Semiologia chirurgicala a

abdomenului
 Cuprins intre torace si escavatia pelvina
 Cavitate abdomino-pelvina
 Anatomic – pereti abdominali continator,
viscere – continut.
 Majoritatea viscerelor sunt invelite de
peritoneu – intraperitoneale si o paret –
rinichi, pancreas, suprarenale –
extraperitoneale - retroperitoneale
Anatomie clinica a peretelui
abdominal antero-lateral
 Structura musculo-aponevrotica
 Puncte slabe
 Superior – apendice xifoid si
rebordurile costale
 Inferior – simfiza pubiana si arcadele
crurale
 Lateral – limitele
Impartire topografica
 Orizontala prin C X

 Orizontala prin crestele iliace

 Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce

intersecteaza superior extremitatile C VIII
 Hipocondrul drept – cuprins intre
rebordul costal, marginea externa a
dreptului abdominal din dreapta si
orizontala superioara – lobul drept
hepatic, caile biliare extrahepatice,
bulbul duodenal, unghiul drept al
colonului, parte din capul
pancreasului
 Epigastrul – intre rebordul costal,
apendicele xifoid, orizontala
superioara si marginile dreptilor
 Lobul stang hepatic, regiunea celiaca
a lui Luscka, mica curbura gastrica
 Hipocondrul stang – rebordul stang,
dreptul stang, orizontala superioara

 Splina, polul superior al stomacului,

esofagul abdominal, portiunea
verticala a stomacului, unghiul stang
al colonului si coada pancreasului
 Flancul drept – tangenta la peretele
abdominal, marginea externa a
dreptului, cele 2 orizontale
 Colon ascendent, portiunea a doua a
duodenului, rinichi drept, cap
pancreas
 Mezogastrul – centrat de regiunea
ombilicala, delimitat de cele doua
orizontale si de marginile laterale ale
dreptilor abdominali
 Portiunile III si IV duodenale, capul,
istmul si parte din corpul
pancreasului, primele anse jejunale
 Flancul stang
 Ansele jejunale, colon descendent si
rinichiul stang
 Fosa iliaca dreapta
 Corespunde regiunii inghino-
abdominale - zona herniilor inghinale
 Cec, carefur ileo -ceco- apendicular
 Hipogastrul – linia bispinoasa,
marginea externa a dreptilor, simfiza
pubiana arcadele crurale
 Vezica urinara (plenitudine), anse
ileale
 Fosa iliaca stanga
 Regiunea inghino-abdominala stanga,
colon sigmoid
Explorare clinica a peretelui
abdominal
 Peretele abdominal antero-lateral –
punctele slabe
 Regiunea cicatricii ombilicale – fascia Richet
 Regiunea liniei albe
 Regiunea inghino-
abdominala - traiectul
inghinal – cordonul
spermatic/ligamentul
rotund
 Foseta inghinala
externa – lateral de
a. epigastrica si
ligamentul lui
Hesselbach

 Foseta inghinala
mijlocie – intre lig.
Hesselbach si lig. lui
Henle – corespunde
endoperitoneal
cordonului a.
ombilicale
 Foseta interna –
uraca si a.
ombilicala
 Zona triunghiului lui J.L.Petit –
creasta iliaca inferior, marele oblic
inainte si posterior de marele dorsal,
planseul este format de m. mic oblic
 Patrulaterul lui Grynfelt/tetragonul lui
Krause – coasta XII superior/m. mic
oblic antero-inferior/ micul dintat
postero-inferior/masa sacro-lombara
Inspectia
 Aspectul pielii
 pigmentari (sarcina)

 Icter

 Echimoze, escoriatii - traumatisme

 Cicatrici postoperatorii

 Retea venoasa vizibile

 Obstacol pe VCI sau V. porta

 Caput medusae
 Mobilitatea abdomenului

 Modificarile de volum
 Distensia abdominala
 Acute – dilatatia acuta de stomac, ocluzii
intestin subtire
 Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec
 Cronice – ascita – neoplazica, inflamatorie,
tumori voluminoase
Chist ovarian

ciroza Ciroza, hernie ombilicala

 Tumefieri abdominale – deformari ale
peretelui cauzate de:
 Leziuni parietale – tumora, hematom, abces
 Leziune intraabdominala care invadeaza
peretele (tumori colon, plastron
apendicular)
 Leziuni pseudotumorale, ce ies din
cavitatea abdominala printr-un orificiu
preexistent – hernii, sau creat traumatic –
eventratii posttraumatice sau postoperatorii
 Reduceri de volum – denutriti, casxie
neoplazica
Participarea abdomenului la actul
respirator
 Imobilitatea respiratorie – traduce o
leziune peritoneala grava de tipul
peritonitei acute generalizate sau
localizate – semn patognomonic
Ondulatiile peristaltice
 Traduc existenta unui obstacol pe
tubul digestiv
 Semnul lui Küssmaul – apar spontan
 Semnul lui Bouveret – provocate de
excitatia peretelui abdominal
 Sunt insotite de crampe dureroase,
intermitente
Palparea abdomenului
 MONDOR – una din cele mai pretioase
metode de explorare a abdomenului
 Clinostatism
 Trunchiul usor ridicat
 Coapsele flectate
 Palmele aplicate “a plat”
 Se incepe la distanta de regiunea
afectata
 Punctele herniare

 Punctele dureroase

 Aparare sau contractura abdominala

 Explorare a organelor abdominale

Peretele abdominal
 Grosimea stratului de tesut celular
subcutanat
 Venter propendulum
 Tonusul peretelui
 Hipoton, flasc, vergeturi, multiple
cicatrici (denervarea musculaturii)
 “Tumori” herniare
 eventratii
 Procese inflamatorii - in special in
regiunea ombilicala – omfalite

 Tumori ale peretelui - chiste sebacee,

lipoame, fibroame,
dermatofibrosarcoame, etc.
Durearea provocata / puncte sau
zone dureroase
 Punctul xifoidian –
corespunde in
profunzime cardiei
 Punctul epigastric –
1/3 sup. cu 1/3
mij. – ulcer gastric
 Punctul solar - 1/3
mij. cu 1/3 inf. a
liniei xifo-
ombilicale – plexul
solar
 Punctul ombilical–jejuno-
ileonul

 Punctul pancreatic –
Desjardins – la 6 cm de
ombilic pe linia ombilico-
axilara – zona pancreatico-
coledociana Chauffard –
segmentul intrapancreatic al
coledocului
 Punctul duodenal si piloric
 Punctul cistic –Fleming,
CX/marginea dreptului
 Punctul ureteral superior
 Punctul McBurney mij. liniei
SIAS-ombilic / zona
triunghiului Iacobovici
 Punctul Morris – linia spino-
omb. Intretaie marginea
dreptului
 Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3
stg. A liniei bispinoase
 Punctul Sonnenburg – linia bisp.
Cu marginea laterala a dreptului
de partea dreapta – ureteral
mijlociu
 Punct ovarian
 Punctul ureteral inferior – vezico-
vaginal sau vezico-rectal Bazy, TUSEU
RECTAL/VAGINAL

 Punctul uterin – deasupra simfizei

pubiene
Semne – durere produsa de
anumite manevre
 Semnul Murphy – durere in punctul cistic la
insinuarea degetelor sub rebordul costal,
pacientul efectuand un inspir profund –
fundul veziculei biliare vine in contact cu
mana ce apasa peretele abd.
 Semnul Mallet-Guy – pacient in decubit
lateral drept, insinuarea degetelor sub
rebordul costal stg. – bolile pancresului
distal (corp, coada)
 Semnul Mayo-Robson – durere vie in
unghiul costo-vertebral stg. –pacient in
decubit lateral drept – coada pancresului
 Manevra Javorski – Lapinnski –
palparea in triungh. Iacobovici cu
mana dreapta, in timp ce se cere
pacientului sa ridice mi dr. deasupra
patului cu gamba in extensie pe
genunchi – apendicite retrocecale
 Semnul Blumberg – rebound
tenderness – durere la
decompresiunea brusca a peretelui
abdominal
 Semnul Rovsing – aparitia durerii in
FID la palparea in fosa si flancul stg.
– determinata de cresterea presiunii
intraabdominale prin deplasarea
viscerelor
Contractura musculara
 Patognomonic pentru sindromul
peritonitic acut
 Falsa contractura – traumatismele
vertebromedulare, colici reenale,
ruptura de m. drepti abd..
 Stare de tensiune – rigiditate –
musculara, permanenta, involuntara
 Initial localizata apoi generalizata
Explorarea clinica a ficatului
 Ficatul adăpostit în hipocondrul drept şi epigastru,situat profund, în
mod normal nu eate accesibil nici la inspecţie şi nici la palpare, ci
doar numai la percutie care poate determina zona de matitate ce
corespunde proiectiei sale parietale
 numai in situaţii patologice (hepatomegalie prin stază vascnlară, în
cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumorală prin tumoră
propriu-zisă sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul
depăşeşte rebordul costal, lărgindu-l (ceea ce se întimpla odinioară
cu chisturile hidatice gigante care deformau baza hemitoracelui
respectiv), putînd fi recunoscut şi palpat prin marginea sa antero-
superioara
 Această înregistrare clinică a ficatului sub record apare şi in
cazurile de hepatoptoza întîlnită frecvent la indivizii cu torace lung
şi îngust longiini) cît şi în cazurile de anomalii hepatice prin
existenţa lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o
hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani,
ca o tumoră alungită în sens cranio-caudal ocupînd flancul şi fosa
iliacă dreaptă, avînd la palpare o suprafaţă netedă, nedureroasa
 Pe ficatul normal, la rebord cam se zice în clinică, în
mod curent zona de matitate la percuţie se încadrează
intre zona de sonoritate pulmonară situată deasupra
şi cea colică situată dedesubt. Partea superioară a
acestei zone mate se proiectează pe extremitatea
aterioară a celui de al cincilea spaţiu intercostal drept,
înălţimea acestei zone crescand dinspre linia mediană
spre flancul drept după cam urmează: 4 cm pe linia
mediană, 10-11 cm pe linia medio-claviculară şi 13-14
om pe linia axilară anterioară.
 In caz de ptoză se produce o deplasare a matităţii
distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare.
 Prin palpare, care trebuie făcută bimanual cu una din
maini aplicată lombar, atunci cînd ficatul e accesibil,
se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al
parenchimului, consistenţa uniformă sau inegală,
existenţa anor neoformaţii diseminate pe ficat
(prezenta de nodului mici san multipli) care in caz de
tumori se insoţesc de o consistenţă foarte dură.
 Consistenţa ficatului este moalein ficatul cardiac oare
dă o hepatomegalie in armonică/ elastică sau foarte
dură in caz de chist hidatic, inr raport cu evolutia
tumorii parazitare.

 Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliară

care in cazuri patologice se va destinde prin blocarea
canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta
apărind ca o pară cu fundul elastic la peretele
abdominal destins, renitent, foarte dureros -
hidropsul vezicular
 Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un
obstacol pe coledocul inferior (cancer coledocian, al
capului pancreatic sau pancreatită cronică) colecistul
se va destinde mult dand o formatiune renitenta
anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul
Courvoisier-Terrier
 Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliară
foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter – cu
(calculo-cancer) sau fara calculi.
Explorarea clinica a stomacului
 Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical şi unul
orizontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din
segmentul vertical, rebordului costal stîng şi peretelni toracic, de la
nivelul hipocondrulul stang.
 Prin regiunea antropilorică stomacul este acoperit de ficat, pilorull
fiind situat la 4 cm la dreapta liniei mediane.
 Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in
cazul stenozei pilorice, cind mişcările gastrice ce caută să invingă
obstacolul organic piloric, desenează sub peretele abdominal
ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul
 Palparea inregistrează şi clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce
existenţa lichdului de staza gastric
 Se pot depista prezenţa unor formaţiuni tumorale, profunde,
mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior,
care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting
continuîndu-se pe porţiunea verticală. Ele reprezintă cu cea mai
mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.
Explorarea clinica a splinei
 Splina în mod normal nu este accesibilă
examenului clinic; splenomegalia (creşterea
de volum a splinei) permite palparea
organului sub rebordul costal stg.
 Palparea splinei se va face in această
situaţie pe bolnavul aşezat în decubit
dorsal, uşor înclinat spre dreapta, cu bratul
sting ridicat şi antebraţul pe vertex sau pe
bolnavul aşezat de la început în decubit
lateral şi cu bratul in aceeaşi poziţie
Explorarea clinica
a rinichilor
 D11-12/ L2-3

 Bimanual Guyon, Israel

 Monomanual Glenard

 Contactul lombar/
balotarea abdominala
Percutia
 Directa – folosita in abdomenul acut –
semnul Mandel
 Percutia mediata, digito-digitala

 Normal – sonoritate de tonalitate

inalta – cand organele cavitare sunt
destinse de gaze si tonalitate mai
joasa cand contin lichid
 In hipocondrul drept există matitatea hepatică care dispare
atunci cînd apare pneumoperitoneul, determinat de
perforaţia unui ulcer gastro-duodenal şi mai rar a unui alt
viscer abdominal, segment al tubului digestiv (apendice,
colon).
 Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urcă
spre diafragm în special pe partea dreaptă şi fac să dispară
matitatea hepatică.Traducerea radiologică a disparitiei
matităţii hepatice o constituie prezenta pneumoperitoneului,
care alături de contractura abdominală şi antecedentele
ulceroase, fixează diagnosticul de ulcer gastric sau
duodenal perforate
 Această matitate poate dispare şi în afara abdomenului acut
în cazurile de interpozitie interhepatofrenică a colonului in
cadrul aşa zisului sindrom Kilaiditi
 Sonoritatea abdominală marcată apare in cazul
meteorismului (timpanismnl abdominal) prezent in
cazurile de ocluzie intestinală, in special la nivelul
jejuno-ileonului, situaţie în care pe lîngă
hipersonoritate există şi o distensie marcată, vizibilă
la inspecţie cît şi la palpare, care înregistrează o masă
intestinală destinsă, de rezistenţă elastică.
 Inversul hipersonorităţii abdominale din oclnziile acute
şi cronice il reprezintă apariţia unor zone de matitate,
noi, pe lîngă cele normale reprezentate de matitatea
hepatică şi splenică.
 Apariţia acestei zone noi, este condiţionată de
prezenţa unei colecţii lichidiene, sau dezvoltarea unei
formaţiuni tumorale.
 Ascita, constînd în acumularea
de lichid în cavitatea
peritoneală, da o zonă întinsă
de matitate, avînd limita
superioară o curbă cu
concavitatea în SUS. '
 Prezenta unui chist ovarian,
voluminos, produce o zonă de
matitate întinsă, aceasta va
avea o limită superioară curbă,
dar in sens invers, adică ca
convexitatea în SuS, ceea ce o
diferenţiază clinic de ascită
 Globul vezical (vezica urinara in
retentie)
 Percuţia combinată, prin semnul
valului înregistrează existenta
lichidului liber în cavitatea
abdomala. Executarea acestei
manevre se face percutînd ca un
deget într-un flanc, cu perceperea
la mîna din flancul opus, a unei
unde – valul - atunci cînd un ajutor
îşi plaseasă mina, cu marginea
cubitală, pe linia mediană pentru a
împiedica transmterea vibraţilor
prin peretele abdominal.
 Lichidul liber se va constata şi prin
schimbarea poziţiei bolnavului, fosa
iliacă dreaptă în decubit dorsal,
devenind sonoră, cînd bolnavul se
aşează in decubit lateral stîng
Auscultatia
 are importanţă în semiologia
abdominală, in special în ocluzii,
aceasta înregistrînd existenta unor
zgomote hidroaerice care se aud şi
de la distanţă, însoţite de regula de
hiperperistaltism intestinal şi
existenţa colicilor (durerilor)
abdominale, obiectivînd obstacolul
mecanic in tranzitul intestinal.
TUSEUL RECTAL
 Semnul lui Proust - tipatul Douglas-
ului
 Prostata

 Tumorile rectale!!!!!!!!
TUSEUL VAGINAL
Semiologia abdomenului traumatic
 Contuzii simple
 Echimoze
 Hematoame
 Revarsate Morell Lavalee
 Contuzii cu leziuni viscerale
 Sdr. peritoneal acut – perforatii primare
sau secundare de organe cavitare
 Sdr. de hemoragie interna – rupturi de
organe parenchimatoase, dezinsertie
mezenter
Sindromul peritoneal acut
 Contracura abdominala
 Adevarata
 Falsa – leziuni vertebro-medulare,
hematoame retroperitoneale
 Absenta respiratiei abdominale
 Durere in zona fixa
 Stare de anxietate
 Absenta tranzitului
 Varsaturi
 Disparitia matitatii hepatice
 Sensibilitate la TR – tipatul
Douglasului
Sindromul de hemoragie interna
 Hipovolemie acuta
 Paloare
 Sete
 Lipotimie ortostatica
 Puls accelerat
 Durere difuza cu maxim de
intensitate la nivelul proiectiei
organului rupt
 Aparare musculara prin iritatia
peritoneala determinata de sangele
din peritoneu
 Matitate deplasabila pe flancuri –
hemoperitoneu masiv
 Sensibilitate la TR
 Echimoza ombilicala – semnul Cullen
 Punctia abdominala
 Punctia lavaj
 Hemoperitoneul in 2 timpi – initial
ruptura subcapsulara apoi la 1-2
saptamani tablou clinic de hemoragie
interna
Semiologia abdomenului traumatic
prin plagi penetrante
 Caracteristica leziunii viscerale –
scurgere de bila, continut digestiv,
materii fecale
 In absenta acestora, NU inseamna ca
plaga este nepenetranta si fara leziuni
viscerale – EXPLORARE
 Sdr. de hemoragie interna sau
peritonitic acut
Traumatismele toraco-abdominale
 Spatiul IV – rebord, masa sacro-
lombara si LMA – ficat si splina
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

 Parietal
 Hernii si eventratii
 Inflamatorii – fistula ombilicala – uraca,
flegmonul tecii dreptilor
 Tumorale
 viscerale
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care impun interventia

chirurgicala in urgenta.
A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se incadreaza:
 Infarctul intestinal;
 Torsiunile de organe;
 Pancreatita acuta necrotica.
B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna:
 Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala;
 Ruptura unui hematocel (formatiune chistica parauterina);
 Rupturile spontane uterine;
 Rupturi de varice esofagiene;
 Ulcerul duodenal hemoragic;
 Gastrita hemoragica;
 Rupturi de anevrisme.
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

C. Afectiuni care determina peritonita:

 Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula biliara,
intestin subtire, intestin gros, rect, apendice, vezica urinara.
Perforatiile netraumatice sunt determinate de:
- Ulcere si tumori necrozante;
- Leziuni trofice determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct
intestinal sau febra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui intestinal.
 Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni infectioase ale unui
organ abdominal: pot sa survina ca urmare a unei inflamatii de organe,
urmate de extinderea infectiei la peritoneu – apendicita acuta, diverticulita
Meckel, salpingita acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea
peritoneala a unui abces apendicular, splenic sau hepatic, a unui
piosalpinx, a unui abces de ovar, abces pelvian, a unui chist hidatic
infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui abces rece infectat.
 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe cale

hematogena: peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu enterococ.
D. Afectiuni care determina ocluzii intestinale:
 Volvulus de intestin;
 Strangulare de intestin intr-un orificiu herniar sau postoperator sua
posttraumatic;
 Invaginare de ansa intestinala;
 Tumora sau cicatrice stenozanta;
 Calcul biliar;
 Ghem de ascarizi.
Cu cat se intervine mai curand si sub protectia unei reanimari intense care
trebuie continuata si postoperator, cu atat sansele de recuperare
integrala sunt mai mari, cu exceptia unor afectiuni extrem de grave, cum
ar fi: infarctul intestinal, pancreatita grava (necrotico-hemoragica),
rupturile de anevrisme, unde oricat de precoce s-ar interveni sansele de
vindecare sunt mult mai reduse decat in celelalte afectiuni.