Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC PEDIATRIE II Programul de studiu: Medicin anul V

Realizat: ef lucrri Oana FALUP-PECURARIU coordonator program de studiu

Student: Coordonator de stagiu:

Explorarea funciei respiratorii Msurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor. Spirometria msoar: 1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o expiraie maxim care urmeaz o inspiraie maxim. 2. debitele ventilatorii maxime 3. proprietile mecanice ale plmnilor. Spirometria este o metod rapid i complet nedureroas, care utilizeaz un aparat numit spirometru pentru a msura volumul de aer dar i fluxul de aer n cursul unei respiraii. Este o testare care se poate face ncepnd cu vrsta de 5 ani. Spirometrul este constituit dintr-o pies bucal i un tub conectat la un aparat care nregistreaz i red rezultatele. Spirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare n afeciuni precum astmul, fibroza chistic, sau dispneea, tusea, evaluarea funciei pulmonare nainte de intervenii chirurgicale. nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume medicamente, cafein, buturi carbogazoase sau s fie expus la fum de igar. Dac copilul ia nite medicamente este posibil ca naintea spirometriei medicul s recomande ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme. Unii copii sunt nvai s exerseze nainte de spirometrie s sufle n lumnri sau ntr-o moric de vnt. De reinut este ca n ziua testului copilul s fie mbrcat ct mai comod posibil. Cooperarea ntre personalul medical i pacient este extrem de important pentru obinerea unor rezultate ct mai apropiate de realitate. Adeseori copilul este rugat s stea n picioare n timpul testului. Dac se opteaz pentru poziia eznd atunci copilul va fi rugat s stea pe scaun drept i nu tolnit. n mod curent copilu este rugat s inspire adnc s i pun piesa bucal n cavitatea bucal cu buzele de jur mprejurul piesei bucale i mai apoi s expire ct se poate de tare i de repede pentru o perioad ct de lung de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea rezultatelor. Rezultatele se nregistreaz n timpul efecturii testului.

48

Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate ca s apar o dispnee uoar. Spirometria nu se realizeaz cnd exist istoric de durere precordial, chirurgie abdominal sau ocular recent sau o boal cardiac sever. Pulsoximetria la copil De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizat de ctre pediatrii din toat lumea. n urm cu un deceniu pulsoximetrele se gseau n slile de operaie i la terapie intensiv. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate n toate seciile de rutin. Pulsoximetrul a fost creat pentru a msura saturaia n oxigen a sngelui alturi de alura ventricular. El funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i care este citit de ctre un senzor. La copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm, boal obstructiv pulmonar, displazie bronhopulmonar Cel mai adesea sunt utilizate la nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care dintre acetia au boal congenital de cord chiar n absena suflurilor patologice cci nivelul saturaiei de O2 va fii constant sub 90%. Piloii le utilizeaz pentru a-i monitoriza valoarea saturaiei n oxigen i mai ales prezena hipoxiei. Pentru atleii i alpiniti pulsoximetrele ajut la mbuntirea performanelor. Exist la ora actual pulsoximetre de deget, de mn i de ncheietur precum i pulsoximetre de 20mm cu senzor ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu greutate extrem de mic. Modul de utilizare: 1. Deschidei aparatul 2. Aplicai-l pe deget sau unori se mai poate folosi i lobul urechii 3. Calibrai aparatul 4. Aplicai-l cu finee pe locul ales 5. Ateptai cteva secunde dup care citii valorile nscrise pe display. Translucena i curgerea sngelui la momentul i locul msurrii saturaiei cu pulsoximetrul pot afecta valorile date de acesta. Monoxidul de carbon se poate ata de moleculele de hemoglobin iar pulsoximetrul nu poate s citeasc acest lucru. 49

Anemia poate afecta determinrile citite de pulsoximetru. Alte elemente care pot determina modificri ale valorilor nregistrate de pulsoximetre sunt: minile reci, oja i lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburrile de ritm cardiac. Cnd putem msura cu pulsoximetrul: n condiii de repaus, n timpul exerciiilor fizice, n slile de operaie, la camera de urgen sau chiar n timpul somnului. Terapia cu aerosoli Terapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru afeciunile pulmonare. Ea asigur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor administrate cu cele mai mici efecte sistemice. Aerosolii sunt utilizai de zeci de ani n terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive pulmonare, dar i pn fibroza chistic. Pentru nou nscuii cu greutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate terapia cu aerosoli nceput la momentul potrivit va da prognosticul evoluiei afeciunii. Principalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii: recunoaterea afeciunii, cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol, vrsta i compliana pacientului la aceast form de terapie. Pacientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este maxim. Pacientul precolar se va opune i va plnge iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz. Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea n plmni a medicaiei este modest comparativ cu inhalarea via per os. Nebulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. Ele au cteva avantaje i dezavantaje majore. Printre dezavantaje se numr timpul de utilizare, diferitele forme i tipuri, cooperarea cu pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i sigure n terapia fibrozei chistice. Cantitatea de substan bronhodilatatoare care ajunge la plmni la copil este ntre 0,512% aa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de 3m pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare, silenioase, s poat fii inute n mn.

50

A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucal), B- traheea, C- cile aeriene mici bronhii, bronhiole, alveole Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli Dimensiunea Densitatea ncrctura electric Higroscopia Forma Velocitatea Factori care in de gazd Volumul inspirat Timpul inspirului Curgerea inspiratorie Ct timp i poate ine respiraia Timpul de administrarae de aerosloi n timpul respiraiei. Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare i aparate obinuite de aerosoli. Pentru acestea din urm, utilizate cu precdere n spitale se vor respecta urmtorii pai: Splarea pe mini nainte de utilizare Se va pune n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana Aplicarea mtii pe faa pacientului nceperea aerosolizrii.

Aparat de aerosoli pentru sugari i copii.

51

Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

Precolar care efectueaz o edin de aerosolizare.

52

Sugar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc HOOD. Transfuzia de mas eritrocitar. Se estimeaz c numai n SUA exist un numr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care 20% doneaz pentru prima dat. 40000 de uniti de snge sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i n serviciile de urgen. Cele mai frecvente grupe de snge sunt: O Rh pozitiv 39% O Rh negativ 9% A Rh pozitiv 31% A Rh negativ 6% B Rh pozitiv 9% B Rh negativ 2% AB Rh pozitiv 3% AB Rh negativ 1%. Transfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este n oc hemoragic sau atunci cnd valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl. Dei toate produsele de snge pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu trebuie s ne fac s ne rzgndim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu snge proaspt, mas eritrocitar, plasm, crioprecipitat, granulocite. La ora actual produsele de snge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri. Cine NU are voie s doneze snge Cine utilizeaz droguri intravenoase Cine a avut contacte sexuale cu brbai pn n 1977 Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare

53

Cine are teste HIV pozitive Cine a fcut sex pentru bani att cu brbai ct i cu femei Cine are boal Chagas Cine a luat Tegison pentru psoriazis Cine are risc pentru afeciunea Creutzfeld Jacobs Cine a primit transfuzie de snge n Frana sau Marea Britanie din 1980 pn n prezent Sngele proaspt Sngele proaspt conine hematii, trombocite i factori de coagulare. Dac este verificat i este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din pcate se gsete mai puin la ora actual sub aceast form. Masa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un hematocrit ntre 50 i 70%. n acesta nu exist trombocite i cantitile de Factori V i VIII sunt foarte mici. Pentru a le prelungi viaa sunt conservate n soluii chelatoare de calciu. Nivelele de potasiu pot fi mai crescute. Testele curent efectuate pentru produsele de snge sunt urmtoarele: Antigenul de suprafa al virusului hepatitic B Anti-HBc Anti-HCV Anticorpii HIV-1 i HIV-2 Anticorpii HTLV-1 i HTLV-2 Teste serologice pentru sifilis NAT pentru virusul West Nile NAT pentru HIV-1 i HTLV-1 Anticorpii pentru boala Chagas. Volumul intravascular sangvin pe grupe de vrst Vrsta Prematur Nou nscut la termen Copil Adult Volum sangvin 100ml/kg 90ml/kg 80ml/kg 60-70ml/kg

n mod uzual se administreaz toate produsele de snge prin filtre de 170 microni pentru a ndeprta plachetele i agregatele de fibrin.

54

ntruct produsele de snge sunt inute la frigider ele trebuie nclzite nainte de a fi administrate. Administrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce aritmii cardiace. Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare de via. Reaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului organismului gazd fa de produele din transfuzie. Cea mai dramatic dintre toate este reacia hemolitic acut care se datoreaz unei neconcordane ntre grupa de snge a donatorului i pacientului. Semnele clinice sunt reprezentate de febr, tahicardie, dispnee, durere precordial. Urina se poate colora n rou sau devine de culoare ntunecat, deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii. Decesul poate surveni n cazuri extrem de rare 1:633000. Mult mai uoar este o reacie febril nonhemolitic care poate s apar ca i rezultat al unei transfuzii. Ea se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr posttransfuzional. O alt reacie secundar este cea alergic care se manifest ca i strnut, wheezing, angioedem. Acestea apar atunci cnd pacientul este alergic la unele dintre proteinele donatorului. Deasemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de urgen. O alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar posttransfuzional care necesit suport ventilator i steroizi. Aceasta poate fi uneori fatal. Exist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de exemplu: suprancrcarea volemic, rare cazuri de coagulare intravscular diseminat, hemosideroza mai ales la cei care primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 100 uniti. Trebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor. Principalul agent patogen este citomegalovirusul alturi de virusul hepatitic B i C. La ora actual riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul datorit rigurozitii controalelor acestor produi.

55

Primele transfuzii de snge directe 1679 efectuate de la persoan la persoan.

Donarea de snge la ora actual

Donare de snge. Exudatele nazale

Aspectul unei artere la microscopia electronic dup transfuzie de snge.

Diagnosticul bolilor respiratorii att virale ct i bacteriene se realizeaz i cu ajutorul exudatelor nazale. Exist cteva tipuri de recolare care sunt utilizate la nivel de tract respirator superior: 1. exudatul nazal 2. exudatul nazofaringian 3. aspiratul nazofaringian 4. spltura nazal 5. exudatul faringian

56

Procedurile invasive care se pot realiza alturi de cele antemenionate sunt: 1. Aspiratul transtraheal 2. lavajul bronhoalveolar 3. biopsia pulmonar 4. prelevare de esut pulomonar postmortem Dac pentru exudatele nazale utilizate pentru determinarea bacterian sunt destul de uzitate cele pentru determinri virale sunt mai sensibile i necesit manevre atent efectuate i o corect manipulare a probelor. Specimenle utilizate pentru determinarea de antigeni virali trebuie refrigerate i procesate n decurs de 1-2 ore de la recoltare. Specimenele utilizate pentru izolare de virusuri trebuie meninute la 70 de grade Celsius. Se transport pe medii speciale pentru virusuri. De ce avem nevoie: 1.Recoltor de mucus 2.Aplicator special 3.Fiole de plastic 4.Depresor de limb 5.Tuburi de centrifug de 15 ml 6.Plci Petri 7.Pipete de transfer. Exudatul nazal se va colecta dup tehnica care urmeaz: se introduce bul de cultur ntruna dintre nri paralel cu palatul si se va roti uor pentru a obine maximum posibil de cantitate de germene. Mai apoi bul de cultur este introdus n tubul care conine un mediu special i se nchide ermetic. Exudatul nazofaringian se introduce n narin pn ntmpin rezisten se rotete uor i se scoate afar dup care se va introduce n tub. Aspiratul nazofaringian aspir secreiile cu ajutorul unui cateter conectat la o tarp pentru mucus i care se potrivete cu o surs de vacum. Cateterul se introduce n nar paralel cu palatul. Vacuumul se va aplica iar cateterul se va extrage cu uurin cu uurin folosind o micare de rotaie. Mucusul se va colecta ntr-o manier similar. Dup ce se colecteaz mucusul din ambele nri cateterul se va cura cu 3ml de mediu de transport. Spltura nazal se realizeaz cu pacientul aezat comod cu capul dat uor pe spate sftuindu-l totodat s in faringele nchis n timp ce se va spla nara cu soluie salin. Cu o 57

pipet de transfer 1-1.5 ml de soluie salin se va instila n nar pentru o dat. Pacientul se va apleca nainte i va lsa fluidul s se scurg ntr-o plac Petri. Se va reface procedura pn se strnge o cantitate de 10ml de fluid din care 3ml diluai se vor transport pe mediu de cultur. Exudatul faringian se va lua de pe ntreg faringe inclusiv amigdale i palat cultur. Puncia lombar Puncia lombar este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un manon, fa de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase. Lichidul cefalorahidian conine n mod obinuit leucocite, glucoz i proteine. Puncia lombar este utilizat la copil, n principal pentru diagnosticul meningitelor, al encefalitelor, al diferitelor maligniti, dar i pentru chimioterapie. Puncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 ntruct pn la L2 mai exist filete nervoase existnd astfel riscul lezrii acestora. Puncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmologic i neurologic ntruct poate s existe riscul angajrii. Puncia lombar se va efectua n spital dup o pregtire prealabil care necesit ntre 1530 minute. Ce trebuie s avem pregtit pentru o puncie lombar: ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, cmpuri sterile, mnui , soluie antiseptic, betadin, pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat. Poziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un spaiu mai larg ntre vertebre n care s ptrund cu acul.

Poziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se practic aceast manevr diagnostic.

58

Doctorul va ptrunde cu acul n spaiul dintre vertebre i esuturile subjacente pn va apare un lichid clar care este lichidul cefalorahidian.

Extragerea de lichid cefalorahidian n timpul punciei lombare. Cea mai uzual poziie pentru pacient este s stea ntins pe o parte cu brbia n piept, picioarele strnse astfel nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi puncionat. La sugar i nou nscut trebuie ca medicul s fie ajutat de ctre o asistent care s in sugarul n poziia descris mai sus. Dup efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn n continuare ntins complet relaxat s ncerce s se odihneasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Zona puncionat trebuie bandajat i toaletat corect i steril. Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcie de patologie i va permite stabilirea unui diagnostic. Pacient Copil Nou nscut Prematur Meningita Leucocite <5 <32 < 15 > 1000 Celularitate Glucoz Monocite > 60% PMN PMN PMN PMN PMN variabil seric >50% > 50% sczut normal normal normal Proteine <40mg/dl < 60 mg/dl < 130mg/dl Normalcrescut normal Normalcrescut Normalcrescut Culturi negative negative negative pozitive negative negative negative Presiune <180mmH2O <180mmH2O <180mmH2O Crescut Normal Normal Normalcrescut

bacterian Meningita < 1000 viral Encefalita Abces cerebral 5-1000 5-500

Principalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie extrem de deranjant de sine stttoare, sau poate s fie nsoit de o stare de ru i de vrsturi.

59

10-20% dintre aduli pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot prezenta i ei aceste stri. Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele: Existena de mase cerebrale Pierderea fosei cerebelare superioare Contraindicaii relative: Creterea presiunii intracraniene Coagulopatii Abcese cerebrale. Puncia pleural la copii Principalele afeciuni care se nsoesc de transudat sunt: insuficiena cardiac congestiv, unt stnga dreapta, hipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia acut, ciroza cu ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase. Exudatul apare n urmtoarele afeciuni: infecii bacteriene, neoplazii, ruptura esofagian, abces intrahepatic, embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene. Lichidul pleural se formeaz n mod continuu i tot aa este reabsorbit. Lichidul pleural se gsete ntre cele dou foie pleurale n mod obinuit. Balana este reprezentat de faptul c o cantitate mic de lichid rmne n spaiul pleural n condiii normale. Puncia pleural este indicat atunci cnd diagnosticul este neclar sau atunci cnd pacientul este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml. Micrile toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat, exist matitate la percuie, absena ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori cnd cantitatea de lichid este mare. Puncia pleural reprezint extragerea unei cantiti de lichid existent ntre foiele pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse, cianoz marcat. Contraindicaiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afeciuni tegumentare sau ventilaia mecanic. Complicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sngerare, emfizem, pneumotorax iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre punciile pleurale dar are nevoie de tratament propriu zis la mai puin de 5% dintre acestea. 60

Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent al pacientului, dup ce se gsete zona de matitate cea mai clar i totodat cu ajutorul radiografiilor de fa i de profil corect efectuate. Pacientul este transportat n sala de operaie i sub sedare uoar se va practica puncia propriu zis. Pacientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncia se va efectua iniial cu un ac de 22 gauge dup care dac este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte dimensiuni. Pe ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncionat n poziie eznd pentru c dac el va sta lungit lichidul se va mobiliza i i va modifica poziia. Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe masc pentru a mbunti ventilaia i pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax. Pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai degrab dect ace obinuite. Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen n cantitate de 46l-min, iar cantitatea de lichid extras va fii moderat niciodat nu se va extrage tot lichidul. Durata medie a unei puncii pleurale este de 15-20 minute. Dup efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore n mod regulat valoarea tensiunii arteriale, a pulsului precum i a valorilor puls oximetriei. Pentru a realiza un control al eficienei procedurii se vor efectua radiografii de control. Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pH ului, a lactat dehidrogenazei, precum i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice. Criteriile Light care fac distincia ntre exudat i transudat sunt urmtoarele: Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5 LDH din lichid pleural> 200UI/l Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6. Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. Mai exist i alte examene paraclinice care fac diferena ntre un exudat i un transudat i anume: 1. Leucocite limfocitele predomin n procesele neoplazice, tuberculoz, chilotorax, sau infecii fungice 2. PMN predomin n procesele infecioase, pancreatite, afeciuni ale esutului conjunctiv 3. Eozinofilele cresc n infeciile bacteriene, boli ale esutului conjunctiv dar i n unele afeciuni neoplazice

61

4. Hematiile cu valori > 100000/mm3 trebuie avut n vedere neoplazia, traumatismul, infarctul pulmonar 5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice 6. Citologia 7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA 8. Amilazele sunt crescute n pancreatite 9. Trigliceridele sunt crescute mai ales n tuberculoz 10. Colesterolul crescut n tuberculoz dar i n artrita reumatoid. Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezint factori de predicie pentru drenajul pleural. Societatea Toracic Britanic recomand drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile biochimice

Cum se realizeaz puncia pleural.

Trus complet pentru realizarea punciei pleurale.

Poziia acului de toracocentez fa de clavicul

62

Injecia intramuscular la copii

Imagini care demonstreaz poziia corect a acului pentru injecia intramuscular la copii. Injecia intramuscular este nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente n mod special antibiotice. Ea reprezint administrarea direct n muchi a substanei medicamentoase care de cele mai multe ori nu este n cantitate mare. Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muchiul distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. Principalii muchi n care se fac injeciile intramusculare sunt muchiul gluteu mare, deltoid i vastus lateralis. Trebuie ca pacientul s se gseasc ntr-o poziie confortabil naintea injeciei, tegumentele s fie sterilizate iar dimensiunea muchiului s permit administrarea substanei medicamentoase. Pentru a realiza o injecie intramuscular este necesar s avem seringi de unic folosin, ace de unic folosin, mnui pentru personal, soluie dezinfectant pentru tegumente, 63

medicamentul de administrat n concentraia corespunztoare i s nu uitm de regulile asepsiei i antispepsiei. Dup injecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 15 minute i se vor nota sngerarea, roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective. Deasemenea trebuie s avem grij la pacientul cu diferite grade de malnutriie, la pacienii care au tulburri de coagulare la care administrarea de injecii intramusculare este grevat de supraveghere strict alturi de alte msuri terapeutice, la pecienii cu edeme masive cum se ntmpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac, precum i la pacienii obezi. Injecia intravenoas Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul branulei ntr- o ven. Aceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori. Aceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu sugari sau copii deshidratai la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei.

Poziia corect a acului pentru abordul venos. Abordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de fluide sau medicamente. Sistemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de abord. Tehnica corect a abordului intravenos: Prepararea corect a sooluiilor de administrat Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atent alii vor palpa sistemul venos superficial ntotdeauna vom injecta n sensul curgerii sngelui

64

Se va cura zona pentru injecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie dezinfectant Se va verifica dac ne gsim n ven prin extragerea unie mici cantiti de snge venos care este ntunecat ca i culoare. Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie ntr-un timp determinat. Dac trebuie ndeprtat acul respectiv fluturaul ndeprtarea acestuia se va face astfel nct s nu se colabeze vasul. La sfritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina orice risc de infecie. Pot s apar efecte nedorite ale injeciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare frecvent, tehnic incorect, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substane care sunt incompatibile cu manevra propriu zis. ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva reguli: splarea pe mini corect nainte i dup efectuatea injeciei, introducerea i scoaterea acelor cu blndee, injectarea nceat a medicaiei, alterarea utilizrii diferitelor zone ale braelor, utilizarea de echipament steril corespunztor. Dei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de ppreferat s l evitm ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel, se sparg cu uurin,, iar riscul de apariie al celulitei este mai mare. Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel ndeprtat segment al corpului iar curgerea sngelui se va face antigravitaional, acest lucru avnd efecte i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu-se mult mai lent. Riscul de infecie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai nceat, iar mobilitatea poate fii afectat. Poate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fungic este mai frecvent prin aceest tip de abord. Dac nu extist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea substanelor se va face extrem de ncet. Exist segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume: snii, penisul, axila, gtul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la nivelul acestor zone. Injecia subcutanat 65

Injecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosit cu predilecie n secolul XIX i a fost grefat de numeroase accidente i infecii. Principalele dezavantaje ale acestei injecii sunt: 1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii 2. risc mare de infecii 3. substanele iritante sunt la locul injeciei mai mult vreme. Principalele zone de injecie subcutanat

Imagine reliefnd felul n care se administreaz injecia subcutanat

Ce nelegem prin injecii nesigure? Injeciile nesigure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni, datorate unei meri varieti de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, parazii sau chiar specii de fungi.Aceste tipuri de injecii pot determina local apariia de abcese sau reacii toxice. Transmiterea de infecii prin contaminarea injeciilor a fost certificat n cazul hhepatitei B, hepatitei C dar i a virusului HIV. 66

O estimare global n urm cu 10 ani arta astfel: 21 milioane de persoanee cu infecie cu hepatit B dintre care 32% nou infectai 2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectai 260000 HIV dintre care 5% nou infectai. Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat n mod corespunztor cifrele arat astfel: 23-62% nou infectai cu virusul hepatitic B, 0-7% expui la virusul hepatitic C. Transmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate, medicaie, echipamente medicale neadecvate. Implementarea unor tehnici corecte i sigure este cheia rezolvrii acestor probleme. Exist nite condiii care cresc riscul n cazul administrrii injeciilor sau a efecturii de analize de snge. Din punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme: analize care nu sunt imperios necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena minilor necorespunztoare, tehnica propriu zis de injecie necorespunztoare. Din punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element: utilizarea ambelor mini la decaparea acelor, manipularea acelor, poziionarea greit a pacientului, tehnica necorespunztoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunztor al sngelui. Comunitatea are i ea un rol n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate, amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja. Organizaia Mondial a Sntii a elaborat ghiduri practice de practic sigur. Igiena minilor Igiena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor, utilizarea de produse antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Pn la aceast or este cea mai sigur metod de prevenie care este la ndemna tuturora. Igiena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac minile par a fii curate. Cnd ne splm pe mini nainte? nainte de a face o injecie Cnd venim n contact cu pacienii la consultaie sau nainte de orice procedur medical nainte de a ne pune mnuile sterile. Cnd ne splm pe mini dup? Dup o injecie de orice fel ar fi aceasta 67

Dup contactul cu pacientul Dup ce ne scoatem mnuile Este posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini ntre injecii depinznnd mai ales de volumul i locul de munc pe care l avem. Ar trebui s ne ferim s administrm injecii dac exist leziuni tegumentare datorate unor affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatologice cum ar fi dermatita de contact. Exist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd vorbim despre igiena minilor i anume: 1. ne asigurm c minile sunt perfect uscate nainte de orice activitate 2. NU se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar 3. NU utilizm soluii alcoolice dac tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci vom utiliza soluii antibacteriene, sau apa cu spunul. 4. NU ne tergem pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le aruncm dup aceea. Cnd utilizm mnuile? Ideal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem n care lucrm cu produse biologice. Mnuile sunt folosite pe msura celui care le poart, sunt de unic folosin, cel mai adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patologice cum ar fii snge, urin, puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau n slile de operaie. Deasemenea le utilizm n cazurile n care nu avem tegumentele indemne i anume avem escoriaii, dermatit de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri. Ghid de administrare al medicamentelor Cnd administrm medicaia: Nu vom utiliza o sering la mai muli pacieni Nu aruncm acul dar utilizm seringa Nu folosim mai multe medicamente ntr-o singur sering Nu utilizm nimic din ceea ce ne-am hotrt s aruncm. Prepararea injeciilor La prepararea injeciilor vm ine cont de cteva recomandri 1.Vom prepara injeciile pe suprafee care pot fi sterilizate 2.Se cur suprafaa nainte de a prepara injecia 3.Se vor utiliza numai seringi de unic folosin 4.Se va reconstitui preparatul n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect 68

5.Utilizm tampoane de vat 6.Utilizm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poart marcaje pe ele. 7. Pentru fiecare sering n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost preparat. Recoltarea de snge sau flebotomia Recoltarea de snge este poate cea mai uzual examinare care se face n mod obinuit bolnavului. Dei o realizm foarte des este grevat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune la locul injeciei, sincop n timpul efecturii flebotomiei, leziunea nervului aflat n vecintate dar mai poate determina i apariie de hematoame. Dac cantitatea de snge nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i anume informaii greite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta procedura. Igiena deficitar poate determina apariia de infecii. Att pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi infectat cu urmtorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria. Exist cteva elemente care asigur un control al calitii flebotomiei: Educaia Educaia include cunoaterea anatomiei, a riscurilor poteniale precum i consecinele Respectarea procedurilor standard Identificarea corect a pacienilor Felul probei Transportul Sistem de raportare a evenimentelor adverse nerespectrii normelor Trebuie cunoscute i aplicate de ctre toat lumea Este imperios necesar pentru donatori dar i la cei crora le facem analize Este elementul care asigur calitatea Trebuie s se realizeze n deplin siguran Este necesar pe secii, spital dar i la nivel regional.

Exist cteva avantaje ale utilizrii de vacum containere i anume sunt extrem de sigure, se pot recolta cantiti mai mari de snge, dar necesit un antrenament al celui care o efectueaz i sunt destul de costisitoare.

69

Hemocultura Hemocultura se utilizeaz pentru diagnosticul bacteriemiei sau fungemiei prin cultivarea n aerobioz sauu anaerobioz a sngelui avnd drept scop identificarea microbian. Cnd facem hemocultur? Facem femoculturi la toi cei pe care i suspicionm c ar avea septicemie, endocardit, sau diseminare septicemic avnd punct de plecate o pneumonie, abces intraabdominal, epiglotit sau meningit, pielonefrit. Numrul de he,moculturi pentru determinarea bacteriemiei depinde cel puin din punct de vedere teoretic de volumul de snge inoculat, timpul de colectare, tipul infeciei dar i tipul de germene, vrsta pacientului i dac pacientul a primit antibiotice nainte de efectuarea hemoculturii. Copiii au un numr mai mic de bacterii n snge fa de aduli. n general numrul de bacterii este mai mare la creterea temperaturii dact la scderea acesteia, iar ansele de a avea o hemocultur pozitiv sunt mai mari la un numr de 3 hemoculturi fa de una singur. Vrsta Copii sub 2 ani Copii 2-5 ani Copii 6-10 ani Copii 11-15 ani Copii peste 15 ani Vol. Inoculat pentru hemocultur aerob i anaerob 1ml n 2 sticle hemocultur 2 ml n 4 sticle hemocultur 3ml n 4 sticle hemocultur 5 ml n 4 sticle hemocultur 5 ml n 6 sticle de hemocultur

Timpul ideal de a efectua o hemocultur este nainte de nceperea tratamentului antibiotic. De ce avem nevoie: 1 .Formular tip 2. Borcane speciale de hemocultur pentru culturi de aerobi i anaerobi 3. Soluie antiseptic 4. Tampoane sterile de vat 5. Ace 6. Seringi. Procedura propriu-zis: Se va completa chestionarul legat de datele pacientului

70

Se va aduce la pat ntreg echipamentul Se va alege cea mai vizibil ven, precum i cea mai uor de puncionat Se va dezinfecta tegumentul cu atenie pe o arie mai mare dect strict cea a nepturii, arie de aproximativ 5 cm timp de 1 minut. Se va dezinfecta i captul sticlei de hemocultur, sticlele moderne vin sigilate corect ns trebuie luate precauii suplimentare Se va punciona vena i se va extrage cantitatea de snge cerut. Se va tampona mai apoi zona cu un tampon curat i steril Se va nota corect informaia pe sticl cu numele pacientului, ora recoltrii, dar i a cta sticl este. Se vor lua nite msuri de precauie i anume: nu se va punciona aceiai ven de dou ori ntruct crete riscul de infecie. Rezultatul hemoculturii poate fi: Normal Anormal Nu sunt gsite bacterii sau fungi Hemocultura este pozitiv

Managementul riscului n profesia medical datorit patogenilor ce se transmit prin snge Prevenirea transmiterii oricror infecii pe cale sangvin este un element cheie al siguranei injeciilor.

71

Principalele intervenii care ne sunt la ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt imunizarea ntregului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate, prevenirea leziunilor prin nepturi cu ace nesterile, managementul expunerii. Imunizarea mpotriva hepatitei B OMS-ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare. Acest lucru se realizeaz prin vaccinarea nc de la natere, iar mai apoi vaccinarea celor aflai la risc crescut de expunere respectiv ntreg personalul medical. Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau de dorit chiar n timpul practicii. Vaccinurile care se gsesc sunt nalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime. Testarea serologic prevaccinare nu este necesar, numeroase scheme sunt n practica curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la 0,1, 6 luni cu o doz de 1.0ml/ vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramuscular. Testarea serologic la 2-6 luni postvaccinare demonstreaz titruri nalte de protecie. Testarea pentru hepatita B, C i HIV Toi cei care lucreaz n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea mpotriva hepatitei B, C i HIV. n cazul expunerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz imunologic la care s ne raportm. Toate aceste teste vor respecta sigurana drepturilor personalului medical. Prevenirea leziunilor prin ace i a expunerii la produsele sangvine utiliznd o ierarhizare Exist o prioritizarte i ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului. Eliminarea hazardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de hazard 1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate 2. eliminarea injeciilor inutile 3. eliminarea oricror obiecte ascuite 4. existena unor containere speciale 5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de munc 6. plan de expunere 7. nlturarea tuturor obiectelor nenecesare 8. echipament personal de protecie Paii care se fac: 1. Se acord imediat primul ajutor 2. Se va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii 72

3. Evaluarea medical urgent 4. Documentarea corect i complet a expunerii. Evaluarea riscului: 1. Tipul de fluid snge, alte lichide cu potenial infecios 2. Tipul de expunere 3. Evaluarea riscului la toi agenii potenial patogeni utiliznd toate informaiile locale disponibile 4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectat Managementul expunerii la virusul hepatitic B Pentru ca profilaxia s fie nalt protectoare vaccinarea antihepatit B trebuie efectuat ct mai repede posibil post expunere Sursa de expunere Necunoscut sau hepatit B + Nevaccinat sau incomplet Vaccinat complet

vaccinat Iniierea schemei complete de Nimic vaccinare dac este posibil administrare de imunglobuline Vaccinare schem complet

Negativ

Nimic

Managementul expunerii la virusul hepatitic C Nu exist recomandri n ceea ce privete expunerea la virusul hepatitic C. Imunoglobulinele i agenii antivirali nu sunt recomandai ca atare. Trebuie evaluat clinico biologic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. Nu exist protocoale n ceea ce privete taratmentul hepatitei C. Oricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei antivirale atunci cnd aceasta este administrat chiar la debutul afeciunii. Testarea la anti-HCV se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 sptmni postexepunere Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA. Dac persoana va prezenta seroconversie se va ncepe tratamentul imediat. Managementul expunerii la virusul HIV Riscul de a contracta virusul HIV dup o expunere cutanat este de 0.3%. Profilaxia recomandat Profilaxia nerecomandata 73

Expunere n ultimele 72 de ore Expunere la o persoan care nu este cunoscut cu HIV Expunere la o persoan cu statut HIV necunoscut Expunere la urmtaorele snge, esut, virus, LCR, lichid sinovial, lichid pleural Expunere prin penetrare cu sngerare spontan Expunere prelungit cu substan la risc cu tegumente lezate

Timp de peste 72 de la expunere Persoana expus este HIV pozitiv Expunere la fluide corporale de la o persoan HIV negativ Expunere la materii fecale, saliv, urin, transpiraii Tegumente intacte au fost expuse Persoana expus este HIV pozitiv

Urografia intravenoas la copil Urografia intravenoas este o procedur radiologic necesar pentru a studia rinichiul, ureterele, uretra precum i vezica urinar. mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care ns nu poate fi vizualizat prin radiografie simpl. n cadrul procedurii de urografie substana de contrast se va administra intravenoas i va permite vizualizarea tractului urinar. Cnd utilizm urografia la copil 1. suspiciune de litiaz renal 2. infecii de tract urinar recurente 3. hematurie macroscopic 4. suspiciunea de formaiune tumoral 5. patologia malformativ la sugar i copilul mic.

Principalele elemente pregtitoare pentru urografie sunt: 1. analize biochimice care atest funcionalitatea renal ntruct pe un rinichi cu insuficien renal nu se poate efectua urografie. 2. se va ateniona personalul medical asupra existenei oricror forme de alergie 3. pacientul va fi la repaus digestiv cu cteva ore nainte de procedur

74

4. unele clinici i spital obinuiesc s administreze naintea procedurii, la copiii mai mari, laxative. Cum se realizeaz procedura propriu zis 1. pacientul este rugat s stea ntins 2. se administreaz substana de contrast intravenos 3. aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza 4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate 5. nainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinar Principalele complicaii care pot s apar n cadrul acestei proceduri 1. gust metalic n gur n timpul i dup injectarea substanei de contrast 2. senzaie de mncrime, cldur sau disconfort 3. reacii alergice extrem de rar 4. insuficien renal acut excepional. Ca i procedur diagnostic urografia a nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei i intrrii n practica curent a rezonanei magnetice nucleare, computer tomografiei. Cistografia micional Cistografia micional este o procedur radiologic care permite vizualizarea vezicii urinare. Acest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii urinare. Este indicat mai ales la sugarii care au infecii de tract urinar repetate, dar i la cei pe care i bnuim a avea diferite grade de reflux. Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale sugarului avnd o inciden n literatura de specialitate ntre 25-52%. Ceea ce s-a constat n cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de reflux vezico ureterale, de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale. Principalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele: 1. la sugarii care au avut n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de reflux 2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim s i urmrim n timp 75

3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare att endoscopic ct i chirurgie tradiional 4. la copiii/prinii crora dorim s le pferim screening avnd n vedere n antecedente istoricul de reflux vezico ureteral. Nu exist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii. nainte de procedur sugarul poate s primeasc alimentaia oobinuit, iar dac se gsete sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar. Procedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute vizualiza felul n care se golete vezica urinar. Principalele precauii care se vor lua sunt legate de asepsia i antisepsia procedurii, precum i explicarea procedurii n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i pacientului. Prezena unui rinichi ectopic poate pune n dificultate procedura datorit strnsei sale legturi cu vezica urinar, iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie, iar rradiografiile trebuie citite de ctre un specialist. De obicei procedura se realizeaz n serviciul de radiologie sub direct supraveghere medical. Nu exist nici un risc pentru copil, n afara disconfortului introducerii cateterului, care disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea ateniei. Deasemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina. Pacientul va sta ntins n pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate radiografii. Procedura este complet n aproximativ 30 de minute. Dup terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.

76

Imaginea de mai sus reprezint cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil.

Imagine de cistografie micional la copil ( www.radiologyinfo.org). Electroencefalografia la copil Electroencefalografia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la copil ct i la adult. Procedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale. Ea utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.

77

Cel mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la copil, precum i uneori modificrile undelor cerebrale n cursul somnului. Mai este utilizat pentru diagnosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru copiii care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene. n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib urme de ampon sau de alte substane precum sunt gelurile de pr, fixative. De cele mai multe ori procedura se va desfura n cabinetul medicului n ambulatoriu. Dac dorim s vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul s priveasc o anumit lumin sau s respire ntr-un anumit fel. Exist un timp mediu al procedurii care este de aproximativ o or. Dac ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca procedura s dureze mai mult vreme. Toate aceste elemente trebuie s le explicm copilului nainte de procedur cci aceasta poate s fie uneori neplcut. Procedura n sine nu comport nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat att pacientului ct i prinilor. Dac se dorete reconstitu irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai acestei crize.

Imaginea arat poziia electrozilor i a copilului n timpul efecturii unei electroencefalograme.

78

Citirea unei electroencefalograme se va face de ctre un medic specialist neurolog, care va putea s dea relaii despre tipuul, localizarea, consistena, dar i despre simetria undelor cerebrale. Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare difereniate dup frecvena lor.

Electrocardiografia la copil Electrocardiografia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace la copil. Este utilizat cu precdere n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil. Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogram este important pentru diagnostic. Cnd facem electrocardiogram la copil: 1. cardiomiopatii 2. boal coronarian 3. aritmii cardiace 4. malformaii congenitale de cord 5. pericardit 6. traumatism toracic 7. afectare valvular Undele P ne arat activitatea atrial, complexul QRS ne arat activitatea ventricular, segementul ST ne arat pe Numrul de unde pe minut este alura ventricular. Distana ntre dou unde este ritmul cardiac Forma undelor arat starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar. 79

rioad de recuperare ventricular iar unda T perioada de recuperare ventricular. Citirea electrocardiogramei urmeaz un anumit algoritm: alura ventricular, unda P, ritm cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea i durata undei P, amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST i unda T. Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza n condiii de ambulator dar se mai poate face deasemenea n spital. Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi i firele de legtura precum i de gel pentru a asigura o mai bun conducere. n mare procedura dureaz aproximativ 10 minute incluznd conectarea dar i deconectarea electrozilor. EKG-ul este o procedur non invaziv, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor, se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistic medical.

Imagine care arat poziia copilului n timpul EKG-ului i prezena electrozilor.

Imagine a unui EKG. ( arhiva personal).

80

Hipertermia Hipertermia este o urgen medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete 40 de grade msurate intrarectal. La copil hipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile. Exist n afara patologiei curente de infecii virale care pot determina hipertermie i cteva condiii particulare care sunt llistate n urmtorul tabel. Tulburare tegumentar de reglare a temperaturii Fibroza chistic Sclerodermia form sever Ihtioz Displazie ectodermal Medicamente: anticolinergice Tumori Traumatism cranian Meningit/encefalit AVC Hemoragie intracranian Boli degenerative ale SNC Evaluarea clinic a copilului la camera de gard cu msurarea temperaturii intrarectale Prodrom cefalee, confuzie, ameeal, tegumentele sunt uscate i calde. Anomalii care pot apare la hipertermie: Laborator Leucocite Profil coagulare Biochimie Examen urin EKG ASTRUP Terapia hipertermiei Copilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur. Se parctic metode fizice i chimice de combatere a febrei. Manevrele fizice sunt reprezentate de mpachetri hipotermizante cu ap avnd un grad mai mic dect temperatura copilului, duuri hipotermizante, hidratre corect Metode chimice spltura gastric su soluie salin, antitermice Paracetamol supozitoare sau suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu oxigen. Anomalie trombocitele, leucocitele PT, PTT BUN, creatinina transaminazele, glicemia Proteinurie Tahicardie sinusal, aritmii sinusale pH, pCO2, bicarbonatul Reglare central a temperaturii anormal

care este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius.

81

Se mai dministreaz Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doz se poate repeta de 3 ori la interval de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg n doz de ncrcare, sau lorazepam 0.1mg/kg. n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie venoas.

NCP site pentru educaia continu a asistentelor medicale: copil febril.

Hipertermia malign imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD Anestezie Alterarea strii de contien. Coma

82

Exist muli termeni care ncearc s descrie trecerea de la starea de alert cortical la cea de com sau pierderea complet a contienei. Una dintre cele mai uzitate este scala Glasgow pentru aprecierea comei. Deschiderea ochilor Spontan La vorbire La durere Nici un rspuns Rspunsul verbal Orientat Conversaie confuz Cuvinte disparate Sunete Nici unul Execut comanda Localizeaz Se retrage Flexia ca rspuns la durere Nici unul 1 6 5 4 3 1 5 4 3 2 4 3 2 1

Cel mai bun rspuns motor al membrului superior

Extensia ca rspuns la durere 2

Exist deasemenea scale care studiaz gradarea comei n com profund i superficial sau uoar. Aceste scale evalueaz rspunsul la durere, postura, reflexele tedinoase, rspunsul pupilar, rspunsul l stimulii verbali, alte reflexe corneene, reflexul de nghiire. Terapia de urgen

83

Terapia de urgen este asigurarea supravieuirii pacientului cu efectuarea ABC ului resuscitrii. Cile aeriene se vor menine deschise dac este nevoie se va face intubaie orotraheal, circulaia trebuie asigurat i este necesar asigurarea unei limii venoase. n caz de hipotensiune este necesar administrarea de bolus de soluie salin. Perfuzie de reechilibrare hidroelectrolitic i chiar plasm. La nevoie se va administra dopamin pentru susinerea funciei cardiace. Cei cu hipertermie trebuie s li se asigure hipotermizarea corect. Respiraiile rare insuficiente sugereaz intoxicaia cu medicamente hipnotice, apnea indic intoxicaia cu difenilhidroxid hidroclorid. Respiraiile rapide sunt sugestive pentru diabet, toxice cum ar fii aspirina, sau neurogene cum se ntmpl n sindromul Reye. Hipertermia apare n stroke, hipotermia apare n expunerea la frig, intoxicaia cu etanol, sau chiar hipoglicemie. Semnele de herniere cerebral sunt alte semne de alert imediat. Bradicrdia cu hipertensiune arterial, respiraii neregulatecu creterea tensiunii extensorilor cu parez de nerv III cu devierea ochilor n afar i pupile dilatate sunt toate semne de posibile herniere sau afectare de lob temporal. Aceste semne necesit uoar hiperventilaie, reducerea edemului cerebral, consult neurochirurgical prompt. Indiferent de situaie anamneza rmne de baz. Mecanismul comei Anoxia sfixia, anemia sever Ischemia, cardiac, oc Nou nscut Asfixia la natere, aspiraia de meconiu, hidrops fetalis Leziuni cu unt. Asfixie, sepsis, inim stng Traumatism cranian hipoplazic Leziune de natere, hemoragie, traumatism Infecii Meningita Gram negativ, encefalita herpetic Vascular Hemoragia intraventricular, tromboza de sinus Neoplazii Rare (continuare) Meningita bacterian, encefalita viral, encefalita postinfecioas Ocluzia arterial su venoas asociat cu boala congenital, traumatism idiopatic Gliom, tumori de fos 84 Copil mai mare Intoxicaie cu CO, crup, epiglotit, hemoliz Leziuni cu unt, stenoza aortic, miocardit, infecii. Cderi, accidente

Medicamente Epilepsie Toxice Hipoglicemia Presiune intracranian crescut Cauze hepatice Cauze renale Encefalopatie hipertensiuv Hipercapnia

Sedative materne Convulsii constante Sedative adm.mamei Leziuni la natere, mama cu diabet Leziune anoxic, hidrocefalie, tulburri metabolice Insuficien hepatic, erori n metabolismul bilirubinei Rinichi hipoplazici

posterioar Supradoz Convulsii, absene, stare postictal Arsenic, alcool, medicamente, pesticide Diabet, ageni hipoglicemici Encefalopatie hipoxic, sindrom Reye Insuficiena hepatic Nefrit acut i cronic Sindrom hemolitic uremic, nefrit Fibroza chistic

Anomalii pulmonare congenitale, displazie bronhopulmonar Intoxicaia cu sare, septicemie, insuficiena renal CID

Tulburri electrolitice

Diaree, deshidratare, infecii, come diabetice CID, purpura trombocitopenic trombotic.

Purpuric

Tratament Msuri de ordin general enumerate deja la care vom adauga monitorizarea corect i constant a semnelor vitale. Fluidele se vor administra calculnd mereu necesarul, iar iniial se va pune sond nasogastric, rectal i urinar. EEG ul va monitoriza continuu convulsiile. Msurile eroice cuprind utilizarea de manitol, corticosteroizi i de diuretice. Prognostic Aproximativ 50% dintre copii care au fost n com de cauze non traumatic i vor reveni cu prognostic bun. Absena reflexului pupilar sau modificri la nivelul pupilar sunt un semn de evoluie nefavorabil.

85

Aproximativ dou treimi dintre cazurile de com pot fii evaluate din punct de vedere prognostic de la venire pe baza severitii comei, micrilor extraoculare, reaciei pupilare, rspunsului motor, temperaturii, tipului de convulsii. Alte semne cum ar fi ventilaia asistat, prezena hipertensiunii intracraniene durata comei nu sunt factori de predicie semnificativi. Intoxicaii Intoxicaiile sunt rezultatul unei interaciuni complexe ntre agentul etiologic, copil dar i mediul familial. Incidena maxim se gsete n jurul vrstei de 2 ani. Cel mai multe dintre ingestiile accidentale su loc nainte de vrsta de 5 ani datorit unor depozitri inadecvate ale substanelor, dar i ale unor incorecte semnalizri ale substanelor toxice. 25% dintre copii vor avea un nou peak al ingestiei n jurul vrstei de 5 ani. Dac acest lucru se ntmpl este imperios necesar consilierea copilului dar i a prinilor. Prevenia intoxicaiilor accidentale. Cele mai frecvente substane ingerate sunt reprezentate de medicamente, insecticide, substane de curire, nlbitori, sau diferite substane care sunt adpostite n garaj. Cele mai frecvente substane ingerate sunt reprezentate de cosmetice i produse de igien personal, plante inclusiv ciuperci, baterii, jucri mici, insecticide, obiecte de art manual, hidrocarburi, farmaceutice analgezice, antitusive, ageni topici, vitamine, antimicrobiene, preparate gastrointestinale, antihistaminice dar i preparate hormonale. Cele mai comune produse casnice care ingerate fiind nu determin nici un fel de toxicitate sunt reprezentate de abrazive, adezive, nlbitori cu coninut de sub 5% hipoclorit, deodorante, cosmetice, markere, creioane, dar i marea majoritate a cernelurilor. Cele mai uzuale substane care determin decesul la copiii sub 6 ani atunci cnd ele sunt ingerate sunt fierul, antidepresivele, medicaia cardiovascular, medicaia antiepileptic. Toxice considerate a fi bombe cu ceas sunt: acetaminofen, fier, alcool ( etilenglicol, metanol), litiu, antiepileptice. Cteva sfaturi practice legate de prevenie: Insistm asupra securizrii ambalajelor inclusiv etichetarea lor corect Trebuie s inem ct mai la distan de copii orice substan potenial toxic Nu vom ine mpreun toxice cu alimente Nu lum medicamente n faa copiilor notri Citim toate prospectele diferitelor substane i ncercm s respectm condiiile de depozitare. 86

Dac suntem ntrerupi din utilizarea vreunui produs l vom lua cu noi nu l lsm Cunoatei-v copilul deoarece el poate s ia toxicul n fraciuni de secund Cunoatei-v numrul de telefon al medicului curant pentru a-l suna dac copilul a ingerat toxic i ine-i acel toxic ca s putei da relaii medicului. n evaluarea unui pacient care a ingerat un toxic este de dorit ca ntotdeauna s comparm examneul clinic al paientului cu toxicul ingerat. Vom estima cantitatea per kg de greutate corporal a medicamentului necasr pentru a omor 50% dintre membrii unui grup experimental de animale sau doza medie letal, timpul de njumtire al toxicului precum i volumul de distribuie, metabolismul i mecanismele de excreie dar i nivelele sangvine al toxicului. Primul ajutor n caz de intoxicaie. Pentru toxicele inhalate cum ar fii fumul, gaze se va transporta victima imediat la aer curat. Toxicele de la nivelul tegumentelor se practic splarea atent cu ndeprtarea ntregii mbrcmini. Splarea se va face cu ap i spun extrem de atent i amnunit iar victima se va clti foarte bine. Substanele alcaline sau cele acide vor fii combtute prin aport de lapte sau ap. Nu se va administra mai mult de 15ml/kg. Nu inducem vrstura la un pacient comatos care face convulsii sau care nu mai are reflex de nghiire. Administrm sirop de ipeca sau crbune activat numai la sfatul medicului. Toxicele de la nivelul ochilor se vor ndeprta prin splare atent cu ap. Toxicele se vor aduce la spital pentru a se vedea despre ce este vorba i pentru a se folosi antidotul corect acolo unde avem antidot. Terapia la unitatea de primiri urgen Se va ncepe cu asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare. Se va proceda la efectuarea ABC ului reanimrii. Tratamentul ocului Tratamentul arsurilor Evaluarea corect a bolnavului cu anamneza corect i complet. Prevenirea absorbiei Provocarea de vrstur. Metod care este contraindicat la cei comatoi, care fac convulsii, sau care i-au pierdut reflexul de nghiire. Siropul de ipecac se mai folosete astzi 87

numai la cei care ajung n maxim 30 de minute de la ingestie i la care acesta este o indicaie absolut de terapie. Doza pediatic este de 15 ml. Crbunele activat se va administra la cei care ajung ntr-o or de la ingestie n doz de 12g/kg maximum 100g per doz. Dozele repetate de crbune activat sunt necesare mai ales la cei care au ingerat toxice cu pasaj lent prin tubul gastro intestinal.

Spltura gastric
Spltura gastric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de ipeca de decontaminnare gastric. Este o metod mecanic i este o metod de elecie pentru serviciile de urgen pediatric. Exist cteva ntrebri la care trebuie s rspundem nainte de a practica spltura gastric: -Gradul de toxicitate al agentului ingerat -Formula i absorbia kinetic a toxicului -Timpul scurs de la ingestie -Doza ingerat -Semne clinice -Istoricul pacientului -Tipuri particulare de toxic: agenii caustici, inhibitorii MAO Este nevoie de tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7.8-9.3 mm. Pacientul va fi aezat n poziie Trendelenburg, n decubit lateral stng. Se va msura distana pn la stomac. Se utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul. Se aspir coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu zise de spltur gastric. Spltura gastric se va face cu soluie salin 10-20ml/kg. Manevra se repet pn cnd lichidul va deveni clar. Dac exist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta. Nu se va practica spltura gastric la copiii n com, avnd convulsii, care au ingerat substane coorozive, hidrocarburi sau alte substane. Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea mecanic, tulburrile echilibrului acido bazic. Creterea excreiei urinare

88

Creterea eliminrii urinare se poate realiza mai ales prin alcalinizarea urinii sau prin dializ. Alcalinizarea urinii substana utilizat pentru alcalinizare se va alege funcie de pHul substanei ingerate astfel nct s se permit inactivarea la nivelul lumenului tubilor i nu absorbie toxicului. Dac pH ul substanei ingerate este de sub 7,5 alcalinizarea va aveaanse de reuit dac ns el este peste 8 atunci nu merit s ncercm aceast procedur. Dializa este o parte uneori extrem de important n tratamentul intoxicaiilor. Criteriile clinice: toxicitate potenial amenintoare de via, care este cauzat de o substan care se poate dializa Hipotensiune care nu poate fii tratat i care necesit dializ ntruct afecteaz funcia renal dar i pe cea hepatic. Hiperosmolaritate marcat sau tulburri hidroelectrolitice foarte severe care nu rspund la terapie. Hipotermie marcat sau din contr hipertermie marcat care nu rspunde la tratament Dializa imediat se va aplica la intoxicaiile cu etilen glicol sau metanol numai dac avem acidoz refractar sau pacientul nu rspunde la tratamentul cu fomepizol, sau dac nivelele serice de etanol se menin la o valoare de 100mg/dl. Dializa indicat pe baza strii pacientului care se afl n com profund avnd un scor Glasgow de<3.

Evaluarea pacientului intoxicat Ca i la ali pacieni n stare critic vom evalua semnele vitale fcnd manevrele de ABC ale resuscitrii. Se va monitoriza continuu temperatura corporal, semnele vitale, tensiunea arterial, pulsoximetria i se va administra oxigen suplimentar. Nivelele glicemiei vor trebui evaluate mereu la copiii care au tulburri de contien utiliznd un test rapid. Principalele toxice care determin hipoglicemie: etanol, salicilai, propranolol, insulin sau ageni hipoglicemici. Hipoglicemia va necesita corecie cu 0.5 pn la 1g/kg de glucoz administrat sub forma unui bolus. Tiamina trebuie s precead administrarea de glucoz mai ales n cazul alcoolicilor. De reinut hipoglicemia este una dintre cauzele perturbrilor neurologice.

89

Naloxone este antidotul opiaceelor iar doza este de 2 mg i.v., i.m., sau endotraheal. La copii se va administra la cei care au luat o suradoz de codein, dextrometrofan, pentazocin, butorfanol, derivai de fentanil, sau morfin cu aciune lung necesit 10 mg de naloxone. Flumazenil este un antagonist de benzodiazepin, care poate determina convulsii la cei care au ingerat antidepresive triciclice, sau la un pacient la care controlul convulsiilor se realizeaz prin benzodiazepine, sau poate determina aritmii la cei care au ingerat cloral hidrat. El poate ajuta la diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu benzodiazepine fa de alte cauze de com la copil. Administrarea lui se va fcae la cei cu intoxicaii severe de benzodiazepine. Doza este de 0.01mg/kg ntr-un minut pn la 0.5 mg per doz cu un maxim de 1 mg. Fizostigmina este un inhibitor de coliesteraz care combate agitaia sever dar i convulsiile datorate antihistamnicilor anumitor plante, medicamentelor antiparkinsoniene, picturilor de ochi care determin dilatare pupilar dar i miorelaxantelor.Fizostigmina administrat celor care au ingerat antidepresive ciclice precede asistolia dar i decesul. Ea trebuie evitat la acetia dar i la pacienii astmatici la cei cu obstrucie gastrointestinal sau genitourinar. Doza de fizostgmin la copii este de 0,5 pn la 1 mg administrat i.v. foarte lent i trebuie s avem atropin ntruct deternin efecte colinergice. Piridoxina sau vitamina B6 determin oprirea convulsiilor datorate ingestiei de izoniazid iar doza este de 3 pn la 5 gr.

Acetaminofen

Acetilcistein

Doz de ncrcare de 140mg/kg apoi 17 doze de 70mg/kg/doz. i.v. Acetadote 150mg/kg ntr-o or apoi 50mg/kg n 4 ore i n final 100mg/kg n 16 ore

Anticolinergice Benzodiazepine antagoniti adrenergici Blocante ale canalelor de Ca

Fizostigmin Flumazenil Glucagon Glucagon Gluconat de Ca

1-10 mg bolus urmat de 36mg/or 1-10mg bolus urmat de 36mg/or, iar la gluconat de Ca 0.3-0.6ml/kg 90

Monoxid de carbon Cianuri Digital

Oxigen hipebaric Nitrat de sodiu 3% Fragment Fab de digital

Doza dependent de hemoglobin Calculul dozei dependent de ingestie sau 10 fiole pentru intoxicaie acut i 5 pentru cronic La etanol 0.6g-kg ncrcare pe o or i apoi 100mg-kg-or Aceleai doze ca mai sus 5-15mg-kg-or i.v. 3-5g iv 1-2 mg-kg 2mg iv se va repeta la nevoie 0.1-0.5 mg-kg cu repetarea dozelor pn la contracararea bronhoreei 1-2 mg-kg im sau iv.

Etilen glicol Metanol Fier

Etanol sau fomepizol Etanol sau folat sau fomepizol Deferoxamin Piridoxin

Methemoglobinemie Opiacee Organofosforate

Albastru de metilen 1% Naloxone Atropin

Fenotiazine

Difenhidramin

Cele mai comune intoxicaii la copil: Opiaceele vor determina hiperterie, bradipnee, bradicardie, hipotensiune, com flacid, mioz, paralizie extraocular, motilitate gastric ntrziat. Sedativele: hipotermie, bradipnee, bradicardie, hipotensiune, com, nistagmus, mioz pentru barbiturice sau midriaz pentru glutetimide sau tardiv pentru barbiturice, ntrzierea activitii gastrice. Etanol: hipotermie, bradicardie, bradipnee, com, nistagmus, mioz, facies vultuos, miros greu, hipoglicemie,creterea gurii anionice Ageni anticolinergici: hipetremie, tahicardie, hipertensiune, agitaie delir, convulsiilor, midriaz, ntrziat, tahiartmii Agenii piloerecie. simpaticomimetici: hipertermie, tahicardie, hipertensiune,agitaie, delir,convulsii, midriaz, tegumente reci cu transpiraii reci, creterea motilitii gastrice, facies vultuos, cald, uscat, retenie urinar, evacuare gastric

91

Ageni colinergici bradicardie sau tahicadie, hipotensiune, tahipnee cu bronhospasm, com, convulsii, mioz diaforez, fasciculaii musculare, slbiciune muscular, paralizii, salivare, lcrimare, vom, incontinen urinar i fecal. Sindrom serotoninergic: Hiperprexie, tahicardie, hipertensiune, agitaie, com, midriaz, diaforez, rigiditate pe membrele inferioare, mioclonii, hiperreflexie. Examenele de laborator Evaluarea de urgen a gazelor sangvine, valoarea glicemiei, valoarea ureei dar i a creatininei, gaura anionic. O cretere a valorilor gurii anionice indic prezena alcoolulrilor n timp ce o gaur anionic sczut este indicatoare de intoxicaie cu litiu, bromuri, hipercalcemie dar i hipermagneziemie. Deasemenea se dozeaz valorile drogurilor specifice acestea dureaz n medientre 6 i 24 de ore i rareori modificmanagementul pacienilor. Prin urmare testele efectuate la pacieni pornesc de la cele mai frecvente toxice spre cele mai rare. Metode de diagnostic EKG ul la copil este foarte important i se va acorda atenie n mod special la ritmul cardiac, intervalul QRS, intervalul QT ; prelungirea intervalului QRS sau a celui QT indic rsc crescut de aritmie ventricular sugernd adesea ingestia de antidepresive triciclice, antipsihotice, chinidin, ageni antiaritmici de clas IA. Bradicardia cu bloc atrioventricular sugereaz intoxicaia cu digital, ageni blocani adrenergici sau blocani ale analeleor de calciu. Radiografia abdominal determin detectarea anumitor substane toxice precum fier, sruri de calciu sau de potasiu, plumb sau alte metale grele.

92

Bibliografie: 1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996. 2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008. 3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition in practice Karger 2008. 4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed. McGraw-Hill 2003. 5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005. 6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007. 7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007. 8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007. 9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical Books/ McGraw-Hill 2004. 10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle, L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2009. 11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis and other bloodborne pathogens from research to practice. AsianPacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12. 12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http:// www.who.int/injection_safety/en 13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003, 81:491-500. 14. Aide memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization, 2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf

93

15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607. 16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html 17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40 18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/ 19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008). "Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the American Thoracic Society 5 (4): 5138. 20. Schultz A, Le Souf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souf PN. Aerosol inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15 21. www.medscape.com 22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html 23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53. 24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com 25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300 26. http://www.childrensdayton.org 27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia 28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html 29. http://www.epilepsy.org.uk 30. http://www.lpch.org 31. http://www.childrenshospital.org

94

Fia activitilor zilnice

Data Diagnostic (zi.luna.an) Procedura / Implicare: Unitate Tehnica / asistat / sanitar Manopera efectuat Secie procedura Semntur / ndrumtor

95

Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: Unitate asistat / sanitar: efectuat Secie: procedura

Semntur ndrumtor

96

Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: Unitate asistat / sanitar: efectuat Secie: procedura

Semntur ndrumtor

97

Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: Unitate asistat / sanitar: efectuat Secie: procedura

Procedur Tehnic Manoper

98

Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: Unitate asistat / sanitar: efectuat Secie: procedura

Procedur Tehnic Manoper

99

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII PEDIATRIE AN V

Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu dispnee
Anamneza unui pacient cu dispnee Examenul fizic al unui pacient cu dispnee Bolile ce determin dispnee Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante Programarea investigaiilor paraclinice Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal dispneizant Principiile tratamentului de urgen n bolile dispneizante Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee Rspunde prin Da sau Nu

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu diaree
Anamneza unui pacient cu diaree Examenul fizic al unui pacient diareea Bolile ce determin diareea Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce determin diareea Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce determin diaree Programarea investigaiilor paraclinice la un pacient cu diaree Supravegherea clinic i prin examene paraclinice a unui un pacient cu diaree Principiile tratamentului de urgen n bolile ce determin diaree Argumente de internare n bolile ce determin diaree

Cunosc

Am vzut

Am fcut

100

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu convulsii
Anamneza unui pacient cu convulsii Examenul fizic al unui pacient cu convulsii Argumetele clinice pentru diferenierea convulsii EEG pentru convulsii Tratamentul convulsiilor

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin DA sau NU Pacientul cu hipertermie Anamneza unui pacient cu hipertermie Manevre de urgen Tratment efectuat Cunosc Am vzut Am fcut

Rspunde prin DA sau NU Pacientul cu SDA Anamneza Cunosc Am vzut Am fcut

101

pacientului cu SDA Examenul fizic Examene paraclinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Tratamentul de urgen Tratamentul n cursul spitalizrii Rspunde prin DA sau NU Pacientul cu oc Anamneza pacientului cu oc Tratamentul imediat Explorarea paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Tratamentul n spital Cunosc Am vzut Am fcut

102