1

Curs 3
Sensibilitatea
Date anatomo-funcionale: Receptori: formaiuni specializate pe categorii de excitani: 1. sim tactil-corpusculi Meissner -discuri Merkel -terminaii peripiloase 2. sim termic-corpusculi Ruffini-cald -corpusculi Krause-rece 3. sim dureros-terminaii nervoase libere 4. sensibilitatea visceral-baro,algo,chemo,termoreceptori Dup dispoziia lor n organism, se descriu urmtoarele tipuri de sensibilitate: A) Exteroceptiv (superficial): tactil, termic, dureroas->receptori cutanai B) Proprioceptiv (profund, mioartrokinetic): receptori din muchi, tendoane, suprafee articulare- simul atitudinilor segmentare. -sensibilitatea contient-cortex parietal -sensibilitatea incontient-cerebel C) Interoceptiv (visceral): receptori n viscere, arbore vascular.
1.Ci:

protoneuron: n ganglionii spinali (protoneuron senzitiv) prelungirea dendritic-receptor prelungirea axonic-rdcini posterioare rdcini posterioare fibre:

- lungi - cordoanele posterioare medulare, fasciculele Goll i Burdach, panglica Reil, nucelul latero-ventral thalamic, sensibilitatea discriminativ profund contient i tactil epicritic -scurte-se termin n raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare->fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termic, dureroas,tactil,protopatic) i fasciculul spinocerebelos ncruciat Gowers (sensibilitatea profund incontient) - mijlocii->fasciculul spinocerebelos direct Flechsig (sensibilitatea profund contient)

Particulariti: -funcie eminamente subiectiv

-se poate face referirea: sensibilitate subiectiv (spontan) sau sensibilitate obiectiv (provocat) I) Sensibilitatea subiectiv (spontan): Parestezii, disestezii: amoreal,furnicturi,crcei,cald, rece etc. n loc de senzaiile corespunztoare stimulului-parestezii visceralecenestopatii Durerea-senzaie penibil,neplcut,de intensitate mult mai mare dect paresteziile Se urmresc modul de debut,caracterul,durata,intensitatea,teritoriul,evoluia 1. Nevralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.). -se datorete lezrii nervului periferic 2. Cauzalgia: senzaie dureroas resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor periferici 3. Dureri radiculare (radiculalgii): pe dermatomere,de-a lungul membrelor,n centur la nivelul trunchiului -caracter de sgettur/fulgertur -propagate de la proximal la distal -frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice -accentuate de tuse,strnut,efort fizic -apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene -cauze de vecintate->tumori medulare,arahnoidite,morb Pott,hernii de disc 4. Dureri cordonale: surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu tulburri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit segment medular - datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei esp.fasciculele spino-talamice 5. Durerea talamic: pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. i fa; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri obiective, mai ales n privina sensibilitii proprioceptive. Aspecte: Hiperalgezia: percepie dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce durere Hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv; durerea e accentuat de stri afective plcute sau neplcute
6.Durerea visceral:

-durere legat de suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor -durere proiectat la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor;aceste teritorii se numesc zone Head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura) -crize gastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate de alimentaie -crize faringiene i esofagiene->spasme dureroase -crize testiculare,urinare,laringiene
7.Cefaleea.

3 8.Migrena.

II) Sensibilitatea obiectiv (provocat): A.Sensibilitate superficial 1. sensibilitatea tactil-se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de vat) -normo/hiper/hipo/anestezie 2. sensibilitatea termic-se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27 grade) -normo/hiper/hipo/anestezie termic -pervertirea simului termic 3. sensibilitatea dureroas-se neap uor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuit -normo/hiper/hipo/analgezie B.Sensibilitate profund 1. sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic,simul articulo-muscular,simul atitudinilor segmentare) -micri uoare ale diferitelor segmente de membre,bolnavul cu ochii nchii trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus -simul poate fi diminuat sau abolit 2. sensibilitatea vibratorie (sim vibrator)->se aplic un diapazon pe proeminenele osoase (creasta tibiei, rotula,maleole,creasta iliac,clavicula,olecranul) -simul poate fi diminuat sau abolit 3. sensibilitatea barestezic->obiecte de aceeai form,mrime,cu greutate diferit Funcii senzitive complexe: -Topognozia: capacitatea de a localiza stimulii cu ochii nchii. Imposibilitatea atopognozie. -Discriminarea tactil: posibilitatea de a deosebi doi excitani similari aplicai pe tegumente simultan n locuri diferite, ct mai aproape. Variaz funcie de zona tegumentar (2-3 mm la pulpa degetelor,4-5 cm pe coaps). n prezena unor leziuni, distanele de discriminare cresc. -Dermolexia: capacitatea de a recunoate, innd ochii nchii, cifre, litere, desene trasate pe piele de ctre examinator. Imposibilitatea dermoalexie. -Stereognozia: capacitatea de a recunoate tactil, cu ochii nchii, obiecte. Imposibilitatea astereognozie. -Somatognozia: simul schemei corporale; alterri: -Asomatognozia: nerecunoaterea unei pri a corpului. -Autotopoagnozie: imposibilitatea indicrii unei anumite pri a corpului. -Anosognozie: nerecunoaterea unui deficit. -Anosodiaforie: negarea existenei segmentului bolnav. Modificrile patologice (hiper-, hipo-, anestezia) pot fi: Globale (sunt interesate toate tipurile de sensibilitate) Disociate: III)

Sindroame senzitiveSunt descrise funcie de distribuia leziunilor: I) Sdr. tronculare-leziunile nervilor periferici -distribuie topografic a tulburrilor de sensibilitate obiectiv limitate la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv,zon n care apar i tulburri de sensibilitate Sdr. polineuropatice: sdr. pluritroncular, determinat de lezarea concomitent i simetric a tuturor nervilor periferici. - global a tuturor tipurilor de sensibilitate,caracter ectromielic -dureri mari la presiunea maselor musculare -diminuarea/abolirea ROT Sdr. radicular: dureri radiculare n teritoriul rdcinii afectate;distribuie net radicular,dermatomeric Sdr. senzitive medulare: A.Sdr. seciunii totale: anestezie total sublezional; e important determinarea nivelului pn la care se pstreaz sensibilitatea, pentru a stabili nivelul leziunii. B.Sdr. de hemiseciune (Brown-Sequard): paralizia m.i. de aceeai parte cu leziunea band de anestezie global deasupra zonei de anestezie unilateral (interesarea concomitent a rdcinilor spinale respective la nivelul leziunii) -apare deoarece fibrele sensibilitii profunde sunt directe iar ale sensibilitii termoalgezice sunt ncruciate V) Sdr. senzitive encefalice: A) Sdr. senzitive de trunchi cerebral: 1. Leziuni bulbare sau protuberaniale inferioare, caracterizate de: - ntreruperea cilor sensibilitii trunchiului i membrelor dup ncruciare - ntreruperea cilor sensibilitii feei nainte de ncruciare, ceea ce d natere sindroamelor alterne: tulburri de sensibilitate globale a feei de aceeai parte cu leziunea i hemianestezie pe trunchi i membre contralateral. 2. Leziuni protuberaniale superioare sau mezencefalice (pedunculare): dau natere la tulburri de sensibilitate contralateral leziunii, att la fa ct i la trunchi i membre. B) Sdr. senzitive talamice-este afectat controlateral -durere de tip talamic, caracteristice fiind cauzalgia, hiperalgezia, hiperpatia. Este interesat mai ales sensibilitatea profund, cea superficial, avnd o reprezentare talamocortical bilateral, sufer mai puin.

II)

III)

IV)

C) Sdr. senzitiv cortical parietal: apar tulburri complexe, dominate de cele de sim al schemei corporale; leziunile iritative (nu distructive) pot determina crize jacksoniene (focale) senzitive: crize de parestezie (furnicturi, arsuri etc.), paroxistice (dureaz cteva secunde). D.Sdr. rspntiei hipotalamice: hemianestezie contralateral (predominant profund) astereognozie hemiplegie contralateral hemisindrom cerebelos contralateral hemianopsie omonim contralateral

Reflexele
Sunt aciuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca rspuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor-cale aferent (centripet)-centru-cale eferent (centrifug)efector. Reflexele sunt necondiionate (nnscute, prezente la toi membrii speciei) sau condiionate, achiziionate de fiecare individ sub influena mediului. Funcie de arcul reflex, exist reflexe: 1. 2. 3. 4. Somato-somatice (aferene i eferene somatice) Somato-viscerale (aferene somatice,eferene vegetative) Viscero-somatice (aferene vegetative,eferene somatice) Viscero-viscerale (aferene i eferene vegetative)

Funcie de substratul morfo-funcional, se disting: I) Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT): Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi > fibre groase proprioceptive,colaterale > neuroni somatomotori> axoni >sinaps neuromuscular > contracie. -pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este cobort-o ntindere mai mic de 0.25 mm declaneaz reflexul -percutarea tendonului muchiului determin ntinderea fibrelor musculare-ROT -orice lezare duce la modificarea pn la abolire a reflexului ce poate indica localizarea procesului patologic Influene:

spinale supraspinale: Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii, n afeciunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe aceast cale. Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic mic i arc reflex tonigen; leziunile determin hipotonie muscular, iar ROT devin pendulare. -tehnica de examinare: temperatura camerei de aprox.20 grade bolnav linitit iar segmentul examinat relaxat zona percutat trebuie s aib integritate anatomic a esuturilor examinare simetric i sistematic

Exemple de ROT: -Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebraului, precum i o uoar supinaie. -Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebraului. -Deltoid (C5-C6): percuia lateral a tendonului deltoidului (pe faa lateral a braului) determin abducia braului. -Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coaps -Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contracia tricepsului sural -Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia plantar a piciorului. -Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura uor ntredeschis; percuia metonului (eventual indirect, prin aplicarea prealabil a unui deget la acest nivel) determin o micare rapid de ridicare a mandibulei. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): Sunt declanate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i osoi. Exemple: Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia muchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraului pe bra Cubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin contracia muchilor rotund i ptrat pronator, cu pronaia antebraului.

Scapular (C7-D1): percuia marginii spinale a omoplatului provoac contracia pectoralului mare, sub- i supraspinosului, cu adducia braului, adesea nsoit de rotaie intern. Modificri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale: a) n intensitate: diminuare/abolire: - leziuni ale arcului reflex-afeciuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor refleci - leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc), datorit inhibiiei supraliminale pe care o sufer motoneuronii spinali sub influena stimulilor inteni declanai pe calea piramidal. exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent; se datoreaz eliberrii motoneuronilor spinali de sub influena inhibitorie a neuronilor corticali. b) n caracter. reflexe inversate-efectul aparine muchiului sau grupului muscular antagonist. Apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular,aferena senzitiv este intact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuronii motori nvecinai (neuronii din nucleul antagonist) reflexe controlaterale-efectul muscular determinat de muchiul cu tendonul percutat + contracia unui grup muscular al membrului de partea opus reflexe pendulare->oscilaii cu caracter de balansare care scad n amplitudine -apar n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

Reflexe cutanate i mucoase: Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente i mucoase. Arc reflex polisinaptic-numr mare de neuroni intermediari la diverse nivele encefaliceci aferente segmentare,fascicule ascendente,instane senzitive cerebrale,ci descendente,neuron motor periferic,cale eferent motorie Exemple:
A) Abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la

contracia musculaturii subiacente i la deplasarea ombilicului a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului.->traciunea musculaturii superioare a abdomenului

b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el-contracia prii superioare a dreptului abdominalombilic n sus i n afar c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic-ombilic n afar d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralel cu arcada crural -ombilic n jos i n afar B) Cremasterian (L1-L2): stimularea feei interne a coapsei determin ascensionarea testiculului sau retracia labiei mari vaginale i uoar contracie a fibrelor inferioare ale muchilor abdominali Modificarea reflexelor cutanate abdominale i cremasterian: abolire-leziunile arcurilor reflexe segmentare i leziuni piramidale exagerare->nevroze anxioase,intoxicaii cu stricnin,hipertiroidism C) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pn la nivelul halucelui, determin flexia plantar a degetelor prin contracia muchilor plantari -abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare -indiferentism plantar->valoros dac este unilateral D) Anal intern i extern (S5): stimularea zonei de mucoas a orificiului anal determin contracia sfincterului anal extern sau intern E) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei declaneaz clipitul bilateral (contracia orbicularului ocular) i retracia capului -calea aferent->ramura oftalmic trigemen -calea eferent->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial) -centru->punte F) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declaneaz clipitul. G) Velopalatin i faringian: atingerea palatului determin o contracie a muchilor faringieni, nsoit uneori de micri de deglutiie; se poate declana reflexul de vom. Aferene: vag (pneumogastric), eferene: vag, glosofaringian. Reflexele articulare: A) Mayer: apsarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin adducia i opoziia policelui prin contracia muchilor omonimi B) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebraului pe bra -diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale Reflexele de postur: prin apropierea capetelor de inserie ale unui muchi, se obine contracia sa. Sunt: A.Locale: 1. al gambierului anterior: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent,a piciorului, cu eliberare brusc este urmat n mod normal de revenire imediat. Revenirea prelungit caracterizeaz sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afeciuni paleostriate)

2. al halucelui: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent a halucelui cu eliberare brusc este urmat de revenire imediat dup eliberare 3. al semitendinosului: flexia brusc a gambei + revenire rapid 4. al bicepsului: flexia rapid a antebraului + revenire rapid 5. Reflexul idiomuscular: stimularea mecanic a muchiului determin contracie. Dispare precoce n bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat n miotonii. B.Generale: se remarc n ortostatism, cu ochii nchii. Se imprim micri nainte, napoi, lateral. -mpingere spre napoi-contracia trenului anterior esp.gambierul anterior -mpingere spre nainte-contracia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile Reflexe patologice: A) (Semnul) Babinski (1850): excitarea feei externe a plantei, pn la nivelul halucelui, produce extensia halucelui i rsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea intern a piciorului cu contracia tensorului fasciei late -indic o leziune piramidal. -n leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidenia -leziunile periferice pot determina Babinski periferic->imposibilitatea flexiei plantare determin flexia dorsal a halucelui B) Echivalenele Babinski: apariia semnului Babinski dup excitarea altor zone cutanate. -semnul Oppenheim: apsarea cu deplasare cranio-caudal a feei anterioare a tibiei. -semnul Gordon: apsarea musculaturii gambiere. -semnul Scheffer: ciupirea tendonului achilean. -semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar. -semnul Poussepp: excitarea externe a plantei produce rsfirarea n evantai a degetelor II-V. -semnul Gonda->flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de la picior apsnd pe prima falang -semnul Chiliman->flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de la picior C) Reflexul de flexiune plantar a degetelor: micare discret, clonic, de flexie plantar a primei falange de la degetele II-V de la picior, n urma: 1. percuiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo). 2. percuiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat). 3. percuiei clciului (semn Weingrow)

10

D) Reflexul de flexiune a policelui: 1. 2. 3. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V. semnul Troemmer->percuia bazei degetelor II-V

D) Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percut interlinia labial n poriunea mijlocie i se obine contracia orbicularului buzelor cu strngerea buzelor i proiecia lor nainte -arcul reflex este trigemino-facial E) Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a feei anterioare a gtului minii la baza policelui produce contracia musculaturii mentoniere homosau bilaterale -aferen->C6-C7 -eferen->nervul facial F) Reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determin interesare piramidal bilateral 1.Reflexul de tripl flexie: neparea plantei determin flexia dorsal a piciorului pe gamb, flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Aceste micri nu pot fi fcute voluntar. Are valoare n stabilirea limitei inferioare a leziunilor medulare,aceasta fiind precizat de teritoriul radicular pn la care stimularea cu acul declaneaz reflexul. 2.Reflexe de extensie ncruciat: n timpul producerii reflexului de tripl flexie, se observ contralateral micrile contrarii: extensia coapsei i gambei, cu flexia plantar a piciorului i flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de tripl flexie, n aceleai condiii patologice. 3.Reflexul de mas:ciupirea tarsului sau neparea plantei determin reflex de tripl flexie homolateral,reflex de extensie ncruciat,miciune,defecaie,transpiraie 4.Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei i coapsei,flexia plantar a degetelor i a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa 5.Reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe faa intern a coapsei n decubit dorsal duce la micri succesive de flexie i extensie asemntoare mersului 6.Clonusul rotulian: apariia unor contracii i decontracii succesive i rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apsarea energic a marginii superioare a patelei n sens distal (n jos), cu meninerea poziiei acesteia. Este o manifestare a exagerrii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezena clonusului rotulian denot o leziune deasupra L2. 7.Clonusul plantar: flexia (pasiv) dorsal energic a piciorului, care determin elongarea tendonului achilean, declaneaz un reflex miotatic de contracie i relaxare a tricepsului sural, n secuse succesive.

11