1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. V !V" # reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus

la$iile mari la$iile mici clitorisul himenul glandele %ertholin glandele &'ene $ul$ii vesti$ulari glandele anexe regionale perineul

!a nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele &'ene. (untele lui Venus :)egiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pu$ertate cu par. Este $ogat in tesut grasos, fi$rocon*uctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de +perinita,. !a$iile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fi$re musculare si tesut grasos si con*unctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. -rezinta foliculi polise$atici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie de$uteaza la pu$ertate. "natomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). .ontin un $ogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. !a$iile mici : &unt formate din tesut con*unctiv si fi$re musculare, printre care se gasesc rare fi$re de tip erectil. &unt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. -rezinta glande se$acee si eventual glande sudoripare.
/

.litorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. &e termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren. 0imenul: 1$litereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut con*unctiv $ine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara circulara cri$iforma septata fi$riata

Glandele %ertholin : &unt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea la$iilor mari. &unt glande tu$ulare ramificate, alcatuite din lo$i formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele &'ene : &unt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. %ul$ii vesti$ulari: &unt organe erectile incomplet dezvoltate. !imfaticele vulvei : &unt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi -erineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in *os excavatia osoasa a $azinului. Organele genitale externe :

vaginul uterul corp istm col (cervixul) trompe portiunea interstitionala portiunea istmica portiune ampulara ovarele
2

Organele genitale interne : Vaginul: Este un organ fi$ro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal # trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. 3atorita elasticitatii are posi$ilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii $azinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile o$isnuite. !a femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformanduse intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie o$lica de sus in *os si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de /2 cm si diametrul de 2 cm. 4n drumul sau o$lic, stra$ate o serie de planuri musculare care inchid $azinul in partea de *os a trunchiului. (uschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in $una parte a tuturor organelor $azinului. -e fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. &uprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. "ceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. (ucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de *os se deschide in vulva. 4n partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra. 5E) ! Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

anterior # cu vezica urinara posterior # cu rectul inferior # se continua cu vaginul superior # cu organele intestinale si colonul lateral # cu ligamentele largi

terul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,7 cm lungime, iar la multipare 8,9 cm lungime, are un diametru transvers de 7 cm la $aza si :
:

cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,7 # : cm. Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul. .orpul uterin # are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini. - Fata anterioara # usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin. - Fata posterioara # mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care co$oara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (3ouglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. (arginile laterale sunt rotun*ite si in raport cu ligamentele largi. -e marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului ;olff cum este canalul (alpighi # Gartner.

(arginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotun*ita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. -rin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. nghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tu$ar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si uterotu$are.

4&5( ! - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. .1! ! 5E)4< - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui $utoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotun*ite. Vaginul se insera pe col dupa o linie o$lica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si su$vaginala.

-ortiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac 3ouglas. (arginile laterale sunt in raport cu $aza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior. -ortiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de =,7 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. -ortiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotun*it si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la /,7 cm. %uza anterioara mai proeminenta si rotun*ita, cea posterioara mai
>

lunga creeaza asemanarea cu $otul de linx cu care este comparat. .olul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. (i*loace de fixare si sustinere. (i*oacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrate

!igamentele largi # se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene. Fata anterioara # este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotun*it de /7 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise anga*eaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fi$roase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al la$iilor mari. Fata posterioara # a ligamentului este ridicata in* portiunea mi*locie de catre ovar si ligamentele utero si tu$o-ovariene formand aripioara posterioara . (arginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind stra$atute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. %aza ligamentului larg cu o grosime de 2.7 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului. 5esutul celular parametrele. din partea inferioara a ligamentului alcatuieste

!igamente utero-sacrate &unt doua fascicole con*unctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. &unt alcatuite din fi$re musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut con*unctiv condensat si fi$re con*unctive elastice proprii. 3ar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul c?>2/i7>@@'??n prin intermediul peretilor vaginali. Vascularizatia si inervatia

"rtera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera om$ilicala la nivelul festei ovariene. "rtera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului. Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. 3e la aceasta se formeaza marginile uterului, verita$ile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tu$are si ovariene in vena ovariana. 4n *os, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. 1 mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund. !imfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza su$ seros o $ogata retea mai a$undenta posterior. 3e aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. 1 parte urmeaza calea ligamentului rotund si a*uns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. !imfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare. /. # Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul o$turator iliac intern si extern 2. # Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati. :. # Este formata din ganglionii lom$o-aortici. 4nervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. -lexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fi$re si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine. 5rompele uterine &au salpingele sunt cele doua conducte musculo-mem$ranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. !a nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. 5rompele au o lungime de /=-/2 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 # > cm pana la 6 # 9 cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta > parti:

-artea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

6

4stmul care continua partea interna si are o lungime de : # > cm. "mpula cu o lungime de 8 # 9 cm # mai dilatata. -avilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate /= # /7 fran*uri pe margine (fiim$rii)

5rompele sunt dotate cu o mare capacitate de mo$ilitate. -ozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine. 1varele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. &unt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. "u o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de : cm, latimea de 2 cm si grosimea de / cm. &uprafata este neteda pana la pu$ertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. 0ilul ovarian se gaseste pe marginea lor. 1varul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tu$o-ovarian si lom$o-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. "rterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind /= # /2 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului. Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a 444-a si a 4V-a, anterior muschiului pectoral si dintat. -oate prezenta anomalii numerice in plus sau minusA anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa li$era, centrata pe mamelon. 3imensiunile sunt de /2 # /: cm, diametrul, inaltimea de /= #/2 cm si greutatea de aproximativ /7= # 2== grame. .onsistenta este formata dar elastica. 5egumentele # sunt netede, centrate de areola cu diametrul de /7 # 27 mm, pigmentata si cu /=- /2 tu$erculi (orgagni (glande se$acee). 4n centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si /= # /2 orificii galactofore. 5esutul celular su$cutanat, $ine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mo$ilitatea fata de marele pectoral.

2. BAZINUL OSOS
8

/. bazin l !are "eli!itat "e #ata interna a ari$il%r %a&el%r ilia'e 'are #%r!eaza #%&ele ilia'e

"ia!etr l BITROANTERIAN ( )2 '!

"ia!etr l BI*RE+ ( 2, '! "ia!etr l BISPINOS ( 2- '! "ia!etr l ANTERO. POSTERIOR ( 1/ 0 21 '!
2. bazin l !i' 2bazin l %b&treti'al3 $rezinta(

% &tra!t%are & $eri%ara % &tra!t%are !i4l%'ie % &tra!t%are in#eri%ara

Stra!t%area & $eri%ara( "ia!etr l tran&5er& 21)6 7 '!3 &it at la 18 2 "i&tantei "intre $ be &i $r%!%t%ri

"ia!etr l !e"ian &i %b&tetri'al

"ia!etrele %bli'e 212 0 126 7 '!3 "ia!etr l %bli' &tang "ia!etr l %bli' "re$t "ia!etr l $r%!%nt%& $ra$ bian 2 11 '! 3 "ia!etr l anter%$%&teri%r . *ON9UGATA :ERA 2116 7 0 11 '!3 Stra!t%area !i4l%'ie( "ia!etr l &agital 2 116 7 '!3 "ia!etr l tran&5er&al 8 bi&$in%&
9

 "ia!etrele %bli'e 2&tang &i "re$t3 Stra!t%area in#eri%ara( *el !ai i!$%rtant "ia!etr

; +ia!etr l anter%$%&teri%r(

!arginea in#eri%ara a '%''i& l i

!arginea in#eri%ara a $ bel i /6 7 '! $%ate 're&te $ana la 11. 126 7 '! "ia!etr l bii&'<iati' 2 11. 126 7 '!3 "ia!etrele %bli'e 2&tang &i "re$t3

).BAZINUL MOALE 2BAZINUL MI*3 PERINEUL; diafragm incomplete (mai multe puncte sla$e), din exterior catre interior:
1. Teg !ente( - meatul urinar - vulva - anusul 2. Te& t l 'el l%.a"i$%&( - glandele perimeatale - glanda %artholin ). a$%ne5r%za $erineala & $er#i'iala -. a$%ne5r%za $erineala !i4l%'ie 7. a$%ne5r%za $erineala $r%# n"a =. $lan l ! &' lar & $er#i'ial >. $lan l ! &' lar $r%# n" 2 ti$ ri "e $erine ( $erine anteri%r . intre 5 l5a &i an & $erine $%&teri%r . intre an & &i '%''i&

-. *RANIUL FETAL 0 +IAMETRE Diametrele craniului fetal: Diametre antero-posterioare

@

- 3iametrul occipito-mentonier, mBsoarB /: cm Ci trece prin menton Ci occiputA

- 3iametrul occipito-frontal, mBsoarB //,7 cm Ci trece prin rBdBcina nasului Ci mica fontanelaA - 3iametrul su$occipito-$regmatic, mBsoarB @,7 cm Ci trece prin fontanela $regmaticB Ci $aza occipitaluluiA - 3iametrul supraoccipito-mentonier, mBsoarB /:,7 cm Ci trece prin menton Ci punctul supraoccipital Diametrele transversale
- 3iametrul $iparietal, uneCte cele douB $ose parietale Ci mBsoarB @,7 cmA

- 3iametrul $itemporal, uneCte fosele temporale Ci mBsoarB 9 cm. Circumferinele craniului fetal: .raniul fetal are douB circumferinDe de interes o$stetrical:
- (area circumferinDB, se mBsoarB la nivelul celui mai mare diametru cranian,

diametrul supraoccipito- mentonier Ci mBsoarB :8 cmA (ica circumferinDB, se mBsoarB la nivelul diametrului su$occipito$regmaticCi mBsoarB :: cm Alte date morfometrice fetale cu importan obstetrical:
- 3iametrul $iacromial reprezentat de distanDa dintre acromioane, mBsoarB /2 cm. "cest diametru se reduce En timpul evoluDiei toracelui fetal En canalul o$stetrical, la @,7 cm. .ircumferinDa a$dominalB mBsuratB la nivelul om$ilicului, are o valoare de := cm. - 3iametrul $itrohanterian mBsoarB @ cm Ci este i r e " ' t i b ? il.

7. +IAGNOSTI*UL *LINI* SI PARA*LINI* AL :ARSTEI +E SAR*INA

/=

3iagnosticul de sarcinF este En mod o$iCnuit uCor de sta$ilit. Este importantF, En acest demers, credinDa pacientei cF este sau nu EnsFrcinatF. 3in pFcate, En multe cazuri EnsF, identificarea sarcinii este dificilF sau pot exista modificFri morfologice G funcDionale care sF mimeze gestaDia. ExistF trei grade de certitudine En demersul diagnostic: prezumDie, pro$a$ilitate Ci siguranDF (diagnostic pozitiv). 3emersul este $azat En special pe simptome G semne prezumtive, mai ales En prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZ@6 EAAMEN *LINI* &emnele Ci simptomele se intricF adesea, un element putHnd fi simptom dacF este perceput de pacientF sau semn dacF este identificat de medic (exemplu: amenoreea, ("F, creCterea En volum a a$domenului, modificFrile tegumentare, mamare, contracDiile uterine). 3e aceea, grupFm mai *os En aceeaCi categorie semnele Ci simptomele. A. A!en%reea Este cel mai frecvent motiv de consultaDie. Este semnificativ En cazul %$ririi br tale a !en&tr aBiei la % #e!eie "e 5Cr&tD re$r%" 'ti5D ' 'i'l ri reg late En $realabil6 11 zile " $D "ata aFte$tatD a nei !en&tr aBii. "menoreea de sarcinF este EntreDinutF de estrogenii Ci progesteronul secretaDi de cFtre placentF. .Hteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tHnFrF fatF Enaintea menarheiA metroragia En timpul sarcinii poate fi confundatF cu o menstruaDieA amenoreea poate fi, pe de altF parte, cauzatF Ci de alte situaDii En afara sarcinii.

B. Mani#e&tDri "ige&ti5e GreaBD e!ezi& - apar de o$icei la 6 &" (dispare peste 6-/2 sFptFmHni), se manifestF En prima parte a zilei, pentru cHteva ore, dar poate persista sau apare En alt moment. Etiologia este neclarF. "lte modificFri digestive sunt:

&ial%reeA
//

!%"i#i'Dri "e g &tA !%"i#i'Dri "e a$etitA $ir%zi&A '%n&ti$aBie. rinare

*. T lb rDri

P%laGi ria este explicatF de creCterea uterului (care exercitF presiuni asupra vezicii urinare) Ci a de$itului urinar (poliurie). -e mFsurF ce sarcina avanseazF, uterul devine organ a$dominal iar pola'iuria diminuF. Ea reapare spre sfHrCitul sarcinii, cHnd prezentaDia exercitF o presiune asupra vezicii. +. Mani#e&tDri generale 8 ne r%$&i<i'e

Fatigabilitate - frecventF la Enceputul sarcinii, asociatF cu somnolenDa. M%"i#i'Dri ne r%$&i<i'e - emotivitate exageratF, irasci$ilitate. *reFterea te!$erat rii bazale: :8,/-:8,8I.. &enzaDie de bal%nare a$dominalF, e"e!aBiere.

E. Per'e$Bia !iF'Dril%r #etale Femeia gravidF percepe miCcFrile fetale la /6-2= &" - multipara mai devreme decHt primipara - ca o senzaDie de Jfluturare, En a$domen, cu o creCtere progresivF En intensitate. Este element important En sta$ilirea vHrstei gestaDionale, deCi destul de aproximativ. F. M%"i#i'Dri ' tanate Hi$er$ig!entarea ' tanatD este explicatF de stimularea (&0 (melanoc?te - stimulating hormone): linea al$a se pigmenteazF Ci devine linea nigraA zone eritematoase pot apare En arii diverse pe corp, deseori pe o$ra*i (mascF de sarcinF - cloasmF) Ci En palmeA pete maronii pot apare En locuri diverse. 5oate aceste manifestri sunt inconstante. :erget rile pot apare pe sHni, a$domen, coapse, fese. .ele recente (eritematoase) se deose$esc de cele corespunzFtoare unei sarcini precedente (al$e sidefii). G. M%"i#i'Dri 5a&' lare :ari'ele, <e!%r%izii sunt fenomene explicate de Empiedicarea Entoarcerii venoase de cFtre uterul gravid Ci de modificFrile Desutului de colagen.

/2

H. M%"i#i'Dri !a!are &unt caracteristice la primipare:

'reFterea En 5%l ! 8 '%n&i&tenBDA reBea 5en%a&D & b' tanatD - reDea 0allerA lFrgirea areolei Ci pigmentarea acesteiaA t ber' lii M%ntg%!erI - glande se$acee hipertrofice - cHteva mici supradenivelFri areolareA !a!el%anele - mFrite de volum, hiperpigmentate, uCor erectileA '%l%&tr ! - lichid gros, gFl$ui, dupF cHteva luni de la Enceputul sarcinii poate apare la expresia mamelonuluiA 5erget ri - En cazul creCterii semnificative de volum mamar.

I. MDrirea "e 5%l ! a ab"%!en l i 3upF /2 &" uterul devine organ a$dominal Ci determinF creCterea En volum a acestuia. (odificFrile de formF ale a$domenului depind Ci de poziDia femeii ele sunt mai puDin proeminente En decu$itul dorsal. JnDlBi!ea # n" l i

terin (cu vezicF En stare de depleDie) este:

la 2= &" - la om$ilicA Entre 2=-:> &" - EnFlDimea fundului uterin (En cm) K numFr &"A la termen - :: cm.

*ir' !#erinBa ab"%!inalD (la nivelul om$ilicului), la termen K @2 cm. 9. M%"i#i'Drile "e ' l%are ale ! '%a&ei 5aginale (ucoasa vaginalF se coloreazF al$astru Enchis G roCu purpuriu Ci se congestioneazF - &e!n l *<a"Ki'G. L. M%"i#i'Dri 'er5i'ale

Z%na "e 4%n'Bi ne este uCor vizi$ilF. *%n&i&tenBa 'er5i'alD scade de la 6-9 &" - semnul 5arnier (schim$area consistenDei de la cea asemFnFtoarea cartila*ului nazal la cea asemFnFtoare $uzelor). *anal l 'er5i'al se Entredeschide, putHnd admite indexul. Glera 'er5i'alD este En cantitate micF Ci, examinatF la microscopc pe lamF, are o dispoziDie specificF, caracteristicF stimulFrii progesteronice.

/:

L. M%"i#i'Dri

terine

/. 34(E<&4 <4 &e aproximeazF pentru facilitatea examenului cu cele ale unor o$iecte la EndemHnF Ci uCor compara$ile, oarecum repetitive:

= SA . !an"arin , SA . $%rt%'al 12 SA . gre$#r it (aproximativ 9 cm) 4a conctact ulterior cu peretele a$dominal Ci, spre termen, cu a$domenul superior Ci ficatul.

2. F1)(L Mn primele sFptFmHni creCterea intereseazF diametrul anteroposteriorA dupF aceea corpul uterin devine aproape gl%b lar. 3e la o #%r!D $iri#%r!D acesta devine gl%b lar Ci aproape sferic, umplHnd fundurile de sac vaginale (semnul <o$le). :. .1<&4&5E<NL terul devine $D&t%& . ela&ti', Jca o $ucatF de unt,A la 6-9 &" corpul uterin elastic Ci colul EncF ferm pot fi identificate ca douF formaDiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consistenDF scFzutF (semnul 0egar). M. *%ntra'tilitate terinD

*%ntra'Biile (Braxt%n Hi'G&) sunt palpa$ile, indolore, neregulate, pot creCte En frecvenDF G intensitate En cazul masa*ului uterin. FrecvenDa lor creCte En special En timpul nopDii, la sfHrCitul sarcinii. N. Bal%tare #etalD La !i4l%' l &ar'inii volumul fetal este mic En comparaDie cu cel al lichidului amniotic Ci poate apare $alotare la palparea a$dominalF. O. Pal$are #etalD Jn a "% a $arte a &ar'inii contururile fetale pot fi palpate la examenul a$dominal matern. P. Per'e$Bia !iF'Dril%r a'ti5e #etale 2MAF3 ("F, varia$ile En intensitate, sunt percepute la 21 SA (mai devreme de ctre multipare), En special En cazul inserDiei placentare posterioare.

/>

R. A &' ltaBia '%r" l i #etal "uscultaDia cu stetoscopul o$stetrical (-inard, 3e!ee, fetoscop) se poate face EncepHnd de la 1>.22 SA. FrecvenDa normalF este 121.1=1 bDtDi8!in. Focarul de maximF intensitate variazF En funcDie de poziDia fetalF. E#e't l +%$$ler permite identificare activitFDii cardiace fetale de la 9-/= &" (pacientF sla$F, uter anteversat).

II. PARA*LINI* A. Te&te <%r!%nale . <*G 2< !an '<%ri%ni' g%na"%tr%$in3 0.G este un <%r!%n gli'%$r%tei' secretat En exclusivitate de cFtre sinciDiotrofo$last Ci are activitate similar !0 pe ovar (corp gal$en) Ci testicul (celule !e?dig). Este format din "% D & b nitDBi: alfa (comunF cu !0, F&0, 5&0) Ci $eta (specific). Se'reBia Encepe din ziua implantaDiei cu o dinamicF de du$lare a concentraDiei la aproximativ douF zile. Valorile maxime sunt o$Dinute la 6=8= zile dupF care scad la /==-/:= zile. 3inamica urinarF a hormonului este pralelF cu cea din plasmF. Te&t l "e &ar'inD implicF identificarea G dozarea h.G (sau a su$unitFDii $eta) En sHnge sau urinF prin anticorpi anti-h.G G anti-- h.G (E!4&", imunofluorometrie, inumocromatografie, )4", imunoradiometrie). Evident, testele care identificF G dozeazF su$unitatea $eta sunt specifice. 3eCi identificate En plasmF G urinF la =.11 zile " $D %5 laBie, determinarea h.G n are & #i'ientD a' rateBe pentru a constitui o dovadF sigurF de sarcinF (dup cum este menDionat Ci ulterior, la diagnosticul diferenDial). -e de altF parte, En special testele urinare, pot fi fals negative En aproximativ 27O din cazuri. 3ozarea h.G are i!$%rtanBD "iagn%&ti'D (datoritF dinamicii) Fi En( &ar'ina e't%$i'D6 b%ala tr%#%bla&ti'D6 a5%rt (trofo$last remanent). B. E'%gra#ie 1. E'%gra#ia ab"%!inalD identificF sarcina dupF 7 &":

6 &" 8 &"

- sac gestaDionalA - ecouri em$rionareA

/7

9 &" - cap G plexuri coroide, activitate cardiacFA lungimea craniocaudalF apreciazF vHrsta gestaDionalF cu o aproximaDie de > zile pHnF la /2 &".

2. E'%gra#ia en"%5aginalD oferF informaDii cu o sFptFmHnF mai devreme:

> &" > zile - sac gestaDionalA 6 &" - activitate cardiacF.

3e la /> &" se identificF segmentele fetale Ci, curHnd dupF aceea, placenta En formare. ). Examenul ecografic oferF Ci alte ele!ente "iagn%&ti'e:

numFrul em$rionilor G feDilorA determinarea vHrstei gestaDionale (parDial de*a amintitF)A noDiuni de morfometrieA $iometrii fetale Ci creCtere fetalFA prezentaDieA caracteristicile lichidului amnioticA poziDia Ci caractere placentare.

-. &unt identificate Ci unele &it aBii an%r!ale:

sarcina ectopicFA oul clarA diverse anomalii ale fFtului sau ale anexelor sale.

*. Ra"i%gra#ie neori examenul radiologic al a$domenului este fie o$ligatoriu, fie realizat fFrF cunoCtinDa existenDei unei sarcini. S'<elet l #etal se distinge dupF /6 &". 3iagnosticul sarcinii nu reprezintF o indicaDie radiologicF ci, dimpotrivF, o contraindicaDie.

III. :MRSTA GESTANIONAL@ &e face En sFptFmHni de amenoree (&") - numFrul sFptFmHnilor de la Enceputul ultimei menstruaDii. A. I!$%rtanBD Este importantF pentru:

interpretarea testelor antenataleA aprecierea creCterii fetaleA

/6

conduita o$stetricalF privind suspiciunea de naCtere prematurF G sarcinF prelungitFA planificarea operaDiei cezariene iterative.

B. +eter!inare Elementele pe care se $azeazF determinarea vHrstei gestaDionale: /. "<"(<EPL data ultimei menstruaDii (3 ( Q /= zile Q @ luni calendaristice K 3-<)A primele ("F # /9 &" la multipare, 2=&" la primipare (2=->=O dintre femei nu pot preciza)A cunoaCterea precisF a momentului ovulaDiei sau concepDiei (cur$a terminF, determinarea picului !0, inducDia ovulaDiei, F4V)A 2. ER"(E< .!4<4. dimensiunile uterine G mFsurarea EnFlDimii fundului uterin vHrsta (luni) K EnFlDime (cm) G > Q /A

primele %.F G 3oppler (imprecis)A

:. E.1G)"F4E Este cea mai precisF, En special En cazul utilizFrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizaDi sunt:
a) En $ri! l tri!e&tr :

diametrul mediu al sacului gestaDionalA lungimea cranio-caudalFA diametrul $iparietalA circumferinDa cranianFA circumferinDa a$dominalFA lungimea femurului.

$) En tri!e&trele II6 III:

III. PON+EREA ELEMENTELOR +IAGNOSTI*E A. Jn # n'Bie "e gra" l "e &ig ranBD "iagn%&ti'D /. E!E(E<5E 3E -)EP (N4E Fenomene digestiveA Fenomene urinareA (anifestFri generale, fatiga$ilitateA -ercepDia ("FA "menoreeA
/8

3iagnostic farmacologicA (odificFrile glerei cervicaleA (odificFri mamareA (odificFrile mucoasei vaginaleA (odificFri cutanate.

2. &E(<E 3E -)1%"%4!45"5E .reCterea En volum a a$domenuluiA (odificFri uterineA (odificFri cervicaleA .ontracDii %raxton 0ic'sA %alotare fetalFA -alpare fetalFA 3etectarea h.G. :. E!E(E<5E -1P454VE 3E 34"G<1&54. 4dentificarea activitFDii cardiace fetaleA -ercepDia ("F (de cFtre examinator)A EcografieA 4dentificare radiologicF. B. Jn # n'Bie "e $eri%a"a &ar'inii /. 5)4(E&5) ! 4 a) Ana!nez: amenoree, tul$urFri digestive, ale stFrii generale G neuropsihice, urinare, mamare. $) Exa!en 'lini': modificFri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine. c) Para'lini': . <*G6 e'%gra#ie. amenoree.

2. 5)4(E&5)E!E 44, 444 a) Ana!neza:

$) Exa!en 'lini': edeme, modificFri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, terine . 5%l ! 2O 5%l ! ab"%!inal36 &eg!ent in#eri%r6 '%ntra'Bii terine . $al$are #Dt6 MAF6 B*F. c) Para'lini': e'%gra#ie, radiografie.

=. E*OGRAFIA IN OBSTRETI*A 2AN*AR3 Ecografia n primul trimestru de sarcin

/9

/. Anatomia ecografic normal in primul trimestru 4n primul trimestru de sarcinB dimensiunea sacului gestaDional este apreciatB prin mBsurarea diametrului mediu al sacului (3(&). "cesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale Ci dimensiunii anteroSposterioare, totul impBrDit la :. .u a*utorul sondelor endovaginale sacul gestaDional poate fi depistat de la 2S: mm 3(& (adicB aproximativ > sBptBmHni de amenoree). .u a*utorul sondelor transa$dominale detectarea sacului gestaDional se face la 7 mm 3(& (adicB 7 sBptBmHni de amenoree). "spectul normal al sacului gestaDional este al unei colecDii lichidiene, (zonB transonicB reprezentatB de lichidul corionic) incon*uratB de un inel hiperecogen (determinat de vilozitBDile coriale in curs de dezvoltare). 3epistarea sacului gestaDional, cu a*utorul echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al 0.GSului de 7==S/7== uiGl. 3in pBcate Ci alte condiDii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariDia intrauterinB a unei colecDii lichidiene, deci diagnosticul diferenDial ecografic tre$uie fBcut cu : endometritBA sHngerBriA chistul endometrialA stenoza cervicalBA sacul pendogestaDional al sarcinii ectopice. &tructurile em$rionare (ecoul em$rionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transa$dominalB decHt atunci cHnd sacul gestaDional atinge dimensiuni de /7 mm 3(& (adicB 6 sBptBmHni de amenoree). -rimele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin Ci sacul amniotic. Ecoul em$rionar poate fi depistat cHnd lungimea acestuia este de 2->mm (7-6 sBptBmHni de amenoree), deci odatB apBrut em$rionul se va mBsura lungimea acestuia. .Hnd ecoul em$rionar atinge 7 mm lungime se poate vizualiza foarte $ine ca o structurB separatB de peretele sacului vitelin Ci la nivelul cBruia se vizualizeazB ecouri pulsatile (pulsaDii cardiace vizi$ile care demonstreazB cB sarcina evolueazB). "ceste dimensiuni ale em$rionului corespund la 6,7 sBptBmHni de amenoree Ci la o dimensiune a sacului gestaDional de /7-/9 mm 3(&. "tunci cHnd dimensiunea em$rionului a*unge la /2 mm lungime, se poate diferenDia ecografic extremitatea cefalicB a em$rionului de restul structurilor, craniul em$rionului reprezentHnd *umBtate din volumul total al acestuia. .Hnd em$rionul atinge o lungime de :=-:7 mm (// sBptBmHni de amenoree) acesta se transformB in fBt Ci se pot vizualiza mugurii mem$relor, cordonul om$ilical, centrii de osificare ai mandi$ulei, claviculei Ci maxilarului. Aprecierea vrstei gestationale Estimarea vHrstei gestaDionale pune douB pro$leme: prima o reprezintB acurateDea mBsurBtorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintB mBsurBtori care dau o apreciere cHt mai exactB a vHrstei sarcinii.
/@

.u cat mBsurBtorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atHt aprecierea vHrstei gestaDionale este mai aproape de realitate. -HnB la 7-6,7 sBptBmHni de amenoree aprecierea cu acurateDe a vHrstei sarcinii se face mBsurHnd sacul gestaDional (3(&). !a > sBptBmHni corespunde la 2-: mm. !a 7 sBptBmHni corespunde la 7 mm. 3upB 6,7 sBptBmHni de amenoree aprecierea vHrstei sarcinii se face mBsurHnd lungimea em$rionului de la extremitatea cefalicB la extremitatea distalB ( c r o T n U rump lenght). .u toate cB Ci dupB 6,7 sBptBmHni de amenoree se poate mBsura sacul gestaDional, s-a constatat cB dupB aceastB vHrstB aprecierea lungimii em$rionului este singurul parametru care apreciazB cu acurateDe maximB vHrsta gestaDionalB. !a 6,7 sBptBmHni de amenoree em$rionul are o lungime de 7 mm Ci pot fi vizualizate Ci pulsaDiile cardiace. Ecografia n trimestrul II P III de sarcin Mn trimestrul 44 de sarcinB fBtul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putHnduSse depista anomaliile fetale ma*ore. &tructurile de $azB care vor fi identificate Ci mBsurate in trimestrul 44 Ci 444 sunt: diametrul $iparietalA circumferinDa cranianBA circumferinDa a$dominalBA lungimea femurului. .u a*utorul acestor parametrii se poate aprecia vHrsta gestaDionalB. a. Diametrul biparietal (DBP) -entru mBsurarea acestui diametru este necesarB o secDiune transversalB a craniului fetal care sB cuprindB urmBtoarele repere anatomice: falx cere$ro anterior Ci posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia medianB, plexul coroidian al fiecBrui ventricul lateral, nucleii talamici Ci pulsaDiile arterei cere$rale medii. 3iametrul $iparietal este mBsurat de la suprafaDa externB a tB$liei craniene la suprafaDa internB a tB$liei craniene opusB. 3%- mBsurat in decursul trimestrului 44 de sarcinB este parametrul cu cea mai $unB acurateDe pentru aprecierea vHrstei gestaDionale. 3upB 2= sBptBmHni apare o creCtere progresivB a varia$ilitBDii dimensiunilor 3%- raportat la vHrsta gestaDionalB, pHnB la sfHrCitul trimestrului 444. Varia$ilitatea 3%- la sfHrCitul trimestrului 444 in aprecierea vHrstei gestaDionale este de V:/G2 sBptBmHni. b. Circumferinta cranian (CC) .ircumferinDa cranianB este un parametru care apreciazB dezvoltarea fBtului. 5otodatB, circumferinDa cranianB este un parametru cu a*utorul cBruia se poate aprecia cu acurateDe vHrsta gestaDionalB, dar ca Ci alDi parametrii prezintB o varia$ilitate care creCte cu vHrsta sarcinii.
2=

!a sfHrCitul trimestrului 444 de sarcinB Varia$ilitatea circumferinDei in aprecierea vHrstei gestaDionale este de V : sBptBmHni. (Bsurarea .. se face pe aceeaCi secDiune ca pentru 3%-. '. Circumferin_a abdominal 3eterminarea circumferinDei a$dominale se face pe o secDiune transversalB a a$domenului fetal la nivelul ficatului, care tre$uie sB cuprindB urmBtoarele repere: porDiunea om$ilicalB a venei porte Ci stomacul fetal. "cest parametru prezintB o varia$ilitate care creCte cu vHrsta sarcinii, in aprecierea vHrstei gestaDionale. Mntre 26-:/ sBptBmHni circumferinDa a$dominalB se pare cB prezintB cea mai mare acurateDe in determinarea vHrstei gestaDionale. 5otodatB, cu a*utorul acestui parametru putem aprecia creCterea Ci dezvoltarea fetalB. ". Lungimea femurului 3eterminarea lungimii femurului se realizeazB poziDionHnd transductorul in lungul axului femurului. &e va mBsura numai lungimea diafizei femurului fBrB a include Ci epifizele. (a*oritatea studiilor sugereazB cB lungimea femurului reprezintB parametrul cu cea mai mare acurateDe in aprecierea vHrstei gestaDionale, in trimestrul 44 de sarcinB, iar unii autori susDin cB aceastB acurateDe se menDine Ci in trimestrul 444. >. PREZENTATIE6 POZITIE6 :ARIETATI +E POZITIE -recizarea localizFrii fFtului En uter G pelvis este importantF En special pentru mecanismul travaliului Ci deciziile medicale corespunzFtoare. &e realizeazF prin palparea a$dominalF, tuCeu vaginal, auscultaDie Ci, En caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, .5, )(<). A. Orientare )eprezintF relaBia Entre '%l%anele 5ertebrale (axele longitudinale) fetal Ci matern: - l%ngit "inalD - mama Ci fFtul sunt orientaDi En acelaCi axA (verticalF) - tran&5er&D - fFtul poziDionat la @=I faDF de coloana maternFA - %bli' - fFtul En poziDie intermediarF Entre orientarea longitudinalF Ci transversF. B. Atit "ine )eprezintF relaBia "i#eritel%r $DrBi #etale Entre ele. Mn mod normal fFtul este En #lexie ni5er&alD - rezultatF prin tipul de creCtere fetalF Ci prin necesitatea fetalF de a ocupa cHt mai puDin spaDiu din cavitatea uterinF. Este utilF ecografia.

2/

*. PrezentaBie PrezentaBia este porDiunea voluminoasF fetalF plasatF cel mai *os En pelvisul matern sau En proximitatea acestuia. -oate fi simDitF prin orificiul cervical G uterin la tuCeul vaginal. -artea prezentatF determinF tipurile de prezentaDie: /. -)EPE<5"N4E .)"<4"<L "re : tipuri, En funcDie de gradul de flexie al capului: - %''i$italD - flectatFA - %)EG("54.L - 4<.1(-!E5 F!E.5"5LA - #r%ntalD - parDial deflectatFA - #a'ialD - complet deflectatF. 2. -)EPE<5"N4E -E!V4"<L "re : tipuri: - '%!$letD- flexie la nivelul articulaDiilor coapsei Ci genunchiuluiA - in'%!$letD - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiuluiA - inter!e"iarD - unul sau am$ele picioare, unul sau am$ii genunchi pot fi En poziDie inferioarF (rarF). :. -)EPE<5"N4E (E)"!L Este descris En orientarea transversF >. Jn %rientDrile %bli'e partea prezentatF este de o$icei umFrul sau mHna. +. P%ziBie6 5arietate "e $%ziBie /. -1P4N4" )eprezint relaDia unui punct ar$itrar ales de pe prezentaDia (partea prezentatF) fetalF Ci partea dreaptF sau stHngF a pelvisului matern. Ele!ent l "e re$er este, En funcDie de prezentaDie: %''i$ t l - prezentaDia cranianF flectatF (occipitalF)A #r ntea - prezentaDia $regmaticFA na& l - prezentaDia frontalFA !ent%n l - prezentaDia facialFA &a'r l - prezentaDia pelvianF. -entru fiecare prezentaDie pot fi deci 2 $%ziBii: "rea$tD Ci &tCngD. 2. V")4E5"5E" 3E -1P4N4E ExprimF relaDia unei anumite porDiuni (element de reper) a pFrDii prezentate cu partea anterioarF, lateralF (transversF) sau posterioarF a pelvisului matern. ExistF deci trei varietFDi pentru fiecare poziDie (dreaptF Ci stHngF) Ci , 5arietDBi pentru fiecare prezentaDie - ) "re$te6 ) &tCngi6 na anteri%arD Fi na $%&teri%arD. :. -)EPE<5"N4" (1)4E<5")E") 5)"<&VE)&L Mn aceast situaDie, varietatea de poziDie se exprimF En douF modalitFDi:
22

relaDia dintre un anumit umFr (acromion) - drept sau stHng - Ci partea dreaptF sau stHngF a pelvisului maternA relaDia Entre extremitatea cefalicF fetalF Ci partea dreaptF sau stHngF a pelvisului matern, cu precizarea poziDiei - anterioarF G posterioarF - a spatelui fetal. 3E5E)(4<")E" poziDiei Ci a varietDii de poziDie se face prin examen clinic (palparea a$dominalF Ci, En special, tuCeul vaginal), detailate En capitolul corespunztor travaliului.

E. Ni5el l $rezentaBiei <ivelul prezentaDiei En interiorul pelvisului matern (En literatura anglo-saxonF: Jstation,) este un element esenDial de diagnostic En special En travaliu Ci va fi detailat, EmpreunF cu determinarea sa, En capitolul corespunztor.

,. TIMPII SI PERIOA+ELE NASTERII

PERIOA+ELE NAQTERII 4. Wtergerea G dilataDia colului # de la de$utul travaliului pHnB la dilataDie completB (/= cm)A perioadB divizatB En douB faze: latentB Ci activBA 44. Expulzia fBtului # dupB dilataDia completBA 444. Expulzia anexelor fetale (capitol X)A 4V. !ehuzie imediatB # perioada de 2 ore dupB delivrenDa placentei: consolidarea hemostazei, En special prin contracDia G retracDia uterinB (capitol X).

ME*ANISMUL NAQTERII 2TIMPI3 )eprezintB succesiunea modificBrilor atitudinii prezentaDiei, necesare trecerii fBtului prin canalul de naCtere. 5impii naCterii nu reprezintB evenimente separateA ei corespund unor fenomene En strHnsB relaDie, unele simultane. 1. Anga4area )eprezintB trecerea diametrului $iparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaDia occipitalB) prin strHmtoarea superioarB (figura 6.2.) # poate avea loc En timpul ultimelor sBptBmHni de sarcinB sau la Enceputul travaliului.
2:

Fig ra =.2. Anga4area . "ia!etr l bi$arietal 2'ir' !#erinBa '%re&$ nzRt%are "ia!etrel%r bi$arietal Fi & b%''i$it%.#r%ntal3 la ni5el l &trC!t%rii & $eri%are.

Mane5re Le%$%l": distanDa Entre umBrul fetal Ci simfiza maternB Y 8 cm. Ta't 5aginal: examinatorul poate introduce numai douB degete Entre prezentaDie Ci perineul matern # semnul Fara$euf (figura 6.:.). &tadii preala$ile sunt reprezentate de craniul mo$il, aplicat Ci fixat # examinatorul nu mai poate Empinge craniul, care permite introducerea a trei degete Entre prezentaDie Ci perineu. 1)4E<5")E 5imp complementar: diametrul su$occipito-frontal (care va trece prin strHmtoarea superioarB) se orienteazB En diametrul o$lic (mai frecvent stHng Ci cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. "&4<.!454&( &utura sagitalB interparietalB fetalB nu se aflB la mi*locul distanDei Entre simfizB Ci promontoriu: anterior (sutura sagitalB este deplasatB posteriorA palparea preponderentB a osului parietal anterior) G posterior (sutura sagitalB deplasatB spre simfizB). Grade moderate de asinclitism apar frecvent En travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporDie cefalo-pelvicB. F!ER4E 5imp complementar, Encepe En timpul anga*Brii datoritB rezistenDei EntHmpinate de extremitBDile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaDiei, En contact cu strHmtoarea superioarB. 3iametrul occipito-frontal (/2 cm) este su$stituit cu cel su$occipito-frontal, mai scurt (/=,7 cm). Mn timpul co$orHrii craniul fetal EntHmpinB rezistenDa planCeul pelvin Ci flexia se accentueazB, prin su$stituirea diametrului occipito-frontal cu cel su$occipito$regmatic (@,7 cm). 2. *%b%rCrea -rezentaDia este co$orHtB prin presiunea exercitatB de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contracDia muChilor a$dominali materni Ci extensia G tonusul fetal. .raniul a*unge pe perineu iar examinatorul poate
2>

introduce un singur deget Entre prezentaDie Ci perineu (semnul Fara$euf).

Fig ra =.). Se!n l Farabe # $entr neanga4ate 8 anga4ate 8 '%b%rCte.

"iagn%&ti' l

$rezentaBiei

)15"N4E 4<5E)<Z 5imp complementar: datoritB configuraDiei anatomice a muCchilor pu$ococcigian Ci ileococcigian, craniul fetal va rota En diametrul anteroposterior al strHmtorii inferioare cu occiputul anterior, su$simfizB (mai rar posterior, cBtre sacrum). )otaDia se realizeazB pHnB la co$orHrea craniului pe planCeul pelvin En 8=O din cazuriA imediat dupB aceea En 27O Ci deloc En 7O. ). +ega4area Mncepe din momentul craniului co$orHt cu occiputul fixat (En varietBDile anterioare) su$ simfizB Ci are doi timpi complementari. ER5E<&4" &u$ efectele com$inate ale contracDiilor uterine Ci rezistenDei planCeului pelvin G perineu, facilitatB de repropulsia coccisului (care mBreCte diametrul antero-posterior al strHmtorii inferioare) se o$servB distensia progresivB perinealB Ci deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariDia succesivB (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunDii, nasului, gurii Ci mentonului. 4mediat dupB expulzie craniul Jcade, iar $Br$ia este En contact cu regiunea analB maternB. )15"N4" ER5E)<Z )estituDia, reorientarea craniului En poziDie o$licB (umerii fetali trec cu diametrul $iacromial prin diametrul o$lic al strHmtorii superioare) urmatB de completarea rotaDiei # craniu En poziDie transversB (diametrul $iacromial En diametrul antero-posterior al strHmtorii inferioare). )otaDia se face Enspre partea spre care era orientat iniDial occiputul (spre stHnga 14&").

27

-. NaFterea

!eril%r

mBrul anterior apare su$ simfizB Ci, apoi, umBrul posterior. 7. NaFterea re&t l i '%r$ l i &e realizeazB ulterior rapid Ci fBrB dificultate datoritB diametrelor mai mici.

/. ME*ANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA *RANIANA FLE*TATA -rezentaDia occipitalB este prezentaDia cranianB flectatBA diametrul de anga*are este cel su$occipito-$regmatic (@,7 mm). 5impii nasterii : anga*are, co$orare, dega*are 1. ANGA9AREA : )eprezintB trecerea diametrului $iparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaDia occipitalB) prin strHmtoarea superioarB (figura 6.2.) # poate avea loc En timpul ultimelor sBptBmHni de sarcinB sau la Enceputul travaliului. 4n timpul anga*arii mo$ilul fetal face 2 timpi complementari : 1)4E<5")E": diametrul su$occipito-frontal (care va trece prin strHmtoarea superioarB) se orienteazB En diametrul o$lic (mai frecvent stHng (//.7 cm) Ci cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. F!ER4": Encepe En timpul anga*Brii datoritB rezistenDei EntHmpinate de extremitBDile inegale ale diametrului anteroposterior al prezentaDiei, En contact cu strHmtoarea superioarB. 3iametrul occipito-frontal (/2 cm) este su$stituit cu cel su$occipito-frontal, mai scurt (/=,7 cm). Mn timpul co$orHrii craniul fetal EntHmpinB rezistenDa planCeul pelvin Ci flexia se accentueazB, prin su$stituirea diametrului occipito-frontal cu cel su$occipito-$regmatic (@,7 cm). 2. *OBORAREA : .raniul a*unge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget Entre prezentaDie Ci perineu (semnul Fara$euf). 4n timpul co$orarii ,craniul fetal face 2 timpi complementari : F!ER4" : pana la diametrul su$occipito-$regmatic de @.7 cm. )15"54" 4<5E)<" :craniul fetal va rota En diametrul anteroposterior al strHmtorii inferioare cu occiputul anterior, su$simfizB (mai rar posterior, cBtre sacrum). 3. +EGA9AREA : Mncepe din momentul craniului co$orHt cu occiputul fixat (En varietBDile anterioare) su$ simfizB Ci are doi timpi
26

complementari : ER5E<&4" : &u$ efectele com$inate ale contracDiilor uterine Ci rezistenDei planCeului pelvin G perineu, facilitatB de repropulsia coccisului (care mBreCte diametrul antero-posterior al strHmtorii inferioare) se o$servB distensia progresivB perinealB Ci deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariDia succesivB (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunDii, nasului, gurii Ci mentonului. )15"54" ER5E)<" ()E&545 54"): ). )otaDia se face Enspre partea spre care era orientat iniDial occiputul (spre stHnga 14&"). (umerii fetali trec cu diametrul $iacromial prin diametrul o$lic al strHmtorii superioare) <"&5E)E" (E)4!1): Angajarea umerilor En timp ce craniul fetal se dega*eazB la nivelul strHmtorii inferioare diametrul $iacromial se anga*eazB En diametrul o$lic drept a! strHmtorii superioare. En acest moment diametru, $iacromial se micCoreazB prin tasare. Cobor"rea se produce cu rotaDia anterioarB s umBrului drept astfel EncHt diametrul $iacromial se situeazB En diametrul antero-posterior al excavaDiei Degajarea mBrul drept se fixeazB su$ simfiza pu$ianB (Fig.8>). rmeazB dega*area umBrului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. <"&5E)E" -E!V4& ! 4: este facilB datoritB diametrului $itrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele o$lice ale strHmtorii superioare. 3iametrul $itrohanterian parcurge aceleaCi faze de mecanicB a naCterii ca Ci diametrul $iacromial.

28

11. SUPRA:EGHEREA TRA:ALIULUI IN SALA +E NASTERE *ON+UITA JN PERIOA+A +E +ILATANIE !a sosirea gravidei En sala de naCteri sunt necesare cHteva mBsuri de igienB generalB Ci localB En scopul prevenirii complicaDiilor infecDioase maternofetale: - clismB evacuatorieA - $aia generalBA - EnlBturarea pilozitBDii vulvoperineale Ci dezinfecDia regiunii urmatB de pansament steril. -erioada de dilataDie se desfBCoarB En salonul de pretravaliu. En aceastB
29

perioadB se urmBreCte: /. &tarea mamei cu: aprecierea reactivitBDii Ci tonusului psihicA tensiunea arterialBA alura ventricularBA - gradul de suporta$ilitate a durerilor de naCtere.

-sihoterapia efectuatB de medicul o$stetrician En scopul cHCtigBrii Encrederii $olnavei Ci eliminBrii panicii prile*uitB de naCtere dB cel mai adesea rezultate spectaculare. 3acB durerile sunt greu suportate se va recurge la mi*loace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregionalB. "nestezia periduralB efectuatB corect Ci mai ales atent supravegheatB de medicul anestezist asigurB idealul de naCterea fBrB durere. 3inamica uterinB, este un element esenDial En desfBCurarea unui travaliu eutocic. "precierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie Ci se va urmBri tonusul, frecvenDa Ci durata contracDiilor uterine. &curtarea, Ctergerea colului Ci dilataDia orificiului uterin se apreciazB prin tuCeul vaginal. &unt premise maximum : tuCee vaginale pe parcursul travaliului, dupB toaleta riguroasB perineo-vulvo-vaginalB. 2. &tarea fBtului, care cuprinde: -"uscultaDia $BtBilor cordului fetal la interval de /7 minute sau Enregistrarea graficB a acestora concomitent cu dinamica uterinB, prin tococardiografie. FrecvenDa normalB a $BtBilor cordului fetal este cuprinsB Entre /2=-/6= $BtBi pe minut. - "spectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacB mem$ranele sunt intacte sau clinic dacB mem$ranele sunt rupte. - (icrodozBri sanguine din eCantioane prelevate din scalpul fetal. -h-ul normal este cuprins Entre 8,2= - 8,>=. &cBderi aie ph-ului su$ 8,2= indicB o suferinDB fetalB cu rBsunet meta$olic Ci presupune extragere fBtului. *ON+UITA
JN PERIOA+A OE EAPULZIE

!a dilataDie completB gravida este transferatB sala de expulzie. -oziDia gravidei este de decu$ dorsal cu coapsele flectate pe a$domen. &e asigur o linie venoasH En vederea unei eventua administrBri de droguri impusB de particularitBDii expulziei Ci posi$ila reechili$rare volemicB circumstanDele apariDiei unor complicaDii hemoragic"semenea dupB expulzie. "sistenDa expulziei se face respectBri riguros regulile de asepsie chirurgicalB. En acest sco se face toaleta antisepticB a a$domenul su$om$ilical, a coapselor, perineului Ci vaginulu urmatB de izolarea cHmpului o$stetrical cu material sterile. En preala$il se evacueazB vezica (clism evacuatorie s-a
2@

efectuat la primirea gravidei En sa de naCteri). "dministrarea de oxigen gravidei p mascB sau sondB endonazalB tre$uie sB fie regu deoarece En aceastB perioadB stresul hipoxic copilului este maxim. En plus dinamica uterin suportul meta$olic al acesteia necesitB oxigen. 4nstrumentarul necesar naCterii va fi dispus pe naCB specialB acoperitB cu cHmp steril. &unt necesare douB pense [ocher, foarfece, pensB de :ol, ace, portace, material de suturB, compresii iterile Ci instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a fBtului (forceps sau ventuzB i$stetricalB). En camera care va prelua nou-nBscutul n vederea primelor Engri*iri postnatale va exista de isemenea o masB sterilB cu sistem de aspiraDie irotrahealB, material pentru secDionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului om$ilical, soluDii antiseptice \entru instilare palpe$ralB En scopul prevenirii iftalmitei gonococice Ci trusB completB de ]eanimare. /. &tarea mamei la care se va consemna: - reactivitatea neuropsihicB a gravidei Ci gradul de suporta$ilitate a dureriiA - tensiunea arterialB Ci pulsul. .om$aterea durerii se face fie prin administrarea *e cale generalB, respiratorie a unor droguri inalgetice care se eliminB rapid sau prin proceduride anestezie localB Ci locoregionalB (vezi procedeul "$urel). - Fenomene dinamice En expulzie. .ontracDiile uterine vor fi monitorizate tocografic, urmBrindu-se sincronizarea acestora cu contracDiile parietoa$dominale, En scopul creCterii randamentului de expulzie. 2. &tarea fBtului. %BtBile cordului fetal se ascultB suprapu$ian dupB fiecare contracDie sau sunt Enregistrate grafic EmpreunB cu dinamica uterinB prin cardiotocografie. (odificBri semnificative ale acestora indicB Ci o$ligB la extragerea fBtului printr-o metodB instrumentalB. 3upB expulzie se penseazB Ci se secDioneazB cordonului om$ilical, dupB care fBtul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele mBsuri de reanimare dacB este cazul. &e efectueazB profilaxia oftalmitei gonococice Ci prelevarea eCantioanelor de sHnge En vederea sta$ilirii unui $ilanD $iologic complet. &tarea fBtului se apreciazB dupB scorul Apgar. #itm cardiac: - "$senDa $BtBilor cardiace K =A - FrecvenDa su$ /==Gmin. K /A - FrecvenDa peste /==Gmin. K /A $odificri respiratorii: - "pnee K =A - )espiraDie neregulatB cu gasping K /A - )espiraDie spontanB regulatB K 2. %onicitate muscular: - &tare flascB K =A
:=

- 5onus muscular moderat cu motilitate spontanB

la nivelul extremitBDilor K /A - (iCcBri active generalizate K 2. #efle&e la iritaie (introducerea cateterului na'al): - "$senDa rBspunsului K =A - )eacDie manifestatB prin strHm$Btura feDei K /A - )eacDie de tuse Ci strBnut K 2 Coloraia tegumentelor - .ianozB sau paloare generalizatB K =A - .ianozB limitatB la extremitBDi K / - .oloraDie rozB generalizatB K 2. n indice "pgar zero este echivalent cu un fBt mort. !a noii nBscuDi cu scor "pgar K 8 se va repeta "pgar-ul peste 7 minute.

11. PREZENTATIILE *RANIENE +EFLE*TATE A. PREZENTANIA FA*IALS /. 3EF4<454E .raniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. -unctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. 3iametrul de anga*are al prezentatiei este diametrul su$mento$regmatic, de @,7 cm. 2. 4<.43E<5" =,27-=,:=O :. E541!1G4E Este comunB tuturor prezentatiilor deflectate. a. *a ze #etale "nencefalie Encefalocel Fat voluminos 0idrocefalie <astere prematura b. *a ze anexiale( -lacenta *os inserata -olihidramnios .ordon scurt '. *a ze !aterne %azin distocic (ultiparitate 5umori praevia

:/

>. (E."<4&( ! 3E <"&5E)E "nga*area craniului se realizeaza cu diametrul su$mento$regmatic(@.7cm) intr-un diametru o$lic al $azinului, de o$icei cel stang(//.7cm). .o$orarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior o$ligatoriu. )otatia mentonului spre posterior duce la $locarea nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de /:.7 cm. )otatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pu$iene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. 3ega*area craniului-mentonul se fixeaza su$ simfiza pu$ianaAdega*area are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul. <asterea umerilor ca in prezentatia craniana. 7. EV1! 54EG.1(-!4."544 !ipsa de anga*are a craniului fetal )otatia posterioara a mentonului cu $locarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina )uptura uterina &uferinta fetala acuta in expulzie 3eformari importante ale craniului fetal 6. 34"G<1&54. a. Se!ne &i &i!$t%!e (anevrele !eopold sta$ilesc diagnosticul de prezentatie craniana. 3eflexiunea craniului este semnalata de semnul 5arnier # palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si su$ numele de semnul +loviturii de secure,. Focarul maxim de auscultatie a %.F este situat paraom$ilical, de partea spatelui fetal. 5act vaginal # la o dilatatie convena$ila si mem$rane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, or$itele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. b. Para'lini' Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale '. +iagn%&ti' "i#erential -rezentatia pelviana decompleta # in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). -rezentatia frontala # in prezentatia faciala nu se palpeaza $regma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul. 8. .1<3 45" a. Na&tere $e 'ale 5aginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: %azin eutocic
:2

 b.

9.

Fat apreciat nu prea mare )otatia inalta anterioarB a mentonului "$senta suferintei fetale Na&tere $e 'ale inalta )otatia posterioara a mentonului 1rice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat -)1G<1&54. (atern # $un. Este, EnsB, o nastere la limita distocicului Ci poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal # in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunzBtoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTANIA FRONTALS /. 3EF4<454E -rezentatia frontala este o prezentatie partial deflectatB, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. -untul de reper este nasul fetal. 3iametrul de anga*are este diametrul sincipitomentonier, de /:,7 cm. 2. 4<.43E<5" =,=7O din nasteri :. E541!1G4E comuna cu toate prezentatiile deflectate >. (E."<4&( 3E <"&5E)E -rezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica. 7. EV1! 54EG.1(-!4."544 &indrom de preruptura G ruptura uterina -rola$area de cordon &uferinta fetala acuta (oartea fatului intrapartum 6. 34"G<1&54. a. Se!ne &i &i!$t%!e Mane5rele Le%$%l" &tabile&' "iagn%&ti' l "e $rezentatie 'raniana Focarul de auscultatie a %.F este localizat paraom$ilical, de partea spatelui fetal. 5actul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convena$ila si mem$rane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele or$itale, $regma, nasul. -rezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi sta$ilit numai daca craniul fetal este fixat. b. +iagn%&ti' "i#erential -rezentatia faciala # se palpeaza mentonul

::

-rezentatia $regmatica # in centru stramtorii superioare se palpeaza $regma -rezentatia occipitala, varietati posterioare # se palpeaza mica fontanela 8. .1<3 45" <astere prin operatie cezariana *. PREZENTANIA BREGMATI*S /. 3EF4<454E -rezentatia $regmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectatB), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela $regmatica fiind situata in centru. -unctul de reper este fruntea fetala. 3iametru de anga*are este diametrul occipitofrontal, de /2 cm. 2. 4<.43E<5" =,=:O din nasteri :. E541!1G4E .omuna prezentatiilor deflectate >. (E."<4&( 3E <"&5E)E "nga*area craniului este posi$ila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de anga*are. .raniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul +craniu in turn,. .o$orarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. 3ega*area incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de spri*in su$ marginea inferioara a simfizei pu$iene. 4nitial se dega*a prin flexie occiputul urmata de dega*area prin deflexie a fruntii si fetei. merii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala. 7. EV1! 54E G .1(-!4."544 5ravaliu prelungit cu epuizare materna 3istocii dinamice &uferinta fetala acuta !eziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, $ose si hematoame la nivelul craniului fetal 6. 34"G<1&54. a. Se!ne &i &i!$t%!e (anevrele !eopold sta$ilesc diagnosticul de prezentatie craniana !a gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. 5act vaginal # in aria stramtorii superioare se palpeaza central $regma. &unt palpa$ile or$itele, fruntea si radacina nasului. -rezentatia $regmatica este o prezentatie secundara de travaliu. b. Para'lini'
:>

 Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal '. +iagn%&ti' "i#erential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul. 8. .1<3 45" <asterea pe cale vaginala este posi$ila in 87O din cazuri. <asterea prin operatie cezariana se impune in lipsa anga*arii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta. 9. -)1G<1&54. (atern - de regula $un, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, $osa si cefalhematom. 12. !e'ani&! l na&terii in $rezentatia $el5iana 3EF4<4N4E -rezentaDia pelvianB se defineCte ca prezentaDia En care fBtul ia contact cu strHmtoarea superioarB G se anga*eazB G co$oarB G se dega*B cu pelvisul Ci mem$rele inferioare. )eperul prezentatiei este sacrul fetal. FORME *LINI*E PrezentaBia $el5ianR '%!$letR - pelvisul fetal este EnsoDit la nivelul ariei strHmtorii superioare de mem$rele inferioare flectate (gam$ele flectate pe coapse, iar coapsele pe a$domen). Frecvent aceastB formB clinicB se EntHlneCte la multipare.3iametrul de anga*are En prezentaDia pelvianB completB este diametrul sacro-preti$ial, de /:,7cm - reducti$il prin tasare la //-/2 cm. PrezentaBia $el5ianR "e'%!$letR - mem$rele pelvine sunt flectate Enaintea planului ventral al corpului fetal, +En atelB,. "ceastB formB clinicB este ma*oritarB En cadrul prezentaDiilor pelviene, reprezentHnd aproximativ 2G: din acestea. 3iametrul de anga*are este diametrul $itrohanterian, de @,7cm. 3iametrul antero-posterior sau pu$osacrat nu pune pro$leme de anga*are deoarece este un diametru mic (7-6,7 cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici: prezentaDia pelvianB +!%" l gen n'<il%r, En care numai gam$ele sunt flectate pe coapse, En aria strHmtorii superioare prezentHndu-se genunchii. -rezentaDia pelvianB +!%" l $i'i%arel%r, En care fBtul stB En picioare En cavitatea uterinB. Este cunoscutB Ci ca prezentaDia podalicB. ME*ANISMUL NAQTERII <aCterea En prezentaDia pelvianB presupune : naCteri succesive: naCterea pelvisului, naCterea umerilor Ci naCterea capului din urmB. Fiecare

:7

dintre aceste naCteri comportB trei timpi Ci anume anga*area, co$orHrea Ci dega*area. /. <"W5E)E" -E!V4& ! 4 FE5"! Anga4area. 3eCi En prezentaDia pelvianB completB diametrul de anga*are este cel sacro-preti$ial (/2-/:,7 cm) iar En prezentatia pelviana decompleta diametrul $itrohanterian (@,7 cm), En interes didactic, vom considera diametrul $itrohanterian diametrul de anga*are in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. "cest diametru se anga*eaza in oricare din diametrele o$lice ale stramtorii superioare. *%b%rCrea. 4n timpul co$orHrii se realizeaza rotaDia care aduce diametrul $itrohanterian En diametrul antero-posterior al $azinului. +ega4area $el5i& l i. Woldul anterior se dega*B Ci coapsa anterioarB ia punct fix su$ simfiza pu$ianB. 3ega*area Coldului posterior necesitB o miCcare de lateroflexiune a trunchiului fetal En *urul simfizei pu$iene. 2. <"W5E)E" (E)4!1). Anga4area. 5oracele se anga*eaza cel mai frecvent cu diametrul $iacromial En acelaCi diametru o$lic ca Ci diametrul $itrohanterian, $raDele rBmHnHnd flectate pe trunchi. *%b%rCrea. 3iametrul $iacromial roteazB En excavaDie pHnB se dispune En diametrul antero-posterior al $azinului matern Ci uneori En cel transvers cu spatele anterior. +ega4area. 3acB mem$rele superioare au rBmas flectate pe torace, umerii se dega*B fBrB dificultate. mBrul anterior se dega*B primul, ia punct de spri*in su$ simfiza pu$ianB Ci umarul posterior se dega*B urmBrind cur$ura sacratB. (em$rele superioare se dega*B odatB cu umerii. :. <"W5E)E" ."- ! 4 34< )(Z. Anga4area. .apul din urmB, solidar cu umerii din cauza lungimii de 7 cm a gHtului fetal, se anga*eazB simultan cu dega*area umerilor. Este a$solut necesarB atitudinea de flexie a capului care astfel aduce En diametrul o$lic al $azinului, contralateral celui En care s-a anga*at diametrul $iacromial, diametrul su$occipito-$regmatic. *%b%rCrea. 4n timpul co$orHrii craniul flectat roteazB astfel EncHt la final diametrul su$occipito-$regmatic este orientat En diametrul anteroposterior al $azinului, cu occiputul anterior. +ega4area. &u$occiputul ia punct fix su$ simfiza pu$ianB iar dega*area se face En occipito-pu$ianB. &e dega*B succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele Ci En final occiputul craniului flectat.

1). AMNIOS*OPIA A. +EFINITIE

:6

 1$servarea aspectului macroscopic al !" prin examen vizual cu

a*utorul amnioscopului(tu$ metallic de forma conica,prevazut cu lumina rece), introdus prin colul uterin (prin transparenta mem$ranelor). Ex. direct al !" si al mem$ranelor realizat la sfarsitul sarcinii B. IN+I*ATII \ :6 &" la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se declanseze(inainte de :6 &" colul este putin permea$il,existand risc de nastere prematura) Examinarea claritatii si culorii !" - in particular, cautarea prezentei meconiului (suferinta fetala) Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor -ermite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara sarcina depBCitB (nu mai sunt prezente flocoane de se$um) suferinDa fetalB (lichid verde) incompati$ilitate )h (lichid gal$en) moartea fetalB (lichid ciocolatiu) contraindicata in placenta praevia centrala. *. TEHNI*A SI +ESFASURARE (edicul introduce amnioscopul (tu$ul inzestrat cu un sistem optic) in vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter ^ atingerea mem$ranelor cavitatii amniotice &e practica la spital - cateva minute +. EFE*TE SE*UN+ARE contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii poate produce rupture premature de mem$rane ceva pierderi de sange, fara gravitate E. +IAGNOSTI* Este negativ cand : cantitatea de !" este suficienta sau a$undenta !" prezinta circulatie activa .uloarea este tranparenta sau opalescenta Este pozitiv cand :

:8

.antitatea de !" este redusa sau a$senta .uloarea este modificata

.and amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile..and amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala. 1-. AMNIO*ENTEZA 2a!ni%ti' #l i" te&t6 AFT3 A. +EFINITIE 4nvestigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine tesut fetal
"3<-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

<u se practica la orice sarcina ^ _ riscului de aparitie a defectelor genetice: mamele \ :7 ani familii cu anomalii genetice in antecedente alti factori de risc B. PRO*E+URA
4ntroducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele

a$dominal si prin peretele uterin al mamei &u$ o$servatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic 1rificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa / zi 3upa extragerea lichidului amniotic ^ centrifugare ^ separarea celulelor fetale ^ examinarea cromozomilor celulari &e pot efectua mai multe teste genetice: &?ndromul 3oTn
:9

 5risomia /9 &pina $ifida -oate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce incon*ura fatul permite prelevarea pro$ei (` /6 &")
4n afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea

unor patologii non-genetice

a-fetoproteina ^ hidrocefalia

1 investigatie similara este $iopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling (.V&) /=-/2 &"
inserarea unui ac prin peretele a$dominal G introducerea unui

cateter prin colul uterin pentru a a*unge la placenta .elulele prelevate din placenta ^ analizate genetic ^ anomalii cromozomiale <u poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tu$ neural deschis
%eneficiu suplimentar al amniocentezei si .V&: sexul fatului poate fi

precizat cu o acuratete de /==O. *. RIS*URI 3esi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii: 4nfectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie "vortul # clasic: / la 2== cazuri # actualmente: / la 6.=== cazuri 5ravaliu si nastere prematura 3etresa respiratorie

:@

 3efecte posturale 5raumatisme fetale 4zoimunizare in sistem )h .V& - / O (.V& poate fi efectuat cu > saptamani mai devreme)

17. RUPTURA PREMATURA +E MEMBRANE +e#initie )uptura mem$ranelor survine inainte de de$utul travaliului cu cel putin 2> de ore. )uptura prelungita a mem$ranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 2> de ore inaintea de$utului travaliului. )uptura precoce a mem$ranelor se defineste ca deschiderea oului la de$utul travaliului. Fa't%ri "e ri&' nivel socio-economic si educational scazut igiena genitala deficitara infectiile vaginale malformatiile uterine incompetenta cervico-istica placenta *os inserata polihidramniosul prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana activitate sexuala intensa examene vaginale frecvente +iagn%&ti' /. &E(<E &4 &4(-51(E gravida acuza pierderi de lichid Jin val, diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare diminuarea dimensiunilor a$domenului gravidei palparea cu dificultate a polilor fetali uterul se muleaza pe fat ("F diminuate si percepute dureros de gravida tampon de vata im$i$at cu lichid (pro$a torsonului in suspiciunea de mem$rane rupte) examenul cu valve o$iectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical
>=

2. :.

amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritateaGruptura mem$ranelor corioamniotita adauga ta$lului clinic: - fe$ra (valori ale temperaturii \ :9.) tahicardie materna si fetala lichid amniotic tul$ure, urat mirositor sensi$ilitate uterina la palpare -")".!4<4. p0 vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama su$ aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul PeiTang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul !G& in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina . reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala 34"G<1&54. 34FE)E<54"! leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala

E5%l tie 8 *%!$li'atii (area ma*oritate a travaliilor de$uteaza spontan in primele 2> de ore dupa ruptura de mem$rane )iscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura mem$ranelor -oate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale. 1=. SUFERINTA FETALA A*UTA &FK stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de 1xigen si su$stante nutritive ce duce la pertur$area activitatii meta$olice si cresterii fetale.&e poate instala in timpul sarcinii(& FE)4<5" FE5"!" .)1<4.") sau a travaliului(& FE)4<5" FE5"!" ". 5"). FAC
!"I E I!#!$ICI :

>/

%oli materne care asociazB scBderea concentraDiei sanguine a oxigenuluiA - &indromul vasculo-renalA - (alformaDiile fetaleA - -rematuritateaA - &arcini suprapurtateA - -lacentB praeviaA - 3ezlipire prematurB de placentB normal inseratBA - -rola$are de cordonA - 3istocii dinamice,mecaniceA -)uptura prematurB a mem$ranelorA - (anevre de extragere a fBtuluiA DIA$%!& IC. &emnele clinice ma*ore ale suferinDei fetale En travaliu sunt: - "lterarea $BtBilor cordului fetalA - .oloraDia En verde a lichidului amniotic. ExplorBri complementare: - Enregistrarea $BtBilor cordului fetal sugereazB o suferinDB fetalB dacB: - frecvenDa cardiacB este mai mare de /9= $BtBi G min.A - frecvenDa cardiacB este mai micB de /2= $BtBi G min.A -ritmul cardiac fetal este invaria$ilA - sunt prezente decelaraDiile tardive En anoxia fetalB sau deceleraDii varia$ile En patologia cordonului om$ilical. - Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. En mod normal p0-ul fetal scade pe parcursul travaliului de la 8,>= la de$ut, la 8,:= - 8,2= la sfHrCitul expulziei. &cBderea p0-ului sanghin su$ 8,2= semnificB o acidozB fetalB care poate fi respiratorie, meta$olicB sau mixtB de cele mai multe ori. Este importantB diferenDierea celor trei tipuri de acidozB deoarece sunt de gravitate varia$ilB. 3acB acidoza respiratorie se remite rapid dupB naCtere prin hiperventilaDia fBtului, acidoza meta$olicB este mult mai gravB Ci mai dificil de tratat.
-

1>. +E*LANSAREA ME+I*AMENTOASA A TRA:ALIULUI <aCterea provocatB este naCterea pe cBi naturale En care travaliul este declanCat artificial prin utilizarea unor su$stanDe medicamentoase. 5ehnicile de excitare cervicoistmica utilizHnd sonde cu $alonet au fost En mare parte a$andonate. 3eclanCarea artificialB a naCterii se poate face prematur, Entre 29-:8 sBptBmHni de gestaDie, Ci la termen sau aproape de termen. IN+I*ANII
>2

Declan(area prematur a na(terii Este indicatB En urmBtoarele circumstanDe: Forme grave de toxemie care nu remit su$ tratament corect aplicatA <efropatii cronice Ci 05" asociatB Ci preexistentB sarcinii, care pot evolua cu risc matern Ci fetalA - .ardiopatii cu tul$urBri grave, mai ales respiratorii, En ultima parte a sarciniiA - &arcina cu fBt mort, cHnd travaliul nu se declanCeazB spontanA - (aladia hemoliticB a nou-nBscutului En sindroamele de izoimunizare )h, cHnd indexul amniotic impune extragerea fBtului. - (alformaDii fetale, En special anencefalia Ci hidramniosul precoce.
-

Declan(area na(terii la termen are urmBtoarele indicaDii: &arcina prelungitB fBrB suferinDB fetalBA - "proape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiDii de confort, cHnd condiDiile de declanCare a naCterii sunt Entrunite. *ON+INII. 3eclanCarea artificialB a naCterii presupune urmBtoarele condiDii: .unoaCterea exactB a vHrstei gestaDionale Ci a gradului de maturitate fetalB utilizHnd: - 3atele anamnesticeA - 3atele cliniceA - (BsurBtorile diametrelor fBtului prin ecografie (la 2= sBptBmHni, 3%corespunde cel mai corect vHrstei sarcinii)A - "mniocenteza (valoarea raportului lecitinB G sfingomielinH, nivelul creatininei Ci al $iliru$inei, procentul celulelor oran*ofile)A )iscul prematuritBDii este foarte mic dacB sarcina este mai mare de :7 sBptBmHni.
-

.ondiDii locale favora$ile: .ol ramolit, suplu Ci dehiscentA &egment inferior complet format, su$Dire, mulat pe prezentaDieA

Factorii locali EntruniDi reali'ea' scorul lui %ishop 5a$el nr./>). !a un scor mai mare de 9, Cansele reuCitei declanCBrii sunt foarte mari. - .ondiDii tehnice de monitorizare a naCterii Ci condiDii de efectuare a unor eventuale intervenDii chirurgicale. TEHNI*A
+E*LANQSRII TRA:ALIULUI.

3ouB principii farmacologice sunt utilizate pentru declanCarea artificialB medicamentoasB a travaliuluiA ocitocina Ci prostaglandinele.
>:

'tili(area ocitocinei. Enainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicatB pregBtirea reactivitBDii muCchiului uterin la ocitocina, care se realizeazB prin administrarea in*ecta$ilB a 7 mg de $enzoat de estradiol Enainte cu :6 ore de instalarea perfuziei. (odalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisB anterior. -e parcursul travaliului este o$ligatorie monitorizarea instrumentarB a dinamicii uterine Ci a stBrii fBtului. 3acB existB condiDii, Enainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial mem$ranele. )itmul perfuziei va fi permanent adaptat lab rBspunsul contracDii al uterului. -erfuzia ocitocicB va fi menDinutB Ci pe parcursul delivrentei dupB care se administreazB ergomet. 'tili(area prostaglandinelor. 3ouB prostaglandine sunt utilizate pentru declanCarea artificialB a travaliuluiA prostaglandinele E2a Ci prostaglandinele F2a. "m$ele su$stanDe sunt utilizate En perfuzie, iar dozarea tre$uie sB fie extrem de riguroasB. -rostaglandinele E2a se administreazB Entr-un ritm de 7 mcgGmin iar prostaglandinele F2a Entr-un ritm de 27 mcgGmin. 3acB perfuzia ocitocicB sau perfuzia cu prostaglandine eCueazB, aceste douB metode pot fi utilizate asociat.

Ni5el l -: $rezentaBiei Tabel nr.1- ? In"i'ele Bi&<%$ $entr

-2

-/ sau =

Q/ sau Q2

"e'lanFarea tra5ali l i

1,. RUPTURA ARTIFI*IALS A MEMBRANELOR 2RAM . AMNIOTOMIA3 1. *%n&i"erente generale( "mniotomia propriu-zisB poate declanCa travaliulA este o tehnologie simplB, necostisitoare, EnsB utilizarea s-a implicB o$ligaDia de finalizare a sarcinii: odatB ce mem$ranele s-au rupt, nu mai existB cale de EntoarcereA totodatB creCte riscul de infectare intranatalB Ci de prola$are a cordonului om$ilical.
>>

2. A5anta4ele RAM( .Hnd apele amniotice s-au scurs: volumul intrauterin se micCoreazBA creCte producDia prostaglandinelor endogeneA apar contracDiile uterine spontane la gravide, ori se accelereazB travaliul la parturienteA este o procedurB simplB, necostisitoareA necesitB un minim de intrumentar. ). +eza5anta4ele RAM( -rincipalul dezavanta* al amniotomiei constB En imprevizi$ilitatea intervalului de timp, ocazional mare, scurs pHnB la de$utul contracDiilor uterine Ci deci, pHnB la naCtereA 3in cauza simplitBDii este utilizatB excesiv. -. In"i'aBii( 3eclanCarea travaliului dupB indicaDiile medicale pe fon de col uterin maturizat. "ccelerarea travaliului En caz de decurgere lui prelungitB. -unga amnioticB platB. -olihidroamnios. 1ligoamnios. 0ipertensiunea severB. -lacenta praevia marginalB. 3eschiderea colului uterin completB sau aproape completB. N%ta( .Hnd decurgerea travaliului este fiziologicB )"( precoce nu se recomandB. 7. =. *%ntrain"i'aBii( 0emoragii vaginale neexplicate. !ipsa anga*Brii pBrDii prezentate. (alprezentare (exp. transversalB). -lacenta praevia completB. -rezentaDie pelvinB.

*%n"itii e&entiale( EvaluaDi indicaDiile, contraindicaDiile Ci condiDiile esenDiale. ExplicaDi procedeul femeii Ci persoanei EnsoDitoare. Mnainte de procedeu femeia eli$ereazB vezica urinarB. EvaluaDi %.F, tonusul uterin Ci starea generalB a mamei. EfectuaDi examenul vaginal Ci evaluaDi starea colului uterin (gradul maturizBrii dupB consistenDa, lungimea, poziDia Ci dilataDia).
>7

N%ta( )"( cu scop de declanCarea naCterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat (vezi capitolul J3eclansarea nasterii,). >. Pr%'e" ra 4n conditii aseptice, su$ controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul cervical pHnB la extremitatea de *os a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa [oher rupeDi mem$ranele. !ichidul amniotic se va extrage incet si atent su$ controlul degetului introdus in orificiul mem$ranelor rupte fapt care reduce riscul de prola$are a anselor om$ilicului si partilor marunte ale fatului. <otaDi culoarea, cantitatea Ci mirosul lichidului amniotic. .ontrolaDi poziDia pBrDii prezentate Ci anga*area ei la Entrarea En $azinul mic. EvaluaDi din nou %.F, tonusul uterin, contracDiile uterine peste fiecare := minute. (BsuraDi la mama temperatura, tensiunea arterialB, puls fiecare 2 ore. Mn caz cHnd dupB )"( travaliul decurge mai mult de /9 ore (1(&), EncepeDi anti$ioticoterapia cu scop de profilactica infecDiei intrauterinB: - -enicilina G 2 mln. intravenous - ori "mpicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore. 3acB peste /-/,7 ore dupB )"( nu se declanCeazB travaliu spontan: - EncepeDi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul) Mn caz cB declanCarea naCterii are loc din cauza patologiei materne grave, infuzia de oxitocinB poate fi EnceputB EndatB dupB )"(.

1/. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE .om$aterea durerii o$stetricale a fost Ci rBmHne un deziderat ma*or al medicului o$stetrician. -aleta largB de principii Ci metode utilizate En acest scop *ustificB pe deplin aceastB afirmaDie. 5re$uie remarcat EnsB cB, exceptHnd psihoterapia, toate celelalte mi*loace utilizate En acest scop au inconveniente care tre$uiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate. 'tili(area medicaiei sedative. &edativele sunt un grup de su$stanDe farmaco-dinamice care acDioneazB asupra stBrii de conCtientB Ci cresc pragul percepDiei cere$rale a durerii. 3in aceastB grupB fac parte: )Dia'epamul* utilizat En dozB de /=-2= mg intramuscular sau intravenos, fBrB sB influenDeze dinamica uterinB. - Petidina are acDiune spasmoliticB, analgeticB centralB dar Ci sla$e efecte morfinice care produc depresie respiratorie. &e administreazB En dozB de 7= mg la parturienta multiparB Ci /== mg la primiparB, la de$utul celei de-a doua faze a dilataDiei. Efectele depresive respiratorii pot fi com$Btute la
>6

nevoie prin administrarea de nalorfinB /G/= cg En cordonul om$ilical fetal dupB expulzie sau mamei Enainte de expulzie. - Largactilul* se administreazB En dozB de 7= mg intramuscuEar Ci are efecte pur sedative. )ipnoticele. 0ipnoticele induc o deconectare Ci relaxare maternB fBrB influenDarea mersului travaliului Ci se administreazB numai la de$utul travaliului Ci numai hipnotice cu eliminare rapidB sau asociate cu antispastice sau sedative. .el mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidB este nem$uthalul care se administreazB En dozB de /== mg. Analge(ia in*alatorie. "nalgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizeazB dispozitive speciale ($utelii) care conDin amestecuri de oxigen cu diferite su$stanDe analgetice gazoase, care pot fi utilizate atHt En perioada de dilataDie cHt Ci En expulzie: - Proto&idul de a'ot* este un gaz analgetic puDin toxic, care nu deprimB centrii respiratori. &e utilizeazB En amestec En pBrDi egale cu oxigenul En scop analgetic. -arturienta efectueazB douB- trei inspiruri care-i asigurB a$olirea durerii pe o anumitB perioadB, dupB care autoadministrarea este reluatB. - Pent+ranul* se utilizeazB tot En autoanalgezie, oferB o $unB analgezie dar inducDia Ci eliminarea este relativ tardivB. Aneste(ia intravenoas de lung durat. tilizeazB su$stanDe anestezice En doze su$apneizante, a cBror administrare poate fi repetatB: - ,idro&ibutiratul de sodiu (gama 10) este netoxic Ci induce somnul fiziologic dupB :-/= minute de la administrarea intravenoasB. 3oza utilizatB este de :-> g intravenos. <u afecteazB mersul travaliului iar administrarea poate fi reluatB la trezirea $olnavei. &e menDioneazB cB dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei. - Pent+otalul* En soluDie de 2,7O poate fi administrat repetat, pHnB la o dozB totalB de :=- 7= cg. 4n*ectarea anestezicului se va face En momentul unei contracDii uterine En scopul reducerii afluxului spre fBt. 3oza Ci ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz la caz En funcDie de reactivitatea parturientei. -enthotalul are Ci efecte relaxante asupra colului Ci favorizeazB dilataDia, dar reduce dinamica uterinB. 3in acest considerent este necesarB asocierea perfuziei ocitocice Ci aplicaDia forcepsului En expulzie.

ANALGEZIA PERI+URALM. "nalgezia periduralB este o tehnicB de analgezie cu rezultate excelente, utilizatB pe scarB largB En ma*oritatea serviciilor de specialitate. )iscurile Ci complicaDiile, reduta$ile uneori, sunt rezultatul in*ectBrii accidentale a su$stanDei anestezice En canalul rahidian. 3in acest motiv aceastB tehnicB de analgezie presupune prezenDa En sala de naCteri a medicului anestezist.
>8

.alitBDile deose$ite ale acestei anestezii o indicB Ci En intervenDiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestozB, dia$et, $oli cardiace Ci renale, la care anestezia generalB presupune riscuri. Ba'ele anatomice ale aneste'iei peridurale &ensi$ilitatea organelor genitale interne Ci externe nu urcB deasupra teritoriilor ganglionilor Ci nervilor rahidieni 3R-3R4, En schim$, fi$rele motorii pBrBsesc mBduva mult mai sus, la nivelul rBdBcinilor rahidiene 3V-3V4. "tHt rahianestezia cHt Ci anestezia periduralB intereseazB teritoriul senzitiv, su$toracal, motricitatea rBmHnHnd neinfluenDatB. "Cadar dinamica Ci tonusul uterin nu sunt influenDate negativ ci dimpotrivB aceCti parametrii se accentueazB. .ondiDii de efectuare a anesteziei peridurale: - (onitorizarea permanentB a 5" Ci pulsului parturienteiA - 4nstalarea unei perfuzii cu acces la o venB care sBpermitB intervenDia rapidB En situaDia En care se instaleazB hipertensiuneaA - (onitorizarea instrumentalB a dinamicii uterine Ci a stBrii fBtului. .ontraindicaDii. - -lacenta praevia cu hemoragii mariA - %oliinfecDioase asociateA - .ircumstanDe patologice care predispun la hipovolemieA - <aCterea gemelarBA - terele cicatriciale. %e+nica de e&ecuie - %olnava este poziDionatB En decu$it lateral stHng, cu mem$rele inferioare En flexie, En vederea Encur$Brii posterioare a coloanei verte$rale Ci expunerea spaDiilor interspinoase. - 3ezinfecDia riguroasB localB. (edicul care efectueazB analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale. - )eperarea locului de puncDie verte$ralB Entre a :- a Ci a >-a verte$rB lom$arB. .u acul de puncDie rahidianB, montat la o seringB cu ser fiziologic, se pBtrunde Entre apofizele spinoase ale verte$relor menDionate. Enaintarea progresivB a acului va EntHlni Ci depBCi rezistenDa ligamentului gal$en, moment En care pistonul seringii EnainteazB cu uCurinDB datoritB laxitBDii spaDiului peridural &epararea seringii de ac permite refluarea cHtorva picBturi de ser fiziologic care nu tre$uie sB fie sanghinolent. -rin ac se introduce un microcateter care va Enainta :-> cm En spaDiul peridural. -rin cateter se in*ecteazB o dozB de 2 ml marcainB soluDie =,27O En scopul verificBrii poziDiei cateterului. 3acB acesta se aflB En spaDiul su$dural se instaleazB rapid rahianestezia. En aceastB circumstanDB cateterul va fi extras Ci se va renunDa la aceastB tehnicB. 3acB rahianestezia nu s-a instalat, deducem cB poziDia cateterului este normalB, En spaDiul pridural. En acest moment se in*ecteazB
>9

prin cateter 9 ml marcainB soluDie =,27O. En aproximativ /=-2= minute anestezia se instaleazB Ci dureazB cHteva ore, dupB care se mai poate in*ecta su$stanDa anestezicB dacB este cazul, En cantitate de 7 ml. Complicaii 3ouB complicaDii ma*ore sunt posi$ile, EnsB respectarea riguroasB a contraindicaDiilor Ci tehnicii de efectuare, fac ca acestea sB fie foarte rare. - Vasoplegia Ci hipotensiunea arterialB sunt cel mai frecvent consecinDa in*ectBrii chiar Ci parDial a su$stanDei anestezice, intrarahidian. En aceastB circumstanDB se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei Ci se administreazB un vasoconstrictor puternic (metaraminol /= mg En 7== ml soluDie ser glucozat)A - 3epresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care intereseazB centrii respiratori cervico-toracali, mai ales En condiDiile En care su$stanDa anestezicB este supradozatB. En aceastB circumstanDa se instituie respiraDia prote*atB mecanicB cu intu$aDie oro-trahealB, pHnB la dispariDia anesteziei. ANESTEZIILE LO*O.REGIONALE. 4nfiltraDiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist, Ci realizeazB cuparea transmiterii durerii, prin $locarea cBilor senzitive, utilizHnd su$stanDe anestezice cu efect local. 4nfiltraDiile loco-regionale au unele avanta*e: - <u influenDeazB dinamica uterinBA - 1ferB o anestezie de calitate Ci de lungB duratBA - &unt utiliza$ile la $olnave cu contraindicaDii pentru utilizarea su$stanDelor narcotice (consum de alimente, afecDiuni ale cBilor respiratorii)A - -arturienta rBmHne treazB Ci cola$orantB En timpul expulziei cHnd efortul voluntar al presei a$dominale este necesarA - &unt tehnici simple, uCor de aplicat, fBrB o aparaturB complexB. "ceste tehnici de anestezie au EnsB Ci unele riscuri care tre$uiesc cunoscute, prevenite Ci tratate corespunzBtor: - .omplicaDii septice, mai ales dacB regiunea anatomicB nu este perfect dezinfectatBA - )eacDii de intoleranDB, care pot Em$rBca En unele cazuri alura Cocului anafilactic. 3e aceea Enaintea efectuBrii manevrei, este necesarB testarea sensi$ilitBDii $olnavei la anestezic. Blocajul cer-ical "re drept scop Entreruperea cBilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric, prin in*ectarea paracervical a unei soluDii anestezice. 5ehnica de execuDie este simplB: - -oziDia $olnavei este cea ginecologicB. - 5oaletB riguroasB vulvo-perineo-vaginalB - Fixarea colului cu o pensB Ci tracDionarea lateralB a acestuia cu expunerea succesivB a fundurilor de sac vaginale laterale. -uncDia va fi efectuatB te niveluc
>@

fundurilor de sac vaginale laterale, En dreptul orelor > Ci 9. - 3upB introducerea acului En punctele menDionate, pe o profunzime de 2-: cm, spre regiunile inghinale, se aspirB pentru evitarea pBtrunderii Entr-un vas sanguin. - 4n*ectarea succesivB, la nivelul orei > Ci 9 a unei cantitBDi de /= - 2= ml xilinB /O. Aneste'ia caudal continu "re drept principiu interceptarea cBilor senzitive accesorii ce aparDin ultimelor rBdBcini sacrate, prin introducerea unei su$stanDe anestezice En spaDiul epidural, utilizHnd drept cale de acces gaura sacratB. 5ehnica de execuDie este relativ simplB: - -oziDia $olnavei este genu-pectoralB sau decu$it lateral cu coapsele flectate pe a$domenA - &e pBtrunde En hiatul sacrat, dupB dezinfecDia regiunii, cu un ac lung de /=/2 cm pentru a accede En spaDiul epidural (Fig./6=). -rin ac se introduce un mic cateter. -rin in*ectarea unei mici cantitBDi de anestezic se verificB posi$ilitatea in*ectBrii intrarahidiene a su$stanDei. 3acB incidentul s-a produs, En scurt timp se instaleazB rahianestezia. En aceastB situaDie se extrage cateterul. - 3upB verificare, se in*ecteazB prin cateter o cantitate de :=->= ml novocainB / O iar la nevoie se mai pot administra cHte 7 ml su$stanDB anestezicB. .nfiltraia aneste'ic a ner-ilor ru(ino(i -rincipiul metodei constB En in*ectarea unui anestezic En *urul nervilor ruCinoCi interni, la intrarea acestora En canalul lui "lcoo'. Este o tehnicB anestezicB de elecDie pentru pacientele cu afecDiuni cardiace Ci respiratorii Ci, com$inatB cu infiltrarea En du$lu b0b a perineului, duce la a$olirea completB a durerii En treimea inferioarB a vaginului Ci perineului, care permite aplicaDia forcepsului En condiDii excelente. 5ehnica de execuDie: - %olnava este En poziDie ginecologicBA - 3ezinfecDie vulvo-perinealB Ci vaginalBA - 3upB testarea sensi$ilitBDii la su$stanDa anestezicB se pBtrunde cu acul, fie transperineal la *umBtatea distanDei dintre anus Ci tu$erozitatea isciaticB, sau transvaginal EnaintHndu-se spre spina sciaticB, acul diri*Hndu-se cu un deget introdus En vagin. (anevra se efectueazB $ilateral Ci se in*ecteazB 2= ml xilinB /O de fiecare parte, pe faDa internB a spinelor sciatice. .nfiltraia /n dublu 0,0 a perineului (procedeul Aburel) Este o tehnicB anestezicB care efectuatB corect intereseazB toate planurile musculo-fasciale perineale asigurHnd o $unB anestezie a perineului. !ocul de pBtrundere a acului este *umBtatea distanDei dintre comisura vulvarB posterioarB Ci tu$erozitatea ischiaticB. "cul este direcDionat anterior su$ tegumentele vulvare, cBtre orificiul inghinal extern. -e mBsura retragerii acului, se in*ecteazB cea. 2= ml soluDie anestezicB. En continuare, fBrB a fi extras, acul se orienteazB posterior, lateral de anus la 2-: cm Ci pe mBsura
7=

retragerii se in*ecteazB strict su$ tegumente cea. /= ml su$stanDB anestezicB. 3e aceeaCi manierB sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale. (anevra se repetB identic Ci de partea opusB dupB care acul este diri*at transversal Entre anus Ci comisura vulvarB posterioarB Ci se mai in*ecteazB /7-2= cm soluDie anestezicB En grosimea nucleului fi$ros al perineului. "ceastB tehnicB anestezicB, ca Ci infiltraDia nervilor ruCinoCi, anuleazB reflexul de screamBt En timpul expulziei, fiind necesarB utilizarea forcepsului. 21. EPIZIOTOMIE 8 EPIZIORAFIE Mn sens strict epiziotomie K secDiunea vulveiA perineotomie K incizia perineuluiA En practica medicalB Ci En ma*oritatea textelor epiziotomia include cele douB proceduri Ci va fi astfel consideratB mai *os. 1. Bene#i'ii -revine ruptura perinealB Ci EnlocuieCte o rupturB neregulatB, necontrolatB cu o incizie linearB, uCor de suturatA previne (controversat) prolapsul genital G 4 E. 2. In"i'aBii Epiziotomia poate fi indicatB: primiparBA multiparB cu epiziotomie G chirurgie perinealB preala$ilBA varietBDi de poziDie posterioareA cazurile En care aprecierea clinicB implicB pro$a$ilitatea rupturii perinealeA travalii prelungite cu epuizare maternBA nelegate de nasterea normalB: naCterea prematurB, pelvianB, distocia de umeri, extracDia prin forceps G vacuum, sarcina multiplB, reducerea expulziei En cazul necesitBDii diminuBrii presiunii intraa$dominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinDB fetalB. ). *%ntrain"i'aBii .ea mai importantB este refuzul pacientei. .ontraindicaDii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerianB, cicatrici perineale severe, malformaDii perineale Ci colitB. -. M%!ent

7/

Este realizatB la o deschidere vulvo-vaginalB de :-> cm # mai devreme ar putea induce o hemoragie crescutBA mai tHrziu, nu ar contracara Entinderea perinealB cu consecintele tardive. 7. Te<ni'R &unt utilizate frecvent douB tipuri (ta$el x.:.): medianB (verticalB) Ci mediolateralB # pe care o preferBm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) Ci posi$ilitatea prelungirii En naCterile dificile. =. E$izi%ra#ie &utura este realizatB dupB expulzia placentei pentru supravegherea atentB a perioadei a 444-a a naCterii. -rincipiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza Ci restituDia anatomicB fBrB suturB excesivB. 21. EATRA*TIA MANUALA A PLA*ENTEI 4n condiDii normale, delivrenDa se produce spontan En aproximativ >7 minute dupB expulzia fBtului. -entru desfBCurarea fiziologicB spontanB a delivrenDei sunt necesare cHteva condiDii: - 3inamica uterinB normalBA - .livarea uniformB la nivelul stratului spongios al caduciiA - -lacentB cu sediu, formB, dimensiuni Ci inserDie normalB. 3acB aceste condiDii nu sunt Entrunite, placenta poate fi retenDionatB sau dellivrenDa se complicB cu sHngerare, condiDii En care se impune extracDia manualB a placentei. TEHNI*A +E EAE*UNIE A MANE:REI. ExtracDia manualB a placentei va fi efectuatB numai cu anestezie generalB, En condiDii de asepsie chirurgicalB. (Hna stHngB spri*inB fundul uterin prin intermediul cHmpului Ci al peretelui a$dominal anterior. (Hna dreaptB, cu vHrfurile degetelor reunite - dmHnB de mamoCd - pBtrunde En canalul genital, cHtre fundul uterin, ghidatB de cordonul om$ilical, reperHnd marginea placentei (Fig./@7). VHrful degetelor identificB Ci pBtrund En spaDiul de cliva* dintre placentB Ci peretele uterin, procedHnd la decolarea progresivB Ci completB a placentei. 3upB completarea decolBrii placenta este extrasB odatB cu mHna extractoare. "ceasta va fi reintrodusB En cavitatea uterinB Ci se va efectua controlul sistematic, manual. En unele cazuri, extracDia manualB a placentei EntHmpinB dificultBDiA - 3atoritB EncarcerBrii placentei En cavitatea uterinB prin contracDie spasticB cervicalB, sau la nivelul unui corn uterin. En aceastB circumstanDB se aprofundeazB anestezia iar mHna extractoare va depBCi ferm, dar cu $lHndeDe, o$stacolul spastic. - 3atoritB pBtrunderii dificile En spaDiul de cliva*, En cazul placentelor aderente,
72

circumstanDB En care extracDia poate fi dificilB, complicatB cu sHngeraDi semnificative. -lacenta va fi totuCi extrasB chiar Ci fragmentar, urmatB de controlul sistematic, manual, al cavitBDii uterine. 3acB, En condiDiile unei contractilitBDi uterine $une, dupB administrare de ergomet, hemoragia persistB semnificativ, intrB En discuDie histerectomia de hemostazB.

Fig.1/7 Extra'Bia !an alR a $la'entei (Hna st"ng sprijin fundul uterin /n timp ce m"na dreapt* introdus prin -agin /n ca-itatea uterin* identific marginea placentei (i spaiul de cli-aj utero)placentar* decol"nd* din aproape /n aproape* placenta 2). *OMPLI*ANIILE PERIOA+ELOR A III.a QI A I:.a ALE NAQTERII A. HEMORAGIA JN POSTPARTUM /. 3EF4<4N4E sHngerarea mai mare de 7== ml la o naCtere pe cale vaginalB a unui singur fBt sau mai mare de /=== ml En operaDia cezarianB sau sarcina gemelarB. 2. 4<.43E<5" /=O din naCteri :. E541!1G4E "tonie uterinB !aceraDiile vaginului Ci colului Epiziotomie largB )uptura uterinB 4nversiune uterinB )etenDie de Desut placentar 3efecte de coagulare >. EV1! 54E G .1(-!4."544 0emoragie masivB cu Coc hemoragic
7:

 4nsuficienDB renalB acutB &indrom &heehan "nemie secundarB severB 3eces matern 7. 34"G<1&54. a. Tabl% 'lini' 0emoragie indolorB 4dentificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dupB delivrenDB ExtracDia de resturi placentare la controlul cavitBDii uterine Glo$ de siguranDB a$sent, uter de consistenDB scBzutB, cu fundul depBCind om$ilicul !ezarea pBrDilor moi ale canalului de naCtere "lterarea echili$rului hemodinamic (tensiune, puls), paloare b. Para'lini' ( 0emogramB completB Grup sanguin Ci )h 5impi de sHngerare Ci de coagulare Fi$rinogen '. +iagn%&ti' eti%l%gi' "tonia uterinB # uter flasc, sHngerare continuB, severB, cu sHnge roCu !aceraDia tractului genital - uter $ine retractat, ferm, hemoragie persistentB, identificarea leziunilor )etenDia de placentB # sHngerare discontinuB, En valuri, la apBsarea pe fundul uterin sau En contracDie, controlul cavitBDii uterine 5raumatismele tractului genital # prezentate En capitolul respectiv 5ul$urBri de coagulare # uter $ine retractat, sBnge necoagula$il, teste hematologice modificate 4nversiunea uterinB # prezentatB mai *os 6. .1<3 45" a. MR& ri generale Evaluarea echili$rului hemodinamic: tensiune, puls, coloraDia tegumentelor 3upB delivrenDB, verificarea integritBDii placentei Ci a prezenDei glo$ului de siguranDB .ontrolul pBrDilor moi ale canalului de naCtere, pentru identificarea soluDiilor de continuitate .ontrolul cavitBDii uterine pentru a fi siguri cB este goalB (asa* uterin )eeechili$rare hidroelectroliticB, transfuzie cu sHnge sau derivaDi b. MR& ri En &it aBii $arti' lare Mn atonie # ocitocinB iv. CiGsau metilergometrinB im. sau local En col, analogi de prostaglandine F2

7>

-lacentB nedelivratB Ci sHngerare - extracDie manualB a placentei urmatB de controlul manual al cavitBDii uterine (Qexaminarea placentei) )etenDie de fragmente placentare # controlul manualGinstrumental al cavitBDii uterine &oluDii de continuitate # suturB imediatB Fire hemostatice En R pe comisuri En cazul persistenDei hemoragiei 4nversiune uterinB # corectarea acesteia 3iscrazii sanguine # tratament specific cu sHnge Ci derivaDi (masB trom$ocitarB, crioprecipitat, plasmB, etc.) 8. -)1G<1&54. 71T din mortaliatea maternB prin risc o$stetrical direct B. An%!alii "e a"erenBR $la'entara /. 3EF4<4N4E Pla'enta a'reta descrie orice implantare placentarB En care existB aderenDa anormalB a placentei datB de penetrarea vilozitBDilor placentare En porDiunea superficialB a miometrului. Pla'enta in'reta se caracterizeazB prin invadarea miometrului En toatB grosimea sa. Pla'enta $er'reta se caracterizeazB prin invadarea miometrului Ci depBCirea lui, a*ungBnd pHnB la seroasB. 2. E541!1G4E -lacentB *os inseratB .icatrici uterine .ureta* a$raziv al cavitBDii uterine Endometrite :. EV1! 54E G .1(-!4."544 Coc hemoragic inversiune uterinB rupturB uterinB >. 34"G<1&54. &Hngerarea reprezintB simptomul dominant, gravitatea ei depinzHnd de: locul de implantare al placentei profunzimea penetrBrii miometrului numBrul de cotiledoane implicate E'%gra#ia # diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal /-2 cm) sau chiar dispariDia sa. 7. .1<3 45" placentB acreta focalB sau parDialB # tratament conservator - extracDia manualB, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitBDii placentB acreta totalB, increta sau percreta # histerectomie totalB cu pastrarea anexelor 6. -)1G<1&54. 0isterectomia EmpieteazB funcDia de procreere
77

*. IN:ERSIUNEA UTERINA /. 3EF4<454E )eprezintB exteriorizarea uterului En periodul 444 al naCterii. 2. 4<.43E<NZ /G2=== naCteri :. E541!1G4E Fa't%ri #a5%rizanBi 5racDiune puternicB asupra cordonului om$ilical )elaxarea fundului uterin 5racDiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei (anevre de apBsare pe fundul uterin -lacenta acreta >. EV1! 54E G .1(-!4."544 &oc hemoragic &oc neurogen 3eces matern 7. 34"G<1&54. ('lini') 3urere violentB &tare de Coc &Hngerare vaginalB Examenul o$iectiv # apreciazB gradul inversiunii uterine - depresiunea fundului uterin (inversiune incompletB) - mHna transa$dominalB palpeazB o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale # fundul uterin la nivelul segmentului inferior. - invaginarea totalB a corpului uterin - istmul Ci colul rBmHn ca un inel - inversiunea totalB, inclusiv a colului. 4n gradele 2 Ci : se o$servB uterul inversat En afara vulvei. 6. .1<3 45" Ne'e&itR tera$ie i!e"iatR: )educerea imediatB a inversiunii parDiale cu placenta dezlipitB, su$ anestezie .orectarea hipovolemiei 3acB placenta nu se dezlipeCte Ci anestezia nu este instituitB - medicaDie tocoliticB Ci repoziDionarea uterului 1citocina sau derivaDii prostaglandinici nu se administreazB decHt dupB repunerea uterului En poziDie normalB 3upB ce uterul este $ine contractat este o$ligatorie monitorizarea sa pentru a o$serva o eventualB recidivB 3acB uterul nu poate fi repoziDionat # intervenDie chirurgicalB. 8. -)1G<1&54. %un En condiDiile conduitei corecte "ccidentul se poate repeta la naCterile viitoare
76

2-. PREZENTATIILE TRANS:ERSALE SI OBLI*E A D12.3.%.1 -rezentaDia umeralB sau aCezarea transversB a fBtului este caracterizatB de prezenDa En aria strHmtorii superioare a umBrului si toracelui fetal. "xul longitudinal al fBtului este dispus perpendicular pe axul coloanei verte$rale materne. "sezarea o$licB se caracterizeazB prin o$licitatea axului longitudinal fetal faDB de axul coloanei verte$rale materne. -unctul de reper al prezentaDiei este acromionul fetal. &unt definite patru varietaDi de poziDie: A'r%!i%ilia'R "rea$tR a !Rr l i "re$t (cefaloiliacB dreaptB dorsoposterioarB) A'r%!i%ilia'R "rea$tR a !Rr l i &tCng (cefaloiliacB dreaptB dorsoanterioarB) A'r%!i%ilia'R &tCngR a !Rr l i "re$t (cefaloiliacB stHnga dorsoanterioarB) A'r%!i%ilia'R &tCngR a !Rr l i &tCng (cefaloiliacB stangB dorsoposterioarB) -rezentaDia umeralB nu are diametru de anga*are. B .3C.D13%A 1.).1.7T "in &ar'inile la ter!en 4ncidenDa este mai mare cu cHt vHrsta de gestaDie a sarcinii este mai mica 4ncidenDa maximB este la 2> &". C 1%.4L45.1 /. .auze materne (area multiparitate (alformaDii uterine: uter unicorn, cordiform, septat Fi$roame uterine localizate la nivelul segmentului inferior 5umori anexiale voluminoase %azinele distocice 2. .auze anexiale -lacenta *os inseratB .ordon scurt )uptura prematurB a mem$ranelor -olihidramnios 1ligohidramnios :. .auze fetale "nencefalie
78

0idrocefalie 0igroma cervicala 0idrops fetal 1mfalocel si laparoschizis &pina $ifida &arcina gemelara (acrosomie D 2.6.4PA%4L45.1 1ricare dintre cauzele enunDate anterior pot interfera cul$uta fetalB, avHnd drept efect $locarea fBtului in aCezare transversB sau o$licB. 1 $1CA3.7$ D1 3A7%1#1 FRt l la ter!en n &e $%ate naFte $e 'ale 4%a&R in cazul aCezBrii transverse # prezentaDie distocicB fBrB mecanism de naCtere. "pariDia contracDiilor uterine poate determina verticalizarea prezentaDiei, mai ales En cazul marilor multipare Ci a aCezarilor o$lice. F eDii mici, avortonii si feDii morDi, maceraDi au mecanism de naCtere particular, pentru cB dimensiunile reduse permit naCterea: Conduplicatio corpore # fBtul suferB o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicHndu-se pe trunchi. FBtul, compactat su$ forma unui ovoid, se anga*eaza si se naCte. EvoluDia spontanB # dupa inflexiunea exageratB a trunchiului fetal, pelvisul Ci mem$rele inferioare se anga*eazB, transformHnd aCezarea transversB intr-o prezentaDie pelvianB cu pelvisul anga*at. 2 184L9%.1:C4$PL.CA%.. )uptura precoce a mem$ranelor prin lipsa de acomodare a prezentaDiei la stramtoarea superioara -rola$are de cordon )uptura uterinB &uferinta fetalB acutB (oarte fetalB -rezentaDia transversB negli*atB: mem$rane rupte, contracDii uterine cu intensitate crescutB Ci dureroase, uter retractat pe fBt mem$ru superior prola$at. 4nclavarea (su$ efectul contracDiilor uterine) a umBrului in conturul strHmtorii superioare determinB instalarea sindromului de prerupturB uterinB. 5 D.A5347%.C /. &emne si simptome
79

"xul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei verte$rale materne 4nBlDimea fundului uterin mai micB decHt inBlDimea corespunzatoare vHrstei de gestaDie Mane5rele Le%$%l": En cele douB flancuri a$dominale materne se palpeazB poli fetali - cefalic respectiv pelvinA segmentul inferior este fBrB conDinutA En varietaDile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetalA En varietaDile dorsoposterioare se palpeazB transa$dominal pBrDi mici fetale. Focarul de auscultaDie a %.F este situat la /-2 cm su$om$ilical, de partea craniului fetal. Ta't 5aginal: En afara travaliului # segment inferior gros, neformat, fBrB conDinutA in travaliu, dacB mem$ranele sunt intacte, ele $om$eazB in vaginA odatB cu ruperea mem$ranelor, se palpeazB grila*ul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mHna prola$atB. 2. -araclinic E'%gra#ia sta$ileCte cu acurateDe prezentaDia Ci varietatea de poziDie. :. 3g diferential PrezentaBia $el5ianR # este posi$ilB confundarea piciorului cu mHna fetalB (dar degetul mare al mHinii prola$ate este opoza$il). PrezentaBia 'ranianR ' $r%labare "e !e!br & $eri%r # se identificB la tact craniul fetal En aria strHmtorii superioare. , C43D9.%A <asterea fBtului la termen En aCezare transversB este prin %$eraBie 'ezarianR. 1peraDia cezarianB En regim de urgenDB pentru prezentaDia transversB negli*atB, sindrom de prerupturB uterina sau prola$are de cordon. Versiune externB Enainte de de$utul travaliului # manevrB transa$dominalB prin care se tenteazB verticalizarea fBtului. Versiunea internB cu mare extractie # manevrB o$stetricalB intrauterinB prin care se transformB aCezarea transversB En prezentaDie pelvianB urmatB de extracDia fatului. "ctual rBmHne indicatB pentru sarcina gemelarB cu al doilea fBt in transversB si pentru feDii mici ai multiparelor. Em$riotomie in cazul feDilor morDi aCezaDi transversal (dupB o$stetrica clasicB). 4. -)1G<1&54. %un atHt pentru mamB cHt Ci pentru fBt, dacB diagnosticul o$stetrical a fost pus En timp util Ci s-a practicat operaDia cezarianB. <erecunoaCterea prezentaDiei transverse negli*ate duce la rupturB uterinB Ci moartea fBtului.

7@

)). Exa!en l '

&$e' l ! &i 5al5e

Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod o$ligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale , contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica . Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale , iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior . &e indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi la$ile mici si se introduce mai intai valva posterioara ( &ims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinanduse tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( &imon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . &e exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita JciupireaJ peretilor vaginali , punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale . Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii . &peculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve articulate ce se pot indeparta cu a*utorul ecartorului sau a suru$ului . &peculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta . 4ntroducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri : /. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele a*ung orizontal 2. cu lamele situate orizontal Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers introducerii . Exa!en l 5agin l i . &e examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . &e noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate , cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii , vegetatii, tumori , malformatii. (ucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. (ucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in menopauza . 4n inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . -eretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita
6=

troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . 3upa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult . &ecretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze secretia e al$ grun*oasa , in infectiile cu trichomonas este spumoasa , aerata , a$undenta , iar gonococul produce o secretie gal$enverzuie purulenta . 4n timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . !asand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un cistouretrocel . &e efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel . 4n timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical . Exa!en l '%l l i . &e o$serva : situatia si orientarea colului , forma si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului , prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului . 4n mod normal mucoasa colului ester roz . 4n caz de sarcina mucoasa este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata. !a aproximativ :=O din femei se poate o$serva o zona rosie periorificiala ce indica situarea *onctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix . 1rice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie , ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate . -ozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat . 1rificiul extern al colului este punctiform la nulipare , su$ forma de fanta la multipare . 4n mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip su$mucos acusat prin col. &tudierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . -reovulator (ziua a /2-a ) su$ actiunea estrogenilor glera este a$undenta , filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua />) este a$undenta si transparenta si cristalizeaza pe lama su$ forma de J feriga, . -e suprafata colului de pot o$s. noduli endometriozici de culoare violacee , noduli fi$romatosi sau chiste al$icioase ce contin mucus gros( chiste de retentie <a$oth) . 4n cazul unor eroziuni cu marginile neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .
6/

)-.*%l$%&'%$ia .olposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a vaginului , si vulvei cu a*utorul colposcopului . *%n"itii $entr $ra'ti'area '%l$%&'%$iei . .olposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita: 5oaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 7 zile inaintea examinarii Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare %iopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte (omentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus a$undent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea *onctiunii scuamo-cilindrice . !a femeile care au ciclul normal perioada optima este intre zilele 9 si /: ale ciclului . In&tr !entar l &i !aterialele ne'e&are sunt: &pecul $ivalve tip .ollin -ense port-tampon lungi -ense -ozzi -ense de polipi -ense pt $iopsie %isturiu , foarfece .hiurete pt endocol &olutii necesare colposcopiei largite (ateriale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale "parate de coagulare , criocoagulator Te<ni'a . -acienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . &e pune in evidenta colul cu a*utorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . &e inspecteaza colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor . &e examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare preala$ila , in lumina al$a si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei . %estul ,inselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-al$ . %estul La+m)7c+iller ;(-e'i subiectul respecti-)
62

Aplicarea solutiei de nitrat de argint <= diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata devenind al$a la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint asupra corionului su$iacent . Aplicarea solutiei de albastru de toluidina >= diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza al$astru intens pana la negru spre deose$ire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica . Aplicarea solutiei de +emato&ilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se coloreaza in al$astru inchis , iar cel normal in al$astru deschis . 4n urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza $iopsiaprin prelevarea unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . 3upa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a speculului . In"i'atii . 4ndicatia ma*ora este reprezentata de sta$ilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care frotiurile -apanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer . .olposcopia recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea $ilantului topografic al acestora . !ocalizarea , intinderea , aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la conizatie . .olposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de : /. metroragii , in special cele de contact 2. inainte histerectomiei su$totala sau totala :. in cazul unui col anormal la examenul cu valve Ter!in%l%gie &i 'la&i#i'are in '%l$%&'%$ie . "spectele colposcopice pot fi grupate , in practica in tipice si atipice . 4maginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , $aza , mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica . .lasificare .oppleson: 4 . imagini colposcopice normale : /. epiteliul pavimentos original 2. epiteliul cilindric :. zona de transformare tipica 44 . imagini colposcopice anormale : /. zona de transformare atipica A ep aceto-al$ , mozaicul , $aza , vasele atipice , leucoplazia
6:

2. zona suspecta de cancer invaziv 444 . imagini colposcopice neconcludente 4V . imagini colposcopice diverse : /. modif inflamatorii 2 . modificari atrofice : . eroziuni > . condiloame 7 . polip 6 . alte imagini A&$e'te ale "iagn%&ti' l i '%l$%&'%$i' . Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine $run inchisa dupa aplicarea solutiei de !ugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie # portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . !a testul &chiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie patologica . Ponele al$e opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu aceto-al$ semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de displazie sau neoplazie . Ponele iod-negative dupa aplicarea solutiei de !ugol au semnificatie diagnostica in contextul corelarii cu datele o$tinute la testul cu acid acetic . &uprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea diagnosticului . "stfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa .

)7. Te&t l Babe& 0 Pa$ani'%la Frotiul cervico-vaginal %a$es # -apanicolau este un test complex utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor de$utante cervicale la femei asimptomatice . 3e la descoperirea testului in /@>: si introducerea sa in practica , studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 8=7O. *ara'teri&ti'i ( /. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical 2. depisteaza leziunile premaligne trata$ile :. nu este un test $un pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai comuna de cancer uterin
6>

.onduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la toate femeile peste /9 ani care au activitate sexuala . !a femeile tinere care au 2-: frotiuri normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu tre$uie intrerupta dupa menopauza . *%n"itii de efectuare : /. pacienta tre$uie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 82 de ore inaintea examenului 2. se evita raporturile sexuale cu 2> de ore inainte :. nu se efectueaza nicio alta manevra 2> de ore inaintea recoltarii >. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de preferinta in perioada de mi*loc a ciclului 7. speculul se introduce fara lu$refiant sau dezinfectant Materiale ne'e&are ( /. spatula de lemn "?re 2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala :. lame de sticla >. fixator # alcool-eter in proportii egale sau spra? Te<ni'a . )ecoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal , de la nivelul exocolului , utilizand spatula "?re si de la nivelul endocolului utilizand peria cilindrica . "plicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona . Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .-entru coloratia -apanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau (a?-GrunTald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature camerei . *la&i#i'area 'it%l%gi'a a #r%ti ril%r *la&i#i'area Pa$ani'%la .7 clase /. clasa 4-a$senta de celule anormale sau atipice 2. clasa a 44-a # citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate :. clasa a 444-a # citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate >. clasa a 4V-a # citologie puternic sugestiva pt malignitate 7. clasa a V-a # citologie concludenta pt malignitate *la&i#i'area Ri'<art introduce conceptul de .4<( cervical intraepithelial neoplasia) si .4E ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva : /. .4< 4-displazie usoara 2. .4< 44- displazie moderata :. .4< 444- displazie agravata
67

*la&i#i'area 'it%l%gi'a $r%$ &a "e Nati%nal *an'er In&tit te cuprinde : -precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia -pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare: -frotiuri inflamatorii($acterii , protozoare , virusuri , micoze) -proces de reepitelizare -anomalii ale celulelor epiteliale: -celule epidermoide: -viroze cu 0-V-leziune de grad redus -.4< 4-leziune de grad redus -.4< 44- leziune de grad inalt - .4< 444 # leziune de grad inalt -carcinom epidermoid infiltrant -celule glandulare: - celule endometriale $enigne la femeile in postmenopauza - celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata - adenocarcinom endocervical sau endometrial - adenocarcinom extrauterin - tumori maligne neepiteliale - se apreciaza si impregnarea hormonala "ceasta ultima clasificare are mai multe avanta*e : -diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament deem$lee -este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice -este clara si accesi$ila pt pacienta *it%l%gie . .ele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature . 3isplazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . 3isplazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel $azale sau de rezerva . !eziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de mem$rane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . -rezenta 'oilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu 0-V . Frotiurile cervico-vaginale -apanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare . Re'%!an"ari (

66

4nflamatiile , para'eratozele , hiper'eratozele , dis'eratozele necesita un examen $acteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar . &e repeta frotiul dupa : luni -relevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea de lu$refianti , crfme , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de : luni -acienta tre$uie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an 3upa tratamente pt .4< de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa : luni , apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la frotiul anual Frotiurile fals pozitive implica histopatologul Frotiurile atipice au valoare orientativa <u se negli*eaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 7-:7 O) &upravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore sau .4< 4 nu este recomanda$ila 4n fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale Atit "ine tera$e ti'a 3aca se utilizeaza clasificarea -apanicolau: -frotiurile din clasa 4 si 44 nu au celule atipice si nu necesita $iopsie -frotiurile persistente de tip 44 necestia $iopsie -frotiurile de clasa 444 , 4V , V necesta $iopsie 3aca se utilizeaza clasificarea )ichart : -.4< 4 # colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie -.4< 44 si 444 # direct colposcopie Examenul -apanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si orice a$atere de la normal tre$uie investigate aprofundat prin colposcopie siGsau $iopsie . &ingurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

)=. *it%"iagn%&ti' l ba'teri%l%gi' *%n"itii nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 2> de ore inaintea prelevarii nu se folosesc ovule sau crfme vaginale cu cel putin doua zile inainte nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 9 zile inainte
68

prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin &ecretia se recolteaza cu a*utorul valvelor sau a speculului , nelu$rifiate . -rima prelevare se face din fundul de sac posterior . -rodusul recoltat se intinde pe lama in strat su$tire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de al$astru de .res?l si apoi o lamela . &e recomanda studierea imediata . " doua prelevare se face in acelasi mod , iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu [10 7-/=Osi apoi lamela . !a studierea lamelor se pot intalni : situatii: 1. La!a e&te ' rata 6 iar la !i'r%&'%$ #r%ti l n '%ntine $%lin 'leare 4n prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . 4n a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite . -t determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . &olutia de hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-7 minute a tuturor componentelor celulare cu exceptia levurilor . .and prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se o$serva micelii sau spori , in a$senta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica . 2. Se'retia are a&$e't $ r lent 6 #r%ti l '%ntine n !er%a&e $%lin 'leare n numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu .hlam?dia , 0aemophilus , Garderella , ce necesita culturi $acteriene , sau poate sugera prezenta de 5richomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta . -rotozoarul flagelat 5richomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda , mai mare de aproximativ /.7 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizi$il si citoplasma clara . -arazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor . -e acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot o$serva Gardnerella vaginalis # coco$acil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate . 4ndiferent daca se deceleaza sau nu 5richomonas vaginalis pe prima lama , se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea 5richomonas #levuri sau de o suprainfectie cu germeni $anali in candidoza . 3aca pe lama nu apare 5richomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ -apanicolau care va 69

evidentia prezenta parazitului . 4n cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor . ). Se'retia $ r lenta 6 "ar $e la!a n &e rega&e&' ni'i Tri'<%!%na& 6 ni'i *an"i"a 4n contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor %artholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea intr-un la$orator specializat .

)>. Te&t l La<!. S'<iller 5estul consta in aplicarea solutiei !ugol la nivelul colului . "cest test se $azeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie . .elulele epiteliului pavimentos stratificat sunt $ogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in $run inchis. .elulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza iodul , aparand ca zone al$e cu margini nete # zone iod negative ( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Ponele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

),. Bi%$&ia %iopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul si diagnosticul histopatolgic . Bi%$&ia 5 lara . &e realizeaza in scopul o$tinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei . %iopsia se efectueaza su$ anestezie locala cu xilina /O . &e utilizeaza pensa $ioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu $isturiul . 0emostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura . Bi%$&ia 5aginala

6@

&e realizeaza prin selectionarea cu o pensa de $iopsie a unui fragment de la nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu $isturiul . 3e cele mai multe ori manevra necesita anestezie locala cu xilina /O si ulterior hemostaza . Bi%$&ia 'er5i'ala Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat histopatologic . 4n cazul unei leziuni vizi$ile cu ochiul li$er $iopsia se realizeaza in plin tesut tumoral . 4n cazul unor leziuni suspecte sau invizi$ile cu ochiul li$er se indica prelevarea su$ control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si !ugol . Bi%$&ia "e & $ra#ata se face cu pensa [ervour'ian # goung , otinandu-se sectiuni su$tiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion . Bi%$&ia in 'a"ran consta in prelevari multiple periorificeale la orele :,6,@,/2 . (etoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude . Bi%$&ia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde *onctiunea scuamo-cilindrica , sediul de$utului celor mai multe leziuni neoplazice . Bi%$&ia ' an&a "iater!i'a da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul . *%nizatia 2bi%$&ia '%ni'a &angeran"a 3 reprezinta metoda de diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt .4< si neoplazie cu invazie stromala minima . (etoda consta in extirparea unei portiuni conice in *urul orificiului extern cervical cu $aza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern . 4ndicatiile conizatiei sunt : - la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a diagnosticat prin $iopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar .4& - in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt .4< sau chiar .4& cu $iopsie tintita su$ examen colposcopic negativa sau neconcludenta - in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiureta* endocervical negativ - citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si $iopsie diri*ata cu rezultate incerte - citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiureta* endocervical neconcludent
8=

5ehnica . &e insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . &e efectueaza anestezie locala cu xilina /O sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . "plicarea solutiei de !ugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa ce va tre$ui extirpata .&e sectioneaza un con cu $aza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.&e aplica firele de hemostaza . .omplicatia cea mai frecventa este sangerarea a$undenta , aparuta la 7-/= zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . "lte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

)/. *<i reta4 l bi%$&i' Bi%$&ia en"%!etriala $rin a&$iratie 6 #ara "ilatatie . Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat chiureta*ul cavitatii uterine cu dilatatie preala$ila . In"i'atii ( -depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala -urmarirea pacientelor su$ tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala -diagnosticul insuficientei luteale -realizarea de culturi din tesuturile endometriale *%ntrain"i'atii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina . Te<ni'a ( &e insera un specul vaginal si se expune colul . &e aplica la nivelul $uzei anterioare a colului o pensa -ozii . &e introduce chiureta <ova' , se chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .(aterialul recoltat se examineaza histopatologic . -entru diagnosticarea cancerului endometrial este $ine de stiut ca numai o $iopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei $iopsii negative recomandandu-se alte investigatii mai precise . *<i reta4 l en"%'er5i'al Este indicat in determinare extinderii endocervicale a .4< , carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . &e contraindica la femeile gravide . Te<ni'a . &e introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o pansa -ozzi . &e efectueaza anestezie locala cu xilina /O
8/

. &e introduce chiureta [evour'ian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta . In"i'atii ( - pt determinare extinderii .4< endocervical - diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite cronice - diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , .4& , sau carcinom invaziv - sta$ilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala *<i reta4 l terin #ra'ti%nat )eprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in ginecologie . &copul principal al chiureta*ului uterin fractionat este o$tinerea tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic . In"i'atii - explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina - evidentierea polipilor endometriali , mioame su$mucoase pediculate sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal - intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a /:-a - eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete - inaintea unei histerectomii pt o afectiune $enigna in vederea excluderii coexistentei unui proces malign - examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al ovulatiei - poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de mi*loc a fazei luteale a ciclului menstrual *%ntrain"i'atii ( infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina . Te<ni'a . &e practica tuseu vaginal pt sta$ilirea exacta a pozitiei si marimii uterului . &e insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . .u o pensa -ozzi se prinde colul . "nestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele : si @ cu xilina /O . &e recomanda efectuarea chiureta*ului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . &e examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . &e procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare 0egar . &e efectueaza chiureta*ul cavitatii
82

uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic ( Jtipatul uterului J) . *%!$li'atii . .omplicatii precoce: - sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de sutura - perforarea uterului # una din cele mai grave complicatii ale chiureta*ului . )iscul creste la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces tumoral sau a sarcinii .omplicatii tardive: sindromul "sherman in cazul unor chiureta*e foarte a$razive o$literarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari infectia #pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

-1. Hi&ter%!etrie 0isterometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a canalului cervical . .a orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . 3in acest motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in a$senta infectiei locale si a sarcinii cunoscute . 4nainte se practica tuseul vaginal pt sta$ilirea pozitiei uterului . &e utilizeaza histerometrul gradat in cm ((eigs ) , ce prezinta o cur$ura concave de partea gradata . (anevra presupune dezinfectia prela$ila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica . Te<ini'a . &e prinde $uza superioara a colului cu o pansa -ozzi si se exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . &e introduce histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . 4ntroducerea histerometrului nu tre$uie sa fie nici dureroasa , nici dificila . 4n mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 8=-87 mm la nulipare si de 87-9= mm la multipare . 4n timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,
8:

care in mod normal are 27-:7 mm . &cazand lungimea canalului cervical din lungimea totala se o$tine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de >=->7 mm . 4n hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului cervico-corporeal , care se modifica la /G/ sau :G2 , in loc de 2G: . 4n prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fi$romul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine . 0isterometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . "stfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind orientat o$lic in *os . 4n caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara efort . 4n caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in *os . 3aca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . &e poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

-1.HISTEROSALPINGOGRAFIA 0isterosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin in*ectarea pe cale intracervicala a unei su$stante radio-opace (1m nipahue, 0isteropahue, 1diston). 4ndicatiie histerosalpingografiei: 4ndicatia ma*ora a 0&G este sterilitatea. Exam enul se practica num ai dup a o perioada de sterilitate de elcputin sase luni, de preferinta un an. 0&G deceleaza anom aliile uterine sau tu$are, precizeaza sediul sigradul o$turatiei, ofera informatii despre cali$rul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segm entului istm ic. 4nform ati ile oferite de 0 &G nu pot fi o $tinute prin celioscopie sau histeroscopie. " doua indicatie esentiala este sangerarea uterina. 0isteroscopia, ale carei avanta*e sunt im portante, nu este intotdeauna realiza$ila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos . &e pot diagnostica polipi endometriali, fi$roamesu$m ucoase pediculate sau sesile, adenom ioza uterina sau un cancer de endom etru. "lte indicatii pentru 0&G sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstil$estrol (3E&).

8>

.ontraindicatiile 0&G. &arcina este o contraindicatie principala a 0&G, de aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-/2 ale ciclului, cand dozarile de 0.G sunt negative iar cur$a term ica este norm ala. 4nfectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. .and pacienta este fe$rila se indica un exam en $iologic m inim (hemoleucogram a, V &0 ). 3 a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala, 0 &G se a m an a sau se anulea za . 0 id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a 0 & G . 3 a c a antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu el c putin sase saptamaniin urm a se poate recurge la 0&G su$ protectie anti$iotica. " lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si in*ectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone. .ancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. 4n cazul unei imagini suspecte se evita in*ectarea su$ presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala. Materialele ne'e&are sunt reprezentate de:

aparat &chultzeA seringa de 2= cm:A solutie iodata radio-opaca 0isteropahue, 1diston)A pensa de col -ozziA specul vaginal sau valveA pense port-tamponA solutie dezinfectanta ($etadina)A tampoane de vata. hidrosolu$ila (1mnipahue, iopamidol,

Te<ni'a. 0&G se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea sta$ilirii indicatiilor si contraindicatiilor. 0&G se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-/2 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. 4n cazul unui $ilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. (odificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permea$ilitatii tu$are fac din 0&G un
87

examen putin fia$il in a doua parte a ciclului. 4n caz de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea 0.G pentru a exclude o sarcina. "dministrarea antispasticelor este facultativa. !a femeile in menopauza se administreaza 27 de mg etinilestradiol cu 6 9 zile inaintea examenului. &e aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. &e prinde colul cu o pensa -ozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului &chultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri. -rimul film se realizeaza fara a introduce su$stanta de contrast si este indispensa$il. -oate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de origine tu$erculoasa, calcificari intrapelviene (su$ forma de dinti - in chiste dermoideA rotunde sau circulare - indicand un fi$rom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetalA cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de origine tu$erculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica. 3upa primul film se in*ecteaza incet su$stanta de contrast si se realizeaza al doilea film, pe care se o$serva cavitatea uterina de forma triunghiulara. &e continua in*ectarea si se realizeaza al treilea film. -e acesta se o$serva $ine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta: -

$aza care corespunde fundului uterin, de aproximativ :=-:7 mmA un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului margini laterale concave spre exterior coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri o$tuze cu fundul uterin.

4stmul se evidentiaza ca un defileu lung de /= mm si larg de :-> mm, ce prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical. "l patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul istmului si colul. 4stmul si corpul fac cu colul un unghi de /2=I deschis inainte (in caz de uter anteversat). "l cincilea film expune in totalitate opacitatile tu$are. "l saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la /7-2= minute de la in*ectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permea$ilitatii tu$are (pro$a .otte). .liseul tre$uie sa evidentieze difuzarea simetrica si $ilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. 4nterpretarea adecvata a 0&G presupune:
86

studiul celor sase clisee numerotate compararea imaginilor cu datele o$tinute la tuseul vaginal *%!$li'atiile HSG & nt i!e"iate &i tar"i5e. 4ncidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. 0emoragiile consecutive 0&G sunt putin a$undente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tu$erculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc su$stante de contrast iodate hidrosolu$ile. !ipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la tratamentele o$isnuite. -erforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga. 4n caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice). n accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu $alonare a$dominala, care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta. 4nfectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale 0&G. &unt reduta$ile in caz de staza tu$ara sau hidrosalpinx. !a constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de /=O. )iscurile legate de iradiere sunt negli*a$ile, efectele $iologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (87-77= milirad) fiind minime. 4maginile anormale ale cavitatii uterine pe 0&G sunt deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. 4n general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau cur$eaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. !acunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fi$roamelor su$mucoase. !acunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale. -rezenta calciticarilor se poate datora unor fi$roame, chiste dermoide, leziuni de tu$erculoza genitala, ganglioni. (odificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte $ine exprimate in caz de malformafii uterine.

88

4maginile anormale ale trompelor la 0&G sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinatate, o$turafia, diverticulii peritu$ari (endometrioza, tu$erculoza), lacunele intratu$are (polipi, sarcina tu$ara, tumori).

-2. INSUFLATIA TUBARA &e utilizeaza aparatul %onnet."cest aparat permite introducerea unui gaz, de preferinta dioxid de car$on, in interirul cavitatii uterine cu a*utorul unei canule etanse. n manometru indica presiunea intra-uterotu$ara."paratul %onnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute. Examenul se practica intre zilele a 9-a si a /2-a a ciclului menstrual. n sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un de$it controlat de := cm:Gmin. 3urata insuflatiei este de aproximativ : minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 9= cm:. 4ntroducerea gazului se intrerupe daca:

presiunea atinge 2== mm0gA femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.

4n cazul in care cel putin una din salpinge este permea$ila, se percep cu a*utorul unui stetoscop o$isnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse prin pasa*ul gazului prin ostiumul a$dominal, in cavitatea peritoneala pe trompa permea$ila. "pare perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. -neumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic. .ur$a normala prezinta o prima panta ascendenta continua, su$ un unghi de 7=I, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. 3upa ce este atinsa o presiune de aproximativ 8=-9= mm0g, cur$a descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 7-/ 1Gminut si o amplitudine de /=->= mm0g. in ziua a 9-a de ciclu, nivelul de $aza in *urul caruia se produc oscilatiile, este de 6= mm0g. .ur$a de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta ascendenta pana la /7=-/9= mm0g, dupa care valorile scad la fel de $rusc. .ur$a de o$structie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 2== mm0g, cand suntem o$ligati sa stopam introducerea de gaz.

89

.ur$a de o$structie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un croset, la o presiune de 8=-9= mm0g. "lte cur$e particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasa*ul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tu$are. *%ntrain"i'atiile insuflatiei utero-tu$are sunt reprezentate de infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V.&.0.A -suspiciunea de sarcinaA - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii. In'i"ente 8 a''i"ente. 3urerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o *ena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. 4n cazul unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de /2= mm0g, are sediul lateral si ne o$liga sa sistam de$itarea gazului. !a o presiune de aproximativ /9= mm0g survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Em$olia gazoasa este in mod deose$it periculoasa daca gazul utilizat este altui decat $ioxidul de car$on. 4. .5 se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de 0&G, 4 5 cu anti$iotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu $alonet, histeroscopia si tu$oscopia, testarea permea$iiitatii prin cromatoscopieG cromotu$atie indirecta si directa.

-).PROBA *ROMATOS*OPI*A A PERMEABILITATII TUBARE .romotu$atia indirecta sau pro$a cromatoscopica consta in introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau al$astru de metilen :-7O) in uter si trompe cu a*utorul unui aparat &chultze sau %ret de histerosalpingografie. rina se recolteaza pe cateter dupa :=->7 minute. -ro$a tre$uie interpretata ca si pro$a .otte in 0&G: cand exista permea$ilitate tu$ara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza 4n rosu violaceu sau in al$astru - pro$a pozitiva). .and urina nu se coloreaza, trompele sunt o$struate $ilateral - pro$a negativa. .romotu$atia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. &u$stanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tu$ar uni-sau $ilateral, cu a*utorul endoscopului. .romotu$atia este un test a$solut o$ligatoriu in $ilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare din vitrod si transfer de em$rioni .

8@

--. *URBA TERMI*A .ur$a termica este o metoda simpla si accesi$il test pentru aprecierea existentei unei insuficiente progesteronice, pentru diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect ieftina, reprezentand cel mai ovulatiei, pentru evocarea precizarea datei efectuarii determinata.

.resterea premenstruala a temperaturii $azale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul gal$en postovulator. "dministrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea temperaturii $azale in ziua urmatoare administrarii cu >-6 zecimi de grad. .oncentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii este de : ngGml. Te<ni'a. 5emperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. &e incepe inca din prima zi a menstruatiei. 5emperatura o$tinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o cur$a. Este important sa se studieze cur$a termica pe parcursul a 2-: cicluri inainte de a trage concluzii vala$ile. -e grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de sange pierduta.&angerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite sim$oluri. .ur$a termica normala are doua faze si o perioada intermediara:

prima faza este hipotermica, in medie :6.7I., incepand din zilele /-: ale ciclului. 3urata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului /> zile. ltimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste <adir. "ceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara). a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la de$utul menstruatiei si chiar in primele 2-:zile ale acesteia. "ceasta faza dureaza in mod normal /> zile. 0ipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. -rogesteronul,este produs de corpul gal$en, deci hipertermia va persista pe toata durata existentei. faza intermediara, de decala*, corespunde perioadei de ovulatie si are durata varia$ila: de cele mai multe ori :-7 zile, dar poate dura si o zi.

1 cur$a termica prea inalta sau prea *oasa dar difazica tre$uie considerata normala. 1 cur$a monofazica, fara decala*, ilustreaza a$senta corpului gal$en si a ovulatiei. .iclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. 1 astfel de cur$a
9=

monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a:8I.). .ur$ele difazice anormale se prezinta su$ diferite aspecte:

platouri termice insuficiente cu durata mai mica de /= zile, demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia platouri termice prelungite mai mult de /> zile ce reflecta persistenta corpului gal$en, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofine corionice care prelungesc durata corpului gal$en si intarzie aparitia menstruatiei, chiar in lipsa sarcinii decala*ul poate fi tardiv (a /9-2=-a zi). 3aca este $rusc, net, traduce o ovulatie tardiva. 3ecala*ul progresiv pe parcursul a 7 zile, exprimat clinic prin temperatura $azala aproape de :8I. ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.

%ine realizata, cur$a termica poate furniza informatii foarte importante pentru clinician:

permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decala*) precizeaza existenta si durata corpului gal$en, dar nu si calitatea acestuia permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decala* termic intarziat dar cu platou termic normal ($radimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decala* lermic si deci patologice studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcinaA cand decala*ul termic este prezent sunt de origine uterina, cand decala*ul termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana precizeaza perioada propice realizarii diferitelor complementare pentru o$finerea rezultatelor optime investigatii

depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de /6 zile

9/

poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a temperaturii in primele /2 saptamani de sarcina.

4n cazurile de sterilitate cur$a termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului complet:

&tudiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in faza ovulatorie, chiar inaintea decala*ului termic. Evaluarea permea$ilitatii tu$are (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei. %iopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la data decala*ului, respectiv in plina activitate luteala. 3oza*ul hormonal se face in functie de cur$a termica. 4n prima parte a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, F&0-ului, !0-ului, a prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.

-7.REA*TIA :AGINALA.$H.UL :AGINAL

4n mod normal p0-ul vaginal este acid fiind cuprins intre >,2-7 (in afara menstruatiei) "ciditatea vaginala, su$Sinfluenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic su$ actiunea $acililor 3oderlein. 3eterminarea p0-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. )ezultatele care se o$tin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:

p0-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor p0-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(8-9), favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor p0-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin diminuarea glicogenului in infectiile vaginale p0-ul creste (exceptce fac candidoze*e, levurile dezvoltandu-se in mediuSacid)
92

in sarcina p0-ul vaginal scade, fiind in medie >,: (intre :.7 si 6).

)ezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

-=. PUN*TIA :AGINALA .uldocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac 3ouglas cu a*utorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice, $acteriologice, chimice) sau evacuator. Materialele ne'e&are sunt:

specul sau valve solutie dezinfectanta iodata pensa -ozzi seringa de /= cm: ace lungi de /=-/7 cm si groase de =,9 - / mm

Te<ni'a. -acienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. &e recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-FoTler) pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac 3ouglas. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de (ialgin si "tropina, sau )omergan, (epro$amat). -acienta tre$uie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sonda*ul vezical. &e aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior. &e prinde $uza r*psterioara a colului cu o pensa -ozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. &e efectueaza anestezia locala cu xilina /O, infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa). &e evita astfel declansarea unor reflexe inhi$itoare ce pot produce lipotimii, sincope, datorita $ogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale. -unctia se realizeaza cu un ac lung de /= cm si gros de =,9-/ mm la care este montata o seringa de /= cm:, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intreScele doua ligamente utero-sacrate si paralel

9:

cu axul cervical. .oncomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei -ozzi. A*UL ESTE INTRO+US BRUS* 2.) *M SI RETRAS PROGRESI:6 LENT6 EFE*TUAN+ O USOARA ASPIRATIE.LI*HI+UL RE*OLTAT POATE FI SEROS6 PURULENT6 SEROSANGHINOLENT6 SANGUIN. LI*HI+UL SEROS POATE FI +E ORIGINE INFLAMATORIE6 NEOPLAZI*A SAU POATE PRO:ENI +INTR.UN *HIST O:ARIAN SEROS E*LATAT. !ichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si $acteriologic. 3aca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai mic de /=O), sau punctionarea unei sarcini extrauterine. .and punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute. &angele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defi$rineze). 3aca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi se defi$rineaza si se lichefiaza in proportie de @7O, astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de /7O). -unctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala. -unctia prin care nu se extrage nimic (punctie dal$ad) sau prin care nu se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina. In'i"entele ' l"%'entezei punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange, $locarea acestuia la nivelul peretelui rectal. 1prirea $rusca a aspiratiei datorita $locarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu sau false mem$rane. &incopa-se evita prin sedarea preoperatorie -atrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

9>

->. METO+E +E IN:ESTIGARE A I.U.E. 4ncontinenta urinara de efort (4. .E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decu$it dorsal, su$ efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara a$domino-toracica suscepti$ila sa creasca presiunea intraa$dominala deci si pe cea intravezicala. -entru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de 4. .E. sunt deose$it de utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume: a.Te&te 'lini'e testul (iculitz-)adec'i-&chultheis testul <aric' testul %onne?-(archetti testul (agendie -i tip testul testul goussef r%l%gi'e

b.Te&te

uretrocistoscopia

'.Exa!ene ra"i%l%gi'e sfincterouretrografia uretrocistografia colpocistograma. r%"ina!i'e

".Te&te

cistomanometria profilul de presiune uretrala (static si la efort) urofloTmetria (de$itmetria) electromiografia studiile com$inate.

97

Te&te 'lini'e

a.1.Te&t l Mi' litz.Ra"e'Gi.S' lt<ei& este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mi*locii a uretrei la $olnavele cu 4. .E., spre deose$ire de senzatia de $urete pe care o da aceasta zona la femeia normala. a.2. Te&t l Nari'G. -acienta este situata in pozitie ginecologica. &e introduc in vezica urinara :== ml solutie sterila de acid $oric sau solute izotonica clorurata, colorata cu al$astru de metilen (solutie sterile).3upa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. 3aca se o$serva pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vor$a de 4. .E. certa. "poi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi pro$a de efort (tuse puternica).3aca se o$serva pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta o pro$a de 4. .E. 3aca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica. -ierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima pro$a denota o 4. .E. usoara. a.). Te&t l B%nneI.Mar'<etti. 3upa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care a*unge pana su$ colul vezical. 1 varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si *onctiunii cisto-uretrale. 3aca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea *onctiunii produce un $un control urinar)se considera ca pacienta poate $eneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si *onctiunea cistouretrala. a.-. Te&t l Magen"ie . U ti$ te&t - (explorarea uretrei cu sonda canelata). retra sufera in cursul derularii vezicale o verita$ila miscare de $ascula. 4n stare normala la o femeie in decu$it dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 7-/=I cu orizontala. -e masura formarii cistocelului colul vezical co$oara si se indeparteaza de pu$is. retra se inclina la >7I su$ orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul suspensor. 4n acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o verita$ila $ascula in *urul un fix situat foarte aproape de meat. 3eplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu a*utorul unei sonde canelate. "ceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de :=->=I, evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 7=-9=I (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza $ascularea uretrei spre inferior). 3iferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie

96

ceea ce (agendie numeste unghiul de $ascula al uretrei. Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie. a.7. Te&t l V% &&e#. &e practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentia$ila prin teste clinice). (anevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. -ro$a goussef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.

Te&te

r%l%gi'e

b.1.Uretr%'i&t%&'%$ia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece. "laturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, sta$ilirea nivelului de extra-a$dominalizare a *onctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress. !a femeile cu 4. .E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, *onctiunea cistouretrala co$oara si este deschisa. 4nchiderea *onctiunii nu se poate realiza la manevrele de a$tinere sau retinere voluntara.

E x a ! e n e ra " i% l% g i' e -entru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.). Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient. '.l. S#in'ter% retr%gra#ia VOUSSEF se $azeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu $alonas cu du$lu curent (tip Fole?), $alonasul fiind apoi umplut cu o su$stanta $aritata. -ozitia $alonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice. %alonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea sfincterului intern. !a femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului $alonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu 4. .E. el co$oara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, su$ nivelul $azei vezicii.

98

'.2. Uretr%'i&t%gra#ia reprezinta cel mai o$iectiv procedeu de diagnostic radiologic al 4. .E.. -oate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia retrograda. retrocistograma femeii incontinente. 4maginile cele mai constante sunt cele o$servate in timpul efortului. retrocistograma de fata prezinta o co$orare a planseului vezical cu aspectul de palniere a colului vezical, numita si dvezicalizaread uretrei posterioare. retrocistograma o$lica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de $ordul inferior al ischionului, care ar corespunde ligamentului pu$ocervical relaxat. &emnele mai sus mentionate sunt o$servate la femeia cu 4. .E. in timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze. retrocistograma femeii cu prolaps si 4. .E.. retrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deose$ita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiale. .ura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta 4. .E.A acest aspect tre$uie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale. '.). *%l$%'i&t%gra!a. .olpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a 4. .E.. 5ehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

opacifierea viscerelor: introducerea a 7= ml de su$stanta de con trast in vezica, $adi*ona*ul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de $ariu, instilarea de :7-7= ml de solutie de$ariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu :-7 ml de pasta sterila de sulfat de $ariu efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul film (pozitia 4) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia 44) in timpu puseului de efort alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul osos pelvian (simfiza pu$iana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort.

Inter$retarea '%l$%'i&t%gra!ei:

99

1.*ineti'a n%r!ala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele. &u$ efectul contractiei ridicatorilor anali dcomplexul viscerald se deplaseaza inainte si in sus. 4n timpul contractiei muschilor a$dominali deplasarea se face in *os si inapoi. 4n repaus pozitia este intermediara. .olul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. 4n timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de sac3ouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului. 2.*ineti'a an%r!ala a aparatului urinar inferior. .istocelul se defineste ca expansiunea $azei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa $om$eze peretele vaginal anterior (colpocel anterior). "proape intotdeauna cistocelul se insoteste de o cervicocistoptoza (ptoza colului vezical su$ orizontala su$pu$iana) cu cudura uretrei. .u totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o distorsiune trigonala. .ervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand $una functionare a ridicatorilor anali. "spectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei. Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem de scurtat. .azul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia 444 ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

9@

Te&te

r%"ina!i'e

&copul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfunctii ale mictiunii. ".l. *i&t%!etria 2'i&t%!an%!etria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. .apacitatea medie normala a vezicii la adult este de :7=->== ml. -ana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa). &chematic, o cistomanometrie normala are patru faze: 4..resterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii 44.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta 444.&e atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odata cu cresterea volumului 4V.&e declanseaza mictiunea -entru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si .12. -resiunea masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraa$dominala. .resterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraa$dominale. -entru a evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraa$dominale. "ceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal. ".2. Pr%#il l "e $re&i ne retrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. &e utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.&e poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand presiunea uretrala. "lta tehnica folosita este cea cu cateter cu $alon. 5ehnica ce utilizeaza transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala. "ceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de 4. .E. prin determinarea concomitenta a presiunii intraa$dominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei. ".). Ur%#l%5!ietria 2"ebit!etria3. -ermite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.

@=

(etoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un de$itmetru. .ur$a o$tinuta nu este interpreta$ila decat daca volumul de urina este intre 2==-6== cmc, iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. .ur$a normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta. -arametrii masurati pe aceasta cur$a sunt: timpul de golire (floTtime)A varful de de$it maxim (pea' floT rate)A timpul de flux maximA de$itul mediuA timpul si volumul la de$it maxim.

".-. Ele'tr%!i%gra#ia &#in'teriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinarA in principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. 4nregistrarea cu a*utorul electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal. "cest examen se $azeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata umplerea vezicii. .and vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical. Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei . -ersistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana).

-,. E*HOGRAFIA IN GINE*OLOGIE

@/

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare din vivod a corpului uman cu a*utorul ultrasunetelor. 4maginea ecografica rezultata reprezinta un ansam$lu de tonuri de gri pe o scara ce se intinde de la al$ la negru. "naliza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen, anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. . "necogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un medi.nichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine o$stacole (vezica, chist seros de ovar). Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara mare (perete uterin, piosalpinx). 4maginea poate fi hipoecogena, hiperecogena, omogena sau heterogena. .onul de um$ra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin a$sor$tia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom ovarian ce contine dinti). Mi4l%a'e "e ex$l%rare. 5ehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda emitatoare-receptoare a$dorninala sau intracavitara si emisia semnalului 3oppler asociata cu masurarea fluxului vascular. 5ransductorul a$dominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru $una vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o verita$ila cale de acces - fereastra - catre pelvis). 3e asemenea cicatricile a$dominale si stratul adipos $ine reprezentat scad calitatea imaginii. &onda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul a$dominal prea gros sau de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. 3ezavanta*ele sale sunt legate de *ena pacientei, de imposi$ilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 8-/= cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp al explorarii, dupa examinarea a$dominala. Ex$l%rarea e'%gra#i'a a ter l i. 4n sectiune longitudinala uterul apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. 4n sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, sla$ ecogen, si masoara o$isnuit 2-: cm. Endometrul este sla$ vizi$il in prima saptamana dupa menstruatie, aparand apoi ca o $anda sla$ ecogena ce se ingroasa progresiv
@2

pana la menstruatie. .avitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale. (odificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip endometrial, cancer endometrial etc. Fi$roamele uterine mai putin ecogene decat miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai ales su$seroase si anterioare. 0iperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. .olectiile intrauterine se vizualizeaza su$ forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine. &arcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular incon*urat de un ecou trofo$lastic, si a unui em$rion, dupa 6 saptamani de amenoree a$dominala si dupa 7 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. &acul diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina. &teriletele se evidentiaza su$ forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine. Ex$l%rarea e'%gra#i'a a %5arel%r . 1varele, cel mai frecvent latero-uterin, masoara in lungime 27-:7 mm si in grosime /2-2= mm. 4n cursul unui ciclu normal se o$serva foliculi ovarieni de /= pana la 27 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului gal$en sau ale chistului corp gal$en, fie de imagini ecogene. -atologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice. 5rompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tu$ara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx. Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac 3ouglas, care pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne. In"i'atiile e'%gra#iei & nt( suspiciunea de sarcina intrauterinaA suspiciunea de sarcina extrauterinaA diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fi$rom uterinA precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexialeA precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumoraleA

@:

examinarea pacientelor neconcludentA

o$eze,

la

care

tuseul

vaginal

este

supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita, sinechii, polipi endometriali.

-/. *<i reta4 l

terin

71. Met%"e "e e5a' are a &ar'inii in $ri!ele "% a tri!e&tre +e#initie "vortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea o$tinerii via$ilitatii produsului de conceptie. !imita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 29&" sau, in unele tari, precum &", 2=-22 &" (greutate fetala Y7== gA talie Y 27 cm). E$i"e!i%l%gie /. 4<.43E<5" :=-7=O din ovulele fecundate sunt avortate spontan /=-/7O din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: Y/7 ani sau \:7 ani 2. F".51)4 3E )4&. malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de /== de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (dia$et, hipoGhipertiroidia) infectii $acteriene si virale Eti%$at%genie 4n afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp gal$en disfunctii endocrine
@>

insuficienta cervico-istmica, cauza ma*ora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici

F%r!e anat%!%.'lini'e A5%rt &$%ntan: A!enintare "e a5%rt, stare reversi$ila in care produsul de conceptie este in stare $una intrauterin. I!inenta "e a5%rt, stare mor$ida cu potential reversi$il, sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina. A5%rt in ' r& "e e#e't are, potential sla$ de reversi$ilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare. A5%rt in'%!$let, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare. A5%rt '%!$let, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele Javorturi menstruale,. A5%rt l in" & se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. A5%rt l '%!$li'at in#e'ti%&, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne. A5%rt l &e$ti' cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. A5%rt l ne!e"i'al6 'ri!inal, indus prin manevre empirice. A5%rt l <abit al ($oala a$ortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. +iagn%&ti' /. &E(<E &4 &4(-51(E &angerare vaginala 3ureri lom$o-a$dominale .ontractii uterine 3ilatatie cervicala (em$rane rupte Fe$ra (avortul complicat infectios) &emnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare a$undenta) 2. -")".!4<4. 0.G urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -h.G plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) 0$, 0t (anemia posthemoragica)
@7

ree, creatinina, 5G1, 5G-, glicemie, fi$rinogen (avortul septic) .ulturi endocervicale .itologie vaginala (index cariopicnotic 2=O indica insuficienta progesteronica) -rogesteronul seric \27 ngGml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a via$ilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 7,7 (0z poate vizualiza sarcina intrauterina la 7&". >. 34"G<1&54. 34FE)E<54"! &arcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin A titrul -0.G plasmatic se du$leaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). "$senta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -0.G plasmatic \/=== 4Gl tre$uie considerata sarcina ectopica pana la pro$a contrarie. -olipi cervicali .ancer cervical Endometrita hemoragica %oala trofo$lastica gestationala 3ismenoreea E. E5%l tie 8 *%!$li'atii "menintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort. .omplicatii imediate: &angerarea a$undenta &oc hipovolemic .omplicatii tardive: )etentia de tesut ovular 4nfectia # endometrita G %44nfertilitatea &ensi$ilizarea )h - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare F. *%n" ita /. -)1F4!"R4E Evitarea efortului fizic intens si a stressului )egim igieno-dietetic echili$rat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina 2. ("& )4 GE<E)"!E a) "menintareaGiminenta de avort: &pitalizarea nu este o$ligatorie )epaus la pat Evitarea contactelor sexuale )ecoltarea analizelor uzuale de sarcina $) "vortul incomplet efectuat
@6

 &pitalizare 4n caz de sangerare a$undenta - reechili$rare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange "nti$ioterapie terotonice (1xiton :-/= unitati im, Ergomet =,2 mg im) 4munoglo$ulina anti-3, daca gravida este )h negativa si exista incompati$ilitate cu partenerul in sistemul )h (:== micrograme in primele 82 de ore de la avort) :. 5)"5"(E<5 (E34."(E<51& Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii G iminentei de avort: /. "ntispastice anticolinergice (&co$util), musculotrope (-apaverina, 3rotaverina) 2. -rogestative ( trogestan, "lilestrenol) :. 5ocolitice de tipul simpaticomimeticelor (5er$utalina, Fenoterol, &al$utamol) >. ("& )4 .04) )G4."!E "vortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare a$undenta, impune dilatare si chiureta* uterin de urgenta 4ncompetenta cervico-istmica, cauza de $oala a$ortiva, necesita corectie prin cercla* al colului uterin Pr%gn%&ti' B n6 ' '%n"itia n i trata!ent '%re't in&tit it "vortul ocupa primul loc in cauzele de !%rtalitatea !aterna - prin hemoragie, soc infectios si tul$urari de coagulare )isc crescut de avorturi ulterioare -ot apare complicatiile chiureta*ului: perforatie, sangerare sau infectie 71. B%lile ' tran&!itere &ex ala

5 l5%5aginita tri'<%!%niazi'a
A. Agent eti%l%gi' 8 tran&!itere( %ric+omonas -aginalis K parazit unicelular flagelat 5ransmisia de la $Br$at (purtBtor sBnBtos). B. +iagn%&ti' /. .!4<4. scurgere spumoasB gal$en-verzuieA usturimiA dispareunie. 2. -")".!4<4. p0 ` 7,7A examenul preparatului proaspBt Entre lamB Ci lamelBA
@8

 examenul frotiurilor colorate GeimsaA culturi. *. Trata!ent Pentr a!bii $arteneri: (etronidazol: t$. 27=mg si ovule 7==mgA 3& 4nt. /t$ x :Gzi 8 zile pentru am$ii parteneri, tratament local # / ovul intravaginalGseara. Tini"az%l t$. 7==mg 3& 4nt. >t$Gzi (2g) prizB unicB pentru am$ii parteneriA repetB peste /= zile aceeasi doza. *AN+I+OZA :AGINALA A. Agent eti%l%gi' (Candida al+icans B. Fa't%ri "e ri&' tratament cu anti$iotice dia$et tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcinB &43" - 04V *. +iagn%&ti' /. .!4<4. prurit, usturimi, leziuni de grata*, dispareunieA leucoree caracteristicB # al$-grun*oasB, $rHnzoasB. 2.-")".!4<4. examenul preparatului proaspBt Entre lamB Ci lamelBA examenul frotiurilor colorate GeimsaA culturi pe mediul &a$uraud. +. Trata!ent Pentr a!bii $arteneri: oral: - [etoconazol (<izoral) 2==mgGt$: 2t$Gzi timp 7 zile Q partenerul. - &tamicin 7== === 4: /t$ x :Gzi. - 3iflucan /7= mg: /t$GprizB unicB. local: - .lotrimazol comprimate vaginale /==mg: /ovulGseara /2 ovule. - (ac (iror ovule: /ovulGseara /2 ovule sau - !omexin 6==: /ovulGsearaGpentru cazurile incipienteG/ovul la : zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea p0 vaginal. *HLAMI+IAZA A. Agent eti%l%gi' C+lam?dia trac+omatis &erotipurile !-/, !-2, !-: raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginalB B. F%r!e anat%!%.'lini'e 8 '%n&e'inBe forme inaparente clinic.
@9

cervicitele mucopurulente # secreDie mucopurulentB gBl$uie Ci hiperemia mucoasei colului. &indrom uretral acut: polachiurie Q disurie cu uroculturi sterile. %4- acutB sau sindrom Fitz-0ugh-.urtis (perihepatita). tul$urBri digestive, iritaDie peritonealB sterilitate prin o$strucDie tu$arB posi$il rol in nasterea prematura, ruptura prematura a mem$ranelor si endometrita postpartum. +. +iagn%&ti' culturi - cost ridicat 5este rapide din secreDiile patologice pun En evidenDB .hlam?dia prin: "nticorpi monoclonali con*ugaDi fluorescenDi # evidenDiazB corpii elementari intracelulariA -rocedeul imunoenzimatic colorimetric # evidenDiazB antigenul chlamidial. 5estele serologice - mai puDin utilizate En localizBrile urogenitale. E. Trata!ent 5etraciclina > x 7==mgGzi /= zile Q partener. Eritromicina > x 7==mgGzi /= zile Q partener. 3oxiciclina 2 x /==mgGzi 8-/= zile Q partener. josamicina 2 x 7==mgGzi /= zile Q partener. GONOREEA A. Agent eti%l%gi' ( "i$l%'%' l 0 %eisseria gonorr*oeae B. +iagn%&ti' /. .!4<4. la bRrbat: pola'iurie Q disurie Q secreDie uretralB purulentBA la #e!eie: secretie vaginala gal$en-verzuie, purulenta sau asimptomatica. 2. F1)(E .!4<4.E %artolinitele sau a$cesele glandei %artholin. -roctitB. Faringita gonococicB: disfagie, disfonie. Forme Enalte ale $olii: salpingita Q peritonita gonococicB sau perihepatita. :. -")".!4<4. pe frotiu aspect +de $oa$e de cafea, (+En diplo,) cu localizare extra Ci intra celularB (pentru formele patogene) culturi pe mediul 5ha?er-(artin, mediul 4nstitutului .antacuzino se poate asocia cu alte %5& .. 5)"5"(E<5 +%za ni'a per os: &pectinomicina >g, (2g-partener)A )ifampicina @==mgA Vi$ramicina :==mgA "moxicilina :g Q -ro$enecid (EntHrzie eliminarea urinarB a "mpicilinei) /gA .efoxitin 2g Q -ro$enecid /g
@@

im.: "mpicilinB :g im dozB unicB Q /g -ro$enecid

:AGINITA NESPE*IFI*A SAU :AGINITA *U ANAEROBI A. Agent eti%l%gi' Bacterioides species (anaero$ gram negativ) asociat cu 5ardnerella -aginalis. B. +iagn%&ti' /. .!4<4. leucoree a$undentB, gri-cenuCie, miros fetid de +peCte alterat,, datoritB producerii de amineA 2. -")".!4<4. examenul microscopic al preparatului proaspBt evidentieaza celule cu margini +prB*ite, sau aspect de +ghem de aDB,A adBugarea de hdroxid de potasiu /=O pe lamB accentueazB mirosul de +peste alterat,, p0 7 # 7,7. *. Trata!ent (etronidazol 27=mg x :Gzi, 8 zile .lindamicinB :==mg x 2Gzi, 8 zile (Ci En sarcinB). HERPES GENITAL A. Eti%l%gie ,erpes simple& tip .. Ci .. 4ncu$aDia 8 zile de la contact sexual. B. +ign%&ti' /. .!4<4. vezicule care se transformB En ulceraDii fe$rB, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot apBrea Entre 27 # :7= zile de la primoinfecDie herpes catamenial apare En timpul menstruatiei 2. -")".!4<4. frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la naCtere (mortalitate pana la 7=O) # naCtere prin operaDie cezarianB. *. Trata!ent Analgezi': "lgocalmin, -iafen. Anti5iral: ("c?clovirGPovirax) ta$lete de 2==mg # $locheazB replicarea virusului: 3& 4nt. # >t$ a 2==mg x >Gzi, 8 zile sau 9==mgx >Gzi, 8 zileA 3&. local: unguent 2 aplicatiiGzi.

/==

in#e'tia '

$a$il%!a

A. Eti%l%gie 4nfecDia cu 0-V este En continuB creCtere, iar transmiterea este sexualB (tiupurile 6, //)A tipurile /6, /9, :/, ::, :7 par a fi implicate En etiologia carcinomului colului uterinA B. +iagn%&ti' . 'lini' cond?loma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc Ci realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu $aza largB de implantare. *. Trata!ent aplicaDii de -odofilinB 2=O in afara sarciniiA vegetaDii voluminoase sau in sarcina # distrugerea prin diatermie G laser.

&i#ili&
A. Eti%l%gie %reponema pallidum B. Pat%genie 4ncu$aDie medie 2/ zile (/= # @= zile) &4F4!4& -)4(") leziune specificB # Cancrul sifilitic # papula care se erodeazB apoi se ulcereazB alte localizBri: $uze lim$B, degete, anus &4F4!4& &E. <3") apare la cHteva sBptBmHni de la de$ut leziuni cutanate specifice K sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentateA sunt simetrice Ci dureazB 2-> sBptBmHni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor # unghii (onix, perionix), par (alopecie) # oculare, hepatice si renale &4F4!4& 5E)N4") dupB :-2= ani de la de$ut leziuni specifice K gome - infiltratii hipotermice, rotunde, $ine delimitate, nedureroase, localizate pe gam$e, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si &<.). &4F4!4& .1<GE<45"! 5ransmitere mamB-fBtA 5este serologice pozitiveA 0epatosplenomegalieA (odificari osoase (periostita, osteocondrita)A <as in +sa,A 0idrocefalie, meningita, surditateA "nemie, trom$ocitopenieA (odificari de !.), icter.
/=/

*. +iagn%&ti' )eactii serologice pozitive dupB /7-2= zile de la apariDia Cancrului &e folosesc antigene lipoidice 5E&5E 3E &.)EE<4<G V3)! (Veneral 3isease )esearch !a$orator?) pozitivB En /-2 sBptBmHni. - rezultate fals pozitive pot apare: $oli autoimune, lupus eritematos diseminat (!E3), hepatita cronica, administrare de narcotice. )%; (). %ordet ;asserman). 5E&5E 3E .1<F4)(")E # te&tele tre$%ne!i'e antigenele treponemice 5-0" (5reponema -allidum 0emmaglutination "ssa?) Ci F5"-"%& (Fluorescent 5reponemal "nti$od? "$sor$tion)A sunt pozitive in 97O din cazuri in sifilisul primar, in /==O in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiarA rezultate fals pozitive pot apare la $olnavii cu hipergamaglo$ulinemiiA mamele cu sifilis tratat transferB pasiv 4gG fBtului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitivB fBrB a fi $olnavA +. Trata!ent -enicilina: 6== === 4G6h, /= zile. (oldamin: / 2== === 4. Alergie: 5etraciclinB 7==mg x >Gzi, /7 zile. !" G)"V43E -enicilinB V per os in doze crescBtoare, in ziua a cincea se administreaza (oldamin in*ecta$il /,2milioane 4Gzi, /=zile. &e instituie douB cure in primul Ci En al 444-lea trimestru de sarcina. 34&-E<&")4P")E :, 6, /2 luni dupB tratament prin testare serologica. .ura va fi repetata daca V3)! se menDine pozitiv. <1 -<Z&. 5 5ratamentul nou-nBscuDilor cu sifilis congenital sau a celor proveniDi din mame $olnave (se trateaza toDi nou-nBscuDii cu V3)! pozitiv): -enicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu /= 4G/2h in prima zi de tratament. Mn sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sBptBmHni. %5& ("4 )")E 4nfectii cu (?coplasma hominis Ci reaplasma ureal?ticum &43" - "43& (sindrom 4munodeficienDei do$Hndite) Wancrul moale # 0emoph?lus ducre?i 72. PATOLOGIA SANULUI

/=2

/. E541!1G4E &tafilococ auriu, &treptococ k-hemolitic, E. .olli, [le$siella 2. F1)(E .!4<4.E a. Li!#angita apare En zilele 7-8 de la naCtere placard roCu, sensi$il la palpare ganglioni axilari palpa$ili stare fe$rilB trenuri de limfangitB $. Ma&tita a' tR &e dezvoltB En zilele /=-/7 dupB limfangitB sau galactoforitB &tadii: $re& $ rati5: fe$rB, frisoane, alterarea stBrii generale, tahicardie, cefalee sHn mare, hiperemic cu zone indurate Ci suprafaDB neregulatB supurativ (ab'e& l !a!ar): stare fe$rilB, durere cu caracter pulsatil sHn mBrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenDB $ine delimitate +iagn%&ti' "i#erenBial: +furia laptelui, # duratB 2 zile, sHni angor*aDi galactocel (acumularea laptelui En canalele galactofore) formaDiune chisticB $ine delimitatB, nedureroasB, fBrB aderenDe la planurile superficiale sau profunde mastita carcinomatoasB - sHni mBriDi $ilateral, ating dimensiuni impresionante, fBrB zone de fluctuenDB c. Ma&tita 'r%ni'R apare dupB tratarea medicalB sau chirurgicalB a formelor acuteA a$cese mici formate din Desut scleros nedureros care se reactiveazB la intervale varia$ile tratament # excizie :. .1<3 45Z - profilaxie: igiena tegumentelor, spBlarea mHinilor, tratarea ragadelor (oprirea alBptBrii) - 5ratament curativ: limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator mastita acutB - tratament medical: anti$iotice (oxacilinB, eritromicinB, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pungB cu gheaDB - tratament chirurgical (a$cesul mamar): incizie radiarB cu de$ridare digitalB, lava*, drena* Ci meCa*

/=:

7). IN:ESTIGATII PARA*LINI*E IN STERILITATE SI FERTILITATE In#ertilitate K lipsa concepDiei unui copil dupB /2 luni de raporturi sexuale normale, neprote*ate. Sterilitate K infertilitate definitivB G ireversi$ilB. 4nfertilitatea masculina A. Analiza &$er!ei 8 &$er!%gra!a Face parte din investigaDia de $azB a cuplului infertil. Este un test relativ uCor de realizat, neinvaziv Ci ieftin. 4dentificB normalitatea sau anomaliile gameDilor masculini Ci este o metodB orientativB: sperma poate varia En timp la aceeaCi persoanB, poate fi interpretatB diferit de cBtre diverse la$oratoare, $Br$aDi cu sperma anormalB pot fi fertili iar spermograma normalB nu asigurB fertilitatea. 4nvestigaDia orienteazB medicul cBtre proceduri speciale sau cBtre explorarea partenerei. &perma este o$DinutB, prefera$il, dupB 2-: zile de a$stinenDB (scBderea densitBDii En cazul e*aculBrilor frecvente). "spectul iniDial este gelatinos, coagulat, semi-translucid. !ichefierea apare :-7 minute. VHscozitatea este apreciatB calitativ prin picurare. Volumul este mBsurat. .oncentraDia G densitatea este exprimatB prin numBrul spermatozoizilor G ml. (otilitatea spermatozoizilor este pro$a$il cel mai important parametru Ci se exprimB prin procentul de spermatozoizi mo$ili sau prin caracterizarea lor pe o scalB: = K imo$ili, / K progresie sla$B, 2 K progresie moderatB, : K progresie $unB, > K progresie excelentB JglonD,. (orfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: ma*oritatea gameDilor la $Br$aDii normali au anomalii minore. "glutinarea nu tre$uie sB existe. .elulele rotunde (anormal \ 7 milioane Gml # 1(&) pot fi limfocite (prostatitB) sau celule germinale imature (spermatogenezB anormalB). !eucocitele sunt normal, su$ / milion GmlA piospermia sugereazB infecDia. 5estele imunologice # anticorpii 4gG Ci 4g" antispermatozoizi sunt cButaDi En spermB En cazul aglutinBrii, infertilitBDii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaDiilor cu risc de rupere a $arierei hemato-testiculare (traumB G torsiune testicularB, infecDii, reversia vasectomiei). B. An%!aliile &$er!%gra!ei6 te&te & $li!entare Fi &e!ni#i'aBie 'lini'R 3escriem mai *os diagnosticul infertilitBDii masculine $azat pe parametrii individuali ai spermogramei, deCi En practica medicalB existB frecvent anomalii asociate. /. "<1("!44 "!E Ej". !Z)44 .Butarea unei traume medulare, sclerozB multiplB, mielitB, dia$et zaharat sau carcinom testicularA
/=>

Electroe*acularea sau stimularea vi$ratorie penianB sunt eficiente En 97O din pacienDiA E*acularea retrogradB (dia$etici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se diagnosticheazB prin identificarea a \ 7 milioane spermatozoizi En urina poste*aculatorieCi impune examen neurologic. .onduita implicB simpaticomimetice (ex: fenilefrinB) sau En caz de insucces, alcalinizarea urinii Enaintea e*aculBrii ($icar$onat de sodiu oral G spBlarea vezicii En mediu alcalin), colectarea urinii (micDiune G sonda* vezical), centrifugarea ei Ci utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (4 4 K intrauterine insemination). E*acularea prematurB rBspunde uneori la aplicaDii locale cu xilinB 2O sau amitriptilinB 7= mg la culcare. 2. "<1("!44 3E V1! ( a. Y / ml: verificarea unei erori de colectareA En caz negativ investigaDii pentru e*aculare retrogradB, o$strucDia ductelor e*aculatorii) chirurgia preala$ilB a colului vezical), hipoandrogenism (F&0, !0 scBzute). .onduita implicB (En cazul normalitBDii restului parametrilor) 4 4. $. \ 7 ml: perioade lungi de a$stinenDB, inflamaDia glandelor accesorii, suspiciunea micDiunii En timpul e*aculBrii. .onduita implicB e*aculare fracDionatB (fracDia iniDialB conDinHnd densitatea maximB) sau concentrare mecanicB pentru 4 4. :. "<1("!44 3E Vl&.1P45"5E Mn cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesatB mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsinB, pepsinB, antiinflamatoare). >. "<1("!44 3E (154!45"5E "stenospermia (motilitate diminuatB) are oetiologie care se exploreazB secvenDial: a. varicocel # dilataDii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape Entotdeauna pe partea stHngB (drenarea venei spermatice stHngi En vena renalB Ci nu En vena cavB inferioarB). -acientul este examinat En picioare dupB cHteva minute Entr-o camerB caldB. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresi$ilB nu modificB tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai En timpul manevrei Valsalva). 4nvestigaDii complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, 3oppler, termografia. $. anti'%r$i # En cazul prezenDei lor (Ci a$senDei varicocelului) conduita (cu rezultate parDiale) implicB o tehnicB de spBlare (JsTin-up,, care reduce aderenDa anticorpilor) sau prednisolon (zilnic >= mg # 2 sBptBmHni, 2= mg # / sBptBmHnB, /= mg # / sBptBmHnB) cu atenDie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal Ci, rar, necrozB de cap femural). c. in#e'Bie & b'lini'R # En cazul a$sentei varicocelului Ci anticorpilor este indicatB cButarea leucocitelor Ci culturi din spermB, cu tratament specific. d. eti%l%gie ne' n%&' tR # se indicB procesarea spermei Ci ")5 cu micromanipulare. -)1.E&")E" &-E)(E4 poate implica: - e*aculare fracDionatBA

/=7

spBlarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (eliminB contracDiile uterine G reacDiile anafilactice)A - proceduri de separare # cresc densitatea, motilitatea Ci morfologia normalB: centrifugare, proceduri de migrare spermaticB sau de aderenDB difereDialBA - pentoxifilina (inhi$itor al fosfodiesterazei) # creCte motilitatea, reacDia agrozomialB Ci capacitatea de fertilizare. 7. "<1("!44 3E 3E<&45"5E a. %lig%&$er!ia (scBderea densitBDii spermatozoizilor) implicB urmBtoarea secvenDB: eliminarea hipertermiei locale toxicelor Ci drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere, mari*uana, cocainB, steroizi ana$olizanDi, cimetidinB, eritromicinB, nitrofuran, spironolactonB, sulfasalazinB, tetraciclinB, tutun, consum exagerat de cafeaA varicocel # tratat (dacB mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschisB G laparoscopie) sau in*ectare de agenDi em$olizanDiA En cazul a$senDei varicocelului (Ci a normalitBDii endocrinologice): - 4 4 sau inseminare intraperitonealB cu spermB procesatB En *urul ovulaDieiA rezultate superioare prin asocierea stimulBrii ovarieneA - fecundaDie in vitro (F4V)A En oligospermie severB asociatB cu micromanipulare # multiple tehnici dintre care cea mai eficientB este 4.&4 (intrac?toplasmic sperm in*ection)A - tratamente hormonale propuse: testosteron Jre$aund,, citrat de clomifen (..), h.G G h(G, F&0. $. Az%%&$er!ia (a$senDa spermatozoizilor En e*aculat) implicB verificarea centrifugBrii spermei, En la$orator (pentru identificarea chiar Ci a spermatozoizilor rari. e*acularea retrogradB este cButatB En primul rHnd. atrezia ductelor mezonefroase (En care au originea veziculele seminale, ductele deferente, ampulele lor Ci epididimul: /-/=OA examenul clinic nu identificB ductele iar valorile !0, V&0, 5e sunt normale. &e recomandB ecografie renalB (agenezie renalB En /:O din cazuri). o$strucDia (retetestis, tu$uri eferenDi, epididim, vase deferente) implicB o anamnezB cu identificarea traumatismului infecDiei sau chirurgiei scrotale G inghinale, examen clinic Ci $iopsii succesive normale. Examenul microchirurgical Ci vasografia identificB sediul o$strucDiei. .onduita utilizeazB microchirurgie sau aspiraDie microscopicB epididimalB a spermatozoizilor utilizaDi apoi En F4V Q 4.&4. insuficienDa gonadalB ($iopsii testiculare anormale) face apel la 4 4 sau F4V cu spermB de donor sau la adopDie. c. P%li&$er!ia (densitate crescutB) implicB diluDia cu o su$stanDB tampon Ci 4 4. -

/=6

*. +e!er& en"%'rin%l%gi' /. F&0 .)E&. 5 insuficienDB testicularB ireversi$ilB cu panhipogonadism (5e scBzut, !0 crescut) sau insuficienDa compartimentului germinal (5e Ci !0 normale) # 4 4 cu spermB de donor G adopDie. 2. F&0 <1)("! 5e Ci !0 normale: etiologie nonendocrinologicBA 5e Ci !0 crescute: rezistenDB parDialB G insensi$ilitate la androgeni (receptori cutanaDi la 5e scBzuDi G alteraDi) # nu existB tratament. :. F&0 &.ZP 5 # F)E.VE<5 "&1.4"5 . )0 &.ZP 5 a. PRL n%r!alR # hipogonadism hipogonadotrop idiopaticA conduitB: Gn)0 pulsatil sau h.G-h(G G tratamentul tumorilor, rare (anomalii de Ca turcicB relevate radiologic) # descris mai *osA $. PRL 're&' tR # determinB explorarea selarB ()x, .5, )(<): Wa normalB: Entreruperea unei eventuale terapii nocive G $romocriptinB Q reevaluare ()x) la 6 luniA Wa anormalB (posi$il tumoralB): $romocriptinB (En caz de microadenoame) sau excizie chirurgicalB (adenoame mari). "nomalii ale ovulatiei Mn lipsa unei dovezi a$solute a ovulaDiei (sarcina sau detectarea ovocitului En afara ovarului) toate investigaDiile oferB doar informaDii indirecte. /. "<"(<EPZ vHrsta menarheiA regularitatea, lungimea Ci caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree etc.)A stres socio-familial, dispoziDieA anomalii: anosmie, galactoree, $ufeuri de cBldurB. 2. ER"(E< .!4<4. aspect general (o$ezitate, slB$ire, dismorfism, morfotip)A caractere sexuale secundare G semne de hiperandrogenism: sHni, pilozitate, vulvBA galactoreeA prezenDa G aspectul glerei cervicaleA prezenDa G dimensiunile uterului Ci ovarelor. :. . )%" 5E(-E)"5 )44 %"P"!E (.5%) <u este o metodB neechivocB dar oferB informaDii importante printr-o procedurB simplB Ci ieftinB. -acienta ECi EnregistreazB singurB temperatura (oralB, rectalB sau vaginalB) cu acelaCi termometru, standard, la trezire, Enaintea oricBrei alte activitBDi. -rogesteronul creCte temperatura $azalB. 1 creCtere de =,2-=,7o. dupB ziua ovulaDiei cu unplatou ulterior de /2 2 zile sugereazB, retrospectiv o ovulaDie normalB # .5% este $ifazicB. .5% monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tul$urBrilor de ovulaDie.
/=8

>. -)1GE&5E)1< ! &E)4. ! 5E"! Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 2/-2: ale unui ciclu de 29 zile) diferB mult Entre autori Ci la$oratoare. 1vulaDia este consideratB pro$a$ilB Entre valori cu limite largi: Entre \ : ngGml (/= nmolGl) Ci \ /7 ngGml. 3atoritB secreDiei pulsatile este prefera$ilB media mai multor determinBri. 7. 3E5E)(4<")E" )0 1vulaDia apare la :>-:6 ore dupB de$utul creCterii )0 (2-: ori) Ci la /=-/2 ore dupB valoarea maximB. 6. (1<451)"j E.1G)"F4. Este En principal utilizat pentru monitorizarea inducDiei ovulaDiei. ExaminBri succesive evidenDiazB creCterea folicularB Ci colapsul folicular dupB 2/-2: (cu limite Entre /8-2@) mm. 8. "!5E 4<VE&54G"N44 a. Bi%$&ie en"%!etrialR realizatB En ultimele 2-: zile ale ciclului poate evidenDia un endometru secretor # dovadB a ovulaDiei. 3atarea endometrialB (dupB criteriile <o?es, 0erman Ci )oc') apreciazB corespundenDa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. Mn cazul a$senDei corespondenDei endometrul este disfazic (defect de fazB lutealB)A $. Ex$l%rRri <%r!%nale a"iBi%nale # !0, V&0, teste dinamice hipotalamohipofizare, -)!, 5&0, 5:, 5>, 30E"&, 5eA hiprolactinemia, hipotiroidismul Ci excesul de androgeni pot afecta ovulaDiaA c. I!agi&ti'R &elarR # )x, .5, )(<, En caz de suspiciune tumoralBA d. *ari%ti$A suspiciunea de anomalii genetice implicB un a$ord specificA e. La$ar%&'%$ie # vizualizarea ovarelor Q $iopsie ghidatB. 7-. *ONTRA*EPTIA. PLANNING.UL FAMILIAL +e#iniBie . ansam$lul de mi*loace utilizate pentru a induce infertilitatea reversi$ilB En cuplu. E#i'a'itate Este exprimatB prin indicele -earl (4-) K numBr de sarcini accidentale pentru /== femei utilizatoare timp de / an. 4- variazB En funcDie de metoda contraceptivB Ci de felul utilizBrii acesteia (etodele utilizate sunt, En ordine descrescBtoare: /. sterilizarea (En special femininB): 27-:=O (.anada, &", [)A 2. 34 : 2=O (97 milioane)A distri$uDie neuniformB: 7@ milioane En .hina G /=O En "sia de sud-est, 1rientul (i*lociu, "merica !atinB, "fricaA 8O din femeile active sexual En &"A primul loc En FranDa pentru femeile :>->7 aniA :. prezervativ: /@-87O En DBrile dezvoltate G 6-9O En DBrile En curs de dezvoltareA >. contracepDia oralB: /7-2=O En DBrile dezvoltateA 7. metodele de detecDia ovulaDiei: 2-/=OA 6. spermicide: =,7-9O.
/=9

*%ntra'e$Bia <%r!%nalR /. (1!E. !E a. E&tr%gen: etinil estradiol (EE). $. Pr%ge&tati5e # clasificaDi En funcDie de structura chimicB Ci de activitate G efect androgenic c. Bi%"i&$%nibilitatea # 6=O din EE G >=O din noretisteronB rBmHn En ficat restul sunt $iodisponi$ili. EE circulB su$ formB li$erB, progestativele sunt legate En circulaDie de &0%G. 2. "&1.4"N44 E&5)1-)1GE&5"54VE "sociazB EE (2=-:7 g) cu un progestativ de sintezB (derivat de nostesteron, cu excepDia acetatului de ciproteron) En 2/-22 comprimate Ci 6-8 zile de pauzB. a. Jn # n'Bie "e 5ariaBia '%!$%nentel%r6 $il lele & nt( *la&i#i'are: (onofazice # posologie constantBA %ifazice # concentraDia progestativului sau am$ele cresc En a doua parteA 5rifazice: progestativul creCte En trei paliere ( creCterea EE En palierul 44). &cop: scBderea cantitBDii totale de progestativ G a frecvenDei sHngerBrilor per terapeutice. 3ezavanta*e: spoting flexi$ilitate diminuatB En cazul administrBrii sau al uitBrii unui comprimat. b. Me'ani&! "e a'Bi ne( 4nhi$iDia ovulaDiei # de EE En dozB mare (/== g) sau progestativ: EmpiedicB sinteza G eli$erarea gonadotropilor hipofizariA 4mpenetra$ilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi # datoritB progestativelor Ci anovulaDieiA 4nhi$iDia capacitBrii spermatozoizilor # de progestativeA 4nhi$iDia implantaDiei # estrogeni, progestative: prin alterare maturBrii endometriale. :. .1<5)".E-N4" -)1GE&5"54VZ a. Mi'r%$r%ge&tati5e (icropilule =,7 mg progestativ administrate zilnic, fBrB pauzB. (ecanism de acDiune: impenetra$ilitatea glerei cervicale, modificBrile endometriale, inhi$iDia gonadotropinelor (parDialB: 8=O din cazuri). Eficacitate inferioarB estroprogestativelor G metroragii mai frecvente. tilitatea: contraindicaDia sau refuzul altei metode. b. Pr%ge&tati5e !a'r%"%zate -er os 2/ zile (z7 # z27) /-2 comprimate metroxiprogesteron G ziA inhi$B ovulaDia, atrofiazB endometrul, modificB glera cervicalB. "dministrare parenteralB (formB retardB) # metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im la : luni G implanturi de levonogestrel (<orplant # eli$ereazB 9= mg G zi pHnB la 7 ani)A avanta*e: facilitatea utilizBriiA dezavanta*e: flexi$ilitate diminuatB, mai multe modificBri ale ciclului (amenoree, neregularitBDi, metroragie, spooting).
/=@

 34 progestativ. 4nele vaginale. >. EFE.5E &E. <3")E, 4<.43E<5E, "..43E<5E 1piniile corespunzBtoare En literaturB sunt diverse Ci de multe ori contradictorii. "precierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) E- pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate # /G7=.=== # nefumBtoareA /G/=.=== # fumBtoare # tre$uie comparat cu acela al sarcinii Ci naCterii En lipsa contracepDiei (/G/=.=== En DBrile dezvoltate, /G/7= En "frica). 3ispariDia G reducerea impresionantB a reducerii gravitBDii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor G selecDia superioarB a indicaDiilor (identificarea Ci evitarea persoanelor cu risc). a. E#e'te !etab%li'e Li$i"e -ilulele minidozate nu determinB modificBri nota$ile: constanDB 03! Ci !3!, constanDB sau uCoarB creCtere a .5, 5G. Metab%li&! gl 'i"i' E- sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranDa la glucozB, determinB hiperinsulinism. (odificBrile sunt reversi$ile moderate Ci minime cu progestativele de generaDia a 444-a, acetat de ciproteron, asociaDiile trifazice. .ontracepDia hormonalB poate agrava un dia$et preexistent, comportB un risc dia$etogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nounBscuDi macrozomi, deces neonatal inexplicat, pu$ertate precoce, multiparitate, antecedent de dia$et gestaDional. b. He!%&tazR .reCterea coagula$ilitBDii, datoratB EE progestativelor, este mai puDin evidentB pentru asociaDiile trifazice: 0iperagrega$ilitate plachetarB moderatBA .reCterea factorilor V44, V444, R, uneori, 4, 44, 4R, R44, a activitBDii trom$oplastinei (444) G trom$ochinazeiA 3iminuarea inhi$itorilor coagulBrii: antitrom$ina 444 (nu pentru minipilule), proteina &A "ctivare compensatorie a fi$rinolizei: activarea factorilor R44, creCterea plasminogenului, scBderea inhi$itorilor ( 2 macroglo$ulina), a acetilhidrolazei (care distruge -"F)A anomaliile endoteliale pot, dimpotrivB, determina diminuarea activitBDii plasminogenului, cu deficit al fi$rinolizei. '. E#e'te 5a&' lare "ccidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezintB principala complicaDie a E-: .irculaDie perifericB - accidente arteriale, arteriolare Ci capilareA - creCtere moderatB a frecvenDei (x /,6), uneori cu crampeA em$olii G trom$oze (x >,>)A
//=

- microcirculaDie, fenomene )a?naud (x /,8), teleangectaziiA - trom$oze venoase - x : (mai ales profunde)A varicele # factor agravatorA risc postoperatorA .ardiopatie ischemicB - minipilulele nu cresc frecvenDa la femeile fBrB risc (vHrstB, fumat, hipercolesterolemie, 05", rasB, o$ezitate, dia$et, patologie traumaticB, grupe sanguine ", %, "%)A accidente vasculare cere$rale ". E#e'te <e$ati'e testele hepatice nu sunt pertur$ate de minipiluleA icter colestatic: /G/=.=== cazuriA creCterea reversi$ilB (predispoziDie, antecedente, genotip) a GG5, -", %.A litiaza $iliarB # accentuarea litogenitBDii la femeile predispuse (nu pentru minipilule)A tumori hepatice (adenom, hiperplazie medularB focalB, hepatocarcinom) # risc x 7,:= dar frecvenDB excepDionalB: /G:==.===/.===.=== cazuriA leziuni vasculare: trom$oza venelor su$hepatice (sindrom %udd.hiari) - x 2,7A - dilataDii sinusoidaleA - peliozB hepaticB (lacuri sanguine mBrginite de hepatocite) - trom$oza venoasB a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice Ci infarct hepatic # excepDionale. e. E#e'te a& $ra n triBiei greDuri # rare, mai frecvente En primele cicluriA impun ingestia EEnainte de cinBA E- minidozate G trifazice cu progestativ generaDia a 444-a nu determinB creCtere En greutate. #. *ar'in%genezR efectul esoprogestativ # cel mult limitat la promovarea G progresia celulelor neoplazice de*a iniDiateA creCterea riscului de melanom malign, coriocarcinomA cancerul colului uterin # E- nu cresc risculA cancerul mamar # E- nu modificB riscul G prognosticul $oliiA antecedentele familiale nu contraindicB E-A mastopatia severB cu leziuni histologice de graniDB impun microprogestativeA contraindicaDia E- En cazul cancerului mamar actual sau tratatA cancerul ovarian G endometrial # E- au efect protectorA cancerul hepatic # prezentat mai sus. g. E#e'te <%r!%nale 0ipofizB - scBderea F&0, !0, stimularea modestB, reversi$ilB a sintezei G eli$erBrii prolactinei (EE # antidopaminergic), E- # stimuleazB creCterea G secreDia prolactinoamelor, scBderea ".50A

///

 5iroidB # E- cresc tiroxina, fBrB expresie clinicB (creCterea nivelului G afinitBDii proteinei transportoare)A &uprarenale # creCterea cortizolemiei, fBrB expresie clinicB (creCterea .%G) dar cu diminuarea ".50 # consecinDB: scBderea &30" (En cazul E- cu progestativ fBrB efect androgenic) # util En cazul hirsutismuluiA 1var # $loca* total, cu secreDie hormonalB cvasinormalBA uneori insuficienDB lutealBA progestativele androgenice scad &0%G cu creCterea fracDiunii plasmatice li$ere a estradiolului Ci androgenilorA Efecte androgenice # EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor G creCte &0%G, cu diminuarea fracDiei hormonilor androgeni li$eri G activi. <. E#e'te genitale &Hni - tensiune mamarB # rarB, tranzitorie - mastodinii # variaDie individualB, diminuatB cu E- minidozate (mai mult cu cele cu 2= g EE), dispar frecvent spontan dupB 2-: cicluri - creCterea riscului de transformare malignB a mastopatiilor $enigne ma*ore cu leziuni de graniDB trompe # scBderea peristaltismului tu$ar algii pelvine # patogenie legatB de distrofia ovarianB su$ minipilulB col uterin # minipilulele actuale nu modificB aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighianB ulterioarB)A glera cervicalB este scBzutB Ci mai puDin filantB. <u sunt modificBri importante ale frotiului %a$eC--apanicolau # dar tre$uie prevenit (de priza de E-) citologul G anatomo-patologul vagin # mucoasB cu aspect de fazB lutealBA uscBciune vaginalB G candidozB, fBrB creCterea frecvenDei (faDB de neutilizatoare) i. E#e'te ' tanate cloasmB (rar, /-2O)A factori de risc: asociaDii cu doze mari de progestativ, antecedente asemBnBtoare gestaDionale, hiperpigmentaDie individualB, carenDB En vitamina % acnee, se$oree # favorizatB (En special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului tul$urBri pilare (foarte rare): alopecie difuzB, se$oreicB, hipertricozB G hirsutism # legate de climatul androgenic al pilulei porfirii # formele latente pot deveni simptomatice tul$urBri alergice: eczemB, fotosensi$ilizate, nervodermitB localizatB colagenoze # exacer$area G apariDia unor manifestBri clinice evocatoare 4. E#e'te %' lare trom$ozB G hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retinB, tul$urBri vizuale Ci edem cornean # consult de specialitate o$ligatoriu
//2

G. E#e'te i! nitare scBdere micB a nivelurilor serice de 4g", 4gG, 4g( (datorate ee), scBderea activitBDii limfocitelor 5 En primele cicluri, cu revenirea ulterioarB la normalitate l. Ri&' terat%gen E- administrate la Enceputul sarcinii nu antreneazB En principiu un risc fetal. 5otuCi, cHteva cazuri de malformaDii din literaturB impun evitarea lor la Enceputul gestaDiei !. E#e'te generale &istem nervos central - cefalee, migrene # polietiologice Ci polimorfe (descrise mai sus)A cefalea apBrutB Entre douB cicluri de tratament este legatB de retenDia hidrosalinB atri$uitB progestativelor Ci impune schim$area pilulei sau utilizarea unei asociaDii trifazice - alterBri ale eeg # En general reversi$ile - atri$uite progestativelor - hiperexcita$ilitate corticalB # poate determina pentru femeile epileptice apariDia convulsiilor $unB dispoziDie # En general efect $enefic (anulHnd frica de sarcinB G sindrom premenstrual)A uneori astenie G tendinDB depresivB li$idou # rezultate contradictorii 6. .1<5)"4<34."N44 <u existB un consens En privinDa contraindicaDiilor a$solute G relative. 8. EFE.5E %E<EF4.E ER5)".1<5)".E-54VE Mn afara evitBrii riscurilor legate de gestaDie G naCtere G sarcinB ectopicB: supraveghere medicalB superioarB, clinicB Ci de la$orator (Q depistare) efect favora$il asupra endometriozei efect $enefic asupra chistelor ovariene funcDionale, distrofiilor ovariene diminuarea efectelor disovulaDiei, dismenoreei, sindromului premenstrual regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare scBderea fluxului menstrual G prevenDia anemiei feriprive efect protector Enpotriva infecDiilor genitale (glerB impenetra$ilB, diminuarea peristaltismului tu$ar, a numBrului de sarcini G avorturi) acDiune antivirilizantB, antiacneicB, antise$oreicB (progestativ generaDia a 444-a, acetat de ciproteron) diminuarea mastodiniilor profilaxia afecDiunilor $enigne mare Ci, dupB unii, a cancerului mamar scBderea frecvenDei fi$romatozei uterine scBderea incidenDei cancerului endometrial efect general protector antineoplazic

//:

 efect protector En patologia imunB: artritB reumatoidB, afecDiuni tiroidiene, &43" efect $enefic psihic, ameliorarea calitBDii vieDii En premenopauzB # regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate maternB G anomalii cromozomice) scBderea numBrului de zile de spitalizare E. +i&$%ziti5 l intra terin 2+IU3 /. 3EF4<4N4E &teriletul este o metodB sigurB, eficace Ci reversi$ilB de contracepDie prin introducerea unui corp strBin, solid En cavitatea uterinB. 2. 3E&.)4E)E, 54- )4 a. +IU Winerte,, din polietilenB # prescriere En caz de contraindicaDie a cuprului G dupB o curB a sinechiilor b. +IU bi%a'ti5e sterilete cu .u # generaDiile recente cu Em$unBtBDiri: creCterea suprafeDei firului de .u, manCon de .u, nucleu de argint En fir sterilet cu progestativ (progesteron G levonorgestren) # com$inaDia de contracepDie hormonalB Ci intrauterinB care, En plus, oferB un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. "vanta*e: eficacitate lungB (7 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic Ci, pentru unii, infecDios. :. (E."<4&( 3E ".N4 <E $rin'i$al # creerea unor condiDii endometriale improprii nidaDiei (reacDie inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificBri vasculare, $iochimice, a. imunologice, hormonale) $. &e' n"ar # acDiune asupra glerei cervicale, miometrului (creCterea contractilitBDii G prostaglandinelor), trompelor (reacDie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitozB, scBderea fecunda$ilitBDii), transportului gameDilor masculini, fecundaDiei, oului, $lastocitului (fagocitozB, degenerescenDB secundarB) F. *%ntra'e$Bia l%'alR $locarea intrBrii spermatozoizilor En cavitatea uterinB ocazie pentru un examen medical, En special ginecologic (o$ligatoriu numai pentru diafragmB G capB cervicalB) G screening existB avanta*e G inconveniente generale Ci specifice fiecBrui tip. nu existB contraindicaDii a$solute /. -)EPE)V"54V ("&. !4< singura metodB contraceptivB masculinB eficace, reversi$ilBA prezentare: teacB ciloindricB suplB, EnchisB la o extremitate, din cauciuc vulcanizat G latex G poliuretanA numeroase tipuri En funcDie de formB, culoare rezervor lu$refiant (ulei de silicon, geluri) G spermicide, grosime, texturBA
//>

 utilizare: poziDionarea pHnB la $aza penisului En erecDie, Enaintea coituluiA Enaintea fiecBrui raportA lBsarea unui mic spaDiu li$er la extremitate (En cazul a$senDei rezervorului)A retragerea penisului En erecDie, dupB e*aculare, cu menDinerea marginii prezervativuluiA interzicerea lu$refieriiA rupturB (/-2O) # retragere imediatB Ci schim$area prezervativuluiA rupturB G alunecare G deplasare (9O) Q e*aculare # contracepDie postcoitalB .ontraindicaDia utilizBrii concomitente a douB prezervative # risc crescut de rupturB. Eficacitate Y E-, 34 , diafragmA \ spermicide, metode $azate pe detectarea ovulaDiei. 2. -)EPE)V"54V FE(4<4< a. $rezentare( - intermediar Entre prezervativul masculin Ci diafragm, teacB cilindricB (/7G8 cm) menDinutB deschisB printr-un inel extern flexi$ilA - din latex mai gros (x 2) decHt prezervativul masculin G poliuretan (mai rezistent)A - lu$refiateA b. '%!$araBie ' $rezer5ati5 l !a&' lin( - mai rezistent (=,7-=,6O rupturi)A - alunecB G se deplaseazB mai puDin (:O)A - prote*eazB mai $ine Empotriva %5&A - su$ controlul femeii (pentru unele paciente # mai satisfBcBtor). :. 34"F)"G( a. #%r!R "e $rezentare( - disc suplu, concav, din latex, cu circumferinDa mBrginitB de un resort metalicA - existent En /9 mBrimi. b. !e'ani&! "e a'Bi ne( - $locare mecanicB a spermatozoizilor Q efectul spermicidelor. '. tilizare( dupB plasarea spermicidului pe am$ele feDe se plaseazB de cBtre femeie pentru acoperirea pBrDii superioare a vaginului Ci colului, cu resortul fixat En fundul de sac vaginal posterior Ci En foseta retrosimfizarBA raporturi repetate # repunerea spermiciduluiA En funcDie de spermicid # necesitatea pBstrBrii difragmei >-9 ore dupB e*aculareA nu mai mult de 2> oreA risc de $loca* al secreDiilor, Jtoxic shoc' s?ndrome, # cHteva cazuri raportate (fe$rB, vBrsBturi, diaree, mialgii, verti*, erupDii tip eritem solar)A interzicerea spBlBrii cu sBpun En vagin Enainte cu > ore de raport Ci > ore dupB aceeaA

//7

 EntreDinere: spBlare (niciodatB fier$ere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea En afara unei surse de cBldurB, verificare periodicBA duratB de utilizare /-2 ani. ". e#i'a'itate # > ore >. ."-E .E)V4."!E asemBnBtoare diafragmului existB En > mBrimi # de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperB parDial Ci fundurile de sac vaginale) dificultate: identificarea dimensiunii adaptate necesitatea adiDiei unui spermicid pBstrarea su$ >9 ore En vagin. 7. &-E)(4.43E a. !e'ani&! "e a'Bi ne: agenDi tensioactivi # distrugerea spermatozoizilor prin dezechili$ru osmotic # nonox?nol-@, clorurB de $enzal'onium G miristal'oniumA agenDi $actericizi G acizi - mai puDin utilizaDi astBzi $. #%r!e "e $rezentare # diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel '. tilizare interval Entre aplicare Ci de$utul eficienDei: 7-/= minute (excepDie, cremele) contraindicaDia irigaDiilor vaginale dupB raport /-2 ore (clorurB de $enzal'onium) # 6-9 ore (nonoxinol-@) d. e#i'a'itate: asemBnBtoare $ureDilor contraceptivi, mai micB faDB de alte metode locale, mai mare faDB de metodele $azate pe detecDia ovulaDieiA prea micB pentru femeia tHnBrB, fertilB, activB sexualA nerecomandat En cazul sarcinii G alBptBrii e. a''e$tabilitate: inferioarB $ureDilor contraceptivi, superioarB pentru pacientele peste >= ani G cu contraindicaDii pentru E- G 34 . 6. % )EN4 V"G4<"!4 .1<5)".E-54V4 a. #%r!e "e $rezentare: $ureDi cilindrici din derivat polivinilic G poliuretan, impregnaDi cu spermicideA $. !e'ani&! "e a'Bi ne: eli$erarea spermicidului, a$sor$Dia spermatozoizilor, $locarea parDialB a orificiului cervical externA c. e#e'te &e' n"are # Jtoxic shoc' s?ndrome,, edem, iritaDie, prurit, senzaDie de arsurB, uscBciune vaginalB, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelorA d. e#i'a'itate: asemBnBtoare spermicidelor, inferioarB diafragmului G prezervativelorA insuficientB pentru o femeie tHnBrB Ci fertilBA e. a''e$tabilitate: ratB mare de continuare la 6 luni (66,2O)A H. *%ntra'e$Bia $%&t'%italR 2*P*3 Este rezervatB femeilor care nu acceptB o sarcinB, dupB un raport sexual posi$il fecundantA reprezintB o urgenDB medicalBA rBmHne posi$ilB pHnB la EntHrzierea menstruaDiei. 77. TERAPIA +E SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA
//6

a. .omplicatiile terapiei de su$stitutie: 5erapia de su$stitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen lung. "ceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, hipertensiunea, $oala trom$em$olica si alterarea meta$olismului lipidelor. *an'er l "e en"%!etr )olul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o pro$lema care a fost si este in continuare mult studiata. &timularea estrogenica a endometrului, fara a fi contra$alansata de progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. &-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-9 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita. *an'er l !a!ar Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia $ilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. 4n urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele: - riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de su$stitutie estrogenica nu este crescut - utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de su$stitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san - cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului - adaugarea unui progestativ nu scade riscul - riscul aparitiei $olii in urma terapiei de su$stitutie nu este influentat de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fi$rochistica Hi$erten&i nea <u s-a constatat cresterea riscului aparitiei 05" la femeile cu terapie de su$stitutie, care sunt normotensive. B%ala tr%!be!b%li'a Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contri$ui la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte: - cresc proliferarea endoteliala - scad fluxul venos - cresc coagula$ilitatea sangelui - determina modificari trom$ocitare si scaderea numarului de trom$ocite - cresc factorii V44, 4R, R - scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrom$ina 444 Ri&' ri !etab%li'e
//8

5erapia de su$stitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in meta$olismul lipidelor: cresterea continutului in colesterol al vezicii $iliare, ceea ce poate determina precipitarea acestuia si formarea calculilor $iliari scade !3! colesterolul si cresc 03! colesterolul si trigliceridele, ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

$. 4ndicatii: - femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de >= de ani - femei cu risc cardiovascular crescut - femei la care simptomatologia functionala este severa c. .ontraindicatii: sangerare de cauza neprecizata trom$em$olii si trom$ofle$ite afectiuni coronariene "V. afectiuni hepatice acute sau cronice carcinom de col, corp si mamar tratat $oli vasculare neurooftalmologice 3P tul$urari ale meta$olismului lipidic

d. -reparate si scheme terapeutice in menopauza - tratamentul de su$stitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu urmatoarele variante: /. terapia sa dureze initial 2-: ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reaparA daca simptomele reapar, tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie 2. terapia sa dureze initial 2-: ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea tratamentului datorita im$unatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascularA in aceste situatii se poarmte continua tratamentul de la : pana la 9 ani 4n cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 7 ani (unii autori sustin cel putin /= ani). 4ndiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. 5otodata, este posi$il, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie. 3aca sangerarea este
//9

a$undenta sau prelungita, se impune o $iopsie (prin chiureta* sau prin histeroscopie). -reparatele care pot fi utilizate in tratamentul su$stitutiv la menopauza pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative. -reparate estrogenice: - Estrofem - contin $eta-estriol - Estracom$ 55& # estradiol cu administrare transdermica - 3ermestril - estradiol cu administrare transdermica - Vagifen # estradiol cu administrare vaginala -reparate estroprogesteronice: - 5risehuens # contine estradiol si noretisteron - [liogest, .limen 5erapia de su$stitutie se va intrerupe in caz de: - .efalee instalata $rusc, intensa - .restere $rusca a 5" - 5ul$urari vizuale - 4nterventie chirurgicala - &emne de trom$ofle$ita a mem$relor inferioare sau de trom$em$olie - "paritia icterului

//@