ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a

diagnosticului
 CUPRINS
1. Elemente de fiziologie:
a) Hematopoeza seriei eritrocitare
b) Sinteza hemoglobinei
c) Metabolismul fierului si interrelatiile acestuia cu sinteza hemului

2. Investigatiile utile n stabilirea diagnosticului de anemie

a) Hemoleucograma
b) Evaluarea fierului
c) Tabloul de sange periferic
d) Dozarea vitaminei B12 si a acidului folic
e) Electroforeza lanturilor de hemoglobina
f) Teste de fragilitate capilar
g) Dozari enzimatice : G6PDH,

1. Anemiile

a) Definitie
b) Criterii de diagnostic ale sindromului anemic
c) Criterii de clasificare: morfologica, fiziopatologica
d) Stabilirea tipului si a severitatii anemiei
e) Stabilirea mecanismului fiziopatologic
LP - Anemii

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
 ERITROCITE
Aspect:
forma de disc biconcav
dimensiune 7,5 m
celule anucleate
expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)
Numar:
4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai
4 4,5 milioane/mm3 la femei
Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice (oasele late,
epifizele oaselor lungi, ficat, splin)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe
suprafata Factorul de senescenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pentu apoptoza,
recunoscut de macrofage)
 HEMATOPOEZA
BFU-E (burst forming unit-erythroid)
precursori eritrocitari (stadii initiale):
au un potential mare de proliferare.
raspund la o combinatie de cytokine (EPO,
TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de
suprafa.
sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-
(TNF-), tumor necrosis factorrelated
apoptosis-inducing ligand (TRAIL),
transforming growth factor- (TGF) si
interferon-.
Au potential de autoregenerare.
CFU-E (colony forming unit-erythroid ) precursori eritrocitari
(stadii tardive):
au un potential proliferativ limitat, nu se pot autoregenera,
au Ag de suprafata diferite,
sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si relativ sensibile la
Insulin-like growth factor.
BFU-E CFU-E Eritroblast imatur Eritroblast matur
burst forming unit-erythroid colony forming unit-erythroid

http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
 ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar numrul lor scade pe masur ce se matureaz Ebl.
EPO determin scurtarea timpului de tranzit medular i eliberarea n snge de Er imature
(macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni
mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare
inainte de trece in snge.
 DISTRUGEREA ERITROCITELOR
Intravasculara:
redusa cantitativ in mod fiziologic,
poate deveni importanta in
anemiile hemolitice sau HPN. (in care complementul creeaza orificii in
membrana Er),
in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice cardiace
in anemia hemolitic microangiopatica.
Hb se leaga de haptoglobina (1:2) si este transportat la ficat, unde hemul
este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizat la bilirubina.

Extravasculara: eritrocitele cu deformabilitate redus si proprieti de suprafa

alterate sunt ingerate de macrofage.

In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditar si

eliptocitoza ereditar prin scaderea raportului suprafata-volum.
Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii: anemie
hemolitic autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la
pierderea de K)
 HEMOGLOBINA
Hemoglobina
Vehicul pentru O2 si CO2
Format din 4 lanuri de globin i 4 nuclee porfirinice (leag
Fe)
Reprezint 95% din totalul cantitii de proteine din eritrocite
La adult:
Hb A (a2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in eritrocit,
Hb A2 (a2d2) 2.5%,
HbF (a2g2 ) < 1% din total

Valoare normal:
1214 g/dl la brbai
1012 g/dl la femei

http://proalimente.com/despre-compusii-porfirinici-sunt-clasificare-structura/
SINTEZA GLOBINEI

65% din Hb este sintetizata in eritroblasti si

35% in reticulocite la nivelul
poliribozomilor.

Sinteza e coordonata cu cea a hemului.

Exista 2 clustere genice pentru cele 8 tipuri

de lanturi normale de globina sintetizate in
cursul vietii: cluster b-like (contine genele
lanturilor b, g, d si e) pe bratul scurt al
cromozomului 11 si clusterul a-like (contine
genele lanturilor a si z) pe bratul scurt al
cromozomului 16
 FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism se gaseste in:

eritrocite (3 g)
Plasma (3 mg)
In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si
splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe.

Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.
 BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM
Masurare directa:
Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5
gram de Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn
de supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200
- 250 mg de Fe.)
PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru
hemosiderina: se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor
PB hepatica permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupfer

Masurare indirecta:
Fierul transportat plasmatic:
Sideremia (conc procentuala fier din plasma 50-100 mg%ml plasma)
Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaia transferinei
b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
Fierul din depozite:
Feritina seric - se coreleaza cu depozitele de fier.
 METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului de

fier in organism se realizeaza
prin:
Reglarea nivelului absorbtiei
Reglarea eliberarii Fe din
depozite
Reutilizarea Fe

Excretia zilnica de Fe reprezinta

< 0.5% din totalul de Fe din
organism

Rolul central in reglarea

absorbtiei si eliberarii din
depozite il joaca HEPCIDINA
(ferroportina)
 Fierul este
absorbit din intestinul subtire proximal sub forma de fier hemic
(Fe3+) si fier feros (Fe2+),
Absorbtia sa e influentata de aciditatea gastrica (scade in aclorhidie
sau gastrectomie), factori potentiatori si inhibitori alimentari.

Absorbtia se realizeaza prin intermediul unor proteine

transportoare si cu ajutorul unor enzime:
ferireductaza, care converteste Fe3+ din alimente in Fe2+ pentru transferul in
celulele mucoasei intestinale,
si o ferioxidaza (hefaestina), care converteste Fe2+ in Fe3+ la nivelul membranei
bazolaterale, pentru transferul plasmatic.

- Ferroportina este transportorul bazolateral prin care fierul paraseste enterocitul

si locul de actiune al hepcidinei, hormon peptidic relativ recent descoperit, format
din 25 de aminoacizi, sintetizat la nivel hepatic, ce interactioneaza cu ferroportina,
inducand internalizarea si degradarea acesteia.
 BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in tubul digestiv
este sub forma de complexe de aminoacizi - saruri anorganice
de Fe si 1/3 sub forma de hem.

oxalatii, fitatii, fosfatii, Hidrochinona,

vinul rosu prin
polifenoli - se leaga de
Fe;
timpul de tranzit rapid,
secretia de mucus
ascorbatul, lactatul,
piruvatul, succinatul,
fructoza, cisteina si
sorbitolul.
pH acid.

Scad absorbtia Cresc absorbtia

 REGLAREA ABSORBTIEI Fe

eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaz absorbia;

supraincarcarea cu Fe diminu absorbia

Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem

carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni

Fe ionic:
Fe +3 este redus la Fe+2 de duodenal cytocrome reductaza.
Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile
intestinale si transportat de feritina la polul vascular
Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ
reprezentat de feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il
transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apoferitina in
circulatia sanguina
 REGLAREA ABSORBTIEI Fe

cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in

relatie de proportionalitate directa (in mod normal).

Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4

legaturi disulfidice) se leaga de feroportin; determin
prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza
acesteia.
In celulele lipsite de feroportina (atat cele intestinale cat si
macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat.
Sinteza este stimulata de IL 1 si IL 6
Nivele de ARNm cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe, in
inflamatii si scade in hipoxii, la aparitia HIF1 ( hypoxia
inductible factor ) si i depletia de Fe.
 TRANSPORTUL Fe
Transportorul plasmatic al Fe este
transferina.
Transferina se leaga de receptorul
pentru transferina (TfR) de pe suprafata
celulara si complexul astfel format
formeaza clustere in mici invaginari ale
membranei celulare.
Complexul e apoi internalizat prin
endocitoza.
Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in
pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
Complexul transferina- TfR se intoarce
la nivelul membranei celulare, unde, la
pH neutru transferina e eliberata si
reintra in circulatie.
Receptorul pentru transferina este un
receptor transmembranar a carui sinteza
e stimulata de deficitul de Fe.
 TRANSPORTUL Fe
Transportorul plasmatic al Fe este
transferina.
Transferina diferic se leaga de
receptorul pentru transferina (TfR) de pe
suprafata celulara si complexul astfel
format formeaza clustere in mici
invaginari ale membranei celulare.
Complexul e apoi internalizat prin
endocitoza.
Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in
pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
Complexul apotransferina- TfR se
intoarce la nivelul membranei celulare,
unde, la pH neutru apotransferina e
eliberata si reintra in circulatie.
Receptorul pentru transferina este un
receptor transmembranar de grup II, cu
capatul amino in interiorul celulei si cu
cel carboxi in exterior. Sinteza lui e
stimulata de deficitul de Fe si inhibata de
hem.
 Fe IN ERITROBLASTI
In eritroblast Fe este
transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau
preluat de feritina in siderosomi eritrobalstii ce contin
siderosomi = sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate
cu Albastru de Prusia)
Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut: Normal: Supraincarcare cu

Sideroblastii dispar din Sideroblastii reprezinta Fe sau insuficient
maduva osoasa 20-50% din precursorii sintez de
hematogena eritrocitari protoporfirin:
Sideroblastii inelari
RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN
INTERMEDIUL MACROFAGELOR
 EXCRETIA FIERULUI
Pierderea zilnic de Fe = 1mg/zi la brbai i 2
mg/zi la femei (in timpul fluxului menstrual)

Eliminarea se realizeaz:
prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
Prin exfoliere tegumentar i perspiraie (cantiti
mici)
Urin (cantiti foarte mici)
menstre
Lactaie: 1 mg/zi
LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI
ANEMIC
 ANEMIA - DEFINITIE
Tulburare hematologic fundamental, definit ca
scderea nivelului de hemoglobin (Hb) din snge sub
valorile de referin pentru vrsta i sexul unei persoane.

Se caracterizeaz prin incapacitatea sngelui de a

asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea
necesarului metabolic al esuturilor.
 Anemii
CRITERII DE CLASIFICARE
SEVERITATE:
usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%
MORFOLOGIE:
dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din
insuficienta renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism
 CLASIFICARE
1.
FIZIOPATOLOGICA
Anemii absolute
a) Scaderea productiei de eritrocite (poate fi dobandita -
postmedicamentos sau ereditara - talasemii). In ambele cazuri,
mecanismul poate fi datorat:
1. Insuficientei celulei stem
2. Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
3. Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de cauza
nutritionala sau de alta cauze
b) Cresterea distructiei eritrocitare (poate fi dobandita valva metalica,
venin sau ereditara - porfirii ).

c) Prin pierdere de sange:

1. Externa (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, hematochezie, rectoragie,
melena, hematurie)
2. Sechestrare interna: Hipersplenism

2. Anemii relative:
Sarcina (hemodilutie)

3. Dobandite/ereditare
4. Periferice/ centrale
 ANEMII PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE
HEMATII
DOBANDITE EREDITARE
Anemii prin I.celulei stem
Aplastice
Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
Anemii asociate cu infiltratie medulara
Post chimioterapie
I. progenitorilor eritroizi:
Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md ,
timoame)
Boli endocrine
Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi
cauza nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md,
anemia acuta datorata oxidului nitros)
Deficitul de Fe
Alte cauze nutritionale
Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica
Anemiia din insuficienta renala
Anemia din intoxicatii (Pb)
Thalasemii dobandite (B. Hematopoetice clonale)
AC antieritropeotina
Anemii prin I.celulei stem
An. Fnaconi
Sdr Swachman
Dyscheratosis congenita
I. progenitorilor eritroizi:
Sdr. Diamond Blackfan
Sdr congenitale diseritropoetice
Alterare functionala a
progenitorilor eritroizi cauza
nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit selctiv
de malabsorbtie de B12,deficit
congenital de FI, deficit de
transcobalmaina II, deficite in
metabolismul cobalaminei sau
folatului)
Deficite ale metabolismului purinic
sau pirimidinic
Boli ale metabolismului fierului (a
transferinemia ereditara, mutatia
DMT1
Anemie ereditara sideroblastica
thalasemii
 ANEMII PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE
HEMATII
DOBANDITE EREDITARE
Cauze mecanice:
Macroangiopatii ( hemoglobinuria de
mars, valce acrdiace artificiale)
Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
Paraziti si microorganisme: malarie,
Cl. Perfringens)
Mediate de AC:
A. Hemolitica cu AC la cald
Sdr. Criopatice (aglutinine la rece,
HPN)
Reactii post transfuzionale
B. ale membranei H:
Hemoliza celulelor spur
Acantocitoza si stomatocitoza
dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen
Hemoglobinopatii
Sicklemia
Hb instabile
B. ale membranei H:
B. ale membranei citoscheletului
B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia,
stomatocitoza ered)
B. ale membranelor asoc cu cu
anomalii ale Ag H (sdr McLeod,
sdr deficitului de Rh)
B. ale membranelor asociate cu
transport anormal (xerocitoza ered)
Defecte ale enzimelor eritrocitare
Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)
Porfirii
 SECVENTA DE INVESTIGATII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa initiala
obligatorie in investigarea oricarei
Prima etapa permite
anemii CARACTERIZAREA ANEMIEI:
2. Frotiul din sngele perifericperiferic
- Severitatea
este importanta in evaluarea - Morfologia
morfologiei eritrocitare - Potential regenerativ

Daca rezultatele etapei 1 orienteaza

Etapa 2:
Examinarea maduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
indeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa care nu
raspunde la tratament necesita
examinarea maduvei osoase
Stabilirea tipului si a severitatii
anemiei

I. HEMOGRAMA
II. FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
III.EXAMINAREA MADUVEI OSOASE
 I.Hemograma
TEHNICI DE RECOLTARE
 TEHNICI DE RECOLTARE, TRANSPORT,
DEPOZITARE

- Dezbracarea pacientului
- Asezarea pe scaunul de recoltare
- Prinderea garoului
- Echipament de protectie pentru persoana care
recolteaza
- Dezinfectie locala
- Prinderea liniei venoase se folosesc ace speciale de
recoltare (nehemolizante)
- Desfacerea garoului
- Recoltarea propriu-zisa a probei de sange (pe
anticoagulant sau nu)
 HEMOGRAMA
1. Numrul de eritrocite (NE)
2. Hemoglobina (Hb) total
3. Hematocritul (Ht)
4. Indicii eritrocitari
Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV)
Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) (MCH)
Concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC)
RBC distribution widith (RDW) = Variaia distribuiei eritrocitelor
(VDE)

Analiz uzual din sangele venos

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in

laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.
 UM Interval de referinta

WBC White blood Numar leucocite *10/l 4-10

cells
RBC Red blood cells Numar hematii *106 /l 4.5-6.5

HGB Hemoglobin Hemoglobina g/dl 13.0-17.0

HCT Hematocrit Hematocrit % 40-50
MCV Mean Volum eritrocitar mediu fL 80-97
corpuscular
volume
MCH Mean Hemoglobina eritrocitara pg 25.6-32.2
corpuscular medie
hemoglobin
MCHC Mean Concentratia medie de g/dl 32-36
corpuscular hemoglobina
hemoglobin
concentration

RDW Red cell Curba de distributie eritroc % 11.5-14.5

distribution (coeficient de variatie a
width volumului eritrocitar)

PLT Platelet count Numar trombocite *10/l 150-400

MPV Mean platelet Volum trombocitar mediu fL 7.4-12

volume

PCT Plachetocrit % 0.16-0.48

NEU% Neutrophil Neutrofile % 34-68
granulocytes
LYM% Lymphocytes Limfocite % 19.3-52

MON% Monocytes Monocite % 5-12.5

EOS% Eosinophil Eozinofile % 0.7-7
granulocytes
BAS% Basophil Bazofile % 0-2
granulocytes
NEU# Numar neutrofile *10/l 1.78-5.38
LYM# Numar limfocite *10/l 1.32-3.57
MON# Numar monocite *10/l 0.3-0.82
EOS# Numar eozinofile *10/l 0-0.7
BAS# Numar bazofile *10/l 0-0.2

Hemograma cu formula leucocitara / Complete blood count (CBC)

 NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE

valori normale: 4-6 x 106/mm3

valori sczute: Dac valoarea numrului eritrocitar scade cu mai

mult de 10% din valoarea normal pacientul este declarat anemic.

a) fiziologic: sarcina
b) patologic: hemodiluie, hemoragie, hemoliz, anemie, boal
inflamatorie cronic (poliartrit reumatoid), afeciuni ale
mduvei osoase hematogene, chimioterapie.

valori crescute (fals/adevarat): plasmoragii, altitudine nalt,

policitemia vera, deshidratare, nou-nascut, boal cardiac
congenital, BPOC sever, cord pulmonar, fibroz pulmonar
(hipoxie)
 HEMOGLOBINA

Normal: Adult brbat 14 - 18 g/dl

Adult femeie 12 - 16 g/dl
Femeie nsrcinat > 11 g/dl

Hb este transportorul de oxigen i bioxid de carbon.

Hb are rol i de sistem tampon n echilibrul acido-bazic.

Valori anormale ale Hb indic aceleai afeciuni ca i

numrtoarea eritrocitelor i Ht (anemie sau eritrocitoz).
 VARIATII ALE Hb
Exist o uoar variaie diurn a Hgb, de maxim 1 g/dl, dimineaa (cea mai
mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicat dect seara (8 p.m).
La fumtori valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).

OBSERVATII:
cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboz (infarctizri)
scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:
La tineri care i pot crete debitul cardiac compensator suficient daca
Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18%
La adult fr afectare cardio-pulmonar daca Hb < 8 g/dl SAU Ht <
24 %
La pacienii vrstnici sau la cei cu afectare cardiopulmonar daca Hb <
10 g/dl SAU Ht < 30%
 HEMATOCRITUL (Ht)
Este procentul din volumul total de snge reprezentat de Hematii.
valori normale: la femeie 40 5 %
la brbat 45 5 %

valori sczute:
a) fiziologic: sarcin > 33%
b) patologic: anemie, infecii, hemoliz, hemoragie, insuficien
medular, malnutriie, hipertiroidie, CH, PAR, MM, leucemie,
hemoglobinopatii, medicamente

valori crescute:
a) fiziologic: nou-nscui
b) patologic: hemoconcentraie, eritrocitoz, eclampsie, boli cardiace
congenitale, BPOC, medicamente
 MSURARE
Sngele venos este centrifugat.

Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimea

coloanei de snge venos total.

coloan de plasm

coloan de eritrocite
 Variatiile hematocritului in functie de
volemie
Ht 45% (normo citemie)
Cu normovolemie (NORMAL)
Cu hipovolemie (prima faza a hemoragiilor acute)
Cu hipervolemie (transfuzii sg.)

Ht < 45% (oligo citemie)

- cu normovolemie (Anemii)
- cu hipovolemie (Anemii grave hemoragii)
- cu hipervolemie (transfuzii de plasma)

Ht>45% (poli citemie)

- cu normovolemie (policitemia de altitudine)
- cu hipovolemie (in deshidratre, soc)
- cu hipervolemie (policitemia vera)
 CONCORDANA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului total de
eritocite.
n general, valorile anormale ale hematocritului indic aceleai afeciuni ca i valoarea
numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac eritocitele sunt de

dimensiuni normale i conin o cantitate normal de hemoglobin.

Rezultate fals modificate:

Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un procent
mai mare din volumul total valori fals crescute ale hematocritului.
Hiperhidratare hematocritul fals sczut
Leucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate fals sczute
ale hematocritului

La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este

concordant cu numrul eritrocitelor.
eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de snge
hematocrit mare.

Valorile scazute ale Hb, Ht indica OLIGOCITEMIE eritrocitara

 VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =
MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori normale: 88 (8096) fL

valori sczute (anemie microcitar): anemie feripriv, anemia din

bolile cronice, infecii, sferocitoz, anemie sideroblastic,
hemoglobinopatii, hemoragii, neoplasme, IRC

valori crescute (anemie macrocitar): sarcin, anemie

megaloblastic, anemie hemolitic, anemie sideroblastic,
anemie aplastic, neoplasme, consum cronic de alcool, afeciuni
hepatice, medicamente, post-hemoragie, post-menopauz
 VEM = (Ht/N.E.)x10
Calculati VEM daca:
Ht=43%, Nr eritrocite= 5mil/mmc
Ht=13%, Nr eritrocite=1 mil/mmc
Ht=13%, Nr eritrocite= 2mil/mmc

In functie de valoarea VEM, putem vorbi despre

Normocitoza (88 fL)
Microcitoza (<80 fL)
Macrocitoza (>100 fL)
Megalocitoza (>110-130 fL)
 HEMOGLOBINA ERITROCITAR MEDIE (HEM) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH)

valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

valori sczute:
anemie microcitar (anemie feripriv, talasemie)
anemie hipocrom (infecii, anemia din bolile cronice, anemie
sideroblastic, intoxicaie cu Pb)

valori crescute: anemie macrocitar (hemocromatoz)

 MCH = (Hb/N.E.)x10
Calculati MCH daca:
Hb=13%, Nr eritrocite= 5mil/mmc
Hb=13%, Nr eritrocite= 2mil/mmc
CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE
(CMHE) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)

valori normale (anemia se numete normocrom): 34 (33 -

35) g/dL

valori sczute (anemia se numete hipocrom): anemie

feripriv, anemia din bolile cronice, infecii, sngerari
cronice, hemoglobinopatii, intoxicaie cu Pb

valori crescute (anemia se numete hipercrom):

sferocitoz, anemie pernicioas, siclemie, deshidratare
celular, medicamente
 CHEM=(Hb/Ht)x100
Calculati valoarea CHEM, daca:
Hb=15 g/dl, Ht=44%
Hb=3,7 g/dl, Ht=14%

In functie de valoarea CHEM putem vorbi despre

Anemie normocroma / hipocroma

Valori normale: 34 +/_ 2 g/dl (normocromie)

Valori scazute: < 30 g/dl (hipocromie)
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEI
ERITROCITELOR (VDE)
 RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =
VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)

valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL

valori sczute: nu se ntlnesc niciodata!

valori crescute: alcoolism, boli hepatice, hemoglobinopatii (siclemie),

anemie post-hemoragic, anemie sideroblastic, AHAI, deficit de: G-6-
PDH, Fe, acid folic sau vitamin B12

Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) =

coeficientul de variaie (CV)

Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaia

standard fa de medie (SD)
 RDW
Cuantifica heterogenitatea volumului celular (grd. de
anizocitoza)
Impreuna cu VEM ajuta la diferentierea diferitelor tipuri
de anemii
Este util in caracterizarea initiala a anemiilor (in special a
anemiei microcitare), RDW reprezinta un semn precoce
in deficitul de fier.

Permite dg. diferential intre anemia feripriva si talasemia

minora/anemia din bolile cronice
Anemia feripriva (VEM N / , RDW )
Anemia din bolile cronice (VEM N/ , RDW N)
Talasemia minora (VEM , RDW N)
 RETICULOCITE
Reticulocite hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali
(ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;
- indicator al eficientei hematopoiezei medulare

A. Numrul de reticulocite (NR)=( %R x NE)/100 = 0,5-2%xNE

B. Numrul de reticulocite corectat (NRC) = R% x Ht actual/Ht ideal

C. Indexul produciei de reticulocite (IR sau IPR) = nr de R corectat% /
Factorul de corectie
Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa
Ex:
Ht= 10%; NR=70%. NRC= 70 x (10/45) = 15
IR= 15/3 = 5
IR= 5 : crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul bazal
 Reticulocite
- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie
(in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu
eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a
sintetiza celule rosii ca raspuns la o suprasolicitare
(anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa
(z2-3 post hemoragie acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu
fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)
 RETICULOCYTE INDEX
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =
Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei reticulocitare (IPR)

Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:

Maturaia (n zile) a reticulocitelor

Factorul de
Ht (%) n mduva n sngele
corecie "shift"
hematogen periferic

45% 3,5 1

35% 3 1,5 1,5

25% 2,5 2 2

15% 1,5 2,5 2,5

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE
 INTERPRETAREA VALORILOR
INDICELUI RETICULOCITAR
valori normale: IR = 2-3

valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativ): alcoolism,
anemie aplastic, anemie, feripriv, anemie megaloblastic, afeciuni
hepatice, afeciuni renale, medicamente

valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativ): sarcin, AHAI,

hemoragii acute, hipoxemie cronic, medicamente

Anemie + NR => anemie de cauz periferic

Anemie + NR => anemie de cauz central => OBLIGATORIU

trebuie examinat maduva hematogen!!!
HEMOGRAMA - exemplu
 II. FROTIUL DIN SNGE PERIFERIC
MORFOLOGIA ERITROCITARA

Frotiul din sngele periferic

evidentiaza:

Caracteristicile
eritrocitelor normale
Coninutul de Hb- evaluare
calitativ
Anizocitoza - dimensiuni
variate
Poikilocitoza - forme
variate
Anizocromia
Policromia - culori variate
Incluziuni eritrocitare
 II. FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
- COLORATIE SPECIFICA A CELULELOR
MAY-GRNWALD GIEMSA
 MORFOLOGIA ERITROCITARA PE
FROTIUL DE SANGE PERIFERIC

Caracteristicile Hematiilor normale:

anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 m (n medie 7,2 m)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:

a) Modificrile de culoare, care reflect indirect modificarile de
coninut n hemoglobin
b) Modificrile de form ale hematiilor permit orientarea
diagnosticului ctre un grup de afeciuni.
 ANIZOCITOZA
Anizocitoza - dimensiuni variate
normocit
microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sngerri
cronice, policitemie vera
sferocit sferocitoz ereditar, hemoliz,
arsuri severe
macrocit - (8,5 - 10 m) : sarcin,
vrstnici, alcoolism, A. aplastic,
A. hemolitic, A. pernicioasa,
A.sideroblastic, boli hepatice cronice,
Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,
mixedem, neoplasme
megalocit - (10 - 16m)
A. megaloblastic, chimioterapie,
sd. mieloproliferative
 MODIFICARI DE MARIME
Microcitoza

eritrocite mature cu
dimensiuni sub
valorile normale

anemia feripriv,
siderobastic
 MODIFICARI DE MARIME
Macrocitoza

eritrocite mature cu
dimensiuni peste
valorile normale

anemiile megaloblastice
 POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

acantocit - afeciuni hepatice severe, uremie, intoxicatii

echinocit - deficit de piruvat-kinaz (PK), sngerri gastrointestinale,
neoplasme gastrice, ulcer peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie
picnocit - anemie hemolitic
schizocit - fragmentarea patologic a eritrocitelor n cursul unui proces
hemolitic anemie hemolitic microangiopatic, eclampsie, HTA
malign, glomerulonefrit, sd. hemolitic-uremic, valv cardiac protezat,
CID
drepanocit - eritrocit n form de "secer" sau poate mbrca forme
neregulate de "virgul" sau de "bastona" anemie hemolitic, siclemie,
talasemie, hemoglobinopatii
dacriocit = eritocit n form de lacrim/ pictur sau de rachet de tenis
anemie hemolitic sever, eritroleucemie, eritropoiez extramedular,
talasemie, infiltrarea neoplazic a maduvei hematogene
celule fantom sau bite cells - deficit de G-6-PDH
 MODIFICARI DE FORMA
Poikilocitoza

1 ovalocite
2 dacriocite
3 celul n int
 MODIFICARI DE FORMA
Sferocite= Hematii care si-au pierdut
paloarea centrala si au un aspect sferic
Indica o pierdere a integritatii
citoscheletului

microsferocitoza ereditara
anemii hemolitice autoimune
anemie hemolitica microangiopatica
 MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)
eritrocite n forma de secera

drepanocitoza (siclemie,
hemoglobinoza S)
 MODIFICARI DE FORMA
Acantocite
eritrocite cu marginea
neregulata, care au pe
suprafata lor numerosi spiculi
Reflecta o compozitie lipidica
anormala a membranei H

Acantocitoza

Apare mai ales in

B. Hepatice
In abetalipoproteinemie
 MODIFICARI DE FORMA
Ovalocite

eritrocite de forma
ovala
eliptocitoza ereditara
 MODIFICARI DE FORMA
Eritrocite in semn de tras la tinta

prezinta o repartitie particulara

a Hb n centru si la
periferie intre care se
afla o zona clara

talasemii
 MODIFICARI DE FORMA
Schizocite - Hematii fragmentate intr-o varietate de forme
si marimi, inclusiv in froma de coif; indica of fragmentare
intravasculara a hemoglobinei

Apare in Anemii hemolitice

A. Hemolitice microangiopatice
A. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)
 MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

anulocit = leptocit = codocit = celul n int - apare in

thalasemii
hipercromie - deshidratare celular, anemie macrocitar,
sferocitoz
hipocromie - eritrocite palide, slab ncarcate cu Hb
Apar in anemie feripriv, boli cardiace, talasemie, tulburri
ale sintezei de hemoglobin, anemie sideroblastica
MODIFICARI DE CULOARE POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: hematii mari, mai bazofile, crora le

lipseste paloarea central: bazofilia e datorat acidului ribonucleic
rezidual. Presupune prezena pe frotiu a celulelor tinere, incomplet
maturate, intens colorate

H. ptate
reticulocitoz
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A. Hemolitice
sau in A. megaloblastice
 MODIFICARI DE CULOARE
Anizocromia
eritrocite hipocrome i normocrome pe acelasi frotiu
anemie feripriva, anemie sideroblastica
 INCLUZIUNI ERITROCITARE
H. nucleate = normoblati
corpusculii Howell-Jolly una sau cateva incluzii violacei in H
vizibile pe frotiul periferic; reprezint fragmente reziduale nucleare ce
conin cromatin;
apar in : anemie hemolitic, anemie megaloblastic, eritrocitopoiez intens, post-
splenectomie
corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare
supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb
denaturata. Indica o injurie oxidativa fata de H, cum este cea din
deficitul de G-6-PDH sau in prezenta unor Hb instabile
Apar in: anemie hemolitic, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii, hemoliz acut
indus medicamentos
Punctaiile bazofile Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din
colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante
Apara in A. Hemolitice dobndite sau congenitale, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba
pyrimidin 5-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)
 CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia corpilor Heinz.

Acest fenomen se poate pune in evidenta prin coloratie cu albastru cresil briliant
 III. EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei
granulocitari)
2. Morfologia eritrocitar
3. Frotiul medular
B. Biopsia medular
1. Celularitate
2. Morfologie
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Frotiul medular se obtine prin:

punctie la nivelul crestei iliace posterioare

aspiratia continutului medular

confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de snge periferic prin
determinarea tipului
de eritropoiez
 INDICATII
n cadrul unui sindrom anemic
Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
Orice pacient cu o anemie hipoproliferativ
Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a
celulelor hematopoetice
Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe

Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca

Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau
mare
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
evidentierea celularitatii medulare

stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare

1/3 - precursorii seriei
eritrocitare

determinarea unei infiltrari medulare

cu celule neoplazice
tesut adipos
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Indicatiile studiului frotiului medular:

examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si

macrofage
coloratia Perls
bine reprezentate in A. sideroblastica
absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast ncrcat cu Fe

 bibliografie
Kaushansky, K. - Williams hematology, ed. 8 , 2011
Kumar, V. - Robbin's and Cotran pathologic basis of
disease, ed. 8, 2010
Guyton, A. - Guyton and Hall textbook of medical
physiology, ed. 12, 2011
Atlas of pathophysiology, ed. 3, 2010
Longo, D. - Harrison's principles of internal
medicine: Vol. I si II, ed. 18, 2012
Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology,
Lippincort and William, third edition, 2011.