Sunteți pe pagina 1din 86

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE I TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICE


Radiografia(pulmonar)toraco-pleuromediastino-pulmonar - permite examinarea unor detalii structurale de finee, oferind cea mai mare cantitate de informaii pe un plan de proiecie. De aceea ea trebuie vzut ca principala procedur de investigaie a organelor intratoracice cu calitatea de document. Radiografia digital a contribuit la sporirea calitii informaiei. Radiografia toracelui trebuie efectuat n cel puin dou planuri: - de fa incidena postero-anterioar, - de profil, - n unele situaii sunt necesare i proiecii oblice pentru degajarea anumitor cmpuri
2

Radiografia cu raze dure (cu kilovoltaj ridicat ) permite tergerea unor structuri evideniind prin reducerea efectului de sumaie, anumite formaiuni normale bronhii, sau patologice tumori, adenopatii; aceiai tehnic este utilizat pentru evidenierea leziunilor costale. Radioscopia pulmonar - permite examinare dinamic i prin modificarea poziiei pacientului, se pot face un numr nelimitat de incidene. Este iradiant i subiectiv. Tomografia convenional - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea standard i permite studiul proceselor intrabronice. Radiofotografia medical (MRF) - imagini pe filme de dimensiui mici. Ea reduce iradierea, este imagine obiectiv - este destinat examinrii n mas pentru depistarea de boli profesionale (pneumoconiozele), boli cu larg inciden - TBC, tumori pulmonare.
3

Scintigrafia are n principal dou obiective: - studiul perfuziei se folosesc trasori coninnd techneiu 99 m injectabil intravenos se bazeaz pe intensitatea fixrii n esutul parenchimatos, - studiul ventilaiei se administreaz inhalator pe masc de gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmrete difuzarea n esutul pulmonar.

Fig.1
5

Tomografia computerizat i I. R. M utilizate n investigarea organelor intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuropulmonare i al unor afeciuni mediastinale - inclusiv de natur vascular. C.T a nlocuit tomografia plan i i disput ntietatea cu I.RM. n patologia pleuro-pulmonar, reuete s caracterizeze leziunile focale, multifocale i difuze, I.R.M are n prezent aplicaii destul de limitate. - Angio-C.T, reconstrucia 3D C.T i angio-I.R.M, completeaz investigaiile.
6

Bronhografia este investigaia cu substan de contrast iodat, de regul un produs iodat liposolubil a lumenului bronic.Tehnica pune n eviden dispoziia i ramificaia arborelui bronic, modificrile de calibru sau ntreruperile continuitii lumenului prin obstacole organice - exemplu broniectazia, respectiv n tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3

10

Explorarea vascular a mediastinului aortografia, cavografia superioar, pot elucida natura unor formaiuni expansive de origine vascular (anevrisme) sau extensia unor tumori mediastinale. Pasaj baritat esofagian util n elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaiuni mediastinale. Pneumotorax explorator cu caracter istoric - se introduce aer n cavitatea pleural permite diferenierea apartenenei leziunilor - pulmonar sau pleural. Ecografia transtoracic - pentru peretele toracic, diafragme, extremitie mediastinului, cord i vasele mari i evideniaz coleciile pleurale minime, elucideaz, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid, mixt) din mediastin, intrapleural.
11

ANATOMIE RADIOLOGIC
Imaginea normal postero- anterioar: - este format din elemente toracice ale conintorului i coninutului toracic. Conintorul toracic ;este reprezentat de; pri moi toracice, - musculatura toracelui n special din muchii pectorali, sternocleidomastoideni, sni acestea pot parazita imaginea toracic. scheletul osos, pe radiografie corect examinat se evideniaz primele vertebre dorsale; arcurile costale anterioare i posterioare; claviculele simetrice la egal distan de linia median; omoplaii ce trebuie scoi din cmpurile pulmonare; arcurile costale pot prezenta malformaii cu rsunet clinic coasta cervical uni sau bilateral datorit compresiunii neurovasculare sau descoperire ntmpltoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze. diafragm, - cu cele dou cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului stng. Cu opacitatea mediastinal a codului formeaz unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurile costo-diafagmatice care sunt simetrice i ascuite.
12

13

Fig. 4
14

Mediastinul- este alctuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare, esofag. Conturul drept n poiunea superioar este dat de vena cav superioar, inferior atriul drept. Conturul stng este format din trei arcuri: superior butonul aortic, convex spre stnga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stng. Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinal se poate vizualiza traheea, cu bifurcarea ei n dou bronhii principale,n unghi de 75. Coninutul toracic ; organele i structurile din cutia toracic: plmnii, pleura i organele ce alctuiesc mediastinul.
15

Plmnii apar pe radigrafia de fa ca dou imagini radio-transparente , de form aproximativ triunghiular datorat coninutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice. Arbitral, fiecare plmn este mprit n patru regiuni fiecare: -regiunea apical sau vrful pulmonar, situat deasupra claviculelor -regiunea subclavicular, situat sub clavicule i polul superior al hilului -regiunea mijlocie, situat n vecintatea hilului,subclavicular -regiunea inferioar, situat intre polul inferior al hilului i hemidiafragm.
16

n sens vertical sunt dou arii; intern i extern. Transparena pulmonar este strbtut de o reea fin de opaciti liniare i curbilinii datorate reelei vasculare, arteriale n special (90%), venoase i limfatice, - denumit desen pulmonar, sau tram pulmonar. Aceast reea vascular delimiteaz lobulii pulmonari. Pe o imagine radiografic nu se pun n eviden elemente parenchimatoase mici - unitatea terminal a parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la rndul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcional tributar unei bronhiole perilobare care este o ramificaie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar n stri patologice .
17

Fig. 5

18

Hilurile pulmonare - formate din ramificaiile arterelor pulmonare, vene, elemente bronice, limfatice i din esutul interstiial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaii n cmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat ntre extremitile anterioare ale coastelor II i IV, iar n stnga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorit suprapunerii opacitii mediastinale. Arterele pulmonare reprezint partea principal n formarea imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subiindu-se treptat disprnd la ~1-2 cm de peretele toracic- formnd mantaua pulmonar. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotund opac iar cnd este prins i o bronhie transparent rotund, va aprea o imagine n ochelar spart. Venele nu pot fi difereniate de artere acestea avnd traseu comun i cu cel al broniilor. Foiele pleurale n condiii normale nu se evideniaz, se vizualizeaz n urma ngrorii sau cnd se vizualizeaz ortorntgenograd scizura orizontal ce apare ca opacitate liniar fin cu contur bine delimitat. Poate s se vizualizeze imagini opace ce nsoesc arcurile costale I, II - se datoreaz domului pleural.Tot n 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

19

20

Imaginea normal n incidena de profil: Este incidena strict necesar pentru locarizarea imaginilor de fa i permite examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de ctre opacitatea mediastinal i a cupolelor diafragmatice.

21

n aceast inciden apare bine evdeniat anterior sternul i posterior coloana dorsal, arcurile vertebrale se evideniaz cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se vizualizeaz anterior i posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern apare un spaiu transparent, posterior de cord se delimiteaz spaiul retrocardiac. n poriunea mijlocie se evideniaz cele dou hiluri suprapuse. Topografia radiologic pulmonar segmentele plmnului importante pentru chirurgie; n dreapta datorit scizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, n stnga doi lobi si uneori poate fi prezent i lobul mediu lingula. Fiecare lob prezint segmente.
22

SEGMENTATIA PULMONARA:

DREAPTA: 3 LOBI = 10 SEGMENTE STANGA: 2 LOBI = 9 SEGMENTE

23

DREAPTA
1. LOB SUPERIOR (SEGMENTELE 1-3): - APICAL 1 - DORSAL 2 - VENTRAL 3 2. LOB MIJLOCIU (SEGMENTELE 4,5): - LATERAL 4 - MEDIAL 5 3. LOB INFERIOR (SEGMENTELE 6-10:) - APICAL 6 - PARACARDIAC 7 - ANTEROBAZAL 8 - LATEROBAZAL 9 - POSTEROBAZAL - 10

24

STANGA

- LOB MIJLOCIU = LINGULA = SEGMENTELE 4-5 ALE LOBULUI SUPERIOR - LOB INFERIOR = ABSENTA SEGMENTULUI PARACARDIAC (7)

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Semiologie radio-imagistic
n urma agresiunii exo sau endogene se produc modificri la nivelul spaiilor aeriene bronho-alveolare, n interstiiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleural. n urma acestor modificri se rupe echilibrul normal determinnd apariia de opaciti, hipertransparene, sau imagini mixte.
42

La descrierea imaginilor opace se are n vedere menionarea: numr pot fi unice sau multiple form - ntinse (lobare,masive) sau circumscrise liniare,n band; reticulate, liniare pleurale, inelare caviti, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm contur net; difuz- nu se delimiteaz net de esutul sntos ca n procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ const n prelungiri n esutul sntos - n esutul sntos vecin - tumori maligne structura omogen i neomogen intensitatea voalare, mic, medie, mare; n funcie de opacitatea mediastinal sediul se apreciaz pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profil raporturile cu organele din jur poate s modifice sediul, forma, funcionalitatea organelor; prin traciunen adrene, prin aspiraie n cazul atelectaziei, prin mpingere n procesele nlocuitoare de spaiu, sau s 43 nu le modifice deloc.

Imaginile radiotransparente constau din creterea transparenei pulmonare. Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale ( chiste aeriene , bule de emfizem, plmn polichistic) ; n urma unui proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau n urma unei hiperinflaii alveolare datorit unui ventil expirator, ca n cazul bulelor de emfizem, dilataii bronice.

Emfizem pulmonar 44

Ca si n cazul opacitilor se caracterizez caracterele semiotice. Imaginile mixte hidro-aerice - se datoreaz n special evoluiei spre necroz sau evacuare a unui proces patologic i nlocuirea cu aer. Se ntlnesc n pneumonii ce abcedeaz, TBC ulcerocazeoas, n tumorile pulmonare, n infectarea chistelor aerice

Sindroame radiologice pleuro- pulmonare


1.

sindromul de umplere alveolar dispariia aerului din alveole i nlocuirea cu lichid exudat de natur inflamatorie sau alergic sau proliferarea celular de densitate hidric. Confluarea rapid se produce datorit difuziunii lichidului n alte zone alveolare prin porii Kohn i canalele Lambert. Se ntlnete n : pneumonia alveolar, bronhopneumonie, 45 edem alveolar, infarctul pulmonar.

46

- 2.sindromul bronic se caracterizeaz prin obstrucii a lumenului bronic, duce la resorbia aerului din teritoriul tributar broniei ce duce la apariia unei opacitti retractile, pot avea mecanisme diferite: opacitate retractil prin obstrucie bronic cauzat de mecanism mecanic (corp strin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflex (spasm) sau prin hipoventilaie alveolar (intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit). Datorit obstruciei teritoriul tributaor bronhiei nu va fi ventilat iar aerul va fi resorbit n snge, alveolele se colabeaz prin act reflex ce duce la contracia fibrelor elastice i musculare din peretele broniolelor. Semnele radiologice tipice constau din: n funcie de mrimea broniei obturate const din deplasarea organelor mediastinale spre opacitate - n radioscopie se observ pendularea inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micorarea spaiilor intervertebrale, hiperinflaie de vecintate. 47

O form particular este atelectazia n band de obicei orizontale sau oblice, cel mai frecvent supradiafragmatic, apar n procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite, tumori 48 abdominale), dispar odat cu afeciunea de baz.

- colapsul de cauz pleural, atelectazie pasiv se ntlnete n pneumotorax, colecii pleurale , toracoplastie.

Fig.10
49

-colapsul prin compresiune, atelectazia compresiv apare n jurul unei opaciti (tumor pulmonar sau mediastinal), sau transparene (bula de emfizem). -colapsul prin fibroz pulmonar cicatriceal , atelectazie cicatriceal n cicatrici tuberculoase postsupurative. -colapsul prin creterea tensiunii superficiale la nivelul pereilor alveolari - atelectazia adeziv ; boala membranelor hialine a nou-nscutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.
50

esutului interstiial pulmonar,ce poate fi produs prin edem interstiial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormal celular sau tisular, n cadrul unor granulomatoze interstiiale, fibroze sau afeciuni interstiiale maligne.Toate aceste boli dau aspect radiologic de geam mat, aspect reticular, nodular, reticulo-nodular i de fagure de miere. Caracteristic: topografia difuz, fr sistematizare, conturarea net, densitatea slab, lipsa tendinei de confluare, evoluia lent.
51

3. Sindromul interstiial - ngroarea

52

53

4. Sindromul vascular - modificri date de vasularizaie ce apar n olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonar. 5. Sindromul pleural - Pleurezia - apare n coleciile lichidiene pleurale caracterizate prin: opacitate bazal, care urc laterotoracic, descriind o curb a crei concavitate privete cranio-medial, cu delimitare difuz. In funcie de cantitatea de lichid apare i deplasarea mediastinului n partea opus .
54

55

Pleurezia nchistat - Se poate produce n marea cavitate,


interlobar, mediastinal, diafragmatic.
56

Simfiza pleural rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea foielor pleurale. Cele mai frecvente localizri sunt: pahipleurita vrfului, bazei, mediastinal, generalizat.

57

Calcificrile pleurale : pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe pleur, urmare inflamaiilor pleurale repetate. Pneumotoracele - ptrunderea aerului n marea cavitate pleural. Radiologic se manifest ca o hipertransparen a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular i colabarea plmnului la hilul pulmonar. Poate fi total cnd nu este aderen n pleur i parial cnd exist aderene . Hidropneumotoracele apare cnd pe lng aer ptrunde i lichid aspectul radiologic const din imagine opac bazal cu nivel superior orizontal indiferent de poziia bolnavului, la care se adaug hipertrensparen .
58

59

Fig.15

60

61

CALCIFICARI PLEURALE

62

Dignosticul imagistic al bronhopatiilor


Bronhopneumopatia cronic obstructiv varietate de manifestri clinice, avnd ca substrat procese spastice, inflamatorii i degenerative ale bronhiilor, n care se poate asocia i emfizemul. Aspectul radiologic este variat , important n evaluarea gravitii strii prezente este cu privire la circulaia (perfuzia) i ventilaia proprii cazului investigat. n acest sens alturi de testele funcionale, examenul scintigrafic de perfuzie i cel inhalator aduc informaii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaiei i ventilaiei i redistribuirea n diferite teritorii pulmonare.
63

64

Broniectaziile dilaiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformaii structurale) , altele se datoresc proceselor inflamatorii (slbesc rezistena pereilor). Radiologic modificrile sunt n regiunile bazale, ca formaiuni opace liniare cu contururi neregulate, cnd bronhiile sunt golite de coninut apar zone de transparen crescut, liniare i inelare grosolane ; n fazele de supuraie pot fi observate imagini hidroaerice, create de staza coninutului purulent din cavitile dilatate. C.T- examen completa examinarea care tinde s ia locul bronhografiei .
65

Fig,19

66

Corpii strini traheo-bronici dau imagini radiologice produse de bronhostenoz, caracterizate de modificri statice - poziie nalt a diafragmului, deplasarea mediastinului de aceeai parte, scderea transparenei pulmonare, micorarea cutiei toracice, i modificri dinamice radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnav cu ascensionarea diafragmului de partea respectiv.

67

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.

Pneumonia acut bacterian: n funcie de stadiul de evoluie modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice. Faza de congestie alveolar pereii alveolari ngroai radiografic prezint drept corespodent voalul difuz. Faza de hepatizaie roie pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros; care treptat ocup alveolele ce au mai puin aer radiografic apare opacitate de intensitate medie .
68

69

70

Faza de hepatizaie cenuie scade opacitatea n intesitate cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul- radiografic opacitate neomogen se trece la faza de resorbie, Faza de rezorbie i vindecare complet cnd dispare edemul alveolar i 71 restul fluid- radiografic se constat treptat transparena pulmonar normal

72

Bronhopneumoniile
Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiol care are lumenul obstruat, in jurul ei aflndu-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constat: - prezen de noduli bronhopneumonici - desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dnd hilului un aspect difuz - ganglionii hilari pot fi tumefiai realiznd un hil mare Entitate deosebit este bronhopneumonia stafilococic ce afecteaz copii din primul an de via. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliar sau nodular pe fond de hipertransparen pulmonar sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea acestor noduli stafilococici rezult microabcesul stafilococic urmat de apariia imaginilor buloase ( prin ventil expirator i a revrsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).
73

74

75

Supuraiile pulmonare
Sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar. Abcesul pulmonar Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte : nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii. dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .
76

77

78

Gangrena pulmonar Asemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Pneumonia acut interstiiar Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudativealveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la :
79

- creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare. voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular - prezen de cordoane hilare terminate in mciuc ( prin atelectazie)
80

Fig

81

82

PARAZITOZELE PULMONARE Chistul hidatic pulmonar


Tumora pulmonar lichidian produs de tenia echinococus. Anatomopatologic este o formaiune rotund, ncojurat de membrana proligen (spre interior), cuticul i adventice la exterior. El conine lichid i nisip- scoleci. Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotund n plin parenchim sntos, net conturat, mobil cu respiraia la radioscopie. Cnd se decoleaz membrana proligen apare transparen ntre membrana proligen i adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric , cnd se surainfecteaz trebuie fcut dignosticul diferenial cu supuraiile pulmonare. Diagnosticul diferenal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastaz. 83

84

85

86