INSUFICIENTA RENALA

INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

Definitie: sd.acut de pierdere partiala sau totala ,potential reversibila a functiilor renale,ce survine pe un parenchim renal sanatos sau pe o nefropatie cronica (acutizare a IRC)

Clinic: -oligurie/anurie/diureza pastrata Functional: <10 ml/min a filtratului glomerular Paraclinic: produsilor de retentie azotata(uree,creatinina) +tulburari electrolitice si acidobazice

Clasificare (etiopatogenic):
prerenala(functionala) renala(intrinseca,organica) postrenala(mecanica,obstructiva)

Cauze: 1.IRA prerenala scaderea debitului cardiac: -afectare miocardica,valvulara,pericardica -HTP,embolii pulmonare,etc hipovolemie: -hemoragii,arsuri,deshidratare -pierdere de lichide (gastrointestinala):varsaturi,diaree,drenaj chirurgical -pierdere de lichide (renala):diuretice -sechestrare de lichide in sp.extravascular:peritonite,pancreatite,hipoalbuminemie

 cresterea raportului rezist vasc renala/resist vasc sistemica: -vasodilatatie sistemica :sepsis,antihipertensive,anestezie,anfilaxie -vasoconstrictie renala:adrenalina,noradrenalina,ciclosporina -ciroza decompensata(sd.hepatorenal)

hipoperfuzie renala cu afectarea raspunsului autoreglarii renale(inhibitori de ciclooxigenaza,inhibitori ai enzimei de conversie)

2.IRA intrinseca obstructie renovasculara (bilaterala/rinichi unic) -obstructie a.renala :placi aterosclerotice,tromboze,emboli,disectii aorta -obstructie v.renala:tromboze,compresii

afectare glomerulara sau microvascularizatie renala: -glomerulonefrite, -vasculite

necroza tubulara acuta -toxica :antibiotice(aminoglicozide,amfotericina B),citostatice,rabdomioliza,hemoliza

 nefrite interstitiale:
-alergice:antibiotice(beta lactami,sulfonamide,rifampicina),inhibitori ciclooxigenaza,diuretice,inhibitori enzima conversie - infectioase:bacteriene(pielonefrite acute,leptospiroza),virale(citomegalovirus),fungi (candida)

rejet grefa renala

3.IRA postrenala(obstructive)

renoureterale:litiaza,cheaguri de sange,tumori,compresie/infiltratie (fibroza retroperitoneala)

vezicale + prostata:calculi,tumori,cheaguri,vezica neurogena,hipertrofie benigna prostata

uretra:stricturi,valve uretrale

CLINIC
A.Diagnostic: -valori crescute ale ureei si creatininei -oligurie/anurie/diureza pastrata -context clinic (vezi cauze) B.Stabilirea caracter acut/cronic(IRC acutizata)
1. 2. instalare (valori anterioare cunoscute ale ureei,creatininei) semne sugestive de IRC: paloare (anemie),neuropatie,dimensiuni reduse ale rinichilor (eco)

C. Stabilirea cauzei
D. Evaluare clinica si biologica(monitorizare)

Monitorizare(zilnic): -aport si pierderi de lichide -tensiunea arteriala -examen clinic -uree,creatinina,electroliti

Clasic se disting 4 faze ale IRA:

1.preanurica: -1-3 zile -clinic :manifestarile bolii de baza -reducerea diurezei,retentie azotata incipienta

2.anurica: -durata variabila(zile) -sediment urinar incarcat(celule epiteliale hematii,leucocite,cilindrii hematici,epiteliali,granulosi) -oligurie/anurie
-retentie azotata importanta

3.poliurica: -reluarea diurezei(pana la 3-4 l/zi) -discreta proteinurie(<1 g/zi) -retentie azotata in scadere -cresterea excretiei de Na,Ca,Mg,fosfati -hiponatremie,hipopotasemie

4.faza de recuperare functionala: -disparitia progresiva a manifestarilor clinice -reducere progresiva produsi de retentie azotata

Biologic:

-retentie azotata(uree,creatinina crescute)

-hiperpotasemie ( excretiei renale + eliberare K din celule ca urmare a acidozei metabolice)
-hipocalcemie +hiperfosfatemie (hipercatabolism accentuare metabolism vitamina D+excretie fosfati) -tulburare echilibru acidobazic:acidoza metabolica(deficit excretie radicali acizi,hipercatabolism)

Complicatii:
1. expansiunea volumului lichidului intravascular (excretiei de apa +sare in conditiile oliguriei si anuriei ):edeme,crestere in greutate,HTA,raluri de staza,edem pulmonar acut

2. hiperkalemie 3. acidoza metabolica :modificari EKG,aritmii(TV,FiV),bradicardie,blocuri,asistola

4. infectii :pulmonare,etc (imunitate scazuta,catetere,sonde vezicale,intubatie orotraheala)

Complicatii
5. complicatii cardiace:aritmii,infarct miocardic,embolii pulmonare 6. sangerari gastrointestinale usoare (ulcer de stress) 7. sindrom uremic: revarsat pericardic,tamponada :manifestari gastrointestinale:anorexie,greata,varsaturi,ileus

:manifestari neuropsihice:letargie,confuzie,coma,agitatie,hiperre flexie,convulsii

INSUFICIENTA RENALA CRONICA(IRC)

Definitie: sd. definit prin diminuarea progresiva si ireversibila a ratei filtrarii glomerulare(RFG)si cresterea valorilor creatininei -de obicei este urmarea evolutiei bolilor cronice renale bilaterale

Cauze: -diabet zaharat -HTA -glomerulonefrite primare si secundare -nefropatii interstitiale si pielonefrite cornice -boli chistice si afectiuni congenitale renale -alte cauze urologice -rata progresiei IRC depinde de boala de fond -proteinuria si severitatea ei =indicator de prognostic(corelat cu rata declinului functiei renale)

Mecanismele progresiei IRC

Progresia nu se datoreste leziunilor morfologice ale bolii initiale,ci mecanismelor de adaptare compensatorie a rinichiului care incearca(initial chiar reusesc) sa normalizeze functia renala,dar ulterior distrug nefronii; Piederea masei de nefroni se datoreaza initial afectiunii primare renale hipertrofie anatomica si functionala a nefronilor restanti (cu restabilirea RFG prin cresterea coeficientului de filtrare ca urmare a vasodilatatiei arteriolei aferente) In timp,suprasolicitarea nefronilormaladaptare(glomeruloscleroza,leziuni tubulointerstitiale,scleroza vasculara)

Paraclinic
crestere uree -ureea =rezultat catabolism proteic(3 g proteine 1 g uree) -este filtrata la nivel glomerular ,apoi reabsorbtie +secretie la nivelul tubilor

- datorita influentei aportului proteic si proceselor la nivel tubular nivelul uremiei nu este un indicator fidel al RFG -productie crescuta de uree :hipercatabolism,exces de proteine in dieta,sau scadere debit urinar:deficit de aport hidric,pierderi

Paraclinic
crestere creatinina -creatinina = produs al degradarii neenzimatice a
creatinei si fosfatcreatinei din muschi este filtrata glomerular liber si sufera un proces moderat de secretie tubulara (practic nesemnificativ)

- indicator al RFG - teoretic nu depinde de aportul proteic (poate fi folosit ca indicator al masei musculare )

MANIFESTARI:

Digestive:

-halena uremica, -stomatita -anorexie, -greata,varsaturi -hemoragii digestive -malabsorbtie (efect al uremiei)

Manifestari
Cardiovasculare:
-HTA (inainte de instalarea IRC:HTA renoparenchimatoasa,renovasculara,esentiala; sau in evolutie ca urmare a retentiei hidrosaline ) complicatii: -boala coronariana ischemica -insuficienta cardiaca congestiva -aritmii -pericardita:uremica si la bolnavi dializati

MANIFESTARI:

Hematologice:

-sangerari (reducerea aderarii trombocitare etc)

-anemie(secundar sangerari +deficit de eritropoetina,hemoliza)

Manifestari
Osoase:

-alterarea metabolismului fosfocalcic si al vit D: 1)turn over crescut:osteita fibroasa 2)turn over scazut:osteomalacia -dureri osoase continue,profunde (coloana lombara,solduri,genunchi) -deformari osoase(curbarea tibiei,femurului) -fracturi patologice

MANIFESTARI:
Neuropsihice:

-encefalopatia uremica (tulburari usoare de vorbire ,tremor ,iritabilitate ,oboseala / insomnie , dizartrie, flapping tremor ,mioclonii,coma)

-polinevrita uremica (parestezii,dureri)

-tulburari psihice:depresie,insomnie,tulburari comportamentale,iritatie,agresivitate

Manifestari
Pulmonare: -plamanul uremic -pleurezia uremica -infectii pulmonare Dermatologice:

-prurit(la multi fara leziuni cutanate; cauza:hiperparatiroidism) -uremide (depozite subcutanate de calciu) -xerosis (uscaciunea tegumentelor) -paloare teroasa -anemie

STADIALIZAREA IRC
1.IRC compensata prin poliurie -50-33% nefroni functionali activi -creatinina :1,2-2 mg/dl 2.IRC compensata prin retentie azotata fixa: -33-25% nefroni functionali activi -creatinina:2-4 mg/dl 3.IRC decompensata -25-10% nefroni functionali activi -creatinina 4-8 mg/dl 4.Uremie -<10% nefroni functionali activi -creatinina >8 mg/dl

Paraclinic
echilibrul hidrosodat: -scaderea RFG cresterea reabsorbtiei de apa si sare -capacitatii de concentrare densitate urinara scazuta Potasiul seric:Hiperpotasemie(excretiei renale si eliberare K din celule ca urmare a acidozei metabolice) -mecanism de adaptare :trecerea K din spatiul extracelular in celule -alcaloza metabolica,aldosteronul ,catecolaminele,insulina stimuleaza captarea intracelulara a K -hipopotasemie : nefropatii interstitiale cronice cu leziuni tubulare distale (nefrite cu piedere de K)

Paraclinic
Acidoza metabolica -apare din stadii precoce -reducerea sintezei amoniului la nivelul tubilor proximali (scade eliminarea ionilor de H sub forma de NH4 ,scade regenerarea bicarbonatului -in stadii tardive : pierdere proximala de bicarbonat /reducerea secretiei distale a H

-compensare initial prin hiperventilatie

Anemie normocroma normocitara

Paraclinic
Examenul de urina
-diureza variabila in functie de boala de baza si de stadiul IRC (poliurie in fazele compensate,oligurie in fazele avansate) -fazele precoce: sediment urinar:=hematurie/cilindrii eritrocitari (afectiuni glomerulare) = leucocite,cilindrii leucocitari (pielonefrite) -in fazele avansate: sumar de urina sarac,nesugestiv pentru boala primara - densitate urinara scazuta - proteinurie minima /absenta -proteinurie / 24 h

DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

-ecografia :dimensiuni reduse ale R (exceptie boala

polichistica renala) PBR (punctia biopsie renala):in cazuri cu R de dimensiuni N ,fara cauza cunoscuta) Contraindicatii pentru PBR:HTA necontrolata,tulburari de coagulare,R de dimensiuni scazute)