IV.48. PANCREATITE Defini] ie Pancreatitele constituie ansamblul de manifest\ri clinice date de suferin]ele pancreasului, produse de un polimorfism cauzal.

Pancreatitele se clasific\ `n: pancreatite acute [i cronice. Pancreatita acut\ se caracterizeaz\ prin dureri abdominale, v\rs\turi, stare de [oc cu cre[terea enzimelor pancreatice, iar substratul este edemul sau necroza pancreatic\. Pancreatita cronic\ se caracterizeaz\ prin manifest\ri clinice date de insuficien]a exocrin\ (steatoree) [i endocrin\ (diabet), compresia organelor de vecin\tate, pres\rate cu episoade acute de pancreatit\, iar substratul este dat de anomaliile canalelor pancreatice cu dopuri proteice, calcifieri [i distruc]ia parenc imului pancreatic. Factori risc: de

! litiaza biliar\, infec]iile biliare recidivante, disfunc]iile oddiane" ! alcoolismul: produce obstruc]ii canalare prin precipit\ri proteice, calcifieri favorizeaz\ refluxul duodeno#pancreatic de bil\ discolic\ ! obstruc]ia canalelor pancreatice prin: calculi stricturi inflamatorii pancreas anular metaplazie epitelial\ cancer polipi sau diverticuli periampulari

 calculi [i edem ampular spasm [i inflama]ie oddian\ stenoze duodenale ! iperlipemia # iperlipemie esen]ial\ $ [i % (`n special, trigliceridemie) ! ulcer peptic penetrant ! infec]ii
oneloze, septice m ii cu streptococ salm icrobie ne infe m c]ii ale tractului biliar indiferent de ge rm en pidem ic\ parotidita e epatita viral\ vira e virus &oxsac'ie m oz\ ononucle !ara"itare # ascaridioze

! postoperator, dup\ interven]ii c irurgicale la: c\i biliare stomac, duoden splin\ pancreas ! dup\ manevre exploratorii: pancreato#colangiografia endoscopic\ retrograd\

penetrante ! traumatisme pancreatice nepenetrante

! iperparatiroidismul [i ipercalcemia: adenom paratiroidian adenocarcinom paratiroidian
recurent\ frecvent lab\rba]i cre[tereacalciului [i a ormonului paratiroidian

hematoame abcese ruptur\

! alergia: teren alergic personal sau ereditar

 factori cauzali

caracter recidivant ! diabetul za arat:

a lim e nte e dica m e nte m toxine m icrobie ne

caracter recurent ! boli vasculare: ateromatoza vaselor pancreatice colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ ! medicamente: azatioprin\ corticosteroizi estrogeni ipercalcemia iatrogen\ furosemid acidul etacrinic tiazide procainamida diuretice fenformin amfetamine indometacin rifampicin\ salicila]i ! femeie cu suferin]\ biliar\ vec e ! b\rbat alcoolic ! factori nervo[i ! graviditatea ! alimenta]ia dezec ilibrat\: aport ipocaloric, ipoproteic aport exagerat de gr\simi, proteine [i alcool Dia#nos tic Dia#nostic c inic Anamnestic

litiaz \ de multe ori, factori asocia]i cu hiperlipemie alcoolism

! alimenta]ie iperlipidic\, iperglucidic\ sau alimenta]ie foarte caren]at\ ! alcoolism cronic ! consum repetat de toxice exogene: cafea, droguri ! perioade toxice endogene: uree crescut\ ! infec]ii virale (parotidite, epatite) ! boli epato#biliare ! toxiinfec]ii intestinale ! ulcer gastro#duodenal ! iperparatiroidism ! mucoviscidoz\ `n familie ! abuz medicamentos Subiectiv ! dureri epigastrice sau periombilicale `n bar\, cu iradiere `n st(nga [i `n sus, declan[ate dup\ mese colecisto'inetice ! meteorism abdominal ! scaune

dia re ice , gr\ soa s e (ste a tore ice ) cu re sturi a lim e nta re (lie nte rie ) volum cre scut a l sca une lor culoa re a rgiloa s\ , consiste n]\ p\stoa s \ fe tid \
! gre]uri, eructa]ii, v\rs\turi ! sl\bire, anemie, osteoporoz\ ! astenie ! cu sau f\r\ icter ! cu sau f\r\ st\ri ipoglicemice ! debut insidios sau `n continuarea unei epatite acute Obiectiv: ! bombare epigastric\ ! dureri la palpare `n zona pancreatico#duodenal\ ! iperestezii cutanate `n aceast\ zon\ ! `mp\stare sau durit\]i profunde ! meteorism abdominal

! prurit [i urticarie ! melanodermie difuz\ ! edeme ale membrelor inferioare ! rev\rsat pleural sau ascit\ ! sl\bire, paloare Dia#nostic !arac inic: ! tuba) duodenal # celule inflamatorii sau neoplazice `n sucul duodenal ! radiografia pe gol (abdominal\) poate eviden]ia: calculi calcifieri concre]iuni eventual, ridicarea emidiafragmului st(ng ! examen radiologic cu bariu al tubului digestiv: l\rgirea cadrului duodenal stricturi sau dilat\ri ale duodenului deform\ri sau devieri ale stomacului ! ecografia: imagine neomogen\ [i diferen]ierea de tumor\ sau c ist ! scintigrafie pancreatic\ cu seleniu metionin\ ! tomodensitografie Forme clinice de pancreatit\ cronic\: icterice dureroase dispeptice oculte consumptive Dia#nostic diferen]ia : ! ulcer gastric ! ulcer duodenal ! afec]iuni biliare ! ernie iatal\ ! vulvulus gastric ! afec]iuni ale colonului ! afec]iuni vasculare (anevrism, aortit\, periarterit\ nodoas\)

! apendicit\ cronic\ ! crize tabetice, saturninice, porfirinice, emocromatozice ! alergie alimentar\ ! spasmofilie tisular\ ! crize solare toxice, infec]ioase ! epatit\ cronic\ colestatic\ ! litiaz\ biliar\ ! ciroz\ biliar\ primar\ ! diarei infec]ioase, toxice, parazitare, tbc, neoplazice, alergice, nervoase Tratam ent ! *liminarea cauzei: alcoolism litiaz\ ! +egim alimentar: lipide , -.g/zi f\r\ alcool f\r\ condimente f\r\ excitante cru]are mecanic\, c imic\ evitarea alimentelor pr\)ite, afumate un num\r de -#0 mese/zi ! !uplimentarea insuficien]ei secre]iei digestive pancreasului ! 1riferment, 2estal, 3igestal, &otaz4m, 5utriz4m ! antiinf lam a torii cu aten]ie ! corectarea denutri]iei
a ntialgice

IV.48.$. PANCREATITA AC%T& Defini] ie Pancreatita acut\ constituie un tablou clinic instalat brusc, caracterizat prin dureri abdominale, asociat cu cre[terea enzimelor pancreatice `n s(nge [i urin\ (de - sau 6. ori peste valoarea normal\) [i confirmare imagistic\. Dia#nos tic Dia#nostic c inic: Anamnestic: consumator etanolic suferin]\ vec e biliar\ sau litiaz\ biliar\ obezitate, dislipidemie iperparatiroidie Subiectiv: durere 7 localizare epigastric\ sau `n bar\ intens 7 caracter transfixiant persistent 7 debut brutal alim ente grase 7 declan[are proteine alcool 7 neinfluen]at\ sau mic\ influen]\ a medicamentelor antalgice sau a pozi]iilor antalgice a)ore m gre]uri, v\rs\turi constante precoce stare general\ alterat\, des idratare, dispnee, ipotensiune, [oc Triada Dieulafoy:

Obiectiv: stare general\ alterat\ ipotensiune arterial\

7 durere 7 v\rs\turi 7 stare de [oc

cu

des idratare,

dispnee,

eventual ec imoze periombilical semne de emoragie retroperitoneal\ iperexcitabilitate neuro#muscular\ dispnee, cianoz\, colec]ie pleural\, edem pulmonar, insuficien]\ respiratorie ta icardie, ipotensiune, stare de [oc insuficien]\ renal\ acut\ tulbur\ri de coagulare p(n\ la coagulare intravascular\ diseminat\ abdomen destins, meteorizat sensibilitate `n regiunea epigastric\ Dia#nostic !arac inic: Laborator determinarea enzimelor pancreatice `n ser [i urin\: 7 amilaza 7 lipaza 7 tripsina seric\ imunoreactiv\ 7 elastaza determinarea izoenzimelor amilazei: 7 izoenzima ! (salivar\) 7 izoenzima P (pancreatic\) 'etode: electroforetice imunologice: $ 7 anticorpi monoclonali `ndrepta]i contra izoenzimei salivare $$ 7 determinarea amilazei totale, corespunz(nd amila#zei pancreatice raportul clearance amilazei/creatinin\ endogen\:

ncuri pe fla

activitatea amilazei ` n urin\ concentra]ia creatininei ` n se activitatea amilazei ` n ser concentra]ia creatininei ` n uri
valoarea normal\ a raportului 8 6#9: valoarea `n pancreatita acut\ a raportului 8 ;# 6.: 3eterminarea lipazei pancreatice: 7 metode care m\soar\ cre[terea lipazei 7 metode care m\soar\ sc\derea substratului 7 metode care determin\ acizii gra[i liberi elibera]i `n substrat 'etode: volumetric\ colorimetric\ enzimatic\ electroforetic\ 6 = < 3 # esteraz\ de colesterol

< , < # enzime pancreatice

+ibonucleaza 2osfolipaza pancreatic\ >= 7 cre[terea de -#6. ori a lipazei Pancreatit( (forma <=) ac)t( * 7 cre[terea amilazemiei (forma P) 7 clearance amilaz\/creatinin\ crescut

><>1 ? 6.. ui Pancreatit\ acut\ biliar\ 8 2osfataza alcalin\ ? =-. ui >milazemia cre[te `n timp de =#6= ore p(n\ la @#- zile >milazuria cre[te p(n\ la ;#6. zile Proteina & reactiv\: ? 6-. mg/l 8 pancreatita acut\ sever\ ? =.. mg/l 8 pancreatit\ acut\ foarte grav\ $nterleu'ina # 0 ? 69. u/l la =9 ore 8 pancreatita acut\ sever\ cre[terea concentra]iei urinare a peptidei de activare a tripsinogenului

 determinarea concentra]iei serice a elastazei polimorfonuclearelor neutrofile Alte determin\ri: leucocitoz\, emoconcentra]ie tulbur\ri de coagulare cre[terea enzimelor epatice de colestaz\ bilirubinemie determinarea ureei, creatininei serice, electroli]ilor iperglicemie tranzitorie ipocalcemie dislipidemie ( ipertrigliceridemie) acidoz\ sindrom de insuficien]\ respiratorie met emoglobinemie punc]ie pleural\ punc]ie abdominal\

(lic id peritoneal `nc is la culoare, dar steril 8 pancreatit\ sever\) radiolo ie abdominal\ 7 ileus generalizat 7 distensie colic\ 7 l\rgirea cadrului duodenal 7 calcifieri pancreatice radio rafie toracic\ eventual pleurezie
t pulm ona r inte rsti]ia l infiltra
liza t loca

cu lava) peritoneal f \ r\

ultrasono rafie tomo rafie computeri!at\ edem, exuda]ie pancreatic\ e"plorarea radioi!otopic\ a arborelui biliar colan io rafia pancreatic\ trans#epatic\ colan io$pancreato rafia retro rad\ endoscopic\

laparotomia dia nostic\ Factori ca)"a i: <itiaza biliar\ >lcoolismul 2actori mecanici: 7 pancreatita postoperatorie 7 pancreatita dup\ colangio#pancreatografie retrograd\ endoscopic\ 7 traumatisme abdominale 2actori metabolici: 7 ipertrigliceridemie 7 diabet za arat 7 porfirie acut\ 7 insuficien]\ renal\ 7 ficat gras, de sarcin\ 2actori endocrini 7 iperparatiroidism 2actori infec]io[i 7 parotidit\ 7 epatit\ acut\ viral\ 7 infec]ii cu A4coplasma 7 septicemie Boli ale ]esutului con)unctiv cu vasculit\ 7 lupus eritematos sistemic 7 angeite necrozante 7 purpura !c Cnlein#Denoc 2actori medicamento[i: 7 azatioprin\ 7 tetraciclin\ 7 < # asparaginaz\ 7 acid valproic 7 cimetitin\ 7 enalapril 7metil#dopa 7 estrogeni 7furosemid 7 sulfosalazin\ 7 paracetamol 7 prednison

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

69G

Procese patologice per#ampulare: 7 enteritele regionale 7 ulcer duodenal penetrant Aalforma]ii: 7 pancreas divisum 3isfunc]ia sfincterului Fddi: 7 stenoze inflamatorii 7 disc inezii $diopatice Dia#nostic etio o#ic Pancreatit\ acut\ biliar\: 7 predominant la sexul feminin 7 durere `n ipocondrul drept, cu repeti]ie 7 colici biliare repetate 7 fosfataz\ alcalin\ crescut\ de peste = ori 7 bilirubinemie mai mare de =,- mg : 7 f\r\: alcoolism, ipercalcemie, ipertrigliceridemie 7 litiaz\ biliar\ confirmat\ 7 investiga]ii necesare: ecografie biliar\ ecoendoscopie colangio-pancreatografie retrograd\ endoscopic\ ultrasonografie tomografie computerizat\ colangio#colecistografie i.v. Pancreatita acut\ etanolic\: 7 predominant\ la b\rba]i 7 consumatori cronici de alcool 7 exacerb\ri pe fond cronic 7 eventual, epatit\ cronic\ etanolic\ Pancreatita acut\ medicamentoas\: 7 rar\ 7 criterii cronologice cu priza medicamentoas\ 7 excluderea altor cauze

6-.

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

7 toxicitate cert\ Pancreatita metabolic\% endocrin\: 7 explorare complex\ Dia#nostic diferen]ia : sindrom dureros abdominal K amilazemie ulcer duodenal perforat , - ore ocluzie intestinal\ sarcin\ ectopic\ anevrism disecant de aort\ infarct mezenteric insuficien]\ renal\ Tratam ent

tratament

+biective: ! suprimarea durerii ! suprimarea alimenta]iei orale (aspira]ie nazo#gastric\) ! in ibarea secre]iei pancreatice ! antiacide

! antiemetice ! sus]inerea func]iilor vitale, combaterea [ocului ! internare:

s o n d \ o ra l

g a s t ric\

,)!rimarea d)rerii: ! 3eriva]i de petidin\: Buprenorfin\ .,=#.,9 mg, sublingual, la 0#L ore Aeperidin\ 6.. mg i.m., la @#9 ore ! >nalgezice cu ac]iune prelungit\ `n administrare epidural\

forme u[oare la interne. forme severe la terapie intensiv\

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

6-6

derivate de buvicain\: Aarcain\ $ndometacin &alcitonin\ dializ\ peritoneal\ narcotice (morfin\) doar `n formele iperalgice (morfina produce spasm Fddian) Combaterea -i !revenirea -oc) )i: ! umplerea patului vascular ser glucozat [i fiziologic solu]ii de plasm\ sau albumin\ s(nge sau mas\ eritrocitar\ (`n caz de emoragie retroperi#toneal\) ! corectarea dezec ilibrelor electrolitice ! corectarea acidozei metabolice ! corectarea ipoxiei: oxigen 7 sond\ nazal\ = l/minut ! corectarea ipocalcemiei: cu calciu gluconic i.v. ! corectarea ipomagneziemiei: cu sulfat de Ag i.v. Inactivarea !rotea"e or -i fosfo i!a"ei ! antiproteaze serice (in ibitorii 'alicreinei [i fosfolipazelor >=, a elastazei) naturale ! ! ! !

sintetice 7 Eabexilat mesilat (Eordox) In.ibi]ia direct( a secre]iei !ancreatice: ! glucagon ! calcitonin\ ! somatostatin\ ! octreotid (analog sintetic al somatostatinei) ! fluorouracil Tera!ii asociate:

\ proasp\t congelat\ i.v. =#L u/ zi, @ zile plasm 1ras4lol -...... u ini]ial, apoi =...... u la 0 ore, - zile

6-=

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

! antagoni[ti ai receptorilor de colecisto'inin\: Proglumid, <orglumid, <oxiglumid, Benzotript, 3evazepid

tratament

! anticolinergice: >tropin\ 6 mg la L ore Propantelin\ @. mg i.v. la L ore Pirenzepin\ # antagonist al receptorilor muscarinici A6 ! cortizonicele sunt discutate la ora actual\" erau folosite `n doze mari intravenos pentru modularea inflamatorie ca [i $ndometacinul, Prostaglandina * 6 ! #blocante, folosite pentru ameliorarea iriga]iei pancreasului [i limitarea procesului de necroz\: Plegomazin 3roperidol - mg la @#0 ore ! #blocante # similar cu #blocante Propranolol 6 mg la @#0 ore ! $nactivarea radicalilor liberi de oxigen: &atalaza !uperoxid#dismutaza ! &ombaterea [i prevenirea infec]iilor nu este necesar\" doar `n prezen]a unei infec]ii pancreatice, sistemice sau colangitei se administreaz\ cefalosporine de genera]ia a @#a, metronidazol ! lava) peritoneal # pentru `ndep\rtarea enzimelor [i toxinelor din lic idul ascitic, `n formele severe ! suprimarea alimenta]iei orale prin aspira]ie nazo# gastric\ ! antiemetice, antialgice (simptomatic) Tratament c.ir)r#ica : ! `n primele =9 de ore # `n formele cu manifestare grav\, dar f\r\ diagnostic cert

oral ! antiacide pe sond\

idroxid de aluminiu [i magneziu

6-@ ! `n 9L de ore#= s\pt\m(ni de la debut, `n formele cu diagnostic cert, dar f\r\ r\spuns terapeutic ! tardiv, dup\ debut, `n formele cu complica]ii: abcese, pseudoc iste sau cu litiaz\. Interven]ii e c.ir)r#ica e: ! `ndep\rtarea segmentului necrozat rezec]ie pancreatic\ ! drena) peripancreatic coledocian extern ! papilosfincterectomie # transduodenal\, endoscopic\ ! c istogastrostomie cu cateter percutan (endoscopie) ! punc]ie, drena) percutan pentru colec]ii lic idiene.
$%. >P>+>1 3$E*!1$%

IV.48./. PANCREATITE CR+NICE Defini] ie Pancreatitele cronice sunt afec]iuni plurietiologice cu manifest\ri clinice polimorfe [i leziuni istologice de distrugere progresiv\ a acinilor glandei, a ]esutului intersti]ial [i al canaliculelor excretoare, duc(nd la sindromul de insuficien]\ pancreatic\. Dia#no stic Dia#nostic etio o#ic: 2actori predispozan]i genetici &auze biliare: colecistite nelitiazice &auze metabolice: 7 iperlipemie tip $, $%, % 7 iperparatiroidism 7 insuficien]\ renal\ cronic\ Ilcerul duodenal penetrant Boli vasculare: colagenoze
zice litia

6-9

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

Pancreatita cronic\ obstructiv\: 7 postpancreatita acut\ 7 carcinom 7 stenoz\ ampular\ Procese inflamatorii duodenale cronice (lues, tuberculoz\, limfoame) Dia#nostic c inic 3urerea `n eta)ul superior abdominal, `n bar\, sau sus epigastric\, declan[at\ de alimente grase, tocate, pr\)ite !c\derea ponderal\, prin sindrom de malabsorb]ie 3iaree, cu scaune abundente, gr\soase (steatoree, creatoree) &rize ipoglicemice Dia#nostic !arac inic Laborator 3eterminarea gradului insuficien]ei pancreatice exocrine, a calit\]ii [i cantit\]ii sucului pancreatic. &' Teste func]ionale pancreatice Aaldigestia pancreatic\ este cercetat\ prin eviden]ierea: steatoreei !e eviden]iaz\ prin examenul microscopic al scaunelor `n care gr\simile se coloreaz\ cu !udan $$$" dup\ trei zile de pr(nz !c midt#!trassburger, apar pe c(mpul microscopic globule de gr\sime (normal , 6.. globule de gr\sime de 6#L m) 3ozarea c imic\ a gr\similor" dup\ @ zile `n care se consum\ zilnic 6.. g lipide, se elimin\ normal , 0 g/zi creatoreei !e dozeaz\ a!otul fecal: consumul a 6.. g proteine/zi, duce la eliminarea de =#=,- g azot/=9

tratament

6- 3eterminarea fibrelor musculare # dup\ trei zile de pr(nz !c midt#!trassburger, `n fecale se eviden]iaz\ , 6. fibre musculare pe c(mp microscopic, `n mod normal do!area en!imelor pancreatice (n fecale )#imotripsina: se elimin\ `n cantitate de 6=. g la - g materii fecale determinarea en!imelor serice Mn pancreatitele cronice, sc\derea en!imelor serice `nseamn\ o insuficien]\ celular\ secretorie. Tripsina se determin\ prin te nica +$>: normal 8 9@;g/ml 3ebitul tripsinei `n sucul duodenal este corelat cu nivelul seric sc\zut. &&' Testele de provocare *nzimele se dozeaz\ `nainte [i dup\ o stimulare rapid\ (= minute) cu secretin\, in)ectabil i.v., 6u/Ng corp. &re[te u[or `n pancreatita cronic\ datorit\ cre[terii secre]iei idrolac#tice prin secretin\.
$%. >P>+>1 3$E*!1$%

Teste !entr) a!recierea s)c) )i !ancreatic I. Teste !rin t)ba0 d)odena in)ectarea de secretin\ sau bombezin\" administrarea de pr(nz stimulator recoltare de suc pancreatic [i dozarea enzimelor [i bicarbona]ilor a) Do!area activit\]ii tripsinei (<undt) din sucul pancreatic dup\ tuba) !e administreaz\ un pr(nz (`n @.. ml ap\ cald\, 9. g glucoz\ K 6L g ulei de porumb). !e aspir\ = ore `n 9 eprubete introduse `ntr#un vas cu g ia]\. !e noteaz\: 7 volumul 7 pD#ul 7 activitatea tripsinei b) Testul perfu!iei duodenale

6-0

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

!e determin\ secretina dup\ perfuzia duodenal\ cu aminoacizi. II. Teste de stim) are .ormona ( !timularea se efectueaz\ cu secretin\ .,- u/Ng corp/ , timp de = ore. !e noteaz\:
volumul concentra ]ia debitele

tratament

bicarbona]i [i enzime

Pentru testul la secretin\ se determin\: 7 secre]ia de bicarbona]i 7 volumul secretor Valori normale: %olumul secre]iei pancreatice 8 6-. ml/ &oncentra]ia de bicarbona]i 8 LL m*O/l 3ebitul de bicarbona]i 8 6; 8 .,L mol/ Debitul enzimatic: 1ripsina 8 0.6.; u/ & imotripsina 8 9.;@0 u/l <ipaza 8 -L u/ Ti!)ri e de com!ortament din !ancreatita cronic( a) cu sc\derea concentra]iei [i volum normal b) cu volum secretor sc\zut [i concentra]ie normal\ c) cu sc\derea ambilor parametri ,tadii e ins)ficien]ei !ancreatice # reducerea unei enzime cu -.: >. reducerea a dou\ enzime cu =-: # reducerea bicarbona]ilor cu -.: B. reducerea enzimelor sau/[i a bicarbona]ilor cu -.# ;-: &. reducerea enzimelor sau/[i bicarbona]ilor cu ;-: (cu sau f\r\ steatoree) III. Determinarea s)c) )i !ancreatic !rin cateteri"area cana ) )i 1irs)n# 2endosco!ic3 enzimele lizozomale proteolitice cresc (glucuronidaz\)

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

6-;

enzimele digestive scad (tripsina) lactoferina cre[te (n 8 @-.g/ml) # dar este crescut\ [i `n giardiaz\ IV. A!recierea ca it(]ii s)c) )i !ancreatic se face [i prin aprecierea enzimelor `n fecale. & imotripsina scade (normal 8 6=. g/- g materii fecale) # dar nu are valoare mare. V. Teste indirecte Testul PA*A 7 folose[te o tripeptid\ care este idrolizat\ de c imo#tripsin\ con)ugat\ `n ficat [i eliminat\ `n urin\, concomitent cu un pr(nz de prob\ stimulator. Testul cu pancreolauronil 7 este un ester sintetic care este idrolizat, de colesterolo idrolaza pancreatic\ `n fluorescein\ [i acid lauric. >nterior, pr(nz stimulator. VI. A te determin(ri 3eterminarea depozitelor de lipofuscin\ care sunt `n exces `n celulele acinilor pancreatici (PBP). &re[terea aci!ilor ra[i nesatura]i `n sucul duodenal. &re[terea concentra]iei mar+erilor lipopero"id\rii &re[terea activit\]ii radicalilor liberi de o"i en `n pancreatitelor cronice. ,adio rafia abdominal\ pe ol &alcifieri pancreatice ,adio rafia astro$duodenal\ l\rgirea spa]iului retrogastric amprent\ pe marea curbur\ gastric\ l\rgirea cadrului duodenal Duodeno rafia #ipoton\ Ptergerea desenului mucoasei la nivelul marginei interne [i a por]iunei descedente a duodenului. >spect de amprente digitale la nivelul bulbului. -co rafie

6-L

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

contur neregulat iperecogenitate difuz\, neomogen\ zone transsonice cre[terea dimensiunilor zone iperecogene pseudoc iste calcifieri pancreatice canal Qirsung dilatat ? = mm diametru Tomo rafie computeri!at\ cu substan]e contrast modific\ri de

tratament

de

calcifieri c isturi *iopsie cu ac fin Pancreatocolan io rafie retro ard\ endoscopic\ *viden]iaz\ morfologia canalelor Qirsung, !antorini, colaterale care sunt dilatate `n pancreatita cronic\ obstacole, c isturi canaliculare. IV.48.4. PANCREATITE AC%TE P+,T'EDICA'ENT+A,E Aedicamentele pot produce leziuni ale epiteliului canaliculelor [i ale acinilor pancreatici, permi](nd sucului pancreatic bogat `n enzime s\ duc\ la leziuni distructive. Dia#nos tic Dia#nostic etio o#ic

c o n t u r vo lu m s t ru c t u r\

6-G .edicamente cu rol si ur nociv pancreatic (dup\ >.A. Frban#!c iopu, 6GG0): ! >zatioprina ! *strogeni ! 2urosemid ! !ulfamide ! 3iuretice tiazidice .edicamente cu rol probabil nociv pancreatic ! >cid etacrinic ! <#>sparaginaza ! &alciul `n exces ! Procaina ! &lortalidon ! &orticoizi .edicamente cu rol poten]ial nociv pancreatic ! >cetaminofen ! 3iazoxid ! &olestiramin\ ! $zoniazid\ ! Aercapto#purin\ ! Fpiacee ! +ifampicin\.
$%. >P>+>1 3$E*!1$%

IV.48.4. TRATA'ENT%5 PR+FI5ACTIC A5 PANCREATITE5+R Evitarea factori or de risc: ! afec]iuni ale tractului biliar (riscul cre[te cu num\rul colicelor [i puseelor infec]ioase) ! alcoolismul ! obstruc]ia anatomic\ [i func]ional\ a canalelor pancreatice ! iperlipemia ! ulcerul peptic penetrant ! infec]iile

60. ! ! ! ! ! ! !

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

! ! !

perioada postoperatorie pe abdomen pancreato#colangiografia endoscopic\ retrograd\ traumatismele pancreatice iperparatiroidismul [i ipercalcemia alergia diabetul za arat boli vasculare: ateromatoza necroza pancreatic\ ([oc) colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ medicamentele: estrogeni azatioprin\ furosemid tiazide diuretice corticosteroizi calciu `n exces salicila]i biguanide procainamid\ indometacin 2actori nervo[i Eraviditatea >limenta]ia dezec ilibrat\ IV.48.6. ,INDR+'%5 7+55IN8ER9E55I,+N

tratament

Defini] ie !indromul Rollingen#*llison este localizarea pancreatic\ a unei tumori (gastrinom) a celulelor E, secret(nd cantitate mare de gastrin\.

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

606

Dia#no stic Dia#nostic c inic: ! dureri de tip ulceros ! v\rs\turi ! diaree des idratare Dia#nostic !arac inic ! Endoscopic: ulcere multiple ! Radiografie gastro-duodenal\: ulcere multiple Laborator: ! testul stimul\rii acidit\]ii gastrice: debit acid bazal ? 6.. mmol/ (normal 6. mmol/ ) ! stimulare cu pentagastrin\ valori nemodificate ! cre[terea gastrinemiei ? 6. ori valoarea normal\ ! test de provocare cu secretin\, in)ectabil
[te re a se cre ]ie ia cide cre cre [te re a ga strine m ie i

! ecografie: eviden]iaz\ localizarea ! tomografie computerizat\ ! ecoendoscopie ! arteriografie. Dia#nostic diferen]ia : ! &auze de ipergastrinemie: iperplazia celulelor E antrale (dup\ vagotomie) dup\ rezec]ie

stenoze pilorice insuficien]\ renal\ cronic\ Tratam ent Tratament medica

gastric\ intestin sub]ire

60=

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

! antagoni[ti, D= istaminici (2amotidina .,=- g/zi, `n 9 prize) ! anticolinergice ! in ibitori ai pompei de protoni (Fmeprazol =.#@. mg/zi) ! !omatostatin\ cu ac]iune prelungit\ (Fctreotid =.. g/zi s.c.) !treptozocin ! c imioterapie `n metastaze - # 2luoro# uracil IV.48.:. VIP+'%5 Defini] ie %ipomul este o tumor\ localizat\ pancreatic sau extrapancreatic, care secret\ peptidul vasoactiv intestinal [i duce la o diaree idric\ profuz\" predomin\ la sexul feminin. Dia#no stic Dia#nostic c inic ! diaree profuz\ apoas\ ! v\rs\turi ! dureri abdominale Dia#nostic bio o#ic ! %$P # crescut ? -. pmol/l ! potasiu crescut `n scaune ! ipo'aliemie Dia#nostic !arac inic: ! 1omografie ! >rteriografie Dia#nostic diferen]ia carcinoidul
holera

tratament

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

60@

Tratame nt ! perfuzii i.v. lic ide, potasiu, calciu ! Fctreotid i.v. ! & imioterapie (-.: metastazeaz\): !treptozocin -#2luoro#uracil ! *xereza tumorii IV.48.;. IN,%5IN+'%5 Defini] ie $nsulinomul este o tumor\ pancreatic\, cu celule beta produc\toare de insulin\ `n exces, care se manifest\ clinic prin crize repetate de ipoglicemie grav\ cu convulsii [i c iar com\ ipoglicemic\. Dia#no stic Dia#nostic c inic ! st\ri ipoglicemice Dia#nostic !arac inic ! valoare sc\zut\ a glicemiei ! ecografie ! angiografie selectiv\ ! splenoportografia Tratam ent Tratament c.ir)r#ica ! enucleerea adenomului ! pancreatectomie subtotal\ oarb\ ! duodeno#pancreatectomie total\.

609

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

tratament

IV.4<. D%RERI A=D+'INA5E DE CA%7& NEDI8E,TIV& Defini] ie 3urerile abdominale de cauz\ nedigestiv\ pot simula abdomenul acut [i este important de a fi precizate pentru a nu considera un abdomen medical drept unul c irurgical. Irm\toarele boli de cauz\ nedigestiv\ pot prezenta dureri abdominale: *oli ale aparatului respirator: ! pneumonia lobar\ inferioar\: dureri abdominale intense la tineri rigiditate muscular\ prezent\ anamneza sugereaz\ debutul pneumoniei examenul clinic [i radiologic caracteristic ! pleurezia diafragmatic\: dureri abdominale dureri amplificate de mi[c\rile respiratorii (`n inspir) dureri care dispar la oprirea respira]iei *oli ale aparatului cardio$vascular ! infarctul miocardic acut (localizare posterioar\): dureri epigastrice gre]uri, v\rs\turi sc\dere tensional\ dar, antecedente personale de: angin\ tulbur\ri de ritm sau conducere cre[terea transaminazelor modific\rile eviden]iate pe ecg sunt decisive

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

60-

! angin\ pectoral\: cu dureri epigastrice dup\ eforturi fizice ! angin\ abdominal\: dureri postprandiale la v(rstnici angiograma: `ngustarea arterelor celiace [i mezenterice ! insuficien]a cardiac\ congestiv\: dureri abdominale cu predominan]\ `n ipocondrul drept gre]uri, v\rs\turi, balon\ri epatomegalie aten]ie la supradozarea digitalic\ ! pericardita acut\: dureri epigastrice (dac\ peretele inferior al pericardului este prins `n zona de contact cu cupola diafragmului) accentuarea durerii `n decubit [i la `ng i]it asurzirea zgomotelor inimii frec\tura pericardic\ m\rirea matit\]ii cardiace modific\ri caracteristice a ecg ! bolile tractului genito-urinar: colica nefretic\ dureri abdominale balon\ri tulbur\ri de tranzit sumar de urin\: ematurie radiografie renal\ pe gol ecocardiografie ! sarcina extrauterin\: dureri `n abdomenul inferior femeie cu amenoree forma]iune dureroas\ `n afara uterului

600

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

semne de emoragie intern\ ecografie: sac amniotic [i embrion extrauterin ! chist ovarian torsionat: durere `n fosa iliac\ forma]iune ovarian\ palpabil\ inflama]ii utero#anexiale prolaps genital Dureri abdominale de ori ine vascular\ ! ocluzie acut\ a arterelor mezenterice: durere abdominal\ continu\ musculatura sub tensiune, dar depresibil\ bradicardie ini]ial\ bolnav cardio#vascular, sau v(rsnic cu ateroscleroz\ ! ocluzia arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac: (angor abdominal) v(rstnic durere la @. min dup\ mas\ copioas\ durata 6#= ore aortografie: ocluzie arterial\ ! poliarterita nodoas\: crampe violente abdominale febr\ leucocitoz\, eozinofilie biopsia confirm\ ! anevrism al aortei abdominale (circumscris): dureri intense forma]iune pulsatil\ `n abdomenul mi)lociu suflu sistolic la asculta]ie calcificarea aortei abdominale, por]iunea ectaziat\ (radiologie) ! anevrism disecant al aortei:

tratament

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

60;

durere intens\

ipertensiune arterial\ ipotensiune tendin]\ la colaps *oli neurolo ice ! criza tabetic\: dureri epigastrice colicative debut brusc v\rs\turi incoercibile trecut luetic ! tumori cerebrale: v\rs\turi explozive matinale dureri abdominale ! epilepsia visceral\ : epileptic cunoscut dureri abdominale paroxistice debut brusc sf(r[it brusc f\r\ semne obiective abdominale electroencefalogram\ cu modific\ri &nto"ica]ii endo$e"o ene ! colica saturnin\: contact profesional dureri abdominale intense abdomen sub tensiune, dar depresibil lizereu gingival brun plumburie, plumb `n fecale granula]ii bazofile ! porfiria acut\ intermitent\: dureri colicative abdominale urini ro[ii uroporfirie prezent\

abdominal\ sau toracic\ iradiere `n membrele inferioare

60L

A*3$&$5H $51*+5H >ABI<>1F+ >3I<J$ 7 !c eme de diagnostic [i

tratament

barbiturice sulfamide declan[are estrogeni corticosteroizi

! precoma diabetic\: antecedente diabetice alen\ mere crude glicemie, glicozurie dureri abdominale predominant epigastrice ! intoxica]ia nicotinic\: colici abdominale intense musculatur\ abdominal\ relaxat\ ! hiperlipemia esen]ial\: dureri abdominale xantelasma epatosplenomegalia ser lactescent dislipidemie ! uremia din insuficien]a renal\: dureri gastro#intestinale anorexie diaree sug i] ! reac]ii alergice la venin de !imenoptere" alimente" medicamente: dureri abdominale de tip colicativ scaune diareice urticarie, angioedem sc\derea 1> p(n\ la [oc ! reac]ii la mu#c\turile de #erpi : fenomene asem\n\toare celor de mai sus Alte boli: ! febra mediteranian\ (peritonita paroxistic\ benign\) dureri abdominale

$%. >P>+>1 3$E*!1$%

60G

febr\ poliartralgii caracter familial localizare geografic\: zona mediteranean\ ! dureri abdominale psihogene: la psi onevrotici cunoscu]i.