ASFIXIA PERINATALA

DEFINIIE
Asfixia se definete cu ajutorul a patru parametri: 1. pH-ul din sngele din cordon < 7 2. Apgar 3 la 1 min. care se menine sub 3 la 5 i 10 minute 3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i reflexe) 4. Modificri multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine) (dup Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie)

INCIDEN
Este invers proporional cu vrsta de gestaie.Asfixia perinatal apare la 6 din nou nscuii la termen , avnd o inciden mai mare la prematuri. Perioadele de apariie a agresiunii hipoxicischemice la nou nscui sunt cu aproximaie urmtoarele: antepartum 20%, intrapartum 70%, postpartum 10% (prin boala membranelor hialine, sindromul de aspiraie de meconiu, malformatii pulmonare, etc.)

ETIOLOGIE
1.Boli materne : Diabet matern gestaional sau anterior sarcinii Hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic Boli cardiace ale mamei Boli pulmonare ale mamei Infecii materne Anemia Epilepsia Droguri administrate mamei ( barbiturice , morfin , tranchilizante , sulfat de magneziu , rezerpina , alcool )

ETIOLOGIE
2.Factori utero-placentari : Placenta praevia Compresiuni pe cordonul ombilical Infarcte, fibrozri placentare Malformaii uterine Abruptio placetae Prociden de cordon

ETIOLOGIE
3.Factori fetali : Anomalii congenitale i genetice Prematuritate ntrziere n creterea intrauterin Postmaturitate Sarcina multipl Anemie hemolitic prin izoimunizare Rh Infecii fetale Hidramnios

ETIOLOGIE
4.Factori legai de natere : Prezentaii anormale : transvers, facial, pelvin Natere laborioas Travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine Aplicaii de forceps Operaie cezarian Sedare matern in timpul travaliului Procidena de cordon , de membru superior sau inferior Lichid amniotic meconial

MECANISME PATOGENICE

Principalele mecanisme prin care aceti factori genereaz asfixia perinatal sunt : a. Afectarea oxigenrii materne b. Scderea fluxului sanguin placentar sau/i de la nivelul placentei la ft c. Afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel tisular fetal

d. Creterea necesarului de oxigen la ft

CAUZE BOLI MATERNE 1. Diabet matern

MECANISME PATOGENICE

Perturbarea transportului transplacentar al O2, cu deficiene circulatorii utero-placentare. Inciden crescut a prematuritii, risc crescut pentru BMH. Nou nscut macrosom cu risc pentru traumatism obstetrical, malformii congenitale. Deficiene circulatorii utero-placentare prin degenerarea fibrinoid a vilozitilor coriale n toxemia gravidic. Scderea cantitii de O2 furnizat ftului (hipoxie hipoxic) Scderea cantitii de O2 furnizat ftului Scderea cantitii de O2 furnizat ftului (hipoxia anemic) Depresie respiratorie la nou-nscut Pertubarea fluxului sangvin utero-placentar Modificri ale fluxului sangvin utero-placentar i scderea oxigenului fetal Perturbri ale transportului oxigenului la ft i nou-nscut. Creterea necesarului de oxigen la ft. Scderea oxigenrii nou-nscutului

2. HTA gravidic i toxemia gravidic

3. Boli cardiace ale mamei 4. Boli pulmonare ale mamei 5. Anemia 6. Droguri administrate mamei 7. Epilepsia FACTORI UTERO-PLACENTARI FACTORI FETALI

FACTORI LEGAI DE NATERE

FIZIOPATOLOGIE (1)

Dereglarea fluxului sangvin cerebral este principalul mecanism patogenic atribuit hipoxiei ischemice intrapartum, care apare cel mai probabil ca o consecin a ntreruperii fluxului sangvin placentar i a schimbului de gaze La agresiunea hipoxic, cele mai vulnerabile sisteme intracelulare sunt: - membrana celular de a crei integritate depind homeostazia ionic i osmotica celulei - sinteza proteinelor enzimatice i structurale - metabolismul aerob, implicnd fosforilarea oxidativ i producerea de ATP (adenozintrifosfat) - aparatul genetic al celulei

FIZIOPATOLOGIE (2)

Exist 4 sisteme biochimice majore n medierea lezrii i morii celulare:

1.radicalii liberi de oxigen 2. tulburarea homeostaziei calciului intracelular 3. depleia n ATP 4. defecte n permeabilitatea membranei

FIZIOPATOLOGIE (3)

1. Radicalii liberi de oxigen

Cele mai relevante efecte ale radicalilor liberi sunt: - peroxidarea lipidic - oxidarea proteic - lezarea acidului dezoxiribonucleic (ADN)

FIZIOPATOLOGIE (4)

2. Tulburarea homeostaziei calciului intracelular Alterarea homeostaziei calciului poate declana o cascad de evenimente care culmineaz cu lezarea celulei n circumstane fiziologice, atunci cnd un semnal deschide canalele de Ca2+ de la nivel membranar se produce o eliberare masiv de calciu n citosoli, concentraia acestuia crete dramatic, fiind astfel activate procesele celulare calciudependente n condiiile ischemiei activitatea pompelor membranare se reduce ca urmare a scderii sintezei de ATP. Concentratia calciului citosolic crete activare enzimatic efect nociv asupra celulei producerea de aminoacizi excitatori(glutamat) formarea de radicali liberi

FIZIOPATOLOGIE (5)

3. Depleia n ATP
Scderea sintezei i depleia consecutiv a ATP sunt consecinele lezrii ischemice. Depleia n ATP joac rol important n pierderea integritii membranei celulare, eveniment caracteristic morii celulare.

4. Defecte n permeabilitatea membranei

Pierderea timpurie a permeabilitii selective a membranei este o trstur a leziunii hipoxice i a fenomenelor de reperfuzie produs de speciile reactive de oxigen. Primul punct de atac al hipoxiei este metabolismul aerob reprezentat de fosforilarea oxidativ mitocondrial.

Ischemie fosforilrii oxidative ATP Na-K ATP dependent Permeabilitatea membranei celulare stimularea glicolizei anaerobe acid lactic pH stimularea CPK fosfai anorganici

balonizarea celulei

Reprezentarea tulburrilor din leziunea ischemic reversibil

FIZIOPATOLOGIE (6)

Dac ischemia persist apar leziuni ireversibile. Dou fenomene caracterizeaz n mod special ireversibilitatea: - incapacitatea restabilirii funciei mitocondriale i depleia masiv de ATP consecutiv acesteia - producerea unor modificri membranare profunde ireversibile

depleia de ATP

lezarea membranei

alterarea expulziei i sechestrrii Ca2+ [Ca2+]

permeabilitatea pt Ca2+

activarea fosfolipazelor

proteaze Ca dependente
2+

proteaze calmodulin dependente

acumulare mitocondrial de Ca-P

dezorganizare citoscheletic

disfuncie mitocondrial activarea Ca2+ ATP-azelor

conversia xantin dehidrogenazei n xantin oxidaz

FORMARE DE RADICALI LIBERI DE OXIGEN Secven de evenimente Ca2+-dependente dintr-un model experimental de ischemie-reperfuzie

FIZIOPATOLOGIE (7)

Reperfuzia
creterea produciei radicali liberi leziunea de reperfuzie( intensificare a alterrilor celulare)- rol important-creterea concentraiei calciului intracelular

FIZIOPATOLOGIE (8)

Inflamaia: Reaciile inflamatorii pot fi cauzate de producerea i eliberarea citokinelor, i a radicalilor liberi, a trombinei i histaminei care pot activa endoteliul n timpul reperfuziei. Citokinele - interleukine(IL) - interferon (IFN) - factori de necroz tumoral (TFN) - chemokine - factori de cretere Citokinele proinflamatorii TNF,IFN,IL-1,IL-18,IL-6 Citokinele antiinflamatorii IL-4,IL-10

FIZIOPATOLOGIE (9)

Apoptoza: - modalitate de sinucidere celular condiionat genetic - proces activ - intereseaz celule individuale Caracteristica biochimic a apoptozei este activarea caspazelor in citoplasm prin 2 ci distincte: un mecanism dependent de participarea mitocondriilor i prin calea de semnalizare a receptorilor tanatogeni (calea Fas). Apoptoza necesit prezena ATP(cofactor in activarea caspazelor)

A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (1)

1. Cardiotocografia Activitatea cardiac fetal este evaluat prin 4 aspecte :

frecvena cardiac fetal de baz (120-160 bpm) variabilitatea frecvenei cardiace fetale de baz activitatea cardiac reflex frecvena cardiac fetal periodic

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(2)

a.Frecvena cardiac fetal de baz (120-160 bti/minut) Tahicardia- creterea frecvenei cardiace bazale peste 160bpm sau creterea constant cu 30 bpm deasupra liniei de baz anterioare. Bradicardia- scderea frecvenei cardiace bazale sub 120 bpm sau scderea constant cu 20 bpm sub linia de baz anterioar. Modelul sinusoidal este de prognostic nefavorabil. Reprezint absena variabilitii de scurt durat.

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(3)

b. Variabilitatea fecvenei cardiace de baz - de scurt durat (btaie cu btaie) - de lung durat ( bazal) c. Activitatea cardiac reflex - accelerrile i decelerrile tranzitorii ale frecvenei cardiace de baz, independente de contractia uterin. d. Frecvena cardiac fetal periodic (modele periodice) Se refer la frecvena cardiac din timpul stimulrii fetale : - accelerri - decelerri - precoce - tardive - insuficien utero-placentar - asfixie grav - variabile-compresia cordonului ombilical

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(4)

Testul non-stress nregistrarea BCF-urilor 30-40 de minute cu gravida n repaus i decubit lateral. 2 sau mai multe accelerri ale cordului fetal cu o durat de aproximativ 15 secunde i aproximativ 15 bpm sunt normale. Testul stress la contracii se refer la adiministrarea de oxitocin sau stimularea extern a tegumentelor periombilicale care produc modificri ale frecvenei cardiace fetale. Test pozitiv - 3 contracii n 10 minute i un semnal continuu al cordului fetal, ceea ce indic rezolvarea naterii prin extracie cezarian. Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice fetale care determin comportament patologic fetal

Scorul profilului biofizic

Variabila biofizic
Micri repiratorii fetale

Normal (scor 2)
Cel puin un episod respirator de aproximativ 60 de secunde n 30 de minute de observaie Cel puin 3 episoade de micri fetale discrete Cel puin un episod de flexie /extensie a membrelor sau pumn inchis/deschis

Anormal (scor 0)
Absent sau fr episoade 60 de secunde n 30 de minute. 2 sau mai puine episoade de micri n 30 de minute Extensie slab cu revenire la flexie parial sau micarea membrelor n extensie total ori absena micrilor fetale. Mai puin de 2 accelerri sau accelerri <15 bpm n 30 de minute

Micri fetale Tonusul fetal

Reactivitate ritmului cordului fetal (testul non-stres)

Cel puin 2 accelerri 15 bpm i cu durat de cel puin 15 secunde n timp de 30 de minute

Volumul lichidului amniotic

Minimum o punga de lichid amniotic ce msoar cel puin 1cm adncime

Fr pungi sau o pung <1cm

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(5)
2. Ultrasonografia fetal estimarea vrstei de gestaie: estimarea greutii fetale msurarea volumului lichidului amniotic malformaii sau anomalii structurale

3. Studiile Doppler studiul fluxului sangvin prin artera ombilical i a fluxului cerebral fetal.

amniocentez cordonocentez Se determin : o hemoglobina i hematocritul din sngele din cordon o pH-ul i gazele sangvine din cordon o evaluarea funciei globulelor albe fetale o determinarea Ig M-ului fetal o determinarea cariotipului o determinri biochimice din lichidul amniotic: raportul lecitin/ sfingmomielin fosfatidilinozitolul fosfatdiglicerolul Electrocardiograma fetal Pulsoximetria fetal

B.INVESTIGAREA DIRECT A FTULUI

C. DIAGNOSTICUL POSTPARTUM

1. Aprecierea nou-nscutului dup scorul Apgar 2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sngele din cordon pH-ul sczut sub 7 demonstreaz acidoza metabolic cu exces de baze peste -11, bicarbonai sub 18mmoli/l PaO2 sczut (hipoxie de diferite grade) PaCO2 poate fi crescut (hipercarbie)

3. Monitorizarea transcutanat a gazelor sangvine 4. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei care trebuie meninut ntre 92-98% 5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent se ntlnete hipotensiune 6. Determinarea glicemiei: n asfixia neonatal, n general apare hipoglicemie 7. Determinarea calcemiei: n general hipocalcemie 8. Ionograma sangvin poate arta hiperkaliemie, hiponatremie, hipercloremie 9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic valorile pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%, creatinin peste 1,50mg%) demonstrnd suferina renal n cadrul asfixiei

10. Determinri hematologice: hemoglobina si hematocritul pot fi modificate 11. Determinarea transaminazelor evideniaz suferina hepatic postasfixic. 12. Alte investigaii: Radiografia cardiopulmonar Electrocardiograma poate prezenta modificri de repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace. Electroencefalograma seriat Poteniale electrice evocate (auditive, vizuale sau somatosenzoriale) Ecografia transfontanelar, computertomografia i RMN-ul

Formele clinice de asfixie Apneea primar

Apneea secundar

Actualiti de tratament (1)

Antagoniti ai radicalilor liberi Alopurinol 160mg/kg Indometacin 0,1mg/kg n primele 4 ore dup insulta asfixic 21 amino-steroizi Vitamina E 30ui/zi n primele 7zile Vitamina C 100mg/kg. Blocani ai canalelor de calciu Flunarizine Nimodipine Nicardipine

Actualiti de tratament (2)

Antagonitii aminoacizilor excitatori ( glutamatul ) MK-801- antagonist NMDA non-competitiv Neurotrofinele(NTs) - factorul neurotrofic derivat cerebral (BDNF) - neurotrofina(NT) - factorul neurotrofic derivat din celule gliale(GDNF) Monosialogangliozide sau glicosfingolipidele Factorii de cretere Fenobarbitalul neuroprotector prin supresia global a metabolismului cerebral - scade excitotoxicitatea cerebral,reducnd aciunea glutamatului

Actualiti de tratament (3)

Hipotermia ntrzie procesul distrugerii celulare crete durata ferestrei terapeutice previne apoptoza i necroza celular previne instalarea edemului citotoxic inhib producerea i/sau aciunea radicalilor liberi inhib caspazele nu a redus rata evenimentelor convulsive temperatura optim 34 C.

Actualiti de tratament (4)

Eritropoietina- Efect neuroprotector :
generarea factorilor neuronali antiapoptotici i a mecanismelor antiapoptotice activarea enzimelor antioxidante inhibarea peroxidrii lipidelor scderea producerii de oxid nitric stimularea angiogenezei modularea neurogenezei reducerea toxicitii glutamatului reducerea inflamaiei

Un element important al conduitei terapeutice la nounscutul cu asfixie la natere l constituie identificarea celor care prezint risc crescut de leziune cerebral permanent . Datorit intervalului scurt al ferestrei terapeutice , nou-nscuii cu risc trebuie identificai imediat dup natere, pentru administrarea tratamentului adecvat la internarea n unitatea de terapie intensiv neonatal.