Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid dz2
Ghid dz2
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA. Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.
PREFA
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacieilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacieilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut.
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fat de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire. Cu deosebit consideraie,
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de Medicina Familiei, Olanda Prof. Dr. T.B. Voorn, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Utrecht, Olanda
Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Maastricht, Olanda Dr. G. M. van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda Dr. W.H. Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Nicolae Hncu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, doctor n tiine medicale,Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Asist. Univ. Dr. Cornelia Bala, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Mariana Graur, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. Popa, Iai Conf. Dr. Maria Moa, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Asist. Univ. Dr. Alina Mo, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Papilian, Sibiu Dr. Eduard Adamescu, medic specialist, Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti Dr. Gabriela Creeanu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Suceava Dr. Sorin Paveliu, medic primar, Colegiul Medicilor din Romnia
D. REFERENI
Conf. Dr. Mirela Strugariu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Papilian, Sibiu Conf. Dr. Dan Drbaniu, medic primar cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie, Timioara Lector Univ. Dr. Gabriela Radulian, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Dr. Ofelia Spnu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Bucureti Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF, Timioara Dr. Lucian Ivanu, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Sorina Moia, medic specialist MF, Clrai Dr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF, Buzu Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF, Buzu Dr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF, Ilfov Dr. Elena Daniela Criu, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Mihaela Pop, medic specialist, formator MF, Graia, Teleorman Dr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Florentina Rechieanu, medic primar, formator MF, Craiova Dr. Anca prdea, medic primar, formator MF, Craiova Dr. Doinia Rdulescu, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF, Timioara
10
MULUMIRI
Grupul de redactare a Ghidului pentru managementul diabetului zaharat tip 2, mulumesc domnului Prof. dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda, constituite din: Prof.dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Prof.dr. Theo Voorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, dr. Gerda van der Weele, dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de familie din Olanda i personalului de la universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitatea din Maastricht i Universitatea Catolic din Leuven, Prof.dr. Geert Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van der Akker, epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale echipei Federaiei Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, domnului profesor dr. Nicolae Hncu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor i pentru clarificarea unor aspecte fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.
11
Mulumim tuturor cadrelor didactice universitare i medicilor care au participat la edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid. Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i colegilor notri medici de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru contribuind la apariia unei ediii finale, utile sperm, pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumim membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului. Mulumiri Guvernului Olandez susintor prin Proiectul MATRA al programului QUALYMED al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru derularea acestui proiect.
12
LISTA DE ABREVIERI
A1c A.D.A. ADO AHC AIT APP AVC BB BCC BCV BIC BRA CA CNSMF DT DZ FR HbA1c HDL-Cst HC G IAG ICC IECA IM IMA IMC
prescurtare pentru hemoglobin A1c American Diabetes Association antidiabetice orale antecedente heredo-colaterale accident ischemic tranzitor antecedente personale patologice accident vascular cerebral betablocani blocani ai canalelor de calciu boala cardiovascular boala ischemic cardiac blocani ai receptorilor angiotensinei circumferina abdominal Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei diuretic tiazidic diabet zaharat factor de risc hemoglobin glicozilat high density lipoprotein cholesterol hidrocarbonai greutate inhibitor de -glicozidaz insuficien cardiac congestiv inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei infarct miocardic infarct miocardic acut indice de mas corporal
13
insuficien renal insuficien ventricular stng hipertensiune arterial lipide low density lipoprotein cholesterol proteine Randomised Controled Trial - trial controlat randomizat risc relativ tensiunea arterial tensiunea arterial diastolic tensiunea arterial sistolic trigliceride testul de toleran la glucoz oral tiazolidindione
14
MESAJE-CHEIE
1 2 3
Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul int este < 7%. Nivelul int al TA la pacientul diabetic i hipertensiv este < 130/80 mmHg. TA se msoar la fiecare vizit. Nivelele int ale lipidelor sunt: LDL-colesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Trigliceride < 150 mg/dl (1,7mmol/l) HDL-colesterol > 40 mg/dl (1,1mmol/l)*
4 5 6 7 8
Educaia privind optimizarea stilului de via este parte integrant a managementului DZ 2. Tratamentul cu aspirin trebuie nceput la toi pacienii cu DZ 2 peste 40 de ani, cu excepia celor care au contraindicaii. Examenul oftalmologic se efectueaz la evaluarea iniial i apoi anual sau la indicaia medicului oftalmolog. Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea iniial i apoi anual. Inspecia piciorului se face la fiecare vizit; examinarea complet a piciorului la pacientul diabetic se face anual.
15
CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1. Definiia diabetului zaharat 1.2. Clasificarea diabetului zaharat 1.3. Contextul clinico-epidemiologic 1.4. Costuri n sistem 1.5. Scopul i obiectivele ghidului 1.6. Cui se adreseaz ghidul 1.7. Forma de prezentare a ghidurilor 1.8. Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIA 3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1. Diagnosticul DZ2 5.2. Criterii de screening n DZ2 5.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2 5.4. Prevenia primar a DZ2 5.5. Controlul glicemic 5.5.1. Obiectivele controlului glicemic 5.5.2. Automonitorizarea glicemiei 5.6. Tratamentul DZ2 5.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea stilului de via 5.6.1.1. Dieta n DZ2 5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2 5.6.1.3. Scderea n greutate 5.6.1.4. Renunarea la fumat 5.6.1.5. Consumul de alcool 5.6.2. Tratamentul farmacologic
18 18 19 20 21 22 23 23 24 25 27 28 28 28 32 33 34 36 37 38 39 40 41 44 46 48 48 49
16
5.6.2.1. Metforminul 5.6.2.2. Sulfonilureicele 5.6.2.3. Glitazonele (tiazolidindionele) 5.6.2.4. Inhibitorii de alfa-glucozidaz 5.6.2.5. Terapia cu insulin 5.7. Tratamentul antiagregant 5.8. DZ2 i HTA 5.8.1. inta terapeutic 5.8.2. Strategia de tratament 5.9. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2 5.10. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat 5.10.1. Retinopatia diabetic 5.10.2. Nefropatia diabetic 5.10.3. Piciorul diabetic 5.10.3.1. Angiopatia diabetic 5.10.3.2. Neuropatia diabetic 6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT 7. GLOSAR DE TERMENI 8. ANEXE 9. BIBLIOGRAFIE
52 53 54 54 54 55 57 58 58 63 66 66 68 70 70 71 74 79 85 108
17
1. INTRODUCERE
18
La baza tulburrilor metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor n diabet se afl aciunea deficitar a insulinei asupra esutului int. Aceasta rezult din secreia inadecvat de insulin i/sau rspunsul diminuat al esuturilor la insulin. Diminuarea secreiei de insulin i rezistena la insulin se asociaz frecvent la acelai pacient i deseori nu este evident care din cele dou entiti este cauza principal a hiperglicemiei. Complicaiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia cu posibila pierdere a vederii, nefropatia urmat n timp de apariia insuficienei renale, neuropatia periferic cu riscul ulceraiilor piciorului i amputarea acestuia. Neuropatia autonom induce tulburri gastrointestinale, genitourinare, cardiovasculare i disfuncii sexuale. Pacienii diabetici au o inciden crescut a bolilor cardiovasculare, a aterosclerozei, a arteriopatiilor periferice i a bolilor cerebrovasculare. Hipertensiunea arterial i tulburrile metabolismului lipoproteinelor se asociaz adesea diabetului.