1

Cap.6 Psihoterapia Depresiei Introducere Natura depresiei Depresia este aa de rspndit nct a fost denumit i rceala psihiatriei.n ori ce perioad de timp 15-20% dintre aduli sufer de nivele semnificative a unor simptome depresive,ar reprezenta 75% dintre internaii n spitalul psihiatric iar 12% din populaie a suferit de depresie,suficient de intens pentru a cere ajutor terapeutic.Rata femeilor ar fi de 2 ori mai mare ca a brbailor.Depresia este o rezultanta multifactorial: factori biologici,de mediu,istorie personal,factori psihologici.Aici se includ tulburri ale neurotransmitorilor,istoricul familial de depresie sau alcoolism,pierderea timpurie a prinilor sau neglijarea n copilrie,evenimente recente negative de via,un so criticist sau ostil,lipsa de relaii afective strnse,lipsa unui suport adecvat social,i lipsa pe termen lung a autostimei. Depresia clinic este subclasificat(bipolar-unipolar,endogen-reactiv).Pentru acest capitol depresia trebuie s fie non-bipolar,non-psihotic(fr halucinaii i idei delirante),depresia fiind aici de tipul unor perturbri ale dispoziiei,numai n aceste cazuri terapia cognitiv-behaviorist fiind mai eficient.De asemenea nu este vorba de forme tranziente ale depresiei ca reacie la pierderi.Cnd individul devine depresiv el simte tristee,are idei de vinovie,poate deveni iritabil,foarte anxios i tensionat.Cnd depresia ajunge la apogeu el poate pierde abilitatea de a reaciona emoional,pierde noiunea binelui i a rului.Pierde,de asemenea,capacitatea de a se bucura sau de a fi interesat de activitile normale,energia scade,orice lucru i se pare ca fiind un mare efort.Bolnavii se retrag de la lucrurile pe care altdat le plceau i pierd timpul zcnd n fotoliu sau n pat.Ei se preocup doar de ct de ru au ajuns,de faptul c nu mai au nici o ans,funciile de baz sunt disturbate,nu mai dorm,apetitul i dorina,sexual scad.Cnd apare lipsa de speran i ideia de sinucidere situaia este foarte grav. n cele mai multe cazuri depresia se desfoar pe o durat limitat de timp(3-6 luni),dar recderile sunt frecvente iar,n 15-20% pot deveni cronice.De aceia scopul terapiei nu este numai de a rezolva episodul dar i de a evita recderile,motiv pentru care tratamentul psihologic nva pacientul nsuirea anumitor ndemnri de manipulare a depresiei. Desvoltarea tratametelor psihologice pentru depresie Eficiena terapiei cognitiv-behavioriste n depresie a fost demonstrat(cea desvoltat de Beck).. MODELUL COGNITIV AL DEPRESIEI Modelul cognitiv a lui Beck al depresiei (dup schema 6.1,pag 171),sugereaz c experiena precoce conduce omul pentru a-i forma prejudeci sau scheme despre el nsi i lume care stau la baza schemelor de organizare a percepiilor i guverneaz i evalueaz compoartamentul.Unele abordri sunt rigide,extreme,rezistente la schimbare i prin aceasta disfuncionale sau contraproductive.Unele abordri pot privi
1

ce trebuie omului pentru a fi fericit.Dar aceste asumpii singure nu pot duce la depresie.Problema apare cnd un incident critic apare i vine n conflict cu sistemul de valori propriu,aa nct credina c totul depinde de starea de succes sau insucces pentru a fi depresiv este fals. Odat activate aceste presupuneri (assumptons) disfuncionale,acestea produc o explodare a gndurilor automate negative,care imediat se combin cu emoii neplcute,aprute mai ales n capul omului dect produse de un proces raional.Acest lucru duce la apariia de simptome ale depresiei:tulburri comportamentale(retragere,apatie),simptome motivaionale(pierderea interesului,inerie),simpt.emoionale(anxietate,vin),simptome cognitive(indecizie,lips de concentrare),simptome fizice(insomnie, inapeten). Problemele sunt agravate de dispoziia trist tot mai mare i prin aceasta se nchide un cerc vicios. Terapeutul behaviorist trebuie s rup acest cerc vicios nvnd pacientul n legtur cu problemele gndurilor negative i s lupte cu presupunerile pe care aceste lucruri se bazeaz. Sunt 2 puncte n legtur cu modelul cognitiv: 1.Modelul a fost desvoltat i extensiv studiat n relaie cu depresia.Trebuie reinut c nu sunt mari diferene calitative ntre gndurile multor depresivi i cei care i trateaz.Mai degrab depresia exagereaz i intensific procesele prezente n noi toi.Aceasta servete la formarea unei colaborri ntre terapeut i pacient. 2.Faptul c procesele de cunoaterea influeneaz dispoziia nu implic c i gndurile negative cauzeaz depresia.Depresia poate fi vzut ca o cale final i comun n care sunt implicate biologia,desvoltarea,predispoziia social i psihologic i diferii factori precipitani.Gndurile depresive nu cauzeaz depresia ci sunt parte a ei,dar pot avea prioriti temporare n desvoltarea tulburrilor de dispoziie. TERAPIA COGNITIV A DEPRESIEI Caracteristici generale Terapia cognitiv/comportamental este una activ,direcionat,limitat n timp,bazat pe sublinierea teoretic-raional c afectarea comportamentului individului este n mare parte determinat de maniera n care el i structureaz lumea (Beck). Aceast lucru ar fi posibil: -Bazat pe un model coerent cognitiv al tulburrilor emoionale aa cum am expus mai sus; -Bazat pe colaborarea cu terapeutul pe care pacientul l identific ca pe un partener egal, formnd o echip pentru rezolvarea problemelor; -S fie scurt i n timp limitat dar s nvee pacientul s desvolte independent ndemnare de autoajutorare; -S fie structurat i direcionat; -S se in seama c problemele menin dificultile mai degrab dect originile lor; -S se caracterizeze prin ntrebri i ghidare mai degrab dect s fie persuasiv,lecturat sau doar o desbatere; -S se bazeze pe metode inductive pentru a face pacienii s vad gndurile i credinele ca ipoteze a cror validitate este deschis la test; -S fie educaional,tehnicile nvate ducnd la ndemnri aplicabile n practic;

Terapia behaviorist poate fi conceput ca o metod de rezolvare a problemelor.Pacienii ridic o serie de probleme,incluznd depresia nsi iar gndurile depresive i mpedic s rezolve problema.Sarcina imediat este reliefarea simptomului i pe durat lung s rezolve problema ca situaie sau relaie dificil,s previn sau s diminueze depresia. n multe protocoale de cercetare se evaluiaz necesitatea la 20 de ore/sesiuni,de 2 ori pe sptmn pentru primele 3-4 sptmni,o edin sptmnal apoi.n practic numrul edine este foarte variabil (unii rspund la 6-7 sesiuni,alii necesit peste 20 de sesiuni). SELECIA PACIENILOR Urmtoarele ntrebri ne pot ghida s ncepem sau nu terapia cognitiv la un anumit pacient: -Este pacientul depresiv? -Este mai eficient tratamentul la nepsihotici (fr halucinaii,delir,nu la bipolari. -Nu vor fi totui respini i ceilali. -Care este natura depresiei? La cei severi (cu suicid se vor folosi spitalizarea i tratamentul clasic,terapia cognitiv fiind fr succes la endogeni,melancolii,dar se poate folosi combinat cu tratamentul fizic. -Ct de sever este depresia? Se apreciaz cu scalele de depresie. -i dau pacienii seama de gndurile lor depresive? -Ct de departe poate merge pacientul n a-i forma o relaie? Este greu dac pacientul nu poate fi membru al unei echipeAceasta cuprinde frica lui de a-i desvlui gndurile, sentimentele,insist ca terapistul s fac totul. -Ct de extensiv este repertoriul pacientului pentru a cpta ndemnare? STRUCTURA SESIUNII DE TRATAMENT Interviul iniial Este redat n tabel 6.1 de la pag.177.Interviul ia 1-11/2 ore,stabilind diagnosticul i evaluarea manierii de tratament.Principalele sarcini ale terapeutului sunt: Tabel 6.1-Structura interviului iniial 1.Stabilirea dificultilor curente. Trebuie tiut totul despre pacient,n particular,istoricul,detalii despre familie,coal,scopul este de a obine un tablou total a situaiei prezente,despre debutul fenomenelor,desvoltarea lor, despre asocierile negative. Structura interviului iniial: Stabilirea dificultilor curente:simptome,probleme de via,gnduri negative asociate,apariia/desvoltarea/contextul depresiei,gnduri de suicid sau neajutorare. 2.Definirea scopului 3.Prezentarea tratamentului raional: detalii practice, cercul vicios al gndurilor negative i depresia, posibilitile de schimbare. 4.nceperea tratamentului -specific: selectarea primelor inte terapeutice,
3

aprecierea temelor de acas -General: -a da pacientului experiena stilului terapiei behavioriste. elurile generale: stabilirea de raporturi, alegerea scopului, s facem pacientul s neleag modelul preliminar, testarea practic. Primul scop,pentru a stimula pacientul este de a ncepe imediat o terapie activ i de a asigura acestuia experien n structura i procesul tratamentului cognitivbehaviorist.Sarcinile principale ale terapeutului sunt: 1.Stabilirea dificultilor curente Nu este necesar n acest stagiu de a cunoate totul despre pacient (detalii privind familia de origine,coal etc),dac aceste lucruri nu sunt n mod evident necesare.Scopul iniial este mai mult de a obine o viziune de ansamblu.Totui sunt necesare suficiente date pentru a stabili felul debutului,desvoltarea fenomenelor,contextul (circumstane,resurse,suport social etc) i mai ales legat de gndurile automate negative asociate,prin care terapeutul face o formulare preliminar a cazului,avnd ca ghid modelul cognitiv al depresiei,model exprimat n fig.6.2(p.178): Fig.6.2-Modelul cognitiv al depresiei Experiena precoce Comparaii nefavorabile cu sora geamn,tata decedat,nu a avut suport Credine,presupuneri disfuncionale Sunt inferior ca persoan Binele meu depinde de ceea ce alii gndesc despre mine Dac nu fac ceea ce alii vor,ei m vor respinge Incidente critice Eecul mariajului Gndurile automate negative n toate se vd doar greelile mele,sunt un eec pentru orice Nu pot s-mi manipulez viaa Voi fi singur pentru totdeauna Sunt stupid Simptome: Comportamentale:scderea nivelului de activitate,retragere social Motivaionale:lips de interes i plcere,orice cere prea mult efort Cognitive:scderea concentraiei,ruminaie,self-criticism,idei suicidale; Somatice:lipsa de somn,de apetit

O asemenea formulare (care s fie mprtit i de ctre pacient) este o ipotez care se va valida n cursul terapiei,cu ct se vor aduna mai multe informaii (cci pe parcursul terapiei se adun multiple informaii). Stabilirea dificultilor curente este rezumat ntr-o list de probleme,care este agreat i de pacient(ex.tabel 6.2,p.179) Tabel 6.2-Lista cu probleme la dna . Inabilitatea de a m exprima pe mine nsmi Dificultatea de a spune nu Dificultatea de a spune ce vreau atunci cnd alii vor altceva Dificultatea de nelegere Sentimentul inferioritii Dificultatea de a m adapta la ruptura mariajului meu Nu pot s fiu capabil de a face singur lucrurile (plti taxe,datorii etc) Nu voi putea niciodat s am relaii cu alii satisfctoare Depresia Evit oamenii Nu pot s m angajez n activiti Ruminaie permanent Inactivitate Nu m pot concentra Nimic nu-mi place Etc Simt depresia din cauz c sunt un depresiv Este vina mea c euez mereu,m deservesc gndind astfel Lista include 2 feluri de probleme:simptome ale depresiei i probleme de via. n continuare referirea la alte probleme,n afara depresiei,dar cu care pot fi asociate (mai mult sau mai puin),de ex.: 1.probleme practice (omaj,lips de locuin); 2.Probleme interpersonale (dificultile de a avea relaii cu cei din jur); 3.Probleme interpersonale (lipsa de ncredere n sine odat cu nceperea depresiei); Stabilind o list a problemelor,acest lucru d pacientului imediat o experien privind terapia cognitiv-behaviorist,ea fiind privit acuma ca o ntreprindere colaborativ.Acest lucru ajut terapeutul a nelege perspectiva pacientului i permite acestuia a simi c efortul intete realitatea sa interioar.Terapeutul face scurte rezumate a ceea ce a fcut i a spus i cere feed-back pentru a se convinge c ceea ce face este ceea ce a convenit cu pacientul.Ex.Las-m s vd dac te-am urmrit bine.Prima problem este aceea c i-ai pierdut slujba.Ar fi dou lucruri:c ai greit pierznd-o,dar lucrurile nu stau chiar aa.A 2-a este c ai dificulti de a-i umple timpul.Sunt acestea adevrate?.Dar alctuirea listei de probleme va face ordine n haos.O mas de probleme distresante vor fi acuma reduse la doar un numr de dificulti specifice.Aceast reducere este esenial i ncurajeaz sperana pacientului.Lista din 6.2 aduce o serie de itemuri sub titulatura de simptome ale depresiei iar numrul mare de plngeri se vor reduce la cteva probleme. Este esenial cnd lucrm cu pacieni depresivi s ne asigurm c ideile de lips de speran i cele de suicid,mai ales intenia de suicid au fost depistate n interviul

iniial.Ideile de suicid i lipsa de speran trebuesc bine investigate.Ex .. Dac ideile de suicid au o mare intensitate,atunci se vor cuta mai multe detalii(eventual care este planul),se vor alerta persoanele din jur.n ori ce caz aces lucru va fi primul abordat n cadrul interveniei.Uneori terapeuii evit a meniona n discuia cu pacienii suicidul pentru a nu le da ideea.De fapt suicidul este o ncercare de a rezolva problemele.Dar a discuta despre suicid i chiar un agreement ntre pacient i terapeut d o ans n plus pacientului 2.Definirea scopului Scopurile legate de fiecare problem sunt definite n edina 1.ntrebrile ajuttoare include:Cum ai dori tu ca lucrurile s fie diferite n acest domeniu? i Presupunnd c tratamentul merge,cum vor fi lucrurile diferite n relaie cu problema pe care o ai? Scopurile adesea se schimb n perioada tratamentului.Unele devin mai irelevante,altele au nevoie de modificri i altele noi pot apare.Terapeutul poate astfel s corecteze scopurile nerealiste fa de terapie,aducnd un standard de ce fel de progres poate fi monitorizat i focaliznd atenia asupra viitorului. 3.Prezentarea tratamentului raional Pacientul primete informaii despre maniera practic privind numrul,durata i frecvena edinelor,utilizarea temelor pentru acas,un aranjament de a lua contactul n caz de nevoie,alte lucruri asemntoare.Scopul terapiei trebuie simplu i clar convenit. Prima dintre acestea este ideia c depresia poate fi neleas n termenii unui cerc vicios a ideilor negative i a dispoziiei sczute descrise mai sus. n al doilea rnd schimbarea este posibil,pacientul poate nva s prind i testeze ideile depresive i astfel s ias afar din cercul vicios,gsind alternative mai realiste i mai de sprijin pentru el.Este bine ca ideia central a tratamentului s fie propria lor experien cu depresia,pentru ca ei s doreasc s ncerce a o ndeprta.Astfel o nelegere se face utiliznd informaiile date de pacient,cnd se pune jos lista cu probleme,care demonstreaz relevana personal a modelului cognitiv,apelnd pentru o reacie imediat la raional,facilitnd o exprimare liber a dubiilor i rezervelor,ncurajnd voina de a ncerca eficiena terapiei n aciune.ntrebarea de ajutor include:Care este reacia ta la ideia c gndurile depresive pot face ca depresia s mearg nainte? i Ct de departe crezi c aceasta te va ajuta?.Alegnd dubiul i rezervarea este important cnd pacientul a euat de rspunde la tratamentul fcut nainte.Poate c este de ajutor de a invita deschis la scepticism,de ex.,tiu cum s-a ntmplat la alt ncercare de a sorta aceste probleme,dei ai lucrat.Cred c acuma ai dubii privind ansele tale.M-a bucura s-mi vorbeti despre ele.Cnd rezerva este exprimat deschis ei pot fi sftuii constructiv i se poate ajunge la o nelegere c cel mai bine de a ajunge la o concluzie este s experimenteze. n mod specific,a ncepe tratamentul nseamn identificarea intei pentru prima intervenie i de a ajunge la nelegere privind temele de acas,pe care s le fac naintea urmtoarei edine.Mai general,aceasta presupune s se demonstreze ce fel de terapie se va pune n practic,ex.focalizat pe problem,cernd o colaborare activ etc. Stabilirea aprecierii dup interviul iniial include:
6

Pacientul s asculte banda edinei pentru a se asigura c informaia dat ntr-adevr reflect situaia sa; Citind Coping with depression(Beck) Monitorizndu-i activitile i dispoziia Monitorizndu-i gndurile automate negative Iat mai jos structura edinei terapeutice,care cu rare excepii difer de aceasta Tabel 6.3-Structura edinelor 1.Cercetarea agendei 2.Itemurile sptmnle -revista evenimentelor de la ultima edin pn acuma -feed-back-ul edinei anterioare -trecerea n revist a temelor de acas(rezultate,dificulti,ce s-a nvat); 3.Topicul major al zilei -strategiile specifice -problemele specifice -problemele pe termen lung -lista n ordinea prioritilor 4.Temele de acas: -sarcin;raionale?;dificulti predictibile? 5.Feed-back-ul nelegerea?;reacia; _______________________________________________________________________________ S le lum pe rnd: 1.Stabilirea agendei Stabilirea agendei se introduce de la nceputul edinei a 2-a.De ex.nainte de a ncepe a vrea s stabilim agenda pentru edina de azi.O vom face de acuma la nceputul fiecrei edine.Avem un timp limitat sptmnal i este bine s putem acoperi ceea ce este mai important pentru fiecare dintre noi.Cum i se pare acest lucru?.Pentru a lista subiectele principale ale zilei,agenda n mod automat include revista evenimentelor de la sesiunea trecut,feed-back-ul edinei trecute i o trecere n revist a temelor de acas. a.Iitemurile sptmnale Revista evenimentelor.Aceasta trebuie s fie scurt dar suficient pentru a arta terapeutului ce lucruri s-au petrecut de la ultima edin i de a permite subiecte i incidente relevante terapiei,care trebuesc scoase la lumin. Feed-back-ul edinei anterioare.ntrebri ca Ai avut ceva idei ce am acoperit noi n ultima vreme? i Cnd ai avut timp s te gndeti la aceasta,care i-a fost reacia fa de ultima noastr edin arat pacientul c el se ateapt s reflecteze la aceasta i c nva de la terapie. Revista temelor de acas.Aceasta accentuiaz importana autoajutorului,ajut terapeutul s identifice dificultile,nenelegerile i rentrete capacitatea de a lucra independent.ntrebrile obinuite includ:Care este rezultatul stabilirii temelor tale de acas?,Ce dificulti ai ntlnit?,Cum le vei ntmpina de acuma n viitor?,Ce ai nvat? i Cum vei putea tu folosi ceea ce ai nvat pentru a aplica la alte probleme?. 3.Subiectele majore ale zilei
7

n majoritatea edinelor cea mai mare parte de timp este dat acestui subiect.Acest subiect este definit de terapeut i pacient n colaborare,variind sptmn de la sptmn.Aceasta include munca cu strategii cognitive specifice(cum ar fi nvarea strategiei cu gndurile automate negative),lucru cu diferite dificulti care au aprut n cursul sptmnii,cu problemele de lung durat(cum ar fi dificultile maritale),care vor forma un focus continuu un mare numr de edine.Dac mai multe subiecte sunt importante cei doi decid care este prioritar,la fel dac este nevoie de o schimbare n cursul edinei.Este bine,n general,s se abordeze doar 1-2 probleme pentru a nu fi o tratare superficial.Dac sa nvat ceva cu una,se poate generaliza la altele. 4.Stabilirea temelor de acas Autoajutorul stabilit ntre edine poate fi util dac ei: 1. urmeaz logic la ceea ce s-a ntmplat n timpul edinei; 2. este clar i concret definit,aa nct succesul s-i fie uor recunoscut; 3. s aib o explicit raionalitate care este neleas i acceptat de ambii; 4. s ajung la nu exist situaii pierdute de la care ceva de folos se va nva dac rezultatul dorit este atins sau nu; Pentru a fi clar aceste subiecte ale temelor trebuesc scrise(ce sarcin,ce rezultate se estimeaz,folosind de exemplu foaia ilustrat n fig.6.3 i 6.4. Strategiile majore cognitiv-behavioriste Tabel 6.4-Strategiile majore ale terapiei cognitiv-behavioriste 1.Strategiile cognitive -tehnici de distrgere -Socotirea gndurilor 2.Strategii comportamentale -monitorizarea activitilor,plcerilor i priceperii(mastery) -orarul activitilor -stabilirea gradat a sarcinilor 3.Strategii c-behavioriste -Identificarea GNA -Chestionnd GAN -experimente comportamentale 4.Strategii preventive -identificarea presupunerilor -provocarea presupunerilor -utilizarea de set-backs (reveniri n trecut) -pregtirea pentru viitor Dac exist o slab motivaie,lips de interes,neajutorare rezultatele vor fi influenate.Pentru a maximaliza ansele de succes este de ajutor de a prezice cu pacientul ce dificulti pot apare i de a lucra n avans cum ar trebui ele depiteAici intr identificarea i blocarea GNA,a celor de maniera Nu vreau s lucrez.De asemenea dac pacientul euiaz de a duce la bun sfrit nelegerea,terapeutul se gndete la o lips de complian mai degrab dect la o sfidare din partea pacientului. 5.Feedback-ul Sarcina final a terapeutului este de a obine feedback din partea reaciilor pacientului la edin ca la un ntreg.Prima dat,aceasta presupune s faci pacientul s rezume ce a nvat el;de ex.Dac fac problema pas cu pas o parte din timpul
8

meu,nu m pot ocupa cu ele,Am descoperit c nu este adevrat c nu m pot ocupa cu nimic, Cnd se termin terapia eu pot s m ocup de mine pe baza celor nvate. n al doilea rnd aceasta nseamn de a evidenia cum se simt pacientul n legtur cu edina i n particular cnd ceva l inerveaz,l scoate din srite.Trebuie spus pacientului c un feed-back onest este totdeauna binevenit,nu conteaz ct de negativ este,cci i acesta d ocazia clarificrilor i ajut terapeutul de a aciona n concordan cu nevoile pacientului. Strategiile principale au fost sumarizate n tabelul 6.4(de mai sus).n multe cazuri progresul se obine n ordine cronologic,majoritatea edinelor fiind consumate pe aplicarea ndemnrilor cognitiv-behavioriste(pasul 3) ntr-o ordine a diferitelor probleme.Fiecare strategie trebuie bine stabilit nainte de a trece la alta,dar se pot utiliza mpreun i una sau mai multe strategii.n unele cazuri doar un numr limitat va fi pus n practic(ex.tehnica distragerii la persoane care au posibilitatea de a-i testa GNA). Urmtoarele ntrebri sunt de folos pentru a decide care strategie s fie folosit,de ctre pacient i n ce punct a terapie:+++ -Ct de sever este depresia pacientului? La o depresie mare,care are deficit de activitate,monitorizarea i orarul activitilor are prioritate,inactivitatea fiind un bun teren pentru ruminaii mentale. -n ce punct al terapiei se afl pacientul? E bine a construi pe cunotinele i ndemnrile existente.O persoan poate recunoate GNA nainte de a nva cum s le testeze i chestioneze pe ele. -Care este problema cea mai distresant pentru pacient? Este esenia de a aborda problema care este perceput de ctre pacient ca cea mai relevant.Dac sunt divergene terapeut/pacient se va face o discuie deschis pro i contra i astfel se va ajunge la o soluie mutual satisfctoare p.186 -Care dintre probleme este mai deschis unor schimbri? Pentru a ncuraja sperana i ncrederea n tratament este crucial ca edina i tema de acas s furnizeze succes i experien (nu conteaz ct de mic),pacientul io poate atribui lui i arat c depresia poate fi,controlat,cu propriile eforturi.Acest lucru este mai important la nceputul tratamentului. Pasul 1-Strategiile cognitive Aceste tehnici sunt prezentate ca fiind necesare pentru a face s dispar ruminaia,care n mod clar duce la creterea distresului,mai degrab dect o constructiv rezolvare de probleme.Se folosete mai ales la nceput,nainte ca pacientul s poat gsi alternative la GNA.Nu se produc modificri cognitive fundamentale dar reduce frecvena ideilor depresive i mbuntete starea dispoziiei care va putea facilita rezolvarea problemelor.Aceasta va fi clar explicat pacientului ca n exemplu de mai jos: p.186 .. Unii pacieni utilizeaz distragerea ca o cale de evitare a subiectelor dureroase(evitarea cognitiv).Ei sunt ncurajai a stabili avantajele(a se simi mai bine n timp scurt) i desavantajele (lsnd problemele nerezolvate pentru termen lung)
9

10

Tehnicile de distragere Focalizarea pe un obiect S descrie un obiect n cele mai mici detalii Atenie sensorial Pacientul este nvat a se concentra asupra mediului din jur,ca un ntreg,folosind vzul,auzul,mirosul tactul etc-Ce vezi dac te uii n jur?. Exerciii mentale Socoate napoi de la 1000 din 7 n 7,spune animale ncepnd cu fiecare liter a alfabetului Amintiri i fantezii plcute Se pot folosi ca distragere amintiri vii,plcute.Dar exist desavantajul ca accesul la aceste amintiri plcute s fie dificil Activiti care te absorb Activiti care ocup minile i mintea(cuvinte ncruciate,puzzle,joc de tenis),ascultare la radio.Greutile de concentare pot face ca aceste activiti s fie scurte sau blocate de ruminaie Numrarea gndurilor Numrarea gndurilor permite a lua distan de GNA.Are avantajul c le numr i desavantajul c crete numrul GNA. Pasul 2-Strategii behavioriste Scopul strategiilor behavioriste ca monitorizarea i orarul activitilor i stabilirea gradat a sarcinilor este de a maximaliza angajarea n activiti care cresc elanul activitilorp.188 Monitorizarea activitilor Un exemplu de foaie completat este aceea de la fig.6.3 Fig.6.3-Orar de activitate sptmnal Numele Orele luni mari miercuri 9-10 dormit scularea,ceaiul 10-11 ceaiul splat vase,TV etc Pacientului i se cere a nregistra ce a fcut or de or i de a nota reuita fiecrei activiti ntre 0-10 pentru P(plcere),M(maniera de a face,pricepere). Self monitorizarea aduce date privind nivelul activitii i permite terapeutului i pacientului de a testa gnduri ca Eu nu fac nimic,gnduri care pot sau nu s fie corecte.Dac sunt incorecte monitorizarea arat corect situaia,dac este parial corect se va vedea ce dificulti n angajarea activitii sunt.De asemenea selfmonitorizarea demonstreaz legtura dintre activitate i dispoziie.Notnd activitile specifice pentru P i M noi testm gndurile cum ar fi,Nimic nu fac indiferent cum m simt.Capacitatea de manipulare a a ctivitii este adesea nedeterminat de gnduri ca ,Bine i ce-i cu aceasta?E doar ce se ateapt de la mine.Dar de obicei eu fac mai bine ca acuma.Se va vedea cum descurajarea,selfcriticismul duc la scderea capacitii de activitate.Introducerea unui concept mai realistic privind capacitatea de a manipula activitatea formeaz partea

10

11

crucial a remobilizrii (este mai important cum se simte pacientul dect o performan normal). Orarul activitilor Odat obinute informaii valabile privind ce face pacientul i ce satisfacie obine din activitile prestate,orarul este folosit pentru a planifica n avans fiecare zi,pe baza unui orar,or de or.elul este creterea nivelului activitii pentru a maximaliza plcerea i priceperea(M).Aceast strategie are o serie de avantaje.Ea reduce o mas enorm de sarcini la o list manipulabil,anuleaz nevoia unor repetate luri de decizie (Oare ce trebuie s fac),ncurajeaz activitile care aduc satisfacie i crete sensul de control al pacientului asupra vieii sale.Informaiile de la orar pot fi utilizate pentru a combate GAN ca Niciodat nu voi putea face ceva.n unele cazuri orarul ajut o rentoarcere la normal.Cei foarte depresivi,la nceput dac reuesc s fac i s nfptuiasc jumtate din program. Repartizarea gradat a sarcinilor Aceasta aduce la maximalizarea anselor de succes,mprind o sarcin n pai mruni manipulabili.n terapia cognitiv-behaviorist fiecare pas este facilitat prin identificarea i provocarea a unui bloc cognitiv spre progres(doresc s fiu apt de a face acest lucru).Pacientul trebuie ajutat s depeasc ineria i s fac fa situaiior provocatoare de anxietate.Pacienii depresivi adesea raporteaz c ei n mod repetat euiaz n sarcinile care le fac i folosesc acest lucru pentru a-i proba inadecvena i declinul.Aceasta se datorete faptului c ei nu i-au ajustat standardele de a socoti cum se simt,innd cont de cum se simt i nc ateptnd prea mult de la ei,ca i cum nu ar fi depresivi.Un eec aparent contribuie la scderea speranei asupra posibilitii de schimbare.Asigurarea gradat a sarcinilor face ca pacientul s fie ncurajat,reducnd sarcinile la o proporie manipulabil,cu creterea frecvenei autorecompensei i prin definirea realistic a succesului,lund n considerare cum se simt.(Vezi partea pentru pacient,p.214,pentru detalii privind gradarea sarcinilor) Pasul 3-Strategiile cognitiv-behavioriste Multe dintre edinele de psihoterapie i temele de acas sunt direcionate pe nvarea fenomenului de identificare,punere n chestiune i testare a GNA.Aceste ndemnri formeaz miezul terapiei cognitive i se folosesc pentru a reduce simptomatologia depresiv i ulterior pentru a aborda problemele vieii. Natura gndurilor automat negative Coninutul gndurilor negative a fost categorizate n termenii unei triade cognitive: 1.Eul-(ex.sunt nefolositor); 2.Esperiena curent (ex.nimic nu fac ca lumea; 3.Viitorul(ex.Niciodat nu voi face ceva bun); GAN au o serie de caracteristici care pot influena modul n care terapia se desfoar i afecteaz relaiile dintre terapeut i pacient.Aceste idei apar obinuit automat i sunt greu de identificat,apar automat i involultar fiind greu de controlat.Au de asemenea plauzibilitate,mai ales cnd acompaniaz emoii sunt puternice,dificil de combtut.n sfrit ele sunt un rspuns la o mare cantitate de stimuli,inclusiv terapia nsi.(pacientul poate prezice eecul inevitabil).GNA exist dinaintea terapiei,vor avea un progres lent similar cu acelea care preced vindecarea.i aceste trebuesc identificate i puse n chestiune ca oricare alt ideie negativ automat.
11

12

GNA sunt un produs a unor erori ale procesului prin care percepii i interpretri ale experienei sunt distorsionate.Acest lucru include: -suprageneralizarea (o judecat bazat doar pe un singur argument); -abstractizarea selectiv (se iau numai aspectele negative ale experienei); -judecarea dichotomic (gndirea doar n extreme); -personalizarea (a se culpabiliza pentru lucruri n care nu are vin sau vina lui este foarte mic); -interferena arbitrar (sare la concluzii pe baza unor probe inadecvate-terapia nu va fi bun pentru mine); GNA fac parte dintr-un mare grup de simptome ale depresiei.Simptomele comportamentale i motivaionale se asociaz cu ateptarea unor negative ateptri (ex.eu nu pot face aceasta),simptomele afective legate de cunoatere care difer n coninut n acord cu perceperea impactului din domeniul personal.Tristee de exemplu este asociat cu idei de pierdere (orice a avut valoare pentru mine am pierdut),anxietatea cu idei de risc sau ameninare.Simptomele cognitive pot s se precipite sau intensifice prin GAN.Astfel,ruminaia despre problemele curente poate distrage atenia i memoria,conducnd la idei i mai distresante (mintea mea a luat-o razna).Similar,simptomele somatice se pot intensifica prin informaii negative privind semnificaia lor. Identificarea GNA Prima practic terapeutic este de a identifica GNA mpreun cu terapeutul,apoi i va desvolta propria ndemnare prin self-monitorizarea ca tem pentru acas.nregistrarea ideilor disfuncionale este ilustrat n fig.6.4 i poate fi folosit ca rutin n acest scop.Coloana-cap a acestei foi de nregistrare acioneaz ca un ghid pentru paii presupui.Pacienii sunt nvai: s identifice emoiile neplcute; s identifice situaiile n care acestea se produc; s identifice GNA asociate Aceti pai se vor descrie n detaliu mai jos: Data Emoia GNA Rspunsul raional Rezultatele ce simi? ce gndeti? (ce rspunzi acestor GNA? ct mai crezi acum n Ct de ru este ct de mult crezi? ct de mult le crezi? aceste gnduri?(0-100) (0-100) (0-100) (0-100) Ct mai simi (0-100) Ce poi face acum? . Identificarea emoiilor neplcute Schimbarea dispoziiei n direcie negativ este un semnal c GNA sunt prezente (este uor pentru pacieni a nota schimbrile n felul n care se simt dect de a monitoriza direct gndurile).Pacientul monitorizeaz ce emoii sunt n prezent(tristee,vin) i dau o not pentru intensitatea lor pe scala 1-100.Dac nu vor

12

13

sau declar c nu pot nota,cel puin s noteze bine,mai ru,mai bine etc . Identificarea situaiei problemei Pacientul descrie pe scurt situaia n care apar emoiile,indicnd ce au fcut(ex.vorbind cu soul meu) sau subiectele generale la care ei se gndesc. Identificarea GAN asociate Pacienii nregistreaz ce le trece prin minte cnd ncep a se simi prost,i noteaz (0-100) gradul cu care ei gndesc fiecare idee.GAN include nu numai ideile ci i imaginile.Dac nu pot nota pentru moment,vor face o not mental i ulterior se vor rentoarce pentru a face o analiz complet asupra ideii. Problema comun este identificarea GAN Pacientul evit nregistrarea gndurilor Depresia face pe individ s nu poat s se distaneze de ideile negative.Dac o face nainte de a avea ndemnarea de a se ocupa de ideile negative poate deveni aversiv i dureros.Pacienii care au acceptat i sunt pregtii pentru tratamentul raional sunt mai puin predispui a se refugia n evitare.Poate este mai bine la nceput s limitm timpul de a se ocupa de ideile negative i s gsim alte mijloace de control a lor (ex.program de activitate care s-l absoarb). Nu exist GAN Dac nu pot fi identificate GAN este util a ntreba,care este semnificaia situaiei pentru tine?,Ce i poate spune legat de situaie?.ntrebri ca aceasta relev implicit semnificaia personal a situaiei.Ex.un pacient care ncepe tratamentul devine mai depresiv i mai agitat naintea fiecrei edine.Nu gsete ns cuvinte pentru a cota cum se simte. Lipsa miezului ideilor depresive Este important a lua n eviden imaginile gndurilor ele fiind puternice n experimentarea emoiilor. S ntrebi mai degrab de explicaii dect de gnduri Terapeutul uneori euiaz n obinerea unui raport bun al cunotinelor din cauza ntrebrilor lor exploratorii neclare care nu clarific ceea ce pacientul dorete.Dece este o ntrebare care intr n aceast categorie.Ex.Dece eti aa de suprat? poate s se dea rspunsuri n diferite direcii i nu n direcia unor informaii concrete despre procesul de gndire a persoanei.ntrebarea ar trebui s fie Ce vroiai tu concret n acel moment?.Aceast ntrebare arat exact ce vrea terapeutul s tie.Ca regul general dece trebuie evitat i e bine a fi nlocuit cu ce,ct. Testnd GAN Sunt 2 metode principale de cercetare pentru alternative mai realiste i mai de ajutor pentru GAN:provocarea verbal a validitii lor i experimentul comportamental desemnat pentru a-l testa n aciune. -Provocarea verbal-scopul este de a nva pacientul s-i reevalueze gndirea pentru el nsi.Acest el nu se atinge dac terapeutul face toat treaba.Principala strategie presupune alegerea alternativelor de la pacient prin ntrebri sistematioce dar sensitive,mai degrab dect s o facem prin desbateri,lectur sau interpretare.ntrebrile de folos pe care pacientul trebuie s i le pun includ: Care este proba?
13

14

Ce alternative sunt vzute aici? Care sunt avantajele i desavantajele acestei ci de gndire? Ce erori logice am fcut? Fiecare dintre acestea va fi discutat aici n detaliu. .Care este proba.Proba folosit ca suport pentru GNA este ca s fie distorsionat n 2 ci majore.Prima ,informaia pozitiv (contrar evidenei) este mai uor de regsit dect informaiile negative(probele de suport).Aceasta nseamn c pacienii,n afara realizrii lor , formeaz concluzii pe baza unuei simple mostre.n al doilea rnd,informaiile pozitive sau neutre ce devin corespunztoare sunt interpretate ca negative i prin aceiai informaie spus,genuin negativ la fel de negativ ca factorul autorizat.Urmeaz c: Eforturile trebuesc fcute pentru probele neacoperite,disconfirmatorii a ceea ce pacientul nu este la nceput contient; i Validitatea probei aparent negative trebuie cu grij chestionat Dialogul de mai jos ilustreaz acest punct de vedere .. Ce fel de vedere alternativ este aici? La exemplul de mai sus este posibil o explicaie alternativ pentru comportamentul soului care poate fi uor corespunztor.Dar nu este cazul peste tot.Suplimentar ntrebrile mai includ: Cum ai mai gndit despre aceasta nainte de a fi depresiv? Ce poate gndi altul n care tu ai ncredere? Ce ai spune altei persoane care vine la tine cu aceast problem (oamenii pot spune cum s fac mai bine altor persoane). Este mai bine ca alternativa generat s fac trimitere la fapte.Altfel pacientul se poate vedea pe el ca fiind gol de resurse. Care sunt avantajele i desavantajele acestei ci de gndire? Aceast ntrebare este n mod particular de folos cnd chestionm idei selfcriticiste.Muli indivizi vd self-criticismul necesar i constructiv i nu ca o ncercare de depire a dificultilor lor. Discuie Ce erori logice am fcut?Este de folos atunci cnd pacientul n mod real le face.ntrebrile de ajutor includ: Sunt oare condamnat a fi o persoan doar pentru un eveniment?(suprageneralizarea) Sunt oare concentrat numai asupra slbiciunilor i uit prile mele tari?(abstracie selectiv); Judec oare n termenii de totul sau nimic?(gndire dichotomic); mi iau oare rspunderea pentru ceva n care nu am nici o vin?(personalizarea); Sar imediat la concluzii?(interferen arbitrar); . Experimente comportamentale Combaterea verbal a GAN este n mod obinuit urmat de stabilirea comportamental prin care noile idei sunt testate.Aceasta nseamn trecerea la aciune pentru a mbunti situaia nesatisfctoare extern,sau de a gsi ci mai eficiente de a ajunge la o situaie extern care nu poate fi mbuntit.Chestionnd GNA ncurajm pacientul s evalueze realistic costul i avantajele de a aciona diferit
14

15

i de a se pregti pentru o categorie de posibile rezultate.Aa se deschide calea pentru a schimba comportamentul.Acestea la rndul su produc consecine care contrazic gndurile originale i astfel,mai departe i erodeaz credibilitatea.Astfel,n interiorul terapiei cognitive,schimbarea comportamentului este pus s testeze validitatea GAN i nu este un sfrit n sine.Uneori noi comportamente deja exist n repertoriul persoanei dar este blocat de GAN.Astfel o persoan tie cum s-i exprime desagrementul dar este inhibat de idei ca,dac eu desagreez ei nu m vor mai iubi.n alte cazuri nu sunt blocai de GAN dar nu tiu cum s acioneze mai eficient.n asemenea cazuri noile comportamente cum ar fi ndemnarea social,rezolvarea problemelor trebuesc nvate n cursul terapiei.Paii presupui n efectuarea unui experiment comportamental sunt similari cu paii presupui ntr-o cercetare tiinific,care ar fi: Facerea de predicii.Specific gndul pe care experimentul l testeaz,ex Dac i spun soiei ct de ru m simt,ea se va inerva pe mine. Trecerea n revist a probelor existente pro i contra prediciei.Aceasta n sine poate s nu determine proba unei predicii negative i aduce n mod contradictoriu o prob care nu a fost perceput sau care nu era evident. Gsete un experiment pentru a testa validitatea prediciei.Trebuie s fie clar pentru pacient i terapeut ceea ce pacientul trebuie s fac.Experimentul trebuie fcut aa fel pentru a maximaliza ansele unor rezultate pozitive. Notarea rezultatelor.Ca n cazul stabilirii tuturor temelor de acas experimentul comportamental trebuie alctuit dup principiul nici o situaie pierdut.Dac experimentul lucreaz (soia nu este nervoas) este foarte bine.Pacientul trebuie s acumuleze experien c ideile negative pot fi incorecte.n acest fel urmtorul pas este cldit pe ceea ce a fost nvat c o lecie specific poate fi generalizat la alte situaii.i dac experimentul nu lucreaz este tot o experien valoroas.Ce a fost greit? Este ceva ce a fcut pacientul?Odat problema identificat planul face s inem problema n mn mai eficient n viitor.Deci i rezultatele negative pot fi utilizate constructiv. Tragerea concluziilor.Este pasul final,este de ajutor a formula o regul ncapsulnd ceea ce a fost nvat. Problemele comune n combaterea GAN Rspunsurile raionale nu fac diferen Rspunsurile raionale schimb intensitatea emoiilor distresante i credina n GAN numai dac pacientul crede n ele.Aceasta este o raiune dece ele au trebuit fi alese de la pacieni,mai degrab dect s fie adugat de terapeut.Un rspuns care are sens pentru terapeut poate s nu aib pentru pacient.Pacienii trebuie s cread rspunsurile lor n procent de 100%.A combate GAN cu succes este o ndemnare,acest lucru cernd practic.Dac aparent un rspuns valid nu conduce la reducerea distresului sau a credinei n ideile originale,aceasta de obicei nseamn c pacientul are rezerve privind validitatea lui.Acest da,dar poate fi rspunsul n acest sens. S fii contaminat de felul de a gndi a pacientului Terapeutul poate cade uneori ntr-o capcan a gndirii c pacientul este justificat fiind depresiv,mai ales cnd circumstanele vieii sale sunt dificile.Dar nu orice

15

16

persoan n aceiai situaie este depresiv,unii menin starea pozitiv i i pstreaz autostima n ciuda dificultilor lui. Combtnd imposibilul Faptele nu pot fi combtute.Uneori ceea ce terapeutul interpreteaz ca distorsiune depresiv se ntoarce ca adevr obiectiv.De aceia este important a stabili ce probe sprijin viaa pacientului.La fel nu este posibil a combate ntrebri.GAN asociate cu anxietatea,de ex.,adesea ia forma unei frici de viitor,cu predicii negative.Este sarcina terapeutului de a gsi predicia,a strabili ct de departe merge pacientul cu aceast credin. Pasul 4-Strategii preventive Un avantaj major al tratamentelor psihologice pentru depresie fa de medicaia antidepresiv este c reduce riscul recderilor.Cognitiv-behavior terapia,n special se aliniaz acestei afirmaii. Identificarea presupunerilor disfuncionale Odat ce pacientul poate cu ndemnare identifica i combate GAN focusul tratamentului se ndreapt spre a se ocupa cu presupunerile disfuncionale care stau la baza GAN.Acestea au cteva caracteristici cert recunoscibile: Nu reflect realitatea experienei umane.Aa de ex.dac crede Eu totdeauna voi fi puternic ignor vulnerabilitatea uman i deci presupunerea este nerezonabil. Sunt rigide,suprageneralizante i extreme,nu in cont de variaia circumstanelor. Ele previn mai degrab dect s faciliteze atingerea scopului, ca i standardele perfecioniste care produc anxietate prin inhibarea performanelor. Violarea este asociat cu emoii extreme i excesive,ex.depresia i disperarea mai degrab dect tristeea sau regretul Sunt relativ impenetrabili la experiena ordinar.Cnd individul acioneaz el este n mare parte neformulat i necontient. O serie de autori au grupat presupunerile disfuncionale n trei mar arii: -realizarea (standarde mari de performan,nevoia de a aciona etc); -acceptana (nevoia de a fi drgu,iubit); -controlul (nevoia de a controla evenimentele,nevoia de a fi tare); n diferite situaii oricare dintre acestea pot fi operative.Indivizii pot evita relaii strnse din cauz c se simt inabili de a se confrunta cu standardele altora(achivement),din cauz c le este fric de rejet(acceptana) sau din cauz c viaa lor va fi supravegheat(controlul).Ali autori supradimensioneaz aceste presupuneri,ei sugernd c ele influeneaz felul evenimentelor precipitnd depresia,paternul simptomatologiei i calea n care indivizii rspund la tratament.Ei identific 2 dimensiuni:-sociotropia (care supraestimeaz importana relaiilor interpersonale) i-autonomia (care accentuiaz pe autonomie i liberatatea alegerii).Aceste caracteristici pot modifica viziunea terapeutic.De ex.o persoan autonom accept mai greu sugestiile terapeutului i este tentat de a termina mai repede psihoterapia pentru c el crede c este capabil a manipula singur.n contrast,cei sociotropi l vor place pe terapeut i au dificulti de a opera independent ntre edine.Ambele poziii pot fi folosite de terapeut,n primul caz accentund pe aspectul autoajutorrii n al doilea utiliznd dorina pacientului de a plcea s se mobilizeze prin ncurajare.

16

17

Identificarea poresupunerile disfuncionale poate fi mult mai dificil dect gsirea GAN din cauza discreiei lor i faptului c aici este vorba de reguli generale care niciodat nu au fost formulate n multe cuvinte.Ele pot avea nevoia de a fi interferate mai degrab dect observate,utiliznd chei ca acestea: Tema care se desfoar n cursul tratamentului,ex.preocuparea de a face lucrurile bine sau de rejet; Erorile logice n GAN care reflect erori similare n nelegerea presupunerilor disfuncionale,ex.gndirea dichotomic Self-evaluarea global,ex.stupid,copilresc,slab pot reflecta standarde ale comportamentului care altfel nu s-ar explica; Amintiri,povestiri ale familiei.Oamenii rar au amintiri vii din experiena copilriei Dispoziie nalt adesea indic c termenii presupunerilor au fost ntlnii,ca un semnal al violrii dispoziiei sczute.Ex.o persoan care crede c este necesar a fi simpatizat tot timpul va fi fericit(mai mult dect o simpl plcere) cnd cineva o va place. Sgeata n jos.Aceast tehnic intete identificarea pe cale uzual a situaiei problemei i a emoiilor neplcute i GAN n cadrul situaiei.Mai degrab dect combaterea gndurilor nsi terapistul ntreab:Presupunnd c este adevrat,ce semnific acest lucru pentru tine.Aceasta sau ntrebri similare.Se pun astfel mereu ntrebri Un exemplu este dat n fig.6.5 Fig.6.5-Tehnica Downward arrow Situaia:O edin n care pacientul raporteaz la sfrit c nu se simte bine Emoiile:vinovie,anxietate,depresie Gnduri:c a fost o edin teribil-nu mai doresc aa ceva niciodat Presupunnd c acest lucru este adevrat,ce semnificaie are pentru tine Pacientul nu ar vrea mai bine Presupunnd c nu,ce semnific pentru tine C am fcut un lucru ru Presupunnd c ai fcut,ce semnific pentru tine C am fost un terapeut ru Presupunnd c ai fost,ce este atunci C mai devreme sau mai trziu voi fi dat afar i ce nseamn aceasta,dat afar

17

18

C fiecare va ti c nu sunt bun i m va dispreui Va fi proba c succesul meu este un noroc pur Ex.Pentru a gndi bine despre mine i pentru a face i pe alii s gndeasc bine eu trebuie s urmez chiar i un singur gnd cnd l am. Combtnd presupunerile disfuncionale Odat presupunerile disfuncionale identificate,ntrebrile i experimentul comportamental sunt utilizate pentru a gsi reguli mai noi,mai moderate i mai realiste.ntrebrile de ajutor includ: n care mod presupunerea este nerezonabil?ntrebri ca,Care este proba? pus pentru a stabili faptele tot aa de ndeprtate ca i certitudinea lor.n ce fel reflect presupunerea realitatea experienei umane?De ex.este nerezonabil a cere ca viaa s fie n permanen cinstit,deoarece n fapt ea nu este. n ce fel presupunerea nu este de ajutor?Ajut sau nu?Este valabil aici a stabili o list cu avantajele i desavantajele de a avea asemenea credine.Se va demonstra c este mai mult duntoare.De ex.presupunerea perfeciomismului poate produce mari performane ocazional.Dar adesea perfecionismul aduce anxietate care este incompatibil cu calitatea performanei i duce la evitarea combativitii i oportunitilor. De unde au aprut presupunerile?Adoptarea unei perspective istorice este uzual n terapia cognitiv-behaviorist.n unele cazuri descoperind aceste perspective se creiaz posibilitatea de a ne distana de ele.Ce a fost clar n copilrie poate nu mai este n perioada adult.Ex.n copilrie individul la orice neplcere i anun mama,ca adult trebuie reevaluate consecinele de a displcea pe cineva,i c n acest caz trebuesc consultate circumstanele concreteA plcea sau nu pe cineva nu este o problem de via i de moarte dar n acelai timp trebuie neleas semnificaia rejetului,n sensul reaciei afective n perioada adult. Care ar fi cea mai moderat alternativ care s prevaleze avantajele asupra desavantajelor presupunerilor disfuncionale? Presupunerile disfuncionale sunt extremiste n cererile lor.Se exprim n limbaj cu cuvinte ca:trebuie,ndrznesc,absolut ca oricnd,niciodat,fiecare.Formnd persoana n maniera de a acepta i nuanele de gri o pregtim a fi capabil a se ocupa efectic cu situaii care n termenii presupunerii iniiale ar fi fost un eec i ar fi condus la depresie.Un pacient credea de ex.c a cere un ajutor este un semn de inadecvare personal.Presupunerea lui era,Trebuie s fiu totdeauna n stare de a m ajuta singur,indiferent ct de ru m simt.In cursul terapiei s-au formulat multe alternative de ajutor i mai realiste.Este bine a te ocupa singur de orice dar nu este cinstit s poi face acest lucru tot timpul.Sunt doar un om i totdeauna am nevoie de un ajutor.Alternativa pentru credina disfuncional poate fi i o cartel pe care scrie care ar fi normalul i va scoate aceast cartel pn devine a doua natur(accept noua regul).Aceste reguli disfuncionale se schimb doar pe termen lung,nu peste noapte i se testeaz prin modificrile comportamentului.De aceia experimentele comportamentale se vor repeta mult,n variate situaii.Experimentele pot avea numeroase forme,incluznd:aducere de informaii privind standardele oamenilor(mai degrab dect a gsi unul universal),observnd ceea ce ali oameni fac,acionnd contrar presupunerilor disfuncionale i observnd consecinele(care uneori pot
18

19

provoca o anxietate considerabil),testnd noile reguli n aciune.De ex.pacientul de mai sus va cere ajutor familiei,prietenilor,acas chiar dac nu are neaprat nevoie.El va descoperi c acest lucru nu provoac nici o catastrof i va mbunti relaiile pentru c ceilali vor vedea c el nu se mai crede invulnerabil ci este la fel ca ei. Folosirea set-back-urilor Pe tot parcursul tratamentului pacientul n mod regulat practic ndemnrile cognitive,behavioriste i cognitiv-behavioriste n manipularea depresiei.n acest fel abilitatea de a se ocupa cu situaiile dificile crete.Pacientul nva c el este o parte din procesul terapeutic al vindecrii iar set-backul care se ntmpl cnd tratamentul este nc n curs aduce o oportunitate deosebit pentru a fi practicat.Aceasta demonstreaz n aciune c a fost bine nsuit i c poate fi folosit pentru a controla recurena depresiei. Prepararea de viitor La terminarea tratamentului muli pacieni au impresia c nu vor putea s se ocupe singuri de ei.De acestea ne vom ocupa ca de oricare alt situaie neplcut.Este important a ncuraja pacientul de a se exprima i de a evalua probele pentru a cerceta validitatea lor.Chiar din timpul temelor de acas este ncurajat ai pune ntrebri ca:ce probe am c terapia funcioneaz,ce am nvat din edin,cum m pot folosi de ceea ce am nvat,cine m poate ajuta la nevoie,ce aranjament de contact cu terapeutul am fcut. Este posibil ca n viitor s apar evenimente specifice care s duc la depresie ca deces,pensionare,prsirea casei de ctre copii etc.Pacientul i terapeutul vor trebui mpreun s alctuiasc planuri pentru aceste feluri de situaii.Se poate sumariza i sub forma unui first-aid kitconinnd pe de o parte dificulti care pot face individul depresiv(cheltuind de ex.timp cu ruminaia) i pe de alt parte tehnici specifice care se folosesc cu succes pentru a depi aceste situaii(orar de activiti i plceri,utiliznd ncurajarea mai degrab dect a-l pun jos).Trebuie implicai soii i prietenii intimi uneori care pot fi de mare ajutor n cazul unei recderi depresive. Dece euiaz cognitiv-behavior terapia? O mic proporie de pacieni euiaz la tratament.,dar este foarte greu s-i identificm naintea nceperii tratamentului,dar dificultatea de a lucra cu ei devine tot mai evident pe parcurs(dup un numr mic de edine).Pentru a evita false sperane despre o vindecare rapid este bine ca iniial contractul s fie fcut pentru 6 edine.Dac apar dificulti(probleme familiale n curs,pacientul nu este capabil a rspunde,nu poate stabili o relaie colaborativ) se va hotr prelungirea sau terminarea prieteneasc a edinelor.Decizia terminrii i a ce alternativ se recomand depinde n esen de stabilirea pe care o face terapeutul privind factorii care menin depresia.Dac aceti factori par a fi primar cognitivi dar cronici,generalizai i acompaniai de deficit comportamental o terapie de lung durat este necesar.Nu este cazul dac terapia behaviorist nu se poate extinde n aceast manier.Dac factorii de meninere par a fi interpersonali,terapia marital sau familial poate fi mai corespunztoare.Dac factorii de meninere par a fi biochimici,tratamentul fizic poate fi folosit singur sau combinat cu psihoterapia.

19

20

20