Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hemostaza
Hemostaza
HEMOSTAZA
Etapele hemostazei:
• Timpul vascular:
Zona periferică:
• Cauze:
-scăderea producției de trombocite (reducerea nr. de megacariocite prin invadare
medulară, hipoplazie medulară, congenitală);
-scăderea duratei de viața a trombocitelor (mecanism imun: PTI, purpura
medicamentoasă, posttransfuzională, HIV)
-consum excesiv (PTT, SHU, CID, sepsis, circulație extracorporeală, hemangiom
cavernos)
-sechestrare în splină
-trombocitopenie diluțională
Trombocitozele: creșterea numărul de trombocite peste valoarea
maximă de referință
• Anomalii genetice :
1. defecte de aderare: sd. Bernard Soulier (GPIb);
anomalie de tip pseudo vW (exces de GPIb)
deficit de aderare la colagen (GPIa)
2. defecte de activare : anomalii pe calea aa arahidonic (deficit de
ciclooxigenază sau tromboxan sintetază (anomalie de tip aspirinic) ;
deficitul receptorilor pentru tromboxan TxA2;
defecte de mobilizare a calciului
3. defecte de secreție: deficite ale granulelor dense (sd. Wiskott Aldrich)
deficite ale granulelor alfa (sd plachetelor cenusii)
4. defecte de agregare: trombastenia Glanzmann (GP IIb/IIIa)
5. deficite funcționale cauzate de produși plasmatici ( BvW,
afibrinogenemia
• Deficite moleculare care perturbă etapele în care intervin
trombocitele în hemostază;
• TS prelungit cu nr de trombocite normal sau ușor modificat ridică
problema unei trombopatii;
• Teste de agregare, citometria în flux și teste de biologie moleculară
sunt necesare pentru diagnosticul etiologic;
Anomalii dobândite:
• în boli renale, hepatice, colagenoze, gamapatii monoclonale,
neoplazii, CID;
• medicamente: AINS, blocante ale canalului de calciu, antidepresive
triciclice, antihistaminice, blocanți ai receptorilor adrenergici,
anestezice locale, antibiotice.
Etapele diagnosticului in trombocitopenii
• Frecvent descoperită întamplător cu ocazia efectuării unei hemograme sau în
cazul unui sindrom hemoragipar cutaneo-mucos;
Pseudo Scăzut / Ușor scăzut/ crescută scăzut Absentă MM Fără efect; risc
vW normal normal mari în plasmă de
trombocitopeni
e
Caz clinic
• Sex feminin, 13 ani, la primul ciclu prezintă menoragie; spitalizată pentru
anemie;
• Bilanț sanguin: Hb 8.6g/dl, Ht 27%, Nr leucocite 12.000/mm3, nr.
Trombocite 453.000/mm3
• Timp de sângerare (TS- met Ivy): 13 min. (VR 8-10min)
• APTT: 61 sec. (VR <32 sec)
• PT: 98% (AP)
• Fibrinogen: 445mg/dl
• FVIII: 33%; FIX 108%; FXI 86%
• FvWillebrandCo: 21%
• Dozare de FvW antigen: scăzut
• Teste de agregare plachetară: la ristocetina în diferite doze
2. Timpul de sângerare(TS):
-timpul scurs de la practicarea unei injurii capilare până la formarea
la locul respectiv a trombusului plachetar ferm;
-evaluare globală a hemostazei primare(vas+trombocite+ F.Willebrand);
-corelație inconstantă cu nr. de trombocite când sunt scăzute;
-important în boala von Willebrand, trombocitopatii;
-două metode de determinare : Met. Duke și met. Ivy
FT
FXII
FVII
FXI
FV
FIX
FX
FVIII
PROTROMBINAZA
FXa+FVa+Fosfolipide
PT PROTROMBINA APTT
FII
TROMBINA FIIa
FI FIBRINOGEN
FIBRINA FIa
Coagularea: Teoria moderna “cell biological model
of coagulation”
Faza de inițiere: se generează o cantitate mică de factori de coagulare;
Faza terminală:
0.7-1mm <0.7
garou <1min >1min
Centrifugare dubla 2x2000g 15min. simpla 2000g, 15min. simpla <1000, <10min
La 15-20grade cu racire Incalzire in timp
centrifugarii
Congelare rapida lenta
3. Afibrinogenemia, disfibrinogenemia
- afibrinogenemia f rară; sindrom hemoragic și tulburări de cicatrizare;
- în forme severe Fbg nu poate fi determinat și sângele este incoagulabil
(prelungire PT, APTT, TT);
- disfibrinogenemia : anomalie calitativă a moleculei de fibrinogen
- unele anomalii evoluează cu hemoragii alte cu tendința la tromboze;
- Examinări de laborator: discordanța între TT prelungit și PT , APTT
normale;
4. Deficit de protrombină: rar PT și APTT prelungite
5. Deficit de FV: TT și APTT prelungite
6. Deficit de FVII: PT prelungit , APTT și TT normale
7. Deficit de FX: PT și APTT prelungite
8.Deficit de FXI: APTT prelungit, PT normal
9. Deficit de FXII: APTT prelungit. Nu prezintă risc hemoragic.
10. Deficit de FXIII: se formează o rețea de fibrină mai laxă; sd
hemoragic destul de important, cicatrizare întarziată a plagilor și avorturi
spontane repetate;
Caz clinic
• Copil de sex masculin, 1 an și o luna, cu tumefierea articulației genunchiului
survenită după un traumatism minor
• Articulație inflamată, caldă, dureroasă
• Anamnestic sângerări la nivelul cordonului ombilical
• Fără antecedente de sd hemoragipar în familie
• TS 2 min 33 sec (VR 2-4 min)
• PT 12,5 sec, AP 101%
• APTT 49 sec (VR 25-35 sec)
• Dozare de FIX =N
• Dozare FVIII=3%
• Antidot: vitamina K
Anticoagulante orale AVK
• Principalele clase de anticoagulante orale : derivate de 4-hydroxycoumarin
dintre care cele mai folosite sunt warfarina si acenocoumarolul si fluindione
(previscan folosit mai mult în Franța).
• Limitări ale AVK : acțiune lentă ce face ca tratamentul să fie combinat la început
cu anticoagulare parenterală; variații genetice și de metabolism ce duc la
variabilitate mare a dozelor administrate, multiple interacțiuni cu alte
medicamente și alimentația ce face ca monitorizarea să fie mai frecventă,
interval therapeutic îngust; complicații hemoragice și recidive trombotice ce
reprezintă cauza principală pentru accidentele iatrogene (în Franța cu 31% de
evenimente grave in 2009)
• Supraveghere biologică :
1. aPTT 1.5-2.5 /2.5-3.5(R) răspuns dependent de sensibilitatea
reactivilor și de alte interferențe (LA, AVK, trombolitice)
, 2. teste specifice cromogenice anti Xa (0.3-0.7UI/mL după 4 h de
tratament); profilactic 0.1-0.2UI/mL
3. numărătoare de trombocite (HIT) , aprox a 5a zi de trat, 3%,
complicații trombotice
4. determinarea de AT în caz de rezistență la heparină;