Investigatii paraclinice in

pneumologie:bronhoscopia,
toracenteza, biopsia pleurala,
toracoscopia.
Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi
propune explorarea directa a arborelui
bronsic sub aspect topografic, morfologic si
functional.
 Fibrobronhoscopul

• Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit pentru

iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea imaginii.
• Componenetelete fibrobronhoscopului :
• minerul
• tubul de insertie
• racordul la sursa de lumina
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii diagnostice

1. de tip clinic:
• hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără
modificări radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
• tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp
străin; modificarea caracterului tusei – bronsite
cronice, carcinoame bronsice
• wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza
bronşică
• dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori
bronşice sau traheale benigne sau maligne
2. de tip radiologic:
- atelectazii;
- opacităţi/infiltrate parenchimatoase fără răspuns la
tratamentul antibiotic;
- afecţiuni interstiţiale difuze;
- hipertransparenţa pulmonară localizată sau difuză;
- adenopatii intratoracice;
- lărgirea mediastinului;
- paralizia diafragmului.
- revărsat pleural de etiologie neprecizată/chilotorax.
3. de laborator
- citologia sputei pozitivă sau suspectă pentru neoplasm
pulmonar
- confirmări microbiologice a anumitor patogeni cînd au
eşuat alte proceduri mai puţin invazive;
- suspiciunea de tuberculoză mai ales bronşică
inclusiv micobacterii atipice;
- investigaţii microbiologice la pacienţii
imunocompromişi(Pneumocystis, Citomegalovirus)
Indicaţii terapeutice
- extragerea corpilor străini
traheobronşici;
- aspirarea secreţiilor din căile
aeriene;
- intubări dificile în anestezie;
- terapia fistulelor bronşice;
- practicarea lavajului
bronhoalveolar în scop
terapeutic
Preoperator şi postoperator
- diagnosticarea şi evaluarea
tumorilor bronhopulmonare;
- stadializarea tumorală
preoperatorie;
- supravegherea periodică a
pacienţilor rezecaţi
pulmonari(fistule, recidive).

(ex.proteinoză alveolară).
- bronhoinstilaţia diverselor
medicamente.
- administrarea locală a soluţiilor
de trombină în bronhii în
hemoptizii.
- rezecţia paliativă a tumorilor
endoluminale şi dezobstrucţii
paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea
de stenturi);
Contraindicaţii absolute
• Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;

• Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană

neexperimentată, fără supraveghere competentă;

• Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără personal

calificat si fără posibilitatea de intervenţie în situaţii de
urgenţă (posibilitate de oxigenare în cursul intervenţiei,
serviciu de ATI disponibil imediat, ec).
Contraindicaţii absolute din punct de vedere al
raportului risc/beneficiu

- Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm

bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din prezis,
insuficienţă respiratorie cu hipoxemie moderată-
severă sau cu hipercapnie).
- Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2
după oxigenoterapie).
- Aritmii maligne cu instabilitate
hemodinamică;
- Diateze hemoragice severe.
3. Relative
• Pacient necooperant.
• Infarct miocardic recent (mai puţin de 6 săptămâni) sau
angina pectorala instabilă.
• Anevrism de aortă.
• Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene (pot
accentua spasmul);
• Ventilaţia mecanică;
• Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de hemoragii
importante);
• Obstrucţie de venă cavă superioară;
• Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări terminale.
• Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.
• Comiţialitate.
• Insuficienţă circulatorie cerebrală.
 Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

• Aspiratul bronşic
• Periajul bronşic
• Biopsia bronşică
Biopsia endobronşică
Biopsia transbronşică periferică
• Puncţia aspirativă transtraheală/transbronşică
• Lavajul bronho – alveolar
Concluzii

• Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate

largă;
• Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi variate;
• Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne de
întrebare ar putea fi luată în considerare pentru această
investigaţie;
• Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide reprezintă
contraindicaţii relative doar dacă se asociază diferite
tehnici de prelevare;
 Referinte
• http://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie-
16/tumeur-bronchique-94.html#image
• http://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-
16/bronchoscopie-normale-163.html#image
• Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic
Pneumologie, 3-4 octombrie 2006
Diagnostic approach to pleural effusions
thoracentesis

etiology ?

closed
pleural biopsy

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

follow-up surgical
biopsy
 Toracenteza
Este utila in stabilirea diagnosticului de
pleurezie( dupa ce a fost confirmat
radiologic si clinic)
Se efectueaza un bilant biochimic, citologic
si bacteriologic
Se foloseste in scop evacuator, precum si
pentru introducerea unor medicamente (
antibiotice, citostatice)
 Tehnica de executie
 Bonavul in pozitie sezanda, cu
bratele incrucisate pe spatar, capul
sprijinit pe antebrate, spatele mult
curbat
 Punctia se face posterior in plina
matitate, de preferat spatiile 4,5,6
 Se sterg tegumentele cu iod
 Se palpeaza cu indexul marginea
superioara a coastei inferioare a
spatiului ic ales pt punctie
 Tehnica de executie
 Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei
 Optional se face anestezie locala cu xilina,
 Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul
sistemului de punctie
 Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt
a verifica existenta lichidului
 Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare
 La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se
tamponeaza cu iod
Incidente
 Punctia alba= nu extrage lichid
 Punctionarea plamanului- se
extrage o cantitate mica de sange,
hemoptizie
 Inteparea ficatului, splinei sau
diafragmului
 Inteparea unei coaste
 Mica hemoragie intrapleurala-
lezarea unei artere intercostale
 Obstruarea acului de punctie-
prin false membrane, fibrina sau
de catre plaman
 Complicatii

 Tulburari vagotonice: transpiratii reci,

paliditate, bradicardie , hipotensiune
arteriala- uneori sincope, lipotimii
 Suprainfectia cu un germene piogen
 Pneumotorax- risc crescut pacientii
emfizematosi si cu pleurezii neoplazice
 Sindromul de intoleranta la evacuarea
lichidului (prea rapida)- senzatie de
strictura toracica, tuse opresiva, dispnee
si stare de rau general- edem pulmonar
acut unilateral
 Biopsia pleurală
• Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a
unui fragment din pleura parietala, in
vederea prelucrarii sale histopatologice si a
identificarii unor leziuni cu caracter specific
• Rezultatele pot fi relevante pentru anumite
boli:foliculul tuberculos, granulomul
sarcoidotic, leziunile colagenice,
amiloidoza, proliferarea maligna
 Biopsia pleurală
• Cope's Pleural Biopsy Punch
• Ac Abrams
-tehnica Abrams
este mai
laborioasa, mai
traumatizanta
si acceptata cu
dificultate de
pacienti
-fragmentul
bioptic este
preferat
prelucrarii de
laborator si
interpretarii
 Indicatii
• TB pleurala, pleurezie maligna
• Toate pleureziile trenante >4 saptamani,
recidivante dupa evacuare, rezistente la
tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic
etiologic
• Nu se va face in caz de transsudate de origine
extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala,
mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie
inflamatorie nespecifica (parapneumonica)

Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

 Accidente
• Hemoragiile locale in tesutul subcutanat/musc ic/
lezare vase intercostale
• Hemoptizii, embolii gazoase, pneumotorax
• Lipotimii, accidente neurologice grave
• Angajarea acului pe traseu gresit- ficat, splina ,
rinichi
• Inoculare neoplazica pe traseul punctiei
• Cresterea sechelelor pleurale- ac diametru mare
Abrams
•Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor
 Contraindicatii
• Necooperanta pacientului
• Lipsa unui revarsat pleural verificat, existenta unei
pahipleurite sau a fibrotoraxului
• In cazurile de empiem pleural/ chiar numai
exsudat serofibrinos cu celularitate neutrofila care
in general au un substrat lezional nespecific
• Tulburarile de coagulare
• Sindrom de vena cava superioara, stenoza istmului
aortic (hiperpresiune in circulatia toraco-
pulmonara
• Leziuni cutanate pe torace (piodermite , herpes
zoster)
Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian
Mihaescu, Antigona Trofor
 Toracoscopia
permite vizualizarea spatiului pleural
 se pot explora si celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura
viscerala insasi parenchimul pulmonar
se obtine astefel o vedere panoramica a
structurilor intratoracice
 Incizie mica a pielii

Anestezie locala

Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
 Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel

Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspectie directa prin
intermediul toracoscopului

Toracoscopie video
asistata
 Tehnica de executie
 Inducerea pneumotoraxului-
se efectueaza toracenteza
introducand aer dupa evacuarea
lichidului si se controleaza
radioscopic colapsul pulmonar
obtinut
 Anestezie locala
 Introducerea
trocarului(pacient culcat lateral
pe latura sanatoasa)-incizia
dermului ci bisturiul,
deschiderea tes.subcutanate si
musc cu foarfece cu vf boante-
trocarul este introdus prin
bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni
neoplazice, o eventuala
perforare secundara
Explorarea cavitatii
pleurale- pleura parietala,
diafragmatica, viscerala
Biopsii pleurale cu
pense cu lingurite,
pulmonare- cu pense
taioase
Drenajul pleural-
reexpansionare pulmonara,
evaluare de pierderi
sanguine
Talcaj pleural-
pneumotorax spontan,
pleurezii neoplazice si
cele recidivante
 Indicatii
• Indicatii diagnostice:
 pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
 Mase pleurale fara revarsat lichidian
 Pneumotorax spontan
 Tumori mediatinale
 Boli pulmonare difuze si opacitati localizate periferice

Indicatii terapeutice
 Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere
corpi straini intrapleurali etc
 Contraindicatii
 Fibroze pulmonare grave
 Anevrisme pulmonare arterio-venoase
 Suspecti de chist hidatic
 Hipertensiune pulmonara sigura
 Leziuni pulmonare foarte vascularizate
 Tulburari de coagulare
 Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si respiratorie severa
 Complicatii
 Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
 Hemoragii masive- rar
 Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
 Emfizem subcutanat
 Emfizem mediatinal- rar
 Complicatii cardiace – anestezia e insuficenta
 Embolia gazoasa
 Fistula bronhopleurala
 Perforarea plamanului