PATOLOGIA

STOMACULUI
OPERAT

Motto:
„A atinge stomacul
înseamnă a perturba
reglarea digestivă în
principiul ei, indiferent
dacă această „atingere”
priveşte integritatea
morfologică sau
funcţională a organului”.

(G. Laurence)
Orice intervenţie chirurgicală care se
adresează ulcerului gastro-
duodenal îşi propune trei
obiective:
 Întreruperea cercului patogen al
bolii ulceroase şi eradicarea
substratului ulceros;
 Reducerea la minimum posibil a
morbidităţii şi mortalităţii
postoperatorii;
 Evitarea producerii altor suferinţe
şi sechele tardive.

Firică et all. spune: „A nu se

confunda suferinţele stomacului
operat greşit cu cele ale
stomacului operat corect”.
O analiză a revistei de literatură a
rezultatelor la distanţă după
diverse intervenţii la stomac au
demonstrat că:

 75-80% din pacienţi înregistrează

rezultate bune şi excelente
 10-15% – ameliorarea sănătăţii
 1-5% prezintă afecţiuni severe
 Scara Visick
Gradul şi Starea bolnavului
evaluarea
rezultatului
I Excelent Bolnav asimptomatic
II Bun Simptoame minime uşor
controlabile printr-un
tratament medical
III Satisfăcător Manifestări clinice medii mai
greu controlabile, care
necesită medicaţie, uneori
spitalizare, dar care nu
întrerup viaţa familială şi
socială
IV Nesatisfăcător Persistenţa simptoamelor
preoperatorii care nu pot fi
controlate medical şi care
perturbă viaţa normală a
bolnavului
V Inacceptabil Agravarea manifestărilor
clinice ce au determinat
intervenţia iniţială
 Analiza rezultatelor la
distanţă (Visick)

100% 90,34%
80,82%
80%

60%

40% Visick I - II
19,18% Visick III - IV
20% 9,64%

0%
După rezecţie După vagotomie
gastrică + Drenaj gastric
 CLASIFICAREA SINDROAMELOR
POSTGASTROREZECŢIONALE ŞI
POSTVAGOTOMICE
(John L. Sawyers, 1990)
A. Afecţiuni organice:
 ulcer peptic postoperator
 fistula gastro-jejuno-colică
 sindromul ansei aferente mecanic
 stenoza anastomotică (inflamatorie, cicatricială)
 litiaza biliară, pancreatită cronică
 erori de tehnică chirurgicală
B. Afecţiuni funcţionale:
 sindromul „dumping”
 sindromul „stomacului mic„
 sindromul ansei aferente funcţional
 gastrită alcalină de reflux
 sindroamele funcţionale postvagotomice
- diaree
- disfagie
- gastrostază
- duodenostază
 astenia agastrală
C. Afecţiuni mixte.
 organice asociate cu funcţionale („dumping”
sindrom)
 ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR
Formele:
 postgastrorezecţional (0,1-5%)
 postvagotomic (5-30%)
Etiologia:
 rezecţie economă
 bont restant piloroantral
 vagotomia incompletă
 stenoza gastroenteroanastomozei
 sindromul Zollinger-Ellison, MEN
 adenomul paratireoidean
 Clinica:

sindrom algic pronunţat

refractar la tratament medical
evoluţie cu multiple
complicaţii
manifestare de la debut cu
complicaţii (75% HDS)
10-15% din ulcere pot fi
asimptomatice
fistula gastro-jejuno-colică
 ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR

Tratament:
tratamentul medical ineficace
tratament chirurgical iterativ:
rerezecţia gastrică
rezecţia gastrică cu vagotomie
rerezecţia gastrică cu
enuclearea tumorii pancreatice

gastrectomie subtotală
gastrectomie totală
 FISTULA
GASTRO-JEJUNO-COLICĂ

Caracteristică pentru rezecţia

gastrică Billroth II sau GEA
(0,015-0,1%)

Clinică:
 dispariţia durerilor
 diaree incorijabilă (lienteria)
 vomă stercorală
 pierderi ponderale progresive
(caşexie)
 anemie
 exicoză
 FISTULA
GASTRO-JEJUNO-COLICĂ
Tratamentul chirurgical este intervenţia cea mai
dificilă şi laborioasă în chirurgia stomacului

A. Operaţii într-o şedinţă operatorie

 rezecţia dublă (gastrică şi jejunală) cu colorafie
(Pauchet, 1925)
 rezecţia triplă (gastrică, jejunală, colon,
transevers) (Haberer, 1913)

B. Operaţii în două-trei şedinţe operatorii

 Mayo (1930) – jejunostomie – operaţie radicală
 La Grovinesse – cecostomie – operaţie radicală
 Lahey (1936) – ileosigmoanastomoză – operaţie
radicală
 Harkins-Nyhus (1962) – trasversostomie –
operaţie radicală
 Marshall (1945) – ileodescendostomie –
rerezecţia gastrică subtotală cu hemicoloctomie
pe dreapta
 Monro, Pfeifer-Kent – colostomie – rezecţie dublă
cu colorafie – lichidarea stomei
SINDROMUL „DUMPING”
Ansamblul de manifestări clinice
generale, vasomotorii şi
digestive, consecutive
intervenţiilor la stomac.
Ţurai – „evacuarea în trombă
marină”.
Incidenţă:
 30% - bolnavi cu ulcer gastro-
duodenal au predispunere
 10-30% - după diferite
intervenţii la stomac şi duoden
 8,3-10% din patologia
stomacului operat
 5% - forme grave (după RG
Billroth II şi GAE)
SINDROMUL „DUMPING”
Factori declanşatori:

- evacuarea accelerată a stomacului

distensie brutală a jejunului
conţinut hiperosmolar în jejun
- heperglicemia postprandială
- factori humorali (APUD)
– serotonina
– bradikinina
– polipeptida P
– prostaglandinele
– kalidina
– neurotensina
– motilina
- factorii neurovegetativi şi psihogeni
 Patogenia
Suprimarea funcţiilor de osmoreglare gastrică şi
evacuare intermitentă pilorică

Evacuarea în trombă şi inundarea brutală a

duodenului/jejunului cu conţinut hiperosmolar

Excitarea chemo- şi baroreceptorilor mucoasei

jejunale

Eferentaţie Declanşarea secreţiei unor

viscerocorticală factori umorali de către
excesivă mucoasa duodeno-jejunală

Eliberarea Vasodilatare periferică,

cateholaminelor permeabilitate sporită a
peretelui vascular

Plasmexodie intrajejunală şi hipovolemie

diminuarea VCS,
descentralizarea circulaţiei sangvine

Sindromul Dumping
SINDROMUL „DUMPING”
Clinica:

crize de slăbiciuni generale în timpul

mesei sau în primele 10-15 min. după masă
senzaţia de plenitudine epigastrală
senzaţia de căldură în etajul superior al
abdomenului
transpiraţie
fatigabilitate
vertijuri
tremur al membrelor
tahicardie
hipotonie
dispnee
parestezie
rinită vasomotorie
sialoree
pirosis
greaţă
SINDROMUL „DUMPING”

Clasificarea DS:

I Forma uşoară
durata – 15-20 min.
după alimente dulci şi lactate
tahicardie > cu 10-15 per/min
hipotonie < cu 10-15 mm col Hg
VCS < cu 200-300 ml
deficit ponderal < 5 kg
capacitate de muncă păstrată
tratamentul medical eficient
 SINDROMUL „DUMPING”
II Forma medie
durata – 20-40 min.
după diverse alimente
tahicardie > cu 20-30 per/min
hipotonie < cu 15-20 mm col Hg
VCS < cu 300-500 ml
deficit ponderal < 5-10 kg
capacitate de muncă redusă
tratamentul medical are efect de scurtă
durată

III Forma gravă

crize frecvente la orice alimentaţie
însoţite de stări colaptoide
diaree
tahicardie > 30 per/min
hipotonie < cu 20-30 mm col Hg
VCS < cu 500 ml
deficit ponderal < 10 kg
capacitate de muncă nulă
tratamentul medical ineficient
 SINDROMUL „DUMPING”
Tratamentul medical DS:

 dietoterapie
 vitaminoterapie
 fermenţi gastrointestinali
 corecţia dereglărilor volimice
 sedative
 antiserotonimice (dezeril – 0,5 mg, cu
10 min. până la masă;
rezerpin/ismelin – 0,25 mg, 1-2 ori/zi)
 insulinoterapie (5-8 unităţi, cu 10-15
min. până la masă)
 hormoni anabolici
 transfuzii de plasmă, aminoacizi
 transfuzii de sânge
tratament fizioterapeutic
 Tratamentul chirurgical DS:
micşorarea diametrului canalului piloric
sau a GDA, GEA (Hertz, 1913; Ogilive,
1947; Amdrup, 1960)
reduodenizarea tubului digestiv
(Bohmansson, 1927; Perman, 1929)
reconstrucţia cu interpoziţia
segmentului jejunal
– izoperistaltic (Henley-
Soupault-Bucaille, 1952-
1955; Woodward, 1960)

– antiperistaltic (Christeas,
1960; Stemmer, 1968)

reconstrucţia cu interpoziţia sistemului

colonului (Moroney, 1951)
vagotomia (Stapler, 1949; Prokofiev,
1960)
denervarea primelor anse jejunale
(Şalimov, Saenko, 1970)
SINDROMUL HIPOGLICEMIC

Se caracterizează prin crize

neurovegetative ce apar a jeune,
după efort fizic sau la două ore
după masă, la baza acestora stând
hipoglicemia sub 2,5-3,0 mmol/l.
Clinica:

slăbiciune musculară generală

apatie
cefalee
fatigabilitate
senzaţie de foame
hipotonie
amnezie
alimentaţia sau glucidele
ameliorează starea pacientului
SINDROMUL HIPOGLICEMIC

Patogenie:
sensibilitate sporită la insulină
secreţie excesivă a insulinei
nivel înalt al secretinei serice

Clasificare (Kliminski, 1966):

I formă uşoară – 2-3 ori/săptămână
II formă medie – mai mult de 2-3
ori/săptămână
III în fiecare zi

Tratamentul medico-chirurgical –
identic cu cel al DS
ASTENIA GASTRALĂ
Este rezultatul dereglării
funcţiilor stomacului, pancreasului
şi ficatului după RG.
Dereglarea metabolismului proteic,
lipidic, glucidic absorbţia mineralelor,
vitaminelor aduc la unele disfuncţii
sistemice:
slăbiciuni
pierderi ponderale
edeme
avitaminoze
inapetenţă
diaree
dereglări endocrine
dereglări psihice:
– astenice
– neurostenice
– isteriforme
– depresive
manifestări cutanace
asocierea maladiilor infecţioase (TBC,
erizipel, abcese, flegmoane)
 SINDROMUL ANSEI
AFERENTE
Ansa aferentă reprezintă duodenul
după limita rezecţiei şi sectorul jejunal
dintre plica jejunală şi bontul gastric.
Este o complicaţie caracteristică RG
Billroth II sau GEA pe ansă lungă, cu
sau fără EEA, mai frecvent anticolic.

Clasificare:
după evoluţie:
– acut (0,5-2%)
– cronic

după mecanism:
– funcţional
– mecanic (90%)
 SINDROMUL ANSEI
AFERENTE

Etiologia:
Mecanică:
 aderenţe în etajul
submezocolic
 invaginaţie
 dereglarea pasajului pe ansa
eferentă (hematom,
pancreatită, corp străin, ulcer
peptic recidivant, cancer, bont
gastric)
 hernie internă
(paranastomotică)
 ansă aferentă lungă
 deformarea mecanică
postsutură a anastomozei
 deformarea mezinteriului ansei
aferente
 SINDROMUL ANSEI
AFERENTE

Etiologia:
Funcţională:
 disfuncţia duodenului şi
ansei aferente ca urmare a
denervării
postgastrorezecţionale
 denervarea periduodenală
(mobilizare excesivă a
duodenului II, III)
 dischinezia hipertonică a
căilor biliare şi a duodenului
 leziuni intraoperatorii a
trunchiurilor n. vagus
 dereglări metabolice
(hidroelectrolitice)
 Sindromul acut de ansă
aferentă (SAAA)
Poate apărea în orice timp după rezecţia
gastrică – de la câteva zile până la zece
ani.
Se caracterizează prin:
 dureri acute în epigastru sau subrebordul
costal drept, ce se intensifică postprandial
 defans muscular în această regiune
 semne de iritare peritonială
 febră
 tahicardie
 vomă abundentă bilioasă care
ameliorează pe o durată scurtă starea
bolnavului
Cu cât mai precoce apare SAAA după RG,
cu atât mai posibilă este dehiscenţa
suturilor bontului duodenal.
Într-o perioadă mai îndepărtată de RG, este
posibilă perforaţia diastatică a bontului
duodenal.
 Sindromul cronic de ansă
aferentă (SCAA)
Se manifestă clinic prin:
 senzaţie de plenitudine epigastrală
postprandială
 dureri
 vomă bilioasă abundentă care
ameliorează evident starea
pacientului
 pierderi ponderale

Forme (Şalimov, 1972):

 uşoară – 1-2 ori/lună
 medie – 2-3 ori/săptămână
 gravă – în fiecare zi
 Sindromul cronic de ansă
aferentă (SCAA)
Tratamentul medical (forme uşoare):
 regim alimentar
 dietoterapie
 vitaminoterapie
 spasmolitice
 blocaj paranefral
Tratamentul chirurgical:
A. Operaţii de drenaj a ansei aferente:
EEA-Braun; EEA-Roux; duodeno-jejuno-
stomie (Berjeret); reimplantarea
duodenului şi a ansei aferente în
ansa eferentă (Tanner-Roux)
B. Operaţii pentru restabilirea pasajului
GEA:
 plastia GEA (Hoag-Saunders)
 visceroliza
 cura herniei perianastomotice
 Operaţii reconstructive:
 rerezecţie Roux
 rerezecţie Balfour
 DIAREEA POSTVAGOTOMICĂ

Complicaţie caracteristică vagotomiilor,

mai ales VTB. Frecvenţa
complicaţiei – 2-30 %.
Geneza:
 staza gastrică
 hipo- sau aclorhidrie
 denervarea pancreasului, ficatului,
jejunului
 disbacterioză intestinală

Formele (Cox. Bond, 1964):

 Diaree tranzitorie – apare imediat
după operaţie şi dispare la 3-6 luni,
adesea are manifestări grave
 Diaree recidivantă – apare după un
anumit interval de la vagotomie (de la
câteva ore la câteva zile)
 Diaree cu evoluţie continuă – zilnic,
de 3-5 ori/zi
 DIAREEA POSTVAGOTOMICĂ

Grade de gravitate (Hollender, 1968):

 Uşoară – 1-2 săptămâni
 Medie – 2 ori/săptămână – 5 ori/zi
 Gravă – mai mult de 5 ori/zi
Diareea postvagotomică se caracterizează prin:
 debut subit (bolnavul, adeseori, nu reuşeşte
să ajungă la toaletă)
 scaun aholic
 dispariţie subită
Tratament medical:
 dietoterapie
 regim alimentar
 HCl
 pepsină
 neomicină
 normalizarea motilităţii jejunale (cerucal,
ureholin, codein, lomotil, degidroergotoxină,
ganglioblocator (benzohexoni – 1 ml/2-3
ori/zi))
Tratament chirurgical:
operaţia Madding – inversia segmentului jejuno-ileal
(8 cm) la 120 cm de flexură duodeno-jujenală