Sarcina gemelara

• - este considerata sarcina cu risc obstetrical

crescut prin complicatiile, incidentele si
accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si
nasterii: anemie, castig ponderal important,
edeme membre inferioare, pre-eclampsie,
hidramnios, avorturi spontane si nasteri
premature, malformatii, placenta praevia, sdr.
transfuzional, IUGR
• - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste
la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si
restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu
esec (avort, moarte in utero).
 Clasificare
Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri
- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana)
de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)
- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu
patrimoniu genetic diferit
- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un
sac amniotic propriu si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept
format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane
coriale.
 Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri
- fecundarea unui singur ovul de catre un singur
spermatozoid
- fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
- in functie de momentul in care are loc diviziunea oului
fertilizat, pot exista diferente anatomice:
• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore)
- placentele pot ramane distincte sau pot fuziona
• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8),
cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice
separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze
circulatorii
• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele
9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau
pot fi incomplet separati (siamezi)
Sarcina gemelara Sarcina gemelara
biamniotica monoamniotica
 toate sarcinile dizigote sunt
bicoriale bicoriale (a, b)

sarcini monozigote:
-bicoriala-biamniotica (a)
-bicoriala-biamniotica, placente
fu fuzionate (b)
-monocoriala-biamniotica (c)
-monocoriala-monoamniotica (d)
 Etiologie
• - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel
patern (prezenta genei responsabile de producerea
poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH)
• - rasa - frecvent rasa neagra
• - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima
pana la 37 ani, la marile multipare
• - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si
greutate mare
• - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen)
• - alti factori (zona geografica, factori mutageni,
contraceptive orale)
 Malformatii vasculare
• Anastomoze circulatorii
- frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale
(90%)
- dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt
anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la
nivelul capilarelor cotiledonare placentare
- in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale
- in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO
acestea se deschid => echilibru hemodinamic
(anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara
(discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa
luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la
configuratie definitiva
- In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr.
geamanului transfuzat)
• fat transfuzor:
- malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere
- hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA
- microcardie, oligoamnios
- sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever,
fat akinetic, lipit de peretele uterin
• fat transfuzat:
- greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios
- HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-
25g%), hipertrofie cardiaca
- in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza,
hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.
• Compararea fetilor
• AC vs AC
• GEF vs GEF
• Doppler artera
ombilicala ??
Geaman fix (stuck-twin sdr) Vezica urinara dilatata
(fat transfuzat)
-fat transfuzor fixat pe peretele post al
uterului, imobil la schimbarile de pozitie
ale mamei
Geaman fix (stuck-twin sdr) Vezica urinara dilatata
(fat transfuzat)
-fat transfuzor fixat pe peretele post al
uterului, imobil la schimbarile de pozitie
ale mamei
• Alte malformatii vasculare:
artera ombilicala unica
- incidenta crescuta in caz de diabet matern
- asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate
- dgn antepartum – ecografic
vasa praevia
- anomalie frecventa in sarcinile gemelare
- vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul
segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei
insertia velamenoasa a cordonului
- insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de
marginea placentei
- frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata,
praevia)
 Malformatii congenitale fetale
• gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare
- alipire in zona - craniului (craniopagi),
- toracica anterioara (toracopagi)
- abdominala (omphalopagi sau xifopagi)
- sacrata (pigopagi)
- caudala (ischiopagi)

• malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul

• malformatii ale tubului digestiv:

- palatoschizis
- omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale)
- imperforatia ano-rectala

• malformatii cardiace:
- geamanul acardiac – malformatie letala la gemenii monocorionici
- defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice
 Malformatii congenitale fetale
• gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii
embrionare.
 Malformatii congenitale fetale
• gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii
embrionare.
Zygosity: relative incidence of types

1000 twins

700 DZ 300 MZ

100 DC,DA 200 MC

190 MC, DA 10 MC,MA

9 separate 1 conjoined
 Geaman acardiac

A) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului

geamanului acardiac (higroma chistica)

B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac

 Tulburari de crestere intrauterina
• Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR)
-afecteaza ambii feti
-ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina
(comparativ cu fatul unic)
-mai importanta in sarcinile monozigote
-cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala)
-deficit nutritional matern
-insuficiente hormonale materne
-complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea)

• Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti

-cauze: -anomalii de placentatie
-anomalii fetale (inclusiv genetice)
-sdr geamanului transfuzat
-creste mortalitatea perinatala de 6 ori
-discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic
se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale
 Moartea in utero a unuia din feti
• trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)
- moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia
completa a sacului gestational respectiv
- nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor
• trim II-III
- cauze: - patologia CO
- malformatii
- secventa polihidramnios - oligoamnios
- in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor
(fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez.
neurologice, lez. renale etc.)
- in sarcinile bicoriale:
- moartea unui geaman nu are consecinte asupra
supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie
- riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari
suplimentare ale indicilor de coagulare
• Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai
mare decat in sarcina unica.
• Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa
decat in cazul sarcinilor unice.
 Diagnostic
• Examen fizic

Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala),

neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de
dgn, util de la sfarsitul primului trim
- semne obisnuite de sarcina
Palparea - exces de volum uterin
- inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei
- 3 poli fetali
- 2 poli fetali de acelasi fel
- 2 poli fetali foarte apropiati
- cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi
craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)

Ascultatia - depistareaa 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste

si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min

EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune

- prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului
• Ecografia
Trim I de sarcina (<14 SA)
- metoda de screening
- varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor
-momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt
10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala
-se vizualizeaza:
2 saci ovulari -sapt 5
2 tuburi cardiace -sapt 7-8
2 embrioni –sapt 7-8
2 cranii fetale –sapt 14
-interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza
biopsia vilozitatilor coriale
-identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac,
gemenii conjugati
 sarcina bicoriala-biamniotica
-2 placente, 2 saci, perete despartitor
sau
-1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie
triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul
peretelui in apropierea placii coriale
 sarcina monocoriala-monoamniotica
-1 placenta, 1 sac amniotic
 sarcina monocoriala-biamniotica
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta
semnului T
• Sarcina gemelara bicoriala
-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila

• Gemeni siamezi (toracopagi)

-eco Doppler, sectiune
transversala la nivelul structurii
cardiace comune
Trim II

- ecografia morfologica fetala => biometrie fetala

-diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri
precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic
prenatal (ex. amniocenteza)
-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti
*activitatea cardiaca
*miscarile respiratorii
*miscarile active ale trunchiului si membrelor
*volumul lichidului amniotic
*testul non-stress
- marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10%
=>risc de omitere a cazurilor cu IUGR
- interventii ghidate ecografic: biopsia placentei
cordocenteza
amniocenteza
biopsia trofoblastului
Trim III
- informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor
-localizarea si tipul placentatiei
-cavitatile amniotice
-prezenta sdr transfuzional
- eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale
- fluxul sangvin in CO
- identifica fetii cu risc de IUGR
- evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale

• Radiografia abdominala

- solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un

serviciu care nu poseda ecograf
- radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18
- erori datorita -hidramniosului
-obezitatii materne
-miscarilor spontane ale fetilor
• Teste biochimice
- β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina,
- nivele crescute fata de sarcina unica
- fara valoare diagnostica
- erori datorate variatiilor individuale

• Monitorizare fetala externa

- 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10
b/min
- frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea
tonurilor clara
- prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii –
periodice)
- absenta reducerii BCF si a bradicardiilor
 Diagnostic diferential

- se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai

mari comparativ cu durata amenoreei:

• Fat unic macrosom

• Mola hidatiforma in primele luni
• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala
acolata la uter
• Polihidramnios in sarcina unica
 Monoamniotic Twins

• Management
– Make the diagnosis early!
– Routine care until 26 weeks gestation
– At 26 weeks - begin fetal testing (BPP
preferred?), steroids?
– At 32 weeks - consider delivery with or without
documented fetal lung maturity
– Suppression of preterm labor????
 Conduita in sarcina
- Dispensarizare precoce
- Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic
- Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)
- Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv
- Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa,
Utrogestan)
- Ecografii abdominale si pelvine frecvente
- Internare in caz de complicatii

Conduita in travaliu
- se stabileste calea de nastere, in functie de:
• Prezentatia primului fat
• Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)
• Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.)
• Complicatiile posibile
• Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)
 Nasterea naturala
- primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita,
uter cicatricial etc.)
- primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu
exista riscul acrosarii)

Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale

- stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic
- monitorizarea contractiilor uterine si a BCF
- abord venos
- anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%,
Novocaina)
- epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA)
- generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex.
versiunea interna cu mare extractie)
- membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si
prezentatie fixata.
- epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat
- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min
<5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum
>15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon,
dezlipire prematura de placenta
- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min
- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15
min)
- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare
forceps sau cezariana
- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic
- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei,
control manual sau instrumental al uterului
- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului
- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza
 Distocii garacteristice sarcinii gemelare
- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al
doilea fat, aflat in PC
- coliziunea –tendinta la angajare simultana
- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a
mecanismului de nastere
- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

Nasterea prin operatie cezariana

-primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)
 SARCINA MULTIPLĂ

36
 SARCINA MULTIPLĂ

37