UMF Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Medicina Dentara

Catedra de Implantologie Orala

Biologia i patologia
esuturilor periimplantare

Curs 11
 Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind
singurele structuri care penetreaz un epiteliu de
acoperire.
Cu toate c stabilitatea implantului n os (mai precis
integrarea tisular) este esenial pentru
meninerea implantului, longevitatea unui implant
depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial
i conjunctiv periimplantar i suprafaa de titan a
implantului, ce acioneaz ca un sigiliu care
protejeaz osul de mediul septic bucal.
 Studii clinice efectuate pe animale de laborator
au demonstrat o serie de similitudini ntre gingie
i mucoasa periimplantar, att n ceea ce
privete structura epiteliului, ct i componentele
esutului conjunctiv.

Cu toate acestea, absena cementului radicular

pe suprafaa implantului creeaz o diferen
esenial ntre implanturi i dinii naturali n
privina orientrii fibrelor conjunctive.
 Mucoasa peri-implantar
sntoas
Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa peri-
implantar clinic sntoas cu gingia din jurul unui dinte
natural.
Analiza histologic a artat c ambele esuturi prezint o
suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu o
lungime de aproximativ 2 mm.
nlimea esutului conjunctiv gingival supracrestal este de
circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n evantai,
avnd origine n cementul radicular acelular.
Implanturile din titan nu au cement radicular, iar
mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa peri-
implantar au traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd
origine n suprafaa osoas
 MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB
jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas
 Suprafaa supracrestal a implantului aflat n
contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar
de marginea inferioar a epiteliului joncional i
apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2
mm nlime, deci aproximativ dublu fa de
inseria esutului conjunctiv gingival n cazul unui
dinte natural. Probabil c n aceast zon
neepitelizat a avut loc o reacie ntre esutul
conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a
limitat proliferarea epiteliului joncional.
 Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a
analizat vascularizaia esuturilor peri-implantare
comparativ cu vascularizaia parodoniului
marginal.
Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent
dintelui natural sunt vascularizate din vasele
supraperiostale, lateral de procesul alveolar i din
vasele ligamentului periodontal.
Mucoasa peri-implantar este vascularizat din
ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin
din osul alveolei implantare i strbat periostul.
n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex
vascular adiacent epiteliului joncional.
 n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv
supracrestal este foarte bine vascularizat, n
timp ce esutul conjunctiv adiacent suprafeei
implantului are o irigaie defectuoas.
Aceste observaii au dus la concluzia c
esuturile moi periimplantare au o capacitate
de aprare redus mpotriva agresiunilor din
mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.
MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB
jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas.
 Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena
esuturilor peri-implantare la palparea cu sonda
parodontal, comparativ cu parodoniul marginal
al dinilor naturali.
Adncimea obinut n cazul implanturilor
dentare a fost de circa 2 mm, mult mai mare
dect n cazul dinilor naturali (0,8 mm).
Aceasta deoarece la nivelul implanturilor vrful
sondei a strpuns jonciunea epitelial i o parte
din esutul conjunctiv periimplantar, ajungnd
aproape de creasta osoas
MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-
implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC
jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO
creast osoas
 Mucozita periimplantar i
periimplantita
Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil
a mucoasei periimplantare.
Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra
gingiei i asupra esuturilor periimplantare au fost
studiate comparativ pe animale de laborator.
Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele
esuturi au reacionat dup o perioad de 3 sptmni n
care s-a format placa bacterian printr-o leziune
inflamatorie.
Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a acestor
leziuni s-a constatat c gingia i esutul periimplantar au
capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii
bacteriene formate de novo.
 Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp
de 3 sptmni, aceast msur avnd ca
rezultat apariia gingivitelor i a mucozitelor peri-
implantare.
Concluziile acestui studiu au fost c perioada n
care nu s-a efectuat igienizarea bucal a
demonstrat o relaie cauz-efect ntre
acumularea plcii bacteriene i apariia mucozitei
peri-implantare asemntoare cu reacia gingiei
la prezena plcii bacteriene prin apariia
gingivitei.
MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; taTCI
terminaia apical a esutului conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont
protetic; CO creast osoas
 Autorii au artat c perioada prelungit de
acumulare a plcii bacteriene (3 luni) a dus la
apariia unui infiltrat inflamator att n gingie,
ct i n esuturile periimplantare.
Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici
comune, ns extensia spre apical era mai
profund n cazul implantului.
Aceste studii au condus la urmtoarele concluzii:
(1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii
bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs
extinderea leziunii inflamatorii;
(2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a
leziunii inflamatorii n direcie apical.

Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt

mai eficiente dect ale mucoasei periimplantare.
 Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care
n 1992 a indus experimental la cini
desprinderea esuturilor moi periimplantare de
suprafaa implantului prin introducerea unor
ligaturi submarginal.
La o lun dup ndeprtarea ligaturilor a
constatat c distrucia tisular era mai
pronunat n cazul implanturilor dect n cazul
dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare
era mai mare n cazul implanturilor, care se
extindea chiar la nivelul osului.
MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI
esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast
osoas
 Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995)
au studiat capacitatea de vindecare spontan a
esuturilor periimplantare la care a fost indus
experimental o periimplantit.
Marinello a constatat c dup 3 luni de la
ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat,
fiind separat de os printr-o strom dens de fibre
conjunctive.
Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse n
studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut
osos, n cele din urm implanturile fiind pierdute.
Trebuie precizat c att la esuturile periimplantare
sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit,
etapele colonizrii microbiene urmeaz acelai
model ca n cazul dinilor naturali.
MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI
esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast
osoas
 Concluzii
Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a
implantului este format dintr-un epiteliu joncional de
aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut conjunctiv
de aproximativ 1 mm nlime.
Acest sigiliu de esut moale protejeaz osul care susine
implantul de mediul septic bucal i de substanele nocive
produse de microbii plcii bacteriene.
Aceast zon de esut moale prezint caracteristici
comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns
difer prin compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia
mnunchiurilor de fibre conjunctive i prin aportul
sanguin.
 Concluzii
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar
are o capacitate mai sczut dect gingia de a
ncapsula leziunile produse de placa bacterian, i
c leziunile din peri-implantite determin pierdere
osoas i pot cauza chiar pierderea implantului.
Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de
suprancrcarea ocluzal, de cantonarea
submarginal a plcii bacteriene, sau de
nsumarea mai multor factori.
 Concluzii

Aceste caracteristici subliniaz importana

realizrii unui profil de emergen
corespunztor al implantului i a unei
suprastructuri protetice care s permit o
igienizare corespunztoare.
Aceste msuri vor minimiza frecvena
apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor
moi i dure peri-implantare.
Dispensarizarea pacienilor
purttori de implanturi
 Succesul tratamentului edentaiilor prin
implanturi orale depinde n mare msur
de capacitatea pacientului de a nelege
necesitatea ngrijirii zilnice a piesei
protetice i a esuturilor nconjurtoare.
 Experiena clinic a artat c lucrrile protetice
pe implanturi se comport diferit fa de lucrrile
protetice pe dini naturali, i necesit o atenie
deosebit i o ngrijire zilnic special.
Ligamentul periimplantar este o structur fragil
i destul de greu de obinut i mai ales de
meninut.
Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la
suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizeaz zilnic acas, se poate produce o
inflamaie local, ce are ca urmare formarea
unei pungi i pierderea osoas n jurul
implantului.
 Flora bacterian identificat n pungile din
periimplantite este aceeai cu cea
implicat n parodontopatii (bacterii gram-
negative anaerobe).
Statisticile au artat c pacienii edentai
parial sunt mai predispui la peri-
implantite dect cei edentai total,
restaurai exclusiv pe implanturi.
Putem afirma c periimplantita este
echivalent cu periodontita!
 Semnificaia micro-gap i
macro-gap
Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a
esuturilor peri-implantare, bontul protetic trebuie s fie
fixat ferm la implant.
Dac bontul nu se potrivete perfect cu implantul, va rezulta
o margine deschis ce va favoriza cantonarea florei
microbiene la acest nivel.
n mod normal ntre bont i implant exist un spaiu
microscopic (micro-gap), considerat fiziologic.
ns, dac acest spaiu devine macroscopic (macro-gap), se
va produce o pierdere osoas, care poate merge pn la
pierderea implantului, deoarece n acest spaiu subgingival
i supraosos se va cantona flor microbian patogen care
nu poate fi ndeprtat prin metodele uzuale de igienizare.
 Pentru a evita apariia acestor macro-gap,
medicul trebuie s foloseasc o cheie
dinamometric la montarea bontului
protetic pentru a nuruba ct mai bine
bontul pe implant.
Studiile clinice au artat c valoarea
optim la care trebuie folosit cheia
dinamometric este de 20 Ncm.
Pentru a verifica corectitudinea montrii
bonturilor este recomandat realizarea de
radiografii periapicale imediat dup
montare.
 ntreinerea unui implant: la
fel ca a dintelui natural?
Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode
profilactice pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi
suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan
acoperit de hidroxiapatit.
Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele
ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n
timp ce substanele antimicrobiene i periile manuale sau
rotative produc schimbri foarte mici n suprafaa
implantului.
Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de
detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las o
suprafa neted, n timp ce suprafaa implantului este
deteriorat de instrumentele de mn metalice sau
ultrasonice.
 Pentru a asigura sntatea esuturilor
periimplantare, medicul trebuie s realizeze
urmtoarele deziderate:

s inhibe formarea plcii bacteriene

s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a
suprafeei implantului
s elimine toat placa bacterian existent
s modifice componena plcii bacteriene, de la
microorganisme patogene la nepatogene
 O suprafaa rugoas a implantului sau a
bontului protetic va constitui o suprafa
favorabil reteniei plcii bacteriene, deci
este esenial s obinem o suprafa ct
mai neted.
Substanele antimicrobiene afecteaz
minimal suprafaa implanturilor, deci o
metod bun de ngrijire a esuturilor
periimplantare o constituie utilizarea de
ctre pacient a apelor de gur ce conin
ageni fenolici, alcaloizi din plante sau
gloconat de clorhexidin.
 Majoritatea clinicienilor recomand gluconatul de
clorhexidin, deoarece s-a demonstrat c o cltire
timp de 30 de secunde cu o ap de gur cu o
concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur
sterilizarea cavitii orale aproape 100% pe o
perioad de 5 ore.
ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient
trebuie completat i prin folosirea unei perii
interdentare, manuale sau rotative.
Acest instrument este foarte util mai ales n regiunile
posterioare ale arcadelor dentare, n cazul
ambrazurilor nguste i dinspre lingual, unde accesul
este dificil.
Medicul sau igienistul trebuie s arate pacientului
cum se folosesc aceste instrumente n fiecare sector
al arcadei dentare. Medicul trebuie s realizeze acest
instructaj imediat dup finalizarea lucrrii protetice
definitive.
 Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene
(clorhexidin) n combinaie cu perii de mn sau
rotative, ae dentare, fire sau benzi are un efect
maxim asupra sntii esuturilor periimplantare.
Pacientul se poate clti cu apa de gur cu
clorhexidin conform indicaiilor productorului,
ns clorhexidina are dezavantajul c poate
produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de
aceea se poate muia vrful unui beior cosmetic
n substan i se pot face aplicaii locale cu
clorhexidin la nivelul poriunii cervicale a bontului
protetic.
 Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile
antimicrobiene imediat dup prima faz chirurgical.
In afar de igienizrile pe care fiecare pacient
trebuie s le realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un
program de control la un interval de 3-6 luni.
Medicul trebuie s documenteze eficacitatea
igienizrilor pe care le efectueaz pacientul i s
verifice integritatea sistemului de meninere al
piesei protetice (cimentare, nurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera eecul
osteointegrrii implantului, o descimentare sau un
defect la sistemul de nurubare al protezei (fractura
urubului sau o simpl deurubare ).
 Atribuiile pacientului:
pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n
controlarea plcii bacteriene
trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative,
nmuiate in clorhexidin
trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi
nmuiate n clorhexidin
dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale
compozite pe dinii naturali, n loc s clteasc gura cu
clorhexidin va folosi beioare cosmetice nmuiate n
clorhexidin cu care va badijona poriunea cervical a
implantului i jonciunea cu esuturile moi

Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi,

de preferin seara nainte de culcare
 Atribuiile igienistului
s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene,
avnd drept scop un procent de 85%
s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri,
colecii purulente, edeme)
dac survin modificri patologice, igienistul va msura
adncimea pungii cu o sond de plastic
s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte
puin subgingival) folosind anse de detartraj din material
plastic
s observe eventualele descimentri sau deurubri ale
piesei protetice
n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist
va ncunotina medicul, care va decide dac se impune
intervenia sa sau nu
 Atribuiile medicului
medicul are obligaia s cheme la control
pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este n
funcie de gradul de igien oral a pacientului)
trebuie s verifice eficiena controlului plcii
bacteriene, meninnd-o peste 85%
trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24
luni pentru a monitoriza schimbrile n relieful
osos
dac suprastructura este mobilizabil, medicul
trebuie s o ndeprteze i s o igienizeze n
soluie ultrasonic la fiecare 18-24 luni
 Atribuiile medicului
dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n
cazul apariiei unei periimplantite, medicul l va
degranula, detoxifia i va augmenta defectul osos
un implant reparat va fi repus n funcie dup
10-12 sptmni de ateptare. Fiecare procedur
chirurgical va fi documentat prin radiografii i
imagini.
medicul va impune pacientului prin angajament
scris prezentarea la controalele periodice i l va
ateniona asupra delimitrii de orice
responsabilitate n situaia n care pacientul nu se
va prezenta la control.
Pentru a concluziona, principalele cauze ale
periimplantitelor sunt:
Pacientul nu s-a igienizat corect

Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca

pacientul s realizeze o igienizare corespunztoare
Bontul protetic nu a fost montat corect

In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut

nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung
Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam
relaia piesei protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c

pacientul purttor de implanturi trebuie considerat
un pacient parodontopat, iar parodontopatia este
echivalent cu periimplantita !
V mulumesc pentru atenie.

Conf. Dr. Ioan Sirbu