1

INTRODUCERE N STUDIUL GNATOLOGIEI

1.1. INTRODUCERE
Stomatologia modern s-a mbogit n ultimii ani cu numeroase concepte, date clinice i de laborator, unele cu totul noi, altele rezultat al transformrii celor clasice, astfel c multe din domeniile sale reprezint teren de disput i controvers tiinific. Este cert c Gnatologia continu s reprezinte, sub toate aspectele sale, unul din capitolele modeme ale stomatologiei contemporane. Progresul nregistrat n domeniul Gnatologiei clinice i de cercetare, nenumratele ipoteze contradictorii care fac obiectul fiziologiei ocluzale, a durerii mio-faciale, au contribuit la meninerea acestui domeniu n actualitate. Proba timpului a demonstrat existena unui interes teoretic, dar mai ales de introducere n practica stomatologic a principiilor gnatologice, ntruct, aa cum afirmau Huffman, i Regenos, Gnatologia trebuie s fie cheia cu care se deschide calea ctre un diagnostic i un tratament stomatologic corect, subordonnd orice manevr terapeutic principiului conservator al meninerii echilibrului sistemului stomatognat Altfel spus, citndu-1 pe V.O. Lucia, principiile gnatologice moderne trebuie s reprezinte o referin pentru tratamentele stomatologice. n ultimele decenii, concepiile asupra fiziologiei ocluzale i musculare stomatognatice, a tulburrilor articulare, au cunoscut dezvoltri interesante. Cunotine care pn nu de mult erau considerate a fi definitiv statuate, s-au dovedit fragil fundamentate, fiind necesar nlocuirea lor cu noi concepte sau dezvoltarea lor. Cercetrile efectuate n ultima vreme au avut drept consecin sistematizarea unor noi puncte de vedere i deschiderea unor noi domenii m clinica stomatologic. ntre acestea, Gnatologia ocup un loc aparte, datorit implicaiilor sale multiple ntr-o patologie complex i cu numeroase perspective att sub aspect clinic, ct i terapeutic.

1.2. DEFINIIE
Beverly, McCollum i Stallard, promotorii conceptului gnatologic n stomatologie, defineau gnatologia drept tiina care se ocup cu anatomia, histologia, fiziologia i patologia sistemului stomatognat, tiin care cuprinde i tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv i al diagnosticului. n jumtatea de secol care s-a scurs de la emiterea acestei definiii, gnatologia a fost terenul unor mari transformri i al unor importante achiziii care au avut drept efect accentuarea caracterului su biologic i medical, astfel nct n zilele noastre gnatologia este considerat a fi tiina care se ocup cu studiul morfologiei, funciei i disfunciei sistemului stomatognat n scopul cunoaterii, meninerii sau instaurrii echilibrului biologic i mecanic la nivelul acestui sistem. Autorii francofoni, referindu-se la problematica gnatologiei, au denumit domeniul ocluzologie sau (ocluzodonie), termeni mult prea limitativi pentru preocupri ce privesc nu numai ocluzia, dar i articulaia temporo-mandibular, muchii parodoniul etc.

1.3. CONCEPIA SISTEMIC N GNATOLOGIE.

NOIUNEA DE SISTEM STOMATOGNAT
Denumirea de sistem stomatognat este utilizat din ce n ce mai frecvent n literatura medical de specialitate, nlocuind astfel alte denumiri simpliste, unilaterale i restrictive, ntruct ea reprezint, de fapt, un concept, conceptul sistemic. Ascensiunea conceptului sistemic, a perspectivei i metodologiei sistemice n medicin, n general, i n medicina stomatologic, n special, este justificat de coninutul i perspectiva teoriei generale a sistemelor (Ludwig von Bertalanffy) i de definiia dat de acesta sistemului: un complex de elemente aflate n interaciune. Rezult din definiie c esenialul pentru sistem este interaciunea dintre elementele sale, aceast interaciune fiind cea care transform ansamblul de elemente ntr-o unitate cu un anumit specific i relativ autonom n relaiile cu organismul uman i cu subsistemele sale dintre care face parte i sistemul stomatognat. Sistemul reprezint, deci, un ansamblu de elemente diferite, care se afl n strns legtur unele cu altele, formnd un tot unitar determinat, un ntreg cu proprieti i funcii specifice, distincte de proprietile elementelor componente. Aadar, sistemul reprezint o sintez a elementelor, o calitate nou, avnd nsuiri i aciuni proprii, care nu se ntlnesc la elementele aflate n afara sistemului. Aceasta se explic prin interaciunile, prin relaiile complexe ntre elementele de baz, ntre ele i sistem. Natura sistemului depinde att de natura elementelor, ct i de natura relaiilor, dar i invers, se poate vorbi despre o interdependen ntre sistem, elemente i structuri, ca aciune invers a sistemului asupra elementelor. Avnd n vedere aceste aspecte, putem afirma c particularizarea conceptual a viziunii structuralist-sistemice la nivelul sistemului stomatognat scoate n eviden, bazndu-se n acelai timp pe un aspect fundamental i anume al corelaiilor interne ntre elementele sistemului (morfologice, funcionale i clinice) i al corelaiilor cu ntregul, holonul sau macrosistemul reprezentat de organismul uman n ansamblul su, cruia sistemul stomatognat i se integreaz. Integrarea nsi presupune aspectul de supraordonare la toate nivelele, att pentru elementele sistemice stomatognatice (organe odonto-parodontale, muchi manducatori,
2

ATM, oase maxilare etc.), vzute ca subsisteme, ct i pentru sistemul stomatognat subordonat la rndul su macrosistemului, adic organismului uman n ansamblul su. n acest fel, integrndu-se n sistem, elementele sistemice i pierd un anumit grad de libertate, transfernd-o sistemului. Prin acest transfer de libertate de la elemente spre sistem, sistemului stomatognat i crete autonomia n raport cu macrosistemul, organismul uman, deoarece elementele sistemice stomatognatice izolate nu-i pot manifesta autonomia n relaiile cu mediul ntr-o asemenea msur n care o poate face sistemul n urma acestui transfer. Un exemplu n acest sens l reprezint muchii manducatori, un element sistemic stomatognatic important. Ei sunt capabili de a realiza fora de contracie muscular sub control neuro-endocrin. Aceast for va contribui, ntre altele, la realizarea dinamicii mandibulare i a actelor de masticaie. Fr contribuia celorlalte elemente sistemice ns (ATM, parodoniu, dini, oase, maxilare, glande salivare) i a unor elemente suprasistemice, deci fr aceste multiple interaciuni, muchi manducatori sunt simple elemente anatomice sistemice. La fel, organul dento-parodontal nu poate fi definit singur dect ca element anatomic fr o valoare funcional anume, el integrndu-se, de fapt, contextului sistemic stomatognatic. Astfel, teoria general a sistemelor, vzut ca instrument euristic, prezint utilitate, ntruct permite desprinderea unor aspecte de metodologie i de abordare a cercetrilor. Are meritul de a conferi sistemului, oricare ar fi acesta, o serie de atribute cu semnificaii precise: imaginea de globalitate, proclamnd prioritatea totalitii asupra prilor; corelaia structur-funcie, structura incluznd totalitatea (Piaget), iar funcia reprezentnd rezultatul interaciunii elementelor ctre un rezultat final comun; integralitatea - reflect interdependena i interaciunea tuturor elementelor componente ale sistemului i apariia unor proprieti specifice lui i care lipsesc elementelor componente separate; sistemul este condiionat de ctre elemente, iar elementele sunt supuse unei aciuni integratoare din partea sistemului; ierarhizarea, caracterul informaional, autoreglabil i finalizat, care asigur stabilitatea n relaie cu alte sisteme; integrativitatea; capacitatea de autodezvoltare, metabolismul specific, transmiterea caracterelor prin ereditate. Referindu-ne la o clasificare a sistemelor, avnd n vedere interaciunea permanent cu mediul extern a sistemului stomatognat, desprindem o alt caracteristic - aceea de sistem deschis. Clasificarea aparine lui Prigogine, este raportat la interaciunea sistemelor cu mediul extern i grupeaz sistemele astfel: 1. sisteme izolate ideale, nu interacioneaz cu mediul; 2. sisteme nchise - nu schimbi substan cu mediul extern, dar accept i cedeaz energie; 3. sisteme deschise - schimb cu mediul extern substan i energie, sunt caracteristice sistemelor biologice, inclusiv sistemului stomatognat. Analiza din perspectiv sistemic a permis alctuirea unui concept unitar, bazat pe principiul care unete totalitatea cu prile, subliniindu-se imaginea de globalitate, ntruct teoria sistemelor i noiunea de sistem, au ajuns s fie gndite n strns vecintate cu ideea de totalitate i cu perspectiva holistic. Totalitatea este cea care introduce echilibrul, aspectul integrator, coeziunea organic a contradiciilor interne ale ansamblului, iar abordarea sistemic proclam prioritatea totalitii asupra prilor.
3

De asemenea, aplicarea teoriei generale a sistemelor nseamn admiterea caracterului organizat al elementelor sistemice stomatognatice, dezvluind temeiul legic intern al organizrii, ntr-o abordare tiinific riguroas. Utilizarea conceptului sistemic se realizeaz n strns corelaie cu cel de structur precum i al funciei elementelor sistemice date n structur, a modului n care ele interacioneaz ntre ele i cu ansamblul organismului uman, stabilindu-se rolul i locul lor n realizarea funciilor sistemice specifice i ale organismului uman. De aici deriv i un alt avantaj major i anume posibilitatea integrrii diferitelor domenii medicale stomatologice, transferul de metode, concepte i principii ntre discipline. Punnd bazele Gnatologiei moderne, McCollum i Stallard au definit-o ca tiin i au precizat noiunea de sistem stomatognat, prin care ei neleg unitatea morfologic i funcional a tuturor esuturilor ce particip la actul de masticaie, deglutiie, mimic, fonaie. n felul acesta sunt cuprinse sub aceeai denumire o multitudine de organe i esuturi de o mare varietate structural, cu funcii specifice diferite, dar care toate concur la realizarea funciilor stomatognatice: masticaia, deglutiia, fonaia, mimica, respiraia. Din componena sistemului stomatognat fac parte cele dou maxilare, articulaia temporo-mandibular, dinii i esutul parodontal de susinere, muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii mimicii, prile moi ale obrajilor, cavitii orale, limba, glandele salivare, vasele, limfaticele i nervii afereni. Este lesne de constatat varietatea esuturilor ce intr m componena sistemului stomatognat, de unde i dificultatea, istoricete demonstrat, a gsirii unei noiuni cuprinztoare care s caracterizeze multitudinea de structuri ce compun sistemul stomatognat. Nu este de mirare c, dat fiind imposibilitatea gsirii unei terminologii adecvate, literatura de specialitate abund n tot felul de denumiri. Astfel, n literatura stomatologic sa folosit termenul de aparat masticator, ncercnd s se scoat n factor comun funcia masticatorie a structurilor la care ne referim, termen care a fost nlocuit apoi cu termenul de aparat manducator, avndu-se n vedere faptul c mobilizarea mandibulei caracterizeaz aproape toate funciile stomatognatice. n literatura noastr stomatologic s-a dat o larg circulaie termenului de aparat dento-maxilar. Din dorina de a oferi o terminologie ct mai cuprinztoare, unii autori l-au denumit complex muchi-articulaie-dinte-parodoniu, denumire care nu reuete s sugereze nici pe departe complexitatea sistemului morfo-funcional la care se refer. n ultimele decenii, n literatura stomatologic au aprut ncercri de conturare sistemic a teritoriului maxilo-facial. Noiunea de sistem trebuie privit att sub aspect cibernetic, ct i sub aspect filozofic, structuralist. Astfel, Posselt, Helkimo utilizeaz termenul de sistem masticator. Kawamura utiliza pn nu de mult termenul de sistem ocluzal, considernd ocluzia ca problema central a sistemului. Dar denumirea cu cea mai larg utilizare este aceea de sistem stomatognat, folosit de cercettori cu renume, cu contribuii fundamentale la dezvoltarea gnatologiei ca tiin (Jankelson, Guichet, Dawson, Bauer, Gutowski). Noi utilizm termenul de sistem stomatognat din mai multe motive. n primul rnd, pentru concepia structuralist-integraionist care st la baza denumirii, concepie care ia n consideraie att corelaiile interioare ale sistemului (corelaii morfologice, funcionale i clinice), ct i corelaiile sale cu restul organismului ce condiioneaz funciile stomatognatice. Al doilea motiv l constituie necesitatea conservrii unei corespondene ntre denumirea tiinei - gnatologia - i suportul morfologic al preocuprilor sale sistemul stomatognat. Ultimul argument, nu fundamental, dar cu o mare for orientativ, l reprezint faptul c termenul de sistem stomatognat este utilizat de majoritatea gnatologilor, n timp ce restul terminologiei este folosit aproape n exclusivitate de cercettorii care au propus-o, fr a
4

avea o rspndire prea larg n literatura mondial. Aadar, sistemul stomatognat reprezint o particularizare ntr-un domeniu specializat a teoriei generale a sistemelor. Plecnd de la concepia structuralist-integraionist, Burlui caracterizeaz sistemul stomatognat prin urmtoarele trsturi fundamentale: 1. sistem biologic domeniul de referin este organismul uman supus legilor biologice; 2. sistem deschis caracteristic specific oricrui sistem biologic. n cadrul sistemului stomatognat se stabilesc corelaii intrasistemice ntre ntreg i elementele sale componente, precum i ntre elementele sistemului vzute ca subsisteme (dinte, parodoniu, muchi, vase etc.); 3. sistem realizat prin convergen funcional semnific faptul c elementele componente (dini, parodoniu, oase maxilare, muchi, ATM) cu funcii specifice particip la realizarea funciilor globale ale sistemului stomatognat. Datorit activitii coordonate intrasistemice, fiecare element i realizeaz funcia sa specific (contracie, secreie), dar n virtutea interrelaiilor multiple i complexe dintre ele concur la realizarea funciilor globale ale sistemului stomatognat (masticaie, fonaie etc.); 4. sistem integral aceast caracteristic deriv din faptul c nici unul din elementele componente nu poate defini sistemul, aa cum fr succes s-a ncercat (aparat masticator, aparat dento-maxilar), deoarece n viziunea concepiei sistemice fiecare element este absolut necesar, dar nu suficient; 5. sistem integrat n angrenajul unui macrosistem, organismul uman cu care stabilete relaii att pe linia funciilor specifice sistemului, ct i pe linia funciilor specifice fiecrui subsistem. Aceste corelaii intra i suprasistemice subordoneaz i integreaz activitatea sistemului stomatognat organismului uman; 6. sistem autoreglat autoreglarea se definete pornind de la concepia medical i filozofic integrativ, conform creia sistemul stomatognat este caracterizat de o homeostazie specific subordonat homeostaziei generale nespecifice a macrosistemului (organismul) n care reacia de feed-back joac un rol important. Echilibrul sistemului stomatognat, biologic i biomecanic, este un echilibru dinamic n raport cu vrsta, dezvoltarea etc. Afectarea unei singure componente sistemice stomatognatice atrage dup sine, mai devreme sau mai trziu, dezechilibrul, dishomeostazia ntregului sistem, stimulnd, n acelai timp, sistemele proprii de reechilibrare, cu stabilirea unui nou nivel al echilibrului sistemic (adesea precar).

1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

Conceptul gnatoprotetic urmrete reunirea principiilor gnatologice cu metodologia clinic i tehnologic de sorginte protetic, n spiritul interdisciplinaritii i transdisciplinaritii. Introducerea conceptului gnatoprotetic este de natur s ofere bazele biologice i biomecanice la ndemna raionamentului protetic, asigurnd principiilor gnatologice finalitatea execuiei protetice. Privite astfel, cele dou componente ale conceptului apar ntr-o relaie intercondiionat, indestructibil. Fuziunea proteticii dentare cu gnatologia ni se pare logic, necesitatea ei fiind dictat mai cu seam de convergena pn la coinciden a preocuprilor n cmpul interdisciplinar i transdisciplinar al stomatologiei. Gnatoprotetica concept, disciplin i specialitate stomatologic permite aplicarea cunotinelor gnatologice n practica de fiecare zi, nlesnind astfel conceptualizarea i
5

medicalizarea de care avea atta nevoie protetica dentar. Definirea conceptului gnatoprotetic Dar cum poate fi definit gnatoprotetica? Pentru aceasta va trebui s urmrim definiia celor dou laturi ale sale, gnatologia i protetica. Beverly, McCollum i Stallard, promotorii conceptului gnatologic n stomatologie, defineau gnatologia drept tiina care se ocup cu anatomia, histologia, fiziologia i patologia sistemului stomatognat, tiina care cuprinde i tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv i al diagnosticului. n privina proteticii dentare, Stanley Jablonski, n Illustrated Dictionary of Dentistry (1982 W. B. Saunders Company), d urmtoarea definiie: ramur a stomatologiei care se ocup de restaurarea i meninerea funciilor orale, confortului, nfirii i a sntii pacientului prin nlocuirea dinilor pierdui i asigurarea continuitii esuturilor cu substitute artificiale. Cunoaterea coninutului teoriei i practicii celor dou domenii amintite impune constatarea c ele se refer la aceleai aspecte ale specialitii, urmrind acelai scop meninerea sau instaurarea echilibrului la nivelul sistemului stomatognat. Toate tratatele de gnatologie includ principii i tehnici de reconstituire protetic a arcadelor artificiale, n timp ce tratatele de protetic dentar fac ample referiri la suprimarea disfunciilor, repoziionarea mandibulo-cranian, determinarea relaiei centrice. n practica cotidian cele dou domenii se intric, se suprapun permanent, ceea ce demonstreaz inseparabilitatea lor. n virtutea celor artate, gnatoprotetica se poate defini drept acea ramur a medicinii stomatologice care se ocup de cunoaterea, meninerea sau instaurarea echilibrului biologic i mecanic al sistemului stomatognat prin mijloace specifice n context bio-psiho-social" (V. Burlui). Coninutul gnatoproteticii ca disciplin i specialitate stomatologic Coninutul gnatoproteticii ca disciplin se structureaz pe mai multe capitole n cadrul crora enumerm: morfologia clinic a sistemului stomatognat; funciile sistemului stomatognat; disfunciile sistemului stomatognat; leziunile coronare; edentaia parial; edentaia total. Din punct de vedere al vrstelor crora li se adreseaz gnatoprotetica, ca specialitate stomatologic, se individualizeaz: gnatoprotetica infantil (sau, mai cuprinztor, gnatoprotetica vrstei de cretere i dezvoltare); gnatoprotetica adultului; gnatoprotetica vrstelor naintate sau geronto-gnatoprotetica. Teoria i practica gnatoprotetica nu pot fi concepute n afara unor strnse relaii cu medicina stomatologic, fiind conexate deopotriv cu odonto-parodontologia, stomatologia infantil, chirurgia buco-maxilo-facial. Apartenena la conceptul de larg integrare bio-psiho-social Caracteristica esenial a conceptului gnatoprotetic o reprezint apartenena sa la medicina stomatologic i, prin aceasta, la conceptul medical de larg integrare bio-psihosocial. Conceptul gnatoprotetic reprezint, de fapt, o particularizare a orientrii medicale biopsiho-sociale, el relevnd aspectele i interconexiunile specifice ale sistemului stomatognat cu structura psihologic a individului, precum i oglindirea lor n comportamentul social. Sunt cunoscute, din acest punct de vedere, tulburrile psihice datorate edentaiei, finalizate cu schimbarea comportamentului social prin introvertite i izolare fa de grup. Terapia i practica gnatoprotetic recunosc i sensul opus al circuitului de interconexare bio-psiho-social, atunci cnd conflicte de micro sau macrogrup social produc mutaii n structura psihologic, mutai acumulate ca energii conflictuale nerezolvate i
6

care, prin fixare pe anumite relee ale sistemului stomatognat, determin modificri ale etajului biologic din triada bio-psiho-social. n felul acesta, se poate afirma c fiecare perturbare, leziune anatomo-clinic, aprut n sistemul stomatognat poart n ea germenele unor tulburri ale echilibrului bio-psiho-social sau reprezint expresia unor seisme cu sediul n celelalte etaje ale structurii i suprastructurii amintite. De multe ori leziunea de la nivelul sistemului stomatognat coexist cu tulburri psihologice sau de ordin social ce evolueaz independent. Permeabilitatea practicianului i iniierea lui n direcia interpretrii fiinei umane n contextul interrelaiilor bio-psiho-sociale i gsesc sensul n realizarea unei terapii complexe care s suprime dezechilibrele induse de la un etaj la cellalt, ndeprtnd, n felul acesta, posibilitile de recidiv. Rezolvarea ngust, atomizat a problematicii biologice este ineficace n prezena unor focare permanentizate n compartimentul psihologic sau social i invers. Unitatea conceptului gnatoprotetic Gnatoprotetica ofer posibilitatea unei gndiri unitare, n sensul tridimensional amintit, prin orientarea sa sistemic, printr-o eficient integrare psiho-gnatoprotetic, prin cunoaterea aspectelor sociale legate de patologia gnatoprotetic. Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumenteaz prin interrelaia strns dintre diferitele sale laturi, dar el deriv n special din interdependena fenomenelor biologice, psihologice, sociale care concur n determinarea strii de sntate sau de boal la nivelul sistemului stomatognat. Analiza mai profund, utiliznd o instrumentaie specializat, epistemologic, psihosociologic, va lrgi, fr ndoial, orizontul de interpretare al specialitilor n domeniu.

1.5. ISTORIC
Dei este vorba despre o ramur nou a stomatologiei, cercettorul care urmrete evoluia istoric a acesteia poate constata c preocupri privind refacerea echilibrului sistemului stomatognat au aprut n stomatologie cu mult nainte de constituirea gnatologiei ca tiin. Dac acceptm conservarea i refacerea echilibrului morfologic, funcional i biologic al sistemului stomatognat drept preocupare fundamental a gnatologiei, se poate afirma c din cele mai vechi timpuri au existat ncercri n aceast direcie. Astfel, n istoricul stomatologiei, nceputurile protezrii adjuncte i conjuncte se confund pn n perioada premodern i contemporan, n ambele cazuri important fiind dorina pacientului i practicianului de a colabora n realizarea unui echilibru morfologic i funcional al sistemului stomatognat. Date rmase de la unele civilizaii de mult disprute atest existena preocuprilor de refacere a continuitii arcadelor dentare m scopul realizrii sprijinului ocluzal multiplii, a stabilitii statice i dinamice a mandibulei. Realizarea continuitii arcadelor mpiedic migrarea dinilor vecini spre spaiul edentat sau extruzia antagonitilor, contribuind la conservarea unui plan de ocluzie glisant, echilibrat. nc de la egipteni erau utilizate, n acest scop, ligaturile dentare, aa cum o demonstreaz piesa descoperit de Junkers pe o mumie egiptean din a IV-a sau a V-a dinastie (2500 ani .e.n.), gsit n necropola de la Giseh. Blazoni, Perrine descoper existena unor dini artificiali ataai cu fir de aur de dinii existeni ai unor mumii din aceeai perioad. De remarcat strdania vindectorului de a
7

reda un relief ocluzal dentar asemntor dinilor abseni de pe arcad. Un papirus datnd de acum 5000 de ani descrie tehnica de repoziionare a unei articulaii, temporo-mandibulare dislocate, demonstrnd c tulburrile temporomandibulare existau nc din Egiptul antic. De fapt, medicii Egiptului antic erau vestii mai ales n centre urbane ale antichitii, cum au fost Teba i Memfis. Invazia arabilor, incendierea bibliotecii din Alexandria, scurgerea inexorabil a timpului au dus la dispariia unor izvoare istorice privind tehnologia acelor vremuri i principiile ce fundamentau interveniile stomatologice. Dup Brown, fenicienii au cunoscut ligatura interdentar cu mult naintea egiptenilor. O mandibul gsit de ctre Dr. Gaillardat, n 1862, n necropola de la Saida n Siria (vechiul Sidon) i aflat astzi la muzeul Louvre din Paris, atest utilizarea ligaturii cu fir de aur n refacerea continuitii arcadei dentare n zona frontal. Fenicienii au contribuit la rspndirea ligaturii n bazinul Mrii Mediterane, transmind-o astfel grecilor. Ligatura lui Hipocrat este binecunoscut i n stomatologia contemporan ca metod de contenie (Batarec). Muzeul arheologic din Atena i muzeul colii dentare din Paris dein piese provenind din antichitatea greac, atestnd cunoaterea mijloacelor simple de contenie. Dislocarea ATM poate fi privit ca cea mai avansat caracteristic a sindromului datorat tensiunii musculare i tulburrii coordonrii musculare, reprezentnd o form complex a acesteia. n plus, vechii greci cunoteau tehnica de repoziionare care este exact aceeai cu cea utilizat astzi. Etruscii au cunoscut, de asemenea, ligatura interdentar, pe care au dezvoltat-o i au nlocuit-o cu bandelete de aur prinse pe dinii limitrofi, purtnd dinii artificiali fixai prin pivouri orizontale transfixiante. O asemenea pies arheologic se afl n muzeul Gand (Belgia), Tarquinia, coala dentar din Paris, etc. Se consider c etruscii au transmis cunotinele i arta lor n domeniul reabilitrii empirice a echilibrului stomatognat. Nenumrate dovezi ce provin din primul secol al erei noastre vorbesc despre ingeniozitatea rezolvrilor protetice din aceast perioad. Pliniu cel Btrn recomanda n lucrrile sale lefuirea dinilor care depeau planul de ocluzie, n scopul reducerii mobilitii acestora i eliberrii blocajului mandibular. Evul Mediu, epoca obscurantismului religios, nregistreaz lipsa de progres i conservatorismul tuturor ramurilor medicale. Exist totui numeroase izvoare istorice din aceast perioad, adevrate repere privind nivelul i coninutul practicii medicale. Graie lui Guy de Chauliaque, stomatologia nregistreaz totui unele progrese. n secolele urmtoare, prin Ambroise Par (1519-1590), Mathias Purmann (16481721) i Pierre Fauchard, Dubois de Chemant etc., se remarc mai ales o mbuntire a tehnologiei i o diversificare a metodelor terapeutice, fr o fundamentare medical foarte solid. Perioada empiric a dezvoltrii gnatologiei se ncheie o dat cu nceputul secolului al XIX-lea, perioad n care apar primele principii mecanice ale restaurrii sistemului stomatognat disfuncionalizat prin edentaie, precum i o tehnologie adecvat aplicrii n practic a acestor principii. Primul pas important n aceast direcie este fcut o dat cu apariia primului simulator al sistemului stomatognat, sub forma sa cea mai empiric ocluzorul cu cheie de gips (1805). Mai trziu, n anul 1840, francezul Gariot propune ocluzorul arnier, aparat utilizat i astzi n toate laboratoarele de tehnologie protetic din lume. Aparatul lui Gariot nu permitea efectuarea micrilor de lateralitate. Preocupai de simularea ct mai fidel a micrilor mandibulei, James Cameron i Daniel Evans breveteaz n acelai an, independent unul de cellalt, cte un articulator ce permite micri de lateralitate, atrgnd atenia asupra confecionrii pieselor protetice pe articulatoare ct mai funcionale.
8

n anul 1858, Bonwill propune un articulator cu traiectorie orizontal care permitea micri de lateralitate i protruzie. Aparatul era construit pe baza unor studii amnunite ale morfologiei sistemului stomatognat, n urma crora autorul a constatat c punctele condiliene i punctul interincisiv formeaz un triunghi echilateral (triunghiul Bonwill) cu latura de 10 cm. Bonwill a artat, pentru prima dat, influena distanei condiliene asupra orientrii muchiilor i pantelor cuspidiene, demonstrnd c n micarea de lateralitate punctul interincisiv nscrie un unghi de 120. n concepia ocluzal a lui Bonwill, n micrile de protruzie i lateralitate, echilibrul protezelor totale se menine prin existena a trei puncte de sprijin, unul mezial i dou distale. Deceniile urmtoare se nscriu ca perioade de adevrat efervescen a spiritului de cutare i creativitate n domeniul gnatologiei, numeroi cercettori preocupndu-se de stabilirea parametrilor biomecanici ai dinamicii mandibulare, precum i de consecinele clinice ale perturbrii acestor constante de micare. Printre precursorii gnatologiei moderne se numr i Balkwill care, nc din anul 1866, constata c mandibula poate efectua micri de rotaie pur n timpul micrilor de nchidere i deschidere. Localiznd axa arnier pe linia intercondilian, Balkwill fcea constatarea c, n micarea de deschidere ampl, condilii se mic nainte i n jos, notnd n acelai timp migrarea corporeal a mandibulei n micarea de lateralitate. Prin aceste observaii, Balkwill prefigura apariia conceptelor modeme ale relaiei centrice i ale cinematicii mandibulare. Cu siguran c influena cercetrilor sale asupra dezvoltrii gnatologiei ar fi fost mult mai mare dac manuscrisele sale nu ar fi zcut acoperite de praf i necunoscute vreme ndelungat ntr-o bibliotec din Londra (Bauer i Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat i un precursor al concepiei funciei canine (cuspid function) deoarece n lucrrile sale el atrgea atenia asupra rolului caninului m dirijarea micrilor cu contact dentar, aa cum mai trziu, n 1890, Spee avea s recomande lefuirea cuspizilor caninilor care, ieind din curba de ocluzie, determin instabilitatea protezelor. Apariia arcului facial n 1887, construit de ctre Hayes, permitea transferul datelor din clinic pe articulator i orientarea montrii individualizate a modelelor de gips. Mai trziu, n 1899, Snow avea s-1 perfecioneze i s contribuie la rspndirea lui. Primele cercetri sistematice privind cinematica mandibular le datorm lui Luce, care, n 1889, fcea primele studii de fotobadismografie mandibular. Paralel cu preocuprile privind dinamica mandibular, continu elaborarea de noi articulatoare, n 1890 prin Amoedo, n 1895 prin Walker. Walker este acela care a supus concepia lui Bonwill unei critici foarte severe, postulatele acestea neverificndu-se n totalitate n clinic. Articulatorul lui Walker a fost primul simulator cu pant condilian ajustabil. n anul 1901, Cristhensen propune un articulator pentru reglarea cruia se utilizeaz chei de ocluzie n diverse poziii funcionale ale mandibulei. n aceeai perioad este descris fenomenul care i poart numele. Cercetrile lui Bonwill, Balkwill i Eltner, Luce aveau s se continue cu observaiile lui Campion, care utilizeaz pentru prima oar un aparat de nregistrare grafic a micrilor de deschidere-nchidere, constatnd existena unei micri de rotaie pur. n scopul unei corecte montri a dinilor, autorul cerea fixarea modelelor ntr-o anumit poziie fa de axa de rotaie. Dup anul 1907, gnatologia cunoate importante achiziii tiinifice prin lucrrile lui Gysi, Bennett, Monson. A. Gysi a pus bazele studiilor privind ocluzia i articularea, el fiind principalul promotor al teoriei ocluzale bilateral echilibrate. Aa cum l caracteriza Gerber, Alfred Gysi (1865-1957) a fost un cercettor de renume, genial am putea spune, cruia gnatologia i datoreaz mare parte din progresul su. La 30 de ani (1895), Gysi era profesor de anatomia i histologia dinilor la Facultatea de
9

Stomatologie din Zrich, dar fcuse dovada unui remarcabil practician. Multe din cercetrile sale depeau cu mult puterea de nelegere a confrailor, precum i capacitatea de asimilare a noului n practica privat. Acest fapt a fcut ca de la simulatoare de o complexitate surprinztoare s se ntoarc la Gysi-simplex, care a fost n cele din urm neles i adoptat. Gysi este inventatorul unei ntregi serii de articulatoare, dintre care amintim: a. 1910 Gysi simplex, fr pant condilian reglabil, dar posednd o tij de ghidaj incisiv reglabil; b. 1914 Gysi modific articulatorul su; c. 1915 Gysi semiadaptabil - cu pante condiliene reglabile, bazat, ca i celelalte articulatoare ale sale, pe teoria cilindrilor i a centrelor instantanee de rotaie; d. 1926 Gysi Trubyte - articulator cu platou de reglare i ghidaj incisiv n funcie de arcul gotic; e. 1937 un nou articulator Gysi cu un reglaj incisiv mult simplificat; f. 1940 New Simplex-Gysi. Cercettor prolific n domeniul ocluzologiei, Gysi a emis unele postulate a cror valabilitate se pstreaz i n zilele noastre. Aproape concomitent cu lucrrile lui Gysi, prin cercetrile sale Bennett avea s descrie micarea de lateralitate mandibular, unghiul Bennett, traiectoriile de deplasare ale condililor mandibulari. n anul 1914, utiliznd teoria sferei, Villain creeaz stabil-ocluzorul. Teoria calotei sferice a fost preluat de ctre Monson n 1918, el considernd c suprafeele de ocluzie ale dinilor se afl pe acelai segment de sfer cu articulaia temporo-mandibular. Waddworth, n 1919, propune un articulator cu distan intercondilian reglabil. Plecnd de la miele soluii constructive ale acestui articulator, Hannau propune n 1922 un prim articulator care i poart numele. Preocupat de armonia matematic a sistemului stomatognat, el public n 1926 lucrarea Artikulations quint, n cadrul creia un loc central l ocup aa-numitul quint al lui Hannau. n acelai an, autorul breveteaz articulatorul su total ajustabil denumit kinoscop. Astfel, dup o perioad de cercetri nesistematizate, gnatologia s-a organizat i s-a cristalizat ca tiin dup anii 1920. n anul 1926, McCollum, Stallard i Stuart semneaz actul de natere al Gnatologiei, punnd bazele societii Gnathological Society of California, definind Gnatologia ca disciplin stomatologic i sistemul stomatognat ca obiect al preocuprilor ei. Ei au fost primii care au susinut faptul, evident astzi, c ocluzia nu este important numai n tehnologia protetic, ci i n conservarea echilibrului sistemului stomatognat. Perioadele care se succed pn n zilele noastre sunt caracterizate de dezvoltarea unor noi aspecte ale Gnatologiei: de la clarificarea problemelor mecanice ale funciilor stomatognatice (Costen, 1934; Ackermann, 1953), trecndu-se apoi la introducerea i dezvoltarea fiziologiei i a, neurofiziologiei musculare n Gnatologie (Travell, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961; Mahan), la probleme privind ocluzia i fiziologia ocluzal (Pankey-Mann-Schuyler, Lauritzen, Thomas, Ramfjord, Krough-Poulsen, Dawson, Ash, Lucia), probleme de biomecanic a articulaiei temporo-mandibulare (ncepnd cu Sicher, 1951; apoi, Hosxe i Rigolet, 1971), bazndu-se pe tehnici de imagine ca artrografia (Norgaard, 1974 - reactualizat), artroscopia (Ohmishi, 1975) i apoi CT i RMN. n paralel, analiza ocluzal i articular a fost completat cu cefalometrie, dezvoltarea articulatoarelor, axiografe (Slavicek). Astzi gnatologia mai este confruntat cu o serie de probleme de terminologie i de definire a unor noiuni fundamentale, cu explicarea unor aspecte de biomecanic cu ajutorul fiziologiei musculare, de dezvoltare, n continuare, a cercetrilor de neurofziologie i neuropsihologie n gnatologie, cu introducerea, n practica stomatologic curent, a noiunilor i principiilor gnatologice i gsirea coordonatelor integrrii funciei ocluzale n ansamblul
10

funcional al organismului uman. n domeniul terminologiei i definirii unor noiuni fundamentale gnatologice, au existat i exist nc puncte de vedere diferite n legtur cu poziiile fundamentale ale mandibulei, concepiile ocluzale, etiopatogenia disfunciilor stomatognatice etc. Unele definiii i terminologii se exclud reciproc, altele se completeaz, iar o alt categorie este perimat fa de noile achiziii tiinifice. Ocluzia nsi, considerat de Hemley ca baz a ntregii stomatologii, a cunoscut numeroase interpretri i diferite tentative de definire, ceea ce face i mai dificil o ncercare de sistematizare a cunotinelor acumulate n acest domeniu. Definit de Gysi i Ackermann ca raport static ntre arcade, considerat de Angle, n mod surprinztor, ca raport ntre arcadele dentare n repaus, dar redefinit ulterior de acelai autor, ocluzia este considerat astzi ca un raport statico-dinamic ntre arcadele dentare, noiunea de articulare fiind nlocuit cu termenul de kinesiologie ocluzal. Mai mult, ocluzia a devenit un simbol al funciilor de baz ale sistemului stomatognat, prin fiziologia ocluzal nelegndu-se frecvent studiul comportrii biomecanice i neuromusculare a sistemului stomatognat n repaus sau n ndeplinirea diverselor sale funcii. Plecnd de la noiunea de ocluzie, care este de fapt numai o expresie a funciei sistemului stomatognat, s-a ncercat resistematizarea cunotinelor n acest domeniu i introducerea noiunii de sistem ocluzal. Conceptul de sistem stomatognat, cu mult mai cuprinztor, include relieful ocluzal ca parte component a sa, iar fiziologia sistemului stomatognat include n mod necesar fiziologia ocluziei propriu-zise. Pentru Ramfjord i Ash, ocluzia reprezint un domeniu complex n care cunotinele de fiziologie, psihologie i psihiatrie sunt deosebit de importante datorit subordonrii funciei ocluzale ansamblului reglrilor neurofziologice i psihofziologice. Cel mai important progres realizat n ultimul timp n gnatologie s-a nregistrat prin studiul comportamentului neuromuscular al sistemului stomatognat i mbinarea acestor cunotine cu teoriile biomecanice existente. n aceast direcie au devenit clasice lucrrile lui Posselt, Sicher, Schwartz, Kawamura, Barrelle etc. Exist i n acest domeniu nenumrate necunoscute, dintre care amintim existena sau nu a unei activiti bioelectrice de repaus, punerea n eviden a conexiunilor nervoase ntre teritoriile ce coordoneaz funciile ocluzale, interdependena lor cu alte zone i nuclei ai sistemului nervos central etc. Caracteristic pentru stadiul n care se afl fiziologia i fiziopatologia sistemului stomatognat este faptul c nii parametrii normalului nu sunt nc suficient de clar stabilii (vezi concepiile ocluziei ideale, investigarea electromiografic etc.). n linii generale, conceptul ocluziei ideale implic azi un sistem stomatognat echilibrat, cu o component mecanic ideal armonizat i deservit de un sistem neuromuscular cu funcie normal. Un rol important n lumina noilor concepte revine nu att componentei mecanice a sistemului stomatognat, ct mai ales structurilor neuromusculare.

11