Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 2 Torace
Curs 2 Torace
*
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
PLEUREZIILE PURULENTE
Hipocrate
Pleurezia purulentă (empiemul pleural) = acumulare de
puroi la nivelul cavităţii pleurale.
Localizare
Pleurezie purulentă generalizată - intreg spaţiul pleural
Empiemul pleural localizat – zonă limitată din spaţiul pleural
(mediastinală, diafragmatică, scizurală, apicală)
Germeni
Specifice (TBC)
Nespecifice (Gram -, stafilococi, streptococi, anaerobi)
Mixte
Etiologie
Primitive – hematogene (?)
Secundare – cale limfatica, microperforatii, ruptura colectiei
Proces supurativ bronhopulmonar - pneumonie, abces pulmonar,
bronsiectazii supurate, cancer pulmonar supurat, chist hidatic supurat
Mediastinal - adenita supurata, mediastinita, perforatie de esofag
Abces subfrenic
Procese supurative ale coloanei vertebrale
Contaminare directa
Posttraumatic
Iatrogen (punctii pleurale, biopsii, interventii chirurgicale toracice)
Stadii evolutive
Stadiul I – Exsudativă
inflamarea seroasei pleurale
exsudat pleural filant
lichidul pleural steril
putine PMN
Stadiul II - Fibrino-purulent (de colectare)
exsudat pleural mai mult, tulbure sau franc purulent
depozite de fibrină
îngroşarea seroasei pleurale, plaman inca mobil
proliferarea retelei angioblastice
Stadiul III - Organizat (închistat)
îngroşarea seroasei pleurale - 2-3 cm
proliferare fibroblastică intensă
puroi gros, cremos
punga pleurala fixata, pulmon colabat si fixat
Clinic
Simptome
febră
dispnee
tuse
durere toracică
Semne
reducerea ampliatiilor
costale
reducerea transmiterii
vibratiilor vocale
matitate
diminuarea abolirea
murmurului vezicular
Paraclinic
Radiografia pulmonara
stadiul I - lichid puţin, leziunea
pulmonară primară
(pneumonie, abces pulmonar,
colecţie mediastinală sau
subfrenică)
stadiul II - imagine lichidiană
netă, curba Damoiseau (rg.
faţă), predominant posterior
(profil), colabare pulmonara
subiacenta,deplasarea
mediastinului (colecţii
voluminoase)
stadiul III - opacitate
circumscrisă, semne de
loculaţie (cloazonări), imagine
hidro-aerică (fistulizare
bronşică)
Paraclinic
Tomografia
computerizata
localizarea colecţiei si
caracterul lichidian
diagnostic diferenţial -
formaţiunile solide, abcesul
pulmonar, abcesul subfrenic
starea pulmonului subiacent
Echografia
lichid pleural
diagnostic diferenţial –
pahipleurită, proces de
condensare pulmonară
puncţia pleurală – ghidaj
echografic
Paraclinic
Toracocenteza
extracţia de lichid tulbure /
franc purulent = pleurezie
purulentă.
frotiu direct pe lamă cu
coloraţie gram, coloraţie
Ziehl-Nielsen (BK)
culturi pentru germeni aerobi
şi anaerobi + antibiogramă
densitate
pH
glicopleurie;
leucocitopleurie;
LDH
Stadiul I (exsudativ)
predomină semnele generale, durere persistentă
examen fizic: submatitate, diminuarea
murmurului vezicular
examen radiologic: opacitate discretă a sinusului
costo-diafragmatic
puncţie: lichid opalescent
analize din lichidul pleural: glucoza normal,
leucocite < 500/mm3, steril, pH - normal, LDH <
1 000 UI/L.
Stadiul II (colectare)
predomină semnele locale
examen radiografic: opacitate cu caracter
lichidian
puncţie: lichid tulbure/purulent
analize din lichidul pleural: leucocite >
500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%,
LDH = 1.000 UI/L, proteine = 2,5 g%, +/-
agenţi microbieni la coloraţia directă
Giemsa.
Stadiul III (organizare)
atenuarea simptomelor
examen radiologie: pungă pleurală,
retracţie costală, fixarea diafragmului,
încarcerarea pulmonului. – CT!
puncţie: puroi franc
analize din lichidul pleural: pH < 7, glucoza
< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3
g%, leucocite > 1 500/mm3, agenţi
microbieni la coloraţia directă Giemsa.
STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTĂ
hidatidotorax
pleurezii nepurulente
transsudate (insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică)
exsudate (poliartrită reumatoidă, LES, neoplazice)
Complicaţii evolutive
Fistulizare spontană:
perete toracic -» empiem de necesitate -» eroziune tegument -» fistulă
pleuro-cutanată;
bronşie -» fistulă bronho-pleurală;
tegument + bronşie -> fistulă bronho-pleuro-cutanată;
esofag -> fistulă pleuro-esofagiană;
pericard -» fistulă pleuro-pericardică -» pericardită purulentă -»
tamponadă cardiacă;
mediastin -> fistulă pleuro-mediastinală -» abces mediastinal;
subfrenic -» fistulă pleuro-subfrenică (f.f. rar).
Fibrotorax:
încarcerare pulmonară;
retracţie perete toracic;
ascensionare diafragm.
Osteomielită costală şi vertebrală.
Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral, etc).
Amiloidoză hepato-renală.
Tratament
Obiective :
evacuarea lichidului
purulent
desfiinţarea spaţiului
pleural
antibioterapie ţintită
tratarea bolii generatoare
de pleurezie purulentă
recuperarea funcţională a
pulmonului subiacent
Metode terapeutice
antibioterapia;
toracenteza (utila la copii si pl.parapneumonice)
pleurotomia minimă;
pleurotomia cu rezecţie de coastă;
chirurgia toracică video-asistată;
toracotomia precoce (early toracotomy and early
decortication)
enzimele fibrinolitice endopleurale;
decorticarea pleuro-pulmonară;
toracoplastia;
transpoziţia musculară.
Antibioterapia
Utila in stadiile I si II
Initial orientativ dupa aspectul puroiului
sau asociere de spectru larg
Bacterioscopia directa pe lama – utila!
Ulterior, antibioterapie tintita
4 – 6 saptamani
1990
Pleurotomia minima –
pleurostoma
Primul gest chirurgical in EP
Indicatii:
- lichid pleural franc purulent;
- bacterii gram-pozitive sau negative evidenţiate
pe frotiul direct;
- glicopleuria < 50 mg%;
- pH-ul lichidului pleural < 7,00;
- LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L.
28 – 32 Ch, Beclere sau sistem aspirativ
Pleurezii localizate – ghidaj echografic
Pleurezii generalizate – sp.5 ic l.a.m.
Posibilitati evolutive dupa pleurostomie
evacuare completă a puroiului, reexpansiunea
pulmonului, desfiinţarea spaţiului pleural – suprima
dj.pl. la debit < 50 ml/zi, lichid clar
evacuarea puroiului cu reexpansiune pulmonară, dar
cu persistenţa unei cavităţi pleurale – fistulografia,
drenaj deschis dupa 3 saptamani, operatii de desfiintare
a pungii (toracoplastie, decorticare, transpoziţie de
muşchi sau, în extremis, open thoracic window)
evacuarea incompletă a puroiului datorită loculaţiei,
fara reexpansiunea pulmonului – CT, chirurgie
toracică videoasistată, toracotomie şi decorticarea
precoce sau enzime fibrinolitice.
Enzimele fibrinolitice
https://www.youtube.com/watch?
v=qgdPPZWNcRc
https://www.youtube.com/watch?
v=z6wdn1Ku3hU
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
dezvoltarea pulmonara cu aspect tumoral
a larvei de Taenia Echinocococcus
infectarea digestiva, aeriana controversata
structura
1. Membrana externă (cuticula) -
elastică, albicioasă, compusă din chitină cu
o grosime de aprox. 1 mm., alcătuită din
lamele suprapuse şi permeabilă pentru
moleculele mari şi microbi.
2. Membrana parazitară (germinativă) -
căptuşeşte membrana cuticulară, este
granuloasă şi cu partea sa rezistentă
orientată spre exterior contribuind la
producerea straturilor cuticulare - pe faţa
sa internă este stratul germinativ, care va
da naştere veziculelor proligere, din care,
după 6 luni, vor lua naştere veziculele
proligere, care conţin scoIecşi. –
echinococoza secundara!
3. Lichidul hidatic din interiorul chistului
- incolor, inodor, cu gust sărat, sălciu, ca
“apa de stâncă”, cu densitatea 1008-1015
(?); pH alcalin sau neutru.
Ciclul de viaţă
Marele ciclu
echinococic –
chistul hidatic
Micul ciclu
echinococic -
echinococoza
secundara
Perichistul este format din 3 straturi:
a) Stratul intern din ţesut hialin.
b) Stratul mijlociu conjunctivo-vascular şi cu eozinofilie (denumit şi strat
de eozinofilie).
c) Stratul extern mai voluminos decât celelalte şi este reprezentat de
atelectazia alveolară.
Intre chist si perichist – spatiu virtual ce permite enucleerea hidatidei
Sunt asociate fistule bronsice
Complicatia cea mai frecventa – ruptura, necesita 3 conditii:
prezenţa fistulelor bronşice;
infecţia perichistului;
existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică ventilatorie.
Clinic
Durere toracica
Tuse – vomica
hidatica! (soc,
inundare tr.br)
Dispnee
Hemoptizii
Urticarie
Examen clinic – fara
valoare diagnostica!
Paraclinic
Obiectivele
tratamentului chirurgical:
1. Extragerea hidatidei.
2. Tratamentul lojei
chistice.
3. Rezectie pulmonara
Extragerea hidatidei
Procedee bronhoscopice – cu
ajutorul bronhoscopului se
vizualizează, prin intermediul fistulei
bronşice, membrana hidatică; se
perforează şi se aspiră lichidul
hidatic şi membrana hidatică.
Chirurgia video-asistată - prin
toracoscopie se abordează chistul la
nivelul perichistului, se evacuează
lichidul şi membrana hidatică .
Procedeul Akhan - puncţie
transtoracică, ghidata CT, se
evacuează conţinutul sub protecţia
administrarii de Mebendazol
https://www.ctsnet.org/article/uniportal-vats-
large-hydatid-cyst-lung
https://www.ctsnet.org/article/concomitant-
intramyocardial-and-pulmonary-hydatid-cyst-
rare-case-report