Semiologia chirurgicala a

abdomenului
 Cuprins intre torace si escavatia pelvina
Cavitate abdomino-pelvina
Anatomic pereti abdominali continator,
viscere continut.
Majoritatea viscerelor sunt invelite de
peritoneu intraperitoneale si o paret
rinichi, pancreas, suprarenale
extraperitoneale - retroperitoneale
Anatomie clinica a peretelui
abdominal antero-lateral
Structura musculo-aponevrotica
Puncte slabe
Superior apendice xifoid si
rebordurile costale
Inferior simfiza pubiana si arcadele
crurale
Lateral limitele
Impartire topografica
Orizontala prin C X

Orizontala prin crestele iliace

Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce

intersecteaza superior extremitatile C VIII
 Hipocondrul drept cuprins intre
rebordul costal, marginea externa a
dreptului abdominal din dreapta si
orizontala superioara lobul drept
hepatic, caile biliare extrahepatice,
bulbul duodenal, unghiul drept al
colonului, parte din capul
pancreasului
 Epigastrul intre rebordul costal,
apendicele xifoid, orizontala
superioara si marginile dreptilor
Lobul stang hepatic, regiunea celiaca
a lui Luscka, mica curbura gastrica
 Hipocondrul stang rebordul stang,
dreptul stang, orizontala superioara

Splina, polul superior al stomacului,

esofagul abdominal, portiunea
verticala a stomacului, unghiul stang
al colonului si coada pancreasului
 Flancul drept tangenta la peretele
abdominal, marginea externa a
dreptului, cele 2 orizontale
Colon ascendent, portiunea a doua a
duodenului, rinichi drept, cap
pancreas
 Mezogastrul centrat de regiunea
ombilicala, delimitat de cele doua
orizontale si de marginile laterale ale
dreptilor abdominali
Portiunile III si IV duodenale, capul,
istmul si parte din corpul
pancreasului, primele anse jejunale
 Flancul stang
Ansele jejunale, colon descendent si
rinichiul stang
 Fosa iliaca dreapta
Corespunde regiunii inghino-
abdominale - zona herniilor inghinale
Cec, carefur ileo -ceco- apendicular
 Hipogastrul linia bispinoasa,
marginea externa a dreptilor, simfiza
pubiana arcadele crurale
Vezica urinara (plenitudine), anse
ileale
 Fosa iliaca stanga
Regiunea inghino-abdominala stanga,
colon sigmoid
Explorare clinica a peretelui
abdominal
Peretele abdominal antero-lateral
punctele slabe
Regiunea cicatricii ombilicale fascia Richet
Regiunea liniei albe
Regiunea inghino-
abdominala - traiectul
inghinal cordonul
spermatic/ligamentul
rotund
 Foseta inghinala
externa lateral de
a. epigastrica si
ligamentul lui
Hesselbach

Foseta inghinala
mijlocie intre lig.
Hesselbach si lig. lui
Henle corespunde
endoperitoneal
cordonului a.
ombilicale
Foseta interna
uraca si a.
ombilicala
 Zona triunghiului lui J.L.Petit
creasta iliaca inferior, marele oblic
inainte si posterior de marele dorsal,
planseul este format de m. mic oblic
Patrulaterul lui Grynfelt/tetragonul lui
Krause coasta XII superior/m. mic
oblic antero-inferior/ micul dintat
postero-inferior/masa sacro-lombara
Inspectia
Aspectul pielii
pigmentari (sarcina)

Icter

Echimoze, escoriatii - traumatisme

 Cicatrici postoperatorii

Retea venoasa vizibile

Obstacol pe VCI sau V. porta

Caput medusae
 Mobilitatea abdomenului

Modificarile de volum
Distensia abdominala
Acute dilatatia acuta de stomac, ocluzii
intestin subtire
Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec
Cronice ascita neoplazica, inflamatorie,
tumori voluminoase
Chist ovarian

ciroza Ciroza, hernie ombilicala

 Tumefieri abdominale deformari ale
peretelui cauzate de:
Leziuni parietale tumora, hematom, abces
Leziune intraabdominala care invadeaza
peretele (tumori colon, plastron
apendicular)
Leziuni pseudotumorale, ce ies din
cavitatea abdominala printr-un orificiu
preexistent hernii, sau creat traumatic
eventratii posttraumatice sau postoperatorii
 Reduceri de volum denutriti, casxie
neoplazica
Participarea abdomenului la actul
respirator
Imobilitatea respiratorie traduce o
leziune peritoneala grava de tipul
peritonitei acute generalizate sau
localizate semn patognomonic
Ondulatiile peristaltice
Traduc existenta unui obstacol pe
tubul digestiv
Semnul lui Kssmaul apar spontan
Semnul lui Bouveret provocate de
excitatia peretelui abdominal
Sunt insotite de crampe dureroase,
intermitente
Palparea abdomenului
MONDOR una din cele mai pretioase
metode de explorare a abdomenului
Clinostatism
Trunchiul usor ridicat
Coapsele flectate
Palmele aplicate a plat
Se incepe la distanta de regiunea
afectata
 Punctele herniare

Punctele dureroase

Aparare sau contractura abdominala

Explorare a organelor abdominale

Peretele abdominal
Grosimea stratului de tesut celular
subcutanat
Venter propendulum
Tonusul peretelui
Hipoton, flasc, vergeturi, multiple
cicatrici (denervarea musculaturii)
Tumori herniare
eventratii
 Procese inflamatorii - in special in
regiunea ombilicala omfalite

Tumori ale peretelui - chiste sebacee,

lipoame, fibroame,
dermatofibrosarcoame, etc.
Durearea provocata / puncte sau
zone dureroase
Punctul xifoidian
corespunde in
profunzime cardiei
Punctul epigastric
1/3 sup. cu 1/3
mij. ulcer gastric
Punctul solar - 1/3
mij. cu 1/3 inf. a
liniei xifo-
ombilicale plexul
solar
 Punctul ombilicaljejuno-
ileonul

Punctul pancreatic
Desjardins la 6 cm de
ombilic pe linia ombilico-
axilara zona pancreatico-
coledociana Chauffard
segmentul intrapancreatic al
coledocului
Punctul duodenal si piloric
Punctul cistic Fleming,
CX/marginea dreptului
Punctul ureteral superior
 Punctul McBurney mij. liniei
SIAS-ombilic / zona
triunghiului Iacobovici
Punctul Morris linia spino-
omb. Intretaie marginea
dreptului
Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3
stg. A liniei bispinoase
Punctul Sonnenburg linia bisp.
Cu marginea laterala a dreptului
de partea dreapta ureteral
mijlociu
Punct ovarian
 Punctul ureteral inferior vezico-
vaginal sau vezico-rectal Bazy, TUSEU
RECTAL/VAGINAL

Punctul uterin deasupra simfizei

pubiene
Semne durere produsa de
anumite manevre
Semnul Murphy durere in punctul cistic la
insinuarea degetelor sub rebordul costal,
pacientul efectuand un inspir profund
fundul veziculei biliare vine in contact cu
mana ce apasa peretele abd.
Semnul Mallet-Guy pacient in decubit
lateral drept, insinuarea degetelor sub
rebordul costal stg. bolile pancresului
distal (corp, coada)
Semnul Mayo-Robson durere vie in
unghiul costo-vertebral stg. pacient in
decubit lateral drept coada pancresului
 Manevra Javorski Lapinnski
palparea in triungh. Iacobovici cu
mana dreapta, in timp ce se cere
pacientului sa ridice mi dr. deasupra
patului cu gamba in extensie pe
genunchi apendicite retrocecale
Semnul Blumberg rebound
tenderness durere la
decompresiunea brusca a peretelui
abdominal
 Semnul Rovsing aparitia durerii in
FID la palparea in fosa si flancul stg.
determinata de cresterea presiunii
intraabdominale prin deplasarea
viscerelor
Contractura musculara
Patognomonic pentru sindromul
peritonitic acut
Falsa contractura traumatismele
vertebromedulare, colici reenale,
ruptura de m. drepti abd..
Stare de tensiune rigiditate
musculara, permanenta, involuntara
Initial localizata apoi generalizata
Explorarea clinica a ficatului
Ficatul adpostit n hipocondrul drept i epigastru,situat profund, n
mod normal nu eate accesibil nici la inspecie i nici la palpare, ci
doar numai la percutie care poate determina zona de matitate ce
corespunde proiectiei sale parietale
numai in situaii patologice (hepatomegalie prin staz vascnlar, n
cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumoral prin tumor
propriu-zis sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul
depete rebordul costal, lrgindu-l (ceea ce se ntimpla odinioar
cu chisturile hidatice gigante care deformau baza hemitoracelui
respectiv), putnd fi recunoscut i palpat prin marginea sa antero-
superioara
Aceast nregistrare clinic a ficatului sub record apare i in
cazurile de hepatoptoza ntlnit frecvent la indivizii cu torace lung
i ngust longiini) ct i n cazurile de anomalii hepatice prin
existena lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o
hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani,
ca o tumor alungit n sens cranio-caudal ocupnd flancul i fosa
iliac dreapt, avnd la palpare o suprafa neted, nedureroasa
 Pe ficatul normal, la rebord cam se zice n clinic, n
mod curent zona de matitate la percuie se ncadreaz
intre zona de sonoritate pulmonar situat deasupra
i cea colic situat dedesubt. Partea superioar a
acestei zone mate se proiecteaz pe extremitatea
aterioar a celui de al cincilea spaiu intercostal drept,
nlimea acestei zone crescand dinspre linia median
spre flancul drept dup cam urmeaz: 4 cm pe linia
median, 10-11 cm pe linia medio-clavicular i 13-14
om pe linia axilar anterioar.
In caz de ptoz se produce o deplasare a matitii
distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare.
Prin palpare, care trebuie fcut bimanual cu una din
maini aplicat lombar, atunci cnd ficatul e accesibil,
se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al
parenchimului, consistena uniform sau inegal,
existena anor neoformaii diseminate pe ficat
(prezenta de nodului mici san multipli) care in caz de
tumori se insoesc de o consisten foarte dur.
 Consistena ficatului este moalein ficatul cardiac oare
d o hepatomegalie in armonic/ elastic sau foarte
dur in caz de chist hidatic, inr raport cu evolutia
tumorii parazitare.

Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliar

care in cazuri patologice se va destinde prin blocarea
canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta
aprind ca o par cu fundul elastic la peretele
abdominal destins, renitent, foarte dureros -
hidropsul vezicular
Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un
obstacol pe coledocul inferior (cancer coledocian, al
capului pancreatic sau pancreatit cronic) colecistul
se va destinde mult dand o formatiune renitenta
anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul
Courvoisier-Terrier
Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliar
foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter cu
(calculo-cancer) sau fara calculi.
Explorarea clinica a stomacului
Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical i unul
orizontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din
segmentul vertical, rebordului costal stng i peretelni toracic, de la
nivelul hipocondrulul stang.
Prin regiunea antropiloric stomacul este acoperit de ficat, pilorull
fiind situat la 4 cm la dreapta liniei mediane.
Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in
cazul stenozei pilorice, cind micrile gastrice ce caut s inving
obstacolul organic piloric, deseneaz sub peretele abdominal
ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul
Palparea inregistreaz i clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce
existena lichdului de staza gastric
Se pot depista prezena unor formaiuni tumorale, profunde,
mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior,
care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting
continundu-se pe poriunea vertical. Ele reprezint cu cea mai
mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.
Explorarea clinica a splinei
Splina n mod normal nu este accesibil
examenului clinic; splenomegalia (creterea
de volum a splinei) permite palparea
organului sub rebordul costal stg.
Palparea splinei se va face in aceast
situaie pe bolnavul aezat n decubit
dorsal, uor nclinat spre dreapta, cu bratul
sting ridicat i antebraul pe vertex sau pe
bolnavul aezat de la nceput n decubit
lateral i cu bratul in aceeai poziie
Explorarea clinica
a rinichilor
D11-12/ L2-3

Bimanual Guyon, Israel

Monomanual Glenard

Contactul lombar/
balotarea abdominala
Percutia
Directa folosita in abdomenul acut
semnul Mandel
Percutia mediata, digito-digitala

Normal sonoritate de tonalitate

inalta cand organele cavitare sunt
destinse de gaze si tonalitate mai
joasa cand contin lichid
 In hipocondrul drept exist matitatea hepatic care dispare
atunci cnd apare pneumoperitoneul, determinat de
perforaia unui ulcer gastro-duodenal i mai rar a unui alt
viscer abdominal, segment al tubului digestiv (apendice,
colon).
Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urc
spre diafragm n special pe partea dreapt i fac s dispar
matitatea hepatic.Traducerea radiologic a disparitiei
matitii hepatice o constituie prezenta pneumoperitoneului,
care alturi de contractura abdominal i antecedentele
ulceroase, fixeaz diagnosticul de ulcer gastric sau
duodenal perforate
Aceast matitate poate dispare i n afara abdomenului acut
n cazurile de interpozitie interhepatofrenic a colonului in
cadrul aa zisului sindrom Kilaiditi
 Sonoritatea abdominal marcat apare in cazul
meteorismului (timpanismnl abdominal) prezent in
cazurile de ocluzie intestinal, in special la nivelul
jejuno-ileonului, situaie n care pe lng
hipersonoritate exist i o distensie marcat, vizibil
la inspecie ct i la palpare, care nregistreaz o mas
intestinal destins, de rezisten elastic.
Inversul hipersonoritii abdominale din oclnziile acute
i cronice il reprezint apariia unor zone de matitate,
noi, pe lng cele normale reprezentate de matitatea
hepatic i splenic.
Apariia acestei zone noi, este condiionat de
prezena unei colecii lichidiene, sau dezvoltarea unei
formaiuni tumorale.
 Ascita, constnd n acumularea
de lichid n cavitatea
peritoneal, da o zon ntins
de matitate, avnd limita
superioar o curb cu
concavitatea n SUS. '
Prezenta unui chist ovarian,
voluminos, produce o zon de
matitate ntins, aceasta va
avea o limit superioar curb,
dar in sens invers, adic ca
convexitatea n SuS, ceea ce o
difereniaz clinic de ascit
Globul vezical (vezica urinara in
retentie)
 Percuia combinat, prin semnul
valului nregistreaz existenta
lichidului liber n cavitatea
abdomala. Executarea acestei
manevre se face percutnd ca un
deget ntr-un flanc, cu perceperea
la mna din flancul opus, a unei
unde valul - atunci cnd un ajutor
i plaseas mina, cu marginea
cubital, pe linia median pentru a
mpiedica transmterea vibrailor
prin peretele abdominal.
Lichidul liber se va constata i prin
schimbarea poziiei bolnavului, fosa
iliac dreapt n decubit dorsal,
devenind sonor, cnd bolnavul se
aeaz in decubit lateral stng
Auscultatia
are importan n semiologia
abdominal, in special n ocluzii,
aceasta nregistrnd existenta unor
zgomote hidroaerice care se aud i
de la distan, nsoite de regula de
hiperperistaltism intestinal i
existena colicilor (durerilor)
abdominale, obiectivnd obstacolul
mecanic in tranzitul intestinal.
TUSEUL RECTAL
Semnul lui Proust - tipatul Douglas-
ului
Prostata

Tumorile rectale!!!!!!!!
TUSEUL VAGINAL
Semiologia abdomenului traumatic
Contuzii simple
Echimoze
Hematoame
Revarsate Morell Lavalee
Contuzii cu leziuni viscerale
Sdr. peritoneal acut perforatii primare
sau secundare de organe cavitare
Sdr. de hemoragie interna rupturi de
organe parenchimatoase, dezinsertie
mezenter
Sindromul peritoneal acut
Contracura abdominala
Adevarata
Falsa leziuni vertebro-medulare,
hematoame retroperitoneale
Absenta respiratiei abdominale
Durere in zona fixa
Stare de anxietate
 Absenta tranzitului
Varsaturi
Disparitia matitatii hepatice
Sensibilitate la TR tipatul
Douglasului
Sindromul de hemoragie interna
Hipovolemie acuta
Paloare
Sete
Lipotimie ortostatica
Puls accelerat
Durere difuza cu maxim de
intensitate la nivelul proiectiei
organului rupt
 Aparare musculara prin iritatia
peritoneala determinata de sangele
din peritoneu
Matitate deplasabila pe flancuri
hemoperitoneu masiv
Sensibilitate la TR
Echimoza ombilicala semnul Cullen
 Punctia abdominala
Punctia lavaj
Hemoperitoneul in 2 timpi initial
ruptura subcapsulara apoi la 1-2
saptamani tablou clinic de hemoragie
interna
Semiologia abdomenului traumatic
prin plagi penetrante
Caracteristica leziunii viscerale
scurgere de bila, continut digestiv,
materii fecale
In absenta acestora, NU inseamna ca
plaga este nepenetranta si fara leziuni
viscerale EXPLORARE
Sdr. de hemoragie interna sau
peritonitic acut
Traumatismele toraco-abdominale
Spatiul IV rebord, masa sacro-
lombara si LMA ficat si splina
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Parietal
Hernii si eventratii
Inflamatorii fistula ombilicala uraca,
flegmonul tecii dreptilor
Tumorale
viscerale
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care impun interventia

chirurgicala in urgenta.
A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se incadreaza:
Infarctul intestinal;
Torsiunile de organe;
Pancreatita acuta necrotica.
B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna:
Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala;
Ruptura unui hematocel (formatiune chistica parauterina);
Rupturile spontane uterine;
Rupturi de varice esofagiene;
Ulcerul duodenal hemoragic;
Gastrita hemoragica;
Rupturi de anevrisme.
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

C. Afectiuni care determina peritonita:

Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula biliara,
intestin subtire, intestin gros, rect, apendice, vezica urinara.
Perforatiile netraumatice sunt determinate de:
- Ulcere si tumori necrozante;
- Leziuni trofice determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct
intestinal sau febra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui intestinal.
Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni infectioase ale unui
organ abdominal: pot sa survina ca urmare a unei inflamatii de organe,
urmate de extinderea infectiei la peritoneu apendicita acuta, diverticulita
Meckel, salpingita acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea
peritoneala a unui abces apendicular, splenic sau hepatic, a unui
piosalpinx, a unui abces de ovar, abces pelvian, a unui chist hidatic
infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui abces rece infectat.
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe cale

hematogena: peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu enterococ.
D. Afectiuni care determina ocluzii intestinale:
Volvulus de intestin;
Strangulare de intestin intr-un orificiu herniar sau postoperator sua
posttraumatic;
Invaginare de ansa intestinala;
Tumora sau cicatrice stenozanta;
Calcul biliar;
Ghem de ascarizi.
Cu cat se intervine mai curand si sub protectia unei reanimari intense care
trebuie continuata si postoperator, cu atat sansele de recuperare
integrala sunt mai mari, cu exceptia unor afectiuni extrem de grave, cum
ar fi: infarctul intestinal, pancreatita grava (necrotico-hemoragica),
rupturile de anevrisme, unde oricat de precoce s-ar interveni sansele de
vindecare sunt mult mai reduse decat in celelalte afectiuni.