CAPITOLUL 7

Arsurile
Introducere
Epidemiologie
Etiologie
Prevenirea arsurilor
Internarea n spital centrele de tratament
al arsurilor
Tratamentul de
Tratamentul la locul accidentului
Escarotomia fasciotomia
Severitatea arsurii
fiziologic Ia agresiunea
termic
metaholic la agresiunea
imun la agresiunea
Reechilibrarea
Leziunile respiratorii
Tratamentul local
de piele
Suportul

Arsurile electrice chimice
Arsurile electrice
Arsurile chimice
Tratamentul ambulator al cu leziuni
termice
Tratamentul arsurilor minore
Tratamentul arsurilor moderate majore
Controlul durerii
Recuperarea cronice
Recuperarea
cronice
INTRODUCERE
Arsurile termice leziunile asociate o
de mortalitate invaliditate n Statele Unite ale
Americii. Introducerea centrelor de tratament al arsurilor,
n 1945, a precedat a
G/enn D. Warden David M. Heimbach
reducerea a constituit baza
centrelor de tratament regionale specializate n alte
discipline medicale. Echipa s-a
dovedit a fi cea mai mai n tratarea
arsurilor majore, care o de n
care tratamentul imediat numai o parte din
tratamentul total. adesea ani de
recuperare suport psihosocial.
Omiterea pas din schema de oricare
dintre membrii echipei: chirurg, asistente, personalul implicat
n recuperare suport psihosocial, poate deter-
mina rezultate sub optimale.
EPIDEMIOLOGIE
n Statele Unite, anual, aproximativ milioane de
indivizi ars uri suficient de severe pentru a apela la
ngrijire aproximativ 70000 dintre
spitalizare, iar aproximativ 5000 Mai mult de 90%
dintre arsuri sunt cauzate de sau sunt
complet evitabile; aproape sunt legate de consumul
de alcool de fumat. prevenirea arsurilor
pe termen lung, progresele realizate n ngrijirea n ulti-
mii 20 de ani, sunt printre cele mai spectaculoase din
Bugetul federal anual pentru n domeniul can-
cerului, bolilor cardiace accidentelor vasculare l
de 15 ori pe cel pentru traumatisme arsuri, n ciuda faptului
traumatismele arsurile sunt responsabile pentru inca-
pacitate de mai ani dect n cancer, boli de
sau accidente vas cui are la un loc. deceselor produse
prin arsuri a n Statele Unite de la 15000 n 1970 la
5000 n 1996. n arsurii
cu o a de 50% a crescut de la 30 % la
peste 80 % din la tineri,
tare. zilelor de spitalizare a la
96% dintre n centrele de tratament al arsu-
rilor iar 80% dintre ei revin la lor
n decurs de 1 an de la injurie.
Calitatea ngrijirii nu mai este
doar prin ci prin pe termen
lung estetica pacientului. arsurile mici nu sunt ame-
de ele aceeasi atentie ca si ars urile
mai mari pentru rezultate
n cele mai mari centre de arsi media arsurii este mai
de 15% din Scopul medicului
este ca orice fie bine iar pielea fie
228 PRINCIPIILE DE
cu aspect aproape nor-
mal. Cieatrizarea, o certitudine n cazul arsurilor profunde,
poate fi prin
si precoce, precum prin tratamentul pe termen lung
Aceste obiective un plan terapeutic
individualizat, bazat pe caracteristicile arsurii pe factorii
care de pacient.
La fel ca alte tipuri de traumatisme,
frecvent copiii tineri. de spltahzare
costurile sociale legate de lipsa de la serVICIU sau de la
sunt extrem de mari. Multe arsuri sunt limitate ca extindere,
dar o a minii sau a piciorului poate
i mpiedice pe manuali profesia
an, mai sau permanent. Rezultatul fma! al.
este legat de severitatea leziunii, caractenstlclle ale
P
acientului motivarea lui si de calitatea tratamentulUI.
, ,
Etiologie
Arsurile eutanate sunt cauzate de aplicarea a
friaului sau a substantelor caustice pe piele. Cnd
pe piele, p;ofunzimea Iezi unii
cu temperatura durata contactulUl grosimea plelU.
Arsurile produse prin contact cu lichide .. n
practica arsurile produse prin contact
fierbinti, de obicei fierbinte, cea mal
arsurilor. Apa la 60C (140F) o a
dermului profund sau a ntregii grosimi a pielii n 3 secunde.
La 69C (156 OF), apare ntr-o Cafeaua
la un filtr,! automat n general,
aproximativ 82C (180F); apa
arsuri profunde, iar supele ca:e
contact prelungit cu pielea determ1l1a 1I1vanabli .arsu.n
profunde. descoperite tind f!e. arse .mal
profund dect cele acoperite de haine .. Hamele
lichidul n contact. o
mai Arsurile produse pnn I.n hchlde
fierbinti sunt ntotdeauna profunde, severe. Lichidul care
o prin imersie poate nu fie la fel de
fierbinte ca cel care o prin stropire, dar durata
contactului este mai aceste ars uri apar mai frecvent la
copiii mici sau la vrstnici, pentru au pielea
mai subtire.
deliberate, produse prin contact cu lichide fier-
forma cea mai la }i
sunt responsabile de circa 5% din copulor m
centrele specializate n arsuri. Medicul ar trebui
orice ntre istoricul declarat de ngn)ltorul
copilului cauza a arsurii. O
trebuie prompt.
Arsurile produse de sau de ulei fierbinte
de obicei, dermul profund sau ntregul tegument.
Uleiul de pot avea 204<;
(400F). Smoala asfaltul produc un tip speCial de a:sun:
n cuva rezervor a masinii de asfaltat smoala este
la o de 2()4-260C (400. -SO.OF) .. de-
terminate de smoala din cupnnd 1I1vanabli 1I1tregul
tegument. ce smoala este pe
sau pe temperatura scade la punctul la care
cele mai multe arsuri dermul profund. Smoala se
va prin aplicarea unei comprese cu o pe
de petrol. Compresa trebuie P?madva
la fiecare 2-4 ore, cnd smoala se dizolva.
Numai smolii pot fi estimate cu
extinderea profunzimea arsurii.
Arsurile prin Arsurile prin a
doua de arsuri. lezlU11l10r
cauzate de a prin folosirea detectoarelor de
fum, incendiile legate de fumat, de
toare a lichidelor inflamabile, accidentele rutiere apnnderea
hainelor de la sobe radiatoare percep tributul.
Pacientii ale asternuturi sau haine au luat foc rar

Arsurile produse prin explozie. Arsur.i.le produse prin
explozie sunt pe locul 3 ca Explozule
rale, a propanului, a benzinei a altor lichide mflamabde
produc temperaturi mari pentru o foarte,
timp. Hainele, nu iau foc, sunt protectoare
arsurilor produse de explozii. Arsurile produse pnn exploZl1
se distribuie, n general, pe pielea zona d.e
cea mai n dreptul sursei focu!UI.
Arsurile produse de explozii sunt preponderent dermlce,
profunzimea lor depinznd de canti.tatea tipuvl combus-
tibil care a explodat. Aceste arsun se vmdeca, m
a necesita grefe extinse de piele, dar ele P?t o
mare de piele se po.t cu termice
importante la nivelul resplratom supenoare.
Arsurile produse prin contact. Aceste arsuri din
contactul cu metale, plastice, sticle ncinse sau
ele sunt de obicei, limitate ca extindere, dar invariabil sunt
foarte p'rofunde. Este faptul
n accidentele industriale au asociate lezlUl1l de stnvlre,
pentru aceste accidente se cu
prese sau alte obiecte grele rutiere
pot victimele n contact flerbmp. motor:
de ale motoC1cletelor d.e.term.ma o
a mediale a membrulUI mfenor care,
de obicei excizie grefare. Cnd ncep
copiii ating sau cad cu minile ntinse
de cuptoare sobe cu lemne arsun profunde
ale palmelor. Arsurile produse prin adese.a
gradul IV, n special cele produse la
sau postictus, precum cele produse de matenale topite.
Prevenirea arsurilor
arsurilor care apar anual n S.U.A.
necunoscut, n ciuda studiilor vaste de guvern;
totusi un de state au aprobat legea prin care arsura
o astfel nct pot fi
mai precise. O treime din victime copu
vrsta de 15 ani. La copiii sub 8 ani cauza cea mal frecventa
o ars ura prin contact cu .n mod
prin lichidelor; la copu man
cea mai este de arsura pnn flacara,
care este rezultatul incendiilor sau al folosirii neadecvate a
lichidelor inflamabile pentru arderea sau a
gunoiului, aprinderea etc: sau leg.ate de
de alcool si de fumat. Accidentele 1I1dustnale sunt cel mal
adesea cau'zate de substantele chimice sau lichid ele
urmate de electricitate de metale topite sau
Mai mult de 90% dintre toate arsurile sunt evitabile prin
folosirea simturilor obisnuite luarea de minime.
De-a lungul 20 de ani, cteva
cum ar fi obligativitatea hainelor neinflamablle pentru copu,
au dus la arsurilor a prin
arsuri. Detectoarele de fum sunt obligatorii n toate
nchiriate n noi probabil cel
mai semnificativ factorn a prin
arsuri n ultima Multe state au legi care
ca temperatura pentru calorifere, n case
fie sub 60C (140F). Centrele de tratament al arsurilor, Ameri-
can Burn Association (ABA) International Society for Burn
Injury au realizat mai multe emisiuni televizate informative
referitoare la apa fierbinte, scnteile produse de carburator,
arsurile produse de etc. Numeroase programe
sunt de exemplu, "Stop
rostogolirii" este de majoritatea elevilor.
ceasul, bateria la detectorul de fum!"
este un program n S.U.A., care tuturor
bateriile detectoarelor de fum.
INTERNAREA IN SPITAL
CENTRELE DE TRATAMENT
AL ARSURILOR
Necesitatea n spital a ngrijirilor
speciale este de severitatea simptomelor determinate
de inhalarea de fum si de arsurilor asociate. Orice
pacient simptomatic inhalarea de fum care
arsuri mai serioase va fi internat n spita!. arsurile
mai mult de 15% din pacientul va fi
trimis la unitatea de ngrijiri speciale. In arsurilor,
internarea depinde de severitatea simptomelor,
medicale preexistente de sociale
ale pacientului. alte medicale, care se
cu simptome moderate (numai cu wheezing expirator
de nivelul de CO < 10
gazometrie care au pe cineva
care supravegheze, pot fi pentru 1-2 ore apoi
externa cu boli cardiovasculare sau pulmonare
preexistente, care simptome legate de inhalarea de
fum, vor fi pentru supraveghere. cu
simptome moderate (wheezing generalizat,
de niveluri de CO ntre
5 10 gazometrie sunt ntr-o
unitate pentru supraveghere
tratament. cu simptome severe ("sete de aer", wheez-
ing sever, de - de obicei carbonacee)
vor fi ntr-o unitate de terapie sau, preferabil,
ntr-o unitate de tratament al arsurilor.
Severitatea arsurii. Clasificarea arsurilor. Severitatea
leziunii cauzate de arsuri este cu
a arsurii, profunzimea ei, vrsta pacientului,
medicale preexistente cu leziunile asociate arsurii. Arsurile
au fost clasificate de American Burn Association Ameri-
can College of Surgeons Committee on Trauma ca minore,
moderate severe. Arsurile minore sunt ars uri superficiale
pe mai de 15% din Arsurile
moderate sunt definite ca arsuri superficiale pe 15-25% din
la sau pe 10-20% la copii; ars uri
interesnci ntreaga grosime a pielii pe mai de 10% din
ars uri care nu ochii,
urechile, minile, picioarele sau perineu!. Din cauza
riscurilor estetice semnificative, toate arsurile
ale minilor, ale picioarelor ale perineului, cu celor
foarte superficiale, trebuie tratate de un medic specialist, ntr-o
7/ARSURILE 229
unitate cu pentru ngrijirea arsurilor. Arsurile
majore, cum au fost descrise mai sus, cele mai multe
arsuri pe grosimea la copii vrstnici sau la
cu boli leziuni asociate trebuie, de asemenea, ngrijite
n specializate. Arsurile moderate pot fi tratate n
spitale de un medic bine instruit,
membrii ai echipei medicale au resursele
necesare unui rezultat bun. Noile tehnici de
nchidere precoce a au ca ngrijirea mai
un din ce n ce mai mare de cu
arsuri mici, dar n zone importante, fie
centre specializate de tratament.
Criteriile pentru internarea n spital a cu arsuri
minore sau moderate n de medi-
cului, sociale ale pacientului de capacitatea de a
asigura o supraveghere n unele ars uri
superficiale pe 15% din suprafata pot fi
tratate cu succes n ambulatoriu. In alte arsuri mai
mici de 1 % pot necesita internare din cauza sau
pacientului la tratament. Medicul ar trebui
un minimum de criterii pentru internarea
vrstnici sau a copiilor. Orice pacient (copil sau adult) cu
suspiciune de abuz va fi internat.
Criteriile pentru internarea ntr-un centru de trata-
ment al arsurilor. ABA a identificat leziunile ca
necesitnd trimiterea un centru de tratamert al arsurilor,
evaluare stadializare ntr-o de
1. Arsuri de gradul II-III, mai mari de 10% din
la sub 10 ani sau peste 50 de ani.
2. Arsuri de gradul II -III, mai mari de 20% din
la alte grupe de
3. Arsuri de gradul II-III implicnd minile, picioa-
rele, organele genitale, perineul mari.
4. Arsuri de gradul III, mai mari de 5% din
la orice de
5. Arsurile electrice, inclusiv cele produse de fulgere.
6. Arsurile chimice.
7. Leziunile produse prin inhalare.
8. Arsuri la cu medicale preexistente
care ar putea complica tratamentul, prelungi perioada
de refacere sau afecta mortalitatea.
9. Orice pacient cu traumatisme asociate (ex. fracturi), la
care ars ura cel mai mare risc de morbiditate
sau mortalitate. traumatismul risc
imediat mai crescut, pacientul va fi tratat ntr-un
centru de traumatologie, la stabilizare, nainte de
a fi transferat ntr-un centru pentru tratamentul arsurii.
Decizia medicului va fi n functie de centrul
medical la care este arondat pacientu'l de
protocoalele de triere.
10. Arsuri la copii n spitale personal calificat
sau echipament necesar ngrijirii pediatri ce.
11. Arsuri la care suport special social,
reabilitare pe termen lung, incluznd
cazurile suspecte de abuz asupra copilului, abuzul de
etc.
Transportul protocoalele de transfer. Pacientul ars
poate fi transportat imediat ce a fost libertatea
aeriene nceperea Resuscitarea poate
continua pe drum, pentru de obicei, stabili
timp de cteva zile. Acest fapt a fost bine demonstrat n timpul
din Vietnam; aproximativ 1000 de victime ale
arsurilor au fost transportate din Vietnam nJaponia
230 PRINCIPIILE DE
apoi, din Japonia Centrul Militar pentru arsuri din San
Antonio, Texas; transportul a fost realizat n cursul primelor
cu foarte a compli-

Spitalele care nu au pentru ngrijirea arsurilor ar
trebui de transfer cu un centru de tratament
al arsurilor protocoale de tratament prealabile transferului.
Tratamentul definitiv ncepe n spitalul n care pacientul a fost
internat ntrerupere, n cursul
transportului n centrul de tratament al arsurilor. Transferul
ar trebui se de la medic la medic, iar contactul ar trebui
stabilit ct mai repede posibil din momentul n care pacientul
ajunge la camera de a spitalului
Modul de transport depinde de vehiculul disponibil,
terenul local, vreme de dintre spital centrul de
tratament al arsurilor. Pentru mai mici de 80 km (50
mile) transportul cu este de obicei suficient.
Transportul cu elicopterul este de preferat cnd este
ntre 80 240 km (50 150 mile); oricum, monitorizarea
pacientului, asigurarea aeriene modificarea
terapiei sunt foarte greu de realizat ntr-un elicopter. n toate
cazurile n care durata transportului va fi este res-
ponsabilitatea medicului care trimite pacientul de a se asigura
starea acestuia permite transportul. transpor-
pe calea aerului trebuie o nasogas-
unui aspirator, deoarece n timpul zborului
apar inevitabil. Este obligatorie asigura-
rea a linii venoase de calibru mare.
Pentru mai mari de 240 km (150 mile) cel mai bun
mijloc de transport este avionul. aeriene moderne
sunt ca de terapie complet echipate, iar
personalul este, de obicei, specializat n terapie
aeriene trebuie securizate. La 10000 de metri (30000
de picioare) avioanele sunt presurizate ca la o altitudine de
5500 picioare. n timpul zborului se poate administra oxigen
suplimentar, dar oxigenarea bolnavului este
cel mai bine este ca acesta fie intubat pus pe ventilator n
timpul transportului. Intubarea este pe drum; se
pune problema edemului respiratorii superioare, atunci
pacientul va fi intubat naintea transportului. au
n temperaturii corporale va trebui
fie bine naintea transportului. Hainele groase,
o saltea (disponibile de la echipajul avionului) pot
ajuta la temperaturii corp orale. pacientul
aritmie avionul trebuie echipat cu monitoare,
pentru zgomotul din timpul zborului fac
monitorizarea riscul unei compromiteri
circulatorii arsurilor care cuprind
pielea n grosimea, escarotomia va fi la spitalul
care trimite pacientul, cu cazului n care timpul total
de transport de la un spital la altul este mai mic de 2 ore.
Verificarea centrului de tratament al arsurilor Regis-
trul pentru n 1995, prin conlucrare cu Ameri-
can College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT),
ABA a programul de verificare a centrelor de tratament
al arsurilor. Un inventar de resurse descrie materialele si
procesele prin care se pot asigura ngrijirile optime
bolnavul ars. Centrele de tratament al arsurilor trebuie
verificate ngrijirile maxim posibile pentru
proces care un lung chestionar, o
la locului, un raport scris aprobarea de comitetele
reuni te de verificare. Din 1996, peste 25 de centre au trecut
prin acest proces. Un Registru pentru este
de centrele de tratament al arsurilor din U.S.A. pentru a reali-
za o referitoare la epidemio-
logia rezultatele tratamentului arsurilor.
TRATAMENTUL DE
Tratamentul la locul accidentului
aeriene. incendiul a fost de amploare,
trebuie fie aeriene. Resus-
citarea este rareori cu
leziunilor produse prin electrocutare care induc stop
cardiac cu cu cu
monoxid de carbon, care stop cardiac de
pacient salvat dintr-o n
sau expus la un foc ce produce mult fum i se va admi-
nistra oxigen 100% printr-o suspi-
ciunea de inhalare de fum. pacientul este iar
personalul calificat este prezent, pacientul va fi intubat cu o
care va fi la o de oxigen 100%.
n cazul n care se oxigen pe o
marele pericol ca pacientul aspire gastric din cauza
aerului introdus n stomac, cu distensia acestuia
producerea Masca expulzia lichidului,
iar gastric poate inunda arborele
Evaluarea leziunilor asociate transportul. secu-
rizarea aeriene se face evaluarea leziunilor asociate si
pacientul este transportat la cel mai apropiat spital.
centrul de tratament al arsurilor este situat la mai de
30 de minute de mers cu sau arsura este
pacientul va fi transportat direct acolo. vor fi
n c1inostatism, nu vor primi nimic pe cale
este personalul de va
instala o linie va ncepe administrarea de lichide
cu cristaloide, cu un ritm de aproximativ 1
Pe timpul transportului, pacientul va fi nvelit cu un
cu o Nu este necesar ca acestea fie sterile.
Inainte sau n timpul transportului, hainele strmte bijuteriile
vor fi de pe arse, deoarece
ncepe aproape imediat. Obiectele strmte
edemului, iar lor a bijuteriilor strmte, n
edemului distal, este consumatoare de timp.
reci. Arsurile mai mici, n special cele produse
prin contact cu lichide se prin aplicare ime-
de rece. A fost demonstrat matematic nu
poate reduce temperatura suficient pentru a preveni
leziunilor ulterioare, iar leziunea este
cu sau dar s-a la animale,
ntrzie formarea edemului, probabil, prin reducerea
de tromboxan. Aplicarea cteva
minute de la debut nu mai procesul patologic.
nu va fi nici chiar n cazul arsurilor
foarte mici. este pe arsuri mai mari, poate
hipotermie iar
poate determina extinderea leziunilor termice.
Camera de Prima pentru medicul de
este de Ca n orice de trauma-
tism trebuie urmat protocolul ABC - airway aeriene),
breathing circulation ars ura
o leziune prima prioritate o
a altor leziuni de Atentia
va fi spre numai reali;area
complete a pacientului. Evaluarea pacientului
care nu a suferit leziuni termice este n "Capitolul
6"; se la problemele specifice
ntlnite la
Evaluarea n a Ieziunilor produse prin inha-
Iare. Important este istoricul. Leziunea prin inhalare
va fi la orice pacient cu prin
la proba contrarie, la orice pacient ars
ntr-un nchis. Mirosul iritant al fumului din
hainele victimei suspiciunea. Salvatorii sunt cei mai
n ceea ce anamneza de aceea, ei vor fi
atent nainte de a camera de
a bucale a faringelui va fi
precoce. wheezingul expirator semne
de edem al respiratorii sau de intoxicare cu
fum. de mucus sputa carbonacee sunt
semne sigure, dar lor nu exclude lezarea respi-
ratorii. Trebuie monitorizate nivelurile de carboxihemoglo-
niveluri crescute de sau orice alt
simptom de cu monoxid de carbon sunt semne
probabile ale asocierii de fum.
Un raport P/F raportul dintre P
o
, arterial
oxigen ului n aerul inspirat (F1o,), determinat
prin gazometrie unul din cei
mai precoce indicatori ai de fum. Un raport de 400-
500 este normal; cu pulmonare iminente
au un raport mai mic de 300 (ex. o Pa
o
, mai de 120 cu
Fl
o2
de 0,40). Un raport mai mic de 250 este mai o
de suport respirator agresiv dect de a
de oxigen inspirat.
Bronhoscopia cu bronhoscopul cu fibre optice nu este o
este rapid de un medic experi-
mentat, fiind foarte folositoare pentru evaluarea cu
a edem ului aeriene superioare. bronhoscopia
eri temui traheal, ea nu tratamentul
leziunii pulmonare.
Reechilibrarea n camera de
arsurile cuprind 20% din cito-
kinele inflamatorii locale trec n circulatie si un
inflamator sistemic. F enomenu( de 'capilar
care permite extravazarea lichidelor a proteinelor din com-
partimentul intravascular n cel extravascular, se generali-
Debitul cardiac scade ca rezultat al perife-
rice crescute, al hipovolemiei secundare fenomenului de
capilar al crescute a sngelui.
simpatic intens duce la perfuziei la nivelul pielii
al viscerelor. Fluxul sanguin tegumentar poate
converti zonele de n zone de coagulare, determinnd
profunzimii arsurii. Debitul cardiac poate
deprima SNC n cazuri extreme, duce la deprimare
cu la
sau la infarct miocardic la cu
Deteriorarea SNC se
ca de letargie n final, de
reechilibrarea este arsuri pe 30% din
suprafata conduc frecvent la
care, n cazul arsurilor severe, are aproape
invariabil rezultat fatal.
Reechilibrarea ncepe prin administrarea de
Ringer-lactat, cu un debit de 1000 mII la 20 mllkg
la copii. care re echilibrare intra-
7/ARSURILE 231
(n general cei cu arsuri de peste 20% din
trebuie li se monitorizeze debitul urinar
orar prin instalarea unei sonde urinare Foley.
La cu arsuri mai mici de 50% din
reechilibrarea se face, de obicei, cu ajutorul
unei singure linii venoase periferice de calibru mare. Din
cauza crescute a tromboflebitelor septice,
membrele inferioare nu vor fi folosite pentru instalarea
liniilor venoase. Se membrele superioare chiar
linia trebuie prin pielea Presiunea
trebuie la cu arsuri
mai mari de 50% din cu
medicale asociate, la foarte tineri sau foarte
sau care inhalare de fum cu
arsuri mai mari de 65%
instabilitate vor fi ct mai rapid
posibil ntr-o de terapie unde pot fi
unde li se poate instala un cateter Swan-Ganz
pentru presiunii capilare pulmonare blocate a
debitului cardiac.
Profilaxia Arsurile sunt tetanigene.
Necesitatea profil axi ei antitetanice este de statusul
imunologic actual al pacientului ars. Imunizarea a
pacientului n cursul ultimilor 5 ani nu mai tratament,
imuni zarea n ultimii 10 ani un rapel cu
iar statusului ser
hiperimun (Hyper-Tet).
Decomprimarea Multe centre de tratament al
arsurilor ncep pe imediat internare
pentru a proteja pacientul de ulcerul de stres de ileusul
paralitic pentru a-i diminua catabolismul. pacientul
trebuie transportat, cea mai atitudine este aceea de a
evacua stomacul cu ajutorul unei sonde nasogastrice.
Controlul durerii. n timpul fazei de se
pe cale de Ia locul
subcutanate intramusculare este de
aceea, acestea trebuie evitate. Analgezia se cel mai
bine cu doze mici de intravenos, 2-5 mg,
administrate cnd durerea este dar evitndu-
se tensiunii arteriale.
Tratamentul psihosocial. Tratamentul psihosocial
trebuie imediat internare. Pacientul fa-
milia trebuie fie trebuie o evaluare
referitoare la prognosticul bolnavului. n incendii
pot persoane dragi, animale de averi.
familia nu este un membru al echipei, de obicei
asistentul social, ar trebui evalueze pagubelor.
pacientul este copil arsurii
sunt dubioase, medicii sunt de lege raporteze
locale orice caz suspect de abuz asupra copilului.
Tratamentul arsurii. ce s-au terminat toate cele-
lalte trebuie
pacientul trebuie fie transferat n prima zi ceea
ce se n majoritatea cazurilor, tratamentul arsurilor
poate fi neglijat. Oricum, trebuie arsurii
pentru a stabili nivelul optim al lichidiene
trebuie monitorizat pulsul, distal de arsurile circumfe-
pe grosimea tegumentului. Pe durata transpor-
tului la centrul de tratament al arsurilor, pacientul
trebuie nvelit cu un curat
232 PRINCIPIILE CHIRURGI DE
Escarotomia fasciotomia
Escarotomia n timpul perioadei de reechili-
brare, trebuie fie continuu. Detresa
respiratorie precoce poate compromiterii
printr-un efect de tip determinat de o
a toracelui. Presiunile
necesare cresc, iar P co, arterial Detresa
respiratorie poate fi de alte cauze, cum sunt:
leziunile produse prin inhalare, pneumotoraxul. Atunci cnd
este escarotomia -Ia un pacient cu circumfe-
a peretelui toracic - ea se va realiza pe linia
bilateral. o extindere a
arsurii peretele abdominal adiacent, escarotomia va fi
iar cele incizii vor fi unite de o incizie
de-a lungul rebordului costal (Fig. 7-1).
Escarotomia la nivelul Formarea edemului,
la nivelul aflate sub escara a unei arsuri
de la nivelul unei poate produce
compromitere care, nu este
va duce la deficite neurologice vasculare
severe permanente. Toate inelele, ceasurile alte bijuterii trebuie
de la nivelul membrelor lezate pentru a evita is-
chemia de compresiunea Culoarea
pielii, sensibilitatea, reumplerea pulsul periferic
trebuie evaluate orar, la oricare extremitate de o
dintre semne
sau simptome poate indica perfuzia a
distale: cianoza, durerea paresteziile progresive
(pierderea sau
pulsului, de reci. Examenul Doppler
o pentru evaluarea fluxului sangvin
arterial pentru evaluarea unei escarotomii, precum
pentru evaluarea periferice escarotomie.
Monitorizarea a presiunii din compartimentul
muscular dovezi obiective privind caracterul
adecvat sau inadecvat al periferice. Ea este
nu numai pentru evaluarea ci pentru aprecierea
corectitudinii escarotomiei si/sau fasciotomiei. Un ac de 18
gauge traductorului dispozitivului folosit pentru mo-
nitorizarea tensiunii arteriale este inserat n compartiment;
presiunea este pe monitor. La limita
presiunii pentru efectuarea escarotomiei sau fasciotomiei este
de 30 mm Hg. ridicarea manipularea pot
determina devia minore ale presiunii, escarotomia este
la 30 mm Hg sau mai mult.
Att escarotomiile ct fasciotomiile pot fi la patul
bolnavului, cu ajutorul unui cmp steril al unui bisturiu.
Anestezia nu este pentru escarele arsurilor
de gradul III sunt insensibile; doze mici de anestezice intra-
venoase pot fi utilizate pentru controlul Incizia,
care trebuie evite nervii, vasele mari tendoanele, trebuie
fie pe linia a mediale sau laterale a
pentru a permite o separare a mar-
ginilor inciziilor n vederea ar trebui
prin la celular subcutanat. Incizia trebuie
n ntreaga grosime a arsurii compresive de gradul III
trebuie traverseze implicate (vezi Fig.7 -1).
Cnd la nivelul unei o escarotomie
nu este pentru a asigura o perfuzie
se va practica o a doua, n zona Escarotomia
la nivelul degetelor este rareori va fi
numai consultarea medicului din centrul de tratament
al arsurilor, care va prelua pacientul.
Escarotomia fasciotomia sunt rareori necesare n
cursul primelor ore vor fi efectuate numai
sub ndrumarea unui chirurg experimentat. Pentru paci-
riscul de a dezvolta sindrom de comparti-
ment primele 72 h toate afectate
vor fi reevaluate continuu n vederea
periculoase ale presiunii intracompartimentale, ulterioare
decompresiunii
Fig. 7-1. Localizarea inciziilor pentru escarotomie. Aceste
incizii sunt pe liniile mediane ale
ale Pielea este n special de-a lungul
marilor iar decompresiunea la aceste niveluri trebuie
fie Escarotomiile la nivelul toracelui regiunii
cervicale sunt rareori necesare.
SEVERITATEA ARSURII
Severitatea unei arsuri este de
profunzimea acesteia de segmentul anatomic afectat. Arsu-
riie sunt singurele traumatisme care pot fi cuantificate.
a arsurii, ca o din supra-
singurul cel mai impor-
tant factor n predictibilitatea determinate de
ars uri, ngrijirilor specializate, tipului
Planul terapeutic, inclusiv reechilibrarea
ulterioare, este legat di-
rect de arsurii.
arsurii. O idee asupra arsurii
poate fi folosind "regula lui 9". Fiecare membru
superior 9% din fiecare
membru inferior 18%, trunchiul anterior pos-
terior fiecare cte 18%, capul gtui
9%, iar perineul 1 %. "regula lui 9"
7/ARSURILE
233
o acuratete n cazul adultilor, s-au realizat scheme inclusiv degetele 1 %, iar
mai precise. Cele mai multe de au n dotare 0,5%.
o cu cea din figura Profunzimea arsurii. cu arsurii
arsurii poate fi pe o a corpulUI teoretic, se cu vrsta pacientului, profunzimea arsurii este un
poate face un calcul precis al arsurii utiliznd principal n determinarea
este, de asemenea, un factor determinant al estetlcll
Copiii sub 4 ani au capul mai mare coapsele mai mici ca pacientului al sechelelor pe termen lung.
de La copiii mici capul Arsurile care nu cuprind tot pe loc anexe ale
aproape 20% din la pielii acoperite de epiteliu: glande sudoripare, foii cuii cu
corporale la copii nu se potrivesc n :otalitate cu glande sebacee Cnd dermic mort este
de la adulti. Chiar si atunci cnd se folosesc diagrame preClse, tat, celulele epiteliale de la anexe se
arse, datorate observatorilor extinzndu-se pentru a ntlni celule similare originare la
pot la 20%. nivelul anexelornvecinate formnd un epiderm nou fragil,
clinicianului pare a fi cel mai bun indicator al deasupra unui pat dermic granulat. Anexele pielii sunt
contnd chiar mai mult dect nivelul profesionale. situate la profunzimi diferite, iar arsurile mai profunde
Pentru a creste acuratetea n estimarea arsurii, n special mai multe anexe, astfel nct celor pentru a
cnd arsuriie sunt n zone diferite ale corpului, contribui la vindecare este mai mic, iar timpul necesar vinde-
clinicianul va calcula pe o zonei este mai mare. Cu ct mai derm cu att tim-
neafectate. prin nsumarea zonelor normale cu cele arse nu pul necesar este mai lung, inf1amator mai
100, acesta va face o iar cicatrizarea mai
Pentru arsurile mici se poate face o evaluare a Cnd conduita este regula,
arsurii folosind mna pacientului, care asa cum se n multe n curs de dezvoltare, o evaluare
aproximativ 2,5% din (vezi Fig. a profunzimii arsurii este de mai cu
7-2). a minii, inclusiv degetele 1 %, Pe de parte, n cazul
Fig. 7- 2.
Diagrama pentru
documentarea
extinderii
profunzimii
arsurii.
Conceptul cel
mai important
n folosirea
acestor diagrame
este reprezen-
tat de modifica-
rea

segmentelor
corporale pe

n
Pentru
completarea
diagramelor.
datele clinice cu
cea mai mare
se
imediat
debridarea
a
Estimarea arse diagrama Diagrama arsurii
n de
Evaluare
Cauza arsurii _______________ _
Data producerii arsurii ____________ _
Ora producerii ______________ _
__________________ _
Sex ___________________ __
Greutate' _________________ _
Data _______________ _
______________________ _
Data ____________________________________ _
Regiunea Vrsta 1-4 5-9 10-14 15 Adult 2 3 Total Zone donatoare
lan ani am am anI
Cap 19 17 13 11 9 7
Gt 2 2 2 2 2 2
Trunchi ant. 13 13 13 13 13 13
Trunchi post. 13 13 13 13 13 13
Fesa dr. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Fesa stg. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Organe genitale 1 1 1 1 1 1
dr. 4 4 4 4 4 4
stg. 4 4 4 4 4 4
dr. 3 3 3 3 3 3
stg. 3 3 3 3 3 3
Mna dr. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mna stg. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Coapsa dr. 5,5 6,5 8 8.5 9 9,5
Coapsa stg. 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Gamba dr. 5 5 5.5 6 6,5 7
Gamba stg. 5 5 5,5 6 6,5 7
Picior dr. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Picior stg. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Total
234 PRINCIPIILE DE
tratamentului chirurgical agresiv, o estimare a pro-
funzimii arsurii este Arsurile care se n pri-
mele trei nu n mod cicatrici hiper-
trofice sau dar pigmentare
pe termen lung sunt frecvente. Arsurile care se n mai
mult de trei frecvent cicatrici hipertrofice
inestetice timp de mai multe
sau luni stratul epitelial de acoperire fragil. Con-
duita pentru cu arsuri mici moderate
excizia-grefarea precoce a arsurilor care nu se n trei
Provocarea n a decide care arsuri se vor
vindeca n trei pentru acestea se cel mai bine
tratament local zilnic. Celelalte arsuri se vor trata chirurgical.
Pentru a determina profunzimea arsurii trebuie cunos-
structura pielii. Epidermul "viu" este reprezentat de
un strat intens activ de celule epiteliale, situat sub straturi de
celule moarte, keratinizate, deasupra cadrului structural
activ al pielii, dermul. Grosimea pielii n de
sex de zona Grosimea epidermului "viu"
este relativ dar stratul celulelor epidermice keratini-
zate (moarte sau cornoase) poate ajunge la grosimea de 0,5
cm la nivelul palmelor sau al plantare a picioarelor.
Grosimea dermului de la mai de 1 mm la nivelul
pleoapelor organelor genitale la mai mult de 5 mm la nivelul
trunchiului posterior. Grosimea pielii, zone
anatomice, este la copii la dar grosimea
pielii copiilor mici, n fiecare poate fi mai
cu mai mult de de cea de la Pielea
ajunge la grosimea de la adult la pubertate. Similar, la
peste 50 de ani ncepe atrofia n toate zonele
anatomice pielea este mai la vrstnici.
Profunzimea arsurii este de temperatura sursei
care a produs arsura, de grosimea pielii, durata contactului de
capacitatea pielii de a disipa (fluxul sanguin). O
prin contact cu un lichid fierbinte va fi mai
la un copil sau la un vrstnic dect o la
un adult Un diabetic cu sensibilitate sau o
n stare de ebrietate, care are senzoriul modificat,
poate suferi o pe grosimea se ntinde pe o
saltea (chiar la o mai de 41 0c( 106 OF))
pe parcursul unei contactului prelungit cu
salteaua presiunii exercitate de greutatea care re-
duce fluxul sanguin cutanat disiparea
Arsurile se n ordinea a profunzimii
n: gradul I, gradul II (arsuri dermice superficiale arsuri
dermice profunde), gradul III (pe grosimea) gradul
IV. Pentru cele mai multe arsuri profunde sunt
chirurgical grefate, o caracterizare foarte nu este
pentru arsurile care nu O clasificare
mai ar putea fi: "arsuri superficiale" "arsuri
profunde". dintre arsurile profunde, care
se cel mai bine prin excizie precoce grefare,
arsurile superficiale, care se spontan, nu este
ntotdeauna multe arsuri prezentnd caracteristici
clinice mixte, care fac o clasificare
Arsurile superficiale. Arsurile de gradul!. Arsurile de
gradul I numai epidermul. Ele nu produc vezicule,
dar devin eritematoase prin sunt
destul de dureroase. 2-3 zile, eritemul edemul
descresc. a patra zi, epiteliul afectat se
determinnd fenomenul "de cojire", care apare frecvent
arsurile solare.
Arsurile dermice superficiale (gradul II). Arsurile
dermice superficiale includ straturile superioare ale dermului
si au formarea veziculelor cu colectie
ia epiderm-derm. Vezi cuIele pot lipsi de cteva
ore injurie, iar arsurile care par a fi de gradul I
vor fi diagnosticate ca arsuri dermice superficiale 12-24
ore. Cnd veziculele sunt plaga este roz ume-
iar de aer care trec pe deasupra durere.
Plaga este arsura se la presiune.
este arsurile dermice superficiale se
spontan n mai de 3
Ele rareori cicatrici hipertrofice, dar
la indivizii cu ten hiperpigmentat culoarea cicatricei
ntotdeauna de cea a pielii normale
Arsurile profunde. Arsurile dermice profunde (Gradul
II). Arsurile dermice profunde cuprind stratul reticular al
dermului. De asemenea, ele veziculelor,
dar imediat injurie apare ca un amestec
de pete roz albe, determinate de aprovizionarea cu
snge a dermului (ariile albe au flux sanguin sau ab-
sent; ariile roz au flux sanguin ceva mai crescut). Pacientul
se plnge mai mult de disconfort dect de durere. Cnd se
o presiune pe reumplerea apare ncet
sau poate fi Plaga este adesea mai la
dect pielea Din a doua
zi, plaga se poate albi este destul de se previne
infectia, aceste arsuri se n 3-9 dar inva-
riabi cu formarea unor cicatrici remarcabile.
fizice active nu sunt continuate de-a lungul ntregului proces
de vindecare, mobilitatea poate fi
cicatricile hipertrofice, n special la indivizii
la copii, sunt frecvente.
Arsurile pe grosimea (Gradul III). Arsurile pe
grosimea toate straturile dermului se pot vindeca
numai prin retractarea epitelizare din marginile
sau grefare de piele. Arsurile pe grosimea pot fi de culoare
sau pot avea sau nu vezicule pro-
funde. Arsurile pe grosimea sunt descrise ca fiind indu-
rate, ferme, subdenivelate de pielea
insensibile la atingere sau In ceea ce
profunzimea, ntre o o
pe grosimea poate fi mai de 1 mm.
Simptomatologia unei arsuri pe grosimea poate
cu cea a unei arsuri dermice profunde. Ca acestea, ele pot
avea un aspect marmorat. Rareori se la digito-
presiune pot avea un aspect uscat, albicios. n unele cazuri,
arsura are un aspect translucid, cu vase trombozate, vizibile n
profunzime. Unele arsuri pe grosimea, n special cele
produse prin imersie n lichide au un aspect
pot fi confundate cu arsurile dermice superficiale. Ele pot fi
diagnosticate prin faptul nu se albesc la digitopresiune.
Arsurile pe grosimea o derm
structural intact, dar mort sau denaturat care, cteva zile
sau se desprinde de viabil subiacent.
Arsurile de gradul N. Arsurile de gradul IV nu
numai straturile pielii, ci adipos subcutanat
structurile mai profunde. Aceste arsuri au aproape ntot-
deauna un aspect carbonizat frecvent, numai cauza arsurii
aduce indicii despre amploarea distrugerii
subiacente. Arsurile electrice, arsurile produse prin contact,
unele arsuri produse prin imersie cele produse la
pot fi de gradul IV.
r
Evaluarea profunzimii arsurii. Tehnica standard pentru
determinarea profunzimii arsurii a fost observarea a
Ca profunzime, ntre o care se
n trei o care se
numai multe o pe grosimea,
care nu se deloc, poate fi de numai cteva zecimi de
milimetru. n primele zile arsura este un proces activ; o
care pare n prima zi se poate dovedi a fi mult mai
ziua a treia. Mai mult, tipul de ngrijire
poate determina dramatice ale aspectului arsurii.
Din aceste considerente, crescute a
profunzimii arsurii n vederea
tratamentului definitiv, un interes considerabil n ceea
ce dezvoltarea tehnologiilor care ajute la evaluarea
profunzimii arsurii mai precis dect
aprecierii n trei a unei
arsuri intermediare, de un chirurg experimentat, este
de 50%. Pentru astfel de arsuri greu de clasificat, se
rezultate mai bune prin excizie grefare precoce dect prin
tratament conservator.
Alte tehnici (1) capacitatea de a detecta celulele
moarte sau colagenul denaturat (prin biopsie, ecografie,
vitale), (2) evaluarea fluxului sanguin
(cu LASER -Doppler, analize termografice), (3)
analizarea culorii (prin metode spectrofotometrice),
evaluarea fizice, ca de exemplu edemul, prin
tehnici de (RMN).
Biopsia. Biopsia examenul histopatologic
tehnica cu cea mai mare n determinarea profunzimii
arsurii, dar biopsiile sunt scumpe, cicatrici permanente la
nivelul care nu vor fi excizate un
anatomopatolog experimentat, care colagenul
celulele denaturate de cele normale. n plus, profunzimea
arsurii se n primele 48 h, iar Jackson a sunt
necesare 7 zile pentru a rezultatele definitive ale biopsiei.
Oricnd s-ar face biopsia, sunt necesare o zi sau pentru
a permanente, nu specimenele
din ariile adiacente biopsiei au profunzime cu
specimenele biopsiate. Din aceste motive, biopsiile sunt rar
utilizate n practica din autorilor, nici un
studiu nu a demonstrat o ntre rezultatele biopsiei
vindecarea n decurs de trei
vitale. Teoretic, o di-
rect pe plaga ar fi folositoare pentru detectarea
mort aprecierea profunzimii a exciziei
chirurgicale. Davies, n 1980, a descris caracteristicile
importante ale unei astfel de Colorantul ideal va
marca numai mort, nu se va n timpul
tratamentului, nu va fi toxic, va produce o demarcare
ntre viu cel mort, va penetra toate moarte
va fi compatibil cu tratamentele topice folosite n
ngrijirea arsurii. Pe au fost evaluate albastru de
metilen, albastru de albastru tripan, albastru Evans
albastru sulfan. Albastru de metilen, care este metabolizat
la un compus incolor de celulele vii, a fost selectat
pentru teste preliminare la Cnd acesta este ames-
tecat CI! aplicat topic n primele 48
de ore, o de culoare care nu dispare
nici Excizia a fost la
derm, care nu s-a colorat. Autorii au raportat rezultate ncu-
rajatoare n cursul acestor studii preliminare. n orice caz,
folosirea a acestei tehnici n centrele noastre pentru
7/ARSURILE
235
nu produce o demarcare pentru
ghidarea exciziei.
Fluorometria cu Fluoresceina
sistemic este prin devine
n lumina Ea a fost larg
pentru determinarea lambourilor de piele, a
intestinului chiar a unei ntregi Folosirea
fluoresceinei pentru a determina profunzimea arsurii a fost
prima n 1943, dar nu a fost
cnd nu s-a dezvoltat un aparat mai precis -
fluorometrul de perfuzie cu fibre optice - care poate
intensitatea Gatti a studiat 63 de
cu ajutorul fluorometrului, administrarea
de Cinetica fluoresceinei a fost
timp de o n primele 48 de ore apoi din
nou n intervalul ziua a 3-a ziua a 6-a
cu cinetica de la nivelul pielii normale adiacente. Profun-
zimea arsurii a fost prin biopsie prin caracte-
risticile Analizele fluorometrice n timpul
perioadelor de studiu au o ntre arsu-
riIe cele pe grosimea. Arsurile au
prezentat n mod n 10 minute; arsurile
pe grosimea nu au prezentat n 1982, cnd
a fost majoritatea chirurgilor
excizau doar arsurile pe grosimea, arsurile
se vindece singure, de aceea, a reprezentat un
avantaj n arsurilor de cele pe
grOSImea.
Rezultatele studiului Gatti au fost confirmate n 1984.
Un studiu din 1986, a lui Block, folosind o
nu a putut confirma semnificative dintre arsurile
cele grosimea, deoarece standard,
la ambele categorii, au fost prea mari pentru a putea face
ntre grupuri, metoda nefiind
n orice tip de cu
faptul fluorometria diagnosticul clinic n
arsurile foarte profunde sau foarte superficiale, dar nu poate
arsurile dermice intermediare de arsurile profunde.
Examenul LASER -Doppler. Examenul LASER -Doppler
a fost folosit din 1975 pentru monitorizarea
cutanate. Lumina de un laser heliu-neon este
de un cablu optic la piele, unde
cu structurile fixe cu elementele figurate sangvine
mobile dintr-un de aproximativ 1 mm. Se
luminii reflectate de elementele mobile, folosind
principiul Doppler, n timp ce lumina de structurile
fixe la Ambele tipuri de unde
luminoase sunt transformate ntr-un semnal electric, se
pot face matematice ale fluxului sanguin, comparnd
zonele normale cu cele studiate. este usor
de folosit, sonda trebuie pe piele),'iar
rezultatele sunt imediate.
Grupul de studiu Sarensen, din Danemarca, a raportat
primul folosirea examenului LASER-Doppler ntr-o de
Studiile efectuate n centrul nostru, au o
corelare cu arsurile pe grosimea (nu flux)
cu arsurile superficiale (flux normal sau crescut), dar
individuale considerabile, n cazul arsurilor comparabile,
n de momentul pe
la pacient cu arsuri dermice moderate profunde.
Interpretarea rezultatelor a variat n special cu: (1) temperatura
(imediat baie, etc.), (2) gradul de anxietate
a pacientului catecolaminic) (3) ridicarea
236 PRINCIPIILE DE
(ex. fluxul sanguin cutanat se reduce considerabil cnd minile
sunt ridicate).
n studiile ulterioare, s-a monitorizat circulatia
la oameni la cu arsuri, pentru a 'vedea
fluxului sanguin cutanat ar putea ajuta
la evaluarea arsurilor cu grad indefinit, care nu sunt n mod
evident nici superficiale nici profunde. Examenul LASER-
Doppler a fost utilizat pentru studierea perfuziei cutanate,
timp de cel 72h, la cu ars uri superficiale pe
mai de 15% la
cu arsuri experimentale de ordin de
care s-au vindecat grefare n decurs de trei au
prezentat niveluri ridicate ale perfuziei, care au continuat
72 de ore. Leziunile care, n final,
grefare, au demonstrat niveluri ale perfuziei, care
nu tind Concluzia a fost n cazul arsurilor
vindecabile fluxul sanguin iar n cazul celorlalte se
Astfel, pentru cteva zile,
are calitatea de a decide, ziua a treia,
care vor beneficia de excizie grefare.
Rezultatele seriate ale fluxului sanguin la
s-au pe ce echipamentele
s-au Analiza multiplilor parametri n
cursul a crescut la 80-90% acuratetea n
prezicerea n trei .
Termografia. Diminuarea fluxului sanguin la nivelul
arsurilor dermice profunde al arsurilor pe grosimea le
face mai reci la atingere, semn confirmat de Hackett, n 1974,
prin termografie. Primele studii, efectuate de Mason, n 1981,
pe un lot de 30 de cu arsuri dermice profunde, folosind
termografia ca a nevoii de excizare grefare,
a sugerat termografia ar putea avea o sensibilitate mai mare
dect evaluarea Ca si n cazul examenului LASER-
Doppler, rezultatele termografiei sunt puternic dependente
de temperatura camerei a pacientului, de gradul de anxietate
stres, de de efectul de produs
prin evaporarea apei care se pierde prin n ciuda acestor
inconveniente, Cole, n 1990, a comparat termografia cu
evaluarea la un de 32 de cu arsuri ale
minii. Arsurile superficiale cele dermice au fost
tratate conservator, cu excizie grefare numai n cazul n
care nu s-au vindecat spontan n 2-3 de la injurie.
Grupul care a suportat chirurgicale tardive grupul
vindecat au fost analizate retrospectiv, pentru a determina
valoarea a clinice a termografiei.
Arsurile pe grosimea au fost excizate grefate n primele
5 zile, nu au fost incluse n studiu. Evaluarea
a pronosticat corect rezultatele se cu
sau excizie grefare) n 33 din cele 36 de cazuri. Aceste
rezultate au fost extrem de semnificative, n timp ce evaluarea
a profunzimii arsurii nu a nici o
cu timpul necesar
Ultrasunetele. Moserova, n 1982, folosind un dispozitiv in-
dustrial cu ultrasunete, a putut pielea de porc
de cea timp de 5 s 15 s. Studiul s-a
dezvoltat pe ce tehnologia a evoluat. Cantrell a putut
n pielea de porc, colagenul normal de cel denaturat.
O a acestei tehnici o faptul fibrele de
colagen se la aproximativ 65C (149F), n timp ce
celulele epidermice, din care arsura trebuie se vindece, mor la
aproximativ 47C (11 rF), astfel nct profunzimea arsurii poate
fi a echipamentelor, i-a
permis lui Brink demonstreze, la porci, o corelare
ntre profunzimea arsurii, ultrasonografic,
examenul histopatologic. Watchel a la cinci
prin cu evaluarea cu rezultatele histopa-
tologice ale specimenelor biopsiate, tehnicile ultrasonografice nu
aduc o a profunzimii arsurii.
Tehnologia n domeniu s-a considerabil, astfel nct
ultrasonografia o de viitor.
Arsurile pe grosimea
o mai a edemului dect arsurile
Parametrii RMN cu emisie de pozitroni se
cu n al iar Koruda a testat aceasta
ar putea arsurile pe grosimea de cele
Precoce RMN scoate n la
mai ridicat n la nivelul arsurilor pe grosi-
mea al celor comparativ cu pielea nconju-
48 de ore, n al arsurilor a
revenit la valori normale, n timp ce arsurile pe grosimea
au edematoase. Aplicarea a acestei tehnici nu este
folositoare, pentru utilizarea ei n experimente a necesitat
excizarea pielii n arsurile cele pe
grosimea, produse prin contact cu lichide reducerea
raportului PCr/Pi s-a corelat cu profunzimea arsurii, s-a
n timp. viitoare ale tehnologiei ar
putea face folosirea metodei n clinice.
Spectrofotometria. Pielea este relativ pentru
razele cu lungime de iar hemoglobina
absoarbe mai dect oxihemoglobina.
Anselmo Zawacki, n 1973, au concluzionat vasele
trombozate de la nivelul arsurilor pe grosimea vor deveni
vizibile n lumina ar putea fi deosebite de vasele
permeabile de la nivelul arsurilor Analiza computeri-
a fotografiilor cu filtre pentru lumina verde
a generat, bazndu-se pe raporturile
imagini punct cu punct ale ntregii
cu a arsurilor superficiale, dermice
profunde pe grosimea. Tehnica este foarte
consumatoare de timp n luarea deciziei clinice.
Heimbach Afromowitz au inventat un dispozitiv electronic
portabil, neinvaziv (plaga nu este care poate
instantaneu caracteristicile spectrale ale luminii verzi sau
reflectate de Dispozitivul a prezentat o
de 100% n arsurilor superficiale de
cele pe grosimea. Pentru Iezi unile intermediare, folosind
limita de vindecare de trei valoarea metodei a fost
cu cea a clinice de doi chirurgi
n aproximativ 1/3 din cazuri, chirurgii nu au
putut o Cnd chirurgii au putut o
ei au n aproximativ 25% din cazuri.
Spectrofotometria a avut o semnificativ mai mare dect
evaluarea n cazul arsurilor prognosticate a nu se vindeca;
n cazul arsurilor cu grad nedefinit s-a o de
79%. Aceste studii caracterul dinamic al arsurilor,
pentru spectrofotometria clar zilnice din
primele 3-4 zile, ei fiind n ziua a treia.
FIZIOPATOLOGIe
LA
cu sau leziuni inhalatorii, n
mod un proces inflamator care ntregul or-
ganism; termenul de sindrom de inflamator sistemic
(SIRS) a fost introdus pentru a rezuma stare. Cea
mai de SIRS este de
arsului. SIRS cu sau bacteriemie, este un factor ma-
jor n determinarea a
cu leziuni termice. fiziopatologice ale metabolis-
mului, ale aparatului cardiovascular gastrointestinal ale
apar hipermetabolismului,
crescute celulare, endoteliale epiteliale,
hemodinamice tipice microtrombozelor extinse. Modi-
circulatorii ale SIRS dispar n cea mai mare parte n
decursul primelor 24 de ore, dar pacientul ntr-o stare
cnd se produce acoperirea
termic
termic un proces complex ce include
cardiovasculare microcirculatorii, greu de
compensat numai prin reechilibrare
hipovolemic leziunile tisulare formarea
eliberarea de mediatori locali sistemici, care produc o
a vasculare a presiunii hidrostatice
la nivelul Majoritatea mediatorilor cresc
permeabilitatea prin alterarea
membranei venulelor. Faza precoce a edemului ars ului, care
de la cteva minute la 1 este unor
mediatori ca histamina, bradikinina, aminele vasoactive,
ai plachetare, ai cascadei complementului,
prostaglandine leucotriene. Aminele vasoactive pot
direct, prin fluxului sanguin la nivelul microcircu-
accentund edemul.
Histamina este probabil de faza precoce a
capilare crescute producerea arsurii,
pentru ea este n mari din mastocitele
pielii arse, imediat injurie. Histamina pierderea
de fluide de proteine din sistemul microvascular; efectul
major este pe venule, la care interce-
lulare este Histamina atinge un maxim
n primele ore postinjurie, ceea ce faptul ea este
doar n foarte precoce a
Serotonina este imediat agregarea
direct, crescnd
indirect, amplificnd efectele vasoconstrictoare ale
norepinefrinei, histaminei, angiotensinei II prostaglandinei.
Prostaglandinele, vasoactivi ai metabolismului
acidului arahidonic, sunt eliberate la nivelul arsurii si
contribuie la formarea edem ului de la nivelul arsurii.
nu direct permeabilitatea vas cuI dar
nivelurile crescute de prostaglandine vasodilatatorii, cum sunt
PGE
2
prostaciclina, PGI
2
,
la nivelul ars, crescnd fluxul sangvin presiunea
la nivelul lezate, accentund
edemul. mari de PGIz de tromboxan Az, care
este vasoconstrictor, s-au la nivelul ars,
fluidului din vezi cuIe, limfei din
Activarea cascadei proteolitice, inclusiv a sistemelor
ale fibrinolizei, ale kininelor ale complementului,
apare imediat producerea arsurii. Kininele, n special
bradikinina, cresc permeabilitatea n special la
nivelul venulelor. Suplimentar pierderii capilare,
injuria la nivel celular. Baxter
a demonstrat o a de
att la nivelul celulelor lezate nontermic, ct
al celor lezate termic. Factorul activator este
etermina capilare.
Reducerea debitului cardiac este rezultatul
7/ARSURILE 237
hipovolemic celular, vasculare
sistemice, de stimularea
hipovolemiei care eliberare de catecolamine,
II neuropeptid Y.
reechilibrarea este debitul cardiac se
18-24 de ore, n timpul fazei de vindecare a
la valori mai mari dect cele normale.
metabolic la agresiunea

Hipermetabolismul. Metabolismul bazal poate
cu la 100% peste valorile calculate din
tabelele standard pentru sex greutate.
Unele controverse n ceea ce geneza acestui fenomen
dar pierderea de de la nivelul arsurii
stimularea probabil
factorii primari. Pierderea de prin este
la nivelul arsurii fluxului sangvin crescut.
metabolismului bazal (consumul de energie n
repaus) este pentru evaluarea statusului n
medie, metabolismul bazal al pacientului ars 1,3
din metabolismul bazal calculat pe baza Harrison-
Benedict. Metabolismul glucozei este crescut la majoritatea
cu critice, dar studiile s-au concentrat n spe-
cial asupra relative, care
permite reproducerea experimentale. Gluconeo-
geneza, n special din glicogenoliza sunt crescute.
Proteinele sunt eliminate predominant prin sub
de uree, contribuind la a depozitelor
proteice ale organismului. Proteoliza este la
comparativ cu indivizii normali, care sunt cu
de proteine calorii. Aceasta un
eflux crescut de aminoacizi de la nivel muscular, inclusiv
aminoacizi care vor lua calea gluconeogenezei. Alanina este
n mari. Intensificarea gluconeogenezei din
aminoacizi rencorporarea acestora n proteine.
La nivelurile de sunt n mod
crescute. Rata a producerii glucozei este n
ciuda nivelului normal sau crescut de fenomen ce
poate fi definit ca la Acizii
sunt n exces de necesar. La peste
70% din acizii nu sunt ci, mai
n trigliceride, determinnd acumularea de
la nivel hepatic. Acesta este un proces nefast,
deoarece utilizarea lipidelor pentru producerea de energie
ar diminua de
O serie de studii au cerceteze care ar fi
tipurile optime de de lipide folosite n alimen-
Att xilitolul ct fructoza au fost
propuse ca forme alternative de iar dintre li-
pide a fost o varietate, printre care: uleiul
de trigliceridele cu mediu structurile lipidice n
care acizi cu mediu lung au fost n
de Xilitolul fructoza
consum de energie pentru a fi n
apoi, n energie. Xilitolul n mari este hepatotoxic,
iar fructoza poate determina lac ti
Traumatismele majore, ars urile sepsisul au n comun
un catabolism rapid al proteinelor corp orale, ca redistribui-
"Ce'Le"C'leb"C lie '6..1..'0J\. \\'c
musculare este n timpul hepatice, cu
un ritm crescut, a proteinelor de Vindecarea
238 PRINCIPIILE DE
din aminoacizi o activitate
procese care
de proteine cu
agresiuni termice este de peste 19/kg/zi; pentru cu
agresiuni termice
este de 2g/kg/zi. A fost aportului de
la cu critice. Dietele orale
enterale, au omis n mare parte glutamina, dar unele efecte
benefice au fost descoperite la administrarea ei
Includerea glutaminei n formulele intravenoase
o a azotate, care,
statistic, probabil nu este biologic
magnitudinii insuficiente.
mediat neuroendocrin. La cu agre-
siuni termice, catecolaminele par a fi mediatorii endocrini
principali ai hipermetabolic. Blocarea farmacolo-
a p receptorilor intensitatea hipermetabolis-
mului serice de hormoni tiroidieni
nu sunt crescute la cu arsuri mari.
totale de (T
3
) de (T
4
) sunt reduse,
dar spre deosebire de reverse-T
3
crescute, con-
intracelulare sunt aproape normale. La
formelor libere de T
3
T
4
se
n sepsisului.
Agresiunile termice abolesc diurne normale ale
de glucocorticoizi, dar hormoni nu par
direct activitatea ci au numai un
rol permisiv n stimularea Ei sunt responsa-
bilii principali pentru proteolizei.
de glucagon sunt legate direct de rata de con-
de cortizol pot modula metabolismul bazal prin
efecte antiinsulinice.
imun la agresiunea
Statusul imun al pacientului are un impact profund asupra
Cea mai mare dificultate n
ncercarea organismului la injurie este
complexe dintre cascada citokinelor,
cascada acidului arahidonic axul neuroendocrin.
Cascada citokinelor. Citokinele au fost considerate initial
a fi reglatori chimici de celulele sistemului imun, 'iar
factorii de au fost ca chimice pro-
venind din inflamat din de Dife-
dintre factorii de peptide, hormoni cito-
kine nu este bine dintre
citokine si factori de crestere, sunt eliberati de la nivelul te-
suturilor'lezate, efecte locale si '
injurie, sunt produse rapid o serie de citokine, printre
care: factorul de (fNF), interleukina-l (IL-l)
interleukina-6 (IL-6). Ordinea producerii este la
la Factorul de alfa (TNF-
a) este decelabil precoce n cursul termic; nivelul maxim
de TNF-a de-a lungul prog-
Deoarece efectele fiziologice ale TNF sunt aproape
identice cu cele ale endotoxinei, producerea TNF a fost
de efectele clinice ale endotoxemiei.
eliberarea de IL-l, sinteza ei este semnificativ re-
timp de cteva zile de la injurie. Prin contrast, o
a locale de IL-l de IL-6la locul inflama-
inducnd chemotaxie pentru polimorfonuclearele
neutrofile.
Interleukina-2 (IL-2) o cheie n medie-
rea imun mediat celular, iar cu arsuri
extinse au o de IL-2 intens care se
cu durata timpului scurs de la injurie. privind
de IL-8 sindromul de
respiratorie sunt Interleukina-6 (IL-6) este o
care este de o serie de celule
este n concentra crescute n snge sau n
ale homeostaziei, inclusiv n agresiunile
termice. Cel mai important rol al ei este induce rea sintezei
hepatice a proteinelor de care include
antibacterieni, cum sunt a-glicoproteina, C3 fibronectina.
Cascada acidului arahidonic. Produsul major al metabo-
lismului acidului arahidonic, agresiunea este
prostaglandina E2 (PGEz), de macrofage
de PGEz efectul imunosu-
presor n special prin inhibarea limfocitare de IL-
2, activarea celulelor T IL-6. Metabolizarea
acid ului arahidonic este un proces complex pe
cel una de canalele de calciu
alta In plasma
masive ale altor ai acidului arahidonic,
cum ar fi tromboxanul Bz, n special imediat n
timpul episoadelor septice. Leucotriena B4' alt produs al
acid ului arahidonic, este un puternic chemotactic pentru
neutrofile este produs agresiunea
Imunitatea celular. Imunitatea celular
este agresiunea incluznd rejeturi
tardive ale allogrefelor, alterarea limfocitelor
la stimuli mitogenici allogenici, activitate
n de arsurii, supresia
testelor cutanate ale ntrziate, diminuarea
limfocitelor periferice
limfocitelor din ductul toracic. un consens asupra
a limfocitelor timodependente (celu-
lele T), conform capacitatea lor de exercita efectul
fiziologic normal este
este rezultatul "suprafolosirii" sau, indirect, rezultatul
derii de cascada de ai
inflamatorii, nu este pe deplin clarificat.
Macrofagele. Activitatea macrofagelor este
agresiunea de ai macrofagelor
la stimuli mitogenici la nivelullimfoci-
telor normale. Citokinele proinflamatorii sunt produse de
macrofage n cuante scurte, probabil inhibate de bucla
de feed-back, cu expresiei receptorilor. Activarea in-
clude macrofagele pulmonare, care pot constitui baza pentru
dezvoltarea sindromului de respiratorie a adultului la

Limfocitele B. Activitatea timocitelor derivate din
sau limfocitele B, nu a fost de bine
agresiuni termice, precum cea a macrofagelor sau a limfocitelor
T. limfocitelor B este nespecific, ca restul
limfocitare.
Neutrofilele. neutrofilelor agresiunile
termice a fost intens ea se prin expri-
receptorului Fc, intracelulare de fago-
a chemotaxiei, care este de un episod de
acumulare a neutrofilelor la nivelul sistemului respirator. In plus,
exprimarea CD16 (receptori pentru FcR, Fc, IgG) a CDll
(molecule de adeziune) pe neutrofilelor este
injuriile termice, iar reducere pare fie di-
rect de bacteriemiei a pneumoniei. La
activitatea a granulocitelor este
neutrofilelor probabil, stimuli
dar este cunoscut att TNF ct endotoxina pot
activa neutrofilele; IL-6 un puternic inductor al
de superoxid de neutrofile.
Imunitatea agresiunea o
diminuare a serice totale a IgG a
tuturor subclaselor. Aceste niveluri revin la normal n 10-14
zile Nivelurile extrem de de IgG, n
momentul sunt predictive pentru un pronostic
nefavorabil. Aceste au fost atribuite
dintre pierderile de la nivelul arsurii, catabolismul proteic
o a sintezei IgG. Nivelurile de IgM IgA
par nu fie afectate.
Calea cea a complementului sunt
afectate, dar predominant cea Inactivarea comple-
mentului de pare amelioreze imunosupresia
celular, sugernd unele dintre
mediate celular se unor mecanisme asociate
factorului de stimulare a coloniilor
de granulocite (GCSF) a factorului de stimulare a coloniilor
de granulocite-macrofage (GM-CSF) este
Factori imunosupresori sau identi-
sunt n plasma n lichidul
tisular aflat sub escara A fost
n snge o imunosupresoare, cu greutate
care este suprime chemotaxia neutrofilelor,
blastogeneza limfocitelor T B.
REECHILIBRAREA
Reechilibrarea este pentru
n cazul agresiunilor termice majore. In anii 1940,
hipovolemic de au
reprezentat prima de deces injurie. Mortalitatea
de pierderile volemice induse de a
considerabil o cu legate de
lichidiene masive de hemodinamice
care apar n cursul termic. O reechilibrare
a dus la ratei n primele
48 de ore, dar 50% din decese apar n primele 10 zile, avnd o
multitudine de cauze. Una dintre cele mai importante cauze
este reechilibrarea voIe Terapia
resuscitarea din termic.
Istoric. Necesitatea lichidiene agresiu-
nile termice a fost de peste un secol, dar
pierderilor lichidiene nu a fost la
realizarea studiilor lui Frank U nderhill pe victimele
incendiului din 1921 de la Teatrul Rialto. Studiile efectuate
de Cope Moore pe din dezastrul din
1942, de la Coconut Grove, au stabilit termic se
produce pierderilor lichidiene extravasculare. Ei au
dezvoltat conceptul edemului post-combustional au
introdus formula de reechilibrare pe greu-
tatea n 1952, Evans a realizat formula pe
greutate, care a devenit prima
de calculare a nevoilor lichidiene pentru
reechilibrarea Chirurgii de la Brooke Army
Medical Center au modificat formula Evans aceasta
devenind formula standard pentru 15 ani.
7/ARSURILE 239
Fiziopatologia termic. termic este, n
un hipovolemic celular este caracterizat de
hemodinamice specifice, incluznd
debitului cardiac, a lichidului extracelular, a volumului plas-
matic oligurie. Ca n alte forme de scopul P!incipal
este de a restabili de a perfuzia In
termic re echilibrarea este de edemul post-com-
bustional care apare inevitabil, iar lichidiene trans-
vasculare mari, ce apar n arsurile majore,
elementul specific al agresiunii termice.
O a termic este
a capilare. Agresiunea
nsemnate ale
Cele mai multe apar local, la nivelul arsurii;
formarea edemului este ntre 8 12 ore postagre-
siune n arsurile mici 12-24 ore postagresiune n agresiunile
termice majore. Rata progresiei edemului tisular depinde de

Pentru a explica vasculare,
au fost mediatori. produc o
a vas cui are sau a presiunii hidrostatice
la nivelul microcirculatiei. Rezultatul final al
la nivel microvascular ruperea barierei capilare normale
care compartimentul intra vas cui ar de cel
realizarea unui echilibru rapid ntre aceste compartimente.
Volumul plasmatic este astfel sever diminuat, manifestn-
du-se clinic prin hipovolemie, cu o a
lichidului extracelular.
Agresiunea la nivel celu-
lar. Baxter a demonstrat n cazul arsurilor mai mari de
30% din o genera-
a celular transmembranar, implicnd
celulele neagresate termic. a
de definit prin Nerst, se produce
cresterii concentratiei intracelulare de sodiu, unei
a sodice, de
nerea gradientului ionic transmembranar. Reechilibrarea
numai de
intracelulare de sodiu, demonstrnd hipovo-
lemia, cu sa - ischemia, nu este pe deplin respon-
de balonizarea n termic.
de poate nu la normal timp
de cteva zile, n ciuda adecvate. reechi-
librarea este de scade
progresiv, determinnd n final moarte
Moyer, Baxter Shires au stabilit rolul crista-
loide n reechilibrarea au descris modifi-
lichidiene din perioada precoce Studiile
lui Moyer, din 1965, au demonstrat edemul post- com-
bustional enorme de lichide, deter-
minnd hipovolemia din postcombustional. Baxter
Shires, n 1968, folosind tehnici de cu radioizotopi,
au demonstrat lichidul de la nivelul edem ului post-
combustional este izotonic comparativ cu plasma
proteine n cu cele n snge. Aceasta
a fost o a distrugerii complete a barierei capilare
normale, n cazul arsurilor majore, cu producerea de
schimburi libere ntre lichidul Pe un
model canin, ei au stabilit limitele cu cristaloizi
pentru optimizarea debitului cardiac restaurarea lichi-
du lui extracelular, la finele primelor 24 de ore. Studiile clinice
au confirmat eficacitatea refacerii lichidului extracelular n
240 PRINCIPIILE DE
decurs de 24 de ore, cu o de eroare de 10% de
valoarea Aceasta a devenit baza pentru formula
Baxter (Parkland). Rata asociate a fost com-
cu cea prin administrarea
coloidale.
Moncrief si Pruitt au descris hemodinamice
din socul cu si reechilibrare voie Eforturile
lor culminat cu formulei Brooke, care se baza
pe administrarea de 2 ml!kgc/% n timpul
primelor 24 de ore. lichidiene au fost
evaluate n functie de formula Brooke dar
volumul real reechilibrare se pe
clinic. n studiul lor, reechilibrarea din primele 24 de ore a
permis o medie cu doar la 20% att a lichidului
extracelular, ct a volumului plasmatic. n 24
de ore refacerea volumului plasmatic s-a realizat
prin administrarea de coloizi. Debitul cardiac,
a crescut pe parcursul primelor 18 ore n ciuda
deficitelor volumului plasmatic sanguin.
vas cui a crescut n decursul primelor 24 de ore,
ncepnd o cu debitului cardiac.
Cnd pierderea de volum plasmatic sanguin a ncetat,
debitul cardiac a crescut la niveluri supranormale,
du-se astfel la vindecare sau grefare.
Moylan colaboratorii, n 1973, folosind un model canin,
au definit relatiile dintre volumullichidian, concentratia de
sodiu administrarea de coloizi pentru refacerea car-
diac. Nu s-a observat nici un efect semnificativ asupra debitului
cardiac prin administrarea de coloizi n primele 24 de ore
postagresiune. n plus, s-a descoperit 1 mEq de sodiu
un efect de 13 ori mai mare asupra debitului cardiac
dect 1 mi de lichid sare. Astfel, orice de
cristaloide coloide, n limitele largi ale studiului, ar
reechilibra eficace un pacient agresat termic.
Studiul Arturson, din 1979, a descris natura "capilarului
n perioada Pe un model canin, a fost
o permeabilitate att la nivelul
zonei afectate, ct n zone atunci cnd
a 25 %. EI a emis ipoteza arsurile se
prin formare a edemului vaselor de
(arteriole precapilare), osmotice
extravasculare, Iezi unii termice,
microvasculare pentru macromolecule.
rea permite moleculelor cu moleculare
de la 35000 D scape din ceea ce
n afara eritrocitelor, toate componentele sngelui pot
lumenul vascular. Studiile lui Demling colaboratorii au
demonstrat n arsurile pe 50% din
din volumul necesar pentru re echilibrarea
poate ajunge n neafectate termic.
Reechilibrarea n termic. Scopul primar al reechi-
lichidiene este acela de a nlocui lichidul sechestrat
ca rezultat al agresiunii termice. Conceptul n
termic este dislocarea de lichide poate chiar
apa din organism Ceea ce
se de fapt este volumul compartiment
lichidian, cu volumului intracelular
volumului plasmatic sanguin. Edemul este accen-
tuat prin procesul de reechilibrare. Consensul Institutului
de din 1978, n ceea ce reechili-
brarea nu a stabilit o referitoare la o
dar a existat un consens asupra a probleme
majore: reperele folosite n timpul tipurile
de Volumul perfuzat va reprezenta cantitatea
de lichid care perfuzia a organelor va fi
continuu ajustat, pentru a evita sub- sau
nlocuirea pierderilor electrolitice este
Reechilibrarea cu cristaloizi. Cristaloizii, n special solu-
Ringer-lactat, cu o de 130 mEq/1 de sodiu,
lichidul cel mai utilizat pentru reechilibrare.
cristaloide alte
anume coloizii, nu sunt mai bune n
volumului intravascular agresiunea sigur sunt
mai scumpe dect cristaloizii. agresiunea chiar
proteinele de dimensiuni mari pot lumenul capilar,
ceea ce orice avantaj teoretic al coloizilor. Capilarele
de la nivelul nearse pot o permeabili-
tate relativ pentru proteine.
Necesarul de cristaloizi este dependent de parametrii
pentru a monitoriza reechilibrarea. un debit
urinar de 0,5 ml!kgc/h o perfuzie atunci
vor fi necesari n primele 24 de ore aproximativ 3 ml!kg/%
1 ml!kgc/h este optim, va fi nevoie de
un aport lichidian considerabil mai ridicat, iar edemul
rezultat va fi mai mare. Formula Parkland 4 mI!
kgc/% n primele 24 de ore, cu administrarea
n primele 8 ore a din cantitate (Tabelul 7-1). For-
mula Brooke nceperea
termic cu 2 ml!kgc/% n primele 24
de ore (Tabelul 7-1). n arsurile majore, prin folosirea acestor
regimuri de reechilibrare, se o hipoproteinemie
Hipoproteinemia
accentuarea edem ului.
saline hipertone. Reechilibrarea cu
saline avnd 240-300 mEq/1 edeme mai re-
duse dect n cazul folosirii Ringer lactat, nece-
sarului lichidian total mai Debitul urinar este folosit ca
indicator al adecvate. Demling colaboratorii au
demonstrat, pe un model animal, pentru a debit
cardiac a fost necesar un aport lichidian mai mic n cazul folosirii
saline hipertone dect n cazul Ringer lactat.
Debitul urinar a fost mult mai mare n cazul folosirii
hipertone. Edemul nivelul arsurii ct
n normal, reflectat de fluxul limfatic, a crescut n
att n cazul saline hipertone ct n cazul
Ringer lactat. Ca rezultat al
hiperosmolare apare o deplasare a apei intracelulare
extracelular. Edemul extracelular pe ce lichidul
intracelular scade, dnd impresia reducerii edemului. Cteva studii
au apei intracelulare nu pare a fi dar re-
zultatele sunt controversate. actuale ca
nivelul seric al sodiului nu 160 mEq/dl. ntr-un
studiu prospectiv randomizat, pe un lot de care au avut
arsuri pe 20% din Gunn
colaboratorii au evaluat lactatul sodic hiperton comparativ cu
Ringer lactat nu au putut demonstra
lichidiene, alimentare sau
reducerea procentaj ului ponderal.
Noi am folosit o n majoritatea
cazurilor de leziuni termice mai mari de 40% din
Lichidul de reechilibrare 180 mEq
Na+(Ringer lactat +50 mEq de NaHC0
3
) este folosit
cnd dispare acidoza de obicei n 8 ore
Reechilibrarea este cu 4 ml!kg/% dar
volumul administrat este titrat pentru a un debit urinar
7/ARSURILE 241
Tabelul 7-1
Formule pentru estimarea necesarului lichidian la pacientul ars adult.
Coloizi 5%
Formule coloidale
Evans
Brooke
Slater
Ser fiziologic 1,0 ml/kg/%
Ringer-lactat 1,5 ml/kg/%
Ringer-Iactat 2,0 l124h
1,0 ml/kg/% 2000 mI
0,5 mI!kg/% 2000 mI
PPC 75mI!kgl24h
Formule cristaloide
Parkland
Brooke modificat
Formule saline hipertone
Ringer-lactat
Ringer-lactat
4 mI!kg/%
2 ml/kg/%
de Na (Monafo) - volumul necesar pentru debitului urinar Ia 30ml/h;
25 mEqNa/1
(Warden) - Ringer-lactat + 50 mEq NaHC0
3
(180 mEqNall) timp de 8 ore pentru a
debitul urinar Ia 30-50 mI!h; Ringer lactat pentru a debitul urinar Ia 30-50 ml/h primele 8 ore
Formula Dextran (Demling) - Dextran 40 n 2 ml/kg/h primele 8 ore; Ringer-lactat pentru a
debitul urinar Ia 30 mI!h; PPC: 0,5 mI!kg/h, timp de 18 ore, ncepnd administrarea Ia 8 ore
ppc=
SURSA: Warden GD:Burn shock resuscitation. World J Surg 16:16, 1992, cu permisiunea autorului.
de 30-50 mI! 8 ore, Ringer lactat este adminis-
ntr-un ritm care asigure de bitul urinar ntre 30 50
Se hipernatremia Ia copiii mici Ia
Reechilibrarea cu coloizi. Proteinele plasmatice
care apa n vas (presiunea ce se opune
presiunii hidrostatice, care apei din vas.
proteine, volumul plasmatic nu poate fi
Inlocuirea proteinelor a fost o a
formulelor de tratament al arsurilor. Formula Evans
1 mI!kgcorp/% att pentru coloizi,
ct pentru Ringer lactat, de-a lungul primelor 24 de
ore. n formula Brooke Army Hospital, 0,5 mI!kgl
% a fost administrat sub de coloizi
1,5/kg/% sub de Ringer lactat. Formula
Moore propune o cantitate de coloizi. o
confuzie referitoare la rolul proteinelor (albu-
minei) n formulele de re echilibrare. trei
1. proteice nu se n primele 24 de
ore, deoarece n nu sunt mai eficiente
dect cristaloidele n volumului intra vas-
cular. Proteinele pot accentua acumularea de n
n momentul n care se absoarbe edemul de la
nivelul arsurii.
2. Proteinele, n special albumina, se vor administra
de la nceputul cu cristaloide
3. Proteinele nu se vor administra n primele 8-12 ore
din cauza lichidiene masive
produse n care se vor putea folosi.
Demling a demonstrat nivelul proteinelor plasmatice
nu poate fi restabilit eficient n primele 8h post-
acest lucru realizndu-se intervalul
prin perfuzare. Pentru neafectate direct de
par rapid permeabilitatea pentru
hipoproteinemia poate accentua edemul, prima este
cea mai
de proteine plasmatice fixate prin de
ex. Plasmanate, proteine denaturate agregate care
efectului oncotic. de
sunt n mod cert cu cel mai intens efect oncotic.
Plasma toate proteice
care efecte oncotice nononcotice. Cantitatea
de proteine Demling ntre 0,5
1 ml/kg/% de
n timpul primelor 24 de ore, ncepnd administrarea Ia 8-
10 ore argumentnd n timp ce toate arsurile
majore mari de lichide, grupe
de mai edem o stabilitate
mai plasma
este n timpul vrstnici,
cu leziuni inhalatorii asociate, cu arsuri mai
mari de 50% din
Slater colab. au folosit 75 mI de con-
Ringer lactat 2 I!24 h (Tabelul 7-1).
Volumul total de este calculat, dar
volumul perfuzat este astfel titrat nct un debit
urinar adecvat. autori folosesc coloizi n perioada pre-
coce a termic, dar cei mai au primit
volume importante de Ringer lactat n cadrul
Ia locul accidentului. La pediatrici cu leziuni termice
majore, cu coloizi este frecvent deoarece
proteinelor serice scade rapid.
Dextranul. Dextranul este un coloid constituit din mo-
lecule de polimerizate n pentru a forma
polizaharide cu mare. Acest compus este
disponibil pe sub de cu dimensiuni
moleculare diferite. Dextranul cu o greutate
medie de 40000 este cunoscut ca Dextran cu greutate mole-
Dextranul britanic are o greutate
medie de 150000, iar cel folosit n Suedia are 70000. Dextranul
este excretat de rinichi, cu eliminarea a 40% n primele 24
de ore, iar restul este metabolizat lent. Demling colab. au
folosit Dextran 70 n 6% pentru a preveni edemul Ia
nivelul neafectate direct de Dextranul 70
se cu riscul de poate interfera cu
determinarea grupului sangvin. Dextranul 40
fluxul Ia nivelul prin eri-
trocitare. Pentru tensiunii arteriale Ia niveluri nor-
male, necesarul de Dextran 40 este de aproximativ
242 PRINCIPIILE DE
din cel observat n cazul folosirii Ringer lactat ca
de reechilibrare n cursul primelor 24 de ore
cu o a Dextranului 40 de 2 mllkg/h
suficient Ringer lactat pentru perfuziei
adecvate. primele 8 ore se 0,5-1 mllkg/%
timp de 18 ore,
cu cristaloide (vezi tabelul 7-1).
speciale privind reechilibrarea
termic. Reechilibrarea la pediatrici cu
agresiuni termice. Copiii cu arsuri o provocare
pentru terapia de reechilibrare trebuie fie mult
mai dect aceea pentru un adult cu o
Copiii au o ei
mai mult lichid pentru reechilibrarea termic
dect cu leziuni termice similare; necesarullichidian
pentru copii este n medie de 5,8 mllkg/% n
mod copiii reechilibrare
pentru arsuri relativ mici, de 10-20% din
constatare de Baxter. Graves si colabo-
ratorii copiilor 6,3 2 mllkg/%
Cincinnati Shriners Burns Institute foloseste formula Parkland
pentru nceperea termic,
volumului lichidian necesar (4 mllkg/%
volumul necesar 1500 mllm
2
de
h (tabelul 7-2). Graves a observat
volumul lichidului de mentinere este din
necesarullichidian de reechilibrare, de reechilibrare
rezultat este de 4 mllkg/% Galveston Shriners
Burns Institute formula de calcul a necesarului
lichidian, pe
n m
2
Necesarullichidian total pentru prima
zi este estimat cum 5000 ml/m
2
de
ore + 2000 mllm
2
ore.
Leziunile prin inhalare. Leziunile prin inhalare cresc nece-
sarullichidian pentru reechilibrarea termic. Pacientul
cu leziune prin inhalare 5,7 mllkg/%
comparativ cu 3,98 mllkg/% la
leziuni prin inhalare. Leziunile prin inhalare care
agresiunea cresc gravitatea injuriei volume
crescute de lichide sodiu pentru a realiza reechilibrarea.
Alegerea lichidelor viteza de administrare. Toate
trecute n sunt eficiente n refacerea perfuziei
tisulare. Majoritatea cu arsuri sub 40% din
leziuni pulmonare, pot fi
cu izotone de cristaloizi. La cu
arsuri peste 40% cu leziuni pulmonare pot
fi folosite saline hipertone, n primele 8 ore
care Ringer lactat este la
reechilibrare La pediatrici la cei
vrstnici, folosind hipertone cu mai mici
de sodiu (ex. 180 mEq/l) se beneficiile folosirii unei
hipertone pericolul
excesive de sodiu hipernatremie.
La cu arsuri masive, pediatrici la
cu ars uri complicate cu leziuni severe prin inhalare
se poate folosi o de pentru atingerea obiec-
tivului dorit: perfuziei tisulare minimalizarea
edemului. La se n primele 8 ore for-
mula saline hipertone modificate (Ringer lactat +
50 mEq N aHC0
3
) care 180 mEq N aiI. corec-
tarea acidozei metabolice, care n mod apro-
ximativ 8 ore, se numai Ringer lactat pentru
8 ore. n ultimele 8 ore, albumina 5%, n Ringer
lactat, reechilibrarea. de reechilibrare
la Galveston, n cazul pediatri ci, este
din la care se o cantitate
de col oi zi se
prin amestecarea a 50 mi de 25% (12,5 g)
cu 950 mi de 5%, n de Ringer lactat.
Volumul perfuzate trebuie debitul
urinar ntre 30 50 mllh la 1 ml!kg/h la copii. La
copiii care mai mult de 50 kg, debitul urinar nu va
30-50 mllh. La
tensiunea nu sunt indicatori ai statusului volemic
de aceea, statusul volemic si debitul cardiac vor fi
direct prin cateterizarea arterei pulmonare;
unei presiuni de umplere cu
unei perfuzii adecvate, este Plasarea unui cateter
Swan-Ganz pentru a monitoriza reechilibrarea termic
va fi doar pentru cu
vrstnicilor cu boli asociate severe, sau
care pentru reechilibrare volume mari de lichide.
Nici o de reechilibrare nu poate constitui mai mult
dect un reper n ceea ce re echilibrarea termic.
Formula Parkland, spre exemplu, scade volumul de lichid
administrat cu 50% la 8 ore dintre timpul
scurs de la necesarullichidian, de curba
din Fig. 7-3, dinamice ale
microvasculare ale volumului edemului
asupra nevoilor lichidiene. lente descrise de
sunt n evident contrast cu bruste
n rata perfuziei de formula Parkland. .
Reechilibrarea este un succes atunci cnd nu
se mai lichid de edem, de obicei ntre 18 si 30 de
ore iar lichidul necesar debit
urinar adecvat volumul de care este
reprezentat de nevoile ale pacientului plus apa
prin evaporare.
Necesarullichidian resuscitarea din termic.
Microvasele lezate termic pot manifesta o permeabilitate
timp de cteva zile, dar rata pierderilor lichidiene
este considerabil mai dect cea n primele 24
de ore. Edemul determinat de este maxim la aproxi-
mativ 24 de ore iar poate fi
saturat cu sodiu. Necesarul suplimentar de lichide depinde
de tipul de folosit n timpul
au fost folosite saline hipertone pe parcursul ntregii
perioade a termic, se produce o stare de hiperosmo-
laritate este administrarea de hipotone
pentru a reveni la starea a extracelular.
coloidale nu au fost utilizate n timpul
cului termic, iar presiunea este din cauza
proteice intravasculare, este frecvent
Necesarul de proteine n de
tipul de reechilibrare folosit. Formula Brooke propune 0,3-
0,5 din de 5%, n
cursul zilei a 2-a. Formula Parkland nlocui este cu coloizi
volumul plasmatic deficitar, care ntre 20 60% din
volumul plasmatic circulant. Noi am folosit, n cursul zilei a
2-a, nlocuirea cu coloizi, bazndu-ne pe un deficit plasmatic
de 20% (volumul plasmatic circulant x 20%).
n de coloizi, pacientul trebuie lichide
pentru Necesarullichidian zilnic de la
este calculat
Tabelul 7-2.
Formule de estimare a necesarului lichidian n pediatrie
Centrul
Cincinnati Unit, Shriners
Burns Institute
Cantitatea
4ml/kg/% +
1500 mi Im
2
BSA
7/ARSURILE 243
Fonnula
primele 8 ore: Ringer lactat+50 mg NaHC0
3
8 ore: Ringer lactat
Galverston Unit, Shriners
Burns Institute
5000 ml/m
2
+
2000 mi Im
2
BSA
8 ore: Ringer lactat+12,5g
Ringer lactat + 12,5 g
BSA=
de

Volumul necesar mediu calculat
(4 milkg/%
4 8 12 16 20 24
Intervalul de timp (ore)
28
Fig. 7-3. Curba a necesarului lichidian comparativ cu
formula Parkland pentru calculul necesarului lichidian
Lichidul total de = (1500 ml/m
2
) + apa
prin evaporare [(25 + % x m
2
x 24 ]
unde m
2
metri de

Lichidele vor fi administrate intravenos sau pe sonda de
alimentare perfuzate vor fi n
de 50% ser fiziologic cu adaos de potasiu. pierderii
de potasiu intra celular n timpul termic, necesarul
de potasiu la este de aproximativ 120 mEq/zi.
primele 24-48 de ore de re echilibrare
debitul urinar nu mai un reper precis al unei hidra-
suficiente. Pierderile respiratorii de diureza
la
n mecanismul de al
hormonului antidiuretic (ADH) contribuie la pierderile
lichidiene crescute, n ciuda unui debit urinar adecvat. Adultii
cu leziuni termice majore un debit urinar de 1500-
2000 mil24h; copiii 3-4 ml/kg/h.
serice a sodiului nu numai
o de diagnostic al ci cel mai bun reper
pentru o echilibrare Alte de
laborator utile n evaluarea de hidratare sunt reprezentate
de: modificarea corporale, de azot seric
urinar, de uree glicemia glicozuria
lichidiene examinarea
Pentru arsurile foarte mari pentru pediatrici
poate fi administrarea de solutii co-
loidale pentru a putea presiunea Este
albuminei serice peste 2g/dl. Electro-
calciul, magneziul fosfatul vor fi
n limite normale.
LEZIUNILE RESPIRATORII
Din aproape 50000 de victime ale incendiilor, internate n
spital n fiecare a,n, la peste 30% pot Iezi uni ale arborelui
respirator, produse prin fum cu monoxid
de carbon (CO), injuria cu fum
trei aspecte distincte ale leziunilor clinice produse prin inhalare
cu toate simptomele tratamentul sunt diferite, ele pot
coexista necesita tratament concomitent.
cu monoxid de carbon. 60-70% din decesele
produse prin incendii pot fi atribuite intoxicatiei cu CO.
Monoxidul de carbon este un gaz culoare, gust,
iar afinitatea sa pentru este de 200 de ori mai mare
dect a oxigenului. Cnd este inhalat absorbit, CO se
de pentru a forma carboxihemoglobina (CO Hb).
cu livrarea oxigenului prin cel
4 mecanisme: (1) disocierea a
oxigenului de pe molecula de (2) COHb
la stnga curba de disociere a oxihemoglobinei,
cedarea oxigenului de la nivelul hemoglobinei normale
(3) CO complexul citocrom oxidaza a
3
,
determinnd o mai (4)
CO se poate lega de cardiac schele tic, determinnd
toxicitate asupra SNC ntr-o
demielinizare simptome neurologice
asociate. Gradul dis functiei enzimatice si/sau musculare nu
poate fi corelat cu nivelu'rile sangvine de
Nivelurile de pot fi
cu Niveluri de COHb sub 10% nu
simptome, cu angor de efort pot prezenta o
a la efort. La niveluri de 20%, persoanele
se plng de cefalee, pierderea controlului
asupra La 30% confuzie
letargie. In timpul unui incendiu, acest nivel poate fi fatal,
pentru victimele pierd capacitatea de a evita
fumul. La niveluri ntre 40 si 60% pacientii n iar
nivelurile peste 60% sunt, mod fatale. n incendiile
care produc foarte mult fum, niveluri de CO de 40-50% pot fi
atinse n numai 2-3 minute de expunere.
CO este legat reversibil de hem si de enzime si, n ciuda
crescute, este disociabil, legii maselor.
de al COHb, cnd se aer atmosferic, este ntre
4 5 ore. La 100% oxigen, timpul de este redus la 45-
60 de minute. ntr-o cu oxigen la atmosfere,
timpul de este de aproximativ 30 de minute, iar la 3
atmosfere este ntre 15 20 de minute.
cu CO la victimele cu Iezi uni
izolate produse prin inhalare de fum a fost n
244 PRINCIPIILE DE
dramatice, n incendiile din 1979 de la MGM Grand
Hotel din 1981 de la Hilton Hotel din Las Vegas. s-a
produs numai un mic de arsuri, 123 de oameni au murit
la locul incendiilor, predominant din cauza cu CO.
n timp a fost eficacitatea unei
rapide a unui tratament prompt n cu fum. La cei
peste 400 de cu leziuni prin inhalare de fum care au
fost n spital, mortalitatea a fost mai de 1 %, iar
rata semnificative (infarct miocardic,
respiratorie sau pneumonie) a fost de 1 % pentru fiecare.
n nchis sau avnd orice simptom
care o afectare vor primi oxigen 100%
cnd se rezultatele de laborator privind nivelul de
COHb. Folosirea oxigenului hiperbar (HBO) este
Au fost realizate numai studii randomizate.
Dintr-un grup de care au fost la ca, dar
fi pierdut au primit oxigen normobar,
iar au fost unei de tratament
ntr-o Nu a existat nici o privind
sechelele neurologice imediate sau tardive. Grupul al doilea a
cuprins care pierdut li s-a
aplicat una sau de oxigen hiperbar. Din nou, nu a
existat nici o HBO nu a fost util cu
expuneri moderate la ca, indiferent pierdut sau nu
constienta si indiferent de nivelul COHb la internare. Nici n
in au existat de HBO, la cu
pierderi scurte ale nu s-au constatat rezultate mai
bune dect la cu o Nu este clar
oxigenul hiperbar este mai bun dect cel normobar.
n timp ce tratamentul cu oxigen hiperbar este inofensiv
n izolate cu ca, n arsurilor asociate
sau a cu fum rata fatale
n timpul tratamentului din camera este extrem
de care nu pierdut au la
internare un examen neurologic normal, se vor recupera
aproape ntotdeauna alte tratamente n de admini-
strarea oxigenului 100%. care n
timpul din camera de au un prognostic prost.
Leziunile termice ale aeriene. Termenul de
este un termen folosit Leziunea
a tractului respirator inferior a parenchimului
pulmonar este extrem de exceptnd inhalarea aburului
sau a gazelor de explozie. Temperatura aerului, n apropierea
tavanului unei camere incendiate, poate ajunge la 540C
(lOOOF) sau mai mult, dar aerul este un de
astfel nct cea mai mare parte din este disi-
n nasofaringe n respiratorii superioare, unde
se vor produce cele mai importante leziuni.
Lezarea a respiratorii se produce imediat
si n edem al mucoasei si al submucoasei, eritem,
hemoragie este de
obicei, la aeriene superioare (deasupra corzilor vocale)
trahee, din motive: (1) naso- orofaringele au un
mecanism foarte eficient de realizare a schimbului de
lor relativ largi aerului, ct
apei de la mucoasei care ca un
rezervor de (2), expunerea la aerul fierbinte
un reflex de nchidere a corzilor vocale, reducnd
riscul producerii leziunilor aeriene inferioare. Expe-
rimentele pe animale au demonstrat schimb intens
de n aeriene situate ntre corzile vocale si
traheii, protejnd aeriene inferioare. n
mod, n cazul unui incendiu, aeriene inferioare sunt
rareori expuse gazelor din mediu. o
inhalarea de abur cnd, din cauza
energiei degajate n tractul respirator prin transformarea
aburului n se produc leziuni severe ale aeriene
inferioare, cu lezarea a alveolclor. aeriene
sunt rapid obstruate, iar mor prin asfixie
cu cel mai mare risc de a aeriene
superioare sunt cei de o explozie propan,
butan, gaze naturale), cu arsuri ale ale toracelui supe-
rior cei care pierdut n cursul incendiului.
Arsura mucoasei bucale, nasofaringiene laringiene deter-
formarea de edem care poate duce la
aeriene superioare n orice moment, n cursul primelor 24 de
ore. Oricare pacient cu ars uri ale va fi supus unei
a gurii a faringelui acestea
sunt anormale, laringele va fi examinat imediat. Mucoasa
sau unor mici vezicule la nivelul
mucoasei cresc posibilitatea aeriene;
n cazul unui incendiu n nchis poate o
cu fum. unor arsuri
importante ale bucale sau ale faringelui o
pentru intubare ct mai precoce a traheii, pentru
edemul progresiv poate face ca intubarea fie
extrem de nu Arsurile mucoasei sunt
rareori pe grosimea pot fi tratate cu succes printr-o
ce pacientul este intubat, sonda va
pe loc 3-5 zile, cnd edemul se remite.
Inhalarea de fum. Un incendiu dintr-un club de noapte,
din Dublin, n 1981, n care au murit 48 de oameni, a avut o
mare n leziunilor produse prin
inhalarea de fum, deoarece locul dezastrului a fost meticulos
reconstruit, iar evenimentele reconstituite n vederea studiu-
lui stiintific. n cteva minute, vizibilitatea a fost la
mai' de 1 m, iar temperatura mediului a ajuns la 1160C.
n apropierea focului s-au observat semnificative
n gazelor inhala te; oxigenul s-a redus la mai
de 2%; CO a crescut la mai mult de 3%, acidul
cianhidric a fost la 250 ppm, iar acidul c\orhidric a
fost la 8500 ppm.
Acidul cianhidric, un produs al arderii poliure-
tanului, este un inhibitor mai puternic al celulare
dect CO cu utilizarea a oxigen ului la
nivel tisular. Prin inhibarea fazei finale a oxida-
tive, la nivelul citocromului a
3
, cianatul ntrerupe metabo-
lismul aerob, inducnd aci doza asfixia
Cianatul efecte novice n special la nivelul
rilor cu an (ex. SNC). Expunerea com-
la cianat la CO o mor-
a tisulare de oxigen.
de toxici este n timpul
arderii sau al pirolizei (arderii mocni te), eliberarea fiind depen-
de tipul de combustibil care arde, arderea se pro-
duce ntr-un mediu cu o concentratie sau de
oxigen de temperatura focului. 280 de toxici au fost
identificati n fumul rezultat din arderea lemnului. Petrochimia
a produs 'o de materiale plastice, folosite pentru
case sau care, atunci cnd ard, produc
toxici care nu au fost Principalii
finali ai arderii incomplete sunt de oxizi,
de sulf, azot multe aldehide. O acroleina,
edem pulmonar sever chiar la concentra de 10 ppm.
inhalare, a1dehidele organice cu solubilitate mare,
rezultate din combustie (ex. formaldehida, ace tal-
dehida, acroleina) se rapid n stratul apos care
mucoasa respiratorii superioare interioare, deter-
minnd lezarea a epitcliului. Rezultatul este necroza
edemul, hemoragia pre?ominant n:
aeriene inferioare. Un alt compus foarte solubIl este amomacul,
care cu apa din tractul respirator inferior pentru a
forma hidroxid de amoniu, un compus puternic alealin.
Dioxidul de sulf inhalat se ntr-o
apoi, se pentru a forma acid sulfuros acid sulfu-
ric. Acizii (incluznd acidul c1orhidric) bazele caustice
coagulare de Iichefiere a mucoasei,
producnd o leziune celei produse de aldehide.
Inhalarea de fum poate determina leziuni directe ale epite-
liului la toate nivelurile tractului respirator, de la orofaringe
la alveole. Nivelul anatomic la care apar Iezi unile depinde
de tipul fumului (ex.
particulelor, chimici) de
a depunerilor de particule. mecanismele
chimice ale producerii Iezi unii pot fi diferite n cazul dife-
toxici, general al organului
este destul de bine definit. Se produce rapid o distrugere a
cililor epiteliului o a surfactantului alveo-
Iar. Microatelectaziile si uneori macroatelectaziile sunt de-
terminate si de edemul mucoasei de la nivelul
aeri;ne mici', cu dezvoltare a atelectaziilor, care
sunt greu reversibile prin ventilare
agravarea atelectaziei,
intrapulmonar consecutiv, hipoxemie. a
tractului respirator, n special a aeriene superioare
inferioare, un inflamator acut.
ntr-o de aproximativ 10
ori a fluxului sanguin n timp se produce o
stimulare a macrofagelor alveolare, eliberarea factorilor
chemo tactici, activarea neutrofilelor circulante care se vor
localiza la nivelul injuriei eliberarea radicalilor de oxigen a
proteazelor tisulare, determinnd n permeabilitatea
Dezvoltarea edem ului respiratorii,
cu desprinderea fragmentelor de epiteliu necrozat
c1earance-lui mucociliar, obstruarea respiratorii
mici mari, rezultatul fiind o
ntre perfuzie conduce la hipoxemie.
Wheezing-ul setea de aer sunt simptome precoce,
nuite ale de fum. n cteva ore, epiteliul traheal
ncepe se se hemoragiile tra-
Afccl:area parcnchi""'"'l.Ll.lu .. i p, ..:lln"""l.onar parc a fi
de Macrofagele alveolare sunt activate si
atrag alte tipuri de leucocite endoteliul pulmonar,
de vor elibera mediatorii inflamatiei si radicali liberi de
oxigen, continund distrugerea ba;ierei endoteliu-epiteliu.
Fluxul limfatic pulmonar o cu
proteic injuria de
inhalarea de fum si de arsurile cutanate. Disfunctia a
chemotaxiei mac;ofagelor alveolare contribuie indubitabil
la a pneumoniilor tardive, observate la
cu arsuri cut ana te asociate.
n cazurile foarte severe,
aeriene mici o
ventilatorie n cursul primelor 48 de ore, iar
prin respiratorie de
incapacitatea de a elimina CO
2
n cazurile moderat-severe
7/ARSURILE 245
n care asociat arsuri extinse, edemul devine
determinnd sindromul de respiratorie
a adultului (ARDS), cu n oxigenare.
Arsurile cutanate concomitente o eliberare
de mediatori ai inclusiv prostaglandine
care pot agrava leziunile pulmonare independent
de inhalarea de fum. Tromboxanul A2' eliberat din
arse, o de pulmonare,
inclusiv hipertensiune
peroxidare a lipidelor.
ca o a neutrofilelor si a cresterii xantinoxi-
dazei, contribuie la lezarea
de pierderea proteinelor
plasmatice prin vasculare, att n
arse, ct n cele normale, un gradient
anormal al presiunii oncotice la nivel pulmonar, care n
cu hipertensiunea un edem
pulmonar hidrostatic pasager. Aceste la
explicarea gradului de comorbiditate n cazurile de arsuri
combinate cu inhalare de fum.
Precoce cu fum, este
Tipic, apare o a volumelor pulmonare (ca-
pacitate - CRF),
vitale si semnele unei obstructive, cu ratei
mort o a com-
Variabilitatea pulmonar pare a fi
mai mult de severitatea leziunilor cutanate asociate dect de
gradul de fum. arsuri cutanate asociate, mortali-
tatea prin cu fum este foarte
rar ARDS, iar tratamentul simptomatic
duce, obicei, la a simptomelor n cteva
zile. In arsurilor, cu fum
mortalitatea, indiferent de arsurii. Simptomele
pulmonare sunt prezente, de obicei, de la internare, dar ele
pot cu o ntrziere de 12-24 ore. Cu ct debutul
este mai precoce, cu att boala este mai
Diagnostic. de fum la victimele
incendiilor n de criteriile de diagnostic. lnci-
poate fi de 2-15%, cnd se un criteriu bazat
pe sau examen fizic, dar poate la 20-30%
atunci cnd se folosesc teste precum bronhoscopia cu fibre
optice. a de fum n S.U.A. a
n ultimele decade, n special folosirii
detectoarelor de fum n
Orice pacient cu prin sau
'intr-un. 'inchis va fi diagnosticat cu cu fum,
cnd se va dovedi contrariul. Mirosul al fu-
mului din hainele victimei va ridica suspiciunea. n timpul
anamnezei, accentul va fi pus pe de date sugestive
pentru expunerea la fum tratamentul instituit nainte de
spitalizare. Cnd expunerea se produce ntr-un nchis,
ca de exemplu o sau un automobil, fumul este mai
diluat de aerul ambiental, determinnd o expunere
mai la monoxid de carbon ai
fumului, dect ntr-un deschis. Durata expunerii se
cu severitatea pulmonare.
Se va face un examen al pacientului, care va include eva-
luarea fetei si a aeriene orofaringiene (edem stridor
care inhalare de fum),
toracelui (wheezing sau raI uri care
afectarea aeriene inferioare), nivelul de
n hipoxemie, intoxicatie cu monoxid de
, ,
246 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERA DE
cu cianuri) teste pentru deficitelor
neurologice specifice, care ar putea fi asociate cu
de CO. Rapid va fi o a guru a
faringelui. wheezing-ul
semne ale unui posibil edem important al resplratoru
sau ale cu fum. de sputa
cu aspect carbonaceu sunt semne de leziune prin inhalare,
dar absenta lor nu absenta leziunii. Vor fi determi-
nate de niveluri crescute sau
orice simptom al cu CO probe ale
asocierii de fum.
pacient suspectat de cu fum i se vor
determina gazele sangvine arteriale. Unul dintre cei mai
precoce indicatori este raportului P/F, raportul
dintre P0
2
arterial procentul de oxigen din aerul inspirat
(FIO,). Un raport de aproximativ 400 este normal;
cu pulmonare iminente au un raport mai mic de
350 (ex. o P0
2
mai de 140 la un FIO, de 0,40). Un raport
mai mic de 250 necesitatea unei terapii pulmonare
agresive, dar nu necesitatea de
oxigen din aerul inspirat.
Necesitatea precoce a bronhoscopiei
Unii autori bronhoscopia cu fi-
bre optice ca de argumentnd nu este
este de realizat de persoane calificate este
folositoare n evaluarea edemului aeriene superioare.
Oricum, fibro-bronhoscopia nu tratamentul
cu fum, ci doar edemului
traheal a depozitelor de funingine. Pentru a determina rolul
acestei la cu cu fum,
bronhoscopia cu fibre optice a fost consecutiv la
100 de ntr-un centru de tratament al
arsurilor care prezentau cel un semn al de
fum (expunere la fum ntr-un nchis, ars uri faciale,
arsuri ale perilor nazali, ars uri periorale, edem faringian,
carbonacee, bronhoree sau wheezing).
o corelare de 96% ntre rezultatele fibro-bronhoscoplel
triada: incendiu n nchis, niveluri de COHb >10%
si carbonacee. sunt prezente din elementele
procentul de corelare scade la 70%, iar este pre-
zent numai unul, corelarea este mai de 30%. Nu s-au
alte pozitive. Edemul respiratorii
superioare poate fi cel mai bine corelat cu o explozie
prin care att ct toracele superior.
Aproape 50% din au avut un edem impor-
tant al respiratorii superioare au suportat o
Bazat pe aceste pe limi-
tele bronhoscopului cu fibre optice, se ca
anamneza examenul clinic si investigatiile de laborator fie
folosite p;ntru a pune de prin inhalare, iar
folosirea bronhoscopiei fie pentru cazurile
exceptionale (de ex. reexpansionarea unei atelectazii lobare sau
aspirdrea care lumenul
studii asupra cu semne clinice de
inhalare de fum au stabilit o corelare ntre rezultatele
bronhoscopiei necesitatea suportului ventilator sau cu
dezvoltarea a ARDS, concluzionnd bronhosco-
pia nu nici nivelul suportului respirator de care
va fi nevoie nici nu prezice durata lui. Curbele flux-volum
pot fi folositoare, dar sunt greu de realizat dificil de interpretat.
Radiografia standard, la internare, este
n detectarea leziunilor pulmonare severe imediat
expunerea la fum, cu o a rezultatelor fals negative de 92 %.
Computer-tomografia (CT) poate fi n
atelectaziilor precoce a edemului dar este
ntrzie tratamentul similar cu bronhoscopia, nu are
practice asupra tratamentului.
Tratament. aeriene superioare. Nu s-a elaborat
nici un tratament standard pentru asigurarea
cu fum. n edemului laringian im-
portant este oro- sau
stomia nu este o de nu va fI folOSIta ca
prim pas n managementul aeriene la cu arsuri
ale fetei si ale gtului. n schimb, va fi o
cu balonas usor umflat, care va fi pe loc
aproximativ 72 de ore cnd
generalizat se remite. Capacitatea pacientulUI adult de a
pe cnd este o
indicatie de detubare. evaluare este dIfICIl de realIzat
la cop'ii, dimensiunilor anatomice mici, folosirii
sondelor endotraheale crescute a
stridorului postdetubare frecvente de reintubare.
Incidenta stridorului postdetubare la este de 47%,
cu 4% la chirurgicali .cu
tive. Tratamentul stridorului postdetubare lllclude admInIS-
trarea de amestec heliu-oxigen (Heliox).
aeriene inferioare leziunile alveolare. Traheo-
bronsita, frecvent la victimele de fum
gaze 'toxice, produce wheezing, tuse de
Nepotrivirea cu perfuzia, la
poate determina grade la moderate de hlpo-
xemie, dependente de gradul de afectare de aceea,
suplimentarea oxigenului se va face de
n aeriene este mai frecvent rezultatul
calibrului aeriene (prin edem al mucoasei/ submucoasei
de dect al unui bro.nho-
spasm. la cu boli bronhospastice .anterIoare
este o cu bronhodllatatoare,
eficacitatea lor este Cel mai frecvent sunt folosite:
adrenalina administrate prin
sau puff- uri, terbutalina, subcutanat, sau aml-
nofilina intravenos.
Semnul obiectiv al aeriene inferioare este
hipoxemia prin pulsoximetrie sau, preferabil,
prin analiza gazelor sangvine arteriale. Pentru majoritatea
victimelor primesc oxigen suplimentar, pulsoxime-
tria nu poate detecta semnificative ntre oxigenul
alveolar si cel arterial; saturatii mai mici de 95% nu apar
cnd PO
z
nu este sub 80 Analiza gazelor arte-
riale reperul de ales n evaluarea
leziuni prin inhalare. Terapia va include ntotdeauna
administrarea de oxigen cu debit crescut pentru a suplimenta
oxigen are a a carboxihemoglobina. Trebuie
eliberarea aeriene superioare, iar
aeriene trebuie prin fizioterapie
bronhodilatatoare. de
de CO sau de intoxicati a cu cianati, va fi imediat prin
intubatie 'si si eforturi de a
, J ,
contracara intoxicatia.
Tratamentul in;oxicatiei cu fum este unul suportiv, iar
scopul este de a o oxigen are adecvate,
n momentul n care leziunile pulmonare se
singure. Cazurile de cu fum se cu
aer intens umidificat, la
nevoie, bronhodilatatoare.
Necesitatea mecanice pentru a
oxigenarea se prin repetate ale gazelor
sangvine. Ca un reper, raportul Pao,/Flo, (P/F) poate fi
calculat proba de snge venos amestecat folosit ca o
aproximare a de Un raport P /F ntre 200 400
o leziune la medic, care n mod
numai suplimentarea oxigenului. Un raport P/F
sub 200 o lezare a parenchimului pulmonar
si necesitatea si a mecanice cu fractie inspi-
a oxigenului sau cu presiuni poziti;e la sfr-
expirului (PEEP). Din cauza frecvente a
atelectaziilor expunerea la fum, PEEP poate
fi utilizat, asigurndu-ne presiunile nu sunt excesive,
folosirea a unor volume curente mari (10-15 mllkg)
fixate la nceputul ventil ei controlate n volum. Volumul
curent va fi monitorizat prin determinarea
pulmonare totale pentru un interval de volume curente, cu
evitarea acelor volume asociate cu o reducere a
riscului de
cu nalte a fost la
cu leziuni produse prin inhalare. Acest mod de
o oxigenare la un FIo, mic, cu presiuni
maxime medii Beneficiul acestei tehnici este
reprezentat de a clearance-ului
Studiile superioritate
de standard. Cauzele mecanice ale unei
deficitare sunt: a peretelui toracic
de ars urile pe grosimea, pneumotoraxul
determinat de presiunile crescute produse de ventilator
problemele mecanice legate de sonda
Realizarea unei traheostome, la este contro-
un pericol iminent de a
aeriene superioare, iar de
este cricotiroidotomia de Indica-
pentru traheostomia "la rece" s-au schimbat.
perioada anilor '70, cnd traheostomia era metoda standard
de securi zare a aeriene n cazul arsurilor severe, cteva
studii au asociat procedura cu o a variind
ntre 52 si 100%, incidentei mai crescute a infectiilor
fatale. n anii '80: progresele n
constructia sondelor endotraheale au determinat cresterea
pentru evitarea traheostomiei. n mod
rata cu traheostomie nu este
de cea a orotraheal, n ciuda
faptului primul grup cuprinde cu arsuri att de
grave nct este Pentru pa-
care
traheostomia va fi 3-30 zile de la
cu arsuri ale anterioare a gtului, care
traheostomie, vor suporta nti excizia grefarea
afectate, urmnd ca la 5-7 zile aceasta se realizeze
traheostoma. Astfel se
pulmonare ale arsurii, determinate de traheostomie.
Antibioterapia nu este n pneumo-
niile chimice determinate de arsuri, iar tratamentul ulterior
al arsurii al unei eventuale pneumonii bacteriene poate fi
mai dificil, prin selectarea microorganismelor rezistente.
Steroizii sunt n mod la cu astm
sever. A existat n cazul cu fum, de a se
folosi steroizi, pentru lor (bronhodi-
latatoare) antiinfJamatoare. Printr-un studiu orb, pros-
pectiv, pe cu cu fum cu arsuri
majore, Moylan Chan au demonstrat mortalitatea
7/ARSURILE 247
au fost mai mari la
cu steroizi. Robinson a constatat steroizii nu au modificat
arsuri asociate, un studiu pe
incendiile din 1981 de la MGM
Grand hotelul Hilton. Un studiu realizat asupra efectului
de surfactant prin inginerie
asupra cu de fum nu a nici
o
Decizia de internare n spital, precum necesitatea trata-
mentului de specialitate depind de severitatea simptomelor
determinate de inhalarea de fum de arsurile asociate. Un
pacient care simptome legate de inhalarea de fum
are arsuri importante va fi internat. arsurile
mai mult de 15% din pacientul va
fi internat ntr-o de terapie a unui centru de
tratament al arsurilor. In arsurilor, internarea depinde
de intensitatea simptomelor, bolilor asociate de
sociale ale pacientului. alte pro-
bleme de care simptome (wheezing
expirator discret, de nivelul de CO
< 10, gaze sangvine normale), au o o care
i poate supraveghea, vor fi cteva ore apoi, exter-
cu probleme cardiace sau pulmonare preexis-
tente vor fi pentru supraveghere. care pre-
simptomatologie (wheezing generalizat,
de nivelurile de CO
ntre 10%) gaze sangvine normale vor fi n
vederea atente tratamentului. Simptomele
severe ("sete de aer", wheezing sever, de spu-
carbonacee) intubare, o bronhoscopie n
scop terapeutic, suport ventilator transfer ntr-o ATI.
TRATAMENTUL LOCAL
Excizia grefarea precoce. Timp de ani, arsurile
au fost tratate prin detritusurilor
tisulare aplicarea de pansamente mbibate cu
saline, cnd se vindecau spontan sau cnd
de la baza se previne infectarea
lor, arsurile dermice superficiale se n decurs de
iar arsurile dermice profunde se
cteva Arsurile pe grosimea
escara ntre 2 6 prin de
colagenaze prin debridarea Cnd patul
granular devenea liber de detritusuri era relativ neinfectat,
se aplicau grefe de piele de obicei, la 3-8
agresiune, cu succes n de 50%.
repetate se putea acoperirea a
infJamator intens prelungit determina
cicatricelor hipertrofice a zonelor contractate.
Kinetoterapia suportul suportul
psihosocial terapia durerii efectuate zilnic, timp de mai
multe sunt necesare pentru a un rezultat

Aceasta nu mai este procedura standard. Pentru arsurile
profunde, dect se separarea mai bine
se chirurgical escara, iar plaga este
prin tehnici de grefare, prin plasarea a lambourilor
adecvate. Cteva tehnici avansate au posibile aceste
lucruri. n momentul actual, un control riguros al
sngelui administrat, echipamente metode mai bune pentru
monitorizarea pacientului o mai a fiziopa-
tologiei a metabolice crescute ale
248 PRINCIPIILE DE
cu arsuri majore. Capacitatea de a stabiliza un pacient n cte-
va zile i permite chirurgului arsu-
riie profunde nainte de O chirur-
a determinat o serie de avantaje n cazul arsu-
rilor mari mici. Acoperirea precoce a spi-
talizarea durata bolii. Studiile nu dife-
semnificative n ceea ce rezultatele cosmetice
dar, pe ce chirurgii au devenit mai
au att rezultatele ct
cele cosmetice. Acest lucru a fost demonstrat n special pentru
arsurile ale minilor ale picioarelor.
Istoric. Principiul chirurgical conform
curate vor fi nchise" a fost aplicat de pe vremea lui
Hipocrate. Din motive tehnice, arsura a reprezentat
de la La nceputul secolului XX s-a ncercat nchiderea
a de mari, dar instabilitatea
a pacientului, hemoragii le masive, respingerea grefei, malnu-
au determinat o a att de mare,
nct excizia arsurilor majore a fost
extinderii relativ limitate, arsurile electrice o
Cope a fost primul care a raportat o serie de 58 de excizii
primare la 38 de un incendiu dintr-
un club de noapte, n 1947. Din 1961 n 1974,]anzekovic
a tratat un lot de 2615 dintr-un total de 4370, prin
excizie precoce (sau autogrefare
cele mai multe arsuri au fost mici (sub 20% din
Timpul de spitalizare a
semnificativ, bolnavului s-a redus, necesitatea
procedurilor reconstructive a iar sechelele in estetice
s-au diminuat. La nceputul anilor 1980, s-au adunat mai
multe date clinice experimentale care au sugerat aco-
perirea a de rezultate mai bune
un metabolic Este greu de dovedit
excizia precoce la
cu arsuri extinse (peste 60% din
cnd nu va fi o "piele
scopul acoperirii precoce complete a la cu
arsuri masive nu va putea fi atins. La locurile
donatoare sunt limitate, iar arsurile excizate trebuie fie
acoperite cu pansamente biologice temporare, cnd
zona donatoare se poate fi din nou pentru
recoltare. Aprobarea de FDA a unui substitu-
ent dermic artificial permanent, constituit dintr-o matrice
de colagen cu glucozaminoglican (condroitin 6-
sulfat), care ca un model pentru celulele endogene
n vederea unui nou derm, un pas major
n dezvoltarea unui substituent permanent de piele.
vrstnici o Stresul
continuu pe care l ars ura o
a accidentelor cardiace si cerebrovasculare. Pielea atro-
a vrstnici probleme n vindecarea
de a zonei donatoare. Nu s-a o
a pentru vrstnici. Rata
pentru peste 65 de ani, cu ars uri mai mici
sau egale cu 20% din de
aproximativ 10%. Aceasta logaritmic, pe ce
arsurii nu dect
arsura 50% din
Multe centre de tratament al arsurilor excizia
precoce grefarea. Atunci cnd va determina
transformarea tehnicii n excizia precoce grefarea
vor deveni tratamentul de pentru toate arsurile der-
mice profunde arsurile pe grosimea. proce-
este de dificultatea profun-
zimii arsurii, de limitarea zonelor donatoare si de
legate de excizarea unor arii cum sunt: pe-
rineul, urechile nasul.
Statusul actual al tratamentului arsurii. Probele
concluzii:
1. Arsurile pe grosimea de dimensiuni reduse (mai
mici de 20%) arsurile cu profunzime
profunde sau pe grosimea), sunt
tratate de un chirurg experimentat, pot fi excizate
grefate n cu timpului de spitalizare,
a costului pentru pacient perioadei de
absentare de la serviciu sau
2. Excizia-grefarea precoce scade dramatic
dureroase necesare.
3. cu ars uri cuprinse ntre 20 40% din
vor avea mai septice
sunt prin excizie-grcfare precoce.
4. La animalele cu arsuri experimentale, deprimarea
imun hipermetabolismul determinate de
pot fi ameliorate prin precoce a
post-combustionale.
Impresiile clinice, dovezile clare care le

1. Cicatrizarea este mai sunt acoperite
precoce, determinnd un aspect mai
necesitnd mai proceduri reconstructive. Nu
o cuantificare a sechelelor estetice acceptabile,
iar studiile comparative n viitor a unei
scale acceptabile pentru rezultatelor.
2. Mortalitatea prin infectarea este mai
excizia precoce a arsurilor majore. Din
care ariile donatoare nu pot fi complet
acoperite n perioada de timp cnd se poate
face o recoltare din zonele donatoare, dovada va
veni numai n momentul n care se va produce o
acoperire
3. Mortalitatea de alte ale arsurilor
majore poate fi prin excizie-grefare precoce.
stresului, a hipermetabolismului a
bacteriene totale permit pacientului reziste altor
Singurele date care concluzie
provin din studiile pe animale de laborator.
tehnice. Excizia a mai mult de 10% din
va fi ntr-un mediu special.
garouri, hemoragia poate fi Pierderea grefei
poate fi O monitorizare o ngrijire spe-
kinetoterapia, suportul analgezia pre-
a unui medic sunt obligatorii. Arsurile mici
n zone importante (mini, picioare) o expe-

Exciziile vor fi realizate ct mai curnd posibil
stabilizarea pacientului. Aceasta permite ca plaga fie
nainte de la arsurile masive,
permite refolosirea zonelor donatoare pentru o recol-
tare ct mai curnd posibil. Rezultatele estetice sunt mai bune
plaga poate fi nainte ca
inflamator intens, asociat arsurii, bine exprimat.
Orice care mai mult de 3 pentru
vindecare devine, teoretic, o pentru excizie n prima
postagresiune. Excizia se la toate
grupele de sugarii, copiii mici vrstnici
monitorizare perioperatorie
Excizia poate interesa arsura adipos subcutanat
la nivelul fasciei superficiale (excizie n plan suprafascial)
sau prin de straturi din
ars, cnd viabil (excizie
Excizia n plan suprafascial un pat viabil pentru
grefare, dar mai mult, adipos
limfaticcle viabile defecte cosmetice
permanente. Excizia poate determina o pierdere
de snge grefarea pe un pat cu viabilitate
dar minimum de tesut viabil si duce la rezul-
tate cosmetice mult superioare n suprafascial.
Practica exciziile n plan suprafascial paci-
cu arsuri de gradul IV cu arsuri extinse,
care pot permite grefele.
Excizia Principiul exciziei
este acela de a rnd pe rnd straturi
foarte ale escarei cnd se ajunge la viabil.
Arsura poate fi cu o varietate de instrumente,
dar cu dermatoame electrice sau manuale. Arsurile
relativ superficiale unele ars uri cu profunzime
vor sngera activ din mii de capilare, o folosire
a dermatomului. patul nu va sngera activ, o felie
cu grosime va fi cnd se ajunge la
un pat dermic viabil sau la adipos subcutanat.
patului dermic sau a adipos
o mai dect
una sau vaselor obstruate,
atunci excizia se va aprofunda. adipos care
o maronie, snge stagnant sau vase san-
guine obstruate de cheaguri, nu va suporta o de piele,
excizia necesitnd aprofundare cnd patul va
de culoare cu vase care activ.
Sngerarea este cu cu de
1: 1 0000, timp de 10 minute. Sngerarea
este prin electrocoagulare. Hemoragiile
majore sunt rare; cnd apare sngerarea, ea este invariabil
cu cauterizare a vaselor cu flux pulsatiI.
Zonele de la nivelul pot fi excizate folosind
un garou. Dermul cu aspect cadaveric lipsa active
pot cu n eroare pe chirurg, care, prin
aprofundarea mai mult dect este necesar, va sacrifica
mai mult normal.
Excizia n plan suprafasciaL Excizia n plan suprafascial
este pentru cu arsuri foarte profunde
arsuri produse prin contact prelungit, ars uri
produse prin metale topite arsuri electrice) sau pentru
care arsuri pe foarte mari, de
arsuri n grosimea. Tehnica cea mai
un electrocauter ce are de coagulare.
Avantajele exciziei n plan suprafascial sunt:
1. un pat cu viabilitate
2. Garourile pot fi folosite de pentru
3. Hemoragia intraoperatorie este mai dect la
excizia
4. Este mai pentru a un
pat optim.
Dezavantajele sunt:
1. Timpul operator este mai lung.
2. Poate determina defecte estetice importante, n special
la obezi.
3. Cnd excizia este edemului
distal este mai mare.
7/ARSURILE 249
4. un pericol mai mare de lezare a nervilor a
tendoanelor superficiale.
5. Poate denervare care poate fi sau nu

6. Pierderea grefei de la nivelul fasciilor relativ slab
vascularizate care (cot, genunchi,
poate duce la un pat negrefabil, care necesita n
final acoperire cu lambouri.
precoce. Un posibil avantaj al exciziei
este unei nchise nainte de
unui inflamator intens. se o spo-
pentru respectarea principiilor chirurgiei plastice, necesi-
tatea procedurilor reconstructive ulterioare va fi
mbinarea grefelor de piele la nivelul va fi evi-
iar grefele, atunci cnd este posibil, vor fi plasate trans-
versal. Grefele de piele rezultate mai bune
dect cele cu piele ars ura este bine iar
pielea poate fi grcfele de piele se vor folosi la
nivelul a gtului a altor zone importante din punct
de vedere cosmetic. Ariile donatoare pot fi acoperite cu grefe
de piele varianta pentru a minimaliza riscul
cicatricelor hipertrofice la nivelul zonelor donatoare.
Oricnd este posibil, zonele importante din punct de vedere
cosmetic vor fi grcfate cu piele grefele de piele
tip o acoperire cu o
modelul tip cu ochiuri ca o amintire
a arsurII.
Lambourile adiacente de piele vor fi aproximate
cu n timp ce pentru zonele n care sechelele cos-
metice nu o este folosirea
clemelor, n zonele critice, cum este se sutura
marginilor grefelor adiacente. grefarea cu piele
plaga poate fi sau uscat, se pot
folosi n mod eficient benzi sterile. n cazul pansamentelor
umede, benzile sterile nu se pot folosi.
Urmnd aceste principii de precoce n
timpul primei putem evita n totalitate necesitatea
unor ulterioare se poate converti un efort
reconstructiv major ntr-unul minor.
Zonele donatoare. n trecut, cnd erau grefate numai ar-
surile pe grosimea, iar suportau
zilnice timp de mai multe zonele donatoare erau
tratate superficial. Ele erau acoperite fie cu comprese uscate
de tifon, fie cu comprese mbibate cu antimicrobieni
sau Erau se usuce, iar stratul de tifon era
2-3 uneori zone
importante din noul epiteliu. Pentru s-au dezvoltat pro-
grame agresive de excizie-grcfare precoce, zonele donatoare
au devenit o prioritate. Prin excizie precoce pacientul este
scutit de dureroase zilnice, iar
concentrat asupra durerii din zona donatoare pentru
durerea din zona s-a redus foarte mult.
sute de tipuri de pansamente pentru zona dona-
toare pentru ngrijirea postgrefare. Studiile clinice
faptul nu un pansament optim pentru zonele
donatoare. Toate tipurile de pansamente par fie eficiente,
iar timpul de vindecare cu numai 1-2 zile. Nivelul de
confort tratamentului determi-
cei mai
Locurile donatoare vindecate nu sunt scutite de compli-
Suplimentar hipertrofice
pot fi de veziculelor,
250 PRINCIPIILE CHIRURGIEIICONSIDERA DE
timp de cteva Veziculele se se
n mod prin bandajare sau pomezi,
cnd apar n aproximativ 5% din
cazuri se prin antibioterapie pansamente
umede aplicate continuu sau
DE PIELE
pas major n ngrijirea arsurilor este repre-
zentat de crearea pielii artificiale, care fie
de (epidermul) asigure
flexibilitatea dermului. Ea trebuie
fie nu determine cicatrici hiper-
trofice, asigure o pigmentare o
cu dezvoltarea copiilor. Progresul acest obiectiva fost
n ultimul deceniu.
Culturile autologe de keratinocite. n cursul primelor
procedee de grefare succesele n cultivarea in vitro a
celulelor epidermice (keratinocite) a determinat o acoperire
n care zone foarte mici de neafectat de
funqionau ca de keratinocite, care prin multiplicare
formau straturi de celule ce se grefau pe patul granular,
nchiznd ntinse, atunci cnd zonele donatoare erau
limitate. Prima grefare a fost la copii n 1986.
n decurs de trei fragmentul de piele biopsiat
se poate de 1000 de ori, producnd sute de lambouri de
5/5 cm
2
de epiderm, cu o grosime de 3-8 straturi celulare.
Plasnd aceste lambouri fragile pe o n urma
s-ar putea o acoperire a A
fost o n ceea ce
autogrefele realizate prin culturi autologe de keratinocite
(CEA). controversate eficacitatea,
durabilitatea, necesitatea raportul
Eficacitatea este de patul pe care se cultura
de epiderm, cele mai bune rezultate
cu derm nativ sau allogenic (allogrefe de la cadavre). Conta-
minarea colonizare a patului grefat duc la distru-
gerea a grefei.
Autogrcfa prin cultura de keratinocite este slab
extrem de timp de cteva luni de la aplicare.
Trebuie luate pentru evitarea veziculelor
sau a pierderii grefei n timpul al al
al terapiei fizice, lipsei dermului la nivelul
exciziilor care ajung la adipos sau la fascie. Eveni-
mentele histologice, care conduc la maturarea autogrcfelor
realizate din culturile de keratinocite, par discordante. Un
studiu a raportat n decurs de 6 zile "s-a regenerat un
epiderm plat, cu toate straturile prezente, iar procesul
noii dermo-epidermice a nceput" "n
decurs de 3-4 a fost
dar maturizarea a fibrelor de ancorare
mai mult de 1 an". Compton
conjunctiv subiacent o cicatrice
dar ulterior se profund, regenernd elastina,
iar refacerea unui derm 4-5 ani". Putland a
dintre grefa prin cultura
keratinocitelor patul de grefare timp de
la trei ani, la trei din patru Crestele dermice
ale CEA, s-au format ulterior, sunt rare, mici,
n timp ce grefele de piele expandate au creste
dermice bine definite 1 an". S-a concluzionat fragi-
litatea a CEA este de formarea cu ntrziere
a crestelor dermice.
Cnd pacientul este internat, o biopsie de piele de 1 cm,
se trimite la un laborator comercial pentru cultivare.
trei se lambouri de 5/5 cm
2
de culturi de
celule. CEA sunt scumpe. Rue a raportat mediu al
unei CEA care numai 4,7% din
este de 43000 $.
Pot fi trase concluzii:
1. Keratinocitele cultivate pot fi crescute timp de trei
se pot grefa cu succes pe un pat viabil,
neinfectat, excizia post-combustio-
nale. Pentru arsurile masive, unde nu zone
donatoare disponibile, CEA poate fi salvatoare de
n special la copii.
2. Rezultatele privind acceptarea grefei pot fi de la medio-
cre la excelente, cu o de succes de 30-40%.
3. Din cauza lipsei dermului, n stadiile incipiente ale
CEA numai o
pentru prevenirea lichidiene a
invaziei bacteriene.
4. Grefa este trebuie mpotriva
distrugerii mecanice timp de cteva luni, limitnd
zilnice, kinetoterapia terapia

5. Costul este de aproximativ 6000-10000 $ pentru fiecare
procent de acoperit.
6. CEA o
cu arsuri extinse. Este
probabil ca ele reprezinte o
pentru nu dect din componentul
bilaminar al pielii.
dermici. au ncercat
creeze o matrice pe care fie grefate CEA sau grefe
epidermice Singurul substituent dermic sintetic
aprobat de FDA, un material dezvoltat de Burke Yannis,
este reprezentat de o matrice de colagen bovin cu fibre de
diametre lungimi similare cu cele ale dermului, cu o
condroitin 6 sulfatul, care umple porii. El
o pe care nativi, celulele endoteliale
macrofagele pot nlocui colagenul cu o matrice care
structural cu dermul mai mult dect cicatricea dezorga-
ntr-un studiu multicentric, care rezultatele
cu grefe epidermice care acopereau
matrice sunt egale cu cele prin grefele
rezultatele au fost excelente. Acest material este n uz, deter-
minnd rezultate cosmetice funqionale mai bune folosind
grefe epidermice astfel zonele donatoare pot fi
folosite frecvent pentru recoltare n cazul arsurilor mari.
SUPORTUL
Efectele hipermetabolic la agresiunea
se printr-un consum exagerat de energie printr-o
pierdere de azot. Suportul este ndreptat n
special pentru asigurarea necesarului caloric potrivit consumu-
lui de energie asigurarea necesarului de azot care
sau depozitele de proteine ale organismului.
metabolismului sunt induse de
majore produse n profilul hormonal, incluznd
nivelurilor de catecolamine, glucocorticoizi glucagon.
hormoni, cu alte peptide circulante, cum sunt
IL-1, TNF probabil IL-6, catabolismul proteic,
gluconeogeneza lipoliza. Nivelurile de sunt de
obicei n limite normale sau crescute, dar ele sunt
comparativ cu plasmatice crescute de gluca-
gon. Catecolaminele glucocorticoizii
nea insul inei, hormonul anabolic cheie n ceea ce
stocarea rezervelor metabolice n celule. Aceste
metabolice hormonale au efecte importante asupra
statusului
calorice. care au
suportat o se n primul
rnd, printr-o Hipermeta-
bolismul hipercatabolismul sunt ale
agresiuni. Cauza hipermetabolismului pare a fi la
stres, mediat neurohormonal citokinic. Magnitudinea
ratei metabolice este direct cu
mea de Consumul total de energie poate fi cres-
cut cu 15-100% de nevoile bazale, fiind mai
mare dect cea de alte tipuri de Iezi uni. Necesarul
energetic trebuie evaluat cu n vederea stabilirii unei
diete parenterale sau enterale. regimul este deficitar n
calorii, sinteza va fi iar
va continua fie Pentru calcularea necesarului ca-
loric zilnic al pacientului ars formule matematice. Cea
mai este ecuatia Harris-Benedict, modifi-
de Long (Tabelul 7 -3). Harris-Benedict estimea-
rata (BMR) cu o
Long propune ca BMR fie cu factori
de stres, de tipul injuri ei. Actual, pentru
factorul de este de 1,3. Cu ct starea pacientului
este mai cu att formulelor standard pentru
estimarea cheltuielii calorice este mai
Tabelul 7-3.
Modificarea Long a Harris-Benedict

BMR = (66,47 13,75 greutate 5,0 = 6,76
x (factorul de activitate) X (factorul de
agresiune)
Femei
BMR = (655,10 9,56 greutate + 1,85 = 4,68
X (factorul de activitate) X (factorul de
agresiune)
Factorul de activitate
Pacient imobilizat la pat: 1,2.
Pacient deplasabil: 1,3.
Factorul de agresiune
minore: 1,20.
Traumatisme osoase: 1,35.
Sepsis sever: 1,60.
Arsuri termice grave: 2,10.
BMR= rata
Determinarea de a consumului energetic n repaus
(REE), prin consumului de oxigen a producerii
de dioxid de carbon, se de cel 2 ori pe
n cazul pentru a realiza o ajustare
a nevoilor calorice. REE nu va fi ca repre-
zentnd necesarul caloric pe 24 de ore. Se vor lua n calcul
consumului de energie, determinate de kineto-
terapie, stres, ale temperaturii corporale,
ale pansamentelor altele. Necesarul caloric va fi calculat la
120-130% din REE de azot se
7/ARSURILE 251
relativ dar pierderile de azot prin pansamente
piele fac o evaluare cu a azotate.
n special sub de
par a fi cea mai de calorii n
cazul Cteva printre care plaga
nervos elementele figurate ale sngelui,
obligatoriu nu se o corespun-
furnizarea de aceste Jesuturi este asigu-
prin masei moi. In sursele
majore de precursori cu trei atomi de carbon pentru gluconeo-
geneza sunt plaga scheletic. Plaga
glucoza pe calea glicolizei anaerobe, determinnd ca produs
final mari de lactat. Plaga necesarul ridicat
de prin ratei de livrare a glucozei, care este
prin accentuarea la nivelul
La nivelul ficatului, lactatul este extras utilizat pentru
n cadrul ciclului Cori. Concomitent ala-
nina, glutamina aminoacizi "glicogenici" contribuie
la gluconeogenezei. Ureogeneza, ureea fiind pro-
dusul final al metabolismului proteic, n paralel cu
hepatice de Aminoacizii lac ta-
tul produs de aproximativ 1/2 - 2/3 din
substratul pentru gluconeogeneza Hiperglicemia
la hipermetabolici, este o
a hepatice crescute de nu a
periferice
Pentru glucoza este pe calea gluconeogcnezei,
ca produs final derivat din proteinele aflate n depozite,
din timpul perioadei de duce la deficit
energetic la perturbarea proceselor energetice glucozo-
dependente la nivel celular. Mecanismele de transport activ,
responsabile de gradientelor ionice
transmembranare de la nivelul eritrocitelor, sunt pcrturbate
n cazul catabolici. Gradientele anormale de
sodiu potasiu de la nivel eritrocitar pot fi asigu-
rnd acestor niveluri crescute de sub
de Clearance-ul hepatic al verdelui de indo-
al transport este un proces activ, cu consum de
energie, este la sever cnd nece-
sarul energetic este asigurat, dar glucoza este cu un
alt produs lipsit de de
cu "sindromul celulei bolnave" la bolna-
vii care o nonosmo-
atunci cnd necesarul metabolic este acoperit prin
administrarea de
Proteinele. Combinarea solutiilor nutritive care contin
cu cele care azot
permite folosirea mai multor calorii pentru refacerea
azotate dect n cazul folosirii n parte. Suportul
energetic proteic contribuie la conservarea
depozitelor de proteine. injurie, prin efectele individuale,
glucoza aminoacizii intervin asupra azotat prin
cel 2 mecanisme. Aminoacizii
sinteza proteinelor viscerale musculare, a afecta rata
distrugerii proteice. Glucoza ntrzie consumarea rezervelor
totale de proteine scade rezervele totale de aminoacizi, dar
efecte limitate asupra sintezei proteice. Ambele
mecanisme att glucoza, ct
vor constitui componente ale regimului
alimentar pentru cu catabolism intens.
A fost a glutaminei ca
de energie. Tractul gastrointestinal glutamina
252 PRINCIPIILE DE
ca o de energie respiratorie dispune de majoritatea
glutaminei, transformnd-o n amoniac, uree
Alanina din la nivelul intestinului al
rinichiului este pentru n timpul
critice, glutaminei circulante scade bru-
tal este nevoie de suplimentare de
pentru a asigura necesarul energetic al tractului gastrointes-
tina!. n timp ce glutamina este de furnizat pe cale ente-
toate opiniile eficacitatea acestei de admi-
nistrare, preparatele parenterale nu sunt disponibile n mod
uzual. o asupra
parenterale a glutaminei.
Administrarea de agresiunea a
devenit extrem de Un regim alimentar bogat n
poate diminua catabolismul proteic, reducnd
eliminarea de azot statusul imun n
cazul traumatismului al stresului. Alt efect benefic al
argininei este cel de stimulare a hormonilor
hipofizari pancreatici. La cu s-a
dovedit regimul bogat n nivelurile
plasmatice de administrarea glucozei.
prin
imunitare, a demonstrat efectele benefice ale argininei
asupra hormoni lor
Lipidele. Rolul de a lipidelor
este dependent de leziunii de hiper-
metabolic asociat. Cnd se regimuri hiperca-
lorice care nu azot, singuri sunt mai
n depozitelor proteice dect lipidele
singure. La hipermetabolici cu arsuri ntinse,
mile par a fi o de calorii pentru
bilantului azotat si a masei tesuturilor noi. Pacientii care
doar ale ratei metabolice p;t folosi
lipidele ca de energie n mod eficient, dar
rareori majoritatea alimentelor
dietelor formulate lipidici necesari.
n anii 1930 s-a stabilit acidullinoleic este "esential".
El nu poate fi sintetizat are un rol specific n
celulare. Consumul de acid linoleic, reprezentnd
1-3 % din totalul caloric, este suficient pentru a preveni
deficitul. Studiile acizii din familia 3-omega
(n special acizii a-linolenic eicosapentaenoic) sunt impor-
n cadrul dietei. Acidul eicosapentaenoic
sursa de triene prostaglandine. Acizii 3-
omega o serie de similari seriei 6-omega,
dar au efecte biologice diferite. Aceste efecte sunt: catabo-
lism mai leziuni mai mici dect cele determinate de
prostaglandinele derivate din acizii 6-omega.
Nu numai cantitatea de lipide, ci structura aci-
zilor n programul de suport poate
avea efecte divergente asupra metabolismului,
de sunt de acizi
3-omega; de acid a-linolenic a fost
la cu pe sonda pe termen lung.
Vitaminele mineralele. Necesarul de vitamine la bolna-
vii cu stare hipermetabolici este prost definit.
Vitaminele liposolubile (A, D, E K) sunt stocate n
adipoase se lent n cursul
prelungite cu care nu vitamine. Vitaminele
hidrosolubile (complexul vitaminic B vitamina C) nu sunt
stocate n importante vor fi rapid consumate.
Toate vitaminele trebuie suplimentate. Dozele standard
recomandate de Advisory Groupl American Medi-
cal Association (NAGI AMA) sunt suficiente la
la care nu apar simptomele Acidul ascorbic are
un rol n vindecarea iar nivelurile plasmatice
sunt frecvent la Este prudent
doza de NAGI AMA cu 250-500
mg de vitamina C pe zi. Doze mai mari pot determina diaree
si si vor interfera cu analizele de laborator. Doze
de A D toxicitate, iar moni-
torizarea niveluri lor serice la critici adesea
valori eronate, deoarece proteinelor transpor-
toare de vitamine sunt frecvent la
Mineralele sunt importante rolului pe care l au
n procesele metabolice. frecvente ale concen-
serice ale sodiului, potasiului, clorului, calciului,
magneziului fosforului cel mai bun ghid pentru
nlocuirea pierderilor. mai date despre necesarul
de microelemente injuria Zincul este un cofac-
tor important n procesele enzimatice n vindecarea
iar de zinc a fost la S-a
demonstrat pe modele animale agresiune, zincul
alte metale par a fi necesare pentru azotului, dar nive-
lurile acestor metale pot reflecta numai n mare
au o implicare periodice
ale zincului, ale cuprului, ale manganului ale cromului
cea mai de a ghida nlocuirea pier-
derilor. Microelementelor se n diferite
n de aminoacizi care se parenteral
contribuie la satisfacerea necesarului zilnic.
de administrare. Calea de administrare a princi-
piilor alimentare este deoarece se pare influen-
rezultatele finale. se
numai cnd nevoile pacientului nu pot fi n ntregime
pe cale
cu arsuri sub 25%
care nu arsuri faciale, leziuni prin inhalare, malnu-
sau probleme psihologice, incluznd posibilul abuz,
vor primi un regim hipercaloric, hiperproteic pe cale
Necesarul al cu arsuri extinse nu poate
fi asigurat numai pe cale de aceea, vor
fi pe cale sau Un
tub digestiv va fi ntotdeauna folosit.
La cu arsuri grave, ileusul gastric poate limita
rolul stomacului n suportul cel n faza
precoce dar intestinul motili-
tatea normale. Cea mai de adminis-
trare este cea distal de ligamentul lui Treitz. Instalarea
unei sonde intestinale de alimentare n timpul
sau al tratamentului chirurgical poate fi primul pas n asigura-
rea suportului O protectoare
este pentru reziduu-lui gastric. Alimen-
avantaje de
Administrarea pare integritatea tractului
gastrointestinal, iar sinteza a proteinelor
poate reduce bacteriene de la nivelul
tubului digestiv. mucoasa
nivelul enzimelor digestive; deter-
o a ritmului de refacere a celulelor mucoasei
intestinale. Studiile au verificat faptul pe cale
producerea de hormoni trofici, n special
de de intestin. Caloriile provenite din alimen-
o eliberare mai mare de dect
iar insulina anabolismul.
Studiile au demonstrat enterale ime-
diat internare este pentru
arsi. de alimentare intensitatea
hipercatabolic, mai eficient greutatea
pacientului. Alte rezultate ale enterale sunt repre-
zentate de de hormoni contraregla-
torii adrenalina, glucagonul corticosteroizii.
va fi atunci cnd ali-
menta a nu poate asigura un suport
nal adecvat. Ileusul prelungit, abuzul de opioizi
cauze frecvente de insucces ale ente-
rale. Sepsisul se cu ileus cu o la
acestea putnd fi uneori singurele semne ale acestei
Alimentele tolerate anterior trebuie adesea ntre-
rupte n timpul controlului hiperglicemiei al
pacientului. Ileusul, de obicei, iar n cazul reinsti-
tuirii parenterale este nevoie de doze mari de
necesarul total nu poate fi asigurat pe cale
e bine se continue chiar
cea mai mare parte din necesarul este
parenteral. Beneficiile enterale sunt prezente chiar
numai 20% din necesar este asigurat pe cale.
enterale. Cu trei decenii n
care necesitau un aport
mai mare dect cel asigurat de regimul alimentar din spital,
primeau prin intermediul unei sonde alimentare
preparate prin zdrobire amestecare. Aceste au fost
standardizate sunt disponibile acum sub de prepa-
rate comerciale. Scopul este acela de a asigura aportul nutri-
care acopere nevoile cu stare
Suportul trebuie asigure substraturile n
de metabolice specifice Prepara-
tele standard folosite pentru asigurarea
lor cu factor de stress nul sau minim nu
ale cu un stres metabolic moderat sau
mare. faptului preparatele standard nu
cu ele pot avea deseori efecte negative, exacer-
bnd deficitele crescnd
hepatice, pulmonare gastrointestinale precum a altor
metabolice. Studiile pe cu arsuri asociate
cu encefalopatie
au un regim alimentar adaptat bolii diminu-
metabolice legate de
statusul
La vor fi folosite importante de
acizi 3-omega. Formula de
de Shriners Burns Institute, este: (20%
din calorii), pentru acizii nucleici,
(15% din caloriile neproteice) numai pentru a
suplini acizii cu acizi 3-omega
din caloriile lipidice), (2% din Kcal),
(0,5% din Kcal), (0,5% din Kcal), vitamina
A (5000 ui/l), sulfat de zinc (220 mglzi) acid ascorbic (lglzi).
este astfel pentru a
pentru a optimiza vindecarea pentru a mic-
de prostaglandine proteolitice imunosupre-
soare. Preparatele pentru care
sunt disponibile comercial, dovedit
eficace n critici. In vederea
formulei de alimentare este foarte impor-
monitorizarea orale a celei pe
pentru a determina eficacitatea
regimului enteral. O alimentare o evaluare meta-
pot ajuta la asigurarea aportului optim, care
7/ARSURILE 253
minimalizeze n tabelul 7 -4 sunt
parametrii clinici de laborator care trebuie
permanent. Cel mai eficient regim de suport se
prin aderarea la principiul
care trebuie precoce
si este monitorizare si abordare diferen-
a caz. '
suplimentare suportului Pertur-
barea metabolismului poate fi prin "amputa-
rea" stimulilor nocivi. cu leziuni termice, n spe-
cial copiii, n temperaturii
corporale ntr-un mediu rece. Din cauza evidente
a punctului de neutralitate a hipotalamusului,
o mai mare a mediului
ambiant pentru a confortul termic. Temperatura de
termoneutralitate este de aproximativ 38,2C (100,7F), cu
4 mai mult de normali. pacientul ars este
mentinut ntr-un mediu cald se reduce rata iar
energetice scad. Saltelele electrice, radiatoarele
care pot fi necesare pentru a
temperatura arsului peste 37C (98,6F).
Administrarea de opioizi poate reduce rata
de durerea care manipularea alte
proceduri terapeutice. Analgezia sedarea vor fi
asigurate astfel nct beneficieze de perioade lungi
de Hipovolemia, deshidratarea sepsisul
stimuli puternici ai de catecolamine, iar terapia
de nlocuire administrarea de antibiotice
vor fi atent sistemice pierderea
masei corporale este nevoie de un supliment caloric pentru
a la nivelul anterior
Hormonul de crestere retentia de azot, atunci
cnd este administrat niveluri de calorii si azot.
balantei azotate este de
de potasiu, fosfor aminoacizi.
nului de exogen par a fi mediate de efectele
crescute de asupra metabolismului
poate de a factorului de
insulinei. Lipsa de activitate mus-
atrofie. Kinetoterapia permite
masei musculare trebuie pe baza unui program
zilnic n cazul tuturor care spitalizare
care sau
paturi cu cort sunt relativ ca rezultat, vor
pierde masa la se pot face simple
izometrice. Tratarea nchiderea precoce a
cele mai eficiente de limitare a
agresiunii a sechelelor metabolice.

Morbiditatea mortalitatea cu arsuri severe
sunt strns legate de Agresiunea
o supresie care este direct cu
arsurii. Nu s-a stabilit o n-
tre deficitele imune specifice dar se pare imu-
nosupresia susceptibilitatea pacientului ars
la Sepsisul apare atunci cnd
dintre microorganismele oportuniste este
n defavoarea gazdei. Factorii ai sepsisului, la
sunt cei de crearea unor noi
de intrare, de a gazdei de expunerea
la micro organisme patogene oportuniste.
254 PRINCIPIILE DE
Factori predictivi ai Factorii predictivi ai
la cu arsuri severe permit mult
mai adecvate, ca de exemplu excizii antiin-
Multe aspecte ale hipermetabolic la
cu arsuri neinfectate sunt similare cu acelea ale paci-
cu arsuri infectate sau septici, dar focare mari de
a inflamator. Extensia arsurii
unul dintre indicatorii demografici majori ai rezultatului fi-
nal. a sepsisului cu
arsurii. Comparativ cu copiii par fie mai
susceptibili la sistemice, pentru dimensiune a
arsurii. leziunilor prin inhalare se ntr-
un grad mare cu cu mortalitatea. cu leziuni
inhalatorii severe, dar arsuri, pot avea un final fatal.
cu arsuri mai mici de 10-20%
alte nu aproape
de
n vederea unor analize de laborator
care faciliteze diagnosticul precoce al au condus
la repetate ale postagresiune ale
hormonilor, ale proteinelor de ale
fluorescente din sngele plasma Majoritatea
studiilor de laborator sunt nespecifice nu pot face diferen-
ntre
clinice. Multe dintre criteriile fiziologice
despre care s-a pretins sepsisul mani-
ale hipermetabolismului postagresiune.
Hipertermia, tahicardia, debitul cardiac
crescut sunt prezente n mod la cu arsuri
mari, alte asociate.
Tabelul nr 7-4.
Protocol de evaluare
Parametrul
Starea de
Calorimetrie
Greutate
Pliul cutanat la nivelul
tricepsului,
la mijlocul


Albumina
transferina, prealbumina,
proteina care
retinolul
Teste cutanate ale

ntrziate, total
de limfocite, C3, IgG
Glicemia
Ureea creatinina
sence
Aportul nutritiv din
toate sursele (oral,
de alimentare, parenteral)

La internare
De ori
pe
De trei ori pe


Zilnic


Zilnic la
stabilizare, apoi de
ori pe

Zilnic la
stabilizare, apoi
de ori pe

Zilnic
Comentarii
semnelor de a alergiilor alimentare,
care pot expune cu stare la riscuri crescute.
Indicator variabil al hipermetabolismului. Suportul
nu este adecvat cnd REE x 1,3 aportul caloric
sau RQ este mai mic de 0,83.
Pierderea > 10% din greutatea o
O modificare mai mare de 500 g /zi un dezechilibru
n afecta rea proteinelor viscerale. Trebuie
n cazul al mecanice, al pansamentelor
ocluzive al escarotomiilor majore.
Determinarea pe termen lung ale masei musculare a
depozitelor adipoase. In kinetoterapiei,
vor pierde proteine somatice chiar cu suport agresiv.
Cantitatea de azot urinar124 de ore un index al
hipcrcatabolismului. aportul de azot
pierderile produse de distrugerile masei corp orale. Aportul
nutritiv este considerat inadecvat este
Indicatori ai gradului proteinelor viscerale. Administrarea de
mari de produse de snge sau de proteine cu timp de
re lung poate interpretarea.
Statusul precar poate cauza deficite imune care pot
produce ale parametrilor
Unii cu la pot necesita
aport de n timpul unui suport agresiv.
se azotemie, se aportul de se scade aportul
de proteine, sau ambele.
Se vor face imediate ale suportului aportul
nu corespunde scopului Folosirea unui computer poate
rapiditatea complexitatea analizelor asupra de
(ex. aportul de vitamine).
REE=consumul energetic de repaus; RQ=coeficientul respirator.
Gottschlich M, Alexander lW, Bower RH: 1990. Folosit cu permisiunea autorilor.
Temperatura a depinde
de temperatura mediului Hipertermia (39C
[102,2F] sau mai mult) ocazional un
febril la infectie, n special la copii, dar episoadele febrile
sunt comune cu arsuri neinfectate. Diagnosticul
unul de excludere, iar un diagnostic definitiv nu poate
fi depunerea de eforturi destinate
Hipotermia n mod sepsisul, produs frecvent
de microorganismele gram negative. Leucocitoza este nespeci-
Atta timp ct plaga moderate
ale de leucocite se ntlnesc frecvent. Trombocito-
penia poate fi de o serie de factori, inclusiv de infec-
sepsis. Valori normale sau crescute ale de trom-
bocite apar aproape ntotdeauna la stabili nu
un indicator al sepsisului. Trombocitopenia
una dintre majore ale
Alte sistemice sunt mai nespecifice. Depre-
cierea statusului mental poate fi de sedarea
de blocanti ai receptorilor histaminici si de boli
Hiperglicemia se poate datora
discontinue a nutritive hipercalorice sau hipoka-
liemiei. alimentare crescute, hipotensiunea
oliguria se pot datora nlocuirii insuficiente a apei pierdute
prin evaporare sau prin scaune diareice nerecunoscute. Cea
mai este cea de asocierea tempo-
a acestor evenimente fiziopatologice. Un debut brusc al
hiperglicemiei, tensiunii arteriale
debitului urinar posibilitatea ca pacientul
instabil. aceste semne se cu hipotermie,
leucopenie de trombocite, pacientul
probabil sepsis este important se o evaluare
a se administreze antibioterapie
Cea mai localizare a infectiilor letale este cea de
la nivelul tractului respirator. variatelor tipuri
de care se ntlnesc la permite o evaluare
a ce pot
Modificarea tipului de a
post-combustionale de-a lungul ultimelor decenii se dato-
probabil unui spectru larg de antibiotice.
nainte ca penicilina fie microorganismele
predominante erau streptococii stafilococii. De la
anilor '50, bacteriile gram negative (specia Pseudomonas) au
devenit microorganismele dominante n determinarea infec-
fatale ale
Toate post-combustionale se pre-
coce florei endogene sau microorga-
nismelor ntlnite n spital. Speciile microbiene
pot penetra escara Acest eveni-
ment nu are semnificatie Proliferarea poate
sub la neviabil,
ducnd la separarea aflat sub La un
mic de microorganismele pot penetra
invadnd viabil subiacent, cu producerea ulte-
a unei sistemice.
Caracteristica a
post-combustionale este invazia microorganismelorn
tul viabil. penetrare, microorganismele
structurile perivasculare apoi, direct peretele vascular,
producnd ocluzie necroza
ulterior, microorganismele n torentul
sangvin, producnd leziuni metastatice. Orice microorga-
nism care poate invada poate produce sepsis. Microor-
7/ARSURILE 255
ganismele predominante n producerea de
de la un centru de tratament la altul.
poate fi sau
septicemiei cu
de De la introducerea terapiei topice eficiente a crescut
fungice, n special cu specii foarte inva-
zive, precum Phycomycetes Aspergillus.
Pneumonia. Rezultatul prelungite a
cu arsuri grave, tehnicilor moderne
suport din de terapie este tractul respl-
rator a devenit locul cel mai comun al Bronhopneu-
monia a nlocuit pneumonia devenind cea mai
de la
Diagnosticul de pneumonie este confirmat prin aspectul tipic
al radiografiei toracice prin microorganismelor
si a celulelor inflamatorii n producerea leziu-
prin inhalare, infiltratele precoce pneumo-
nita nu pneumonia pulmo-
nar lezat se poate infecta. Profilaxia cu antibiotice nu va fi
pentru duce la selectarea microorganismelor
rezistente nu reduce pneumoniei. Colonizarea
aeriene superioare la care
si ventilatie nu trebuie cu infectia trac-
respirator. Pentru a pune diagnosticul de bronho-
pneumonie trebuie analiza probelor de
vreun dubiu privind identitatea microorganismului
se va efectua bronhoscopie.
Tromboflebita Tromboflebita repre-
o de sepsis n cazul
rnd n la 5% din cazurile de arsuri majore. Ea este
cu folosirea de catetere intravenoase, n special cnd
acestea au fost inserate prin tehnica
pe ce durata cateterului.
Punctul de plecare al este localizat n mod
la nivelul venei, la cateterului, unde leziune a
endoteliului formarea cheagului de de
este ulterior n cursul episoadelor de
bacteriemie care pot n orice moment al
poate fi prin plasarea catete-
relor n vene cu debit mare, cum sunt venele femurale, sub-
clavii sau jugulare interne, prin schimbarea locului de
inserare la fiecare 48-72 de ore, cheagul de
Endocardita Endocardita o
a oculte a iar ei
pe ce utilizarea cateterelor venoase
pentru monitorizarea Endocardita va fi
la cu hemoculturi pozitive alte surse
de bacteriemie. vor fi n mod
cu ajutorul ecocardiografiei bidimensionale transtoracice
transesofagiene, cnd se sursa septicemiei. Majo-
ritatea leziunilor se n drepte ale cordului
peste 85% din au un cateter venos sau un. cate-
ter arterial pulmonar plasat n atriul drept sau pnn ventnculul
drept. Antibioterapia va dura cel 4
tractului urinar. Majoritatea cu
ars uri mai mari de 20%
cateterizare pentru a monitoriza reechilibrarea
Tehnicile aseptice de plasare ngrijire a catete-
relor, folosirea unui sistem nchis de drenaj
cateterului ct mai precoce metode eficiente de
prevenire a tractului urinar. n
inflamator (mai de 10 leucocite pe cmp), maJontatea
256 PRINCIPIILE DE
cu uroculturi pozitive nu tratament an-
tibiotic. Candiduria, n semnelor de
poate fi prin cu B a vezicii urinare.
Arsurile penisului, nu sunt severe, nu n mod
cateterizarea vezicii urinare. Arsurile pe grosi-
mea de la nivelul penisului excizie grefare.
Condrita urechii. Pavilionul urechii este compus aproape
n ntregime din cartilaj care o
este vulnerabil la o
Cnd apare condrita, abordarea conservatoare, prin drenarea
helixului, frecvent un succes n ncercarea de a
prezerva cartilajul extern.
Tratamentul Tratamentul definitiv al
de infectate este reprezentat de excizia a
Multe din celelalte frecvente ale pacientului ars
Majoritatea
dobndite n spital microorganisme care
plaga de
Tratamentul antimicrobian topic. nainte de introducerea
topici antibacterieni la 60% din
decesele din centrele de tratament al arsurilor erau cauzate
de trei topici cu antimi-
cu spectru larg nitratul de argint, mafe-
nidul acetat sulfadiazina (Tabelul 7-5). Sulfadia-
zina cel mai utilizat produs n centrele
specializate. Numai mafenidul acetat escara este
singurul care poate opri proliferarea sub
escarei. Principalul dezavantaj al mafenidului acetat este
inhibarea a anhidrazei carbonice, care cu
mecanismele renale de tamponare. Bicarbonatul va fi pierdut,
c10rul iar hipercloremia care este
prin care respiratorie.
Nitratul de argint trebuie folosit nainte ca bacteriile
penetreze plaga. Dezavantajele lui sunt determinate de pro-
ducerea de dezechilibre electrolitice frecvente de methe-
moglobinemie, care este
tratamentul chirurgical. Cnd se
sepsisul, probabilitatea este mai
de 10%. Injectarea a antibioticelor a fost
pentru a preveni sau a trata invazia la la care
tratamentul topic a devenit ineficient. Injectarea de peniciline
semisintetice sub escara se cu o
a este cea mai
terapie n pacientului pentru excizia
escarei sau terapia de pentru instabili
hemodinamic, care nu unei chirurgicale.
La stabili, a va fi
prin excizie
Antibioticele. tipul antibioticelor folosite n
centrele de tratament al arsurilor ar trebui restrnse, iar
criteriile pentru diagnosticarea ar trebui fie bine
definite. O de un microorganism iden-
tificat se cu un singur antibiotic. Studiile controlate
nu au demonstrat o a ratei n cazul
folosirii de a de antibiotice pentru a
trata infectiile severe. Folosirea nediscriminatorie a mai
multor antibiotice suprapopularea cu specii de
Candida, enterococi microorganisme multirezistente la
antibiotice. Problema a cresterii rezistentei stafilo-
cocilor enterococilor la
folosirii celui mai simplu antibiotic eficient mpotriva
microorganismelor.
Numeroase studii au demonstrat farmacocinetica
a antibioticelor la niveluri
serice de medicament atunci cnd se folosesc doze
uzuale. n majoritatea cazurilor aceste doze sunt subtera-
peutice n cazul n special cnd antibioticele
sunt excretate pe cale Nivelurile serice trebuie moni-
torizate frecvent precoce n timpul tratamentului. Nivelurile
crescute o a dozelor, iar cele
inadecvate intervalului de administrare.
ARSURILE ELECTRICE CHIMICE
Arsurile electrice
ngrijirile la locul accidentului. Arsurile electrice sunt
extrem de periculoase. pacientul n contact cu
sursa de curent electric, salvatorul trebuie evite atingerea
victimei, cnd curentul electric este deconectat sau
cnd firele sunt cu instrumente izolate din punct de vedere
electric. sursei de curent trebuie aplicat
protocolul ABC (airway = aeriene; breathing =
circulation = ventricul sau oprirea
sunt comune; resuscitarea se va
institui pulsul la artera sau nu este
palpabil. pulsul este prezent, dar pacientul apneic,
la poate fi singura care salveze
victimei. Resuscitarea va continua
cnd un monitor cardiac poate indica tratamentul ulterior.
ce calea este iar pulsul prezent, trebuie
o examinare pentru a descoperi leziunile
de asociate. Pacientii electrocutati cad frecvent de la
pot avea grave ale sau ale gtului.
musculare tetanice puternice, asociate cu
electrocutarea, pot determina fracturarea vertebrelor sau
ale majore.
Tratamentul de tratamentul definitiv. Arsu-
riie electrice arsuri termice prin intensitatea foarte
mare a prin distrugerea a membranelor
celulare. Atunci cnd curentul electric
organismului, acesta este convertit n di-
rect cu intensitatea curentului cu
a zonelor prin care trece curentul. Cu ct este mai
mic segmentul corporal prin care trece curentul, cu att mai
mare este producerea de iar disiparea ei mai
Degetele, minile, picioarele gambele sunt
frecvent distruse n ntregime; zonele cu volum mai mare,
cum este trunchiul, suficient curent pentru a preveni
leziunile extensive ale viscerelor n cazul n care marca de
intrare sau de este pe abdomen sau torace. n afara
arsurilor produse la locurile de intrare de apar frec-
vent arsuri situate de-a lungul arcului electric. Leziuni
profunde distructive se produc atunci cnd curentul
o cale adesea ntre aflate n una cu
n momentul injuriei. Cele mai frecvente sunt arsurile
palmare a ncheieturii minii, ale fosei antecubitale cnd
cotul este flectat si ale axilei. Atunci cnd cutanate
par a fi limitate, 'lezarea pielii de fapt numai vrful
aisbergului, leziunile profunde putnd fi masive.
Necesarul pentru re echilibrare este adesea mult mai mare dect
cel ce se pe baza dimensiunii arsurii cutanate,
iar asocierea arsurilor produse prin sau scntei
Mioglobinuria frecvent arsurile electrice se-
vere. Distrugerea miocitelor fragmente celulare, iar
mioglobina n trebuie de rinichi.
7/ARSURILE 257
Tabelul 7-5.
antimicrobieni topici pentru tratamentul arsurilor
Nitrat de argint Mafenid acetat Sul[adiazina

0,5% n 11,1 %
n
1,0% n
Spectrul antimicrobiene
Gram-negativi - activ
Gram-pozitivi - activ
Fungi-activ
Gram-negativi - activ
Gram-pozitivi - activ
Fungi - inactiv
Gram-negativi - variabil
Gram-pozitivi - activ
Fungi - activ
TIpul de tratament
Pansament ocluziv
Avantaje
Nedureros
Expunere
escara
Expunere sau un singur strat de comprese
Nedureros
de hipersensibilizare
Nu
gram-negativilor
de
nu
este
de cnd se metoda expunerii
de aplicat
Pansamentul reduce pierderile
de prin evaporare
Nu
gram-negativilor
nu este
se metoda expunerii
Eficacitate mai mare contra fungilor
Dezavantaje
Eficacitate mare contra fungilor
Deficite de sodiu, potasiu,
calciu clor
Nu escara
Dureros la aplicarea pe
ars uri intermediare
la prin
inhibarea anhidrazei
carbonice
Neutropenie trombocitopenie
Hi persensi bili tate-rar
Limitarea
pansamentului
Methemoglobinemie - rar
Argirie - rar
de hipersensibilitate
la 7% din
Penetrare a escarei
Colorarea a echipamentelor
nu este poate fi

Leziunile cardiace, ca de exemplu contuzia
sau infarctul, pot fi prezente. Sistemul de conducere poate fi
afectat, iar n unele cazuri poate fi o a
peretelui cardiac sau a papilar, care poate duce la
refrac-
Curentul electric din are 110 V nu produce
leziuni sau nu
cardiace n momentul un de 110-440 V,
probabilitatea ca ele mai trziu este Chiar
n injuriile produse de curentul cu voltaj crescut, starea
la internare este probabilitatea
de ritm este Studiile au confirmat
de a enzimelor cardiace o
corelare cu iar enzimele pot fi crescute
prin leziuni musculare extracardiace. Monitorizarea ECG
a izoenzimelor ntr-o unitate de terapie timp de
48 de ore, poate nu fie la cu arsuri
electrice care un ritm cardiac stabil la internare.
Sistemul nervos o sensibilitate la elec-
tricitate. Cele mai severe leziuni cerebrale apar atunci cnd
curentul electric capul, iar lezarea
este oricnd curentul electric trece dintr-o parte n
alta a corpului. Celulele de sunt sensi-
bile la curentului electric pot Iezi uni de
la zile sau de Ia injurie. Condu-
cerea prin mielina dar pe
ce se ea nu mai este
conducerea este Lezarea nervilor periferici este
poate produce
cu leziuni electrice trebuie un examen
neurologic complet, ca parte a Simptomele
neurologice persistente pot conduce Ia un sindrom algic cro-
nic, iar produse de stresul posttraumatic sunt mult
mai frecvente arsurile electrice dect arsurile termice.
Cataracta este o a arsurilor
electrice. Ea apare Ia 5-7% din este
frecvent poate n lipsa de
contact Ia nivelul capului. Ea apare adesea ntr-un an sau doi
de la injurie. cu arsuri electrice ar trebui suporte
n momentul un consult oftalmologie. n plus,
ars urile electrice sunt strns legate de meseria pacientului,
iar examinarea i va ajuta pe muncitori
asigurarea n cazul n care vor dezvolta
ngrijirea n cazul arsurilor electrice
n care este indicat tratamentul chirurgical precoce.
Rareori necroza a profunde va duce Ia
sau mioglobinurie care nu Ia tratamentul
prin metode clasice este posibil fie nevoie de
masive efectuate n Frecvent,
profunde se iar sindromului
258 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERA DE
de compartiment duce la leziuni tisulare progresive. Monito-
rizarea incluznd monitorizarea presiunii din compar-
timent, este obligatorie, iar escarotomia fasciotomia se vor
realiza la cel mai mic semn care progres ia.
de a presiunii din compartiment poate fi folositoare,
dar orice semn de dezvoltare a sindromului de compartiment
(accentuarea durerii, paloare, pulsului, sensibilitate
edem n tensiune) la decompresiunea
a compartimentului, n sala de Orice
progresie a deficitului nervului median sau ulnar,
o pentru eliberarea nervului la
nivelul pumnului.
nu sunt necesare decompresiune debri-
dare, atunci chirurgicale definitive pot fi efectuate
ntre ziua a 3-a si a S-a, nainte de aparitia bacteriene
ce se Uneori se pot efectua
grefe vasculare pentru nlocuirea vaselor trombozate. Oricum,
ele pot morbiditatea prelungesc timpul de recuperare,
iar amputarea unele din noile tipuri de proteze pot asigura
o mai dect a unei mini sau a unui picior
cu sensibilitate motricitate deficitare.
Arsurile chimice
Tratamentul de n cazul arsurilor chimice, atunci
cnd este posibil, se va trece la a
hainelor, iar la locul accidentului leziunile vor fi cu
mari de chimice vor continua
n momentul de aceea,
cu un jet de timp de cel 15 minute poate limita
gravitatea arsurii. Nu se pierde timpul cu unui agent
neutralizant specific. ntrzierea va agrava arsura, iar agentul
de neutralizare poate cauza ars uri prin el n timpul
de neutralizare se produce frecvent care
arsurii chimice o chimice
su? de pulberi vor fi de pe piele haine
pnnpenere.
Arsurile chimice, determinate n mod obisnuit de acizi
sau baze puternice, de obicei acciden-
telor industriale, al atacurilor cu gaze toxice de sau al
folosirii improprii a solventilor caustici si a substantelor de
desfundat conducte. n cu arsurile termice,
chimice leziuni progresive, cnd
chimice sunt inactivate prin cu sau diluate
cu jetul de individuale dar acizii,
comparativ cu bazele, leziuni autolimitate. Acizii
tind pielea, realiznd o
care penetrarea a acidului. Bazele se
cu lipidele cutanate determinnd saponificare, care
"dizolvnd" pielea, cnd sunt neutralizate.
O pe grosimea poate o
determinnd doar un aspect cafeniu al pielii.
Pielea poate n decursul primelor zile
numai aceea se spontan.
la dovedirea contrariu lui, arsurile chimice vor fi considerate
ars uri dermice profunde sau pe grosimea.
Unele chimice, cum sunt fenolii,
efecte sistemice importante, iar altele, cum este acidul
fluorhidric, pot determina moartea prin hipocalcemie chiar
expuneri moderate. Cu cazurilor n care
caracteristicile sunt bine precizate, medicului
curant i se solicite laboratorul local de toxico-
logie pentru indicarea tratamentului specific.
TRATAMENTUL AMBULATOR
AL CU LEZIUNI
TERMICE
Arsurile minore aproximativ 95% din
total de arsuri tratate n SUA. Aceste arsuri sunt n
mod superficiale, nu 10-15 % din
rar spitalizare. perioada
de evaluare si stabilizare, multe Iezi uni termice moderate si
chiar cum au fost clasificate de American Bur'n
Association Injury Severity Grading System, se
tratamentului ambulator. nu se pune problema supra-
majoritatea arsurilor minore se n final
indiferent de tratament, subtratarea sau supratratarea (mai
frecvent) pot determina sau ntrzierea
cu disconfort morbiditate Trata-
mentul n ambulator are scopuri: vindecarea
confortul pacientului recuperarea
Tratamentul arsurilor minore
Tratamentul la locul accidentului.
sursei de care arsuri minore vor
fi introduse mai n dect n cu
Beneficiile ale post-combustionale
sunt controversate (Tabelul 7 -6). S-a sugerat efectele bene-
fice, ele ar n primele 2-3 minute postar-
iar aplicarea poate
determina edem prelungit vindecare putnd
converti o ntr-una pe grosimea.
Zona va fi cu un curat, iar victima va fi
la un spital de
Arsurile chimice vor fi cu mari de
Arsurile produse prin vor fi te cu dar smoala
nu se va la locul accidentului.
Tratamentul de Pentru a eficientiza tratamentul
agresiunilor termice, care frecvent se prin
confuzie multiple, este nevoie de aplicarea unui pro-
tocol pentru ngrijirile acordate n camera de sau n
ambulator. O va stabili momentul si locul
accidentului, agentul cauzal lichid fierbinte, elec-
tric etc.). Anamneza va preciza 1;?0sibilitatea
leziunilor produse prin inhalarea de fum. In de
producerii accidentului se va efectua evaluarea
posibilelor leziuni asociate. Se vor consemna si antecedentele
patologice personale, inclusiv alergiile
tratamentele aflate n curs, bolile sistemice.
Profilaxia tetanosului este ca pentru alte
Anatoxina (ATPA) se tuturor pacien-
care nu au primit-o n ultimii cinci ani sau celor care nu
si amintesc data ultimei Pacientii care nu au fost
anterior vor primi 250 dd
prima administrare de ATPA din seria
de active.
cnd medicul poate evalua arsura, pentru a
durerea, post-combustionale pot fi n
sau acoperite cu n ser fiziologic. Apa
cu nu se va folosi. vor fi cu
fragmentele vor fi iar din jurul
va fi ras pe o de cel 1 cm.
smolii a asfaltului se cel mai bine
prin folosirea de Medisol, un produs de distilare a petrolului
Tabelul 7-6
Protocol pentru tratamentul ambulator al arsurilor
mmore
La locul accidentului
arsurii cu
n curat trimiterea
Tratamentul de
Efectuarea profilaxiei antitetanice
cu calmant
Raderea n zona plagii n zonele adiacente
Tratarea - aplicarea de unguente calmante (Bacitra-
cin, Mycitracin, Vas eline etc.), de comprese poroase
neaderente (Adaptic, Xeroform, Vas eline) acoperire
cu Kerlix
pacientului
Se plaga de ori pe zi, cu calmant,
care se unguente, comprese poroase
neaderente, apoi se cu Kerlix
Se efectuarea fizice
Revenirea n sau pentru kinetoterapie, n de
(zilnic sau
combinat cu citrice, cu hidrocarbon care are n
70% distilat petrolier, 25-27% ulei de portocale, 2-
3% 1 % surfactant (dioctyl sodium sulfosuccinat).
Acest produs s-a dovedit a fi cel mai eficient n smolii,
a produce leziuni asupra de Pentru a
smoala se potfolosi uleiul mineral unguente pe de petrol,
cum sunt Bacitracina Neosporina. Smoala nu se va jupui,
pericolului sau pielii ncorporate.
Arsurile chimice vor fi timp de 20 de minute cu
acest lucru nu s-a la locul accidentului. Nu se
din cauza de neutralizare
care este de care ar putea
determina agravarea leziunilor.
Veziculele se pot trata n trei moduri:
1. Se intacte, iar plaga se n
mediul creat de lichidul din
2. Lichidul din vezicule este evacuat, iar pielea
plaga.
3. Veziculele se n totalitate.
Tehnica depinde nu numai de localizarea
rimea veziculelor, ci de la tratament a pa-
cientului. ndoieli asupra la tratament
a pacientului sau posibilitatea este
mult mai practic mai sigur ca veziculele fie
debridarea se trece la evaluarea
ntinderii a profunzimii arsurii. ars ura este
pacientul poate fi tratat n ambulator. semne de
ntrebare referitoare la posibilitatea tratamentului ambulator,
este mai sigur ca pacientul fie internat timp de 24-48 de
ore, care, n cazul n care nu se trece
la tratamentul ambulator.
Tratamentul specializat al care apar
n cadrulleziunilor termice majore - imunosupresia, hiper-
metabolismul sus ceptibilita te a la - nu se
arsurilor mici, cum se crede frecvent n mod
Principiile de pentru vindecarea arsurii sunt
trarea ntr-un mediu umed. chimio-
7/ARSURILE 259
terapeutici topici puternici, cum sunt mafenidul acetat (Sulfa-
mylon) sau povidone-iodine (Betadine) nu vor fi pe
minore de pentu s-a demonstrat ntrzie
vindecarea. n plus, antibioterapia este rar
n tratamentul arsurilor minore, putnd predispune plaga la
oportuniste ulterioare, cu bacterii, fungi sau virusuri.
Tratamentul de specialitate include: (1) cu
un calmant, ntr-o sau la (2) uscarea
cu ajutorul unui prosop curat, (3) aplicarea unui un-
guent calmant, ca de exemplu cel cu a unei
comprese poroase neaderente, ca de exemplu Adaptic sau
Xeroform pansarea a cu poroase (Kerlix).
Acest tratament se face de ori pe zi (vezi tabelul 7-6).
n mod normal, examinarea se face ntr-un
centru de tratament al arsurilor. semne de
ntrebare asupra extensiei sau profunzimii asupra
pacientului sau a familiei la tratament, consultul
poate fi zilnic.
Pacientului cu arsuri minore i se vor da n
vederea unui program de fizice. Edemul
prelungit, care ntrzie vindecarea, este minimalizat prin
kinetoterapie Timpul de recuperare poate fi
se un program de active.
n cazul arsurilor dermice sau pe grosimea,
pacientul poate fi tratat n ambulator cnd se pot efectua
excizia grefarea. Dimensiunile epidermului
dermului sunt reduse la copii de aceea, profunzimea
leziunii este dificil de determinat. dubii referi-
toare la profunzimea arsurii, nainte de excizie grefare,
plaga este conservator pentru 10-14 zile.
plaga se adecvat, ea poate se epitelizeze
complet n 2-3 Un prognostic asupra
se poate face la 14 zile postinjurie. plaga nu se
n atunci se va practica excizia
grefarea. escarei a
de de ntrzie nchiderea
timpul de vindecare, o cicatrizare
un timp de recuperare crescut.
O va fi cnd a
acoperirea urmnd a fi la 6
pentru a depista cicatricile hipertrofice.
acestea apar, se vor aplica bandaje compresive, care vor fi
cnd plaga se lucru care 12-18 luni.
O care apare n cazul arsurilor vindecate este
formarea de vezicule foarte fine, produse ca rezultat al
traumatismelor minore. Aceste vezicule, care rareori
1 cm, apar la 2-6 de la nchiderea produc
zone mici descoperite, care se incidente n 3-5
zile, sunt cu calmant acoperite
cu un unguent, cum este bacitracina. Arsurile dermice
recent vindecate devin foarte uscate. O sau o
cu se va folosi cnd reapar mecanismele
normale de lubrifiere a pielii, n mod ntre 6-8

Pacientul va fi instruit evite expunerea la soare,
cnd plaga este complet expunerea la soare poate
determina hiperpigmentarea care devine frecvent
Pentru zonele vindecate care trebuie expuse la
soare se folosirea unei creme protectoare (cu fac-
tor de 30-50).
Pruritul un disconfort al
cu de care se iar pruritul extrem este
260 PRINCIPIILE DE
foarte greu de tratat. S-au dovedit a fi folositoare diphenhy-
dramina sau hidroxizinul. Folosirea unei mixturi
poate ajuta la calmarea pruritului.
Metode alternative de tratament al Pentru trata-
mentul ambulator al arsurii metode multiple. Unii
folosesc un bandaj voluminos timp de 10 -14 zile. acesta
previne durerile, un risc de dezvoltare a
bacteriilor n mediul cald umed, iar complexul de
fizice nu poate fi efectuat, prelungind edemul ntrziind
recuperarea. chimioterapeutici topici, ca de exemplu
sulfadiazina sunt frecvent n tratamentul
arsurilor minore. se foloseste de tratament
este important de reamintit este
de tisulare trebuie de cel 2 ori pe
zi. Peste arsurile dermice se o
a este frecvent
Folosirea artificiali de piele n tratamentul
arsurilor dermice la ambulatori, a devenit
n ultimul timp. Doi utili n cazul
arsurilor sunt Biobrane OpSite. Biobrane poate fi
eficient n arsurile dermice El este bine tolerat, este
capabil de a comprima lichidiene subiacente nu
permite proliferarea Poate fi pe loc
cnd apare epitelizarea. OpSite o
Folosirea lui deoarece lichi-
diene se sub Un inconve-
nient al folosirii artificiali de piele este repre-
zentat de dificultatea stabilirii cu a profunzimii
leziunii. arsura este de profunzime medie-
se o care frecvent schim-
barea pansamentului.
Pansamentele biologice incluznd allogrefele, xenogrefele
sau membranele amniotice au fost folosite n trecut pentru a
trata ars urile n ambulator. Costul allogrefelor prelevate de la
cadavre este prohibitiv. Xenogrefele nu vor fi folosite n cazul
arsurilor dermice superficiale
xenogrefei n zonele donatoare care se ceea ce se
la 35% din astfel.
Tratamentul zonelor critice. Arsurile superficiale
ale vor fi descoperite. se de ori pe
zi cu se un strat de unguent
anesteziant pentru a preveni uscarea.
Urechile. Arsurile superficiale ale urechii vor fi tratate
cu un unguent anesteziant. Leziunile mai profunde trebuie
tratate cu antibiotice topice; presiunea poate deter-
mina ar trebui
Ochii. Arsurile corneene suspectate vor fi colorate cu fluo-
pentru a confirma diagnosticul. Arsurile cornee ne
superficiale vor fi tratate similar eroziunilor corneene, cu
aplicarea de unguente oftalmologice cu
antibiotice pansarea ochiului. Arsurile corneene super-
ficiale, simptomatice timp de 48 de ore leziunile mai se-
vere, vor fi evaluate de un oftalmolog.
Minile. Minile prezentnd ars uri suferficiale vor fi
n timp de 24-48 de ore, pentru a
minimaliza edemul. Arsurile pot necesita
spitalizare pentru a observa o
Complexul de va ncepe ct mai curnd posibil
postinjurie. pentru programul de
o parte a programului de tratament.
Piciorul. arsurile piciorului sunt dureroase, mersul
complexul de vor fi realizate. Nu se permite folosirea
crjelor. Pentru a preveni edemul, piciorul ars va fi ridicat
atunci cnd pacientul nu merge sau nu face Un bandaj
elastic se peste pansament atunci cnd pacientul merge
sau dar se noaptea, cnd piciorul este ridicat.
Perineu!. Frecvent arsurile perineului spitalizare
timp de 24-48 de ore pentru a surprinde eventuala
edemului. Arsurile perineale minore pot
fi tratate cu unguente calmante. Arsurile perineale super-
ficiale extinse, ca de exemplu arsurile sugarilor produse prin
n fierbinte, sunt tratate cel mai bine prin
chimioterapeutice locale, (sulfadiazina utiliznd
drept pansament al un scutec.
Majoritatea arsurilor minore
din supratratament: schimbarea prea a
pansamentului, care se cu epiteliul
nou format, sau folosirea unor variate antibiotice topice sau
sistemice care pot determina secundare sau formarea
de pseudomembrane, care pot necesita debridare si ntrzie
vindecarea. Tratamentul care este potrivit arsurilo; mai mari
supra tratament pentru arsurile mici. Pentru
arsurile mici, antibioterapia este rareori
iar topici nu sunt necesari n mod frecvent.
Tratamentul arsurilor moderate majore
cu ars uri dermice superficiale cei cu
majore pot fi cu succes ca ambulatori.
In cazul acestor arsuri, ca n arsurile minore,
nu o Costul ngrijirii unui pacient ars,
n S.U.A., se apropie de 2000 $ pe zi, iar tratamentul ambu-
lator poate marcat acest cost. microorga-
nismelor multirezistente, endemice n mediul spitalicesc, n
special n centrele de tratament al arsurilor, o
pentru arsurile dermice
superficiale moderate severe, prin colonizarea a
de de stafilococ pseudomonas.
Criteriile medicale pentru tratament ambulator.
Criteriile medicale pentru tratament ambulator includ: (1)
injuriilor termice, ca de exemplu leziu-
nile prin inhalare; (2) reechilibrarea (3)
stare (4) (5)
la durere (6) lipsa septice anticipate. Familia
pacientului trebuie fie asigure
tratamentul bolnavului. Criteriile pentru"capacitatea" fami-
liei includ: igiena lipsa aversiunii de tratamentul
pacientului ars, abilitatea de a realiza schimbarea pansamentului
de a supraveghea complexul de accesul la transport
pentru revenirea pacientului la la kinetoterapie.
Nu toate familiile ndeplinesc aceste criterii, dar prin
de echipa majoritatea familiilor
pot cum se conformeze programului.
Programul tratamentului ambulator. Arsurile termice
moderate severe tratate n ambulator faze: un
program de tratament la domiciliu kinetoterapia. La
domiciliu, pacientul este instruit pentru a se sau a face
de ori pe zi, a plaga cu ajutorul unui cal-
mant cu a debrida cu plaga cu ajutorul unui
burete, aplica unguentele topice indicate, urmate de aplicarea
unui pansament Pacientul va efectua n fiecare
urmnd programul indicat de un kinetoterapeut. Membrii
familiei sunt pentru a ncuraja pacientul poarte
singur de efectueze complexul de active.
Cnd pacientul este externat din spital, se data
consultului la kinetoterapeut. tratamentelor des-
pe ce plaga se dar, este
consultat zilnic. Tratamentul n hidroterapIe, debndarea
un program supravegheat de fizice.
sunt evaluate de kinetoterapeut, iar este
membrilor familiei, care vor schimba pansamentele vor
supraveghea complexele de vor fi
n centrul de tratament al arsurilor, unde
se conduita n
CONTROLUL DURERII
Toate arsurile sunt dureroase, indiferent este o
sau o &-radul II .sau III,
care o a corpuluI. de a
controla durerea pacientului cu arsuri sunt te de
fiziopatologice frecvente de psiho-
logice la injurie. Arsurile superficiale (de gradul I)
epidermul, producnd durere disconfort. Durerile
asociate arsurilor dermice moderate profunde (gradul II)
n de distrugerii dermului. Arsurile
dermice superficiale sunt foarte dureroase, cel mai mic
curent de aer determinnd dureri atroce la nivelul suprafe-
descoperite. o acoperire protectoare a epidermul ui,
terminatiile nervoase se si sunt expuse stI-
cu ars uri dermice sau pe
grosimea o responsivitate sau la stimul!
puternici, pacientul se poate plnge de o durere
care este de inf1a-
mator. Efectele fiziopatologice ale durerii includ:
tensiune respiratorie crescute,
arteriale a O
2
, ale palmelor
a dilatarea pupilelor. unei singure
fiziopatologice nu durerea.
Pacientul ars poate suferi o durere n timpul
pansamentului, chirurgicale n timpul
exercitiilor fizice. Pacientul poate o durere
procesului de maturare a Terapia durerii
metode farmacologice nefarmacologice. Cele
farmacologice sunt reprezentate de administrarea de hipnotice
si analgezice, cum sunt morfina, metadona, codeina,
;cetaminofenul antiinflamatori nesteroidieni.
anestezici, cum sunt ketamina, protoxidul de azot fentanylul,
sunt folositi n cazul dureroase ale pansamentelor,
cum sunt 'cele efectuate procedee de grefare a pielii.
Medicamentele psihotrope, cum sunt anxioliticele,
tranchilizantele majore antidepresivele, pot fi utile n
tratamentul de Metodele nefarmacologice includ
asigurarea confortului verbal psihic, programarea
astfel nct dis pacientul de la concentrarea
asupra durerii tehnicile de relaxare.
n timpul din a pacientului ars, analgezi-
cele, ca de exemplu sulfatul de se vor administra cu
se calea este cea
neregulate, anti-
nu se intramuscular. Terapia cu
si/sau se ncepe la scurt timp de la internare pentru
cu celor care vor sta spital.
foarte timp. Eliminarea a durenlor
nu este cu
lepticclor majore, incluznd ketamma, oXldul mtnc
fentanylul, compromit respiratorie, fiind folosite
7/ARSURILE 261
numai qe personalul specializat n controlul aeriene
n asigurarea suportului respirator. Folosirea
a benzodiazepinelor, a hipnoticelor a suportului psihologic
reduce necesarul de opioizi. n timpul perioadei de convales-
administrarea, un program fix, de
orale, ca de exemplu metadona, un control mal
eficient al durerii dect administrarea la nevoie.
RECUPERAREA
CRONICE
Recuperarea
Tratamentul pacientului internat.
prevenirea prelungite
obiective specifice ale tratamentuluI de recuperare a paCIen-
tului ars. Evaluarea a tipului de efectuate, a
mersului si a statusului functional este pentru a deter-
mina planului pentru a face
n functie de noile probleme Localizarea arsurilor n
axul va mpiedica efectuarea anumitor
n majoritatea arsurilor de confort
maxim contracturilor cicatricelor. Deoarece
pacientului un factor major n succesul
programului de recuperare, medicul curant trebuie lucreze
ndeaproape cu ntreaga pentru a educa
pacientul a-i ncrederea. Echipa va incl.ude
un kinetoterapeut, un specialist n terapie un
specialist n jocuri, care i va antrena pe copii n fizice,
ntr-un mediu n care ei nu vor reliza latura a
pe care le O astfel de abordare
copiilor realizeze independent ntreaga de
pasive trebuie fie planificate cu pentru
o activitate prea poate duce la ruptun de tendoane,
rupturi musculare, anormale la traumatisme n
momentul n care contractura
Kinetoterapia ncepe din ziua
arse sunt ridicate si se active pentru a
minimaliza si a reduce necesitatea escarotomiei.
Pacientii stabili ntr-un scaun; mersul
ncepe 'atunci cnd acesta poate fi tolerat. Folosirea
a analgezicelor a anxioliticelor realizarea cu
succes a programului de mobilizare. Cnd pacientul
din pat, picioarele arse sunt bandajate compresiv pentru a
preveni staza edemul. Chiar atunci cnd bolna-
vul numai n pat, la nivelul arse se
grade diferite de edem. active masa
pasive sunt mai frecvent folosite la
la cei la care starea de
Dispozitivele pentru pasive continue
dinamice a
acestor nu a kineto-
terapeutului. obiective ale
lor pot fi cuantificate cu ajutorul unui traductor care
deplasarea unui piston, asigurndu-se astfel o documentare
n evaluarea progresului pacientului.
Contracturile arsurilor se deosebesc de alte tipuri de
contracturi. Cicatricele cuprind n mod
ntreaga a ei, iar cicatricea
implica mai multe Contractura poate trage
latia ntr-o iar n
Un exemplu clasic este reprezentat de deformarea .n
a degetului V. ntreaga cicatrice trebUIe
262 PRINCIPIILE DE
fie uniform; sunt necesare frecvent atele complexe
fixare segmentelor corpului n
posturi ce se opun previne contractura
Atelele sunt folosite pentru imobilizarea
grefate pentru a preveni de forfecare care pot
accidental asupra noii autogrefe.
Toate arsurile de gradul II sau III produc cicatrici perma-
nente. Unele cicatrici ale arsurilor de gradul II sunt abia vizibile,
n timp ce arsurile profunde, chiar atunci cnd sunt grefate,
cicatriceal hipertrofic, voluminos. Hipertrofia
cicatricii poate fi prin folosirea de haine speciale,
adaptate pacientului, care zonele vindecate. Pentru a
exercita presiune asupra zonelor concave ale pielii, se pot aplica
dispozitive speciale care se ariilor respective.
ale arsuri nu se n a doua postinjurie
vor fi cu dispozitive de comprimare, nti cu ciorapi elastici
apoi, ce cicatricii se cu haine
speciale, compresive, care se pe formele pacientului. n
mod aceste haine timp de 3-6 luni (Fig.
7-4), n timp ce copiii la 4 ani de terapie prin
comprimare nainte ca maturarea cicatricii fie
Tratamentul pacientului ambulator. Multe deficite
ce pacientul ars a fost externat; de
aceea, trebuie fie o
de timp. Pentru centrele de tratament al arsu-
rilor n ambulator numai accesul la ngrijirile primare.
Hainele comprimante reajustare
care folosesc dispozitive complexe pentru fizice
tehnici speciale pentru reducerea contracturilor pot necesita
"vizitarea" a departamentului de recuperare.
sunt o iar intervalul ntre
este prelungit progresiv, n de starea
Fig. 7-4. Hainele elastice compresive, adaptate formei pot ajuta
la minimalizarea hipertrofice.
pacient. Pe ce cicatricile se defi-
citele reziduale permanente sau sechelele se pot preta la corec-
prin chirurgie n mod se efectuea-
multe mici; chirurgicale corectoare
pot avea loc pe parcursul unei perioade de 10 ani.
foliculare la nivelul de
cteva luni de la injurie. foliculi
dispar o cu firelor de Pruritul intens
durerea dar sunt de
greu la
Furnizarea n scris a detaliate asupra tratamen-
tului procedurilor necesare o
a tratamentului.
Suportul psihologic. o
de psihice la incluznd anxietate, depresie,
negare, retragere regresie. Retragerea regresia sunt pre-
zente n special la copii, care pot refuza participarea la trata-
ment. Terapia prin jocuri copiilor cu defecte estetice
sau functionale similare o modalitate de a interactiona. Con-
lucrarea'ntre membrii echipei - specialistul n prin
jocuri, kinetoterapeutul, specialistul n terapie
asistentele medicale medicul- pacien-
folosirea propice a hainelor compresive
a dispozitivelor
Aproape dintre copiii mari
produse de stresul posttraumatic, care se caracte-
prin recurente scitoare ale injuriei
evitarea circumstantelor care rememorarea eveni-
mentului, pierdere; interesului penru zilnice,
sentimente de izolare, deficite de memorie
ale somnului. Lipsa la tratament
o manifestare a pacientului de
a evita evenimentului traumatic. Statusul psihologic
agresiunea simptomele produsor
de stresul posttraumatic n timpul fazei de tratament acut sunt
predictive pentru cronice, produse de
stresul posttraumatic. Severitatea Iezi unii nu se cu
simptomele. Psihoterapia este att pe termen scurt
ct, pe termen lung, iar a unui psihiatru
n cadrul echipei medicale este rareori
tratament pentru problemele lor psihice.
produse de stresul posttraumatic pe
ce durata tratamentului.
Grupurile pentru suport familial se ntlnesc o pe
Echipa progresele de
pacient se stabilesc obiectivele pc termen scurt lung
pentru a reduce anxietatea. Suportul psihosocial este
pe durata tratamentului
cronice
Cicatricile hipertrofice cheloide. Cicatricile hipertrofice
se tipic arsuri dermice n arsurile de
gradul III care sunt se vindece de prima
Hipertrofia zonelor grefate apare mai rar depinde de timpul
scurs de la injurie la excizie grefare, de locul
de tehnica Cu ajutorul exciziei tangen-
necrozat al arsurilor dermice este nde-
n straturi succesive, cnd se ajunge la dermul
viabil; n cele mai multe cazuri plaga se imediat.
Excizia se extinde la variate niveluri ale pielii
ale subcutanat, cnd tot neviabil este
Excizia spre deosebire de cea tangen-
se n cazul arsurilor pe J;rosimea pentru a
n totalitate necrotice. Intrzierea exciziei
probabilitatea cicatricilor
hipertrofice reziduale grefarea
faptului n arsurile dermice profunde
viabile numai cteva elemente epiteliale, glande sudo-
ripare foliculi vindecarea 3-6
pornind de la aceste elemente restante. Epiteliul cicatricilor
rezultate este de calitate este predispus la hiper-
trofiere. Cicatricea se de cea
Ambele formare de colagen, dar n timp
ce cicatricea dimensiunile leziunii
cicatricea se din lezat
limitele anatomice ale Cicatricile hipertrofice se
n timp la presiune, n timp ce cheloidele nu.
Trialurile efectuate pe perioade lungi de timp nu au demon-
strat cu certitudine beneficiile permanente ale terapiei prin
compresiune, dar hainele compresive reduc rapid masa
cicatricilor hipertrofice imature i pacientului o
a beneficiilor oferite de efectuarea cu
zi tate a tratamentului. Mecanismul prin care presiunea
reduce masa cicatricii nu este bine precizat. Ea
poate determina ischemie la nivelul
cicatricii hipertrofice, cu a celulelor,
hipoxiei induse de
Alt mecanism poate implica procesul de vindecare; micro-
scopia a demonstrat n cazul
gilor tratate prin presiune, au o organizare mult mai
dect cei din netratate prin presiune, iar colagenul
format este mult mai organizat.
Alte forme de tratament pentru cicatricile hipertrofice
includ: radioterapia, crioterapia, reexcizia de o
nchidere a Radioterapia n doze 1500-2000 Gy a avut
diferite rezultate. Probabil radioterapia reduce formarea
de nmugurirea capilarelor. Crioterapia este
rareori Ea se cu depigmentare
melanocitelor la expuneri ulterioare la frig. Cea
mai abordare a cicatricilor hipertrofice este terapia
prin presiune, cnd cicatricea se
de excizie grefare. Tehnicile de expandare
au fost folosite pentru expandarea pielii normale nlocuirea
cicatricii hipertrofice sau cheloide excizate. Rata compli-
acestei tehnici se apropie de 40%, incluznd
rejetul implantului ruptura dispozitivului. Aceste compli-
implantului, tratamentul
nlocuirea dispozitivului.
lor mari de refacere, cheloidele sunt
dificil de tratat. Excizia cheloidului nchiderea a
sunt eficiente n unei cicatrici cheloide liniare,
cu o dar tensiunea duce la
Cheloidele cu pot fi la nivelul
pielii peste baza cheloidului se o de piele
pentru prevenirea Practicarea numai
a cxciziei o a recurentelor mai mare de 50%.
Injectarea de poate reduce
volumul cheloidului sau al cicatricii hipertrofice, poate fi
n cu excizia sau grefarea cu piele
Se crede triamcinolonul, cel mai folosit corti-
coid, prin de colagen
acestuia prin inhibitorii colagenului: Cl
2
-
macroglobulina Clt-antitripsina. Cnd injectarea de corti-
costeroizi este cu tehnicile chirurgicale,
cheloidul va fi injectat cel o nainte de
Unii chirurgi triamcinolon la baza de-a
lungul marginilor, n timpul chirurgicale.
Postoperator, pacientului i se lunare,
cnd plaga se Efectele adverse locale majore
ale intralezionale cu corticosteroizi sunt hipopig-
mentarea atrofierea pielii care cheloidul.
7/ARSURILE 263
Hipopigmentarea a cicatricii
pot fi reduse semnificativ prin dermabraziune
grefe de piele Pigmentare
la nivel cu pielea se pot la majoritatea
Expanderii tisulari sunt n special pentru
tratarea alopeciei cicatricilor
Aproximativ 20% din n centrele de
sunt pentru reconstructive. Zonele cele
mai frecvent implicate n sunt mna pumnul
(cel mai frecvent), gtuI.
tratamentului tratamentul cicatricilor
au redus necesarul de reconstructive ulterioare.
Ulcerul Marjolin. Marjolin a observat cronice
ale cicatricilor vechi duc frecvent la
Cel mai frecvent este carcinomul scuamos, a fost
a carcinomului bazocclular.
Au fost descrise tumori rare, cum sunt histiocitomul fibros
malign, sarcomul melanomul malign neurotrop. Degeneres-
a cicatricii suspiciunea
de transformare Aceste leziuni apar tipic cteva
decade de la leziunea cicatricii
putnd n primul an. In cancerului, cica-
tricile cele mai instabile vor fi excizate reacoperite. Carci-
nomul pe cicatrice frecvent. Se
excizii largi, dar extirparea a ganglionilor limfatici
regionali nu a demonstrat o a Aproximativ
30% din carcinoamele cicatricii apar la nivelul
gtului al capului. Radioterapia
Arsurile dermice foarte profunde care nu se
n 3-4 pot dezvolta noduli n patul arsurii.
Aceste leziuni sunt interpretate ca fiind carcinoame sau
limfoame, dar excizia nodulilor grefarea sunt
leziuni de pseudoepiteliom hiperplastic sau keratoacanthom.
Osificarea Osificarea apare n
la 13% din cazuri. se poate dezvolta la
cu arsuri intermediare n jurul care
nu sunt implicate, dar cel mai frecvent apare la cu
arsuri pe grosimea mai mari de 20%
se adiacent afectate la 1-3 luni post-
injurie. Cotul este cea mai Diagnosticul
este pus de kinetoterapeut sau de specialistul n terapie
care la nivelul afectate
durere si o mobilitate Limitarea
fizice radiografice ale care apare 'la
nivelul moi periarticulare.
mecanismul este necunoscut, s-a sugerat este
hemoragia de la nivelul moi, prin terapie
Imobilizarea cu
arsura, pare a stimula osificarea Activitatea
mobilizarea depozitelor de calciu ale organismului
poate duce la depozitarea calciu lui n moi. Unii
a tuturor moi
osificate, iar schimbarea terapiei de recuperare
osificat.
Fracturile. la 10% din fracturi
asociate. Fracturile la cu arsuri mari se
cu ajutorul atelelor sau cnd bolnavul
este complet reechilibrat. se reali-
preferabil n primele 48 72 de ore postinjurie.
Arsurile adiacente locurilor de se si se
o cu fixarea fixarea nu
este se fixarea care permite accesul
plaga de fractura.
264 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERA DE
Bibliografie
Epidemiologie
Bernstein NR, O'Connell K, Chedekel D: Patterns of burn ad-
justment.] Burn Care Rehabil13:4, 1992.
Bingham HG, Hudson D, Popp J: A retrospective review of
the burn intensive care unit admissions for a year. ] Burn
Care RehabiI16:56, 1995.
Bowden ML, Thomson PD, Prasad JK: Factars influencing re-
turn ta employment after a burn injury. Arch Phys Med
RehabiI70:772, 1989.
Chadwick DL: The diagnosis of inflicted injury in infants and
young chidren. Pediatr Ann 21:477,1992.
ChengJC, Leung KS, et al: An analysis of 1704 burn injuries in
Hong Kong children. Burns 16:182, 1990.
Courtright P, Haile D, Kohls E: The epidemiology of burns in
rural Ethiopia,] Epidemiol Community Health 47:19, 1993.
Erdmann TC, Feldman KW, et al: Tap water burn prevention:
The effect of legislation. Pediatrics 88:572,1991.
Graut P, Horsley M, Touquet R: Epidemiology of burns pre-
senting ta an accident and emergency departament. Arch
Emerg Med 10:100, 1993.
Haum A, Perbix W, et al: Alcohol and drug abuse in burn inju-
ries. Burns 21: 194, 1995.
Hummel RP, Greenhalgh DG, et al: Outcome and socioeco-
nomic aspects of suspected child abuse scald burns.j. Burn
Care RehabiI14:121, 1993
Johnson CF, Kaufman KL, Callendar C: The hand as a target
organ in child abuse. Clin Pediatr (Phila) 29:66, 1990.
Johnson CF: Inflicted injury versus incidental injury. Pediatr
Clin North Am 37:791, 1990.
Katsivo MN, Mwaura LW, et al: Accidents involving adults in
the home enviroment in Nairobi, Kenya. East Afr Med]
71:350, 1994.
Lai CS, Lin SD, et al: Burns in young children: A study of the
mechanism of burns in children aged 5 years and under in
the Hamilton, Ontario Burn Unit. Burns 21:463,1995.
Laing RM, Bryant V: Prevention of burn injuries ta children
involving nightwear. N Z Med] 104:363,1991.
Ledbetter DJ, Tapper D: Injuries caused by child abuse. Compr
Ther 15:19,1989.
Lochaitis A, Iliopoulou E, et al: Burns as a result of domestic
accidents and their prevention. Burns 18:416, 1992.
Locke J A, Rossignol AM, Burke JF: Socioeconomic factars and
the incidence of hospitalized burns injuries in New England
counties, USA. Burns 16:273, 1990.
McGill V, Kowal A, et al: The impact of substance use on mortal-
ity and morbidity from thermal injury.] Trauma 38:931,1995.
McKnight RH, Struttmann TW, Mays JR: Finding homes with-
out smoke detectars: One step in planning burn prevention
programs.] Burn Care RehabiI16:548, 1995.
Moir GC, Shakespeare V, Shakespeare PG: Audit of thermally
injured children under 5 years of age. Burns 17: 406, 1991.
N ordberg E: Injuries in Africa: a review. East Afr M ed] 71 :339,
1994.
Renz BM, Sherman R: Child abuse by scalding.] M ed Assoc
Ca 81:574, 1992.
Rossignol AM, Locke J A Burke JF: Paediatric burn injuries in
New England, USA. Burns 16:41, 1990.
Saffe JR, Davis B, Williams P: Recent outcomes in the treat-
ment of burn injury in the U nited States: A report from the
American Burn Association Patient Registry.] Burn Care
RehabiI16:219, discussion 288, 1995.
Stephen FR, Murray JP: The prevention of hot tap water burns: A
study of electric immersion heater safety. Burns 17:417, 1991.
Tejerina C, Reig A, et al: Burns in pacients over 60 years old:
Epidemiology and mortality. Burns 18:149, 1992
Walker AR: Fatal tapwater scald burns in the USA, 1979-86.
Burns 16:49, 1990
Warner JE, Hansen DJ: The identification and reporting of
physical abuse by physicians: A review and implications for
research. Child Abuse Negi 18:11, 1994.
Wrigley M, Trotman BK, et al: Factars relating ta return ta
work aher burn injury.] Burn Care RehabiI16:445, dis-
cussion 444, 1995.
Yeoh C, Nixon JW, et al: Patterns of scald injuries [comments ].
Arch Dis Child 71:156,1994.
Internarea n spital centrele de tratament al arsurilor
American Burn Association: Hospital and prehospital resources
for optimal care of patiens with burn injury: Guidelines for
development and operation of burn centers.] Burn Care
Rehabilll :98, 1990.
Saffle JR, Davis BL: A simple guide to the burn registry. Inter-
national Society for Burn Injuries in collaboration with
World Health Organization. Burns 21 :230, 1995.
Saffle JR, Davis BL, Williams P: Recent outcomes in the treat-
ment of burn injury in the U nited States: A report from the
American Burn Association Patient Registry.] Burn Care
RehabiI16:219, 1995.
Saffle JR, Fitzpatrick K, et al: Development of computerized
registry for the patient with burns: part 1.] Burn Care
RehabiI14:199, 1993.
Tratamentul de
Chiarelli A, Enzi G, et al: Very early nutrition supplementa-
tion in the burned patients. Am] Clin Nutr 51:1035,1990.
Demling RH, LaLonde C: Identification and modifications of
the pulmonary and sistemic inflammatary and biochemical
changed caused by a skin burn.] Trauma 30:S57, 1990.
Diller KR, Hayes LJ: A mathematical model for the termal ef-
ficacy of cooling therapy for burns.] Burn Care Rehabil
4:81,1983.
Minard G, Kudsk KA: Is early feeding beneficial? How early is
early? New Honz 2:156,1994.
Shao H, You ZY, Wang SL: Preserving intestinal function aher
severe burninjury. Chung HuaI Hsueh Tsa Chih 74:80, 1983.
Shao H, You ZY, Wang SL: Severe burn injury: Glucose
absorbtion and early enteral nutrition. Chung Hua Wai Ko
Tsa Chih 32:183, 1994.
Ungureanu-Longrois D, Balligand JL, et al: Myocardial con-
tractile dysfunction in the systemic inflammatary response
sindrom: role of a cytakine-inducible nitric oxide synthase
in cardiac myocytes.] Moi Cel! CardioI27:155, 1995.
Youn YK, LaLonde C, Demling R: The role of mediatars in
the response ta termal injury. World] Surg 16:30, 1992.
Severitatea arsurii
Afromowitz MA, Callis JB, et al: Multispectral imaging of burn
wounds: A new clinical instrument for evaluating burn
depth. IEEE Trans Biomed Eng 35:842, 1988.
Afromowitz MA, Liew G, et al: Clinical evaluation of burn
injuries using an optical reflectance technique. IEEE Trans
Biomed Eng 34:114, 1987.
Agrawal OP: Profile of burn injury in steel industry.] Indian
Med Assoc 88:4, 1990.
AIsbjorn B, Micheels J, Sorensen B: Laser doppler flowmetry
measurements of superficial dermal, deep dermal and sub-
dermal burns. Scand] Plast Reconstr Surg 18:75, 1984.
Anselmo V], Zawacki BE: Multispectral photographic analy-
sis: A new quantitative tool to assist in the early diagnosis
of thermal burn injury. Ann Biomed Eng 5:9, 1977.
Atiles L, Mileski W, et al: Laser Doppler fIowmetry in burn
wounds.] Burn Care Rehabil16:388, 1995.
Black KS, Hewitt CW, et al: Burn depth evaluation with f1uo-
rometry: Is it really definitive? ] Burn Care RehabiI7:313,
1986.
BrinkJA, Sheets pw, et al: Quantitative assesment of burn injury
in porci ne skin with high-frequency ultrasonic imaging. In-
vest RadioI21:645, 1986.
Cantrell JH: Can ultrasound assist an experienced surgeon in
, estimating burn depth? ] Trauma 24:564, 1984.
Cole RP, ]ones SG, Shakespeare PG, et al: Thermografic
assesment of hand burns. Burns 16:60, 1990.
Cole RP, Shakespeare PG, et al: Thermografic assesment of
burns using a nonpermeable membrane as wound cover-
ing. Burns 17:117, 1991.
Davies MRQ, Adendorff D, et al: Colouring the damaged tis-
sues on the burn wound surface. Burns 6:156, 1980.
Diller KR: Analysis of burns caused by long-term exposure to
a heating pad.] Burn Care RehabiI12:214, 1991.
Engrav LH, Heimbach DM, et al: Early excision and grafting
vs. nonoperative treatment of burns of in determinant depth:
A randomized prospective study.] Trauma 23:1001, 1983.
Gatti]E, LaRossa D, et al: Evaluation of the burn wound with
perfusion f1uorometry.] Trauma 23:202, 1983.
Gore D, Desai M, et al: Comparison of complications during
rehabilitation between conservative and early surgical man-
agement in thermal burns involving the feet of childrens
and adolescents.] Burn Care RehabiI9:92, 1988.
Green M, Holloway GA, Heimbach DM: Laser Doppler moni-
toring of microcirculatory changes in acute burns wounds.
] Burn Care RehabiI9:57, 1998.
Hackett MEJ: The use of thermografy in the assesment of depth
of burn and blood supply of f1aps, with preliminary reports
on its use in Dupuytren's contracture and treatment of vari-
cose ulcer. Br] Plast Surg 27:311,1974.
Heimbach DM, Afromowitz MA, et al: Burn depth estima-
tion: Man or machine.] Trauma 24:373, 1984.
]ackson D: The diagnosis of depth of burning. Br] Surg 40:588,
1953.
Kaufman T, Hurwitz JD, Heggers ]P: The India ink injection
technique to asses the depth of experimental burn wound.
Burns 10:405, 1984.
Kaufman D, Lusthaus SN, et al: Deep partial skin thickness
burns: A reproducible animal model to study burn wound
healing. Burns 16: 13, 1990.
Laing JH, Morgan BD, Sanders R: Assesment of burn injury in
the accident and emergency departament: a review of 100
referrals to a regional burns unit [comments ]. Ann R Coll
Surg Engl73:329, 1991.
MoserovaJ, Hlava P, Malinsky]: Scope of ultrasound diagno-
sis of the depth of thermal damage. Preliminary report. Acta
Chir Plast 24:235, 1982.
Newsholme EA: Electric heating pad burns.] Emerg Med
12:819, 1994.
Niazi ZB, Essex T], et al: New laser doppler scanner: A valu-
able adjunct in burn depth assesment. Burns 19:485, 1993.
Schweizer MP, Olsen JI, et al: Noninvasive assesment of me-
tabolism in wounded skin by 31P- NMR in vivo.] Trauma
33:828, 1992.
Silverman DG, Norton KJ, Brousseau DA: Serial f1uorometric
documentation of f1uoroscein dye delivery. Surgery 97:185,
1985.
7/ARSURILE 265
Wachtel TL, Brimm ]E, et al: Computer-assisted estimate of
the area and depth of burn.] Burn Care Rehabil4:255, 1983.
Yeong EK, Mann R, et al: Improved accuracy of burn wound
assesment using laser doppler.] Trauma 40:956,1996.
fiziopatologie la
Alexander ]W: Mechanism of immunologic suppression in burn
injury.] Trauma 30:570, 1990.
Aulick LH, Base WB, et al: Control of blood f10w in large sur-
face wound. Ann Surg 191 :249, 1980.
Aulick LH, Goodwin CW, et al: Visceral blood f10w following
thermal injury. Ann Surg 193:112, 1981.
Babcock GF, Alexander ]W, Warden GD: Flow cytometric
analysis of neutrophil subsets in thermally injured patients
developing infection. Clin Exp Immunol54:117, 1990.
Bach FH: Cell-mediated immunity. Its basis and analisis. Nu-
trition 6:2, 1990
Balogh D, Lammer H, et al: Neopterin plasma levels in burns
patients. Burns 18:185, 1992.
Baxter CR: Fluid volume and electrolyte changes in the early
postburn period. Clin Plast Surg 1 :693, 1974.
Bender BS, Winchurch RA, et al: Depressed natural killer cell
function in thermally injured adults: Successful in vivo and
in vitro immunomodulation and the role of endotoxin. Clin
Exp Immunol71:120, 1988.
Bjornson AB, Knippenberg RW, Bjornson HS: Bactericidal
defect of neutrophils in a guinea pig model of thermal in-
jury is related to e1evation of intracelular cyclic-3', 5'-ad-
enosine monophosphate.] Immunol143:2609, 1989.
Bone R C, Balk RA, et al: Definitions for sepsis and organ failure
and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee,
American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine. Chest 101:1644, 1992.
Boykin]V]r, Crute SL, Haynes BW]r: Cimetidine Therapy
for burn shock: A quantitative assesment.] Trauma 25:864,
1985.
Carlson DE, Cioffi WG ]r, et al: Evaluation of serum visceral
protein levels as indicators of nitrogen balance in thermally
injured patients.]PEN] Parenter EnterolNutr 15:440,1991.
Cioffi WG Jr, Burleson DG, et al: Granulocyte oxidate activity
after thermal injury. Surgery 112:860, 1992.
Cooper KD, Oberhelman L, et al: Neopterin as parameter of
cell-mediated immunity response in thermally injured pa-
tients. Burns 18:113,1992.
Deitch EA: Intestinal permeability is increased in burn patients
shortly after injury. Surgery 107:411, 1990.
Deitch EA: The relationship between thermal injury and neu-
trophil membrane functions as measured by chemotaxis,
adherence and spreading. Burns 10:264, 1984.
Deitch EA, Lu Q, et al: Effect of local and sistemic burn mi-
croenvironment on neutrophil activation as assessed by
complement receptor expression and morphology.] Trauma
30:259, 1990.
Deitch EA, Xu D, Qi L: Different Iymphocyte compartments
respond differently to mitogenic stimulation after thermal
injury. Ann Surg 211 :72, 1990.
Demling RH, Gunther RA, et al: Burn edema. Part II: Compli-
cations, prevention, and treatment.] Burn Care Rehabil
3:199,1982.
Endo 5, Inada K, et al: Plasma tumor necrosis factor-a (TNF-a)
levels in patients with burns. Burns 19:214, 1993.
Faist E, Stork M, et al: Functional analysis of monocyte activ-
ity through synthesis patterns of proinflammatory cytokines
and neopterin in patiens in surgical intensive care. Surgery
112:562, 1992.
266 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERA DE
Goodwin CW, Wilmore DW: Surgery and burns, in Paige DM
(ed): Manual of Clinical Nutrition. St. Louis, CV Mosby,
1988, p. 372.
Goran MI, Broelmeling L, et al: Estimating energy requirements
in burned children: A new approach derived from measure-
ments of resting energy expenditure. Am] Clin Nutr 54:35,
1991.
Goran MI, Peters EJ, et al: Total energy expenditure in burned
children using the doubly labeled water techniques. Am]
PhysioI259:E576, 1990.
Gore DC, Honeycutt D, et al: Effect of exogenous growth
hormone on whole-body and isolated-limb protein kinetics
in burned patients. Arch Surg 126:38, 1990.
Grbic JT, Mannick JA, et al: The role of prostaglandin E2 in
immune suppression following injury. Ann Surg 214:253,
1991.
Holder IA, Neely AN: Hageman factor-dependent kinin acti-
vation in burns and its theoretical relationship to postburn
immunosuppression syndrome and infection.] Burn Care
Rehabilll:496, 1990.
Kagan RJ, Bratescu A, et al: The relationship between the per-
centage of circulating B cells, corticosteroid levels, and other
immunologic parameters in thermally injured patients. ]
Trauma 29:208, 1989.
Konig W, Schluter B, et al: Microbial pathogenicity and host
defense in burned patients: The role of inflammatory me-
diators. lnfection 2:S128, 1992.
Marano MA, Fong Y, et al: Serum cachectin/tumor necrosis
factor in critically ill patients with burns corre!ates with
infection and mortality. Surg Gynecol Obstet 170:32, 1990.
Marsland AL, Graham RE, et al: Fitness as a predictor of cellu-
Iar immune response to mental stress. Presented at the meet-
ing for Research Perspectives in Phychoneuroimmunology
IV, Boulder, Colorado, 1993.
Miller C, Szabo G, Kodys K: Elevated IL-6 production by
immunosupressed trauma patients' monocytes (MO). ]
Leuk BioI46:323, 1989.
Miller-Graziano CL, Szabo G, et al: Role of e!evated mono-
cyte transforming growth factor beta (TNF-g) production
in post-trauma immunosuppression.] Clin Immunolll:95,
1991.
Monafo WW, Halverson JD, Schechtman K: The role of con-
centrated sodium solutions in the resuscitation of patients
with severe burns. Surgery 95:129, 1984.
Munster AM: Immune response in burns and injuries, in
Seligson D (ed): Handbook of Clinical Laboratory Science.
Boca Raton, CRC Press, 1978.
Neely AN, Nathan P, Highsmith RF: Plasma proteolytic ac-
tivity following burns.] Trauma 28:362, 1988.
Ogle CK, Alexander JW, et al: A long-term study and correla-
tion of Iymphocyte and neutrophil function in the patient
with burns.] Burn Care Rehabilll:1 05, 1990.
Ogle CK, Johnson C, et al: Production and release of C3 cul-
tured monocytes/macrophages isolated from burned,
trauma, and septic patients.] Trauma 29:189,1989.
Peck MD, Alexander JW: The use of immunologic tests to pre-
dict outcome in surgical patients. Nutrition 6:16, 1990.
Saito H, Trocki 0, et al: The effect of route of nutrient admin-
istration on the nutritional state, catabolic hormone secre-
tion, and gut mucosal integrity after burn injury. ]PEN]
Parenter Enterol Nutr 11:1, 1987.
Schluter B, Konig W, et al: Differential regulation of T- and B-
Iymphocyte activation in severe!y burned patients.] Trauma
31 :239, 1991.
Shelby J, Sullivan J, et al: Severe burn injury: effects on psy-
chologic and immunologic function in noninjured close rela-
tives.] Burn Care RehabiI13:58, 1992.
Solomkin JS. Neutrophil disorders in burn injury: Comple-
ment, cytokines, and organ injury.] Trauma 30:S80, 1990.
Wilmore DW, Mason AD Jr, et al: Effect of ambient tempera-
ture on heat production and heat loss in burn patients. ]
Appl PhysioI38:593, 1975.
Wolfe RR, Herndon DN, et al: Effect of severe burn injury on
substrate cycling by glucose and fatty acids. N Engl] Med
317:403, 1987.
Xiao G-X, Chopra RK, et al: Altered expression of Iympho-
cyte IL-2 receptors in burned patients.] Trauma 33:74,1992.
Zhou D, Kusnecov A, et al: Exposure to physical and psycho-
logical stressors elevates plasma levels of IL-6: Relation-
ship to the activation of hypothalamic-pituitary-adrenal axis.
Endocrinology 133:2523, 1993.
Reechilibrarea
Baxter CR: Problems and complications of burn shock resus-
citation. Surg Clin North Am 58:1313,1978.
Cope D and Moore FD: The redistribution of body water and
fluid therapy ofthe burned patient. Ann Surg 126:1010,1947.
Demling RH: Fluid resuscitation. In Boswick JA Jr (ed): The
Art and Science of Burn Care. Rockville MD, Aspen, 1987,
p 189.
Gunn ML, HansbroughJF, et al: Prospective randomized trial
of hypertonic sodium lactate vs. lactated Ringer's solution
for burn shock resuscitation.] Trauma 29:1261, 1989.
Moyer CA, Margrat HW, Monafo WW Jr: Burn shock and cx-
travascular sodium deficiency: Treatment with Ringer's so-
lution and lactate. AMA Arch Surg 90:799, 1965.
Moncrief JA: Effect of various fluid regimens and pharmaco-
logic agents on the circulatory hemodynamic's of the im-
mediate postburn period. Ann Surg 164:723, 1966.
Navar PD, Saffle JR, Warden GD: Effect of inhalation injury
on fluid resuscitation requirements after thermal injury. Am
] Surg 150:716, 1985.
Pruitt BAJr: Fluid resuscitation of extensively burned patients.
] Trauma 21(Suppl):690, 1981.
Warden GD: Burn shockresuscitation. World] Surg 16:16, 1992.
Leziunile respiratorii
Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al: Elevated blood cyanide con-
centrations in victims of smoke inhalation. N Engl] M ed
325:1761,1991.
Clark WR,Jr: Smoke inhalation: diagnosis and treatment. World
] Surg 16:24,1992.
Delia PT, Sala G, Ruggerone ML: Carbon monoxide poisoning
and secondary neurologic syndrome: Follow-up after hy-
perbaric oxygen therapy. Preliminary results. Minerva
Anestesiol57:972, 1991.
Demling RH: Smoke inhalation injury. New Horiz 1:422, 1993.
Di MG, Marchesi G, et al: Treatment of acute carbon monoxide
poisoning with hyperbaric oxygen therapy: Review of the
last 2 years' experience. Minerva Anestesiol57:968, 1991.
Feldbaum DM, Wormuth D, et al: Exosurf treatment follow-
ing wood smoke inhalation. Burns 19:396, 1993.
Gaissert H, Lofgren RH, et al: Upper airway compromise aher
inhalation injury. Complex strictures of the larynx and tra-
chea and their management. Ann Surg 218:672, 1993.
Gorman DF, Clayton D, et al: A longitudinal study of 100 con-
secutive admissions for carbon monoxide poisoning to the
Royal Adelaide Hospital. Anaesth intensive Care 20:311,
1992.
r
Grube B]: Therapeutic hyperbaric oxygen: Help or hindrance
in burn patients with carbon monoxide poisoning?] Burn
Care Rehabill0:285, 1989.
Herndon DN, Barrow RE, et al: Inhalation injury in burned
patients: Effects and treatment. Burns 14:34, 1988.
Nieman GF, Cigada M, et al: Comparison of high-frequency
jet to conventional mechanical ventilation in the treatment
of severe smoke inhalation injury. Burns 20:157, 1994.
Pruit B], et al: Evaluation and management of patients with
inhalation injury.] Trauma 30:S63, 1990.
Ruddy RM: Smoke inhalation injury. Pediatr Clin North Am
41 :317, 1994.
Shusterman DA: Predictors of carbon monoxide and hydro-
gen cyanide exposure in smoke inhalation patients.] Toxicol
Clin TxicoI34:61, 1996.
Toor A, Tomashefski]J, Kleinerman ]]: Respiratory tract pa-
thology in patients with severe burns. H um Pathol21: 1212,
1990.
Youn YK, Lalonde C, Demling R: Oxidants and the patho-
physiology of burn and smoke inhalation injury. Free Radic
Biol Med 12:409, 1992.
Tratamentul local
Banerjee C: Burns in ederly patients.] Indian Med Assoc 91 :206,
1993.
Basse P, Siim E, Lohmann M: Treatment of donor sites: Cal-
cium alginate versus paraffin gauze. Acta Chir Plast
34:92,1992.
Bauer BS, Vicari FA, et al: Expanded ful!-thickness skin grafts
in children: Case selection, planning, and management. Plast
Reconstr Surg 92:59, 1993.
Bettinger D, Gore D, Humphries Y: Evaluacion of calcium alginate
for skin graft donor sites.] Burn Care RehabiI16:59, 1995.
Br\=i\= A: Primary tangential excision for hand burns. Hand Clin
6:211,1990.
Burke ]F, Quinby WC, Bondoc Ce: Primary excision and
prompt grafting as routine therapy for the treatment of ther-
mal burns in children Surg elin North Amer 56:477, 1976.
Burke ]F, Quinby WC, et al: Immunosuppression and tempo-
rary skin transplantation in the treatment of massive third
degree burns. Ann Surg 182:183, 1975.
Dattatreya RM, Nuijen S, et al: Evaluation of boiled potato
peel as a wound dressing. Burns 17:323,1991.
Demetriades D, Psaras G: Occlusive versus semi-open dress-
ings in the management of skin graft donor sites. S Afr]
Surg 30:40, 1992.
Engrav LH, Heimbach DM, et al: Early reconstruction of fa-
cial burns. West] Med 154:203,1991.
Engrav LH, Heimbach DM, et al: Early excision and grafting
vs. nonoperative treatment of burns of indeterminant depth.
A randomized prospective study.] Trauma 23:1001, 1983.
Engrav LH, Heimbach DM, et al: Excision of burns of the face.
Plast Reconstr Surg 77:744, 1986.
Gao ZR, Hao ZQ, et al: Porcine dermal collagen as a wound
dressing for skin donor sites and deep partial skin thickness
burns. Burns 18:492, 1992.
Grube B], Engrav LH, Heimbach DM: Early ambulation and
discharge in 100 patients with burns of the foot treated by
grafts.] Trauma 33:662,1992.
Hammond], Ward CG: Burns in octogenarians. Sauth Med]
84: 1316, 1991.
Hansbrough ]F: U se of Biobrane for estensive posterior donor
site wounds.] Burn Care RehabiI16:335, 1995.
Hickerson WL, Kealey GP, et al: A prospective comparison of
a new, synthetic donor site dressing versus an impregnated
gauze dressing.] Burn Care RehabiI15:359, 1994.
7/ARSURILE
267
Hunt ]L, Purdue GF: The elderly burn patient. Am] Surg
164:472,1992.
Hunt]L, Purdue GF, et al: Face burn reconstruction: Does early
escision and autografting improve aesthetic appearance?
Burns 13:39, 1987.
]anzekovic Z: A new concept in the early excision and immedi-
ate grafting of burns.] Trauma 10:1103, 1970.
]anzekovic Z: The burn wound from the surgical point of view.
] Trauma 15:42, 1975.
Keswani MH, Vartal AM, et al: Histological and bacteriologi-
cal studies of burn wounds treated with boiled potato peel
dressings. Burns 16:137, 1990.
Leicht P, Siim S, et al: Duoderm application on scalp donor
sites in children. Burns 17:230, 1991.
Lewandowski R, Pegg S, et al: Burn injuries in the elderly. Burns
19:513,1993.
Matsumura H, Sugamata A: Aggressive wound closure for eld-
erly patients with burns.] Burn Care RehabiI15:18, 1994.
Ndayisaba G, Bazira L, et al: Clinical and bacteriological out-
come of wounds treated with honey. An analysis of a series
of 40 cases. Rev Chir Orthap R eparatrice Appar Mat 79: 111,
1993.
Singh K, Prasanna M: Tangential excision and skin grafting for
ash burns of the foot in children: A preliminary report. ]
Trauma 39:560, 1995.
Smith D] ]r, Thomson PD, et al: Donor site repair. Am] Surg
167:495, 1994.
Staley M, Richard R: The elderly patient with burns: Treat-
ment considerations.] Burn Care RehabiI14:559, 1993.
Stil!]M ]r, Law E], et al: Decreasing length of hospital stay by
early excision and grafting of burns. Sauth M ed] 89:578,
1996.
Subrahmanyam M: Honey impregnated gauze versus polyure-
thane film (OpSite) in the treatment of burns: A prospcc-
tive randomized study. Br] Plast Surg 46:322, 1993.
Vanstraelen P: Comparison of calcium sodium alginatc
(KALTOSTAT) and porcine xenograft (E-Z DERM) in the
healing of split-thickness skin graft donor sites. Burns
18:145,1992.
Vartak AM, Keswani MH, ct al: Cellophane: A dressing for
split-thickness skin graft donor sites. Burns 17:239, 1991.
Waymack ]P, Rutan RL: Recent advances in burn care. Ann N
Y Acad Sci 720:230,1994.
de piele
Barillo D], Nangle ME, Farrell K: Preliminary experience with
cu/tured epidermal autograft in a community hospital burn
unit.] Burn Care Rehabil13:158, 1992.
Coleman ]] III, Siwy BK. Cu/tured epidermal autografts: A
life-saving and skin-saving technique in children.] Pediatr
Surg 27:1029,1992.
Garcia S, Sanchez V, et al: Use of cu/tured epidermal autografts
in the treatment of large burns. Burns 20:539,1994.
Haith LR ]r, Patton ML, Goldman WT. Cu/tured epidermal
autograft and the treatment of massive burn injury.] Burn
Care Rehabil13:142, 1992.
Heimbach DM: A nonuser's questions about cu/tured epider-
mal autograft.] Burn Care Rehabil13:127, 1992.
Henckel von Donnersmarck G, Muhlbauer W, et al: Use of
keratinocyte cu/tures in treatment of severe burns: Experi-
ences up to now, oudook for further subsequent develop-
ments. Unfallchirurgie 98:229,1995.
Krupp S, Benathan M, et al: Current concepts in pediatric burn
care: Management of burn wounds with cultured epider-
mal autografts. Eur] Pediatr Surg 2:210, 1992.
268 PRINCIPIILE DE
Lopez-Gutierrez JC, Ros Z, et al: Cultured epidermal autograft
in the management of critical pediatric burn patients. Eur]
Pediatr Surg 5:174, 1995.
McKay 1, Woodward B, et al: Reconstruction of human skin
from glycerol-preserved allodermis and cultured
keratinocyte sheets. Bums 1:S19, 1994.
Nave M: Wound bed preparation: approaches to replacement
of dermis.] Bum Care Rehabil13:147, 1992.
Odessey R: Addendum: Multicenter experience with cultured
epidermal autograft for treatment of burns.] Bum Care
Rehabil13:174,1992.
Putland M, Snelling CF: Histologic comparison of cultured
epithelial autograft and meshed expanded split-thickness
skin graft.] Bum Care Rehabil16:627, 1995.
Siwy BK, Compton CC: Cultured epidermis: Indiana Univer-
sity Medical Center's experience.] Burn Care Rehabil
13:130, 1992.
Suportul
Alexander JW, Gottschlich MM: Nutritional immunomo-
dulation in burn patients. Crit Care Med 18:S149, 1990.
Baxter CR: Metabolism and nutrition in burned patients. Compr
Ther 13:36, 1987.
Curreri PW: Assesing nutritional needs for the burned patient.
] Trauma 30:S20, 1990.
Derganc M: Parenteral nutrition in severely burned children.
Scand] Plast Reconstr Surg 13:195, 1979.
Goodwin CW: Parenteral nutrition in thermal injuries, in
Rombeau JL, Caldwell MD (eds): Clinical Nutrition:
Parenteral Nutrition, ed.a 2-a Philadelphia, W. B. Saunders,
1993.
Gottschlich MM: Assessment and nutritional management of
the burn patient, in Winkler MF, Lysen C (eds): Suggested
Guidelines for Nutrition and Metabolic Management of
Adult Patients Receiving Nutrition Support, Chicago: The
American Dietetic Association, 1993.
Gottschlich MM, Alexander JW, Bower RH: Enteral nutrition
in patients with burns or trauma, in Rombeau JL, Caldwell
MD (eds): Enteral and Tube Feeding. Philadelphia, W B.
Saunders, 1984.
Gottschlich MM, Baumer T, et al: The prognostic value of nu-
tritional and inflammatory indices in burn patients.] Bum
Care Rehabil13:105, 1992.
Gottschlich MM, Jenkins M, et al: Differential effects of three
enteral dietary regimcns on selected outcome variables in
burn patients.]PEN] Parenter Enteral Nutr 14:225, 1990.
Gottschlich MM, Warden GD: Parenteral nutrition in the
burned patient, in Fischer JE (ed): Total Parenteral Nutri-
tion, ed.a 2-a Boston, Little, Brown, 1991.
Hildreth MA, Herndon DN, et al: Caloric requirements of
patients with burns under one year of age.] Bum Care
RehabiI14:108, 1993.
J enkins M, Gottschlich MM, et al: Effect of immediate enteral
feeding on the hypermetabolic response following severe
burn injury. ]PEN] Parenteral Enteral Nutr 13:12, 1989.
O'Neil CE, Hutsler D, Hildreth MA: Basic nutritional guide-
lines for pediatric burn patients.] Bum Care RehabiI19:278,
1989.
WaymackJP, Herndon DN: Nutritional support of the burned
patient. World] Surg 16:80, 1992.
Alte tipuri de ars uri
Bertolini JC: H ydrofluoric acid: a review of toxicity.] Emerg
Med 10:163,1992.
Boozalis GT, Purdue GF, et al: Ocular changes from electrical
burn injuries: A literature review and report of cases.] Burn
Care RehabiI12:458, 1991.
Bordelon BM, Saffle JR, Morris SE: Systemic fluoride toxicity
in a child with hydrofluoric acid burns: Case report. ]
Trauma 34:437, 1993.
Burkhart KK, BrentJ, et al: Comparison of topical magnesium
and calcium treatment for dermal hydrofluoric acid burns.
Ann Emerg Med 24:9,1994.
d' Amato TA, Kaplan IB, Britt LD: High-voltage electrical in-
jury: A role for mandatory exploration of deep muscle com-
partments.] Natl Med Assoc 86:535, 1994.
Daniel RK, Ballard PA, et al: High-voltage electrical injury:
Acute pathophysiology.] Hand Surg Am 13:44, 1988.
Dendooven AM, Lissens M, et al: Electrical injuries to periph-
erai nerves. Acta Belg Med Phys 13:161, 1990.
Edinburg M, Swift R: Hydrofluoric acid burns of the hands: A
case report and suggested management. Aust N Z] Surg
59:88, 1989.
Engrav LH, Gottlieb JR, et al: Outcome and treatment of elec-
trical injury with immediate median and ulnar nerve palsy
at the wrist: A retrospective review and a survey of mem-
bers of the American Burn Association. Ann Plast Surg
25:166, 1990.
Grube BJ, Heimbach DM, et al: Neurologic consequences of
electrical burns.] Trauma 30:254, 1990.
Haberal M, Ucar N, et al: Visceral injuries, wound infection
and sepsis following electrical injuries. Bums 22:158,1996.
Holliman CJ, Saffle JR, et al: Early surgical decompression in
the management of electrical injuries. Am] Surg 144:733,
1982.
Hupkens P, Boxma H, Dokter J: Emergency management of
major hydrofluoric acid exposures. Bums 21:62, 1995.
Mann R, Gibran N, et al: Is immediate decompression of high
voltage electrical injuries to the upper extremity always
necessary? ] Trauma 40:584, discussion 587, 1996.
McIvor ME: Acute fluoride toxicity: Pathophysiology and
management. Drug Saf 5:79, 1990.
Rosenberg DB: Neurologic sequelae of minor electric burns.
Arch Phys M ed RehabiI70:914, 1989.
Sadove R, Hainsworth D, Van Meter W: Total body immersion
in hydrofluoric acid. South M ed] 83:698, 1990.
Seyb ST, Noordhoek L, et al: A study to determine the efficacy
of treatments for hydrofluoric acid burns. ] Bum Care
RehabiI16:253, 1995.
Siegel DC, Heard JM: Intra-arterial calcium infusion for hy-
drofluoric acid burns. Aviat Space Environ M ed 63:206, 1992.
Spiller HA, Kushner D, et al: A five year evaluation of acute
exposures to phenol disinfectant (26%). ] Toxicol Clin
ToxicoI31:307,1993.
Triggs WL, Owens J, et al: Central conduction abnormalities
after electrical injury. Muscle-Nerve 17:1068, 1994.
Tratamentul ambulator al cu leziuni termice
Demling RH, Mazess RB, Wolbert W: The effect of immediate
and delayed cold immersion on burn edema formation and
resorbtion.] Trauma 19:56, 1979.
Warden GD: Outpatient management of thermal injuries. In
BoswickJ (ed): The Art and Science of Bum Care. Rockville,
Aspen, 1987, p 45.
Controlul durerii
Brown RA, Henke A, et al: The use of Haloperidol in the agi-
tated, critically ill pediatric patients with burns.] Bum Care
RehabiI17:35, 1996.
r
Choiniere M, Melzack R, et al: The pain of burns: Characteris-
tics and correlates.] Trauma 29:1531, 1989.
Dimick P, Helvig E, et al: Anesthesia assisted procedures in a
burn intensive care unit procedure room: benefits and com-
plications.] Burn Care Rehabil14:446, 1993.
Everett Jl, Patterson DR, et al: Adjunctive interventions for
burn pain control: comparison of hypnosis and Ativan: The
1993 Clinical Research A ward.] B urn Care Rehabil14:676,
1993.
Hendricks L, Kopcha R, et al: Subanesthetic ketamine for pain-
fuI nonoperative procedures in pediatric burn patients. Prac
Am Burn Assoc 23,1991.
Marvin JA, Heimbach DM: Pain management. n Fisher SV,
Helm P (eds): Comprehensive Rehabilitation of Burns, Bal-
timore, Williams and Wilkins, 1984.
Miller AC, Hickman LC, Lemasters GK: A distraction tech-
nique for control of burn pain.] Burn Care Rehabil13:576,
1992.
Schmidt L, Jcnkins M, et al: The use of methadone and mor-
phine sulfate to control post-operative pain in adolescent
burn patients. Proc Am Burn Assoc 211, 1989.
7/ARSURILE 269
Recuperarea cronice
Bernstein L,Jacobsberg L, et al: Detection of alcoholism among
burn patients. Hosp Community Psychiatry 43:255,1992.
Buhrer DP, Huang TI, et al: Treatment of burn alopecia with
tissue expanders in children. Plast Reconstr Surg 81 :512,
1988.
Cella DF, Perry SW, et al: Depression and stress responscs in
parents of burned children.] Pediatr Psychol13:87, 1987.
Dossett AB, Hunt JL, et al: Early orthopedic intervcntion in
burn flaps.] Trauma 31:888,1991.
Elledge WS, Smith AA, et al: Heterotopic bone formation in
burned patients.] Trauma 28:684, 1988.
EroI 00, Atabay K: The treatment of burn scar hypopigment-
ation and surface irregularity by dermabrasion and thin skin
grafting. Plast Reconstr Surg 85:754, 1990.
Evans EB: Heterotopic bone formation in thermal burns. Clin
Orthop 263:94, 1991.
Luster LH, Patterson PE, et al: An evalution device for quanti-
fying joint stiffness in the burned hand.] Burn Care Rehabil
11 :312, 1990.
Perry S, Difede J, et al: Predictors of posttraumatic stress dis-
order after burn injury. Am] Psychiatry 149:931, 1992.
Zellweger G, Kunzi W: Tissue expanders in reconstruction of
burn sequelae. Ann Plast Surg 26:380, 1991.