Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

TRAUMATISMELE PRILOR MOI

.L. Dr. Rzvan Popescu

 Traumatismul (gr. TRAUMA = ran) ansamblul manifestrilor locale i generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.

Clasificare
dup integritatea tegumentului : - traumatisme: - nchise - contuzii - deschise - plgi dup profunzimea traumatismului : - traumatisme : - superficiale - profunde dup regiunea anatomic afectat : - traumatisme : - cranio-cerebrale - ale toracelui - ale abdomenului - ale membrelor - ale coloanei vertebrale

Clasificare
dup timpul scurs de la accident : - traumatisme : - recente - vechi dup condiiile etiologice : - traumatisme : - accidentale - de circulaie - de munc - de sport - casnice - prin cdere - prin agresiune - iatrogene

Traumatismele nchise - Contuziile

Contuziile - modificri morfofuncionale determinate la nivelul esuturilor de ctre un agent traumatic, cu respectarea integritii tegumentului Contuzii superficiale: echimoza, flictena traumatic, hematomul, edemul dur
Contuzii profunde: ale muchilor, ale tendoanelor, ale nervilor, organelor intratoracice sau intraabdominale

Echimoza
Forma anatomo-clinic cea mai simpl de contuzie superficial, rezultatul unei fore vulnerante de mic intensitate, ce produce leziuni ale capilarelor subtegumentare Clinic: pat de culoare, bine delimitat, la nivelul tegumentelor i mucoaselor + dureri locale Evoluie: roie-violacee albstruie-negricioas galben-verzuie (ciclul cromatic al degradrii hemoglobinei) NU necesit tratament specific se resorb spontan Pot reprezenta un indiciu pentru leziuni profunde:
- fractura bazei craniului determin o echimoz caracteristic periorbitar - n fractura osului temporal echimoza retromastoidian - o echimoz brahio-pectoral atest o fractur de col humeral

Seromul
Clivarea esutului subcutanat de aponevroz cu acumularea de limf, fr lezarea vaselor sangvine, determinat de aciunea tangenial a unui agent traumatic
Clinic: colecie bine delimitat Tratament conservator puncie evacuatorie

Hematomul
reprezint acumularea de snge n esuturi, prin ruperea unor vase de calibru mai mare, ca urmare a unor traumatisme mai puternice n funcie de localizare :
- superficiale se dezvolt ntre tegument i fascia de nveli - profunde intramusculare, cerebrale, mediastinale, retroperitoneale, de organe parenchimatoase hepatice, renale, splenice

n funcie de dezvoltare :
- hematoame difuze - hematoame circumscrise (localizate)

Hematomul supraaponevrotic

Circumscris, subtegumentar Posttraumatic, postoperator Clinic: Mas superficial fluctuent sau renitent, sensibil la palpare echimoz Evoluia n funcie de calibrul vaselor lezate i de mrimea revrsatului Revrsatele mici se resorb spontan Revrsatele mari tratament chirurgical (evacuare, lavaj, hemostaz, drenaj)

Contuzia muscular hematomul intramuscular

Strivirea i / sau ruperea fibrelor musculare cu lezarea consecutiv a vaselor sangvine
Clinic:
- durere local spontan de repaus i la mobilizare - deformare/bombare mai mult sau mai puin delimitat a segmentului afectat, uneori cu o zon central fluctuent - echimoz supraiacent

Evoluie: ctre resorbie/ dezvoltarea de supuraii, flegmoane, fasceit, fenomene de compresiune venoas sau arterial

Tratament
pentru hematoame mici: tratament conservator tratament topic local, antialgice, antiinflamatorii
pentru hematoame mari: tratament chirurgical evacuare cu asigurarea hemostazei, lavaj, drenaj tratament sistemic Tratamentul complicaiilor

 Edemul dur (edemul posttrumatic Secretan)

apare din cauza unor traumatisme periarticulare ale membrelor, asociate sau nu cu fracturi; mai frecvent la nivelul articulaiei radio-carpiene, articulaiilor distale ale membrului pelvin

Liposcleroza posttraumatic este mai frecvent ntlnit la persoanele obeze

Traumatismele deschise - Plgile

Clasificare etiopatogenic - plgi - nepate

- tiate - contuze - mucate - prin arme de foc Clasificare anatomo-patologic: - plgi superficiale care nu depesc stratul aponevrotic - plgi profunde care intereseaz i straturile subaponevrotice n regiunile de proiecie parietal a unor caviti naturale, plgile profunde se mpart n: - plgi nepenetrante care nu afecteaz seroasa de nveli - plgi penetrante n care se lezeaz doar seroasa, fr afectarea organelor din interiorul cavitii (peritoneale, pleurale, pericardice) - plgi perforante care intereseaz i organele interne

 Dup criteriul temporal, respectiv dup intervalul de timp dintre accident i instituirea tratamentului:
- plgi recente cnd prezentarea pacientului se face n primele 6 ore - plgi vechi cnd prezentarea pacientului la medic i tratamentul se realizeaz dup mai mult de 6 ore de la producerea traumatismului

Plgile nepate
se caracterizeaz printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile relativ nete; sunt determinate de: - corpuri ascuite i subiri - nepturi de insecte ( manifestri alergice) leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul vulnerant cel mai frecvent sunt localizate la nivel plantar i palmar, determinate de obiecte ascuite cum ar fi: cuie, spini, achii de lemn, srm ghimpat
uneori plgile pot fi foarte profunde, penetrante i/sau perforante

PLGILE TIATE margini regulate, lineare de form, traiect, mrime i adncime variabil, n raport cu incidena de aciune i fora agentului traumatic PLGILE CONTUZE sunt soluii de continuitate cu margini anfractuoase i devitalizate, produse prin plesnirea sau smulgerea esuturilor se caracterizeaz prin distrugeri neregulate, polimorfe, cu ntinderi i adncimi diferite prezint un mare risc de suprainfectare (n germeni anaerobi)

neregulate, zdrobirea,
complexe,

special cu

 Mecanismul de producere are la baz efecte mecanice combinate ntre ele - strivire ntre dou planuri dure (agentul contondent i planurile osoase), traciune, torsiune. Mediul sarac n oxigen (microaerofilie), existena resturilor tisulare, a cheagurilor de snge, a hematoamelor, pH-ul acid, determin la acest tip de leziuni riscul cel mai nalt de dezvoltare a tetanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei si miozitei necrozante.
Potentialul septic este amplificat atunci cand n profunzimea plgii sunt reinute: material teluric (praf, pmnt), resturi de mbrcminte, fragmente ale corpului contondent.

PLGILE MUCATE - sunt plgi compuse, ce presupun implicarea mai multor mecanisme distincte : nepare, zdrobire, tiere, dilacerare, rezultnd o plag cu evoluie particular - sunt determinate de animale sau de om - evoluia este grevat de riscul infectrii, din cauza bogiei diversitii florei microbiene (infecii polimicrobiene, mixte, aerobe i anaerobe) - riscul transmiterii unor boli: turbarea (rabia), spirochetoza ictero-hemoragic (obolani) PLGILE MPUCATE - Complexe, determin leziuni variabile cu risc vital n funcie de traiectorie, de dimensiunile i energia cinetic a proiectilului

Plagile prin arme de foc Proiectilele: gloante (proiectile unice) sau explozibile alice schije

Plaga poate fi:

-unipolara (oarba) proiectilul a fost retinut in organism -bipolara (trasfixianta) prezinta un orificiu de intrare si altul de iesire
Intre cele doua orificii se creeaza camera de explozie sau conul de penetratie, cu distructii tisulare importante

Tratamentul plgilor
Toaleta local a plgii: sol. antiseptice, ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate Explorarea plgii evaluarea leziunilor posttraumatice

Hemostaza chirurgical
Rezolvarea leziunilor osoase, tendinoase asociate: nervoase, vasculare,

Sutura plgii - per primam (primele 6 ore) - per secundam (n plgile contaminate microbian, plgile infectate)

puternic

Tratamentul plgilor
Antibioticoterapie oral/parenteral Profilaxia antitetanic Profilaxia antirabic
Tratamentul ocului posttraumatic/hemoragic

Traumatismele muchilor
Ruptura muscular - pe muchi sntos - pe muchi patologic (febr tifoid, infecii) Forme complet, incomplet Frecven - drepi abdominali - cvadriceps (coaps) - biceps brahial Simptomatologie - durere, hemoragie - impotena funcional - leziunea de continuitate Tratament - repaus - chirurgical sutur; imobilizare

Hernia muscular
= hernierea muchiului printr-o soluie de continuitate a fasciei - tibial anterior - cvadriceps - adductor Apare la efort Tratamentul chirurgical sutura fasciei

Traumatismele tendoanelor
Seciune Ruptura rotulian; achilian Semne - durere - echimoz - impoten funcional - leziune de continuitate Tratament - sutur - imobilizare n relaxare 12 zile

Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)

Evoluie: 1. Prima etap - instalarea leziunilor musculare (aspect de carne de pete) 10 ore 2. A doua etap - edem-oc scurt interval de la decomprimare - Na ; Ca ; K ureea 3. A treia etap a fenomenelor renale anurie IRA - mioglobinuria simpl - nefropatia mioglobinuric

Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)

Tratamentul 1. Tratamentul leziunilor traumatice - manon pneumatic - refrigeraia - chirurgical - incizii - fasciotomii - lavaj - excizii - amputaie 2. Tratamentul strii de oc 3. Tratamentul IRA - dializ renal

TRAUMATISMELE VASELOR PERIFERICE

TRAUMATISMELE ARTERIALE
Frecven 2% din totalul traumatismelor
60 % membre pelvine 7-12 % membre superioare

Etiopatogenie compresiuni: directe indirecte striviri neptur, seciune arme de foc iatrogene

Forme anatomo-clinice: contuzia plaga seciunea complet

Contuzia arterial
Durere persistenta care se accentueza n timp
Artera nepulsatil Se palpeaza ca un cordon dur Semne de ischemie acut Contuzia endarterei tromboza arterial

Plaga arterial
soluie de continuitate la nivelul unei artere forma: Oblice Punctiforme Liniare

Seciune arterial Intreruperea totala a arterei Capetele arteriale se retract Sngerarea poate s fie important
Semne clinice:
Hemoragie extern Hematom Voluminos Uneori pulsatil Absenta pulsului distal seciunea total Durere locala

Plaga arterial
Tratament principii:
Interventie de urgenta < 6 ore Restabilirea fluxului arterial in axul principal Asigurarea intoarcerii venoase Repararea leziunilor asociate

Tehnici chirurgicale
Evacuarea hematoamelor + sutura plagilor Fasciotomii (pentru decompresiune) Rezectii limitate + protezare Ligaturi (vase mici) Amputatii

Tratamente complementare:
Heparinoterapie Transfuzii de sange Imobilizare Tratamente cu antispastice +analgetice

TRAUMATISME VENOASE
Forme anatomo-clinice Contuzia:

Plaga:
Simple Complexe

Sectiunea venei
Sectiunea totala a venei

Clinic

durere semne de tromboza sangerare echimoze hematoame

TRAUMATISME VENOASE
Tratament

Rezolvarea cauzelor Tratament anticoagulant Ligatura venelor Operatii restauratoare grefe venoase

TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI

Clasificare
CLASIFICAREA ETIOLOGIC: 1. Leziunile deschise sau plgile soldate cu seciunea complet sau parial a nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de geam, proiectile, fragmente metalice. 2. Leziunile nchise sau contuzii: afectarea nervului se produce prin elongaie, compresiune sau seciune, rar complet, n focarul de fractur printr-un fragment osos.

3. Leziuni ischemice: n cadrul sindromului Volkmann, ca o complicaie secundar unei ischemii acute prin afectarea fluxului arterial n membrul traumatizat.
4. Avulsia rdcinilor plexului brahial: este nsoit de ruptura durei mater i formarea unui meningocel posttraumatic. 5. Leziuni iatrogene: manevre de reducere a fracturilor sau luxaiilor, imobilizare n poziie vicioas, garou, puncionarea nervului sau lezarea direct n cursul unei intervenii chirurgicale.

CLASIFICAREA CLINIC

n concordan cu momentul apariiei semnelor clinice de paralizie, putem diferenia: 1. Paralizii posttraumatice imediate
2. Paralizii posttraumatice tardive produse dup luni de zile de la accident, nervul fiind afectat prin fibroz, hematom organizat sau calus vicios.

CLASIFICAREA ANATOMIC: Are la baz leziunile anatomice suferite de structura nervului periferic.

Dup Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se mpart n 3 categorii:

1. Neurotmesis: reprezint seciunea total a nervului. Regenerarea este imposibil fr intervenie chirurgical.

2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic ntreruperea axonului cu pstrarea tecii lui Schwann i a epinervului i este consecina unei contuzii. 3. Neuropraxia reprezint ntreruperea funcionalitii dar nu a anatomiei vizibile a nervului. Afectarea motorie se remite spontan n 2 pn la 3 sptmni.

TABLOU CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor traumatice ale nervilor periferici. 1. Tulburrile de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron motor periferic: paralizia parcelar, hipotonia i atrofia muchilor inervai de nervul lezat i abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT) n teritoriul de distribuie a nervului afectat. 2. Tulburrile de sensibilitate: pot fi subiective sau obiective

3. Tulburrile vegetative: sunt consecina lezrii fibrelor vegetative din structura trunchiului nervos.
4. Tulburri trofice

EXPLORRI COMPLEMENTARE
Examenul clinic Examenul neurologic Electromiografia (EMG)

Mielografia i IRM-ul furnizeaz informaii morfologice utile prin vizualizarea rdcinilor nervoase.

TRATAMENT
Indicaiile tratamentului chirurgical variaz n funcie de natura traumatismului i tipul leziuni nervoase.

n traumatismele nervoase deschise restabilirea continuitii nervului este obligatorie.

Dac pacientul se prezint ntr-un serviciu de specialitate n primele 24 ore, se va efectua intervenia primar. Neurorafia: este indicat n leziunile ce implic o soluie de continuitate la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea const n sutura celor dou capete ale nervului secionat.

Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este condiionat de asocierea, la actul chirurgical, a unui susinut program recuperator.