Sunteți pe pagina 1din 40

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL

NEFROPATIEI LUPICE
Planul expunerii
• Diagnostic
– Manifestarile clinico-biologice in nefrita lupica
– Entitatile histologice in nefrita lupica
• Tratament
– Arsenalul terapeutic
– Tratamentul initial in functie de entitatea histologica
– Tratamentul de intretinere
– Monitorizarea Tx
– Complicatiile Tx
– Nefrita lupica in faza de IRCT
LES
• Afectiune autoimuna, caracterizata printr-
o varietate de anticorpi directionati
impotriva componentelor self
• Complexele Ag-Ac initiaza un raspuns
inflamator “clasic”.

• Procesul inflamator afecteza diverse


organe si sisteme =
AFECTIUNE MULTISISTEMICA
Manifestarile renale in lupus
PATOLOGIE FRECVENTA?
• 30-50% dintre pacientii cu LES prezinta initial
sau la scurt timp dupa diagnostic (6-36l)
anomalii urinare sau o disfunctie renala
• Proportia creste in timp: >75%
• Debut tardiv (>50 ani) – prevalenta redusa
• Prevalenta reala (anomalii PBR): >90% cazuri
• AFECTAREA RENALA  SUPRAVIETUIREA PE
TERMEN LUNG CU 10%!
Manifestarile renale in lupus
TABLOU CLINIC
SIMPTOM %
• Proteinurie 100
• Proteinurie nefrotica 45-65
• Cilindri granulari 30
• Hematurie microscopica 80
• Hematurie macroscopica 1-2
• Cilindri hematici 10
• Retentie azotata 40-80
• IRA / retentie azotata progresiva 1-2 / 30
• Hipertensiune 15-50
• Acidoza tubulara hiperkaliemica 60-80
Nefropatia lupica – criterii ACR
• Proteinurie persistenta > 0,5 g/zi (+++)
si/sau cilindrii celulari
• Raport proteinurie / creatininurie > 0,5 si
sediment urinar activ (>5 H/HPF, >5L/HPF
in absenta infectiei sau cilindri hematici,
leucocitari)
• PBR: CI – carcteristice NL
Manifestarile renale in lupus
IN MOD PRACTIC 2 SITUATII DISTINCTE
Pacient cunoscut Pacient admis pentru
anterior cu LES investigarea unui
sindrom glomerular
PBR OBLIGATORIE SE STABILESTE
De ce? DIAGNOSTICUL
• Corelatii clinico-patologice POZITIV DE LES SI
neconcludente / inselatoare
• Evolutia diferitelor forme
PBR devine mandatorie
histologice = DIFERITA • Aceeasi entitate histologica
• Stabileste prognosticul este tratata DIFERIT in
• Influenteaza Tx initial LES fata de etiologia
“idiopatic – primitiva”
LES + nefrita vs LES – nefrita:
exista o diferenta caracteristica
in profilul imunologic?
Pacientii cu nefrita lupica prezinta
Ac-antiADNds, antiADNss, antiSm,
antiC1q. Anti-Ro si antiLa – absenti
Manifestarile renale in LES
ENTITATI HISTOLOGICE
Afectarea glomerulara Afectarea
prin complexe imune non-glomerulara
• GN mezangiala • Nefrita tubulo-
• GN proliferativa interstitiala
focala (A, A/C, C) • Vasculita
• GN proliferativa • Microangiopatia
difuza (A, A/C, C) trombotica – PTT
• GN membranoasa • Indusa de AINS
• Scleroza difuza
Nefrita lupica mezangiala
clasa I OMS:

MO: glomeruli optic normali


IF: depozite imune mesangiale
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS
• 10-20% cazuri
• Forma cea mai precoce si benigna
• Manifestarile clinice pot fi absente
• Proteinurie modesta si/sau hematurie
microscopica
• Retentia azotata este in general absenta
• Prognostic excelent in absenta transformarii
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS
MO: cresterea matricei si/sau
hipercelularitate mesangiala
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS
IF: proliferare discreta si depozite
mesangiale (I plan)
Nefrita lupica proliferativa
Focala – clasa III Difuza – clasa IV
• 10-20% • 40-60%
• Proteinuria si hematuria • Proteinuria si hematuria
prezente in toate cazurile prezente in toate cazurile
• Sindromul nefrotic – • Sindromul nefrotic, HTA si
retentia azotata sunt
manifestare a 1/4 cazuri
comune si pot fi severe
• Insuficienta renala • Manifestari extrarenale
modesta, rara, severe, C3, antiADNds
caracteristica formei • NETRATATA ENERGIC –
difuze PROGRESIE SPRE IRCT
Nefrita lupica proliferativa
focala – clasa III
MO: sub 50% din glomeruli, lez endo si/sau
extracapilare, cu depozite imune subendoteliale
Nefrita lupica proliferativa
focala – clasa III sau difuza – clasa IV
Nefrita lupica proliferativa
focala – clasa IV
MO: peste 50% din glomeruli, proliferare
endocapilara cu depozite imune subendoteliale
Nefrita lupica proliferativa
focala – clasa IV
MO: peste 50% din glomeruli, lez endo si/sau
extracapilare, cu depozite imune subendoteliale –
aspect anse de sarma
Nefrita lupica proliferativa
focala – clasa IV
IF: depozite subendoteliale de IgG
Nefrita lupica membranoasa –
clasa V OMS
• 10-20% cazuri
• Manifestarea caracteristica: sindromul nefrotic –
50% la debut, 100% in evolutie. Poate fi sever
• Hematuria microscopica si HTA relativ frecvente
• Retentia azotata de obicei absenta sau modesta
• Singura forma histologica la care manifestarile
extrarenale sau imunologice pot lipsi!!
• Histologia este caracteristica: structuri tubulo-
reticulare, proliferare mezangiala importanta,
depozite imune SI in peretele vascular
Nefrita lupica membranoasa – clasa V OMS
MO: proliferare mesangiala ades asociata
Nefrita lupica membranoasa – clasa V OMS
IF: depozite granulare difuze pe versantul extern
al MBG, asociate cu depozite mesangiale
Nefrita lupica membranoasa –
clasa V OMS
Scleroza difuza – clasa VI OMS

• Reprezinta de fapt calea comuna, finala de


evolutie a leziunilor inflamatorii netratate
• Sediment sarac
• HTA si retentie azotata severa si
progresiva spre IRCT
TRATAMENTUL
NEFROPATIEI LUPICE
Nefropatiile glomerulare
TRATAMENTUL NEFROPATIEI
LUPICE

• Hidroxicloroquina
• IECA sau ARA II (proteinurie)
• Alte antihipertensive TA = 130/80 mmHg
• Statine (LDL 100mg/dl)
Tratamentul nefropatiei lupice
ARSENALUL MEDICATIEI PATOGENICE
• Obiectiv:
– Diminuarea productiei de autoAc de catre Ly B activate
– Diminuarea productiei de citokine proinflamatorii
• CORTICOIZII – Blocheaza la nivelul LyT (APC)
activate de catre autoAg, expresia genelor pentru
citokinele proinflamatorii. Efect imunosupresor non-
specific de “liza” a inflamatiei – esential in Tx
formelor acute severe!
• CICLO, AZA, MMF, CB – Interfera sinteza si
metabolismul ARN in populatiile celulare cu rata de
replicare maximala – LyB activate de autoAg
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS
• Tratamentul patogenic = imunosupresor nu
este necesar si nu previne “transformarea”
• Corticoterapia poate fi decisa de
manifestarile extrarenale dar atentie la
efectele secundare!
• Monitorizarea periodica este obligatorie
• Modificarea tabloului clinic in sensul
aparitiei SN sau a retentiei azotate
impune rebiopsierea
Markeri histologici de activitate si
de cronicitate 0-3
• ACTIVITATE • CRONICITATE
• Proliferarea celulara • Scleroza glomerulara
endocapilara • Semiluni fibroase
• Proliferarea extracapilara • Fibroza interstitiala
(semilune)
• Trombi
• Necroza fibrinoida
• Infiltrat inflamator
glomerular sau interstitial
Nefrita lupica proliferativa
focala - clasa III OMS
• Afectarea a < 25% glomeruli, fara retentie azotata,
cu proteinurie modesta, si cu un index de activitate
redus NU NECESITA TRATAMENT.
Monitorizarea este obligatorie
• Cazurile cu index de activitate crescut pot fi
tratate cu PREDNISON 0.5 mg/kgc/zi pentru a
preveni agravarea histologica
• Cazurile severe cu proteinurie importanta si retentie
azotata se vor trata similar cu forma proliferativ
difuza
Nefrita lupica proliferativa difuza -
clasa III / IV OMS
Nefrita lupica membranoasa –
clasa V OMS
Nefrita lupica membranoasa –
clasa VI OMS
• Nu necesita Tx patogenetic. Acesta poate fi
indicat doar pentru manifestarile
extrarenale

• Tx se suprapune cu cel al GNC – de limitare


a ratei progresiei spre IRCT
Nefrita lupica si sarcina
Cand poate fi oprit tratamentul
nefritei lupice?

Nefrita “usoara” = OMS II, III, V fara


retentie azotata si fara sindrom nefrotic
vs
Nefrita “severa” = OMS IV + OMS III, V
cu retentie azotata si/sau SN sever
Cand poate fi oprit tratamentul
nefritei lupice?
Nefrita “usoara” = OMS II, III, V fara
retentie azotata si fara sindrom nefrotic
P + AZA 3-5 ani
• Clinic si biochimic stabil = STOP AZA, P
alternativ 5 mg, PROGNOSTIC
EXCELENT
• Recadere sau deteriorare progresiva =
PBR + Tx nefrita “severa”
Cand poate fi oprit tratamentul
nefritei lupice?
Nefrita “severa” = OMS IV + OMS III, V cu
retentie azotata si/sau SN sever
P + AZA 3-5 ani
• Clinic si biochimic stabil = STOP AZA, P
alternativ 5 mg, PROGNOSTIC BUN
• Recadere sau deteriorare progresiva = PBR
• Deteriorare histologica, leziuni active = 3xMP iv
• Raspuns – se reia Tx intretinere P + AZA
• Fara raspuns – STOP AZA; C iv 750 mg/s 6 s
• Fara raspuns sau toxicitate – CyA 2 mg/kgc/zi
sau IgG iv 400 mg/kgc/zi 4-7 zile/luna, 6 luni
Complicatiile
Tx pe termen lung in LES
Corticoterapia Medicatia citotoxica
• Sdr. Cushingoid • Depresie medulara
• Tulburari psihice • Risc infectios
• Retentie salina si HTA • Risc neoplazic
• Complicatii G-I
• Toxicitate gonadala
• Risc infectios
• Cistita hemoragica (C)
• Cataracta
• Osteoporoza, miopatie • Hepatotoxicitate (A)
• Anomalii metabolice • Fibroza pulmonara (C)
• ATS accelerata, IMA • Nefrotoxicitate (CyA)
• Hipercalciurie si litiaza R • HTA (CyA)
• HTA intracraniana
Alternative
la ciclofosfamida / AZA
• MMF rezultate promitatoare in locul AZA
• Ciclosporina la cazurile cu SN sever si
functie renala normala
• Clorambucil in locul AZA ca Tx de
intretinere
CONCLUZII
• Superioritatea regimurilor alternative nu
este dovedita. Datele pe termen lung sunt
inexistente
Monitorizarea eficacitatii Tx:
clinic+biochimic vs serologic?
• Mentinerea unui titru crescut Ac-ADNds
poate fi sau nu asociata cu recaderi mai
frecvente
• Nivel normal al Ac-ADNds permite
reducerea dozelor de intretinere
• In faza acuta tabloul clinic+biochimic >
nivelul C3 si/sau al Ac-ADNds
Nefrita lupica si IRCT
• 10-15% din cazurile de LES dezvolta IRCT
• LES = 2% populatia dialitica
• Imunosupresia poate fi oprita sau redusa – P
• Supravietuirea egala cu cea a NG primitive
• HD = DP
• Trombozele fistulei A-V mai frecvente
• Recurenta post-Tx rara