1

CAPITOLUL 1 1.NOTIUNI DE HISTOPATOLOGIE A PARODONTIULUI APICAL Parodontitele apicale cronice ocupa ,in cadrul patologiei odontale ,un loc important prin frgventa si complicatiile locale si generale ce le pot determina. Agresiunea de natura fiziologica, functionala sau iatrogena asupra tesutului pulpar duce la aparitia proceselor degenerative care se pot amplifica pana la atingerea sferei patologicului, declansandu-se ,dupa caz o pulpita acuta sau cronica , o gangrena simpla sau complicatii ale acesteia in teritoriul periapical-parodontita apicala acuta sau cronica . Imbolnavirile parodontiului apical au ca punct de plecare bolile pulpei dentare. De aceea ,in cursul oricarui tratament de canal , trebuie sa acordam o importanta deosebita pulpei dentare. Din punct de vedere topografic se descriu trei portiuni : -pulpa coronara; -pulpa radiculara; -pulpa apicala.

1.1 PULPA APICALA Prin pulpa apicala se intelege portiunea terminala a continutului canalului radicular cantonata la nivelul asa-numitului con cementar (con apical).
1

Este alcatuit in afara elementelor vasculo-nervoase din tesut conjunctiv pulpar si din membrana radiculara ,delimitate intre ele de tesut mixt pulpoconjunctiv. Elementele componente de la acest nivel sunt in general aceleasi ca in intreaga pulpa , cu deosebirea ca aici predomina elementele fibrilare ,iar in substanta fundamentala este in cantitate mai redusa. Odontoblastele sunt extrem de rare la acest nivel si au aspectul unor cellule rudimentare. Celulele de provenienta parodontala ii asigura o rezistenta deosebita in cazul inflamatiilor pulpare. Aceasta zona are o tripla importanta: *este zona reparatiilor in urma unor acte terapeutice(pulpectomie vitala). *este zona de tranzitie intre tesutul conjunctiv banal , apartinand desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat , apartinand desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat ,apartinand pulpei dentare ; in aceasta zona incep toate leziunile parodontiului apical. *este zona de comunicare dintre dinte si restul organismului , de buna functionare a acestei comunicari depinzand in foarte mare masura de reactivitatae pulpei. Aceasta portiune , in conditiile topografice expuse ,ramane un punct nevralgic pentru viata pulpei , orice schimbari petrecute aici putand determina aparitia unor procese metaplazice regressive. Unele din aceste shimbari se datoresc proceselor de apozitie a cementului radicular in vecinatatea apexului .

Cand productia de cement prin hipercementoza este semnificativa ,ea poate exercita presiuni directe pe vasele aferente si eferente ingreunand circulatia pulpara . Fregvent ,se intalnesc situatii de depuneri concentrice de calciu in jurul orificiului apical, ce au ca efect fie formarea de dentina secundara , fie metaplazierea regresiva a membranei parodontale invaginata in canalele deltei apicale .Dezvoltarea acestor inele rigide stramtoreaza cu timpul orificiul apical, creand adevarate obstacole pentru circulatie. Inchiderea treptata a foramenului apical se poate realiza fara semen clinice evidente , in conditiile in care se produce reducerea diametrului sau prin depuneri minerale succesive cu pierderea vitalitatii pulpei dintelui. Alteori , pierderea vitalitatii pulpare se realizeaza simptomatic , in conditiile in care dinamica vasculara poate sa creeze o falsa strangulare . Acest proces are loc in cazul inflamatiilor pulpare , cand vasodilatatia arteriala duce,prin cresterea de volum , la o compresiune a venelor pulpare care strabat apexul. Daca vasodilatatia se prelungeste , pulpa este supusa unui regim de hiperactivitate , ce urmareste sa compenseze deficitul nutritiv si sa combata cauzele inflamatiei .In felul acesta pulpa isi epuizeaza mecanismele de aparare si cedeaza treptat , favorizand difuziunea toxinelor si a florei bacteriene , cu intensificarea tabloului simptomatic . Desi in radacinile dintilor pluriradiculari sunt descrise anastomoze coronare existente intre vasele de sange care provin de la nivelul fiecarei radacini si exista o varietate de canale accesorii; nu exista o circulatie pulpara colaterala , care sa suplineasca aportul nutritiv in cazul unei agresiuni severe. ale dintelui ,

Ca urmare , orice orice agresiune pulpara poate fi fregvent ireversibila si dureroasa datorita urmatoarelor particularitati: *inextensibilitatea mediului inconjurator pulpar( dentina ) *rezilienta tesutului conjunctiv pulpar; *absenta unei circulatii colaterale. 1.2 CEMENTUL Cementul este un tesut dur dar mineralizat , de origine mezenchimala ce acopera dentina radiculara incepand de la colet , la nivelul jonctiunii smaltcement si se continua pana la apex.Poate patrunde pe o mica distanta si in canalul radicular. Pe fata sa externa se insera grupele de fibre de colagen aprtinand ligamentului desmodontal( alveolo-dentar). Acest ansamblu : os alveolar ligament cement asigura mentinerea dintilor in alveolele lor osoase. Astfel , cementul radicular contribuie alaturi de osul alveolar si desmodontiu (periodontiu ) la constituirea parodontiului de sutinere.Desi ,cementul apartine din punct de vedere morfologic odontiului, iar functional parodontiului. Cementul este un tesut specializat , cu o structura si compozitie chimica ce il apropie mult de tesutul osos. Spre deosebire de os, cementul este lipsit de inervatie si vascularizatie,motiv pentru care are si un potential de remanire fiziologic foarte redus. 1.2.1Proprietatile fizice ale cementului Cementul are o cloare galbuie ,mai deschisa decat dentina ,dar mai inchisa decat a smaltului, de care se deosebeste si prin aspectul sau mat, lipsit de transluciditate .
4

Permeabilitatea cementului este in schimb superioara celorlalte tesuturi dure si anume de 1.4ori mai redusa decat a dentinei si de 2.4 ori decat a smaltului. Permeabilitatea cementului este in schimb superioara dure dentare deoarece , lipsa unei vascularizatii celorlalte tesuturi proprii determina

efectuarea schimburilor metabolice cu tesuturile invecinate (dentina si mai ales desmodontiu) gratie acestei proprietati. 1.2.2Compozitia cementului Cementul este format dintr-o componenta organica -35% , o componenta minerala -55% si apa-10%. Astfel , cementul contine mai multa apa si substante organice decat smaltul si dentina , dar are mai putine substante anorganice fata de smalt.

Fractiunea organica este formata in special din colagen de tipI asociat cu complexe glicoproteice si mucopolizaharidice . Colagenul cementar contine cantitati mari de hidroxiprolina , glicina, alanina si prolina. Exista deosebiri intre compozitia in aminoacizi a cementului acelular sic ea a cementului celular care contine mai putina prolina , hidroxiprolina , acid glutamic , acid aspartic, serine. Compozitia colagena este reprezentata de : -fine fibre colagene , multidirectionale , sintetizate si secretate de catre cementoblasti ce sunt in totalitate incorporate in cursul procesului de mineralizare; -fascicole colagene provenite din fibrele sacului folicular in cursul edificarii radacinii si care formeaza fibrele desmodontale propriu-zise,cand dintele devine functional.
5

Proteinele necolagenice se afla in cantitati mici in raport cu colagenul , dar mai abundente decat in os si dentina si cu un grad de mineralizare mult mai redus. Acestea sunt : glicoproteine, proteoglicani, fosfoproteine. Sunt prezente si mucopolizaharidele acide la nivelul cementoblastilor in zonele intercelulare. Fosfataza alcalina este prezenta in special in apropierea fibrelor Scharpey si a cementoblatilor , acolo unde activitatea metabolica este mai intensa , fiind legata de reinnoirea fibrelor de colagen ale ligamentelor alveolo-dentare si de asigurarea inserarii lor in cementul radicular. Fractiunea minerala contine : calciu,fosfati, fluoruri, carbonate si alte elemente minerale in cantitati foarte mici( Pb, Mg, Cu, Fe,etc) . Principalii constituenti anorganici formeaza fosfatul de calciu ce se afla sub forma de mici cristale de hidroxiapatita. Acestea sunt cele mai mici cristale din dinte, mai mici chiar decat cele din dentina. Concentratia in fluor este importanta la nivelul cementului, unde se afla de altfel cea mai mare concentratie fata de restul tesuturilor mineralizate din organism.Concentratia magneziului este mai mica decat in dentina . Fractiunea minerala sufera midificari odata cu inaintarea in varsta . Astfel , o crestere a cristalitatii fazei minerale , o crestere a gradului sau de mineralizata si continutului sau crescut in fluor, caracterizeaza procesul de imbatranire fiziologica de la nivelul cementului. 1.2.3.Structura cementului Din punct de vedere structural , se deosebesc doua tipuri de cement; -un cement acelular(fibrilar sau primar); -un cement celular ,considerat secundar.
6

Primul se depoziteaza in timpul formarii radacinii si in fazele successive, atunci cand dintele a erupt si functioneaza , in timp ce cementul celular se depoziteaza ulterior,astfel incat este separat de dentina radiculara de un strat mai mult sau mai putin gros de cement fibrilar. Nu intotdeauna cementul format secundar este celular , astfel pot exista adeseori importante stratificari periapicale de cement fibrilar. Diferenta dintre cele doua tipuri de cement este morfologica , existand insa si unele aspecte histochimice particulare fiecarui tip de cement. A.Cementul fibrilar( acelular) Are aspectul unei paturi de tesut mineralizat lamellar, amintind de structura osului spongios. Lamelele sunt separate prin linii de crestere ce traduc ritmul secvential al cementogenezei. El se depune deasupra dentinei , in special in regiunea cervicala a radacinii, sub forma unui strat gros.In treimea medie a radacinii se mai intalneste doar sub forma unor insule reduse in suprafata , iar in treimea apicala cedeaza complet locul cementului celular. Fibrele formeaza 90-100% din masa de cement acelular si sunt reprezentate in majoritate de fibre extrinseci si in proportie foarte mica de fibre intrinseci. Fibrele extrinseci sunt grupate in fascicole in care fibrele de colagen sunt paralele .Ele sunt fibrele Scharpey si reprezinta insertia la nivelul cementului radicular a fibrelor ligamentelor alveolo-dentare. Pe masura mineralizarii ,cristalele de apatite se orienteaza de-a lungul fibrelor pe care le inglobeaza in masa de tesut dur. Fibrele strabat cementul pana la jonctiunea dentino-cementara ,unde se remafica si pot trece in dentina. Prin aspectul sau aminteste de structura osului compact.
7

Grosimea sa creste progresiv cu varsta , putand ajunge la apex la 200600u.m. Dar ,reparatia si grosimea cementului acelular si cellular sunt extreme de variabile , cementul acelular putand fi interpus intre doua zone de cement cellular.

B.Cementul celular, ca sic el fibrilar , se depune in straturi successive, separate prin linii de crestere,fiind expresia formarii lor periodice.Structural , cementul cellular contine cementocite asezate in lacune numite cementoplaste , fibre de collagen si substanta fundamentala cu mineralizare mai putin omogena decat a cementului acelular. Cementocitele rezulta din cementoblaste in urma incorporarii acestora in matricea cementului ce urmeaza sa se mineralizeze. Corpul cellular este rotund si prezinta numeroase prelingiri celulare dispuse radiar. Au o ultrastructura variabila ,in functie de situsul lor intracementar si care reflecta intensitatea activitatii lor metabolice. In zona juxta dentinara se observa fregvent cementoplaste umplute cu un material amorf rezultat prin degenerarea sau chiar disparitia cementocitelor. Aceste modificari intracelulare exprima o activitate metabolica redusa a cementocitelor din paturile cementare profunde , explicata ca si in cazul smaltului si a dentinei ,de lipsa de vascularizatie proprie ,nutritia sa fiind asigurata exclusive pe calea desmodontiului. Cementocitele sunt asezate in cementoplaste ce prezinta canalicule in care patrund prelungirile cementocitelor si care jonctioneaza intre ele.Exista un spatiu variabil ce separa corpul cementocitelor si prelungirile lor de peretele cementoplastelor si peretele canaliculelor desprinse din acestea. Acest spatiu
8

pericelular este umplut de un material bogat in glicozaminoglicani si in fibrele de colagen. Fibrele colagene extrinseci ( fibrele Scharpey) provenite din insertia ligamentelor parodontale ,sunt mai reduse ,ceea ce diferentiaza cementul cellular de cel acelular.Ele nu sunt partial mineralizate si sunt incluse in canaliculele ce traverseaza lamelele de apozitie cementara , pe toata grosimea cementului. Traiectul lor este in general perpendicular pe axul radacinii , dar reflecta orientarile successive ale desmodontiului in cursul miscarilor dentare. Intre fibrele extrinseci ,de origine desmodontala , se afla fibre colagene intrinseci ,secretate de catre cementoblaste. Suprafata cementului celular prezinta un aspect polimorf ,Indus de activitatea metabolica.Astfel ,se observa: -zone cu cementogeneza prezenta,la nivelul carora se afla cementoblaste active.Intre aceste celule si frontul de mineralizare se afla un strat de tesut mineralizat ,CEMENTOIDUL,cu o grosime de aproximativ 10micrometri.Aceasta zona matriceala in curs de maturare si mineralizare contine cementoblaste pe cale de transformare in cementocite.Intre celule se afla fascicole de fibre de colagen apartinand desmodontiului in curs de insertie .Ele trec prin cementoblastii ce marginesc cementoidul si se ataseaza de suprafata radacinii,patrunzand pe o anumita distanta in cement , devenind fibre Scharpey.Existenta cementoidului explica cresterea ritmica a cementului radicular deoarece pe masura ce se depune un nou strat la suprafata , cel subiacent se mineralizeaza. -zone de repaos marginite de celule de tip fibroblastic.La acest nivel ,peretele cementar este rectiliniu si structura cementului este omogena .
9

10

-zone pe cale de resorbtie,la nivelul carora cementul prezinta zone lacunare .Celulele responsabile de resorbtie cementara sunt celule multinucleate asemanatoare osteoclastelor.Aceste procese de resorbtie cementara sunt celule multinucleate asemanatoare osteoclastelor .Aceste procese de resorbtie cementara sunt prezente in zonele apicale ale suprafetelor radiculare apartinand dintilor sanatosi , fara antecedente patologice.Ele par a fi in legatura cu miscarile fiziologice ale dintilor.Aceste mici resorbtii ,fregvent reparate prin apozitie de cement ,traduc o remaniere in legatura cu stimulii ocluzali.

C.Jonctiunea smalt-cement La nivelul coletului jonctiunea smalt-cement variaza de la un dinte la altul ,putand imbraca trei aspecte: -smaltul si cementul se dispun cap la cap, suprafata dentara fiind neteda .Acest lucru se intalneste in 30% din cazuri; -smaltul si cementul nu se intalnesc,lasand o portiunea de dentina descoperita ,in 5% din cazuri.Acest aspect se datoreaza persistentei la acest nivel a unei portiuni din teaca Hertwig si deci absentei diferentierii cementoblastelor ca urmare a interpunerii reziduale de celule epiteliale intresacul follicular si dentina . Denudarea la nivelul coletului este un factor local de hiperestezie si de vulnerabilitate la actiunea factorilor cariogeni; -cementul acopera smaltul cervical,situatie ce se intalneste cel mai fregvent ,in 65% din cazuri si determina un aspect neomogen al zonei cervicale, ce predispune la organizarea placii bacteriene .
10

11

1.2.4Histofiziologia cementului Spre deosebire de os ,cementul neavand vascularizatie proprie,nu participa la reglarea homeostaziei calciului.Remanierile cementare ,adica procesele de apozitie si /sau de resorbtie se manifesta ca raspuns la solicitarile locale de origine dentara sau parodontala. Activarea celulelor responsabile de aceste remanieri este indusa prin: -jocul fortelor transmise prin intermediul fibrelor ligamentare; -un process inflamator.

A.Apozitia cementara poate sa aiba loc in conditii fiziologice sau poate sa fie o apozitie reactionala. In conditii fiziologice ,apozitia are loc atata timp cat dintele este prezent pe arcada si este independenta de vitalitatea pulpara ,astfel incat grosimea cementului creste progresiv in cursul imbatranirii.Apozitia nu are loc in acelasi ritm pe toata suprafata radiculara : este foarte redusa la nivel cervical si creste spre apex. La nivel apical ,cementogeneza are drept scop compensarea uzurii progresive a fetelor ocluzale si egresia dintelui ce insoteste aceasta uzura. Apical ,apozitia se realizeaza prin cement celular ale carui linii de crestere sunt concentrice cu conturul apical. Mai mult decat atat , la suprafata radacinii are loc o depunere repetata de cement,peste cel existent,fenomen care asigura pastrarea intacta a aparatului ligamentar periodontal si functia sa normala.Uneori se poate produce o hipercementaza fiziologica (senila) ce determina ingustarea spatiului periodontal.
11

12

Apozitia reactionala apare : -secundar unei obturatii endodontice, cand rezulta o mineralizare a orificiului apical si formarea unei bariere cicatriceale calcificata care obtureaza apexul; -in cursul hipofunctiilor si egresiunilor dentare care rezulta; -ca o consecinta a patologiei periapicale sau parodontale cronice, cand poate sa apara o hipercementoza ca raspuns reactional la o resorbtie osoasa subiacenta. In aceasta situatie hipercementoza reprezinta o modalitate de adaptare parodontala la alterarile zonei periapicale; -ca fenomen adaptativ in suprasolicitarea parodontiului de sustinere. Cementul reactional este in general un cement celular, iar hipercementoza poate sa fie circuscrisa sau difuza. In cadrul hiperproductiei de cement radicular intra si formarea cementiculilor care pot sa fie atasati cementului radicular sau liberi, in ligamentul parodontal. Cementiculii se formeaza prin mineralizarea resturilor epiteliale Mallassez sau a vaselor degenerate din ligamentul parodontal. B.Resorbtia cementara se produce atat in conditii fiziologice cat si in cursul proceselor patologice (resorbtie reactionala).

Fizilogic, resorbtia are loc in cursul rizalizei dintilor temporari ,prin formarea de lacune,consecutiv activitatii celulelor de tip

12

13

osteoclazic.Resorbtia radiculara a dintilor temporari este determinata de presiunile create prin cresterea subiacenta a dintelui permanent. Resorbtia reactionala a cementului are loc: -in cursul proceselor patologice parodontale; -la nivelul dintilor in hiperfunctie ocluzala si care din aceasta cauza sunt supusi la microtraumatisme repetate; -consecutiv fortelor de presiune excessive sau prelungite. Aceste resorbtii determina o dezorganozare a insertiei fibrelor ligamentare si in consecinta mobilitate dentara.Daca factorii patogeni persista in timp si /sau cresc in intensitate ,cementogeneza compensatorie este inhibata datorita conditiilor inflamatorii sau infectioase create. Pe acest aspect se bazeaza tratamentul parodontal ,care urmareste inducerea cementogenezei ,in scopul asigurarii situsurilor de reinsertie a fibrelor conjunctive ligamentare pe suprafata radiculara. 1.3.DESMODONTIUL Desmodontiul sau periodontiul este un tesut conjunctiv moale ce inconjoara radacina dintelui legandu-l de structurile alveolare prin intermediul fibrelor Scharpey ce se insera in cement pe de o parte si in osul alveolar pe de alta parte. Spatiul dintre cementul radicular si compacta interna a osului alveolar se numeste SPATIU PERIODONTAL (DESMODONTAL0).El comunica cu tesutul conjunctiv gingival supra-alveolar , cu spatiile medulare ale osului alveolar si cu tesutul conjunctiv pulpar ,pe calea orificiului apical si a canalelor laterale ale radacinilor.

13

14

Spatiul periodontal are forma de clepsidra fiind mai ingust in treimea mijlocie (0,17mm) si mai larg in treimea cervicala ( 0,35mm) si in cea apicala (0,25mm) . Largimea variabila este determinate de miscarea fiziologica a dintelui in alveola: in zona cervicala si apicala a spatiului este mai mare. Periodontal amplitudinea miscarilor este mai mare si deci si largimea . Dimensiunile acestui spatiu se diminueaza cu varsta. De asemeni, este mai redus la nivelul unui dinte afunctional sau suporta un stres ocluzal cat si la nivelul dintilor permanenti ,comparativ cu cei temporari.

1.3.1.Structura desmodontiului Desmodontiul este constituit din : ligamentul alveolo-dentar,celule, substanta fundamentala,vase si nervi. A.Ligamentul alveolo-dentar in majoritate este format din fibre colagene( colagen tip I si III),dar contine si fibre oxitalanice, de reticulina si elastice. Ligamentul alveolo-dentar se prezinta sub forma unor fascicole cu directii variabile ,ce merg din peretele alveolar, strabat spatiul desmodontal si se continua in interiorul cementului sub forma fibrelor Scharpey. Aceste fascicole fibrilare sunt bine individualizate si sunt reprezentate de: -fibrele crestelor alveolare(rebordului alveolar)-formeaza un grup cu insertie cementara supraalveolara ,avand apoi o directie catre apical ,oblica inserandu-se pe creasta alveolara.Se opun miscarilor laterale ale dintelui;

14

15

-fibrele orizontale-se intend de la cement la osul alveolar,perpendicular pe axa longitudinala a radacinii; -fibrele oblice sunt cele mai numeroase ,ocupand majoritatea inaltimii radacinii .Se insera cu un capat pe corticala interna a alveolei iar cu celalalt pe cement ,avand o directie oblica descendenta formeaza cu cementul un unghi de aproximativ 45grade.Suspenda dintele in alveola si transforma fortele de presiune asupra dintelui in forte de tractiune asupra osului; -fibrele apicale sunt repartizate radiar in zona apicala ,de la cement la os.Se opun miscarilor de tractiune si rotatie a dintelui; -fibrele interradiculare-se intalnesc la dintii pluriradiculari.Pleaca de la cementul radacinilor la creasta septului osos interradicular. Traiectul fibrelor ligamentului alveolo-dentar este ondulat in repaus si se intind cand dintele este solicitat. Aceasta permite o usoara miscare a dintelui in timpul solicitarilor lui si a periodontiului. Desmodontiul ,in afara fibrelor alveolo-dentare ce formeaza ligamentul alveolo-dentar propriu-zis ,cuprinde si fibrele ligamentului gingival si fibrele transeptale. Fibrele ligamentului gingival au rol de a fixa gingia la suprafata cementara cervicala si sunt reprezentate de: -fibre gingivo-dentare ascendente,ce se intend de la extremitatea marginii gingivale pana la cementul dentar ,imediat sub insertia epiteliala; -fibre orizontale- merg de la suprafata vestibulara sau orala pana la inte, inserandu-se imediat sub cele ascendente; -fibre descendente-se intind de la suprafata cementului pana la fata externa a osului alveolar , inserandu-se pe membrana periostala de la acest nivel;

15

16

-fibre circulare ( ligamentul circular al lui KOLIKER) , format din fascicole circulare ce inconjoara dintele formand un inel elastic. -fibrele transeptale se insera pe cementul a doi dinti vecini, trecand peste septul interdentar . Contribuie la mentinerea dintilor in alveolele lor , realizand solidarizarea dintilor de pe aceeasi arcada si constituie in acelasi timp un suport pentru gingia interdentara. B. Celulele desmodontiului Celulele desmodontiului sunt reprezentate de: 1)celule de tip fibroblastic ( fibroblaste si fibrocite),responsabile de biosinteza colagenului si a elementelor de structura ale substantei fundamentale. Fibroblastele, celulele de baza ale tesutului conjunctiv ,sunt strans asociate fibrelor de colagen si sunt cele mai numeroase.Densitatea lor diminua in procesul de senescenta precum si in zonele de hipofunctie.Orientarea lor este diferita si determinata de dispunerea fascicolelor fibrilare.Astfel ,in regiunea mijlocie a ligamentului alveolo-dentar ele sunt orientate oblic in raport cu suprafata radiculara ,in regiunea crestei alveolare si la nivelul regiunilor interradiculare si apicale sunt perpendiculare pe suprafata radiculara ,iar in zonele de tranzitie , dintre aceste regiuni, nu au o orientare precisa. Rolul acestor fibroblaste este de a sintetiza macromoleculele matricei extracelulare si in special de procolagen.De asemenea ,sintetizeaza si secreta si enzimele ce favorizeaza maturarea sau catabolismul acestor macromolecule.In acest fel, fibroblastele detin rolul fundamental in formarea si remodelarea fibrelor ligamentare.
16

17

Fibrocitele,spre deosebire de fibroblaste ,au citoplasma mai redusa si organite putin dezvoltate ,fiind celule cu un metabolism redus. 2)celule osoase si cementare-sunt responsabile de remanierile ( apozitie si resorbtie) osului si cementului. Osteoblastele , celulele implicate in osteogeneza ,sunt situate pe suprafata peretelui alveolar si interpose intre fascicolele fibrilare, iar osteoclastele , implicate in resorbtia osoasa ,sunt prezente pe suprafata peretelui osos alveolar ,in lacunele de resorbtie. Cementoblastele se afla pe suprafata cementului radicular si intre fascicolele fibrilare ale ligamentului ,iar cementoclastele se afla in lacunele de resorbtie de la suprafata cementului. 3) celulele de aparare : macrofage,leucocite, polimorfonucleare,plasmocite, mastocite,limfocite.Ele apar la nivelul tesutului conjunctiv desmodontal in cursul proceselor traumatice sau infectioase. Chiar in afara proceselor patologice ,organul dentar prin functia sa este supus actiunii a numeroase forte, motiv pentru care se observa frecvent la nivelul desmodontiului infiltrate celulare inflamatorii a caror prezenta se datoreaza starii inflamtorii create de polimicrotraumatismele produse asupra dintilor. Infiltratul inflamator devine insa semnificativ ,in stari septice sau in cursul unei patologii parodontale. 4)celulele epiteliale-reprezinta vestigii ale tecii Hertwig (resturi epiteliale Malassez) sau vestigii ale epiteliului redus al organului smaltului.

17

18

Celulele epiteliale pot degenera tumoral sau,pot sa dispara odata cu imbatranirea individului,sau se pot calcifica la indivizi in varsta . In spatiul desmodontal se afla si alte structuri calcificate : cementiculi,spiculi( calcificari ale fibrelor ligamentare la locul de inserie) sau mineralizari ale venelor sau capilarelor trombozate. C. Substanta fundamentala Elementele de structura ale desmodontiului ,celule ,fibre,vase si nervi,se afla intr-o substanta fundamentala ce se prezinta sub forma unui gel polizaharidic ,puternic hidratat.Contine in principal ,macromolecule sintetizate de catre fibroblastele locale : glicozaminoglicani(acid hialuronic) ,mucoproteine sau proteoglicanisi glicoproteine (fibronectina) .Pot fi prezenti si compusi serici cu rol functionaldeosebit,ce tranziteaza doar spatiul desmodontal. Substanta fundamentala permite difuziunea moleculelor solubile (nutrimente, metaboliti,hormone,produsi de catabolism). Datorita compresibilitatii ei,substanta fundamentala joaca un rol de amortizare a fortelor de presiune dezvoltate in timpul masticatiei. D.Vascularizatia Desmodontiul este vascularizat de o retea de vase ce inconjoara radacinile dintilor.Aceste vase sunt ramuri din trunchiurile arterio-venoase dentare ,maxilare si mandibulare. Din arterele maxilare si mandibulare se desprind pentru fiecare dinte , ramuri care se capilarizeaza pe de o parte in pulpa si

18

19

pe de alta parte in parodontiu.Principalele vase ale desmodontiului merg paralel cu radcina , in spatiul interfibrilar. Ramificatiile secundare formeaza o retea poliedrica ce inconjoara radacina dintelui, iar capilarele ce se desprind sunt mai dense de partea peretelui osos decat pe partea peretelui cementar. Vascularizatia desmodontiului este bogat anastomozata : -in zona apicala cu vascularizatia provenita din ramificatiile ce traverseaza peretele osos in fundul alveolei si care patrunde pe o parte in canalul radicular pulpar,iar altele se repartizeaza desmodontiului periapical (vasele apicale); -in zona mijlocie cu reteaua vasculara introsoasa .Aceste vase (periostale si intraseptale) traverseaza peretele alveolar si se capilarizeaza la nivelul desmodontiului; -in zona cervicala ,vascularizatia desmodontiului se anstomozeaza cu vasele gingivale. Aceste interrelatii vasculare intre pulpa, desmodontiu ,os alveolar si gingie nu se pot separa nici pe plan anatomic ,nici pe plan histofiziologic.Aceasta duce la concluzia ca pentru fiecare dinte exista o unitate circulatory ce cuprinde o zona pulpara ,o zona gingivala ,o zona desmodontala si o zona osoasa. Ramurile venoase se colecteaza in venele mari ale septului intraalveolar si interradicular ,fiind conectate cu o retea venoasa ce inconjoara apexul fiecarui dinte. In final ,la nivel mandibular ,venele dreneaza in vena faciala si in plexul venos pterigoidian .La nivel maxilar ,venele dreneaza anterior in vena faciala sau posterior in plexul venos pterigoidian.

19

20

In zonele cervicala si apicala exista vase si/sau sunturi arterio-venoase ,mai largi si sinuoase ,luand aspectul unor glomeruli vasculari ce ar avea rol functional de amortizor al presiunilor.Aceste formatiuni vasculare ,descoperite de WADE si SCHWEITZER,au fost comparate cu o frana hidraulica sau cu niste pernite elastice care,alaturi de sistemul desuspensie ,au rolul de amortizare a fortelor ocluzale ,prin intermediul fluidelor endovasculare. Exista la nivelul desmodontiului si vascularizatie limfatica ce insoteste capilarele sanguine si care dreneaza in ganglionii submentonieri si subangulomandibulari.

E. Inervatia Inervatia desmodontiului este reprezentata de un plex cu traiect ce se suprapune retelei vasculare. Ca si in cazul vascularizatiei se disting : o zona apicala , una periradiculara si o zona cervicala , zona apicala fiind insa cea mai bogat inervata.Exista o dubla inervatie ,atat senzitiva cat si vegetativa. Inervatia senzitiva se realizeaza prin nervii dentari superior si inferior,ramuri din trigemen.In regiunea incisivo-canina ,inervatia este asigurata in plusla nivel maxilar de ramuri din sfenopalatin, iar la nivelul mandibulei de nervul mentonier. Nervii principali sunt fibre mielinizate ce merg paralel cu marele ax radicular si care se ramifica si se anastomozeaza cu fibrele ce au traversat peretele osos alveolar si cu fibrele provenite din inervatia gingivala.

20

21

Inervatia vegetative vasomotorie , controleaza debitul sanguine fiind asociata tunicii musculare din artere si vene. 1.3.2. Histofiziologia desmodontiului Desmodontiul prezinta numeroase si importante functii: a) ancorarea dintelui in alveolele osoase Aceasta functie este asigurata de fascicule de fibre colagene ce constituie elementul de structura majoritar al desmodontiului. La insertia alveolo-dentara se adauga si insertia interdentara ( ligamentul transsepatal) si cea dento-gingivala( ligamentul gingival). b)controlul micilor miscari dentare cat si mentinerea integritatii parodontale Acestea sunt asigurate de: -jocul de remanieri osoase si cementare ,prin alternanta apozitiei si resorbtiei ce permit reajustarile fibrelor desmodontale in functie de diferitele solicitari suportate de dinte; -reinoirea colagenului care este in permanenta degradat si sintetizat de catre fibroblaste.In acelasi timp,miscarile mici dentare antreneazasi repozitionari ale fibrelor Scharpey. c)controlul transmiterii stimulilor exteroceptivi si interoceptivi Transmiterea stimulilor exteroceptivi si proprioceptivi si activarea fibrelor nervoase desmodontale se realizeaza pe calea fibrelor trigeminale.

21

22

Activarea directa a inervatiei desmodontale ,ca si activarea indirecta (contacte premature si interferente ocluzale de obturatii in exces ,lucrari protetice incorecte , ocluzie traumatica) ,provoaca un raspuns dureros. d)participarea desmodontiului la procesele de eruptie Mecanismele ce intervin in cursul eruptiei se bazeaza pe remanieri osoase celulare ,tisulare si vasculare.Fibrele desmodontale ca urmare a aptitudinii lor de a se intinde si a se contracta ,participa la tractiunea dintelui in cursul eruptiei sale. 1.4. Osul alveolar Osul alveolar sau procesul alveolar este portiunea de os maxilar care formeaza si contine alveolele dentare, constituind suportul pentru dinti. Nu exista limite anatomice sau histologice intre corpul maxilarelor (osul bazal) si osul alveolar , ci doar specificitatea functionala permite individualizarea si carcterizarea osului alveolar. Osul alveolar este partea ingusta a sistemului parodontal ,adica a complexului de ancorare periradiculara a dintelui:os-desmodontiucement. Existenta si structura sa sunt legate de prezenta dintilor si de functia ocluzala .Astfel ,el se constituie o data cu dezvoltarea si eruptia dintilor si se resoarbe progresiv dupa indepartarea acestora. Histologic ,biochimic si metabolic ,procesele alveolare nu se deosebesc de tesutul osos in general.

22

23

1.4.1.Morfologia osului alveolar In structura osului alveolar se gasesc sapate camarute,denumite alveole dentare si care adapostesc dintii. Intre ele sunt interpose septurile interdentare si interradiculare ce au o forma piramidala cu varful cervical. Rapoartele intre regiunile apicale ale alveolelor si anumite formatiuni anatomice de vecinatate (sinus maxilar,canal dentar) sunt variabile ,putand fi situate la distanta de acestea sau in contact direct. Corticala interna, linguala la mandibula si palatina la maxilar ,reprezinta osul alveolar propriu-zis , deoarece formeaza peretele intern al alveolei . Corticala interna este perforata de numeroase orificii ,prin care trec spre ligamentul alveolo-dentar vase si nervi.

Numarul mare de canale vasculare de la nivelul acestui perete osos ,justifica denumirea de LAMA CRIBRIFORMA data corticalei interne.Ise mai spune si LAMINA DURA deoarece apare pe radiografie ca o linie densa ,radioopaca ce inconjoara fiecare radacina dentara la distanta aproape constanta. Corticala externa formeaza versantul vestibular si oral al

alveolei,constituind un support pentru aceasta ,fiind numita din acest motiv si os alveolar de suport. Ea este perforate de orificii prin care trec vasele sanguine si limfatice. Grosimea corticalei este mai redusa la nivelul maxilarului decat la nivelul mandibulei si de asemeni versantele vestibulare ale acestora sunt mai subtiri decat versantele orale.
23

24

Stimulii masticatori pot determina variatii ale grosimii corticalelor ; astfel o hiperfunctie ocluzala poate antrena o ingrosare a corticalelor si in special in zona cervicala a corticalei vestibulare.Corticalele sunt alcatuite din tesut osos lamelar periostic ce formeaza o patura subtire la suprafata acestora si din tesut osos haversian. Tesutul osos lamelar periostic este format din cateva lamele separate prin linii de apozitie ,osteocitele fiind repartizate uniform la nivelul lor. La suprafata corticalei externe se afla periostul, care se continua cu periostul corpului maxilarelor si care este format din doua paturi: o patura interna ,osteogenetica ,cu numeroase osteoblaste si o patura fibroasa ce se deosebeste greu de structurile fibroase ale laminei propria (corionului) a mucoasei gingivale. Pe suprafat periostica a corticalelor externe se afla insertia fascicolelor de fibre colagene apartinand gingiei aderente. Peretele osos lamelar periostic este strans legat cu tesutul osos Haversian subiacent care formeaza cea mai mare parte din grosimea corticalelor. Osul compact se caracterizeaza prin prezenta sistemelor Havers (osteoanelor) , a sistemelor Hawers incomplete si a canalelor Volkmann ce leaga canalele Havers ale osteoanelor adiacente. Remodelajul osului haversian este un process de adaptare a osului compact la diferitele solicitari exercitate la nivelul corticalelor. Prin unirea celor doua lame corticale ,interna si externa ,rezulta CREASTA ALVEOLARA ,ce se afla in dreptul jonctiunii smalt-cement si se termina in partea cervicala la alveola dentara.Intre cele doua corticale ,interna si externa ,se afla os spongios sau trabecular.

24

25

Osul spongios este format din travee mineralizate ce formeaza ce formeaza o retea osoasa in jurul spatiilor conjunctivovasculare.Trabeculele osoase au un triect ondulat si sunt formate din juxtapunerea de lamele paralele intre ele ,ce urmeaza conturul trabecular .Grosimea trabeculelor este variabila si atunci cand ea creste , trabeculele sunt sediul unor remanieri secundare. Suprafata interna a trabeculelor este tapetata de endost ce este marginit de cellule osoase (osteoblaste-osteoclaste ) a caror activitate metabolica este determinata de metabolismul fosfo-calcic,pe de o parte si de solicitarile parodontale pe de alta parte. Grosimea si densitatea trabeculelor involueaza cu senescenta ,in zonele de hipofunctie si in cursul patologiei parodontale . Ca functie ,osul spongios este inclus alaturi de corticala externa ,in cadrul osului de support. Peretele alveolar propriu-zis este caracterizat prin prezenta insertiilor fibrelor desmodontale sub forma de fibre Scharpey. Acest perete osos nu poate sa fie asimilat nici cu corticala ,nici cu tesut osos spongios ,pentru ca nu contine tesut lamelar tipic. Peretele alveolar prezinta numeroase canale vasculare ,evidentiate macrosi microscopic,ce reprezinta spatiile medulare. El este tapetat de celule osoase , a caror structura este variabila in functie de activitatea lor metabolica-celule de repaus,osteoblaste sau osteoclaste functionale.Astfel ,peretele alveolar este in permanenta sediul unor remanieri osoase ,in consecinta ,va prezenta aspecte variate: a)pe fetele cu apozitie,peretele alveolar este marginit de tesut osteoid pe cale de mineralizare,elaborate de osteoblaste ce tapeteaza aceste
25

calea de schimb intre desmodontiu si

26

suprafete.Intre osteoblaste se afla fascicolele de fibre de colagen ale ligamentelor alveolo-dentar.Aceste fibre ,numite fibre extrinseci,sunt incluse progresiv in osul pe cale de apozitie ,apoi sunt integrate prin procesul de mineralizare.Prezenta fibrelor Scharpey confera la acest nivel peretului alveolar o structura particulara, de os fibros. Fibrele Scharpey sunt mai putin numeroase si mai groase la nivelul insertiior cementare.Zonele de inserie sunt grupate in puncte mai mult sau mai putin mineralizate. b)in zonele in repaus,suprafata osoasa este tapetata de celule ovalare de tip fibroblastic ,iar peretele alveolar este rectiliniu. Zonele de repaus alterneazacu fazele de apozitie si de resorbtie si traduc aspectul clinic al remanierii osoase.

c)in zonele in resorbtie ,peretele alveolar prezinta un profil neregulat,ca urmare a prezentei lacunelor Hawship. Aceste geodetraduc distructia tisulara ce rezulta in urma activitatii osteoclastelor.Totodata,in zonele pe cale de resorbtie , se observa intotdeauna simultan ,sectoare in apozitie si sectoare in repaus.

1.4.2.Vascularizatia osului alveolar Procesele alveolare sunt vascularizate de ramuri ale arterelor alveolare superioare si inferioare astfel: a)arterele septului interalveolar,asigura si vascularizatia papilei gingivale ,dup ace au traversat creasta septului interalveolar.Ele se afla
26

27

alaturi de venele si limfaticele din canalele nutritive ale septului si se ramifica catre desmodont,traversand canalele vasculare ale peretelui alveolar. b)arteriole ligamentare,ramuri ale arterelor dentare desprinse la randul lor din arterele alveolare.Ele se ramifica catre peretele alveolar si spatiile medulare. c)arteriole periostale apartinand corticale externa si interna 1.4.3.Histofiziologia osului alveolar Osul alveolar este in permanenta sediul unor remanieri si remodelari care ii modifica structura histologica.Aceste remanieri sunt determinate de : -mobilizarile fosfo-calcice care regleaza homeostazia calciului sanguin; -solicitarile functionale ale sistemului dentar si parodontal.

A.In cursul metabolismului fosfo-calcic fazele de apozitie si de resorbtie osoasa sunt reglate prin actiunea: -hormonului parotiroidian care stimuleaza actiunea osteoclazica si in consecinta ,faza de resorbtie osoasa si eliberarea calciului; -calcitoninei care stimuleaza activitatea osteoblastelor ,apozitia osoasa si captarea calciului. Echilibrul osos se mentine prin activitate celulara ciclica si prin alternante metabolice care pot sa se suprapuna in timp si in spatiu si care confera tructuri histologice a osului alveolar marea sa complexitate ,pe de o parte si posibilitatea sa de adaptare structurala ,pe de alta parte.

27

28

B.Solicitarile functionale dentoparodontale prin fortele de tractiune si presiune , stimuleaza activitatea celulelor osoase ce se manifesta prin modelaj al structurilor tisulare ,in functie de locurile de impact si de directia si intensitatea acestor forte. Echilibrul fizilologic este mentinut prin coordonarea proceselor de apozitie si resorbtie. Dar ,atunci cand agentii cauzatori au o durata sau o intensitate prea mare ,acest echilibru poate sa fie deposit.Functia ocluzala si miscarile fizilogice ale dintilor ,antreneaza o adaptare histological a osului alveolar. -politraumatisme ocluzale ce se produc la fiecare contact interdentar, se recupereaza asupra desmodontiului ,stimuland activitatea celulelor osoase.Atunci cand functia ocluzala este alterata printr-o hiperfunctie localizata la nivelul unui dinte sau unui grup de dinti,rezulta o marire a suprafetei de resorbtie cat si alterari parodontale ,prin dezorganizarea ligamentului alveolo-dentar. -uzura fetelor ocluzale ce se produce cu varsta ,antreneazao miscare verticala ,de eruptie pasiva care cauta sa compenseze scaderea dimensiunii verticale sis a restabileasca planul de ocluzie si rapoartele interdentare.Aceasta miscare axiala este determinate de apozitia osoasa din fundul alveolei. -hipofunctia ocluzala, prin absenta dintilor antagonisti ,antreneaza o egresie excesiva a dintelui in cauza.In aceasta situatie ,apozitia osoasa alveolara si cementara este adesea insuficienta pentru restabilirea unui echilibru parodontal,ceea ce antreneaza in timo, mibilizarea dintelui. -migratia meziala a dintilor este consecutive uzurii punctelor de contact interdentar si determina un remodelaj al osului alveolar.Astfel,deplasarea dentara fiziologica induce la nivelul versantului mezial al peretelui
28

29

alveolar,procese de resorbtie ,iar pe cel distal o apozitie osoasa .Rezulta astfel,o pastrare a integritatii parodontale. -procesele alveolare sufera in cadrul senescentei o atrofie progresiva ce se traduce prin : o subtiere a corticalelor, o scadere a numarului si grosimii trabeculelor tesutului osos spongios,o scadere a densitatii minerale a structurilor osoase. CAPITOLUL 2 2. PARODONTITE APICALE CRONICE 2.1.Definitie: sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv ,cu intindere variata , rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical sub influenta diversilor factori. 2.2.Etiologie: Parodontitele apicale cronice sunt totdeauna de natura septica, fiind incriminati atat germeni microbieni aerobi cat si cei anaerobi. Ei actioneaza atat prin multiplcarea in tesutul parodontal apical cat si prin endo si exotoxinele lor. In ordinea fregventei, germenii microbieni sunt: 1.streptococii viridans; -neidentificati; 2.enterococii; 3.stafilococul auriu; 4.bacilii gram pozitivi -gram negative;
29

30

5.Escherichia coli; 6.lactobacili; 7.difteroizi; 8.treponeme,ciuperci( candida albicans). Prezenta streptococilor ,in proportie mare ,este semnificativa fiind germeni cu un bogat echipament enzimatic, reprezentat de: -hialuronidaza ; -streptochinaza; -streptodornaza; -dezoxiribonucleaza; -hemolizine; -leucocidine. Aceste enzime au doua actiuni importante: a)distrugerea tesutului parodontal apical; b)inhibarea mecanismelor de aparare ale tesutului parodontal.

Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt diferite: 1.Calea odontala este cea mai fregventa ,insamantarea bacteriana pornind de la : -gangrena simpla ; -pulpita purulenta totala;

30

31

-obturatii incomplete de canal; Tot pe cale odontala ,parodontiul apical poate fi lezat si de alti factori ,pe care ulterior se grefeaza infectia microbiana . Dintre acesti factori citam: a.Factori fizici: -acele de largit canalul,trecute dincolo de apex; -ace rupte dincolo de apex; -conuri de gutaperca impinse dincolo de apex. b.Factori chimici: -medicamente in exces; -arsenicul. c.Factori fizici si chimici: -obturatia de canal cu depasire care actioneaza mecanic prin masa materialului si chimic prin substantele din compozitia materialului. 2.Calea parodontala marginnala: prin pungi parodontale marginale profunde. 3.Calea hematogena, prin fenomenul de anacoreza ,descries de Ascoli. 4.Infectii de vecinatate: -osteoperiostite; -parodontite apicale ale dintilor vecini; -osteomielita; -foliculite ale dintilor inclusi; -infectii specifice localizate la maxilare: - actinomiocoza -t.b.c.
31

32

-blastomicoza; -teluroza.

2.3.PATOGENIE: Mecanismele de producere a parodontitelor ,variaza in functie de calitatea tesutului osos. Din acest punct de vedere ,deosebim doua modalitati de formare: a)Parodontite ce se constituie pe un tesut parodontal indemn; b)Parodontite care apar pe un tesut parodontal lezat anterior. a)In cazul formarii unei parodontite apicale cornice pe un tesut indemn, procesul inflamator ramane concentrat initial in spatial periodontal. Sub influenta factorilor cauzali incepe un proces lent de resorbtie a ligamentelor alveolare si a corticalei alveolare interne prin actiunea celulelor macrofage( histiocite) ,care fagociteaza elementele tisulare lezate si a osteoclastelor,care se diferentiaza in celule mezenchimale tinere. In raport cu patogenia microbiana si calitatea reactiva locala, spatiile create prin actiunea acestor factori sunt umplute cu doua feluri de tesut: -tesut conjunctiv fibros; -tesut de granulatie. Ambele tipuri de tesut ,reprezinta din punct de vedere functional ,o metaplazie regresiva, insa pe cand tesutul conjunctiv fibros actioneaza ca un tesut cicatricial, stopand evolutia osteitei in spatial periodontal ,tesutul de

32

33

granulatie actioneaza ca un tesut reactive ,invadant care continua rezorbtia osoasa initiala de osteoclaste si difuzeazain zonele osoase invecinate. Tesutul de granulatie este un tesut conjunctiv tanar caracterizat ca o formatiune ce se extinde prin multiplicarea celulara active si prin burjonarea epiteliului vascular cu formarea de capilare de neoformatie ,transformand tesutul conjunctiv orientat functional intr-un tesut fara structura functionala. Cand osul prezinta o mineralizare puternica ,cu spatii medulare mici si trabecule numeroase ,iar reactivitatea pacientului este de buna calitate , difuzarea tesutului de granulatie in osul inconjurator se face greu. Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma circumscrisa ,bine delimitate si situat in jurul apexului dintelui respective.Asa se formeaza granulomul dentar. Daca osul prezinta o slaba mineralizare , cu spatii medulare largi si trabecule putine ,iar reactivitatea pacientului este slaba ,rezorbtia osoasa se face usor ,iar tesutul de granulatie invadeaza spatiile medulare in diferite directii, osteita capatand un contur neregulat .Asa se formeaza parodontitele apicale cornice difuze.

b) Cand inflamatia cronica se dezvolta pe un parodontiu epuizat de existenta unor procese inflamatoare acute anterioare ,procesul inflamator cuprinde de la inceput zone mai largi ale parodontiului si difuzeaza cu destula rapiditate in spatiile medulare osoase. Aspectul leziunii este difuz ,neregulat,extensive. Peste aceste procese cornice se suprapun subacutizari sau procese de tip osteomielitic.
33

34

2.4.CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE A.Din punct de vedere anatomo-clinic se clasifica in: 1.Osteita condensate(osteita sclerozanta) 2.parodontita apicala cronica incipienta 3.parodontita apicala cronica avansata: -abces periapical -granulom periapical -chist periapical B.Din punct de vedere radiologic parodontitele apicale cronice pot fi impartite in: 1.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica conturata: -parodontita cronica fibroasa -granulom simplu conjunctiv -granulom epithelial -granulom chistic -parodontita apicala cronica cu hipercementoza -abces cronic apical -osteita paradentara (melchior) -parodontite apicale cronice specifice (TBC,actinomicoza,teluroza,blastomicoza) 2.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica neconturata(difuze)
34

35

-parodontite apicala cronica difuza progresiva Partsch parodontita apicala cronica condensate

C.Din punct de vedere histopatologic,deosebim urmatoarele forme de parodontite apicale cronice: 1.Inflamatorii: a) nesupurate:-cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar -cu scleroza si infiltrate inflamator residual b)supurate: cu infiltrat inflamator limfogranulocitar 2.Distrofice: -cu depuneri de saruri calcare 3.Hiperplazice: -cu hiperplazie fibroblasto-fibrocitara cu character difuz: -cu hiperplazie granulomatoasa circumscrisa -cu transformare chistica

2.5.CLINIC SI RADIOLOGIC IN PARODONTITELE APICALE CRONICE A.Examen clinic

35

36

Parodontitele apicale cronice ,evoluand in general cu o simptomatologie clinica estompata putin zgomotoasa,nu pot fi diagnosticate corect sin u pot beneficia de o terapie corespunzatoare fara efectuarea minutioasa a examenelor clinice de investigatie,anamneza,inspectie,palpare si percutie. Anamneza. In istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe pusee acute,

fapt ce orienteaza diagnosticul clinic catre o parodontita apicala cronica. Prezenta durerii de mica intensitate ,estompata,ce apare cu intermitente,imbraca 3 aspecte: -durere cu character nevralciform; -durere cu senzatie de oboseala dupa masticatie; -durere cu senzatie de usoara egresiune.

INSPECTIA-nu releva totdeauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic,dar,alaturi de modificari de aspect ale dintelui,caracteristice gangrenei pulpare ,si modificari de aspect ale mucoasei gingivale,cu accentuarea desenului vascular,fregventa la dintii frontali superiori si mai ales pe mucoasa vestibulara,se constata: -prezenta fistulei semnalata fregvent la frontalii superiori si la molarii inferiori; -prezenta unui nodul; -prezenta unei cicatrice.

36

37

PALPAREA. Modificari ale sensibilitatii la palpare in vestibul si a perceperii unor zone mai ingrosate ,mai aderente de os sunt decelabile in special la dintii frontali superiori,iar palparea ganglionilor,nu este edificatoare. PERCUTIA. Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice este pozitiva intr-un procent aproximativ de 20% din cazuri.Sensibilitatae dureroasa acuzata de pacient este de mica intensitate si inconstata de la o perioada la alta de examinare.Ea poate aparea si disparea fara a se interveni cu ceva in evolutia parodontitei apicale cronice. Percutia orizontala a dintelui,cu palpare concomontenta a zonei gingivale corespunzatoare apexului, permite in unele cazuri perceperea unor vibratii la nivelul apexului.Acest semn il gasim numai la dintii monoradiculari care prezinta leziuni periapicale voluminoase.

EXAMENE COMPLEMENTARE . Se recomanda a se efectua: 1.Probe de vitalitate- raspunsurile sunt negative in toate formele de parodontita apicala cronica. La dintii pluriradiculari pot aparea uneori raspunsuri slab positive la testele de vitalitate,in situatia in care procesul gangrenos pulpar,care a provocat parodontita ,nu a cuprins inca pulpa din toate canalele radiculare.

37

38

2.

Examene de laborator( VSH,hemo-leucograma,ASLO) care pun in evidenta formarea focarului infectios apical.

3.Teste specifice depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-apicale si imbolnavirea altui organ. 4.Examenul radiologic. Este de multe ori singurul care pune in evidenta procesele patologige periapicale. Examinarea imaginii radiologice se impune a fi facut initial,in timplul tratamentului si la sfarsitul lui,pentru a stabili si urmari conduita terapeutica. A.Examenul radiologic initial: ne da relatii asupra: -formei ,dimensiunii si structurii leziunii periapicale; -numarului de radacini ,localizarea si dimensiunea lor; -prezenta pulpolitilor; -numarului,dimensiunilor si angulatiilor canalelor radiculare; -unor tratamente ortodontice si a calitatii lor; -unor fracturi radiculare; -unor cai false; -prezenta unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora; -implantarii dintelui si valoarea lui protetica.

B.Examenul radiologic in timpul tratamentaului.

38

39

In timpul tratamentului endodontic pot aparea o serie de suspiciuni in ceea ce priveste abordarea camerei pulpare sau a canalelor radiculare. Pentru controlului directiei de inaintare a instrumentelor pe canal se efectueaza radiografii cu ac pe canal.Se obtin indicii asupra directiei in care trebuie sa se insiste cu instrumentele si asupra profunzimii la care au ajuns acestea. Radiografia efectuata cu ace pe canale in timpul tratamentului endocanalicular serveste si la stabilirea lungimii canalalui radicular ,timp operator foarte important pentru realizarea unei corecte obturatii de canal. Radiografiile cu ac pe canal ,effectuate in timpul tratamentului pun in evidenta cai false si directia acestora.Uneori,pentru precizarea directiei ,este necesar sa se efectueze radiografii seriate ,in mai multe incidente retroalveolare,care precizeaza directia in sens mezial sau distal si radiografii din incidenta axiala cu film ocluzal ,pentru a preciza directia cailor false in sens vestibular sau oral fata de axul dintelui. Examenul radiografic este metoda cea mai precisa si mai corecta de a aprecia calitatea obturatiei de canal.

C.Examenul radiologic in aprecierea rezultatelor. Aprecierea vindecarii parodontitelor apicale cronice sau insuccesul tratamentului endodontic se face prin examinarea,in paralel,a radiografiei realizate dupa obturatia canalelor cu radiografii effectuate la 3-6 luni de la terminarea tratamentului.

39

40

In diagnosticul pozitiv,EXAMENUL RADIOLOGIC prezinta procesului patologic acestea sunt clasificate in:

importanta deosebita ,deoarece in functie de evolutia si constituirea

1.parodontite apico-periapicale cronice RADIOTRANSPARENTE,in care leziunile elementare sunt osteoporoza si osteoliza ca rezultat al inlocuirii localizate a structurii spongioase mineralizate a osului alveolar cu tesut fibros de granulatie. 2.parodontite apicale cronice CONDENSATE-in care leziunea elementara este condensarea spongioasei periapicale, cu sau fara dezvoltarea in exces a cementului si dentinei radiculare apicale. 1.Paronditetele apicale cronice RADIOTRANSPARENTE pot fi clasificate in functie de aspectul radiologic in : -parodontite apicale cronice neconturate (contur sters,difuz) -parodontite apicale cronice conturate( bine delimitate) Ele apar sub forma de imagine transparenta ,intensa bine vizibila,ce merge pana la disparitia totala a structurilor osoase ,cu delimitare difuza. Pe masura ce procesul inflamator se circumscrie,prin degenerare granulomatoasa ,conturul devine net,determinat de asocirea leziunilor de osteoporoza si osteoliza. In cazul leziunilor chistice la care procesul inflamator lipseste se remarca o delimitare neta a acestora datorita osteoclaziei. Conturul difuz defineste o leziune inflamatorie de demineralizare in evolutie,dar si cu o remaniere osoasa mai rapida ,in cazul unei terapii

40

41

eficiente, iar conturul net traduce un process de osteoliza deci fara posibilitati de vindecare.

A.Parodontite apicale cornice radiotransparente neconturate a.parodontita apicala cronica difuza progresiva produce subtierea traveelor spongioasei ,pe alocuri disparitia lor,iar teritoriile intertrabeculare sunt invadate de tesut de granulatie. Radilogic apare sub forma de : -imagine radiotransparenta periapical rotund-ovalara sau neregulata ,neomogena( prin distructie trabeculara completa si prin conservarea unor travee osoase) -contururile periferice sunt difuze ,sterse cu delimitare slaba fata de teritoriile osoase indemne; -lamina dura este disparuta. B.Parodontite apicale cornice radiotransparente conturate 1.Parodontita apicala cronica fibroasa-este o forma limitata de parodontita apicalal. Aspectul radiologic este discret si produce:

41

42

-imagine de radiotransparenta crescuta in jurul apexului,in osul spongios,cu aspect de osteoporoza neomogena,contur neregulat; -o largire moderata a spatiului periodontal periapical; subtierea laminei dura,uneori dispruta. 2.Parodontita apicala cronica granulomatoasa( granulom apical epitelial sau conjunctiv)-este o osteita cronica alveolar periapical caracterizata prin aparitia si dezvoltarea unui tesut de granulatie inflamatorie in jurul apexului. Produce o afectare a spongioasei periapicale ,a spatiului periodontal si la nivelul laminei dura. Localizarea granulomului poate fi la nivelul apexului unui dinte uni sau multiradicular . Leziunea granulomului produce un aspect radiologic caracteristic:

-zona radiotransparenta rotund-ovalara omogena ,in regiunea apicala a osului alveolar .L a dintii cu delta apicala imbraca apexul ,iar la dintii fara delta apare tangential la apex; lamina dura apicala este intrerupta; -usoara apicoliza patologica in leziunile ce imbraca apexul cu disparitia treimii apicale a radacinii respective,cu contururi neregulate; -conturul zonei de transparenta este net si constituie o caracteristica importanta a leziunii.Acest fapt se explica prin predominanta fenomenului de osteoclazie ,componenta de osteoporoza care determina aspectul difuz este redusa;
42

43

-dimensiunile chistului sunt mici ,transparente ,avand diametrul de 3-4mm. Evolutia spontana se face catre un chist periapical,cand in jurul procesului inflamator periapical fibrele de collagen realizeaza un epiteliu stratificat. 3.Granulomul chistic apicaleste stadiul evolutiv terminal al granulomului apical. Este constituit dintr-o cavitate de dimensiuni milimetrice ,situata (3-4mm cu continut lichidian ,clar ,cu cristale de colesterol.) Aspectul radiologic se caracterizeaza prin: -imagine radiotransparenta rotund-ovalara,de dimensiuni milimetrice,situata in jurul apexului unei radacini ,omogena,marginita periferic de un inel de intensitate crescuta (lizereu calcar )interpus intre cavitatea chistica si spongioasa perilezionala; -lamina dura are structura de lamele osoase de tip spongios tasate prin compresiunea exercitata pe peretele chistic asupra osului( pare a se continua cu lizereu calcar ,dar in realitate este intrerupta) -apicoliza patologica. Se utilizeaza termenul de granulom chistic pentru leziunile cavitare cu continut lichidian situate in parodontiu apical cu aspect radiologic de radiotransparenta omogena marginita de lizereu calcar si avand un diametru de pana la 5mm( leziunile similare dar mai mari de 5 mm sunt denumite chisturi)

43

44

2 .Parodontite apicale cronice OSTEOCONDENSATE Sunt procese patologice cu evolutie lent progresiva ,de lunga durata ,urmare a parodontitelor cronice inflamatorii sau pulpitelor cronice,fie datorita unei rezistente scazute a organismului ,fie datorita agresivitatii atenuate a agentilor microbieni. Din aceasta categorie fac parte: a.parodontita apicala cronica condensata difuza; b.parodontita apicala cronica cu hipercementoza; c.abcesul periapical cronic. a.Parodontita apicala cronica condensata DIFUZA(osteita periapicala condensate). Este fregvent consecinta parodontitelor cronice periapicale radiotransparente neconturate. Se produce o ingrosare a traveelor osoase si calcifiereasimpla sau osificarea spatiilor intertrabeculare(process de neoosteogeneza), in spongioasa areolara periapicala ca urmare a hiperfunctiei patologice a osteoblastilor (ei determina o acumulare de saruri minerale).

44

45

Radiologic- apare ca o zona opaca ,de forma regulata ,ovalara ,lipsita de structura osoasa cu aspect amorf ,adica zona opaca formata din puncte osoase cu intensitati diferite si contur imprecise. Ea se deosebeste de osteom si odontom prin delimitarea imprecisa si aspectul amorf( care au contur net) b.Hipercementoza apare in inflamatiile cronice periapicale si consta intr-o proliferare a cementului radicular ,cu depunere excesiva de cement in apicala a radacinii ,asociata cu condensari ale osului alveolar periapical. Radiologic apare: -o modificare de forma si vol in varful radacinii care este ingrosat ,cu aspect de limba de clopot. bat de tobosar; -opacitatea varfului radacinii este crescuta (intensitate mare); -spatiul periodontal este redus ,ingustat,dar bine conturat;uneori dispare ,dintele unindu-se cu osul alveolar; -lamina dura neta,continua.

c.Abcesul dentar- reprezinta o supuratie cronica dentara(abces alveolar). Aspectul radiologic este asemanator granulomului chistic periapical dar transparenta caracteristica acestor leziuni se modifica ,in sensul ca limitele devin imprecise.

45

46

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA I.Parodontita apicala cronica fibroasa Etiologie.Este forma cea mai simpla a parodontitelor apicale cronice si poate fi determinate de: -utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor si bazelor in timpul tratamentului mechanic de canal; -utilizarea arsenicului in scopul devitalizarii pulpei dentare; -traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal in timpul tratamentului mechanic; -obturarea incorecta a canalului ,cu mentinerea unui spatiu neobturat in apropierea apexului; -inflamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute hiperemice ; -gangrena pulpara simpla. Morfopatologie. Leziunea este limitata ,interesand spatiul parodontal si corticala interna alveolara. Se formeaza asa numite leziuni de granulom conjunctiv fibros,cu numerosi fibroblasti si fibrociticare limiteaza zona respective.Exista si un infiltrate limfo-poliblastic de densitate variabila . In cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive si infiltratie celulara redusa ( histiocite,limfocitesi plasmocite).

46

47

Vasele sanguine au peretii ingrosati ,cu strangulari de-alungul traiectului lor. Se constata fragmentari ale fibrelor nervoase ,o parte din ligamentele lui Scharpay sunt depolimerizate si fragmentate ,iar alta parte sunt subtiate si comprimate .Pernitele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparate. Simptomatologia. Este extreme de saraca ,peste 60% din cazuri sunt asimptomatice .Uneori apare o durere cu caracter nevralciform. Percutia verticala slab pozitiva . Teste de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modificata de la un tratament endodontic anterior.

Diagnostic pozitiv: Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote . Imaginea radiologica ne da indicatii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incompleta,corpi straini in canal) Diagnostic diferential: -cu gangreana pulpara simpla : nu prezinta semne radiologice de modificari patologice in tesuturile periapicale; -cu pulpite cronice : la patrunderea in camera pulpara si in canale se constata sensibilitate si apare sangerarea .Testele de vitalitate sunt pozitive la intensitati mari;
47

48

-alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a imaginei radiologice periapicale. Evolutie si complicatii. Largirea spatiului periapical poate ramane in aceasta forma tot timpul existentei dintelui pe arcada ,fara a da semne de evolutie.De multe ori evolueaza spree parodontita apicala cronica ,cu leziuni osteitice mai avansate.Rar poate constitui un focar de infectie in cadrul bolii de focar.

II.Granulomul simplu conjunctiv Este o osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa pereriapicala cu contur delimitat si regulat ,dispus in jurul foramenelor apicale. Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinta a insamantarii parodontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla sau a evolutiei unei parodinte apicale cronice fibroase. Leziunea este caracteristica de inlocuirea tesutului osos printr-un tesut de granulatie ,alcatuit din multipli fibroblasti ,histiocite ,limfocite ,poliblasti,rare leucocite ,plasmocite cu protoplasma bazofila si numeroase vase sanguine de tip capilar. La periferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare decat in interior,fiind si asociata unor fibre de colagen si delimiteaza formatiunea patologica de osul sanatos ,intocmai ca o membrana

48

49

,fara a fi insa o adevarata membrana conjunctiva. Volumul granulomului este variabil ,putand ajunge uneori la marimea unui sambure de cireasa. Uneori se produce o reacutizare a procesului prin cresterea patogenitatii microbiene ,sau scaderea reactivitatii organismului.In acest structura morfologica a granulomului se schimba partial ,prin constituirea infiltratelor leucocitare ,care intereseaza si zona periferica a granulomului si prin dilatarea congestiva a vaselor sanguine ,atat in interiorul granulomului ,cat si a celor din imediata lui apropiere.

Simptomatologie. Subiectiv: simptomatologia este stearsa ,aproape inexistenta. Uneori apare usoara jena la un dinte ,sau la anumite perioade ,senzatia de alungire a dintelui. In general nu este vorba de dureri,ci de senzatii dureroase vagi. La examenul Obiectiv se constata prezenta unui proces carios care intereseaza si camera pulpara ,un dinte care prezinta o obturatie veche si cazuri in care coroana nu prezinta nici o leziune . Palparea cu degetul pe mucoasa ,in dreptul apexului respectiv poate sa evidentieze o oarecare sensibilitate ,mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau cicatrici , care tradeaza existenta unei inflamatii acute in fazele precedente de evolutie a granulomului. Ceea ce este caracteristic acestei afectiuni este lipsa oricarei sensibilitati la testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare si a canalelor radiculare.

49

50

Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic ,prin care se constata existenta unei radiotransparente ,care inconjoara apexul ,de culoare inchisa ,cu contur rotund .de dimensiuni variabile ,delimitate de osul invecinat. La periferie ,formatiunea se continua cu spatial parodontal. Daca procesul este in curs de reacutizare ,imprejrul lui apare tendinta de demineralizare ,care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul inconjurator san u mai fie atat de neta. Daca granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare ,procesul de demineralizare este ceva mai intins. Chiar daca este intermitent in jurul conturului granulomului poate aparea un halou. Aceasta faza este numita abces Phonix. Imaginea radiologica da indicatii si asupra unor cauze care au provocat osteita: obturatie de canal incorecta ,sau existenta unui corp strain ca : ace,material de obturatie,mese de canal etc,care au fost introduce prin canalul radicular in parodontiu.

Examenul radiologic ofera si date privind forma si volumul ,lungimea si traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin confundarea unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda cu gaura mentoniera ,cand granulomul este situat la nivelul premolarilor inferiori. Diferentierea se face tinanandu-se seama de ca,gaura mentoniera ,este perfect rotunda in timp ce conturul granulomului in zona de contact cu dintele , in spatial periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea incidentei. Granulomul localizat la nivelul dintilor superiori ,mai ales la premolari si molari ,poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; in acest caz
50

51

modalitatea cea mai buna de diferentiere este studierea convexitatii imaginii, ea fiind orientata spre apexul dentar ,cand apartine sinusului si in partea opusa ,cand apartine unui granulom. La granuloamele localizate in regiunea frontala superioara exista si posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mai mare si ovala. Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom .Ea este insa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva ,iar la periferie nu se continua cu spatial periodontal. Diagnostic pozitiv: -teste de vitalitate negative; -modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului; -existentei fistulei,cicatricelor; -examen radiologic. Diagosticul diferential se face cu: 1. Parodontita apicala cronica fibroasa dinte cu toate semnele gangrenei pulpare insa imaginea radiologica arata numai o largire a spatiului periodontal; 2.Granulomul chistic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,insa apar semne caracteristice ( semnul mingii de celluloid si crepitatii la palpare in dreptul apexului dintelui respective) si radiologic unde avem o zona de radiotransparenta clara ,de forma rotunda ,bine delimitata si care ajunge la marimea unei cirese; 3.Abcesul apical cronic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,

51

52

Episoade acute in antecedente ,forma radiologica a osteitei este asemanatoare granulomului,insa in timpul tratamentului mecanic de canal si tratamentul medicamentos apare secretie purulenta persistenta si care nu poate fi stopata. Evolutie. Orice granulom dentar constituie un factor de infectie capabil sa produca imbolnavirea ,la distanta ,a unui alt organ. De asemenea se poate acutiza ,dand nastere la supuratii ale osului si partilor moi invecinate. Evoluand ,se poate transforma intr-un granulom chistic , sau poate capata un caracter extensiv, transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica difuza.

III.GRANULOMUL EPITELIAL Morfologie. Fata de granulomul simplu conjunctiv,granulomul epitelial are in plus in structura lui ,celule epiteliale care pot avea trei origini si anume: -resturi epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos); -din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv ,care a evoluat spre sinusul maxilar); -din mucoasa bucala ,in cazul unor fistule .Initial fistulele au lumenul captusit cu tesut de granulatie ,dar cand se exteriorizeaza la mucoasa ,tegument ,lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale. Granulomul epitelial are doua forme: fungoasa si chistica. a.Forma fungoasa : se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub forma de benzi incrucisate ca un grilaj ,in ochiurile caruia se gasesc infiltrate

52

53

celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fibroblasti ,limfociti,histiociti,poliblasti,rare leucocite (cresc in acutizari). b.Forma chistica apare ca o varianta a formei fungoase ,in care spatiile dintre benzi sunt mai mari ,iar celulele din aceste spatii sufera in timp un process de degenerscenta grasa si au un aspect spumos ,fungos.Unele cellule incep sa se mareasca ,sa se autolizeze si iau nastere ,intre benzile epiteliale ,mici spatii vacuolare care unindu-se se transforma intr-o cavitate vacuolara unica. La periferie,aceasta vacuola unica este captusita cu un strat de celule epiteliale si fibre precursoare de collagen numite fibre de oxytalan. Formatiunea ajunsa la maturitate are in interior un lichid in care plutesc o serie de cellule ,putin numeroase ,cu character spinos. Osul invecinat nu manifesta modificari decat atunci cand granulomul se infecteaza si incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare. Simptomatologia-este identica cu cea de la granulomul simplu conjunctiv. Imaginea radiologica are aceleasi caractere ca in granulomul simplu conjunctiv ,dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitate. Formatiunea se continua cu spatial periodontal ,iar in centru poate prezenta o radiotransparenta mai intense datorita existentei lichidului.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmatoarelor semne: -dinte cu toate semnele gangrenei pulpare -imagine radiologica caracteristica. Diagnosticul diferential se face cu:
53

54

1.Parodontita apicala cronica fibroasa dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,insa imaginea radiologica arata numai o largire a spatiului periodontal; 2.Granulomul conjunctiv-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,semne la nivelul mucoasei bucale vestibulare ,examenul radiologic care evidentiaza o zona de radiotransparenta periapicala, dar cu o scazuta claritate in centrul imaginii. 3.Granulomul chistic-dinte cu gangrene pulpara ,insa imaginea radiologica arata o zona de raditransparenta marimea unei cirese. Evolutie si complicatii: -se constituie intr-un focar de infectie in boala de focar; -nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase , date de dezvoltarea voluminoasa a granulomului; -reacutizari,prin suprainfectare,si infectii ale partilor moi,sau in lojile apropiate; -sinuzita odontogena daca este un dinte sinuzal. IV.GRANULOMUL CHISTIC Morfologie.Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Spre deosebire de acesta insa ,are un perete conjunctivo-epitelial foarte bine constituit.
54

periapicala, bine conturata si bine

delimitata de osul inconjurator sin cu o dimensiune ce poate ajunge pana la

55

Cavitatea chistica este plina cu lichid clar,care se tulbura si poate deveni hemoragic in caz de acutizare. In lichid apar si cristale de colesterol eliberate fiind de celule. Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de obicei pluristratificat pavimentos.Peretele epiteliului este continuu. In acutizari apar intreruperi in continuitatea sa. Simptomatologia consta in: -modificari de culoare a dintelui; -prezenta sau nu a unui process carios; -teste de vitalitate negative; -lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal; -la palpare ,in dreptul apexului ,se constata in formele avansate o consisitenta redusa cu osul depresibil; -deformarea regiunii si bombarea mucoasei.

Pe imagine radiologica se observa o radiotransparenta de marime variabila si chiar mai accentuata in centru. Se poate observa mai ales un halou de demineralizare in cazul puseelor repetate , in formele incipiente.

55

56

Diagnostic pozitiv: -toate testele de vitalitate sunt negative; -imagine radiologica caracteristica.Conventional se considera ca peste 0,5cm chist,iar sub 0,5 cm granulom ; -crepitatie,depresibilitate in dreptul apexului. Diagnostic diferential: 1.granulom simplu conjunctiv sau granulom epitelial. 2.chist de maxilar,- unde dimensiunile sunt mai mari ,poate exista dintele cauzal gangrenat ,dar uneori poate sa lipseasca(chist rezidual) 3.Formatiuni anatomice de vecinatate: a. Sinusul maxilar-cand granulomul chistic este situat la nivelul premolarilor si molarilor superiori; b.Fosele nazale- acestea sunt de dimensiuni mai mari ,au forma ovala si nu se continua cu spatiul periodontal; c.Gaura mentoniera suprapusa radiologic pe regiunea apicala a unui premolar inferior.Ea are un contur perfect rotund ,bine delimitat sin u se continua cu spatiul periodontal apical; d.Gaura incisive-este situata pe linia interincisiva ,apare radiologic usor alungita sin nu se continua cu spatiul periodontal. Evolutie. Suprainfectarea cu prinderea regiunii invecinate (parti moi,sinus,lojile regiunii), fractura spontana a osului( in chistele de maxilar voluminoase). -poate produce sinuzite maxilare. V.ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
56

57

Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume: A.Parodontita apicala cronica cu hipercementoza care este o entitate distincta , cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri excessive de cement radicular ,fie de-a lungul intregii radacini, fie numai in zona apicala, datorita hiperfunctiei cementoblastilor. Morfopatologie- se constata un process de formare in exces a cementului in jurul regiunii apicale a radacinii , cu prezenta a numeroase cementoblaste. Cementul celular este inconjurat la periferie de cement acelular. Simptomatologie: -pacientul nu acuza jena dureroasa;(poate semnala efectuarea la dintele respectiv a unui tratament cu mult timp inainte) -la inspectie se evidentiaza un dinte cu proces carios profund modificat de culoare si cu toate semnele gangrenei pulpare; uneori gasim un dinte modificat de culoare , cu obturatie coronara si cu proces de carie secundara; -percutia in ax este negativa; -probele de vitalitate sunt negative; Examenul radiologic: evidentiaza o radacina modificata deforma si volum , prin ingrosare pe toata suprafata sau numai in treimea apicala. Radacina poate avea aspectul de limba de clopot, maciuca ,sau bastonas de tobosar Regiunea apicala deformata apare radioopaca , spatiul periodontal este ingustat ,dar bine conturat ,iar lamina dura isi pastreaza integritatea.
57

58

Cand se asociaza cu leziuni granulomatoase ,aspectul radiologic se modifica. Opacitatea omogena in forma de limba de clopot este inconjurata partial sau total de o zona de hipertransparenta , datorita distructiei osoase.

B.Parodontite cronice specifice, care sunt osteite apicale obinuite (TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza,teluroza,coccidimicoza)

ce

evolueaza in cadrul unor boli generale ,determinate de infectii specifice

Semnele clinice locale sunt asemanatoare oricarui granulom insa sunt insotite de tulburari generale ,specifice bolii respective. C.Osteita paradentara a lui Merkior (extreme de rara). Morfopatologie : La examenul microscopic se observa un focar osteitic ce prezinta geode osoase care intereseaza spongioasa si corticala externa a osului alveolar. In geode se gaseste un tesut de granulatie care are tendinta spre metaplazie fibroasa. Procesul de osteita nu are tendinta de evolutie spre teritoriile invecinate. Simptomatologie: -afectiunea este nedureroasa ,pacientul acuza cel mult o senzatie de alungire a dintelui; -dintele prezinta toate semnele gangrenei pulpare;

58

59

-pe mucoasa vestibulara in dreptul apexului dintelui respective se observa o usoara hiperemie .Palparea la acest nivel este putin dureroasa ;alteori se poate intalni o fistula. Examenul radiologic: evidentiaza la nivelul regiunii apicale o zona albicioasa de forma ovalara ,care depaseste spatiul periodontal. Diagnostic pozitiv: -dinte cu toate semnele gangrenei pulpare; -modificari ale mucoasei in dreptul apexului hiperemie ,fistula. -examen radiologic care arata imaginea caracteristica. Diagnostic diferential se face cu : -parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch;( aceasta are un caracter invadant , prezinta fistula prin care burjoneaza tesutul de granulatie iar imaginea radiologica arata o osteita difuza care depaseste regiunea apicala a dintelui afectat.

D.Abces apical cronic(descries de scoala romaneasca)

este vorba de o

reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial ,cu un infiltrat masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colectii purulente central in granulom,membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca in granulom. In interiorul focarului se observa leucocite vii si moarte ,limfocite ,resturi celulare ,numerosi germeni microbieni ,lichid bogat in colesterol.

59

60

Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare a microabceselor din peretele pungii si in interior.

Aceste forme sunt rar intalnite si adesea sunt diagnosticate prin extractie, Cand raaman atasate de radacina . Ele reprezinta forme de reactie a organismului datorita reactivitatii puternice a individului,unei patogenitati excessive a florei bucale, sau participarii unor agenti infectiosi specifici neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica. Simptomatologie : -dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ;la permeabilizarea canalelor se observa o abundenta secretie purulenta ,la un dinte asimptomatic,semn care duce catre diagnostic. Examenul radiologic: evidentiaza in regiunea periapicala o zona de radiotransparenta asemanatoare ca forma ,marime si volum cu aceia din granulomul conjunctiv sau epitelial. Diagnostic pozitiv: -dinte cu toate semnele gangrenei pulpare; prezenta secretiei purulente abundente pe canal la un dinte asimptomatic - radiologic-imaginea caracteristica granulomului. Diagnostic diferential: -granulom conjunctiv si epitelial-dinte cu gangrena pulpara ,insa nu gasim secretie purulenta in canalele radiculare.
60

61

Evolutie si complicatii: -se poate acutiza si produce osteite sau infectii ale lojilor fetei; -constituie un focar activ de infectie dentara.

PARODONTITE apicale cornice cu imagine radiologica neconturata I.Parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch Morfopatologie. Se caracterizeaza prin distrugerea tesutului periapical si inlocuirea lui cu un tesut de granulatie. Acesta este imbogatit periferic de un infiltrat inflamator limfo-histo-plasmocitar. datoreaza multiplicarii celulare ,rezorbtiei osoase prin presiunea exercitata de tesutul de granulatie asupra osului,cat si prin demineralizarea de tip vascular. In interiorul tesutului de granulatie se observa numeroase leucocite ,celule necrozate si spatii lacunare pline de puroi.Puroiul dreneaza pe calea unei fistule deschise la nivelul mucoasei ,tegumentului sau pe cale endodontica. Traiectul fistulos este tapetat de un tesut conjunctiv ulcerat .In interiorul fistulei se gaseste tesut de granulatie in care predomina histiocite ,limfocite ,plasmocite. In functie de structura osului in care este implantat dintele respectiv si zonele de minima rezistenta ale acestuia ,fistula se poate deschide in dreptul apexului dintelui respective,la distanta de acesta sau poate strabate tesuturile moi ale cavitatii bucale ,deschizandu-se in regiunea geniana sau mentoniera .

61

62

Prin indepartarea dintelui causal ,fistula se epitelizeaza ,lasand pe tegumente o cicatrice retractila sau un papilom ,cand a fost situata la nivelul mucoasei bucale.

Simptomatologie. In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente. Intr-un stadiu mai avansat de evolutie spre corticala externa apare o usoara hiperemie a mucoasei.

Daca tesutul de granulatie a depasit corticala externa , el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformeaza suprafata mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca de altfel si a fistulelor ce apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna dintelui cauzal. Uneori ,datorita dezvoltarii expansive a tesutului de granulatie ,exteriorizarea se face la distanta lasand impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte. Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin shimbarea culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar , in rosu- violaceu si subtierea ei. Dupa exteriorizare ,prin orificiu fistulos poate sa apara tesutul de granulatie de culoare rosie vie,care sangereaza usor,sau poate sa apara o picatura de puroi. Pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie , pe dintele in cauza, sensibilitate care se transforma, intr-o jena dureroasa. Palparea mucoasei ,in dreptul dintelui respectiv ,devine si ea dureroasa.Prin orificiu fistulei poate aparea o picatura de poroi.
62

63

In unele situatii clinice ,nodulul apare la nivelul tegumentelor in regiunea geniana cand dintele cauzal este un molar sau in regiunea mentoniera cand dintele afectat este un frontal inferior. Ganglionii submandibulari sunt mariti de volum ,mobili ,nedurerosi. Percutia in ax este dureroasa. Testele de vitalitate sunt negative. . Radiologic ,se observa o imagine de osteoliza periapicala cu contur difuz,centrul imaginii fiind mai inchis la culoare. Imaginea se intinde si-n zonele limitrofe (spre dintii vecini) putand crea confuzii de diagnostic in localizarea dintelui cauzal.In imaginea de osteoliza se poate recunoaste pe alocuri structura osului. Diagnostic pozitiv: -prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente; -prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente; -teste de vitalitate negative; -imagine radiologica caracteristica: zona de radiotransparenta de intensitate si forma neregulata si care se continua la periferie cu zone de os cu structura normala.

Diagnosticul diferential : Este diferit in functie de localizarea nodulului sau fistulei.

63

64

1.Cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul mucoasei vestibulare diagnosticul diferential se face cu: a)Granulomul chistic : -dinte cu toate semnele gangrenei dar nu gasim fistula ,iar examenul radiologic evidentiaza o zona de radiotransparenta bine delimitata si cu contur regulat.

b)Osteomielita de maxilar : - imaginea radiologica este neconturata , cuprinde portiuni intinse de maxilar , zonele de radiotransparenta alterneaza cu zonele de radiopacitate ; -starea generala este alterata. 2.Cand nodulul sau fistula sunt localizate la nivelul tegumentului , diagnosticul diferential se face cu: a)Adenita geniana unde gasim un nodul acoperit cu tegumente congestionate de culoare rosu-intens, dureros la palpare. b)Actinomocoza, -tegumentele au o coloratie rosie-violacee si se observa mai multe orificii fistuloase prin care se scurge o secretie galbuie filanta . c) Granulomul tuberculos ulcerat tegumentele sunt rosii violacee; d)Epiteliomul spino-celular se observa o ulceratie cu margini neregulate , cu fund neted , polimicreadenopatie submandibulara.

64

65

Evolutie si complicatii: a.Netratata,-se poate complica cu: - osteomielita de maxilar; -supuratii ale lojilor fetei b.Daca nodulul sau fistula au evoluat cutanat , chiar dupa tratarea cauzei ramane o cicatrice retractila,inestetica. c) Este un focar de infectie dentara putand produce complicatii la distanta .

II.PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSATA Morfopatologie. Apar zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoasesi spatii intertrabeculare , care au tendinta sa se mareasca sis a se extinda. In aceste spatii medulare se gaseste un infiltrat celular cronic limfoplasmocitar.Predominant apare alternanta de tesut osos de aspect normal , cu tesut osos characteristic afectiunii. Simptomatologie. Este foarte saraca ,chiar absenta , se descopera intamplator.Dintele este devital cu semen de gangrene pulpara.

Diagnostic pozitiv: -imaginea radiologica pune in evidenta osul periapical ,cu aspect mai albicios datorita hipermineralizarii; -spatiul periodontal periapical are tendindinta sa fie desfiintat de zona de hiper-mineralizata; -imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare marite de volum;
65

66

-teste de vitalitate negative.

Diagnostic diferantial: -condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica . Apare dupa un tratament endodontic corect ,cu obturatie corecta de canal si se instaleaza la cateva luni dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai groase , iar spatiile intertrabeculare sunt mai inguste. -osteofibroza periapicala . Insoteste unele pulpite cornice.Este o reactie de condensare osoasa ,considerata favorabila , ce insoteste unele pulpite cornice ce teste de vitalitate positive.

66