UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

INTEGRAREA TISULARA
A IMPLANTURILOR

Curs 5
 Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat
doar de implanturi de stadiul I, care erau
ncrcate la scurt timp de la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul
osos se interpunea un esut conjunctiv fibros.
Integritatea acestor implanturi este cunoscut
n literatura de specialitate ca fibrointegrare,
concepie socotit la ora actual clasic, care a
dominat anii 1970-1980.
Dup 15 ani rata medie de succese a acestor
implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul
i de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice
demonstreaz o pierdere progresiv a
implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i
mult mai lent la mandibul.
 Integrarea tisular a implanturilor
n prezent exist o controvers privind integrarea
tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care
consider osteointegrarea ca fiind singura
modalitate viabil de integrare tisular a
implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi
urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt
modalitate de integrare tisular diferit de apoziia
direct de esut osos la suprafaa implantului este
sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-
implantar nepatologic care funcioneaz
corespunztor cu implanturile de stadiul I
(ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare
endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt
demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz
extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n
jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast
extrapolare este greit.
 De asemenea, modalitatea de integrare tisular a
implanturilor subperiostale, care sunt plasate
deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu
poate fi aceeai cu integrarea tisular a
implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare

tisular:

1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostal
1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de
integrare tisular n care primul esut de la
interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale
este esutul osos

2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de

integrare tisular n care primul esut de la
interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale
este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de
colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele
care se transmit la esutul osos nconjurtor

3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea

de integrare tisular n care primul esut de la
interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale
este un strat de esut colagenos dens, care
constituie stratul extern al periostului. Acest strat
reduce forele ce se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale
i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor
suedez de protetic, a finalizat un principiu
nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n
momentul respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre
implant i os, fr interpunere de alte
esuturi.
Osteointegrarea demonstrat de
Branemark devine posibil doar prin
punerea n repaus a implanturilor n
grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor
fcndu-se dup cteva luni, timp necesar
osteointegrrii.
 Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri
clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii
retroalveolare zone de radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere
n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome
persistente sau ireversibile infecioase, dureroase,
de parestezie, necroz sau efracie a canalului
mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezint

anumite rate de succes:

Regiune Dup 1 an Dup 15 ani Eecuri

Maxilar 84% 81% 3% dup 14 ani
Mandibul 91% 91% nesemnificativ
 Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o
durat de via limitat, soarta implanturilor osteo-
integrate se decide n primul an, apoi rezultatele
bune sunt stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la
ndoial datorit unor investigaii histologice i de
ultrastructur efectuale la interfaa os/implant,
unde a fost evideniat un spaiu micronic de
proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c
termenul de integrare tisular este mai potrivit
(integrare osoas i epitelioconjunctiv).

Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului
designul implantului
textura suprafeei
tehnica chirurgical
condiiile de ncrcare
 Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se
confecioneaz implanturi au rmas doar cteva,
dintre care cele mai importante sunt titanul i
aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva
concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime
pentru un material de implant
Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si
fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale
organismului
Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de
coroziune n mediile organismului
Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor
care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu
instrumente din titan
Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce
posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de
exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic
 Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin
(Al2O3) - este un material a crui
compatibilitate cu esuturile vii a fost
stabilit i verificat de nenumrate ori.
Din pcate acest material are proprieti
mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor
suprafee metalice (de exemplu titan) ale
unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material
de implant se face mai rar doar ca
implanturi imediate n zona frontal
maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti
mecanice excepionale.
 Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c
dup perioada de cicatrizare rapid a osului
n contact cu implantul, cnd celulele
mezenchimale se transform n osteoblaste
este nevoie de un contact ct mai mare n
suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991
demonstreaz c implanturile urub ofer
rezultate mai bune la mandibul, iar
implanturile cilindrice la maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin
funciile celor dou maxilare:
 Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor,
este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea
este constituit dintr-un manon cortical dens i
gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre
cele 2 corticale exist un sistem de travee
spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor,
dar nu influeneaz inseriile musculaturii
masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii
care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui esut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenial
adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s
utilizm la mandibul implanturi care s poat
realiza o stabilitate primar eficient aa cum o
realizeaz uruburile. Acestea determin geneza
unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine
care sunt ns recepionate de un os spongios
adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub
Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
 Maxilarul are drept funcie singular susinerea
dinilor.
Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe
acest os, pe care se inser n exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj fore de mic
amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un
os spongios trabecular cu o densitate mult mai
mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s
piard singura lui funcie, cea de susinere a
dinilor.
Spongioasa trabecular a maxilarului, puin
solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate
adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la
maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care
s permit o cicatrizare rapid la interfaa
os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR,
etc.).
 Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz
instantaneu la suprafaa implantului permite
integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de
ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast
biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu
stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de
hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i
creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin
manipularea implantului cu pense din oel
inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe
mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic
reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se
ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade
considerabil energia de suprafaa a implantului.
 Energia de suprafa a unui material determin
umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa
de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele
din calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin
dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac
i vor crete suprafaa de contact cu materialul,
realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c
n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile
metabolice se vor transmite de-a lungul membranei
celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea
celulelor sntoase.
Clinicianul nu poate influena energia de suprafa
iniial a implantului, care este determinat exclusiv
de fabricant (prelucrare, curire adecvat,
sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s
o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un
instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau
compresa).
 Consecine clinice: Manipularea
implanturilor trebuie s fie ct mai
simpl. Se evit contactele cu
mnuile, pielea, saliva, cu alte
materiale (aspiratorul), cu lambourile
poluate de saliv, precum i splarea
lor cu ser fiziologic.
 Tehnica chirurgical

Condiiile n care se prepar patul osos

receptor influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau,
apare inevitabil o zon necrotic n urma
traumei chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea
acestei zone i de posibilitatea transformrii
celulelor mezenchimale nedifereniate n
osteoblati, care edific interfaa os/implant
dorit sau n fibroblati care genereaz un
esut osos de interpoziie.
 Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate
rmne sub forma unui sechestru care nu se va
vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei
este deficitar. Se pare c principalul factor care
perturb cicatrizarea osului este cldura degajat
de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului
osos.
Important este nu determinarea temperaturii la
care apare necroza, ci temperatura maxim pe care
osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de
47C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfee optime. O temperatur mai mare
de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei
sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz
care va manifesta tendine de reparare n
aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de
ctre Franquin (1989) au permis cteva
concluzii importante:

trebuie folosite instrumente cu aciune

achietoare maxim; frezele cu rcire intern
degaj o cantitate mai redus de cldur
se va evita ancrasarea instrumentelor prin
curirea frecvent a frezelor de detritusuri
se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min
pentru frezajul terminal (urub) maxim 200
ture/min cu tehnic de foraj secvenial
filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez
care s nu depeasc 15 ture/min
 este necesar o rcire continu sub jet de
ser fiziologic
diametrul frezei este direct proporional cu
viteza tangenial i deci cu degajarea de
cldur la o turaie constant; turaiile
recomandate n funcie de diametrul
frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
500 700 ture/min pentru freze de 3 mm
200 300 ture/min pentru freze de 4 mm
 Condiii de ncrcare

Condiiile de punere n funcie i ncrcare

difer la implanturile de stadiul I fa de
cele de stadiul II. Aceste condiii
influeneaz calitatea interfeei
os/implant. ncrcarea imediat duce la
formarea unui esut fibros de interpoziie
la cine, spre deosebire de implanturile
care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de
cele mai multe ori contactul este de tipul
implant/os (85-90% din cazuri).
 Intervalul de osteointegrare al unui
implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat
la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul
osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luat n

considerare la implanturile care au stlpul
solizarizat cu poriunea endoosoas
(lamele clasice).

Excepii de la aceast regul apar n zona

frontal mandibular, unde poate fi
decelat o osteointegrare chiar la
implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).
 Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei
osteointegrri este examenul
histologic care trebuie s demonstreze
absena esutului conjunctiv fibros pe
aproximativ 90% din suprafaa
implantului.
Metoda este evident imposibil de
realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se
face radiologic i clinic.
 Prima radiografie (dupa cea postoperatorie)
se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie,
cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor
moi i a adaptrii protezei provizorii.
Urmtoarea radiografie se face la
aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote
compara statusul radiologic cu cel efectuat
postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul
trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu
un instrument metalic trebuie s releve un
sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de
stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul
este mat i moale. Implantul va fi
ndeprtat imediat. Un alt semn bun este
considerat linitea clinic a implantului
de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
O alta metoda de apreciere a
integrarii tisulare a implanturilor
foloseste aparatul Periotest. Acest
aparat ofera date despre stabilitatea
implantului si se foloseste atat in
momentul inserarii, cat si ulterior, la
montarea bontului protetic sau la
controalele postoperatorii.
Un implant este bine integrat
(stabilizat) daca valoarea indicata de
Periotest este negativa sau 0.
 Dac suprastructura se agreg prin
nurubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percuie, iar dac
suprastructura a fost cimentat, controlul
osteointegrrii se poate face exclusiv
radiologic.

Eecurile apar de obicei ori n primele 2

sptmni de la inserare, ori n primele 2
sptmni de la ncrcare. Ultimele se
traduc prin dureri la presiune. n acest scop
protezele provizorii joac i rolul de detecie
al osteointegrrii.
 Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-
osteo-integrare se aplica implanturilor lam i
implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de
integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi
este diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit
de cea observat la un implant subperiostal, care
este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De
aceea, vom folosi termenul de osteoconservare
pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu
succes pe baza unui ligament peri-implantar
osteostimulator, i termenul de integrare periostal
pentru implanturi subperiostale.
 Spre deosebire de termenul de fibro-
osteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din
termenul de osteointegrare, i deci nu
implic faptul c acest mod de integrare
este o variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai
mult dect oricare alt tip de integrare
tisular, i eficacitatea sa a fost
demonstrat prin numeroase teste clinice.
 Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant
osteoconservat se poate observa i esut osos,
majoritatea esutului de la interfa este
reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz
asemntor cu ligamentul parodontal, dar este
diferit structural de acesta. esuturile peri-
implantare fibro-colagenoase au o orientare i o
interaciune cu esutul osos nconjurtor
specific designului implantului i modului de
ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz
n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd
distribuia biomecanic a forelor, i rmn
constante pe toat perioada de funcionare a
implantului (zeci de ani).
 Mnunchiurile de fibre de colagen din
ligamentul peri-implantar sunt mai lungi
dect cele ale ligamentului parodontal,
trecnd de la o trabecul osoas la
suprafaa implantului, printr-o fenestraie
sau tangent la suprafa, i apoi inserndu-
se pe alt trabecul osoas. Lungimea
acestor mnunchiuri este esenial pentru
stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul
implantului este mai mare dect n cazul
dinilor naturali, deci i mobilitatea
implanturilor este mai mic. Studiile
histologice au demonstrat c orientarea
fibrelor, mai ales la baza implantului, ia
aspectul unei pratii.
 Funciile ligamentului peri-implantar
1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele
ocluzale care se transmit ligamentului peri-
implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care
sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c
deformarea alveolei implantului imediat n
apropierea suprafeei implantului determin
compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce
n partea distal a trabeculei deformate determin
o punere n tensiune ce genereaz o sarcin
pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c
stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n
osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct
proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule
ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur
detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va
calcifica ulterior.
Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-
implantar este scldat de fluidele din alveola
implantar. Forele masticatorii axiale se
transmit fibrelor de colagen, care acioneaz
la rndul lor asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt mpinse n profunzimea
osului, spre mduva osoas. Sngele din
vasele care traverseaz ligamentul peri-
implantar este de asemenea mpins n afar.
Aceast aciune creeaz un efect hidraulic
similar celui care apare n cazul dintelui
natural. Cnd fora i nceteaz aciunea,
fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului
c fibrele de colagen pot fi deformate, se
creeaz un efect de amortizor ntre implant
i osul neoalveolei.
 Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de
integrare tisular a implanturilor
subperiostale i este diferit de tipurile de
integrare ale implanturilor endoosoase.
Cnd implantul subperiostal este plasat pe
os, el este acoperit de mucoperiost. n
timpul vindecrii periostul va nveli
conectorii principali i secundari, proiectnd
n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma
c denumirea de implant subperiostal este
greit, deoarece, cu toate c n momentul
inserrii implantul este sub periost, dup
vindecare devine un implant intraperiostal.
 n cazul implanturilor unilaterale, este
recomandabil ca pe perioada vindecrii
bontul implantului s fie scos din ocluzie,
fr a se monta pe el lucrarea provizorie.

Vindecarea n cazul implanturilor

subperiostale este asemntoare cu
vindecarea esuturilor moi rapid, de
obicei fr complicaii dac plaga a fost
suturat corespunztor, pentru a evita
apariia dehiscenelor. Punerea n
funciune poate fi fcut dup 3-5
sptmni.
Dupa 2 ani