TULBURAREA

AFECTIV
BIPOLAR
 Buzz Aldrin Victor Hugo
Adam Ant Henry James
Charles Baudelaire Abraham Lincoln
Ludwig van Beethoven Marilyn Monroe
Hector Berlioz Edvard Munch
George Gordon Byron Alfred de Musset
Gia Florence Nightingale
Jim Carrey Ozzy Osborne
Winston Churchil Edgar Allan Poe
Francis Ford Coppola Jackson Pollock
Gaetano Donizetti Axl Rose
T.S. Eliot Robert Schumann
Eminem Mary Shelley
William Faulkner Percy Bysshe Shelley
Sf. Francisc din Assisi Frank Sinatra
Peter Gabriel Ben Stiller
Paul Gaugain Piotr Ilici Chaikovsky
Ernst Hemingway Alfred Lord Tennyson
Jimi Hendrix Ted Turner
Hermann Hesse Robin Williams
Adolf Hitler Virginia Woolf
 SUMAR

Problematica TAB Suicidul

Repere istorice Epidemiologie
Definire i diagnostic Evoluie
Tablou clinic Calitatea vieii
Comorbiditi Asistena terapeutic
 Problematica TAB

Dezechilibre afective profunde

Rata mare a suicidului
Abuz de substane
Inactivitate profesional
Costuri economice semnificative
Repere istorice
 Repere istorice

Hippocrate (460357 BC) melancolia = bila

neagr
Galen (131201 AD)
Aretaeus din Cappadocia (cca. 150 AD)
Avicenna (980-1037)
Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
 Repere istorice

Esquirol
Jean-Pierre Falret (folie circulare)
Jules Baillarger (folie double forme)
Kraepelin
Sigmund Freud
Karl Leonhard
Definire i diagnostic
 Definire i diagnostic

Tulburarea afectiv bipolar cuprinde n

realitate un grup heterogen de tulburri

caracterizate prin modificri ciclice ale

dispoziiei, cogniiei i comportamentului.

 Definire i diagnostic

EPISOADE EPISOADE EPISOADE

MANIACALE SAU SAU
HIPO- MIXTE
MANIACALE

I, DE OBICEI, DAR NU NEAPRAT

EPISOADE
DEPRESIVE
 Definire i diagnostic

n prezent, cea mai aceptat

definiie - DSM-IV TR (2000)
2 subtipuri primare de TAB:
TAB tip 1
TAB tip 2
 Definire i diagnostic
TAB tip 1

EPISOADE EPISOADE
SAU
MANIACALE MIXTE
 Definire i diagnostic
TAB tip 2

EPISOADE EPISOADE
HIPO- I
DEPRESIVE
MANIACALE
 Depresia major
criterii diagnostice

dispoziie depresiv sau pierderea

interesului i a plcerii
cel puin 2 sptmni
cel puin 5 simptome depresive
afectare subiectiv i funcional
nu este cauzat de consum de substane
sau o afeciune somatic
 Mania
criterii diagnostice
dispoziie euforic, expansiv sau iritabil
cel puin 7 zile
cel puin 3 simptome maniacale
episodul se asociaz cu oricare dintre
urmtoarele:
afectare funcional marcat
spitalizare
simptome psihotice
nu este cauzat de consumul de substane sau o
boal somatic
 Episodul hipomaniacal
criterii diagnostice

Aceleai criterii ca la episodul maniacal,

cu excepia:
durata episodului poate fi de 4 zile

nu se asociaz cu afectare funcional

marcat, spitalizare, simptome psihotice
 Episodul mixt
criterii diagnostice

episodul ndeplinete simultan criteriile

pentru manie i depresie
dureaz cel puin 7 zile
Tablou clinic
 Simptomele depresive

dispoziie depresiv oboseal / pierderea

pierderea interesului i energiei
a plcerii sentimente de inutilitate
scdere / cretere sau vinovie excesiv
ponderal semnificativ dificulti de
insomnie / hipersomnie concentrare
agitaie / inhibiie idei suicidare
psihomotorie
 Semne vegetative n depresie
pierderea libidoului
tulburri menstruale
treziri matinale
variaia diurn a dispoziiei (dimineaa)
constipaie
uscciunea gurii
cefalee
 Simptomele maniacale
autostim productivitate
crescut/grandoare crescut

scderea nevoii de agitaie

somn psihomotorie

logoree implicarea excesiv

distractibilitate n activiti riscante

Simptomele psihotice

HALUCINAII

I / SAU

IDEI DELIRANTE
 Conceptul de spectrul tulburrii
Criterii DSM prea rigide ?

Oscilaii afective
TAB 2
TAB 1 fr simptome psihotice
TAB 1 cu simptome psihotice
 Conceptul de spectrul tulburrii
extinderea conceptului de spectrul
tulburrii
include categoriile de pacieni cu
simptomatologie frust
implicaii:
formele fruste pot beneficia de acelai
tratament
depresiile bipolare nu trebuie tratate cu
antidepresive
Instrumente diagnostice uzuale

Composite International Diagnostic Interview

(CIDI)
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
Checklists of Hypomanic Symptoms
 Scale de evaluare uzuale

Young Mania Rating Scale (YMRS)

Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Clinical Global Impressions (CGI) scales
include the CGI-Severity of illness scale, the
CGI Improvement
 Aspecte clinice particulare
Trsturi melancolice
dispoziia = durere moral
depresia este mai intens dimineaa
treziri matinale
inhibiie pn la stupor sau agitaie
pierdere n greutate semnificativ
culpabilizare excesiv sau inadecvat
 Aspecte clinice particulare
cronicizarea (min. 2 ani)
formele rezistente
pattern sezonier
debut post-partum
pseudodemena
dubla depresie
 Forme cu ciclu rapid
Definiie: 4 sau mai multe episoade n 12 luni
Prevalen: 16.3% - 40.7% la aduli
Predictori: sex feminin, TAB 2, hipotiroidism i
utilizarea de antidepresive

Impact: debut precoce, simptome mai grave, o

funcionare global mai modest, rezisten la
tratament
 Afectarea cognitiv
funciile executorii, nvarea i memoria
permanent

deficitul neuropsihologic:
este cronic
poate contribui la evoluia recurent
reduce funcionarea global psihosocial
Comorbiditi
 Comorbiditi somatice
obezitatea - 21% - 32%
hipertensiune - ~35%
hiperlipidemia - ~23%
diabet - 11% - 17%
afeciuni musculoscheletale - ~15%
BPOC ~11%
 Comorbiditi psihiatrice

abuz de alcool i alte droguri

tulburri de personalitate

tulburri anxioase

tulburarea de stres posttraumatic

 Comorbiditi psihiatrice

factor predictor pentru:

funcionare psihoz
ocupaional modest abuz de substane
simptome mai grave polipragmazie
i cicluri rapide
omaj
risc suicidar crescut
Dintre toate aspectele
clinice i psihosociale
asociate TAB,
preocuparea cea mai
mare o reprezint
RISCUL SUICIDAR
 Suicidul - factori predictori
vrsta tnr la debut
TAB 2
mania indus de antidepresive
tentative suicidare n antecedentele personale
suicid n antecedentele familiale
fumatul
obezitatea
formele severe (n special depresive)
alcoolism / droguri
 Epidemiologie
Depresia major TAB 1

Incidena 1/100 la brbai 1,2/100 la brbai

3/100 la femei 1,8/100 la femei
Prevalena 2-3/100 la brbai 1/100 i la brbai
5-10/100 la femei i la femei
Sex 2:1 brbai/femei 1:1

Vrsta 40 ani 30 ani

Rasa Fr diferene Fr diferene

 Epidemiologie

Depresia major TAB 1

Socio- Alcoolism n Antecedente
cultural familie, depresie, familiale de TAB
pierdere parental
nainte de 13 ani
Istoric Risc de 10-13% ptr. Risc de 20-25% ptr.
familial rudele de grad 1 rudele de grad 1
 Etiologie
Biologic

amine biogene
neuroendocrin
somn
kindling
genetic
neuroanatomic
 Etiologie
Psihosocial

psihanalitic

cognitiv

evenimente de via stresante

 Diagnostic diferenial
Condiii medicale generale
- psihoza mixedematoas, sdr. plrierului nebun
Tulburri induse de substane
- cocain, amfetamin, steroizi, propranolol
Schizofrenia
Doliul
Tulburri de personalitate
 Diagnostic diferenial
Tulburarea schizoafectiv
Tulburarea de adaptare cu depresie
Tulburrile primare ale somnului
Alte tulburri psihice
anorexia i bulimia nervosa
tulburrile somatoforme
tulburrile anxioase
Evoluie i prognostic
 Evoluie i prognostic
Depresia
15% dintre depresivi se sinucid

recurena depresiei - 75%

depresia dureaz aprox. 10 luni

50% remisiune, 30% remisiune parial, 20%

cronicizare remisiune
completa
50%

cronicizare remis
partiala
30%
 Evoluie i prognostic
Mania
recurena maniei - 45%

mania dureaz 3 6 luni

15% remisiune, 50 60% remisiune

parial, 25 30% cronicizare

remisiune remis
completa partiala

cronicizare
Calitatea vieii
 Probleme specifice pacienilor
bipolari
suferin subiectiv
abuz de alcool i alte substane
afectarea relaiilor interpersonale
reducerea funcionrii profesionale sau colare
stigmatizare
infracionalitate
risc suicidar semnificativ !
 Calitatea vieii
impactul subiectiv al simptomatologiei,
comorbiditilor i funcionrii globale
modeste conduc la o afectare marcat a
calitii vieii (QoL)
dei QoL este compromis la toi pacienii,
exist diferene n funcie de forma clinic
a tulburrii
 Calitatea vieii

Eutimie

Manie

Depresie Mixt
Asistena terapeutic
 Obiectivele tratamentului
reducerea severitii i a frecvenei
episoadelor
restaurarea funcionrii i a QoL
reducerea riscului suicidar
creterea capacitii pacienilor de a-i
controla tulburarea i propria via
 FARMACOTERAPIE PSIHOTERAPIE
(deseori cu multiple (sau alte forme
substane) suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toat

viaa, chiar dac simptomele au disprut !
Tratamentul maniei

Stabilizatori ai dispoziiei

Neuroleptice
Tratamentul depresiei

Stabilizatori ai dispoziiei

Antidepresive
Tratamentul interepisodic
(de meninere)

Stabilizatori ai dispoziiei

Psihoterapie
 Dincolo de eficacitate
Efecte secundare
importante avnd n vedere polipragmazia
cretere ponderal (aproape toi stabilizatorii i neurolepticele)
diabet (neuroleptice)
simptome extrapiramidale (neuroleptice)
dermatologice (carbamazepina, lamotrigina)
disfuncii sexuale (SSRIs, neuroleptice)
interaciuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)
Semn de alarm:

2 kg/lun

Conduit:

diet / exerciiu
200min/spt

400 min/spt

nlocuirea preparatului
 Dincolo de eficacitate
Compliana

- medicamentele asociate cu o recdere rapid

dup discontinuare (de ex. Litiul) sunt de

evitat la pacienii cu istoric de non-complian

 A good problem to have
Dac sunt opiuni terapeutice alternative, ce
medicament este de ales ?
compania farmaceutic recomand: produsul nostru
cercettorul rspunde: cel mai eficace
pacientul ntreab: care are cele mai puine efecte adverse?
Prima linie n tratamentul maniei
acute
Carbamazepina i valproatul forme
mixte sau severe

Antipsihotice clasice sau atipice forme

cu simptome psihotice

Litiul n toate formele (de referin)

 Istoria litiului
nainte de 1945
dup 1945
- substituie de sruri
1970
- aprobarea FDA
 Tratamentul n mania acut
rezistent

tratamentul de prim linie nu este eficace

este necesar tratament de augmentare

stabilizator al dispoziiei + neuroleptic

 Tratamentul depresiei bipolare

Litiu sau lamotrigin

+ antipsihotice (forme cu simptome psihotice)

+ antidepresive (forme severe)

 Antidepresivele sunt contestate
n depresia bipolar
Ghidurile actuale susin:
numai n cazuri severe sau rezistente
monoterapia cu antidepresive trebuie evitat
se prefer SSRIs sau ali ageni noi (ex.
bupropion, venlafaxine, nefazodone)
trebuie iniiate la doza eficace minim, meninute
ct mai puin timp
 Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul principal reducerea afectrii
funcionale

Obiectivele secundare:
suport emoional / familial
educaia pacientului
ajut pacientul s se adapteze la o tulburare cronic
nva pacientul s recunoasc simptomele
prodromale
crete capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinele psihosociale cauzate de tulburare
 Direcii viitoare

Identificarea genelor care confer

vulnerabilitate
Optimizarea interveniilor psihosociale
Medicaii noi, cu eficacitate i tolerabilitate
sporite
nelegerea evoluiei i un management
superior calitativ
 Eforturi viitoare

Identificare, diagnostic i tratament

precoce
Rezolvarea controverselor diagnostice
Rezolvarea controverselor asupra
relevanei simptomelor auxiliare
Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelor
Destigmatizarea bolnavului bipolar