Greaa i vrstura

Vrstura Greaa

- evacuarea n exterior a coninutului gastric - senzaia ce precede vrstura

- pot surveni independent una de alta - cel mai adesea sunt asociate Fiziopatologie: 1) stimuli: distensia excesiv sau iritarea segmentelor tubului digestiv superior; stimulul cel mai puternic provine de la duoden 2) aferene prin nervul vag 3) centrul vomei se afl n bulb 4) eferene prin nervii cranieni: V, VII, IX, X. XII ctre tractul gastrointestinal i prin mduva spinrii i nervii spinali ctre diafragm i musculatura abdominal Uneori vrstura apare fr senzaie de grea, doar anumite poriuni ale centrului vomei sunt asociate cu senzaia de grea. Sunt implicai: sistemul nervos vegetatic i sistemul nervos somatic. Apare hipersalivaie, care este prodrom ca i greaa, i tahicardie. Iniial apare antipersitaltismul; unda antiperistaltic apare la nivelul ileonului i parcurge anterograd intestinul cu vitez de 2-3 cm/secund; coninutul intestinal ajunge n duoden, care fiind supradestins e factorul excitant ce iniiaz voma; apar contracii intrinseci n duoden i stomac, relaxarea sfincterului esofagian inferior, contracia musculaturii abdominale i a duodenului. Dup inspir profund se ridic osul hioid i laringele, se deschide sfincterul crico-esofagian, se nchide glota, se ridic vlul palatin care obstrueaz narinele posterioare. Coninutul gastric ajunge n esofag i apoi n exterior. Voma poate fi declanat prin impulsuri de la nivelul SNC dintr-o zon chemoreceptoare dup stimularea ei direct, chimic (morfin, citostatice, digital) sau la schimbri brute de poziie (ru de micare) sau sub stimuli psihici (scene dezagreabile sau neplcute, situaii conflictuale, mirosuri). Apare prin: tulburri de motilitate cu evacuare ntrziat: anomalii ale complexului neuro-motor - anomalii musculare (colagenoz, amiloidoz) - anomalii ale sistemului nervos vegetativ

Tablou clinic: - vrsturile pot fi acute sau cronice - se precizeaz: durata, frecvena, severitatea, momentul apariiei n raport cu actul alimentar, aspectul lichidului de vrstur i consecinele asupra strii bolnavului Frecvena: ocazionale migren, ru de micare, expunere la mirosuri repetate stenoz piloric, intoxicaii grave, hiperemeza gravidic Orar i ritm: - matinale sarcin, etilism, uremie, rinofaringit - intraprandiale sau imediat postprandiale afeciuni psihice, isterie, bulimie - postprandiale tardive stenoza piloric Cantitate: - mic sau abundent Coninut: - alimentar, apos (lichid gastric i mucus), bilios, purulent sau fecaloid Vrsturi apoase n gastrite, ulcer gastro-duodenal, cancer, alcoolism, sarcin Vrsturi purulente n gastrita flegmonoas sau abcese deschise n tubul digestiv Vrsturi fecaliode n fistule gastro-colice sau ocluzie intestinal Bila lipsete n stenoza piloric i stenozele duodenale supraampulare. Vrsturile acute: n toxiinfecii alimentare, intoxicaii, postmedimedicamentoase i cronice, afeciuni gastrice, biliare, pancreatice. Se asociaz cu dureri abdominale: pancreatita acut, colecistit acut, peritonit acut, ocluzia intestinal. Hipertensiunea intracranian (tumori, traumatisme, accidente vasculare cerebrale) se poate prezenta cu grea i vrsturi, mai frecvent vrsturi n jet neprecedate de grea; asociaz cefalee, fotofobie, febr, vertij, tulburare de echilibru, semne neurologice de focar. Consecinele: 1) deshidratarea cu alcaloz metabolic, hipopotasemie i hiposodemie 2) emaciere 3) sindromul Mallory-Weiss 4) ruptura esofagului n mediastin cu sindromul Boerhaave. Obiectiv: turgor diminuat, tahicardie, hipotensiune arterial.

Se practic inspecia, palparea, auscultaia abdominal, examen neurologic, examen fund de och, examen genital. Se face diagnostic diferenial cu regurgitarea, anorexia i saietatea precoce. Examene paraclinice: - test de sarcin - glicemie, uree, creatinin, echilibru acido-bazic, ionogram seric: Na K Cl, calcemie - amilaze, dozare de digital, analize toxicologice, probe hepatice - examen radiologic al abdomenului pe gol: pneumoperitoneu, imagini de ocluzie nalt duoden; medie intestin subire; joas intestin gros. - endoscopie - examen cu bariu esogastric sau irigografie - manometrie i pH-metrie esofagian - CT cerebral AFECIUNI DIGESTIVE Urgene abdominale - peritonite - ocluzie intestinal acut - pancreatita acut - colecistita acut Boli digestive acute - gastroenterite acute - gastrit erosiv acut Boli digestive cronice - ulcer gastric i duodenal - stenoz piloric, duodenal - stenoza intestinului gros - tulburri ale evacurii gastrice (diabet, vagotomie, sclerodermie) - anomalii neuro-musculare intestinale AFECIUNI EXTRADIGESTIVE Sarcin (primele 3 luni) Afeciuni neurologice i ORL - hipertensiune intracranian - sindroame meningiene - migren - labirintit, sindromul Mniere - beie alcoolic Boli metabolice i endocrine - acidoza diabetic - hiperhidratare celular - hipercalcemie - hiperazotemie - insuficien corticosuprarenal Infarctul miocardic Medicamenete digitalin. teofilin, antibiotice, antimitotice, morfin Afeciuni psihiatrice nevroze, isterie, anorexie mental Afeciuni infecioase acute

Greaa i vrsturile acute

Gastroenteritele virale i bacteriene: grea, vrsturi, diaree, clici intestinale, cefalee, mialgii incubaie 1-4 ore, maxim 24 ore de la expunere provocate de stafilococ aureus, Clostridium perfringens, Bacilus cereus Hepatita acut viral - debuteaz cu grea, vrsturi, inapeten, apoi apare icterul. Medicamentele: agenii chimioterapici antineoplazici, n special cisplatina, unele antibiotice eritromicina, opiaceele, teofilina i glicozizii digitalici. Peritonita acut - asociat cu contractur abdominal i ileus dinamic. Ocluzia intestinal cnd exist hernii, eventraii ncarcerate, aderene, tumori, volvulus, ileus biliar. Pancreatita acut Colecistita acut Infarctul miocardic acut Tulburrile vestibulare unde exist grea, vrsturi, vertij sever Meningita Greaa i vrsturile cronice Ulcer piloric vrsturi tranzitorii ce dispar cu reducerea edemului Stenoza piloric benign sau malign vrsturile conin alimente digerate, consumate cu ore i zile nainte; obiectiv exist clapotaj Tumorile colonului Stenoze extrinseci asupra stomacului i duodenului Gastropareza secundar neuropatiei vagale la diabetici n sclerodermie golirea gastric este ntrziat Sarcina - pn la 15-20 sptmni de gestaie - factor de risc primiparitatea, vrsta tnr, gemelaritatea i mola hidatiform Tratament: - corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice - tratamentul etiologic (intervenie chirurgical, tratament medical al bolilor digestive, suprimarea medicamentului incriminat) - folosirea de ageni antiemetici - antagoniti serotoninici = antagoniti de receptori 5-HT3: ondansetron sau granisetron (controleaz voma indus de citostatice) - antagoniti dopaminici fenotiazinele: proclorperazina, tietilperazina au efect slab i toxicitate mare prin hipotensiune, efecte extrapiramidale, sedare - butyrophenone: haloperidolul - substitueni de benzamide: metoclopramidul

steroizi dexametazon antihistaminici benzodiazepine ageni prokinetici domperidonul

Sindromul diareic
- scderea consistenei scaunului - creterea greutii peste 200 g/24 ore - creterea numrului de evacuri la peste 3/24 ore Fiziopatologie - prezena i persistena unui volum excesiv de ap n intestin - tulburri de motilitate - proprieti fizio-chimice ale matricei scaunului reprezentate de fibrele vegetale Zilnic, prin duoden trec 9 litri de lichide din aport alimentar, secreii digestive (salivare, gastrice, biliare, pancreatice i intestinale) cu un coninut electrolitic: Na 800 mmoli, Cl 700 mmoli i K 100 mmoli. Greutatea scaunului este de 100-200 grame, cu 60%-80% ap i 3 mmoli de Na, 8 mmoli de K i 2 mmoli de Cl. Apa i electroliii se absorb/secret la nivelul celulelor vilozitare / la nivelul celor epiteliale din cripte. Absorbia sodiului i secreia clorului sunt procese active, energia fiind furnizat de Na-K-ATP de la nivelul membranei aterobazale. Na este transportat prin canale de Na (cotransportor pentru glucoz i aminiacizi). Apa urmeaz Na. Secreia de Cl crete osmolaritatea i atrage apa n lumenul intestinal. Diareea apare: - prin scderea absorbiei Na i apei - secreie crescut de Cl - prezena unei substane osmotic active n intestin - perturbarea motilitii - n distrucii, inflamaii, leziuni enterocitare Diareea osmotic: - n lumen exist substan osmotic activ neabsorbabil care atrage apa - e compensat transportul de ap din lumen dac ileonul i colonul au funcie normal - sunt implicai: - ioni bivaleni: Mg, SO4, fosfat de sodiu, Fe, hidroxide de magneziu - dizaharide (ingestie de lactuloz sau prin carena dizaharidazelor cu maldigestie i malabsorbie secundare)

- acizii grai cu lan scurt i mediu - sorbitol, manitol, xilitol - component de diaree osmotic apare n gastroenteroanastomoze, fistule digestive gastroilelale sau gastrocolice dup piloroplastie; n diareile de cauz viral cnd enterocitele alterate au bagaj enzimatic dizaharidazic deficitar i n enteropatia glutenic. Diareea secretorie - produs de: - toxine bacteriene, - tumori secretante de hormoni (VIPOM pancreatic, ganglioneuroblastom, gastrin in sdr. Zollinger-Ellison, calcitonin n carcinomul medular al tiroidei, serotonin n sdr. carcinoid i prostaglandine n adenomul vilos) care activeaz mesageri secundari la nivelul enterocitelor - laxative (fenolftaleina, bisacodil i acid ricinoleic) - medicamente (furosemid, nefrix, inhibitori de enzim de conversie, colchicin) - substane toxice (organofosforice, ciuperci, tetrodotoxin, cofein, alcool) - acizi biliari dihidroxilai (intestinul subire contaminat) - acizi grai cu lan lung hidroxilai n sdr. de malabsorbie cu steatoree - mesagerii intracelulari: AMPc, GMPc, calciu, sistemul diacilglicerolproteinkinaza C - se activeaz canalele de clor ce determin secreie de clor i ap i se inhib absorbia de sodiu Diareea prin distrucii enterocitare i inflamaii - sub aciunea citokinelor i mediatorilor inflamaiei (histamina, serotonin, adenozin, prostaglandine, leucotriene, proteaze, elastaze, radicali liberi de oxigen) - se produc ulceraii cu proces exudativ, alteraii vasculare, tulburri de absorbie i secreie la nivelul celulelor vilozitare imature regenerate. - apare n infecii virale: rotavirus, HIV v. Norwalk bacteriene: E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campilobacter, Micobacterium parazitare: Giardia, Cryptosporidium, Isospora belli, Ascaris, Trichinella - apare dup radioterapie sau ageni citostatici; prin mecanisme imune: alergie alimentar la proteine din lapte, soia, gastroenterita euzinofilic, colita ulceroas, boal Crohn, limfoame. Diareea prin hipermotilitate - apare dup vagotomie troncular, hipertiroidism, diaree emoional Diareea prin hipomotilitate

- secundar populrii bacteriene a intestinului subire ce tulbur metabolismul intraluminal al srurilor biliare i apare n sdr. intestinului subire contaminat.

Tablou clinic Diaree acut:

> 3 scaune neformate/zi, 2 3 sptmni

Copiii din colectiviti sunt expui la: rotavirusuri, Shigella, Giardia, Cryptosporidium Caracterul epidemiologic se evideniaz n cazul toxiinfeciilor alimentare, unde exist un focar epidemic (n urma consumului aceluiai aliment contaminat). Anamneza ofer informaii privind: ingestia de ciuperci, specii pete marin, molute ingestia de insecticide, saruri de Hg, arsenic. AB care pot determina colit pseudomembranoas sruri de aur, metildopa, lactuloz iradiere SIDA (homosexuali, prostituate) la care apar infecii cu: Campilobacter, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Giardia, Mycobacterium avium, Isospora belli diareea cltorilor

Febr: - absent, discret n ingestia de toxine preformate - febra mare microorganisme invazive Grea, vrsturi, cefalee, astenie, meteorism, dureri abdominale colicative Incubaia este scurt cnd se inger alimente contaminate cu toxine preformate: domin vrsturile i diarea e apoas cu scaune voluminoase infecii toxigene Diaree cu febr, dureri abdominale e cauzat de bacterii invazive care asociaz prezena de snge n scaun. Complicaii: - deshidratare, dezechilibre hidroelectrolitice, hipotensiune arterial, colaps, oc, oligoanurie, somnolen, com. - artralgii sau artirt dup episodul diareic sdr. Reiter, care asociaz conjunctivit, uretrit, apare dup infecia cu Yersinia, Salmonella, Shigella, Campilobacter - sdr. hemolitic uremic (PTT) E.coli i Shigella Diaree cronic: > 3 sptmni a) Diaree cu steatoree - n sindroamele cu malabsorbie - n enteropatia glutenic, dermatita herpetiform, boala Whipple, gastroenterita eozinofilic, mastocitoza sistemic,

abetalipoproteinemie, n toate acestea apar modificri ale mucoasei intestinale absorbtive b. Crohn, TBC, limfoame se interfer drenajul limfatic

b) Diaree apoas - care rspunde la suprimarea ingestiei carena dizaharidazic malabsorbia acizilor biliari disfuncia ileal - diaree care nu rspunde la suprimarea ingestiei alimentare - tumori secretante de peptide, cum se ntlnesc n: - sindromul carcinoid - carcinom medular tiroidian - adenom vilos - mastocitoza sistemic - diaree diabetic - sdr. de intestin subire scurt - disfuncia ileal cu malabsorbia acizilor biliari c) Diaree inflamatorie RCUH, boala Crohn Gastroenterit eozinofilic Enteropatia alergic

Simptome asociate: - dureri - deshidratare - sindrom carenial Pot avea - cicatrici (sindrome adereniale, anse oarbe i rezecii ileale) - fistule cutanate perianale b. Crohn, eritem cutanat, hiperpigmentare - febr, artrit, hepatopatii, limfoadenopatii, neuropatie DZ, amiloidoz, flush n carcinoid. La tueu rectal se pot evidenia tumori, ulceraii, fisuri, hemoroizi. Paraclinic: - se face examen macroscopic - steatoree: >7 g grsimi/zi n scaun - deficitul osmotic fecal: peste 125 mOsm/kg diaree osmotic - examen microscopic parazii, ou, larve - coprocitograma, PMN, Eozinofile - test sngerri oculte - examen bacteriologic - examen parazitologic - uree, creatinin, electrolii, EAB, teste de inflamaie, hemograma. - Rx abdomen pe gol calcificri pancreatice, pneumoperitoneu

- Irigografie - Echografie, TC - endoscopie digestiv + biopsie n b. Whipple, enteropatia glutenic, b. Crohn, RCUH, abetalipoproteinemie, mastocitoz, amiloidoz, limfoame - determinarea n ser i urin a acidului 5HO indol acetic, gastrin, glucagon, somatostatin Tratament: - suprimare alimentaie oral - asigurare suport nutriional - corectarea pierderilor hidroelectrolitice rehidratare oral (ap, Na, K, Cl, glucoz) i parenteral - tratament etiologic: antibiotic i antiparazitar - terapia simptomatic ageni antidiareici: derivate de opiacee (loperamida, tinctura de opiu), agenii anticolinergici: difenoxilat, - preparate de pe pectin i de caolin, care fixeaz toxinele - subsalicilatul de bismut, care are proprieti antibacteriene - rini care leag acizii biliari - colistiramina - octreotidul n diareea mediat hormonal Enteropatia glutenic atrofie a mucoasei intestinale i jejunale malabsorbie diaree factorul nociv fraciunea proteic (gliadina) a finii din gru, orz, ovz, secar, prin mec. imunologice mediate celular test screening Ac. antigliadinici i Ac. antiendomisium endoscopie + biopsia mucoasei jejunale apare la copii i la 30 40 ani se face testul absorbiei xilozei se elimin cerealele incriminate se consum orez, cartofi, soia i tapioca CS, imunosupresie

Carena dizaharidazic - dizaharidazele aparin membranei apicale enterocitale - sucraza, maltaza, lactaza, trehalaza - sunt congenitale sau dobndite - se acumuleaz dizaharide neabsorbite ce ajung n colon, unde sub aciunea bacteriilor sunt scindate n monozaharide ce fermenteaz i apar acizi organici cu lan scurt - apar n: enterocolita acut infecioas, boli alergice

Tumori ale intestinului subire Epiteliale, limfoame, mezenchimale, carcinoide - tum. carcinoide sunt tumori endocrine ale celulelor enterocromafine ce aparin sistemului celular APUD (amino precursor uptake and decarboxilation) - localizare: gastro-intestinal, pancreas, bronic - dau metastaze n ficat - sintetizez peptide: serotonina, bradikinina, prostaglandine, neurotensine, gastrin, ACTH, glucagon, insulin - clinic: flush, diaree, hipotensiune arterial, leziuni valvulare tricuspidiene, bronhospasm Boli inflamatorii intestinale cronice RCUH Mucoasa rect, colon b. Crohn boal inflamatorie granulomatoas (granulom epitelio-giganto-celular) ce intereseaz tot peretele intestinal + + +

Rectoragie Dureri abdominale Fistule Mas palpabil abdominal Endoscopie Modific rectale Sngerare Leziuni continue Ulceraii aftoide Fisuri longitudinale Pietre de pavaj Stricturi Localizare ileon Inflamaie Granulom Abcese criptice

+ -

+ + + mucoas +

+ + + + + transmural + -

Etiopatogeneza: factori infecioi (ag sau endotoxine) amorseaz rspuns imun exagerat n condiiile unei predispoziii genetice (boal Crohn) sau n prezena unor factori de mediu (rectocolit), avnd mecanisme efectoare

macrofage, limfocite, mastocite, neutrofile ce elibereaz citokine, prostaglandine, leucotriene, radicali liberi de oxigen. Tratament: Constipaia Eliminarea a mai puin de 3 scaune pe sptmn nsoit de disconfort, dificultate de evacuare, cantitate redus, consisten crescut, senzaia de evacuare incomplet. - exist constipaie de transport - exist constipaie de evacuare - dischezia La nivelul colonului exist 3 tipuri de contracii 1. c. propulsive predomin n diaree 2. c. tonice - segmentare predomin n constipaie 3. mecanismul de transport n mas ce realizeaz propulsii la distane mari. Defecaia - reflex vegetativ parial controlat de SNC Bolul fecal ajunge n ampula rectal unde crete presiunea asupra pereilor, se relaxeaz sfincterul anal intern (neted involuntar) cu contracia simultan a sfincterului anal extern (striat i voluntar) Constipaia de transport: a) Hipotonia colonului sau hipersegmentare - mixedem, - hipo-Kemie, - DZ, - sarcina, - administrarea de anticolinergice b) Constipaia spastic hipertonia vagal, saturnism, opiacee c) Constipaia de evacuare refuzul de a rspunde impulsului de evacuare rectal, apare n leziuni anale, fisuri, hemoroizi sau afeciuni de vecinatate, abuz de clisme sau supozitoare laxative. d) Constipaie de retenie n anomalii de volum ale rectului, colonului megacolon, megarect, dolicocolon se constituie fecalomul la copii si vrstnici debilitai; fecalomul produce falsa diaree prin iritaie local. e) Constipaia prin obstrucie - stenoze colo-rectale si anale: polipi, tumori, b. Crohn, compresiuni. corticosteroizi, antiinflamatorii: salazopirina i 5ASA imunosupresoare: azatioprin, mercaptopurin, metotrexat antibiotice

B.Hirschprung - aganglionoza absena celulelor ganglionare ale plexurilor intramurale submucos i mienteric, absena reflexului recto-colic, sfincterul esofagian inferior nu se relaxeaz ci se contract f) Constipaia prin deficit de rezidii diet cu coninut redus de fibre, bogat n hidrai de carbon, alimente bogate n tanin (afine), mucilagii (orez), calciu (brnz). Reducerea globala a aportului de alimente. Sedentarismul, ingestia de lichide redus favorizeaz Cauzele constipaiei cronice B. metabolice i endocrine: DZ, hipopotasemie, hipotiroidism, hipercalcemie, sarcin, feocromocitom B. neurologice: b. Hirschprung, scleroz multipl, paraplegie, b. Parkinson, AVC Colagenoze sau miopatii: scleroza sistemic, amiloidoza, dermato-miozita Intoxicaii cu metale: Pb, As, Hg Medicamente: Clinic - analgezice - anticolinergice - antidepresive antispastice anticonvulsivante antacide fier opiacee blocante de calciu

- scaun dur fragmentat sau fecalom - cu snge - coprostaza - fals diaree prin reacie exsudativ lichidian

- dureri proctalgii, tenesme, efort de evacuare, senzaie de evacuare incomplet, anorexie, plenitudine, balonare, depresie, nevroze obsesive Complicaii locale: rectit, diverticuloz, fisuri, prolaps, hemoroizi, ocluzie, infecii urinare, hernie Diagnostic: - rectoscopie, colonoscopie, examen radiologic, teste hemoragii oculte Tratament: a) suplimentarea cu fibre (20-30 g/zi tre de gru sau psyllium) + aport hidric

b) laxative emoliente srurile de docusat i ulei mineral c) stimulente catartice ulei de ricin, antrachinone, bisacodil d) catartice osmotice - srururile de magneziu, lactuloza e) clisme f) agenii de curire a colonului soluie de polietilen-glicol