HEMATOM ABDOMINAL

PREZENTARE DE CAZ

Dr. DASCĂLU DACIANA-NICOLETA

Sibiu
Motto:
“Medicina trebuie neapărat să acţioneze
individualizând pentru a-i vindeca pe cei bolnavi”

C.Tsatsos
Pacienta 71 ani
-Clinica Neurologie pentru un episod de pierderea
cunostinţei urmat de tulburări de ortostatism şi de mers
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
• Hematom de flanc stang operat (afirmativ debut spontan,atraumatic-2006)
• CIC, HTA std.II cls B (mai 2006)
• Infarct cerebral occipital drept
• Atrofie corticala
• Hemianopsie homonimă stangă
• Ateromatoza aortică
• Hipercolesterolemie (martie 2007)

Tratament la domiciliu
• Ginkgo biloba 40 mg -2x1 tb/zi
• Metoprolol succinat 2x25mg/zi
• Trimetazidina 35MR-2x1tb/zi
• Antiagregant plachetar
• Ex.obiectiv: stare generală influenţată, constientă, orientată
temporo-spaţial, cu dismetrie la proba indice-nas pe stânga,
hemianopsie homonimă stangă, ortostaţiune şi mers cu uşoară
dificultate ( laterodevieri nesistematizate)
• TA-140/90mmHg, restul examinărilor pe aparate şi sisteme
situându-se în limite relativ normale
• CT cranian -atrofie corticală şi AVC sechelar occipital dr.
• Se interpretează cazul ca posibilă tromboză în evoluţie în
teritoriul vertebro-bazilar >>> tratament depletiv cerebral,
neuroprotector, antisecretor gastric şi anticoagulant- heparină
nefracţionată -800U/h
• Sistarea terapiei cu antiagregant plachetar.
• Ex. de laborator la internare - Hgb-14g/dl, L-5600/mm3,
Tr-179000/ mm3, VSH-18mm/h, colesterol-304mg/dl, HDL
colesterol-74mg/dl, glicemie, uree, creatinina, ex. urina, TQ,
INR, aPTT in limite normale.

• Ziua 4 - dureri abdominale hemiabdomen drept,tumefactie

longitudinala paraombilical drept dureroasa la palpare, astenie
marcata , fara semne celsiene sau modificari de culoare ale
tegumentelor , tuseu rectal - scaun de aspect normal.
Hgb-10g/dl, L-8900/ mm3 , Tr-141000/ mm3 ,TQ-73% ,
INR-1,27, aPTT-100’’ >>> se întrerupe terapia
anticoagulantă pentru câteva ore urmată ulterior de scăderea
dozei perfuzate la 600U/h sub monitorizarea aPTT.
 Fig.1- Rgf. abdominală
fără subst. de contrast

Ecografia abdominală releva ficat, splina, pancreas, rinichi de

aspect ecografic normal, vezica urinară in vacuitate iar la nivelul
hemiabdomenului drept formatiune tumorală relativ bine
delimitata, de aprox. 8-10cm, extinsă din hipocondru până în
fosa iliacă dreaptă şi hipogastru cu aspect ecografic mixt –
hipoecogen/transsonic.
• CT abdominal nativ şi cu contrast evidenţiază ficat,
splina, rinichi de aspect normal ; colecist cu conţinut fluid,
omogen, fără adenopatii retroperitoneale.
• Formaţiune cu densităţi hematice acute si subacute
dezvoltată în loja muşchiului drept abdominal drept care
coboară pană în hipogastru unde se insinuează între vezica
urinară şi peretele intern drept al pelvisului ; ansele
intestinale adiacente sunt amprentate de formaţiunea descrisă.
Substanţa de contrast nu evidenţiază încărcarea formaţiunii.
• Aspectul CT sugerează dezvoltarea unui hematom la
nivelul muşchiului dreptul abdominal drept cu extindere în
pelvis şi compresiune pe structurile adiacente.(Fig.2 , Fig.3)
Fig.2 , Fig. 3 - Aspect CT – hematom muşchi drept abdominal
 Fig.4- Sufuziuni sangvine şi
echimoze perete abdominal
Se decide intreruperea tratamentului anticoagulant, suplimentare cu
antibiotice, pungă cu gheaţă local, monitorizare medico-chirurgicală şi
paraclinică.

În următoarele zile >>> evoluţie lent favorabilă, cu ameliorarea

simptomatologiei dureroase, remisia uşoară a tumefacţiei abdominale cu
apariţia de sufuziuni sangvine şi echimoze la nivelul peretelui abdominal
(Fig.4 ), probele de coagulare revenind în limite normale.
 Discuţii
• Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai comune gesturi
terapeutice din medicină , dupa antibioterapie.
• Intrebuinţat pe termen scurt sau lung (uneori nedeterminat ) in multe
specialitaţi medicale : cardiologie, neurologie, ortopedie, medicina
internă ş.a, are o mare valoare atât sub aspect profilactic cât şi curativ.
• Eficacitatea acestei terapii este bine dovedită în practica clinică însă
trebuie strict corelată cu siguranţa sa necesitând un control strict al
timpilor de coagulare.
• Atat pentru heparina nefracţionată cât şi pentru anticoagulantele
orale se cunosc nivelele de siguranţă optime de anticoagulare care ,
pentru majoritatea indicaţiilor , variază între 1,5-2,5 ori val. normală
(50-70sec) în caz de heparinoterapie resp. INR=2-3 pt. acenocumarol.

• Sunt descrise complicaţii chiar şi la respectarea acestor valori >>>

sângerări majore (aprox. 1%/an) sau hemoragii cerebrale (0,3% /an).
• Heparina nefracţionată - glicozaminoglican care se leaga de un receptor specific al
antitrombinei III (AT III- cofactor plasmatic ) crescand eficienţa de formare a
complexului antitrombina-trombina de câteva mii de ori. Acţiunea anticoagulantă la
administrare iv este aproape instantanee dar imprevizibilă şi depinde de mulţi
factori biologici.
• Pentru administrarea iv continuă - doze intre 800-1500U/h (doza medie 32000U/24h)
pe injectomat precedate sau nu de 5000U în bolus pentru acţiune anticoagulantă
imediată.
• Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT) masoara inactivarea terapeutică a
trombinei şi factorilor Xa şi IXa , fiind utilizat pentru monitorizarea efectului
anticoagulant. Deoarece există mari diferenţe individuale în concentratia AT III , în
cea a proteinelor plasmatice care inactivează heparina dar şi in fixarea ei pe
substraturi celulare , dozele fixe au efect anticoagulant variabil fiind necesară
monitorizarea permanenta a aPTT in vederea ajustării tratamentului.

Limitele terapeutice ale aPTT sunt cuprinse intre 1,5 si 2,5 ori faţa de valoarea de
referinta a laboratorului , un tratament eficace considerandu-se la aPTT intre 50-
70 secunde –echivalentul unei concentraţii plasmatice de 0,2-0,4U/ml (valoare
medie normala in afara tratamentului = 31 secunde).
• Am prezentat o pacientă cu patologie neurologică sub trat.
antiagregant plachetar ambulator careia i se adm. terapie
anticoagulantă în doze terapeutice dar cu efect anticoagulant
semnificativ ->>> status prohemoragic ce a dus la apariţia
unui hematom la nivelul muşchiului drept abdominal.
• Prezenţa in APP a unui alt episod de hematom de părţi moi în
absenţa unui traumatism sau a tratamentului anticoagulant
subliniaza profilul special de coagulare al pacientei peste care
s-au suprapus adm. de antiagregante plachetare, Ginkgo
biloba şi heparina au determinat apariţia statusului de
hipocoagulabilitate şi a hematomului de părţi moi.

Acest caz subliniază încă o dată importanţa monitorizării

atente a terapiei anticoagulante şi a tratamentului
individualizat în funcţie de pacient şi de comorbidităţile
acestuia.
VA MULŢUMESC !