Patologie supurativă

pulmonară
SEGMENTATIA PULMONARA
1 segment apical
2 segment posterior
3 segment anterior
3x segment axilar
4 segment postero-extern
5 segment antero-intren
6 segment FOWLER
7 segment bazal medial
8 segment bazal anterior
9 segment bazal lateral
10 segment bazal posterior
Plamin sting: 2b segment apico-dorsal
Lingula: - 4b segment superior
- 5b segment inferior
Examene paraclinice
Sange
 sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
 forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
 sodiul si clorul plasmatic ↓

Sputa
• examen direct cu coloratie Gram
• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl ↓
Ex. radiologic (static si dinamic)
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
 static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
 dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in
faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
Ex. radiologic – pneumonia pneumococica
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii

• Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare

• Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara)
• Renale: nefrita pneumococica
Ex. radiologic – pneumonia stafilococica

- distribuţie bilaterală
- abcese cu perete subţire pneumatocele
- pleurezie bilaterală
- pungă pleurală stg.
Radiologic: opacitati multilobulare →
bloc pneumonic (pneumonia “in chenar
negru”) → zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in 24

ore) / forme cu tendinta la
cronicizare (abcese + complicatii)
 Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa – piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli,

Serratia marcescens → actioneaza pe teren imunodeficitar

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)

Diagnostic: hemoculturi

Aspect radiologic (Pseudomonas)

· afectare de obicei bilaterală
· predilecţie pentru lobii inferiori
· caracter difuz de tip
bronhopneumonie - aspect spongios,
cu multipli noduli cu diametrul mai
mare de 2 cm şi necroză extensivă
cu formare de multiple abcese
· marcată tendinţa la necroză
· evoluţie recidivantă pneumonie (Pseudomonas) abcedată lob superior stâng
· se asociază frecvent cu mici - imagine mixtă hidro-aerică cu nivel orizontal, axul lung
colecţii pleurale vertical,
- localizată într-o zonă de condensare pneumonică
Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opacităţi multiple de intensitate medie, opacităţi difuze, cu tendinţă la confluare

contur flou, tendinţă la confluare, pe ambele arii pulmonare mai frecvent
mai numeroase în câmpurile pulmonare in câmpurile pulmonare superioare ca şi
medii şi bazale ân regiunile parahilare
Examene paraclinice

Sange
- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma,
normocitara

Ex. sputa
- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta
- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)
- fibre elastice, celule neoplazice

Ex. radiologic
- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile
- faza de supuratie deschisa (“claritati in focar”): imagine “in gura de cuptor”
studiul bronhiei de drenaj

Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)

Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare în faza de constituire
- acelaşi caz prezentat anterior; imagine hidro-aerică localizată în lobul superior
drept
- aspect dupa vomica (săgeată)
în interiorul ariei de condensare pulmonară se observă două imagini hidro-
aerice suprapuse (aspect în gură de cuptor)
 ABCES
ABCES
PULMONAR
PULMONAR
IN
INFAZA
FAZACRONICA
CRONICA
““CHIRURGICAL”
CHIRURGICAL”
Forme clinice

 abcesul pulmonar supraacut

 abcesul pulmonar cu determinare pleurala
 abcesul pulmonar subacut (antibioterapie)
 abcesul lobului superior (metastatic)
 abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei)
 abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii

- abces metacron - efractia abcesului in pleura

- eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie
- evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie
- amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza
Gangrena pulmonara

Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu

tendinta la extensie si excavare rapida

Tablou clinic:
stare generala grava - dispnee
tuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi)

Evolutie (3 stadii):

1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare

2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica
3. Sindromul cavitar

* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de

puroi si tesut pulmonar necrozat

Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele

hidroaerice
- supuratie difuza
- radiologic transparenţe
multiple care dau o cavitate
anfractuoasă
2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M

- prognostic foarte sever

Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule
nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP
- adenocarcinom – dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”) sau cu celule
mari
- carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice
- cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva  atelectazie si
pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului
- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau
ca MTS la distanta
- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP
 debut lent, insidios
- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei
- simptome generale pe primul plan
 debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
- pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare
directa sau metastatica a pleurei )
 debut atipic
- pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar
- MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie
- paralizie recurentiala - compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )
Simptomatologia CBP

 asimptomatic

 simptome generale
- febra marcata, neregulata - astenie progresiva
- inapetenta - scadere ponderala rapida
- aparitia edemelor

 simptomatologia functionala a aparatului respirator

 tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament
 sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )
 expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori
 hemoptizii mici, recidivante
 dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara
 durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )
 durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast – Tobias )
Examenul fizic

 sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)

 sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in
lobita neoplazica)
 sdr. pleuretic (revarsat pleural)
 sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )
 sdr. mediastinal
 metastaze
Sindroame paraneoplazice

 sdr. osteoarticular
- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre – Marie Bamberger
- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu

 sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny – Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

 sdr. endocrine
- hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz – Bartter )
- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

 sdr. hematologice
- tip leucemoid
- trombocitoza, trombocitopenie
- poliglobulie, anemie

 sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

 sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice
 ex. sangelui
VSH, 2-G ↑ - serine↓, anemie
 radiografia si radioscopia toracica
- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale
- condensari atelectatice, reactii pleurale
- una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase
 examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia
- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice
- aspirarea lichidului de spalatura bronsica
- periaj transbronhoscopic si biopsie
 ex. citologic al sputei: metoda de screening
 computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3
mm si cancere medistinale hilare
 rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele
medistinohilare
 angiopneumografia: utila in interesarea VCS
 scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea
amputatiei vaselor pulmonare prin tumora
 esofagografia: compresia / invazia esofagului
 punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar
 Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

masă hilară dreaptă

opacitate hilară stângă; opacitatea tumorii se

suprapune pe opacitatea hilară
şi constituie o formaţiune unică
Radiografii toracice - Pneumonia canceroasă
opacitate de tip pneumonic lob inferior drept
Cancerul de vârf
Tumora se dezvoltă in zona apexului
pulmonar şi are un caracter infiltrativ
local(plex brahial,mediastin,corpi
vertebrali,coaste)

Radiologic:
- opacitate în zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implică invazie pleuro-
parietală
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraţia plexului brahial cu durere în
braţ şi paralizie membru superior
- tulburări din partea simpaticului cervical opacitate omogenă, intensă,
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie contur net, ce ocupă regiunea
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) vârfului pulmonar
Complicatii

• propagare locala
• metastazare la distanta si controlateral
• complicatii septice locale
Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora – T
T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS
T1: tumora cu ф < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale
T2: tumora cu ф > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce
atelectazie, situata la peste 2 cm de carina
T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau
care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina
Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura
bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic
Tis: carcinom in situ

Ganglioni – N
N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica
N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara
N2: adenopatie mediastinala homolaterala
N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala

Metastaze – M
M0: absenta metastazelor
M1: metastaze prezente
Carcinom ocult: Tx No Mo

Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo
T2 No Mo T1 N1 Mo

Stadiul II: T2 N1 Mo

Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu

N2 cu T in orice stadiu
M1 si / sau N in orice stadiu
2.4. INFARCTUL PULMONAR

Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui
ram al art. pulmonare

Simptomatologie:
- durere (junghi) - tahicardie
- dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizic
Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)
- transmiterea vb. vocale ↑ - suflu tubar / respiratie suflanta
- matitate localizata - raluri crepitante
Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid
2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat → evolutie favorabila

Conditii emboligene:
- repaus prelungit la pat
- interventii recente in micul bazin
- tromboza pulmonara locala
- fracturi (bazin, col femural, gamba)
- embolie cu celule neoplazice
- embolie amniotica
- endocardita inimii drepte
- CMD
 3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:

• Obstructia bronsica
- Ca BP - bronholiti
- adenopatia hilara - stenoza tbc
-corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)

• Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

• Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

• Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):
dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima
durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv

- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace

- tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica
- sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului ↓/ absenta
- Palparea: ↓ / abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate / matitate
- Ascultatia: ↓ / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar
Explorari paraclinice

• Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai
mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea
LID
s. Holezknecht – Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si
hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic

• Tomografia: zone de excavare

• Bronhoscopia: evidentiaza cauza

• Bronhografia: amputarea lumenului bronsic

•Tomografia computerizata

Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv

Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogenă ce interesează toată aria - atelectazie plămân drept
hemitoracelui stâng - micşorare de volum hemitorace drept,
- atracţia diafragmului, mediastinului, atracţia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal grilajului costal
- atelectazie parţială a lobului superior drept
- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbţiei aerului
alveolar,
în evantai
- retracţie în evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil
 4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a
segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta
a parenchimului si insuficienta respiratorie severa

Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta

Anatomie patologica
• M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata → sectiune: “fagure de miere”
• μ: ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos
in lumenul alveolar

Simptomatologie clinica:
- dispnee cu inspiratie sacadata - tuse
- cianoza - expectoratie
Examen obiectiv

- ampliatii costale ↓ - transmiterea vb. vocale ↑

- sonoritate ↓ - raluri crepitante uscate (Velcro)
- semne de CPC (in evolutie)
- asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze
- semne de pneumoconioza
- expunere la radiatii
- cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa)
- alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica
Investigatii paraclinice

Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze /

varfuri, cu ↓ volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)

Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva

Spalatura bronhoalveolara: neutrofile↑

Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic

Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva

Evolutie: acuta / subacuta / cronica → Insuficienta respiratorie cronica si CPC