ANTIARITMICELE Antiaritmicele sunt medicamente utile att n tratamentul ct i n profilaxia aritmiilor cardiace.

Aciunea acestor preparate se datorete nlturrii unor dereglri ale automatismului sau a conducerii la nivelul inimii. Cauzele aritmiilor sunt diverse ischemia miocardic, valvalopatiile cardiace, dereglrile echili rului hidroelectrolitic, intoxicaiile cu su stane chimice, afeciunile endocrine i infecioase. Aritmiile cardiace apar aproximativ la !"# din olnavii tratai cu digitalice, la "$# din olnavi n timpul anesteziei generale, la circa %$# din pacienii cu infarct miocardic acut. Aritmiile pot diminua de itul cardiac iar n unele cazuri pot duce la dereglri periculoase a activitii cardiace pn la fi rilaie ventricular i moarte su it. Mecanismele aritmogenezei I. Aritmii prin tulburri n generarea impulsului. 'ecanism de automatism normal a( )nsuficiena automatismului normal * radicardia sinusal( ( Creterea automatismului nodului sinusal *tahicardia sinusal( 'ecanism de automatism anormal *din fi rele +ur,in-e sau miocardul ventricular etc., exemplu ritmul ventricular accelerat(. Activitate de automatism declanat *triggered(. a( +ostdepolarizare precoce *n faza a . a repolarizrii, este favorizat de radicardie, hipo,aliemie, de unele antiaritmice care prelungesc durata potenialului de aciune( ( +ostdepolarizare tardiv *n faza a /, diastolic, este favorizat de ischemia miocardic, catecolamine, glicozidele cardiace care cresc disponi ililul de ioni de calciu n celulele miocardice(. +arasistolia *focar ectopic de automatism n -urul cruia se formeaz o zon de excita ilitate redus printr0o interaciune electronic cu modularea centrului parasistolic de ctre tile sinusale(. II. Aritmii prin tulburri n conducerea impusului. 1loc unidirecional sau idirecional fr mecanism 2e0entr3. 1loc unidirecional cu fenomenul 2e0entr3. 2eflectare *o form particular de reintrare ce apare printr0un mecanism de ntrziere a conducerii unui impuls ntr0o zon limitat, cu revenirea acestuia napoi la punctul de plecare(. Conducere ascuns *un fenomen mai ine cunoscut n fi rilaia atrial n zona A4, explicnd neregularitatea ritmului ventricular(. III. Aritmii prin tulburri asociate de generare anormal a impulsului cu tulburri de conducere (interac iuni ntre dereglrile de automatism !i conducere cu blocuri de ntrare !i ie!ire" supresie a conducerii etc.#.

&. !. ..

/.

&. !. .. /.

Cunoaterea mecanismului de producere a aritmiilor i a mecanismului de aciune a antiaritmicelor presupune cunoaterea proceselor electrofiziologice din miocard. Electrograma celular la ni$elul unei %ibre miocardice &ur'in(c !i principalele mic!cri ionice care caracterizeaz e$olu ia poten ialului transmembranar. 5.& 6!$ 5.! $ 5.$ 5..

5. / 0 7$ mv

5./

5aza $ depolarizarea rapid *sistolic( influx rapid de ioni de sodiu prin canalele me ranare rapide. 5aza & repolarizarea rapid iniial inactivarea canalelor de sodiu, eflux de ioni de potasiu. 5aza ! de platou influx de calciu compensat printr0un eflux rectificant de ioni de potasiu. 5aza . repolarizarea rapid terminal inactivarea canalelor de calciu, eflux al ionilor de potasiu. 5aza / potenialul de repaus *corespunde diastolei( e meninut prin intervenia pompei ionice care transport activ ionii de sodiu mpotriva gradientului de concentraie. Calciul este eliminat prin schim cu sodiul extracelular. 8a sfritul fazei a / ore loc un influx lent de ioni de calciu i sodiu care determin depolarizarea lent diastolic. 9n repaus *n diastol( celulele miocardice au un potenial transmem ranar negativ de %$, 07$ mv, cauzat de concentraia inegal intra0 i extracelular a ionilor. 9n spaiul extracelular concentraia ionilor de sodiu este mai mare, n spaiul intracelular a ionilor de potasiu. +rincipalul mecanism care menine gradientul este pompa pentru sodiu :a6 ;6 A<+0aza. Canalele pentru sodiu sunt nchise, ns anumite canale pentru potasiu sunt deschise, asigurnd un flux de potasiu rectificator

care face ca potenialul mem ranar de repaus s fie apropiat de potenialul de echili ru pentru potasiu, a crui valoare este de 7= mv. >xcitaia provocat *de ctre unda de depolarizare( sau spontat *cnd depolarizarea diastolic spontan depete pragul critic( determin deschiderea canalelor de sodiu cu influxul masiv al sodiului i cu deplasarea potenialului transmem ranar spre valoarea de echili ru pentru :a6 *6=" mv(. Acest influx de sodiu determin depolarizarea rapid care iniiaz potenialul de aciune i care corespunde fazei $ pe eleccelular. 9n urma depolarizrii, potenialul mem ranar atinge valorile 6!$ 6.$ mv. Canalele sodiului trec apoi n stare inactiv. )nfluxul sodiului din faza $ determin deschiderea anumitor canale de potasiului, prin care are loc un eflux de ioni de potasiu cu consecine repolarizante i care constituie faza & de repolarizare. ?eoarece aceste canale trec repede n stare inactiv, urmeaz faza a ! a repolarizrii *de platou( n care se produce o deschidere a canalelor pentru calciu. )nfluxul de calciu are tendin depolarizant dar el este compensat printr0un eflux rectificant de potasiu, n consecin potenialul mem ranar nu se schim . 9n faza a . canalele de calciu sunt inactivate, continu efluxul de potasiu care determin repolarizarea pn la atingerea valorilor potenialului de repaos *0%$ 7$ mv(. 9n faza a / intervine pompa ionic *:a 6 ;6 A<+0aza mme ranar( care prin transport activ i facilitarea schim ului de ioni contri uie la translocarea invers a ionilor de :a6 ;6 Ca66. +roprietile electrofiziologice ale celulelor care posed automatism propriu din nodul sinusal, nodul A4, sistemul @is0+ur,in-e *celulele A+B, cu rspuns lent( difer ntructva de proprietile electrofiziologice ale celulelor miocardice cu rspuns rapid. 4olta-ul mem ranar al celulelor cu rspuns lent este de circa 0=$ mv. 9ndat dup terminarea fazei a ., datorit creterii progresive a permea ilitii mem ranare pentru sodiu, calciu i influxului acestor ioni n celule conform gradientului de concentraie, se produce o depolarizare spontan lent. Concomitent, scade permea ilitatea pentru potasiu cu micorarea consecutiv a curentului repolarizant de potasiu. Cnd atinge pragul critic, depolarizarea lent diastolic declaneaz spontan potenialul de aciune. Amplituda depolarizrii i viteza depolarizrii la aceste celule sunt mai mici. )nfluenele vegetative a-usteaz frecvena descrcrilor n modul sinusal n dependen de necesitile fiziologice. Ctimularea simpatic i catecolaminele cresc viteza depolarizrii diastolice i provoac tahicardie. +arasimpaticul diminuiaz viteza depolarizrii diastolice cu radicardie consecutiv. Electrograma celular la ni$elul celulelor cu rspuns lent (&# (nodul sinusal" nodul A)#

6 !$ $ $ - !$ . 0 /$ $

0 =$ faza / faza / Conducerea impulsului n miocard depinde de viteza maxim a depolarizrii sistolice *faza $( i de amplitudinea potenialului de aciune. Cu ct viteza depolarizrii sistolice i amplitudinea depolarizrii sunt mai mari cu att conducerea este mai rapid. Capacitatea mem ranei celulelor miocardice de a rspunde la impulsul propagat constituie responsivitatea mem ranar. Celulele miocardice excitate, depolarizate, sunt inexcita ile, refractare la alt excitaie. +erioada refractar efectiv corespunde duratei potenialului de aciune i este inervalul de la nceputul depolarizrii pn la momentul apariiei unui rspuns la un stimul. 4iteza conducerii, responsivitatea mem ranar i durata perioadei refractare sunt parametri echili rul crora asigur funcionalitatea normal a miocardului. <ratamentul curativ i profilactic corect al aritmiilor cardiace presupune mai multe etapeD &. ?iagnosticul exact al aritmiei. !. )dentificarea factorilor etiologici, favorizai i precipitani ai aritmiei. .. Cunoaterea mecanismelor electrofiziologice ale aritmiei *n msura posi ilitilor(. /. Cta ilirea scopului terapiei i a metodei terapeutice optime. ". Celectarea antiaritmicului prioritar *de elecie( dup criteriile eficacitii, inofensivitii. =. Cunoaterea efectelor electrofiziologice i farmacologice ale antiaritmicului selectat. E. +revenirea i com aterea efectelor adverse a medicaiei antiaritmice. %. ?eterminarea eficienei clinice.

Clasi%icarea antiaritmicelor Clasa I. 1locantele canalelor de sodiu *include . su clase, n funcie de timpul de recuperare a canalelor locate(. Clasa I A* *timpul de recuperare a canalelor locate de sodiu ntre .$$ milisecunde i &"$$ milisecunde( chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, a-malina, lora-mina, pra-maliul itartrat. Clasa I +* *timpul de recuperare a canalelor locate de sodiu < .$$ milisecunde( lidocaina, tocainida, mexiletina, fenitoina. Clasa I C* *timpul de recuperare a canalelor de sodiu locate > &"$$ milisecunde( flecainida, encainida, lorcainida, moracizina, propafenona. Clasa II. 1locantele 1eta0adrenergiceD A( :eselectiveD propranolol, pindolol, timolol, sotalol. ( Celective *& > > > !(D metoprolol, ace utolol, alprenolol, atenolol. Clasa III. +reparatele care prelungesc perioada refractar efectiv i potenialul de aciuneD amiodarona, i utilida, sotalolul, retiliul tosilat. Clasa I). 1locantele canalelor de calciuD epridilul, verapamilul, galopamilul, diltiazemul. +locantele canalelor de sodiu Clasa I. A *grupa chinidinei(. 'ecanism de aciune, proprieti farmacodinamiceD +reparatele din aceast grup de antiaritmice locheaz influxul ionilor de sodiu n celulele cilor de conducere n fazele $ i / avnd ca consecin unele efecte electrofiziologice directe. Cu aciunea antiaritmicelor se reduce depolarizarea diastolic, crete pragul de declanare a potenialului de aciune *spre o( cu inhi area automatismului miocardicF scade viteza depolarizrii sistolice, se micoreaz amplituda potenialului de aciune, scade responsivitatea mem ranar cu ncetinirea procesului de conducereF se prelungete repolarizarea, se mrete durata potenialului de aciune. +erioada refractar efectiv se lungete datorit ncetinirii proceselor de depolarizare i repolarizare. 8ungirea perioadei refractare efective contri uie la limitarea frecvenei stimulilor care se propag. 9ncetinirea conducerii contri uie la limitarea transmiterii ritmurilor nalte atriale spre ventricule n caz de tahiaritmii supraventriculare la nivelul nodului atrioventricular. 9n aritmiile ce apar prin mecanismul A2e0entr3B efectul enefic se manifest n transformarea locului unidirecional n loc idirecional. Antiaritmicele din aceast grup sunt eficiente n aritmiile cauzate de dereglri ale automatismului i conducerii i fiindc acioneaz toate regiunile inimii ele au aciune antiaritmic n aritmiile supraventriculare i ventriculare. Gnele preparate posed proprieti '0colino locante, mpiedicnd transmiterea impulsurilor parasimpaticului asupra inimii. Acest fapt, ntr0o oarecare msur antagonizeaz aciunea deprimant direct efectuat prin mecanismele descrise mai sus. Chinidina, ca i alte preparate din aceast grup *procainamida, disopiramida( micoreaz contractilitatea miocardului.

'odificrile electrofiziologice i efectele farmacodinamice produse de antiaritmice clasei ). A au i unele particulariti n funcie de preparat. Chinidina nu modific timpul de conducere intraatrial, mrete moderat perioada refractar a atriului, nu influeneaz semnificativ conducerea i perioada refractar n nodul atrioventricular. 9ncetinete conducerea, mrete mult perioada refractar n sistemul @is0+ur,in-e i n cile accesorii de conducere, diminueaz marcat tendina de descrcare spontan i respectiv automatismul n ventricule. Are activitate anticolinergic semnificativ n zona A4care poate depi aciunea deprimant direct fiind uneori cauz de tahicardie i de facilitare a conducerii atrio0ventriculare. Chinidina posed i aciune alfa0adreno locant care sumndu0se cu aciunea vasodilatatoare direct poate cauza hipotensiune arterial. 8a doze mari, mai ales la administrare parenteral are aciune inotrop0negativ. +rocainamida. >fectele electrofiziologice ale procainamidei sunt similare celor ale chinidineiD scderea automatismului, diminuarea excita ilitii, ncetinirea conducerii, prelungirea perioadei refractare efectele. +rocainamida diminuiaz marcat conducerea intraventricular, deprim contractilitatea miocardic, provoac vasodilataie periferic datorit aciunii ganglioplegice. >fectul antimuscarinic este mai puin intens ca la chinidin. ?isopiramida. >fectele disopiramidei sunt asemntoare cu cele ale chinidinei. Aciunea anticolinergic este mai marcat, antagoniznd n mare msur aciunea deprimant direct. ?isopiramida provoac o cretere moderat a perioadei refractare n atrii i nodul atrioventricular, n prezena tul urrilor de conducere ncetinete conducerea n sistemul @is0+ur,in-e. Aprindina prelungete timpul de conducere n atrii, nodul atrioventricular i mai ales n sistemul @is0+ur,in-e, mrete perioada refractar n nodul atrioventricular i fasciculul accesoriu la olnavii cu sindromul H+H. A-malina prelungete timpul de conducere la nivelul atriilor, nodului atrioventricular i mai ales n sistemul @is0+ur,in-e. ?e asemenea este prelungit perioada refractar a fasciculului accesoriu la pacienii cu H+H. 8ora-mina i pra-maliul itartrat sunt antiaritmice cu proprieti asemntoare a-malinei. )mipramina este un antidepresiv ticiclic ce posed i proprieti antiaritmice. >fectele electrofiziologice sunt asemntoare ca la chinidin, ca i disopiramida are aciune anticolinergic marcat. ,armacocinetica antiaritmicelor din grupa c-inidinei Chinidina se a soar e ine din tu ul digestiv, avnd o iodisponi ilitate de E&0%$#. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de %E#. >ste n mare parte meta olizat n ficat, formnd i meta olii activi *.0hidroxichinidina are o poten antiaritmic similar chinidinei(. Ce elimin prin filtrare glomeruralar i secie tu ular, inclusiv parial i su form neschim at *&%#(. <impul mediu de n-umtire este de =,! ore. +rocainamida se a soar e ine la administrare oral avnd o iodisponi ilitate de E"0 %.#. Ce leag puin de proteinele plasmatice *&=#(. Ce meta olizeaz parial. 'eta olitul principal :0acetil procainamida are aciune antiaritmic asemntoare

preparatelor din clasa ))). Acumularea excesiv a acestui meta olit n tratamentul cu procainamid poate provoca apariia Atorsade de pointesB. >nzima responsa il de meta olizarea procainamidei este :0acetiltransferaza. Gnii indivizi acetileaz repede procainamida acumulnd concnetraii mari de :0acetilprocainamid. +rocainamida, *pn la =E# su form neschim at( i meta olitul su se elimin prin rinichi. <impul de n-umtire al procainamidei este de .0/ ore, al meta olitului mai mare. ?isopiramida se a soar e ine din tu ul digestiv avnd o iodisponi ilitate n -urul la %$#. +roporia de legare cu proteinele plasmatice este dependent de doz fiind n -urul a .$# la concentraia terapeutic a preparatului. Ce meta olizeaz parial, fiind eliminat cu urina *"$0""# su form neschim at(. <impul de n-umtire mediu = ore. Aprindina. Administrat oral se a soar e ine, se leag de proteine %"07$#, este meta olizat n ficat n proporie de %"# i este eliminat n principal prin urin *="#( i scaun *."#(. Indica ii pentru administrare* <ahiaritmii supraventriculare *extrasistolii, fi rilaie i fluter atrial, tahicardii paroxismale(. <ahiaritmii ventriculare *extrasistolii, tahicardii paroxismale(. +reparatele cu aciune, anticolinergic tre uie administrate cu pruden la olnavii cu tahicardii paroxismale i olnavii cu H+H. Contraindica ii* )nsuficien cardiac gr. ))) )4 :IAA. 1loc atrioventricular gr. )). Joc cardiogen, stare de lipotimie. Aritmii cauzate de intoxicaii cu digitalice. )diosincrazie la preparat *chinidina, procainamida(. 1loc de ramur *K2C > $,&! sec.(. +ruden n stri hipotensive. Reac ii ad$erse* dereglri dispeptice diminuarea apetitului, grea, vom, diaree. ?ereglri de conducere atrioventricular, intrerventricular. @ipotensiune arterial *chinidina, procainamida(. Agravarea insuficienei cardiace *disopiramida(. >fecte atropinice uscciune n cavitatea ucal, dereglri de vedere, dereglri a miciunii *disopiramida .a.(. 2eacii alergice *chinidina, procainamida(. Cindrom lupoid *procanamida(. Aciune neurotoxic *ameeli, cefalee(. Interac iuni medicamentoase a unor antiaritmice Antiaritmicul &reparatele cu care Consecinele interaciunii interac ioneaz . / 0 Chinidina 5enitoina, Cporesc meta olizarea chinidinei prin feno ar italul, inducie enzimatic, diminundu0i i rifampicina scurtndu0i efectul. Cimetidina, ?iminuiaz clearance0ul chinidiniei

+rocainamida

?isopiramida

propranololul ?igoxina, digitoxina Crete concentraia glicozidelor tonicardiace cu sporirea riscului reaciilor adverse. :ifedipina ?iminuarea concnetraiei n plasm a chinidinei Anticoagulantele Crete efecul anticoagulantelor i riscul indirecte *derivaii apariiei hemoragiilor cumarinici( +reparatele Ce intensific efectele atropinice cu anticolinergice dereglri gastrointestinale pn la ileus *atropina .a.(, intestinal. antihistaminice +reparatele )nteraciune aditiv hipotensiv antihipertensive *la adm.lor iLv( 1retiliul Ce diminuiaz aciunea inotrop a retiliului, crete riscul hipotensiunii arteriale +imozidul )ntensificarea aritmiilor, alungirea intervalului M0< pe electocardiogram. Alcoolul *n doze +oate contri ui la apariia hipoglicemiei sau moderate, mari( hipotensiunii arteriale ca consecine a interaciunii aditive Antidia eticele Crete aciunea hipoglicemic a orale, insulina prpeparatelor antidia etice n urma efectului aditiv hipoglicemic )nductorii enzimelor ?iminuarea concnetraiei disopiramidei n microzomiale plasm cu diminuarea efectului hepatice +reparatele Ce intensific efectele atropinice n urma anticolinergice sumrii aciunii anticoliergice.

Clasa I. + (grupa lidocainei# Mecanismul de ac iune" propriet i %armacodinamice. +reparatele din aceast grup locheaz canalele mem ranare rapide pentru sodiu, dar disociaz foarte repede de locurile de legare din aceste canale *timpul de refacere a premea ilitii canalelor este < $,. secunde(. Aceasta face ca locarea s fie operant numai cnd miocardul este depolarizat sau n condiii de tahicardie cnd fi rele miocardice se descarc cu o frecven mare. 9n aceste condiii crete disponi ilul de canale sensi ile la locare. +rin acest mecanism, antiaritmicele scad viteza depolarizrii sistolice, ncetinind conducerea la nivelul sistemului @is0+ur,in-e atunci cnd fi rele sunt depolarizate sau se descarc cu o frecven mare. Conducerea i responsivitatea mem ranar nu sunt practic modificate cnd miocardul este normal. <otodat, antiaritmicele cresc efluxul de potasiu din celule n timpul depolarizrii lente

diastolice ceea ce favorizeaz repolarizarea i posi il cresc efluxul de potasiu i n timpul repolarizrii. Astfel durata potenialului de aciune i perioda refractar efectiv se scurteaz *preponderent n cile de conducere ventriculare i miocardului ventricular(. )nhi nd depolarizarea spontan diastolic *faza /( este deprimat automatismul, n special la nivelul sistemului @is0+ur,in-e. Automatismul sinusal este puin influenat, cu excepia cazurilor de oal a nodului sinusal. Antiaritmicele din grupa lidocainei inhi activitatea electric a sectorelor depolarizate, arimogene, esuturile cu descrcri automate rapide din miocardul ventricular fr a influena semnificativ esuturile normale, fiind eficiente n aritmiile legate cu depolarizarea *de exemplu n ischemie, intoxicaie digitalic(, totodat fiind neeficiente n aritmiile care apar n esut polarizat normal *de exemplu n fi rilaia atrial, fluterul atrial(. 9n doze terapeutice, lidocaina nu influeneaz contractilitatea, viteza conducerii atrioventriculare, presiunea arterial sistolic. Me1iletina, dup proprietile electrofiziologice se situiaz ntre chinidin i lidocain. Ca i lidocaina scurteaz durata potenialului de aciune i perioada refractar efectiv n sistemul @is0+ur,in-e, dar totodat scade marcat, viteza depolarizrii sistolice *faza $( n acest sistem i n miocardul ventricular. Tocainida" fiind un analog chimic al lidocainei are i aciune asemntoare. >a ncetinete semnificativ depolarizarea sistolic la frecvene mari *peste &"$Lmin scurteaz durata potenialului de aciune i a perioadei refractare n fi rele +ur,in-e. ,enitoina exercit asupra miocardului influene asemntoare cu cele ale lidocainei. 9n intoxicaia digitalic mpiedic fenomenele de postdepolarizare tardiv n fi rele +ur,in-e i scurteaz durata *crescut( a perioadei refractare n nodul atrioventricular. &articularit ile %armacocinetice. Lidocaina se a soar e ine n tu ul digestiv, dar este meta olizat n proporie mare la prima trecere prin ficat, doar .# din doza administrat a-ungnd n plasm. ?in aceste considerente se administreaz parenteral *iLv, iLm(. 8a administrarea intramuscular se a soar e aproape complet. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de =$0%$# *n dependen de concentraia preparatului n plasm(. >ste meta olizat n ficat. 'eta oismul intens determin i o perioad scurt de n-umtire a lidocainei &0! ore *n mediu &$$ minute(. Ce elimin prin rinichi, &$# su form neschim at(. Me1iletina se a soar e ine din tu ul digestiv avnd o iodisponi ilitate de aproximativ 7$#. 2ealizeaz concentraia plasmatic maxim peste &0! ore dup administrare. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie moderat *=$0E"#(. <rece n laptele matern realiznd concnetraii echivalente cu cele plasmatice. Ce meta olizeaz n ficat, meta oliii sunt neactivi. Ce elimin cu ila i prin rinichi, inclusiv su form neschim at *&$#(. <impul de n-umtire 70&! ore. 9n insuficien hepatic, cardiac, renal, infarct mioardic timpul de n-umtire se prelungete *&"0!" ore(. Tocainida. Ce a soar e repede i complet dup administrarea oral avnd o iodisponi ilitate apropiat de &$$#. Administrarea concomitent a alimentelor nu influeneaz cantitatea de su stan a sor it doar ncetinind a sor ia. +uin se leag de proteinele plasmatice *&$#(. +arial este meta olizat n ficat. Ce elimin prin

rinichi, /$# su form neschim at. Alcalinizarea urinei micoreaz considera il proporia preparatului eliminat su form neschim at. <impul de n-umtire &" ore. ,enitoina se a soar e de regul complet, dar lent dup administrarea oral. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie mare *7$#(. 9n insuficiena hepatic, hipoproteinemie, uremie proporia de preparat cuplat cu proteinele scade. ?istri uia tisular se face relativ repede. >ste epurat n mare msur prin meta olizare hepatic. >purarea se face lent. <impul de n-umtire plasmatic este dependent de doz, fiind de =0!/ ore. Indica ii pentru administrare. Lidocaina tratamentul de urgen a aritmiilor ventriculare *extrasistole frecvente, tahicardii ventriculare( la olnavii cu infarct acut de miocard, intoxicaii cu digitalice, dup intervenii chirurgicale pe cord, n timpul cateterismul cardiac. Me1iletina tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru via. Tocainida tratamentul tahiaritmiilor ventriculare grave, periculoase pentru via, inclusiv la olnavii cu funcie ventricular stng sever, care nu rpund la alte tratamente antiaritmice. ,enitoina aritmiile digitalice *tahiaritmii supraventriculare cu loc A4, extrasistole i tahiaritmii ventriculare(F aritmii ventriculare la olnavi cu angin pectoral. Reac ii ad$erse. Lidocaina de o icei se suport ine. >fectele adverse ntlnite mai frecvent sunt *ca i la alte anestezice locale( de ordin neurologicD parestezii, tremor, ameeli, greuri de origine central, diminuarea auzului, dizartie, somnolen, agitaie, dezorientare. ?ozele excesive pot provoca convulsii, com, paralizia respiraiei. 9n doze mari, n special la olnavii cu insuficien cardiac, lidocaina poate scdea tensiunea arterial, aproximativ la &# din olnavii cu infarct acut miocardic poate deprima activitatea nodului sinusal sau nruti dereglrile de conducere existente. Me1iletina relativ frecvent poate provoca greuri, vom. 2areori pot surveni efecte adverse de ordin neurologic somnolen, ameeli, tul urri de vedere, nistagm, tremor, parestezii, halucinaii. Cupradozarea *n special dup administrare iLv( poate provoca radicardie, hipotensiune, convulsii. 2ar pot fi dereglri a hematopoezei leucopenie sau agranulocitoz, trom ocitopenie. Ca i la alte antiaritmice exist risc aritmogen. Tocainida" ca reacii adverse mai frecvent poate provoca grea vom, ameeli, parestezii, mai rar0stare confuziv. +oate agrava deficitul de pomp la olnavii cu insuficien cardiac *la $,/# olnavi(, poate scdea tensiunea arterial. >xist posi ilitatea apariiei leucopeniei, agranulocitozei, trom ocitopeniei. Au fost semnalate cazuri rare de reacii alergice i complicaii de natur imuno0alergic, *alveolit fi rozant, sindrom lupoid, dermatit exfoliativ(. ,enitoina poate provoca tul urri cere eloase reversi ile verti-, nistagm, grea, vom, ataxie, uneori0 o stare de stupoare. 5iind administrat iLv repede poate fi cauz de hipotensiune arterial i loc. 2iscul aritmogen este mic.

&

8idocaina

'exiletina

5enitoina

! . A-malina, chinidina, Crete intensitatea aciunii cardiodepresive amiodarona, verapamilul a lidocainei +ropranololul, cimetidina Crete concnetraia plasmatic a lidocainei *propranololul diminuiaz fluxul sanguin hepatic, cimetidina inhi meta olizarea lidocainei( )nhi itorii 'AK Ce intensific aciunea local anestezic a lidocainei +olimixina Ce intensific aciunea deprimant a lidocainei asupra transmiterii neuro0 musculare Alte antiaritmice )nteraciune aditiv asupra inimii cu creterea riscului tul urrilor de conducere i a deprimrii pompei cardiace +reparatele care Alcalinizarea intens a urinei poate diminua alcalinizeaz urina0 *ncetini( eliminarea mexiletinei prin rinichi icar onatul de :a acetozolamida, antiacidele )nductorii enzimelor )ntensificarea meta olizrii mexiletinei cu microzomiale hepatice diminuarea concnetraiei plasmatice a ei <eofilina Ce diminuiaz clearance0ul mexiletinei, crete concnetraia ei n plasm i riscul apariiei reaciilor advese Culfanilamidele, ?eplasarea fenitoinei de pe proteinele salicilaii, fenil utazona plasmatice cu creterea concentraiei ei n i alte antiinflamatorii plasm nesteroidiene Cloramfenicolul, )nhi area meta olizrii fenitoinei cu amiodarona, salicilamida, creterea riscului reaciilor adverse enzodiazepinele Contraceptivele orale ?iminuarea efectului contraceptivelor orale doxiciclina ?iminuarea eliminrii doxiciclinei 4arfarina, )ntensificarea iotransformrii acestor antidepresivele triciclice preparate ?exametazona, alcoolul ?iminuarea concnetraiei fenitoinei n snge etilic

Clasa I. C (grupa %locainidei# Mecanismul de ac iune" propriet i %armacodinamice. Antiaritmicele din aceast grup posed o afinitate foarte mare pentru canalele de sodiu pe care le locheaz greu reversi il. Ce disociaz foarte lent de locurile de legare din aceste canale. <impul de refacere a permea ilitii canalelor este mult mai

mare comparativ cu preparatele din grupa lidocainei, chinidinei, fiind, de exemplu, n cazul administrrii flecainidei && secunde. ?eprim intens depolarizarea sistolic cu ncetinirea marcat a conducerii n atrii, nodul A4 i ndeose i n sistemul @is0 +ur,in-e cu alungirea complexului ventricular M2C *chiar la frecvene cardiace fiziologice, deose indu0se astfel de chinidin i mai ales de lidocain(. +erioada refractar efectiv este moderat prelungit. :u influeneaz semnificativ procesul de repolarizare. 5lecainida, ca i alte preparate din aceast grup, deprim conducerea i prelungete perioada refractar n fascicolul accesoriu la olnavii cu sindromul H+H. Cpectrul de aciune antiaritmic al preparatelor este larg, fiind active att n aritmii supraventriculare ct i ventriculare. Ctudii controlate au artat eficiena antiaritmic nalt a preparatelor. 5lecainida, de exemplu, suprim n proporie de %$0 7!# din cazuri extrasistolia ventricular i tahicardia ventricular nesusinut, n E$0 %$# 0 tahicardia nodal A4 rentrat i aritmiile asociate cu H+H, n %=07"# tahicardia ectopic atrial, n ="# fi rilaia atrial. Encainida" lorcainida au proprieti electrofiziologice i farmacologice asemntoare flecainidei. &ropa%enona" ca i celelalte preparate din clasa &c locheaz canalele de sodiu, dar fiind structural nrudit cu propranololul, n acelai timp este i un locant etaadrenergic sla . ?iminuiaz viteza depolarizrii sistolice *faza $( i amplitudinea potenialului de aciune ncetinind conducerea n miocard, scade viteza depolarizrii diastolice cu diminuarea automatismului. 'rete perioada refractar efectiv n atrii, nodul atrioventricular, sistemul @is0+ur,in-e i n fasciculele accesorii. Crete timpul de conducere sinoatrial, intraventricular i n cile accesorii. Moracizina este un derivat de fenotiazin cu proprieti antiaritmice. +roprietile electrofiziologice sunt apropiate celor a preparatelor din clasa &c i clasa & . 1locheaz canalele de sodiu cu un timp de refacere a permea ilitii acestora de circa &$ secunde, diminund viteza depolarizrii sistolice *faza $( i ncetinnd conducerea la nivelul nodului atrioventricular, sistemului @is0+ur,in-e i al miocardului ventricular. Moracizina gr ete repolarizarea *fazele &,!( scznd durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective, de asemenea diminuiaz automatismul i suprim postdepolarizarea precoce i tardiv cnd fi rele +ur,in-e sunt depolarizate. +erioada refractar a atriului i a ventriculului nu se modific semnificativ. &articularit i %armacocinetice. 1iodisponi ilitatea flecainidei dup administrarea oral este n -urul la E$#. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de =&#. >purarea se face parial prin meta olizare hepatic fiind eliminat prin rinichi su form de glucuronocon-ugai i su form neschim at */.#(. <impul de n-umtire mediu este de && ore. Encainida dup administrarea oral are o iodisponi ilitate de .$# datorit meta olizrii la prima trecere prin ficat. >ste epurat practic n ntregime prin meta olizare cu a-utorul sistemului citocrom + /"$. 5ormeaz doi meta olii activi cu aciune antiaritmic. Ce elimin cu urina. <impul de n-umtire plasmatic al encainidei este n mediu !,. ore, al meta oliilor pn la &! ore. 8a persoanele cu

deficit al sistemului citocrom + /"$0 iodisponi ilitatea crete pn la %$#, iar < pn la &$0&! ore. &ropa%enona ca i encainida are o iodisponi ilitate redus la administrarea oral *ntre !$ i /$#( din cauza epurrii la primul pasa- hepatic. 9n insufiicena hepatic iodisponi ilitatea crete *pn la =$#(. Ce leag n proporie mare de proteinele plasmatice *7$07"#(. Ce meta olizeaz n ficat, formnd i meta olii activi. <impul de n-umtire este de "0= ore, la indivizii cu deficit al sistemului citocrom +/"$0 pn la &E ore. Ce elimin prin rinichi. Moracizina. Ce a soar e ine i complect din tu ul digestiv *n !0. ore(, ns, datorit meta olizrii intense la prima trecere prin ficat iodisponi ilitatea este n -urul la .%#. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de 7"#. Ce meta olizeaz n ficat, gr ind meta olizarea proprie prin inducia sistemului citocrom +/"$. :u formeaz meta olii activi. <impul de n-umtire n mediu 0 ! ore. Ce elimin cu ila i masele fecale "=#, cu urina /$#. ?in cauza riscului aritmogen mare, nectnd la spectrul antiaritmic larg al preparatelor, utilizarea antiaritmicelor din clasa &c, n prezent este restrns, limitat la urmtoarele indicaii de administrareD &. 9n tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru via, dup, indicaii vitale, cnd nu sunt eficiente alte preparate atiaritmice *printre acestea0 tahiaritmii ventriculare nsoite de simptome i tul urri hemodinamice ma-oreD sincop, lipotimie, colaps, insuficien cardiac situaii care necesit o com atere energic a aritmiei(. !. 9n tratamentul i prevenirea tahicardiilor paroximale supraventriculare *inclusiv prin mecanism 2e0entr3( i a altor tahiaritmii supraventriculare *paroxime de fi rilaie i fluter atrial( nsoite de dereglri funcionale la olnavii fr afeciuni organice a inimii *5lecainida, propafenona(. Contraindica ii* ?isfuncia nodului sinusal, loc atrioventricular gr.))0))), loc de ramur complet, aritmii ventriculare minore tahicardii ventriculare trectoare, extrasistole ventriculare, inclusiv la olnavii cu infarct miocardic acut *din cauza creterii riscului mortalitii(, fi rilaie atrial cronic *din cauza creterii riscului tahicardiei i fi rilaiie ventriculare(, oc cardiogen. Reac ii ad$erse* Apar comparativ frecvent *la !$# olnavi n cazul administrrii flecainidei(. Aciunea aritmogen se manifest la /0&"# pacieni. Aritmiile *mai frecventt tahicardia ventricular monomorf susinut( se datoreaz inhi rii marcate a conducerii i apariiei condiiilor pentru mecanismul 2e0entr3. >fectul proaritmic este favorizat de ischemie, cicatriciile miocardice, funcia deficitar a ventriculului stng, infarctul miocardic acut. Aritmiile ventriculare provocate de aceste preparate pot fi uneori fatale. ?in partea inimii pot fiD radicardie, tul urri de conducere, agravarea deficitului de pomp. Alte reacii adverseD tul urri digestive0grea vom, gust metalic *propafenona(, epigastralgii, aciune hepatotoxic.

Kcazional pot fi tul urri din partea sistemului nervosD ameeli, cefalee, verti-, dereglri a somnului, tremor, rareori halucinaii *lorcainida(, tul urri vizuale *la doze mari de flecasinid, propafenon(. Interac iuni medicamnetoase. Antiaritmicul &reparatele cu Consecin ele interac iunii care interac ioneaz . / 0 +reparatele care 8a diminuarea +@0ului urinar crete acidific urina eliminarea flecainidei, fiind necesar corectarea dozei +reparatele care 8a creterea +@0ului urinar este diminuat alcalinizeaz urina eliminarea flecainidei, fiind necesar corectarea dozei 5lecainida Amiodarona Crete de ! ori concentraia plasmatic a flecainidei, fiind necesar micorarea dozei cu "$#. Alte antiaritmice :u se admite asocierea cu alte locante ale locante ale canalelor de sodiu din cauza riscului canalelor sodiului aritmiilor ventriculare fatale Alte antiaritmice Crete aciunea preparatelor asupra inimii Cimetidina Crete concentraia plasmatic a encainidei >ncainida i a meta oliilor si activi, fiind necesar diminuarea dozei encainidei Cimetidina Crete concentraia plasmatic a moracizinei de &,/ ori, fiind necesar prudent. 'oracizina <eofilina Crete considera il clearance0ul teofilinei, diminuiaz timpul de n-umtire i scade concentraia plasmatic a teofilinei Anestezicele 9n caz de administrare concomitent crete generale riscul efectelor adverse din partea sistemului nervos central. ?igoxina Crete concentraia plasmatic a digoxinei cu ."0%"#, fiind necesar a-ustarea dozei digoxinei +ropafenona Harfarina Crete concentraia plasmatic a Narfarinei cu /$# *a indicelui protrom inic cu !"#( fiind necesar corectarea dozei. 1eta Crete condera il concentraia plasmatic a 0adreno locantele eta0adreno locantelor cu creterea timpului de n-umtire a propranololului i metoprololului. Cimetidina Crete concentraia plasmatic a

propafenonei cu !$#, dar din cauza varia ilitii largi a concentraiei plasmatice a propafenonei la diferii indivizi nu necesit concentrarea dozei. Clasa II. +locantele beta2adrenergice Mecanismul de ac iune antiaritmic" propriet i %armacodinamice* Ctimularea simpatoadrenergic a inimii contri uie la creterea de A'+ ciclic cu mrirea secundar a concentraiei ionilor de calciu n fi rele miocardice, efect responsa il de aciunea inotrop0pozitiv i de favorizarea automatismului sinusal i a celui ectopic. 1locantele eta0adrenergice locheaz competitiv receptorii eta0& adrenergici de pe mem ranele celulelor miocardice, mpiedicnd aciunea stimulant a simpaticului i a catecolaminelor circulante asupra inimii. +rin locarea eta0adrenergic este mpiedicat aciunea catecolaminelor de micorare a efluxului de potasiu n cursul depolarizrii diastolice i de cretere a influxului de calciu n timpul depolarizrii sistolice. >lectrofiziologic, efectele locrii eta0adrenergice sunt evidente, n principal, la nivelul nodului sinusal i al nodului atrioventricular. 8a nivelul nodului sinusal este prelungit semnificativ durata ciclului sinusal, timpul de refacere al nodului sinusal, mpiedicnd astfel tahicardia indus de stimularea simpatocatecolaminergic. ?atorit ncetinirii procesului de depolarizare lent diastolic este diminuat automatismul. 8a nivelul nodului atrioventricular, aciunea eta0 locantelor se manifest prin ncetinirea depolarizrii sistolice i creterea duratei perioadei refractare cu ncetinirea conducerii. 8a nivelul nodului atrioventricular i n sistemul @is0+ur,in-e locantele eta0adrenergice antagonizeaz creterea vitezei depolarizrii diastolice, iniierea de novo a acestei depolarizri i postdepolarizarea, care pot aprea su influena simpaticului. 9n doze mari, care depesc mult dozele terapeutice, propranololul posed aciune mem ranosta ilizatoare *de tip chinidinic( moderat. 8a alte eta0 locante0 etaxololul, ace utololul, metoprololul, oxprenololul aceast aciune este sla . Gnele locante eta0adrenergice posed aciune simpatomimetic intrinsec sau cu alte cuvinte0activitate parial agonist, capa il s provoace o stimulare sla a receptorilor eta0adrenergici, mpiedicnd totodat efectul catecolaminelor endogene. 8a pindolol, aciunea simpatomimetic intrinsec se manifest cel mai vdit, la oxprenolol, pen utolol, carteol, ace utolol ea este moderat, la alte preparate este sla sau nu este de loc. +reparatele cu aciune simpatomimetic intrinsec nu modific sau provoac o uoar stimulare a inimii cnd controlul simpaticului este sla , dar au efect deprimant, ca i eta0 locantele, care nu posed aceast activitate mimetic intrinsec, n condiiile unei activiti simpatice crescute. ?in aceste considerente, aceast particularitate farmacodinamic nu este important clinic. Gnele locante eta0adrenergice0ace utololul, atenololul, etaxololul, metoprololul, talinololul, locheaz selectiv & receptorii din inim, neinfluennd semnificativ la dozele terapeutice ! receptorii, fiind avanta-oase n unele cazuri de aritmii care coincid cu astmul ronic.

+e lng aciunea antiaritmic, locantele eta0adrenergice mai posed aciune antianginoas, antihipertensiv, anxiolitic, antimigrenoas, sunt de asemenea utile ca remedii suplimentare n tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, tireotoxicozei i a tremurului. ,armacocinetica unor beta2blocante.
+reparatul *n paranteze receptorii pe care i acioneaz( Atenolol *&( Ace utolol *&( 1etaxolol *&( 'etoprolol A sor ia la administrare oral *#( "$0=$# E$# *meta olizare la ) trecere prin ficat( %$07$# *meta olizare la ) trecere prin ficat( 7"# *meta olizare la ) trecere prin ficat( 7$# *meta olizare la ) trecere prin ficat( 7$# *meta olizare la ) trecere prin ficat( 8egarea de proteinele plasmatice *#( =0&=# !=# 1iotrans0 formarea <impul de n-umtire *ore( =0E ore .0/ ore >liminarea *#(, *inclusiv su form neschim at n paranteze( %"0&$$# prin rinichi .$0/$# prin rinichi, "$0=$# cu ilaLmasele fecale >%$# prin rinichi *&"#( +rin rinichi *.0 &$#( +rin rinichi *<&#( +rin rinichi *< "#(

9n ficat *minimal( 9n ficat *meta olizare la ) trecere( 9n ficat *meta olizare la ) trecere( 9n ficat *meta olizare la ) trecere( 9n ficat *meta olizare la ) trecere( 9n ficat *meta olizare la ) trecere(

"$0""#

&/0!! ore

&!#

.0E ore

+ropranolol *& !( Kxprenolol *& !(

7.#

.0" ore

%$#

&,.0&," ore

Indica ii pentru administrare* <ahiaritmii supraventriculare din nodul sinusal, atrioventricular *structuri ogate n inervaie simpatic(. Aritmii dependente de influene simpatoadrenergice excesive *n hipertiroidism, emoii, stresuri, efort fizic(. Aritmii ventriculare caracterizate prin repolarizare neomogen, determinat de influene simpatice inegale asupra diferitor zone din esutul miocardic. Aritmii ventriculare din oala coronarian *efect antiaritmic, efect antianginos(. )nfarct acut miocardic, inclusiv la olnavii cu disfuncie ventricular marcat *efect antiaritmic, efect antianginos(. 5i rilaie i fluter atrial *pentru a micora frecvena cardiac(.

- >smololul, eta0 locant cardioselectiv, cu o durat foarte scurt a efectului datorit meta olizrii rapide n snge *< 07 minute( este indicat pentru controlul tahiaritmiilor ventriculare la olnavi cu funcia ventricular deficitar datorit riscului mic a deprimrii circulatorii *n perfuzie intravenoas(. 3n urmtoarele situa ii este necesar de a contrapune utilitatea administrrii cu riscul complica iilor posibile (a c4ntri raportul risc5bene%iciu#. - Alergie la preparate n antecedente *riscul reaciilor alergice, inclusiv a ocului anafilactic(. - Astm ronic, emfizem pulmonar, ronit cronic o structiv * eta0 locantele neselective pot agrava starea pacienilor(. - )nsuficien cardiac congestiv *riscul deprimrii i mai intense a contractilitii miocardului, eta0 locantele cu aciune adrenomimetic intrinsec pot fi utilizate cu mare pruden(. - Afeciuni hepatice *n caz de insuficien hepatic meta olizarea eta0 locantelor poate fi diminuat, este necesar micorarea dozelor i pruden(. - ?ia et zaharat *la dia etici su tratament antidia etic crete riscul reaciilor hipoglicemice(. - Ctri depresive prezente sau n antecedente *utilizarea eta locantelor la aceti pacieni tre uie fcut cu pruden(. - 'iastenie *se poate intensifica sl iciunea muscular(. - +soriaz *se poate agrava(. - Afeciuni vasculospastice periferice *starea pacienilor se poate agrava(. - 1radicardie marcat, loc atrioventricular de grad nalt *riscul agravrii strii pacienilor(. Reac ii ad$erse* - 1radicardie excesiv, loc atrioventricular. - ?eclanarea sau agravarea insuficienei cardiace. - 5avorizarea ronhoconstriciei *spasmului ronic(. - 9nrutirea circulaiei periferice cu senzaia de rece la extremiti. - 5avorizarea reaciilor hipoglicemice la dia etici su tratament cu antidia etice. - Cenzaia de o oseal *de origine central(. - 'odificarea profilului lipoproteinelor plasmatice cu favorizarea procesului aterogen *n tratament ndelungat, cronic(. 2ar mai pot fi i alte efecte adverseD diminuarea funciei sexuale *la administrarea dozelor mari anxietate, dereglri de somn, greuri, vom, constipaii, diaree.

Interac iuni medicamentoase +reparatele cu care Consecinele interaciunii interacioneaz 1locantele eta0 Amiodarona +otenarea deprimrii conducerii i a adrenergice efectului inotrop negativ, n special la pacienii cu funcia dereglat a nodului sinusal sau atrioventricular. Anti ioticele orale, Crete riscul hiperglicemiei n urma insulina dereglrii, meta olismului glucidelor i a rezistenei periferice la insulan. Cimetidina +oate diminua clearance0ul eta0 locantelor care se meta olizeaz n ficat cu creterea concentraiei plasmatice a lor. 8idocaina ?iminuarea epurrii lidocainei n urma diminurii fluxului sanguin hepatic cu creterea riscului aciunii toxice a lidocainei. +ropafenona 9n caz de asociere cu metoprolol, propranolol poate crete considera il concentraia plasmatic a acestor preparate i a timpului de n-umtire a lor. 2ezerpina +otenarea aciunii eta0 locante cu radicardie, hipotensiune arterial. Clasa III. &reparatele care prelungesc perioada re%ractar e%ecti$ !i poten ialul de ac iune. Mecanismul de ac iune" propriet i %armacodinamice. Antiaritmicele din aceast grup au o proprietate comun de a loca canalele pentru potasiu n miocardiocite prelungind durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n cile de conducere din atrii, ventricule i fi rele +ur,in-e *ndeose i la nivelul sistemului @is0+ur,in-e i miocardul ventricular(. Cele mai importante preparate din aceast grup au efecte suplimentare, asemntoare altor clase de antiaritmice. >le locheaz i canalele pentru sodiu, contri uind prin aceasta la creterea duratei potenialului de aciune. Amiodarona locheaz canalele de potasiu mpiedicnd efluxul ionilor de potasiu din celule, locheaz canalele sodiului inactivitate, cu timpul de refacere a canalelor de &,= secunde, mpiedicnd influxul sodiului, scade influxul ionilor de calciu locnd canalele de calciu, posed aciune antagonic necompetitiv fa de receptorii alfa i eta0adrenergici. ?atorit acestor mecanisme, aciunile electorfiziologice ale amiodaronei constau n alungirea repolarizrii i ncetinirea depolarizrii sistolice cu creterea duratei potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n toate esuturile Antiaritmicul

inimii *inclusiv n nodul sino0atrial, atrii, nodul atrio0ventricular, sistemul @is0 +ur,in-e i ventricule(. Amiodarona micoreaz automatismul nodului sinusal, diminuiaz automatismul i ncetinete conducerea n nodul atrio0ventricular, ncetinete conducerea n miocard i n sistemul @is0+ur,i-e, diminuiaz automatismul spontan n fi rele +ur,in-e. Antiaritmicul, deasemenea prelungete perioada refractar efectiv i ncetinete conducerea prin cile accesorii de conducere la olnavii cu sindromul H+H. 6otalolul este un locant eta0adrenergic neselectiv, fr aciune simpatomimetic intrinsec, fr aciune mem ranosta ilizatoare *de tip chinidinic(. Cumeaz proprietatea de a ncetini repolarizarea cu efectul locant eta0 adrenergic, aparinnd dup aciunile electrofiziologice claselor )) i ))). Catalolul prelungete potenialul de aciune i perioada refractar efectiv n miocardul atrial i ventricular, n nodul atrio0ventricular i sistemul @is0+ur,i-e. Creterea duratei potenialului de aciune este atri uit reducerii marcate a efluxului rectificator ntrziat de potasiu mai ales n componena sa rapid. Aciunea eta0 locant se manifest prin scderea frecvenei cardiace i ncetinirea conducerii la nivelul nodului atrioventricular. :u deprim semnificativ contractilitatea miocardic, are i proprieti antihipertensive, antianginoase. Ibutilida este un alt antiaritmic care prelungete potenialul de aciune, fiind situat datorit acestei proprieti n clasa ))) de antiaritmice. >ficacitatea n conversia rapid la ritmul sinusal al fi rilaiei atriale sau fluterului atrial este superioar sotalolului. +retiliul tosilat este un simpatolitic, utilizat iniial ca antihipertensiv. 'ecanismul de aciune nu este precizat pn la capt. 1retiliul prelungete potenialul de aciune i perioada refractar efectiv n ventricule *dar nu i n atrii(, aciune mai pronunat n condiii de ischemie, cnd durata potenialului de aciune este mai scurt. 1retiliul produce o deprimare rapid a fi rilaiei ventriculare, crete n mod caracteristic pragul pentru fi irlaia ventricular, efecte condiionate pro a il de aciunea direct asupra miocardului. 1retiliul, ca simpatolitic, iniial contri uie la eliminarea norepinefrinei n terminaiunile nervoase adrenergice, cu locarea ulterioar a eliminrii norepinefrinei, fcnd fr rspuns stimularea simpatic. Ce presupune c locarea eliminrii norepinefrinei contri uie la deprimarea tahicardiei ventriculare. 1retiliul posed efect inotrop pozitiv care poate s nu ai vre0o legtur cu eliminarea norepinefrinei. ,armacocinetica* Amiodarona" dup administrare oral, se a soar e lent i parial cu varieti individuale, n proporie de !$0""# din doza administrat. Ce distri uie i se acumuleaz preponderent n lipidele tisulare i n organele ine vascularizate *plmni, ficat, splin(, fapt ce contri uie la instalarea lent a concentraiei sta ile terapeutice i eliminarea lent din organism. Ce leag aproape n totalitate de proteinele plasmatice *7=#(. >purarea se face prin meta olizare hepatic, unul dintre meta olii are activitate antiaritmic.

<rece n laptele matern n proporie de !"#. >liminarea se face prin il i scaun. ?up ncetarea tratamentului eliminarea se prelungete pn la E07 luni. 6otalolul, fiind administrat pe cale oral are o iodisponi ilitate aproape total *7$0&$$#(. +ractic nu se leag de proteinele plasmatice. Ce meta olizeaz parial n ficat, eliminndu0se prin rinichi pn la E"# su form neschim at. <impul de n-umtire plasmatic este cuprins ntre E i &% ore *n mediu &! ore(, crescnd n insuficiena renal pn la !/ ore. +retiliul tosilat se a soar e limitat din intestin fiind neeficient la administrare oral. Calea de administrare a bretiliului tosilat 8a administrare iLv 8a administrare iLm 3nceputul ac iunii n* ,ibrila ie $entricular Ta-icardie $entricular (minute# (minute# "0&$ !$0&!$ !$0=$ !$0&!$

8a administrarea intramuscular atinge concentraia maximal plasmatic peste o or. >ste epurat n cea mai mare parte prin eliminare renal, pn la 7$# su form neschim at. <impul de n-umtire mediu este de 7 ore, fiind mult mai mare la olnavii cu insufiicne renal. Indica ii pentru administrare Amiodarona* aritmii ventriculare i supraventriculare. Aritmii $entriculare *cu scop profilactic i curativ( suprimarea i prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru via, inclusiv tahicardia ventricular insta il. Aritmii supra$entriculare *cu scop profilactic i curativ(0 suprimarea i prevenirea recidivelor de aritmii supraventriculare rezistente la alte medicamente, n special cauzate de sindromul H+H, inclusiv fi rilaia atrial paroxistic, fluterul atrial, tahicardia ectopic atrial, tahicardia paroxistic supraventricular prin mecanism 2e0entr3. Cu scop profilactic se poate indica pentru meninerea ritmului sinusal dup conversia fi rilaiei atriale i la olnavii resuscitani din fi rilaia ventricular. :u deprim semnificativ contractilitatea miocardului, fiind posi il administrarea i pe fondal de insuficien cardiac. 6otalolul* aritmii supraventriculare i ventriculare. Cuprimarea fi rilaiei atriale acute sau a fluterului artial *administrare iLv( i pentru meninerea ritmului sinusal dup conversiune *administrare oral(. +revenirea tahicardiei paroxismale supraventriculare. Aritmii ventriculare susinute i alte aritmii ventriculare periculoase pentru via. Aritmii ventriculare nesusinute, inclusiv la olnavii cu funcia deficitar a ventriculului stng. Cu scop profilactic la olnavii resuscitai din fi rilaia venticular. Ibutilida este indicat pentru conversia rapid la ritmul sinusal a fi rilaiei artiale sau fluterului atrial recente *eficacitatea este superioar sotalolului(.

+retiliul tosilat este rezervat pentru tratamentul aritmiilor ventriculare grave, recidivante, rezistente la alte medicamente, inclusiv n fi rilaia ventricular *cu scop profilactic i curativ(, tahicardii ventriculare. Contraindica ii pentru administrare. Amiodarona este contraindicat n radicardie sinusal, loc sinoatrial, loc atrioventricular gr.))0))), oli ale tiroidei i la femeile nsrcinate. >ste necesar pruden n dereglri a funciei ficatului, hipo,aliemie, insuficien cardiac congestiv, hipesensi ilitate la preparat. 9ntroducerea intravenoas tre uie evitat la olnavii cu hipotensiune arterial marcat sau n colaps cardiovascular. 6otalolul este contraidicat la olnavii cu insuficien cardiac decompensat, loc atrioventricular gr.))0))), astm ronic, afeciuni vasculospastice *inclusiv sindromul 2a3naud(. +ruden n alte afeciuni n care eta0 locantele se administreaz cu precauie sau sunt contraindicate. +retiliul. 9n utilizarea preparatului conform indicaiilor speciale *menionate mai sus( tre uie s se in cont de raportul eneficiuLrisc nD - stenoz aortal, hipertenzie pulmonar grav sau alte stri patologice nsoite de diminuarea de itului cardiac *n aceste cazuri, diminuarea rezistenei vasculare periferice cauzat de retiliu nu va putea fi compensat prin creterea minut0 volumului cardiac(F - dereglri a funciei rinichilor *eliminarea preparatului este diminuat, e necesar de a mri intervalele de timp ntre administrri(F - hipotensiune arterial *dup indicaii vitale poate fi administrat n asociere cu catecolaminele vasoconstrictoare(F - hipersensi ilitate la preparat. Reac ii ad$erse. 8a administrarea n doze mari, amiodarona poate provoca radicardie marcat, n special la persoanele de vrst naintat i uneori alungirea intervalului M< *cu toate c riscul torsadei vrfurilor este mic(. 2eaciile adverse extracardiace sunt cauzate deD a( depozitarea amiodaronei n unele organeD - n cornee, cu tul urri vizuale uneori *reducerea acuitii vederii, halouri colorate etc(F - n piele, cu fotosensi ilizarea pielii *se evit expunerea la soare n tratamentul cu doze mari(F - n tiroid, cu fenomene de disfuncie tiroidian *hipotiroidism, mai rar hipertiroidism(F ( aciunea neurotoxic cu cefalee, parestezii, tremor, ataxie *apar n proporie de "# pentru dozele uzuale, dar sunt frecvente la dozele mari(F c( component alergic i posi il fenomenele de fosfolipidoz *amiodarona inhi fosfolipazele, determinnd acumularea de fosfolipide n lizozomi la nivelul plmnilor i n alte esuri avnd consecine toxice( cu fi roz pulmonar.

)n-ectarea iLv a amiodaronei poate fi cauz de hipotensiune, senzaie de cldur, sudoraie, grea. ?ezavanta-ul principal al sotalolului l prezint efectul proaritmic. 9n anumite condiii poate provoca uneori torsada vrfurilor *pentru dozele mari frecvena acestui fenomen nedorit depete "#(. Alte reacii adverse, derivate din locarea eta0adrenergic sunt asemntoare ca i la alte eta locanteD o oseal, astenie, agravarea strilor ronhospastice, radicardie, hipotensiune. +rincipalele efecte adverse la administrarea retiliului sunt hipotensiunea arterial *apare la "$# pacieni, dar se manifest clinic mai rar(, greuri, vom *n .# din cazuri, mai ales la in-ectarea iLv rapid(. 8a nceputul ntroducerii iLv poate fi o cretere a tensiunii arteriale i o agravare a aritmiei datorit eli errii iniiale de norepinefrin din terminaiunile simpatice. Interac iuni medicamentoase* Antiaritmicul Amiodarona +reparatele cu care interacioneaz ?igoxina Consecinele interaciunii Crete concentraia plasmatic a digoxinei datorit creterii iodisponi ilitii ei, deplasrii ei din esuturi i micorarea clearance0ului digoxinei. Crete concentraia plasmatic a acestor antiaritmice *a chinidinei de dou ori, a procinamidei cu =$#(.

Chinidina, procainamida, flecainida, fenitoina 1eta0 locantele, locantele canalelor de calciu Cimetidina Anticoagulantele cumarinice

1retiliul tosilat

?eprimarea marcat a nodului sinusal, loc atrio0ventricular, hipotensiune arterial *asocierea nu este recomanda il(. Crete concentraia amiodaronei n plasm. Amiodarona inhi meta olizarea anticoagulantelor crescnd efectul anticoagulant. ?iureticele de ans Crete riscul aritmiilor cauzate de tiazidele hipo,aliemie Anestezicele Amiodarona intensific hipotensiunea i generale inhalatorii radicardia refractar la atropin. ?igitalicele >liminarea iniial a norepinefrinei din terminaiunile simpatice cauzat de retiliu poate agrava aciunea toxic a digitalicelor *administrarea concomitent nu este recomanda il(. +rocainamida, 9n caz de asociere a acestor preparate cu chinidina retiliu ele pot antagoniza aciunea inotrop a

retiliului, agravnd hipotensiunea. +locantele canalelor de calciu Mecanism de ac iune" propriet i %armacodinamice. ?in multitudinea de preparate care locheaz canalele de calciu, n calitate de antiaritmice se utilizeaz verapamilul, galopamilul, diltiazemul i epridilul. +roprietile antiaritmice a acestor preparate se datoresc mpiedicrii influxului de calciu la nivelul celulelor miocardice cu potenial de aciune lent din nodul sinusal i nodul atrioventricular, a cror excitaie este dependent de calciu *depolarizarea acestor celule corespunde deschiderii canalelor mem ranare lente prin care are loc influxul ionilor de calciu(. Antiaritmicele din aceast clas locheaz att canalele activate de calciu ct i cele care se gsesc n stare inactiv, deci n timpul depolarizrii sistolice *faza $( i repolarizrii *fazele ) i ))(. 1epridilul locheaz i influxul rapid al sodiului n miocardiocite i musculatura neted vascular. 1locantele de calciu, utilizate ca antiaritmice, diminuiaz automatismul nodului sinusal, micornd frecvena cardiac, ncetinesc conducerea i prelungesc perioada refractar n nodul atrioventricular. 9ntrzierea transmiterii atrioventriculare este mai marcat pentru frecvenele mari ale impulsurilor. 9n miocardul olnav pot aprea condiii cnd generarea potenialelor de aciune poate fi dependent de influxul de calciu i la nivelul fi relor +ur,in-e *cnd este deprimat, n condiii de ischemie, influxul sodiului, de exemplu(. 1locantele de calciu diminuiaz *scurteaz( perioada refractar efectiv n conducerea anterograd prin fasciculul suplimentar la olnavii cu sindromul H+H. )nhi area influxului calciului n miofi rilele din miocardul contractil i vasele sanguine duce la diminuarea contractilitii miocardului, la dilatarea coronarelor i mai puin a vaselor periferice. ,armacocinetica blocantelor de calciu* )erapamilul. 8a administrare oral se a soar e n proporie de 7$# din doza administrat, ns iodisponi ilitatea este numai de !$0."# datorit meta olizrii la primul pasa- hepatic. 8a administrare ndelungat i n doze mari iodisponi ilitatea crete. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de 7$#. Ce distri uie larg n organism, trece n laptele matern. >ste meta olizat n ficat. Ce elimin preponderent *E$#( cu urina su form de meta olii, .0/# su form neschim at i 70&=# cu ila i masele fecale. <impul de n-umtire plasmatic mediu / ore, n tratament prelungit crete du lu *%0&! ore(. 7iltiazemul. 5iind administrat oral se a soar e ine, dar iodisponi ilitatea este de /$# datorit meta olizrii la primul pasa- hepatic, n tratament ndelungat iodisponi ilitatea crete. Ce leag de proteine plasmatice n proporie de E$0%$#. Ce meta olizeaz n ficat cu a-utorul sistemului de oxidaze citocrom + /"$. Ce elimin cu ila i cu urina *!0/# su form neschim at(. <impul de n-umtire .," ore *"0% ore la doze mari, repetate(. +epridilul se a soar e repede i complet din tu ul digestiv. 1iodisponi ilitatea preparatului este de =$0E$# datorit meta olizrii la )0ul pasa-

hepatic. Ce leag de proteinele plasmatice n proporie de 77#. Concentraia n laptele matern este de &L. din concentraia plasmatic. Ce meta olizeaz n ficat, formnd un numr mare de meta olii *&E(, unul fiind activ. Ce elimin cu urina *E$#(, ila i masele fecale *!!#(. ?oar !0/# 0 su form neschim at. <impul de n-umtire !/ ore. Indica ii pentru administrare* <ahiaritmii supra un cuvnt ventriculareD tahicardie paroxistic, fi rilaie atrial, extrasistolie. >ficacitatea verapamilului n tahicardia paroxistic supraventricular este de %"#, n fi rilaia atrial &$# conversia la ritmul sinusal i 7$# 0 controlul frecvenei ventriculare cu meninerea aritmiei. 9n sindromul H+H cu tahicardie paroxistic supraventricular preparatele se pot utiliza numai n cazurile cnd impulsul n direcia anterograd trece prin nodul atrioventricular i complexul M2C nu este lrgit. 1epridilul prelungete potenialul de aciune i M< ce este util n unele aritmii ventriculare, dar persist riscul torsadei vrfurilor *torsade de pointes(. Contraindica ii* 1radicardie marcat. )nsuficien cardiac moderat sau grav. 1loc atrioventricular gr.))0))). 1oala nodului sinusal *sic, sinus s3ndrome(. @ipotensiune arterial *<A sistolic su 7$ mm col.@g(. Jocul cardiogen. 5i rilaia arterial, fluterul atrial, tahicardia paroxistic cu sindrom H+H cnd impulsul se propag la nivelul nodului A4 n direcia retrograd. Reac ii ad$erse* 8a administrarea locantelor de calciu mai frecvent *O =# olnavi( se ntlnesc constipaii, uneori diaree, greuri, discomfort a dominal. >fectele nedorite cauzate de aciunea vasodilatatoare a preparatelor se ntlnesc la &0.# pacieni i se pot manifesta prin ameeli, cefalee, edeme, hipotensiune arterial, ufeuri de cldur. 1locul atrioventricular sever, radicardia marcat, insuficiena cardiac sunt mai rare *&#(. 8a olnavii cu fi rilaie atrial i sindromul H+H se poate produce tahicardie i chiar fi rilaie ventricular *mai puin de &#(. 9n special este crescut riscul de reacii adverse cardiace grave la in-ectarea intravenoas a preparatelor. 2eaciile alergice se ntlnesc rar.

Interac iuni medicamentoase Antiaritmicul 1locantele de calciu &reparattele cu Consecin ele interac iunii care interac ioneaz 1eta0 locantele +otenarea efectului inotrop0negativ, crete riscul locului atrioventricular i al radicardiei marcate. ?igoxina Crete concentraia digoxinei n plasm datorit diminurii excreiei renale, crete riscul reaciilor toxice la digitalice. Car amazepina, Crete concentraia plasmatic a teofilinei, teofilina car amazepinei. Crete riscul efectelor neurotoxice a car amazepinei. Anestezicele Crete riscul radicardiei, locului inhalatorii, atrioventricular, a decompensrii cardiace. preparatele antiaritmice Chinidina Crete riscul hipotensiunii arteriale i edemului pulmonar la pacienii cu cardiopatie hipertrofic. +reparatele +otenarea efectului hipotensiv. antihipertensive Cimetidina Crete concentraia locantelor de calciu cu acumularea lor *respectiv crete riscul reaciilor adverse( datorit inhi rii meta olizrii la prima trecere prin ficat a locantelor de calciu. ?izopiramida ?izopiramida nu tere uie administrart cu /% ore nainte i !/ ore dup administrarea verapamilului, deoarece am ele preparate posed aciune inotrop0negativ. +ot diminua iodisponi ilitatea antagonitilor de calciu datorit induciei meta olizrii la prima trecere prin ficat.

2ifampicina i posi il ali inductori ai enzimelor microsomiale hepatice