CANCERUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Urgen Bucureti Clinica Medicin Intern-Gastroenterologie Prof. Dr. Carmen Fierbineanu Asist. Univ. Dr. Laura Tribus

Noiuni introductive
Rar nainte de 1900 Determin decese: de 3x mai multe la dect cancerul de prostat de 2x mai multe la dect cancerul de sn Peste 220.000 pacieni dg. cu neo pulm. n S.U.A., 2010
2

Factorii de risc
unul dintre puinele cancere prevenibile A. fumatul - 90% din cazuri > 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la: nefumtori (< 100 igri n timpul vieii) sau foti fumtori (>100 igri n timpul vieii, cel puin 1 an) 1 din 5 i 1 din 12 cu neo pulm. nu au fumat niciodat
3

 15 igarete fumate induc 1 mutaie genetic riscul neo pulm. la fotii fumtori fotii fumtori-risc de 9 ori mai de ap. a ca. pulmonar/nefumtorii dup 15 ani de la oprirea fumatuluirisc~cu nefumatorii fumtorii activi-risc de 20x mai de apariie a ca. pulmonar/nefumtorii fumtorii pasivi-risc de ca.pulm., mai mic fa de fumtorii activi riscul cu timpul fumat fumatul-se asociaz cu orice tip histologic de ca.pulm.
4

B. expunerea profesional: asbest arsenic hidrocarburi aromate policiclice C. dieta: aportul redus de fructe i vegetale rol protector carotenoizi i retinoizi D. radiaiile ionizante ca.pulm.la supravieuitorii bombardamentelor de la Hiroshima E. BPOC, TBC pulm.-legturi cu neo pulm.
5

F. cancerul pulmonar congenital

polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, n special CYP1A1 sau fragilitatea cromosomial- risc de Ca.pulm.

rudele de gradul I ale pacienilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de apariie a Ca. pulm., inclusiv la nefumtori: 1. exist variante genetice ce susceptibilitatea 2. mutaiile motenite ale RB i p53 3. mutaiile n factorul epidermal de cretere se asociaz cu riscul de Ca.pulm. la nefumtori
N PREZENT: nu exist criterii moleculare de screening al pacienilor cu risc ridicat de Ca.pulm.
6

oprirea fumatului
riscul de cancer pulmonar ct i al altor neoplazii la pacienii dg. cu neo pulm. - sperana de via - mai puine efecte secundare ale terapiei - amelioreaz calitatea vieii medicii trebuie s ncurajeze renunarea la fumat
7

metode de oprire a fumatului

consiliere psihologic farmacoterapie: linia I de tratament: 1. antidepresive-bupropion 2. substituieni ai nicotinei varenicline-agonist parial ai receptorului 42 nicotinic acetilcolinic linia a II-a de tartament: 1. Clonidina 2. Nortriptilina

! cresc riscul suicidar

ANATOMIE PATOLOGIC
definiie = cancerul ce provine din epiteliul tractului respirator: bronhii, bronhiole i alveole = 90% din totalitatea Ca.pulm. = restul, 10%: tumorile stromale limfoamele orig. n alte celule neepitel. mezotelioamele
9

clasificare
cancerul pulmonar
non microcelular
carcinom cu celule scuamoase

microcelular

adenocarcinom

carcinom cu celule mari

Histologia: unic/mixt
10

adenocarcinom

scuamos

marii fumtori: carcinom microcelular i scuamos

cel. mari cel. mici

introducerea filtrelor selective n igri: adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic n S.U.A. frecvena carcinomului microcelular-n declin

nefumtorii-orice tip histologic, cu predominena adenocarcinomului femei, tineri- adenocarcinomul

11

carcinomul microcelular
carcinom slab difereniat localizare-centrala dezvoltare endobronic asociat fumatului evolutie rapida metastaze precoce sdr.paraneoplazice: secerie de ACTH, Vasopresin, factor natriuretic atrial

M.O. -celule mici, citoplasma -granulatii intracitoplasmaticeoriginea neuroendocrinasinteza de polipepeptidecaracter hormonal

12

carcinomul scuamos
localizare-zona centralaramolire caviti cu pereti groi, anfractuoi fumtori M.O. globi de celule epiteliale, cu aspect scuamos punti intercelulare ce leaga celulele ntre ele
13

adenocarcinomul
localizare-periferica fumtori i nefumtori tipuri: inel n pecete celule clare mucinos

punct de plecare-epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice sau alveolele adiacente-carcinom bronhoalveolar
14

 carcinomul bronhoalveolar-are dezvoltare alveolar forme de prezentare: nodul pulmonar solitar noduli multipli infiltrat lobar, difuz secreie mucusexpectoraie vscoas
15

carcinomul cu celule mari

localizare, periferica, mase tumorale giganteabcedare M.O.-celule cu nuclei mari, cu nucleoli, citoplasma abundenta, membrana distincta

16

carcinom cu celule mari 2 subtipuri

carcinom cu celule mari carcinom basaloid carcinom limfoepitelioid asociat inf. cu v. Epstein Barr
17

t.neuroendocrine

tumori carcinoide

origine neuroendocrina tineri clinic-obstructie bronsica localizata rar-metastaze

18

importana dg.histologic
ca.microcelular
diseminat n momentul dg. rspuns favorabil la chimioterapie

ca.nonmicrocelular
poate fi rezecat la 30% dintre pacieni

19

Imunohistochimie
dg: clinic, morfologic, imunohistochimic markeri imunohistochimici: citokeratina factori de transcripie tiroidian calretinina

20

Patogeneza
orice celul tumoral: anomalii ale factorilor de cretere celular anomalii ale factorilor ce opresc creterea necontrolat anomalii ale apoptozei angiogeneza invazia tisular metastazele
21

celula de origine-controversat comun ? pentru orice tip histologic din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei clinicatumora strabate cea mai lunga perioada din evolutia sa

22

timpul de dublare-necesar dublrii volumului tumoral: microcelular~1 lun scuamos~3 luni adenocarcinom~6 luni

23

Detecia precoce i screening-ul cancerului pulmonar

Detecia precoce: 1. - durata de supravieuire 2. ansamblu de teste: screening - testri periodice ale pacienilor asimptomatici ptr.dg. bolii n faza preclinic supraveghere diagnostic tratament precoce
24

 Radiografia pulmonar, examenul de sput - nu sunt eficiente ca metode de screening

CT toracic spiral - nou instrument - apreciate beneficiile i riscurile legate de iradierea pacientului
25

Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronic: fumtor/fost fumtor indiferent de sex tuse cronic cu/fr hemoptizie- mecanism-efect iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din peretele bronsic schimbarea caracterului tusei la pacienii peste 40 ani, necesit explorri suplimentare, chiar cu Rgf. pulm. Normal pneumonie recurent, fr rspuns la trat.atb.
26

Tabloul clinic
1. 2. > 25% dintre pacieniprezentare n stadiul avansat de boal simptomele/semnele aparin: tumorii primare extensia local a t.primare invaziei/obstruciei struct. de vecintate metastazelor sdr.paraneoplazice
27

3.
4. 5.

1. tumorile cu dezv. endobronic

simptome: tuse- frecvent n t.centrale, rar n cele periferice - uscat, iritativ - expectoraie abundent, gust srat-ca.bronhioloalveolar hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel microcelular se dezvolt submucos, fr a ulcerara mucoasa - redus cantitativ, striuri de sange - dureaz cateva zile - capricioas-apare/dispare la intervale neregulate - masiv-amenin viaa pacientului durerea toracic

28

durerea toracic - simptom tardiv semn de inoperabilitate primul simptom localizare-spate, retrosternal, abdomen iradiat-umr-pleura diafragmatic -nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast accentuat de respiraie i tuse-lez.nv.intercostali surd/vie, persistent, progresiv n intensitate apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate -pleura parietal, trahee, bronhii mari, perete toracic, mediastin
29

dispneea-simptom tardiv iniial la efort/repaus apare: atalectazia unui lob/plmn prin obstrucie bronic revrsat pleural masiv infiltrare limfatic difuz spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici
30

examen obiectiv 1. obstructia bronic incomplet

wheezing localizat percutie-emfizem localizathipersonoritate localizata auscultatie-focar de sibilante, in aceeasi zona de auscultatie pneumonie recurent
31

2. obstrucia bronic complet= atelectazia lob/segment retracia hemitoracelui micrilor respiratorii vibraiilor vocale absena M.V.

32

2.

extensia local a tumorii

abces pulmonar-necroz tumoral junghi toracic-invazie pleural/peretelui toracic revrsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic - tendina de refacere rapid dup toracocentez

3. extensia intratoracic/mediastinal a tumorii

obstrucie traheal disfagie-invazie esofagian disfonie-paralizie de recurent laringeu stng dispnee i ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic sdr. Horner-invazia plexului simpatic
-ptoz palpebral -mioz -enoftalmie -anhidroz
33

 sdr. Pancoast-prin extensia local a tumorilor vf. pulm. durere umr, cu iradiere ulnar Rx.-distrucia primelor dou coaste deseori, sdr. Horner se asociaz cu sdr.Pancoast
34

sdr. de ven cav sup. -obstr. VCS

edem facial edeme periorbitale edem toracic superior-n pelerin cefalee matinal jugulare dilatate, nepulsatile circ. colateral per. toracic ant.
35

extensia cardiac: tamponad aritmii insuficien cardiac extensia limfatic pulm. - limfangita carcinomatoas dispnee hipoxemie simtome nespecifice: anorexie G transpiraii nocturne febr NU EXIST SIMPTOME CARE S = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!

36

4. metastazele
cerebrale: vrsturi cefalee deficite neurologice tulburri de comportament osoase: dureri osoase fracturi calcemiei, FAL mduva osoas: citopenii leucoeritroblastoz

hepatice durere hipoc.dr. hepatomegalie citoliz

glandele suprarenale
37

5. sdr. paraneoplazice
manifestari extrapulmonare, nemetastatice n t.pulm. microcelulare, cu secreie hormonal activ deseori, mec. fiziopatologice de apariie necunoscute primul semn de boal - dg.precoce - vindecarea bolii - tumora de dimensiuni, rezecabil primul semn de recuren tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
38

simptomele de ordin general: anorexie G febra imunodepresia

sdr. paraneo. endocrine

hipercalcemia - substane like-PTH vrsturi, dureri abdominale, constipaie poliurie, sdr. paraneo hematologice stare confuzional CID sdr.hemoragipare CARCINOMUL anemie
SCUAMOS

39

secreie inadecvat de ADH-SIADH sau peptid natriuretic atrial Na-emia tratamentul: - restricie de lichide - chimioterapie - Demeclociclyn Tetraciclin

secreia ectopic de ACTH

K-emia cortisolului seric tratament: - Ketoconazol - adrenalectomie bilateral
40

sdr. la nivelul t.conjunctiv osteopatia hipertrofic dureri tumefacii art. pumni, genunchi radiologic-osteogeneza periostal-opaciti liniare, paralele cu suprafaa osului asociaz hipocratism digital

sdr. neurologice encefalopatia difuz mielita nevrita periferic polimiozita-astenie, atrofie muscular sdr.miastenic-sdr. Eaton Lambert: - slbiciune ms. distal - afectare nv.cranieni - afectarea ms. respiratori Ac antineuronali: anti-Hu, anti-ANNA3
trat. CHIMIOTERAPIE
41

sdr.cardiovasculare tromboflebita migratorie recurentsdr. Trousseau endocardita marasmicaendocardita trombotica nebacterianaembolii arteriale

tulburri dermatologice dermatomiozitaerupie cutanat violacee acantozis nigricanshiperpigmentare cutanat,leziuni papilomatoase-pieleaaspect catifelat
42

Diagnosticul cancerului bronic

biopsii tisulare: bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar aspiraie cu ac fin biopsie percutanat transbronic eco endoscopie transbronic evaluare ggl - fc. de localizare: eco endoscopie esofagian eco endoscopie transbronic mediastinoscopie toracotomie exploratorie

dg. metastazelor: hepatice rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/ parapneumonic-trat. antibiotic examen sput: metod ieftin, neinvaziv, minim 3 probe de sput dg. pozitiv: t. mari, cu localizare central

43

eficiena diagnostic depinde de: localizarea t. dimensiunea t. aspecte tehnice: experiena bronhoscopistului t. cu localizare central: ca scuamos, ca cu cel. BRONHOSCOPIA t. cu localizare periferic: adenoca, ca cu cel. BIOPSIE TRANSTORACIC AC FIN - FNA
44

Aspecte Rx. n cancerul pulmonar

45

Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMIC = dg. t. primare (localizare), eventual al metastazelor B. Stadializarea FIZIOLOGIC = evaluarea i individualizarea tratamentelor antitumorale ce pot fi aplicate, n fc. de comorbiditi
46

Stadializarea TNM a carcinomului pulmonar nonmicrocelular - ediia VII, 2010 -

T1- t. 3 cm, nconjurat de parenchim pulmonar normal, fr invazia bronhiei lobare T1a - t. 2 cm T1b - t.> 2 cm, 3 cm T2 - t. > 3 cm, dar 7cm cu oricare dintre: invazia bronhiei lobare, dar la > 2 cm de carina atelectazie parial, nu a ntregului plmn invazia pleurei viscerale T2a - t. > 3 cm, dar 5 cm T2b - t. > 5 cm, dar 7cm
47

T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu invazia oricreia dintre: pleura mediastinal pericard parietal perete toracic - t. localizat la < 2 cm de carina, fr invazia acesteia -t. asociat cu atelectazia ntregului plmn/pneumonie obstructiv

T4 - t.cu orice dimensiunece invadeaz oricare din: mediastin inim, vasele mari trahee, esofag, nervul recurent laringeu corpi vertebrali, carina
48

Ganglioni
N0-fr afectare ggl. N1-ggl.peribronici sau hilari ipsilaterali N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau subcarinari N3-ggl.mediast. sau hilari contralaterali sau supraclaviculari

49

Metastaze - M

M0 - fr metastaze decelabile M1 - metastaze la distan M1a - noduli tumorali izolai n lobii controlaterali M1b - metastaze la distan

50

STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani-% IA IB IIA T1a-T1b N0 T2a N0 T2b T1 T2a T2b T3 N0 N1 N1 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 73 58 46 36

IIB

51

STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieuirea la 5 ani% T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0, T1-2-3 N2M0 T4N2M0, orice T N3M0 24 IIIA IIIB

52

STADIALIZAREA TNM

stadiul

supravieuirea la 5 ani-%

IV

orice T, orice N,

M1

13

53

Stadializarea TNM a carcinomului pulmonar microcelular - ediia VII, 2010 stadiul I - pacienii cu boal localizat: tumora este localizat la toracele ipsilateral ggl.supraclaviculari controlaterali obstrucia VCS stadiul II - boal extins - la 70% dintre pac. - exist meta. la ex. clinic/imagistice: revrsat pleural malign tamponada cardiac afectare pulmonar bilat.

datorit implicrii organelor vitale, edinele de Radioterapie nu pot fi 54 fcute n siguran

Stadializare fiziologic

util pentru aprecierea riscului chirurgical, pacienii avnd, deseori, comorbiditi: C.V. / B.P.O.C.

55

EVALUAREA FC. AP. RESPIRATOR

se apreciaz: 1. FEV1 (VEMS) >2l sau > 80% din valoarea prezis - pacientul tolereaz pneumectomia VEMS>1,5l - rezerv suficient pentru lobectomie. 2. testul de efort cardiopulmonar - pacieni cu tumor rezecabil i funcie pulmonar la limit : det. consumul maxim de oxigen ( VO2max) VO2max< 15ml/(kgmin) indic un risc - complicaii postoperatorii

EVALUAREA FC. AP. CARDIOVASCULAR 56

C.I. interveniei chirurgicale dup evaluarea fiziologic:

1. 2. 3. 4. 5. 6. IMA n ultimele 3 luni Aritmii necontrolate HTP sever VEMS <1l PCO2 n repaus >45mm Capacit. de difuzie a CO < 40%
57

TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR

CANCERUL NONMICROCELULAR

CANCERUL MICROCELULAR

58

Tratamentul cancerului pulmonar nonmicrocelular

Managementul stadiului ocult i 0 al ca.pulm.
pacienii cu atipii celulare n: examenul de sput lavajul bronhoalveolar i Radiografie pulmonar normal-cancer localizat Recomand-evaluarea bronhoscopic-anestezie general ptr. identificarea tumorii-rezecie 59 Supraveghere postrezecie-risc recidiv: 5%/an

Managementul terapeutic n cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiile I i II

rezecia chirurgical de elecie n std.I i II tehnici: 1. lobectomia cu limfadenectomie mediastinal- elecie 2. segmentectomiacomorbiditi 3. pneumectomia-t. centrale i fc. pulm.bun monitorizare: C.T. la 6 luni-2 ani, apoi, anual supravieuirea: 50-80% radioterapia nu are rol adjuvant postrezecie n std. I i II folosit: cei ce refuz operaia C.I. ptr. rezecie tehnici noi ptr. nodulul pulm.solitar, la pacieni ce refuz interv. chir.: stereotaxie - t. 5cm radiaii direct pe leziune crioablaie - t. 3cm supravieuire: 30% chimioterapia doar pacieni n stadiile II i III iniiat la 6-8 spt. dup rezecia chir. i adm. n 4 cicluri se adm.: Cisplatin-ef. sec.: IRen, lez.auditive Carboplatin

60

Managementul terapeutic n cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiul III IIIA-T3N1-tratamentul de elecie chirurgical, urmat de chimioterapie adjuvant IIIA-N2 - polichimioterapie - dac nu este posibil rezecia complet IIIA-N3 - radiochimioterapia

61

tumorile Pancoast se formeaz la nivelul apexului pulmonar i invadeaz structurile adiacente pacienii cu N0 sau N1 se trateaz prin chimioterapie neoadjuvant sau chimioradioterapie tumorile Pancoast cu metastaze de la diagnostic beneficiaz de radioterapie cu sau fr chimioterapie n scop paliativ
62

Managementul terapeutic n cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiul IV supravieuire 4 luni tratament: antialgice i radio-chimioterapie paliativ chimioterapia de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin a doua linie: Docetaxel-neutropenie

63

Ageni inhibitori ai angiogenezei Bevacizumab primul agent antiangiogenic aprobat n trat. ca. pulm. avansat Ageni inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de Cretere Erlotinib i Gefitinib - ageni orali

Terapia de ntreinere Pemetrexed - singurul citostatic de intreinere aprobat

64

Managementul Ca pulm. nonmicrocelular

anamnez, examen obiectiv complet explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin i metastaze

MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociat cu radioterapie o singur lez. suspect, imagistic

leziuni multiple imagistic

spirometrie, oximetrie eval. cardiovasculare complexe dac explor.fc. resp. sunt borderline

biopsia leziunii

eval.mediastinului ptr. posibil rezecie

boal metastatic pozitiv

N0 sau N1
IA IB II, III

N2, N3
chimio i radioterapie

boal metastatic negativ

chirurgie

4 cm-chirurgie chirurgie i chimioterapie 4 cm- chir.i chimioterapie

65

C.I. trat. chirurgical n ca pulm. nonmicrocelular

1. metastazele extratoracice 2. sdr. de v. cav superioar 3. pareza corzi vocale 4. pareza frenic 5. revrsatul pleural malign 6. tamponada cardiac 7. t. la mai puin de 2 cm de carina 8. meta n pl. controlateral 9. meta n ggl. supraclaviculari 10. invazia art. pulmonare
66

 1/3 dintre pacienii sunt dg. iniial cu boal localizat - tratament curativ: chirurgical/radioterapie 1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal local sau regional - tratament paliativ 1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal metastatic iniial

67

Tratamentul cancerului pulmonar microcelular-boala limitat

chirurgical nu se face de rutinla momentul dg. exist deja micrometastazetrat. inutil chimioterapie supravieuirea la ~12 luni tipuri: Cisplatin cu Etoposide n 4-6 cicluri Ciclofosfamid, Doxorubicin i Vincristin boala rezistentrecderi n primele 3 luni de la nc. trat. boala sensibil la chimioterapie-fr recderi radioterapie dozele se combin cu chimioterapicele Cisplatin i Etoposide Iradierea cranian profilactic- pacienii cu cancer pulmonar cu celule mici care au rspuns la terapia iniial

68

Managementul Ca pulm. microcelular

anamnez, examen obiectiv complet explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie, calcemie PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin i metastaze

MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic o singur lez. suspect, imagistic

leziuni multiple imagistic

pacieni fr C.I. de chimio i radioterapie

pacieni cu C.I. de chimio i radioterapie

biopsia leziunii

tearpie concomitent de Platinium, cu Etoposide i Radioterapie

terapie secvenial cu chimio i radioterapie

boal metastatic negativ

boal metastatic pozitiv

chimioterapie unic 69sau Rx-terapie scop paliativ

Nodulul pulmonar solitar

opacitate radiologic nconjurat de esut pulmonar normal bine delimitat dimensiuni: 1-6 cm

70

Evaluarea riscului de cancer la pacienii cu nodul pulmonar solitar RISCUL

variabile fumtor mic niciodat fumtor 7 ani 45 1,5 netede mediu fumtor 20 ig./zi 7 ani 45 - 60 1,5-2,2 dantelate mare fumtor 20 ig./zi niciodat 60 2,3 spiculate
71

oprire fumat vrsta-ani diametrul margini

Radiografii, CT anterioare-compararea evoluiei 2 criterii radiologice: factori de predicie ai benignitii/malignitii 1. creterea diametrului n ultimii 2 ani 2. prezena calcificrilor

72

calcificrile
benignitate 1. focar central dens 2. focare multiple de calcificare 3. pop corn ball malignitate 1. noduli de dimensiuni mari 2. calcificri reduse 3. asimetrice 4. asocierea: simpt. respiratorii pneumoniei pe Rx. pulm. atelectaziei pe Rx. pulm. 5. n dimensiuni fa de Rgf./ CT de referin
73

1.

2.

3.

Evaluarea nodulului pulmonar solitar

Nodul pulmonar identificat la CT
Calcificri ? Dimens. similare n ultimii 2 ani CT/Rx
NU
Exist probabil. de CA care s nec. explor. suplim.? fact. de risc chirurgical

DA

Nu - investig. supliment.

DA probabilitate redus NEG. CT seriate la 3, 6, 12, 24 luni testri suplimentare probabilitate moderat

NU
toracoscopie eval.ggl.mediast. bio nodul-lobectomie POZ .

PET-nodul cu 1cm CT cu subst.de contrast bio transtor.-ac fin-nodul periferic 74 bronhoscopie- simpt. prezente

75

76