9

EXAMENUL CLINIC AL DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

9. 1. GENERALITI
Poate prea paradoxal c n era calculatorului i a investigaiilor ultramoderne, ne ntoarcem la singura metod ce-i sttea la ndemn i pe care a fundamentat-o, punnd medicina pe baze raionale, tiinifice n urm cu cteva sute de ani, printele medicinii, Hipocrat. Este vorba de metoda observaiei, cel mai de seam fapt nscris n bilanul pozitiv al colii din Kos. Motenirea important se refer la meteugul cunoaterii bolilor prin observarea minuioas a semnelor i simptomelor, inclusiv a strii generale a bolnavului, adic inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Deci, un examen clinic bine fcut, complet, corect, reprezint piatra de temelie a actului medical. Menirea medicului, spunea Hipocrat, este s cunoasc cele ntmplate, s considere cele prezente i s prevad cele ce vor f i (adic anamnez, starea prezent i prognosticul). Examenul clinic atent, complet i corect constituie aadar primul act medical pe care gnatologul trebuie s-l execute ori de cte ori bolnavul se prezint n cabinetul de specialitate pentru diverse tulburri disfuncionale la nivelul sistemului stomatognat. Examenul clinic are drept scop culegerea datelor necesare precizrii unui diagnostic corect i stabilirea indicaiilor de tratament prin alegerea terapiei individualizate n raport cu forma clinic a disfunciei. Metoda observaiei va nsoi astfel actul medical pe tot parcursul su. De la primul contact cu medicul i pe toat perioada examenului clinic i a tratamentului, pacientul trebuie s gseasc o atmosfer de bunvoin i comprehensiune, la care concur ordinea i calmul, atitudinea binevoitoare a personalului auxiliar, dar mai ales blndeea, autoritatea i competena medicului curant. Pe toat perioada examenului, pacientul este supus unei observaii atente privind reactivitatea psihic, comportamentul, gestica, mimica, fonaia, toate acestea oferind date preioase n vederea stabilirii cadrului psihic general n care evolueaz boala. Viaa contemporan, din ce n ce mai stresant, mai trepidant, aduce medicul n contact cu un pacient a crui stare psihic este extrem de complex. Orice fiin uman implic o serie de conflicte interioare, latente, de ordin social, familial, sexual, a cror energie conflictual ateapt prilej de revrsare. Cea mai eficient psihoterapie este aceea de cunoatere i ndeprtare a conflictului dirijnd sau anulnd energia conflictual. Pentru bolnavul cu disfuncie a sistemului stomatognat tulburarea localizat n aceast sfer poate avea semnificaii deosebite. Disfuncia stomatognatic poate constitui un punct de plecare al unui dezechilibru psiho-afectiv, dar poate fi i un efect al muri astfel de dezechilibru. Poate mai mult dect altor specialiti, gnatologului i sunt necesare cunotine de psihologie i psiho-patologie, conjugate cu un ascuit spirit de observaie i capacitate de analiz pentru depistarea celor mai fine semne clinice.

Nu trebuie uitat c deseori pacienii fac asociaii de idei sur prinztoare, proiecia practicianului n contiina lor putnd avea cele mai diferite semnificaii. Este ceea ce psihologii denumesc transferul personalitii. Astfel, medicul poate fi identificat n imaginea bolnavului cu fratele, sora, printele, iubitul sau o alt persoan care l-a dominat fizic sau afectiv. Din aceast cauz atitudinea medicului trebuie s fie apropiat, manifestnd o familiaritate reinut, o sobrietate fr rceal, cutnd apropierea de bolnav, dar fr a depi limitele profesionalitii. Un bolnav are nevoie de blndee, i place s fie sprijinit de cineva, cum e i firesc (Albert Camus, Ciuma). Fr a intra n toate amnuntele unui examen clinic de rutin, prezentm n continuare schema foii de observaie pe care o utilizm n cadrul Cabinetului de Gnatologie al Clinicii de Protetic din Iai.

9.2. DATELE PERSONALE

n cadrul datelor personale se stabilete identitatea pacientului, domiciliul, vrsta, sexul, profesia, condiiile de via i munc. Profesia poate sugera unele corelaii ntre caracteristicile disfunciei i activitatea prestat, disfunciile declanndu-se cu mai mare uurin la bolnavii ce efectueaz munci grele, care necesit contracia a numeroase mase musculare. Se vor nota, de asemenea, activitile care necesit o atenie i o ncordare maxim, cum ar fi: mecanici de locomotiv, aviatori. n unele cazuri este necesar ca medicul s insiste asupra unor detalii ale activitii desfurate n legtur cu poziia de lucru, postura, anumite obiceiuri. Mediul, atmosfera stresant a locului de munc, precum i stressul familial, vor fi reinute pentru stabilirea corect a diagnosticului etiologic. Pentru anumite profesii intoxicaiile profesionale pot declana disfuncii stomatognatice alturi de alte simptome (industria chimic, minerit etc.). Este interesant de notat faptul c adresabilitatea pacienilor cu sindrom disfuncional trebuie corelat cu nivelul de cultur medical a acestora i trebuie avut n vedere adaptarea individului n decursul evoluiei disfunciei stomatognatice cu stabilirea unui nou nivel al homeostaziei sistemice. n ceea ce privete vrsta, o serie de studii epidemiologice au realizat corelaii ntre diferitele grupe de vrst i incidena sindromului disfuncional. Astfel la tineri (20-24 ani) s-a gsit un procent de 76% de afectare (Solberg i col., 1979), fr o diferen privind distribuia femei / brbai. La populaia adult studiile au indicat procente relativ crescute (dar diferite avnd n vedere i metodologia de examen nestandardizat utilizat). Se citeaz In literatur procente de 88% - Helkimo, 1974; 74% - Agerberg i Osterberg, 1974; 97% - Burlui 1999. Raportul dintre femei i brbai este foarte diferit ajungnd pn la 8/1 (Agerberg, 1975; Rugh, 1975). Prevalena crescut la femei fa de brbai s-ar putea datora diferenei n nivelele nocicepiei. a perceperii i experienei durerii dar i modificrilor fiziologice hormonale (mai ales corelate cu menopauza). O dat cu naintarea n vrst, prevalenta disfunciilor crete datorit modificrilor morfologice, funcionale, neurologice, biochimice, corelate cu procesul de mbtrnire.

9.3. EXAMENUL SUBIECTIV

Motivele prezentrii sunt diverse, n funcie de forma clinic a disfunciei stomatognatice, de preponderena unor anumite simptome. Bolnavii se pot prezenta pentru tulburri subiective articulare, musculare, dento-parodontale, tulburri ale principalelor funcii etc. Sunt numeroase cazurile n care simptome importante sunt trecute cu vederea, neobservate, n timp ce altele sunt prezentate exagerat, n funcie de semnificaia lor pentru bolnav.

Bolnavul va fi incitat s expun evoluia maladiei, tratamentele efectuate, eficacitatea lor. Cu aceast ocazie, medicul examinator va putea s stabileasc atitudinea bolnavului fa de boal, fa de medicii anteriori, ncrederea n eficacitatea terapiei. Se va cuta agentul traumatic declanator iniial. O incursiune n antecedentele bolnavului i insistena asupra maladiilor altor organe, sunt n msur s stabileasc factorii generali endogeni favorizani ai disfunciilor stomatognatice. Se va insista asupra bolilor endocrine, metabolice, neurologice, oftalmologice, O.R.L., psihice, pe care bolnavul le poate aminti n anamnez, alturi de alte maladii care i afecteaz starea general. Un examen al posturii, mersului, este obligatoriu pentru diagnosticul disfunciilor musculare.

9.4. EXAMENUL OBIECTIV

n cadrul examenului local al sistemului stomatognat, se va examina, conform algoritmului, prin investigare clinic extraoral (facial i a regiunilor nvecinate) i examinare intraoral. Nu vom aminti toate etapele de examinare, ci ne vom referi la examinarea principalelor aspecte morfologice i funcionale ale sistemului stomatognat: examinarea articulaiilor temporo-mandibulare, a muchilor mobilizatori i orofaciali, poziiile fundamentale ale mandibulei, dinamicii mandibulare, examenul arcadelor dentare, al ocluziei, parodoniului.

9.4.1. Examenul articulaiei temporo-mandibulare

Se practic un examen obiectiv al articulaiei temporo-mandibulare prin inspecie, palpare i auscultaie. Se examineaz static i dinamic regiunile pretragiene, ambele articulaii temporomandibulare, mai nti separat, apoi concomitent, pentru comparaie. Se va nregistra orice deformaie static sau dinamic a regiunilor pretragiene uni- sau bilateral, att n repaus mandibular, ct i n ocluzie i micare. Palparea se face n dou moduri: prin aplicarea degetelor ntinse pretragian (fig. 9.1.) i prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i aplicarea policelui pretragian (fig. 9.2.).

Fig. 9.1. Palparea ATM Fig. 9.2. Palparea ATM n CAE

Deoarece fiecare mod de palpare surprinde manifestri articulare diferite, se va palpa obligatoriu prin ambele metode (cu ajutorul primei metode nu se surprinde cu exactitate poziia final, retrudat a condilului, n timp ce a doua metod nu surprinde excursia condilian maxim). n timpul examenului articular, se va comanda bolnavului executarea de micri de nchidere, deschidere, lateralitate, protruzie cu o frecven care s nu fie obositoare i cu o vitez care s permit observaia atent. Excursiile condiliene trebuie s fie simetrice, sinergice, de amplitudine egal, pe o traiectorie uor nclinat dinapoi nainte i de sus n jos. Deseori ele se execut dificil sau deloc din cauza durerilor, a blocajelor articulare.

Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale articulaiei temporo-mandibulare va fi depistat prin uoar compresiune pe menton, pacientul stnd cu gura uor ntredeschis (fig. 9.3.) sau prin introducerea policelui n cavitatea bucal, prinznd n mn ambele ramuri ale mandibulei. Ascultaia se face cu sau fr stetoscop, notnd momentul apariiei zgomotului n raport cu dinamica articular, asocierea lui cu alte simptome, cum ar fi saltul articular, durerea. Unii autori recomand stetoscopul stereoacustic cu care se investigheaz concomitent ambele articulaii temporomandibulare. Suntem de prere c acest mod de ascultare a articulaiilor duce la contuzii prin suprapunerea zgomotelor de la ambele articulaii.

Fig. 9.3. Determinarea sensibilitii la presiune a elementelor articulare

Deoarece micrile mentonului sunt oglinda micrilor articulare, se va examina deplasarea mentonului n micarea de deschidere i nchidere, privit din profil, mentonul trebuie s descrie un arc de cerc cu convexitatea nainte, micarea trebuie s fie continu, fr pauze (fig. 9.4.). n cazul unor tulburri de articulaie, micarea poate fi n treapt, sacadat. n timpul micrii, mentonul sufer devieri de la linia median n form de S, de linie curb sau frnt (fig. 9.5.) Devierea static a mentonului se poate accentua sau corecta n timpul dinamicii articulare.

Fig. 9.4. Deplasarea mentonului mentonului n micarea de n micarea de deschidere (privit din profil)

Fig. 9.5. Deplasarea deschidere (privit din fa) a - deviat b - n S italic c - n baionet

9.4.2. Examenul muchilor orofaciali i ai regiunilor nvecinate

Examenul clinic obiectiv al muchilor sistemului stomatognat se efectueaz prin inspecie, palpare i rareori auscultaie, n poziie de repaus postural ca i n timpul contraciei dinamice active. Examinarea muchilor sistemului stomatognat va avea n vedere urmrirea unor elemente: aprecierea tonicitii musculare, aspectul masei musculare i al inseriilor bilateral i simetric.

n poziia de repaus postural, muchii se caracterizeaz printr-o stare de uoar contracie, pentru unii autori nedecelabil electromiografic, care realizeaz o stare de uoar tensiune denumit tonus muscular de postur. Tonusul de postur fiind variabil, n funcie de factorii clinici, funcionali, morfologici, aprecierea sa trebuie fcut cu grij, n funcie de rapoartele ntre segmentele osoase de inserie i de starea de tensiune de postur pe care muchiul o dezvolt. Pentru muchii orofaciali, tonicitatea se apreciaz prin palparea muchilor mobilizatori ai regiunilor nvecinate, ai buzelor i obrazului, ai limbii. Tonicitatea muchilor buzelor i obrazului se poate aprecia prin manevra Netter (fig. 9.6.) sau prin umflarea obrajilor (fig. 9.7.). Pentru muchii mobilizatori ai mandibulei i ai limbii (fig. 9.8.), se pot recomanda bolnavului micri (micarea mandibulei, micarea limbii), la care practicianul se opune, pentru a testa capacitatea de contracie a subiectului.

n poziia de repaus postural, masele musculare hipertone, uneori spasmate, alteori hipertrofiate, proemin simetric sau asimetric deformnd regiunea n care se afl. Asemenea hipertonii i hipertrofii se pot decela prin inspecia regiunilor corespunztoare maseterului i fasciculului temporal anterior. Palparea grapelor musculare orofaciale poate provoca dureri mai ales la palparea inseriilor musculare. Datorit situaiei anatomice att de diferite, muchii sistemului stomatognat se palpeaz prin diferite manevre. Pentru muchii buzelor i obrajilor, palparea se face cu toate degetele minii ntinse, compresnd uor muchii pe suportul dento-maxilar (fig. 9.9.). Se recomand, de asemeni, palparea bimanual. Muchiul temporal se palpeaz cu primele degete ale minii n zona temporal, pentru fiecare fascicul n parte. Palparea se face simetric, comparativ, prin manevre blnde, fr a brusca bolnavul. Intraoral se poate palpa inseria pe apofiza coronoid (fig. 9.10.). Pacientul este cu gura uor ntredeschis iar medicul introduce indexul de la mna opus prii de examinat cu pulpa degetului n afar avansnd spre vestibulul maxilar n dreptul tuberozitii. Se recomand pacientului s realizeze micri de deschidere, moment n care apofiza coronoid coboar, strbtnd zona pungii lui Einsering. n cazul unui spasm al temporalului poate aprea sensibilitate dureroas n timpul palprii. Palparea maseterului se poate face extraoral, cu primele degete ale minii, apoi ncercnd pensarea ntre police i index a masei musculare (fig. 9. 1 1 . ) .

Fig. 9.9. Palparea muchilor prin uoar compresiune pe suportul maxilar

Fig. 9.10. Palparea muchiului temporal (intraoral)

Fig. 9.11. Palparea maseterului

Se poate palpa i intraoral prin presiunea cu indexul imediat n afara marginii anterioare a ramului montant, nsoind sau nu manevra de o palpare extraoral. Sternocleidomastoidianul se palpeaz de-a lungul masei sale musculare la inseriile superioare i inferioare, se ncepe palparea prin uoar presiune i apoi se continu prin pensare (fig. 9.12.). Se examineaz astfel muchii digastrici, burta anterioar (fig. 9.13.) i posterioar (fig. 9.14.), inseria inferioar a pterigoidianului intern (fig. 9.15.), milohioidianul. Palparea muchilor planeului se continu prin palparea bimanual (fig. 9.16.), continundu-se cu palparea limbii. Se palpeaz apoi pterigoidianul extern, inseria anterioar imediat retrotuberozitar (fig. 9.17.) Marginea anterioar a pterigoidianului intern se palpeaz n partea intern a marginii anterioare a ramului montant al mandibulei.

Fig. 9.12. Palparea sternocleidomastoidianului

Fig. 9.13. Palparea m. digastric - burta anterioar

Fig. 9.14. Palparea m. digastric - burta posterioar

Fig. 9.15. Palparea inseriei inferioare a m. pterigoidian intern

Fig. 9.16. Palparea bimanual a muchilor planeului

Fig. 9.17. Palparea inseriei anterioare a m. pterigoidian extern

Eventualele zone dureroase, zone trigger (fig. 9.18.) cu determinri la distan, sunt notate n foaia de observaie, circumscriind zona dureroas la palpare direct, zona trigger, zona de iradiere. Paralel cu examenul clinic obiectiv, se insist asupra caracterului pe care-1 are durerea provocat la palpare sau atingere.

Fig. 9.18. Zonele trigger faciale neuromusculare 1 temporal 2 maseter

- m. - m. - m. - m. pterigoidian extern - m. SCM - m. trapez

3
pterigoidian intern 4 5

Tesle posturale i de kinezioiogie Testele posturale sunt cunoscute i utilizate de specialiti pentru evidenierea disfunciilor musculare care modific echilibrul tonic. Un test relativ simplu este cel al muchilor care rotesc coapsa (Gagey). n poziia gur nchis (dinii nefiind n contact), examenul tonusului muchilor rotatori externi ai coapsei arat c exist n mod normal o asimetrie ntre partea dreapt i cea stng. S-a constatat statistic c n 95% din cazuri coapsa dreapt este hiperton n raport cu cea stng. n timpul testului, pacientul nchide gura avnd interpus ntre dini un obiect (compres, film radiografie) n toate cazurile n care interpoziia unui element de acest fel modific echilibrul tonic se observ apariia instantanee a unei hipotonii a acest rezultat observabil i reproductibil acest caz o repercusiune a informaiilor din zona muchilor, care, dei din punct de vedere anatomic sunt la distan de sistemul stomatognat (muchii axiali), sunt influenai de ctre acesta. Principiile de kinezioiogie elaborate de Travell, Rinzler i reactualizate de Nahmani (1990) pot fi utilizate n mod complementar n evaluarea n special a tulburrilor ocluzale, permind ca acestea s fie plasate ntr-un context holistic. Aceste principii constau n a evalua rezistena unuia sau mat multor muchi fa de traciunile efectuate de operator. Acest test stabilete rspunsul unei interogri

materializate prin aplicarea indexului pacientului pe o zon anatomic precis. Putem s ne imaginm c aceast interogare utilizeaz principiul focalizrii ce corespunde, n termeni neuro-fiziologici. fenomenului de contrast la nivelul mesajelor senzitive. Informaia provenit de la zona interogat se gsete n conexiune n mod preferenial cu muchiul testat. Zona respectiv poate s reprezinte, n caz de rezisten insuficient a muchiului testat (rspuns energo-negativ), un element anatomo-fiziologic disfuncional nociceptiv. Aceast investigaie este util att pentru diagnostic ct i pentru testarea valorii elementelor terapeutice.

9.4.3. Examenul clinic al mucoasei bucale, parodoniului, limbii

n cadrul examenului clinic al pacientului cu disfuncii ocluzale, este necesar o privire de ansamblu asupra mucoasei cavitii orale, vestibulare i jugale, scond n eviden consistena, culoarea, starea de edemaiere. Deseori mucoasa oral edemaiat poart amprenta dinilor i a planului de ocluzie, alteori este traumatizat prin ticuri de mucare i succiune ctre spaiile edentate (diapneuzia Batarec) Examenul clinic se continu cu examenul parodoniului (fig. 9.19.), notnd mobilitatea dinilor, prezena tartrului supra i subgingival, culoarea gingiei, adncimea pungilor (parodontograma fig. 9.20.), existena secreiei purulente. O atenie deosebit se va acorda langhetelor interdentare traumatizate prin absena punctului de contact sau prin punct de contact prea strns (incongruen dentar), obturaie n exces, lucrri protetice defectuoase, carii proximale. Se va aprecia limea zonei de gingie ataat, inseria mucoasei mobile a plicilor alveolo-jugale i frenurilor.

Fig. 9.19. Examenul parodoniului

Fig. 9.20. Examenul pungilor parodontale

Deseori, la examenul osului alveolar, se pot nregistra exostoze caracteristice fenomenului de adaptare la traumatismul ocluzal. Uneori aspectul lor este pseudotumoral. Examenul limbii (fig. 9.21.) se efectueaz prin inspecie, nregistrnd uneori o limb mrit, hipertrofiat, purtnd pe marginile sale amprentele dinilor i semnele traumatizrii n ocluzie. Se verific de asemenea comportamentul limbii n fonaie, deglutiie, pentru a descoperi existena unor vicii de articulare fonetic i deglutiie.

Fig. 9.21. Limb hipertrofiat (cu amprenta dinilor)

9.4.4. Examenul clinic al arcadelor dentare i ocluziei

Se examineaz dinii n ordinea i n maniera cunoscut, insistndu-se asupra eventualelor dizarmonii primare sau secundare, forma arcadei, aprecierea curburilor de ocluzie sagital i transversal, simetria sau asimetria lor, volumul coronar, diametrele coronare n raport cu dimensiunile la colet. Se noteaz prezena edentaiilor mai mult sau mai puin ntinse, migrarea dinilor spre spaiul edentat, anomaliile de poziie etc. Prezena leziunilor odontale coronare, sediul, ntinderea lor, msura n care ele afecteaz punctul de contact, cuspizii de sprijin, fosetele i crestele marginale sunt interesante pentru stabilirea diagnosticului i a planului terapeutic. Cu deosebit atenie se vor examina punctele de contact interdentar, utiliznd firul de mtase sau o matrice. Absena punctului de contact interdentar este un simptom important, deseori prezent n disfunciile stomatognatice. Faetele de uzur dentar, abraziunea sau atriia dentar, n funcie de localizarea i amploarea lor, dau indicaii n legtur cu intensitatea solicitrilor ocluzale pe o anumit zon sau pe ntreaga arcad. Existena pe arcad a unor tentative de reconstituire a morfologiei, formei, dimensiunii coronare, va trebui apreciat din punctul de vedere al respectrii aspectului anatomic al reliefului ocluzal, refacem punctului de contact. Sunt frecvente situaiile n care se ntlnesc reconstituiri coronare prin obturaii plastice n subocluzie, construite deliberat de ctre practician n scopul despovrrii i evitrii traumatismului ocluzal, dar realiznd n acest fel condiiile unei dizarmonii secundare prin pierderea punctelor de sprijin ocluzal, migrri i basculri dentare. Materialul din care este fcut obturaia trebuie s posede caracteristici mecanice de rezisten la abraziune foarte apropiate de cele ale dintelui natural, deoarece n urma uzurii excesive prin abraziune, o reconstituire corect poate ajunge, dup un timp, necorespunztoare. La examenul clinic al suprafeelor obturaiilor se constat frecvent suprafee rugoase, nelustruite, care mresc coeficientul de frecare al acestora, mrind trauma ocluzal prin creterea intensitii componentelor orizontale. Examenul clinic al restaurrilor protetice existente evideniaz, n peste 70% din cazuri, prezena unor imperfeciuni, legate de concepia terapeutic i mai ales de execuia tehnic Se ntlnesc astfel adaptri defectuoase la coletul dinilor stlpi, suprafee ocluzale incorect modelate, care produc blocri ale ocluziei dinamice, lucrri protetice ce ocolesc dinii extruzai, extensii prelungite etc. Mobilitatea dentar se apreciaz pentru fiecare dinte n parte prin solicitarea sa n toate sensurile: mezio-distal, vestibulo-oral, ocluzo-radicular. Percuia axial i orizontal este obligatorie pentru determinarea sensibilitii i eventualelor schimbri ale caracteristicilor sunetelor. Dup examenul individual al dinilor i arcadelor dentare se procedeaz la examinarea rapoartelor de contact static i dinamic, apreciindu-se mai nti parametrii ocluziei: morfologia ariilor ocluzale, cuspizii de sprijin, de ghidaj, curbele sagitale i transversale, curbura frontal i planul de ocluzie. Ariile ocluzale pot fi naturale, artificiale sau mixte, pot fi continue, discontinue, prin diastem, treme, leziuni odontale, edentaie. Cuspizii de sprijin se pot caracteriza printr-o cuspidare accentuat, medie, tears (prin abraziune sau absena modelajului), pot fi naturali, artificiali sau micti, integri sau desfiinai de leziuni coronare sau edentaie. La cuspizii de ghidaj urmrim aceleai caracteristici ca i la cuspizii de sprijin adugnd nclinarea pantei cuspidiene care apare vertical, medie sau orizontal Panta retroincisiv care asigur ghidajul anterior ne ofer urmtoarele aspecte: continu, discontinu, natural, mixt, artificial, cu nlime variabil, cu nclinare vertical, medie sau orizontal, cu cingulum puternic sau ters. Curbele sagitale de ocluzie sunt concave la mandibul i convexe la maxilar (evideniate prin unirea cuspizilor vestibulari), iar n situaii patologice curbele ne apar asimetrice (dreapta, stnga), accentuate, neregulate sau inversate. Curba de ocluzie transversal se pune n eviden prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali pe dreapta i pe stnga i prin unirea cuspizilor vestibulari de pe cele dou arcade care nchid un triunghi cu vrful n planeu i nlimea de 5 mm n mod patologic curba transversal poate fi accentuat, orizontal, inversat sau neregulat. Urmrim, de asemenea, gradul de curbur frontal (accentuat, medie, aplatizat). Examinarea planului de ocluzie ne poate releva un plan armonios sau denivelat i este esenial n protetic. Rapoartele ocluzale interarcadice (Angle) evideniaz n plan sagital relaii normale n clasa I, relaii distalizate n clasa a 11-a i rapoarte mezializate n clasa a III-a Angle (controlnd reperele molar-premolar-canin), iar la nivel incisiv se descrie over-jet-ul strns, moderat, mrit sau inversat, n plan transversal, lateral, notm rapoarte normale, lingualizate. cap la cap sau de ocluzie invers, iar

reperul incisiv ne confirm continuitatea liniei mediene maxilare i mandibulare sau laterodeviaia dreapt, stng. n plan vertical, se descrie normal o supraacoperire de 1/3 (over-bite) i ocluzia cap la cap avnd over-bite-ul egal cu zero. Patologic ntlnim ocluzia adnc i ocluzia deschis. nregistrarea contactelor statice i dinamice se efectueaz utiliznd indicatorii de ocluzie: hrtie de articulare, folii de cear ramolit, tu, siliconi (fig. 9.22.). Rezult ocluzograma care ne permite aprecierea localizrii contactelor dento-dentare i poate fi nregistrat n cear (fig. 9.23. a, b) siliconi (fig. 9.24.) sau cu hrtie de articulaie (fig. 9.25.).

Fig. 9.22. Indicatori de ocluzie a Fig. b

9.23. nregistrarea ocluzogramei n cear (a,b) Fig.

9.24. nregistrarea ocluzogramei n siliconi

Fig. 9.25. nregistrarea ocluzogramei cu hrtie de articulaie

Se mai folosete metoda firului de mtase care se interpune de partea nelucrtoare. Prezena contactelor de aceast parte nu permite retragerea firului de mtase n cadrul metodei fotoelastice de depistare a contactelor dentare se folosete o folie din material plastic transparent care se examineaz n transparen eu ajutorul luminii polarizate. Zonele care au suportat deformare descompun lumina polarizat i dau natere unor franje al cror aspect depinde de intensitatea forei de solicitare. Exist i metode de apreciere care folosesc computerul ce localizeaz punctul de contact i evalueaz fora

exercitat la nivelul acestuia. Utilizarea traductorilor cu mrci tensiometrice n nregistrarea contactelor ocluzale ne ofer date exacte asupra valorii contactului (metoda T Scan). n examinarea contactelor statice i dinamice este important precizarea tipului de contact, normal (cuspid-foset, cuspid-ambrazur, margine incizal, suprafa palatinal) sau patologic (cuspid-pant, cuspid-cuspid), punctiform, liniar sau n suprafa. Cunoscnd localizarea precis a contactelor dentare normale, prezena contactelor dento-dentare patologice se cere notat cu precizie. Dat fiind fptul c fenomenele ocluzale cele mai importante se petrec la nivelul traiectoriei de nchidere n intercuspidare maxim (traiectoria de nchidere postural) i la nivelul traiectoriei de nchidere n relaie centric, ocluzia terminal se cere examinat cu atenie. Contactele premature ce pot interfera cele dou traiectorii de nchidere terminal, fie ele nedeflective, fie deflective, se nregistreaz prin una din metodele de mai sus i se noteaz cu exactitate n foaia de observaie clinic. Avnd n vedere c potenialul patogen al contactelor premature prezente n deglutiie se depisteaz, se descriu i contactele ce apar pe traseul de intercuspidare maxim relaie centric. Se stabilete apoi raportul dintre intercuspidarea maxim i relaia centric. O coresponden a acestor dou poziii nseamn existena unui Point Centric i a unei ocluzii centrice cu contacte multiple, o ocluzie stabil. Dac relaia centric a mandibulei n raport cu craniul nu coincide cu rapoartele de intercuspidare maxim, aceasta certific existena unui Long Centric. Situarea contactelor de intercuspidare maxim n afara triunghiului de toleran al lui Spirgi indic existena unei malocluzii, a unei malpoziii mandibulo-craniene sau existena simultan a ambelor situaii clinice. Contactele ocluziei statice se controleaz prin micri de nchidere i lovire repetat a arcadelor, mandibula pornind de la poziia de postur i parcurgnd traiectoria de nchidere din poziia postural pn la contactul ocluzal. O alt poziie de contact static care se cere controlat este poziia de relaie centric, ce se afl la sfritul traiectoriei terminale de nchidere, cnd condilii se afl centrai n cavitatea glenoid. La bolnavii cu Long Centric, cele dou traiectorii de nchidere sunt net difereniate: traiectoria postural (la sfritul creia se gsete contactul de intercuspidare), traiectoria terminal de nchidere (la sfritul creia se afl contactul centric). La bolnavii cu Point Centric exist o coresponden a traiectoriilor i bineneles a contactului de intercuspidare cu contactul centric. Ocluzia dinamic se examineaz invitnd bolnavul s execute cteva micri test cu contact dentar. Micarea test se examineaz prin observare clinic direct sau prin evidenierea contactelor cu ajutorul hrtiei de articulare, cear de ocluzie etc. Se urmrete, de asemenea, modul n care ocluzia dinamic este n concordan cu dinamica mandibular, dinamica articular, contracia muscular. Prin micarea de protruzie cu contact dentar se examineaz rolul determinantului anterior asupra ocluziei dinamice, msura n care traiectoria incisiv se armonizeaz cu nclinarea cuspizilor, a pantei articulare, a curbei de ocluzie. Uneori, ntlnim prezena unor contacte premature n zona frontal care pot limita, devia sau nu micarea de protruzie ducnd la suprancrcarea dinilor ce realizeaz contactul. Alteori apar contacte n zona lateral a arcadelor, care, n mod normal, nu este n contact n micarea de protruzie, prin fenomenul Cristhensen sagital. Poziia test presupune contacte dento-dentare la nivel frontal pe ase dini sau minim patru dini i absena contactelor distale. Dup examenul micm de protruzie cu contact dentar, se caut contactele n micarea de retruzie. nregistrarea unor interferene n aceast micare este considerat drept anormal, mai ales pentru traumatismul pe care l provoac n micarea de deglutiie. Ele se nregistreaz pe pantele de alunecare opuse celor ce provoac interferenele de protruzie. n examenul clinic al ocluziei dinamice de lateralitate, se stabilete mai nti dac pacientul prezint o funcie grup sau o funcie de protecie canin. Abjean i Korbendeau consider c nainte de examenul ocluziei dinamice de lateralitate este necesar un examen riguros al relaiei dintre canini n poziie de intercuspidare. n sens sagital i transversal. n funcie de poziia caninilor, autorii descriu trei clase ale conduciei canine dup rapoartele sagitale. Clasa I cuprinde cazurile n care caninul maxilar se afl distalizat fa de cel mandibular cu o jumtate de coroan, permind celui din urm o glisare armonioas de lateralitate pe pantele de alunecare oferite de faa palatinal a caninului maxilar.

Clasa a II-a cuprinde situaiile n care caninul maxilar aflat n mezio-ocluzie nu permite celui mandibular s realizeze funcia canin n aceste situaii ghidajul micrilor de lateralitate trece asupra incisivilor laterali. Clasa a III-a se refer la ocluziile inverse frontale, n cadrul crora caninul maxilar se afl n disto-ocluzie fa de caninul mandibular, micarea de lateralitate fiind dirijat prin contactele de partea opus. n sens transversal, este necesar ca ntre cei doi canini s existe relaii normale de supraocluzie cu contact ntre cei doi dini, pentru a asigura o disocluzie imediat. Dac supraocluzia exist, dar fr contact, disocluzia n lateralitate apare numai dup contactul ntre canini. Laterognaiile, ocluzia ncruciat cap-la-cap, perturb funcia de protecie prin canin. Urmeaz examinarea contactelor de alunecare pe partea activ, cu posibilitatea unor interferene deviante. Concomitent, contactele se caut i pe partea de balans. Prezena lor n aceast zon nelucrtoare este considerat de o nocivitate extrem. Totalitatea punctelor de contact nregistrate n folii de cear sau notate n diagrame ale suprafeelor ocluzale, formeaz ceea ce Petit denumete bilanul ocluzal. ntocmirea bilanului ocluzal constituie un obiectiv important al examenului clinic al ocluziei. Examenul ocluziei continu cu investigarea rapoartelor ocluzale n masticaie, deglutiie, fonaie, mimic, indicnd unele rapoarte anormale ntre arcadele dentare, n timpul exercitrii funciilor. Examenul static i dinamic al arcadelor dentare n contact de ocluzie se va corobora cu investigarea dinamicii mandibulare, articulare i activitatea neuromuscular.

9.5. EXAMENUL RELAIILOR FUNDAMENTALE ALE

MANDIBULEI
Se ncepe prin a se examina poziia de postur a mandibulei indus prin aezarea pacientului ntr-o poziie corespunztoare (dup unii autori n poziie ortostatic, dup alii semieznd sau chiar n decubitus dorsal), relaxat. ntr-o stare psihic neutr, fr emotivitate sau apatie. Se examineaz poziia condililor n articulaia temporo-mandibular, contracia grupelor musculare, dimensiunea vertical de postur i apoi de intercuspidare (prin una din metodele amintite anterior), se examineaz spaiul liber interocluzal n zona frontal ca i n zona lateral. Pentru precizarea spaiului liber, se traseaz cu un creion pe faa vestibular a incisivilor mandibulari o linie ce corespunde marginii incizale, apoi o linie marcnd acelai reper, dar cu mandibula n poziie de postur. Diferena dintre ele reprezint spaiul liber. Examinarea relaiei centrice are o importan esenial n stabilirea diagnosticului disfunciilor sistemului stomatognat, obiectivul primordial al gnatologului constituindu-1 conservarea unei relaii mandibulo-craniene optime. n examinarea relaiei centrice, se pot utiliza mai multe metode. Dup determinarea relaiei centrice se examineaz poziia mandibulei fa de craniu, privit n cele trei planuri: poziia central a condililor n cavitatea glenoid, participarea neuromuscular la asigurarea relaiei centrice, rapoartele de ocluzie atunci cnd mandibula se afl n relaie centric. Se vor reine eventualele blocaje articulare, spasme musculare, contacte ocluzale care mpiedic mandibula s ajung la relaia mandibulo-cranian normal. Rapoartele interarcade n relaie centric, nregistrate, vor servi la detectarea contactelor premature n relaia centric sau la montarea modelelor n articulator. Examenul obiectiv al sistemului stomatognat trebuie s precizeze rapoartele ntre relaia centric i intercuspidarea maxim. Dac intercuspidarea maxim coincide cu relaia centric mandibulocranian, contactele intrarcade stabilesc o ocluzie centric. iar situaia clinic este denumit Point Centric, spre deosebire de necorespondena celor dou elemente amintite, situaie clinic denumit Long Centric. Relaia centric este normal atta timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz arcadele n limitele triunghiului de toleran ocluzal al lui Spirgi. Depirea acestui triunghi face ca intercuspidarea maxim s stabileasc rapoarte de malpoziie mandibulo-cranian, prin rotaie, translaie, basculare.

9.6. EXAMENUL CLINIC AL DINAMICII MANDIBULARE

Dinamica mandibular se va examina lund ca punct de reper poziia de postur i poziia de intercuspidare maxim. n scopul examenului clinic al dinamicii mandibulare, se va observa mai nti poziia centric sau paramedian a mentonului. Pentru a observa mai bine diferena sau corespondena liniilor mediene se vor trasa pe tegumente i roul buzei prelungiri ale acestora (fig. 9.26.). Necorespondena static a celor dou linii confirm o deviaie static. Unii autori indic introducerea a dou scobitori ntre incisivii centrali maxilari i mandibulari pentru a marca astfel liniile mediene n cazul n care exist o deviaie static, se va nota mrimea ei n milimetri. n timpul examinrii se va recomanda bolnavului s execute micri test de nchidere-deschidere, lateralitate dreapt i stng, protruzie i retruzie. n timpul acestor micri se vor urmri rapoartele mandibulo-craniene n dinamic, excursiile condililor n articulaia temporo-mandibular, cooperarea neuromuscular n realizarea dinamicii mandibulare, rapoartele feelor ocluzale n dinamic. Ultimul capitol al examenului dinamicii mandibulare l vom descrie la examenul ocluziei.

Fig. 9.26. Deviaia static

Fig. 9.27. Msurarea amplitudinii micrii de deschidere

n cursul efectum micrilor test, mandibula se poate deplasa de-a lungul unor traiectorii normale de micare sau poate mprumuta traiectorii deviate, paramediene, n treapt, n baionet, sinuoase, n bucl, n linie frnt, datorit fie contraciei anormale, necoordonate a muchilor mobilizatori, fie datorit fiziologiei articulare anormale. Msurarea distanei pe care s-a deplasat mandibula n cursul micrilor test este foarte important, determinndu-se astfel amplitudinea micrii, gradul de deviere a mandibulei n dinamic fa de poziia static. Deviaia dinamic a mandibulei de la linia median a feei se coroboreaz cu deviaia static, deoarece exist deviaii statice corectate n dinamic, i invers, exist poziii statice normale cu devieri paramediene n dinamic. Pentru determinarea amplitudinii micrilor de lateralitate, determinate n raport cu linia median n dinamic, se va aduga dimensiunea deviaiei statice, dac micarea se face n sens opus acesteia i se va scdea dac se efectueaz de aceeai parte cu deviaia Amplitudinea micrii de deschidere se msoar ntre marginile incizale ale dinilor (valoare din care se scade over-bite-ul) i este de aproximativ 40-45 mm (fig. 9.27.). Micarea de deschidere este voluntar dar limitele sale sunt neuromusculare. O valoare sub 25 mm este patologic i poate fi determinat de un spasm muscular sau de o tulburare articular. O valoare peste 50 mm este de asemeni patologic. n cazul absentei incisivilor centrali se msoar la nivelul incisivilor laterali sau canini. n cazul edentaiei grupului frontal se msoar ntre crestele edentate iar din valoarea obinut se scade suma nlimii coronare medii a incisivului central maxilar i mandibular.

Dup examinarea micrilor test se trece la examenul micrilor funcionale, n cadrul crora se cerceteaz micrile de masticaie, deglutiie, fonaie i inimic. Examenul micrilor funcionale ale mandibulei are mare importan pentru stabilirea diagnosticului n timpul efecturii micrilor funcionale se urmresc amplitudinea lor, direcia i sensul de deplasare a corpului mandibular, viteza de micare, excursiile condiliene comportamentul muchilor orofaciali, comportamentul limbii. Aadar, valoarea examenului clinic rmne fundamental pentru stabilirea diagnosticului, precizarea formei clinice, aprecierea stadiului evolutiv al sindromului disfuncional al sistemului stomatognat. Pledoaria pentru examenul clinic, insistena asupra importanei metodei observaiei nu nseamn renunarea la examenele paraclinice, la aparatele care asigur adncirea observaiei mult dincolo de simuri, ele fiind o prelungire a simurilor care completeaz, clarific sau rectific un diagnostic clinic. Ansamblul acestor rezultate este consemnat n fia clinic permind studii prospective i de apreciere obiectiv a eficienei terapeutice.