NEUROPATIA CU IMPLICAREA FIBRELOR MICI (NFm)

Caracteristici: Dizestezie Pierderea sensibilitatii dureroase si termice Uneori disfunctie autonoma

Pe cand neuropatia cu implicarea fibrelor mici este dependenta de lungime, neuronopatiile cu interesarea fibrelor mici, cu afectarea ganglionului radacinii posterioare nu depend de lungime. Cei doi termini vor fi utilizati ca interschimbabili in aceasta dezbatere. Lipsesc in neuropatia cu implicarea fibrelor mici: Afectarea proprioceptiei la nivelul degetelor picioarelor Afectarea sensibilitatii vibratorii deasupra gleznelor Arefle ie generalizata Atrofie distala Deficit motor

Pacientii cu neuropatie a fibrelor mici prezinta adesea simptome pozitive, inclusiv durere si disestezie, cu toate ca nu se poate generaliza. Durerea este descrisa ca arzatoare, ca senzatie de intepatura sau fulgeratoare, mult mai accentuate noaptea, chiar si asternuturile de pat putand provoca senzatie dureroasa. !e intalnesc frecvent crampe la nivelul moletului sau sindromul picioarelor nelinistite fara istoric familial pozitiv. !imptomele negative includ amorteli, apasare si senzatie de rece. !emnele si simptomele sunt deobicei dependente de lungime, insa pot fi si asimetrice, in "pete#, sugerand o ganglionopatie. $n variantele de %&' in care manifestarile clinice sunt multifocale sau difuze, pacienti pot prezenta un platou si ameliorare usoara, cu toate ca poate persista o fluctuatie a simptomatologiei. 'anifestarile autonome pot fi reprezentate de hipo- sau hiperhidroza, diaree sau constipatie, incontinenta sau retentive de urina, gastropareza, sindrom sicca, vedere in ceata, eritem facial, intoleranta ortostatica sau disfunctie se uala. Pot fi intalnite e acerbari su remisiuni spontane si multi pacienti acuza oboseala severa incapacitanta.

D$A(%)!*$C Pentru diagnostic este necesar un grad inalt de suspiciune cu un istoric si e amen obiectiv compatibile, alaturi de confirmare prin testari speciale. Din pacate, nu e ista un gold-standard in diagnosticul %&'.Au fost sugerate mai multe posibilitati de abordare si multi clinicieni utilizeaza teste complementare. 'ulte teste, cum ar fi testarea senzitiva cantitativa si pragul de perceptie actual, necesita participarea activa a pacientului si pot sa nu localizeze corect. Anomaliile pot sugera o afectare situata oriunde de la nivelul receptorilor pana la nivelul corte ului senzitiv. +ste mai indicata folosirea tehnicilor obiective, cum ar fi biopsia de tegument cu ac, colorare adecvata si determinarea densitatii intraepidermice a fibrelor nervoase. Pentru aceasta metoda este importanta utilizarea unui laborator foarte bun intrucat standardele de preparare si cuantificare variaza. ) proba este recoltata la ,-cm deasupra maleolei laterale si alta dintr-o zona pro imala. Daca este necesar, laboratorul va indica zone specific pentru biopsiere, intrucat rezultatele vor fi comparate cu date standardizate. .iopsierea din doua sau trei locuri va demonstra dependent de lungime a multora dintre aceste neuropatii. *ehnicile mai noi, cu sectiuni mai mici permit cuantificarea functiei dermice autonome, in special cuantificarea functiei glandelor sudoripare. Cuantificarea fibrelor nervoase epidermice are o /PP de 012 si o /P% de 3-2 cu o eficienta diagnostica de 442 la pacientii cu neuropatii sensitive. .iopsia de nerv sural este utilizata foarte rar pentru diagnosticul %&', in cazul in care nu se suspicioneaza o etiologie amiloidica sau inflamatorie. Pe langa biopsie se mai poate utiliza aspunsu! simpatico tegumenta . Acest test evalueaza functia sudomotorie ca o modificare refle a a potentialului legat de functia de sudoratie ca raspuns la stimuli, cum ar fi un mic soc electric sau respiratie profunda. Din pacate, atat sensibilitatea cat si senzitivitatea acestui test sunt mici, iar testul poate fi modificat in afectiuni variate, de la coret ul cerebral si pana la glandele sudoripare. $n cadrul 5!A6* 78uantitative sudomotor a on refle test9, a onii de la nivelul tegumentelor sunt activati local via iontoforeza acetilcolinica. Aceasta stimulare produce un raspuns sudomotor cuantificabil la suprafata pielii. !ensibilitatea 5!A6* in %&' variaza intre 13 si 4-2. Poate fi utilizata seriat pentru monitorizarea progresiei bolii. A ul parasimpatic, cardiovagal este evaluat prin masurarea variatiei frecventei cardiace in cursul respiratiei profunde si manevrei /alsava. +*$)L)($+ $n asteptarea confirmarii diagnostice, ar trebui inceputa evaluarea etiologica. Diabetul zaharat este cea mai frecventa cauza la cazurile cu diagnostic clar. 'ai recent, toleranta alterata la glucoza a fost asociata puternic cu neuropatiile, in special cu %&': de aceea, ar trebui avut in vedere un **)( chiar si la pacientii fara alte semne de diabet.

Un istoric de consum cronic de etanol poate pune in discutie o neuropatie alcoolica, care tinde sa afecteze cu predilectie fibrele mici la debut, cu toate ca apare in general, in conte tual malnutritiei. !e ridica suspiciunea etiologiei inflamatorii autoimune daca afectiunea debuteaza dupa o raceala sau daca este rapid progresiva. $n astfel de cazuri, ar trebui efectuata o PL pentru identificarea unei eventuale disociatii albuminocitologice. 'a;oritatea cazurilor de %&', insa, nu vor necesita PL +ste posibil sa se gaseasca anticorpi antinucleari prezenti, posibil conducand la un diagnostic de lupus eritematos s<stemic sau sindrom !;ogren. /asculitele, anticorpii antimitocondriali sau tiroiditele autoimune pot cauza %&' deasemenea *rebuie cautat un istoric de e punere la to ine ambientale, cu toate ca marea ma;oritate a acestor neuropatii afecteaza fibrele mari, cu e ceptia metronidazolului =$/-ul poate produce atat neuropatie de fibrele mici cat si de fibre mari si ar trebui testat la ma;oritatea pacientilor Dislipidemia, in special cu hipertrigliceridemie este o cauza posibila, tratabila de %&', de aceea ar trebui efectuata rapid o lipidograma Anumiti autori mentioneaza boala celiaca printer posibilele etiologii ale %&' Un istoric familial atent poate documenta o "neuropatie cu senzatie de arsura in picioare# familiala. +ste important sa e cludem o amiloidoza familiala inainte de a accepta acest diagnostic. Acelasi fragment bioptic obtinut prin biopsie tegumentara cu ac pentru evaluarea densitatii fibrelor nervoase intraepidermice, poate fi colorat cu rosu de Congo, producand o birefringenta verde-mar sub lumina polarizata la pacientii cu angiopatie amiloidica. *rebuie efectuata timpuriu o electroforeza a proteinelor serice si urinare cu determinare cantitativa de imunoglobuline si daca se identifica gamopatie monoclonala, creste posibilitatea de amiloidoza. $n aceste cazuri, este necesara o biopsie de nerv sural, biopsie de tesut adipos subcutanat abdominal sau rect, chiar daca punctia tegumentara a fost negativa pentru amiloidoza $n prezenta uscaciunii oculare si a gurii, cu sau fara simptome autonome, trebuie luat in considerare sindromul !;ogren

*6A*A'+%* Pacientii cu %&' necesita tratamentul cauzei subiacente si managementul simptomelor, cel mai adesea acestea fiind reprezentate de durere neuropata. 'edicatia va reduce modest durerea. Clasele de medicamente include triciclice, anticonvulsivante, inclusive gabapentin si lidocaina transdermal. Dozele de antidepresive triciclice ar trebui crescute la > zile pana la aparitia reactiilor adverse inacceptabile sau pana la indeplinirea scopului therapeutic. )piaceele sunt rezervate cazurilor refractare. Aceste medicamente pot fi utilizate in monoterapie sau in asocieri. Daca aria afectata este mica, pot fi prescrise preparate topice 7preparate in farmacie, care sa cuprinda cantitati variabile de gabapentin, ?etamine, lidocaina si clonazepam. Caile de administrare transdermica pot fi, ocazional, mai eficiente si pot permite doze totale mai reduse. Antialgicele trebuie prescrise conform schemei, nu "la nevoie#, acest lucru permitand un control al durerii mai constant pe parcursul zilei si limitand posibilitatea escaladarii dozelor si dependentei. 7*abel ,-,9 In"estigatii de !uat in conside a e pent u e"a!ua ea NFM Pacientii cu NFM suspectata +'(, %C/, biopsie cu ac tegument, testarea functiei autonome .,@ 7acid metilmalonic si homocisteina daca e A>---B--, in special daca sunt prezente simptome autonome9 &olat *!= +lectroforeza proteinelor serice si urinare **)( Lipidograma =L( completa Atc antinucleari /!= si PC6 #aca ce!e de mai sus sunt negati"e =$/ Atc anti-gliadina $d % $&og en suspectat Atc anti !!-A si !!-. .iopsia de buza

*est !chirmer #aca ce!e de mai sus sunt negati"e .iopsie de tesut adipos subcutanat abdominalCrectala pentru amiloidoza

PU%C*+ C=+$+ Diabetul zaharat si toleranta alterata la glucoza sunt asociate cu neuropatii periferice, inclusive %&'. %ivelurile de =bA,c si glicemia a ;eun nu mai sunt adecvate pentru evaluarea acestor pacienti. *rebuie luat in considerare **)( la @ ore !tudiile de conducere nervoasa evalueaza doar cele mai mari, cele mai rapide fibre mielinizate si de aceea, nu sunt representative pentru %&' *estarea functiei autonome implica efectuarea mai multor teste complementare si a;uta pentru documentarea manifestarilor eferente ale %&' 'edicamentele pentru durere trebuie prescrise programat, nu "la nevoie#, reducand astfel medicatia totala utilizata, crescand ameliorarea durerii si limitand riscul dependentei =ipertrigliceridemia poate fi o cauza tratabila de %&' si, de aceea, nu ar trebui omisa.