MEDICAIA ANTIANGINOAS (MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE)

Manifestarea clinic a cardiopatiei ischemice - Cronic - Acut - IMA

FORMELE AP

AP DE EFORT
AP VASOSPASTIC

AP INSTABIL

Substratul fiziopatologic
Cardiopatia ischemic este consecina dezechilibrului dintre necesarul de oxigen pentru travaliul cardiac i aportul de snge oxigenat adus de coronare. Medicamentele antianginoase combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii i aportul redus.

Efectele clinice
profilaxia sau suprimarea crizelor anginoase; creterea rezistenei la efort; prevenirea complicaiilor, datorate aterosclerozei (ruptura plcilor de aterom, trombozele i infarctul acut de miocard, precum i aritmiile severe)

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Modul de aciune al medicaiei antianginoase:
I. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataie coronarian datorit - creterii cantitii de GMPc (nitrai organici) - blocrii canalelor calciului (nifedipin i ali BCC) II. Scderea consumului de oxigen al miocardului datorit - deprimrii inimii (bradicardie, scderea contractilitii) prin micorarea influenelor simpatice cardiostimulatoare (beta-blocani adrenergici) i prin scderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil (verapamil i ali BCC) - ameliorrii condiiilor de lucru ale inimii prin scderea presarcinii i postsarcinii ca urmare a vasodilataiei venoase , respectiv arteriolare sistemice (nitrai organici, nifedipin i ali BCC)

Reducerea consumului de oxigen al miocardului, prin micorarea travaliului cardiac

scderea tonusului simpatic: beta-adrenolitice; scderea conc. ionilor Ca2+: blocante ale canalelor Ca2+ scderea postsarcinii i presarcinii cardiace: blocante ale canalelor de calciu, nitraii organici i molsidomin;

Creterea aportului de oxigen, prin coronarodilataie

aport de NO, cu creterea GMPc: nitraii organici i molsidomin; Ca disponibili pentru contracia coronarelor: - Ca blocantele inhibarea recaptrii adenozinei coronarodilatatoare, n celulele cardiace: dipiridamol, lidoflazina; creterea AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei (ce n fibrele musculare netede stimuleaz mecanismele de reducere a Ca citoplasmatic disponibil pentru contracie, inducnd relaxare) papaverina, dipiridamol

CLASIFICAREA MEDICAIEI ANTIANGINOASE

-blocante -metoprolol, atenolol, talinolol, bisoprolol, propranolol, nebivolol

Nitrai organici i compui similari - nitroglicerina - isosorbid dinitrat - isosorbid mononitrat -pentaeritril tetranitrat -nitrit de amil -molsidomin

Blocantele canalelor de Ca2+ - nifedipina, amlodipina, felodipina -diltiazem -verapamil

Alte structuri i mecanisme -dipiridamol -carbocromen -amiodaron - trimetazidin

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Nitraii organici

Vasodilataie - intereseaz ndeosebi venele

- scade consumul de oxigen al miocardului

Coronarodilatator - vasele mari oxidul nitric (NO)

relaxarea fibrelor musculare netede (mecanism tiol-dependent)

coronariene

NITRAI ORGANICI

Nitroglicerina

Se administreaz sublingual, perlingual n criz n doz unitar de 0,5 mg sub form de comprimate sau soluie alcoolic 1% , din care bolnavul ia odat 3 picturi.

Efectul se instaleaz ntr-un minut i este maxim la 10 minute, dureaz cca 30 minute.

Exist i forme retard care permit administrarea a dou doze pe zi.

Se mai poate folosi sub form de unguente aplicate pe piele, cu efect prelungit indicate tot pentru tratamentul de fond al anginei pectorale i n insuficiena cardiac Se mai poate introduce n perfuzie intravenoas , mai ales n insuficiena cardiac.

NITROGLICERINA
ABSORBIE Liposolubil, trece uor prin membrane BD n funcie de calea de administrare s.l., p.o, TD METABOLIZARE

biotransformare hepatic tioldependentn metabolii activi: oxid de azot(NO) i tionitrii sau S-nitrozotioli(R-SNO).

MOLSIDOMINA
elibereaz direct NO fiziologic activ Nu apare tolerana Se poate asocia cu nitrai

EFECTE farmacodinamice vasodilataie vene, artere, 1/3 sup a corpului i relaxarea altor muchi netezi Scderea travaliului cardiac prin reducerea pre- i post-sarcinii Hipotensiune cu tahicardie reflex REACII ADVERSE cefalee, dureri oculare, criz de glaucom hipotensiune, tahicardie toleran prin tahifilaxie methemoglobinemie

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Nitraii organici
Izosorbid dinitratul
Admnistrare oral - sublingual 5-10 mg sau prin - nghiire 10-20 mg odat Efectul - 2 - 4 ore Indicatii - pentru prevenirea crizelor Metabolizare in ficat : izosorbid mononitrat, se scindeaz mai lent, care se folosete i ca atare.

Pentaeritritil tetranitrat (Nitropector, Pentalong)

Admnistrare - oral prin nghiire n doz de 20 - 40 mg odat Indicatii - pentru prevenirea crizelor

Nitritul de sodiu antianginos (depit), intoxicaia cu cianurii

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Molsidomina (Corvaton) - nitrovasodilatator.
Are proprieti farmacodinamice asemntoare nitrailor organici. Efecte : venodilataie cu diminuarea ntoarcerii venoase micorarea tensiunii parietale a ventriculului stng reducerea consecutiv a consumului de oxigen al miocardului produce dilatarea coronarelor epicardiace relaxeaz coronarele spastice favorizeaz aprovizionarea cu snge oxigenat a zonelor ischemice dozele terapeutice scad moderat rezistena vascular sistemic nu afecteaz practic contractilitatea miocardic i conducerea atrioventricular inhib i funciile plachetare, efect favorabil n boala coronarian

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Molsidomina
Mecanismul de aciune:
GMPc => vasodilataie i inhibarea funciilor plachetare. nu se produce toleran

Administrare

- oral , la mese n doz de 1- 4 mg de 2 - 4 ori pe zi - n urgene intravenos

Indicatii - profilaxia de durat a crizelor anginoase (1- 4 mg de 2 - 4 ori pe zi ) - n insuficiena cardiac congestiv sever. Se poate asocia cu beta-blocante.

Ca efecte adverse :

cefalee
scderea tensiunii arteriale vertij prurit

Efectul antianginos al beta-blocanilor

Scad consumul de oxigen prin: - scderea TA, scderea frecvenei i contractilitii cardiace NU SUNT VASODILATATOARE! CONTRAINDICATE A P VASOSPASTIC! Reaciile adverse:
bradicardie excesiv bloc atrioventricular insuficien cardiac agravarea astmului a afeciunilor vasculospastice periferice

Este periculoas ntreruperea brusc a tratamentului prelungit, fiind posibil apariia unei hipersensibiliti a miocardului la catecolamine ca urmare a denervrii chimice cronice, realizat prin blocarea receptorilor beta adrenergici (up regulation)

Efectul antianginos al blocanilor canalelor de calciu

Reducerea consumului de oxigen, prin: reducerea travaliului cardiac (deprimarea contractilitii miocardului, micorarea frecvenei de contracie, scderea postsarcinei prin arteriodilataie); Creterea aportului de oxigen, prin ameliorarea circulaiei coronariene

Intensitatea acestor dou mecanisme difer, funcie de tipul de blocant calcic. Astfel: intensitatea mecanismului cu component deprimant cardiac,este mai nalt la blocantele de tip verapamil; intensitatea mecanismului, cu component vasodilatatoare i coronarodilatatoare,este mai mare la blocantele de tip nifedipin; ambele mecanisme intervin relativ egal, n cazul blocantelor de tip diltiazem.

Mecanism de actiune - blocarea influxului de calciu prin sarcolem prin canalele voltaj-dependente (se deschid la scderea potenialului de membran). Canale de Ca voltaj dependente:
tip tip tip L (miocard, vase) N (neuronal) T (neuronal i muchi)

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Rolul canalelor de Ca: funcia NS i NAV din cord contractilitatea cordului fenomene de contracie-relaxare vascular i miocardic Efecte farmacologice : (1) Musculatura neted a.) vase periferice - relaxare; artere > vene RTP TA b.) coronare - vasodilatare (2) Miocard Funcia normal este dependent de influxul Ca2+ a.) nod SA - bradicardie (frecvena ) b.) nod AV - efect dromotrop negativ c.) contractilitate - efect inotrop negativ necesar O2 (3) Musculatura scheletal n doze terapeutice antagonitide Ca2+ nu influeneaz contracia

Indicaii:

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Angina pectoral HTA Tahiaritmii supraventriculare -

Efecte adverse:

vasodilatare extrem hiperemie facial, cefalee, ameeli prurit, bradicardie, bloc AV (verapamil), insufcien cardiac sarcin trimestrul I lactaie oc cardiogen stenoz aortic hipotensiune bradicardie extrem IMA bloc AV (verapamil)

Contraindicaii :

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Influeneaz activitatea cordului i a vaselor . La nivelul inimii - efect inotrop negativ (cu excepia derivailor dihidropiridinici) - influeneaz fibrele cu rspuns lent din esutul nodal. La nivelul vaselor vasodilataie, mai ales n sistemul arterial (arterele, arteriolele, inclusiv coronarele). Mecanismul efectului antianginos dilatarea coronarelor rezistenei vasculare combaterea spasmelor fluxului coronarian postsarcina - travaliului cardiac - consumului de oxigen - presiunii intraventriculare - zona subendocardic mai bine vascularizat inotrop negativ a aciunii BCCa- consumului de oxigen n condiiile existenei unei tahicardii sau tahiaritmii , prin inhibarea conducerii => consumului de oxigen . Sunt combtute crizele de angor stabile i cele vasospastice.

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Nifedipina (Adalat, Corinfar) antianginos

Efecte :
vasodilataie arteriolar intens - micorarea postsarcinii dilat i vasele coronare nu pericliteaz funcia de pomp la anumii bolnavi tahicardia reflex poate agrava ischemia miocardic se poate asocia i cu beta-blocani adrenergici care reduc reflexele cardiostimulatoare.

farmacocinetica liposolubil
Administrare - sublingual n doz de 5-10 mg pentru urgene

Efecte adverse:
ca urmare a vasodilataiei arteriolare cefalee ameeli bufeuri de cldur edeme maleolare

Contraindicatii:
boala nodului sinusal bloc atrioventricular de gradul II i III hipotensiune arterial cu colaps

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Amlodipina (Norvasc)
nrudit chimic cu nifedipina efect lent i prelungit suportat mai bine nu provoac tahicardie reflex

Posologie:
5-10 mg ntr-o singur priz pe zi

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Blocanii canalelor de calciu (BCCa) Verapamilul (Isoptin)
Efecte

antiaritmic
antianginos eficace deprim inima RVP

consumul de oxigen al miocardului

efectul cardiodepresiv este marcat Este contraindicat insuficiena cardiac netratat Nu se asociaz cu beta-blocani adrenergici !!!!!!!!!!!!!!!!

infarct miocardic acut

Diltiazemul
are efecte cardiodepresive

vasodilatatoare apropiate ca intensitate

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Blocanii canalelor de calciu (BCCa)
Antagoniti ai calciului mai puin selectivi :

1. Prenilamina (Agozol)
Actiune:
medicament anticalcic efect de tip chinidinic (inhib influxul ionilor de sodiu) aciune de tip papaverinic pe musculatura neted aciune asemntoare reserpinei (scznd coninutul de noradrenalin n miocard) aciune sedativ la nivel central

Se administreaz pentru prevenirea crizelor (n cur)

doz de 30 60 mg odat, 120-150 mg pe zi T1/2 este de 7 ore, astfel se d n 2 prize pe zi

Este contraindicat n tulburri de conducere

2. Fendilin (Sensit)
administreaz preventiv oral n doz de 50 mg odat de 3 ori pe zi este superior prenilaminei

MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Actiune:

Coronarodilatatoare selective

dilat coronarele fr vasodilataie marcat presiunea de perfuzie rmne eficient - mresc fluxul global. nu amelioreaz distribuia sngelui n favoarea zonelor ischemice. nu se pot folosi n criz, ci doar ca tratament de fond. aciunea coronarodilatatoare se explic prin facilitarea aciunii adenozinei, care este un compus fiziologic cu efect vasodilatator

Dipiridamolul
inhib recaptarea adenozinei crete fluxul sanguin n coronare se folosete n cure n tratamentul cardiopatiei ischemice pentru prevenirea infarctului miocardic are i aciune antiagregant plachetar, fiind eficace n prevenirea trombozei se administreaz n doz de 25 75 mg odat, de 3 ori pe zi.

Carbocromenul
compus selectiv la nivelul cordului are aciune de lung durat intensific eficacitatea substanelor vasodilatatoare endogene crete fluxul global nu influeneaz distribuia sngelui oral n doz de 75 150 mg odat de 3 ori pe zi