HISTEROSCOPIA

Histeroscopia diagnostică
- constă în examinarea cu un endoscop a cavităţii uterine, ceea ce
permite identificarea:
• cauzelor unor hemoragii(prelevare biopsie endometru/endocol);
• tipului de fibrom sau prezenţa polipilor uterini;
• cauzelor unor cicluri reduse cantitativ (hipomenoree);
• unele cauze de infertilitate, inclusiv vizualizare tubară
• evaluare uter în avort recurent
• evaluare postoperatorie postmiomectomie, postcezariana, post
ablatie histeroscopică de endometru

Histeroscopie intervenţională:
• extragerea unui DIU ascensionat, care nu poate fi extras cu pensa
obişnuită (fir rupt, sterilet fixat în peretele uterin);
• extragerea unui polip sau fibrom intracavitar de dimensiuni mici
sau medii (sub 2 cm);
• secţionare sept uterin
• desfacerea unor aderenţe (cel mai des după control instrumental
la naştere sau după avort) care determina cicluri reduse cantitativ,
întârziate, sau infertilitate (denumite medical sinechii)
• ablaţie de endometru
• sterilizare tubară (plasare Essure)
Locaţia Media, mm Limite, mm
Perete anterior 22.5 17-25
Perete posterior 21 15-25
Fund uterin 19.5 15-22
Istm 10 8-12
Corp uterin 5.5 4-7
Înainte de procedură se poate folosi Misoprostol pentru a facilita pătrunderea
histeroscopului prin col.
După polipectomie rata fertilităţii restabilită la 30-78% din femei.
Fibromul este cauză de infertilitate doar 1-2%. Managementul
histeroscopic al fibroamelor creşte rata fertilităţii cu 16-78%.
Rezolvarea histeroscopică a aderenţelor intrauterine creşte riscul de
placenta accreta.
Anomaliile Mulleriene sunt la 1-2% din femei, 4% din femei infertile şi
10-15% din femei cu avort recurent. Rata naşterilor la uter bicorn >50%,
iar la uter septat <30%.
Hiperpalzie de endometru

Cancer de endometru
Aderenţe intrauterine
După ablaţia de endometru:
- amenoree 30% paciente
- spotting 26%
- scădere flux menstrual 34%
- fără modificări flux 10%
Necesară reintervenţie 38% după 5 ani.
Contraindicaţii:
 Boala inflamatorie pelvină
 Infecţiile cu herpes virus (faza prodromală sau faza activă)
 Sângerarea pe cale vaginală
 cavitate uterină lungime peste 10cm (cât o sarcină de 12 săpt)
 Sarcina intrauterină
 Cancer de col
 Stenoza cervicală severă
 Pacientă instabil hemodinamic

Din motive fiziologice, histeroscopia se preferă a fi făcută cam

la 10 zile după menstruaţie şi presupune o anumită pregătire înainte de
intervenţie: cu 48 de ore înainte nu trebuie folosite tampoane
intravaginale, duşuri intravaginale, nu trebuie avut contact sexual.
Preoperator se vor efectua analize uzuale (hemograma, probe de
coagulare, ionograma fucţie de patologie, cultură col, FCD, βHCG). În
cazul în care există o patologie supraadaugată se vor efectua analize
şi investigaţii suplimentare în funcţie de aceasta. Se va sista
administrarea înainte anticoagulante (aspirină, ibuprofen, naproxen,
clopidogrel, warfarină)
Mediu de distensie
Alegerea depinde de procedură, de starea pacientei şi de preferinţa
medicului. Mediul lichid poate fi folosit atât la histeroscopia
diagnostică dar şi intervenţională.
CO2 este utilizat numai în scop diagnostic. Este rapid absorbit şi uşor
îndepărtat din organism pe cale respiratorie. Indicele de refracţie este 1
ceea ce conferă claritate excelentă a imaginii. Un debit de 40-60ml/min
şi o presiune maximă de 100 mm Hg este în general acceptat. Valori
mai mare au risc de aritmie cardiacă sau embolie.
Soluţiile electrolitice includ SF şi soluţie Ringer laltat. Sunt preferate
pentru intervenţii mecanice, laser sau energie bipolară (deoarece
conduc electricitatea nu se folosesc cu dispozitive electrochirurgicale
monopolare).
Soluţiile non-electrolitice elimină problema electroconductivităţii, însă
cresc riscul de hiponatremie. Aceste soluţii sunt:
glucoza, glicina,dextran (Hyskon), manitol, sorbitol şi amestec de
mannitol/sorbital (Purisol).
Glucoza e contraindicată la pacientele cu intoleranţă la glucoză,
sorbitolul metabolizându-se în fructoză în ficat este contraindicat la
pacientele cu malabsorbţie pentru fructoză.
Soluţiile cu vâscozitate mare - Dextran pot cristaliza pe instrumente cu
obstruare canale sau valve.
Glicina metabolizează în amoniac ce poate trece bariera
hematoencefalică şi determină vomă, agitaţie, coma.
Manitolul 5% trebuie folosit în locul glicinei în chirurgia monopolară.
Trebuie monitorizată cu atenţie cantitatea intrată şi cea
ieşită pentru a preveni sindromul de intoxicaţie cu lichide.
Soluţiile neelectrolitice cresc riscul acestui sindrom
şi a dezechilibrelor electrolitice cu hiponatremie (mai ales
femeile la vârstă fertilă datorită nivelului crescut de
estrogeni), insuficienţă cardiacă, edem pulmonar şi
cerebral.
Factorii de risc pentru supraîncărcarea cu lichid sunt:
- Presiunea hidrostatică
- Deschiderea vaselor de sânge mai ales la miomectomie
sau ablaţia de endometru
Histeroscopul
Unghiul de înclinare poate fi 0°, 12°, 15°, 25°, 30° şi70°. Unghiul 0°
permite o vedere panoramică, în timp ce creşterea unghiului
îmbunătăţeşte vizualizarea ostiumului tubar în cazul unei cavităţi
uterine cu formă anormală.

Histeroscopul rigid
Este folosit în mod obişnuit atât la cabinet cât şi pentru proceduri
complexe în sala de operaţii. Varianta cea mai redusă ca diametru (3-5
mm în diametru) este utilizată în scop diagnostic şi nu necesită
dilatarea colului, putând fi folosit numai cu anestezie paracervicală.
Cel mai mare de 5mm diametru (8-10mm) necesită dilatare col pentru
introducere.

Hiateroscopul flexibil
Este preferat pentru histeroscopia de cabinet, permiţând flectarea cu
120-160°. Permite navigarea în jurul leziunilor intrauterine. Poate fi
utilizat atât în scop diagnostic cât şi intervenţional.Iniţial avea
dezavantajul imaginii de sticlă mată, dar în prezent cele digitale oferă o
calitate a imaginii ca şi cele rigide.
Îmbunătăţire prin canal de aspirare a
fragmentelor secţionate sau cu moselator ce
îndepărtează ţesutul dintr-o singură mişcare
sub directa vizualizare (6/9mm diam).
Tehnica histeroscopiei
Histeroscopul este un tub flexibil şi subţire având la capăt o sursă de
lumină şi o camera video, cu un diametru redus ce poate trece prin colul
uterin. Majoritatea dispozitivelor permit şi introducerea de mici
instrumente pentru intervenţiile chirurgicale intrauterine (micro-foarfece,
electrocauter).
Etape:
1. În cele mai multe cazuri histeroscopul este mai gros decât orificiul
cervical astfel ca medicul va trebui să dilate mai întâi colul uterin. Această
etapa este dureroasă astfel pacienta va trebui să fie anesteziată fie local
fie regional, generală.
2. Odată introdus histeroscopul, se introduce fie lichid fie gaz în cavitatea
uterin pentru a o destinde cu o mai bună vizualizare (în mod normal
cavitatea uterină este virtuală;
3. Se examinează pereţii uterini şi formaţiunile ce pot să fie prezente; se
pot observa orificiile interne ale trompelor uterine.
Medicul va trebui să fie înştiinţat de:
– Posibilitatea unei sarcini incipiente
– Alergiile eventuale atât la anestezice cât şi la tipul de lichid folosit
pentru destinderea uterului
– Medicaţia de fond pentru alte boli (aspirina, anticoagulante orale)
– Infecţiile ginecologice tratate în ultimele 6 săptămâni

Beneficiile histeroscopiei
 spitalizare scurtă
 refacere rapidă
 durere mai redusă ce necesită medicaţie mai puţină
 evitarea histerectomiei
 posibil ecvitarea chirurgiei abdominale deschise
Complicaţiile histeroscopiei
Rata complicaţiilor e de 2%, sub 1% dintre acestea fiind grave şi
necesitând control medical de urgenţă. Medicul va trebui imediat
anunţat dacă apare unul sau mai multe din următoarele simptome:
– Febra
– Durere abdominală severă
– Sângerari sau secreţii vaginale considerabile
Medicul va suspiciona următoarele pentru simptomatologia descrisă:
– Infecţiile(metrita, peritonita)
– Efectele adverse ale anesteziei
– Leziuni ale uterului sau cervixului
- Perforaţia uterină ± organe vecine

Complicaţie tardivă – aderenţe intrauterin; profilaxie cu Hyalobarrier