CITODIAGNOSTICUL

URINAR
ISTORIC
1864 – Sanders - ţesut neoplazic în urină
1945 – Papanicolau şi Marshall,
1954 – McDonald
- celule maligne în 36 din 78 cazuri suspectate de cancer vezical
- 8% rezultate fals pozitive
1958 – Foot et al. – rezultate real pozitive în 60% din cazuri,
1963 – Macfarlane – acurateţe în 90% din cazuri,
1964 – Umiker – revizuirea rapoartelor de citologie urinară din acel an
– acurateţe până la 100%
1959 – Crabbe – rezultatele fals pozitive raportate la pacienţii fără nici un semn
de cancer vezical - ulterior au dezvoltat tumori (5 luni – 5 ani)
- citologia urinară ca metodă de screning la muncitorii din
fabricile de vopsele din Marea Britanie.
1970 – Esposti et al. - nici un rezultat fals pozitiv
- au accentuat importanţa gradului de diferenţiere
tumorală în influenţarea diagnosticului citologic.
 II N
ND D II C
CA AŢ Ţ II II L
LEE
C
C II T
TOODD II A
AG GN NO O SS TT II C
CUUL
LUU II
U
UR R II N
NAAR R
 Hematurie
 Tumorile uroteliale
 Diagnosticul primar al tumorilor
tractului urinar superior  Hiperplazia Nodulară a Prostatei
 Urină spontană şi sindrom de obstrucţie subvezicală
 Lavaje uretero-pielo-caliceale care se asociază frecvent cu
Tumori vezicale operate tumori vezicale
 Primul an lunar
 Tumori maligne prostatice
 Al doilea an la 3 luni
 Apoi bianual invadante în trigonul vezical şi uretra
 Recidivă ciclul se reia prostatică
 Acţiuni de screening citologic urinar Tumori ale organelor pelvine
la populaţiile cu risc crescut pentru cu invazie posibilă în tractul urinar
neoplazia vezicală Infecţii urinare cronice rebele
 Identificarea focarelor de la tratament
adenocarcinom care se pot dezvolta
în mucoasa rezervorului de tip colic
din vezica de substituţie
(citologie prin lavaj)
 TEHNICA
CITODIAGNOSTICULUI
URINAR
 MATERIALE NEC ESARE

 Lame de sticlă

 Eprubete pentru centrifugare

 Pipete pentru transferul materialului celular

pe lamă după centrifugare:
- pipete Pasteur
- pipete Eppendorf – tip piston
- pipete de sticlă (cu pară de cauciuc ataşată)

 Ustensile pentru fixare şi colorare

Eprubete

Stativ de colorare Pipete

Col. MGG
 RECOLTAREA
 Urina eliminată spontan - la 3 ore după ce pacientul a urinat ultima dată
- minim 50 ml – maxim 100 –300 ml

 Lavajul vezical - După urinare, cu cateter / cistoscop cu 50 – 100 ml ser fiziologic

Dezavantaje: - apariţia modificărilor celulare reactive care pot mima aspectele
displaziilor sau tumorilor bine diferenţiate
- exfoliere celulară accentuată - falsă invazivitate.

 Lavajul Tractului Urinar Superior (Irigaţia retrogradă)

Materialul citologic recoltat înainte de administrarea substanţei de contrast
Metodă:
1. Se drenează vezica urinară prin cistoscop, preferabil fără irigare
2. Se introduce un cateter în orificiul ureteral şi se obţine o probă
(câţiva ml) de urină produsă spontan (diureză satisfăcătoare)
3. Se spală tractul urinar superior cu 10 – 20 ml soluţie salină izotonică
sau soluţie Ringer - se colectează produsul de lavaj

 Metoda periajului retrograd

Dificilă - pasaj dureros al cateterului Ch 7
Necesită folosirea unui anestezic
Artefacte importante
 Lavajul uretral
- Monitorizarea pacienţilor cistectomizaţi

- Instrumente:
- Pară de cauciuc adaptată orificiului extern
Dezavantaj: nu este irigată adecvat porţiunea proximală
a uretrei restante
- Cateter subţire care ajunge până în porţiunea proximală a uretrei

- Ser fiziologic / Soluţie Ringer

Citologia prin aspiraţie

- Indicată ocazional
- Necesită adăugarea unui anticoagulant corespunzător
(heparină, EDTA sau citrat de sodiu).
 ACURATETEA CITOLOGIEI IN URINA SPONTANA

- Citologia urinara - sensibilitate moderata in depistarea cancerului

vezical - factori care influenteaza sensibilitatea urinara:
• in statistici – cazurile suspecte sunt incluse la cazurile pozitive
(creste sensibilitatea),
• cand sunt examinate mai multe probe de urina (cel putin 3);
• depinde de gradul diferentierii tumorale,
• gradul diferentierii tumorale,
• este redusa la pacientii cu radioterapie si chimioterapie.

- Specificitate foarte mare – 95 - 100%,

- Rezultate fals-pozitive – rare (1,5 – 15%) – cauze:
• calculi vezicali,
• infectie cu Polyoma Virus,
• chimioterapie.
 ACURATETEA CITOLOGIEI IN LAVAJUL VEZICAL

-Avantaj: celularitate si conservare celulara mai

buna,

-Necesita cateterizare,

- Lavajul vezical contine numai celule exfoliate din

uroteliul vezical, pe cand urina spontana contine si
celule din ureter si rinichi,

- Celularitatea depinde de indemanarea urologului.

 FIXAREA
AVANTAJE:
 Permite efectuarea examenului citologic în alt loc
decât cel unde s-a efectuat recoltarea
 Permite realizarea unor coloraţii mai complexe
 Determină economie de timp şi cost
 Metode de bază: - fixarea celulelor în timp ce se găsesc încă în urină
- celulele sunt prelevate iniţial din urină – frotiuri - fixare.
 Fixarea celulelor în urină – Metoda 1:
 Se centrifughează o porţiune din urină
 Se îndepărtează supernatantul
 Se adaugă fixator Esposti (1:1) - 10 ml acid acetic 100%
- 48 ml metanol
- 42 ml apă distilată
 Frotiuri – coloraţie alcoolică.
Metoda 2:
 Se centrifughează o porţiune din urină
 Se îndepărtează supernatantul
 Se adaugă sedimentului un amestec de alcool şi formalină în raport 1:1
(90 ml etanol 97% şi 10 ml formalină 37%)
 Frotiuri – coloraţii alcoolice.

Metoda 3
Se amestecă 10 – 20 ml urină cu aproximativ 50 mg sare de
thiomersal sau soluţie stoc de thiomersal (5 g thiomersal
dizolvat în 100 ml apă distilată) - fixarea urinii pe termen scurt
(3 – 4 zile).
Frotiuri – coloraţia Papanicolau, Giemsa sau Pappenheim.
Metoda 4
Se centrifughează o parte din urină

Se îndepărtează supernatantul rapid şi cât mai complet,

apoi se resuspendă în 1 ml ser fiziologic

Păstrare 24 - 48 ore la frigider.

Metoda 5
 Recent - fixator rapid, ieftin şi netoxic pentru urina
proaspătă: 1 – 2 ml de mediu fixator se adaugă la 10 ml
urină

 Păstrare timp de câteva zile.

Metoda 6
Fixarea cu sistemul Urotel
Avantaj - folosirea unui volum mare de urină.
 Fixarea celulelor pe lamă:

 Fixarea uscată
- pentru coloraţiile Giemsa, Pappenheim sau Hemacolor
- centrifugare urina proaspătă - frotiuri din sediment - uscare rapidă
- postfixare în: - alcool metilic timp de 5 – 10 minute
- etanol
- amestec părţi egale de etanol şi eter,
timp de 20 – 30 minute.

 Fixarea umedă
- pentru coloraţiile alcoolice Papanicolau sau Szczepanik
- alcool: imediat după întinderea frotiurilor (eventual pe lame pretratate)
15 minute
- cu spray-ul fixator - pulverizarea frotiurilor încă umede
- pe bază de polietilenglicol (ex. Merckofix).
- îndepărtare înainte de colorare - în sol. de alcool
etilic 30%, timp de 5 minute.
 METODE DE CONCENTRARE
A CELULELOR

 Centrifugare directă cu obţinerea unui sediment

 Citocentrifugare (centrifugarea celulelor direct pe lamă)

 Metoda filtrării cu ajutorul membranelor filtrante

 Centrifugarea directă (metoda standard)

- 10 – 20 ml într-o eprubetă, 2000 rot / min, 5 – 10 minute

- îndepărtare supernatant
- prelucrare în funcţie de metoda de colorare

Citocentrifugarea
 Concentrarea materialului celular direct pe o lamă de sticlă
 Avantaje:
- concentrarea celulelor într-o arie mică pe lamă
- economie de timp
 Citocentrifuge speciale:
- Cytospin, Heraeus, Hettich (camerele pentru citocentrifugare
pot fi ataşate rotorului unei centrifuge obişnuite.
 Metodele membranelor filtrante.

 Metoda de ultrafiltrare cu sistemul Millipore

 Filtrarea la presiune pozitivă (metoda filtrării prin membrană)

 Metoda de filtrare cu sistemul Cyto-Quick

- două procese de filtrare succesive.
Metoda filtrării prin membrană la presiunea pozitivă
Sistemul Cyto-Quick
METODE DE COLORARE
COLORAŢII RAPIDE

 Coloraţia cu albastru de metilen

- se centrifughează urina proaspătă sau conservată
- se pune o picătură de sediment pe lamă
- lângă ea - o picătură de colorant
- se acoperă cu lamela
- interpretarea citologică se face după 5 – 10 minute
- păstrare - maxim 24 ore la frigider într-un mediu umed

 Coloraţii pentru sediment (Sedicolor, soluţie MD-Kova)

- se centrifughează
- se decantează supernatantul
- se adaugă 2 picături de colorant - omogenizare
- se incubează 1 minut
- se aplică pe lamă.
 Lame precolorate
 Coloraţia cu Testsimplets
- lame acoperite cu albastru de metilen şi acetat de cresil violet
Metodă: - se centrifughează urina proaspătă sau fixată
- se pune o picătură de sediment pe o lamelă
- se aplică lama precolorată - omogenizare
Notă: Eritrocitele fixează puţin colorant / nu se colorează
Avantaj - în cazul hematuriei macroscopice
Dezavantaj - în evaluarea morfologiei acestora

 Coloraţia Sangodiff
- se aplică pe lame fixate prin uscare
Metodă: - se centrifughează urina prospătă sau fixată
- frotiuri - fixare uscată, postfixare metanol,
5 – 10 minute,
- se aplică soluţia buffer şi filmul de colorare.
Notă: Fond mobil cu particule de colorant plutitoare
(confunzie cu bacterii)
 Coloraţia Giemsa rapidă

- amestec de: azur metilen, metilen violet, albastru de metilen

şi eozină dizolvate în metanol şi glicerină

Metodă: - frotiuri uscate, postfixate în alcool absolut, 30 minute

sau în metanol anhidru, 5 – 10 minute
- apoi, fără spălare, se acoperă cu amestecul colorant
timp de 20 – 30 minute
- se spală cu apă distilată neutră sau cu buffer fosfat la
ph = 7,2
- se usucă şi se examinează

 Coloraţia Hemacolor
COLORAŢII DIFERENŢIALE

 Coloraţia Pappenheim

 Coloraţia Szczepanik (Cytocolor)

- foloseşte soluţii Papanicolau modificate
Metodă:- fixarea umedă a lamelor
- spălare în apă distilată, 10 secunde
- colorare în hematoxilină modificată, 60 secunde
- spălare în apă curgătoare, 5 secunde
- trecere prin propanol, 2 secunde
- colorare în soluţia policrom modificat, 60 secunde
- trecere prin două băi de propanol, 5 secunde
- clarificare
- montare.

 Coloraţia Papanicolau
T
T II PP U
URR II D
DEE C
CEEL
LUUL
LEE
 CELULELE UROTELIALE

 Rare, dispuse mai ales izolat - în urina eliminată spontan

 Dispuse în grupuri, după - efort fizic
- palpare
- manevre endoscopice
- lavaje
- în caz de litiază urinară

 Tipuri
 Superficiale - variază ca diametru şi morfologie,
- rotunde sau ovalare, fără plicaturări membranare,
- limite nucleo-citoplasmatice distincte
- nucleu unic (adesea), central, cromatina fin granulară,
+/- 1–3 nucleoli punctiformi
- citoplasma abundentă, slab bazofilă
 Profunde - mai mici
- nucleu mare
- citoplasmă puţină intens bazofilă
 Bazale - nu apar în urina normală
 Celule uroteliale
superficiale şi intermediare
Coloraţia Papanicolau
CELULE UROTELIALE BAZALE - LAVAJ
DE PE CATETER
CELULELE PAVIMENTOASE
 Din trigonul vezical la femeie şi
din porţiunea distală a uretrei
 Frecvente în urina normală
 Crescute numeric în: - procese iritative cronice
- inflamaţie
- după terapie estrogenică
pentru carcinom prostatic
 CELULELE TUBULARE RENALE
 Excepţional în urina normală
 Frecvente în - Insuficienţă renală cronică
- Afecţiuni inflamatorii ale parenchimului renal

 Dimensiuni asemănătoare cu celulele uroteliale

profunde sau chiar mai mici

 Rotunde sau ovalare

 Dispuse frecvent în fişicuri de 3 – 5 elemente
 Nucleu unic, central, hipercrom
 Citoplasma uşor bazofilă sau cromofobă
 Uneori – pleomorfism nuclear  rezultate fals pozitive

 De obicei sunt degenerate şi se aseamănă cu histiocitele

CELULE TUBULARE RENALE
 CELULELE CALICEALE

 Rare în urina spontană

 Frecvente în eşantioanele de lavaj pielic
 Dimensiuni variabile
 Ovalare, poliedrice sau neregulate
 ANIZOCARII ŞI ANIZOCITOZE fiziologice
 2 – 3 nuclei - forme şi dimensiuni variabile
- rotunzi de regulă
- contur regulat
- cromatina fin dispersată
- eventual cu un nucleol mic

 Citoplasma - slab bazofilă

- spumoasă
CELULELE PROSTATICE
 Apar rar în urină
 Forme cubice, triunghiulare sau rotunde
 Izolate sau în placarde (în leziunile prostatice benigne)
 Nucleu - central
- mare
- cromatina fin dispersată / omogen granulară
Raport N / C supraunitar

CELULELE SEMINALE
 Dimensiuni variabile
 Nulceu - rotund
- ovalar / neregulat
- anizocarii fiziologice
 Citoplasma - cianofilă
- pigment lipocrom
- vacuole
CELULE EPITELIALE DIN VEZICULELE SEMINALE, COL. MGG
CELULELE CILINDRICE
 Din zone de metaplazie glandulară a epiteliului vezical / uretral
 La bărbaţi - din prostată
- veziculele seminale

ALTE
TIPURI DE CELULE
 Macrofage
 Eritrocite
 Leucocite
 Bacterii 
MODIFICĂRI CELULARE
INDUSE DE
AFECŢIUNI
NONNEOPLAZICE

LEZIUNILE BENIGNE
 Litiaza vezicală sau uretrală

 Infecţii bacteriene şi fungice

 Infecţie severă, cu leucociturie şi bacteriurie

marcate:
- displazie uşoară
- modificări reactive severe

 Infecţii virale ( herpes virus, cytomegalovirus)

- intranuclear: incluzie mare, unică,
omogenă, uneori opacă, bazofilă, cu halou clar
perinuclear
 Modificări celulare cauzate de iritaţii mecanice externe:
- irigaţii cu soluţii hipoosmolare (ex. cistoscopia cu
apă distilată):
- falsă hipertrofie, aspect monomorf, margini slab
vizibile
- cromatina este hipocromă (“diluată”)

 Modificări celulare produse de substanţa de contrast

 Citoliza produsă de fixare / conservare inadecvată

- modificări citoplasmatice degenerative
- falsă hipercromazie datorită denaturării
proteinelor

 Artefacte de colorare – “corpi keratohialini”

 MODIFICĂRI CELULARE REACTIVE
 creşterea nr. de celule exfoliate şi prezenţa placardelor celulare
 celule mai mari

 modificări nucleare:
- nuclei hipertrofiaţi, hipercrom
- cromatina uniform distribuită
- conturul nuclear neted sau uşor neregulat şi îngroşat
- binucleaţie / multinucleaţie

 modificări nucleolare: nucleoli adesea prezenţi şi proeminenţi

 citoplasma mai bazofilă
 raport N / C normal
 placardele celulare au margini netede, bine delimitate
 pot fi prezente celule degenerate:
- nuclei mici, tahicromatici
- cromatina adesea marginalizată, fără detaliu cromatinian
MODIFICĂRI CELULARE REACTIVE
DISPLAZIA
 Frotiu de aspect “curat”
 Exfoliere celulară accentuată
 Celule izolate sau în mici placarde, cu dimensiuni variabile
 Anizocitoze relativ frecvente
 Modificări nucleare:
- nuclei hipertrofiaţi
- rotunzi / ovalari
- cromatina condensată omogen
- 1 - 3 nucleoli punctiformi
- raport N / C relativ normal

 Displazia severă:
- nucleoli multipli, hipertrofiaţi, frecvente mitoze tipice
CELULE UROTELIALE
DISPLAZICE
COL. MGG
 CITODIAGNOSTICUL

TUMORILOR UROTELIALE

MALIGNE
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ
ACURATEŢEA DIAGNOSTICULUI CITOLOGIC
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ
ACURATEŢEA DIAGNOSTICULUI CITOLOGIC

 Factori intrinseci:
- gradul de diferenţiere tumorală

- configuraţia tumorală

- dimensiunea tumorii

- localizarea
(tractul urinar superior sau inferior)
 Criterii citologice de malignitate
 Modificări nucleare
- Hipertrofia nucleului
- Inversarea raportului nucleo-citoplasmatic
- Îngroşarea neregulată a membranei nucleare
- Modificări ale conturului nuclear
- Hipercromazie, cu pierderea transparenţei
nucleare
- Modificarea pattern-ului cromatinian
(condensare neomogenă)
- Pleiomorfism nuclear
- Atipii nucleolare:
- modificări ale nr., formei, dimensiunii
nucleolilor.
 CARACTERISTICI CITOLOGICE ALE
TUMORILOR BINE DIFERENŢIATE
 Hipercromazie uşoară
- fără pierderea transparenţei nucleare
- fără o modificare semnificativă a pattern-ului cromatinian

 Îngroşare uşoară a membranei nucleare

 Nucleoli moderat hipertrofiaţi, rotunzi / ovali
 Uşoară creştere a raportului nucleo-citoplasmatic
(celulele uroteliale superficiale şi intermediare)

 Celulele uroteliale cu aspect foarte uniform, monoton

(“tipărite cu aceeaşi matriţă”)
 Placarde de celule uroteliale
cu atipii nucleare şi nucleolare
Col MGG
Celule uroteliale atipice
dispuse în grupuri mici
Col. MGG
 CARACTERISTICI CITOLOGICE ALE
TUMORILOR MODERAT DIFERENŢIATE
 Hipercromazie mai pronunţată
- pierderea incipientă a transparenţei nucleare

 Pattern cromatinian modificat (cromatină neomogenă)

 Membrană nucleară îngroşată şi neregulată
 Nucleoli hipertrofiaţi - modificări incipiente de formă
 Creştere accentuată a raportului nucleo-citoplasmatic
 Nuclei pleiomorfi, anizocarie
 Anizocitoze
 CARACTERISTICI CITOLOGICE ALE
TUMORILOR SLAB DIFERENŢIATE
 Hipercromazie accentuată, cu pierderea transparenţei nucleare
 Condensare neomogenă a cromatinei (bulgări cromatinieni)
 Neregularităţi marcate ale membranei nucleare
 Modificări nucleare:
- nuclei intens hipertrofiaţi (uneori giganţi)
- pleiomorfism accentuat
- uneori multiplicare excesivă

 Frecvente mitoze
 Anizocitoze şi anizocarii severe.
Placarde de celule uroteliale
cu atipii severe
Col MGG
 CELULE
UROTELIALE
NORMALE

CARCINOM
UROTELIAL DE
GRAD INALT
CARCINOM UROTELIAL DE GRAD INALT
 ALTE TIPURI DE LEZIUNI MALIGNE
• CARCINOMUL SCUAMOS:
- rar,
- asociat cu infectia cu Schistosoma hematobium
- !!! Diferentierea scuamoasa focala este frecventa in
carcinoamele uroteliale
- criterii de dg: - keratinizare citoplasmatica,
- perle de keratina,
- punti intercelulare,
- nuclei hipercromi, angulati.
• ADENOCARCINOMUL
• CARCINOMUL CU CELULE CLARE:
- placarde de celule maligne mici, rotunde,
- citoplasma clara
- nuclei mari, neregulati, cromatina veziculara, nucleoli mari.
HEMATURIA
 HEMATURIA MICROSCOPICĂ

Evaluare diagnostică
Metode semicantitative
- cuantificare independent de factorii volum şi timp
- examinarea la microscop a sedimentului urinar centrifugat
- numărarea hematiilor / câmp microscopic cu obiectiv mare

Grad 1 – 2 – 8 celule / câmp

Grad 2 - 8 – 30 celule / câmp,
Grad 3 – hematiile acoperă 3 / 4 din câmp,
Grad 4 – hematiile acoperă tot câmpul

Metode cantitative
- examinarea urinii necentrifugate în camere de numărare
- nr. de hematii / unitatea de volum de urină
 INCIDENŢA ŞI SEMNIFICAŢIA CLINICĂ

 Prevalenţa microhematuriei asimptomatice

- 1% la 16% (funcţie de vârstă)

 Nu are implicaţii diagnostice

 Gradul sau severitatea hematuriei nu se corelează
cu severitatea bolii subadiacente

 Absenţa unei “limite inferioare de siguranţă “

 Fără implicaţii practice majore
 ERITROCITELE NONGLOMERULARE

Tipuri morfologice

 Forme cu dublu contur

- eritrocitele care au stat în urină timp de câteva ore
- partea centrală plină cu citoplasmă

 Forme cu spini – în urina hipertonică

 Forme discoide – în urina hipotonică
 Forme plicaturate
- pattern-ul de “stea Mercedes”
- datorită translucidităţii lor - confuzia celulei cu un
eritrocit glomerular inelar
 Forme de pişcot / clopoţel
 ERITROCITELE GLOMERULARE
 Forme inelare (anulocite)
- patognomonice pentru hematuria glomerulară
- întregul volum celular aranjat într-un
inel periferic (aspect de gogoaşă)
 Forme veziculare
- prezenţa protruziilor membranare, de diferite
forme şi dimensiuni, în afara sau în
interiorul celulei

 Forme “ruinate” (eritrocite dismorfe)

- eritrocite distorsionate - forme groteşti
 Eritrocitele glomerulare

Eritrocitele nonglomerulare
 SEMNIFICAŢIA CANTITATIVĂ A
MICROHEMATURIEI GLOMERULARE

< 20% eritrocite glomerulare - glomerulonefrită absentă

20 - 50% eritrocite glomerulare - glomerulopatie posibilă

50 - 75% eritrocite glomerulare - suspiciune glomerulonefrită

> 80% eritrocite glomerulare - glomerulonefrită