SÂNGELE

FIZIOLOGIA
ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT
 Echilibrul fluido-coagulant

= procesul de menţinere a fluidităţii sângelui

- 2 procese antagonice

 Hemostaza = procesul care asigură oprirea

hemoragiilor ca urmare a distrucţiei/injuriei
peretelui capilar prin formarea unei reţele de
fibrină.
Hemostaza primara (timp vasculo-
plachetar)
Hemostaza secundară (coagularea)

 Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică

a retelei de fibrină .
 Factor tisular
XII -> XII a

FT-VIIa VII
XI XI a
IX
Timp vascular
VIII VIIIa IXa
X t -PA u -PA

V Va Xa Plasminogen Plasmina

II IIa

Fibrinogen Fibrina

Timp plachetar
PDF

HEMOSTAZA HEMOSTAZA FIBRINOLIZA

PRIMARA SECUNDARA
 Hemostaza fiziologică

- 2 caracteristici: este efectivă numai in vivo

opreşte numai hemoragiile vaselor
mici.
- 2 timpi

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă

sau 2.Timp plachetar = formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic

sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului

cheag roşu definitiv
 Leziune perete
vascular

Aderare Coagulare
Vasoconstricţie
Agregare tr.
Dop trombocitar

Reducerea
Formarea
pierderilor
reţelei de
de sânge
fibrină

Cheag stabil
 HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)

= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a

sângerării, permiţând realizarea condiţiilor
necesare formării cheagului definitiv.

I. TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETAR

 HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)
I. TIMPUL VASCULAR
- determinat de leziunea peretelui capilar.
Normal: perete vascular integru
Patologic: leziunea peretelui vascular

Vasoconstricţie localizată la nivel arteriole

sfinctere precapilare
 I. TIMPUL VASCULAR
Consecinţe:
Consecinţe
1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu
diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine

2. favorizarea aderării trombocitelor la nivelul

structurilor subendoteliale expuse în urma denudării

3. permite acumularea precursorilor de coagulare

activaţi la locul de formare a agregatului trombocitar
=> favorizarea hemostazei secundare.

Vasoconstricţia poate asigură hemostaza în vasele mici.

 I. TIMPUL VASCULAR
Mecanisme
 mecanism miogen: leziunea determină direct
contracţia fibrelor musculare interesate
 mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS
 reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul
nociv pe tegumente.
 mecanism umoral cu participarea
- amine vasoactive (serotonina din plachete şi
catecolaminele din atmosfera periplachetară)
- derivaţi ai acidului arahidonic (TxA2 sintetizat de
trombocite)
 mecanism cu participarea unor factori vasoactivi
derivaţi din endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE;
ex. endotelina
 I. TIMPUL VASCULAR
3.
3. REFLEX
REFLEX 2. MECANISM
2. MECANISM
DEDEAXON
AXON REFLEX
REFLEX
SIMPATIC
SIMPATIC
fibre
nervoase
simpatice
neuron
senzitiv 1.
1. MECANISM
MECANISM
ORTODROMIC ANTIDROMIC MIOGEN
MIOGEN
5-HT
A
endotelină TxA2 TROMBOCITE
vasoconstricţie

5.5.FACTORI
FACTORI 4. 4.
MECANISM
MECANISM
ELIBERATI
ELIBERAŢI DE
DE UMORAL
UMORAL
ENDOTELIUL
ENDOTELIUL reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
LEZAT
LEZAT favorizarea aderării trombocitelor
acumularea precursorilor coagulării
 II. TIMPUL PLACHETAR
Normal: trombocitele nu aderă la endoteliul intact
deoarece: - CE formează o suprafaţă neudabilă;
- trombocitele nu sunt activate.

Intervenţia trombocitelor presupune:

1. distrugerea CE  expunerea structurilor
subendoteliale (fibre colagen, elastină)
2. activarea trombocitelor = modificări funcţionale,
biochimice şi structurale → "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape
1. Aderarea plachetelor
= fixarea trombocitelor la structuri subendoteliale
 strat monocelular.
Mecanism:
- fenomen electrostatic: plachetele încărcate  sunt
atrase de sarcinile  ale moleculelor de colagen;
- fenomen chimico-enzimatic: prin GP de pe membrana
trombocitară care se leagă de factorul von
Willebrand fixat pe endoteliu.
Consecinţe:
 mărirea volumului plachetar (swelling )
 modificări conformaţionale: pierderea formei de
disc + pseudopode
 modificări enzimatice => formare de PG şi TxA2,
care excită aparatul contractil al plachetei =>
REACTIA ELIBERARE I = expulzarea conţinutului
corpilor denşi: ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2
Normal

Direcţie flux sanguin

 Aderare

Eliberarea constituenţilor
din granulele trombocitare
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape
2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea
unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

Mecanism
- activarea trombocitelor  expunerea GP care
funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (ex.
fibrinogen, factor von Willebrand)  agregarea
plachetelor activate.
- de plachetele aderate initial se fixează noi straturi de
plachete  agregat trombocitar

- Iniţial: agregare reversibilă ( inductori moderaţi)

- Ulterior:agregare ireversibilă ( inductori puternici)
Aderare Agregare

Directie flux sanguin

 Celulele lezate eliberează tromboplastină

coagulare prin mecanism
extrinsec

mici cantităţi de trombină

 permeabilitatea membranei trombocitare

pătrunderea Ca2+ plasmatic + activarea
ATP-azei trombocitare

REACTIA DE ELIBERARE II
= expulzarea conţinutului granulelor,
lizozomilor
eliberarea trombosteninei.

Metamorfoza vascoasa
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape

3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu
distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
(produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor
constituenţilor trombocitari

masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen =
trombus (dop)alb trombocitar temporar

Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse

şi vor interveni în retracţia cheagului.
 II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ
(COAGULAREA)

- realizează hemostaza permanentă

= modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare
lichidă în stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu
participarea factorilor plasmatici ai coagulării sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :

 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)

 tisulară (tromboplastina tisulară)

 plachetară (factorii plachetari)

FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII

NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII
XIII Factor stabilizator al fibrinei
 FACTORII PLASMATICI AI COAGULARII
- GRUPE:
Factori ai fazei de contact (XI, XII)
= factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale
expuse în urma leziunii peretelui

Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)

= factorii activaţi de mici cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei  inactivarea lor

Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X)

= factori sintetizaţi la nivel hepatic în prezenţa vit. K.
• Caracteristica principală: pot lega Ca 2+, capacitate dată
de prezenţa acidului -carboxi-glutamic.
• În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament
cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă
( resturile de acid glutamic necarboxilate în poziţia ).
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
 Calea intrinseca
(cateva minute)

•Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate,

încărcate negativ (colagen)
•Factorul XIIa poate activa factorul XI
•Factorul XIa activeaya factorul IX
•Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa
(cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina
activarea factorului X  factor Xa.

a = activ
 Cale extrinseca
(cateva secunde)

• Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice =

factorul tisular (FT, factorul III).
• FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare
netede, plaman
• In prezenta FT, factorul VII se activeaza  VIIa
• Factorul VII + FT + Ca2+  activarea factorului X
Trombino-formarea
La thrombinoformation

Fibrino-formarea
 Calea comuna
Trombino-formarea
 Factorul Xa participa la formarea unui complex =
protrombinaza = factor Xa,
factor Va (activat de catre trombina),
PL plachetare
Ca2+
 Protrombinaza induce proteoliza factorului II (protrombina)
 trombina.
 Trombina (factorul IIa) = enzima care determina
transformarea fibrinogenului (factorul I) in fibrina
 Calea comuna
Fibrino-formarea
 Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2
peptide = fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi
polimerizeaza.

 Cheag de fibrina instabila (solubila)
 XIIIa  XIII
 Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate
 Sinereza şi retracţia cheagului
 Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de
imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină
  volumului cheagului cu 15-20%.
 cheag lax (în ochiurile retelei există ser şi elemente figurate).

Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor).

 Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor

de fibrină sub acţiunea trombosteninei din trombocite.
Mecanism
- prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocitele intacte
localizate în ochiurile retelei  reducerea lungimii filamentelor de
fibrină fixate de acestea  cu expulzarea componentelor sanguine
din interiorul cheagului.
- = proces cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există
energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă.

cheag de fibrină ferm, definitiv.
Hemostaza secundară
(Coagularea)

Intrinsecă Extrinsecă

Comună
CALEA INTRINSECĂ

Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII XIIa

XI XIa

IX IXa
+
VIII VIIIa Extrinsecă
+
PL
+
Ca++
Comună

II IIa (Trombină)
 CALEA EXTRINSECĂ

Contact Tromboplastina
Activator tisulara
XII XIIa (III) Extrinsecă

XI XIa Intrinsecă VII VIIa

+
IX IXa III
+ +
VIII VIIIa Ca++
+
PL
+
Ca++
Comună
Cale Cale Cale
Intrinsecă
extrinsecă
IXa comună VIIa
+ X +
VIIIa TF
+ V Va + Xa + PL + Ca++ +
PL Ca++
+
Ca++ IIa II
(Trombină) (Protrombină)

Fibrină Fibrinogen
instabila

XIII XIIIa
(FSF) Fibrină stabila
 SISTEMUL KININELOR

Cale intrinsecă Contact

activator
Sistem kinine
Prekalikreină
XII XIIa

XI XIa Kalikreină

IX Kinină Kininogen
IXa
IXa
+
VIII VIIIa Cale
+ extrinsecă
PL
+
Ca++ Cale
comună
 CONTROLUL COAGULARII
1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza
reactia de transformare a protrombinei in
trombina:
 activarea limitata si localizata a factorilor XII si
VII care initiaza coagularea pe cale intrinseca si
respectiv extrinseca;
 activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul
de trombina duce la degradarea acestora);
 fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia
factorilor activati la locul leziunii;
 sistemul de clearance hepatic care limiteaza
coagularea prin indepartarea precursorilor activati.
 CONTROLUL COAGULARII
2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FACTORI FACTORII COAGULĂRII INHIBAŢI

Antitrombinele Trombina
Cofactorul II al Trombina
heparinei
Proteina C Va, VIIIa
Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea
acţiunii proteinei C)
C1-inhibitorul XIa, XIIa
2-antiplasmina Trombina, XIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin activarea
proteinei C)
FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI
 FIBRINOLIZA
= procesul de proteoliză dirijată a cheagului de fibrină

Sistemul fibrinolitic - componente:

 plasminogenul - precursorul inactiv, existent în plasmă

 plasmina - enzimă proteolitică a reţelei de fibrină;

 se formează în urma modificărilor structurale ale moleculei
de plasminogen

 activatorii fiziologici ai plasminogenului

 iniţiază transformarea plasminogenului în plasmină

 inhibitorii naturali ai fibrinolizei

 modulează funcţia sistemului fibrinolitic: substanţe exogene
şi endogene
 Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari(t-PA) PAI
Activatori plasmatici -antiplasmina
Urokinază (u-PA) -macroglubulina
Streptokinază -antitripsina

Plasmină

Fibrină Fragmente X

Y+D

D+E
 Sistemul fibrinolitic - componente

1. Plasminogenul
= globulină sintetizată de ficat şi prezentă în
plasmă
- are afinitate  pentru reţeaua de fibrină

2. Plasmina
= proteină bicatenară cu lanţuri peptidice inegale
legate prin punţi disulfidice.
= endopeptidază cu rol în degradarea fibrinei şi
a unor factori procoagulanţi (V, VIII).
Rol: limitează extinderea trombusului de fibrină şi
previne coagularea intravasculară.
 Sistemul fibrinolitic - componente

3. Activatorii plasminogenului:
plasminogenului
 Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
= GP prezentă în ficat, uter, prostată, tiroidă, SR, plămân, +
la nivelul peretelui vascular (endoteliu).
- activează plasminogenul legat
 Activatorii plasmatici ai plasminogenului

= factorul XIa şi de kalicreină.

 Urokinaza (descoperită iniţial în urină) (u-PA)

- există în celulele endoteliale, macrofage, epit. căi urinare,

muc. gastrică, celule tumorale.
= serinprotează care activează plasminogenul circulant
 Streptokinaza stimulează capacitatea fibrinolitică a
plasmei; determină desfacerea legăturii peptidice,
inducând formarea plasminei.
 Sistemul fibrinolitic - componente

4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei:

fibrinolizei
 Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):
- PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA
- PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA

- PAI-3 îşi potenţează activitatea în prezenţa heparinei.

 2-antiplasmina
= glicoproteină - rol major
- roluri: - efect inhibitor asupra plasminei
- rol în adsorbţia plasminogenului pe reţeaua de fibrină

 -macroglobulina, sintetizată în ficat, acţionează lent,

după intervenţia 2-antiplasminei
 ETAPELE FIBRINOLIZEI

1. Activarea plasminogenului
Mecanism:
 t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixează
pe cheagul de fibrină prin intermediul situsurilor
de legare pentru lizină.
 în paralel are loc fixarea plasminogenului pe
suprafaţa reţelei de fibrină, chiar în timpul
formării acesteia.
 pe suprafaţa reţelei de fibrină atât activatorul cât
şi plasminogenul suferă modificări care
facilitează interacţiunea lor şi formarea
plasminei active care rămâne fixată pe cheag
exercitându-şi astfel efectul local.
 ETAPELE FIBRINOLIZEI
2. Degradarea fibrinei
- are loc progresiv :
I. îndepărtarea peptidelor mici de la capătul carboxi-
terminal a lanţurilor  fragmente mari
coagulabile, sub influenţa trombinei.
II. îndepărtarea altor fragmente peptidice din lanţurile
 => fragmentul X, coagulabil.
III. din fragmentul X  fragmentele Y şi D.
IV. din fragmentul Y  fragment D şi un fragment E.

Plasmina
FIBRINA lant  Fragmente mari coagulabile
lant  Fragment X  Fragment Y  Fragmente D + E
Fragment D
ETAPELE FIBRINOLIZEI

3. Inactivarea plasminei
- Pe măsura degradării fibrinei, plasmina se
desprinde de pe fragmentele proteice şi este
inactivată de:
 2-antiplasmina - inactivare rapida
 2-macroglobulina - inactivare lentă, dupa
interventia antiplasminei
 Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari PAI
Activatori plasmatici -antiplasmina
Urokinază -macroglubulina
Streptokinază -antitripsina

Plasmină

Fibrină Fragmente X

Y+D

D+E
 VARIATII FIZIOLOGICE

- La nivelul microcirculaţiei: fibrinoliză  pentru

menţinerea permanentă în stare liberă a căilor
patului vascular.
- În timpul efortului fizic: fibrinoliză 
- La nou-născut, în sarcină şi în menopauză: fibrinoliză 

Fibrinoliza exagerată => tulburări hemoragice

diseminate severe
 PERTURBĂRI ALE SISTEMULUI
FIBRINOLITIC
Fibrinoliza exagerată => hemoragii
- în insuficienţă hepatică,
- postoperator,
- în accidente transfuzionale

Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Cauza: alterări endoteliu + stază capilară + factori
trombogeni.
- Etapa I:  agregate trombotice mici, diseminate,
datorită activării difuze a trombinei.
- Etapa II: consumul anormal de factori procoagulanţi
 stare de hipocoagulabilitate + fibrinoliză
Medicatie
ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Aspirina
 Mod de actiune: inhiba COX  productie  TxA2  ↓
agregarii plachetare  nu se formeaza trobusul alb plachetar

Dipiridamol
 Mod de actiune: inhibarea fosfodiesterazei AMPc
fosfolipazei C plachetare  inhibarea formarii trombusului
alb plachetar

Clopidogrel
 Mod de actiune: reducerea agregarii plachetare prin
modificari ale membranei celulare (nr. GP) via ADP

 Indicatii: prevenirea trombozei

Medicatie
ANTICOAGULANTE - Heparina
Mod de actiune
 Modifica conformatia antitrombinei 
amplificarea actiunii antitrombinei
 Inactiveaza alte enzime cu rol in procesul de
coagulare:
 trombina (factorul II)
 factorul Xa
 Neutralizeaza IXa, XIa si XIIa (actiune mai
redusa).
Medicatie
ANTICOAGULANTE – Antivitamine K
Mod de actiune:
 Inhiba ciclul de regenerare al vitaminei K ↓ sintezei
factorilor dependenti de vitamina KII, VII, IX, X

Exemple:
Acénocoumarol= Sintrom®
Fluindione = Previscan®
Warfarine = Coumadine®

Indicatii:
 prevenirea hemoragiilor
 prevenirea si tratamentul trombozelor
 Medicatie
FIBRINOLITICE
Streptokinaza, Urokinaza
= induc dizolvarea trombusului dupa constituirea lui
Indicatii: tratamentul emboliilor si trombozelor

ANTIFIBRINOLITICE
 Acidul aminocaproic
= actioneaza asupra activatorilor plasminogenului
 previne formarea plasminei
 Aprotinin (Trasylol)
- Inhiba plasmina  reducerea fibrinolizei
Indicatii: fibrinoliza exagerata