SIFILISUL

Sifilisul este o boal cu transmitere sexual major

care, dei nu este i cea mai frecvent, este cea mai cunoscut i mai important prin gravitatea sa pe plan social i individual.

Etiopatogenie
Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, un

microorganism spiralat, helicoidal, ce face parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemataceae, genul Treponema. Este un germen delicat, lung (6-20 microni), subire (0,09-0,3 microni), de form cilindric, avnd capete ascuite. Treponema pallidum este un microorganism mobil cu aspect spiralat, posednd un numr de 6-14 spire adnci i egale. La microscopul electronic s-a evideniat urmtoarea ultrastructur a Treponemei pallidum: 1. Membranele de nveli 2. Filamentele axiale 3. Cilindrul protoplasmatic

Etiopatogenie
Transmiterea nevenerian, dei foarte rar, este posibil i

are, de regul, caracter profesional (la medici stomatologi, dermatologi, ginecologi sau la personalul din laborator care lucreaz fr mnui de protecie), leziunea primar fiind situat la nivelul degetelor, care au venit n contact direct cu leziuni sifilitice recente, erozive sau cu snge. Transmiterea indirect a infeciei este mai degrab teoretic, Treponema pallidum avnd o rezisten extrem de sczut n mediul exterior. De asemenea, posibilitatea transmiterii prin transfuzii este redus, Treponema rezistnd doar 3 zile n sngele conservat la 4C. Treponema pallidum este rapid distrus de uscciune, spun, alcool sau alte dezinfectante.

Etiopatogenie
Deloc neglijabil este posibilitatea transmiterii transplacentare a

sifilisului, de la mam la ft, invazia spirochetic a ftului dup vrsta de 4 luni a sarcinii conducnd fie la moartea ftului intrauterin i avorturi spontane, fie la apariia unui sifilis congenital, precoce sau tardiv, n funcie de virulena infeciei materne. Statisticile efectuate arat c numai 60% din contacii sexuali ai bolnavilor cu sifilis contagios contacteaz infecia. Acest fapt s-ar datora integritii cutaneo-mucoase, igienei locale riguroase precum i unei imuniti naturale de bun calitate. Contagiozitatea este mare n formele recente i scade foarte mult n formele tardive. Treponema pallidum posed un variat mozaic antigenic care induce formarea de anticorpi umorali dar i un rspuns imun celular i o hipersensibilitate de tip ntrziat ce se dezvolt n stadiile tardive ale bolii.

Etiopatogenie
Sifilisul are o evoluie cronic, ondulatorie, cu perioade active,

alternnd cu perioade de laten, care sunt consecina variaiei n timp a strii de reactivitate imun i care au fost comparate de Fournier cu "o dram cu acte i antracte". Primul "act" al acestei "drame" debuteaz, dup o perioad de incubaie de 21 zile de la contactul infectant, cu ancrul sifilitic urmat dup 7 zile de adenopatie satelit. Acesta este sifilisul primar, n care leziunea (ancrul sifilitic) are un caracter strict localizat, datorit rezistenei naturale i unei reactiviti imune locale. Dezvoltarea procesului imun specific devine evident la 8-10 zile de la apariia ancrului primar, cnd ncep s se pozitiveze reaciile la imunofluorescen i ndeosebi dup 20 zile, cnd se pozitiveaz majoritatea reaciilor serologice. n condiiile intensificrii imunoreaciilor, ancrul primar sfrete prin a se resorbi spontan (dup 4-6 sptmni de la apariie).

Etiopatogenie
Urmeaz o perioad de laten de 6-7 sptmni, n care eficiena imunitii antitreponemice se reduce. Septicemia treponemic marcheaz nceputul perioadei secundare a sifilisului, caracterizat prin leziuni diseminate, mai mult sau mai puin generalizate, superficiale i rezolutive. Aceast faz

poate evolua, n lipsa tratamentului, timp de 2-3 ani, cu erupii de recidiv, altemnd cu perioade de remisiune clinic. Variaiile de intensitate ale imunitii explic aceast evoluie ondulatorie.

Etiopatogenie
Dup intervale variabile pot surveni manifestri de sifilis teriar;

condiionate att de imunitate ct i de hipersensibilitatea specific celular, care coexist: dac predomin starea de imunitate, reinoculrile vor rmne negative; dac predomin hipersensibilitatea, apar leziuni de tip hiperergic, cu caracter profund i distructiv (gome i sifilide tuberculoase); datorit reactivitii imune, leziunile teriare sunt puin numeroase i circumscrise; tendina la simetrie observat n sifilisul secundar este complet pierdut n faza teriar, cnd leziunile sunt localizate n una sau cteva zone topografice i tind s se grupeze (circinat, arciform, serpiginos); imunitatea n sifilisul teriar, dei foarte intens (leziunile conin un numr redus de treponeme), nu ofer protecie total, n organism persistnd teritorii vulnerabile ("imunitate cu guri").

Clasificarea sifilisului
O prim clasificare a acestei afeciuni deosebete sifilisul dobndit de sifilisul congenital. Sifilisul dobndit, dup vechea clasificare, cunoate trei forme evolutive: sifilisul primar seronegativ i seropozitiv, sifilisul secundar i sifilisul teriar. Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.) a nlocuit clasificarea veche cu cea care mparte sifilisul dobndit n:
- sifilis recent, cu potenial infecios mare, cuprinde toate manifestrile bolii aprute n primii 2 ani de la infecie (sifilis primar, sifilis secundar, sifilis latent recent); - sifilis tardiv, cu potenial infecios sczut, reunind manifestrile aprute dup primii 2 ani de la infecie (sifilis teriar, parenchimatos, sifilis latent tardiv).

SIFILISUL PRIMAR
Leziunile propriu-zise ale primei faze evolutive a sifilisului sunt

ancrul sifilitic i adenopatia regional (satelit). ancrul primar tipic este o eroziune rotund-ovalar, cu diametrul de 0,5-2 cm, cu contur regulat, cu margini care se pierd n esutul sntos din jur i cu suprafaa neted, curat, de culoare roie-muscular, acoperit de o secreie clar, bogat n treponeme, care i confer aspectul de "lcuit; Baza sifilomului este indurat, induraie care apare la 4-5 zile de la debutul leziunii i persist 2-3 luni dup epitelizarea ei, permind diagnosticul retroactiv al bolii; Sifilomul tipic este unic, nedureros i este localizat n regiunea genital; n lipsa tratamentului el se remite spontan n decurs de 5-8 sptmni, fr cicatrice sau las o pat roie-armie sau brun care dispare cu timpul i ea.

SIFILISUL PRIMAR
Sifiloamele genitale intereseaz n mod electiv urmtoarele

zone:
- la brbai: glandul, anul balano-prepuial (sifilom "n balama"), prepuul, unghiul freno-prepuial, baza frenului (sifilom "n rachet"), teaca penisului. Cnd afecteaz meatul uretral i foseta navicular simuleaz o uretrit negonococic, iar cnd este localizat endouretral determin o induraie cartilaginoas sau lemnoas a uneia din buzele meatului sau prii terminale a uretrei; - la femei: labiile (rar), vaginul, clitorisul, meatul urinar, colul uterin.

 Sifiloame atipice sunt considerate cele care au modificate

SIFILISUL PRIMAR

urmtoarele caracteristici: perioada de incubaie: sifiloamele care apar mai devreme (ancru sifilitic precoce) sau mai trziu (ancre sifilitice tardive) de 21 de zile de la contactul infectant; sifiloamele precoce se ntlnesc n cazul contaminrii cu un numr mare de Treponeme virulente i/sau la indivizii cu leziuni genitale preexistente (herpes simplex, balanit eroziv, escoriaii traumatice etc.); sifilomul tardiv se remarc la persoane care au urmat tratamente cu antibiotice treponemicide n doze insuficiente (pentru diverse alte afeciuni); n acest caz este posibil chiar ca ancrul sifilitic s nu apar, dei infecia s-a produs, realizndu-se aa-numitul "sifilis decapitat; aceast form a infeciei treponemice poate apare i dup transfuzii cu snge de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar florid, sau n cazul infectrii cu un numr mic de treponeme.

SIFILISUL PRIMAR
Deoarece s-a remarcat creterea incidenei cazurilor de sifilis

decapitat, se recomand ca supravegherea serologic a suspecilor s se prelungeasc pe o perioad de 3 luni; - numrul leziunilor: sifiloame multiple de aceeai vrst (provin n urma aceluiai contact sexual), de vrste diferite (provin din contacte succesive). - dimensiunea ancrului: ancre sifilitice pitice (sub 0,5 cm), care trec neobservate i ancre sifilitice gigante (peste 2 cm); - morfologia leziunilor: sifiloame ulceroase, papulo-erozive, hipertrofice, difteroide (acoperite de pseudomembrane galbencenuii), necrotice sau gangrenoase, de aspect inflamator (complicate cu suprainfecii) etc.

SIFILISUL PRIMAR
localizarea extragenital la nivelul:
a) extremitii cefalice: buze (buza inferioar, n special, la femei, lund aspect eroziv pe mucoas i crustos pe semimucoas, uneori mbrac o form ulcerohipertrofic, pseudoepiteliomatoas); limb (pe faa superioar, n treimea anterioar, pe vrf i marginile laterale, la brbat, lund aspect eroziv, papulohipertrofic, difteroid sau ulceros); amigdale (sifilom eroziv, ulceros, anginos, gangrenos); gingii (sifilom eroziv, ulceros "n semilun"); palatul dur sifiloame dureroase); brbie i obraji; cu totul excepional se poate localiza pe regiunea narinar, palpebral, pe ceaf, ureche sau scalp; b ) perigenital: anal, intrarectal, pubian sau suprapubian, pe coaps; c) localizri rare: mamelonare, pe brae, pe degete.

SIFILISUL PRIMAR
Adenopatia sifilitic primar este prezent ntotdeauna nsoind ancrul

sifilitic precum "umbra nsoete omul". Ea apare n a 7 -a - a 8-a zi dup constituirea ancrului i este rezolutiv n timp, putnd persista sptmni sau chiar luni dup dispariia sifilomului, permind astfel un diagnostic retrospectiv. Adenopatia sifilitic primar are urmtoarele caracteristici: - este locoregional, unilateral, poliganglionar; - ganglionii sunt duri, mobili, fr aderene, bine delimitai, nedureroi, neinflamatori (tegumentele de acoperire au aspect normal), nu abcedeaz niciodat. Complicaiile sifilisului primar sunt: la brbai: - fimoz, parafimoz; - suprainfecie cu germeni banali (produce leziuni gangrenoase i fagedenice) sau cu Haemophylus Ducreyi - ancrul mixt; - elefantiazisul penisului i scrotului (prin blocaj mecanic al cilor limfatice i al staiilor ganglionare); la femei: edem al labiilor mari (de tip elefantiazis) i mici.

SIFILISUL SECUNDAR
Sifilisul secundar apare la 42-45 zile de la debutul ancrului

sau la 63-65 zile de la contactul infectant; Leziunile cutaneo-mucoase din aceast perioad evolutiv a bolii poart numele de sifilide i sunt multiple, simetrice, localizate la nivelul oricrei regiuni, dar adesea cu predilecie tripolar: orofacial, anogenital i palmoplantar; Sifilidele secundare sunt asimptomatice, superficiale i spontan rezolutive; n ceea ce privete aspectul morfologic, leziunile sunt foarte polimorfe, din acest punct de vedere i n funcie de evoluie descriindu-se 4 categorii de sifilide secundare cutanate.

SIFILISUL SECUNDAR
1. Rozeola sifilitic (sifilide eritematoase) reprezint cea mai precoce i mai frecvent erupie din perioada secundar a sifilisului i const ntr-un exantem simetric format din pete rozpalide, rotund-ovalare, de 3-10 mm, cu margini difuze, de regul neconfluate; Culoarea lor este comparat clasic cu cea a florilor de piersic, dar practic exist mari variaii de intensitate i nuan, de la erupii discrete, adesea ignorate, pn la erupii profuze, intens colorate, uneori discret reliefate (rozeola urticat); Sediul de elecie al rozeolei este la nivelul flancurilor, dar uneori erupia poate fi generalizat, interesnd trunchiul, membrele (mai ales zonele de flexie) i chiar faa i gtul; Sifilidele eritematoase sunt asimptomatice i dispar spontan, dup 1-2 luni de evoluie, fr s lase urme.

SIFILISUL SECUNDAR
2. Sifilidele papuloase apar, n mod clasic, ntre a 4-a i a 12-a lun a bolii, fiind a doua eflorescen a fazei secundare, desprit de rozeol de o scurt perioad de acalmie (1-2 luni); Alteori, sifilidele papuloase pot aprea precoce intricndu-se cu rozeola sau succedndu-se la scurt timp acesteia; Sifilidele papuloase tipice sunt papule hemisferice roii-armii, de 310 mm diametru, ferme, cu suprafaa neted, uneori acoperit de scuame (sifilide papulo-scuamoase) care se pot desprinde n regiunea central, papulele rmnnd nconjurate de un gulera epidermic periferic, circular (guleraului Biett), cu valoare diagnostic deosebit. Papulele se pot localiza oriunde pe tegumente, mbrcnd aspecte morfologice particulare n funcie de sediu: - palmo-plantar - leziuni roii-armii rotunde, infiltrate, cu suprafaa scuamoas sau keratozic sau cu guleraul lui Biett la periferie. Ele nu proemin datorit grosimii epidermului n aceast regiune; - n regiunile temporo-frontale, n apropierea lizierei de implantare a prului;

SIFILISUL SECUNDAR
3. Sifilidele pigmentare (leucomelanodermia sifilitic) se numesc i

"colierul Venerei: Reprezint o manifestare post-rozeolic i se localizeaz pe prile laterale ale gtului, dispus regulat i simetric, mai ales la femei; Const ntr-o succesiune de pete pigmentare rotunde sau ovalare, de 0,5-2 cm, neconfluente, realiznd o reea cu limite difuze, care inser n ea o multitudine de pete albe; Poate fi foarte discret, abia sesizabil sau foarte intens i extins, putnd atinge uneori pieptul, axila anterioar i chiar flancurile; Leziunile sunt considerate a fi tulburri de pigmentare secundare unei rozeole cu aceast localizare; Pare a fi vorba de o hiperpigmentare postlezional i o hiperpigmentare perilezional.

SIFILISUL SECUNDAR

4. Sifilidele ulceroase sunt erupii tardive ale sifilisului secundar, sub form de ulceraii superficiale sau mai profunde, rotunde, cu margini tiate drept, acoperite de cruste; Se localizeaz pe trunchi i membre, n special cele inferioare, unde se aseamn cu ectima (sifilide ectimatoase); Sifilidele ulceroase pot uneori mbrca un aspect particular: erupie monomorf, diseminat, format din elemente ulcerocrustoase mari, rotunde, fr baz infiltrat; Crustele sunt negricioase, uscate, supurate, sau ostreacee (rupia sifilitic); starea general este alterat (febr, sindrom meningeal); este vorba de sifilisul malign precoce, care poate fi de 2 tipuri: - cu serologie pozitiv de la nceput; - cu serologie negativ sau cu viraje i pozitivare serologic n cursul tratamentului.

SIFILISUL SECUNDAR
La nivelul mucoaselor (bucale, faringiene, laringiene,

conjunctivale, nazale, genitale, anale) sifilidele secundare poart numele de "plci mucoase" i pot coexista sau nu cu sifilidele cutanate; Plcile mucoase se deosebesc de leziunile cutanate datorit structurii regiunii i condiiilor particulare de umiditate; Ca urmare, ele sunt, de regul, eritematoase i proeminente, sunt frecvent erodate sau ulcerate i nu dezvolt cruste; Sunt foarte contagioase.

SIFILISUL SECUNDAR

Principalele tipuri de sifilide secundare ale mucoaselor intereseaz mai mult mucoasa bucal i genital i sunt: eritematoase, localizate n special pe palat, vlul palatin, pilieri i amigdale, sub forma unor pete roii-nchis, rotunde, bine delimitate. Cnd conflueaz realizeaz un aspect asemntor cu al unei angine banale. Este posibil afectarea amigdalin cu reacie limfadenoid similar adenopatiei (amigdale eritematoase, edemaiate, de consisten ferm, fr febr); erozive, localizate mai ales pe limb, mucoasa obrajilor, a buzelor sau pe amigdale, sub form de eroziuni rotund-ovalare, cu diametrul sub 1 cm, cu contur regulat, neindurate. Culoarea poate fi roie-vie, opalescent sau difteroid. Pe faa dorsal a limbii realizeaz o glosit depapilant n plci multiple, aa-numita glosit sifilitic n "plci netede" sau n "livad cosit", cu plci rotund-ovalare, bine delimitate, roii, depapilate, netede, frecvent confluate i ntinse pe suprafee mari; papulo-erozive (plci mucoase propriu-zise), sunt papule erodate, de 2-3 mm pn la 1 cm, care pot conflua. Sunt roii, opaline sau alb-cenuii (datorit unui exsudat aderent). La nivelul limbii iau aspect de "sifilide n pastil". Apar mai ales la cei cu igien local deficitar, cu carii dentare i expui iritaiilor cronice (alcool, tutun); papulo-hipertrojice, localizate de elecie pe mucoasa genito-anaI, dar pot aprea i pe limb sau la comisura buzelor;

SIFILISUL SECUNDAR
Sifilidele laringiene sunt obiectivate de timbrul rguit al

vocii, laringita i/ sau faringita sifilitic putnd s constituie o manifestare precoce de secundarism
Pe mucoasa genital sifilidele mbrac aspecte similare

celor de pe mucoasa bucal, fiind mai frecvent erozive (roii sau opaline), papulo-erozive, fisurare sau ulceroase, cteodat hipertrofice (i la ambele sexe, perianal), sub influena graviditii sau a unei infecii asociate
Se localizeaz, la femei, la nivelul vulvei, n special pe faa

intern a labiilor i la nivelul infundibulului vaginal, iar la brbat, n anul balano-prepuial i pe gland.

SIFILISUL SECUNDAR
Manifestri la nivelul fanerelor sunt relativ frecvente n perioada de secundarism Astfel, poate fi prezent o alopecie necicatricial

reversibil, fie n plci multiple ("alopecia n luminiuri"), fie difuz Alteori pot fi intereste sprncenele, la nivelul extremitii lor externe ("semnul omnibuzului") Alopecia poate atinge uneori barba, genele i orice alt zon proas a pielii Atingerea unghiilor este foarte rar, sub form de onixis i perionixis sifilitic.

SIFILISUL SECUNDAR
Manifestrile generale i viscerale sunt discrete sau absente i constau n: micropoliadenopatie precoce, interesnd electiv ganglionii cervicali, suboccipitali,

epitrohleari etc. Ganglionii sunt mici, duri, mobili, nedureroi, rezolutivi; paloare, astenie, insomnii, transpiraii nocturne; febr moderat, preeruptiv, de tip renitent; mialgii, poliartralgii, nevralgii (intercostale, pe traiectul nervilor sciatici sau al plexului brahial); cefalee occipital sau hemicranian, cu exacerbri nocturne, rebel la antalgice; dureri osteocope, predominant nocturne, localizate la nivelul tibiei, claviculei, humerusului, radiusului etc.; reacie meningeal precoce, tranzitorie, discret, care determin modificri ale LCR; rareori apare o meningit conturat clinic cu cefalee, vrsturi, redoarea cefei, semnul Kernig prezent; manifestri hepatice, de regul biologice, rareori sub forma unei hepatite cu icter apiretic i tulburri digestive; manifestri renale (proteinurie); manifestri oculare (irit).

SIFILISUL TERIAR
Dup stingerea perioadei secundare urmeaz o lung etap de linite

aparent, de 2-4 ani pn la 30-40 ani, n cursul creia infecia specific continu s persiste n organism, putndu-se apoi exterioriza pe plan clinic prin leziuni caracteristice profunde, distructive, localizate, ce constituie accidentele perioadei teriare; Leziunile cutaneo-mucoase din sifilisul teriar mbrac dou forme anatomoclinice:
- sifilide tuberculoase - gome sifilitice.

Sifilidele tuberculoase se prezint ca noduli fermi, de 3-5 mm, de

culoare roie-armie, grupai n plci sau placarde cu extindere excentric, realiznd configuraii inelare, arciforme sau serpiginoase (sunt tuberculii sifilitici) n evoluie ele ulcereaz sau nu, n final rezultnd o cicatrice atrofic; La nivelul cicatricei nu apar tuberculi de recidiv, ci doar la periferia leziunilor iniiale; Sifilidele tuberculoase se localizeaz de predilecie la nivelul extremitii cefalice (fa, scalp), al toracelui posterior i al membrelor.

SIFILISUL TERIAR
Goma sifilitic este, de regul, solitar i poate interesa orice teritoriu

cutanat, dar mai frecvent faa, scalpul i gambele n evoluie, ea trece prin cele 4 stadii evolutive caracteristice gomelor, pe parcursul a 3-4 luni; Ulceraia are marginile tiate drept, de consisten ferm-elastic i fundul curat; Vindecarea se produce n cteva sptmni sau luni, cu cicatrice neted, regulat; La nivelul mucoaselor leziunile teriare intereseaz mai ales cavitatea bucal i, uneori, mucoasa nazal, mai rar cea genital; Pe buze (n special cea superioar) pot fi prezente sifilide tuberculoase (grupate sau realiznd placarde infiltrati ve difuze) i mai rar gome difuze (infiltrat ce poate interesa toat buza, pe alocuri nodular sau ulceros), cu posibilitatea realizrii unui aspect de macrocheilit; Pe limb apar gome profunde unice, situate pe faa dorsal a limbii sau pe marginile ei. Alteori pot aprea papulo-noduli mici, grupai sau confluai, cteodat ulcerai, care distrug papilele linguale i duc la apariia de plci atrofo-cicatriciale de diferite dimensiuni, cu mucoasa depapilat, perfect neted, albicioas. n final, suprafaa limbii prezint arii neregulate sclero-atrofo-cicatriceale care devin n timp leucoplaziforme i pot degenera malign.

SIFILISUL LATENT
Sifilisul latent ncadreaz cazurile de sifilis asimptomatic

din punct de vedere clinic, cu antecedente specifice sigure, cu reacii serologice pozitive sau parial pozitive i cu LCR negativ, iar cordul i aorta sunt normale Sifilisul latent poate fi: - recent, cnd survine n primii 2 ani de la nceputul infeciei; este important din punct de vedere epidemiologic, aceti pacieni fiind contagioi (prin snge), iar femeile pot transmite boala la urmai (transplacentar); - tardiv, cnd survine mai trziu de 2 ani de la nceputul infeciei Contagiozitatea este redus, dar pacienii pot dezvolta n timp manifestri grave (cardio-vasculare sau nervoase).

Tratamentul
Scheme de tratament recomandate n cazul sifilisului precoce

(primar, secundar i latent recent dobndit < 2 ani precedeni): Opiuni terapeutice de elecie: Benzatin-benzilpenicilin n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln UI intramuscular (cte 1,2 mln UI n fiecare fes), fiind efectuate n ziua I-a i a 8-a; Procain penicilin 600,000 UI IM, doz zilnic, 10 14 zile; Benzilpenicilina 1 mln UI IM, 4 ori pe zi, 10 14 zile; Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral: Doxaciclina 200 mg zilnic, timp de 14 zile; Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, n decurs de 14 zile; Azitromicina 500mg o dat pe zi, 10 zile; Ceftriaxona 250 500mg IM o dat pe zi, 10 zile

Tratamentul
Scheme de tratament recomandate n cazul sifilisului latent

tardiv (dobndit > 2 ani precedeni sau de durat neprecizat), cardiovascular i sifilisul gomos: Opiuni terapeutice de elecie: Benzatin-benzilpenicilin n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln UI intramuscular (cte 1,2 mln UI n fiecare fes), fiind efectuate n ziua I-a, 8-a i a 15 a zi; Procain penicilin 600,000 UI IM, doz zilnic, 17 21 zile; Benzilpenicilina 1 mln UI IM, 4 ori pe zi, 21 zile; Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral: Doxaciclina 200 mg zilnic, timp de 21- 28 zile; Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, n decurs de 28 zile; Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, 28 zile