Sunteți pe pagina 1din 71

Biomecanica corelată cu

restaurarea protetică pe
implante.
• Raportul coroană/implant:
• Acest raport trebuie să fie întotdeauna mai
mic decât 1
• Situaţiile nefavorabile apar consecutiv atrofiei
osoase verticale postextracţionale şi duc la
creşterea alarmantă a forţelor paraxiale
• Datele literaturii de specialitate ne
demonstrează că în cazul unui raport
coroană/implant mai mare decât 1, fiecare 1
mm în plus creşte cu 4% efectul de flexiune
asupra complexului implantar.
• Pentru depistarea şi evaluarea precisă a viitorului raport coroană/implant
se va realiza un studiu pre-operator
• Cu ajutorul acestuia se va aprecia mărimea şi localizarea precisă a
defectului şi se va alege modalitatea cea mai potrivită de corectare prin
tehnici de augmentare ce vor fi realizate pre-implantar
• În majoritatea situaţiilor, atrofia postextracţională este prezentă nu doar în
sens vertical, ci şi vestibulo-oral, ducând de obicei la optarea pentru
tehnici combinate de augmentare
• Se observă astfel cum o componentă preimplantară (atrofia crestei
edentate) restaurarea protetică prin intermediul raportului
copoană/implant
• Inserţia implantelor exercită multiple implicaţii biomecanice asupra
viitoarei restaurări implanto-protetice prin diametrul, topografia şi
numărul implantelor, parametrii aleşi în funcţie de tipul de edentaţiei,
topografia şi întinderea ei, parafuncţiile din antecedente şi tipul viitoarei
restaurări
• Cum se alege corect diametrul implanturilor:
• Acest parametru este mai important în asigurarea
amortizării forţelor, deoarece s-a demonstrat faptul că
cele mai mari forţe acţionează la nivelul coamei crestei
• Diametrul se alege în concordanţă cu zona topografică
în care se vor insera respectivele implante
• Astfel, în edentaţiile frontale mandibulare se aleg
implante mai înguste, cu diametrul de 3.3 sau 3.5mm,
iar în edentaţiile din zonele laterale ale arcade
mandibulare şi în cele maxilare se folosesc de obicei
implante cu diametrul mediu, de 4.2 sau 4.5 mm, în
funcţie de sistemul de implante utilizat
• La pacienţii cu bruxism în antecedente se vor alege
implante cu diametru mai mare cu 1 mm, dacă oferta
osoasă permite acest lucru
• Numărul implanturilor. Punctele cheie în
alegerea corectă:

• Se indică înlocuirea prin câte un implant a
fiecărui dinte lipsă, pentru a se asigura o
distribuţie a forţelor pe o suprafaţă cât mai
mare
• Atunci când din diferite motive nu se poate
realiza acest lucru, se încearcă inserţia a
suficiente implante, dispuse echilibrat
• Astfel, se recomandă să nu existe corp de
punte care să înlocuiască mai mult de doi
dinţi pentru a se evita apariţia unei elasticităţi
prea mari a corpului de punte, elasticitate
care va exercita efecte de flexiune şi de
torsiune asupra implantelor
• Engelman a evidenţiat rolul esenţial pe care îl
joacă în amortizarea forţelor atât numărul
implantelor, cât şi topografia lor
• Din aceste considerente putem menţiona, că
cea mai favorabilă situaţie este dată de inserţia
a trei implante în poziţie tripodică, iar la polul
opus se află realizarea unei extensii distale
• Utilizarea extensiilor distale va fi întodeauna
evitată, deoarece aplicarea forţelor la nivelul
acestora determină flexiuni şi torsiuni asupra
implantului situat în vecinătatea extensiei,
datorită creşterii momentului forţei
• O situaţie particulară în ce priveşte numărul de
implante este întâlnită în cazul molarului
inferior ce se recomandă a fi înlocuit prin două
implanturi, orientate uşor divergent
• Astfel se reduce tendinţa de rotaţie a coroanei,
rotaţie care ar putea determina fractura
bontului protetic. Se vor aplica două bonturi
protetice deasupra cărora se va aşeza o singură
capă pe care se va aşeza apoi coroana molarului
• Edentaţiile totale pot fi reabilitate atât prin restaurări
fixe, cât şi prin lucrări protetice mobilizabile, în funcţie
de numărul şi topografia implanturilor inserate
• În cazul unei edentaţii totale mandibulare se va evita
realizarea unei singure restaurări implanto-protetice
fixe, din cauza elasticităţii mandibulare. Astfel, se va
prefera realizarea a trei restaurări, una frontală şi două
laterale
• Tot la mandibulă edentat total, pentru restaurările
protetice mobilizabile sprijinite pe implante este
suficientă inserţia a două implante localizate
interforaminal. Uneori se optează pentru inserţia a 4
implante în regiunea anterioară a mandibulei
• La maxilă edentat total, pentru suprastructurile
protetice mobilizabile sunt necesare mai multe implante
(minim 4)
• Morfologia suprafeței ocluzale a coroanelor din
restaurarea protetică:
• În cazul edentaţiilor posterioare superioare sau inferioare
se recomandă confecţionarea unor lucrări protetice cu
relief ocluzal mai atenuat, şi suprafeţele ocluzale mai
înguste în sens vestibulo-oral, deoarece în regiunile
posterioare ale arcadelor suprafaţa implantelor este mai
mică decât suprafaţa radiculară a dinţilor naturali pierduţi.
O suprafaţă ocluzală îngustă scade presiunile exercitate
asupra implantului şi contribuie la o distribuţie mai
fiziologică a forţelor scăzând efectul forţelor laterale.
Forțele masticatorii
Noțiunea de forță
• Prin noțiunea de forță se definește cauza capabilă să schimbe
starea de repaus sau de mișcare a unui corp.
• Forța este determinată prin direcție, sens, punct de aplicare.
Grafic, forța se reprezintă printr-un segment de dreaptă denumit
si vectorul forței.
• Directia acestui vector este determinat de dreapta din care el
face parte; sensul sau este indicat de săgeată; mărimea
vectorului și valoarea lui scalara sunt determinate prin
reprezentarea la scara: O este punctul de aplicare a forței.
• Dacă considerăm două sau mai multe forțe în același plan, ele
pot fi: pe aceeași direcție, paralele sau concurente.
• Forțele situate în acelaș plan se pot compune și descompune,
indiferent de modul cum sunt situate între ele. Din compunerea
mai multor forțe se obține rezultanța, care la rândul ei poate fi
descompusă în forțele care au compus-o.
Forțele de același sens și direcție
• Forțele de același sens și direcție se compun
dând o rezultanță de aceeași direcție și sens,
având mărimea egală cu suma celor două
forțe care au compus-o.
Forțele de aceeași direcție, dar de sens contrar

• Forțele de aceeași direcție, dar de sens


contrar, dau o rezultanță egală cu diferența lor,
având sensul forței mai mari.
Două forțe concurente
• In cazul a două forțe concurente, rezultatul se
poate obține cu ajutorul paralelogramului
construit de cele doua forțe, având mărimea și
direcția diagonalei paralelogramului trasat.
Forța ocluzală
• Forța ocluzală în impactul său cu suprafața de
ocluzie se descompune în rezultante
paraaxiale, care tind să deplaseze și să
basculeze dintele.
Descompunerea forțelor
• Descompunerea forțelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea
forței, punctul de aplicare, direcția de mișcare mandibulara, coeficientul de frecare
între fețele ocluzale în contact, înclinarea fațetelor cuspidiene, direcția de aplicare a
forței în raport cu planul înclinat.
• Descompunerea forței principale în forțe aberante ce tind să disloce dintele într-un
sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forței.
• In cazul în care forța se aplică în centrul feței ocluzale, în axul dintelui, rezultanta
se identifică cu direcția axului dintelui, iar forțele rezultate din descompunerea
forței principale vor fi foarte aproape de zero.
• In cazul în care punctul de aplicare al forțelor ocluzale este excentric, chiar dacă
direcția forței este paralelă cu direcția axului dintelui, rezultanta, ca și forțele
secundare derivate din descompunerea forței principale, vor tinde să răstoarne fața
ocluzală și prin urmare dintele.
• Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare cu cât crește intensitatea
forței principale și raportul coroană-radacină.
Clasificarea forțelor ocluzale
• După caracterul lor pasiv sau activ:
- forțe de acțiune,
- forțe de reacțiune;

• După intensitate:
- liminare,
- supraliminare,
- subliminare;

• După direcție:
- forțe verticale de presiune,
- forțe orizontale, care pot fi tangențiale si radiare.
Forța de acțiune și reacțiune
• Forța care imprimă o mișcare unui corp este forța activa, iar forța care se
opune acestei mișcări este forța de rezistență (pasivă).
• Atunci când forța activă este egală cu forța de rezistență, corpul este în stare
de echilibru.
• În mecanismul masticației, mandibula este supusă la o sumă de forțe active
care tind să o mobilizeze, în contradicție cu forțele pasive de rezistență.
• Forțele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă mandibulei
mișcare, iar forțele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul
musculaturii antagoniste, etc.
• Ridicarea mandibulei și închiderea gurii se produce prin acțiunea întregului
grup de mușchi ridicători care se contractă sinergic.
• Sub influența mușchilor ridicători, mandibula este ridicată și presată către
maxilă cu o putere egala cu forța declanșata de acești mușchi.
• Dar atât direcția de deplasare a mandibulei, cât și forța care o aplică asupra
maxiei sunt determinate de rezultanta acțiunii grupului de mușchi ridicători.
• Astfel, mușchii temporali, prin contracția lor bilaterală, determină mișcare în
sens postero-superior pe o direcție care se întretaie cu planul de la Frankfurt,
sub un unghi de 60s, deschis posterior, pterigoidienii interni în sens antero-
posterior pe o direcție ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de
110s deschis anterior, iar maseterii au același sens pe o direcție ce întretaie
planul respectiv sub un unghi de 97s cu aceeași deschidere anterioara.
• Mărimea acestor forțe poate fi calculată cu ajutorul legii
lui Weber, după care forța declanșată de un mușchi este
proporțională cu suprafața sa de secțiune transversală.
• La om, un mușchi cu suprafața de 1cm2 poate declanșa
forța până la 10kgf. Aplicând legea lui Weber în cazul
ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că acesteia pot
declanșa următoarele forțe în sensul arătat mai sus:
temporalii 80kgf; pterigoidienii interni 40kgf, iar maseterii
75kgf.
• Aplicând legea paralelogramului pentru F1 si F2 se obține
F1 care compusă cu F3 duce la R2, rezultanta contracției
tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcție normală
pe planul de la Frankfurt și care face un unghi de 75s cu
planul de ocluzie, manifestându-se către superior cu o
mărime de aproximativ 180kgf.
• Dar complexitatea articulației temporo-mandibulare, contracția a
numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape
infinită a mișcarilor mandibulare ca sens, direcție intensitate a forței,
în dependență de cerințele funcționale ale deplasărilor mandibulare.
• Astfel, forța declanșată în medie de musculatura ridicătoare este
de 10-20kgf la nivelul incisivilor și de 30-50kgf la nivelul
lateralilor.
• In timpul masticației, aceste forțe se exercită la nivelul arcadelor
dentare și mai ales al suprafețelor ocluzale, având intensitatea
maximă în faza juxta-ocluzală a masticatiei (Dubecq).
• Deși forțele manifestate la nivelul fețelor ocluzale cresc dinspre
anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinților
descresc dinspre anterior spre posterior.
• Din relația P=F/S se observă raportul invers proporțional dintre
presiune și suprafață.
• Așa se explică faptul că la nivelul frontalilor presiunea este foarte
ridicata, scade la premolari, atinge minimum la molarii de la 6 ani,
care au suprafața ocluzală cea mai mare și crește ușor la molarii de
12 ani și cei de minte, care au suprafața ceva mai mică decât acestia
din urmă.
• Suprafața lateralilor este cu atât mai mare, și deci
presiunile suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinții sunt
mai cuspidați. (În acest caz pentru a afla suprafața lor reală
se înmulțește suprafața fețelor cuspidiene cu cosinusul
înclinarii lor, in medie pentru premolari 1,26, iar pentru
molari 1,17).
• Sub acțiunea forțelor active și pasive dinții se pot mobiliza.
De aici necesitatea asigurării unui echilibru static și
dinamic al acestora prin combaterea forțelor care tind sa-i
mobilizeze.
• Forțele de reacțiune trebuie să fie egale și de sens contrar
forței ce tinde sa schimbe starea de repaus sau de mișcare a
unui corp pentru ca sistemul dinte-alveolă să fie în
echilibru. Forțele de reacțiune depind de caracteristicile
mecano-fizice ale celor două componente ale complexului
dinte-os alveolar, sistem în cadrul căruia parodonțiul cu
interrelațiile sale biologice joacă rolul fundamental.
• Biomecanica joacă un rol important în asigurarea
unui pronostic favorabil al restaurărilor implanto-
protetice.
• Există numeroşi factori pre-implantari, ai etapei
chirurgicale şi protetice, cu implicaţii
biomecanice importante.
• Toţi aceşti factori au drept scop realizarea unei
armonii, cât mai eficiente a forţelor şi o distribuţie
axială a acestora asupra fiecărui implant, este ştiut
faptul că implantele sunt mult mai vulnerabile la
forţele paraxiale comparativ cu dinţii naturali.
• Totalitatea procedeelor de analiză şi
determinare a solicitărilor şi deformărilor
osoase fac obiectul de studiu al biomecanicii.
• În restaurările protetice pe implante
cunoştinţele de biodinamică sunt importante
deoarece dinţii şi implantele prezintă diferenţe
majore.
• Nici la ora actuală nu ştim cu certitudine dacă
implantele trebuie sau nu să imite mobilitatea
fiziologică dentară.
• Există multe studii care au determinat că implantele nu
trebuie să dispună de sisteme speciale de amortizare,
substratul osos în care se inseră poate să suporte aceste
forţe.
• Diferenţa mare de mobilitate între unii dinţi naturali şi
implante reprezintă unul din principalii factori care stau
la baza eşecurilor biomecanice din cadrul restaurărilor
protetice pe implante cu agregări mixte (pe dinţii
naturali şi implante).
• Menţinerea prin intermediul implantelor a unei
suprafeţe de sprijin asemănătoare cu cea a dinţilor
naturali prexeistenţi are o importanţă majoră la
direcţionarea fiziologică, în ax, a forţelor masticatorii,
scăzând rata eşecurilor biomecanice ale restaurărilor
protetice pe implante.
Dintre mijloacele de optimizare a ariei de sprijin amintim:

• utilizarea pe cât posibil a implantelor cu suprafeţe


acoperite (de exemplu cu hidroxioapatită),
considerate mai puţin expuse eşecului traumatice
comparativ cu cele din titan pur sau din aliaje de
titan cu suprafeţe neacoperite;
• creşterea rezistenţei la stres a substratului osos
prin aplicarea graduală a unor forţe de intensitate
progresivă asupra implantelor;
• conectarea implantelor la dinţii naturali
devitalizaţi în prealabil dacă situaţia clinică o
impune;
Adaptarea suprafeţei ocluzale a suprastructurii la
suprafaţa de sprijin a infrastructurii, prin:
• reducerea dimensiunii vestibulo-orale a suprafeței ocluzale,
în vederea stabilirii unui ghidaj de grup redus dar balansat.
• evitarea atât a suprastructurilor cu relief ocluzal aplatizat
(care contribuie la reducerea eficienţei masticatorii) cât şi a
celor cu relief ocluzal foarte accentuat (predispuse la
concentrarea stresului la nivelul infrastructurii şi implicit la
interfaţa os implant).
• ghidajul protetic trebuie să fie în concordanţă cu cel
existent la dinţii naturali, prevenind astfel disfuncţiile
temporo-mandibulare.
• menţinerea în ocluzie doar a molarilor (când situaţia clinică
o permite) entităţi odontale suficiente asigurării unei bune
eficienţe masticatorii.
• Controlul transmiterii fortelor masticatorii
printr-o examinare atentă a masticaţiei şi
deglutiţiei.
• În cazul când se depistează prezenţa unor
parafuncţii (bruxism) se recomandă utilizarea
gutierelor.
Factorii care oferă cele mai utile informaţii pentru
stabilirea ariei de sprijin optime a unui implant sunt
reprezentaţi de:

a) suprafaţa de sprijin a dintelui/dinţilor existenţi


anterior
b) calitatea ofertei osoase
c) suprafaţa ocluzală a suprastructurii.
• O apreciere corectă a ariei de sprijin şi o bună
cunoaştere a reperelor anatomice de la nivelul
crestelor alveolare, constituie veritabile repere
care facilitează ulterior alegerea dimensiunilor
corecte ale implantului.
• S-a stabilit că durabilitatea unei punţi fixe pe
implante la un edentat parţial este egală sau
chiar superioară unei restaurări fixe
tradiţionale pe dinții stâlpi naturali.
• Implantologia orală oferă o serie de avantaje
comparativ cu protetica dentară clasică prin
posibilitatea alegerii numărului, topografiei,
implantelor cât şi prin posibilitatea de a conferi
stâlpilor un număr, o înălţime, conicitate,
angulaţie, ruguzitate, retenţie şi rezistenţă
adecvată.
Topografia unui implant trebuie să ţină seama de câteva
principii generale privind direcţia forţelor exercitate
asupra corpului implantului.
• Astfel forţele axiale aplicate pe corpul implantului
reduc stresul compresiv şi pe cel tensional,
contribuind la stabilizarea punţii pe implante.
• Iar forţele orizontale produc o creştere a stresului
compresiv cât şi a celui tensional, destabilizând
puntea.
• Pe când forţele oblice se descompun într-o
componentă axială (favorabilă) şi una orizontală
(nocivă).
• Cu cât unghiul sub care se aplică forţa este mai
mare, cu atât stresurile tensionale, torsionale şi
compresive cresc, chiar dacă intensitatea forţei
este aceeaşi.
• Se recomandă o topografie şi o poziţionare a
implantelor care să permită recepţionarea maximă
a forţelor axiale, stabilizatoare.
• Topografia ideală a implantului se consideră a fi
la jumătatea lăţimii osului restant în direcţie
vestibulo-orală, sau chiar uşor înspre zona osoasă
mai densă.
• Numărul implantelor trebuie să fie în
concordanţă atât cu întinderea restaurării
protetice cât şi cu particularităţile câmpului
protetic.
• Atunci când se remarcă o creştere în intensitatea
şi durata de aplicare a componentelor orizontale
ale forţelor asupra restaurării protetice sprijinite
pe implante, numarul acestora trebuie să crească
în vederea distribuirii stresului pe un număr mai
mare de implante.
• Lăţimea implantului constituie de asemenea un
mijloc important de diminuare a stresului
funcţional la interfaţă implant-os. Implantele late
prezintă o arie de contact osos mult mai mare la
nivelul crestei edentate comparativ cu implantele
înguste.
• Acest fapt contribuie în final la reducerea
stresului compresiv şi tensional.
• Prin urmare, cu cât diametrul cervical al
implantelor este ami mare, cu atât aria de contact
osos creşte şi stresul funcţional de la nivelul
crestei edentare scade.
Retenţia şi rezistenţa stâlpilor
• Retenţia unei restaurări protetice turnate se
opune îndepărtării acesteia de-a lungul axei de
inserţie.
• Rezistenţa este forţa care se opune mobilizării
dinţilor sub acţiunea forţelor ocluzale de
diferite orientări.
• În general cimenturile au o rezistenţă mai mare la
compresiune decât la tracţiune şi o mai bună retenţie
decât rezistenţă.
• Configuraţia stâlpilor implantelor trebuie să se realizeze
astfel încât să prevină descimentarea.
• Înălţimea preparaţiei este un factor esenţial în ceea ce
priveşte eficacitatea retenţiei.
• Creşterea înălţimii preparaţiei nu duce doar la creşterea
suprafeţei de retenţie ci şi la o dispoziţie mai axială a
pereţilor faţă de acţiunea stresului tensional.
• Creşterea înălţimii stâlpului duce la creşterea rezistenţei
cimentului sub acţiunea forţelor orizontale dar şi la
scăderea forţelor de torsiune la nivelul zonelor
cimentate.
Rugozitatea.
• Suprafeţele rugoase cresc gradul reteţiei
datorită pătrunderii cimentului în macro - şi
microretenţiile componentei metalice.
• În cazul cimentării unei punţi pe implante
trebuie să ţinem cont de faptul că aderenţa
unor cimenturi la aliaje nu este identică cu cea
existentă la nivelul dentinei bonturilor dinţilor
naturali.
• Axa de inserţie a unei restaurări protetice fixe
pe implante nu este (de cele mai multe ori)
identică cu direcţia forţelor funcţionale
exercitate în timpul masticaţiei.
• Dacă acestea sunt însă similare, are loc o
diminuare dramatica a retenţiei.
• De aceea, pentru a îmbunătăţi rezistenţa
punţilor necimentate se recomandă o diferenţă
de 15º între axa de inserţie a piesei protetice şi
axa forţelor axiale.
Raportul coroană / implant
• Acest raport trebuie să fie întotdeauna mai mic
decât 1.
• Situaţiile nefavorabile apar consecutiv atrofiei
osoase verticale postextracţionale şi duc la
creşterea alarmantă a forţelor paraxiale.
• Datele literaturii de specialitate ne demonstrează
că în cazul unui raport coroană/implant mai mare
decât 1, fiecare 1 mm în plus creşte cu 4% efectul
de flexiune asupra complexului implantar.
• Pentru depistarea şi evaluarea precisă a viitorului
raport coroană/implant se va realiza un studiu pre-
operator.
• Cu ajutorul acestuia se va aprecia mărimea şi
localizarea precisă a defectului şi se va alege
modalitatea cea mai potrivită de corectare prin
tehnici de augmentare ce vor fi realizate pre-
implantar.
• În majoritatea situaţiilor clinice, atrofia
postextracţională este prezentă nu doar în sens vertical,
ci şi vestibulo-oral, ducând de obicei la optarea pentru
tehnici combinate de augmentare.
• Se observă astfel cum o componentă preimplantară
(atrofia crestei edentate) restaurarea protetică prin
intermediul raportului copoană/implant.
• Inserţia implantelor exercită multiple implicaţii
biomecanice asupra viitoarei restaurări implanto-
protetice prin diametrul, topografia şi numărul
implantelor, parametrii aleşi în funcţie de tipul de
edentaţiei, topografia şi întinderea ei, parafuncţiile din
antecedente şi tipul viitoarei restaurări.
Diametrul implantului
• Acest parametru este mai important în
asigurarea amortizării forţelor, deoarece s-a
demonstrat faptul că cele mai mari forţe
acţionează la nivelul coamei crestei.
• Diametrul se alege în concordanţă cu zona
topografică în care se vor insera respectivele
implante.
• Astfel, în edentaţiile frontale mandibulare se
aleg implante mai înguste, cu diametrul de 3.3
sau 3.5mm, iar în edentaţiile din zonele
laterale ale arcade mandibulare şi în cele
maxilare se folosesc de obicei implante cu
diametrul mediu, de 4.2 sau 4.5 mm, în funcţie
de sistemul de implante utilizat.
• La pacienţii cu bruxism în antecedente se vor
alege implante cu diametru mai mare cu 1 mm,
dacă oferta osoasă permite acest lucru.
Topografia implantelor
• Acest parametru este esenţial în cadrul
tratamentului implanto-protetic şi are drept scop
principal amortizarea forţelor şi transmitrea lor în
axul lung al fiecărui implant deoarece fiind lipsit
de parodont, implantul este mult mai vulnerabil la
forţele paraxiale comparativ cu un dinte natural.
• Poziţionarea implantelor în osul alveolar necesită
a fi evaluată atât la nivelul coamei crestei
edentate, cât şi în interiorul osului.
• La nivelul coamei crestei, topografia este
apreciată în sens V-O şi M-D şi trebuie pe cât
de posibil să corespundă centrului feţei
ocluzale sau cingulumului coroanei din
viitoarea restaurare ce va fi susţinută pe
respectivul implant.
• Abaterea de la aceste principii duce la o
creştere semnificativă a forţelor de flexiune
asupra implantului.
• Dacă atrofia vestibulo-orală a crestei determină o
poziţionare mai palatinală a implantului, aceasta
va duce la realizarea unei restaurări cu o
prelungire vestibulară ce va avea efect de pârghie
asupra coplexului implantar.
• Pentru evitarea unei asemenea situaţii se va
recurge la augmentarea vestibulară preimplantară
a lăţimii crestei.
• În interiorul osului, poziţionarea V-O şi M-D a
implantului costituie axul de inserţie al acestuia.
• Acest ax trebuie să fie aproximativ
perpendicular pe planul de ocluzie şi cât mai
aproximativ de cel al dintelui natural pierdut
sau al dintelui adiacent spaţiului edentat, dacă
acest dinte nu a suferit eventuale migrări
orizontale consecutive edentaţiei alăturate.
• Aceste migrări sunt obligatoriu corectate
preimplantar fie prin acoperirea cu
microproteze a coroanelor adiacente spaţiului
edentat, fie mai corect prin tratament
ortodontic.
• O modalitate particulară de creştere a
suprafeţei restaurării şi implicit de amortizare
eficientă a forţelor o constituie inserţia uşor
tripodală a trei implante adiacente, acolo unde
lungimea spaţiului edentat permite acest lucru
Numărul implantelor
• Se indică înlocuirea prin câte un implant a fiecărui
dinte lipsă, pentru a se asigura o distribuţie a forţelor pe
o suprafaţă cât mai mare.
• Atunci când din diferite motive nu se poate realiza
acest lucru, se încearcă inserţia a suficiente implante,
dispuse echilibrat.
• Astfel, se recomandă să nu existe corp de punte care să
înlocuiască mai mult de doi dinţi pentru a se evita
apariţia unei elasticităţi prea mari a corpului de punte,
elasticitate care va exercita efecte de flexiune şi de
torsiune asupra implantelor.
• Engelman a evidenţiat rolul esenţial pe
care îl joacă în amortizarea forţelor
atât numărul implantelor, cât şi
topografia lor.
• Din aceste considerente putem menţiona, că
cea mai favorabilă situaţie este dată de inserţia
a trei implante în poziţie tripodică, iar la polul
opus se află realizarea unei extensii distale.
• Utilizarea extensiilor distale va fi întodeauna
evitată, deoarece aplicarea forţelor la nivelul
acestora determină flexiuni şi torsiuni asupra
implantului situat în vecinătatea extensiei,
datorită creşterii momentului forţei.
• O situaţie particulară în ce priveşte
numărul de implante este întâlnită în
cazul molarului inferior ce se
recomandă a fi înlocuit prin două
implanturi, orientate uşor divergent
• Astfel se reduce tendinţa de rotaţie a coroanei,
rotaţie care ar putea determina fractura
bontului protetic. Se vor aplica două bonturi
protetice deasupra cărora se va aşeza o singură
capă pe care se va aşeza apoi coroana
molarului.
• Edentaţiile totale pot fi reabilitate atât prin
restaurări fixe, cât şi prin lucrări protetice
mobilizabile, în funcţie de numărul şi
topografia implanturilor inserate.
• În cazul unei edentaţii totale mandibulare se va
evita realizarea unei singure restaurări
implanto-protetice fixe, din cauza elasticităţii
mandibulare. Astfel, se va prefera realizarea a
trei restaurări, una frontală şi două laterale.
• Tot la mandibulă edentat total, pentru
restaurările protetice mobilizabile sprijinite pe
implante este suficientă inserţia a două
implante localizate interforaminal. Uneori se
optează pentru inserţia a 4 implante în
regiunea anterioară a mandibulei.
• La maxilă edentat total, pentru suprastructurile
protetice mobilizabile sunt necesare mai multe
implante (minim 4)
Tipul joncţiunii implant/bont
• Acolo unde se apreciază că implantul va fi
supus unor solicitări funcţionale crescute vor fi
preferate conexsiuni mai rezistente, de tipul
celor hexagonale externe sau conice interne,
pentru a se diminua considerabil riscul de
fracturare sau slăbire a şurubului ce
solidarizează bontul protetic de implant.
Materialele din care este realizată
restaurarea protetică
• Amortizarea forţelor se poate realiza şi prin
confecţionarea restaurării protetice dintr-un
material ce prezintă un grad de elasticitate.
• De aceea, în edentaţiile din zonele laterale ale
arcadelor dentare şi la pacienţii cu bruxism în
antecedente se preferă utilizarea aliajelor
nobile.
• De asemenea, pentru amortizarea forţelor şi
încărcarea progresivă a implantelor se recomandă
ca primele restaurări protetice (provizorii) să se
realizeze din acrilat sau din materiale compozite.
• Menţinerea îndelungată a restaurărilor provizorii
din acrilat poate imprima însă forţe adverse
implantelor, din cauza flexibilităţii crescute.
• Ceramică conferă stabilitate maximă contactelor
ocluzale, dar nu realizează amortizarea forţelor.
Ea se indică doar după realizarea integrării osoase
a implantelor.
Morfologia suprafeţei ocluzale a coroanelor
pentru restaurarea protetică
• În cazul edentaţiilor posterioare superioare sau
inferioare se recomandă confecţionarea unor lucrări
protetice cu relief ocluzal mai atenuat, şi suprafeţele
ocluzale mai înguste în sens vestibulo-oral, deoarece
în regiunile posterioare ale arcadelor suprafaţa
implantelor este mai mică decât suprafaţa radiculară
a dinţilor naturali pierduţi. O suprafaţă ocluzală
îngustă scade presiunile exercitate asupra
implantului şi contribuie la o distribuţie mai
fiziologică a forţelor scăzând efectul forţelor
laterale.
Extensiile restaurărilor protetice
• De câte ori este posibil se evită realizarea unor extensii
la restaurările implanto-protetice fixe.
• Totuşi, în cazurile în care sunt utilizate este esenţială
lungimea acestora. S-a observat că fiecare 1 mm de
pârghie duce la o creştere cu 15% a flexiunii asupra
implantului situat în vecinătatea extensiei.
• Lungimea maximă a extensiei atât la restaurările fixe,
cât şi la cele mobilizabile va trebui să fie cel mult egală
cu distanţa antero-posterioară dintre implantele cele
mai anterioare şi cele mai posterioare.
• Într-un experiment s-a observat că la o
extensie de 16mm pe 4 implante şi o forţă de
100N aplicată pe extensie, implantul din
vecinătatea extensiei se va înfunda, iar
următorul se va ridica, producând balans şi
resorbţie osoasă.
• În aceleaşi condiţii, dar cu o extensie de 8 mm,
scad forţele de presiune pe primul implant, iar
pe al doilea implant forţa este aproape nulă. În
consecinţă se indică realizarea unor extensii de
cel mult 8 mm.
Restaurările protetice cu sprijin mixt
• În cazul unor edentaţii parţiale, tratamentul
implanto-protetic se poate realiza prin două
variante:
- Lucrări protetice susţinute exclusiv pe
implante
- Lucrări protetice susţinute atât pe implante, cât
şi pe dinţi naturali (restaurări protetice cu
sprijin mixt).
• Majoritatea autorilor au reţinut în ceea ce priveşte
tratamentul implanto-protetic prin lucrări
protetice cu sprijin mixt, reţineri datorate
diferenţei de rezilienţă dintre implant şi dinţi
naturali.
• Un dinte natural are o mobilitate verticală
fiziologică de 28 microni, pe când cea a unui
implant este de aproximativ 8 microni.
Mobilitatea implantelor se datorează elasticităţii
osului periimplantar şi este influenţată de
diametrul, numărul şi geometria implantelor
incluse în lucrarea protetică, precum şi de
intensitatea forţelor aplicate.
• Diferenţa de mobilitate dintre cele două tipuri
de stâlpi de punte duce la apariţia unor
probleme biomecanice.
• Înfundarea primară a dintelui în alveolă sub
acţiunea forţelor ocluzale este urmată de o
înfundare secundară. În timpul aceste înfundări
secundare se produce şi înfundarea implantelor
cu 5 microni. Această înfundare reprezintă o
mişcare fiziologică echilibrată a celor două
tipuri de stâlpi de punte.
• În cadrul unei restaurări protetice cu sprijin
mixt trebuie să existe un sistem special (sistem
de amortizare a forţelor) care să permită în
timpul înfundării primare a dintelui şi
înfundarea lucrării protetice, evitându-se în
acest fel transmiterea unor forţe suplimentare
la nivelul implantului. Pentru a-şi îndeplini
acest rol, sistemele de amortizatori de forţe
reprezentaţi de culise şi balamale se vor monta
lângă implant
• Prin aceste sisteme speciale, forţele se vor
transmite egal şi fiziologic pe ambele tipuri de
stâlpi de punte, atât pe perioada de înfundare
primară, cât şi în cea secundară a dintelui
natural.
• Atunci când forţele ocluzale determină
înfundarea în os a dintelui şi a implantului
peste limita fiziologică apar fenomene
patologice ce afectează stabilitatea dinţilor
stâlpi.
• Se pot produce anchiloze şi/sau intruzii dentare,
precum şi următoarele situaţii dezavantajoase
pentru pronosticul restaurărilor protetice cu
sprijin mixt:
- Dintele natural nu poate suporta forţele transmise
la nivelul lui şi în consecinţă implantul va fi
suprasolicitat, mobilizându-se odată cu dintele
- Dinţii cu suprafaţa radiculară mică nu vor putea
rezista la forţele mari transmise şi se vor mobiliza
împreună cu implantul
- Transmiterea forţelor în direcţii nefiziologice
la nivelul elementelor de agregare duce la
mobilizarea acestora
- Rigiditatea lucrării în sens ocluzal şi lateral
duce de multe ori la mobilizarea implantului
datorită dinţilor naturali incluşi în lucrare.
Aceste situaţii nedorite vor fi combătute prin
următoarele metode:
- Dinţii naturali stâlpi de punte se vor devitaliza pentru a
li se scădea rezilienţa verticală
- Realizarea unui ax de inserţie al implantului foarte
apropiat de axul de inserţie al dinţilor naturali pierduţi
- Corpul de punte va fi mai lung şi mai subţire, din alte
materiale decât ceramica, pentru a avea o elasticitate
care să compenseze diferenţa de rezilienţă dintre dinţi şi
implante
- Utilizarea ruptorilor de forţe gen matrice/patrice
- Uutilizarea unor bonturi protetice pe implant, bonturi
care să aibă o mobilitate similară rezilienţei parodontale
a dinţilor naturali.
Problemele biomecanice apar şi în cazul
când dinţii stâlpi prezintă mobilitate
patologică. În funcţie de gradul de mobilitate
există mai multe variante terapeutice:
• Inserţia de implante suplimentare
• Evitarea includerii dinţilor în lucrare
• Imobilizarea mai multor dinţi restanţi şi
includerea lor în lucrare protetică
• Utilizarea materialelor elastice pentru corpul
de punte.