Ecografia mamară

indicatii si semiologie
Ecografia mamară
 Explorarea sânilor denşi mamografic (de
regulă sub 40 de ani)
 Caracterizarea suplimentară a unei leziuni
mamografice (nu în sân operat)
 Explorarea sânilor cu proteze
 Ghidarea procedurilor intervenţionale
(puncţii, marcaje preoperatorii)
Ecografia mamară
 Tehnica de imagistică de prima intenţie în
evaluarea maselor de sân sub 30 de ani
 Nu este indicată ca tehnică de screening
pentru masele oculte sau microcalcificări

Standard for performance of the breast ultrasound examination – ACR 1998

Ecografie – tehnică examinare
 Sonde cu frecvenţă minim 7 Mhz
 Reglajul focalizării la nivelul leziunii – evită
apariţia artefactelor
 Recomandabil mai mult de un focar, dar nu mai
mult de trei (imaginea este real-time)
 Mamografiile disponibile
 Leziunile palpabile vor fi examinate în poziţia în
care se simt cel mai bine
 Zona retromamelonară vizualizată prin înclinarea
transductorului
Anatomia ecografică normală
 Tegument
 o bandă discret hiperecogena fata de grasime situată

delimitata posterior de o linie hipercogenica

 în general < 2mm, mai groasă în vecinătatea pliului

mamar inferior si areolar

 Lobuli adipoşi
 grasimea este elementul de referinta pt raportarea

ecogenitatii unei anomalii

 hipoecogeni raportat la ţesutul glandular, ovalari, ax

lung orientat orizontal

 lobulii subcutanaţi sunt mai mari decât cei prepectorali
Anatomia ecografică normală
 Parenchimul glandular mamar
 hiperecogen faţă de lobulii adipoşi

 corespunde zonelor dense de pe mamografie

 Ligamente Cooper
 linii sub forma de arcuri fine ecogenice situate la

nivelul ţesutului adipos subcutanat

 intersecţia lig. Cooper cu ţesutul glandular (creasta

Duret) poate genera atenuări posterioare alarmante –

dispar la schimbarea poziţiei, unghiului sondei sau
variaţiei de presiune
Anatomia ecografică normală
 Ducte mamare
 vizibile în vecinătatea mamelonului
 de regulă < 2 mm, dar la nivelul sinusului lactifer până la 8
mm
 Mamelon
 ecogenitate medie, cu umbră acustică posterioară
 Vase
 identificate în Doppler – evitate în puncţii
 Ganglioni
 reniform, cu sinus grăsos hiperecogen – poate lipsi la gg.
intramamari de talie mică
Semiologie ecografica (BIRADS 2013)

 Noduli (mase) – anomalie demonstrabila in

doua planuri ortogonale
 Calcificari
 Semne asociate
Lexiconul BIRADS 2013 – criterii noduli
 forma: ovala (cu/fara lobulatii), rotunda sau neregulata
(orice alta forma neincadrabila in primele doua categorii)
 orientare (raportata la tegument) : paralela (ax lung paralel
cu pielea) si non-paralela (orice alta orientare a axului
lung)
 contur: circumscris (termenul anterior folosit: bine
delimitat – de regula benigne) si non-circumscris (de
regula suspecte, chiar daca este doar partial) cu subgrupele
indistinct (fara demarcare neta, cu sau fara inel
hiperecogenic), angulat, microlobulat si spiculat.
 Lexiconul BIRADS 2013 – criterii noduli
 ecogenitate (raportata la tesutul adipos): anecogena,
hiperecogena, complexa (chistica si solida), hipoecogena,
izoecogena si heterogena
 fenomene acustice posterioare: absente, amplificare acustica
(argument benignitate) , atenuare acustica (argument malignitate)
si aspect combinat (de ex fibroadenom cu calcificari)
Lexiconul BIRADS 2013 – semne asociate
 distorsiunea arhitecturala – asociata unui nodul si manifesta
ecografic prin aspect infiltrativ al tesutului adiacent, halou
hiperecogen, ingrosarea ligamenteilor Cooper
 modificari ductale – dilatatii cu calibru neregulat in contact cu
nodulul
 modificari cutanate: retractia si ingrosarea cutanata (grosime >2
mm cu exceptia zonei periareolare si periferia cadranelor
inferioare unde poate ajunge normal la 4 mm)
Lexiconul BIRADS 2013 – semne asociate
 edem – ecogenitate crescuta a tesutului adipos si prezenta unei
retele de linii hipoecogene subcutane (asociaza ingrosare
cutanata)
 vascularizatie : absenta, vase penetrante si vase periferice.
Niciun pattern vascular nu este specific
 modificari elastografice: moale (sugestiv pentru benign),
intermediara si dura (sugestiv pentru malign)
Semne eco de malignitate
 Spiculaţii
 Diametrul A-P mai mare decât cel transversal (taller-than-
wide)
 Margini angulate
 Hipoecogenitate marcata (comparabil cu grăsimea)
 Atenuare acustica posterioară
 Calcificări
 Extensie ductală
 Branch pattern
 Microlobulaţie
 Leziuni solide maligne
 Caracterele ecografice ale carcinomului mamar “tipic”
 contur neregulat

 forma neregulată

 orientare verticală

 hipoecogen faţă de ţesutul fibroglandular/adipos

 structură heterogenă (corelat cu dimensiunea)

 atenuare acustică posterioară

 halou ecogenic de grosime variabilă – extensia

tumorală, reacţie desmoplazică, ţesut mamar

comprimat
Aspecte tipic maligne
Semne eco de benignitate
 Absenţa oricărui semn de malignitate

 Hiperecogenitate marcată omogena (comparat cu grăsimea) - VPN

pentru cancer de 100%.

 Forma rotund-ovalară cu ax lung paralel cu tegumentul.

 Maxim trei lobulaţii, largi.

 Capsulă fină ecogenică

 Amplificare acustică posterioară.

Leziuni solide benigne
 Caracterele tipice ale unei leziuni benigne
 forma ovalară

 contur net, cu pseudocapsulă (fină linie ecogenă în

periferia leziunii
 lobulaţii nete , largi

 ecostructură omogenă, net hiperecogenă (VPN

100% pt. cancer)

 multitudinea

 compresibilitatea – 87% din leziunile benigne sunt

compresibile şi doar 28% din cancere

Lipoame
 Rezoluţia ecografiei
 1-2 mm pt. leziuni chistice

 aprox. 5mm pt. leziuni solide

 Adaptarea terminologiei BI-RADS, cu

utilizarea aceloraşi mari grupe de leziuni
Leziuni chistice
 Caracteristici leziuni chistice
 transsonic

 rotundă/ovală

 contur net (în special posterior)

 amplificare acustică posterioară

 chistele simple pot prezenta ecouri în interior fara

componenta solida = chist complicat (cazuri speciale
BIRADS 2013 )
 caracteristici atipice - puncţie
Valoarea ecografiei
 Sensibilitate – 86-98%
 Specificitate – 66-78%
 Semnele predictive cele mai importante pt malignitate
 neregularitatea contururilor

 ax vertical

 atenuare acustică posterioară

 Semnele predictive cele mai importante pt benignitate

 pseudocapsula fină ecogenă

 contur net

 forma ovalară cu ax lung paralel cu tegumentul

Ecografia Doppler
 Vascularizaţia mai bogată în tumorile maligne
 fluxuri anormale 61-98% din t.maligne

 numărul vaselor > 3

 87% din cancere

 9% din tumorile benigne

 vase periferice şi penetrante (mai specific-95%),

cu flux bidirecţional
 viteze maxime mai mari în cancere (media 32,5

cm/s) decât în t.benigne (media 12,5 cm/s) –

corelează cu prognostic nefavorabil
Ecografia ganglionară
 Dimensiune – nu este un element fiabil pentru
diagnosticul de malignitate
 Forma – apreciată prin raportul diametru lung/cel
mai mic diametru perpendicular pe primul
(Solbiati)
 sensibilitatea 65-95%

 specificitatea 73-96%

 raport < 2 – prezumţie de malignitate

 forma nu mai este ovalară

Ecografia ganglionară
 Hil – normal hiperecogen
 mărit (sub stimuli inflamatori ) – semn de

benignitate
 redus cu aspect de fantă

 absent (invazie celulară) – semn de malignitate

 Cortex – elemente în favoarea malignităţii

 îngroşare excentrică

 întreruperea capsulei

 Examenul Doppler contribuie la diagnostic doar în

corelaţie cu alte semne
Imagistica armonică

Filtru de frecvenţă (F) – folosita

frecventa armonica, multiplu al
frecventei de emisie
 Imagistica armonică
 Fascicol mai îngust cu ameliorarea rezoluţiei laterale
 Reducerea semnalului ţesutului adiacent leziunii cu
reducerea artefactelor şi creşterea contrastului

1. conturul unui nodul mai net

2. mai puţine ecouri în interiorul chistelor
3. amplificarea posterioară mai marcată
Elastografia
 Elasticitate redusa
 imbătrânire

 inflamaţie

 leziuni maligne

 Elastografia este complementara ecografiei 2D

 strain imaging (compresie)

 shear wave si ARFI (forfecare)

 Foloseste un scor care este corelat cu clasificarea

BIRADS
 Scorul de elasticitate Tsukuba (Ueno)
imagine
Chistele – artefact
mod B
imagine specific de culoare (Blue
elasto Green Red sign)
Scor 1 2 3 4 5 BGR
moale dur

Corelare cu clasa BIRADS:

Scor 1-2 = BIRADS 2
Scor 3 = BIRADS 3
Scor 4 = BIRADS 4
Scor 5 = BIRADS 5
 În interiorul ROI – dislocarea medie raportată la
valoarea medie de pe scara de culori
Aceeaşi leziune – aspect diferit

ROI la marginea tumorii ROI tumora şi ţesut normal

Scor 2 Score 4
Scor 1 Fibroadenom “tânăr”
Scor 5

CLI
Scor 5

CDI
 Criterii pentru
 perfomanta

 indicatii

 utilizare corecta
IRM - indicaţii
 proteze silicon
 suspiciune recidivă în sân tratat
 stadializare: multifocalitate,
multicentricitate
 adenopatii axilare – primitiv mamar
 anomalie clinică cu bilanţ standard normal
 screening la pacientele tinere cu risc
crescut (mutaţii BRCA1 şi BRCA2)
IRM – protocol achiziţie
 Zilele 5-12 ale CM
 T1 SE 3D pt reperaj
 T2 fat suppression
 T1 fat suppression achizitie dinamica 3D (preferabil) sau 2D
 nativ

 post contrast i.v. (Gd 0,05 mmol/kg pina la 0,2 mmol/kg) cel

putin 2 achizitii in intervalul 5-7 min dupa injectare: prima la 2

min.
 numarul optim de achizitii post contrast este necunoscut

 Secvente STIR (supresia apei) pentru implanturi mamare cu

silicon

R.M.Mann & col - Breast MRI: guidelines from the EUSOBI – Eur Radiology, 2008
Priza de contrast normala glandulara (2 si 8 min)
Substracţie la 2 min şi la 8 min
Secvente T2
 T2 fat suppression
 TR/TE 4600/84
 FOV 18 cm
 matrice 256x192
 secţiune de 3-4 mm
 Informaţii obţinute
 identificarea tuturor leziunilor cu caractere lichidiene (chiste,

dilataţii de canale galactofore)

 diferenţierea fibroadenom-cancer : fibroadenoamele au

tendinţa de a avea un semnal mai intens faţă de parenchimul

normal în special < 40 ani (Kuhl CK & col – J Magn Reson
Imaging, 1999)
 in majoritatea cazurilor carcinoamele nu au hipersemnal T2
 T2 fat sat

T1 post contrast
S.D. 41 ani
proteze mamare de 8 ani,
tumefactie recenta
san drept
IRM – elemente de analizat mase
 dinamica prizei de contrast – prezenţa
wash-out
 contururi neregulate/regulate
 în acest condiţii sensibilitatea şi
specificitatea pot ajunge la 97%, respectiv
96%

K. Kinkel & col – AJR , 2000

IRM- dinamica prizei de contrast
 corelează cu gradul de vascularizaţie şi cu
tipul acesteia – neovascularizaţia malignă
presupune viteze de circulaţie mai mari
 progresivă sau în platou – leziuni benigne
 descendentă (wash-out) – leziuni maligne
Dinamica prizei de contrast
IRM – tipuri de leziuni BIRADS 2013
 Focus = prize de contrast punctiforme de regula < 5 mm, fără
corespondent precontrast
 Mase – leziune înlocuitoare de spaţiu > 5 mm
 caracterele maselor

 dinamica prizei de contrast

 Non-mase (non mass enhancement lesions) -caracteristici

 distributia:
a) focala (maxim un cadran, cu zone de grasime sau tesut glandular incluse);
b) lineara (cu distributie ductala);
c) segmentara (forma triunghiulara ce sugereaza un lob mamar);
d) regionala (depaseste un cadran);
e) regionala multipla (cel putin doua prize de contrast regionale);
f) difuza (aleator in tot sanul)
 structura interna : omogena, heterogena, conglomerat grupata (clumped),
inelare grupate (in jurul ductelor)
 Lezicon BIRADS 2013 – semne asociate

 retractia mamelonara (poate fi benigna in absenta altor semne),

 invazie mamelonara,
 retractia cutanata,
 ingrosarea cutanata (grosime >2 mm – semnificatie de interpretat in
context clinico-imagistic),
 invazie cutanata (directa de la tumora sau cancer inflamator),
 adenopatie axilara,
 invazie m.pectoral (priza de contrast in muschi),
 invazia peretelui toracic (priza de contrast intercostala/depaseste m.
pectoral),
 distorsiunea arhitecturala
Priză de contrast
difuză cu dinamică
tip “wash-out” –
carcinom invaziv
Reconstrucţii MIP – aprecierea volumului lezional
IRM san - limite
 CDIS
 pot avea ca singur semn microcalcificarile
 Carcinomul lobular
cel mai frecvent ca masă cu contururi neregulate sau
spiculate (85%)
 dinamica prizei de contrast – relativ tardivă şi de

regulă fără wash-out

 IRM a schimbat strategia chirurgicală în 28,3% din

cazuri (44 cazuri din 160)

RM Mann 2007
Concluzii IRM
 IRM are cea mai bună sensibilitate şi
specificitate
 Dedicată în general situaţiilor speciale