UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GRIGORE T.

POPA IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
DISCIPLINA DE PEDODONȚIE

Managementul spaţiului în
dentaţia temporară şi
dentiţia mixtă
 Managementul pierderii premature a dinţilor temporari
necesită din partea clinicianului o abordare atentă datorită
consecinţelor pe care menţinerea corectă sau incorectă a
spaţiului le poate avea asupra dezvoltării sistemului
stomatognat.
 Menținerea integrității morfo-structurale a dinților temporari
sau un tratament al pierderii premature a acestora bine
condus, vor prezerva spaţiul necesar pentru erupţia corectă a
dinţilor permanenţi.

O reducere a lungimii arcadei, pierderea prematură a dinţilor

temporari poate compromite erupţia dinţilor permanenţi
succesionali.

 Cheia menţinerii spaţiului în dentaţia temporară/mixtă este

reprezentată de cunoașterea problemei care trebuie tratate.
 Pierderea prematură a dinţilor temporari  integritatea arcadei
este întreruptă  pot apare probleme în alinierea dinţilor
permanenţi:
- dinţii de pe arcada antagonistă pot supraerupe
- dinţii distali breşei edentate pot migra spre mezial
- dinţii anteriori breşei edentate se pot deplasa spre distal
- blocarea erupţiei dintilor permanenţi
- afectarea funcției estetice
- apariția de zone de impact alimentar
- creşterea numărului de carii şi apariţia bolii parodontale
- alterarea relațiilor ocluzale cu apariția de interferenţe traumatice
şi relaţii intermaxilare incorecte
LOCALIZARE:

- zona anterioară inicisivi şi canini

- zona posterioară  molari

CAUZE ALE PIERDERII PREMATURE:

 zona anterioară: traumatisme şi caria dentară
 zona posterioară: caria dentară

În pierderile premature a dinților temporari, este necesară

o evaluare holistică și comprehensivă pentru a stabili dacă
este necesară recâştigarea spaţiului sau dacă nu este necesar
niciun tratament.
Motivația necesității instituirii tratamentului în pierderea
prematură a incisivilor temporari:

1. menţinerea spaţiului pentru erupția dinților permanenți

succesionali

2. reabilitarea funcţiei masticatorii

3. reabilitarea funcției fonetice

4. reabilitarea funcţiei estetice

 Unii autori consideră că pierderea prematură a
incisivilor temporari are ca rezultat o pierdere de spaţiu
din cauza migrării dinţilor adiacenţi spre spaţiul ocupat
anterior de incisivii temporari.

Mezializarea lui 6.2 după pierderea prematură a lui 6.1

 Totuşi, această situaţie nu pare să fie adevărată în cele
mai multe situaţii clinice.

Poate exista o redistribuire a spaţiului între incisivii

rămaşi, dar nu există o pierdere netă de spaţiu.

 Intuitiv, aceasta are sens, deoarece atunci când spaţiile

primate sunt prezente in dentaţia temporară nu există o
mişcare aparentă a dinţilor.
Funcţia masticatorie deficitară a fost propusă ca motiv
de inlocuire a incisivilor temporari, dar în literatura de
specialitate există cerectări care susțin că alimentarea
copilului nu reprezintă o problemă atunci când dieta este
adecvată, menținându-se astfel creșterea în parametrii
normali.

Alterarea funcției de fonație (vorbirea încetinită sau

alterată) reprezintă un alt motiv pentru înlocuirea frontalilor
temporari, mai ales atunci când copilul a pierdut un număr
de dinţi la o vârstă fragedă şi este la începutul vorbirii,
datorită faptului că, multe sunete se realizează prin
poziţionarea limbii pe fața palatinală a frontalilor superiori.

Totuşi, dacă copilul a achiziţionat deja abilităţile de vorbire,

pierderea prematură a unui incisiv temporar nu are o
importanţă prea mare, dpdv fonetic.
Alterarea funcției estetice reprezintă probabil cel
mai valid motiv de înlocuire al incisivilortemporari.

Îngrijorările estetice sunt invocate de unii părinţi, dar

nu de toţi.

Dacă nu se aplică un menţinător de spaţiu, va apărea

devierea liniei mediene atunci când erup incisivii
permanenţi. Prin urmare, aplicarea unui menţinător de
spaţiu este de dorit.

Pierderea contactelor proximale ca rezultat al cariei,

extracţiei sau anchilozei unui dinte adiacent are ca
rezultat o pierdere de spaţiu din cauza migrărilor spre
mezial a dintelui situat distal de spaţiul nou creat.
Menţinerea spaţiului în zona laterală începe cu o restaurare
dentară eficientă.

Restaurarea timpurie a cariilor interproximale ne asigură

de faptul că nu va apare nicio pierdere de spaţiu.

În unele cazuri, totuşi, leziunile carioase extinse fac

restaurarea ideală a dintelui imposibilă şi pierderea de
spaţiu este inevitabilă.

Chiar dacă ţesutul pulpar a fost compromis, terapia

pulpară trebuie să fie iniţiată şi dintele menţinut cât mai
mult posibil, deoarece dintele natural este superior celui
mai bun menţinător de spaţiu disponibil - este funcţional,
de dimensiunea corectă, şi se poate exfolia adecvat.
Dacă putem observa o motivaţie familială puternică
pentru înlocuirea unui dinte temporar anterior pierdut
după un traumatism, consecinţele pierderii premature a
unui molar temporar sunt adesea minimizate de părinţi
şi subestimate de marea majoritate a practicienilor.

Câteodată, pierderea unui molar temporar este adesea

la originea unei malocluzii Angle.

Pierderea unui dinte temporar poate antrena erupţia

pasivă a omologului său antagonist, perturbând si
dimensiunea verticală.

Pierderea de spaţiu influenţează erupţia dinţilor

permanenţi, având ca şi consecinţă malpoziţii sau
incluzii dentare.
Menţinerea spaţiului mezio-distal şi a dimensiunii
verticale, prevenţia sau corecţia obiceiurilor vicioase
sunt imperative de respectat.

Prevenţia şi conservarea dinţilor temporari trebuie să fie

obiectivul principal al practicianului stomatolog.
Când pierderea prematură a dinţilor temporari survine
foarte devreme, măsurile corective ca:

menţinător de spaţiu

ghidare dentară activă cu recâştigarea spaţiului sau

combinaţii de ambele

pot fi necesare pentru a optimiza procesul normal de

dezvoltare a ocluziei.
 a. Consecinţele extracţiei dentare premature a dt

Un dinte se menţine într-o relaţie ideală pe arcada

dentară sub acţiunea mai multor forţe.

Este suficient una dintre ele să nu fie sau să fie

modificată pentru ca rapoartele între dinţi să se schimbe,
determinând apariţia malocluziilor.

Diferite cauze pot fi responsabile:

1. musculatura orală anormală

După pierderea unui molar temporar mandibular,

poziţia înaltă a limbii asociată cu un muşchi mentonier
hiperton pot perturba ocluzia.
Rezultă colapsul arcadei dentare mandibulare şi
migrarea distală a segmentului anterior.
 2. succiunea ne-nutritivă
Succiunea degetului exercită asupra arcadei dentare forţe
anormale, atrenând un colaps după pierderea prematură a
unui dinte.

3. pierderea unui molar temporar inferior, asociată unei

malocluzii existente

În caz de dizarmonie dento-dentară şi/sau de altă malocluzie

(II/2 cu musculatură facială tonică), pierderea de spaţiu are
tendinţa de a se accentua.

Ea este mai importantă la mandibulă decât la maxilar şi se

face în mare parte prin distalizarea dintelui cel mai mezial în
raport cu locul extracţiei (Padma Kumari et Retnakumari,
2006; Tunison, 2008)
 4. stadiul de dezvoltare dentară

dacă dinţii erup activ adiacent de zona cu pierderea

prematură a dintelui temporar, va apărea o reducere mai
mare a spaţiului

pierderea de spaţiu este influenţată major de stadiul

de erupţie a M1p cu un potenţial particular crescut dacă
molarul temporar este pierdut chiar înainte sau în timpul
erupţiei M1p

cantitatea de spaţiu pierdută este de obicei mai mică

dacă M1p sunt erupţi complet în interdigitaţie ocluzală în
momentul pierderii premature
 4. stadiul de dezvoltare dentară

o situaţie similară există dacă molarul unu temporar s-a

pierdut prematur şi incisivii laterali permanenţi sunt în erupţie
activă

erupţia incisivului lateral permanent poate avea ca

rezultat o mişcare spre distal a caninului temporar

această stare este frecvent acompaniată de o deviere a

liniei mediene spre zona pierderii

la mandibulă, poate apare un colaps lingual al

segmentului anterior cu un overbite crescut
B. Indicaţii şi contraindicaţii pentru menţinătoarele de
spaţiu

Când este luat în considerare menţinătorul de spaţiu, mai

mulţi factori trebuie să fie evaluaţi:

1. timpul scurs de la pierderea dintelui temporar

cea mai mare cantitate de spaţiu se pierde de obicei în

primele 6 luni după extracţie, cu tendinţa ca închiderea de
spaţiu să survină mai rapid la maxilar decât la mandibulă

acest fapt indică că atunci când un dinte temporar

este îndepărtat şi factorii indică necesitatea menţinerii
spaţiului, este cel mai bine inserarea unui aparat cât mai
curând posibil după extracţie
 2. vârsta dentară a apacientului

Vârsta de dezvoltare a pacientului este mai importantă

decât vârsta cronologică. Un studiu bazat pe stadiul de
edificare radiculară a dinţilor permanenţi observat pe
radiografii a arătat că erupţia lor se face când trei sferturi
din rădăcini sunt formate.

Pierderea unui molar temporar înaintea vârstei de 7 ani

conduce la o erupţie întârziată a dinţilor succesionali, pe
când după 7 ani la o erupţie prematură.

Erupţia este cu atât mai întârziată cu cât pierderea a

fost mai prematură.
 2. vârsta dentară a apacientului

Momentul erupţiei succesorului permanent poate fi

întârziat sau accelerat după pierderea prematură a dt
depinzând de statusul de dezvoltare, densitatea osoasă,
natura pierderii dentare.

Pierderea prematură foarte devreme înaintea formării

rădăcinii succesorului are ca rezultat o întârziere a erupţiei
care poate altera ajustările normale tranziţionale ale
lungimii şi lăţimii arcadei, şi circumferinţa arcadei.
3. cantitatea de os care acoperă mugurele dintelui definitiv

Prognosticul de erupţie, bazat pe dezvoltarea

radiculară şi influenţa momentului pierderii dintelui, nu
este exact dacă osul care acoperă mugurele a fost distrus
de un fenomen infecţios.

În acest caz, se observă cel mai adesea o erupţie

accelerată a dintelui permanent.

A contrario, dacă osul e prezent deasupra mugurilor

dinţilor permanenţi, se poate prefigura că erupţia nu se va
face înainte a câteva luni şi prin urmare se prescrie
aplicarea unui menţinător de spaţiu. De exemplu, un
premolar necesită în general 4-5 luni pentru a travera 1 mm
de os măsurat pe o radiografie retrodentară.
4. secvenţa de erupţie

Practicianul trebuie să observe mugurii succesionali de

lângă spaţiul edentat.

Astfel, în cazul pierderii premature a mt I, incisivul

lateral permanent în erupţie poate antrena o mişcare spre
distal a caninului temporar şi, în consecinţa, o diminuare a
spaţiului necesar evoluţiei primului premolar ca şi o deviere
a liniei mediene de partea pierderii de spaţiu.

La arcada mandibulară, poate surveni un colaps al

segmentului anterior
5. erupţia întârziată a dintelui permanent

Cel mai adesea observată la nivelul premolarilor, se

traduce printr-o incluzie a dintelui permanent sau prin
devierea drumului de erupţie.

Este în general necesară extracţia molarului temporar

şi aplicarea unui menţinător de spaţiu pentru a permite
dintelui permanet să evolueze şi să ocupe poziţia sa
normală.
6. Agenezia unui dinte permanent

În faţa unei agenezii de dinte permanent, practicianul poate

lua în considerare menţinerea spaţiului pe parcursul mai
multor ani.

În cazul unei agenezii a dintelui succesional sau unei

microdonţii, absenţa aplicării unui menţinător de spaţiu
poate fi de preferat.
 7. Direcţia închiderii spaţiului

Spaţiile posterioare maxilare se închid predominant

prin mişcarea corporeală mezială şi rotaţie mezio-linguală
în jurul rădăcinii palatinale a M1p.

Se observă tipping coronar mezial minim al M1p.

Închiderea spaţiilor mandibulare se face prin tippingul

M1p împreună cu înclinarea spre distal şi retoînclinarea
dinţilor anterior spaţiului edentat.

Mişcarea corporeală a M1p nu este la fel de notabilă la

mandibulă ca la maxilar.

Molarii inferiori tind să se rotească lingual împreună

cu tipping coronar mezial .
 C. Calităţile unui menţinător de spaţiu

Aceste dispozitive necesită mai multe calităţi:

- trebuie să îndeplinească rolul fundamental de prevenire a

migrării spre mezial şi colapsul lingual al segmentului anterior
în menţinerea dimensiunii meziodistale în pierderea prematură
a dt
- pasiv, să nu determine forţe pe dinţii prezenţi
- concepţie simplă
- să aibă un raport calitate/preţ optim
- să nu împiedice funcţiile
- să nu interfere cu creşterea osului alveolar
- să nu jeneze erupţia dinţilor permanenţi
- să nu fie iatrogen - să nu determine carii sau afecţiuni ale
ţesutului moale
- uşor de curăţat
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

1. inel cu buclă – band and loop

- se utilizează pentru menţinerea spaţiului pentru un singur
dinte

Indicaţii

- pierdere unilaterală a molarului unu temporar înainte sau

după erupţia molarului unu permanent

- pierdere unilaterală a molarului doi temporar după erupţia

molarului unu permanent

- pierdere bilaterală a unui molar temporar ânaintea erupţiei

inicisivilor permanenţi
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

2. menţinător de spaţiu sudat la o coroană - crown and loop

Această tehnică este utilizată când dintele de susţinere

necesită o coroană pedodontică preformată

Firul de sîrmă este sudat direct la coroană

Se poate forma o buclă lejeră vestibular şi palatinal de

dintele extras pentru a permite erupţia premolarului dacă
pacientul nu vine frecvent la controale

Dacă dintele de susţinere este indemn, este posbil să

ajustăm coroana preformată cu un număr superior fără a face
prepararea coronară

Realizarea şi întreţinerea unui menţinător de spaţiu tip

coroană cu buclă (crown and loop) este mai complexă decât a
celui band and loop
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

2. menţinător de spaţiu sudat la o coroană - crown and loop

În caz de deteriorare (fractura buclei) sau de modificare a

situaţiei clinice (pierderea dintelui de sprijin mezial),
decuparea coroanei este adesea necesară

Se poate opta în acest caz pentru altă posibilitate:

secţionarea buclei şi plasarea unui band and loop pe coroană
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

3. Menţinător de spaţiu cu un braţ distal intra-alveolar –

distal shoe

- este indicat pentru menţinerea spaţiului în cazul pierderii

molarului doi temporar înaintea erupţiei primului molar
permanent

- obiectivul este prevenirea migrării meziale a molarului unu

permanent, scurtându-se astfel arcada şi putând ajunge la o
incluzie de premolar doi
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

3. Menţinător de spaţiu cu un braţ distal intra-alveolar –

distal shoe

Indicaţii

- pierdere prematură de molar doi temporar înainte de

erupţia molarului unu permanent

- resorbţie radiculară avansată şi distrucţia osului periapical

de molarul doi temporar înainte de erupţia M1p

- molar doi temporar cu leziuni carioase extinse care nu pot

fi restaurate

- erupţia ectopică a M1p

- anchiloza mt II
 D. Menţinătoare de spaţiu unilaterale

3. Menţinător de spaţiu cu un braţ distal intra-alveolar – distal

shoe

Contraindicaţii

- absenţa dintelui de sisţinere în cazul pierderilor dentare

multiple

- absenţa sau proasta cooperare a pacientului/ părinţilor

- lipsa M1p

- afecţiuni sistemice care afectează cicatrizarea (ex. diabetul)

- anomalii cardiace care necesită antiobioprofilaxie înaintea

tratamentului stomatologic
 Menţinătoare de spaţiu prefabricate

Se comercializează sisteme de menţinătoare de spaţiu

extemporanee.

Se poate realiza un distal shoe sau band and loop într-un

singur timp, la fotoliu.

Avantajul celui prefabricat este că nu necesită decât o

singură etapă, fără una de laborator, dar colajul trebuie să fie
realizat sub protecţia digăi.
 E. Menţinătoare de spaţiu bilaterale

1. Arcul transpalatal

 este utilizat pentru menţinerea spaţiului maxilar

se utilizează un fir de sârmă gros de 0,9mm care

traversează palatul direct fără să-l atingă pentru a se întâlni,
plecând de la inele pe dinţii temporari distali de locul
extracţiei, de cele două părţi ale arcadei

 arcul transpalatal este un aparat mai igienic şi mai uşor

de fabricat decât arcul lui Nance, dar mulţi practicieni cred
că permite dinţilor să migreze spre mezial, ducând la o
pierdere de spaţiu
 E. Menţinătoare de spaţiu bilaterale

2. Arcul lui Nance

Arcul lui Nance încorporează o placă în răşină care se aplică

direct pe palatul dur.
 E. Menţinătoare de spaţiu bilaterale

3. Arcul lingual

Este indicat în situaţiile clinice de pierdere de molari

temporari în două cadrane ale aceleaşi arcade.

Realizarea sa este simplă:

- inelele sunt ajustate pe dinţii posteriori edentaţiei
- pe modelul de studiu, un fir de sârmă inoxidabilă (0,9 sau
1 mm) urmăreşte conturul arcadei si se întinde înainte
pentru a fi în contact cu cingulumul incisivilor. Nu trebuie
să interfere cu erupţia premolarilor şi caninilor
- daca e necesar, se realizează o formă a arcadei
anterioare ideale, astfel ca inicisivii să se poată alinia. Firul
se întinde posterior pînă în treimea medie a feţei linguale
a inelellor pe molari şi sudat pasiv în această poziţie.
 E. Menţinătoare de spaţiu bilaterale

3. Arcul lingual

Dacă pierderea survine înaintea erupţiei incisivilor

permanenţi, poate fi de preferat de realizat două
menţinătoare de spaţiu unilaterale.

Mugurii incisivilor permanenţi evoluează în poziţie linguală

în raport cu dinţii temporari, şi firul poate interfera cu
erupţia lor.

Arcul lingual nu necesită cooperarea pacientului, curăţarea

este facilă, dar nu inlocuieşte dinţii pierduţi, nu restaurează
funcţia masticatorie
Fixe unilaterale

Band and loop

Avantaje:
- poate fi utilizat bilateral
- simplu de fabricat
- cost redus
- bine tolerat de pacient

Dezavantaje:
- retenţia de placă
- risc crescut de carii
- nu restaurează funcţia ocluzală a dintelui absent
Fixe unilaterale

Crown and loop

Avantaje:
- poate fi utilizat bilateral
- simplu de fabricat
- cost redus
- bine tolerat de pacient
- util dacă dintele de susţinere necesită şi o coroană

Dezavantaje:
- retenţia de placă
- risc crescut de carii
- nu restaurează funcţia ocluzală a dintelui absent
- dacă bucla menţinătorului de spaţiu nu mai este
necesară sau laxă, poate fi necesară o nouă coroană
Fixe unilaterale

Distal shoe

Avantaje:
- eficace ca şi ghid de erupţie pentru molarul unu
permanent
- posibilitatea de a utiliza distal shoe preformat, dar nu în
toate cazurile

Dezavantaje:
- tehnică dificilă
- necesită o igienă orală exceletă
- necesită anestezie locală şi incizie
- când M1p a evoluat, distal shoe este înlocuit de band
and loop până ce pm2 erupe
Amovibil unilateral

Avantaj
Poate fi scos pentru a fi curaţat

Dezavantaj
Periculos, poate fi uşor înghiţit sau aspirat din cauză că
este mic

Fixe bilateral

Arc transpalatin

Avantaje
- pierdere prematură bilaterală de molari maxilari
temporari
- stabil deoarece este fixat pe doi dinţi

Dezavantaje
- M1p se pot deplasa spre mezial simultan în jur de 1 mm
Fixe bilateral

Arcul lui Nance

Avantaje
- mai stabil decât arcul transpalatal din cauza sprijinului pe
bolta palatină

Dezavantaje
- placa palatină poate cauza iritaţii ale palatului
Fixe bilateral

Arcul lingual

Avantaje
- foarte stabil din cauza celor două ancoraje
- poate fi utilizat în dentaţia temporară sau în dentiţia
mixtă, inelele putând fi cimentate pe molari temporari sau
permanenţi
- poate fi utilizat în gaz de agenezii de mpremolari înaintea
tratatmentului protetic

Dezavantaje
- dacă este utilizat în dentaţia temporară, firul de sârmă
poate bloca erupţia inicisivilor mandibulari
- unii practicieni preferă band and loop în dentaţia
temporară
Amovibil bilateral

Aparat mobilizabil maxilar sau mandibular

Avantaje
- adaptată dacă sunt edentaţii multiple
Aparatul poate fi de asemenea utilizat pentru tratamente
ortodontice active

Dezavantaje
- susceptibil de a fi spart/pierdut de către pacient
- mai puţină retenţie pe arcada inferioară
Supraveghere

Toate menţinătoarele necesită un control periodic la

fiecare 3 sau 6 luni, înainte de a fi modificate, suprimate
sau eventual înlocuite pe termen lung în caz de resorbţie a
dinţilor de suport sau dacă dispozitivul interferă cu dinţii
adiacenţi în erupţie.

Igiena pacientului trebuie să fie supravegheată, leziunile

carioase sau demineralizările fiind frecvent observate la
nivelul dinţilor de suport sau dinţilor în curs de erupţie.

Factorii de risc trebuie să facă obiectul unei evaluări

precise în timpul elaborării planului de tratament şi
măsurile profilactice aplicate.

Complicaţiile majore sunt decimentarea inelelor, fractura

arcului sau buclei, lezarea spaţiului biologic
 În concluzie...

Când un dinte temporar este pierdut prematur, nu este necesară

şi dezirabilă în mod automat aplicarea unui menţinător de spaţiu.

Decizia de aplicare a unui menţinător de spațiu tipul de

menținător care trebuie utilizat este influenţată de:

 tiparul dentar pierdut de pe care arcadă,

 momentul pierderii dintelui/dinților
existența dintelui succesional și normalitatea dezvoltării
acestuia
statusul global de sănătate orală al pacientului şi motivaţia
acestuia
 statusul lungimii arcadei (încadrarea dinţilor permanenţi).
În concluzie...
 În concluzie...

În cazurile extracţionale mai puţin evidente, menţinerea

spaţiului pentru a permite erupţia dinţilor permanenți şi
pentru a preveni incluzia dentară se poate dovedi a fi un
tratament util.