HERNIA DE DISC

EPIDEMIOLOGIE

INCIDENȚA LOCALIZĂRI FRECVENTE

5-20 cazuri la 1.000 adulți
*Diagnosticată frecvent la persoanele cu
vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani.
*Pacienții cu vârsta cuprinsă între 25-55 de
ani au o șansă de aproximativ 95% ca
hernia de disc să apară la nivel L4-L5 sau
la nivel L5-S1
PREVALENȚA
1-3%
RAPORT BĂRBAȚI/FEMEI
2:1
HERNIA DE DISC CERVICALĂ
Reprezintă 3-5% din patologia discală. Cele mai afectate discuri cervicale
sunt C5 şi C6, datorită faptului că la nivelul lor există cea mai mare
mobilitate a coloanei cervicale.
HERNIA DE DISC TORACALĂ
Reprezintă 0,25-0,75% din toate discurile herniate. Regiunea toracală
inferioară este zona de predilecţie (75% sunt sub T8, cu un vârf de 26% la
T11-T12).
HERNIA DE DISC LOMBARĂ
Spaţiile intervertebrale L4-L5 şi L5-S1.

Sursă Alexander M., Disc Herniation, 20 noiembrie 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/

 FACTORI DE RISC

La ridicarea unei greutăți, nucleul pulpos migrează spre convexitatea discului și prin
fisura inelului fibros comprimă rădăcina nervoasă, producând radiculopatie
 STADII
În funcție de gradul de afectare al discului, distingem următoarele stadii :
Degenerare discală – discul se deshidratează
Protruzie – discul devine mai fragil și începe să proemine
Prolaps – discul iese în afara spațiul intervertebral , dar pereții acestuia sunt încă intacți
Extruzie – se fisurează pereții inelului fibros, fapt ce determină mobilizarea nucleului pulpos spre canalul spinal
Sechestru – se rup pereții discului, iar nucleul pulpos iese în canalul spinal, de aici putând migra în sus sau în jos de-a lungul canalului
spinal
 CLINIC
Simptom principal- DURERE Parestezii

DEBUT brusc Deficit motor

IRADIERE specifică, descendentă pe
Tulburări senzitive
traiectul rădăcinii nervoase
afectate
Modificarea reflexelor
LIMITARE SEVERĂ a mișcărilor
AGRAVATĂ de efort fizic, Senzație de picioare reci
contractură, mișcare, tuse,
Durere controlaterală la elongație
strănut, defecație, compresiunea
jugularelor ( semnul naffziger),
manevre de elongație
AMELIORATĂ de repaus
 CLINIC
Simptomele sunt diferite de la pacient la pacient, dar și în funcție de locul în care se află hernia. Durerea poate crește treptat, iradiind de-
a lungul fibrelor nervoase, de la moderată la foarte intensă.
În herniile de disc durerea este continuă, nu are caracter pulsatil.
EXAMENUL LOCAL AL CV SE REALIZEAZĂ PRIN NOTAREA URMĂTOARELOR 5 SINDROAME
1.SINDROM VERTEBRAL
1.1 STATIC (SVS)
1.2 DINAMIC (SVD)
Urmărește analiza aliniamentului și posturii CV
Analizează mobilitatea activă a CV pe
cervico-dorso-lombare în plan frontal și sagital
principalele direcții de mișcare ale
PATOLOGIC, în plan sagital
acesteia, respectiv flexie, extensie și
• Pierderea lordozei fiziologice – ex. HD lombare
inflexiuni laterale.
(90%)
ROTAȚIILE NU SE TESTEAZĂ!
• Accentuarea lordozei fiziologice- ex. HD lombare
PATOLOGIC, de ex. în HDL dr. se
(10%) -> SEMN DE GRAVITATE
observă
PATOLOGIC, în plan frontal
Anteflexie limitată
• Atitudine scoliotică cu caracter reversibil –
Linia umerilor coborâtă pe partea Extensie limitată
SPECIFIC HD dreaptă, este marker pentru HDL IL limitate dr.>stg.
stângă, aflată în faza acută

2.SINDROM MUSCULOLIGAMENTAR
(SML)
Se referă la palparea musculaturii paravertebrale,
respectiv la decelarea contracturii musculare.
Ex. HDD dr. se observă contractură musculară
paravertebrală dorsală dr.
4.SINDROM NEURORADICULAR (SNR)
ESTE SPECIFIC HD și se referă la identificarea
rădăcinii nervoase afectate după traseul durerii și mai
ales a paresteziilor. Include și precizarea reflexului
afectat și respectiv a deficitului motor.
5.SINDROM NEURO-PSIHIC/ PSIHO-
EMOȚIONAL (SP)
3.SINDROM DURAL(SD)
ESTE SPECIFIC HD și presupune
manevre care provoacă crize de spațiu în
canalul medular, comprimând astfel
rădăcina nervoasă afectată.
PATOLOGIC
• Durere la nivelul coloanei C/D/L la tuse
sau strănut
• HDC, manevrele de elongație pentru
rădăcinile C5-C8 sunt reprezentate de
manevra Lasegue a M.S. și manevra
Lasegue a gâtului
• HDL, manevra Lasegue a M.I. +
 CLINIC HDC
Aspectul clinic depinde de sediul herniei de disc şi de amploarea fenomenelor compresive

ominant este nevralgia cervico-brahială (NCB), caracterizată prin: durere cervicală şi radiculalgia membrului superior
OMATOLOGIA conturează două sindroame majore
Rădăcină n. Localizare durere Deficit motor Reflex
MUL DE COMPRESIUNE RADICULARĂ, afectată afectat
t prin durere şi deficit senzitivo-motor.
C5 CC, umăr, braț, cot Abd. braț, RE braț, Bicipital
e vedere topografic, rădăcina corespunde vertebrei F cot (mâna în
supinație)
i fiecărei rădăcini îi corespunde un miotom,un dermatom şi
C6 CC, umăr, braț, antebraț, F cot (mâna în Stilo-radial
x. degete I și II pronosupinație), E
pumn
MUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ este expresia C7 CC, umăr, braț, antebraț, E cot, E pumn, E Tricipital
de disc cervicale cu evoluţie acută sau subacută. Tabloul deget III degete

aracterizat prin deficit motor de tip tetrapareză, tetraplegie, C8 CC, umăr, braț, antebraț, F degete Cubito-
degete IV și V pronator
own-Sequard şi tulburări sfincteriene.
Examenul obiectiv al pacientului cu sindrom de compresiune
radiculară evidenţiază limitarea mişcărilor gâtului, contractura
musculaturii cervicale și poziţii antalgice, până la torticolis.

Simptomatologia dureroasă este exacerbată de manevra care se

efectuează exercitând o compresiune progresivă în vertex ȋnsoțitǎ
de tracţiunea membrului superior afectat.
 CLINIC HDD
Simptomele principale în acest caz sunt paraliziile și deficite ale sensibilității profunde. Uneori pot apărea tulburări ale organelor interne.

Hernia de disc D1-D2 -durere în regiunea umărului, claviculei și axilei.

Hernia de disc D1-D6 -dureri care au traiect din spate în față. Poate imita dureri
precordiale.
Hernia de disc D7-D8 -dureri circulare în zona inferioară a sternului. Poate fi
confundată cu “dureri de stomac, ficat, colecist sau pancreas”. Este diminuat reflexul
cutanat abdominal superior.
Hernia de disc D9-D10 -simptome localizate în regiunea subcostală și partea superioară
a abdomenului. Uneori este acută, similară unor crize de ulcer. Sunt diminuate reflexele
cutanat abdominale mijlocii.
Hernia de disc D11-D12 –dureri în regiunea abdomininală inferioară. Poate fi
confundată cu dureri menstruale, apendicită, afecțiuni ale intestinului. Reflexele cutanate
abdominale inferioare sunt diminuate.
 CLINIC HDL

Simptomul cardinal al suferinţei degenerative a discului intervertebral lombar este sciatica. Sciatica
radiculară prin hernie de disc afectează 1/100.000 loc/an din populaţia adultă.
 95% din cazuri apare prin afectarea rădăcinii L5 sau S1
 5% afectarea radiculară este de origine non-discală:
o Sciatică prin suferinţă centro-medulară
o Sciatică de origine cordonală
o Sciatică datorată afectării plexului lombo-sacrat
o Sciatică tronculară
LA COPII SCIATICA DISCALĂ ESTE RARĂ,
PREDOMINÂND ETIOLOGIA TUMORALĂ.
 Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebral produce durerea rahidiană şi
contractura musculară reflexă, conturând tabloul clinic cunoscut sub numele de LUMBAGO.
Spre finalul evoluţiei, radiculalgia este cel mai adesea izolată, lombalgia dispare, confirmând ruptura
ligamentului vertebral posterior de către hernie. Anterior Lateral Posterior
Rădăcină n. Localizare durere Deficit motor Reflex
afectată afectat

L2 CL, iradiază inghinal Flexia coapsei pe bazin -

L3 CL, fața antero-medială coapsă Extensia genunchiului -
L4 CL, fața antero-laterală coapsă, Extensia genunchiului Rotulian
fața anterioară gambă, maleola
internă
L5 CL, fața postero-laterală Flexia dorsală (mers -
coapsă, fața laterală gambă, stepat)
antepicior, deget I
S1 CL, fața posterioară coapsă, Flexie plantară (mers Ahilean
fața posterioară gambă, călcâi, talonat)
deget V
CRURALGIA este caracterizată printr-un traiect al durerii care interesează fața
anterioară a coapsei şi uneori iradiază spre fața internă a gambei.
 Cauza cruralgiei este suferinţa lombară superioară L1, L2, L3
 Durerea poate apărea la extensia coapsei pe bazin
 Eventualul deficit motor interesează cvadricepsul
 Manevra Lasegue este negativă
 Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit
 SEMNE NEUROLOGICE ÎN HDL L4-L5
 În absenţa deficitului motor, mersul este posibil, pe vârfuri şi călcâie
 Semnul Lasegue se notează de la 0 la 90 grade, sub 20 grade indicând o leziune radiculară severă
 Pareza extensorului propriu al halucelui denotă o leziune radiculară L5
 Examinarea şoldurilor şi a articulațiilor coxo-femurale este obligatorie pentru excluderea unei patologii
asociate ce poate genera o sciatică nondiscală
 În final, se vor evalua musculatura abdominală, a feselor şi a coapselor, urmărindu-se depistarea amiotrofiilor
şi tulburărilor trofice

anestezie “în șa” semne de compresiune

iradiere în membrele
inferioare bilateral sau in
retenție urinară “basculă”

Scolioza lombară este mai freventă în cazul HDL L4-L5 decât în L5-S1!
 FAZELE HDL
Incipientă HD propriu-zisă Sechelară cronică
1 3 4
AP dezorganizare DIV
AP fragmentele din NP trec de fibrele IF și I.Segmentul anterior al CV, nucleul
C lombalgie
ajung în contact cu rădăcina unui nerv pulpos și fragmentul discal
EO SV, SML, SP
spinal degenerează și de multe ori fragmentul
C durere lombară cu traseu descendent migrat se ratatinează sau chiar dispare.
2 Lumbago discogen
radicular Corpurile vertebrale prezintă fenomene
AP fragmente din NP se rup și se
Stadiul I Iritație radiculară = forma algică de osteocondensare cu demineralizare
inclavează între fibrele IF
(durere pe traseu radicular) subsecventă și osteofite, generând
C lombalgie, lombosacralgie, dar
Stadiul II Compresie (protruzie) radiculară discartroza.
DUREREA NU DEPĂȘEȘTE
= forma algo-parestezică II.Segementul posterior al CV
PLIUL FESIER
Stadiul III Întrerupere radiculară = forma degenerează artrozic, generând
APARE SD
algo-paralizantă, cu 2 subforme spondilartroza.
Forma algo paretică => Spondiloza lombară
Forma algo plegică
1. SCIATICA PARETICĂ este o urgenţă neurochirurgicală. 14% din herniile de disc lombare prezintă deficite motorii. Deficitul
motor poate fi localizat pe traiectul sciaticului popliteu extern (SPE), prin suferinţa rădăcinii L5, produsă de o hernie discală
L4 sau în teritoriul sciaticului popliteu intern (SPI), secundară afectării rădăcinii S1 printr-o hernie discală L5.
2. SCIATICA PARALIZANTĂ este forma cea mai severă a suferinţei radiculare, în care deficitul motor este franc, adesea
instalat brutal, cu dispariţia durerii radiculare. Prognosticul funcţional este rezervat, chiar după o intervenţie chirurgicală de
urgenţă.
3. SCIATICA HIPERALGICĂ este dominată de simptomatologia subiectivă, context în care durerea acută ţintuieşte pacientul
la pat. Intervenția chirurgicală de urgenţă este justificată, fiind vorba de o hernie mare cu fragment intraforaminal.
4. SINDROMUL DE COADĂ – Substratul anatomic al acestei forme clinice este reprezentat de herniile mediane, exteriorizate
masiv în canalul rahidian. Chiar şi în cazul unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, prognosticul funcţional este rezervat.
5. SCIATICA ÎN BASCULĂ caracterizează prezenţa unei hernii mari, rupte, neexteriorizate
6. SCIATICA LA FEMEIA GRAVIDĂ este frecventă în timpul sarcinii şi este consecinţa modificărilor de statică ale coloanei
lombare. Dispare de obicei după naştere.
 MANEVRE DE DEPISTARE HDL
Manevra Wassermann
pacientul este în decubit ventral -> Extensia coapsei pe bazin provoacă durere în herniile de disc lombare înalte.

Semnul aplecării pe spate:

• Pacientul stă în şezut pe marginea unei canapele.
• Se testează reflexul rotulian, apoi membrul inferior este extins pentru a testa şi reflexul
achilian.
• Într-o durere radiculară provocată de HDL, odată cu extinderea membrului inferior,
pacientul se va lăsa automat pe spate pentru a reduce tensiune radiculară.
• Simulantul va permite testarea reflexului achilian cu membrul inferior extins fără a
reclama vreo durere.
Semnul Neri
flexia ventrală a capului asociată cu ridicarea pasivă a membrului inferior extins provoacă durere
Semnul corzii de arc (pentru diagnosticul pacienţilor care simulează durerea din HDL)
• Se ridică membrul inferior extins pînă cînd pacientul acuză apariţia durerii.
• Se flectează genunchiul, ceea ce reduce tensiunea pe sciatic şi permite continuarea flexiei coapsei.
• Genunchiul este din nou extins pînă la apariţia durerii radiculare.
• Nervul tibial posterior este întins în spaţiul popliteu ca o coardă de arc.
• Se exercită o presiune pe tendoanele (intern şi extern) care delimitează spaţiul popliteu, cît şi în centrul acestuia,
întrebând unde simte durerea.

Semnul este pozitiv pentru HDL atunci când durerea apare la

apăsarea în spaţiul popliteu şi iradiază proximal şi distal
 EXAMENE COMPLEMENTARE
A. Examinarea imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM) a devenit investigaţia de elecţie, ce permite identificarea discului afectat, a
fragmentului discal migrat și mai ales a conflictului disco-radicular. Foarte important, IRM-ul vizualizeazǎ foarte bine fragmentele
discale intraforaminale și mai ales cele extraforaminale, care nu pot fi vizualizate prin investigația CT sau mielo-CT.
B. Examinarea computer tomografica (CT) permite:
-vizualizarea herniei
-evaluarea dimensiunilor herniei
-suprafaţa utilă a canalului rahidian.
Examinarea mielo-CT poate evidenţia cu fineţe topografia discului şi a fragmentului
migrat, precum şi în cazul examinărilor post-operatorii, o posibilă suferinţă radiculară secundară.

C. Mielografia cu substanţă de contrast este utilă şi ieftină, permiţând realizarea unei examinări
dinamice şi
evidenţierea
unei anomalii
radiculare.
D. Examinarea radiologică standard este indispensabilă, deoarece permite verificarea coloanei vertebrale din punct de
vedere al: staticii, al prezenței sau absenţei anomaliilor de tranziţie, a calității osului, a înălţimiidiscurilor, prezența
artrozelor, starea articulaţiilor coxo-femurale, sacroiliace şi a sacrului.
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
HDC HDD HDL
1. compresiunea medulară de altă etiologie
1. Nevralgiile cervico-brahiale secundare: 1. Alte sindroame dureroase ale membrelor
2. nevralgia intercostală
inferioare produse de afecţiuni articulare
a. afecţiuni intrarahidiene 3. angina pectorală
(coxartroză, gonartroză) şi vasculare (arterite).
b. afecţiuni vertebrale 4. pleurita
2. Radiculite (zona zoster, HIV, borelioze) 2. Sciatica nediscală
5. pneumonia
3. Leziuni neurologice cu manifestări pseudo- Cauza cea mai frecventă este cea tumorală, de
6. afecţiuni abdominale.
regulă în contextul bolii Recklinghausen sau al
articulare:
tumorilor de vecinătate ce comprimă secundar
a. afectarea plexului brahial:
traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame, etc.).
b. afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind
Foarte rar, durerea membrului inferior poate avea
durerile cervicale
drept cauză dilataţia anevrismală a arterei
4. Pseudo-radiculalgii întâlnite în epicondilita şi
femurale sau a ramurilor sale.
periartrita scapulo-humerală
 TRATAMENT
Management‐ul presupune o atitudine conservatoare, ce îmbină terapia fizical‐kinetică convențională cu metodele manuale,
chiropractice. În unele cazuri se intervine chirurgical , situație urmată obligatoriu de reeducare funcțională.
O recomandare definitivă pentru abordarea chirurgicală o reprezintă deficitul neurologic progresiv!

Obiective
Planul terapeutic reabilitant se bazează, în general, pe:
 combaterea durerii și inflamației
 exerciții de relaxare generală şi locală
 educarea pacientului
 exerciții speciale de stretching şi flexibilitate
 refacerea capacității fizice a coloanei vertebrale şi a deficitului
 exerciții rezistive, de tonifiere musculară
neuro‐muscular periferic
pentru stabilizarea segmentară şi generală a rahisului
 reintegrarea în activitatea familială, profesională, sportivă;
 management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale
 prevenirea recidivelor (prevenția terțiară)
coloanei, dar şi de adaptare la diferite activități
 evitarea complicaţiilor medulare
 controlul patologiei şi disfuncțiilor sub‐pelvine
 prevenţia recurenţei
 Tratamentul simptomatic, antialgic, antiinflamator
AINS selective/neselective şi analgezice opioide (codeină, dextropropoxifen, tramadol, oxicodon, etc).
Decontracturante musculare
Antidepresivele triciclice au valoare în lombalgia cronică.
Gabapentinul influențează componenta neuropată a durerii.
Corticoizii pe cale generală sunt puțin justificați, în schimb cei administrați epidural, intra ‐tecal sau în infiltrații locale pot fi utilizați.
Repausul
Este necesar şi benefic, însă repausul absolut nu trebuie prelungit în timp (maxim 4 ‐5 zile), datorită efectelor negative pe care le
determină pe structurile şi funcțiile musculo‐scheletale, cardiovasculare și respiratorii.
Repausul este indicat să se desfăşoare în poziții antalgice, fără pernă, pe plan semidur, în atitudini ce uşurează suferința bolnavului
HDL
poziția de “cocoş de puşcă” cu o pernă plasată între genunchi
poziția “de hamac”, cu o pernă în regiunea posterioară a trunchiului superior şi una sub genunchi
poziția Tzulter, decubit dorsal cu membrele inferioare sprijinite pe un suport/cutie, ce permite realizarea unui unghi de 90 grade în
articulațiile coxo‐femurale şi genunchi)
 Contenția

Rolul ortezelor este de a limita amplitudinea mişcării ce provoacă durere şi de a facilita confortul pacientului
în timpul fazei acute a leziunii şi sunt prescrise pentru o reamintire kinestezică a poziţiei corespunzătoare a
coloanei.
Avantajele corsetului rigid sunt:
- limitarea mişcărilor, mai ales pe cele de lateralitate şi rotație
- realizarea unui control postural lombar mai bun
Avantajele corsetului simplu sunt:
- mai uşor acceptat din punct de vedere al confortului, dar şi estetic
- stabileşte un control postural mai bun pentru pacientul obez
- deteriorează mai puțin tonusul muscular
- asigură o compresie abdominală mai eficientă
 Programul de refacere funcțională

1. Tehnici posturale
2. Exerciții de relaxare
3. Electrostimularea antalgică - Formele de electroterapie antalgică cunoscute sunt benefice şi sunt indicate în toate
situațiile clinice, mai puțin în perioadele hiperalgice. Curentul galvanic, curentul TENS, aplicațiile interferențiale de
medie frecvență sau cele de joasă frecvență diminuă durerea şi contractura lombară.
4. Masaj antalgic, decontracturant, sedativ
5. Laser terapie
6. Hidroterapie
7. Balneoterapie
Obişnuit, simptomatologia acută se atenuează în 4‐6 zile, după care kinetoterapia preia locul principal în schema terapeutică.
8. Kinetoterapia
9. Cura tape
 Tratament chirurgical
Este imperativ necesar în cazul persistenței simptomatologiei după o perioadă de 3 până la 6 săptămâni de
tratament conservativ susţinut.
Instalarea unui deficit
Chirurgia în hernia de disc toracală este problematică datorită:
motor parţial sau complet, însoţit sau  dificultăţii abordului în această regiune
nu de tulburări sfincteriene, la un  spaţiului mic între măduva şi canalul rahidian comparativ cu
pacient aflat în tratament medical sau coloana cervicală sau lombară

având în antecedente episoade de  riscului lezării pediculilor vasculari ai măduvei

 hernia de disc toracică este adeseori calcificată
suferinţe discale, constituie o
URGENȚĂ neurochirurgicală

Alegerea tehnicii chirurgicale şi a căii de abord se va face în funcţie de rezultatul explorărilor imagistice care evidenţiază gradul de suferinţă
medulo-radiculară și de caracteristicile anatomice ale pacientului: statură, greutate, conformaţia coloanei, vârsta şi boli asociate.
 COMPLICAȚII
În cazul in care boala rămâne netratată, hernia de disc poate genera următoarele complicații:

Durere cronică Afectarea Sdr. de coadă de cal Leziune

mobilității și permanentă a
sensibilității măduvei 
 BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. Mircea Radu Gorgan, Neurochirurgie- note de curs, ed. a II-a, București 2012, ISBN 978-973-0-
13769-9
2. Cristina Daia, Examen local în recuperare, Editura Universitară, București 2018, ISBN 978-606-28-0716-
0
3. Prof. Dr. ADRIANA ‐ SARAH NICA, Prof. Dr. CRISTIAN POPESCU, Prof. Dr. NORINA FORNA
Esențialul în medicină fizică și recuperare medicală, Editura “Gr. T. Popa”, Iași 2010, ISBN 978 ‐606 ‐544 ‐
031‐9
4. https://vdocuments.mx/hernia-de-disc-55cb7ad78374a.html
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822
Vă mulțumesc
pentru atenție!