Sunteți pe pagina 1din 103

ETIOPATOGENIA BOLILOR

INFECŢIOASE
I. AGENŢII INFECŢIOŞI

În natură există forme foarte variate de asociere


între specii, care, în general se grupează în două
categorii:
- coabitarea pozitivă, reprezentată prin
comensualism, mutualism (simbioza);
- coabitarea negativă, reprezentată prin parazitism
şi oportunism.
Parazitismul se poate defini ca o relaţie intimă între două
specii distincte, pe perioada căreia, parazitul, în mod
normal mai mic şi mai puţin organizat şi de un slab nivel
morfologic, care trăieşte temporar sau permanent în
exteriorul (ectoparazit) sau interiorul (endoparazit) altei
specii (gazdă), depinzând de aceasta metabolic şi
producând de o formă directă sau indirectă, o acţiune
patogenă, provocând stimularea mecanismelor
imunitare de aparare.
Parazitismul este o proprietate biologică, la care
participă practic toate fiinţele vii. Pentru ca un parazit să
se menţină viu, el trebuie să posede o mare capacitate
de adaptare la schimbările mediului ambiant. De-a
lungul timpului, această caracteristică a creat o mare
diversitate de fiinţe vii, din care unele pot fi cauzatoare
de boli infecţioase la om.
Agenţii infecţioşi includ organismele din
mediul înconjurător (virusuri, bacterii, fungi,
paraziţi) capabile să pătrundă şi să se
multiplice în organismul uman sau animal,
provocând variate reacţii patologice
(inflamatorii, degenerative, imunologice).
Pentru ca un microorganism să fie considerat patogen,
este necesar să posede câteva din următoarele
caracteristici determinante:
- capacitatea de supravieţuire şi de penetrare a
mucoaselor;
- capacitatea de multiplicare în interiorul fiinţelor vii;
- capacitatea de a inhiba sau evita mecanismele de
apărare ale gazdei;
- să dăuneze gazdei.
O infecţie se poate produce printr-o alterare a
mecanismelor defensive ale omului, chiar germeni fără
atribute de patogenitate, putând fi la originea unui
proces infecţios, alterând echilibrul parazit-gazdă.

Unele microorganisme se multiplică în afara celulelor


fagocitare fiind distruse prin ingerarea de către acestea.

Ele produc infecţii sau îmbolnăviri la om numai atunci


când posedă mecanisme pentru a evita fagocitoza (de
exemplu prezenţa capsulei la pneumococ) sau când
fagocitoza este afectată sau ineficace. Acestea sunt
cunoscute ca patogeni extracelulari.
Altele, chiar dacă au fost ingerate de celulele
fagocitare, rezistă mecanismelor de distrugere
intracelulară, majoritatea fiind paraziţi ai
sistemului reticulo-endotelial, fiind denumiţi
paraziţi intracelulari facultativi, cum este exemplul
clasic al Mycobacterium tuberculosis.
În fine, există paraziţi care nu se pot multiplica decât în
interiorul celulei, utilizând în general aparatul metabolic
al celulei gazdă pentru a-şi acoperi nevoile energetice şi
nutritive. Sunt denumite paraziţi intracelulari obligatorii
(chlamidii, virusuri).
Patogeneza unei boli infecţioase
depinde în mare măsură de tipul de
parazitism al microorganismului
cauzal, cu influenţe în tipul de
diagnostic utilizat, prognosticul şi
diagnosticul bolii respective.
Microorganismele potenţial producătoare a bolilor
infecţioase la om fac parte din următoarele
grupe:
- virusuri;
- bacterii;
- fungi;
- paraziţi (protozoare, helminţi, artropode).
Virusurile reprezintă structuri biologice foarte mici (10-
300 nm.), ultrafiltrabile, vizibile numai cu microscopul
electronic.

Nu au perete celular şi nici sistem enzimatic propriu,


nefiind deci influenţate de antibioticele şi
chimioterapicele uzuale.

Posedă un singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN),


fiind incapabile de diviziune prin fisiune binara.

Acidul nucleic este purtătorul informaţiei genetice de


reproducere şi totodată al capacităţii infectante şi
antigenice realizabile numai după pătrunderea în celula
gazdă, care-i furnizează mecanismul energetic şi de
biosinteză (parazit celular obligatoriu).
Structura virusului cuprinde:
- un nucleu central de acid nucleic(nucleoidul);
- un înveliş proteic protector cu subunităţi morfologice
(capsomere) cu simetrie cubică, helicoidală sau complexa ce
alcătuiesc capsida, cu următoarele proprietăţi şi funcţii, ce
determină specificitatea serologică;
- protejează acidul nucleic de degradarea enzimatică în mediile
biologice;
- controlează specificitatea gazdei şi posedă capacitate
antigenică;
- creşte eficienţa infecţiei.
- o membrană externă lipoproteică (envelope) la multe dintre ele,
ea fiind esenţială pentru adsorbţie şi penetrare în celula gazdă,
conţinând de asemenea antigene virale (hemaglutinina şi
neuraminidaza).
Replicarea virusului se petrece în cinci stadii succesive:
- ataşarea de celulă cu adsorbţia pe receptorii specifici;
- pătrunderea în celulă (insuficient lămurită), dar în care
pinocitoza pare a avea un rol preponderent
- decapsidarea, cu eliminarea învelişului şi eliberarea de
acid nucleic;
- înmulţirea propriu-zisă, prin sinteza de noi proteine şi
acid nucleic viral;
- maturarea, cu apariţia de noi virioni în celulă,
eliminarea virionilor nou formaţi cu dezintegrarea şi
moartea celulei gazdă sau numai alterarea acesteia.
Cultivarea virusurilor se face pe ouă embrionate şi
culturi de ţesuturi. Clasificarea lor se face după mai
multe criterii: gazdă, tropismul celular,
epidemiologie şi tablou clinic în:viroze respiratorii,
enteroviroze, neuroviroze paralitice, encefalite
virale, viroze cutanate, febre eruptive virale,
hepatite virale, etc.
Chlamidiile, cunoscute şi sub vechea denumire de
„virusuri mari”, sunt paraziţi strict intracelulari, fapt ce le
situează mai aproape de virusuri, fiind în acelaşi timp
cocobacili gramnegativi, caracteristică ce le apropie de
bacterii
Deosebirile esenţiale faţă de virusuri sunt:
- au ambii acizi nucleici (ARN, ADN);
- multiplicarea se face prin diviziune binară;
- au dimensiuni mari - 250-500 nm.;
- posedă perete celular, ribozomi, echipament enzimatic propriu;
- sensibilitate la antibioticele uzuale cu spectru larg (tetracicline,
cloramfenicol, etc.);
- posedă antigene fixatoare de complement, specifice de grup;
- produc incluzii citoplasmatice caracteristice (patognomonice prin
aspect);
- sunt paraziti „energetici”, fiind lipsite de mecanisme generatoare
de energie;
- se cultivă în laborator numai pe culturi de ţesuturi.
Cu importanţa patogenică sunt recunoscute următoarele
specii:
1) Chlamidia psittaci - răspândită în natură la păsări în
special şi la unele animale şi care determină la om
pneumonii (ornitoza, psitacoza);
2) Chlamidia trachomatis - cu mai multe serotipuri ce
determină trahomul, uretrita cu incluziuni,
limfogranulomatoza benignă (veneriană), pneumonia
sugarilor, etc;
3) Chlamidia pneumoniae - a cărei implicare în patologie
a fost demonstrată de curând, fiind una din cauzele cele
mai frecvente de pneumonii şi infecţii respiratorii
nosocomiale.
Micoplasmele au dimensiuni de aproximativ 150 nm,
fiind organisme procariote gramnegative, acoperite de
membrane dar fără perete celular, lucru ce le
deosebeşte de bacterii, conferindu-le în acelaşi timp
rezistenţă faţă de antibioticele care acţionează asupra
peretelui (betalactamine).

Sunt sensibile la tetracicline şi macrolide şi pot fi


cultivate pe medii artificiale (agar îmbogăţit cu ser de
animal şi extract de drojdie de bere), coloniile crescute
având aspectul de„ouă ochiuri”; se colorează cu
Giemsa.
Au o mare răspândire în natură şi se deosebesc de
virusuri prin aceea că pot duce o existenţă independentă
de alte celule, iar de protoplaşti, sferoplaşti şi forme "L",
prin aceea că sunt forme stabile celulare fără perete
celular.

Se pot reproduce prin fisiune binară sau plecând de la o


particulă sferică - corp elementar, de la care derivă unul
sau mai multe filamente care se fragmentează dând
naştere unui lanţ de elemente cocoide, care prin
dezintegrare formează noi câmpuri elementare.
-Mycoplasma pneumoniae, determină pneumonia
atipică primară,

-Mycoplasma hominis (genitalium), determină


salpingite şi infecţii postpartum,

-Ureaplasma urealyticum este asociată infecţiilor


genitale, urinare şi chiar posibil, litiazei renale
Ricketsiile sunt cocobacili pleomorfi (bacilari, sferoidali
sau în formă de halteră), cu dimensiuni cuprinse între
300-1000 nm. şi structură apropiată de cea a bacteriilor
prin:
- prezenţa peretelui bacterian celular;
- posedă enzime proprii;
- posedă ribozomi;
- se multiplică prin diviziune binară;
- sunt sensibile la antibioticele cu spectru larg;
Singura caracteristică ce le diferenţiază de bacterii, este
parazitismul intracelular obligatoriu.

Ele fac parte din familia Rickettsiaceae, cu trei genuri:

1) Rickettsia - prowazekii-agentul etiologic al tifosului exantematic,


şi - conorii, ce determină febra butonoasă;

2) Coxiella - burneti, agentul etiologic al febrei Q, având o


rezistenţă prelungită în mediul extracelular datorită unor forme
celulare mici (faza sporogenică);

3) Rochalimaea - quintana, singura cu creştere extracelulară,


agentul etiologic al febrei „de tranşee”, ce a cuprins întreaga
Europă în timpul Primului Război mondial.
Bacteriile sunt organisme procariote unicelulare, care se
multiplică prin diviziune binară, având dimensiuni
cuprinse între 1-12 microni, ceea ce permite să fie
observate cu microscopul obişnuit. Structura lor
cuprinde:
- peretele celular, eventual capsula;
- membrana citoplasmică şi regiunea periplasmică;
- citoplasma cu ribozomi;
- nucleotidele - regiunea nucleară;
- mezozomi, incluzii, flageli sau pili, la unele dintre ele.
Sunt sensibile la marea majoritate a antibioticelor şi chimioterapicelor şi se
cultivă cu uşurinţă pe medii artificiale acelulare. Au o rezistenţă variabilă în
mediul exterior.

Clasificarea lor cea mai uzitată se face după forma şi afinitatea tinctorială în:
- coci grampozitivi (streptococ, stafilococ, pneumococ);

- coci gramnegativi (meningococ, gonococ);

- bacili grampozitivi (difteric, cărbunos, tetanic, botulinic, ai gangrenei gazoase)

- bacili gramgramnegativi (salmonele, shigele, hemofili, brucele, colibacili.


pasteurele, proteus, klebsiele, piocianic, etc);

- bacili acidoalcoolorezistenţi – micobacterii (Koch, Hansen, etc);

- leptospire, spirochete şi treponeme (leptospiroză, febră recurentă, sifilisul);

- vibrioni, ce determină în principal holera.


Fungii sunt microorganisme pluricelulare eucariote, fiind
identificate până în prezent aproximativ 100.000 de
specii, din care 100 sunt implicate în patologia umană.
Habitatul lor natural este apa, solul şi resturile organice.
Sunt aerobe obligatorii sau facultative.
Majoritatea supravieţuiesc graţie secreţiilor de enzime
care degradează o varietate de substanţe organice.
Pot fi saprofite, patogene sau ambele.
Membrana celulară conţine ergosterol care se uneşte cu
antifungice (amfotericina B, nistatina, etc.).
Cei patogeni fac parte din grupul denumit „fungi
imperfecţi”, care produc numai spori asexuati.
Patogenitatea lor este datorată mai puţin unor substanţe toxice şi
mai mult multiplicării lor locale (în diverse organe), prin care
declanşează leziuni mecanice, necroze tisulare şi reacţii
inflamatorii locale.
Pot fi:
- endogeni -fungi comensali saprofiţi (Candida, Geotrichum sau
Actinomyces, cu caractere foarte apropiate de bacterii); şi –
- exogeni: -cuprinzând fungii din natură - sol, animale –
(Histoplasma, Nocardia, Cryptococcus neoformans, Coccidioides,
Actynomices israeli, etc.).

Bolile produse la om pot fi micoze superficiale sau cutanate


(Microsporum, Epidermophyton, Tricophyton) apărute în ţesuturile
bogate în keratină (unghii, păr, epiderm) şi micoze profunde sau
sistemice ce implică şi o slabă dezvoltare a imunităţii organismului
parazitat.
Protozoarele sunt organisme unicelulare cu o structura celulară
complexă.

Din cele implicate în patologia umană, cităm:

- rizopodele: Entamoeba histolytica;

- flagelatele: Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis,


Giardia lamblia;

- ciliate: Balantidium coli;

- sporozoare: Plasmodium (vivax, malariae, ovale, falciparum),


Babessia, Isospora, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium,
Pneumocistis carinii.
Metazoarele sunt reprezentate în principal de viermi
determinând boli parazitare extrem de răspândite în
natură.

Unele evoluează ca o boală generală, febrilă de tip


infecţios sever, altele cu localizare intestinală
(helmintiaze) sau cu diseminări organice (Cisticercoza -
diseminare larvară de Tenia, hidatidoza,
paragonimiaza).

Mai importante pentru patologia umană, sunt: Trichinella


spiralis, Schistosoma, Ancylostoma duodenalis şi
Necator americanus (agenţii ankilostomiazei),
Paragonimus, Strongyloides.
Începând din anul 1980 a fost descrisă o nouă
clasă de agenţi infecţioşi, denumiţi „prioni”,
alcătuiţi din particule proteice cu caracter
infecţios, lipsiţi de acid nucleic, capabili de a se
reproduce şi care produc boli umane cu evoluţie
îndelungată (ani de zile), cu demenţă progresivă
şi decese (boala Creutzfeld - Jacob, Kuru,
Alzheimer, etc.).
Au fost descrise de asemenea structurile
denumite „viroizi”,constituiţi din acizi nucleici cu
greutate moleculară mică şi care au dimensiuni
foarte mici, nefiind imunogeni, ceea ce face ca
bolile pe care le determină să progreseze
inexorabil.

Din fericire, nu se cunosc deocamdată boli


determinate de aceştia la om.
FLORA MICROBIANĂ NORMALĂ A ORGANISMULUI

Se află în relaţie de coabitare pozitivă cu acesta,


cunoaşterea ei fiind foarte importantă pentru a aprecia
corect eventuala ei implicare în diverse procese
patologice ale organismului, în condiţiile alterării
echilibrului gazdă - parazit.

Astfel, mucoasa nazală este populată cu stafilococi albi


şi aurii, streptococi, corinebacterii, pneumococi şi
variabile bacterii gramnegative.
Cavitatea bucală şi faringele au o floră bogată în variaţi coci grampozitivi şi
negativi, aerobi şi anaerobi, fungi şi uneori micoplasme.

Tubul digestiv are o floră variabilă în funcţie de segmentul anatomic şi de


funcţionalitatea acestuia:

-esofagul posedă o floră temporară alcătuită din germenii înghiţiţi odată cu


alimentele.

-stomacul în mod normal, nu conţine germeni datorită acidităţii. În situaţiile


patologice de scădere marcată a acidităţii, cu creşterea ph-ului, cum se
întâmplă în neoplasme, apare o populare cu coci şi bacili grampozitivi. –

-intestinul subţire,având un ph.alcalin, este populat de coci şi bacili grampozitivi


şi negativi.

-colonul, suferă o colonizare diferenţiată în funcţie de vârstă; astfel, sugarul şi


copilul mic având bacterii grampozitive aerobe şi anaerobe în mediu cu ph.acid
(Lactobacillus bifidus), în timp ce la copilul mare şi adult, predomină coliformii,
enetrobacteriile, bacilul piocianic şi anaerobii (de 1000 de ori mai numeroşi).

-Vaginul este populat de lactobacili (bacilul Döderlein), de coci şi clostridii.


PATOGENIA BOLILOR INFECŢIOASE

I. INFECŢIE ŞI REZISTENŢĂ
Prin infecţie se înţelege pătrunderea unor
microorganisme într-un organism gazdă (uman sau
animal), urmată de multiplicarea lor în ţesuturile
acestuia.
Infecţia este concepută ca o interacţiune între un
microrganism-parazit şi organism-gazdă, sub influenţa
factorilor de mediu în care are loc interacţiunea.
Prezenţa şi proliferarea unui germen pe mucoasă, fără o
reacţie evidentă din partea organismului gazdă este
denumită colonizare (microflora uzuală a mucoaselor
sau a tegumentului).
Când interacţiunea dintre parazit şi gazdă este urmată
de leziuni manifeste şi de reacţii din partea gazdei apare
starea de boală (clinică sau subclinică).
Infecţia nu este urmată obligatoriu de starea de
boală, rezultatele acesteia cuprinzând o întreagă
gamă de manifestări în funcţie de factorii
implicaţi:
- agentul patogen cu însuşirile lui agresive;
- organismul-gazdă cu posibilităţile lui de
rezistenţă;
- mediul extern prin factori geografici, climatici,
sociali, economici.
. Mecanismele de patogenitate microbiană
- patogenitatea este capacitatea de a iniţia boala, un
microorganism fiind un adevărat patogen numai atunci
când este capabil de a învinge mecanismele de apărare
ale gazdei sănătoase şi de a determina infecţia în
ţesuturile normale.

Patogenii adevăraţi sunt în mod obişnuit paraziţi, ce


trăiesc prin intermediul gazdei, dar există şi o mare
cantitate de microorganisme care trăiesc în corpul uman
ca flora habituală şi care nu produce boala.
-virulenţa, deşi folosită de multe ori ca sinonim cu
patogenitatea, are semnificaţii distincte, fiind un termen
cantitativ ce defineşte gradul în care un patogen poate
determina boala în relaţie directă cu numărul de
microorganisme necesar pentru a cauza infecţia sau
frecvenţa infecţiei într-o populaţie dată.

Pentru a cuantifica virulenţa, termenii DLM (doza letală


minimă) şi DL50 (doza letală pentru 50% dintr-o
populaţie) se folosesc pentru a descrie efectele
microorganismelor asupra animalelor de experienţă.
transmisibilitatea este o altă caracteristică a patogenilor
adevăraţi constând în capacitatea de a se multiplica suficient în
organismul gazdă pentru a se transmite la o nouă gazdă într-un
număr suficient de crescut pentru a o infecta potenţial.

Microorganismele patogene pot trece de la o gazdă la alta prin


contact direct sau indirect, prin intermediul animalelor, vectorilor,
aerului, apei, alimentelor, obiectelor.

Pentru ca microorganismele să poată supravieţui în mediu, trebuie


să fie capabile de a suporta condiţiile fizice extreme (căldura,
frigul, umiditatea, uscăciunea, agitaţia).

O modalitate de a rezista acestora, fiind formarea de spori care


supravieţuiesc mult timp în mediu, dezvoltând forme vegetative
virulente atunci când pătrund într-o nouă gazdă.

Transmiterea poate fi atât orizontală, de la o gazdă la alta, cât şi


verticală, cu trecerea microorganismului de la o generaţie la alta.
infectivitatea este capacitatea unui microorganism de a
iniţia infecţia, penetrând pielea, mucoasele sau barierele
aparatului respirator, gastrointestinal sau genitourinar
prin elaborarea de substanţe capabile de a dizolva
mucusul, de a liza celulele epiteliale şi/sau prin
distrugerea cementului intercelular.

Aceste microorganisme pot de asemenea interfera


răspunsul imun al gazdei împiedicând în consecinţă
moartea lor determinată de fagocite, celulele T killer
şi/sau imunoglobuline.
Nu toate microorganismele necesită a fi infective
pentru a cauza boala, multe toxine elaborate de
ele fiind absorbite din plăgile traumatice (tetanos)
sau din tubul digestiv (holera, E.coli
enterotoxigen) după ingestie de alimente sau
apă.

În unele cazuri (difterie), pot interveni ambele


mecanisme, infecţia şi intoxicaţia.
Invazivitatea bacteriilor este favorizată prin
producerea de enzime extracelulare care rup
barierele tisulare (hemolizina, fibrinolizina,
hialuronidaza, leucocidina, ADN-aza, coagulaza).

Un alt factor de virulenţă este reprezentat de


capsula polizaharidică a bacteriilor, speciile
încapsulate de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
fiind cu mult mai virulente decât cele
necapsulate.
Alte microorganisme au capacitatea de a supravieţui şi
multiplica în interiorul celulelor fagocitare, rezistând
mecanismelor de moarte intracelulară (M. tuberculosis,
N.gonorrhoeae, T.gondii, etc.), ele determinând infecţii
cronice persistente prin rezistenţa şi la alte mecanisme
de apărare şi la multe antimicrobiene; fagocitul infectat
poate vehicula microorganismul în tot corpul.

Alte bacterii (S.pneumoniae, N.gonorrhoeae, etc.) pot


produce enzime cunoscute ca proteaze Ig A care sunt
specifice pentru Ig A secretorii umane, neutralizând
activitatea protectoare a anticorpilor Ig A la suprafaţa
mucoaselor.
Bacteriile anaerobe şi aerobe facultative coexistă
în plăgile infectate şi există probe că ele
cauzează infecţia printr-o acţiune sinergică,
sinergismul microbian având o mare importanţă
în formarea abceselor (B. fragilis).
În ultimii ani fenomenul de aderenţă a fost
recunoscut ca un factor important în patogeneza
multor boli produse de bacterii, constând în
ataşarea acestora la suprafeţele mucoaselor şi
epiteliilor, precedând colonizarea sau fiind faza
de început a invaziei ţesuturilor.

Aderenţa este mediată de adezine, care sunt


structuri filiforme proteice ce se proiectează de
la suprafaţa bacteriilor pentru a se uni cu
receptorii celulelor epiteliale constituiţi de
glicolipide sau glicoproteine.
După ce bacteria s-a ataşat de celulele epiteliale
ale gazdei, poate produce boala prin intermediul
toxinelor sau direct invadând ţesuturile, invazia
fiind favorizată de producerea de enzime
extracelulare care distrug ţesuturile.

Recent s-a demonstrat că unele bacterii pătrund


în celulele epiteliale printr-un proces de
endocitoză dirijată de parazit.
Toxigenitatea este capacitatea germenilor de a
produce îmbolnăvirea prin intermediul elaborării
de toxine.

Invazia ţesuturilor nu este o condiţie necesară


pentru producerea toxinelor, unele
microorganisme putând produce intoxicaţii fără a
veni în contact cu organismul (C. botulinum).
Toxinele produse de bacterii se pot împărţi în două categorii:

- endotoxine :
- constituie parte integrantă a peretelui celular al germenilor
gramnegativi;
- se eliberează numai dacă se pierde integritatea peretelui
celular;
- sunt macromolecule de lipopolizaharide, porţiunea lor toxică
fiind lipidul "A";
-sunt mai puţin toxice decât exotoxinele;
-sunt relativ termostabile;
- deşi stimulează producerea de anticorpi antitoxici, nu
formează toxoizi utili pentru imunizare;
- au o acţiune mai puţin specifică decât cea a exotoxinelor.
-exotoxine:
- sunt produse în principal de germeni grampozitivi şi
ocazional de cei gramnegativi;
- sunt excretate de bacterii intacte;
- sunt polipeptide;
- sunt toxine foarte puternice (30g de toxină difterică
putând omorî toţi locuitorii New Yorkului !!!);
- sunt termolabile (toxina botulinică se distruge prin
coacere);
- sunt antigenice, stimulând producerea de anticorpi
antitoxici pentru gazdă şi pot fi transformate în toxoizi
utili în prepararea vaccinurilor;
- au zone specifice de acţiune.
Cele mai importante sunt cele produse de:

Corynebacterium diphteriae,
Clostridium -difficile, -botulinum, -tetani,

enterotoxine (V.cholerae, E.coli;etc),

Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus,etc.
Mecanismele de apărare ale gazdei

Apariţia sau nu a unei infecţii la contactul dintre


microorganismul patogen şi gazdă depinde de echilibrul
dintre factorii de virulenţă ai microorganismului şi
mecanismele de apărare ale gazdei
Acestea, pot fi sistematizate în trei linii de apărare:

- prima linie -asigură rezistenţa la colonizare, fiind


alcătuită din:-bariere mecanice (piele, mucoasă);
-flora microbiană;
-Ig A, pH, peristaltism.

- a doua linie, alcătuită din:


-celulele fagocitice;
-complement;
-lactoferină;
-lizozimul.

- a treia linie, reprezentată de imunoglobuline şi


imunitatea celulară.
În contextul în care imunitatea reprezintă un pilon
important al apărării gazdei, devine necesară
diagnosticarea şi tratarea defectelor de imunitate.

Diagnosticul precoce al defectelor survenite la


mecanismele de apărare ale gazdei este dificil, în
mod obişnuit antecedentele pacienţilor cu alterări
imunologice conţinând infecţii respiratorii
recurente, episoade de febriculă fară cauză
determinată sau numeroase vizite la medic.

Aceşti indivizi sunt trataţi cu antimicrobiene fără a


se face evaluarea statusului lor imunologic.
Identificarea acestor tipuri de pacienţi este importantă
pentru numeroase motive:
- aceşti indivizi prezintă riscul de a dezvolta infecţii
grave;
- bolile pulmonare cronice se asociază frecvent cu
deficiente imunitare, tratarea corectă a acestora
întârziind apariţia bronşiolectaziei;
- imunodeficienţele acute dobândite se asociază de
obicei dezvoltării bolilor maligne;
- o terapie antibiotică nepotrivită incumbă un risc
medical şi economic inutil;
- s-au pus la punct modalităţi terapeutice noi, ce fac
posibilă tratarea acestor deficienţe.
Apărarea gazdei poate fi apreciată prin:
-numărătoarea de leucocite (totale şi diferenţiate),

-investigarea imunităţii umorale (imunoelectroforeza


serului, nivelele de imunoglobuline, subclasele de Ig.G),

-imunitatea celulară (Rx.toracic pentru timus, numărul


absolut de limfocite, caracterizarea populaţiilor
limfocitare, probe cutanate),

-funcţia fagocitară (răspunsul chimiotactic in vitro,


chimioluminiscenţa),

-complementul (CH 50-complement hemolitic total,


nivelele de C3).
Alterarea primei linii de apărare are drept cauză
lezarea tegumentelor şi mucoaselor prin
traumatisme şi corpi străini (catetere, sonde
vezicale, proteze valvulare).

Există o boală congenitală rară, sindromul


Kartagener, catacterizat prin schimbări
ultrastructurale ale cililor aparatului respirator,
spermatozoizilor şi a altor celule, cu infecţii
pulmonare recurente, infertilitate, etc.
Alterarea liniei a doua de apărare se materializează în
defecte congenitale ale sistemului complement urmate
de infecţii similare celor apărute la pacienţii cu
hipogamaglobulinemie, care include infecţii respiratorii,
septicemii şi meningite.

Deficienţele de C3 şi C5 pot determina infecţii frecvente


cu microorganisme încapsulate (S.pneumoniae,
H.influenzae, N.meningitidis).

Când există un deficit cantitativ (<500 granulocite/mm3)


sau funcţional, apariţia infecţiilor bacteriene şi micotice
este inevitabilă.
Alterarea liniei a treia de apărare constă în
alterarea primară a producerii de anticorpi şi
diminuarea imunităţii celulare, ceea ce face ca
pacienţii să sufere de infecţii deseori fatale
determinate de toate tipurile de microorganisme
(bacterii, virusuri, fungi, protozoare).

Imunodeficienţa severă combinată se


caracterizează prin limfopenie, scăderea marcată
a limfocitelor T şi B, imunoglobuline serice
scăzute, absenţa răspunsului în anticorpi la
imunizare şi absenţa dermoreacţiei la diverse
antigene.
MANIFESTĂRI ALE INFECŢIEI

Infecţia nu este urmată obligatoriu de starea de boală,


manifestarea sa într-o gamă variată de forme (clinice şi
subclinice) fiind determinată de o serie de factori
depinzând de agentul infecţios şi calităţile lui agresive,
de posibilităţile de rezistenţă ale organismului şi de
factorii mediului extern (geografici, climatici, sociali,
economici, etc.).

În funcţie de aceşti factori, vor rezulta manifestări variate


megând de la boala infecţioasă cea mai gravă (mortală),
până la formele cele mai uşoare (infecţia inaparentă).
Manifestările subclinice (latente) ale infecţiei,
cuprind mai multe forme:
- infecţia inaparentă;
- infecţia latentă;
- boala subclinică;
- boala virală cu evoluţie lentă;
- starea de purtător cronic de germeni.
Manifestările clinice, după amploarea procesului
infecţios, sunt:
- boala infecţioasă locală;
- boala infecţioasă regională;
- boala infecţioasă generală (sistemică).
După aspectul evolutiv, bolile infecţioase pot fi
acute sau cronice (infecţii persistente).
Infecţia inaparentă este asimptomatică, fiind decelată
numai prin mijloace de laborator, care pun în evidenţă
agentul patogen şi modificările imunologice (instalarea
imunităţii specifice) care nu existau înainte de infecţie.

Spre deosebire de infecţia latentă, infecţia inaparenţă


are o evoluţie acută şi ciclică, urmată de imunitate (în
infecţia poliomielitică proporţia de forme inaparente faţă
de cele clinice este de 200:1).
Boala subclinică, nu are expresie clinică, dar se
deosebeşte de infecţia inaparentă prin aceea că apar
tulburări funcţionale şi leziuni organice.

Include şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor şi a


cronicizării infecţiei (exemplu: formele subclinice şi
anicterice de hepatită acută virală, ciroze posthepatitice,
nefrite postinfecţioase, etc.).

Diagnosticul se stabileşte de asemenea prin teste de


laborator.
Boala latentă este o infecţie asimptomatică în
care agenţii patogeni (virusuri, bacterii,
protozoare), persistă timp îndelungat în stare vie
în ţesuturile organismului gazdă (ani de zile sau
toată viaţa).

Poate deveni evidentă clinic prin acţiunea unor


factori favorizanţi (infecţia herpetică latentă
devine evidentă sub acţiunea unui stress, o
iritaţie mecanică, expunere la căldură sau
ultraviolete).
Există mai multe forme:
- infecţia latentă fără multiplicare microbiană (tetanos - spori
reactivaţi prin traumatisme, intervenţii,chirurgicale);

- infecţii latente prin incubaţie prelungită (paludism, amibiază);

- infecţii latente durabile, cu recidive ulterioare posibile


(tuberculoză, bruceloză);

- infecţii latente virale cu toleranţă imunologică (hepatita acută


virală de tipB);

- infecţii latente virale fără toleranţă imunologică, cu durată lungă


(luni, ani sau toată viaţa), cum ar fi herpesul recidivant, infecţiile
cu virusul varicelozosterian, etc.

Unele infecţii latente virale pot produce transformări celulare şi pot


determina tumori (virusuri oncogene - herpes 1 şi 2,
citomegalvirus, Epstein-Barr virus, virusul hepatitei B;
Boala virală cu evoluţie lentă se caracterizează
prin afectarea lentă şi progresivă a sistemului
nervos central:
-boala Kuru, cu o incubaţie de 2 ani, apărută
la indigenii din Noua Guinee, ce prezintă
manifestări progresive de dezordine a funcţiei
motorii, psihice şi apoi demenţă şi exitus;

-infecţia cu virus rujeolic şi

-probabil şi alte virusuri).


Starea de purtător de germeni se întâlneşte la bolnavul,
convalescentul de boală infecţioasă şi la persoanele
sănătoase, care adăpostesc germeni patogeni.

Există purtători temporari şi purtători cronici.

Purtătorii sănătoşi au cea mai mare importanţă


epidemiologică, fiind greu depistabili, infecţia
rezumându-se la multiplicarea locală a germenilor.

Unii autori consideră că denumirea cea mai potrivită ar fi


de purtători „aparent sănătoşi” deoarece purtătorii de
virus hepatitic B, la examenul histopatologic prezintă
diferite grade de modificări.
Infecţia locală se caracterizează prin aceea că
germenii rămîn cantonaţi la poarta de intrare
(furuncul stafilococic, uretrită gonococică, pustulă
malignă, etc.).

Poate evolua spre vindecare, cronicizare,


propagare regională sau transformare într-o
infecţie sistemică.
Infecţia de focar este o forma particulară a infecţiei
locale, evoluând cronic cu manifestări locale minime sau
absente, dar cu manifestări evidente la distanţă
-subfebrilitate cu evoluţie intermitentă, afectarea stării
generale, mialgii artralgii, purpură.

Acestea sunt manifestări toxico-septice pe un teren


sensibilizat la infecţie, care nu cedează decât după
suprimarea prin extirpare chirurgicală sau prin
sterilizarea infecţiei de focar (otită, mastoidită, sinuzită,
amigdalită, colecistită, prostatită, etc.).

Ele pot fi sursa unor septicemii.


Infecţia regională cuprinde un teritoriu mai întins,
aferent porţii de intrare a agentului infecţios, prin
afectarea vaselor limfatice şi a ganglionilor
limfatici regionali (infecţia tuberculoasă, pesta
bubonică, limfogranulomatoza inghinală
benignă).
Boala infecţioasă generală (sistemică), în
care germenii patogeni diseminează pe cale
circulatorie în diferite ţesuturi şi organe
situate la distanţă de poarta de intrare sau
de focarul infecţios primar.

Se manifestă sub două forme: boala


infecţioasă ciclică şi septicemia.

Forma cea mai gravă a infecţiei generale


bacteriene este şocul infecţios.
Boala infecţioasă ciclică se caracterizează printr-
o evoluţie regulată (clinică, imunologică, şi
anatomopatologică), cuprinzând mai multe etape
care se succed într-un timp limitat, de regulă
constant (perioada de incubaţie, debutul,
perioada de stare, perioada de descreştere şi
apoi de convalescenţă, cu instalarea unei stări de
imunitate specifică), aşa cum se întâmplă în
rujeolă, virozele eruptive, febra tifoidă, tifosul
exantematic, etc.
Infecţia cronică reprezintă o modalitate evolutivă
a bolilor infecţioase, în care agentul patogen
persistă şi acţionează vreme îndelungată în
ţesuturile organismului gazdă (dizenteria,
bruceloza, nefrita, metrita, hepatita virală
cronică).

O formă particulară este evoluţia cronică


ondulantă cu multiple recrudescenţe.
PERIOADELE BOLII INFECŢIOASE

Incubaţia reprezintă timpul care se scurge din


momentul infectant până la apariţia primelor
simptome şi semne ale bolii.

În bolile ciclice aceasta este aproximativ


constantă, nedepinzând de doza de germeni,
ceea ce se întâmplă în septicemii unde doza de
germeni este invers proporţională cu perioada de
incubaţie.
Bolile infecţioase pot fi grupate în următoarele categorii:
a) boli cu incubaţie scurtă (1-7 zile):
-adenoviroze,
-antrax,
-difteria,
-dizenteria bacteriană,
-erizipel,
-gripa,
-gangrena gazoasă,
-guturai,
-holeră,
-meningita meningococică,
-pesta,
-scarlatina,
-toxiinfecţii alimentare.
b) boli cu incubaţie medie (8-21 zile):
-bruceloza,
-febra Q,
-febra recurentă,
-febra tifoidă,
-febra butonoasă,
-hepatita acută virală A,
-leptospiroza,
-malaria,
-ornitoza,
-oreionul,
-poliomielita,
-rubeola,
-tetanosul
-tusea convulsivă,
-varicela,
-herpes zoster,
-tifos exantematic.
c) boli cu incubaţie lungă sau foarte lungă
(săptămâni, luni):
-amibiaza,
-hepatita virală B,
-leishmanioza,
-lepra,
-rabia,
-toxoplasmoza,
-SIDA.
Perioadele succesive ale bolii infecţioase ciclice
sunt:
- invazia, cu debutul bolii brusc, gradat sau lent;
- perioada de stare cu manifestările esenţiale ale

bolii (simptome, sindroame, etc.);


- perioada de declin;
- perioada de convalescenţă.
Terminarea bolii infecţioase se poate face prin
vindecare (completă, incompletă), cronicizare,
exitus lethalis.

Perioada de convalescenţă este foarte


importantă pentru bolnav, care necesită o îngrijire
atentă pentru prevenirea revenirii bolii (recădere,
reşută), predispoziţia la complicaţii, trecerea în
starea de cronicizare a bolii.

Supravegherea atentă a acestei perioade asigură


recuperarea şi readaptarea bolnavului.
DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECŢIOASE

Marea majoritate a bolilor infecţioase sunt transmisibile


(de la om la om, de la animale la om), putând determina
izbucniri epidemice, motiv pentru care ele reprezintă
urgenţe epidemiologice, care reclamă un diagnostic cât
mai precoce şi cât mai precis, în scopul izolării
bolnavului de colectivitate şi declanşării măsurilor
antiepidemice.

Conduita faţă de bolile transmisibile este reglementată


prin legislaţia sanitară.
Deoarece debutul bolilor transmisibile este necaracteristic,
existând multe forme inaparente sau subclinice, se va proceda la
cea mai mică suspiciune ca şi în boala manifestă, procedându-se
la izolarea bolnavului, contagiozitatea fiind maximă în perioada de
început a infecţiei.

De aceea precocitatea diagnosticului este o necesitate, un


deziderat, care angajează responsabilitatea medicului.

De asemenea, bolile infecţioase ce reprezintă urgenţe medico-


chirurgicale (septicemii, meningite purulente, peritonită tifică,
tetanos, difterie), necesită un diagnostic la fel de precoce şi
precis, decisiv în salvarea vieţii bolnavilor.
Diagnosticul bolilor infecţioase rezultă din
coroborarea datelor anamnestice (inclusiv
anamneza epidemiologică), ale examenului
clinic complet şi a datelor de laborator, necesare
stabilirii etiologiei infecţioase.
1) Diagnosticul epidemiologic: constă în
completarea anamnezei clinice cu o
anamneză epidemiologică menită a preciza
existenţa principalelor verigi ale procesului
epidemiologic (izvorul epidemogen, căile de
transmitere şi starea de receptivitate a
bolnavului precum şi factorii epidemiologici
secundari), specifică pentru boala
suspectată.
Astfel pentru depistarea sursei posibile de infecţie este
important de a se lămuri dacă:
- în familie, colectivitate, la locul de muncă au existat
îmbolnăviri, şi de care?;
- a vizitat (sau a fost vizitat) de persoane bolnave?;
- a făcut deplasări în alte localităţi (sau ţări), şi care era
starea epidemică în acea regiune?;
- în locuinţă să existe animale domestice (sau
peridomestice), în cazul suspicionării unei zoonoze?,
- prin profesiunea sa a venit în contact cu surse de
infecţie umane sau animale, sau produse contaminate?.
Este vorba despre personalul medico-sanitar din
laboratoare şi spitale, cel din colectivităţile de copii, din
sectorul zootehnic,etc.
Pentru depistarea căilor posibile de transmitere (digestive,
cutanate) ne interesează urmatoarele aspecte:

 dacă a consumat alimente sau a băut apa din aceeaşi surse cu


alte persoane şi dacă acestea au prezentat semne clinice
similare;
 daca a venit în contact cu vreun bolnav cu leziuni cutanate sau
mucoase (piodermite, boli veneriene), sau dacă a manipulat
obiecte, veselă, rufărie, cărţi de la bolnavi sau produse de la
animale bolnave (carne, lână, piei, etc.);
 dacă a făcut tratamente parenterale sau transfuzii de sânge,
tratamente stomatologice în ultimele 6 luni;
 dacă a fost înţepat de artropode hematofage (păduchi, ţânţari,
căpuşe) sau dacă locuieşte în regiuni în care acestea există.
Un capitol important al anamnezei
epidemiologice este evaluarea stării de
receptivitate (imunitate) a bolnavului, în care
scop ne interesează:
- ce boli infecţioase a mai avut şi la ce vârstă?;
- dacă a făcut vaccinarile obligatorii (şi cele
facultative), când a fost ultimul rapel?;
- dacă a făcut chimioprofilaxie sau
antibioticoprofilaxie antiinfecţioasă (când şi în ce
scop) ?.
De asemenea este importantă stabilirea factorilor
secundari favorizanţi: vârstă, profesiune, stare de
nutriţie, locul de muncă, condiţii de muncă, starea
de igienă a locuinţei, aprovizionarea cu apă, etc.
2) Diagnosticul clinic: are la bază anamneza şi examenul clinic amănunţit,
menite a descoperi sindroamele frecvent întâlnite în bolile infecţioase şi care
izolat sau combinate, conduc firul diagnosticului către un grup de boli
(meningite), sau către o boală bine individualizată (rujeolă, oreion, erizipel).

Aceste sindroame sunt:


- sindromul febril;
- sindromul eruptiv;
- sindromul anginos;
- sindromul respirator;
- sindromul gastroenteritic, enterocolitic;
- sindromul icteric;
- sindromul meningean şi encefalitic;
- sindroame grave „ameninţătoare de viaţă”: şocul infecţios (septic sau toxico-
septic, endotoxinic, hemoragic), sindromul de deshidratare acută, insuficienţele
acute de organ (renală, respiratorie, cardiacă, hepatică), comă cerebrală,
complicaţii chirurgicale severe (peritonita tifică, hemoragiile digestive, etc) etc.
3) Diagnosticul de laborator: are o
importanţă deosebită în bolile infecţioase.
Sunt boli în care primordial este
diagnosticul clinic (rujeola, varicela,
erizipelul, etc.), dar marea majoritate
necesită investigaţii de laborator pentru
confirmarea suspiciunii.
Strategia diagnosticului de laborator este
urmatoarea:
a) evidenţierea agentului patogen sau a
antigenelor specifice din produsele patologice
ale bolnavului prin:
-frotiuri directe, colorate cu albastru de
metilen, Gram, Ziehl-Nielsen, sau coloraţii
speciale;
-culturi pe medii artificiale (uzuale, speciale),
pe linii celulare (culturi de ţesuturi) pentru
virusuri şi inoculări la animale de laborator
Produsele patologice cercetate sunt:
- sângele: frotiu şi picătură groasă (malarie şi alte
infecţii), hemoculturi, arterioculturi, meduloculturi;
- secreţiile cutaneo-mucoase: plăgi, abcese, vezicule,
pustule, exsudat nazo-faringian, otic, puroi, secreţii
vaginale/uretrale, etc.
- lichide extrase din cavităţi seroase: LCR, lichid pleural,
pericardic, peritoneal, sinovial, etc.;
- excrete diverse: spută, lichid de vărsătură, bilă, urină,
materii fecale, etc.
În unele situaţii (infecţiile virale), decelarea antigenului
specific are aceeaşi valoare cu evidenţierea agentului
patogen, ea realizându-se prin următoarele metode:
- imunofluorescenţa directă, cu seruri specifice;
- hemaglutinarea directă;
- imunodifuzia;
- precipitarea prin difuziune în gel de agar;
- ELISA;
- contraimunelectroforeza (CIE);
- testul radioimun (RIA);
Folosirea anticorpilor monoclonali a dus la
creşterea specificităţii şi sensibilităţii acestor
metode.
- tehnici de biologie moleculară (sondele
genetice, reacţia în lanţ a polimerazei,
reamplificarea ADN);
- cromatografia: detectarea de componente şi
metaboliţi.
b) evidenţierea modificărilor în starea de imunitate a organismului
prin:
1) reacţii serologice ce pun în evidenţă anticorpii ce apar în urma
infecţiei (aglutinine, antitoxine, anticorpi neutralizanţi, fixatori de
complement, etc.);
- reacţii de aglutinare: reacţia Widal (febra tifoidă), Wright
(bruceloză), Weil-Felix (tifos exantematic), etc;
- reacţii de fixare a complementului: leptospiroze, boli virale;
- reacţii de hemaglutinare şi hemaglutinoinhibare: reacţia Hirst în
gripă;
- testul de neutralizare.

Toate reacţiile serologice se efectuează pe seruri pereche,


recoltate la începutul bolii şi în convalescenţă, interpretarea lor
făcându-se în dinamică, creşterea de cel puţin 2-4 ori a titrurilor de
anticorpi, având semnificaţii diagnostice.
2) intradermoreacţiile de imunitate testează
anticorpii umorali şi pun în evidenţă receptivitatea
sau rezistenţa organismului la infecţii în funcţie
de prezenţa sau absenţa anticorpilor specifici;
exempu: reacţiile Dick (pentru scarlatină), Shick
(pentru difterie);
decelarea claselor de imunoglobuline: Ig.M
semnificând o infecţie acută, iar Ig.G infecţie
anterioară, încheiată, determinarea acestora
putându-se face prin ELISA, imunofluorescenţă,
RFC;
4) anticorpii monoclonali pot fi folosiţi în acelaşi scop; în
metodele imunologice citate (CIE, ELISA, RIA, etc.), se
folosesc în mod obişnuit seruri policlonale obţinute pe
animale imunizate, ce conţin anticorpi faţă de diverşi
determinanţi antigenici, existând variaţii şi reacţii
încrucişate; folosirea anticorpilor monoclonali a rezolvat
problema sensibilităţii şi specificităţii acestor metode.

Anticorpii monoclonali se obţin plecând de la o unică


clonă de celule limfoide, care posedă un mare grad de
omogenitate moleculară şi cu o specificitate foarte
limitată la un singur epitop antigenic, care a indus
producerea sa.
5) reacţii ce pun în evidenţă sensibilizarea organismului
faţă de agenţii infecţioşi -constituite din
intradermoreacţiile de sensibilizare, ce testează
imunitatea celulară (IDR alergice).
Ele pun în evidenţă reactivitatea schimbată a
organismului de tip imediat sau întârziat şi exprimă
trecerea printr-o infecţie, deci este test de infecţie şi nu
de boală.
Virajul de la negativ la pozitiv arată că infecţia (boala) a
fost recentă.
Exemple: IDR la tularină (tularemie), brucelină
(bruceloză), trichinelină (trichineloză), tuberculină (TBC),
toxoplasmină (toxoplasmoză), Cassoni (hidatidoză),
candidină (infecţii fungice) în diverse helmintiaze.
c) citodiagnosticul constă în punerea în evidenţă a unor
aspecte celulare caracteristice folosind materiale
celulare de la bolnav, recoltate din leziuni tegumentare
sau amprente de pe mucoase.

Exemple: testul Tzanck executat în varicelă şi herpes,


evidenţiază în conţinutul elementelor eruptive, colorate
Giemsa, aspecte caracteristice; rinocitodiagnosticul în
care amprenta nazală diferenţiază gripa de guturai;
citodiagnosticul rujeolei constând în executarea de
frotiuri din secreţia faringiană sau nazală, evidenţiindu-
se celule gigante, multinucleate caracteristice.

Citodiagnosticul revărsatelor pleurale şi al LCR-ului


oferă date preţioase în elucidarea diagnosticului.
d) diagnosticul histologic este de mare
importanţă în stabilirea diagnosticului prin
puncţia-biopsie a diferitelor organe (ficat, rinichi,
plămâni, ganglioni limfatici, mucoasă digestivă şi
respiratorie, supuse examenelor microscopice,
de microscopie electronică şi tehnicilor
histochimice
e) teste de orientare nespecifică:
hemoleucograma, VSH, teste de disproteinemie,
teste enzimatice, proteina C reactivă (beta
globulina ce apare în afecţiuni inflamatorii,
neoplasme, necroze), testul NBT (nitro blue -
test) - 11% din leucocite sunt NBT+, semnificând
infecţie.
f) examinări paraclinice, fără de care este
imposibilă confirmarea diagnosticului:
- examenul radiologic;
- EKG;
- EEG;
- scintigrafie;
- rectosigmoidoscopie;
- examenul fundului de ochi;
- ultrasonografie (ecografie);
- tomografie computerizată;
- rezonanţă magnetică nucleară.