Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 1
Definiia: Obstetrica i Ginecologia (Ob/Gyn) este disciplina care studiaz fenomenele normale i patologice legate de funcia genital i de reproducere. Practica obstetrical este considerat cea mai veche form de asisten medical, ea aprnd ca o necesitate obiectiv pentru om, n condiiile n care trecerea craniului fetal prin filiera pelvigenital, strmtat ca urmare a staiunii bipede, se desfoar cu dificultate, solicitnd un ajutor medical. n evoluia sa ndelungat, care ncepe n perioada preistoric Ob/Gyn a cunoscut o serie de evenimente majore: descoperirea ovulului, inventarea forcepsului, recunoaterea infeciei puerperale, primele seciuni cezariene, analgezia obstetrical, prima operaie abdominala reuit pentru un chist ovarian. Toate acestea constituie etape ale unui proces de maturare, care au dat un caracter distinctiv specialitii, definind obiectivele i ntrezrind perspectivele. ASISTENA LA NATERE Moitul a constituit prima form de asisten la natere fiind efectuat de femei laice autointitulate moae care supravegheau naterile normale. Ele sunt cunoscute din timpurile biblice, nainte de apariia medicilor. n Vechiul Testament este consemnat rolul moaei la naterea Rachelei, soia lui Iacob. Pentru medici, asistena la natere era considerat sub demnitatea lor, ei participnd doar la naterile complicate ce puteau implica mutilarea mamei sau a ftului. Astfel n scrierile lui Hipocrate (460-370 i.e.n.) Corpus hipocraticum sunt descrise embriotomiile, sucusiunile i versiunea cefalic pentru rezolvarea naterilor distocic. Deasemenea este menionat Soranus (98-177 e.n.) cel mai vestit obstetrician din antichitate, recunoscut pentru faptul c a salvat nenumrai fei prin versiunea intern podalic. Importana moaelor a crescut progresiv, monopoliznd asistena la natere pn n sec. XIV; cu toate c instrucia lor de cele mai multe ori precar era autodidact sau de la moae mai vechi. n aceste condiii cele mei bine instruite i ndemnatice ajung s fie celebre (Margueritte De La Marche Louise Bourgeois). Despre o art obstetrical se poate vorbi doar de la nceputul sec. XVII odat cu accesul brbailor la activitatea obstetrical. Aceasta a fost favorizat de popularizarea versiunii podalice prin Ambroise Pare (1510-1590), cunoaterea i utilizarea forcepsului inut secret de familia Chamberlen aproape 100 ani. n felul acesta primii obstetricieni au fost chirurgi. Urmeaz o perioad lung pn la nceputul sec. XX cnd se dezvolt o serie de manevre obstetricale, se stabilesc principii i conduite la natere, multe dintre acestea fiind valabile i astzi. Artizanii acelor vremuri sunt personaliti vestite ale cror nume au rezonan chiar i n zilele noastre. Francois Mauriceau (1637-1709) preconizeaz versiunea podalic i ruptura de membrane, ca msur terapeutic a hemoragiilor n placenta praevia i lsa numele su faimoasei manevre a lui Mauriceau, de extragere a capului la naterea n pelvian. Sigault introduce n 1777 simfiziotomia pentru rezolvarea naterilor n bazinele strmtate, iar William Smeillie (1697-1763) n Anglia i Andre Levret (1703-1780) n Frana aduc ameliorri forcepsului. Jean Louis Baudelogue (1748-1810) n lucrarea sa Arta naterilor aprut n 1871 descrie mecanismul naterii, al decolrii placentei i descrie pelvimetria extern i importana diametrului anteroposterior al bazinului, cunoscut i azi ca i conjugata extern Baudelogue. Lui Pajot (1816-1896) i datorm legile acomodrii ftului n uter i cteva aforisme rmase perfect valabile i astzi: Pentru a fi un bun obstetrician trebuie tiin i rbdare; pentru delivren trebuie atenie i blndee.
1
Istoric i obiective
Adolphe Pinard (1844-1934) n Frana, introduce mpreun cu Leopold (1846-1912) n Germania, metoda palprii uterului gravid, pentru aprecierea poziiei ftului n uter i este promotoriul puericulturii ca tiin ce studiaz nmulirea, conservarea i ameliorarea speciei umane. SECIUNEA CEZARIAN Este cea mai veche intervenie chirurgical. Ea este cunoscut din antichitate, cnd era folosit postmortem, pentru a salva copilul dintr-o mam decedat recent. Prima consemnare este din timpul mpratului roman Pompilius (715-653 .e.n.) care a decretat prin LEX REGIA obligativitatea extragerii unui copil prin caeso matris utero din mama moart. Se pare c de aici provine termenul de cezarian folosit de Rousset n 1581 n cartea sa Histerotomia sau naterea cezarian. Cezariana la o femeie vie s-a crezut c a fost efectuat prima oar de Jacques Nufer, un castrator de ponei n rile de Jos (1500 e.n.), care a extras prin seciune abdominal un ft viu de la propria sa soie. n realitate a fost o SEU abdominal, pentru c ulterior otia sa a mai nscut natural 6 copii, din care i o pereche de gemeni. Prima cezarian autentic la o femeie vie a fost efectuat n 21 aprilie 1610 de doi chirurgi Trautmann i Gusth, pacienta trind doar 25 zile, dar mai mult dect marea majoritate a femeilor supuse seciunii cezariene n urmtoarele 2 secole. Cele mai multe mureau prin hemoragie imediat sau ntr-o sptmn prin infecie ntruct uterul era lsat nesuturat. Nici introducerea suturii uterului de ctre Freuchman Lebas 1769 nu a sczut rata mortalitii, femeile continund s decedeze prin peritonite. O adevrata revoluie a fost efectuat de Edoardo Porro n 1876, n Italia, care a efectuat seciunea cezarian urmat de histerectomie i n felul acesta au crescut ansele femeilor de a tri. Abia cu introducerea msurilor de antisepsie de ctre Joseph Lister (1872-1912), modificrile de tehnic a cezarienei, efectuat de Max Sauger (1822) i Kehrer s-au bucurat de succes, iar prognosticul s-a ameliorat simitor. ASISTENA ANTENATAL Pn n secolul XVII puini obstetricieni recunoteau importana supravegherii sarcinii. Mauriceau scrie n Tratamentul bolilor femeilor gravide i a celor care nasc (1668): Femeia gravid este ca i o corabie pe o mare furtunoas i un bun pilot trebuie s aib grij s conduc cu pruden pentru a evita naufragiul. De abia la nceputul secolului XX obstetricienii i asum responsabilitatea asistenei prenatale. n Scoia (1901) John Ballantyne pledeaz pentru necesitatea supravegherii gravidelor n timpul sarcinii, n Frana se iniiaz consultaiile pentru gravide i luze, iar la New York (1907) Asociaia de mbuntire a condiiilor celor sraci au angajat surori-instructori menite s se ngrijeasc de asistena gravidelor nainte de natere. Astfel rata morii copiilor nscui din mame ce au primit asisten prenatal a sczut de la 17,0% la 4,9%. FEBRA PUERPERAL Infecia tractului genital dup natere a fost cauza principal de deces matern, fiind cunoscut din timpul lui Hipocrate ca i rezultat al suprimrii sngerrilor uterine. Furia laptelui cum era denumit, a generat epidemii record, cum au fost cele de la Hotel Dieu din Paris (1964) sau la Viena (1821) cnd una din cinci femei care nteau, murea. n 1795 dr. Alexander Gordon din Aberdeen semnaleaz posibilitatea de transmitere a bolii prin personalul care asist o gravid cu febr. Mai trziu (1846) Gnacee-Philippe Semmelweis (1818-1865), asistent la clinica prof. Klein din Viena, unde febra puerperal fcea ravagii, face o interesant observaie mortalitatea matern era de 10 ori mai mare n secia unde naterile erau asistate de studenii care veneau de la orele de disecii comparativ cu secia unde nvau elevele de la coala de moae. Era evident c studenii prin consultaiile repetate fcute gravidelor vehiculau flagelul bolii de la cadavrele pe care le autopsiau. Ulterior convingerea sa i-a fost confirmat de o ntmplare nefericit: colegul sau dr. Kolletschka a decedat printr-o stare febril, ca urmare a unei zgrieturi accidentale suferite n timpul autopsierii unei lehuze. Modificrile observate de Salmolweis la autopsia prietenului su erau identice cu cele de la mamele decedate prin febra puerperal. Proba era evident ceea ce l-a fcut s proclame: Oricine examineaz o femeie gravida fr s-i spele minile este un criminal. Concluziile sale au fcut obiectul unei lucrri capitale:
2
Capitolul 1
Etiologia febrei puerperale i etiologia ei (1850) iar rezultatele msurilor de asepsie nu s-au lsat ateptate, mortalitatea matern scznd spectaculos la 0,85%. Curnd, Louis Pasteur (1822-1895) aduce dovada tiinific a observaiilor lui Semmelweis, descoperind n 1860 Streptococul n lochiile unei luze atins de febra puerperal, iar n 1879 n edina celebr a Academiei Medicale, declara Streptococul hemolitic microbul periculos al infeciei. Introducerea ac. carbolic ca dezinfectant n slile de operaie din Glasgow de ctre Joseph Lister (1872-1902) au deschis era listerian a dezinfeciei, la care obstetricienii au aderat ncepnd cu Stephane Tarnier (1828-1897) n Paris, care utiliznd ca antiseptic o soluie fenic reuete s scad mortalitatea prin infecie puerperala de la 9,3% la 0,31%. ANALGEZIE LA NASTERE Pn n sec. XIX orice msur de ameliorare a durerii la natere era considerat o violare a scripturii, considerndu-se c femeia trebuie s sufere la natere pentru pcatul Evei. n 1591 o aristocrat din Edinburgh a fost ars pe rug din ordinul regelui James al VI-lea pentru c a solicitat n secret moaei o poiune pentru calmarea durerilor la natere. Introducerea anesteziei n obstetric se datoreaz lui James Young Simpson, care n ianuarie 1847 folosete pentru prima data eterul pentru a efectua o versiune intern la o femeie cu bazin strmtat. n acelai an Fanny Longfellow nate ntr-un spital din Massachusetts sub anestezie cu eter efectuat de dr. Nathan Cooley Keep. Metoda a ntmpinat o acerb rezisten din partea bisericii i a unor profesori de renume Ch. D. Meigs din Philadelphia, pentru care naterea este un proces natural n care durerea este o component esenial. Cerina pacientei a constituit fora major de rspndire a anesteziei, a crei acceptare a crescut spectaculos dup 1853 cnd regina Victoria a solicitat anestezia cu Cloroform la a 8-a sa natere (viitorul prin Leopold), medicul curii fiind John Snow. n 1902 Steinbuchel din Gratz (Germania) introduce ca metod de analgezie o combinaie de scopolamid + morfin, metod care a fost receptat rapid n SUA ca i somnul crepuscular. Apariia complicaiei asfixiei la natere a mai sczut interesul pentru anestezia la natere, ceea ce a favorizat dezvoltarea metodei naterea natural preconizat de Dick Read n 1913 i mai trziu (1951) Lamaza Fernard n Paris, Velvovsky i Nikolaeu n Rusia. Conform principiilor lor frica la natere genereaz tensiune i durere i de aceea combaterea ei prin coala mamei, exerciii de relaxare muscular i alturi de atitudinea optimist a obstetricianului, sunt eficiente pentru a realiza o natere fr dureri. Extinderea acestei metode nu i-a mpiedicat ns pe obstetricieni s caute n continuare metoda cea mai bun de analgezie obstetrical. PRACTICA GINECOLOGIC Pentru multe secole bolile femeilor aparineau practicii medicinii generale, cunotinele i tehnicile nu justificau specializarea. n antichitate, Hipocrate utiliza fumigaiile vaginale i ovule pentru diferite afeciuni genitale i interzicea avortul provocat; medicul bizantin Paul dEngine n lucrarea sa DERE MEDICA vorbete de frecvena mare a cancerului la uter i la sn, iar recidivele sunt aa de rapide nct face inutil tratamentul chirurgical. n sec. XVII-XIX, ginecologia era o disciplin nechirurgical i era combinat cu pediatria. Multe din crile din aceast perioada erau consacrate bolilor femeilor i copiilor. n aceasta perioad toate suferinele femeilor se puneau pe seama deplasrii uterului, iar tratamentul de elecie era aplicarea pensrii. nceputul ginecologiei ginecologice era legat de introducerea msurilor de asepsie i a metodelor de anestezie. Totui prima operaie ginecologic se efectueaz n 1809 de ctre dr. E. Mc Dowell care reuete prima chistectomie ovarian. Urmeaz lunga perioad a ligamentopexiilor n care vestit a rmas Dr. Alexander din Liverpool. coala francez reprezenta avangarda chirurgiei ginecologice prin: Koeberle (din Strasburg) care efectueaz prima histerectomie abdominal n 1863, Le Fort n 1877 descrie operaia de ocluzie a vaginului n prolaps pelvian, Segond descrie histerectomia vaginal, pentru ca mai trziu Jean Faure (1863-1944) s codifice tehnicile chirurgicale i indicaiile operatorii ntr-un tratat de ginecologie scos mpreun cu Siredey. Marea chirurgie ginecologic a cancerului genital are ca precursori pe austriacul Wertheim i romnul Toma Ionescu la sfritul secolului XIX (1898).
3
Istoric i obiective
OBSTETRIC I GINECOLOGIE N ROMNIA Prima form de instrucie o reprezint coala de moae din Bucureti, 1839. ntre anii 1839-1854 erau angajai obstetricieni strini la curile domneti. n 1852 la Iai se nfiineaz prima catedra de Obstetric condus de Anastasie Ftul. Prima cezarian este publicat la Iai de ctre Prof. Bojan, n 1889. n 1927 A. Babe i ginecologul C. Daniel definesc noiunea de precancer al colului i introduc metoda de citologie exfoliativ de depistare a cancerului genital. Aportul obstetricienilor i ginecologilor romni la dezvoltarea specialitii este demonstrat de prof. Svulescu, care introduce metoda dirijrii medicale a delivrenei sau de prof. Aburel, care are contribuii semnificative n descrierea inervaiei uterului, n introducerea unor metode de analgezie obstetrical i n dezvoltarea miomectomiei. n Cluj, prof. Vini I. este cel care introduce consultaia premarital i prenatal ca mijloc de profilaxie a accidentelor reproducerii. OBSTETRICA I GINECOLOGIA ZILELOR NOASTRE Obstetrica a cunoscut n ultimii 40 de ani o dezvoltare deosebit prin adaptarea seciunii cezariene segmentare transverse, controlul infeciei puerperale cu ajutorul antibioticelor, dezvoltarea mijloacelor de apreciere antenatal a ftului, introducerea unei conduite active la natere prin utilizarea ocitocicelor i prin introducerea mijloacelor analgetice. Rezultatul a fost reducerea impresionant a mortalitii materne i perinatale. n ginecologie se desprind: performanele tratrii sterilitii, prin introducerea microchirurgiei trompelor (Kurt Swolin 1966), prima fertilizare in vitro reuit n 1978 de ctre Edward i Steptoe la Londra. O mare dezvoltare cunoate Oncologia prin introducerea metodelor de screening i performanele tratamentului complex radio-chimio-chirurgical. Sfritul secolului XX este ns confruntat cu o cretere ngrijortoare a populaiei, ce a impus: planificarea familial ca mijloc de control a acestui fenomen. Aceasta a dus la o dezvoltare a industriei contraceptivelor hormonale, deschiznd calea conceptului de planificare familial n toata lumea. n 1972 se nfiineaz Federaia Internaional de Planificare Familial, la care a aderat i Romnia. Bibliografie
1. 2. Dumont M., Morel P. Histiore de lobstetrique et de la Gynecologie; Lyon 1968 Alecsandrescu D. Probleme de practic i tehnic obstetrical; Editura medicala Bucureti, 1965
Morfologia aparatului genital Fiziologia aparatului genital Examinri ale coninutului vaginal
Capitolul 2
Aparatul genital feminin este structurat pentru exercitarea a 3 funcii principale: de menstruaie, de copulaie i de reproducere. n componena sa se descriu organele genitale externe (vulva i anexele sale) i organele genitale interne (vagin, uter, trompe i ovare). De-a lungul vieii componentele aparatului genital sufer modificri legate de o anumit perioad de vrst copilrie, maturitate, menopauz, la care se adaug cele de adaptare la funciile sale principale, fiind receptiv la stimularea hormonilor steroizi sexuali. VULVA n structura ei se descriu: muntele lui Venus, pliurile labiale, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe. (Fig.2.1.) Muntele lui Venus este constituit dintr-un panicul adipos ce corespunde regiunii pubiene, fiind delimitat lateral de pliurile inghinale. ncepnd cu pubertatea tegumentele se acoper cu peri. n condiiile unei impregnri hormonale normale, pilozitatea pubian are dispoziie de triunghi cu baza n sus i vrful spre vulv, n excesul de androgeni ascensioneaz pe linia alba, lund un aspect rombic, iar n deficitul hormonal (infantilism genital sau menopauz) lipsete sau este rarefiat. Formaiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari i mici. Labiile mari sunt corespondentul scrotului de la brbat i sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimiteaz vulva. n structura lor se afla esut adipos, vase limfatice, resturi ale muchiului Dartos, glande sudoripare i sebacee. Anterior se pierd n muntele Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului ntr-o comisur posterioar. Faa extern este pigmentat i la pubertate se acoper cu peri. Faa intern este neted acoperit cu secreiile glandelor sudoripare i sebacee. Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate, ce au suferit o transformare spre mucoas, fiind dispuse interior fa de labiile mari. Anterior se divid n dou, realiznd prepuul i frenulum-ul clitorisului, posterior se unesc i formeaz mpreun comisura labiilor mici. Pn la pubertate sunt slab difereniate i la menopauz se atrofiaz. Datorita vascularizaiei lor bogate se prezint ca un esut semierectil, devenind turgescente n timpul excitaiei sexuale. Spaiul interlabial cuprinde: Vestibulul - o mic zon triunghiular delimitat de labiile mici, clitoris i orificiul vaginal. La acest nivel se deschid orificiile glandelor periuretrale i juxtauretrale Skene. Meatul urinar - are un diametru de 3-4 mm, fiind situat median. Orificiul vaginal - este acoperit de himen o membran fibroelastic tapetat de epiteliu pavimentos. n condiii normale este perforat sub forma semilunar, inelar sau cribriform. Rareori este neperforat, evideniindu-se la pubertate cu ocazia formrii unui hematocolpos. La debutul vieii sexuale (deflorare) se rupe cu o sngerare deobicei mic, iar dup natere rmn fragmente de mucoas numite carunculi mirtiformi.
Capitolul 2
Aparatul erectil cuprinde clitorisul i bulbii vestibulari. Clitorisul este corespondentul penisului, un organ erectil n lungime de 1,5 cm. Este format din 2 corpi cavernoi inserai pe ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia median i fixai de simfiz prin ligamentul suspensor (fremium clitoridian). Poriunea sa terminal este glandul - format din esut spongios, bine irigat de artera clitoridian i bogat inervat, coninnd corpusculii voluptii. Este partea cea mai sensibil n timpul excitaiei sexuale. n cazurile de teleclitoridie (situat la peste 2,5 cm de orificiul vaginal) este afectat realizarea sexual. Bulbii vestibulari sunt 2 mase de esut erectil situate de o parte i alta a orificiului vaginal, la baza labiilor mari, unindu-se anterior pe linia median sub clitoris. Sunt acoperii de muchii bulbospongioi i ca i clitorisul devin turgesceni n timpul excitaiei sexuale.
Fig.2.1. Morfologia vulvei (adaptat dup Netter) Glandele anexe sunt reprezentate n principal de: Glandele Skene, 2 conducte glandulare juxtauretrale care se deschid n regiunea vestibular de o parte i de alta a meatului urinar. Glandele Bartholin care sunt corespondentul glandelor Cowper de la brbat, sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mrimea unor boabe de mazre, se deschid ntre labia mic i himen printr-un conduct de 2 cm. Secreia lor mucoas este deversat n timpul actului sexual prin comprimarea glandei de ctre bulbii vestibulari turgesceni i contracia muchilor bulbo-cavernosi, contribuind la lubrifierea vaginului.
VAGINUL Este un conduct fibromuscular, lung de aproximativ 8 cm., ce se ntinde de la nivelul vulvei pn la colul uterin, pe care se inser circular formnd 4 funduri de sac, cel posterior fiind mai profund i n contact cu fundul de sac peritoneal Douglas. Are orientare postero-superioar, fcnd cu orizontala dus prin extremitatea sa inferioar un unghi de 65-75o. n structura sa sunt fibre musculare longitudinale la exterior i circulare la interior, intercalate cu fibre conjunctive elastice. Mucoasa este de tip pavimentos, este ncrcat cu glicogen. Coninutul vaginal are aspectul albuului de ou i n lipsa unor glande proprii, este rezultatul transudatului vaginal al secreiilor glandelor cervicale i celor anexe vulvei. n compoziia sa exist o flor saprofit format din bacilii Doderlein, care metabolizeaz glicogenul din mucoas n acidul lactic, conferind coninutului vaginal un pH acid 4,5 i care este principalul factor protector fa de infecii ! Raporturile sale sunt n principal anterior cu vezica i uretra, posterior cu rectul i fundul de sac peritoneal Douglas iar lateral cu ligamentele cardinale i ureterele superior i cu muchi ridictori anali i fosa ischiorectal n poriunea medie i inferioar. Vaginul este organul copulaiei i al fecundaiei, este canalul de evacuare al sngelui menstrual i al naterii. UTERUL Este un organ muscular cavitar situat ntre rect i vezica urinar i continuat inferior cu vaginul. Are forma i mrimea unei pere pduree inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm lungime, 5-6 cm lime i 2-3 cm grosime. n structura sa se disting cteva poriuni cu particulariti morfo-funcionale diferite. Corpul uterin - este partea mai voluminoas ce reprezint aproape 2/3 din uter i care la nivelul coarnelor prezint zona de inserie a trompelor. Colul - este 1/3 inferioar, cu o poriune vaginal i alta supravaginal. Istmul - este o zona de civa milimetri situai ntre corp i col i care cunoate o dezvoltare important n timpul sarcinii, cnd devine segment inferior.
Capitolul 2
Poziia normal a uterului este cu axul longitudinal orientat fa de vagin ntr-un unghi anterior (vezi subcapitolul statica organelor genitale). Aproximativ 20% din femei au n mod normal uterul situat n retroversie i retroflexie, fr a avea vreo semnificaie patologic, mai ales cnd i conserv mobilitatea. Structura sa difer n cele 3 poriuni. Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) i mucoasa uterin sau endometru. Peritoneul nvelete anterior i posterior uterul, iar pe laturi formeaz cele 2 foie ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior fibrele musculare au o dispoziie circular mai ales spre coarne i spre orificiul intern cervical. Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezint invaginaii n corion sub forma unei glande tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variaz ntre 1 i 15 mm. Pe seciune frontal cavitatea uterin are o form triunghiular. Colul uterin (cervixul) este o formaiune cilindric de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structur fibromuscular, cu predominana componentei conjunctive. n poriunea supravaginal este acoperit de peritoneu, iar n cea vaginal de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul cervical este tapetat de o mucoas cu dispoziie n falduri radiale numite arborele vieii. Este un epiteliu cilindric cu invaginaii glandulare care secret un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamo-cilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale. Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin. Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin, posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul. Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic, unde ncrucieaz artera uterin.
Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop protector. TROMPELE UTERINE Cunoscute i sub numele de salpinge, sunt 2 conducte musculo-mucoase de aproximativ 10 cm lungime, ce pornesc de la nivelul coarnelor uterine, urmeaz un traseu sinuos la nivelul marginii superioare a ligamentului larg i se termin spre cavitatea abdominal. Se disting cteva poriuni: cea interstiial situat n cornul uterin, de 1 cm lungime i cu un diametru sub 1 mm, poriunea istmic, relativ dreapt, are o lungime de aproximativ 2 - 4 cm i un diametru de 0,5 cm, poriunea ampular mai lung (5 cm), mai dilatat i sinuoas i poriunea pavilionar de 2 cm, deschis ca o trompet i cu mucoasa franjurat realiznd fimbriile pavilionarelor, dintre care una, fimbria ovarica, asigur contactul trompei cu ovarul. Structura trompei este de organ cavitar cu 3 straturi. Peritoneul le nvelete la exterior, mai puin n poriunea fimbriilor i se unete inferior pentru a forma mezosalpingele, important pentru asigurarea unei mari mobiliti a trompei. Stratul muscular este mai bine reprezentat cu fibre musculare longitudinale la suprafa i circulare spre interior. Mucoasa este de tip cilindric dispus n pliuri longitudinale, mai ales n poriunile ampulare i pavilionare. Celulele prezint cili, care mpreun cu micrile peristaltice ale trompei, asigur ascensiunea spermatozoizilor i transportul oului spre uter. Printre aceste celule se gsesc i celulele secretorii. Funcional, trompa este organul fecundaiei. Poriunea pavilionar are rolul de captare a ovulului prin perierea ovarului n timpul ovulaiei. La nivelul ampulei are loc fecundaia propriu-zis prin cuplarea
9
ovulului cu spermatozoidului. Poriunile interstiial i istmic ale trompei au rol n selectarea spermatozoizilor i n temporizarea transportului oului, pentru a ajunge n cavitatea uterin cnd atinge dezvoltarea potrivit pentru nidaie. OVARELE Reprezint glandele sexuale feminine sau gonadele. Au dimensiunile aproximative ale unei nuci uscate (3x2x2 cm), sunt de aspect oval, albicios, cu suprafaa brzdat. Sunt situate pe faa posterioar a ligamentului larg, n poriunea sa superioar, fiind suspendate ntre ligamentul utero-ovarian median i ligamentul lombo-ovarian sau infundibulo-pelvic lateral. Poziia ovarelor este ntr-o mic depresiune situat pe peretele lateral pelvian, numit fosa ovarian a lui Waldeyer i care este delimitat anterior de vasele iliace externe iar posterior de ureter i vasele hipogastrice. Aceste raporturi strnse cu ureterul sunt importante n abordul chirurgical al unei tumori ovariene sau al unui ovar prins n aderene inflamatorii sau endometriozice. Pe seciune se disting zona extern cortical n care se afl foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare i zona intern, medular, cu vase i nervi n esutul conjunctiv al stromei, precum i cu vestigii ale cordoanelor genitale medulare din cursul dezvoltrii gonadei primitive, numite rete ovarii. La suprafa, ovarele nu sunt acoperite de peritoneu; acesta se oprete la nivelul hilului ( formeaz mezovarul) i se continu apoi cu un epiteliu superficial, care permite ponta ovular, cu expulzia ovocitului. Aceast form de adaptare funcional face din ovar singurul organ abdominal cu adevrat intraperitoneal. VASCULARIZAIA PELVISULUI Vasele ce traverseaz pelvisul, respectiv cele care asigur nutriia organelor pelviene constituie elemente de mare importan pentru chirurgul ginecolog. Vascularizaia arterial Cele mai importante trunchiuri vasculare arteriale ale pelvisului sunt cele dou artere iliace, externe i interne, care apar prin divizarea la nivelul vertebrei lombare L5 a arterei iliace comune. Dei nu este implicat direct n vascularizaia pelvisului, artera iliac extern reprezint prin plasament (alturi de vena iliac extern) axul vascular principal al pelvisului. Traverseaz pelvisul pe marginea medial a muchiului psoas i l prsete la nivelul canalului inghinal, pentru a se continua cu artera femural. Pe acest traseu emite urmtoarele artere colaterale: a. ureteral, a. epigastric inferioar i a. circumflex iliac. Artera iliac intern reprezint principala surs de nutriie a organelor pelviene. Traseul su este submprit n dou segmente. Prima poriune coboar n pelvis, medial i posterior fa de artera iliac extern, nu d ramuri colaterale i are o lungime de aproximativ 3,5 cm. Acest prim segment mai este numit i segment de ligatur, ntruct reprezint zona de elecie pentru realizarea unei ligaturi cu rol hemostatic n cazul unor hemoragii pelviene necontrolabile (este necesar ligatura bilateral). Fr s anuleze n totalitate fluxul sangvin (din cauza circulaiei colaterale), aceste ligaturi au meritul de a scdea nivelul presional n ramurile colaterale subiacente ligaturii, pn la valori similare unor vene, ceea ce va facilita formarea trombilor n zonele lezate. n mod oarecum surprinztor, aceast ligatur nu are consecine funcionale pe termen lung, capacitatea reproductiv nefiind afectat (8). Cel de-al doilea segment i are originea n dreptul marii incizuri sciatice, este mai scurt, cu o dispoziie mai posterioar i d natere principalelor trunchiuri vasculare: - trunchiul anterior (continu a. hipogastric) din care pornesc: - ramuri viscerale: a uterin, a ombilico-vezical, a. hemoroidal medie i a. vaginal - ramuri parietale: a. obturatorie, a. gluteal inferioar i a. ruinoas intern - trunchiul posterior prsete pelvisul prin marea scizur sciatic i este responsabil de ramuri parietale: a. iliolombar, a. sacrat lateral i a. gluteal superioar.
10
Capitolul 2
Vascularizaia organelor genitale este asigurat n principal de trei artere: artera uterin, artera ovarian i artera ruinoas. (Fig.2.3.)
Fig.2.3. Vascularizaia aparatului genital Artera uterin provine din artera iliac intern (a.hipogastric), coboar de-alungul peretelui lateral al pelvisului n aceiai direcie cu ureterul, pn la baza ligamentului larg i ptrunde n uter n poriunea sa istmic. Aici va da o ramur descendent ce va iriga colul i vaginul superior (a.cervico vaginal) i o ramur ascendent, care urc de-alungul corpului uterin i, dup un traseu foarte sinuos, la nivelul cornului uterin se divide ntr-o ramur ce particip la vascularizaia ovarului i o ramur tubar, ce contribuie la irigaia trompei. Artera ovarian descinde direct din aorta abdominal, chiar sub artera renal i dup ce coboar pe faa anterioar a muchiului psoas, la intrarea n pelvis, ncrucieaz ureterul i vasele iliace primitive i prin ligamentul lomboovarian (infundibulopelvic) ajunge la ovar. Aici artera se divide, dnd ramuri ctre ovar i tromp, care se vor anastomoza cu ramurile ovariene i tubare ale arterei uterine, asigurnd irigarea celor dou organe. Artera ruinoas intern este ramura a arterei iliace interne. Ea prsete pelvisul prin orificiul sciatic i dup ce ocolete spina ischiatic ptrunde n fosa ischiorectal, de unde ramurile ei terminale vor participa la irigarea perineului, a vaginului inferior, a vulvei inclusiv a aparatului erectil, format din clitoris i bulbii vestibulari. Circulaia arterial colateral este implicat indirect n susinerea vascular a organelor genitale, prin anastomozele pe care le realizeaz cu ramuri ale arterei hipogastrice. Ramuri cu origine direct din aort: - a. ovarian face anastomoze cu a. uterin - a. mezenteric inferioar (prin ramura terminal- a. hemoroidal superioar) face anastomoze cu a. hemoroidal medie i inferioar - a. vertebro-lombar i a. sacrat medie fac anastomoze cu a. iliolombar respectiv sacrat lateral. Ramuri cu origine n a.iliac extern (vezi mai sus) Ramuri cu origine n a. femural: - a. circumflex medie face anastomoze cu a. gluteal inferioar - a. circumflex lateral face anastomoze cu a. gluteal superioar
11
Vascularizaia venoas Venele hipogastrice reprezint principala form de de drenaj a organelor genitale interne i constituie, alturi de vena iliac extern, principalele structuri venoase ale pelvisului. Originea v. hipogastrice este la confluena dintre v. ischiadic i un arc venos cu dispoziie profund descris de Gregoire drept curentul venos profund al pelvisului. La baza arcului venos se gsesc vase parietale, v. ruinoas intern, v. obturatorie precum i vase ce aparin plexurilor viscerale. Similar cu dispoziia arterial, la nivelul v. hipogastrice interne se dreneaz i vasele parietale iliolombare respectiv sacrate medii. Drenajul venos visceral este asigurat de o reea bogat de vene, concentrate n cteva plexuri venoase, din care mai importante sunt: plexul uterovaginal i plexul pampiniform. Plexul venos uterovaginal colecteaz sngele venos din teritoriul tributar arterei uterine i apoi l dirijeaz ctre vena iliac intern (v.hipogastric) sau profund spre arcul venos. Plexul venos pampiniform dreneaz sngele venos dinspre ovare i trompe precum i dinspre uter ctre vena ovarian, care se vars apoi n vena cav inferioar n dreapta i vena renal, n stnga. Sistemul circulator venos prezint la rndul su numeroase anastomoze importante: - plex Santorini v. ruinoas: cale de derivaie parietal extrapelvin - plexuri ale organelor genitale plexul hemoroidal mijlociu: conexiune cu vena port Reeaua venoas pelvian sufer o dezvoltare foarte mare n timpul sarcinii, pn la veritabile varice pelviene, care pot persista i dup natere cauznd durerile specifice sindromului de congestie pelvian. DRENAJUL LIMFATIC Drenajul limfatic al vulvei i poriunii inferioare a vaginului este n principal spre ganglionii inghino-femurali i de aici spre lanul iliac extern. Drenajul poriunii superioare a vaginului i a colului are loc prin parametre ctre ganglionii pelvieni (hipogastrici, obturator i grupul iliaci externi) i apoi spre lanurile ganglionare ale arterei iliace comune i para-aortic. De la endometru drenajul limfatic se face prin ligamentul larg i ligamentul infundibulo-pelvic ctre staiile ganglionare pelviene i para-aortice. Limfaticele ovarelor trec prin ligamentul infundibulo-pelvic spre ganglionii pelvieni i para-aortici.
12
Capitolul 2
INERVAIA APARATULUI GENITAL Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelviene sunt dispuse n partea posterioar a pelvisului. Ele aparin sistemului autonom vegetativ pentru ovare, uter, trompe, vagin superior i sistemului somatic, cu nervi spinali periferici, pentru vaginul inferior, vulv, perineu. ntre cele dou sisteme sunt numeroase anastomoze. Inervaia de tip vegetativ este format de fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase. Plexul hipogastric inferior, numit i plexul lui Lee i Frankenhauser sau plexul uterovaginal, este principala formaiune nervoas ce asigur inervaia organelor genitale interne. La acest nivel sunt concentrate fibre simpatice din lanul simpatic lombar, via plexul hipogastric superior i nervii hipogastrici i care sunt conectate prin ramurile comunicante albe la segmentele medulare T5-L3. Fibrele parasimpatice din componenta plexului hipogastric inferior ajung la nivel medular intrnd n constituia rdcinilor posterioare S2-S4 (nervii erigeni). Fibrele simpatice sunt principala cale de transmitere a senzaiilor dureroase de la uter i parial de la anexe, iar calea parasimpatic este pentru col i vaginul superior. Perceperea durerii este proiectat la nivelul metamerelor la care s-a fcut conectarea sistemului vegetativ la mduv. Astfel durerea nu este receptat la nivelul organelor afectate ci la nivelul hipogastrului, foselor iliace i regiunii lombosacrate.
13
Fig.2.6. Inervaia vegetativ a aparatului genital (adaptat dup Netter) Plexul ovarian adun fibrele receptoare de tip simpatic postganglionare de la nivelul ovarului i treimea extern a trompei i trimite fibre ce nsoesc artera i vena ovarian spre lanul ganglionar simpatic, de unde sunt dirijate spre segmentele medulare toracice inferioare. Inervaia de tip somatic este asigurat, n principal, de nervul ruinos intern, nervul ilioinghinal, nervul posterior cutanat al coapsei, nervul genito-femural. Nervul ruinos intern este principalul nerv ce inerveaz perineul i organele genitale externe. i are originea la nivelul plexului sacrat S2-S3-S4 i ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic, trecnd posterior de inseria ligamentului sacro-spinos pe spina sciatica. Ramurile sale terminale inerveaz vaginul inferior, vulva, inclusiv esuturile erectile i perineul. Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3, nsoete ligamentul rotund n canalul inghinal i inerveaz tegumentele pubiene i labiile mari n poriunea lor superioar. Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1-S2-S3, ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic i prin ramurile lui perineale contribuie la inervaia labiilor mari. Nervul genitofemural i are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1-L2, strbate pelvisul alturi de vasele iliace externe, parcurge cu ramurile genitale canalul inghinal asigurnd inervaia perineului anterior i a regiunii inghinale. Inervaia de tip somatic transmite senzaiile de durere vii, lancinante, de sfiere, cu percepere la nivelul organului afectat.
14
Capitolul 2
Fig.2.7. Inervaia somatic a organelor genitale externe (adaptat dup Netter) STATICA ORGANELOR GENITALE Situaia intrapelvian a organelor genitale este condiionat de o anumit orientare a lor asigurat de un sistem de mijloace de suspensie i susinere. Astfel ntre corpul uterin i col exist un unghi (unghiul de flexie) deschis nainte i care msoar 140170 grade, iar ntre axele longitudinale a colului i vaginului se formeaz unghiul de versie, deschis tot nainte i msoar 90-140 grade. n acest fel uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului reprezentat de centrul tendinos. Astfel, aceast poziionare este, prin ea nsi, un mijloc de conservare a staticii organelor pelviene.
Mijloacele de suspensie sunt formate din ligamentele largi i ligamentele rotunde. Ligamentele largi sunt dou pliuri peritoneale ce pleac de pe prile laterale ale uterului i se fixeaz pe pereii laterali ai bazinului. Au form patrulater cu marginea superioar mai ngust, liber, coninnd trompa (mezosalpinge), care astfel i conserv o mare mobilitate. Baza ligamentului larg, lrgit, conine esut conjunctiv subperitoneal dens i poart numele de parametru fiind unul din cele mai puternice mijloace de susinere. Ligamentele rotunde sunt cordoane musculo-conjunctive perechi ce pleac de la coarnele uterine, strbat ligamentul larg, ptrund subperitoneal n fosa iliac, ncrucieaz vasele iliace externe i nainte de a intra n canalul inghinal formeaz o curb cu concavitatea n jos i medial pentru a mbria vasele epigastrice inferioare; strbat apoi canalul inghinal dup care se rsfir n esutul adipos al muntelui lui Venus. Au un rol important n imprimarea poziiei de anteflexie-versie a uterului.
Mijloacele de susinere sunt concentrate n planeul pelviperineal, format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul. (Fig.2.9.) Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal reprezint densificri ale esutului conjunctiv ce urmresc principalele axe neurovasculare ale pelvisului, realiznd aa numitul retinaculum uteri,( descris de Martin i Mackenrodt), o structur esenial n fixarea organelor pelviene. n plan sagital se distinge o lam conjunctiv sacro-recto-genito-pubian, dezvoltat n principal prin condensarea tecilor conjunctive n jurul arterei hipogastrice i a ramurilor sale viscerale, sub forma ligamentelor uterosacrate i pubouterine, pentru ca n plan transversal s se diferenieze ligamentul cardinal. (Fig.2.10.) Ligamentele cardinale, numite i pars media a retinaculului sau ligamentele Mackenrodt, sunt cele mai puternice condensri conjunctive; ele fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului. Sunt situate n parametru, la baza ligamentului larg i au n compoziia lor pediculul vascular uterin. Ureterul, n parcursul su postero-anterior prin grosimea esutului conjunctiv densificat latero-uterin, mparte acest esut ntr-un pedicul supraureteral i un pedicul subureteral. Ligamentele uterosacrate (pilieri rectali) sunt componente ale lamelor conjunctive sacro-rectogenito-pubiene i leag poriunea supravaginal a colului de rect i osul sacru. n interiorul lor se gsesc
16
Capitolul 2
vasele uterosacrate, o important reea limfatic i extrem de important, nervii hipogastrici, care se vor ntlni pe faa posterioar a ligamentului larg pentru a forma plexul utero-vaginal. Ligamentele pubouterine (pilieri vezicali), sunt poriunea anterioar a acelorai lame sacro-rectogenito-pubiene ce leag colul uterin de fundul vezicii i de oasele pubiene i nglobeaz n poriunea vezicouterin, n afar de vasele vezicale, ureterul (poriunea juxtavezical). Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii, bine conturate: - spaiul prevezical (a lui Retzius) - spaiul paravezical - spaiul retrovezical - spaiul prerectal - spaiul retrorectal - spaiul pararectal
Fig.2.10. Mijloace de susinere Aceast zon este strbtut de plexuri venoase foarte bogate. Coninutul su conjunctiv, lax, srac n elemente histiocitare, predispune la dezvoltarea supuraiilor. Procesele patologice aprute n aceste spaii rmn, cel puin temporar, limitate la aceste zone, urmnd ca pe msura amplificrii procesului s se extind iniial n zonele limitrofe, pentru ca n formele avansate s aib tendina de depire a pelvisului prin spaiile pre, latero i retroperitoneale, prin regiunea inghino-femural (spre faa anterioar a coapsei ), prin regiunea obturatorie (spre faa medial a coapsei) sau prin regiunea perineal (spre zona fesier i faa posterioar a coapsei). Planeul pelvian const ntr-un diafragm muscular format din muchii ridictori anali i muchii coccigieni, acoperii de fascia pelvian parietel sau fascia endopelvian. El este strbtut de uretr, vagin i rect prin hiatul urogenital. Muchii ridictori anali, dispui n evantai, coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene i faa posterioar a pubelui spre linia median, formnd mpreun cu muchii coccigieni (situai n perineul posterior) o plnie (Fig.2.10.). Fibrele musculare ce delimiteaz hiatul urogenital deoparte i de alta, muchii pubococcigieni, formeaz anse musculare n spatele vaginului, ce se pierd n centrul tendinos, precum i n spatele rectului i apoi se termin pe ligamentul ano-coccigian. Prin contracia acestor anse musculare uretra, vaginul i rectul sunt mpinse n sus i nainte, constituindu-se astfel (alturi de sficterele proprii) ntr-un al doilea sistem sficterian.
17
Fig. 2.11. Planeul pelvin (adaptat dup Netter) Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul ano-coccigian, posterior. Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern. Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului. Regiunea urogenital cuprinde vulva cu meatul urinar i orificiul vaginal. Elementele de rezisten ale acestei regiuni formeaz diafragma urogenital, un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i solid care servete la susinerea uretrei i a vaginului. n structura ei intr mai multe formaiuni musculare, dispuse n dou straturi. Muchii transveri profunzi se desprind de pe ramurile ischipubiene, se ndreapt transversal i se termin pe centrul tendinos al perineului, delimitnd alturi de muchiul ridictor anal prelungirea anterioar a fosei ischio-anale. Sfincterul uretrei se gsete situat naintea muchilor transveri profunzi i nconjoar uretra membranoas. ntr-un plan mai superficial se gsesc alte formaiuni musculare ce delimiteaz alturi de structurile mai profunde loja bulbo-clitoridian, o prelungire anterioar i superficial a fosei ishio-anale. Muchii ischiocavernoi inserai pe ramurile ischipubiene acoper rdcinile clitorisului. Muchii bulbospongioi acoper faa lateral a bulbilor vestibulari i se ntind de la corpul clitorisului la centrul tendinos. Este considerat muchiul constrictor al orificiului vaginal. Muchiul transvers superficial al perineului este o lama muscular ngust ce pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiatice, merge transversal i se termin n centrul tendinos.
18
Capitolul 2
Fig.2.12. Perineul profund la femeie (adaptat dup Netter) Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi
19
ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps pelvian. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL INFERIOR Anatomia peretelui abdominal inferior este important a fi reamintit pentru c cele mai multe din interveniile chirurgicale ginecologice se efectueaz prin incizii la acest nivel. Dup incizia tegumentelor a esutului celulo-grsos subcutanat, a fasciei superficiale (a lui Camper) i profunde (a lui Scarpa), se ajunge la teaca drepilor abdominali. Teaca drepilor abdominali este un compartiment fibros puternic format din aponevrozele a trei muchi abdominali laterali. Aponevrozele celor trei muchi se unesc pe linia median, formnd linia alb i particip la formarea tecii n care se gsesc muchi drepi abdominali. Structura tecii drepilor abdominali difer n poriunea ei superioar i inferioar. Deasupra jumtii distanei dintre ombilic i simfiz teaca este format anterior de aponevroza muchiului oblic extern i de foia anterioar a aponevrozei muchiului oblic intern, iar posterior este format din aponevroza muchiului transvers abdominal i foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic intern. Urmeaz fascia transversalis i peritoneul. Terminarea poriunii inferioare a stratului aponevrotic posterior se face ntr-o creast fibroas liber, numita arcada semilunar a lui Douglas. n poriunea ei inferioar teaca drepilor abdominali este lipsit de stratul aponevrotic posterior, iar anterior este format de aponevrozele muchilor oblic extern, oblic intern i transvers.
Fig.2.13. Structura peretelui abdominal anterior deasupra i sub arcada semilunar Fiecare muchi drept abdominal este situat de o parte i de alta a liniei mediane i se inser superior pe cartilajele costale 5, 6, 7 iar inferior pe simfiz, printr-o puternic aponevroz. De-alungul lor prezint, la intervale variabile, trei pn la cinci intersecii tendinoase i cu fiecare incizie chirurgical ce secioneaz transversal muchii se formeaz o alta intersecie tendinoas, n procesul de vindecare. Muchii drepi abdominali nu sunt fixai de faa posterioar a tecii i dup separarea de faa anterioar a tecii ei pot fi retractai lateral, ca n incizia Pfannenstiel sau Joel Cohen.
20
Capitolul 2
Arterele epigastrice inferioare, ce provin din artele iliace externe, ajung la peretele abdominal anterior chiar lateral de muchii drepi abdominali, insinundu-se ntre fascia transversalis i peritoneu. Ele ptrund n teac la nivelul arcadei semilunare i continu drumul lor superior, posterior de muchii drepi abdominali. n inciziile transverse arterele epigastrice pot fi retractate lateral sau ligaturate, pentru a permite o incizie ct mai larg a peritoneului.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Albu I, Georgia R.- Anatomie topografic, Ed. ALL Bucureti l998 Clayton S.G., Lewis CBE T.L.T.Pinker G. - Gynaecology by Ten Teachers, Edward Arnold (Publishers) 1980 Dobre Alex. - Anestezia n obstetetric. Editura Medical Bucureti 1983 Hacker N.F., Moore J.G. Essentials of Obstetrics and Gynecology 3rd Edition, W.B.Saunders Company Philadelphia 1998. Sanz L.E. Gynecology Surgery, Medical Economics Books, Oradell, New Jersey 07649 1988. Srbu P., Chiricu I., Pandele A., Setlacec D. Chirurgia ginecologic II, Editura Medical. V.Papilian Anatomia omului, Ed.V-a, Ed. Didactic i Pedagogic, 1979 Mengert WJ., Burchelll RC., Blumstein RC., Pregnancy after bilateral ligation of the internal iliac and ovarian arteries Obstet Gynecol 1969 34 664: Robert HG, Nouveaux traite de tehnique chirurgicale Ed Masson Paris 1977
21
Capitolul 3
Fig.3.1. Gonadostatul i efectele hormonilor steroizi ovarieni ntre cele 3 segmente ale gonadostatului se stabilesc circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feedback), ce permit adaptarea aparatului genital la factorii de mediu interni i externi, respectnd fenomenele de automatism celular i de interferene intercelulare i interorganice. Se disting 2 uniti funcionale: sistemul hipotalamo-hipofizar i ovarul. Sistemul hipotalamo-hipofizar asigur secreia principalilor hormoni implicai n funcia de reproducere: gonadotrop releasing hormon (Gn-Rh), prolactin inhibiting hormon (PIH), ocitocina, prolactina, foliculostimulant hormon (FSH), hormonul luteinizant (LH). n lipsa unor influene modulatoare, secreia este continu, aciclic.
22
Capitolul 3
Ovarul prezint, n schimb, o funcie ereditar ciclic rezultat din evoluia foliculilor. Foliculul ovarian n evoluie, prin secreia de hormoni steroizi (estrogen, progesteron), cu caracter ciclic, acioneaz ca un ceasornic, care prin mecanisme de feed-back imprim ritmul de activitate a gonadostatului, modelnd secreia de hormoni gonadotropi (FSH, LH) i prin aceasta ntreaga funcie gonadic. 1. SISTEMUL HIPOTALAMO HIPOFIZAR Hipotalamusul i hipofiza realizeaz o unitate morfo-funcional. Din punct de vedere structural, hipotalamusul face parte din diencefal i reprezint planeul i pereii laterali ai ventriculului III. Este delimitat anterior de chiasma optic, posterior de corpii mamilari, superior de talamus i inferior de eminena median i tija pituitar. Este format din arii celulare grupate n nucleii hipotalamici. De interes special pentru funcia de reproducere sunt nucleii supraoptic i paraventricular din hipotalamusul anterior i nucleul arcuat din hipotalamusul medio-bazal sau eminena median. Hipofiza este localizat ntr-o depresiune a eii turceti i se afl n contact direct cu hipotalamusul printr-o tij ce strbate dura mater. Se descriu un lob anterior de dimensiuni mai mari: adenohipofiza i unul posterior mai mic: neurohipofiza. Hipotalamusul prezint conexiuni nervoase cu sistemul mezencefalo-limbic i talamo-cortical pe de o parte i conexiuni vasculo-nervoase cu hipofiza prin intermediul tijei pituitare pe de alt parte. Datorit acestor conexiuni hipotalamusul reprezint staia central de analiz i integrare funcional a procesului de reproducere, sub aspect comportamental (funcia sexual, comportament matern) i endocrin (funcia menstrual). Astfel prin mezencefal (trunchi cerebral) sunt nmagazinate informaiile senzitive senzoriale, prin formaiunile corticale i subcorticale (nucleul amigdalian i nucleii septali) ale sistemului limbic, informaiile hormonale, iar prin talamus i neocortex factorii sociali i psihici. Prelucrarea acestor informaii la nivel hipotalamic permite reacii mai adecvate, mediate nervos i neuro-hormonal, att sub aspect comportamental ct i al funciei gonadotrop-hipofizare. Se descriu sistemul hipotalamo-retrohipofizar i sistemul hipotalamo-adenohipofizar. 1.1 Sistemul hipotalamo-retrohipofizar Este reprezentat de tractul supraoptic-retrohipofizar care i are originea n nucleii supraoptic i paraventricular cu neuroni mari, ai cror axoni, urmnd tija pituitar, se termin n hipofiza posterioar (pars nervosa). Cu alte cuvinte retrohipofiza este o prelungire direct a hipotalamusului.
Celulele nervoase din nucleii supraoptic i paraventricular produc 2 hormoni, vasopresina i ocitocina precum i proteina lor de transport, neurofizina I i II. Fiecare neurohormon este mpachetat cu
23
neurohipofizin n granule de 1000 3000 , care migreaz apoi de-alungul tractului nervos (n 30 minute) i sunt depozitai n terminaiile dilatate ale axonilor din retrohipofiz. Eliberarea neurohormonului i a neurohipofizinei se face prin exocitoza granulelor n urma unui stimul nervos, acetia fiind deversai n circulaia sanguin a capilarelor sinusoidale ale lobului hipofizar posterior, n sngele circulaiei porte din eminena median sau n lichidul cefalorahidian. Ocitocina i vasopresina sunt polipeptide cu 9 aminoacizi, cu structur foarte asemntoare, ceea ce face ca fiecare neurohormon s exprime ntr-o mic msur i activitatea celuilalt. Ocitocina stimuleaz contraciile musculare ale uterului, a celulelor mioepiteliale din sn i musculatura vulvoperineal. Ca urmare este implicat n natere, lactaie i actul sexual. Secreia ei se face reflex prin distensia colului n timpul naterii (reflex Ferguson), prin supt i prin stimulare vaginal i cervical n timpul actului sexual; stimuli vizuali, olfactivi sau auditivi pot deasemenea influena secreia de ocitocin iar stressul i frica o inhib. Exist i o sintez de ocitocin la nivelul uterului, unde exercit un control paracrin al contraciei miometriale prin interaciuni cu receptorii miometriali de ocitocin i prin stimularea prostaglandinei F2a, la nivelul corpului galben unde este implicat att n luteinizare ct i n procesul de luteoliz. Vasopresina are n principal efect antidiuretic, vasopresor, reacionnd la creterea presiunii osmotice i la scderea volumului sanguin. I se recunoate un rol n motilitatea uterin i tubar n timpul menstruaiei i n favorizarea maturrii cerebrale la ft. Ambii neurohormoni circul liber n snge, avnd un timp de njumtire de 1-3. Ocitocina i vasopresina pot ajunge i n hipofiza anterioar unde influeneaz secreia de ACTH (vasopresina) i de gonadotropi (ocitocina particip la eliberarea de LH preovulator i sensibilizeaz celule luteotrofe la GnRH). 1.2. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Este format din nucleii hipotalamusului medio-bazal, eminena median (ce constituie o expansiune a planeului ventriculului III), sistemul port hipotalamo-hipofizar din tija pituitar i hipofiza anterioar.
Fig.3.3. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Neuronii nucleilor din hipotalamus, n special nucleul arcuat, produc neurohormoni cu rol de chemiteri, prin care informaia nervoas este transmis pe cale sanguin la receptorii specifici din hipofiz, favoriznd (releasing hormon) sau inhibnd (inhibiting hormon) sinteza de hormoni hipofizari. Cu
24
Capitolul 3
importan pentru funcia de reproducere sunt: gonadotrop releasing hormon (GnRH) i prolactin-inhibiting hormon (PIH). Neurosecreia este transportat sub forma unor granule secretorii de 500-700 de-alungul axonilor (ce formeaz tractul tubero-infundibular) pn la nivelul eminenei mediane, unde iau contact cu reeaua capilar primar a sistemului port hipotalamo-hipofizar. La nivelul acestor contacte neurovasculare (sinapselike), prin exocitoza granulelor, neurohormonii sunt deversai direct n circulaia sanguin i prin vasele portale ale tijei pituitare ajung n circulaia capilar secundar ce nconjoar celulele adenohipofizei. 1.2.1. Neurohormonii hipotalamici Gonadotrop releasing hormon (GnRH sau LH-RH) este secretat n nucleul arcuat de ctre neuronii de tip peptidergici i asigur sinteza i eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari FSH i LH. Are structura unui decapeptid (cu 10 aminoacizi) fiind izolat, definit chimic i sintetizat de Schully i colab. n 1971. Secreia de GnRh are loc sub form pulsatil, cu o anumit frecven i amplitudine. Secreia de baz (ca la femeia n menopauz) prezint pulsaii la 75-85/ minute. La femeia n activitate genital, acelai neurohormon va stimula secreia de FSH sau LH, n funcie de o anumit frecven a pulsaiilor. Astfel, pulsaiile cu frecven joas vor induce secreia de FSH iar pulsaiile cu frecven mai ridicat pe cea de LH. n orice caz, la o frecven mai mare de 2 pulsaii/or, este abolit secreia de hormoni gonadotropi printr-un mecanism de down-regulation. Reglarea secreiei GnRH se efectueaz prin modelarea permanent a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor la semnalele venite de la centrii nervoi superiori hipotalamusului sau de la periferie, fie pe cale neural fie hormonal. n reglare intervin n principal neurotransmitorii (noradrenalina i dopamina), sistemul peptidelor opioide endogene i hormonii steroizi. Neurotransmitorii acioneaz la nivelul sinapselor interneurale unde prin declanarea potenialelor de aciune asigur transmiterea informaiei nervoase. Noradrenalina, eliberat de terminaiile neuronilor din sistemul monoaminergic la nivelul nucleului arcuat, va facilita secreia de GnRH. Dopamina secretat de corpii neuronilor tractului tubero-dopaminergic din acelai nucleu arcuat va aciona la nivelul eminenei mediane, inhibnd secreia de GnRH. Peptidele opioide endogene, n special -endorfina, sunt eliberate la nivelul SNC-ului n condiii de stress, efort fizic i la durere. Ele acioneaz tot prin intermediul neurotransmitorilor catecolaminergici, printr-un mecanism de neuromodelare, modificnd excitabilitatea celulelor nervoase. Astfel, ele scad secreia de GnRH prin diminuarea eliberrii de noradrenalin la nivelul nucleului arcuat i prin creterea eliberrii de dopamin la nivelul eminenei mediane. Hormonii steroizi, n principal estrogenii, manifest un mecanism de feed-back negativ asupra secreiei de GnRH, prin intermediul unor compui cathecol-estrogeni, produi n hipotalamus i care scad eliberarea de noradrenalin sau prin stimularea eliberrii de opioide endogene cerebrale.
25
Fig.3.4. Reglarea sintezei de GnRH Aciunea GnRH se exercit la nivelul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioar, unde ajung pe calea sanguin a sistemului port. Are un timp de njumtire de 2-8 minute, fiind rapid degradat de o endopeptidaz hipofizar. Principalele sale aciuni sunt: sinteza i stocarea de gonadotropi la nivelul celulelor hipofizare, activarea i mobilizarea rezervelor i eliberarea sau secreia lor. Mecanismul de aciune celular al GnRH este Ca++ dependent i cunoate urmtoarele etape: cuplarea GnRH cu un receptor specific de membran activarea enzimei fosfolipazei C cu sinteza celui de-al 2-lea mesager format din inozitil 1-4-5 trifosfat (InsP3) i diasilglicerol (DAG). mobilizarea rezervelor de Ca++ intracelulare i deschiderea canalelor pentru Ca++ extracelular sub efectul InsP3. Ca++ cuplat cu calmodulina, receptorul lui celular, activeaz mpreun cu DAG proteinkinaza C responsabil de sinteza hormonilor gonadotropi Prolactin inhibiting hormon (PIH) Secionarea tijei pituitare duce la apariia unei secreii lactate continue, demonstrnd astfel existena unui control inhibitor hipotalamic asupra secreiei de prolactin hipofizar. Majoritatea studiilor au identificat PIH cu dopamina, care se secret la nivelul tractului tuberoinfundibular dopaminergic din eminena median i se deverseaz n sistemul port, prin care este transportat spre celulele lactotrofe din adenohipofiz. Droguri ca alcaloizii Rauwolfia, fenotiazidele i haloperidolul scad eliberarea de dopamin i provoac apariia galactoreei. Pe de alt parte s-au sintetizat agoniti de dopamin Bromergocriptina - din alcaloizii de ergotin, care se fixeaz pe receptorii de dopamin i mimeaz efectul de inhibiie a secreiei de prolactin hipofizar.
26
Capitolul 3
Dopamina acioneaz la nivel celular prin intermediul unui receptor de membran, inhibnd activitatea adenilciclazei membranare, responsabil de sinteza celui de al 2-lea mesager, AMPc. 1.2.2. Hormonii hipofizari Hormonii gonadotropi (FSH, LH) sunt glicoproteine cu greutate molecular de aproximativ 30.000 D, constituii din 2 lanuri polipeptidice i i o component glucidic. Subunitatea confer specificitatea de aciune. Sinteza lor are loc la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare, unde sunt depozitai sub form de granule. Secretai n circulaia sanguin, au un timp de njumtire de aproximativ 30 pentru LH i de cteva ore pentru FSH. Secreia lor se face sub form de pulsaii, cu frecven i amplitudine variabil, ce corespund pulsaiilor GnRH. Prezint variaii circadiene (scad n cursul somnului) i sezoniere (cresc n perioadele cu lumin mai mult), dar cele mai importante variaii sunt de-a lungul unui ciclu menstrual, sub efectul reglator al hormonilor steroizi. n perioada folicular, dominat de estrogeni, pulsaiile sunt cu frecven ridicat i amplitudine sczut. n perioada luteal, dominant de progesteron, pulsaiile sunt rare dar amplitudinea aproape se dubleaz. Aciunea hormonilor gonadotropi se exercit asupra foliculilor ovarieni, cnd ei au atins dimensiunile de 4-6 mm. FSH: este esenial pentru creterea foliculilor; induce multiplicarea celulelor granuloase activeaz sistemul enzimelor aromataze cu rol n sinteza de estrogeni n celulele granuloase. induce formarea receptorilor LH la nivelul foliculilor. LH: induce maturarea foliculilor i formarea corpului galben mpreun cu FSH declaneaz ponta ovulatorie stimuleaz sinteza de androstendion i testosteron n celulele tecale, principalii precursori pentru estrogeni i progesteron la nivelul celulelor granuloase stimuleaz producia de inhibin contribuie la maturarea ovulului. Mecanismul de aciune al hormonilor gonadotropi se exercit prin intermediul unor receptori de membran specifici, cu activarea adenilciclazei i formarea AMPc, ca al 2-lea mesager, ce activeaz proteinkinaza C specific. Reglarea secreiei hormonilor gonadotropi se realizeaz prin circuite cibernetice de retrocontrol de tip feed-back, cu bucle lungi cu ovarul prin intermediul hormonilor steroizi i a inhibinei cu efect frenator, feed-back scurt cu hipotalamusul, prin intermediul GnRh al crui efect variaz n funcie de frecvena i amplitudinea pulsaiilor, i bucle ultrascurte la nivelul hipofizei nsi cu implicarea celorlalte celule secretante: lactotrope, tireotrope, corticotrope. n plus, secreia de hormoni gonadotropi este influenat de producia unor factori locali cu efect paracrin, secretai de celulele din jur sau - autocrin, produi de celulele gonadotrope nsele: angiotensina II, vasopresina, substana P, factori de cretere (epidermal growth factor, IGF, fibroblast growth factor).
27
2. CICLUL OVARIAN Ovarul are dou funcii: gametogenetic (ovogenetic) prin care se produce un ovul matur, apt pentru a fi fecundat i funcia hormonal, secretorie de hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progesteron) i hormoni nesteroizi (inhibina, factori de cretere) care pregtesc receptorii genitali (uter, trompe) pentru fecundaie i nidaie pe de-o parte, iar pe de alt parte modeleaz activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar prin mecanisme de retrocontrol (feed-back). Cele dou funcii se realizeaz n cadrul procesului de foliculogenez prin care, n mod ciclic, din stocul de foliculi primordiali cu care se nate femeia, se recruteaz un anumit numr, care vor crete i se vor dezvolta. Din aceti foliculi numai unul se va selecta pentru maturare, ovulaie i formare de corp galben, iar restul se vor opri n diverse faze de evoluie i vor involua (atrezie). 2.1. Formarea i evoluia capitalului folicular Capitalul folicular (rezerva ovarian de foliculi) se formeaz nainte de natere, ncepnd cu sptmna 3-a de sarcin, cnd din mezenchinul extraembrionar (sacul Yolk) se difereniaz 1000-2000 celule sexuale primordiale (gonocitele primordiale). Acestea vor coloniza pn n sptmna a 5-a creasta genital primitiv (care va deveni astfel ovar), dup care se vor multiplica prin diviziune (mitoz) i se vor transforma n ovogonii ctre luna a 5-a de sarcin. Ovogoniile vor ncepe procesul de meioz (diviziunea reducional), care le transform n ovocite de ordinul I, cnd i pierd capacitatea de multiplicare. Procesul de meioz rmne ns blocat n stadiul de metafaz I pn trziu, la pubertate, cnd se reia odat cu apariia ciclurilor menstruale i a ovulaiei. Ovocitele de ordinul I, nconjurate de un strat de 15-20 celule foliculare (provenite din creasta genital) se vor constitui n foliculi primordiali (cu diametru de 45 6) i mai apoi n foliculi primari, cu un diametru mai mare de 46 6. Astfel, n luna V, n ovarul fetal se afla aproximativ 7 milioane foliculi primordiali i primari, n ambele ovare, care formeaz capitalul folicular sau rezerva ovarian. Soarta acestor foliculi este de dispariie prin involuie (mecanism de liz celular de tip apoptoz), care ncepe intrauterin i continu n ritm diferit, i dup natere pn ctre vrsta de 50 ani, cnd se vor epuiza. La pubertate, ajung s fie n fiecare ovar un numr de 250.000-500.000 foliculi primordiali i foliculi primari, care vor intra n procesul de foliculogenez, cu ansa ca unul la fiecare ciclu s devin folicul ovulator. 2.2. Foliculogeneza Desfurat pe durata a 3 cicluri menstruale, foliculogeneza cuprinde dou perioade: de cretere folicular, independent hormonal i perioada de maturare final, realizat sub efectul stimulrii hormonilor gonadotropi. (Fig.3.5)
28
Capitolul 3
Fig.3.5. Foliculogeneza (dup Gougeon A.) Creterea folicular - este iniiat genetic la intervale de 85 zile cnd din rezerva ovarian un lot de 400-500 foliculi lipsii de receptori hormonali ncep s creasc i s se dezvolte. Aceast iniiere a creterii foliculare se desfoar continuu, de la pubertate la menopauz, nefiind influenate de ciclurile menstruale, sarcin, tratamente hormonale, contraceptive. n procesul creterii foliculii primordiali i primari vor suferii transformri importante care constau n: multiplicarea celulelor foliculare pn la un numr de aproape 2000; ovocitul de ordinul I se detaeaz i se separ de celulele foliculare prin formarea membranei pelucida din glicoproteine, sintetizat de el nsui; la periferia foliculului se difereniaz stratul celulelor tecii interne, ce provin din parenchimul ovarian; se constituie cavitatea folicular prin secreia celulelor foliculare, care ncep s ctige receptori pentru FSH. Astfel, dup aproape 70 zile ajung n faza luteal al celui de-al 3-lea ciclu menstrual un numr de 15-20 foliculi cavitari (foliculi secundari) cu diametrul de 2-5 mm i care, prin prezena receptorilor pentru hormonii gonadotropi, devin api pentru maturarea final. Restul foliculilor se vor opri n dezvoltare i vor disprea. Maturarea foliculilor ncepe n momentul n care unul din foliculi va ajunge la ovulaie. Din cei 2-5 foliculi rmai n curs n fiecare ovar, n primele 5 zile ale ciclului ovulator se va selecta un folicul, care n zilele 6-10 devine dominant, avnd un diametru de 12 mm, ceilali vor sfri prin involuie.
29
Mecanismul de selecie a foliculului dominant nu este complet elucidat. S-a constatat o corelaie ntre soarta foliculilor i concentraia de estrogeni i androgeni n mediul folicular: la un nivel ridicat al receptorilor de FSH, n foliculi mai mari, are loc o producie corespunztoare de estrogeni care stimuleaz creterea foliculilor selecionabili, din care, cel mai mare devine dominant; n foliculii mai mici cu un nivel sczut al receptorilor de FSH, n favoarea receptorului LH, crete cantitatea de androgenii locali, iar foliculii involueaz. Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mrimea de 20-25 mm i este constituit din trei straturi succesive din afar spre interior: teaca extern, o condensare a stromei corticale, care conine i celule musculare netede, teaca intern bine vascularizat, format din celule cilindrice (prin metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprieti de sintez hormonal i granuloasa alctuit din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rnduri. n cavitatea folicular plutete n lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul nconjurat de celule granuloase dispuse radiar coroana radiata i care este ataat de folicul printr-un pedicul fin. Ovulaia are loc la 36 ore dup o descrcare masiv de LH stimulat de un nivel crescut de estrogeni (> 200 pg/ml), produi prin creterea folicular. Pick-ul de LH are urmtoarele efecte: n primul rnd se reia procesul de gametogenez cu terminarea diviziunii meiotice a ovocitului de ordinul I, i formarea a 2 celule inegale cu 23 de cromozomi, ovocitul de ordinul II care ncepe i a 2-a diviziune ce se va desvri n momentul fecundaiei i o celul mai mic primul globul polar - sortit dispariiei. n acelai timp descrcarea de LH iniiaz sisteme enzimatice cu efect proteolitic (sistemul fibrinolitic, colagenaze) ce duc la eliberarea complexului cumulus-ovocit, disoluia peretelui folicular orientat spre suprafaa ovarului i apoi la eliberarea de prostaglandine ce declaneaz o activitate contractil la nivelul tecii externe, cu ruperea i expulzia cumulusului proliger.
Fig.3.6. Structura foliculului de Graaf Alturi de pick-ul de LH are loc i o descrcare mai slab de FSH, necesar inducerii de receptori de LH, la nivelul corpului galben ce urmeaz s se formeze. Corpul galben rezult din umplerea foliculului golit i retractat prin invazia de vase, celule tecale luteinizate i esut conjunctiv. La rndul lor celulele granuloase sufer procesul de luteinizare: se opresc din multiplicare, se hipertrofiaz, se ncarc cu picturi de lipide i un pigment carotenoid, luteina, ce confer culoarea glbuie sau portocalie a corpului luteinic. Celulele luteinizate sunt bogate n mitocondrii, reticul
30
Capitolul 3
endoplasmic, corpi Golgi ce atest o activitate intens de sintez. Din momentul formrii corpului galben alturi de estrogeni se sintetizeaz i cantiti importante de progesteron (15-30 ng/ml). Durata de via a acestuia este programat pentru o perioad constant de 14 zile, dup care, n lipsa sarcinii, regreseaz i se transform ntr-un esut avascular, cicatricial, corp albicans. Mecanismul luteolizei nu este clarificat, dar prezena stimulrii LH-ului este indispensabil; de aceea n prezena sarcinii, stimularea corpului galben este preluat de hormonul coriogonadotrop, care-i prelungete durata de via.
Reglarea foliculogenezei este asigurat de sinteza unor factori de cretere locali i prin steroidogeneza ovarian. Factorii de cretere acioneaz printr-un control paracrin i autocrin, asupra foliculilor n dezvoltare. Dintre acetia unii (Epidermal Growth Factor, Transforming Growth Factor, Fibroblast Growth Factor) stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor granuloase i tecale, alii (Insulina i Insulin-like Growth Factor) poteniaz activitatea FSH-ului i LH-ului asupra receptorilor foliculari, iar inhibina, o glicoprotein sintetizat de celulele granuloase frneaz producia hipofizar de FSH. 2.3. Steroidogeneza ovarian Ovarul sintetizeaz i elibereaz n circulaie hormoni steroizi difereniai dup numrul de carboni n estrogeni (C18), progesteron (C21) i androgeni (C19), produi la nivelul foliculilor n cursul procesului de foliculogenez. (Fig.3.8) Steroidogeneza se iniiaz la nivelul foliculilor cavitari, odat cu apariia receptorilor de FSH, LH i se realizeaz mai ales n foliculul dominant i n corpul galben. La biosinteza de steroizi particip att celulele tecale ct i cele granuloase n sistemul celor dou celule, aflate sub efectul FSH-ului (celulele granuloase) i ale LH-ului (celule tecale). Principalele enzime implicate n procesul de steroidogenez aparin grupului de enzime oxidative cytochrome 450: P450 sec coninut n celulele tecale i granuloase asigur clivajul colesterolului n pregnenolon i progesteron; P450C17 se afl numai n celulele tecale i mediaz activitatea enzimatic (3 hydroxisteroid dehidrogenaz i 17 hidroxysteroid dehidrogenaz) ce transform pregninolona i
31
progesteronul n hormoni de tip androgenici (DHEA, androstendion, testosteron) i P450 aro ce se afl numai n celulele granuloase i care activeaz aromatizarea hormonilor androgeni n estrogeni (estrona, estradiol).
Prin urmare steroidogeneza se desfoar dup cum urmeaz: n celulele tecale LH activeaz sistemele enzimatice, care transform colesterolul preluat din circulaie n androgeni, via pregranolon i progesteron; hormonii androgeni trec apoi n celulele granuloase, unde sunt convertii n estrogeni (n principal 17-estradiol), sub efectul sistemului enzimatic de aromatizare, activat de FSH. Hormonii steroizi circul legai de o globulin, o protein de transport cunoscut ca Sex Hormon Binding Globulin (SHBG).
Capitolul 3
Mecanismul de aciune al hormonilor steroizi, este asemntor pentru estrogeni, progesteron i androgeni i se exercit prin intermediul unor receptori specifici pentru fiecare din hormoni. Mecanismul de aciune include: difuziunea lor n celula transferul prin membrana nucleara i fixarea pe receptor interaciunea complexului hormono-receptor cu ADN nuclear sinteza ARN mesager (m ARN) transferul m ARN la ribozomi sinteza de proteine specifice n citoplasm, dup informaia transmis de mARN de pe ADN. urmeaz recompletarea receptorilor pentru nucleu prin sinteza lor n microzomi. Hormonii steroizi au efecte metabolice generale i efecte specifice n funcie de concentraia receptorilor hormonali coninui n diferite esuturi i organe. Astfel, efectul hormonilor steroizi depinde de concentraia receptorilor specifici (genetic programai n unele structuri) i concentraia plasmatic a hormonilor. n cursul foliculogenezei, exist o producie variabil de hormoni steroizi care prin mecanisme de retrocontrol vor induce o activitate ciclic hipotalamo-hipofizar cu o secreie variabil de hormoni gonadotropi, care, cum s-a vzut, comand faza terminal a foliculogenezei (formarea foliculului preovulator, ovulaia, formarea corpului galben) iar pe de alta parte, prin secreia de hormoni steroizi vor realiza ansamblul de modificri al ciclului menstrual, prin care periodic pregtesc aparatul genital feminin pentru instalarea unei sarcini, iar n lipsa ei, apariia menstruaiei.
3. CICLUL MENSTRUAL Ciclul menstrual reprezint perioada de 25-35 zile dintre dou menstruaii i cuprinde: faza folicular, ce corespunde formrii foliculului preovulator i faza luteal, ce urmeaz ovulaia i care este controlat de corpul galben. 3.1. Profilul hormonal al ciclului menstrual Faza folicular ncepe n prima zi a ciclului, cnd, ca urmare a unui nivel sczut de estrogeni (< 50 pg/ml) scade feed-back-ul negativ asupra FSH-ului, care ncepe s creasc, inducnd dezvoltarea folicular. (Fig.3.10 a, b) Pe msura ns ce estrogenii cresc (ca urmare a dezvoltrii foliculilor), se exercit efectul de feedback negativ la nivel hipotalamo-hipofizar i FSH diminu. Aceasta scdere a FSH este important n procesul de selecie folicular; foliculul cel mai bine dezvoltat va continua s creasc (prezint mai muli receptori de FSH fiind astfel sensibil i la un nivel sczut de FSH), iar ceilali vor involua. n acest timp LH rmne la un nivel sczut, suficient ns pentru a stimula sinteza de androgeni la nivelul tecii interne. Cu o sptmn nainte de ovulaie sinteza de estrogeni crete n foliculul dominant i cu 72 ore nainte de ovulaie atinge un nivel maxim (> 200 pg/ml) care prin efect de feed-back pozitiv va provoca descrcarea de LH, concomitent i cu o uoar cretere a FSH-ului i declannd astfel ponta ovulatorie (ovulaia).
33
Fig.3.10: Faza folicular: A precoce, B - trzie + ovulaia Faza luteal urmeaz ovulaiei i formrii corpului galben i se caracterizeaz printr-o cretere progresiv a sintezei de progesteron (pn la nivelul de 15-30 ng/ml) i concomitent de estrogeni, dar care nu ating valorile maxime preovulatorii. Valorile ridicate ale progesteronului i estrogenilor vor exprima un feed-back negativ asupra FSH i LH, care nu vor mai susine corpul galben, ce va involua (n lipsa sarcinii) dup 14 zile de existen. (Fig.3.11A, 3.12)
Capitolul 3
Involuia corpului galben va atrage dup sine scderea secreiei de estrogeni i progesteron. Nivelele sczute de estrogen vor fi suficiente pentru exercitarea unui feedback pozitiv cu creterea secreiei de FSH (i mai puin a LH-ului) necesar inducerii unui nou ciclu de foliculogenez. (Fig.3.11B)
3.2. Modificrile aparatului genito-mamar Structura aparatului genito-mamar prezint concentraii crescute de receptori, pentru hormonii steroizi i ca urmare, vor prezenta modificri ciclice specifice, dependente de ritmul secreiei hormonale. Cele mai importante modificri sunt la nivelul uterului i privesc endometrul, miometrul, colul. 3.2.1. Ciclul endometrial Endometrul sufer modificri ciclice n toate elementele sale structurale - nveliul epitelial, strom i vase. (Fig.3.13) n faza menstrual endometrul se dezintegreaz i se descuameaz n proporie de 2/3 din stratul funcional, urmnd sa regenereze din stratul bazal. Cu ct descuamarea este mai rapid cu att sngerarea este mai scurt. n faza folicular (proliferativ), sub efectul estrogenilor, endometrul crete progresiv n grosime, cu alungirea glandelor, ce rmn ns rectilinii i fr coninut, stroma ncepe dezvolte la rndul ei, lund treptat aspectul de sinciiu iar arteriolele se dezvolt spre epiteliu fr a da ramuri colaterale. Faza luteal (secretorie) se caracterizeaz prin dezvoltarea continu a stromei glandele creasc i devin tot mai sinuoase (contorsionate), fapt ce le confer un aspect dantelat pe seciunile histologice i apare secreia de glicogen. Se accentueaz edemul, apar celulele pseudo-deciduale prin modificarea celulelor stromale, apare un infiltrat limfocitar premenstrual, iar arteriolele devin din ce n ce mai spiralate. Aceste modificri sunt determinate de efectul progesteronului, dar ele trebuie s fie precedate de aciunea estrogenilor asupra endometrului.
35
Faza menstrual, are loc n absena fertilizrii i epuizrii aciunii corpului galben: Scderea secreiei de estrogen i progesteron va induce modificri vasculare importante, urmate de necroze, hemoragii i descuamarea endometrului sub forma menstruaiei. Hemostaza se va realiza prin vasoconstricie, coagularea bonturilor vasculare i refacerea endometrului din baza glandelor ramase, sub efectul proliferativ al estrogenilor. Menstruaia este un amestec de snge arterial i venos (aproximativ 30 ml) necoagulat sub efectul activitii fibrinolitice locale, i cu fragmente de celule epiteliale, stromale, mucus cervical, celule vaginale. 3.2.2. Ciclul miometrial Structura i contractilitatea miometrului se modific de-alungul unui ciclu menstrual fiind dependent de hormonii steroizi, dar i de ali factori: ocitocin, prostaglandine, monoamine. Astfel estrogenii au efect proliferativ asupra fibrelor musculare, cresc sinteza proteinelor contractile, modific potenialul de membran, cresc sinteza prostaglandinelor PGE2 i PGF2 cresc fluxul sanguin, cresc receptorii de ocitocin i vasopresin. Progesteronul are efect miorelaxant, prin hiperpolarizarea membranelor celulare, scderea sintezei de prostaglandin i creterea concentraiei receptorulor adrenergici. Ca urmare contractilitatea miometrului crete n perioada periovular i n timpul menstruaiei i scade n faza luteal. Prostaglandinele eliberate de descuamarea endometrului secretor, motiveaz augmentarea contraciilor, cu apariia dismenoreei. Se consider prin aceasta c dismenoreea este o dovada a unei impregnri luteale i permite aprecierea posteriori a caracterului ovulator al unui ciclu. 3.2.3. Ciclul cervical Colul este nchis i glera cervical, secretat de celulele epiteliale endocervicale, este puin abundent, constituind un obstacol pentru spermatozoizi dar i pentru o infecie ascendent din vagin.
36
Capitolul 3
Sub efectul secreiei crescute de estrogeni, preovulator au loc modificri importante cervicale pe o perioad de 3 zile; colul se deschide iar glera devine abundent i filant, ceea ce permite ascensiunea spermatozoizilor. 3.2.4. Ciclul vaginal Epiteliul vaginal este i el sub efectul hormonilor steroizi, iar modificrile se traduc asupra celulelor descuamate prin capacitatea de fixare a coloranilor i prin raportul nucleu/citoplasm. Astfel estrogenii stimuleaz proliferarea epiteliului vaginal, creterea eozinofiliei i picnozei. De aceea frotiurile din faza folicular sunt bogate n celule superficiale, cu indici maximi de kariopicnoz i eozinofilie periovulatorie. Progesteronul are efecte inverse, iar frotiurile din faza luteal sunt cu celule turtite, plicaturate, eliminate n placarde i cu indici picnotici i de eozinofilie mai mici. 3.2.5. Ciclul mamar Estrogenii determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor galactofore, n faza folicular a ciclului. Progesteronul induce dezvoltarea esutului glandular, alveolar.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ardaens Y, Cornud F. Imagerie et Infertilite du couple. Masson Paris. 1998, pag.63-68 Mock P The menstrual cycle Infertility and Gynecologic Endocrinology Clinic. Geneva University Hospital Matweb Rabe T, Diedrich K, Strowitski T Manual on Assited Reproductions. Springer Heidelberg, 2000, pag.11-66 Speroff L, Glass RH, Kase NG Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1994 Tribollet E Oxitocin in Reproductive Biology. Dept. of Phisiology, CMU Matweb Zorn JR, Savale M Sterilite du couple. Masson Paris 1999, pag.22-32 Gougeon A, Dinamics of follicular growth, Human Reproduct. 1986, 1:81
37
Capitolul 4
Vaginul i colul uterin alctuiesc un colposistem care adpostete o microbiocenoz bogat, al crui echilibru i evoluie sunt controlate de constante biochoimice (pH, oxigenare) i de o bun funcie endocrin. Coninutul vaginal, descris frecvent sub denumirea de secreie vaginal sau leucoree fiziologic, este alctuit din transudatul i produsul de descuamare al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, o bogat varietate de germeni i mucus. Alb, inodor, cremoas, secreia vaginal normal se acumuleaz mai ales n fornixul vaginal posterior, n cantitate crescut n perioada de ovulaie i premenstrual, n sarcin sau sub efectul contraceptivelor. Prepubertar, poate s apar cu aproximativ doi ani nainte de instalarea ciclului menstrual, fr a avea o semnificaie patologic. n climax este prezent n cantitate redus . Examinarea secreiei vaginale ofer informaii despre: - gradul de maturitate al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, respectiv statusul hormonal al femeii; - microbiocenoza vaginal; - rspunsul inflamator local.
COMPONENTA EPITELIAL CERVICO-VAGINAL Celulele epiteliale descuamate n vagin provin din epiteliul malpighian sau scuamos, polistratificat. Impregnarea estrogenic a epiteliilor, indus de maturaia gonadostaului i a ovarelor, face ca odat cu apariia menstrei, coninutul vaginal s fie dominat de prezena celulelor scuamoase bine maturate, mari, poligonale, cu nuclei mici, prepicnotici sau picnotici, foarte bogate n glicogen, mai frecvent superficiale n faza foliculinic i intermediare, n perioada progestronic a ciclului menstrual. Prepubertar i la menopauz, apar obinuit celule parabazale, imature, rotunde sau ovalare, cu un nucleu mare, voluminos, dispus central. Patologic, acest tip de celule apar n caz de: - castrare chirurgical sau alte situaii care evolueaz cu insuficien estrogenic - leziuni vaginale, cervicale, care evolueaz cu denudarea straturilor superficiale ale mucoasei. Ph-ul vaginal. Celulele epiteliale scuamoase, din stratul intermediar, mature funcional, acumuleaz glicogen care este descompus n monozaharide. Eliberate prin liza celulelor superficiale, acestea, sub aciunea florei dominante a vaginului, lactobacilii Dderlein, sunt metabolizate n acid lactic i peroxid de hidrogen.(1,14,15) Acidul lactic rezultat confer vaginului pH-ul acid caracteristic ntre 3,5 -5. - constant de importan major pentru microbiocenoza vaginal, pH-ul controleaz, ca factor de mediu, metabolismul, echilibrul i dispoziia speciilor componente. Modificri de pH determin ruperea acestui echilibru urmat de patogenizarea unor specii comensale. - aciditatea normal a vaginului, ofer acestuia o protecie permanent fa de ageni patogeni strini.(14),(15)
38
Capitolul 4
Ovar
Gonadostat
Acid lactic
pH-ul vaginal = 3,5 ~ 5,0
Fermentaie lactic a monozaharidelor
Epiteliul squamos
Glicogen Monozaharide
Lactobacili Dderlein
Fig. 4.1. Modul de realizare al Ph-ului vaginal Datorit vectorilor implicai n formarea pH-ului (hormonii estrogeni i flora bacilar), exist fluctuaii normale ale pH-ului determinate de fazele ciclului menstrual. n perioada de gestaie, marcat de creterea concentraiei estrogenilor, valorile pH-ului scad 3,5-4,5). O dat cu intrarea n menopauz se remarc o cretere a valorilor pH-ului (>5) Flora vaginal n vagin triesc n echilibru dinamic, bacterii, fungi, virusuri, care alctuiesc aa numit flor comensal (peste 100 de specii diferite).(2,15) n perioada activ genital, lactobacillus vaginalis sau acidophylus (descoperit de Dderlein n 1892), domin biosistemul vaginal. lactobacilii snt germeni gram-pozitivi, aerobi sau anaerobi facultativi. Intervin n metabolizarea monozaharidelor eliberate prin liza celulelor pavimentoase favoriznd eliberarea de acid lactic i peroxid de hidrogen. aceast specie, prin proprietile sale (produce acid lactic, bacteriocine, peroxid de hidrogen), numr (ase subspecii) i biomas, are un rol hotrtor n biocenoz, dirijnd viaa microflorei n ecosistemul vaginal.(15) limiteaz sau mpiedic nmulirea unor microorganisme patogene. lactobacilii evolueaz ciclic, urmnd ciclul menstrual, avnd reprezentare relativ modest imediat postmenstrual (cnd pH-ul se apropie de aproximativ 6,6); domin n perioada de mijloc a ciclului i ia aspect de cocobacil premenstrual. (13,14,15) n perioada premenarhic i la menopauz n lipsa estrogenilor, a glicogenului i a lactobacililor, pHul alcalin permite ca n vagin s se dezvolte o flor asemntoare zonei vulvare i pielii: stafilococi, streptococi, difteromorfi, neisserii nepatogene, clostridii, Haemophilus Vaginalis, mycoplasme, etc.(2),(13) Spectrul larg al bacteriilor care acompaniz lactobacilii cuprinde: streptococi (lactici, viridans, piogenes, beta hemolitici de grup B) stafilococi (aureu, epidemidis, saprofiticus), Gardnerella Vaginalis (Haemophilus vaginalis), neisserii comensale (sibflora, perfloora, cataralis, sica),
39
enterobacterii (E. coli, Proteus vulgaris Klebsiella), anaerobi (peptostreptococi, bacteroides, clostridii, fusobacterii).
Acetia evolueaz ca germeni saprofii, comensali i se pot constitui n patogeni odat cu modificri severe ale mediului vaginal i diminuarea sau dispariia lactobacililor, antrennd inflamaii cunoscute ca vaginite nespecifice sau vaginoze.(2,13,15) Modificri ale pH-ului n cadrul unor disfuncii endocrine, cervicitele, colpitele i neoplaziile cervicale care evolueaz cu citoliz intens, distrugerea epiteliului vaginal pn la straturile profunde i infiltrat leucocitar bogat, scad semnificativ cantitatea de glicogen i flor bacilar, favoriznd patogenizarea comensalilor. Flora vaginal patogen Se refer la microorganisme care ajung n vagin pe cale sexual sau prin contact direct vulvar cu produse infectate (urin, sperm, lenjerie folosit n comun) Aceste microorganisme pot fi bacterii, parazii i virusuri. Bacterii: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis- serotipurile D-K, Treponema pallidum. Parazii: Trichomonas vaginalis Virusuri: Herpes simplex, n special tip 2, Papilloma virus i virusuri care pot fi prezente n vagin fr s determine infecii vaginale: Citomegalovirus, HIV, virusurile hepatitei B i C.
EXAMINRI DE LABORATOR ALE CONINUTULUI VAGINAL Se refer n primul rnd la investigaii ale florei vaginale, n condiiile derulrii unor infecii vaginale. Diagnosticul de laborator al infeciilor vaginale depinde de o corect recoltare, prelucrare i interpretare a probelor prin examinri de laborator i se desfoar urmnd pai bine stabilii. 1. Recoltarea probelor Se recolteaz : - secreie vaginal din fornixul vaginal posterior cu speculum sau valve sterile, fr a se folosi lubrifiante, nainte de a se efectua tueul vaginal - secreie cervical, din orificiul cervical sau endocervix cu un tampon steril. - n unele cazuri secreie de la nivelul glandelor Bartholin - la fetie i virgine recoltarea se face cu ansa steril sau cu pipeta Pasteur cu vrful rodat. Recoltarea probelor se face : - n primele 10 zile dup terminarea ciclului menstrual, - la 48 de ore de la ultimul du vaginal, - 24 ore de la ultimul contact sexual, - la 7 zile de la ultimul tratament vaginal cu ovule. n primul rnd, se recolteaz secreie vaginal sau cervical pe tampoane sterile din care se pot efectua apoi preparatele microscopice directe, colorate i se vor nsmna culturi.(2,13) 2. Examenul macroscopic Se examineaz aspectul macroscopic al secreiei recoltat cu valva steril i se determin: pH ul vaginal cu hrtie indicator; existena unei vaginoze prin efectuarea testului aminelor volatile WIFF-test. Se picur n valv cteva picturi de KOH soluie 10%, care n caz de vaginoz cu Gardnerella vaginalis, determin degajarea imediat a unui miros puternic de pete alterat. Probele recoltate, se prelucreaz n continuare n vederea examenului microscopic sau pentru examenul bacteriologic prin culturi.(2,14)
40
Capitolul 4
Examenul microscopic: Se prepar: un preparat proaspat, nativ sau direct dou frotiuri colorate. a. Preparatul nativ se realizeaz ntre lam i lamel prin diluarea unei cantiti mici de secreie ntro pictur de ser fiziologic. Se examineaz cu ocular x 10 i obiectiv x 40.(2) Se apreciaz : - natura celulelor epiteliale, - flora, prezena paraziilor, - intensitatea rspunsului inflamator (numr mediu de leucocite per cmp) Relaia dintre acestea se poate exprima prin gradele de puritate I-IV : I - celule scuamoase superficiale i intermediare - lactobacili Doderlein - 2-3 leucocite pe cmp II - celule scuamoase superficiale i intermedare - lactobacili Doderlein (eventual levuri candidozice) - ~5 leucocite pe cmp III - pe lng celulele de suprafa pot s apar i celule din straturile profunde ale epiteliului scuamos (col lezional) - preparat dominat de prezena cocilor - posibil prezena fungilor i/sau a paraziilor - ~10 leucocite pe cmp IV - celule din straturile superficiale i profunde ale epiteliului scuamos - coci, fungi i/sau parazii - >10 leucocite pe cmp Primele dou grade de puritate semnaleaz pH-ul vaginal normal certificat de prezena lactobacililor. Absena acestora n urmtoarele dou grade de puritate orienteaz spre un pH vaginal alcalin. n funcie de datele obinute, se poate detalia informaia prin: b. Frotiuri colorate - frotiurile colorate Gram aduc informaii despre tipul florei si rspunsul inflamator - frotiurile colorate n tehnica Papanicolaou, May-Grunwald Giemsa, albastru cresyl brillant aduc informaii mai degrab despre natura celulelor epiteliale i prezena fungilor sau a parazilor. 4. nsmnarea pe medii de cultur, cu sensibilitate i specificitate crescute, completeaz diagnosticul de laborator atunci cnd rezultatul examinrilor anterioare nu este clar. Se efectueaz : - culturi pe medii caracteristice dezvoltrii germenilor care intereseaz. n acest caz, produsul patologic recoltat iniial pe unul din tampoanele sterile, se descarc pe medii prenclzite la 370C i se trimite laboratoarelor de specialitate n aproximativ 1-2 ore de la recoltare.(2) - testarea sensibilitii tulpinilor izolate - la antibiotice , prin antibiogram - la antimicotice, prin antifungigram 5. Teste de biologie molecular - tehnica de amplificare ADN prin PCR (polymerase chan reaction) - secvenializarea i tiparea ADN - tehnici de hibridizare in situ
41
3.
6.
Teste imunoenzimatice: - determinarea antigenelor prin imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali. Acestea sunt tehnici de mare sensibilitate i specificitate, care pot oferi diagnostice de certitudine, dar sunt mai rar folosite pentru diagnosticul infeciilor vaginale.(15,17)
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINITELOR SPECIFICE 1 . Vaginita candidozic Infeciile vaginale fungice sunt produse n marea lor majoritate de tulpini ale genului Candida. Dei face parte din flora normal a vaginului, fiind considerat un comensal saprofit, toate tulpinile acestui gen (peste 200 izolate din vagin), se pot patogeniza dezvoltnd vulvovaginite. Dintre acestea, Candida albicans este responsabil de aproximativ 80-90%, restul fiind determinate de alte tulpini: Saccharomyces cerevisiae, Torulopsis glabrata (~15%), Candida tropicales, candida krusei.(3),(15),(17) Diagnosticul de laborator prin examinarea coninutului vaginal, confirm suspiciunea de vaginit micotic ridicat de prezena simptomelor i a semnelor clinice. Macroscopic: Secreia vaginal recoltat din fornixul vaginal posterior este de obicei de consisten crescut, grunjoas, brnzoas, alb glbuie, fr miros caracteristic. Sunt destul de numeroase situaiile n care prezena simptomelor i a semnelor clinice nu este confirmat de modificri ale secreiei vaginale, aceasta pstrindu-i aspectul normal.(2),(3) pH-ul: Literatura de specialitate consemneaz dezvoltarea candidozelor vaginale n cadrul unor limite normale de pH 4- 4,(6),(14),(15),(17) Exist totui, numeroase situaii n care candida se dezvolt n paralel cu o trichomoniaz sau o vaginit nespecific cu gardnerella vaginalis, la un pH 6-9. Examenul microscopic: a) preparatul nativ pune n eviden blastospori sau celule levuliforme de 3- 4 microni, rotunde sau ovalare, izolate sau nmugurite, uor refringente i/sau pseudohife (micelii) cu aspect tubular septat de bee de bambus.(2),(3) Rspunsul inflamator nu este ntotdeauna intens. Preparatul se poate ncadra n gradele de puritate II, III, IV. b) - frotiul colorat Gram, evideniaz levuri i pseudomicelii gram pozitive.(2) - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden mai ales prezena formaiunilor miceliene, sporii fiind uor confundai cu lobulii nucleari rezultai din liza leucocitelor PMN. Examenul bacteriologic prin culturi Cultura pe mediul Sabouraud, Nickerson, Biggy sau Chromagar este cea mai indicat, (sensibilitate de 95%), fiind necesar pentru obinerea de material n vederea identificrii definitive la nivel de gen i specie i testarea sensibilitii tulpinii la antifungice (n laboratoarele de specialitate).(2,3,15) 2. Vaginita trichomoniazic Boal cu transmitere sexual, se datoreaz infectrii cu Tricomonas vaginalis, protozoar flagelat, cu motilitate caracteristic. Prezena lui n vagin determin modificri ale pH-ului, care devine alcalin ( 5,8 -6,3), favoriznd diminuarea florei bacilare i dezvoltarea n paralel a unor germeni saprofii, cel mai frecvent Gardnerella vaginalis. Este frecvent implicat n formarea i intreinerea leziunilor colului uterin. Modificrile pe care le produce la nivelul epiteliului cervicovaginal pot fi sugestive sau suspecte pentru neoplazia intraepitelial cervical.Tratamentul corect al infeciei reduce aceste modificri.(12-15) Examenul macroscopic al coninutului vaginal - se constat prezena unei secreii abundente, care poate fi alb, cremoas, sau galben verzuie, aerat, inodor sau cu miros fetid, de pete alterat, cnd se dezvolt Gardnerella vaginalis.(2,12,13)
42
Capitolul 4
Examenul microscopic: a) pe preparatul nativ se evideniaz parazii cu aspect piriform sau ovalari de mrimea aproximativ a unui monocit (24/15 ). Formele mobile prezint micri intense, sacadate, de basculare i rsucire, datorate celor 4 flageli liberi anteriori i flagelului recurent ataat corpului parazitului sub forma membranei ondulante. Micrile dimininu n 5-10 minute de la recoltare. Formele imobile rotunde bine circumscrise, fin granulare, pot fi uor confundate cu leucocitele PMN prezente n numr considerabil . De obicei preparatul se ncadreaz n gradele de puritate III si IV.(12-14) b) Frotiul colorat May Grunwald Giemsa elimin erorile de diagnostic, trichomonas-ul avnd un aspect extrem de caracteristic n aceast coloraie (aspect de ochi de mongol): protoplasma se coloreaz n albastru- deschis, iar nucleul, complexul blefaroplastic, membrana ondulant, ca i flagelii n rou violet. Alte coloraii folosite pentru frotiu sunt: Gram, Pappenhain i acridin-orange. Examenul prin culturi (mai puin utilizat) se face pe medii selective, Loffler, de pe care se izoleaz apoi parazii mobili.(2),( 12),(13) Exist i posibilitatea de diagnostic serologic, ns acesta nu se practic frecvent avnd o specificitate sczut, anticorpii putnd fi prezeni ca urmare a unei infecii anterioare. Tehnicile folosite sunt IF, ELISA i latex-aglutinare.(6),(12)(17)
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINOZELOR BACTERIENE n cazul vaginozelor, are loc o modificare a proporiei speciilor componente ale biocenozei vaginale normale. Flora bacilar Doderlein diminu fiind nlocuit de alte specii, a cror cretere numeric poate ajunge la 1000 de ori valoarea normal. Gardnerella vaginalis este cauza cea mai frecvent. Aceasta poate evolua i n asociere cu diverse specii anaerobe (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides) sau cu Mycoplasma hominis.(2),(14),(15) Macroscopic - Leucoreea alb-cenuie sau verzuie, spumoas, aerat, mirosul puternic de pete alterat, orienteaz diagnosticul spre vaginoz. - Testul whiffcu KOH 10%, care se picur peste secreia vaginal recoltat cu valva steril, accenturaz mirosul de pete alterat i confirm prezena gardnerellei .(2,14) - pH-ul este alcalin (>6) Examenul microscopic - preparatul proaspat, pune n eviden celule epiteliale tapetate cu cocobacili, cu margini citoplasmatice dantelate, numite de H.Gardnerclue cells.Lipsesc bacilii Doderleine. Rspunsul inflamator poate fi: - minim - atunci cnd proliferarea gardnerellei are loc n condiiile unei disfuncii hormonale ce determin un pH alcalin, - intens n cazul asocierii cu o infecie trichomoniazic sau candidozic, n prezena unei leziuni de col uterin sau de IUD. Se poate ncadra n gradele de puritate III i IV. - frotiul colorat Gram, pune n eviden cocobacili gram negativi ataai celulelor pavimentoase. - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden, de asemenea dispoziia caracteristic a cocilor gardnerella sub forma de nori care tapeteaz celulele epiteliale.(2) Aceste examinri sunt n general suficiente pentru diagnosticul corect al vaginozei cu gardnerella vaginalis.
43
Examenul bacteriologic prin culturi pe medii geloz Martin cu snge, cu amestec reductor pentru anaerobi, sau pe agar snge, au semnificaie n msura n care se prezint monomorf, cu caracteristici care coincid cu aspectul morfologic al germenilor din frotiu i cu prezena leucocitelor. (2,14,15,17) Vaginita atrofic apare in condiii de insuficient impregnare estrogenic a epiteliior vaginale, care se instaleaz mai ales n perioada de climax sau n caz de castrare medicamentoas sau chirurgical . Simptomele: senzaia de uscciune, arsura, pruritul, se datoreaz atrofiei i fragilitii mucoasei vaginale. Epiteliul pavimentos, imatur, nu mai elibereaz glicogenul necesar susinerii florei bacilare i fermentaiei lactice. n consecin, pH-ul va crete >6,0 iar secreia vaginal este redus, fr un aspect caracteristic. Preparatul proaspt pune n eviden: - celule bazale si prabazale atrofice, - numeroase leucocite PMN, - flor mixt: coci, cocobacili. Frotiul colorat Gram prezint bacili gram- negativi nespecifici, coci gram- pozitivi. Frotiul colorat Giemsa confirm atrofia vaginal prin prezena celulelor bazale i parabazale atrofice.(4,17)
CERVICITE: DIAGNOSTIC PRIN EXAMINRI DE LABORATOR Infecia gonococic Boal cu transmitere sexual, cauzat de Neisseria gonorrhoeae, la femei infecia gonococic evolueaz frecvent ca o cervicit.(14), (15) Germenii se dezvolt sub form de diplococi Gram negativi localizai intracelular, antrennd un rspuns inflamator considerabil. 1. Examenul microscopic Frotiul colorat Gram ( sensibilitate de 60%) - evideniaz coci in diplo gram negativi, cu aspect reniform, intracelulari - un intens infiltrat leucocitar Prezena neisseriilor comensale vaginale, cu aceleai caracteristici morfo- tinctoriale (cu excepia amplasamentului extracelular) reduce mult sensibilitatea i specificitatea acestei examinri. ( 14),(15) 2. Diagnosticul prin culturi ( sensibilitate de 90%), se face prin : cultivarea produselor patologice (secreii cervicale, uretrale, de la nivelul glandei Bartholin) pe medii specifice: geloz ocolatie Mller-Hinton i Thayer-Martin n atmosfer de dioxid de carbon urmat de identificarea germenilor dezvoltai pe baza proprietilor morfotinctoriale, de cultur, biochimice stabilirea tipului antigenic pe baza testelor de aglutinare cu seruri imune specifice de serotip. 3. Teste imunoenzimatice (imunofluorescena direct cu anticorpi monoclonali) 4. Teste de identificare a ADN-ului -(sensibilitate de pn la 100%).(15)(17) Infecia genital cu Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis, bacterie din clasa Chlamidiaceae, paraziteaz celulele epiteliului glandular endocervical formnd incluziuni intracitoplasmatice caracteristice. Infecia cu chlamydia este semnalat ca cea mai frecvent infecie cu transmisie sexual, fiind frecvent implicat n formarea i recidiva leziunilor de col uterin .
44
Capitolul 4
Cervicita chlamidian se formeaz prin organizarea corpusculilor elementari n citoplasma celulelor glandulare endocervicale sub form de incluziuni.(4,14,15) Dezvoltarea acestora, conduce n final spre: liza celular diseminarea infeciei distrucie tisular formarea de leziuni la nivelul colului uterin. Diagnosticul paraclinic 1. Citodiagnosticul - necesit o recoltare atent, corect a celulelor epiteliale glandulare din endocol i de la nivelul zonelor de ectopie glandular. Materialul recoltat se ntinde n strat subire pe lame care apoi vor fi colorate - Coloraia Papanicolaou pune n evident prezena incluziunilor azurofile intracitoplasmatice caracteristice infeciei cu chlamydia.(15,14) - Coloraia Gram evideniaz corpusculi intractoplasmatici gram negativi i un numr crescut de leucocite polimorfonucleare (>10 pe cimp optic )(6,14,15) Diagnosticul citologic are sensibilitate sczut, dar specificitate nalt . 2. Detectarea de antigene prin metode de mare sensibilitate si specificitate : - metoda imunofluorescenei directe pe lama cu anticorpi monoclonali (sensibilitate 75%; specificitate 95%).(4,15) -teste imunoenzimatice rapide (sensibilitate 81% ; specificitate 99%)(17) -probe de hribidizare a aczilor nucleici Teste de identificare a ADN prin : - PCR (polimerase chain reaction); - TMA (transcription mediated amplification); - LCR (ligase chain reaction) (sensibilitate 90%; specificitate 93-99%) (15,17) 3. Izolarea germenilor n culturi de celule, testul cu specificitatea cea mai crescut (aprox. 100%). Metoda este limitat de tehnica dificil i costul ridicat.(17)
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PRECANCREOASE I A CANCERULUI DE COL UTERIN PRIN INTERPRETAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Etiopatogenie Se poate vorbi de un context favorizant, sub aciunea comun a unor factori de risc, n cadrul cruia se produc modificri ale ADN- ului celular, urmate de exprimarea unor anomalii celulare cu formarea de neoplazii intraepiteliale i carcinom in situ. Debutul precoce al vieii sexuale, boli cu transmisie sexual n antecedente, parteneri sexuali multipli, prima natere la o vrsta tnr, multiparitatea, parteneri infectai cu virusul papilomatozei umane (HPV) sau cu antecedente de cancer penian, reprezint factori de risc care se regsesc cel mai frecvent n istoricul bolii, dndu-i caracter de boal cu transmisie sexual. La acestea se adaug factori care se intersecteaz cu scderea rezistenei organismului: fumatul, standardul socio-economic sczut, contracepia oral utilizat mai mult de 5 ani, imunosupresia n caz de transplant sau SIDA.(10,11,8) Studii de biologie molecular au evideniat rolul determinant al infeciei cu virusul papilloma uman (HPV), n apariia leziunilor intraepiteliale i a cancerului de col uterin. In peste 90% din cazurile de cancer s-au identificat poriuni de ADN al HPV incluse n genomul celulelor canceroase. Aproximativ 40 de tipuri HPV infecteaz organele genitale feminine i masculine cu transmisie prin contact sexual.(11,10) Tipurile 6 i 11 sunt asociate cu displaziile de grad sczut, cu risc sczut de progresie spre cancer.
45
Tipurile cele mai frecvent asociate oncogenezei sunt: 16, 18, 31, 33, 35, 45. (10,11) HPV-16 este asociat apariiei tumorilor keratinizante cu celule mari i o rat sczut de recidiv, HPV-18 evolueaz spre carcinoame slab difereniate frecvent recidivante.(11) Integrarea ADN- ului viral activ transcripional n celula gazd este obligatorie pentru dezvoltarea malign.(10) Transformarea malign presupune exprimarea oncoproteinelor E6 si E7 produse de HPV. Din punct de vedere celular, infecia determin apariia koilocitelor (Koss-1956), celule cu nivele crescute de ADN HPV i antigen capsidic. Citologic, se caracterizeaz prin prezena unui halou perinuclear i a unor uoare discarioze nucleare, semnalnd un prim stadiu al infeciei. (8,10,11) Pe msur ce leziunile devin mai severe, koilocitele dispar, virusul nefiind capabil de reproducere n celulele mai puin difereniate.(8) Citomorfologia colului uterin descrie trei zone distincte: Exocervixul (exocolul) este tapetat ca i vaginul de epiteliu pavimentos, (scuamos), polistratificat, dup cum urmeaz: Stratul baza l: alctuit din celule mici, tinere, rotunde, cu nuclei mari, citoplasm bazofil, dispuse ntr-un singur rnd pe membrana bazal cu funcie de celule de rezerv. Stratul parabazal format din 2-4 rnduri de celule rotunde sau uor poliedrice, imature, dominate n continuare de nuclei mari, unite prin puni intercelulare . Stratul intermediar sau stratul clar al lui Traut format din 6-12 rnduri de celule poliedrice cu raportul nucleo-citoplasmatic net n favoarea citoplasmei, unite prin puni intercelulare vizibile microscopic. Citoplasma este ncrcat cu glicogen. Stratul superficial format din celule de talie mare (35-60m), plate, cu nuclei mici, picnotici i citoplasma bogat n glicogen. Acestea se exfoliaz n vagin sub form de scuame.(8,10) Endocervixul (endocolul) - este tapetat de epiteliu glandular monostratificat, alctuit din celule cilindrice nalte,ciliate, i mucosecretante. ntre acestea i membrana bazal snt dispuse celule mici, de rezerv. Epiteliul cilindric prezint pliuri, scizuri, lund aspectul caracteristic de degete de mnu sau de arbore al vieii, dar nu formeaz glande reale.(8)
Capitolul 4
Jonciunea Scuamo Columnara (JSC) este zona de fuziune i de tranziie ntre epiteliul scuamos malpighian i cel cilindric columnar. Sediul acesteia variaz n funcie de vrst si funcia ovarian. n prepubertate JSC este situat endocervical, imediat deasupra orificiului extern al colului uterin. n timpul vieii sexuale active, sub aciunea modificrilor hormonale, fiziologice sau induse prin contracepie, n contextul sarcinii sau chiar post-abortum, JSC se poate expune la nivelul orificiului extern cervical, sub forma unei ectopii cervicale, sau ectropion.(8) Dup menopauz JSC migreaz, fiind situat endocervical. Aceast zon este instabil, fiind sediul unor procese active de remaniere, al unor faze succesive de dezintegrare, regenerare i metaplazie celular, nsoite de reacie inflamatoare, fiind astfel cea mai susceptibil de a dezvolta, n prezena factorilor de risc i etiologici, anomalii celulare, de la simple atipii pn la discarioze severe sau modificri sugestive pentru malignitate.(11) Metaplazia (nlocuirea unui tip de epiteliu normal cu un alt tip de epiteliu normal), este un proces histologic obinuit al acestei zone. (7,9) Celulele de rezerv, subcilindrice i cele bazale pavimentoase, au un dublu potenial de maturaie, difereniindu-se fie spre epiteliu pavimentos, fie spre cel de tip cilindric, n funcie de contextul n care evolueaz i de stimulii pe care i recepioneaz (hormonali, pH, flor). (7) n zona de tranziie a JSC, la nivelul ectopiei cervicale, odat cu expunerea epiteliului cilindric spre vagin, este prezent astfel, un intens proces de metaplazie pavimentoas. Maturaia epitelial i metaplazia pavimentoas de la nivelul zonei de tranziie, se desfoar la modul tipic, sub control neuro-hormonal i genetic, respectnd un tipar propriu de regenerare celular. Sub incidena factorilor de risc, este posibil apariia unui proces de maturaie atipic, anormal, cel mai frecvent la nivelul zonei de transformare a JSC, care conduce la constituirea unor focare unice lezionale, care au tendina de a evolua prin extensie orizontal. Modificrile citologice de debut sunt marcate de apariia unor celule atipice, cu uoare modificri de volum i cromazie. Afectarea nucleului, a dispoziiei cromatinei nucleare, semnalat prin apariia discariozelor (uoare, moderate, severe), imaturitatea i dezorganizarea celular, activitatea mitotic intens, indic formarea unor leziuni displazice (uoare, moderate, severe)(8,9,10). n 1968 Richart grupeaz acest tip de transformri epiteliale ca neoplazii intraepiteliale cervicale CIN (cervical intraepithelial neoplasia) i atrage atenia asupra potenialului lor de a evolua spre carcinom in situ (CIS) i invazie.(8,10) Diagnosticul CIN se face pe baza interpretrii citologiei exfoliative n cadrul aa numitului Paptest.(8,7)
CLASIFICAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Istoric 1927 - Aurel. A. Babe i profesorul C. Daniel, comunic Societii de Ginecologie Bucureti tehnica citologic de detecie a cancerului de col uterin, prezentnd criteriile citologice de malignitate valabile i astzi. Se avanseaz ideea unui stadiu preinvaziv de cancer intraepitelial care poate fi diagnosticat prin citodiagnostic exfoliativ.(5,10) - 1928 04. 11. Revista francez Presse Medical Nr. 29, public articolul Diagnostic du cancer du col uterin par les frottis semnat de Aurel A. Babe. Prima clinic din lume n care metoda s-a aplicat a fost Clinica de Ginecologie din Bucureti .(5) - 1928 04. 01. Nicholas Papanicolaou face o prim comunicare n S.U.A. legat de tehnica de diagnostic a cancerului de col uterin prin examen citovaginal. - 1941-1943 - Urmeaz lucrri n care Papanicolaou expune pe larg metoda de citire i tehnica coloraiei originale, difereniaz afectarea celulelor cervicale n 5 clase, particulariznd tipurile III, IV, V, ca fiind predictive i concludente pentru leziuni precanceroase, carcinom in situ, microinvazie. mpreun cu F. Traut, ginecolog i colaborator al su, recomand folosirea metodei ca screening populaional.(10)
47
Clasificarea citologic Papanicolaou cuprinde urmtoarele categorii: Frotiu tip I : celule epiteliale de aspect normal; Frotiu tip II : celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie care apar ntr-un context inflamator (infecios, viral, parazitar). Frotiu tip III: celule epiteliale suspecte, fr caractere certe de malignitate. Frotiu tip IV: celule maligne n numr redus. Frotiu tip V : celule maligne numeroase, n placard.(5) - 1952 OMS (Reagan) stabilete o clasificare histologic, descriptiv, care prevede urmtoarele categorii: - displazie (forma uoar, medie, sever ), - carcinom in situ, - carcinom microinvaziv, - carcinom invaziv .(10) - 1968 Richart introduce sistemul de cilasificare CIN (neoplazie intraepitelial cervical ) cu stabilirea unui limbaj comun ntre citologi, colposcopiti i histologi. Cele trei grade CIN indic grosimea epiteliului afectat(10) CIN I : modificrile intereseaz treimea inferioar a epiteliului scuamos; CIN II : modificrile intereseaz dou treimi din epiteliul scuamos; CIN III : modificrile intereseaz ntreaga grosime a epiteliului scuamos, (10) - 1988 Sistemul de Raportare Citologic Bethesda elaborat n cadrul Centrului Naional de Cancer, Bethesda, U.S.A., aduce o completare nuanat i o standardizare a informaiilor citologice. Este revizuit in 1991 i n 2001.(10) Se descriu urmtoarele tipuri de modificri: Inflamatorii, de tip: infecios, viral, parazitar, reactiv, reparator; Celule atipice de semnificaie nedeterminat: o scuamoase ASCUS o glandulare AGUS Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad Sczut: LSIL (low intraepithelial scuamous lesion), cuprind: o modificri celulare tipice infeciei cu HPV: koilocite o displazia uoar CIN I Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad nalt : HSIL (high intraepitnelial scuamous lesion), ce cuprind modificri de tip: o displazie moderat i sever, CIN II i CIN II o carcinom in situ CIS o Modificri celulare de tip carcinom invaziv
48
Capitolul 4
Tabelul 4.1: Corespondena dintre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin: Papanicolau Clasa I Clasa II CIN OMS/Displazie Normal Atipie inflamatorie (microorganism specificat) CIN 1 Atipie scuamoas Atipie HPV Displazie uoar Displazie moderat Displazie sever Carcinom in situ Carcinom invaziv scuamos Carcinom scuamos invaziv Lezine scuamoas intraepitelial cu grad ridicat HSIL n limite normale Infecie (microorganism specificat) Modificri reparatorii si reactive Anormaliti ale celulelor scuamoase Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat ASC-US Leziune scuamoas intraepitelial cu grad scazut LSIL Bethesda
Clasa IIR
CIN 2 CIN 3
Dup BerekJs, HACKERNF, eds. Practical Gynecologic Oncology. 2ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994:205.
Calitatea informaiilor obinute prin citologie exfoliativ este condiionat de recoltarea corect n scopul obinerii unui frotiu satisfctor pentru evaluare. Un frotiu este interpretabil i reprezentativ doar dac prezint celule endocervicale i/sau de metaplazie (din zona de transformare a JSC), respectiv celule scuamoase mature.(10) Recoltarea frotiurilor Este bine ca recoltarea s nu se fac n timpul menstruaiei. Se recomand: - evitarea splturilor vaginale, - a nu se folosi tratamente vaginale cu ovule sau crme. - evitarea contactului sexual, cteva zile nainte de recoltare((8),(10) Este de dorit ca materialul recoltat s conin ct mai multe celule epiteliale. Abordul dificil al endocolului n cazul unui orificiu extern punctiform i prezena n cantitate mare a glerei cervicale mai ales n perioada de ovulaie, pot afecta recoltarea celulelor endocervicale. Asemenea situaii sunt soluionate de folosirea unor dispozitive de recoltare adecvate: peria de tip Cytobrush sau peria de recoltare endo si exocervical Cervex Brush. Pentru situaiile obinuite, care permit un abord normal al endo- i exocolului n cazul lipsei dispozitivelor de recoltare standardizate, se poate utiliza pens i burete. Se recolteaz: - un eantion de celule endocervicale care se pot recolta cu periua Cytobrush, pens i burete steril sau n ultim instan, cu dispozitiv de tip port-cotton, umectat n prealabil n ser fiziologic. Dispozitivul de recoltare se introduce n endocol i se rotete de 3-5 ori n interiorul canalului. - celulele exocervicale se recolteaz folosind dispozitiv Cervex-Brush, pensa cu burete steril,sau spatul (Ayre sau Aylesbury). Se rotete dispozitivul 360 n sens orar, la nivelul cervixului, mai ales la nivelul jonciunii i a zonei de tranziie.(7,8,10)
49
Materialul recoltat din endocol i de la nivelul exocolului se ntinde pe dou lame separate, n strat subire, ntr-o singur direcie. Se fixeaz cu Cell-fix sau n etanol de75% i se coloreaz apoi, urmnd tehnica Papanicolaou sau May-Grunwald-Giemsa. Se citete n laboratoare specializate, de ctre citologi calificai.(7,10)
Factori care altereaz calitatea frotiurilor: Este important depistarea acestor factori i nregistrarea lor pe formularul de nsoire a frotiului, mpreun cu informaiile clinice relevante. Menstruaia sau sngerrile vaginale de alt cauz Inflamaia / infecia vaginal necesit tratament nainte de recoltare Atrofia genital sever (menopauza) necesit tratament hormonal Sarcina i perioad de lactaie timp de trei luni post partum nu se recomand recoltarea Iritaia fizic sau chimic prin: tueu vaginal care precede recoltarea, folosirea de creme dezinfectante sau lubrifiante, medicaie vaginal ( 48 h naintea recoltrii frotiului), duuri vaginale (cu mai puin de 24 h nainte), colposcopie (cu mai puin de 24h nainte), chirurgia colului uterin cu mai puin de trei luni nainte, recoltarea ultimului frotiu cu mai puin de trei luni nainte. Radioterapia (10,8)
50
Capitolul 4
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Akienazy-Elbhar Myriam Flore vaginale et infections genitales. Validite de deux marqueurs; pH vaginal et score de le flore. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28:502-508 Blbe V., Bacteriologie medical, vol.II, Editura Medical, 1984. Cojocaru I. Metode i tehnici folosite in examenul micologic,Diagnosticul micologic prin culturi,n METODE DE LABORATOR de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag.260-264. Fischbach, A manual of Laboratory&Diagnostic Tests, Fourth Edition; Study of the Female Genital Tract .1990; pag. 700707. Galatr Natalia, ndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce a cancerului colului uterin,cu recomandri practice pentru organizarea actiunilor de depistare n mas. Edit. Medic.Bucuresti,1978; pag.34-45. Garth Essig in Zuspan&Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Sexually Transmitted Diseases. The C. V. Mosby Company.1990; pag. 273-277. GhislaineD.,Roux F., Berrebi A., Defense et bon usage du Frottis Cervical de depistage Hatch K.D., Hacker N.F., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a douasprezecea, Seciunea a IV-a, Ginecologia general, Cap. 16: Leziuni intraepiteltiale ale cervixului, vaginului i vulvei. Edit.Med. CALLISTO. 1999; p 447-455. Husain O.A.N., Butler E.B., Color Atlas of Gynecological Cytology, YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHER, INC.1989 Irimie Al., Nicula Al. Florian, uteu O., Coz D., Neamtiu L.; Programul de Prevenie si Control in Patologia Oncologica. Edit. Medic. Universsit Iuliu Hatieganu.Cluj-Napoca.2002 Muresan M Chirurgie Oncologic Edit Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2001 Panaitescu D., Diagnosticul de laborator n bolile parazitare ,n METODE DE LABORATOR - de uz curent-, Vol. II, Editura medical,1977 pag.239-242. Rusu V., Examene bacteriologice, Tehnica examenului produselor patologice, Secreia vaginal i uretral, n METODE DE LABORATOR - de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag. 239-2422. Soper David f., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a dousprezecea, Seciunea, a IV-a, Ginecologia general, Cap. 15: Infecii genitourinare i boli transmisibile pe cale sexual. Editura Medical CALLISTO.1999; p. 429-437. Stamatian Fl.;Preda Gh.;Infectiile in ginecologie.Edit.Echinox 2003.p.66-102;117-137. Zuspan Frederik P., in Zuspan & Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Vulvovaginitis. The C. V. Mosby Company. 1990; pag. 291-299. Wallach J., INTERPRETAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC ,Ediia a-VII-a. Editura tiintelor Medicale, pag.100-1008; 1023-1030; 1035; 1042-1044
51
52
ACTUL REPRODUCERII
Capitolul 5
Funcia sexual reprezint un aspect particular al comportamentului uman ce se datoreaz diferenierii sexuale dintre indivizi i se exprim printr-o serie de reacii asociate dorinei de plcere ce nsoete copulaia i asigur unirea gameilor masculin i feminin, necesar conservrii speciei. Activitatea sexual are dou componente: motivaia sexual (libidoul), care reprezint motorul comportamentului sexual i are la baz mecanisme centrale psihice i realizarea sexual sau actul sexual ca form de exprimare a comportamentului sexual. n acest caz predomin mecanismele neuro-endocrine i vasculare periferice. Motivaia sexual (libidoul) Este definit ca un complex psihic n care elementele dobndite n timpul vieii au un rol hotrtor. Libidoul este determinat de existena unor condiii biologice (structuri anatomice nervoase, secreii hormonale) i este provocat de existena unor stimuli externi, care n funcie de experiena individual (memoria faptelor trite) determin o secven de reacii sexuale care dirijeaz indivizii ctre sexul opus i sunt direct asociate copulaiei. Cu alte cuvinte, motivaia sexual are o dimensiune biologic, nnscut, nedirecionat i alta motivaional-afectiv i cognitiv, care este direcionat spre un anumit individ. Dimensiunea biologic are la om un rol secundar i ine de structurile anatomice ale aparatului genital, circuitele nervoase din hipotalamus, sistemul limbic, mduva spinrii, cortex, precum i de bilanul hormonilor steroizi secretai i ai neurohormonilor. Dintre structurile nervoase, hipotalamusului i se atribuie un rol esenial n crearea strii de motivaie sexual prin reglarea secreiei hormonilor gonadotropi implicai n secreia hormonilor steroizi i chiar prin componente efectorii ale actului sexual (erecia penian poate fi declanat prin stimularea unor puncte din hipotalamus). Sistemul limbic particip la mecanismele de rentrire pozitiv sau negativ a motivaiei sexuale pe baza rezultatului activitii sexuale i a experienei dobndite. Aici se pun n funcie mecanisme facilitatoare, dar mai ales inhibitoare, selective, care exclud reaciile inadecvate i permit un comportament adaptat la sexul genetic, la mediul extern, ct i la unele particulariti ale organismului. Mduva spinrii prezint centri vegetativi care controleaz reaciile vasomotorii ale actului sexual necesare ereciei peniene (seciunea medular se nsoete de priapism). Cortexul asigur caracterul discriminatoriu al comportamentului sexual, i confer complexitate i sensibilitate. Rolul hormonilor sexuali const n dezvoltarea, maturizarea tractului genital i apariia caracterelor sexuale secundare, influennd atractivitatea sexual (estrogenii) i receptivitatea sexual (androgenii). Testosteronului i se atribuie un rol organizaional n perioada embriofetal, n sexualizarea sistemului nervos central, mai precis n virilizarea hipotalamusului, cruia i imprim un model funcional (endocrin i comportamental) de tip masculin. n lipsa androgenilor se dezvolt un comportament sexual feminin, la masculi genetici i castrai. Ali hormoni i neurotransmitori sunt implicai n comportamentul sexual; prolactina n exces deprim comportamentul sexual, iar VIP (peptidul intestinal vasoactiv) secretat de neuronii periferici (fibre vipergice) la nivelul organelor genitale induce modificrile vasomotorii pentru erecie, lubrefierea vaginului. Aceste componente nnscute, dei sunt necesare, ele nu sunt suficiente pentru a permite desfurarea unui act sexual i aceasta pentru ca nu exist un stimul nnscut automat, care s declaneze un comportament sexual. Incitaia sexual este condiia esenial pentru funcia sexual, dar ea se realizeaz doar consecutiv procesului de nvare din experiena celor din jur i din viata proprie.
54
Capitolul 5
Componenta motivaional - afectiv reprezint trezirea motivaiei sexuale i asigur orientarea comportamentului sexual. Ea asigur direcionare corect a motivaiei sexuale, maturizarea motivaiei sexuale dealungul vieii, rentrirea ei pe baza experienei proprii, ncadrarea ei n regulile sociale, corelarea motivaiei sexuale cu alte motivaii psihice. Orientarea sexual are loc nc de la natere, cnd societatea atribuie un anumit rol sexual copilului pe baza caracterelor sexuale primare (aspectul morfologic al organelor genitale), continu apoi printr-o anumit educaie ntr-un anumit comportament sexual (o anumit mbrcminte, participarea la un anumit tip de jocuri). Debutul actelor sexuale consolideaz rolul sexual, iar orientarea sexual are ca scop satisfacia motivaiei sexuale, care devine dorin sexual (libidou). n realizarea componentei motivaional - afective particip stimuli din mediul extern (aspectul unui brbat sau o femeie, un gest, o conversaie) stimuli imaginari, sau fantasme (imagini mentale ale unui obiect stimulant din punct de vedere erotic), experiene anterioare care-i mbogesc imaginaia i-i dezvolt motivaia sexual. Realizarea sexual (actul sexual ) Rspunsul sexual se realizeaz printr-un ciclu de reacii sexuale desfurate n patru faze: de excitaie, de platou, orgasm i rezoluie. Ele reprezint modificri la nivelul organelor genitale externe i interne, caracterizate prin congestie, cu tumefierea diferitelor segmente, umectare prin transsudaie i secreia glandelor, creterea tonusului muscular i contracii ale musculaturii pelvigenitale. Fazele actului sexual nu sunt foarte distincte una de alta i pot varia considerabil la aceeai persoan sau indivizi diferii. Faza de excitaie se exprim cu modificri specifice la femeie i brbat. La femeie se produce o congestie a clitorisului cu o mrire de dou trei ori a dimensiunilor, labiile mici se congestioneaz i ele, vaginul se umecteaz prin transudaie i secreia glandelor Bartholin i Skene i se lrgete mai ales n cele dou treimi interne, uterul ascensioneaz i este deplasat posterior. Are loc erecia mameloanelor. La brbat penisul devine erect i se mrete prin creterea fluxului sanghin n corpul cavernosa, testicolele au tendina s ascensioneze, scrotul se ntinde i dispar cutele cutanate. n afara acestor modificri specifice sunt i modificri generale nespecifice la ambii parteneri: tahicardie, tahipnee, eritem facial i pe torace, ochii lucesc, apare midriaza, se modifica tonalitatea vocii, transpiraii. Prin urmare excitaia erotic este un proces afectiv de plcere intens, nsoit de somatizare puternic i care apare ca urmare a stimulrii unor zone erogene (penis, clitoris, buze, lobii urechilor, gat, faa intern a coapselor, mameloane) prin srut, mngiere sau i numai psihic, prin evocarea fantasmelor sexuale. Faza de platou continu faza de excitaie la un nivel i mai ridicat prin frecarea membrului viril de pereii vaginului, clitoris. Ea pregtete tensiunea sexual a orgasmului. La femeie are loc o ngustare a treimii externe a vaginului prin tumefierea labiilor mici care devin violacee, constricia muchilor bulbocavernoi i tumefierea bulbilor vestibulari, astfel c penisul este inut ntr-o strnsoare care mrete excitaia sexual. n schimb poriunea superioar a vaginului se lrgete, are loc o balonizare a lui, care pregtete ejacularea i recepia spermei. Corpul clitorisului se contracta i se retrage sub prepu, i numai este vizibil, dar zona din jurul lui rmne n continuare sensibil la stimularea sexual. La unele femei stimularea clitoridian este foarte sensibil, aproape dureroas. Spre sfritul perioadei de platou cresc snii, areolele se tumefiaz, mascnd erecia mameloanelor. La brbat se produce o uoar cretere a glandului care devine violaceu nchis. Testiculii cresc n volum i continu s ascensioneze, are loc contracia muchiului cremaster, i funiculul spermatic se scurteaz. La nivelul uretrei apare o mic secreie a glandelor Cowper. Faza de orgasm este caracterizat la ambele sexe prin creterea plcut a tensiunii sexuale, urmat de senzaia de satisfacie i dispariia tensiunii sexuale. Paroxismul voluptos al orgasmului dureaz doar cteva secunde. Reaciile care nsoesc orgasmul sunt diferite la femeie i brbat.
55
La femeie au loc contracii ritmice ale treimii externe a vaginului i a musculaturii pelviene, realiznd mica convulsie, o reacie motorie fulgurant, nsoit de pierderea contiinei mediului nconjurtor, tahipnee, nchiderea pleoapelor, congestia feei i o senzaie plcut de cldur n tot corpul. Se vorbete de un orgasm clitoridian, care este mecanic controlabil, prin mngierea clitorisului i un orgasm vaginal obinut numai la un contact sexual reuit. Sunt mari variaii n realizarea orgasmului de la o femeie la alta i chiar la aceeai femeie. Unele femei pot repeta orgasmul n acelai act sexual, altele l realizeaz foarte rar sau niciodat. Satisfacia sexual ns nu este dependent de prezenta orgasmului, ea putnd fi realizat i n absena lui. La brbat orgasmul se desfoar n dou faze: de emisie i ejaculare. Prin emisie lichidul seminal este evacuat i colectat n uretra posterioar. Ea se realizeaz prin contraciile canalului deferent ale prostatei i veziculele seminale i este precedat de nchiderea colului vezical, prin care lichidul seminal nu refuleaz n vezica urinar. Ejacularea const n contracii ritmice ale muchilor perineali i prostatei din jurul uretrei, prin care lichidul seminal este presat afar prin uretra penian. i la brbat ejacularea se nsoete de o stare de plcere resimit n tot organismul fiind urmat de o perioad refractar cnd nu mai rspunde genital la simulare sexual. Durata acestei perioade variaz la acelai individ i de la brbat la brbat. Faza de rezoluie definete perioada n care are loc detumescena structurilor sexuale, relaxarea muscular i se instaleaz o stare de calm, pn la somn. La femeie n lipsa orgasmului detumescena organelor genitale se face lent, dureaz i se nsoete de o senzaie de greutate n regiunea lombosacrat i n micul bazin i uneori chiar de dureri. Mecanismele neurologice care guverneaz actul asexual implic organele de sim, sistemul nervos central, centri refleci medulari, nervi periferici. Pentru erecie esenial este centrul reflex din mduva sacrat S2-S4 i este mediat de fibrele parasimpatice din nervii pelvieni. Ea poate fi declanat i reflex prin stimularea tactil a organelor genitale, astfel nct ea depinde numai de integritatea centrului reflex i al nervilor periferici, motiv pentru care poate fi conservat chiar i n cazul leziunilor medulare ce sunt situate ns deasupra centrului reflex. Erecia cerebral este declanat prin impulsuri transmise prin fibre simpatice ce prsesc mduva spinrii la nivelul junciunii segmentelor toracolombare. La femeie lubrefierea i umectarea vaginului ca urmare a creterii fluxului sanguin, corespunde ereciei de la brbat i se realizeaz prin aceeai nervi stimulai cerebral sau reflex. Faza de orgasm este iniiat de fibre simpatice de la nivelul segmentelor medulare T11-L2 i asigur emisia i nchiderea colului vezical, la brbat i contraciile uterine la femeie. Contraciile musculaturii planeului pelvian care nsoesc orgasmul la femeie i ejacularea la brbat sunt mediate prin fibrele nervilor somatici ai nervilor ruinoi cu rdcinile n mduva sacrat S2-S4. Durata actului sexual este variabil, de la cteva minute pn la ore, fiind influenat de calitatea relaiilor interpersonale, de experienele anterioare, de condiii de ambian sau de repetarea lui. Bibliografie
1. Sexology for health professionals. Aspects of sexuality and family planning. BLAT Centre for Health and Medical Education a WHO Collaborating Centre for Health Manpower Development, BMA House Tavistock Square. London 1996. Mahoney E.R. Human Sexuality. Mc Graw Hill Book Company, NY SUA, 1983.
2.
56
Capitolul 6
Capitolul 6
FECUNDAIA I NIDAIA
I.V. Surcel, Stela Leriniu
Fecundaia este un proces complex care implic: formarea gameilor, transportul lor n tractul genital feminin, fuziunea lor prin amfimixie cu formarea unei celule noi - oul (zigotul), transportul oului din tromp n uter i cuibrirea (nidaia) oului n endometru. Cei doi protagoniti ai acestui proces sunt: ovulul, care este unic, pasiv i rmne practic n teritoriul n care a fost eliberat i spermatozoidul care se selecteaz dintr-un numr foarte mare (de ordinul milioanelor) de spermatozoizi mobili, dup ce au parcurs un drum lung pn n 1/3 extern a trompei. GAMETOGENEZA Formarea celulelor sexuale mature ovulul i spermatozoidul se realizeaz pornind de la celulele germinative primordiale, de tip diploid (cu 46 cromozomi), care se multiplic, cresc n volum i se matureaz printr-o diviziune reducional (meioza) rezultnd cte dou celule de tip haploid, cu 23 de cromozomi. (Fig. 6.1)
Fig.6.1. Formarea celulelor sexuale mature printr-o diviziune meiotic Gametogeneza ncepe n viata intrauterin, de la 3 sptmni de sarcin, cnd din mezenchimul extraembrionar se formeaz 1.000-2.000 celule germinale primordiale (gonocite primordiale) care se multiplic i vor coloniza gonada primitiv, pn n luna V-a de sarcin, devenind ovogonie sau spermatogonie. De aici procesul de maturare (difereniere) rmne blocat pn la pubertate, cnd se reia, n mod diferit la femeie (ovogeneza) i la brbat (spermatogeneza). Ovogeneza n luna V-a de sarcin, n ambele ovare se gsesc n jur de 7 milioane de foliculi primordiali, ce cuprind ovogonia i un strat protector de celule foliculare (granuloase) n jur. Numrul mare de foliculi se va reduce treptat printr-un mecanism de liz celular, de tip apoptoz, astfel c la natere, n ambele ovare se gsesc ntre 250.000 500.000 foliculi primordiali i foliculi primari (cu celulele foliculare mai mari), constituind capitalul folicular sau rezerva ovarian a fiecrei femei.
57
Fecundaia i nidaia
Procesul de difereniere a ovogoniei ncepe n perioada fetal, la natere fiind n stadiul de ovocit de ordinul I, n profaza diviziunii reductibile (metafaza I a meiozei). Dup natere pn la pubertate procesul de maturare a ovocitului I rmne blocat prin efectul unor factori paracrini din foliculii primordiali i primari. ntre timp fenomenele de atrofie tonic a foliculilor continu, dar mult mai atenuat. Debutul ciclurilor menstruale nseamn reluarea gametogenezei n cadrul procesului de foliculogenez, care se desfoar n reprize cu durata de 75 zile, ce se suprapun pe dou cicluri i jumtate de menstruaie. Cu fiecare repriz de cretere folicular, dintr-un numr de 20-50 foliculi primari se va selecta unul singur care, sub efectul hormonilor gonadotropi, va atinge stadiul de folicul matur preovulator folicul de Graaf. Ceilali foliculi vor suferi procesul de atrezie n diferite faze a evoluiei lor. La ovulaie se desvrete diviziunea meiotic, cu formarea a dou celule haploide inegale ovocitul de ordinul II i primul globul polar, sortit dispariiei. Ovocitul de ordinul II ncepe urmtoarea diviziune, care rmne blocat tot n stadiul de metafaz pn cnd are loc fertilizarea ovocitului. n acest moment se termin diviziunea cu formarea ovulului matur i cu eliminarea celui de-al doilea globul polar. Structura ovulului Ovulul este cea mai mare celul din organism, cu un diametru de 120-140 microni; prezint un singur nucleu (vezicula germinativ) cu 23 cromozomi ncrcai cu ADN ce poart codul genetic specific. Citoplasma este foarte bogat n ARN, (purttor al mesajului genetic), i organite necesare sintezelor (ribozomi, mitocondrii). n organizarea citoplasmei se delimiteaz vitelusul nutritiv, bogat n granule coninnd substane proteice, lipide, polizaharide i vitelusul formativ ncrcat cu ARN asociat cu anumite proteine. Organogeneza ovulului are dou componente fundamentale: polaritatea i simetria, prin care vitelusul nutritiv se orienteaz spre un pol al ovulului, ce va prefigura polul vegetativ, iar vitelusul formativ se va repartiza la polul opus, ce va reprezenta viitorul pol animal.
Capitolul 6
Spermatogeneza Spermatogeneza este un proces continuu care ncepe la pubertate i dureaz pn trziu n andropauz. Formarea spermatozoizilor se realizeaz la nivelul testiculilor n tubii seminiferi pornind de la spermatogonii, care sunt celule componente ale epiteliului seminifer, alturi de celulele Sertoli, cu rol nutritiv i de susinere a spermatozoizilor. Spermatogoniile se multiplic i se rennoiesc constant, iar de la pubertate ncep procesul de maturizare (difereniere) care se realizeaz n valuri la 16 zile i se ntinde pe o perioad de 74 zile. Fiecare spermatogonie este susceptibil s se divid de 4 ori, dar de fiecare dat diferenierea n spermatocit de ordinul I intereseaz doar una din cele 2 celule fiice (cu 46 cromozomi), cealalt celul, nedifereniat, rennoind rezerva de spermatogonii. Spermatocitul de ordinul I, se divide prin meioz n dou celule haploide, spermatocit de ordinul II, care la rndul su va da natere la dou spermatide, care nu se mai multiplic. n ultima faz de maturare spermatidele, celule rotunde, mari, vor suferi modificri morfologice importante (spermiogeneza), ce le va schimba complet nfiarea, lund aspectul flagelat al spermatozoidului matur. Structura spermatozoidului Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni i are trei segmente: cap, piesa intermediar, coad (flagel) (Fig.6.3).
Fig.6.3. Structura spermatozoidului Capul are o form oval i este constituit din nucleu acoperit de un capion numit acrozom, o vezicul ce reprezint aparatul Golgi i care conine enzime necesare fertilizrii. Piesa intermediar format din gt, cu cei doi centrioli, unul proximal i altul distal i piesa mijlocie ce conine mitocondrii dispuse n spiral i care sunt sursa de energie. Coada (flagelul) lung de 45-50 microni conine dou filamente tubulare, nconjurate de 9 perechi de microfilamente bogate n ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate ntre ele prin puni formate din proteine contractile ce asigur mobilitate flagelului. Coada este nvelit de o teac fibroas, iar n poriunea terminal, de o membrana plasmatic.
59
Fecundaia i nidaia
Reglarea spermatogenezei Controlul hormonal al spermatogenezei este asigurat de FSH, care induce multiplicarea celulelor primordiale i iniierea diferenierii. LH stimuleaz secreia de testosteron n celulele Leydig din testicule care este absolut necesar continurii spermatogenezei. Spermatogeneza este favorizat de o temperatur < 350C. TRANSPORTUL GAMEILOR Captarea ovocitului Ovocitul impreun cu coroana radiata (cumulus proliger) este captat de tromp cu ajutorul unor zone adezive existente la nivelul mucoasei fimbriilor pavilionare care, prin micri complexe mtur ovarul n momentul ovulaiei. Este posibil captarea ovocitului i de pe ovarul contralateral sau chiar din fundul de sac peritoneal Douglas, dar numai aproximativ 44% din ovocite sunt recuperate, n timp ce restul se pierd. Transportul ovocitului spre poriunea ampular a trompei se realizeaz prin curentul fluidului folicular i peritoneal, dirijat spre tromp de micrile cililor epiteliului tubar. n mai puin de 7 ore ovocitul ajunge n ampul, unde supravieuiete 72 ore, dar este fecundabil numai 18-36 ore. n acest timp, nutriia ovocitului este asigurat de celulele foliculare din coroana radiat, care trimit prelungiri canaliculare citoplasmatice ce se fixeaz pe ovocit prin desmozomi i care permit pasajul unor substane necesare ovocitului. Transportul spermatozoizilor Dup eliberarea lor din celulele Sertoli, spermatozoizii, nc imobili, sunt transportai n cile intratesticulare prin micrile cililor epiteliului canalelor seminifere i curentul fluxului intraluminal, ntreinut de contraciile albugineei (tot la 14 minute). Progresiunea spermatozoizilor n epididimul lung de 5 m i foarte contorsionat se face prin micri peristaltice ale acestuia, i dup aproximativ 2 ore, sunt depozitai n poriunea sa caudal. Aici spermatozoizii sufer un proces de concentrare, prin absorbia lichidului seminal i prin adausul de glicoproteine, caroteni i ali produi i definitiveaz maturizarea funcional, ctignd capacitate de mobilitate i de fixare pe zona pellucida a ovarului. n timpul raportului sexual, spermatozoizii sunt antrenai prin contraciile ritmice ale canalului deferent, n poriunea sa ampular, de unde cei mai muli sunt eliminai prin ejaculare, iar restul sunt refluai spre coada epididimului, (meninnd rezerva epidimal) sau trec prin uretr n urin. Sperma ejaculat este o suspensie de spermatozoizi (n concentraie de 60-200 milioane/ml) n plasma seminal, format de secreiile glandelor anexe, (veziculele seminale i prostat), care adaug lichidului seminal fructoz, prostaglandine, proteine ale coagulrii, enzime proteolitice, fosfataz acid, acid citric, zinc. Lichidul seminal constituie astfel un mediu de transport al spermatozoizilor n afara corpului i prin pH alcalin (7,3- 7,6), i protejeaz de pH-ul acid al vaginului. Ejaculatul ajuns n vagin, n cantitate de 2-6 ml, coaguleaz imediat, dar dup 20-30 minute se lichefiaz, prin efectul enzimelor proteolitice din lichidul seminal. Din fundul de sac vaginal posterior, ascensionarea spermatozoizilor se face prin micri proprii (2-3 mm/minut) i n mod pasiv, prin micrile peristaltice ale cilor genitale feminine i activitatea cililor epiteliului tubar. Evoluia lor este favorizat de poziia de anteversie a colului, contraciilor ritmice ale uterului i aspirarea lor n timpul orgasmului. ntr-o or strbat aproximativ 18 cm. n drumul lor, spermatozoizii vor ntlni cteva obstacole care vor selecta aproximativ 200 din ei, ce vor avea ansa de a fertiliza ovulul. Un prim obstacol l constituie glera cervical, care numai n perioada periovulatorie (1-3 zile) permite ascensiunea lor. Sub efectul pick-ului estrogenic de la mijlocul ciclului, mucusul cervical alcalin i filant formeaz travee de glicoproteine, care dirijeaz spermatozoizii spre criptele epiteliului cervical, unde persist mai mult timp i de unde, n valuri i urmeaz cursul n cile genitale. Un prim val de spermatozoizi ajunge n poriunea ampular a trompei n cteva minute. Jonciunea utero-tubar
60
Capitolul 6
constituie o alt barier care, acionnd ca un sfincter ce se deschide periodic, permite pasajul intermitent al celor mai activi spermatozoizi. Doar 1% vor strbate tot drumul, restul spermatozoizilor sunt fagocitai de macrofage i leucocite la nivelul uterului n trompe i n cavitatea peritoneala i apoi eliminai prin col sau pe cale limfatic, cu posibilitatea inducerii unor reacii imunitare i producie de anticorpi antispermatozoizi. Puterea de fertilizare a spermatozoizilor n tractul genital se estimeaz la aproximativ 30 ore. Fertilizarea ovulului ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul are loc la nivelul ampulei tubare unde, n urmtoarele 48-72 ore se realizeaz unirea celor doi gamei dar care presupune mai multe etape: Capacitarea i activarea spermatozoizilor, prin care devin api pentru fertilizare. Capacitarea const n ndeprtarea nveliului seminal protector de pe suprafaa spermatozoizilor, sub efectul enzimelor proteolitice i a concentraiei crescute de ioni din mediul uterin i tubar. Prin capacitare crete motilitatea spermatozoizilor, sunt expui receptorii de recunoatere a ovocitului si, prin scderea stabilitii membranei celulare, se pregtete reacia acrozomului. Activarea spermatozoizilor ncepe prin reacia acrozomului dependent de Ca++ i const n tumefierea acrozomului, fuziunea membranei sale externe cu membrana celular, fragmentarea acestor membrane i eliberarea enzimelor acrozomale, necesare evoluiei n continuare a spermatozoizilor. Activarea spermatozoizilor este indus de factori din coninutul folicular al coroanei radiate i proteine din zona pellucida (ZP3). Penetrarea spermatozoizilor spre ovul este facilitat de destrmarea coroanei radiate, prin aciunea cililor epiteliului tubar i prin efectul unor enzime eliberate de acrozom: hialuronidaza i enzima de dispersie a coroanei radiate. Fixarea spermatozoizilor pe zona pellucida (o structur ce nconjoar ovocitul, format din filamente de glicoproteine, denumite ZP1, ZP2, ZP3), se face prin interaciunea dintre lanurile glucidice de pe ZP3 i proteine specifice (P20) ale membranei plasmatice a spermatozoizilor. Traversarea apoi a zonei pellucida (cu o grosime de 12 m) se realizeaz prin canale cu dispoziie oblic, formate prin presiunea exercitat de micrile proprii ale spermatozoizilor, completat de intervenia enzimelor proteolitice, hialuronidaz i acrozin, eliberat de acrozom. Fuziunea gameilor urmeaz momentului n care spermatozoizii ajung n spaiul perivitelin, din jurul ovocitului, unde i pierd motilitatea i se fixeaz pe membrana ovocitar. Fuziunea spermatozoidului cu ovocitul este mediat de o protein specific (P30) de pe membrana postacrozomal. Prin fuzionare membrana plasmatic (postacrozomal) a capului spermatozoidului se integreaz n cea a ovocitului, iar spermatozoidul, n ntregime, este incorporat n ovocit. nglobarea unui singur spermatozoid declaneaz n ovocit o serie de procese, numite activarea ovocitului, i care corespund cu eliberare masiv de Ca++. n primul rnd are loc o eliberare de granule corticale de-a lungul membranei ovocitului (reacia cortical), care prin exocitoz vor deversa enzime proteolitice n spaiul perivitelin, modificnd zona pellucida i membrana ovocitar nsi, ce vor deveni impermeabile pentru ceilali spermatozoizi (blocajul polispermiei). n al doilea rnd activarea ovocitului, antreneaz reluarea celei de-a 2-a diviziuni meiotice, rmas blocata n stadiu de metafaza II, cu expulzia celui de-al doilea globul polar i transformarea ovocitului n ovul matur pentru fertilizare. Amfimixia (n grecete amphi = din ambele pri, mixis = contopire), reprezint actul final al fertilizrii i const n contopirea celor doi pronuclei, masculin i feminin, rezultai din capul spermatozoidului i vezicula germinal a ovulului, dup pierderea nveliului nuclear (Fig.6.4). Cei doi pronuclei migreaz spre centrul celulei, fuzioneaz, prin dispunerea cromozomilor paterni i materni pe acelai fus metafazic restabilind formula cromozomial complet (46 cromozomi), iar noua celul format devine zigotul (oul). Dup 25 ore de la primul contact ntre gamei oul continu mitoza de segmentare n maniera obinuit realiznd prima diviziune, cu formarea a doua celule (blastomere) cnd fertilizarea se consider terminat. Prima diviziune a zigotului depinde n mod exclusiv de genomul matern, adic de ARN-ul ribozomic ovocitar, care asigur sinteza proteic necesar acestui stadiu. Activitatea genomic embrionar cu origine, mixt matern i patern, apare n zigotul de 4-8 celule.
61
Fecundaia i nidaia
Fig.6.4. Etapele trecerii de la ovulul fecundat la celula zigot Transportul oului n uter Migrarea oului spre uter se efectueaz prin curentul secreiilor tubare, provocat de micrile cililor i prin peristaltism. Ctre ziua 4-a de la ovulaie oul, debarasat de celulele foliculare ale coroanei radiate, este expulzat n uter, unde rmne liber n cavitatea uterin 48- 72 ore. Acest transfer este facilitat de mediul hormonal din faza luteal, secreia crescut de progesteron relaxnd jonciunea utero-tubar (la nivelul istmului). (Fig.6.5) ntre timp oul continu s se dezvolte, trecnd prin faza de morul compact, cu 16 celule (blastomere) i apoi de blastocist format dintr-o cavitate i 32- 64 celule. Pe msura multiplicrii, cavitatea blastocistului crete, iar blastomerele se repartizeaz n doua populaii distincte: o mas celular intern, butonul embrionar (embrioblast), reprezentnd originea viitorului embrion i celulele periferice, trofectodermul, ce vor deveni trofoblast. Nidaia Implantarea (cuibarirea) oului are loc ntre ziua 6-8 de la ovulaie i necesit o perfecta sincronizare ntre dezvoltarea blastocistului i maturarea endometrului. Faza pregtitoare. Blastocistul, nc inclus n zona pellucida, continu s se dezvolte i dei atinge numrul 180 de celule, mrimea sa nu depete 120 microni n diametru, ceea ce nseamn c, pe msura multiplicrii, blastomerele devin din ce n ce mai mici. n stadiul de blastocist liber, dezvoltarea i supravieuirea oului este asigurat prin aportul de O2 i metabolii materni, provenii din secreia tubar i uterin (o nutriie de tip histiotrof). nc din stadiul de preimplantare oul transmite semnale care, fie vor stimula producerea n ovar a unor proteine specifice sarcinii (early pregnancy factor, EPF), fie vor fi reprezentate de secreia proprie de hormoni choriogonadotrop (hCG). Acest hormon a fost detectat la mam n zilele 6-7 dup ovulaie i continu s susin corpul galben (devenit gestaional), care este esenial pentru meninerea sarcinii n primele 7-9 sptmni. Sub efectul hCG-ului, ovarul secret cantiti crescute de estrogeni i progesteron, ce vor pregti endometrul pentru nidaie. Endometrul se gsete n stadiul secretor, de predecidualizare, avnd o grosime de 10-14 mm, cu glandele alungite, torsionate i ncrcate cu glicogen, stroma edemaiat cu arteriolele spiralate i capilare dilatate, iar celulele conjunctive (fibroblati) din jurul arteriolelor sufer o transformare decidual: prolifereaz i se difereniaz n celule mai mari, rotunde sau poliedrice ncrcate cu glicogen i lipide. Aceast reacie decidual se extinde n tot endometrul fiind maxim la locul implantrii, dovedind c este determinat de semnale trimise de ou (eliberare de CO2, histamine). Rolul endometrului, astfel pregtit, este de a asigura pentru o vreme, nutriia oului i de a limita invazia trofoblastului. De aceea el este receptiv pentru implantare o perioad scurt de timp, ntre zilele 1619 de ciclu (fereastra de implantare), dup care devine refractar sau chiar toxic pentru ou.
62
Capitolul 6
Mecanismul implantrii Nidaia la om, este invaziv (oul se strecoar printre celulele endometrului), interstiial (implantarea se realizez n profunzimea endometrului) i antimesometrial (se situeaz la fundul uterului, pe peretele posterior i n plan mediosagital). Procesul de nidaie este precedat de eliberarea oului din zona pellucida, sub efectul unor factori proteolitici de origine uterin i de la ou, i se nfptuiete n mai multe etape: faza de ataare prin care blastocistul se orienteaz cu polul embrionar spre endometru, cu care ia contact; faza de aderen cnd se stabilesc conexiuni strnse ntre suprafaa oului i prelungiri ale celulelor epiteliale endometriale (pinopode). De acum oul nu mai poate fi dislocat din uter. faza de penetrare prin care oul se insinueaz printre celulele epiteliale ale endometrului cu ajutorul unor prelungiri ale celulelor trofectodermale (invadopode) i apoi, prin eliberarea unor enzime proteolitice metaloproteaze matriciale (MMP- matrix metalloproteinases), care produc liza membranei bazale i a matricei din strom (compus din glicoproteine, colagen, elastine), i croiete astfel loc pentru cuibrire. Capacitatea de fagocitoz a trofoblastului este mai puin implicat n invazia propriu-zis, fiind folosit n primul rnd pentru ndeprtarea celulelor moarte i a detritusurilor tisulare. n ziua a 10-a de la ovulaie oul este complet inclus n endometru, devenit decidu i care se difereniaz n decidua bazal, ce particip la formarea placentei, decidua capsular (sau reflectat) care acoper oul i decidua vera din restul cavitii uterine care va participa la formarea membranelor fetale. Reglarea implantrii Nidaia este un proces complex, controlat cu mare strictee n timp i spaiu, ca rezultat al unui echilibru ntre receptivitatea endometrului i puterea de invazie a trofoblastului. Orice dezechilibru n acest proces este cauz de eec a nidaiei i de patologie a sarcinii.
63
Fecundaia i nidaia
Endometrul decidualizat controleaz ntr-o manier paracrin i autocrin gradul de invazie trofoblastic n timpul implantrii i a placentaiei. Alturi de reacia decidual, care limiteaz extinderea trofoblastului se gsesc componente ale reaciei de tip inflamator. Apare un infiltrat limfocitar i de macrofage care secret citokine reglatoare a invaziei trofoblastice. Dintre acestea s-a demonstrat efectul inhibitor al transforming growth factor (TGF1) care induce secreia decidual de inhibitori ai metaloproteazelor (TIMP- tissue inhibitors of metalloproteinases) i rolul de stimulare a capacitii de invazie trofoblastic de ctre epidermal growth factor (EGF) i colony stimulating factor 1 (CSF-1). i ali factori secretai local, precum histamina i prostaglandinele, influeneaz rspunsul stromal, prin inhibarea reaciei deciduale. Una din caracteristicile importante ale rspunsului decidual este creterea permeabilitii vasculare i dezvoltarea de noi capilare (procesul de angiogenez) modelat de TGF1 i de un factor de control placentar (PIGF) i care sunt necesare creterii placentei i a ftului. Dup nidaie, dezvoltarea oului urmeaz doua direcii: pe de o parte trofoblastul emite vilozitile primare care se vor deschide n vasele endometrului, iniiind procesul de placentaie, iar pe de alta parte embrioblastul, discul embrionar, care se va diferenia n cele trei straturi: ectoderm, endoderm i mezoderm, premergtoare procesului de embriogenez.
ANOMALII ALE FECUNDAIEI Complexitatea proceselor biologice ale fecundaiei face ca instalarea (stabilirea) unei sarcini s reprezinte, o performan biologic, ntr-un ir de erori i de eecuri. Din ce se cunoate pn n prezent, erorile fecundaiei in, n primul rnd, de calitatea slab a gameilor, care prezint anomalii cromozomiale rezultate din defecte ale meiozei, n procesul de gametogenez. Aceasta poate explica rata slab a fertilitii la cuplurile n vrst. Perturbarea procesului de diviziune celular face ca 1/3 pn la jumtate din zigoi s nu ating stadiul de blastocist. Un produs de concepie anormal sau un endometru nereceptiv mpiedic procesul de implantare i se ajunge astfel ca aproximativ 46% din sarcini s se piard nainte de a fi recunoscute biologic. Dup implantare intervin n plus, mecanismele locale de reacie a organismului matern, tolerana sa imunitar fa de produsul de concepie. Se consider ca doar 58% din ovule nidate supravieuiesc n urmtoarele 2 sptmni, iar din acestea 16% sunt avortate n sptmna ce urmeaz. Din avorturile precoce 50-60% prezint anomalii cromozomiale letale. Avnd n vedere c aproximativ 7,5% din produii de concepie au aberaii cromozomiale i c doar 1/200 din nou nscui prezint anomalii genetice, nseamn can timpul procesului de fecundaie are loc o important selecie natural. Lungul drum ctre via se dovedete foarte spinos, pentru c n fiecare ciclu ovulator, doar 25% din cuplurile fertile, ajung s dea natere unui copil. Bibliografie
1. 2. 3. Moore K.L., Persaud XX - Before we are born, 5th Edition 1998, W.B.Saunders Company; Sadler T.W. - Langmans Medical Embriology, 6th Editions 1995, Lippincott Williams and Wilkins; Mader S. Sylvia - Human Biology, 1992, w.m. C. Brown Publishers.z
64
Capitolul 7
Capitolul 7
DEZVOLTAREA EMBRIO-FETAL
I.V. Surcel, Nadia Schmidt
Dezvoltarea organismului uman cunoate trei faze care, ntr-o oarecare msur, se ntreptrund: Faza de cretere se realizeaz prin diviziunea celulelor i elaborarea de produi celulari. Morfogeneza este procesul prin care masa celular se mobilizeaz ntr-o interaciune i secven ordonata pentru a forma esuturi i organe. Diferenierea, este faza de maturare a proceselor fiziologice, cnd esuturile i organele devin capabile s efectueze funcii specializate. Desfurarea acestor procese se ntinde din momentul nidaiei i pn aproape de natere. Se disting dou perioade: de dezvoltare embrionar (embriogeneza) i de dezvoltare fetal. Dezvoltarea embrionar Embriogeneza sau organogeneza se realizeaz n primele dou luni de sarcin (sptmna 3-8), timp n care se formeaz toate esuturile i organele. n sptmna a 2-a oul este complet implantat i se afl n stadiul de blastocist n care se disting: (Fig.7.1 i Fig.7.2). - discul embrionar (embrioblastul) format din ectoblast, spre exterior i endoblast spre interior; cavitatea blastocistului i trofoblastul din jur; - din ectoblast se va diferenia cavitatea amniotic spre exterior, iar din endoblast sacul vitelin (sacul York), spre cavitatea blastocistului; - din trofoblast se va desprinde o populaie de celule, ce vor forma mezoblastul extraembrionar care va umple cavitatea blastocistului.
Dezvoltarea embrio-fetal
Fig.7.2. Blastocist la mijlocul celei de-a 2-a sptmni Curnd, n mezoblast vor apare caviti care, prin confluare, formeaz celomul extraembrionar (Fig.7.3). Prin extinderea acestuia, mezoblastul (devenit mezoderm extraembrionar) se va restrnge n jurul discului embrionar (cu cele dou caviti: amniotic i sacul Yolk), n pediculul mezodermal de fixare a embrionului i va participa la formarea vilozitilor coriale (viloziti secundare).
Capitolul 7
n sptmna 3-a (prima de amenoree) procesul de cretere continu n ritm alert i au loc modificri importante n discul embrionar: - din ectoblast se desprinde o populaie de celule, care va forma mezoblastul embrionar i se vor individualiza cele 3 straturi germinale: ectoblast (ectodermul), mezoblast (mezodermul) i endoblast (endodermul) (Fig.6.4); - la nivelul ectodermului apare un an din care se va forma tubul neural primitiv (originea sistemului nervos central); - n mezodermul embrionar i extraembrionar ncepe procesul de angiogenez i hematogenez: se formeaz tubul cardiac primitiv i vasele mari embrionare, care sunt conectate prin vasele pediculului de fixaie (viitoarele vase ombilicale) la vasele vilozitilor coriale (care devin teriare). ncepnd cu ziua 21-22 de sarcin (sptmna 5-a de la ultima menstruaie normal) inima ncepe s bat i se stabilete circulaia embrio-placentar; - n mezodermul embrionar vor aprea caviti care vor deveni cavitatea pleural, pericardic i peritoneal; - cavitatea amniotic se dezvolt, ajungnd s nconjoare tot embrionul, iar din sacul Yolk se va desprinde o prelungire, alantoida, care va participa la formarea elementelor sanguine i va fi inclus n pediculul embrionar (Fig.7.5).
n sptmnile 4-8 se desvrete organogeneza. Pentru aceasta, iniial discul embrionar sufer modificri de form: se ncurbeaz att n sens craniocaudal (Fig.7.6) ct i n sens median (dorsolateroventral) i ia forma de C orientat ventral i orizontal prin prile sale laterale, transformndu-se ntr-un cilindru care nglobeaz i o parte din sacul Yolk (ce va forma intestinul primitiv) (Fig.7.7).
67
Dezvoltarea embrio-fetal
Capitolul 7
Urmeaz apoi procesul de morfogenez cu formarea esuturilor i organelor din foiele embrionare primitive: - ectoderm: pielea i anexele, sistemul nervos i organele de simt, poriunea medular a glandei suprarenale, hipofiza anterioar, glandele salivare; - mezoderm: sistemul conjunctiv (muchi, oase, cartilaje), sistemul cardiovascular, rinichi, tractul genital, seroasele cavitilor (peritoneal, pericardic, pleurale), splina, poriunea cortical a suprarenalei; - endoderm: tractul gastro-intestinal, glandele anexe digestive (ficat, pancreas), vezic biliar i cile biliare, tractul respirator, celulele germinale (ultimele par a fi de origine ectodermal).
Fig.7.7. Curbarea embrionar n sens dorso-latero-ventral i formarea intestinului primitiv din sacul vitelin (Yolk) La sfritul lunii a II-a embrionul are un aspect uman: este lung de 4 cm. i are 11 g. greutate. Ultrasonografic se evideniaz btile cordului fetal (BCF). Dezvoltarea fetal Din luna III-a, de cnd produsul de concepie ia aspect uman i placenta este funcional, se poate folosi termenul de ft. Perioada fetal se caracterizeaz prin cretere rapid i difereniere (maturizarea funcional) a esuturilor i organelor. Rata de cretere n lungime este foarte rapid, n special ntre sptmna 9-16, iar creterea n greutate devine maxim n ultimele sptmni de sarcin. Creterea ftului dup luna a IV-a are o evoluie constant; lungimea lui se poate aprecia dup formula L = l x 5 + 5 (l = luna sarcinii), iar greutatea se calculeaz de la 1000 g.: n luna VI + 750 g. pentru fiecare lun. Creterea ftului i principalele caracteristici morfologice (Tabel 6.1) sunt criterii de apreciere a vrstei sarcinii. Caracteristicile ftului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea i lungimea sunt criterii importante. Alte semne sunt: unghiile de la mini depesc degetele, lanugo este aproape disprut, intestinul conine meconiu, ombilicul are dispoziie central, ambele testicule sunt coborte, epifiza distal femural osificat i apar centrii de osificare n epifizele proximale ale humerusului i tibiei.
69
Dezvoltarea embrio-fetal
Tabel 7.1
Luna/ sptmna Luna III (spt. 12-14) Luna IV (spt. 16-18) L (cm) 9 cm. 16 cm. G (gr) 55 gr 270 gr Caracteristici morfologice Craniul este dominant Se distinge sexul Raportul craniu/corp se normalizeaz Se percep micrile active Osificarea scheletului, eviden radiologic Tegumente roz Parul pe cap i corp (lanugo vizibil) Se percep BCF-urile Ft viabil Ochi deschii Se vad unghiile Se dezvolt esutul subcutanat Tegumente roz albstrui Ft prematur Testiculii descind n scrot Circumf. cranian/circumf. abdominal = 1 Ft matur
25 cm.
650 gr
35 cm.
1000 gr
Luna VII (spt. 28-30) Luna VIII (spt. 32-36) Luna IX (spt. 38- 40)
Circulaia fetal. Dei la 4-5 sptmni de sarcin btile cardiace sunt prezente, circulaia fetal este definitivat la 11-12 sptmni. Circulaia fetal difer de cea a adultului pentru c placenta (i nu plmnii) este organul schimburilor gazoase. Adaptarea circulaiei fetale const n dou modificri eseniale care urmresc dirijarea circulaiei ctre placent i asigurarea unei distribuii optime a sngelui oxigenat ctre cap i corp. Aceste modificri sunt: ambii ventriculi pompeaz sngele n paralel i nu n serie, ca la adult i exist 3 unturi vasculare: canalul venos Arantius, foramen ovale i canalul arterial - Botallo. n aceste condiii sngele oxigenat (cu un grad de saturaie de 90%) este adus de la placent prin vena ombilical i n cea mai mare parte scurt-circuiteaz ficatul prin canalul venos Arantius, trecnd n vena cav inferioar (unde se amestec cu snge mai puin oxigenat). n atriul drept ajunge snge amestecat cu un grad de saturaie n O2 de 67% care, n mod predominant, trece direct n atriul stng prin foramen ovale, iar aici se mai amesteca i cu snge venos care vine de la plmni. Totui cu un grad de saturaie satisfctor (62% O2) sngele este pompat din ventriculul stng n aorta ascendent i, n mod preferenial, n trunchiul brahiocefalic, arterele carotide i coronare - pentru irigarea creierului i inimii. O alt parte din sngele oxigenat din zona venei cave inferioare se amestec la nivelul atriului drept cu sngele adus de vena cav superioar din teritoriul cefalic iar apoi este pompat din ventricolul drept n artera pulmonar. Din cauza rezistenei vasculare crescute din teritoriul pulmonar nefuncional, o mare parte din snge va unta prin canalul arterial, n aorta descendent, de unde o parte trece s irige restul corpului; iar alt parte, prin arterele hipogastrice, trece n circulaia placentei, via arterele ombilicale, pentru remprosptarea cu O2 (Fig.7.8) La natere, dup prima respiraie, dispare rezistena vascular n teritoriul pulmonar i, prin nchiderea unturilor, ca urmare a schimbului gradienilor de presiune, se trece de la circulaia placentar la cea pulmonar (Fig.7.9). Din trimestrul III de sarcin intr n funcie centrii cardio-respiratori i vasopresori ai sistemului autonom de reglare a inimii.
70
Capitolul 7
nregistrarea ritmului cardiac fetal de baz cu oscilaiile sale fiziologice i variaiile patologice (acceleraii, deceleraii) st la baza principiilor cardiotocografiei i reprezint un mijloc modern de apreciere a strii fetale. Maturizarea pulmonar. Micrile respiratorii fetale sunt prezente de la 12 sptmni de sarcin. Ele sunt neregulate ca amplitudine i frecven, survin n episoade de pn la 30/minut, urmate de perioade de apnee.Prin micrile respiratorii se genereaz o presiune intratoracic negativ care mobilizeaz lichidul amniotic (LA) nspre i dinspre plmni. Maturizarea funcional pulmonar se realizeaz dup sptmna 35-a, cnd celulele alveolare de tip II (pneumocitele tip II), produc o substan tensioactiv, surfactantul, care scade tensiunea de suprafa a lichidului pulmonar, permind expansiunea alveolelor n timpul primelor respiraii la natere. Surfactantul este un complex fosfolipidic, format din lecitin i sfingomielin. Sinteza lui este stimulat de hormonii corticosteroizi fetali, iar deficiena de sintez (la prematuri) determin apariia sindromului de detres respiratorie idiopatic (boala membranelor hialine). De aceea n evaluarea maturitii pulmonare, n practic se urmrete creterea nivelului de lecitin n LA, ca semn al sintezei corespunztoare de surfactant. Funcia digestiv. Din trimestrul II de sarcin sunt prezente glandele mucoasei gastrointestinale, sunt secretate aproape toate enzimele digestive (mai puin amilaza, care se produce numai dup natere). Tot acum sunt prezente micri de peristaltism, iar ftul nghite lichid amniotic, ajungnd, ctre termen, la o cantitate de 500 ml/zi. Apa, electroliii i glucoza din LA nghiit sunt reabsorbite n intestin, detritusurile celulare, de pe tegumente i din tractul respirator sunt acumulate n intestin, mpreun cu bila, formnd meconiul care, n condiii normale se elimin dup natere. Funcia renal. Formarea rinichilor ncepe n sptmna 5-a, dar maturarea definitiv are loc numai dup natere. Cu toate acestea structurile renale (glomeruli i tubi urinari) ncep nc din sptmna 10-a s
71
Dezvoltarea embrio-fetal
produc urin al crei grad de concentrare va crete doar spre sfritul sarcinii odat cu maturizarea structurilor celulare tubulare. Dezvoltarea sistemului nervos reprezint o serie foarte bine organizat de stadii complexe ce apar ntr-o secven temporal specific. Se disting ase stadii principale: formarea structurilor creierului ( 0-20 sptmni); migrarea neuronal (6-20 de sptmni); proliferarea celular i creterea creierului (0-12 ani); dieferenierea, maturarea, sinaptogeneza (12 sptmni-12 ani); moartea celular programat (pn la 6 luni postnatal); mieinizarea (13 sptmni-30 ani). Hormonii steroizi i tiroidieni de origine fetal, particip la dezvoltarea creierului. Ftul rspunde la stimuli externi, de zgomot, lumin puternic, dureroi, prin micri active i modificri ale ritmului cardiac fetal. De la 18-20 de sptmni mama percepe micri fetale, ce sunt neregulate ca amploare i frecven i survin n perioadele vigile ale ftului. n practic sunt folosite pentru evaluarea strii ftului, ntre micrile percepute de mam i cele nregistrate obiectiv, existnd o mare corelaie. Diferenierea sexual. n viaa intrauterin se stabilesc elemente eseniale ale diferenierii sexuale sexul genetic, gonadic (hormonal), morfologic (caracterele sexuale primare) care, dup natere, se vor completa cu un anumit aspect fenotipic (caracterele sexuale secundare) i de comportament, diferit pentru brbat i femeie. Sexul genetic se stabilete n momentul fecundaiei cnd celula nou format, oul, are compoziia cromozomial de tip masculin 44XY sau feminin 44XX. Sexul gonadic rezult din diferenierea progonadei primitive (de origine mezenchimal) populat cu celule germinale primordiale, n testicul sau ovar n primele 8 sptmni de sarcin. Acest proces este dependent de prezena cromozomului sexual Y, purttor al unei gene, SRY, care conecteaz dezvoltarea progonadelor nedifereniate spre testicul. n absena cromozomului Y i al genei SRY dezvoltarea progonadei este spre ovar. Gena SRY este esenial pentru procesul de dezvoltare sexual, pentru c ea se exprim predominant la nivelul crestei genitale (a progonadei) i numai n perioada embrionar de difereniere. n plus au fost descrise cazuri de indivizi masculini XX n care gena SRY era transferat (translocaie) pe un cromozom autozomal sau pe un cromozom sexual X, precum i indivizi feminini XY, cnd gena SRY lipsete de pe cromozomul Y. n continuare dezvoltarea organelor genitale interne pornete de la dou conducte genitourinare primordiale - mezonefric (canalul Wolff) i paramezonefric (canalul Muller); iar organele genitale externe de la o structur cu potenialitate dubl: tubercul genital, sinus urogenital, pliurile labioscrotale. Diferenierea n sens masculin este tot un proces activ pentru c se desfoar sub efectul a doi factori hormonali masculinizani, produi de testicul: hormonul de inhibiie mllerian (HAM) sau factorul de inhibiie mllerian (din categoria transforming growth factor ) i testosteronul secretat de celulele Leydig (Fig.7.10). Sub efectul HAM, structurile de tip mllerian sunt supresate n schimb se dezvolt canalul Wolff cu formarea epididimului, a canalului deferent i veziculele seminale, n timp ce testosteronul, transformat n forma sa activ, dihidrotestosteron (sub efectul enzimei 5 -reductaza) va controla dezvoltarea primordiilor organelor genitale externe spre penis i scrot (Fig.7.11). n absena acestei configuraii hormonale, la indivizi feminini XX sau XO (cu sindrom Turner), se vor dezvolta structurile canalului Mller trompe, uter, vaginul superior, iar la nivelul organelor genitale externe se formeaz clitorisul, vaginul inferior i labiile. Perturbarea procesului de difereniere, la fiecare etap va conduce la apariia cazurilor de intersexualitate sau de sexualizare incomplet.
72
Capitolul 7
TDF
Celulele cordoanelor sexuale ale medularei se difereniaz n celule Sertoli i secret hormonul antimllerian AMH n timp ce celulele din cordoanele sexuale ale corticalei degenereaz.
AMH
TDF determin diferenierea celulelor mezenchimale din creasta gonadal spre celule Leydig care secret testosteron.
ductelor
Testosteron
Dihydrotestosteron
n timpul vieii fetale testosteronul induce diferenierea masculin (inclusiv a ductelor genitale i a creierului).
n timpul vieii fetale conversia testosteronului spre dihydrotestosteron determin diferenierea organelor genitale externe spre penis i scrot precum i dezvoltarea i diferenierea altor structuri masculine (prostata).
La pubertate testosteronul determin canalizarea tubilor seminiferi, spermatogeneza ca i caracterele sexuale primare i secundare.
Dezvoltarea embrio-fetal
ANOMALII N DEZVOLTAREA I CRETEREA FETAL Dezvoltarea intrauterin a ftului poate fi expus unor factori nocivi intrinseci sau extrinseci, care afecteaz procesul de morfogenez i maturizare funcional, genernd anomalii congenitale i tulburri n creterea fetal. Se descriu cteva tipuri de anomalii congenitale: Malformaii congenitale sunt anomalii structurale rezultate ca urmare a interveniei unui factor intrinsec (motenit, genetic), extrinsec (din mediu) sau o combinaie multifactorial. Deformaiile congenitale sunt reprezentate de anomalii de form, nfiare sau poziie a unei pri a corpului, induse de fore mecanice, ce au acionat intrauterin (ex. picior eqvin din oligoamnios) Displazia n care anomalia morfologic este rezultatul unei organizri anormale a celulelor n esuturi, un defect de histogenez (ex.: displazia congenital epidermal) Cauzele apariiei anomaliilor congenitale sunt genetice, de mediu i de cele mai multe ori sunt necunoscute (tabel 6.2). Tabel:7.2. Incidena estimativ a cauzelor malformaiilor congenitale materne
Cauza Anomalii cromozomiale Mutaii genetice Factorii de mediu Moteniri multifactoriale Etiologie necunoscut Incidena 6-7 % 7-8 % 7 10 % 20-25 % 50-60%
Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale (a cromozomului sexual sau autozomali), de numr, de tip aneuploidii (monosomii, trisomii) sau poliploidii (triploidii cu 64 cromozomi); de structur (translocaii, deleii. mutaii genetice). Factorii genetici perturb procesul de morfogenez n intimitatea lui, cu referire la acele caractere al cror determinism genetic este anormal. Factorii de mediu, numii i factori teratogeni, ce pot afecta procesul de embriogenez sunt: drogurile i medicamentele, produii chimici industriali sau aditivi alimentari, infeciile virale (virusul rubeolei, virusul citomegalic, virusul varicelei, HIV), infeciile bacteriene (sifilis), bolile parazitare (toxoplasma gondi), radiaiile ionizante. Aceti factori perturb un proces normal de morfogenez, prin intervenia lor nociceptiv n mecanismele moleculare ale dezvoltrii (sau blocnd activitatea de control genetic), ntr-un moment critic al organogenezei. Efectul lor se coreleaz cu amploarea impactului (cantitatea de substane, severitatea infeciei) i al genotipului embrionului, care controleaz un anumit rspuns la factorul teratogen. De cele mai multe ori anomalia congenital este rezultatul interveniei combinate; a unei predispoziii genetice cu factori de mediu repetai, ceea ce d un caracter familial, al unei moteniri multifactoriale anormale. Incidena anomaliilor congenitale este diferit n funcie de prezena unei anomalii sau a mai multora, de semnificaia lor clinic: minor sau major. Aproximativ 3% din nou nscui au o anomalie major evident, iar altele sunt recunoscute dup natere: astfel c incidena lor crete la 6% la 2 ani i la 8% la 5 ani de via. Alte anomalii (aproximativ 2%) ajung s fie depistate cu ocazia unei intervenii chirurgicale sau la autopsie.
74
Capitolul 7
O anomalie minor este prezent la 14% din nou nscui. Dei nu au consecine clinice deosebite, ele atrag atenia asupra unor alte anomalii; 90% din copii cu multiple anomalii minore au una sau mai multe anomalii majore. ntrzierea n creterea intrauterin este definit printr-un deficit n greutatea ftului la natere sub 5 percentile fa de greutatea corespunztoare vrstei gestaionale. Muli factori pot afecta creterea intrauterin a ftului: unii in chiar de ftul nsui (factori genetici, gemelaritatea) alii sunt de origine matern (subnutriia, consumul de droguri: alcoolul, fumatul, diabetul, fenilcetonuria matern); sau au o cauz placentar (tulburri n circulaia utero-placentar, patologia placentei). Cnd aceti factori acioneaz de-a lungul sarcinii se realizeaz un retard n creterea fetal simetric, iar cnd acioneaz numai n ultimul trimestru, deficitul n cretere privete numai greutatea, lungimea i dimensiunile craniului rmnnd corespunztoare vrstei gestaionale. EVALUAREA ANTENATAL A FTULUI Perceperea micrilor fetale de ctre mam sau medic, ascultarea btilor inimii fetale, sunt mijloace consacrate de supraveghere a strii ftului. Progresele tehnologice din ultimele 3 decenii au perfecionat mijloacele de asisten antenatal a ftului, care n calitatea sa de pacient nenscut devine subiectul de cercetare a unor noi discipline medicale medicina perinatal (perinatologia). Principalele direcii de cercetare a ftului sunt: o Identificarea precoce a anomaliilor congenitale care se realizeaz prin: - evidenierea unor markeri feto-placentari (alfa-fetoproteina, hCG, estriolul) n sngele matern sau/i n LA; - recunoaterea unor aberaii cromozomiale din celulele trofoblastice (prin biopsii de viloziti coriale), din celule ale LA (prin amniocentez) sau din sngele fetal (prin cordocentez); - vizualizarea precoce a unor anomalii structurale sau a unor stigmate morfologice pentru bolile genetice prin ultrasonografii bi- i tridimensionale. Aprecierea strii biologice a ftului i a maturitii sale funcionale urmrete: - dozarea lecitinei i a raportului lecitin/sfingomielin n lichidul amniotic pentru evaluarea maturitii pulmonare; - analiza unor parametrii fizici fetali (tonus, micri, respiraii) n cadrul scorului biofizic, - aprecierea ritmului cardiac fetal, n repaus i la stimulri, prin cardiotocografie; - examinri spectofotometrice a LA, prin cuantificarea bilirubinei rezultate din hemoliza hematiilor fetale n izoimunizarea Rh. Monitorizarea creterii fetale, prin evaluarea unor parametrii ultrasonografici ai dimensiunilor fetale (diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina abdominal, lungimea femurului). n sfrit, s-au creat posibilitile unor tratamente intrauterine fetale (exanguino-transfuzia intrauterin, corectura chirurgical a unor anomalii fetale). Bibliografie:
1. 2. Schimdt A, Embriologie special Edit Intelcredo 2002 Grigorescu-Sido F. Embriologie General i Special Casa Crii de tiin 1998
75
Anexele fetale
Capitolul 8
ANEXELE FETALE
I.V. Surcel
Prin anexele fetale se neleg: placenta, cordonul ombilical i membranele. Formarea lor se realizeaz n procesul de dezvoltare a oului; ncepe odat cu nidaia i se termin la sfritul sptmnii a 12a de sarcin. n structura lor sunt elemente de origine ovular i matern i sunt eseniale pentru nutriia, dezvoltarea i protecia ftului.
PLACENTA Placenta este organul esenial de legtur ntre mam i ft ce se formeaz din trofoblastul de origine ovular i decidua matern. Placenta uman este de tip hemocorial, vilozitile coriale fiind n contact direct cu sngele matern. Organ prin excelen vascular, placenta sufer modificri n cursul sarcinii, cu dezvoltarea unei bogate reele capilare prin care se realizeaz schimburile materno-fetale (membrana placentar). Dezvoltarea placentei Cronologic se pot distinge cteva perioade n dezvoltarea placentei: - perioada de formare (placentaia) de la nidaie pn n sptmna 12-a de sarcin; - perioada de maturare pn n sptmna 36-a; - perioada de senescen ctre termenul sarcinii; Placentaia ncepe din ziua 6-8-a cnd oul este complet cuibrit n decidu i este nvelit n totalitate de trofoblast, difereniat ntr-un strat sinciial, cu nuclei liberi sincitiotrofoblast i un strat celular citotrofoblastul. n zilele 11-12 postovulaie n sinciiotrofoblastul invadant n decidu, se formeaz mici lacune, care conflueaz i cresc, constituind originea spaiilor interviloase, printre care se delimiteaz trabecule de trofoblast, ce reprezint vilozitile primare, formate din sinciiotrofoblast, la exterior i citotrofloblast spre interior. n acelai timp, capilarele endometriale dilatate sunt atinse, erodate i invadate de trofoblast, stabilindu-se o comunicare ntre reeaua lacunar interviloas i vascularizaia matern; astfel se constituie circulaia interviloas primitiv. Din zilele urmtoare (15-16) i pn la sfritul sptmnii a 3-a, vilozitile primare se ramific continuu, sunt ocupate de mezodermul extraembrionar n care ncepe procesul de angiogenez cu formarea vaselor vilozitare. Din mezodermul embrionar se dezvolt inima primitiv care curnd se conecteaz la sistemul vascular vilozitar prin intermediul vaselor pediculului alantoidian, viitorul cordon ombilical. Astfel din ziua 23, inima ncepe s bat i s pompeze sngele dinspre embrion n sistemul vascular vilozitar, stabilind circulaia intraviloas.
76
Capitolul 8
Fig.8.1. Circulaia placentar la 4 sptmni de gestaie Pn la sfritul sptmnii a 12-a se definitiveaz structural placenta. Pe msur ce sarcina crete i sacul gestaional proemin spre cavitatea uterin, vilozitile coriale orientate spre decidua reflectat degenereaz devenind corion laeve i vor participa la formarea membranelor fetale. n compensaie vilozitile coriale orientate spre decidua bazal se hipertrofiaz i se nmulesc, devenind corion frondosum care va constitui discul placentar. n arborescena vilozitilor coriale se disting viloziti crampon, ce ancoreaz placenta la esuturile materne i viloziti libere, ce plutesc n camera interviloas, scldat de sngele matern. n acest stadiu de dezvoltare, vilozitatea corial este structurat dintr-un ax mezodermal cu vase i un nveli format din sincitio- i citotrofoblast i reprezint unitatea funcional a placentei ce asigur schimbrile feto-materne. Pn n sptmna 24-a, placenta continu s creasc n grosime i suprafa, prin nmulirea vilozitilor coriale, ramificate ntr-o arborizaie bogat i prin expansiunea concomitent a spaiului intervilozitar, delimitat prin septuri incomplete, plecate dinspre decidua matern. Vilozitile sufer modificri: se subiaz i prin dispariia citotrofoblastului, i reducerea stromei conjunctive, endoteliul capilar vine n contact intim cu sngele matern din camera interviloas printr-o membran vilozitar ce scade n diametru de la 0,05 mm la 0,002 mm n placenta matur. Creterea placentei, care continu pn aproape de termen este relativ proporional cu cea fetal i se realizeaz printr-un consum mare de O2 i glucoz (jumtatea din cantitatea de O2 i 70% din glucoza ce trece de la mama sunt reinute n placent). Printre factorii ce stimuleaz creterea placentei se consider: condiiile ce scad concentraia de O2 n esuturi (anemia, thalasemia, anasarca fetoplacentar), hormonul coriogonadotrop, insulina i factorii de cretere: insulin-like factor I i II, factorul epidermal de cretere (EGF).
77
Anexele fetale
Fig.8.2. Circulaia placentar la 18 sptmni de gestaie Spre termen placenta sufer modificri de senescen, care pregtesc decolarea ei, dup natere: vilozitile se subiaz prin degenerarea i moartea celulelor, au loc depuneri de fibrinoid la suprafaa vilozitilor, calcificri i sunt prezente tromboze intraviloase. STRUCTURA PLACENTEI MATURE Aspect macroscopic Placenta are form discoidal cu dimensiunile aproximative: diametru 20 cm, grosimea la centru 2,54 cm, iar greutatea este de 500 g, reprezentnd cam 1/6 din greutatea ftului. Faa matern, cea care corespunde peretelui uterin, este lucioas, are o culoare roie nchis, cu pete mici alb-cenuiu, suprafaa neregulat; este format din cotiledoane mase crnoase separate de incizuri. Faa fetal, corespunde cavitii amniotice, este neted-lucioas, albstruie i este acoperit de amnios prin transparena cruia se vad vasele placentare, dispuse radiar dinspre inseria cordonului ombilical. De la marginile placentei se desprind membranele fetale formate din amnios, corionul laeve i resturi de decidu. Aspect microscopic Masa placentar corespunde bogiei vilozitilor coriale ce se gsesc ntr-un spaiu ce conine snge matern, delimitat spre ft de placa corial iar spre mam de placa decidual. Prin urmare pe seciune se identifica urmtoarele elemente structurale: (Fig.8.3)
78
Capitolul 8
Placa corial format dintr-un strat de mezenchim strbtut de vasele ombilicale (artera i vena), acoperit de amnios spre ft i de resturi de trofoblast spre cavitatea interviloas. De la margine placenta se continu cu lama corial din membranele fetale. Arborele vilozitar se desprinde din placa corial i este reprezentat de ansamblul de viloziti plecate dintr-un trunchi principal, constituind un cotiledon. Sunt 15-20 cotiledoane ce rezult din arteriolele terminale ale celor dou artere ombilicale. Fiecare trunchi principal se ramific n 15-20 lobuli, care la rndu-i se ramific ntr-un buchet de viloziti terminale, cunoscut ca i tamburul Wilkin. n fiecare sistem vilozitar, dispus n umbrel, se disting viloziti crampon ce se fixeaz pe placa bazala i viloziti libere provenite din ramificaii sau din vilozitile crampon inversate spre cavitatea intraviloas. Camera interviloas cu o capacitate de 150- 250 ml, este mprit prin septuri incomplete plecate din placa bazal, n caviti cotiledonare, comunicante ntre ele. Placa bazal sau caduca, rezult din partea de endometru, respectat de eroziunea trofoblastic. Este format din elemente deciduale tapetate spre camera interviloas de material trofoblastic i de fibrinoidul lui Nitabuch, spre miometru. Ea este strbtut de orificiile vaselor uteroplacentare artere i vene. Structura vilozitilor coriale este diferit pentru vilozitile crampon i cele libere; se modific cu vrsta sarcinii. Vilozitile crampon sunt mai groase, iar axul mezenchimal este format din conjunctiva fibrilar. Vilozitile libere sunt mai subiri, cu esut mezenchimal foarte lax. Reeaua vascular vilozitar este format din trunchiuri axiale arterial i venos i o reea de capilare foarte bogat subtrofoblastic. La termen vilozitile sunt acoperite doar de un singur strat subire de sincitiotrofoblast, care prezint microvili, ce mresc i mai mult suprafaa de schimb i care dovedesc o intens activitate secretorie prin prezena mitocondriilor, ribozomilor, a vacuolelor i granulelor de secreie. Sistemul vilozitar asigur o mare suprafa de schimb (aproximativ 14 m2), efectuat de o reea vascular extrem de bogat (aproximativ 50 km), printr-o membran vilozitar subire pn la 0,02 mm.
Anexele fetale
Fig.8.4. Structura placentei i circulaia placentar CIRCULAIA PLACENTAR La nivelul placentei exist dou sisteme circulatorii: fetal i matern, separate prin membrana vilozitar (Fig.8.4.). Circulaia fetal (ombilico-placentara) Sistemul circulaiei fetale, este un sistem circulator nchis ntr-o reea de capilare vilozitare, unde sngele fetal este adus de arteriolele provenite din cele dou artere ombilicale i apoi este returnat prin venule spre vena ombilical. Debitul sanguin fetal este de 300-400 ml/min., iar sngele circul prin capilarele vilozitare cu o presiune de 30 mmHg, mai mare dect cea din camera interviloas (15 mmHg). Sngele fetal se primenete de aproximativ 5 ori ntr-un minut. Circulaia ombilico-placentar, lipsit de inervaie, este controlat de o serie de substane cu efect asupra tonusului muscular al arterelor ombilicale: produi adrenergici, oxid nitric, prostaglandine. Variaiile n fluxul sanguin din vasele ombilicale sunt reglate prin presiunea de perfuzare i reciproc. n acest fel presiunea de perfuzare a placentei (sectorul fetal), reprezentat de diferena dintre presiunea arterelor ombilicale i cea din vena ombilical rmne constant. Circulaia matern (utero-placentar) Este un sistem de circulaie deschis, fiind reprezentat de circulaia din camera interviloas. Aici sngele matern este adus de 100-200 artere utero-placentare prin placa bazal i este proiectat n jet ca o fntn artezian (jetul lui Borre) n mijlocul unui sistem vilozitar cu o presiune mare de 70-80 mmHg. Debitul sanguin utero-placentar este foarte ridicat (500-700 ml/min), din care 400-500 ml traverseaz camera interviloas n aproximativ 15 secunde, fiind drenat prin venele utero-placentare cu o presiune de 8 mmHg. Capacitatea camerei interviloase este de 150-250 ml, iar presiunea sanguin de 15 mmHg.
80
Capitolul 8
Circulaia n camera intraviloas are o oarecare autonomie fa de circulaia matern sistemic prin modificrile importante suferite de arterele spiralate i radiale, dup implantare. Trofoblastul invadeaz arterele spiralate i poriunea terminal a arterelor radiale (din care provin arterele spiralate) nlocuind elementele musculare i elastice. Astfel arterele spiralate sunt transformate din vase nguste n vase uteroplacentare mai largi i mai puin receptive la stimulii vasoactivi. Acest proces are loc la nceputul sarcinii (primul val de invazie trofoblastic) i devine complet la 20 de sptmni de sarcin (valul al 2-lea). Datorit acestor remanieri vasculare, variaiile tranzitorii a presiunii de perfuzie placentar din circulaia matern nu afecteaz circulaia intervilozitar n msur s compromit schimburile materno-fetale i creterea fetal. Perfuzia placentar poate fi afectat de scderea debitului sanguin matern, contraciile uterine, diminuarea suprafaei sau modificrile structurale ale placentei. Modificri persistente sau instalate brutal ale debitului sanguin matern afecteaz circulaia utero-placentar: hipotensiunea sistemic (oc, colaps), sindroamele de decubit (sindromul de ven cav, sindromul Poseiro). Contraciile uterine cnd depesc o presiune intramiometrial de 80 mmHg, ce nu mai este contracarat de presiunea intraamniotic de maxim 60 mmHg, pot ntrerupe circulaia matern. Reducerea suprafeei placentare prin decolare (placeta praevia, hematomul retroplacentar) sau prin modificri patologice structurale (diabet, fumat, izoimunizare) va avea repercusiuni asupra fluxului sanguin placentar.
Anexele fetale
Circulaia utero-placentar se evalueraz prin velocimetria arterelor uterine cu calcularea indicelui de rezisten dup formula: IR = S-D/ S n condiiile sarcinii normale, velocimetria arterei uterine arat un traseu caracteristic cu unda sistolic nalt cu panta abrupt i prezena de noch la nceputul undei diastolice, iar IR > 0,85, ceea ce dovedete prezena unei rezistene n fluxul sanguin utero-placentar. Acest aspect poate fi evideniat n mod normal pn la 26 sptmni de sarcin. Dup sptmna 20-a, n mod normal, pe msur ce scade rezistena n circulaia utero-placentar, noch-ul diastolic dispare, iar IR scade < 0,85. Un IR > 0,85 dup sptmna 28-a reflect rezistena crescut n fluxul sanguin din camera interviloas i se ntlnete n afeciunile cu rsunet placentar ce au compromis funcia acesteia n procent de peste 50%. FUNCIILE PLACENTEI Placenta este organul de legtur ntre mam i ft care asigur, pe de-o parte dezvoltarea i creterea fetal, prin aportul de oxigen i substane nutritive iar pe de alt parte, este esenial pentru adaptarea organismului matern la sarcin, prin participarea la sinteza unor hormoni i produi specifici strii de graviditate, precum i prin contribuia la realizarea toleranei imunologice fa de noul intrus, ftul. Principalele sale funcii sunt: cea de transfer, de sintez i imunologic. Funcia de transfer (transport) n placent se efectueaz schimburile de gaze (O2, CO2 ), se asigur aportul de substane nutritive i tot prin ea, se excret produii de degradare a metabolismelor fetale. Condiiile care influeneaz schimburile materno-fetale sunt: grosimea i suprafaa efectiv a membranei vilozitare, fluxul sanguin matern i fetal, greutatea molecular, liposolubilitatea i concentraia substanelor de schimb n sngele matern i fetal, consumul placentar, tipul de mecanism de transport. Membrana vilozitar are o permeabilitate selectiv. Schimburile dintre mam i ft se fac prin mai multe mecanisme: Difuziunea simpl este utilizat pentru transportul moleculelor mici, prin diferenele de concentraie dintre sngele matern i fetal. Prin acest mecanism are loc transferul de O2, CO2, ap i electrolii (Na i K) i sunt excretai produii de degradare metabolic fetal (ureea, acidul uric). Difuziunea facilitat transferul se face n sensul gradientelor de concentraie sau electric, dar la un ritm mai accentuat, fiind condiionat de proprietile fizico-chimice ale substanelor (forma i structura molecular, liposolubilitate, ncrcare electric). Aceasta este forma predilect de transport pentru glucoz. Transportul activ se efectueaz mpotriva gradientului, printr-un sistem special de transport cu consum de energie i n combinaie cu sisteme enzimatice. Prin acest mecanism sunt transportai aminoacizii, mono- i dizaharidele, acizii grai liberi, vitaminele hidrosolubile i ionii anorganici (Fe, Mg, Ca, Co). Pinocitoza reprezint un proces de endocitoz mediat prin receptori de membran situai n microvilii sinciiotrofoblastului. Complexul receptor-substan este internalizat (nghiit) n citoplasma trofoblastului i prelucrat enzimatic la nivelul lizozomilor, dup care este deversat n circulaia fetal. Transportul din trofoblast spre capilar poate fi facilitat i de fagocite specializate ale trofoblastului (celule Hofbauer). Acest mecanism servete transportului globulinelor, fosfolipidelor, lipoproteinelor i imunoglobulinelor (singura transferabil fiind IgG).
82
Capitolul 8
Transportul de celule intacte privete hematiile fetale care, spre sfritul sarcinii, prin defecte de ordin microscopic ale membranei placentare, trec n circulaia matern. Acest pasaj este facilitat de presiunea relativ mai mare n capilarele fetale fa de cea din camera interviloas. O clasificare a lui Page mparte substanele transportate prin placent n patru grupe, dup semnificaia lor pentru ft i crora le corespunde i o anumit rat de transfer. - Grupa I = substane vitale pentru ft: O2, CO2, H2O, electrolii; rata de transfer n mg/secund. - Grupa II = substane necesare nutriiei fetale: glucoza, aminoacizi, acizi grai, ioni organici, vitamine; rata de transfer n mg/minut. - Grupa III = substane necesare creterii ftului i meninerii sarcinii: hormoni proteici i steroizi; rata de transfer n mg/or. - Grupa IV = substane cu importan imunologic: imunoglobuline, anticorpi; rata de transfer n mg/zi. Schimburile gazelor respiratorii prezint unele caracteristici care fac ca ftul s supravieuiasc ntr-un mediu hipoxic. Transferul de O2 i CO2 se efectueaz prin difuziune rapid pe baza gradientelor de presiune ntre cele dou compartimente: matern i fetal. O analiz a acestor gradiente (tabel 1) arat c, dei presiunea de O2 din sngele fetal care prsete placenta (din vena ombilical) este mai mic dect n sngele matern (explicat prin consumul mare de O2 n placent), totui, saturaia de oxigen nu este cu mult mai mic dect n sistemul matern. Cum oxigenul este transportat pe hemoglobin (oxihemoglobin) adaptarea ftului la un nivel de oxigenare sczut similar celui de pe vrful Everest, se face prin numrul mai mare de hematii (5,5 milioane/mm3), cantitatea mai mare de hemoglobin (18 gr.%) i cu afinitate crescut pentru oxigen. n plus, curba de disociere a oxigenului este deviat spre dreapta prin creterea n ioni de hidrogen (H+), PCO2, temperatur (efect Bohr). n acest fel, nivelul de oxigenare fetal este reglat simplu prin necesitile fetale de O2. Transportul de CO2 se face predominant n stare solubil, ca bicarbonat sau acid carbonic, determinat tot de o diferen de gradient a PCO2 (5 mmHg) n sens feto-matern. La nivelul camerei interviloase, presiunea parial a oxigenului (PO2) se menine ntre 30-60 mmHg, reprezentnd rezerva placentar care asigur necesarul de oxigen n condiii de hipoxie pentru aproximativ 2 minute (ntre 60-90). Pasajul transplacentar al medicamentelor i drogurilor, care sunt substane chimice, se realizeaz n aceeai msur ca i substanele nutritive. Rata de transfer este dirijat de liposolubilitate, greutatea ionilor moleculari i de grosimea trofoblastului. Astfel, toate medicamentele folosite n dirijarea naterii (mai puin miorelaxantele) sedativele, antibioticele, citostaticele, traverseaz bariera placentar i pot aciona direct asupra ftului sau indirect prin interferarea metabolismelor placentare sau materne. Tabel 8.1: Compoziia n O2 i CO2 a sngelui matern i fetal
Snge arterial matern 1. Presiunea O2 (PO2) mmHg 2. Saturaia n O2 % 3. Coninutul n O2 vol. % 4. Presiunea CO2 (PCO2) mmHg 5. pH 90 95 14 30 7,43 Sngele venos fetal 35 70 10 35 7,40 Artera ombilical 15 25 5 53 7,26 Vena ombilical 30 65 13 40 7,35
83
Anexele fetale
Funcia de sintez Placenta este locul sintezei de substane importante pentru sarcin, unele secretate exclusiv de placent (hormoni proteici, proteine specifice sarcinii), iar altele (hormonii steroizi) necesitnd i participarea suprarenalei fetale, ntr-o unitate funcionala feto-placentar. Principalul loc de sintez l reprezint sinciio-trofoblastul; Substanele produse de placent sunt deversate aproape n exclusivitate n circulaia matern, unde iau parte la remanierile morfo-funcionale ale organismului matern. Hormonii proteici specifici de sarcin sunt: hormoni trofici, de tip hipotalamic, factori de cretere, citokine i alte proteine de sarcin. Hormonul coriogonadotrop (hCG) este o glicoprotein cu dou subuniti, alfa identic cu hormonul hipofizar i beta, care confer specificitate. Singura funcie a lui pare s fie meninerea activitii corpului galben de sarcin. Hormonul hCG este detectat n sngele matern la 7 zile de la concepie, concentraia sanguin la data ateptatei menstruaii este de 100 UI/l i atinge maximumul (100.000 UI/l) la sarcina de 8-10 sptmni. n urin, testele imunologice devin pozitive la dou sptmni de amenoree, la 97% din sarcini. Hormonul lactogen placentar (coriosomatotrop) este un hormon proteic cu structur similar hormonului somatotrop hipofizar, dar cu numai 3% din activitatea hormonului hipofizar. I se recunoate un efect diabetogen, prin inducerea rezistenei la insulin i intoleran la glucide. Nivelele sale sanguine au fost corelate cu funcia placentar, dar prin sensibilitatea mic a testelor, utilizarea lui pentru supravegherea sarcinii, a fost nlocuit cu alte mijloace de monitorizare fetal (cardiotocografia, ultrasonografia). Alte proteine de sarcin Beta 1 glicoproteina specific de sarcin, este secretat de trofoblast din ziua 18-23-a postovulator, crete exponenial prin dublare la 2-3 zile i atinge maximum ctre termen. Are un rol imunologic, cu efect imunosupresor asupra proliferrii limfocitare i n prevenirea rejetului fetal. Proteina C placentar este o glicoprotein produs de sincitiotrofoblast. Este detectat din ziua 42a postovulator, crete pn la termen. Prin aciunea ei de tip antitrombinic i antiplasminic este un inhibitor al coagulrii, activ la locul implantrii.
Hormonii steroizi sunt sintetizai la nivelul unitii feto-placentare. Placenta folosete pentru steroidogenez materie prim din compartimentul matern (colesterolul) i o serie de precursori din compartimentul fetal. Astfel, la nivelul placentei se realizeaz: - hidroliza lipoproteinelor cu densitate mic ce provin din sngele matern, cu eliberare de colesterol; - sinteza progesteronului din colesterol i pregnenolona de origine matern. Placenta devine sursa principal de progesteron dup involuia corpului galben din sptmna a 10-a de sarcina. La termen, progesteronul atinge valori de 100-200 ng/ml. din care placenta produce 250 mg/zi. - sinteza estrogenilor din precursori androgeni din sngele matern i din compartimentul fetal. Dehidroepiandrosteronul (DHEA) de origine corticosuprarenal matern i fetal este convertit n androstendion i testosteron de ctre enzima 3 -OH-dehidrogenaza, de origine placentar. Un alt sistem enzimatic placentar, aromatazele transform produii androgenici n estrogeni (estriol, estrona, estradiol). - n sfrit, placenta posed grupul de enzime al sulfatazelor ce cliveaz formele inactive sulfatate de DHEAS i estrogeni n forme active, lipsite de gruparea sulfuric.
84
Capitolul 8
Importana dozrii hormonilor de sarcin Interesul practic al dozrii hormonilor de sarcina pentru evaluarea unitii feto-placentare (hCG, hormonul lactogen placentar, estriolul) a sczut n ultimul timp din cauza factorilor multiplii ce influeneaz rezultatele i dezvoltarea tehnicilor moderne de monitorizare fetal. Dozarea sanguin a beta hCG-ului rmne util n practica curent i are cteva indicaii: Diagnosticul sarcinii. Valori ale hCG de 100 mUI/ml la data menstruaiei absente este un test precoce de sarcin. Cnd valorile de hCG ating aa numita limit discriminatorie: 6.500 mUI/ml sacul ovular poate fi vizualizat ultrasonografic. Absena sacului gestaional intrauterin la valori ale hCG peste discriminatorie, este un indiciu de sarcin extrauterin. Aprecierea viabilitii sarcinii presupune creterea progresiv a valorilor hCG ntr-o sarcin normal pn la 10 sptmni. Aceast cretere a concentraiei a hCG-ului a fost definit prin timpul de dublare, care crete cu sarcina; pn la sptmna a 7-a timpul de dublare este de 2 zile, dup sptmna a 8-a el se prelungete la 4-5 zile. Supravegherea sarcinilor molare. Valori de peste 40.000 mUI/ml ale hCG-ului n lipsa sarcinii gemelare, meninute n trimestru II, se coreleaz cu o degenerescen molar a sarcinii. Scderea valorilor beta hCG-ului dup evacuarea molei este un indiciu de evoluie normal, persistena sau creterea valorilor semnificnd prezena de esut trofoblastic viabil. Diagnosticul anomaliilor fetale. Asocierea dozrii beta hCG-ului cu alfa-fetoproteina (AFP) i estriolul n sngele matern st la baza testului multiplu de screening al anomaliilor fetale. Efectuarea acestui test n sptmna 16-18 de sarcin permite detectarea defectelor de tub neural i a anomaliilor genetice (sdr. Down, sdr. Turner) Funcia imunologic Sarcina este considerat o stare imun unic, pentru c produsul de concepie, prin antigenele de origine patern se comport ca o semialograf, care nu este rejetat, fie prin lipsa prezentrii antigenelor fetale celulelor imunocompetente materne, fie prin supresia funcional a acestor celule implicate n rspunsul imun. Se tie c rejetul grefelor este sub control genetic, localizat n cromozomul 6, genele implicate fiind numite complex major de histocompatibilitate (MHC). Pentru c sistemul de gene a fost descris iniial pe leucocite, mai este cunoscut i ca sistemul HLA. Sistemul de gene MHC codific producia de glicoproteine cu rol n iniierea i controlul mecanismelor imune. Sistemul de clasa I se gsete pe suprafaa majoritii celulelor n timp ce cel de clas II se afl numai pe celule imunologic active (limfocite, macrofage), ce-i au originea n sacul Yolk n primele 4 sptmni de sarcin. n realizarea toleranei imunologice de sarcin se pare ca intervine cu precdere rspunsul imun celular i mai puin rspunsul imun umoral (prin producie de anticorpi). Particulariti ale rspunsului imun n sarcin n perioada de preimplantare se consider ca zigotul beneficiaz de protecie imunologic, deoarece antigenele paterne nu sunt exprimate suficient n acest stadiu de dezvoltare, iar oul este nconjurat de zona pellucida protectoare, de origine matern. nc din acest stadiu, produsul de concepie emite semnale ctre organismul matern care rspunde prin eliberarea unor proteine specifice ce induc modificri morfologice, biochimice i imunologice la nivelul uterului, cunoscute sub numele derecunoaterea matern a sarcinii. Aceste modificri urmresc: - pregtirea endometrului care devine receptiv pentru implantare (fereastra de implantare); - controlul invaziei trofoblastice i formarea placentei, printr-o reacie local de tip inflamator; - asigur o imunosupresie local eficient pentru supravieuirea unittii fetoplacentare.
85
Anexele fetale
n realizarea toleranei de sarcin, un rol central revine placentei, respectiv trofoblastului care se situeaz la interfaa cu sngele matern din camera interviloas i cu caduca uterului. Rolul trofoblastului este de a forma o barier protectoare ntre mam i ft, iar intervenia s s-ar datora mai multor mecanisme: Trofoblastul este un esut imunologic privilegiat, fiind lipsit de antigenele HMC clasa I i II, responsabile de reacia de rejet. Prin aceast calitate mascheaz antigenitatea produsului de concepie fa de reacia imun matern; Trofoblastul se sustrage agresiunii celulelor imunocompetente materne prin existena la nivelul citotrofoblastului extravilos a antigenului HLA-G (un antigen non-clasic MHC clasa I) care blocheaz activitatea celulelor NK (natural killer) sau prin prezena unor molecule inhibitorii ale sistemului complement i chiar a unor sisteme de aprare (Fas- ligand) ce induc apoptoza limfocitelor activate. n placent sunt sintetizai hormoni proteici i proteine, cu efect imunosupresor local. Dintre acetia, progesteronul este cel mai activ imunomodulator, el acionnd prin intermediul unei proteine speciale Progesteron Induced Blocking Factor (PIBF) n sfrit, trofoblastul ca i caduca elibereaz o serie de factori paracrini din categoria citokinelor care deviaz reacia imun mediat de celulele T, de tip proinflamator (dependent de celulele T Hellper, Th1) la o reacie predominent supresiv (mediat de celulele Th2). Acest rspuns corespunde modelului monocitar al lui Sacks i colab. Conform ipotezei lor, rspunsul imun se realizeaz prin dou sisteme: unul nnscut, prin prezentarea antigenelor MHC clasa I i II, celulelor limfocitare T i altul adjuvat adaptativ. n cursul sarcinii, are loc o activare a sistemului imun nnscut, dar cu predominena reaciei de tip supresor (dependent de Th2) prin dou mecanisme: blocarea rspunsului proinflamator (Th1 dependent) prin factori inhibitori din sarcin i prin activarea monocitelor care prin semnalul P (produs tot de sarcin) vor elibera un anumit tip de citokine (IL 12, factorul de necroz tumoral alfa, factor 1 chemotaxic monocitar) care vor stimula rspunsul local imunosupresor. n ce privete posibilitatea migrrii de celule fetale n circulaia matern, ea este posibil sporadic i n unele sarcini, dar ele sunt recunoscute i ndeprtate din sistemul imun matern prin anticorpi blocani. Sunt studii care atest rolul unor factori spermatici n furnizarea unor semnale antigenice preconcepionale i care vor facilita un rspuns imun matern adecvat fa de produsul de concepie. Semnificaia clinic a modificrilor imunologice de sarcin. Particularitile rspunsului imun n sarcin, cu nclinaie spre un rspuns celular de tip supresor, crete susceptibilitatea matern ctre infecii. n plus, exist i o susceptibilitatea particular a ftului prin imaturitatea propriului sistem imun i prin mediul relativ stagnant al lichidului amniotic, n care triete. n aceste condiii, infeciile feto-placentare i amniotice au o evoluie mai agresiv i pot complica viitorul sarcinii (infecii congenitale fetale, ruperea prematur a membranelor, natere prematur). Pe acelai fond de rspuns imun, boli caracterizate prin imunodeficien (SIDA, Lupus Eritematos Sistemic) au evoluie mai sever n sarcin. Pe de alta parte, un rspuns imun anormal poate s conduc la manifestri de tip rejet. O reacie imunologic defectuoas afecteaz invazia trofoblastului n perioada de placentaie conducnd la anomalii placentare de tipul molei hidatiforme, a placentei acreta. n schimb, un rspuns imun local exagerat poate limita invazia endovascular a arterelor spiralate cu afectarea dinamicii circulaiei utero-placentare, condiie incriminat n apariia preeclampsiei, a insuficienei placentare. Unele avorturi recurente pot fi expresia unei protecii imune inadecvate a alogrefei produsul de concepie, care este rejetat - avort alloimun. n acest caz, se discut posibilitatea ca o distribuie genetic asemntoare a antigenitii HLA ntre parteneri s duc la o recunoatere mai slab a antigenelor paterne de ctre sistemul imun matern, perturbnd mecanismele de protecie a sarcinii. ncercrile de presensibilizare a
86
Capitolul 8
femeilor cu avorturi repetate prin administrare de antigene paterne (leucocite) pentru stimularea rspunsului matern la o sarcin urmtoare, nu au influenat ns prognosticul sarcinilor. Prin urmare, datele actuale sunt insuficiente pentru a susine o imunoterapie de prevenire i tratament al accidentelor de tip imun ale reproducerii umane. Anomalii placentare Placente multiple (bi/trilobate), lobi accesorii Reprezint situaii relativ rare (1/500) cu impact minor asupra ftului sau al sarcinii. Aceste circumstane pseudopatologice sunt de dorit a fi diagnosticate antepartum pentru evitarea surprizelor din perioada delivrenei sau a luziei imediate cnd retenia unor resturi placentare ar pute fi cauza unor hemoragii imoprtante sau s-ar constitui ntr-un mediu propice dezvoltrii endometritei. Placente cu forme particulare (fenestrat) Sunt cel mai frecvent cauzate de anomalii n vascularizaia placentei (inserie joas sau n zone afectate) ce s-au soldat cu atrofia placentei n zona respectiv i dezvoltare compensatorie n regiuni adiacente. Placenta membranaceea Este o situaie patologic rar ntlnit n care placenta are o grosime foarte redus pe care ns ncearc s o compenseze printr-o cretere foarte mare a suprafeei. Riscurile pe care le asociaz sunt legate n principal de momentul delivrenei: dezlipirea se face lent i este urmat adesea de hemoragie difuz. Placenta extracorial: circummarginal / circumvalat Este rezultatul unei discrepane ntre dimensiunile prii fetale a placentei fa de segmentul matern (placa bazal). (vezi fig 8.5.). Hemoragiile antepartum sunt mult mai frecvente la pacientele cu placent extracorial.
Anexele fetale
Placenta acreta/increta/percreta Sunt rezultatul invaziei necontrolate a trofoblastului, gradul de invazie fiind apreciat prin cele trei variante prezentate mai sus. (vezi capitol placenta previa) Infarctele placentare Consituie cel mai frecvent fenomen patologic legat de placent. n afara situaiilor n care angajeaz o regiune mai mare de placent pot trece fr rsunet clinic, neavnd nici un fel de impact asupra evoluiei fetale. Infeciile placentare Prezena lor este favorizat de ruptura prematur de membrane sau de tehnici invazive de evaluare a strii fetale. Diagnosticul definitiv are la baz exclusiv criterii histologice. n timp ce infeciile cu ageni evideniabli (direct sau prin culturi) sunt relativ rare, formele cu etiologie neclarificat (se obiectiveaz doar markeri de inflamaie) au o inciden mult mai mare (3-5% din totalul naterilor la termen) i pot explica cel puin o parte din cazurile insuficien placentar de cauz aparent idiopatic.
CORDONUL OMBILICAL Cordonul ombilical face legtura ntre ft i placent asigurnd prin vasele sale schimburile fetoplacentare. Se formeaz n primele dou luni de sarcin din pediculul embrionar (provenit din mezodermul extraembrionar), sacul vitelin (care apoi se atrofiaz de-a lungul sarcinii) i alantoida din vasele creia se formeaz vena ombilical i arterele ombilicale. La suprafa este nvelit de membrana amniotic, care se reflect la inseria cordonului pe suprafaa ventral a ftului. n primele 2 luni exist, n mod fiziologic, o herniere a anselor intestinale la baza cordonului ombilical pentru ca spre sfritul lunii a III-a de sarcin ansele intestinale s revin intraabdominal, iar peretele abdominal s se nchid. Cordonul ombilical are o lungime medie de 55 cm i o grosime de 1-2 cm. Pe seciune prezint vena ombilicala nconjurat de cele dou artere ombilicale dispuse n spiral, incluse ntr-o mas conjunctiv mucoid gelatina lui Warthon, iar la suprafa se gsete membrana amniotic, lucioas i transparent. Inseria cordonului ombilical se face de obicei n zona central a placentei. La suprafaa placentei cele dou artere ce aduc sngele de la ft, prezint o anastomoz ce asigur egalizarea presiunii i fluxului sangvin n toat placenta, i apoi se ramific dinspre centru spre periferie sau dup ce au ajuns aproape de marginea placentei, sub forma vaselor coriale. Anomaliile cordonului ombilical Cordonul prea lung (peste 80-100cm) constituie o circumstan ce poate favoriza accidente de tipul prolabrii, formrii nodurilor adevrate sau strangulrii anselor n jurul ftului cu stnjenirea circulaiei ombilicale i afectarea oxigenrii ftului. Cordonul prea scurt este vzut n schimb, ca o posibil cauz de dezlipire de placent n timpul travaliului. Prezena unei singure artere ombilicale este o situaie identificat la aproximativ 0.5-1% din totalul naterilor. Riscul principal la aceste sarcini e reprezentat de perfuzia insuficient a ftului (risc de dezvoltare a ICIU). Deasemenea este foarte important de reinut faptul c n 15-55% din cazuri poate asocia anomalii ale aparatului genitourinar sau cardio-vascular. Inseria marginal presupune inseria cordonului ombilical la marginea placentei (max 2 cm de margine). Majoritatea autorilor convin c nu exist repercursiuni clinice.
88
Capitolul 8
n cazul inseriei velamentoase originea cordonului ombilical se gsete la o distan mai mare de 2 cm de marginea placentei. Spre deosebire de forma anterioar existena unei poriuni n care vasele ombilicale sunt protejate doar de amnion, predispune la riscuri majore (n special n varianta previa) o sngerare de origine fetal chiar i aparent redus poate fi fatal pentru acesta. Prezena mai frecvent a malformaiilor congenitale la aceti fei este discutabil. (vezi capitol placenta previa).
Fig.8.7. A. Inserie velamentoas. Prolabarea cordonului ombilical este un accident rar ntlnit (1/200 1/700 de nateri) aprut n timpul naterii dup ruperea membranelor i se definete prin plasarea acestuia n faa prezentaiei. Se asociaz mai frecvent cu prezentaiile nalte, transverse, pelviene sau cefalice deflectate, marilor multipare, sarcinilor gemelare, unor stri patologice (nateri premature, polihidramnios) precum i unor manevre obstetricale intempestive. Diagnosticul se stabilete clinic prin vizualizarea i paplarea cordonului ombilical. n acelai timp CTG poate nregistra aspecte patologice de tipul deceleraiilor variabile. Atitudinea de urmat este legat n principal de stadiul naterii. ntr-o faz avansat dilatare complet, prezentaie situat la nivelul strtorii inferioare se recomand naterea pe cale natural cu eventual ajutor instrumental. n schimb, cnd dilatarea nu este complt iar prezentaia este sus situat se indic terminarea naterii prin seciune cezarian. n ncercarea de a scdea compresiunea exrcitat asupra cordonului ombilical s-au propus o serie de gesturi de multe ori eficiente: deplasarea manual n sus a prezentaiei i meninerea n aceast poziie pn n momentul operaiei, umplerea vezicii urinare pentru destinderea segmentului inferior cu ascensionarea prezentaiei, respectiv deplasarea efectiv a cordonului ombilical printr-o manipulare delicat din faa prezentaiei. MEMBRANELE FETALE Membranele fetale sunt reprezentate de membrana amniotic cu origine din ectoderm ce fuzioneaz cu corionul laeve, prin expansiunea cavitii amniotice, pentru a forma membrana corioamniotic i care ulterior, cnd sarcina ocup toat cavitatea uterin (dup sapt.12-a) ader de decidua parietal (unit n prealabil cu decidua capsular). Se continu cu placenta delimitnd mpreun cu acestea cavitatea amniotic. Formarea lichidului amniotic are mai multe surse. Iniial este produs prin secreia celulelor amniotice i cu o important contribuie matern prin fluidul spaiului interstiial ce traverseaz prin difuzune
89
Anexele fetale
membrana corioamniotic. Sursa fetal este reprezentat de apa i srurile, ce difuzeaz prin tegumentele necheratinizate, dinspre cordonul ombilical, secreia tractului respirator i, dup sptmna 11-a, prin eliminrile de urin. Volumul lichidului amniotic creste progresiv de la 30 ml n sptmna 10-a i ajunge la aproximativ 1000 ml n sptmna 36-a dup care scade treptat. Lichidul amniotic este schimbat tot la 3 ore. Cantiti mari de lichid amniotic se schimb ntre ft i mam prin intermediul membranei placentare. Lichidul amniotic este nghiit de ft (pn la 400 ml/zi) i este absorbit n cile respiratorii i tractul digestiv; de aici ajunge n circulaia fetal i prin placent ajunge n circulaia matern. Compoziia lichidului amniotic este reprezentat de ap n 99%, substane organice (proteine, glucide, lipide, enzime, hormoni, pigmeni), sruri anorganice i celule epiteliale fetale descuamate. Examinarea compoziiei lichidului amniotic prin amniocentez, aduce informaii importante asupra ftului, cruia i se poate determina sexul i eventuale anomalii cromozomiale Prin studiul celulelor descuamate se poate aprecia maturitatea pulmonar prin aprecierea nivelului creatininei sau poate fi detectat o malformaie de tub neural cnd nivelul alfa-fetoproteinei este ridicat. Lichidul amniotic joac un rol major n creterea i dezvoltarea fetal: permite o cretere simetric, acioneaz ca o barier pentru infecii, previne aderena amniosului la embrion, permite ftului s se mite liber n cavitatea amniotic i l protejeaz de ocuri mecanice, menine o temperatur constant i contribuie la meninerea homeostaziei lichidelor i electroliilor. n timpul naterii, punga amniotic particip la mecanismul dilatrii colului.
90
Capitolul 8
Bibliografie: 1. Giles WB, Trudinger BJ, Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance correlation
Br J Ob Gy 1985 92 31: 2. Redline RW, Patterson P Patterns of placental injury: correlations with gestational age, placental weight and clinical diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1994 118 698: 3. Russell P, Inflammatory lesions of the human placenta Placenta 1980 1 227: 4. Altshuler G Russell P The human placenta villitides : a review of chronic intrauterine infection In Grundman, Kirstein eds Current topics in pathology Berlin 1975 5. Bryan EM, Kohler HG, The missing umbilical artery Paediatric follow up Arch Dis Child 1975 50 714: 6. Benirschke K, Kaufman P, pathology of the human placenta Edit: Springer-Verlag 2000 7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill
91
Anexele fetale
92
ASISTENA PRENATAL
Modificri adaptative ale organismului matern Diagnosticul sarcinii Asistena prenatal Sarcina cu risc obstetrical crescut. Metode de supraveghere Metode de screening n depistarea anomaliilor congenitale
Capitolul 9
INTRODUCERE Obinerea i meninerea sarcinii pn la termen sunt rezultatul unor procese fiziologice de o complexitate excepional. Modificrile adaptative anatomice, fiziologice i biochimice ale organismului matern la sarcin au o amploare deosebit. n spatele acestor modificri se afl pe prim plan produsul de concepie care va avea rolul de coordonator. Aciunea sa va fi direct (legat n special de dezvoltarea sa) dar mai ales indirect, prin influenarea sistemelor de control materne. Mijloacele efectoare propriu-zise vor fi endocrine (reglarea metabolismului matern) i paracrine (control extrem de precis al interaciunii maternofetale, tolerana imunologic a sarcinii, declanarea naterii). n realitate aceast delimitare este strict didactic, cele dou mecanisme fiind ntr-o foarte strns interrelaie, motiv pentru care se prefer evaluarea aciunii lor globale sub forma aa numitelor iniiative embrio fetale: A) Implantarea i tolerana produsului de concepie (vezi capitol implantare ) B) Mecanisme de protecie a sarcinii C) Modificri ale organelor materne D) Dezvoltarea fetal ( vezi capitol embriologie ) E) Naterea (vezi capitol fiziologia naterii)
MODIFICRI HORMONALE Originea hormonilor se afl n trei sectoare: matern, fetal i n teritoriul anexelor fetale: corpul galben iniial, placenta, decidua, corionul i membranele amniotice ulterior. Toate glandele materne vor traversa modificri pe durata gestaiei. O evoluie aparte o vor avea hipofiza, CSR, tiroida, paratiroida, pancreasul. Adenohipofiza parcurge o cretere major (volumul su crete de 2x) pe seama proliferrii celulelor prolactio-secretante. Nivelul prolactinemiei urmeaz creterea estrogenic la un interval de 1-3 zile punndu-se astfel n eviden un mecanism feed-back pozitiv. Astfel de la un nivel de 50 ng/ml n primul trimestru se ajunge n trimestrul III la 200 ng/ml. Sursa este matern (n principal), placentar respectiv fetal. Rolul prolactinei este n principal axat pe dezvoltarea glandei mamare. Nu trebuie uitat ns de aciunea sa pe metabolismul carbohidrat (hiperglicemiant) precum i de implicarea sa n controlul homeostaziei apei i electroliilor lichidului amniotic prin aciune la nivelul membranelor amniotice (lichidul amniotic are osmolaritate inferioar plasmei sangvine)(26). Surprinztor ns, n ciuda amplelor modificri pe care le sufer, hipofiza nu este o gland esenial pentru meninerea sarcinii i nici chiar pentru mecanismul naterii. Pacientele hipofizectomiate care au primit glucocorticoizi, hormoni tiroidieni i vasopresin au parcurs cele 9 luni de sarcin fr incidente. Tiroida crete n dimensiuni cu precdere n luna a V-a. Sintezele la nivel tiroidian sunt crescute, n special datorit unor produi placentari cu rol n stimularea tiroidian, fr ca n mod obinuit s existe fenomene de hipertiroidism. Aceasta se datoreaz creterii sintezelor hepatice de proteine transportoare, hormonii tiroidieni fiind consecutiv legai ntr-o proporie mai mare, motiv pentru care fraciunea liber este similar cu cea din afara sarcinii. n schimb sarcina se asociaz cu scderea disponibilitii de iod pentru tiroid n condiiile marilor necesiti din teritoriul fetal. Fr s se constituie ntr-un proces patologic,
94
Capitolul 9
aceast modificare predispune ns la decompensarea unei patologii tiroidiene preexistente. Hormonii tiroidieni nu traverseaz placenta (dect eventual n doze mici) n schimb medicamentele administrate pentru hipotiroidism pot s o fac, avnd repercusiuni asupra tiroidei fetale. Rolul hormonilor tiroidieni este legat de procesele de sintez. Glandele paratiroide cunosc o uoar hipertrofiere pe durata sarcinii. innd cont de marele necesar de calciu, mecanismele de control ale acestuia vor fi direcionate n sensul meninerii unui flux constant de calciu spre unitatea feto-placentar. Rolul principal este deinut de PTH (crete de 2x) care acioneaz la nivelul intestinului, rinichiului i oaselor, fenomen ce se va concretiza ntr-un hiperparatiroidism fiziologic de sarcin (12). Creterea calcitoninei ca hormon de contrareglare are rol n meninerea noului echilibru creat. n ciuda nivelului crescut al PTH nu s-a constatat o spoliere masiv a calciului din oase, foarte probabil aceasta datorndu-se efectului protector al estrogenilor la acest nivel. CSR nu sufer modificri morfologice deosebite. Nivelul cortizolului n sarcin este crescut ns nu att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin scderea metabolizrii sale n contextul creterii proteinelor transportoare (corticotropin-binding protein). Deasemenea se consider n prezent c ar exista o anumit refractaritate a unor esuturi la cortizol. Aciunea acestui hormon este n special orientat spre metabolismul glucidic avnd efect diabetogen, pe plan secund existnd i o serie de manifestri pseudocushingoide (vergeturi). Aldosteronul este sintetizat n exces pe durata sarcinii, probabil pentru a contrabalansa efectul natriuretic al Progesteronului. Rolul su pe durata gestaiei este n principal cel de a susine modificrile volemice necesare pentru meninerea sarcinii. Androgenii la rndul lor sunt prezeni n cantitate crescut i se constituie n precursori pentru sinteza de Estrogeni. Pancreasul endocrin va crete sinteza de insulin n special ca rspuns la creterea rezistenei tisulare. n cazul n care funcia pancreatic nu se va putea adapta noilor nivele impuse de sarcin se va dezvolta diabetul gestaional. Placenta, mpreun cu accesoriile sale membranare, chorion i amnion, se constituie ntr-un organ cheie n meninerea sarcinii. Dintre numeroasele sale valene vom insista n acest capitol asupra funciei sale de sintez. Din pleiada de substane sintetizate la acest nivel reinem prezena a o serie de hormoni cu structur chimic, respectiv aciune biologic similar omologilor lor hipotalamo-hipofizari. Se afirm n prezent tot mai insistent similitudinea dintre placent i creier cu privire la sinteza hormonilor. Citotrofoblastul e responsabil de sinteza neuro-hormonilor hipotalamic-like: GnRh-like, CRH-like, TRHlike, STH-like i a hormonilor de reglare: inhibin, activin, urocortin n timp ce sinciiotrofoblastul ar imita funcia hipofizei, elibernd HCG, HLP, TSH-like, POMC-like, .a.m.d.). Aceti hormoni funcioneaz n primul rnd ca i factori autocrini i paracrini cu rol determinant n: - diferenierea trofoblastic - dezvoltarea, maturizarea placentei - creterea i maturarea fetal - reglarea circulaiei uterine - mecanismele ce iniiaz naterea - influenarea aciunii glandelor materne i fetale, n special n condiii de agresiune, iniiind mecanisme de adaptare la stress ncercnd o sistematizare a produilor cu rol efector, eliberai de placent, se disting: - hormoni proteici - hormoni steroizi - factori de cretere / citokine
95
1. Hormoni proteici HCG, sintetizat de sinciiotrofoblast i avnd o structur similar LH ului, are funcia principal de a recupera corpul galben (vezi capitol anexe fetale). HLP sintetizat deasemenea de sinciiotrofoblast, similar ca i structur cu STH acioneaz n principal prin creterea rezistenei tisulare la insulin. n plus prezint i o puternic aciune lipolitic ce va contrabalansa aciunea insulinei, rezultnd acizi grai liberi - n acest fel oferind resurse energetice pentru organismul matern i fetal. Relaxina este sintetizat iniial de CG pentru ca ulterior s provin n special din placent. Structura sa este asemntoare cu IGF, dar aciunea este n principal orientat spre tonusul miometrului determinnd relaxare, respectiv pe colul uterin unde produce ramolire. Alte proteine hormonale placentare. n aceast categorie se gsesc proteinele hipotalamic-like (GnRh, CRH, TRH, SRH) precum i hormoni cu structur similar cu cei sintetizai n hipofiz POMC (din care se cliveaz ACTH, lipotropin, endorfin i MSH), TSH, STH, PTH a cror aciune ns nu este lmurit. Inhibina A i activina au constituit un punct de atracie particular n ultima decad, fiind intens studiate. Rolul lor principal este acela de a controla hormonogeneza placentar, intervenind i n maturarea placentei sau n invazia trofoblastic. n plus secreia celor dou peptide este modificat n cazul diferitelor boli gestaionale, constituindu-se astfel n markeri extrem de utili n special n preeclampsie, ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU), corioamniotit sau naterea prematur. 2. Hormoni steroizi Steroidogeneza este un proces deosebit de complex, care presupune interaciunea mai multor organe cu echipaje enzimatice complementare. Ftul i placenta se constituie n aa-numita unitate feto-placentar, care este racordat la compartimentul matern att pentru obinerea substratului steroizilor ( colesterolul) ct i pentru clearance-ul ulterior al acestora. Pn la 20 SS suprarenala matern este sursa major de corticosteroizi. n schimb dup 20 SS suprarenalele fetale parcurg un important episod de dezvoltare, producnd cantiti foarte mari de DHAS, pentru a deveni astfel principala surs de precursori steroidieni(31). Ftul se va proteja de aceast avalan de hormoni steroidieni prin sulfatarea acestora, proces care este aproape ubicuitar, cu o uoar predilecie pentru plmn, ficat, intestin i corticosuprarenal, rezultnd: - pregnenolon sulfat - 17 OH pregnenolon sulfat - DHAS Placenta n schimb va deconjuga aceti hormoni i va realiza sintezele finale n vederea obinerii hormonilor steroizi fundamentali (vezi capitolul anexe fetale). Estrogenii, prin cei trei reprezentani majori ai si (Estradiol, Estriol i Estrona) sunt rezultatul conjugrii resurselor materne, fetale i placentare, avnd ca i precursori DHAS pentru estron i estradiol, respectiv DHEAS pentru estriol. Nivelele acestor hormoni cunosc o cretere masiv pe durata gestaiei (Estrona i Estradiolul cresc de 100x, n timp ce estriolul crete de 1000x ). O meniune particular este necesar pentru estriol, care dei este cunoscut ca un estrogen slab, pe durata sarcinii, n condiiile creterii impresionante a concentraiei sale, se dovedete extrem de potent. n plus se constituie ntr-unul din markerii cei mai sensibili ai bunstrii fetale (valoare cu semnificaie patologic: scderea estriolului sangvin cu > 40%). Schematic, funciile majore ale estrogenilor sunt: 1. Estrogenii se constituie n mari sintetizatori proteici, intervenind esenial n toate procesele de hiperplazie i hipertrofie prezente n sarcin (n teritoriul sferei genito-mamare mai ales); 2. Acioneaz pe metabolismul hidric, determinnd n special retenie hidric prin sinteza reninei, via aldosteron;
96
Capitolul 9
3. Acioneaz la nivel vascular scznd receptivitatea fa de agenii vasopresori i crescnd permeabilitatea vascular; 4. Au impact deosebit pe metabolismul lipidic i glucidic (cresc rezistena la insulin) Progesteronul este sintetizat n imensa lui majoritate prin cooperarea dintre compartimentele matern i placentar. Din acest motiv, progesteronul nu este un marker al evolutivitii sarcinii. Nivelul lui seric crete de la 10 ng/ml la 150 ng/ml la termen. Funciile principale ale progesteronului: 1. Funcia major a progesteronului este de protecie a sarcinii, iniial prin prepararea endometrului pentru nidaie, ulterior prin conservarea endometrului, relaxarea miometrului, respectiv formarea dopului gelatinos cervical. Tot n acest sens, protejeaz de rejet produsul de concepie prin valenele sale imunosupresoare (vezi capitol implantare); 2. Este implicat alturi de estrogeni (i moduleaz reciproc aciunea) n adaptarea sferei genito mamare la sarcin; 3. Impactul pe metabolism are puncte comune cu al Estrogenilor ( prin creterea rezistenei la insulin); n plus acioneaz lipogenetic; 4. Acioneaz sincron cu Estrogenul pe metabolismul apei stimulnd indirect sinteza de aldosteron datorit aciunii sale natriuretice; 5. Prezint o aciune de relaxare muscular favoriznd astfel staza urinar i constipaia.
ENOCRINOLOGIA FETAL Reglarea dezvoltrii structurilor fetale continu s rmn un teritoriu obscur. Pare ns tot mai evident faptul c sistemul endocrin este unul dintre primele, dac nu chiar primul dintre sistemele homeostatice care apar n timpul vieii fetale. n trimestrul I nici un mecanism endocrin nu poate fi considerat explicit implicat, dezvoltarea embrionar fiind rezultatul aciunii unor factori locali de cretere - EGF, TGF, IGF2 (sistem paracrin), pe fondul unui suport constant de nutrieni (19). n partea a doua a sarcinii rolul hormonilor de origine fetal sau placentar este mult mai consistent ns nu att n dezvoltarea propriu-zis a ftului (care este apanajul acelorai factori de cretere) ct mai ales n coordonarea utilizrii resurselor nutritive existente. Axul neuro-endocrin hipotalamo-hipofizar cunoate o dezvoltare foarte precoce, avnd ntregul repertoriu de neurotransmitori funcional la sfritul primului trimestru (10 SS). n general, majoritatea structurilor endocrine prezint capaciti secretorii chiar de la nceputul vieii fetale.Fa de perioada adult unele din aceste glande vor avea ns o importan mai aparte. Hipofiza fetal prezint 3 lobi: lobul anterior (adenohipofiza), ale crui celule se difereniaz n 5 direcii: a) celule lactotrope sintetizeaz Prolactina, b) celule somatotrope sintetizeaz STH, c) celule corticotrope sintetizeaz Proopiomelanocortin din care se cliveaz ACTH, endorfin, lipotropin i MSH, d) celule tireotrope sintetizeaz TSH i e) celule gonadotrope care sintetizeaz LH, FSH; - neurohipofiza, care sintetizeaz vasopresina i ocitocina, cu rol n conservarea apei; - lobul intermediar, avnd ca principali produi de secreie MSH i endorfine; MSH are un rol destul de consistent n dezvoltarea fetal; este de reinut faptul c acest lob intermediar dispare complet n viaa adult. Glanda suprarenal fetal este un organ cu o importan covritoare pentru ft. La mijlocul sarcinii volumul suprarenalei l depete pe cel al rinichiului. 80% din volumul glandei este reprezentat de o 97
aa-numit zon fetal intern care nu se regsete n viaa adult. Restul de 20% este reprezentat de zona adult a glandei adrenale care se va constitui n viaa extrauterin n corticosuprarenal. Cei doi produi majori ai glandei adrenale sunt cortizolul (cu origine n zona adult) i DHAS (cu origine n zona fetal). Corticosteroizii ndeplinesc multiple roluri pe parcursul gestaiei: 1. stimuleaz dezvoltarea i maturarea diferitelor sisteme enzimatice hepatice cu rol vital n metabolism; 2. determin citodiferenierea celulelor alveolare tip II sintetizante de surfactant; 3. intervin n maturizarea sistemelor enzimatice placentare (expresie a receptorilor ocitocinici), etap esenial n iniierea travaliului. La aceasta se adaug i secreia crescut de DHAS, precursor cheie n formarea estrogenului, la rndul su necesar pentru declanarea naterii (vezi cap. Mecanismele de declanare a naterii). Tiroida fetal este capabil de a concentra iodul, respectiv de a produce hormoni tiroidieni chiar de la sfritul trimestrului I, ns va rmne la un nivel funcional bazal pn la mijlocul perioadei de gestaie. Hormonii tiroidieni sunt necesari n dezvoltarea tuturor esuturilor fetale, avnd ns un rol particular la nivelul creierului. Sinteza hormonilor tiroidieni se afl sub controlul TSH dar i al HCG. Pancreasul fetal ncepe s secrete insulin la 9 10 SS. Insulina nu traverseaz placenta, astfel nct ftul se bazeaz strict pe propriile sale resurse. Rolul major al insulinei n dezvoltarea fetal e sugerat de prezena unor fei hipotrofici n cazurile cu nivel insulinic sczut, respectiv macrosomi la pacientele diabetice care prin fluxul crescut de glucoz spre ft au indus hiperinsulinism. Factorii de cretere, respectiv citokinele au rol major n modularea funciei placentare i n dezvoltarea i maturarea fetal. Din pcate mecanismele paracrin / autocrin sunt slab nelese, astfel c n aceast direcie cunotinele acumulate sunt fragmentare i ntr-o foarte mare msur speculative. IGF II este considerat un factor major n dezvoltarea fetal avnd un rol important n controlul steroidogenezei precum i al sintezei HLP. EGF este eliberat n LA pentru ca ulterior s ajung n contact cu epiteliile pulmonare i digestive pe care le matureaz. Aciunea acestor factori de cretere se extinde i la nivelul glandei mamare materne. Subiectul este fr ndoial deschis i pe msur ce va fi mai bine neles va oferi rspunsurile necesare pentru nelegerea fenomenelor legate de dezvoltarea produsului de concepie.
MODIFICRILE METABOLICE N SARCIN Modificrile metabolice aprute pe durata gestaiei au o amploare deosebit, uor de explicat innd cont de urmtoarele aspecte: 1. apariia a noi teritorii metabolice (placenta) 2. dezvoltarea rapid a produsului de concepie (mari necesiti energetice i plastice) 3. suprasolicitarea funcional a majoritii aparatelor i sistemelor materne (pentru susinerea produsului de concepie) Rezultatul acestor noi direcii metabolice se constituie ntr-un echilibru funcional mult mai puin stabil - homeostazia gravidic - echivalat de Hare cu o adevrat stare de rzboi ntre mam i ft. Pe de o parte, ftul are nevoi energetice i plastice eseniale att creterii ct i realizrii unor depozite absolut necesare pentru tranziia la viaa extrauterin, pe de alt parte, organismul matern la rndul su va ncerca s acumuleze resurse energetice, nu doar pentru susinerea sarcinii ci i pentru efortul pe care l va presupune naterea i luzia.
98
Capitolul 9
n consecin, sarcina este per ansamblu o stare anabolic, cuprinznd dou sisteme (sistemul matern i cel fetal) care se intercondiioneaz (sunt legate n serie) i care mpreun vor sintetiza aproximativ 1000 gr de proteine, 3500 gr de lipide distribuite ntre mam, ft i placent. n prima parte a sarcinii organismul matern este direcionat spre un metabolism de tip anabolic concretizat n special prin sinteze proteice i acumulare de grsimi, respectiv creterea major a volumului sangvin. Vechiul concept potrivit cruia produsul de concepie ar dirija progresiv organismul mamei n funcie de necesitile sale (precum un parazit) este fr ndoial depit. Acumulrile din prima parte a sarcinii pe care le face organismul matern depaesc cu mult necesarul embrionului/ftului, astfel nct putem vorbi de o anticipare (probabil codat genetic) a nevoilor fetale de ctre mam. n partea a doua a sarcinii ns statusul metabolic al organismului matern devine preponderent catabolic, resursele acumulate n prima perioad fiind treptat consumate att de ctre organele materne suprasolicitate, ct mai ales de ctre ft, ale crui necesiti cresc foarte mult. n aceast perioad, creterea mamei n greutate se datoreaz n primul rnd creterii ftului i placentei. n ceea ce privete ftul, metabolismul este aproape exclusiv anabolic, prezentnd o serie de particulariti: - creterea fetal este dependent de un suport constant de glucide, aminoacizi i lipide; - procesele enzimatice decurg frecvent ntr-un mediu srac n oxigen, ftul dispunnd de numeroase enzime pentru glicoliza anaerob (utilizeaz lactat n aceste condiii); - sursa principal de energie o reprezint totui glucoza (este considerat glucozo-dependent), pe plan secundar aflndu-se lactatul, respectiv alanina; - nivelul glicemiei fetale este asemntor cu nivelul glicemiei materne ( ~10-20 mg/dl sub nivelul matern), transportul realizndu-se pe baza acestui gradient prin difuziune facilitat; - lipogeneza are o pondere incomparabil mai mare dect lipoliza; - nivelul aminoacizilor n sngele fetal este semnificativ mai mare dect cel din sngele matern, motiv pentru care transferul de la mam la ft se face printr-un mecanism activ. Un alt aspect caracteristic metabolismului fetal l reprezint maturizarea mult mai precoce a receptorilor pentru insulin n comparaie cu cei pentru glucagon, practic mecanismul de control al glucozei insulin-glucagon fiind funcional dup natere. Rezultatul este tendina spre depozitare a glucozei sub form de rezerve de glicogen, respectiv de grsimi, preponderent n ficat n primele 20-26 SS iar ulterior n esutul muscular i n cord. Foarte important este i faptul c utilizarea glucozei de ctre ft este independent de disponibilitatea de glucoz a mamei. Concret, indiferent ct de sczut va fi nivelul sangvin al glucozei materne, ftul va utiliza glucoza transferat fr nici un fel de restricii, n timp ce mama va uza de alte resurse energetice (lipide) n vederea meninerii unui transfer constant de glucoz spre ft. n momentul n care glucoza devine insuficient pentru necesarul energetic, ftul va recurge la produii de oxidare ai lipidelor: lactat, respectiv cetone (transferai uor prin placent) i care n principiu reprezint sursa principal de energie ntre mese, ftul fiind un mare consumator de lactat. Singurul dezavantaj al acestei forme de alimentare este dat de impactul nefavorabil pe dezvoltarea creierului atunci cnd este folosit pe termen lung. Concluzia care se impune este urmtoarea: agresiunile acute sunt deobicei fr consecine pentru ft, n schimb o alterare cronic asociaz mai frecvent afectare fetal. Metabolismul carbohidrat matern - este generat de necesarul de glucoz. n acest sens, principalul efector este reprezentat de insulin, att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin modificarea dramatic a receptivitii sale tisulare pe msur ce sarcina avanseaz. Producia de insulin este de 2 ori mai mare n condiii bazale dect este n afara sarcinii, n timp ce rspunsul insulinic la administrarea de glucoz la sfritul sarcinii este de 4 ori mai mare.
99
Cele mai importante modificri privesc ns receptivitatea tisular la insulin. Teritoriile cele mai afectate sunt ficatul, respectiv esutul adipos i cel muscular. Antagonitii principali ai insulinei sunt hormonul lactogen placentar, pe plan secund aflndu-se prolactina, cortizolul, estrogenul i progesteronul. Blaird sintetizeaz astfel evoluia i impactul modificrilor insulinice: n primul trimestru exist o cretere uoar n sintez de insulin precum i n numrul de receptori insulinici pe adipocite, asociat cu o foarte mic cretere a rezistivitii tisulare la insulin (31). Rezultatul este o foarte uoar cretere a toleranei la glucoz, la care se adaug creterea sintezelor hepatice cu producerea de trigliceride i avnd ca finalitate depunerea de grsimi, respectiv sinteze proteice. n trimestrul III, crete n continuare nivelul plasmatic al insulinei, n schimb numrul receptorilor insulinici adipocitari revine la stadiul premergtor sarcinii, n plus rezistena tisular la insulin fiind foarte crescut, n special ca rezultat al aciunii hormonilor placentari. Finalitatea acestor modificri este scderea asimilrii glucozei i trigliceridelor n esuturile materne i creterea major a lipolizei. n acest context dac gravida nu este n stare s-i creasc secreia de insulin pentru a depi rezistena tisular crescut, va dezvolta DZ gestaional. Se poate concluziona c sarcina, prin toate modificarile pe care le produce va determina: uoar hipoglicemie preprandial hiperglicemie postprandial pe fond de hiperinsulinism Gravida trece rapid de la stadiul postprandial hiperglicemic la cel preprandial hipoglicemic, dar cu nivelul acizilor grai crescut. Frienkel and Co (1985)(18), referindu-se la acest schimb rapid n folosirea nutrienilor (se recurge la lipide pentru menajarea glucozei), compar sarcina cu o stare accelerat de denutriie. n acest sens, prelungirea excesiv a intervalului dintre mese precum i alimentaia cu un nivel sczut caloric i srac n carbohidrai va conduce la cetonemie. Din acest motiv, iniierea unor regimuri de slbire n timpul sarcinii poate avea impact nefast att asupra mamei ct i asupra ftului. Metabolismul lipidic trece la rndul su prin dou faze distincte n funcie de necesarul energetic al organismului matern (al cror element comun este transferul permanent de acizi grai transplacentar). n primul i parial i al II-lea trimestru, necesitile materne i fetale fiind reduse, lipidele i glucoza excedentare vor lua calea lipogenezei, avnd ca rezultat formarea de trigliceride, adic o surs important de grsimi de rezerv. Aceast direcie metabolic este imprimat n primul rnd de aciunea lipogenetic a insulinei, pe un plan secund fiind situai cortizolul i progesteronul. n prezent exist tendina de a i se atribui un rol chiar mai consistent progesteronului, despre care se crede c prin aciunea sa la nivelul hipotalamusului ar recalibra centrul de control lipostatic. n ultima parte a sarcinii depozitele de grsime acumulate iniial devin eseniale n contextul marilor cheltuieli energetice, att materne ct i fetale. Astfel, pe fondul creterii rezistenei esuturilor la insulin, precum i datorit nivelului tot mai crescut de HPL (18), lipoliza este favorizat. Cu toate acestea, la majoritatea gravidelor se observ o cretere semnificativ a esutului adipos chiar i n trimestrul III. Modificarea stilului de via (reducerea marcat a activitilor fizice) este explicaia cea mai pertinent pentru acest fenomen. Metabolismul proteic de asemenea trebuie vzut din dou perspective. n primul rnd asigur un transfer permanent de aminoacizi spre ft pe toat durata sarcinii. n al doilea rnd prezint o serie de particulariti legate pe de o parte de modificrile de tip hiperplazic i hipertrofic materne i pe de alt parte de necesarul energetic matern. n prima jumtate a sarcinii sintezele proteice sunt aproape generalizate, constituind principalul element plastic n dezvoltarea ftului i a diferitelor organe materne (n special uter, sni, placent) precum i n realizarea unor depozite extrem de utile n trimestrul III, respectiv post-partum.
100
Capitolul 9
Spre sfritul sarcinii proteinele survenite din alimentaie nu mai in pasul cu necesitile fetale i materne, motiv pentru care metabolismul matern va fi predominant catabolic, recurgnd la depozitele anterioare. Un alt aspect particular legat de metabolismul proteic este constituit de sintezele de proteine plasmatice. Chiar dac sinteza acestora este mult crescut, totui nu au amploarea reteniei hidrice, motiv pentru care n realitate va exista o scdere a proteinemiei totale. Rezultatul imediat al hipoproteinemiei va fi n special scderea presiunii coloid-osmotice cu tendina de cretere a lichidului extracelular (vezi modificri hematologice). Nu se poate stabili de ce sinteza unor anumite proteine are o pondere mai mare n sarcin (fibrinogen, proteine transportoare a hormonilor tiroidieni), ns per ansamblu proteinele cu rol transportor sunt sczute. Din acest motiv absorbia, distribuia i eliminarea medicamentelor va fi alterat, n sarcin fiind n majoritatea cazurilor necesare doze mai mari administrate la intervale mai scurte. Pe de alt parte exist variaii individuale care, dei au urmri neplcute, nu pot fi ncadrate n sfera patologicului (hirsutismul datorat deficitului transportorului proteic al androgenilor, .a.m.d.).
APARATUL RENAL Rinichiul deine un rol cheie n organism: 1. meninerea homeostaziei prin controlul metabolismului apei i electroliilor precum i prin excreia produilor strini sau de metabolism; 2. controlul TA prin sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron precum i prin controlul balanei de sodiu; 3. sinteza de eritropoietin Sarcina va expune rinichiul la solicitri suplimentare, cele mai importante fiind: 1. efectele unui volum intravascular mult crescut; 2. creterea semnificativ a produilor de metabolism, att proprii ct i de origine fetal; Pentru a face fa acestor noi ndatoriri, vor exista o serie de modificri structurale i funcionale. Rezultatul net al acestora va fi retenia de sodiu i creterea volumului extracelular (10). Modificrile structurale vizeaz n primul rnd rinichiul i ureterele, hidronefroza i hidroureterul fiind ntlnite la 80-90% dintre gravide, fr ns a traduce un fenomen patologic. Apariia acestor modificri ncepe n primul trimestru, devenind importante dup 20 SS. Rinichii sunt crescui n volum n special ca rezultat al creterii volumului sangvin renal, la care se adaug o uoar hipertrofiere celular generalizat. Ureterele la rndul lor se alungesc i devin tortuoase, determinnd o cretere a cantitii de urin aflat n teritoriul lor de peste 100 mg (unii autori avanseaz chiar cifra de 300 mg) (8). Foarte posibil, n spatele acestei modificri se afl compresiunea la care este supus ureterul la nivelul strmtorii pelvine superioare prin uterul gravid, artera iliac precum i pachetele venoase ovariene foarte bine dezvoltate. De asemenea este foarte probabil ca i progesteronul s fie implicat, innd cont de apariia acestor modificri chiar din primul trimestru, cnd factorii mecanici nu pot fi invocati. n plus, progesteronul, prin aciunea sa pe structurile musculare, va determina scderea motilitii ureterale. n concluzie, prin combinarea creterii volumului rezidual cu scderea motilitii ureterelor se creeaz premise favorabile pentru dezvoltarea unor infecii urinare superioare. Legat de aspectele funcionale, exist 4 elemente majore care sunt modificate: hemodinamica renal; filtrarea glomerular; reabsorbia tubular;
101
Hemodinamica renal Fluxul sangvin renal crete extrem de mult (35-60%) la sfritul primului trimestru, ulterior scznd treptat. Aceast cretere este datorat unui debit sangvin mult mai mare, precum i scderii rezistenei vasculare renale, n timp ce scderea uoar din partea a doua a sarcinii s-ar datora revenirii TA sistolice i diastolice la valorile anterioare sarcinii (n comparaie cu hipotensiunea din primul trimestru) care ar determina reflex o uoar cretere a rezistenei vasculare. Filtratul glomerular Acesta crete la valori cu 40-50% mai mari dect n afara sarcinii (120-150 ml/min) (8), fenomen care se datoreaz creterii hemodinamicii renale precum i scderii presiunii coloidosmotice. Aceste modificri se instaleaz de asemenea rapid dup concepie, atingnd un maxim n sptmnile 9-16 de sarcin. S-a constatat c absena creterii funciei renale (hemodinamic i mai ales filtrat glomerular) se asociaz cu risc foarte mare de avort (8). n afara beneficiului pe care l presupune epurarea energic a produilor de catabolism, concomitent se filtreaz n aceleai proporii aminoacizii, glucoza, electroliii precum i vitaminele. De asemenea, ca rezultat al filtrrii glomerulare mult crescute, majoritatea medicamentelor au un timp de njumtire semnificativ mai sczut, motiv pentru care dozele trebuie crescute iar intervalele dintre administrri sczute. Reabsorbia tubular Funcia de resorbie tubular este de asemenea mult crescut, ns cu excepia majoritii electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate n cantiti mult mai mari dect n afara sarcinii. Practic, n cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor i al majoritii vitaminelor, resorbia tubular nu ine pasul cu filtrarea glomerular. Homeostazia fluidelor Retenia hidric, respectiv reabsorbia electroliilor sunt elemente fundamentale pentru susinerea sarcinii. La sfritul sarcinii volumul de lichid acumulat este n medie de 6,2-8,5 l, repartizat astfel: 3,5 l ft, placent i lichid amniotic; 3 l intravascular, n constituia snilor i uterului; 1-1,5 l n interstiii (cnd se depete aceast cantitate apare edemul). n ceea ce privete retenia net de sodiu, aceasta este de 500700 mEq, repartizai ntre ft, placent i plasm (10). Rezultatul acestei creteri masive lichidiene este o stare de hipervolemie extracelular fiziologic asociat cu o uoar scdere a concentraiei de Na i a celorlaltor electrolii (a cror cretere nu are amploarea reteniei hidrice). Situaiile n care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu preeclampsie, respectiv ICIU. Modificri similare (retenie hidric, recuperarea major a Na, apariia edemelor) s-au observat i ntr-o serie de stri patologice (ciroza, insuficiena cardiac), sarcina distingndu-se ns de acestea prin dou elemente particulare: 1. vasodilataia generalizat nu se asociaz cu scderea fluxului renal ci dimpotriv, cu creterea lui; 2. n ciuda filtratului glomerular foarte crescut, nivelul aldosteronului este ridicat (4); Pornind de la aceste constatri unii autori au speculat prezena n timpul sarcinii a unui vasodilatator extrem de puternic, cu aciune general dar cu un tropism particular pe vasele renale. Muli hormoni au fost evaluai pentru un astfel de efect, nici unul ns neavnd o asemenea poten. n momentul actual cea mai pertinent teorie este legat de aciunea hormonilor steroizi (estrogeni, progesteron) asupra vaselor, pe trei direcii distincte: 1. vasodilatator direct, n special pe teritoriul venos cu scderea sensibilitii vasculare la aciunea factorilor vasopresori (AgII, endotelina, noradrenalina);
102
Capitolul 9
amorsarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron resetarea baroreceptorilor i n special a osmoreceptorilor, n sensul stabilirii unui nou nivel de osmolaritate, cu aproximativ 10 mOsm/kg mai sczut fa de valorile din afara sarcinii. Acest ultim element mpreun cu modificarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron par s reprezinte elementele cheie n retenia hidric, respectiv a electrolitilor, restul hormonilor implicai n meninerea homeostaziei hidroelectrolitice acionnd n principal prin meninerea acestui nou echilibru. Orice deplasare de la acest nivel, indiferent de direcie, va declana un rspuns similar cu cel din afara sarcinii. Sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron este stimulat att de ctre estrogeni ct i de ctre progesteron. Estrogenii vor determina la nivel hepatic creterea sintezei de renin, n timp ce progesteronul, prin natriureza pe care o determin va stimula indirect producia de aldosteron al crui rezultat va fi recuperarea Na precum i retenia hidric. n mod normal nivelul reninei, angiotensinei i aldosteronului este crescut de 2-4 ori (8), absena acestei creteri fiind ntlnit n cazul preeclampsiei i a restriciei n dezvoltarea intrauterin (4,8,9). Meninerea balanei sodiului este multifactorial, fiind implicai: factori natriuretici (filtrat glomerular crescut, presiune coloidosmotic sczut) i hormoni natriuretici (progesteron, factor natriuretic atrial) iar de cealalt parte hormoni antidiuretici n afara aldosteronului fiind: estrogenii, cortizolul precum i o serie de modificri locale ce limiteaz aciunea hormonilor natriuretici (proteina sintetizat la nivelul rinichiului cu rol n limitarea aciunii progesteronului) (5). Nivelul ADH rmne la valorile anterioare sarcinii, eventualele modificri aparnd consecutiv alterrii noului echilibru osmolar. n plus trebuie reinut faptul c o serie de parametri de explorare a funciei renale sunt afectai n timpul sarcinii, motiv pentru care afeciuni subclinice pot evolua fr a fi diagnosticate n timp util. Creterea filtratului glomerular se asociaz cu scderea nivelului de uree i creatinin, astfel c valori ale creatininei > 0,8mg/100 ml, respectiv ale ureei >14 mg/100 ml la mijlocul gestaiei sunt considerate anormale, demonstrnd scderea funciei renale i necesitnd analize suplimentare . Clearance-ul creatininei este un indicator bun chiar i n timpul sarcinii, fiind cu 45% mai mare dect valorile din afara sarcinii.Testele de determinare a capacitii de concentrare a urinii sunt alterate n timpul sarcinii ( Davids ) (28).De reinut sunt i valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (< 350mg/zi), aminoaciduriei (< 2 g/zi), proteinuriei (< 300 mg /zi). O meniune particular o necesit momentul naterii. Administrarea de lichide i mai cu seam de glucoz - folosit ca vehicul pentru Oxistin, nu este lipsit de riscuri. n primul rnd, glucoza hiperton administrat n exces ( la mai puin de ase ore de momentul naterii ) se asociaz cu hiperglicemie i hiperinsulinism iar ulterior cu hipoglicemie neonatal. Oxistinul, cunoscut ca un antidiuretic puternic, n contextul administrrii necontrolate de lichide poate s conduc la hiponatremie i intoxicaie cu ap cu risc de convulsii att la mam ct i la ft (6). Din acest motiv se prefer administrarea oral de lichide (7), iar n cazul n care se impune administrarea de Oxistin se va monitoriza atent i statusul lichidian, respectiv debitul urinar, fiind de preferat n acest caz administrarea de ser fiziologic. Vezica urinar sufer modificri n special de tip congestiv, asociate cu o uoar hipertrofie, la care se adaug n special din lunile IV-V compresiunea pe care o exercit uterul. n aceste condiii, contenia vezical este redus, n plus existnd posibilitatea refluxului vezico-ureteral.
2. 3.
MODIFICRI HEMATOLOGICE Volumul sangvin parcurge pe durata gestaiei modificri impresionante prin ambele componente plasmatic i celular.
103
Volumul plasmatic prezint o cretere n medie de 50%, n principal prin mecanism de retenie hidric. n spatele acestor modificri se afl modificari hormonale: Progesteronul, prin descreterea tonusului venos, stabilind premise pentru acomodarea la un volum lichidian crescut i prin stimularea sintezei de aldosteron secundar efectului su natriuretic i Estrogenul prin stimularea sintezei hepatice de renin (subiect dezvoltat la capitolul despre retenia hidric). Creterea volumului plasmatic debuteaz la 6-8 SS atingnd maximul la 30-34 SS pentru ca ulterior s se menin n platou pn la natere. Volumul plasmatic, masa placentar i greutatea la natere se afl n corelaie pozitiv. S-a observat c pacientele care au dezvoltat preeclampsie sau restricie n dezvoltarea intrauterin au asociat un volum plasmatic insuficient crescut (9). Componentele celulare ale volumului sangvin sufer la rndul lor modificri majore fr ns a atinge amploarea reteniei hidrice. Numrul hematiilor crete cu 33% la gravidele care au primit supliment de Fe i doar cu 18% la cele care nu au primit Fe. n spatele acestei creteri se gsete pe primul plan eritropoietina stimulat la rndul ei de hemodiluie, pe un plan secundar aflndu-se o serie de hormoni (prolactina, HLP, progesteron ) cu rol mai cu seam n trimestrele II i III. Dup cum se observ, disproporia dintre creterea volumului plasmatic i cea a volumului eritrocitar va conduce la anemie, considerat ca fiziologic pn la valori de 11 g/l. n ceea ce privete linia alb celular, limitele ntre care variaz numrul leucocitelor sunt foarte largi: 5000-11000/mm3 (chiar 15000) i se datoreaz neutrofilelor, celelalte fraciuni suferind modificri minore. Explicaia pentru aceste modificri rmne n continuare controversat, observndu-se ns creteri similare n condiiile unor mari eforturi fizice sau pe fondul unui stress psihic major. n plus numrul leucocitelor mature este preponderent, fapt ce sugereaz rentoarcerea leucocitelor circulante din esuturile materne i nu sinteza suplimentar. Datele privind plachetele sangvine au constituit mult timp un subiect controversat. n prezent se accept c pe durata sarcinii numrul plachetelor nu se modific semnificativ (VN: 150000-400000/mm3), n schimb exist o uoar cretere a volumului acestora, denotnd apariia unor plachete mai tinere, probabil pe fondul unui uor consum, prezent fiziologic n timpul sarcinii. Creterea exagerat a acestui parametru este de obicei asociat cu preeclampsia (23). Componentele plasmatice. Dei sintezele proteice cresc, datorit reteniei hidrice majore va rezulta o descretere a proteinelor plasmatice totale cu 10-14%, n special pe seama albuminelor. Consecinele imediate vor fi: scderea presiunii coloidosmotice cu favorizarea apariiei edemelor precum i o scdere a capacitii de transport a diferitelor substane (hormoni, medicamente). Celelalte componente proteice se vor modifica astfel: alfa i beta globulinele cresc uor; gamma globulinele scad uor; fibrinogenul crete semnificativ (50-80 %). Lipidele serice vor cunoate o cretere important pe durata sarcinii (cu 40-60%) fiind precursori fundamentali (colesterolul) pentru sinteza hormonilor steroizi, n plus reprezentnd sursa energetic matern major n special n trimestrele II i III. Electroliii serici vor suferi, n cifre relative n raport cu creterea volemic o uoar scdere pe durata sarcinii (vezi modificrile renale). O meniune aparte este necesar n ceea ce privete Fe. Pe durata sarcinii necesarul de Fe este extrem de mare: - 350-450 mg pentru dezvoltarea ftului i a placentei; - 300-500 mg pentru hematii;
104
Capitolul 9
150-450 mg reprezentnd echivalentul pierderii de snge de la natere( 500 ml pentru naterea vaginal i 1000 ml pentru naterea prin seciune cezarian). n aceste condiii organismul matern va necesita 2,5mg Fe pe zi la nceputul sarcinii, pentru ca spre termen necesarul s creasc pn la 6,5 mg/zi. innd ns cont de faptul c absorbia maxim este de 3,5 mg/zi, pare evident faptul c din trimestrul III este recomandat suplimentarea dietei gravidei cu preparate de Fe. Coagularea Sarcina induce o stare de uoar hipercoagulabilitate reflectat ntr-un risc crescut de a dezvolta tromboze i coagulopatie de consum. Factorii coagularii, cu excepia factorului XI i XII prezint o uoar cretere, la aceasta adugnduse scderea activitii factorilor anticoagulani C, S (22,25), precum i creterea fibrinogenului. Tendina balanei coagulrii de a se nclina spre hipercoagulare este evideniat pe de o parte de testele globale ce obiectiveaz o uoar hipercoagulare (APTT uor sczut, creterea rezistenei la proteina C) i pe de alt parte de prezena n snge a martorilor activrii hemostazei (complexe de trombin, complexe solubile fibrin fibrinogen, produi de degradare a fibrinei). n spatele acestei tendine la hipercoagulare se afl foarte probabil estrogenul precum i prolactina (crete agregabilitatea plachetar) (21). Totui acest proces este relativ limitat, variaiile fa de normal fiind reduse n principal datorit creterii plasminogenului ( dei are activitate redus ) precum i a o serie de proteine specifice sarcinii cu aciune similar heparinei. Aceste modificri sunt eseniale pentru evitarea unor hemoragii catastrofale din patul placentar dup expulzia placentei n perioada a IV-a a naterii. n plus stratul muscular al arterelor spiralate, reactiv la agenii vasopresori este nlocuit la sfritul trimestrului I- nceputul trimestrului II cu o matrice de fibrin care permite acumularea unui volum de snge mare, mpiedicnd n acelai timp colabarea vaselor. Dealtfel integritatea sistemului vascular este meninut prin creterea capacitii de generare a trombilor precum i de inhibare a fibrinolizei . n timpul travaliului apar suplimentar o serie de modificri. Hematocritul crete uor n special datorit deshidratrii dar i eritropoiezei crescute determinate de stress. Leucocitele prezint o cretere major tot ca i rspuns la stress (25000-30000/mm3). Hemostaza traverseaz o activare suplimentar fa de perioada antepartum, n special datorit deversrii n circulaie a unor cantiti mari de tromboplastin i de la nivelul placentei (activarea coagulrii pe calea extrinsec). Rezultatul va fi scderea semnificativ a APTT n perioada a III-a i a IV-a a naterii, urmat de scderea fibrinogenului i a numrului plachetelor sangvine (cu 20%) datorit consumului de la nivelul patului placentar cu o cretere a riscului de trombembolism (13), de 6 ori mai ridicat dect n populaia general.
MODIFICRI CARDIOVASCULARE Modificrile cardiovasculare au amploare deosebit i se constituie ntr-o reacie adaptativ anticipativ pe de o parte fa de nevoile fetale, pe de alt parte rspunznd noilor necesiti materne confruntate cu susinerea simultan a dou organisme. Din punct de vedere al hemodinamicii, aproape toi parametrii care determin debitul cardiac sunt modificai. DC----------- volum btaie --- presarcin (volumul sangvin n principal) --- contractilitate --- postsarcin = rezistena vascular ----------- frecvena cardiac Volumul sanguin crete pe durata sarcinii cu aproximativ 30-50%. Debutul modificrilor este relativ precoce n jurul vrstei de 5-6 SS, volumul sangvin crescnd ulterior rapid pn la mijlocul trimestrului II iar apoi lent pn spre sfritul sarcinii ( 32-33 SS ) dup care se menine n platou pn la natere (28).
105
Contractilitatea miocardului pare s fie puin modificat n sarcin, n ciuda speculaiilor privitoare la o posibil accentuare a mecanismului Frank - Starling, prin creterea volumului sangvin. Postsarcina, determinat n primul rnd de rezistena vascular, prezint o scdere major n primele 2 trimestre, cu o uoar tendin de revenire spre sfritul sarcinii. Explicaia pentru aceste modificri este dat n primul rnd de aciunea estrogenului, progesteronului i foarte probabil a oxidului nitric (posibil i alte proteine sintetizate n teritoriul placentar) asupra tonusului vascular. n plus aceti hormoni prezint o aciune la fel de important prin scderea receptivitii vasculare fa de agenii vasopresori (n principal angiotensina II) cu precdere la nivel renal, respectiv n teritoriul utero - placentar. Tensiunea arterial (determinat de volumul btaie - volumul sistolic, respectiv rezistena vascular valoarea diastolei) va avea n primele dou trimestre valori mai mici dect n afara sarcinii; ulterior pe fondul creterii DC va rezulta o uoar cretere a tonusului vascular i consecutiv revenirea TA spre valorile iniiale (nu depete valorile din afara sarcinii). Per ansamblu presiunea din teritoriul venos rmne constant pe durata gestaiei. Scderea tonusului venos se asociaz creterii volumului sangvin. n schimb sub nivelul uterului exist o cretere constant de la 10 cmH2O (la 10 SS) la 25 cmH2O (la termen) foarte probabil prin factorul mecanic reprezentat de uterul gravid, astfel fiind create premisele pentru edemele membrelor inferioare. Frecvena cardiac crete la rndul ei progresiv pe toat durata gestaiei, ajungnd la termen la valori cu 10-15 b/min mai mari fa de perioada din afara sarcinii. n timp ce n primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se justific strict prin aciune hormonal direct asupra nodului sinusal, n trimestrele II i III cauzele principale sunt untul de la nivel placentar, respectiv catabolismul accelerat. Suma tuturor acestor parametri constituie DC, fiind n esen indicativul cel mai valoros al funciei cardiace. Creterea DC ncepe precoce, ntre 5-8 SS, atingnd maximul la 24-28 SS, tendina ulterioar fiind de uoar descretere pn la termen. Amploarea acestor modificri se datoreaz creterii volumului sistolic n prima jumtate a sarcinii, pentru ca ulterior frecvena cardiac s fie factorul principal n obinerea DC maximal de la sfritul trimestrului II. Efecte mecanice asupra circulaiei uterului gravid Sindromul de hipotensiune de decubit este determinat de obstruarea fluxului venos prin compresiunea exercitat de uterul gravid n afara travaliului asupra venei cave inferioare n poziie de decubit. Clinic se manifest prin fenomene de hipotensiune (anxietate, ameeli), confirmate prin criterii obiective: scderea TA sistolice cu >15-30 mmHg, creterea FC cu > 20 bti/min i care se remit la schimbarea poziiei. Surprinztor ns, dei mai mult de 90% din gravide prezint compresie pe vena cav inferioar, doar 8% va suferi de acest sindrom. Acest fapt se explic n primul rnd prin existena unei bogate circulaii colaterale paravertebrale ce poate unta obstrucia produs de uter. Deasemenea unii autori sugereaz existena unei hiperreactiviti a baroreceptorilor la gravidele ce vor prezenta acest sindrom (31). Efectul Poseiro este tot o consecin a compresiunii uterului gravid, n timpul travaliului n acest caz, asupra aortei i a ramurilor sale, fiind suspectat la constatarea absenei pulsului la nivelul arterei femurale. Uneori aceast compresiune se poate asocia cu suferin fetal. O meniune particular este necesar pentru perioada intrapartum, elementele suplimentare aprute fiind reprezentate de: contraciile uterine contribuie cu 300-500 ml suplimentar la DC, anxietatea i durerea care sunt surse de catecolamine. Anestezia peridural, prin relaxarea vascular pe care o faciliteaz i prin limitarea durerii, are avantajul de a ameliora hemodinamica.
106
Capitolul 9
APARATUL RESPIRATOR Modificrile pe care le parcurge aparatul respirator sunt predominent funcionale. Diafragmul este ascensionat cu 4 cm de ctre uterul gravid. n paralel ns crete diametrul cutiei toracice ca urmare a relaxrii structurilor cartilaginoase costo - sternale i costo-vertebrale. Debitul ventilator cunoate cea mai impresionant cretere (30-40%) dintre toi parametrii funciei pulmonare. Mecanismul de producere a acestei modificri este hormonal, progesteronul determinnd dilataie bronic. Ceilali parametri sufer modificri minore, cu excepia volumului rezidual care scade cu 20%. n ceea ce privete schimburile gazoase, consumul de oxigen crete cu 15%, PaO2 ajungnd la 104-108 mmHg, n schimb PaCO2 sufer modificri cu amploare mai mare, scznd de la 40 mmHg nafara sarcinii la 25-35 mmHg n partea a doua a sarcinii. Foarte probabil aceast modificare este rezultatul aciunii iritative a progesteronului asupra unor centrii respiratori. Efectul imediat al scderii PaCO2 este ceerea n compensaie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul de CO2 de la ft la mam. Pentru a menine nivelul pH-ului n limite normale organismul va excreta bicarbonat, astfel nct pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori sczute (18-31 mEq/l) (27). O meniune special este necesar pentru dispneea prezent la 50-70% dintre gravide, avnd foarte probabil ca i justificare efortul respirator suplimentar aprut ca urmare a recalibrrii centrului de control al nivelului presiunii pariale a CO2.
APARATUL DIGESTIV Aparatul digestiv parcurge o serie de modificri adaptative, rezultat al influenelor hormonale ca rspuns la intensificarea proceselor metabolice. Estrogenul induce o cretere a sintezelor proteice la nivel hepatic n timp ce progesteronul, prin aciunea sa miorelaxant conduce la scderea motilitii digestive realiznd premise pentru o absorbie mai consistent. La nivelul cavitii bucale este frecvent remarcat (60-75% dintre gravide) prezena unei gingivite datorat creterii fluxului sangvin de la nivelul gingiei precum i scderii grosimii epiteliului gingival pe fondul accenturii turn - over - ului celular (sub aciunea estrogenului). Forma extrem a acestei gingivite este epulis gravidorum, o form foarte sever, avnd aspect pseudotumoral, ns care va remite n totalitate dup natere. Gravidele prezint numeroase alte acuze (sialoree, creterea sensibilitii dentare) care ns nu au semnificaie patologic. Tractul digestiv per ansamblu este orientat spre absorbie printr-o scdere general a motilitii, avnd ca rezultat creterea n cifre absolute a majoritii elementelor nutritive. Efectele secundare ale acestor modificri de tranzit vor consta n pirozis (prin relaxarea cardiei), senzaie de plenitudine gastric (evacuarea mai lent a coninutului stomacal), constipaie (la aceasta contribuie i compresiunea uterului gravid). Ficatul este ascensionat prin dezvoltarea uterului gravid, fiind astfel camuflat cel putin iniial o eventual patologie hepatic asociat cu hepatomegalie. Modificrile structurale prezente la nivelul ficatului pe durata gestaiei mimeaz ntr-o oarecare msur aspectul de degenerescen grsoas (28). n realitate este doar un proces adaptativ prin care ficatul acumuleaz rezerve de lipide ce vor fi utilizate n principal de ctre organismul matern ca form de energie n a doua parte a sarcinii (vezi modificri de metabolism). n plus exist o serie de modificri n sinteza diferitelor proteine: fibrinogen, proteine transportoare de hormoni, majoritatea crescute prin aciunea estrogenilor, fr a se constitui ntr-un proces patologic. Majoritatea indicatorilor funciei hepatice se menin n limite similare celor din perioada premergtoare sarcinii. O meniune special o necesit prezena greurilor i vrsturilor n timpul primului trimestru. Explicaia cea mai plauzibil este dat de creterea foarte important a nivelului HCG n primul trimestru
107
(de la 0 la 100.000 UI/ml) pentru ca ulterior s se menin n jurul unor valori mai reduse (aproximativ 15.000). Argumente suplimentare pentru aceast ipotez sunt oferite pe de o parte de exacerbarea acestor acuze n cazul bolilor trofoblastului, care se asociaz cu nivele foarte mari de HCG, pe de alt parte de dispariia simptomelor n situaia n care sarcina este oprit n evoluie i deci nivelul de HCG coboar spre 0. TEGUMENTUL Pe durata sarcinii se obiectiveaz o serie de modificri la nivelul tegumentelor, a cror amploare ns variaz foarte mult. Hiperpigmentarea este cea mai frecvent modificare cutanat ntlnit n sarcin (90% dintre gravide) i se prezint ca o pigmentare generalizat mai accentuat n teritoriile expuse la soare precum i n cele cu o receptivitate mai mare la hormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale). Deasemenea linia alb, zonele expuse la friciune (axila) precum i cicatricile mai vechi au tendina la pigmentare mai accentuat. La nivelul feei se descrie cloasma gravidic (50-75% dintre gravide), pigmentarea interesnd n mod particular fruntea, pomeii obrajilor, nasul, buza superioar. Nevii pigmentari la rndul lor pot crete n dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare n timpul sarcinii. Explicaia acestor modificri const n primul rnd n aciunea hormonilor steroizi (estrogen n principal) precum i a proopiomelanocortinei, o polipeptid precursor pentru o serie de hormoni cu aciune melanogenic important. n schimb hormonul melanocitostimulator prezint doar o uoar cretere n timpul trimestrului III. Toate aceste modificri vor retroceda postpartum. Modificrile de la nivelul dermului sunt reprezentate n primul rnd de striae gravidorum (vergeturi). Acestea sunt determinate de fragmentri ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv nlocuite de esut conjunctiv colagenic, fr esut de granulaie prealabil (cicatrizare intracutanat fr soluie de continuitate), avnd ca i cauze un factor hormonal (estrogenul, relaxina i n special corticosteroizii) precum i un factor mecanic distensia tegumentar produs de uterul gravid, creterea snilor, ctigul ponderal etc. Astfel, aspectul iniial va fi rou-purpuriu, ulterior devenind alb-sidefiu, fr ns s dispar. ncercrile de a limita dimensiunile acestor vergeturi prin masaj sau tratamente topice nu au avut nici un rezultat. Modificrile vasculare prezente la nivelul tegumentului au un rol imediat extrem de important n termoreglare innd cont de metabolismul mult accentuat al gravidei. Estrogenii n principal vor determina creterea fluxului sangvin al microcirculaiei facilitnd apariia steluelor vasculare, respectiv a eritemului (palmar, plantar). n plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizri vasculare ducnd la formarea varicelor. Hirsutismul n sarcin nu este cauzat de sinteza n exces a androgenilor ci de o insuficient sintez proteic de factori transportatori ai androgenilor, crescnd astfel fraciunea lor liber.
SISTEMUL MUSCULO-ARTICULAR Sistemul musculo-articular, la fel ca i celelalte sisteme prezint o serie de modificri aflate n primul rnd sub control hormonal, cel mai frecvent incriminai hormoni fiind estradiolul, progesteronul, cortizolul i relaxina. Modificrile principale vizeaz articulaiile pelvisului (simfiza pubian, articulaia sacro-iliac, articulaia sacro-coccigian) probabil datorit prezenei unui numr mai mare de receptori n acest teritoriu i constau n primul rnd n relaxarea articulaiilor (prin ramolirea structurilor fibro-cartilaginoase) i a ligamentelor, conducnd astfel la creterea semnificativ a mobilitii lor. Trebuie reinut deasemenea apariia progresiv la gravid a unei lordoze lombare precum i a unei cifoze toracale, ca mecanism compensator la tendina de deplasare a centrului de greutate spre anterior ca
108
Capitolul 9
urmare a dezvoltrii uterului. Un simptom frecvent reclamat de gravide este reprezentat de durerea cu localizare lombar (45-90% n luna IX) (2) i care n principiu poate persista pn la un an dup natere (2). S-a ncercat justificarea acestor dureri prin nivelul crescut al relaxinei ( sau al celorlali hormoni ) sau prin accentuarea laxitii articulaiilor, ns majoritatea studiilor nu au putut stabili corelaii dect cu modificrile de postur, creterea greutii corporale a gravidei i scderea mobilizrii articulare prin reducerea activitii (32). Pornind de la observaia c durerile musculo-articulare sunt prezente precoce n sarcin (naintea dezvoltrii semnificative a uterului i a apariiei lordozei compensatorii) rmne totui n discuie eventualul rol al acestor 4 hormoni (estradiol, progesteron, cortizol, relaxin), nu att prin valorile lor serologice ct prin modificarea expresivitii receptorilor lor. Mult timp s-a considerat c sarcina se asociaz cu un nivel mai sczut al densitii osoase prin scderea calcemiei datorit excesului de parathormon n condiiile sintezelor crescute n teritoriul fetal ce necesit cantiti foarte mari de Ca. Studiile actuale sunt mai degrab sceptice vis--vis de acest lucru i n marea lor majoritate nu au gsit diferene semnificative fa de perioadele din afara sarcinii. Excesul de PTH se manifest n special la nivelul intestinului subire, crescnd absorbia de Ca i la nivel renal limitnd pierderile de Ca, n timp ce structurile osoase sunt protejate de aciunea PTH prin intervenia calcitoninei i mai ales a estrogenilor (12).
MODIFICRI MAMARE Pentru ca snul s-i poat ndeplini funcia sa primordial lactaia, este nevoie s parcurg urmtoarele trei faze: - mamogeneza = dezvoltarea glandei mamare - lactogeneza = declanarea secreiei lactate - galactopoeza = meninerea secreiei lactate Dezvoltarea glandei mamare presupune existena a patru etape: Etapa I ( embrionar i fetal ) Glanda mamar este identificat chiar de la 5 sptmni de via intrauterin; celulele epiteliale derivate din ectoderm invadeaz mezodermul constituindu-se n substrat pentru diferenierea vaselor sangvine i limfatice i a esutului conjunctiv. La natere se descrie o gland mamar rudimentar cu un duct primtiv. Intervalul dintre natere i pubertate este lipsit de impact pe dezvolarea glandei mamare, puinele modificri aprute fiind de natur izometric. Etapa II Telarha debuteaz ntre 8 i 14 ani i dureaz 4 ani. Iniial dezvoltarea vizeaz proliferarea i ramificarea sistemului ductal pentru ca ulterior s se dezvolte structurile terminale (alveolele). Depunerile de esut adipos precum i dezvoltarea esutului conjunctiv prezente la sfritul telarhi vor conferi aspectul de sn matur. Etapa III Modificrile aprute n timpul sarcinii vizeaz n primul rnd structura, dimensiunile i pigmentarea structurilor supraiacente. Creterea glandei mamare se obiectiveaz foarte precoce i este iniial determinat de creterea fluxului sangvin de 2x, modificrile ulterioare fiind rezultatul dezvoltrii structurilor alveolare. La nivelul tegumentelor se vor descrie urmtoarele modificri: hiperpigmentarea areolei mamare, apariia unei areole secundare, dezvoltarea tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate) precum i apariia reelei vasculare subcutanate Haller. La nivelul structurilor glandei mamare asistm la o adevrat
109
explozie a tuturor liniilor celulare epiteliale. n primele 3 luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi i ramifica. Ulterior modificrile vor viza n primul rnd unitatea lobulo-alveolar, iniial fiind vorba de un proces activ hiperplazic urmat apoi de o hipertrofie celular asociat cu difereniere, rezultnd celule cu valene secretorii. n aceast faz celulele alveolare rmn nc simple, cuboidale, cu un numr de organite sczut. Spre sfritul sarcinii ns alveolele ncep s acumuleze material de tip lipidic i protidic, fr a se asocia ns cu secreia ductal a acestora. Structurile stromale diminu pe durata gestaiei, astfel nct la termen lobulii vor fi separai doar de septe fine de esut conjunctiv (13). Etapa IV (luzia) Imediat dup natere celulele alveolare cresc rapid n volum devenind columnare i organitele vor cunoate o dezvoltare important. n aceast perioad alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense compresiuni care n absena golirii snilor va determina fenomene ischemice. Dup cum se observ, glanda mamar cunoate dezvoltarea complet doar cu ocazia sarcinii. Mecanismele care controleaz mamogeneza sunt endocrine i paracrine. n ceea ce privete linia endocrin hormonii cei mai importani sunt steroizii (estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflndu-se cortizolul, insulina, HLP, tiroxina (13,15). Pentru a sublinia complexitatea acestui proces trebuie menionat faptul c n afara prezenei acestor hormoni este esenial i secvenializarea lor corect. Dezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se afl n primul rnd sub controlul estrogenilor. Progesteronul are un rol mult mai redus, aciunea sa fiind cea de a limita numrul mitozelor i indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor sistemului ductal. Aceasta se va realiza n special sub aciunea prolactinei (26,15). Acinii glandulari n schimb necesit n primul rnd prezena progesteronului (14) dar dup o prealabil aciune a estrogenilor, cortizolului, insulinei i tiroxinei. Ca i n cazul sistemului ductal maturizarea deplin se va realiza sub aciunea prolactinei (15,26,14). Aciunea estrogenilor i progesteronului este n general antagonic; n timp ce estrogenii determin amplificarea mitozelor cu proliferare celular, respectiv creterea vascularizaiei n esutul conjunctiv, progesteronul are rolul de a limita aceste efecte ( n realitate este mai degrab o modulare reciproc a aciunii celor doi hormoni ). n schimb estrogenii i progesteronul vor aciona sinergic inhibnd efectul lactogenic al prolactinei, motiv pentru care, atta timp ct placenta va fi prezent ( sursa de estrogen si progesteron ) lactaia va fi inhibat. De la sfritul trimestrului II se poate constata n unele cazuri prezena unei secreii mamelonare - colostrul, avnd aspect alb-glbui i care este format din transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grsos descuamate (13). O meniune particular este necesar pentru componenta mezenchimal aflat n contact direct cu celulele epiteliale. Este foarte probabil c n acest teritoriu se sintetizeaz numeroi factori de cretere (EGF, TGF, IG 1), cu rol n dezvoltarea i diferenierea epiteliilor prin mecanisme paracrine (14).
MODIFICRI LOCALE Pe durata sarcinii uterul cunoate o dezvoltare exploziv care vizeaz att aspecte structurale ct i elemente funcionale. Pornind de la dimensiuni de 8/4/2,5 cm, o greutate de 40-70 gr i o capacitate de 10 ml, uterul ajunge la sfritul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate de 8001200 gr i o capacitate de 4500-5000 ml. Modificrile cele mai consistente se ntlnesc la nivelul corpului uterin, n special la nivelul tunicii musculare. Fibrele musculare sunt dispuse la nivelul corpului n trei straturi: un strat extern cu fibre cu dispoziie alternativ transversal / longitudinal, responsabil de 15% din contractilitatea miometrului, un strat mijlociu care conine sistemul arterial i venos responsabil de 70% din contractilitatea miometrului i un strat intern cu dispoziie circular, responsabil de 10-15 % din contractilitatea miometrului. Miocitele
110
Capitolul 9
traverseaz un proces intens de hipertrofie i ntr-o msur mai redus i de hiperplazie, la care se adaug o serie de modificri structurale. Maturizarea celulelor musculare prezent la sfritul sarcinii se va concretiza prin dezvoltarea sistemului gap junction cu rol fundamental n propagarea concordant a excitaiei i deci crearea premiselor unei contractiliti uterine deosebit de viguroase, necesare n timpul parturiiei. n plus se vor dezvolta receptori pentru majoritatea hormonilor implicai n travaliu (mai cu seam ocitocici). Un alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri fibroelastice cu rol n compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui uterin o mare rezisten i care va da un caracter unitar contraciei uterine cu direcie dinspre fundul uterului spre cervix. Endometrul va parcurge la rndul su modificri majore prin procesul de decidualizare, transformndu-se ntr-un esut cu valene metabolice deosebite. Toate aceste transformri se afl n primul rnd sub control hormonal - estrogenul i progesteronul fiind cei mai importani hormoni implicai. Deasemenea distensia produs de dezvoltarea produsului de concepie i de lichidul amniotic va contribui la creterea dimensiunilor uterului prin aciune mecanic, n special n partea a doua a sarcinii . La femeia negravid istmul are un rol nesemnificativ fiind de fapt o zon de transfer ntre col i corpul uterin, avnd n componena sa un singur strat muscular. n sarcin istmul va cunoate o dezvoltare major, n special n apropiere de termen, ajungnd la o nlime de 6-8 cm, pentru a se transforma ntr-un aa-numit segment inferior. Rolul acestui segment inferior va fi pe de o parte acela de a facilita acomodarea prezentaiei (vezi mecanismul naterii), iar pe de alt parte se va constitui ntr-o ching fibro-muscular cu rol n transmiterea efortului contractil la colul uterin, determinnd dilatarea acestuia.
Fig.9.1. Modificrile istmului uterin n sarcin O meniune special este necesar n legtur cu linia de demarcaie dintre istm (segmentul inferior mai subire, avnd un singur strat muscular) i corpul uterin (segmentul superior) inelul lui Bandl, vizibil la gravidele fr depozit adipozitar excesiv. n cazul iminenei de ruptur uterin, pe fondul hipercontractilitii musculare, inelul lui Bandl este mult ascensionat i devine mult mai evident. (vezi capitol traumatism matern) Colul va parcurge modificri predominant structurale, concretizate prin scderea progresiv a consistenei, datorat n principal imbibiiei gravidice i restructurrilor de la nivelul matricei conjunctive. n concluzie, modificrile ntlnite la nivelul uterului vor asigura n primul rnd spaiu pentru dezvoltarea produsului de concepie i n al doilea rnd vor creea premisele pentru declanarea i meninerea travaliului. Legat de cea de-a doua funcie a uterului trebuie reinut importana deosebit a maturizrii
111
miocitelor prin prisma modificrilor de excitabilitate i contractilitate. Astfel, n cazul naterilor premature sau a celor induse farmacologic riscul distociilor este mai mare (vezi declanarea naterii ). Ovarele n primul trimestru (7-10 SS) ovarul este principalul organ de susinere a sarcinii datorit corpului galben de gestaie, care la rndul lui este susinut de hormonul coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului. Ulterior, pe msur ce placenta i preia funciile, corpul galben involueaz (dup 16 SS). Pe durata gestaiei, pe fondul unor mari cantiti de hormoni steroizi (iniial corp galben, ulterior placent) ovulaia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi. Prin aceast punere n repaus a ovarului (absena ovulaiei) sarcina se constituie ntr-un element protectiv fa de cancerul ovarian. Vaginul i perineul n timpul sarcinii vaginul i perineul parcurg la rndul lor modificri importante avnd ca scop final asigurarea unui pasaj care s se preteze la o destindere major fr s determine delabrri tisulare semnificative. Creterea vaginului n lungime i lime precum i creterea elasticitii pereilor si sunt rezultatul hipertrofiei fibrelor musculare precum i a imbibiiei gravidice. n plus va exista o cretere a vascularizaiei, conjugat cu o destindere cavernoas a sistemului venos. Foarte frecvent se constat virarea pH-ului vaginal spre aciditate, rezultat al transformrii glicogenului n acid lactic sub aciunea lactobacililor. Consecina imediat a acestei modificri a ecosistemului vaginal va fi predispoziia pe care o au gravidele la dezvoltarea colpitelor micotice. Tabel 9.1: CONSTANTE BIOLOGICE N SARCIN
n afara sarcinii Greutate Hematii Hb Fe Feritin Leucocite Trombocii Timp Howell(calea intrinsec) Timp Quick(calea extrinsec) APTT(calea intrinsec) Factorii coagulrii Fibrinogen(calea comun) Produi de degradare ai fibrinei (PDF)(fibrinoliza) Test de retracie a cheagului(fibrinoliza) Proteine totale Albumin Creatinin 200-400mg/dl <10 g/dl >3 ore 6.5-8.5g/dl 3.5-4.8 g/dl 0.6-1.1 mg/dl 4.6milioane 13g/dl 60-120 g/dl 30-100 ng/ml 4000-4500/mm 1500000-3000000 1,5-2,5 min 10-16 sec 30-35 sec
n timpul sarcinii crete cu 20-25% 3.8-4.1 milioane 10,8-11,9 g/dl 25-85 g/dl 7-20ng/ml 60000-12000/mm nemodificat nemodificat/uor prelungit nemodificat/uor prelungit uor sczut cresc mult F VII VIII, IX,X, scade F XI 400-650 mg/dl nemodificat/cretere uoar cretere uoar 5.5-7.5g/dl 2.5-3.8g/dl 0.3-0.8 mg/dl
Comentarii
112
Capitolul 9
Uree Ca Na K Fosfataza alcalin GT TGO,TGP Colinesteraza Bilirubina (ambele componente) Amilazemia Creatinemie Clearence creatinin Cortizol Prolactina Hormoni tiroidieni (T4, T3) 23-84 IU/l 0.6-1.1 mg /dl 90-130 ml/min/ 1.73 m 8-21 g/dl 25 ng/ml 12-30 mg/dl 9-10mg/dl; 135-145 mEq/l 3.5-4.5mEq/l 25-85UI/l 6-15 mg /dl 8-9mg/dl 130-140mEq/l 3.3-4.2mEq/l 50-160UI/l nemodificat nemodificate nemodificat nemodificat crete cu 50-100% scade cu 0.3 mg/dl crete cu 40-50% crete cu 20 g/dl crete cu 50-400 ng /ml cresc cu 50 % maximum este atins la termen pe seama fraciunii placentare scderea este maxim la mijlocul trim II maximul este atins la sfritul trim.I creterea se datoreaz fraciunii placentare
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Quinkler M, Bunke-Vogt. C ; The human kidney is a progesterone metabolising and androgen produsing organ. J.Clin Endocrinol. Metab 2003 Jun 88(6) 2803-9 Elshekh A, Creastas G ; The renin aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy Arch . Gy. a Ob .2001 Jan 264 (4) 182-5 Chapman AB, Abraham WT, Zamurdino S ; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Kidney Int. 1998 Dec 54(6) 2056-63 Brown MA, Wang J; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Clin Exp Hypertens 1997 Jul Aug 19 713-26 Quinkler M, Johanssen S, Bunke-Vogt C ; Enzyme mediated protection of the mineralocorticoid receptor against Progesteron in the human kidney Mal. cell Endocrinol. 2001 Jan 22 171 21-4 Tarnow-Mardi WO, Show JC, Liv D ; Jatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study Br .Med . J. 1981 Sep 5 283 639-42 Omigbodun AO, Fajimi JL ; Iatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study East Afr. Med. J. 1991 Feb 68(2) 88-92 Winston J, Lewit S, Baltimore William and Wilkins ; Effect of using either saline or glucose as a vehicle for infusion in labour 1985 pp 142-173 Schrier RW, Briner VA ; Peripheral arterial vasodilatation hipothesis of Na and water retentia in pregnancy.Implications for pathogenesis of preeclapsia-eclampsia Ob. Gy. 1991 Apr 77 (4 ) 632-9 Theunissen IM, Parer JT ; Fluid and electrolites in pregnancy Cl Ob Gy 1994 37 3-15 RattinSanson ML, De Keizer Y ; Proopiomelanocortin a polypeptide precursor with multiple functions : from physiology to pathological conditions Eur. J. Endocrinol . 2003 Aug. 149 (2) 79-90 Kalkworf HJ, Specker BL ; Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine 2002 Feb 17 (1) 4953 Ferguson DJ, Anderson TJ ; Morphological changes in the human breast during pregnancy Arch A Pathol .Anat. Histopathol. 1983 401 (2) 163-75 Shinala G J ; Mammary Gland. Biol . Progesterone signaling and mammary gland morphogenesis Neoplasia 1999 Jan 4 (1) 89-104 Brisken C, Kaur S ; Dev. Biol. Prolactin controls mamary gland developement via direct and indirect mechanisms 1999 Jun 1 210(1) 96-106 Matthew Dowes, Philip Chowiereczyk ; Pharmacokinetics in pregnancy Ob Gy 2001 15 819: Muellers O. ,Clark JA ; Mamary gland developement in adult mice recquires epithelial and stromal estrogen receptor alpha Endocrinology 2002 Jan 143 (6) 2357-69
113
114
Capitolul 10
Capitolul 10
DIAGNOSTICUL SARCINII
D. Ona. I.V. Surcel
Diagnosticul de sarcin presupune o mare responsabilitate din partea medicului prin implicaiile sale medicale, medicolegale i sociale care le poate genera. Diagnosticul clinic, unicul posibil uneori, este dificil i preteaz la confuzii; datele anamnestice pot fi inexacte, mai ales cele legate de ultima menstruaie, elemente ale examenului obiectiv ngreuneaz examinarea (obezitatea, asocierea unui fibrom), iar apariia complicaiilor (sngerarea), ngreuneaz suplimentar situaia. De aceea diagnosticul sarcinii pornete de la date subiective, din anamnez i se completeaz cu elemente clinice i examinri paraclinice (teste de sarcin, examen ecografic). Diagnosticul sarcinii are semnificaie i se bazeaz pe elemente diferite n cele trei trimestre de graviditate.
DIAGNOSTUL SARCINII N TRIMESTRUL I (primele 12 sptmni) Are ca scop: un diagnostic pozitiv de sarcin diagnostic diferenial Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic este incert pentru c se bazeaz pe elemente materne, dintre care unele sunt subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate. Semnele de presupunere sunt: Amenoreea, care este un semn important, dar incert cnd Tulburri digestive manifestate prin greuri i vrsaturi matinale, sialoree, meteorism, constipaie; sunt simptome care se ntlnesc n afeciunile digestive. Modificri psiho-afective: astenie, adinamie, somnolen irascibilitate, gusturi pervertite (tip pica) Tulburri urinare de tipul polakiurie Manifestri la nivelul snilor: tensiune mamar i chiar dureri. Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificrile obiective la nivelul sferei genitale, cele mai importante fiind la nivelul uterului: Crete n volum: la 4-6 sptmni este ct o mandarin, ntre 7-9 sptmni este ct o portocal, la 10-11 sptmni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 sptmni poate fi palpat suprasimfizar. Devine mai moale, ia o consistent pstoas. Clasic se descriu cteva semne: la nceput, la 6 sptmni, colul devine catifelat, istmul se ramolete (semnul lui Hegar), ceea ce face s creasc mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai trziu, dup 8 sptmni, uterul mpstat n totalitate nu mai scap de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
115
Diagnosticul sarcinii
i modific forma devenind globulos i poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul Noble, Budin), iar alteori deformeaz cornul uterin n care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).
Fig, 10.1. Examinarea bimanual a uterului. Semnul Hegar. La nivelul colului i a vaginului mucoasa ia o coloraie violacee (semnul lui Jacquemier sau semnul Chadwick). Diagnosticul paraclinic este singurul care certific cu siguran diagnosticul de sarcin n primul trimestru. El se bazeaz pe testele de sarcin i examenul ecografic. Testarea beta-hCG ului secretat de citotrofoblast i sincitiotrofoblast n sngele i urina femeii gravide permite un diagnostic precoce de sarcin. Metodele curente de detectare a beta-hCG n snge confirm sarcina chiar nainte de menstruaia absent (la un titru > 10 mIU/mL), iar kiturile comerciale cu anticorpi momoclonali identifica beta-hCG urinar la un titru de 50 mIU/mL, corespunznd la 12-15 zile dup concepie. Rezultate fals pozitive se pot datora unor reacii ncruciate cu hormonii gonadotropi hipofizari, unor afeciuni locale sau sistemice (infecii urinare, hematurie, lupus eritomatos sistemic) sau ca efect al unor medicamente (fenitiazine, barbiturice, penicilina). Examenul ecografic transabdominal identific sacul gestaional intrauterin la 6-7 sptmni de amenoree, embrionul i activitatea cardiac la 8 sptmni, iar la 9 sptmni structurile osoase ale craniului. Ecografia endovaginal permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este evident la 5 sptmni de amenoree, polul embrionar apare ntre 5-6 sptmni, iar activitatea cardiac se constat ntre 7-8 sptmni. Diagnosticul diferenial Se refer la situaii clinice ce preteaz la confuzii cu sarcina precum i la diferenierea unei sarcini normale de una patologic. Diagnosticul diferenial clinic are n vedere excluderea unei amenoreei de alt natur (cum este sarcina psihogen - pseudocyesis). Pentru difereniere, un test clinic util este testul la progesteron;
116
Capitolul 10
administrarea de 25mg Progesteron trei zile consecutiv declaneaz menstruaia dup aproximativ 10-12 zile, dac femeia nu este gravid. Absenta menstruaiei dup acest interval de timp, asociat cu o cretere evident a uterului fa de consultaia precedent fac foarte probabil sarcina. Uterul mai mare (fibros sau fibromatos, adenomioza) ca i alte tumori pelviene (de ovar, glob vezical) sunt cu uurin excluse printr-un examen ecografic.
Diagnosticul de sarcin patologic intr n discuie mai ales cnd survine sngerarea. n acest caz sunt utile urmrirea n dinamic a beta-hCG i examenul ecografic care pot recunoate foarte timpuriu o sarcin extrauterin, o sarcin oprit n evoluie sau un avort precoce. Creterea titrului beta-hCG are loc exponenial, cu o dublare a valorilor la 1, 2 zile n primele 7 sptmni de amenoree i apoi la 3, 5 zile dup dou luni de la ultima menstruaie. (Fig.5.2) Se descrie de asemenea o zon discriminatorie , cnd la un anumit titru al beta-hCG trebuie ca sacul gestaional intrauterin s fie vizualizat ecografic. Aceasta zon discriminatorie difer dup metoda de determinare a hCG; pentru unii ea este la un titru de 6500 mIU/ml, dar n medie se consider ntre 1500-2000 mIU/mL. Sarcina extrauterin poate fi recunoscut n primele 8 sptmni de amenoree, cnd titrul de betahCG crete lent (timpul de dedublare se prelungete), rmne n platou sau descrete i cnd atinge zona discriminatorie i nu se vizualizeaz ecografic sac ovular. Sarcina oprit n evoluie se nsoete de o stagnare a creterii hCG sau chiar o scdere a titrului iar ecografic este aspectul de ou clar, sau lipsa btilor cardiace dup 7 sptmni de amenoree. Atenie la aspectul de pseudosac gestaional care este o structur circular hiperecogen dat de un ecou decidual accentuat. Avortul precoce se recunoate n prezena sngerrii care se accentueaz, a scderii titrului de hCG i a prezenei intrauterine de mase de esut ecogene.
117
Diagnosticul sarcinii
DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL II (14-27 sptmni) Are ca scop recunoaterea sarcinii i aprecierea caracterului ei normal sau patologic. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic se bazeaz pe elemente clinice certe, (semne sigure de sarcin) care pun n eviden prezena ftului; de aceea se numesc i semne fetale Palparea ftului prin balotare transabdominal sau combinat cu tueul vaginal este posibil din sptmna 16 de sarcin datorit plutirii ftului n lichidul amniotic. Ctre sptmna 24 se pot percepe prile fetale mari (mai ales capul) dar i membrele. Ascultarea btilor cardiace fetale cu stetoscopul obstetrical face diagnosticul de sarcin ncepnd cu sptmna 20 de graviditate. Focarul asculttoric variaz n funcie de poziia ftului, zgomotele fiind iniial estompate, apoi devin din ce n ce mai intense pe msur ce sarcina se dezvolt. Perceperea micrilor fetale de ctre medicul examinator este un alt semn sigur de sarcin, dar care este realizabil dup sptmna 24 de sarcin. Acest semn nu trebuie confundat cu perceperea de ctre mam a micrilor fetale, care fiind subiective nu sunt sigure. Diagnosticul de sarcin patologic O sarcin anormal este sugerat de examenul clinic, cnd se constat discordane ntre mrimea uterului i durata anamnestic a sarcinii sau cnd se complic cu dureri i sngerare. Cnd uterul este mai mare dect durata de amenoree, se pune n discuie o sarcin gemelar, sarcina molar, polihidramniosul sau asocierea unui fibrom uterin. Ecografia traneaz de obicei diagnosticul, dar sunt necesare examinri complementare pentru identificarea unui ft anormal. Cnd uterul este mai mic pune n discuie, n principal, o sarcin oprit n evoluie, sau un oligohidramnios, ca expresie a unei malformaii fetale congenitale sau ruperea prematur de membrane. Diagnosticul presupune investigaii pentru elucidarea cauzelor acestor situaii. De cele mai multe ori ruperea prematur de membrane este primul semn clinic al unei insuficiene cervicale, o complicaie posibil a sarcinii de trimestrul II.
DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL III (28-40 sptmni) n aceast perioad diagnosticul de sarcin are ca obiective stabilirea situaiei obstetricale (aezare, prezentaie, poziie) i a prognosticului de natere. Este un examen de mare responsabilitate care de cele mai multe ori este fcut cnd gravida vine s nasc i cuprinde anamneza, examen clinic general i un examen obstetrical minuios. Anamneza Este foarte important prin datele care le ofer dar i pentru realizarea unei comunicri ct mai deschise cu gravida. De aceea anamneza trebuie luat cu gravida mbrcat, respectndu-i intimitatea i evitnd ntrebri stnjenitoare. Datele personale i condiiile socio-economice se refer la vrsta gravidei statusul marital, locul de munc cu factori risc profesional, (expuneri la toxice), obiceiuri nesntoase (fumat, abuz de alcool, folosirea de droguri). Astfel un anumit stil de via poate afecta evoluia sarcinii. Antecedentele heredo-colaterale atrag atenia asupra posibilitii unei sarcini gemelare, a unor boli cu transmitere la descendeni (boli congenitale, diabet, hipertensiune arterial).
118
Capitolul 10
Antecedentele personale: intereseaz n primul rnd prin cele fiziologice: vrsta primei menstruaii (menarha), caracterul regulat sau nu a ciclurilor, durata lor, dac se nsoesc de molimen catamenial (dureri, mastodinii, tulburri nervoase) i dac a recurs la contracepie. Antecedentele obstetricale se vor referi la numrul de nateri i avorturi. Este foarte important de tiut dac sarcina actual a survenit dup tratament de sterilitate, sau dup mai multe avorturi. Referitor la sarcinile i naterile anterioare este de tiut cnd au fost, dac sarcina s-a complicat, a evoluat pn la termen sau a fost o natere prematur. Apoi intereseaz dac naterea a fost pe ci naturale sau printr-o intervenie (cezarian, aplicaie de forceps), ce fel de analgezie obstetrical s-a folosit, dac au fost accidente anestezice, complicaii materne, inclusiv n perioada delivrenei, starea nou nscutului, greutate, starea la natere, complicaiile imediate sau tardive. Dintre antecedentele ginecologice mai importante sunt interveniile chirurgicale pe sfera genital, pentru o sarcin ectopic, chist ovarian, fibrom uterin sau malformaie uterin. Conteaz de asemenea decelarea unor simptome sugestive pentru o patologie cervical. Antecedentele medicale i chirurgicale pot evidenia prezena unor boli ce pot afecta evoluia sarcinii, precum diabetul, bolile cardiace, afeciunile renale Un traumatism de bazin sau fracturi ale membrelor inferioare ce au necesitat imobilizare prelungit poate diminua capacitatea pelvisului, mai ales dac au fost la vrst tnr. Interveniile chirurgicale trebuie nregistrate ca tip de intervenie, data operaiei, eventuale complicaii. Istoricul sarcinii consemneaz pentru nceput cteva date relevante pentru aprecierea vrstei sarcinii i data probabil a naterii. Data ultimei menstruaii are valoare n cazul ciclurilor regulate. Estimarea datei probabile a naterii opereaz dup regula lui Naegele: se adug 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaii iar ulterior se adun 9 luni sau se scad 3 luni . Data perceperii primelor micri fetale de ctre mam, ine cont de faptul c o primipar le percepe la 4 luni i jumtate, iar o multipar la 4 luni. Data contactului sexual fecundant poate fi consemnat uneori, adugarea a 280 zile (durata unei sarcini) stabilete data probabil a naterii. Tehnicile de asisten medical a reproducerii (fertilizare n vitro) ofer date i mai precise n funcie de data embriotransferului. Evoluia sarcinii este urmrit anamnestic ncepnd cu data lurii n eviden, a consultaiilor prenatale, consemnarea unor situaii cu repercusiuni asupra sarcinii, cum sunt: expunerea la factori teratogeni n primul trimestru de sarcina (iradieri, toxice, infecii) prezena unor infecii urinare repetate n trimestrul doi de sarcina sau semnalarea semnelor unor complicaii de trimestrul trei, adic a sngerrilor unei placente praevia sau creterea n greutate, apariia edemelor i chiar a unor valori tensionale ridicate, sugestive pentru o preeclampsie. Se vor solicita date despre evoluia unor boli asociate (diabet, boli cardiace) dac au necesitat internri, tratamentele urmate. La fel de important este de tiut evoluia anticorpilor anti Rh, n caz de izoimunizare. n sfrit ne vom interesa dac sau efectuat vaccinrile, profilaxia rahitismului, i a fcut tratamentul anemiei de sarcina. Examenul clinic general Va fi fcut minuios consemnnd orice anomalie constatat. Se va acorda atenie nlimii ; sub 1, 60 m, se suspicioneaz un bazin la limit. Ctigul ponderal nu depete 12-13 Kg ntr-o sarcin normal. Va atrage atenia asupra unui bazin anormal un mers de chioptare, o deviaie de coloan vertebral. Examenul pe aparate va nota orice modificare anormal ce poate atrage atenia asupra unei patologii necunoscute pn atunci.
119
Diagnosticul sarcinii
Examenul obstetrical Are ca scop stabilirea situaiei obstetricale cu care gravida se prezint pentru natere. El cuprinde: inspecie, palpare, ascultaie, examenul cu valve, tueul vaginal, msurtorile. Inspecia evideniaz modificrile de sarcin de la nivelul feei, snilor, abdomenului membrelor inferioare. Astfel se va remarca la unele gravide, masca de sarcin cu pigmentarea caracteristic a frunii, pomeilor, brbiei. Semnele de sarcin la nivelul snilor sunt: creterea n volum, hiperpigmentarea mamelonului a areolei mamare, apariia areolei secundare a tuberculilor Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola) precum i apariia unui desen vascular venos pe tot snul (reeaua venoas Haller). La abdomen se remarc mrirea n volum (se va consemna axul longitudinal sau transversal), tergerea cicatricii ombilicale, prezena unor vergeturi care sunt roz la prima sarcina i rmn albe la urmtoarele. La nivelul membrelor inferioare apariia unor varice superficiale sau accentuarea unora mai vechi sunt considerate modificri de sarcin. Palparea urmrete s stabileasc situaia ftului n uter, definit prin aezare, prezentaie, poziie. Prin aezare se nelege raportul dintre axul lung fetal i axul lung al uterului; ea poate fi longitudinal, transvers sau oblic. Prezentaia se refer la partea fetala care ia prima contact cu strmtoarea superioar a bazinului; ntro aezare longitudinal prezentaia va fi cefalic sau pelvian, iar ntr-o aezare transvers partea prezentat este umrul. Poziia se definete prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaiei i repere ale bazinului; pentru craniu reperul este occiputul, pentru pelvis este sacrul, iar pentru umr acromionul. La bazin reperele sunt pubele, sacru, eminentele ileopectinee, articulaia sacroiliaca i extremitile diametrului transvers maxim al bazinului. Palparea se efectueaz dup manevrele lui Leopold, care cuprind 4 timpi. (Fig. 10.3.) Pentru timpul I examinatorul este orientat ctre pacient n partea ei dreapt i palpeaz fundul uterului; se va aprecia nlimea lui, forma i tonusul uterin care este considerat normal cnd, prin balotare abdominal se poate palpa partea fetal de la fundul uterului. n timpul II se palpeaz cu ambele minii flancurile abdomenului, de la fundul uterului spre bazin pentru a stabilii situaia spatelui fetal care se prezint ca un plan ferm i regulat. Pe partea opus se pot simi prile moi fetale i extremitile. Situaia spatelui corespunde poziiei ftului. n anumite situaii, un abdomen mai voluminos, spre exemplu, spatele se palpeaz mai greu, n acest caz o apsare pe fundul uterului i accentueaz convexitatea i-l face mai accesibil minilor care l palpeaz (manevra Budin) . Pentru timpul III examinarea se face cu o singur mn, plasat deasupra simfizei i urmrete stabilirea naturii prezentaiei. ntre police i degetul trei se prinde partea fetal prezentat: craniul fetal se prinde mai uor, este ferm i rotund, iar pelvisul fetal este mai voluminos, mai moale i mai neregulat. Pentru stabilirea situaiei prezentaiei n raport cu strmtoarea superioar a bazinului se efectueaz timpul IV al manevrelor Leopold. n acest caz examinatorul se orienteaz spre picioarele pacientei cu plasarea minilor pe abdomenul inferior chiar deasupra strmtorii superioare a bazinului. Cu aceast palpare se apreciaz dac craniul este flectat sau deflectat i dac prezentaia este fixat, angajat sau cobort. Cnd craniul este flectat i fixat, partea mai proeminent care se palpeaz (fruntea) este opus spatelui ; dac craniul este deflectat atunci partea mai proeminent (occiputul) este corespunztoare spatelui fetal. La un craniu flectat i angajat nu se mai palpeaz dect fruntea situat opus spatelui, occiputul fiind deja intrat n bazin. Cnd craniul este cobort, nu se mai simte deasupra simfizei. n situaia cnd craniul este mobil, aprecierea compatibilitii cu bazinul se poate face prin manevra Muller: cu o mn se mpinge prezentaia spre bazin iar cu cealalt se marcheaz marginea superioara a simfizei ; dac prezentaia se situeaz sub nivelul simfizei nseamn ca bazinul este compatibil.
120
Capitolul 10
Ascultaia efectuat cu stetoscopul obstetrical identific zgomote materne i fetale, dintre care cu importan pentru diagnosticul sarcinii sunt btile cardiace fetale (BCF) i suflurile supraadugate. Ascultaia se efectueaz concomitent cu palparea pulsului gravidei pentru a se face distincie ntre zgomotele de origine matern i cele de cauz fetal. Btile cardiace fetale se ascult pe linia ce unete ombilicul cu spina iliaca anterosuperioar, n prezentaia cranian, de partea spatelui fetal i pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, n prezentaia pelvian. ntr-o aezare transvers BCF se percep deasupra sau dedesubtul ombilicului. BCF se percep ca btile de ceasornic, egale ca interval (euritmice) i nu sunt sincrone cu pulsul mamei. Suflurile sunt de dou tipuri: suflurile de cordon i uterine. Suflurile de cordon sunt de tonalitate fin, se suprapun peste BCF, nu sunt sincrone cu pulsul mamei i, prin faptul c se datoreaz unui obstacol pe cordonul ombilical, au semnificatei patologic. Suflul uterin este mai aspru ca tonalitate, este concominent cu pulsul mamei i reflect circulaia uteroplacentar, ca urmare nu are semnificaie patologic.
121
Diagnosticul sarcinii
Examenul cu valve apreciaz la nceput aspectul coninutului vaginal, putnd evidenia o leucoree, ca expresie a unei infecii, snge sau lichid amniotic, n cazul unei complicaii a sarcinii. Examinarea colului este foarte important nu numai din punct de vedere obstetrical, pentru c poate evidenia leziuni necunoscute pn atunci, o cervicit, un polip sau chiar un cancer manifest clinic (peste stadiul IB). Apoi ne intereseaz modificrile de col, scurtarea lui sau dilatarea, cnd se poate evidenia punga amniotic i aspectul lichidului amniotic. Tueul vaginal se recomand s fie efectuat la sfritul sarcinii cnd imbibiia gravidic face esuturile mai moi, mai extensibile iar examinarea devine mai puin neplcut i mai precis. n afara informaiilor pe care le ofer privind starea colului (gradul de ramolire, dilatare) natura prezentaiei, raportul ei cu bazinul, tueul vaginal este foarte important pentru examinarea bazinului prin pelvimetria intern care, dei are o valoare estimativ, este util n aprecierea compatibilitii prezentaie-bazin. Strmtoarea superioar a bazinului se poate aprecia prin diametrul ei anteroposterior, msurndu-se conjugata diagonal. Pentru aceasta prin tueu vaginal se ncearc palparea promontoriului i se marcheaz pe degetul examinator marginea inferioara a simfizei, (Fig.10.4.). Din valoarea conjugatei diagonale se scad 1, 5-2 cm i se calculeaz diametrul promonto-mipubian, conjugata vera sau conjugata obstetrical, care la o valoare mai mare de 10 cm denot de obicei o strmtoare superioar adecvat. Cnd promontoriul nu se poate atinge semnific o dimensiune a conjugatei diagonale peste 11, 5 cm, ceea ce sugereaz tot un bazin normal.
Fig.10.4. Pelvimetria intern. Msurarea conjugatei vera Strmtoarea mijlocie se apreciaz prin examinarea iniial a pereilor excavaiei. Faa anterioar a sacrului are o uoar concavitate i nu se palpeaz false promontorii, iar pereii laterali sunt aproape paraleli, ntr-un bazin normal. Accentuarea sau dimpotriv reducerea concavitii sacrului, ca i pereii laterali convergeni sugereaz un bazin patologic. n continuare se palpeaz spinele sciatice, proeminena lor, dac pot fi palpate n acelai timp (se consider c n mod normal nu pot fi palpate concomitent), apreciindu-se astfel diametrul interspinos (Fig.10.5.). n sfrit excavaia posterior se consider adecvat cnd spaiul sacro sciatic accept trei limi de deget.
122
Capitolul 10
Strmtoarea inferioar se apreciaz prin msurarea diametrului biischiatic, care trebuie s fie mai mare de 9 cm i s fie permisibil pentru pumnul examinatorului (proba Greenhill). Unghiul de deschidere a simfizei se apreciaz prin marcarea cu ambele police a marginii inferioare a pubelui; normal el este de 90 grade (Fig.10.6.). O reducere a acestui unghi semnific un bazin strmtat la strmtoarea inferioar. Diametrul anteroposterior se evalueaz cu aproximaie prin aprecierea supleii articulaiei sacrococcigiene.
Fig. 10.6. Explorarea digital a arcului pubian Msurtorile ncheie examenul obstetrical. Se msoar nlimea fundului uterin care este un reper clinic de vrst a sarcinii. Din formula nlimea / 4 +l se calculeaz vrsta sarcinii n luni. Circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este n mod normal 92-96 cm. Ea ofer date privind numrul i mrimea feilor, cantitatea de lichid amniotic. Msurarea unor repere externe ale bazinului prin pelvimetrie extern a devenit mai puin important n obstetrica modern. Clasic se msurau: diametrul antero posterior sau conjugata extern, de la marginea superioar a simfizei la cea de a 5-a vertebr lombar (vrful rombului lui Michaelis), normal peste 20 cm ; diametrul bispinos, ntre spinele iliace anterosuperioare (normal 24-26 cm), diametrul bicrest, ntre crestele iliace (normal 28-30 cm); diametrul bitrochanterian ce msoar distana dintre marile trchantere, normal 32-34 cm. Mai important este aprecierea rombului lui Michaelis,
123
Diagnosticul sarcinii
delimitat de depresiunea corespunztoare vertebrei lombare 5, superior, de anul interfesier, inferior, iar lateral de depresiunile date de spinele sciatice posterosuperioare. Diametrul transvers l mparte n dou triunghiuri isoscele, aproape egale. Intereseaz la el mai mult simetria lui dect dimensiunile sale de 11 cm nlime i 10 cm lime. ntr-un bazin viciat rombul este deformat i cu dimensiunile modificate. La sfritul unui examen complet al gravidei, ctre termenul sarcinii, un diagnostic de sarcin va cuprinde: N - gest, N - par, a ctea sarcin i a ctea natere; Vrsta sarcinii n sptmni sau luni; Sarcin monofetal sau multifetal; Ftul este viu sau mort; Situaia obstetrical; aezare, prezentaie, poziie; Cu / fr semne de disproporie feto-pelvian; Travaliul este declanat sau nu La travaliul declanat perioada naterii Cu / fr boli asociate Prognosticul de natere; Prognosticul de natere va lua n calcul fiecare dintre elementele diagnosticului. Astfel un prognostic favorabil este de ateptat la o primipar tnr cu sarcin la termen, cu ft viu, n prezentaie cranian, fr semne de disproporie feto-pelvian i fr patologie asociat. Orice abatere de la normal privind datele de diagnostic vor indica un prognostic rezervat de natere. Bibliografie: 1. Munteanu I; Tratat de obstetric edit Academiei Romne 2000 2. Steven Gabbe, Jennifer Niebyl ; Obstetrics normal and problem pregnancies second edition 1991 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams
Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill
124
Capitolul 11
Capitolul 11
ASISTENA PRENATAL
I.V. Surcel
Reprezint totalitatea aciunilor ntreprinse n vederea scderii mortalitii materne i perinatale. Expresia ei practic consultaia prenatal - are ca scop: Reducerea riscului obstetrical matern i fetal astfel ca sarcina s decurg n condiii normale; Naterea unui ft la termen, eutrofic, sntos biologic, cu posibiliti de dezvoltare fizic i psihic normal; Asigurarea unei refaceri complete a organismului femeii dup perioada de lehuzie, cu o integrare perfect social, apt pentru o nou sarcin. De aici decurg principalele obiective ale asistenei prenatale: Identificarea factorilor de risc ce pot complica evoluia sarcinii, naterea i lehuzia; ei pot fi de natur medical, obstetrical i socio-economic; Reducerea efectelor acestor factori prin msuri corespunztoare, inclusiv terapeutice; Supravegherea strii ftului; Educarea femeii gravide pentru o participare activ la propria-i ngrijire, prin informaii privind igiena sarcinii, pregtirea pentru natere, alptare, ngrijirile nou-nscutului, precum i recunoaterea unor semne de alarm respectiv, primele msuri de urgen ce pot fi luate.
Cele mai multe din sarcini au o evoluie normal i se soldeaz cu naterea unor copii sntoi, totui este nevoie de supravegherea tuturor gravidelor ntruct foarte adesea gravide aparent sntoase prezint sau dezvolt diferite tipuri de patologie pe durata sarcinii cu impact major att asupra mamei ct i a ftului. Astfel studii de mare anvergur au pus n eviden o scdere major a morbiditii i a mortalitii fetale i materne n cazurile supravegheate corect antepartum. n plus s-a observat c 1/3 din factorii de risc sunt prezeni nainte de sarcin, 1/3 din ei survin n timpul sarcinii, iar 1/3 apar n timpul naterii i post partum. Pornind de la aceste constatri apare ca evident utilitatea extinderii acestui program de supraveghere i n afara sarcinii sub forma consultului preconceptual. Cu aceast ocazie se va evalua potenialul funcional al pacientelor cu afeciuni cronice (pe prim plan aflndu-se patotologia cardiac respectiv renal) pentru a se putea stabili gradul de risc pe care l va ridica o sarcin la aceste paciente. Pentru pacientele cu pusee acute se va recomanda un interval de cel puin 6 luni de la sistarea fenomenului acut, n care s se evite sarcina. Pe de alt parte este nevoie de o atenie sporit pentru acele afeciuni sau circumstane nefiziologice ce atrag un important risc malformativ. Diabetul zaharat dezechilibrat este frecvent asociat malformaiilor fetale. Pacientele aflate sub tratament cu anticonvulsivante sau warfarin, cele aflate n contact cu posibili ageni agresori (toxice, virui) sunt la rndul lor considerate la risc de a dezvolta patologie fetal malformativ. Controlul diabetului, schimbarea clasei de medicament utilizat pentru anticoagulare, tratamentul cu acid folic al pacientelor cu epilepsie sau al celor cu antecedente de fei cu malformaii a tubului neural (dar i n populaia general!!) s-au soldat cu reducerea masiv a consecinelor fetale. Deasemenea, pacientelor la risc de a contacta diferite infecii respectiv celor aflate n medii toxice li s-a recomandat vaccinarea corespunztoare (Hep B., anti gripal .a.m.d n funcie de context) respectiv scoaterea temporar din mediu. Punerea n practic a acestui program este din pcate extrem de dificil ntruct o mare parte din sarcini au un caracter neprogramat.
125
Asistena prenatal
n ceea ce privete ritmul consultaiilor prenatale Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a stabilit urmtorul program de consultaii (preluat de marea majoritate a sistemelor naionale de sntate): prima consultaie n primele trei luni, o consultaie lunar n primele 6 luni, dou consultaii pe lun n urmtoarele dou luni de sarcin, i o consultaie sptmnal n luna IX-a de sarcin.(3) n practic, n rile cu nivel de dezvoltare mai sczut (din pcate ara noastr este inclus n aceast categorie), s-a constatat c foarte rar sunt respectate cele 12 consultaii ale asistenei prenatale standard ori sunt efectuate examinri i tratamente nejustificate n raportul cost/eficien. Pentru acest motiv Organizaia Mondial a Sntii a efectuat n perioada l996-1998 un studiu multicentric randomizat n patru ri (Argentina, Cuba, Arabia Saudit, Tailanda).(2) Au fost antrenate 53 de clinici de asisten antenatal din care 26 au aplicat sistemul standard al rilor dezvoltate i 27 clinici n care a fost experimentat un nou model OMS care limita numrul de consultaii, reducea necesitile de examinri i interveniile medicale doar la cele care s-au dovedit ca asigurau o stare de sntate bun pentru femeia gravid i nou-nscut. Au fost examinate un numr de 24.678 gravide i s-a luat ca i criterii de evaluare incidena anemiei severe, preeclampsiei, a infeciilor urinare, a copiilor cu greutate mic la natere. S-a mai avut n vedere numrul de internri, frecvena eclampsiei, a mortaliti materne i perinatale. Rezultatele au artat c nu exist o diferen semnificativ ntre sistemul standard i modelul nou propus de OMS. Astfel ncepnd din 2000 OMS face recomandarea implementrii noului model de asisten prenatal de baz (1) care se adreseaz tuturor gravidelor fr factori de risc, cu precdere n zonele n care sistemul sanitar este deficitar. Noul model este simplu, reduce numrul de consultaii la patru, este uor acceptat de gravide i personalul medical (medicii de familie i moae) i s-a dovedit eficient n raport cu costurile. Coninutul unei consultaii cuprinde n mod obligator : Anamneza, cu obinerea de informaii privind datele personale, antecedentele medicale i obstetricale, evoluia sarcinii actuale din punct de vedere al strii mamei i ftului; Un examen clinic general i obstetrical; Efectuarea unor examinri de laborator; examen cografic Evaluarea continurii asistenei n sistemul de baz sau transferarea n sistemul de asisten a gravidelor cu risc; Recomandri pentru gravid i programarea urmtoarei consultaii; nregistrarea datelor obinute n fi i carnetul gravidei. De mare importan este prima consultaie care va ncadra gravida ntr-o categorie fr risc (ceea ce reprezint cam 75% din sarcini) i care va urma componentele de baza ale consultaiei prenatale sau va face parte din cele 25% de gravide considerate cu risc crescut i care vor beneficia de o dispensarizare special, cu examinri suplimentare, internri repetate cu tratamente i o conduit mai activ fa de sarcin. Supravegherea ecografic: Primul examen ecografic se poate efectua cu ocazia primei vizite (nainte de 12 SA). Acesta poate clarifica vrsta gestaional, mai ales dac data ultimei menstruaii este incert. n aceast faz, dimensiunile fetale sunt nc strns dependente de vrsta gestaional, i lungimea craniu pelvis este un indice foarte bun pentru aprecierea vrstei gestaionale. Alte avantaje ale examenului ecografic n acest stadiu sunt identificarea sarcinilor gemelare. Dac examenul ecografic este realizat n primul trimestru, se va efectua i msurarea edemului nuchal ca screening pentru sindromul Down. n sarcin sunt obligatorii nc dou examinri ecografice cea de la 20-22 SA, care va permite identificarea unor eventuale anomalii structurale fetale i cea de la 32-34 SA care va aprecia dezvoltarea fetal.
126
Capitolul 11
PRIMA CONSULTAIE PRENATAL Aceast consultaie se recomand s fie n primul trimestru de sarcin i se ateapt s dureze 30-40 minute. Este deosebit de important pentru c va decide n final dac gravida va urma asistena prenatal de baz, n lipsa factorilor de risc sau va fi dispensarizat ca i gravid cu risc. Anamneza va obine informaii: Date personale: Vrst; Starea marital; Adres i telefon; Obiceiuri nesntoase: fumat consum de alcool, droguri; Nivel de educaie, condiii de locuit (numr de camere, condiii sanitare); Resurse economice; Ambiana familiar; Condiiile de munc, cu efort fizic mare, poziii vicioase, expuneri la noxe cu efect teratogen. Antecedente personale: Boli medicale: tuberculoz, diabet zaharat, afeciuni cardiace, afeciuni cronice renale, epilepsie, boli hepatice, alergii; Intervenii chirurgicale, tipul de operaie, data interveniei; Boli ginecologice: boli cu transmitere sexual (inclusiv HIV), intervenii pe sfera genital; Transfuzii de snge, izoimunizri; Folosirea de rutin a unor medicamente. Trecutul obstetrical: - Numrul naterilor i avorturilor i data lor; - Nateri premature; - Complicaii ale naterilor anterioare: intervenii obstetricale (forceps, cezarian), rupturi perineale, accidente ale delivrenei; - Complicaii ale sarcinilor anterioare: preeclampsie, placenta praevia, diabet gestational; - Evoluia lehuziei: durata alptrii, infecii puerperale. Evenimente perinatale: Sarcini gemelare, sarcini multiple; Greutate mai mic de 2500 gr. sau peste 4500 gr la natere; Fei malformai; Necesitatea resuscitrii la natere; Evoluia ulterioar a copiilor. Istoricul sarcinii actuale: - Data ultimei menstruaii; - Semnele subiective de sarcin; - Evenimente neateptate: sngerri, dureri sau altele; - Expuneri la factori teratogeni: infecii, iradieri, noxe profesionale. Examenul clinic general: Se caut semnele de anemie Se nregistreaz nlimea i greutatea; Examenul pe aparate i sisteme
127
Asistena prenatal
Examenul genito-mamar: Se recomand un singur examen vaginal n timpul sarcinii Se efectueaz cu acceptul pacientei i poate fi amnat pentru urmtorul consult; Se identific bolile cu transmitere sexual; Se recolteaz examenul citologic, Babe-Papanicolau; Se ndrum la specialist gravidele cu trecut de avort mare, natere prematur, sngerri la sarcinile anterioare, sau pentru simptome ca dureri abdominale Examinri paraclinice obligatorii: Hemogram, coagulogram Glicemie Examenul sumar de urin, care poate indica o urocultur Determinarea grupei de snge i Rh, pentru suspiciunea de izoimunizare se vor determina anticorpii anti-Rh; Test pentru sifilis; Determinare de Ac anti toxoplasma, Ig G anti Rubeol, HIV, Hepatit B,C Examenul secreiei vaginale i examenul citologic s-au efectuat cu ocazia examenului vaginal. Examenul ecografic: confirm sarcina i evolutivitatea ei, stabilete vrsta gestaional i poate detecta edemul nuchal (vezi capitol metode de screening...) n urma acestei prime consultaii se va stabili dac gravida va urma sistemul de asisten prenatal de baz sau va fi ndrumat spre specialist i va urma o dispensarizare special ca i gravid cu risc (tabel 11.l). Tabel. 11.1: Criterii pentru clasificarea femeilor pentru componenta de baz a noului model de asisten prenatal
Trecutul obstetrical 1. Mori fetale sau decese neonatale in antecedente ? 2. 3 sau mai multe avorturi consecutive n antecedente? 3. Greutatea la natere a ultimului copil nscut sub 2500 g? 4. Greutatea la natere a ultimului copil nscut peste 4500 g? 5. Ultima sarcin: internare in spital pentru hipertensiune sau preeclampsie/eclamsie? 6. Intervenii chirurgicale anterioare pe sfera genital? (miomectomie, malformaii uterine, conizaie, seciune cezarian, cerclajul clasic) Sarcina actuala 7. Diagnosticat sau suspectat de sarcin multipl? 8. Vrsta mai mic de 16 ani? 9. Vrsta mai mare de 40 ani? 10. Izoimunizare Rh (neg) n cursul sarcinii sau n sarcini anterioare? 11. Sngerri vaginale? 12. Tumori pelviene? 13. TA diastolica mai mare sau egala cu 90 mmHg.? Antecedente personale patologice 14. Diabet insulino-dependent? 15. Boli renale ? 16. Boli cardiace? 17. Consum de substane toxice (alcool)? 18. Alte boli grave sau condiii de viata necorespunztoare? (se vor specifica) Nu % % % % % % Nu % % % % % % % Nu % % % % % Da Da Da
128
Capitolul 11
Intervenii medicale: Suplimentare cu fier (o tablet de 60 mg) i acid folic (250 gr) una sau dou tablete pe zi se recomand la toate gravidele cu anemie (n rest nu este indispensabil); la o Hb < 7 gr % se indic dublarea dozelor; Administrare de acid folic (se continu, dac tratamentul a fost iniiat preconceptual) Se trateaz bolile cu transmitere sexual riscul teratogen al Metronidazolului administrat n primul trimestru este practic nul - (meta-analiz condus de Burtin)(4); la fel i n caul antimicoticelor (clotrimazol) (Rosa)(5); Primele recomandri Privesc sexul n siguran; Se sftuiesc s renune la fumat sau alte obiceiuri nesntoase; Indicaii privind igiena sarcinii; Se indic unde s se adreseze n caz de sngerri, dureri abdominale sau alte urgene; Se ntocmete Fia gravidei i se stabilete data consultaiei urmtoare.
CONSULTAIA DIN TRIMESTRUL II Are ca obiective principale: Evaluarea strii gravidei i a ftului Depistarea preeclampsiei sau a diabetului gestaional Prevenirea anemiei. Anamneza va consemna: Modificri n starea socio-marital; Prezena unor boli intercurente; Medicamente folosite; Tolerana la tratamentul cu fier (n caz de greuri se poate renuna) i acid folic; Prezena unor simptome de alarm; durei abdominale, sngerri, pierderi de lichid amniotic; sau alte acuze; Eventuale consulturi medicale sau internri n spital; Data perceperii primelor micri fetale. Examenul clinic: Creterea ponderal. Se are n vedere o cretere de 9-12kg 2,5kg n cursul sarcinii, cu o rat sptmnal de 1/2kg; nregistrarea tensiunii arteriale; Msurarea nlimii uterului i marcarea pe grafic. Ea poate fi calculat dup formula: I = (vrsta sarcinii n luni 1) x 4. O cretere normala nseamn: n sptmna 16 = 10-12 cm; n sptmna 20 = 15-16 cm n sptmna 24 = 18-20 cm n sptmna 28 = 22-24 cm respectiv corespondena dintre vrsta gestaional (n sptmni) i nlimea la care a ajuns fundul uterin. Aceast regul este valabil pe intervalul 18 30 sptmni. Se apreciaz tonusul uterin prin palparea prilor fetale prin balotare abdominal;
129
Asistena prenatal
Se consemneaz prezena edemelor sau altor semne clinice de alarm (tuse, dispnee).
Examinri paraclinice: Examen complet de urin cu atenie la proteinurie; Se testeaz hemoglobina dac sunt semne clinice de anemie sever i dac la prima consultaie valorile au fost sub 7gr %. Test de toleran la glucoz pentru pacientele la risc de a dezvolta diabet gestaional (ntre 24-28 sptmni) Determinarea nivelului alfa feto-proteinei (la 15-18 sptmni n cadrul programului de screening al malformaiilor fetale Screening pentru vaginoze bacteriene sau infecie cu chlamidia la gravidele cu risc de natere prematur Elemente ce ncadreaz pacienta ntr-o categorie de risc ce necesit o urmrire mai atent: Prezena semnelor sugestive pentru preeclampsie (cretere important n greutate, edeme, HTA); Prezena unor alte acuze precum sngerrile vaginale, scurgeri de lichid amniotic; scderea numrului micrilor fetale; Creterea discordant a uterului, sugestiv pentru o sarcin gemelar sau exces de lichid amniotic; Suspiciunea de retard n creterea intrauterin (nlimea uterului sub 10 percentile); Valori ale Hg < 7gr % la prima i a doua consultaie; Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier (sau se iniiaz) i se ajusteaz doza la valori ale Hg sub 7 gr %; Se trateaz patologia intercurent. Administrarea profilactic de Ig Anti D la pacientele neimunizate (la 28 de sptmni) Recomandri: Se repet recomandrile de la prima consultaie; Se stabilete data proximei consultaii.
130
Capitolul 11
Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier; Se face profilaxia rahitismului la nou-nscut cu o doz buvabil de vitamina D2 de 30.000 UI, repetat la 36 sptmni de sarcin. La gravidele nevaccinate sau incomplet vaccinate se administreaz prima doza de vaccin diftero-tetanic tip adult, 0,5ml injectat i.m. n regiunea deltoidian, doza se repet la 38 sptmni, iar pentru revaccinare se administreaz aceeai doz la 6-12 luni i la 5 ani. Recomandri: Privesc msurile ce trebuie luate n caz de ameninare de natere prematur, sngerri pierderi de lichid amniotic; Se ncurajeaz pregtirea psiho-fizic pentru natere; Se insist cu pregtirea snilor pentru alptat; Se stabilete data consultaiei urmtoare.
CONSULTAIA GRAVIDEI AJUNSE LA TERMEN Se programeaz ntre sptmna 36-38 i are ca obiectiv principal stabilirea prognosticului pentru natere. n consecin se va acorda atenie suplimentar: Examenului obstetrical cu stabilirea aezrii i prezentaiei fetale; Recunoaterea unei prezentaii anormale; Decelarea semnelor de disproporie feto-pelvian (prin msurtorile abdomenului i pelvimetrie extern); Suspiciunea retardului n creterea intrauterin fetal; Suspiciunea suferinei fetale prin modificarea frecvenei micrilor fetale; Apariia unor simptome de alarm. Evaluarea unor factori de risc : Anomaliile de prezentaie; Suspiciunea de disproporie feto-pelvian; Prezena semnelor de preeclampsie, de placenta praevia, retard n creterea intrauterina fetal; Apariia altor acuze de alarm. Recomandrile se refer la : Continuarea pregtirii pentru natere i alptat; Monitorizarea micrilor fetale; Indicaii privind semnele debutului de natere; Stabilirea datei internrii profilactice n caz de uter cicatricial; Internarea n spital la mplinirea a 41 de sptmni de sarcin. Screening al infeciei cu Streptococ grup B i tratament corespunztor (Ampicilin) Datele consultaiilor prenatale vor fi consemnate n Carnetul gravidei care o va nsoi la internarea n spital.
131
Asistena prenatal
ELEMENTE DE IGIEN A SARCINII Ele vin s susin obiectivele asistenei prenatale i au n vedere solicitrile suplimentare la care este supus organismul matern i care pot conduce la dezechilibre biologice, fizice i psihice, cu repercusiuni asupra strii de sntate a mamei i a dezvoltrii fetale. Alimentaia gravidei Are n vedere necesitile crescute ale sarcinii. Regimul alimentar va urmri: - s respecte obiceiurile alimentare ale gravidei; se va lua atitudine fa de obiceiurile nesntoase (consum de alcool, fumat). Un regim vegetarian se va ajusta la aport corespunztor de proteine; - s fie complex, s conin principii energetice, sruri, vitamine, lichide; - s asigure un aport caloric de 2400-2800 calorii; - cantitativ s nu genereze polifagie. Un astfel de regim alimentar va asigura o cretere normal n greutate a gravidei de 10-12 Kg repartizat aproximativ : - 1 Kg n primul trimestru; - 4-5 Kg n trimestru doi; - 5-6 Kg n trimestru trei. Sunt ns acceptate ca normale variaii foarte largi, cu amendamentul c pentru pacientele ce intr n sarcin cu deficit ponderal, o cretere greutate <5 kg n primele 24 de sptmni sau < 8 kg n primele 32 de sptmni) este un element de alarm: risc de retard de cretre intrauterin(5). n ciuda hemodiluiei, a transferului de nutrieni respectiv a pierderilor urinare cauzate de creterea filtratului glomerular, o alimentaie corespunztoare este capabil s asigure ntregul necesar de vitamine i nutrieni pentru o gravid sntoas (3). Cu excepia administrrii acidului folic din perioada preconcepional respectiv a primului trimestru sau a preparatelor de fier din partea a doua a sarcinii Colegiul American de Obstetric i Ginecologie consider inutil orice suplimentare de nutrieni sau vitamine pentru gravidele fr risc! n cazurile defavorizate social, cu alimentaie deficitar preparatele polivitaminice i poliminerale (tip Prenatal, Centrum, Materna) sunt totui considerate ca utile i recomandate pe toat durata sarcinii. Igiena corporal mbrcmintea s fie lejer i adaptat la anotimp. Se vor evita obiectele vestimentare ce comprim abdomenul sau favorizeaz staza venoas la membrele inferioare. ngrijirea pielii presupune pstrarea cureniei prin bi n cad i duuri (n trimestrul III) cu condiia s nu fie foarte fierbini. Sunt permise expunerile la aer i soare, se recomand masaje. Pregtirea snilor pentru alptare, presupune fricionarea mameloanelor cu un prosop aspru pentru tbcirea tegumentelor, traciuni pe mameloane ombilicate. Snii voluminoi vor fi susinui n sutiene lejere. Igiena sexual i genital are n vedere creterea secreiilor vaginale i riscul declanrii unor contracii uterine. De aceea viaa sexual nu este contraindicat n primele dou trimestre iar la gravidele fr risc obstetrical (natere prematur, placenta praevia) nici n trimestrul III. Igiena genital presupune toalet local dup fiecare miciune sau scaun, fr irigaii vaginale. Nu sunt recomandate tampoanele vaginale sau vulvare zilnice. Activitatea fizic Gimnastica i exerciiile fizice sunt benefice ntreinerii condiiei fizice a gravidei i dezvoltrii ftului (mai ales exerciiile respiratorii). Dintre sporturi se recomand cele cu solicitri fizice moderate: excursiile, tenisul; doar n primele dou trimestre de sarcina. Activitatea profesional este permis pn la 33 sptmni de sarcin, cu evitarea eforturilor fizice mari, a suprasolicitrilor de concentrare, a turelor de noapte, i a locurilor de munc cu expuneri la noxe. Cltoriile lungi sunt de evitat pentru c sunt obositoare, expuse accidentelor i sunt dependente de ngrijiri medicale. Cltoriile cu avionul sunt interzise n trimestrul III de sarcin.
132
Capitolul 11
Medicamentele n sarcina Pentru a avea un efect asupra dezvoltrii fetale medicamentele trebuie s depeasc bariera placentar n doze suficient de mari pentru un efect direct sau n doze care s altereze metabolismul matern sau placentar cu un efect indirect nefavorabil. Perioada embrionar (pn la 8 sptmni) este cea mai susceptibil unui efect teratogen al medicamentelor. Medicamente interzise n sarcin pentru efecte teratogene cunoscute sunt: alcoolul, anticonvulsivantele, compuii de Warfarin, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului (ACE), hormonii, antineoplazicele, iar dintre antibiotice, cloramfenicolul, tetraciclinele, sulfamidele. Medicamente permise cu restricii n anumite perioade ale sarcinii: antiepilepticele (n primul trimestru), carbamazepin (n trimestrul I) beta-blocantele (n trimestrul III), nitrofurantoinul i rifampicina (trimestrul III). Tratamentul simptomelor minore ale sarcinii Greurile i vrsturile sunt considerate simptome de sarcin pn la un numr de 5-6/ zi. Ele beneficiaz de un regim alimentar cu micul dejun luat mai trziu, mese dese i nencrcate. La nevoie se poate apela i la un antiemetic (Emetiral, Metoclopramid). Pirozisul este favorizat de relaxarea sfincterului cardial cu refluxul coninutului gastric i apare mai ales n poziii care permit refluxul gastric (n poziia culcat). Efectul favorabil al unor preparate antiacide este de scurt durat. Cariile dentare se evit printr-o igien bucal corespunztoare i pot fi tratate stomatologic n timpul sarcinii. Constipaia explicat prin relaxarea musculaturii gastrointestinale beneficiaz de o alimentaie bogat n rezidii vegetale, de laxative uoare (supozitoare cu glicerin, uleiul de parafin). Sunt contraindicate uleiurile minerale care perturb asimilarea vitaminelor solubile n grsimi. Varicele la membrele inferioare beneficiaz de folosirea ciorapilor elastici doar pentru diminuarea durerilor. Orice tratament al lor este contraindicat n sarcin. Hemoroizii se manifest prin prurit, arsuri anale i sngerri. Frecvent se inflameaz. Tratamentul lor presupune msuri conservative ca: combaterea constipaiei, repunerea delicat manual, bi de ezut, topice locale anestezice i antiinflamatoare (Hemorzon) sau Detralex 500 (fraciune flavonoid purificat) 6 comprimate/zi, patru zile apoi cte patru comprimate/zi n urmtoarele 3 zile. Durerile lombare se datoreaz accenturii curburii lombare prin creterea abdomenului. Se recomand evitarea ortostatismului prelungit, a nclmintei cu toc nalt i beneficiaz de o medicaie miorelaxant i de aplicaii locale de cldur. Paresteziile la mini i membre inferioare nu au o etiologie cunoscut i nici o semnificaie deosebit. De aceea linitirea gravidei c nu este un simptom alarmant este de obicei suficient. Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i reprezint un semn neltor de preeclamsie.Cu toate acestea, o accentuare brusc a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea ndeaproape a tensiunii arteriale i a analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit n decubit dorsal; nu se vor administra diuretice. Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative, dar se poate ncerca s se administreze tablete de calciu i magneziu. Sindromul de tunel carpian se datoreaz reteniei de lichid care comprim nervul median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ. Tratamentul se face cu o atel fixat de ncheietura minii. Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune n sarcin i dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
133
Asistena prenatal
Oboseala este de asemenea des ntlnit i asociat adesea incorect cu anemia, de aceea
nainte de suplimentarea dozelor de fier este recomandat aflarea valorii Hb.
Bibliografie :
1.
WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for implementation of the New Model. World Health Organization, Geneva 2002. 2. Project Concern Internaional, PARINI SNTOI COPII SNTOI Cluj, 2000 Program finanat de Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). 3. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for prenatal Care 1997 4. Burtin P, Taddio A, Safety of metronidazole in pregnancy A meta-analysis Am J Ob Gy 1995 172 525: 5. Rosa FW, Baum C, Pregnancy outcomes after first trimester vaginitis drug therapy Obstet Gynecol 1987 69 751: 6. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M Intrauterine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation pediatrics 1963 32 793:
134
Capitolul 12
Capitolul 12
Creterea i dezvolatarea normal embrio fetal este un fenomen determinat genetic i condiionat de interrelaia mam produs de concepie. Aceast interrelaie include un schimb complex de semnale ntre mam, placent i ft, proces la care contribuie citokinele, hormonii, factorii de cretere, substratele proceselor metabolice. Adesea aceste interaciuni ncep nainte de sarcin, un exemplu fiind citokinele care pregtesc endometru pentru gestaie. Studii epidemiologice au demonstrat influena pe care o au asupra creterii fetale, bolile cronice materne ca: hipertensiunea arterial, bolile ischemice cardiace, diabetul zaharat, bolile cronice obstructive pulmonare, etc. Au fost descrise de asemenea asocieri ntre diveri factori antenatali care pot induce ntrziere de cretere intrauterin, malformaii sau cerebral palsy. n esen ftul este n suferin atunci cnd creterea i dezvoltarea neurologic nu beneficiaz de condiii optime.Terminologia nu este bine definit, dar este bine s facem diferena ntre suferina fetal, ca problem cronic i suferina fetal ca problem acut, aceasta din urm fiind cauzat de hipoxie i care n lipsa unor msuri specifice, sau declanarea de urgen a naterii are ca rezultat moartea sau afectarea ireversibil a ftului. Rmne o problem major suprapunerea unei suferine fetale acute pe un ft marcat deja de o suferin cronic, suferin ce i-a epuizat capacitile adaptative la stress, suferina fetal acut declanat de evenimente materne (dezlipirea de placent normal inserat, travaliu hiperton hiperchinetic) putnd reprezenta un punct terminus n evoluie. Cauzele suferinei fetale n ultimii 10 ani, datorit utilizrii pentru studiu a sngelui obinut prin cordocentez, s-a putut stabili statusul metabolic i endocrin al ftului cu ntrziere de cretere intrauterin. n absena infeciilor i a aberaiilor cromosomiale, feii hipotrofici sunt hipoxemici i prezint policitemie. Gradul de hipoxemie poate fi corelat cu hipoglicemia, creterea concentraie de lactat, scderea concentraiei de aminoacizi, scderea pH-ului. Cele mai multe cazuri de suferin fetal au ca substrat transferul nutritiv deficitar la nivelul placentei insuficien placentar. Acest situaie o ntlnim n cazul complicaiilor sarcinii sarcina cu risc obstetrical crescut. Aceste afeciuni din sarcin, uneori reduc rata de cretere fetal (ex. preeclamsie i hipertensiune, boli materne renale, fumat, infecii i sarcini multiple) alteori nu (ex. diabetul matern sau sarcina suprapurtat).Totui cele mai multe dintre sarcinile care fac parte din categoriile anterioare se finalizeaz cu naterea de fei sntoi, spre deosebire de multe sarcini fr risc, din care rezult fei compromii, i datorit unei slabe supravegheri a acestora. n cadrul acestui context general, n faa obstetricianului apar mai multe ntrebri: - cum diagnosticm suferina fetal; - care este n principiu cauza acestei suferine; - cum supraveghem un astfel de ft;
135
Supravegherea prenatal
- cum diagnosticm suferina fetal acut; - cnd lum o atitudine activ. Pentru a rspunde la aceste ntrebri trebuie s cunoatem i s nelegem foarte bine ce se petrece la cele trei nivele care sunt n interrelaie: mam, placent, ft. Primul i cel mai important pas este reprezentat prin identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut, grup ce poate fi identificat dac supravegherea prenatal este efectuat corect (vezi capitolul precedent). Identificarea acestor factori de risc vor determina aplicarea unor mijloace specifice de supraveghere fetal care ntr-o ierarhizare temporar ar fi: 1. Msurarea cu atenie a nlimii fundului uterin. 2. Urmrirea creterii progresive lunare n greutate (matern). 3. Evaluarea micrilor fetale. 4. Cardiotocografia NST i OCT. 5. Profilul ecografic al creterii. 6. Scorul biofizic. 7. Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal. n travaliu: 8. Carditocografia extern i intern. 9. EKG-ul fetal. 10. pH-ul din scalpul fetal. 11. Pulsoximetria fetal. Msurarea nlimii fundului uterin metod simpl care poate detecta ICIU fetal printr-o insuficient cretere a diametrului longitudinal al uterului. Exist diagrame dar se poate utiliza i o regul empiric (Fournier 1987): ntre 16 i 32 sptmni nlimea fundului uterin, n cm, este normal dac ea este egal cu numrul de sptmni de amenoree mplinite +1 i 4. De exemplu la 28 de sptmni IF trebuie s fie ntre 29 i 24 cm sau egal cu una dintre aceste valori. Diagrama micrilor fetale Mama i va nota numrul de micri fetale pe care le percepe n fiecare zi fiind considerat ca normal un minimum de zece micri / zi. Aceste micri trebuie s varieze ca intensitate i frecven pe parcursul zilei. Aceast variabilitate fiind mai important dect numrul lor absolut. Majoritatea feilor cu suferin fetal prezint o scdere a micrilor n zilele sau orele premergtoare decesului. Reducerea micrilor fetale reprezint indicaie pentru efectuarea de teste mai complexe deoarece exist o rat mare de rezultate fals pozitive care poate conduce la intervenii nejustificate. Totui diagrama este simpl ieftin i poate reduce anxietatea matern. Testele de snge Gonadotropina corionic uman (HCG) i alfa fetoproteina (FP) sunt folosite mpreun cu estriolul pentru depistarea anomaliilor cromozomiale (triplu test). Nivele crescute de FP pot indica fei cu malformaii de SNC i digestive. Un nivel seric crescut de HCG i estriol cu FP sczut ne poate indica un ft cu risc pentru sindromul Down; nivele serice sczute ale celor trei parametri indic un risc pentru trisomia 18. Aceste teste ne permit identificarea unor fei cu risc n sarcini aparent fr risc obstetrical i cu dezvoltare fetal normal.
136
Capitolul 12
Evaluarea ecografic a creterii fetale Principalul mijloc de diagnostic al suferintei fetale cronice n afara travaliului rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin intermediul creia putem supraveghea evoluia ftului. Se poate defini un adevrat profil ecografic al creterii prin: a. urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBP), lungimii femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale (CA). b. Urmrirea volumului lichidului amniotic cel mai comun semn al ICIU este oligoamniosul, n 90% din cazuri este cel mai precoce semn ecografic. c. Raportul CC / CA n sarcina normal este > 1 nainte de 32 SA; = 1 la 32 34 SA i < 1 dup 34 SA. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este semnificativ mai mare dect CA. d. Raportul femur / abdomen creterea femurului este foarte puin influenat de ICIU, n sarcina normal LF / CA rmne constant dup 20 SA i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru ICIU. Pentru a evalua rata de cretere i a face diferena ntre ftul mic dar sntos (mic constituional) i ftul cu ICIU este nevoie de cel puin o examinare ecografic, la un interval de cel puin dou sptmni. La feii cu ICIU de obicei abdomenul se oprete n cretere naintea extremitii cefalice. Au fost descrise dou tipuri de ICIU: 1. Hipotrofia asimetric care este cea mai frecvent, este mai ntlnit n ICIU de cauz vascular i se caracterizeaz printr-o discordan de cretere ntre DBP i CA, aceasta din urm fiind mai sever afectat. 2. Hipotrofia simetric, mai rar, caracterizat printr-o diminuare simetric a DBP i CA i care este caracteristic patologiei malformative cromozomiale sau unei patologii vasculare cu debut foarte precoce. Evaluarea ecografic a profilului biofizic i a volumului lichidului amniotic Exist patru parametrii (micrile membrelor, tonusul fetal, micrile respiratorii i volumul de lichid amniotic) care sunt notai de la 0 la 2 fiecare, pentru un total de 8. n profilul biofizic clasic, este inclus i cardiotocografia (NST), scorul total fiind 10. Aceast evaluare se face de dou ori pe sptmn n cazul sarcinilor cu risc crescut i dureaz pn la o jumtate de or. Un scor mic sugereaz suferin fetal. Volumul sczut de lichid amniotic este asociat cu un risc crescut de suferin fetal la natere. Exist circumstane care pot modifica acest scor: - Marea prematuritate n care reactivitatea fetal i frecvena micrilor respiratorii sunt diminuate (test efectuat nainte de 32 33 SA). - Fumatul diminu micrile respiratorii fetale. - Anumite substane medicamentoase diminu motilitatea fetal i / sau reactivitatea. - Anumite patologii, altele dect suferina fetal cronic modific parametrii scorului: oligoamniosul poate nsoii sindroame malformative, o patologie fetal congenital poate determina diminuarea micrilor fetale. Unul dintre principalele avantaje este faptul c un scor biofizic normal reduce probabilitatea morii fetale intrauterine n urmtoarele 7 zile de la examinare la 1: 3000 de sarcini cu risc obstetrical crescut. Majoritatea factorilor stresani care conduc la suferin fetal cronic sau acut indiferent la ce nivel acioneaz, matern, placentar sau fetal, produc modificri identificabile i cuantificabile pe sistemul cardiovascular.
137
Supravegherea prenatal
Bolile cronice sau acute materne cu potenial de a afecta creterea intrauterin se caracterizeaz printr-o reducere a aportului sanguin i respectiv a elementelor nutritive i energetice la nivelul patului placentar. Analiza fluxului hematic placentar Placenta joac un rol esenial n schimburile feto materne i este alctuit din dou componente una fetal i una matern. Principala component a prii materne este arborele vascular utero placentar care este alctuit din ramificaiile celor dou artere uterine. Ultimele poriuni sunt reprezentate de arterele arcuate, radiale i cele spiralate. n timpul sarcinii normale modificrile morfologice majore care au loc la nivelul acestor vase determin o cretere a fluxului sanguin uterin de la aproximativ 50 ml / min. la 700 ml / min la termen. esutul trofoblastic care invadeaz arterele spiralate modific pereii vasculari, acetia devenind canale largi fr potenial contractil. n primele sptmni de gestaie circulaia utero placentar are o rezisten vascular mare care este evideniabil prin vizualizarea notch-ului diastolic de la nivelul arterei uterine (ecografia Doppler pe artera uterin). n mod normal acest aspect Doppler dispare dup 26 S.A. Astfel n a doua parte a sarcinii circulaia placentar este caracterizat printr-o vitez sanguin mare n timpul diastolei, semn a unei rezistene vasculare sczute. Aceast rezisten vascular scade treptat n cursul sarcinii. Studiul Doppler al arterelor uterine ne permite diagnosticul etiologic al ICIU. Orice diminuare a fluxului sanguin n patul placentar avnd ca rezultat hipotrofia fetal. Patul vascular placentar fetal este alctuit din mai multe ramuri principale ale arterelor ombilicale care se subdivid n arteriole foarte subiri. Acestea ptrund n vilii coriali i se termin n reeaua capilar care se gsete pe suprafaa vililor, vili care plutesc liber n spaiul intervilos n sngele matern. O reea capilar venoas conduce sngele spre vena ombilical i de aici la ft. Membrana capilar foarte subire care separ sngele matern de sngele fetal permite un schimb eficient de substane nutritive i gaze. Fluxul hematic placentar matern poate fi esenial modificat de tonusul musculaturii uterine. O contracie care depete 30 mmHg oprete fluxul matern i ftul va trebui s recurg la rezervele disponibile n spaiul intervilos. Circulaia placentar este determinant pentru ft dar nu n mod deosebit important pentru mam. Circulaia fetal Sngele plecat de la ft este condus la placent prin arterele ombilicale. Dup efectuarea schimburilor gazoase i extragerea din sngele matern a substanelor nutritive sngele este transportat spre ft prin vena ombilical. Sngele din arterele ombilicale are un foarte sczut coninut n O2 i o concentraie mare n anhidrid carbonic. O2 este transportat de la placent spre ft legat de hemoglobin. n mod normal 98% din oxigen este transportat n snge legat de hemoglobin, procent ce reprezint SaO2, restul fiind dizolvat n plasm i reprezentnd presiunea parial a O2 n plasm sau PaO2. Afinitatea pentru oxigen a hematiei este capacitatea acesteia de a-l fixa pe acesta in condiii fiziologice normale. Curba de disociere a oxihemoglobinei este reprezentarea grafic a afinitii hemoglobinei pentru O2 i arat relaia ntre PaO2 i SaO2. Una dintre cele mai importante caracteristici ale ftului este deplasarea spre stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei i aceasta datorit faptului c hemoglobina fetal are o mai mare afinitate pentru O2 i o dependen mai redus de concentraie de 2,3DPG. n aceste condiii la PaO2 identice saturaia n O2 la ft este mai mare dect la adult. Cnd diferite stri patologice determin un deficit de O2, n funcie de gradul acestui deficit i de durata persistenei factorului de stress, ftul trece prin trei situaii particulare: Hipoxemia, faz iniial a carenei n O2, caracterizat printr-o concentraie de O2 sczut doar la nivelul sngelui arterial. Scderea saturaiei n O2 nu afecteaz procesele energetice tisulare care sunt intacte. Un ft sntos reacioneaz la hipoxemie prin: - creterea eficienei captrii O2;
138
Capitolul 12
reducerea micrilor active i a micrilor respiratorii cuantificabile prin supraveghere matern i ecografie; o reducere a ratei de cretere dac starea de hipoxemie devine cronic.
Toate aceste procese determin de fapt o scdere a consumurilor energetice i deci o scdere a necesitilor tisulare n O2, n consecin la meninerea strii de echilibru energetic. Starea de hipoxemie poate fi controlat de ft zile i chiar sptmni. O stare hipoxemic prelungit poate determina o reacie a sistemului nervos vegetativ fetal reprezentat de cele dou tipuri de ramuri simpatice i parasimpatice. Intervenia sistemului parasimpatic va determina bradicardie, scopul fiind adaptarea rapid a sistemului cardio vascular la un proces evolutiv (reflex vagal), urmat de intervenia sistemului nervos parasimpatic care va determina creterea frecvenei cardiace fetale (tahicardie fetal) cu o diminuare ns a reactivitii adaptative normale a ftului NST areactiv. Toate aceste evenimente sunt obiectivabile prin cardiotocografie i scorul biofizic ecografic. Epuizarea mecanismelor de aprare fetale sau creterea intensitii factorului stressant conduc la apariia strii de hipoxie, faz n care lipsa de O2 afecteaz esuturile periferice. Prima reacie fetal la hipoxie este eliminarea hormonilor de stress care vor determina o redistribuire a fluxurilor hematice centralizarea circulaiei i iniierea la nivelul esuturilor perifice a metabolismului anaerob. Toate aceste reacii vor asigura un echilibru la nivelul organelor centrale pentru cteva ore sau cteva zile. Un rol esenial n aceste reacii adaptative o are sistemul nervos simpatic care induce eliminarea de la nivelul glandelor suprarenale a hormonilor de stress: adrenalina i noradrenalina. Adrenalina, principalul hormon de stress, activeaz metabolismul anaerob care va utiliza ca suport energetic glucoza din snge i glicogenul nmagazinat n esuturi. Dac produii metabolismului aerob sunt reprezentai de energie i respectiv anhidrid carbonic i ap care sunt eliminate din celule, n cursul metabolismului anaerob cantitatea de energie obinut va fi mult mai mic eventual suficient pentru activitile bazale, n schimb, n celul se acumuleaz cantiti mari de acid lactic. Retrecnd n revist procesele ce au loc constatm c reducerea fluxului sanguin placentar determin reducerea schimburilor gazoase cu reducerea SaO2 i acumularea de anhidrid carbonic - hipoxemie, rezultatul fiind o acidoz respiratorie respectiv reducerea pH-ului. Reducerea i mai marcat a SaO2 cu inducerea strii de hipoxie determin iniierea metabolismului anaerob cu acumularea de acid lactic care este descompus n ioni de lactat i hidrogen care eliberai n plasma fetal determin o acidoz metabolic. Acidoza respiratorie este caracteristic hipoxemiei fetale, perioad n care dei fluxul hematic este redus se asigur nc o cantitate suficient de glucoz i O2 care prin utilizarea n metabolism aerob conduc la producerea de energie, anhidrid carbonic i ap, dar datorit diminurii schimburilor de la nivel placentar aceti produi se acumuleaz n snge iar anhidrida carbonic i apa sunt foarte repede transformai n ioni de hidrogeni i bicarbonai. Ioni de hidrogen sunt legai de hemoglobin i n mod normal capacitatea de legare e suficient. Fluxul sanguin lent ns duce la scderea capacitii de tamponare a hemoglobinei, ionii de hidrogen intr n plasm determinnd o reducere a pH-ului. Ioni de bicarbonat se acumuleaz n acelai timp, trec n esuturi unde vor fi folosii la tamponare, respectiv la protecia ftului fa de acidoza metabolic. Reducerea marcat a aportului de O2 i epuizarea mijloacelor de adaptare fetal duce la apariia acidozei metabolice. Lipsa de O2 la nivelul esuturilor determin iniierea metabolismului anaerob, proces cu o eficien sczut, producerea de energie fiind minim, n schimb se produce acid lactic care este disociat n ioni de hidrogen i lactat. Majoritatea ionilor de hidrogen sunt tamponai la nivelul esuturilor dar parte din ei trec n plasm determinnd o reducere i mai marcat a pH-ului. Aa cum am vzut hipoxia determin o redistribuie a fluxurilor sanguine ceea ce protejeaz organele vitale dar conduce la apariia acidozei metabolice periferice. Principalele mijloace de investigaie utilizabile n acest moment pentru definirea gravitii afectrii fetale sunt: cardiotocografia i ecografia Doppler a sistemului vascular fetal.
139
Supravegherea prenatal
Evaluarea prin ecografie Doppler a hemodinamicii fetale Velocimetria Doppler ombilical Indicele de rezistivitate placentar (IRP) este considerat patologic dac pe curba de referin l vom gsi mai mare cu 2 deviaii standard dect valorile normale pentru vrsta gestaional. Absena diastolei (index diastolic nul sau IRP egal 1) este semnalul unei situaii critice fetale. Aceast modificare circulatorie fetal poate preceda cu cteva sptmni modificrile de frecven cardiac fetal care ne-ar indica o hipoxie fetal evident. Apariia fluxului diastolic invers (reverse flow) este un semn de mare gravitate. El nsoete o hipoxie fetal major, indicnd c moartea fetal poate s survin n urmtoarele 2 3 zile (insuficien fetal cardiac congestiv). Ecografia Doppler pe arterele cerebrale O cretere a fluxului diastolic i o diminuare a rezistivitii vasculare pe artera cerebral medie este expresia eco Doppler a centralizrii circulaiei i trebuie interpretat ca o hipoxie fetal sever. Cardiotocografia Studiul ritmului cardiac rmne metoda principal pentru evaluarea strii de bine fetal. Analiza traseului un traseu este constituit din dou pri omogene distincte una de cealalt i care corespund frecvenei cardiace fetale (FCF) de baz i cealalt ce corespunde variaiilor acceleraii i / sau deceleraii. Frecvena de baz normal este cuprins ntre 110 i 150 bt. / min., vorbim despre bradicardie moderat ntre 110 i 100 bt./min i sever sub 100 bt./min. Bradicardiile moderate sunt adesea fiziologice; - ntre ora 2 i 6 dimineaa 12% din trasee au o frecven de baz inferioar la 120 bt/ min. Tahicardiile sunt calificate ca moderate ntre 150 i 180 bt / min. i severe la peste 180 bt / min. Bradicardiile i tahicardiile trebuie s dureze cel puin 10 minute, durata n timp fiind cea care le difereniaz de acceleraii i deceleraii. Frecvena cardiac fetal prezint i oscilaii ce caracterizeaz variabilitatea pe termen scurt. Amplitudinea acestora i uneori numrul lor se analizeaz n ferestre de 1 minut. Amplitudinea acestor oscilaii este definit ca diferena existent ntre frecvena maxim i frecvena minim notate n minutul de analiz. Amplitudinea oscilaiilor ne permite s definim: - un traseu plat: amplitudinea este egal sau inferioar la 5 bt / min. - un traseu cu variabilitate sczut: amplitudine cuprins ntre 6 i 9 bt/ min. - un traseu cu variabilitate normal: amplitudinea cuprins ntre 10 i 24 bt/min. - un traseu saltator cu o variaie de peste 25 bt /min. Alturi de aceast variabilitate pe termen mediu exist i o variabilitate denumit pe termen scurt care este reprezentat de variaia frecvenei btaie cu btaie. Acceleraiile sunt variaii ale FCF cu o amplitudine de cel puin 15 bt/min. i care dureaz cel puin 15 secunde, calculul fiind fcut fa de linia de baz. Acceleraiile pot s apar adesea spontan dar i cu ocazia micrilor fetale sau a contraciilor uterine, concept ce st la baza analizei NST-ului. Deceleraiile trebuie s dureze cel puin 15 secunde i s aib o amplitudine de cel puin 15 bt/min. Ele pot surveni cu ocazia contraciei uterine i sunt definite ca precoce sau tardive n funcie de raportul dintre vrful contraciei uterine i maximul deceleraiei. Interpretarea traseului. Se va studia un segment unde oscilaiile vor avea aceiai amplitudine, traseul normal cuprinde oscilaii cu amplitudine mai mare de 10 bt/min. iar procentul de traseu plat nu depete 10%. Vom vorbi despre un traseu reactiv dac vom avea cel puin 2 episoade de acceleraie. Prezena deceleraiilor trebuie s fie considerat ca i un element de alarm. n situaia suferinei fetale vom constata deci o diminuare a reactivitii cardiace fetale, obiectivabil prin scderea variabilitii frecvenei cordului fetal mergnd pn la scderea marcat a variabilitii pe termen scurt (sub 5 bt/min).
140
Capitolul 12
Cnd hipoxia devine grav asistm la apariia acidozei metabolice la nivelul organelor centrale ceea ce determin de fapt starea de asfixie cu insuficiene organice majore. Reacia ftului este brutal, cu activarea sistemului nervos simpatic i printr-o nou eliberare a hormonilor de stress. Metabolismul anaerob utilizeaz rezervele hepatice i cardiace de glicogen epuizarea acestor mecanisme, ce pot funciona de la cteva minute pn la cteva ore, conducnd la moartea fetal. Aa cum am vut majoritatea mijloacelor de investigaie se bazeaz pe studiul frecvenei cardiace fetale (FCF), dar nu trebuie scpat din vedere c schimbrile frecvenei cardiace fetale au la baz cauze multiple i diverse multe dintre ele neavnd nimic n comun cu carena n O2. Cel mai adesea schimbarea FCF face parte din reaciile de adaptare ale ftului la modificri normale din ambientul su. FCF-urile n situaii fiziologice depind i de cele patru stri comportamentale: 1F - stare de somn linitit n care micrile corpului (MC) sunt absente, micrile globilor oculari (MO) sunt absente iar cardiotocografic nu se constat variabilitatea pe termen lung a FCF. Starea 2F de somn agitat n care MC sunt incidentale, MO sunt prezente iar FCF-ul este fr o variabilitate important. Starea 3F de veghe linitit n care MC sunt periodice, MO sunt prezente iar NST este reactiv. Starea 4F de veghe activ cu micri active, MO prezente i FCF cu o mare variabilitate. Alte cauze ale modificrilor FCF sunt: - modificri ale fluxului hematic placentar; - hipoxia; - creterea temperaturii; - medicamentele. Travaliul poate fi considerat ca un stress care testeaz n permanen capacitatea de adaptare cardio vascular. Factorii principali sunt stressul i presiunea mecanic cauzate de contracia uterin care conduce la diminuarea fluxului hematic placentar. n prima faz a contraciei uterine are loc o compresiune a placentei, moment n care se transfer la ft circa 250 ml snge crescnd astfel presiunea intravascular. Deoarece cordul trebuie s pompeze o mai mare cantitate de snge crete FCF. Creterea n continuare a presiunii intrauterine determin o compresiune a venei ombilicale care va opri fluxul sanguin de la placent la ft provocnd o reducere a volumului hematic care se ntoarce la cord. Avnd o cantitate mai mic de pompat cordul se adapteaz rapid printr-o scdere a FCF. n aceast situaie sngele fetal este sechestrat n masa placentar. Cnd presiunea uterin scade fluxul prin vena ombilical se reia rapid, o nou cantitate de snge este mpins spre cord ceea ce va determina creterea FCF. n situaia unei contracii uterine prelungite sunt comprimate i arterele ombilicale, fapt ce va determina o cretere a presiunii intravasculare fetale cu activarea baroreceptorilor i apariia unei bradicardii prelungite. Odat cu ncetarea contraciei frecvena se ntoarce la normal. Contraciile uterine de intensitate i frecven mare pot determina reducerea aportului de O2 n esuturi inducerea acidozei ceea ce va activa chemoreceptorii fapt ce determin apariia deceleiilor dup apogeul contraciei uterine. Cnd hipoxia e cronic, n travaliu poate aprea asfixia, situaie n care este posibil ca SNC s fie afectat respectiv s aib o capacitate de control i reacie redus, FCF-ul i va pierde att reactivitatea ct i variabilitatea pe termen scurt. Pe CTG vom avea traseul sinusoidal fapt ce indic o suferin fetal major preterminal. Introducerea cardiotocografiei ca mijloc de monitorizare fetal a avut ca scop identificarea feilor cu asfixie n timpul naterii, diagnosticul bazndu-se pe modificrile frecvenei cordului fetal, dar aa cum am mai artat modificrile FCF adesea nu sunt secundare hipoxiei, fapt ce a dus la creterea interveniilor obstetricale datorit unor interpretri eronate ale traseului CTG sau dimpotriv prin nerecunoaterea traseelor patologice la temporizarea unor intervenii, rezultatul fiind noi nscui cu asfixie grav. Astzi este unanim acceptat faptul c nregistrarea CTG este foarte util pentru a identifica o stare de normalitate fetal dar nu ne poate furniza informaii asupra gravitii stressului hipoxic.
141
Supravegherea prenatal
Pentru a obine o ameliorare a diagnosticului n anii 70 Saling a introdus studiul pH-ului sanguin fetal, snge obinut din scalpul fetal, tehnic invaziv i nu lipsit de incidente sau accidente (abcces al scalpului, hemoragie fetal). Investigaia se utilizeaz n situaia de membrane rupte, o dilataie de minimum 3 cm sub control amnioscopic. Interpretarea rezultatelor se face pornind de la urmtoarele premize: - PCO2 n travaliu are valori stabile inclusiv n cursul eforturilor expulzive materne; - PaO2 fetal este ntotdeauna inferior celui matern; - Deficitul de baze poate agrava mai ales n faza de expulzie reflectnd o hipoxie fetal sau o acidoz matern transmis; - pH-ul sngelului fetal are valori relativ constante pn n momentul depirii capacitii sistemelor de tampon fetale; - se consider un ft n preacidoz la un pH cuprins ntre 7,20 i 7,25 i n acidoz la un pH sub 7,20; Un pH sub 7,20 trebuie ns reconfirmat printr-o nou examinare. Pentru a lua ns o decizie va trebui fcut diferena ntre o acidoz matern transmis ftului i o acidoz metabolic fetal real. n aceste circumstane, n ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai fidele n aprecierea suferinei fetale. Traseul EKG fetal ne va da informaii despre funcia miocardic i indirect despre condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor undei ST de pe complexul EKG. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta fiind format din unda P corespunztoare contraciei arteriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele moderne analizeaz computerizat intervalul R R cu evaluarea schimbrilor n intervalul ST. Raportul dintre nlimea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a ne furniza date despre schimbrile n structura undei T. Trebuie menionat c acest raport este constant i are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului anaerob. Simpla studiere a nscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte importante. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei T n sensul c intervalul ST devine bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic: Gradul I care se caracterizeaz printr-un ST negativ, ntreg complexul aflndu-se deasupra liniei de baz. Gradul II cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz. Gradul III cnd tot segmentul ST este sub linia de baz. Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stress. Gradul II i III pot fi considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice fetale. Un alt aspect particular al undei T este creterea n nlime aceast cretere fiind datorat punerii n funciune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice, proces ce nseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid lactic. Cu ct glicogenoliza este mai accentuat cu att crete nlimea undei T. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i necesitatea extragerii ftului. Pulsoximetria fetal - este poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale fetale n travaliul. Aa cum am artat n prima parte a lucrrii mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei i a unui SaO2 de 30% ftul este nc n siguran.
142
Capitolul 12
Centralizarea circulaiei o putem obiectiva ecografic i astzi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataeaz capului fetal. Metoda este puin invaziv i const n introducerea unui senzor n cavitatea uterin, senzor ce este n contact intim cu regiunea temporo facial a ftului. Condiiile necesare sunt membranele rupte i o dilatare de cel puin 2 cm, evaluarea fcndu-se ns n strns relaie cu CTG. Senzorul introdus n cavitatea uterin emite 2 fascicole luminoase unul n spectru de rou iar cellalt n spectru de infrarou. Metoda se bazeaz pe capacitatea divers de absorbie a acestor fascicole luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel rou. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobin i suma oxihemoglobin + dezoxihemoglobin ne va permite s obinem valoarea SaO2. O scderea a SaO2 sub 30% indic o hipoxie cerebral grav i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de urgen. Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? n acest sens Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase: Clasa I un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru includerea n clasa II sau III. Clasa II sau de alarm cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem: 1. deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii. 2. traseu sinusoidal. 3. deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii adiionale: - bradicardie < 100 bt/min cu o durat > de 60 secunde - ntoarcere lent la linia de baz - variabilitate pe termen lung < 5 bt/min - tahicardie > 160 bt/min. 4. deceleraii recurente prelungite (dou sau mai multe sub 70 bt/min. pentru mai mult de 90 sec.) 5. tahicardie > 160 bt/min. cu variabilitate < de 5 bt/min. mai mult de 60 min. 6. scdere persistent a variabilitii pe termen lung < 5 bt/min. pentru mai mult de 60 min. Clasa III traseu periculos de ru augur: deceleraii sub 70 bt/min mai mult de 7 min. Pulsoximetria este indicat n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte importante pentru diagnostic. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Neilson JP.; Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000116. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, Lindoff C, Mansson M, Martensson L, Olofsson P, Sundstrom A, Marsal K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8. Agence National d'Accreditation et d'Evaluation en Sante. [Indications for fetal heart rate monitoring during normal delivery (March 2002)] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Apr;32(2):183-6. French. Siristatidis C, Salamalekis E, Vitoratos N, Loghis C, Salloum J, Kassanos D, Panayotopoulos N, Creatsas G. Intrapartum Surveillance of IUGR Fetuses with Cardiotocography and Fetal Pulse Oximetry. Biol Neonate. 2003;83(3):162-5. Gagnon R, Van Den Hof M, Bly S, Farquharson D, Gagnon R, Lewthwaite B, Morin L, Salem S, Skoll A.The use of fetal Doppler in obstetrics.J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jul;25(7):601-14. Cholewa D, Kowalski T, Kaminski K. New methods of monitoring the fetus during labor--detection of intrapartum fetal hypoxia by electrocardiography, Ginekol Pol. 2002 Dec;73(12):1205-12. Review. Polish Noren H, Amer-Wahlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marsal K, Olofsson P, Rosen KG. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):183-92. Frishman G. Preconceptional counseling and care: a unique window of opportunity. Med Health R I. 2003 Jan;86(1):16-8. Review. No abstract available.
143
Capitolul 13
1.
Depistarea antenatal a anomaliilor embrio fetale (sindrom Down, trisomia 18, defectele de tub neural, sindrom Turner) se afl n interesul obstetricienilor nc de la nceputul secolului XX . Datorit progreselor din ultimii ani n domeniul geneticii medicale, FIV i n acelai timp perfecionrii metodelor de diagnostic, s-au creat oportuniti noi n cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei fetale, permind n prezent diagnosticul prenatal al majoritii defectelor congenitale [17]. Dac n urm cu doar civa ani termenul de diagnostic prenatal era sinonim cu cercetri citogenetice, n prezent termenul are un neles mult mai larg datorit accesabilitii fetale mult avansate. Definiia actual a diagnosticului prenatal se bazeaz pe conceptul de defect congenital, concept acceptat de OMS. Prin urmare, diagnosticul prenatal poate fi definit ca toate activitile perinatale care au ca obiectiv detectarea anomaliilor congenitale (anomalii morfologice, funcionale) i/sau detectarea prezen ei unui agent care are poten ialul de a induce anomalii[15]. Astfel, orice tip de anomalie sau perturbare n dezvoltarea embrio-fetal , defectele congenitale dismorfice, indiferent de origine (sporadic, mo tenit, multifactorial ) i/sau modificarea materialului genetic (malformaii, disrupii, deformri sau displazii) pot fi ncadrate n aceast definiie. Pornind de la aceast premis obiectivele screeningului prenatal sunt: - eliminarea incertitudinii i totodat oferirea oportunitii de a decide asupra evoluiei sarcinii (aduce i un avantaj psihologic) - printr-un diagnostic precoce asigurarea unui tratament optim sarcinilor afectate - pregtirea echipei medicale pentru naterea unui copil afectat; asigurndu-se astfel o asisten optim la natere i un tratament postnatal adecvat. - pregtirea psihic a cuplului care este n faa unei sarcini cu risc, oferind o evaluare precoce a strii de sntate fetal [20]. Anomaliile congenitale apar n timpul dezvoltrii embrionare prin perturbarea unor mecanisme n timpul maturrii gameilor i/sau n timpul dezvoltrii fetale, cauznd diferite tipuri de anomalii n funcie de patogenie. Aceasta poate fi intern sau extern, familial sau sporadic, ereditar sau nonereditar, simpl sau multipl [21]. Clasificarea clinic a anomaliilor congenitale a. Malformaia este un defect structural primar ce afecteaz parial sau complet un anumit organ, aprut prin stoparea sau direcionarea greit a morfogenezei unui anumit esut sau organ[16,21]. b. Deformaia reprezint un defect structural determinat de aciunea forelor mecanice anormale asupra structurilor embriofetale, mai ales n ultima parte a sarcinii. Deformaia are un prognostic bun, riscul de recuren este sczut[16, 21]. c. Disrupia este un defect structural aprut ca urmare a interferrii factorilor externi, de tipul ischemiei sau traumatismelor mecanice, cu procesul normal de morfogenez[16, 21].
144
A.
Capitolul 13
d. Displazia reprezint organizarea anormal a celulelor n esuturi[16,21]. e. Sindromul reprezint anomalii multiple (malformaii, disrupii, deformri sau displazie), care afecteaz multiple arii de dezvoltare [16, 21]. B. Clasificarea etiologic a anomaliilor congenitale a. Anomalii determinate de factori genetici Factorii genetici pot fi cele mai importante cauze a anomaliilor congenitale. Din punct de vedere numeric acestia sunt responsabili de aproximativ 1/3 din numrul total de cazuri, i 85% din anomaliile cu etiologie cunoscut [16, 21]. Anomaliile cromozomiale pot fi mprite n trei categorii principale: 1. anomalii numerice (sau aneuploidii) n care numrul cromozomilor este fie mai mare, fie mai mic dect 46; 2. anomalii structurale n care materialul cromozomial este n minus, n plus, sau rearanjat pot afecta unul sau mai muli cromozomi; 3. mozaicism n care dou sau mai multe linii celulare diferite citogenetic sunt prezente la acelai individ [16, 21]. 1. Anomalii numerice Anomaliile numerice rezult n urma fenomenului de nondisjuncie (distribuia inegal a cromozomilor n cursul diviziunii celulare), ce poate surveni n cursul meiozei sau mitozei. Cele mai frecvente anomalii numerice sunt trisomiile, respectiv prezena unui cromozom supranumerar. Majoritatea trisomiilor autosomale sunt depistate la feii rezultai din avorturile spontane ceea ce sugereaz c acest tip de dezechilibru genetic este incompatibil cu o dezvoltare normal. Cele mai frecvente i bine studiate trisomii sunt trisomiile 21, 13 i 18. Monosomiile (absena unuia din cromozomii unei perechi) sunt mult mai rare n practic, majoritate fiind letale nc din perioada embriogenezei precoce. Majoritatea anomaliilor cromozomilor sexuali sunt de natur numric. Cele mai frecvent ntlnite sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner, genotipul XYY i trisomia X. Monosemia X sau sindromul Turner reprezint cea mai comun aberaie citogenetic identificat n avorturile spontane[16,21]. 2. Anomalii structurale Deleia se caracterizeaz prin pierderea de material genetic de la nivelul unui cromozom. n funcie de localizare, deleiile pot fi terminale sau interstiiale. Ca mecanism de apariie, deleiile pot surveni spontan, sau ca rezultat al distribuiei meiotice, a unei rearanjri de material genetic motenit. Variaiile fenotipice sunt largi, n funcie de cantitatea de material genetic pierdut. Dintre sindroamele mai cunoscute citm sindromul Wolf Hirschorn (del 4 p) i sindromul cri du chat (del 5 p) [16, 21]. Translocaia survine prin clivri la nivelul a doi cromozomi diferii cu schimbul materialului genetic ntre cei doi. Translocaiile robertsoniene survin atunci cnd punctul de clivare este la nivelul centromerului a doi cromozomi acrocentrici, n final rezultnd un mic fragment centric ce se pierde n diviziunea celular i un nou cromozom metacentric. Dac o astfel de anomalie structural afecteaz cromozomul 21 (14q21q) i (21q22q) exist un risc semnificativ de trisomie 21 prin translocaie. Translocaiile reciproce echilibrate nu se asociaz cu pierderea de material genetic, iar purttorii nu vor prezenta anomalii fenotipice. Rearanjrile cromozomiale neechilibrate vor avea ns expresii clinice variate, de la oprirea n evoluie n perioada embrionar, pn la anomalii minime de dezvoltare [16, 21].
145
Cromozomii inelari rezult prin deleia segmentelor terminale ale aceluiai cromozom, cu fuziunea celor 2 capete. Semnificaia clinic depinde de cantitatea i importana materialului genetic pierdut [16, 21]. Inversiunea cromozomial rezult din clivarea i realipirea unui fragment cromozomial ntors cu 180 n timpul interfazei. Inversiunea poate afecta centrometrul (pericentric) sau poate surveni distal de centromer (paracentric). Expresia clinic a acestor aberaii structurale o reprezint gameii neviabili sau anormali [16,21]. Anomalii monogenice (Single-Gene Defects) reprezint o form particular de anomalii structurale i provoac afeciuni ce se caracterizeaz prin modul de transmitere mendelian, determinnd anomalii fenotipice la 1% din totalul nou-nscuilor. Prevalena acestora n populaie este ns mult mai mare, multe dintre aceste afeciuni devenind manifeste la vrste mai naintate sau deloc. Pn n prezent au fost identificate i catalogate cca 4.000 de astfel de anomalii. n funcie de modul de transmitere, acestea pot fi clasificate n: autosomal dominante, autosomal recesive i legate de cromozomii sexuali (sex-linked). Transmiterea autosomal dominant; gena mutant i produce efectele, fiind prezent ntr-o singur copie gen dominant. Transmiterea se face din generaie n generaie, n linie direct aa-zisa transmitere vertical. Transmiterea autosomal recesiv. Boala are exprimare clinic doar dac sunt prezente dou copii ale genei mutante, cte una la fiecare printe. Individul afectat este homozigot, iar prinii purttori ai genei mutante heterozigoi. Transmiterea legat de cromozomii sexuali. Este vorba de anomalii ale cromozomului X. Se clasific n dominante, recesive i sindromul cromozomului X fragil [16,21]. 3. Mozaicism Aceast entitate genetic este expresia prezenei a dou sau mai multe linii celulare citogenetic distincte. Survine prin nondisjuncie n cursul diviziunii precoce a zigotului. Mozaicismul poate afecta placenta, ftul sau ambele[16,21]. Anomalii determinate de factorii de mediu Cu toate c embrionul uman este bine protejat n uter, anumii factori de mediu interfereaz cu procesul normal de dezvoltare embriofetal, consecutiv expunerii materne la elementele nocive. n perioadele de difereniere rapid embrionul este cel mai susceptibil la aciunea factorilor teratogeni, cei mai importani fiind [16, 21]: - substanele toxice ; - medicamente; - substane chimice din mediu; - radiaii; - infeci - factori materni; - factori mecanici. c. Anomalii cu etiologie multifactorial Majoritatea anomaliilor congenitale au o distribuie familial explicabil doar prin mecanismul ereditii multifactoriale. Acesta poate fi reprezentat printr-un model n care susceptibilitatea la o anumit anomalie este o variabil continu condiionat de interaciunea complex factori genetici-factori de mediu. Cele mai multe anomalii apar izolat, ca anomalii majore unice, dar pot face parte i din fenotipul sindroamelor plurimalformative determinate de boli monogenice, aberaii cromozomiale, etc. [16, 21]. b.
146
Capitolul 13
d.
Anomalii cu etiologie necunoscut 50-60% din numrul total al anomaliilor congenitale au o cauz neprecizat. Frecvena i etiologia defectelor congenitale
2.
Afeciunile congenitale reprezint o cauz major de mortalitate infantil, fiind responsabile pentru 20% din decesele infantile n rile industrializate. Anomaliile structurale majore afecteaz aproximativ 3% din nou-nscuii vii, diagnosticarea lor postnatal crescnd incidena la 6% la copii de 2 ani, la 8% la copii de 5 ani. Dei n majoritatea anomaliilor congenitale (50-60 %) etiologia rmne necunoscut, n apariia lor sunt incriminai factorii genetici responsabili de 13-15% din cazuri i factori de mediu, responsabili de 710% din cazuri. Este recunoscut faptul c n peste 50% produii de concepie sunt avortai spontan nainte de confirmarea sarcinii (avort menstrual) iar aproximativ 15% sunt avortai spontan n primul trimestru de sarcin. Aproximativ 50% din aceste avorturi spontane se datoreaz aberaiilor cromozomiale. n avorturile spontane din trimestrul II frecvena anomaliilor cromozomiale este de 20-30%. Dac lum n calcul i numrul mare al nou-nscuilor mori (peste 28 de sptmni) aceast valoare este mult mai mare [19]. 3. Screeningul defectelor congenitale
Dezvoltarea exploziv n ultimii ani a screeningului prenatal a marcat profund medicina perinatal. Pentru numeroase anomalii depistarea precoce crete ansa de recuperare a ftului, permite efectuarea unor terapii intrauterine iar n cazurile severe permite terminarea selectiv a sarcinii. Testele aplicate pacienilor pot fi: - teste de depistare (depistarea mbolnvirii); - teste de diagnostic (clarificarea etilogiei unei mbolnviri); - teste de verificare a tratamentului (evaluarea rspunsului la tratament, verificarea eficienei unei terapii) [15, 23, 24]. Diferenele dintre testele de depistare i testele de diagnostic sunt reprezentate n Tabelul 13.1. Tabelul 13.1[15]:
Test screening inta populaional Scop Aplicare la nivel Constituie baza unui tratament Precizie Pre de cost Persoane (aparent) sntoase Depistarea bolii Populaional Nu Redus Sczut Test de diagnostic Persoane bolnave Diagnosticarea cazului Individual Da Mare Crescut
Criteriile care justific aplicarea unui screening sunt: a. Criteriile referitoare la populaia pentru care se aplic testul (criterii de selecia populaiei). Populaia-int trebuie s prezinte un risc crescut de mbolnvire, i s poat asigura urmrirea n continuare a pacienilor cu test pozitiv [15, 23, 24]. b. Criteriile referitoare la boala pentru care se aplic testarea sunt: boal grav sau potenial grav, cu prevalen mare, care reprezint o problem de sntate public. Boala trebuie s fie cu istorie natural
147
cunoscut (perioad de laten lung), care beneficiaz de criterii precise de diagnostic, i pentru care exist tratament eficient, cu cost redus [15, 23, 24]. c. Criteriile de selecie a testului aplicat sunt: test sigur, cu sensibilitate i specificitate ridicat, uor de aplicat la numr mare de indivizi, acceptabil pentru populaie, cost redus i continuitate n depistare [15]. Parametrii de validitate pentru testul screening sunt: - sensibilitatea mare; - specificitatea ridicat; - valorile predictive (pozitiv i negativ) bune (la oprevalen sczut) [15, 23, 24]. Cu ani n urm screeningul prenatal s-a bazat exclusiv pe istoricul familial i semne clinice. Screeningurile bazate pe istoricul familial au fost relativ simple, dar majoritatea anomaliilor nu au fost depistate i avnd astfel rezultate minime pentru screeningul primar. n prezent istoricul familial are o corelaie nesemnificativ cu frecvena apariiei unor anomalii la o nou sarcin. Pe de alt parte semne clinice frecvent asociate cu feii malformai (polihidramnios) apar rar nainte de trimestrul II de sarcin, astfel nct diagnosticul stabilit la aceast vrst de sarcin este inoperant pentru o intervenie terapeutic. Programe de screening folosite n diagnosticul prenatal Nici unul din screeningurile prenatale existente nu poate detecta cu certitudine toi factorii de risc, sau toate tipurile de anomalii, ntruct numrul acestora este forte mare. n practic cinci tipuri de screening s-au dovedit eficiente n depistarea anomaliilor congenitale: - screening cromozomial - care n esen se bazeaz pe analiza grupului de vrst creia i aparine mama, pe antecedentele obstetricale dar i pe date ecografice i biochimice. - screening ecografic prin care pot fi detectate malformaiile severe incompatibile cu viaa extrauterin i unele defecte cromozomiale (trisomii). - screening biochimic care selecteaz cazurile cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale numerice sau structurale (malformaii ale SNC, digestive, trisomii). - screening imunologic care poate detecta infeciile asimptomatice sau poate identifica femeile cu risc de a fi infectate mai trziu n sarcin. - screeningul bolilor ereditare are ca i obiectiv identificarea indivizilor heterozigoi i a purttorilor asimptomatici [1;14]. Diferitele tipuri de screening se pot completa crescnd acurateea diagnostic. Astfel pentru screeningul defectelor de tub neural folosirea combinat a screeningului biochimic (AFP) i a celui ecografic asigur o inciden sczut a rezultatelor fals pozitive i fals negative. Pentru ca un test s poat fi utilizat n screening trebuie s mplineasc cinci condiii eseniale: 1. S fie simplu i uor aceast condiie de obicei este mplinit de toate tehnicile de examinare incluznd istoricul bolii, recoltare sangvin (pentru examinri biochimice i imunologice), examinarea ecografic (acum accesibil la toate centrele medicale). 2. S fie eficient, avnd o sensibilitate i specificitate ridicat. Testul ideal ar trebui s depisteze toate anomaliile congenitale cauzale (sensibilitate 100%) i ar trebui s fie negativ n cazul sarcinilor normale (specificitate 100%). Clinicianul ar trebui s fie sigur c n urma unui rezultat pozitiv ftul este sigur afectat (valoare predictiv pozitiv 100%), iar faa unui test negativ ftul este sntos (valoare predictiv negativ 100%). Pn n prezent nu exist un asemenea test. 3. S fie profitabil relaia cost-beneficiu s fie optim. 4. S fie fr efecte secundare asupra ftului i mamei. 5. S fie confortabil neagresiv i fr durere pe ct se poate [15, 23, 24].
148
Capitolul 13
Rezultatele unui program de screening depind n primul rnd de pragul de decizie, care afecteaz att specificitatea ct i sensibilitatea, precum i prevalena care condiioneaz valoarea predictiv. Orice screening este un compromis ntre sensibilitate i specificitate, motiv pentru care este esenial stabilirea pragului de decizie, valoare care separ rezultatele normale (negative) de cele patologice (pozitive). Cnd pragul de decizie este la limita inferioar un numr mai mare din persoanele afectate vor fi depistate (sensibilitate crescut), dar n acelai timp numrul de indivizi sntoi detectai ca bolnavi va fi mai mare (specificitate sczut). Cnd pragul de decizie este la limita superioar vom avea o sensibilitate sczut i o specificitate crescut. n mod obinuit o sensibilitate crescut se va asocia cu o specificitate sczut, condiie care poate fi acceptat i n situaii particulare inndu-se cont de gravitatea defectului, prognosticul su, calitatea testelor de diagnosic, etc[15, 23, 24]. n general alegerea punctului de decizie depinde de: 1. Severitatea i gravitatea defectelor. Pentru detectarea unei boli grave care poate fi tratat ntr-un mod satisfctor, fr riscuri este foarte important ca sensibilitatea s fie maxim. Specificitatea va fi de o importan mai mare cnd boala este mai puin grav sau netratabil i n special cnd un rezultat fals pozitiv poate provoca consecine medicale, economice i psihologice severe. 2. Disponibilitatea unor teste de linia a doua. Acest al doilea test, tot neinvaziv, completeaz primul. Astfel de exemplu este screeningul AFP din serul matern care are o sensibilitate ridicat i o specificitate sczut n detectarea defectelor de tub neural i astfel testul trebuie completat de un test cu specificitate ridicat cum ar fi ecografia. 3. Testele diagnostice invazive, care implic diferite riscuri, trebuie s fie fcute doar dac testul screening este pozitiv. Medicii trebuie s-i informeze pacienii despre semnificaia unui test screening prenatal, aceasta fiind diferit de un test de diagnostic. Testele diagnostice trebuie fcute doar cnd anumii factori de risc sau anumite semne sunt prezente sugernd existena unui defect congenital. n general, programele sunt mai eficiente dac populaia interesat e adecvat informat, de preferin de la nceput, naintea apariiei unei sarcini, permind astfel detectarea unor boli ereditare.
149
Antecedente cu fei sau nou nscui cu anomalii cromosomiale Toate studiile publicate n literatur arat c riscul de recuren a trisomiilor autosomale este sczut cu excepia unor familii foarte rare n care exist din punct de vedere genealogic anomalii cromozomiale. n cadrul studiului European Collaborative Study s-a constatat o medie de recuren a anomaliilor cromozomiale fetale depistate prin amniocentez de 1,4%, iar prin biopsie de vilozitate corial de 1% [26]. Anomalii cromozomiale prezente la unul din prini n acest grup de ncadreaz translocaiile reciproce, translocaiile robertsoniene i inversiile. Aproximativ 1 persoan din 400 este purttor, ceea ce nseamn c un cuplu din 200 prezint riscul de a avea un ft afectat. Dintre cuplurile cu risc mai puin de 5% cer diagnosticul prenatal. Riscul de a dezvolta o anomalie cromozomial atunci cnd exist unul din prini afectat/purttor este mult mai mare dect riscul pe care l prezint vrsta avansat a mamei. Riscul anomaliei cromozomiale depistate prin amniocentez n trimestrul II este de 8,5%, respectiv de 13,3%.n trimestru I prin biopsie de vilozitate corial [21,26] 4. Coexistena unor patologii materne sau a unor foactori externi cu potenial teratogen Este de notorietate asocierea dintre diabetul zaharat neechilibrat metabolic i malformaiile fetale. n egal msur warfarina, anticonvulsivantele, citostaticele sau unele antibiotice pot interfera cu embriogeneza sau organogeneza. Anamneza va trebui s rein i eventuale expuneri la substane toxice, precum i diferite agresiuni microbiologice [20,21]. 5. 3.
2.
ntrziere de cretere intrauterin Frecvena hipotrofiilor fetale asociate cu cariotip anomal este de aproximatic 10%. n cazul n care hipotrofia este asociat cu alte malformaii fetale diagnosticate ecografic acest asociere o vom gsi n 26% din cazuri. [14, 21, 22].
Screeningul ecografic
1. Screeningul ecografic malformaiilor Examinarea ecografic este astzi o component de baz a practicii obstericale, i acesta i datorit faptului c nu exit dovezi despre existena unor efecte fizice nedorite. Sensibilitatea (fals negativele) i specificitatea (fals pozitivele) ecografiei pentru detectarea anomaliilor fetale depind n principal de experiena examinatorului i de calitatea echipamentului folosit [17, 22]. De obicei trei examinri ecografice sunt recomandate ca test de diagnostic pentru anumite anomalii, dar exist opinii diferite referitoare la utilizarea ei ca metod de screening primar, eficiena real n detectarea anomaliilor i condiiile specifice n care ar trebui utilizate ca practic de rutin [22]. n populaiile cu risc crescut (prevalen peste 20%) utilizarea ecografiei pentru diagnosticul anumitor malformaii este coroborat cu o excelent sensibilitate (de la 89-99%) i specificitate (de la 99% la 100%), chiar dac excludem malformaiile cardiovasculare care au cea mai mare prevalen. n literatura de specialitate gsim foarte rar referiri la screeninguri pentru anomalii congenitale n populaiile cu risc sczut. ntr-un studiu multicentric Belgian Multicentric Study [27] (1991) pe o durat de 5 ani au fost urmrite 16072 de femei nsrcinate crora li s-a fcut cel puin o examinare ecografic. Au fost detectate numai 2,8% din anomaliile structurale. A rezultat o sensibilitate de 40,4% i o specificitate de 99,9%. Studiul colii belgiene este de o importan deosebit datorit metodologiei riguroase, eantionului mare de studiu i analizei critice a rezultatelor, care au inclus i o comparaie cu alte loturi. Aparent sensibilitatea poate fi
150
Capitolul 13
crescut la aproape 70% acordndu-se mai mult atenie anomaliilor cardiace i unei mai bune instruiri a examinatorilor. Chiar i cnd este confirmat faptul c beneficiile sunt mai mari dect costurile, rolul ecografiei de rutin i validitatea sa ca test screening pentru malformaiile fetale n populaa general, rmne un subiect controversat. Principalul obiectiv este clarificarea aspectului cost eficien printr-o metod riguros tiinific. Nivele de examen ecografic Deoarece pn n prezent s-a demonstrat c nivelul de experien a examinatorului i calitatea echipamentului utilizat sunt n relaie direct cu rezultatele obinute prin screeningul ecografic se recomand s se stabileasc nivele de calitate pentru examinare. Astfel sunt recunoscute n mod obinuit trei nivele. Nivelul I va efectua o manoper simpl prin care va aprecia: inspecia general a anatomiei fetale, vrsta gestaional prin biometrie, volumul lichidului amniotic, numrul feilor, viabilitatea i poziia fetal. Examinarea poate fi efectuat n ambulator i la nivelul spitalelor mici orneti [22, 28]. Nivelul II presupune specialiti care cunosc foarte bine anatomia fetal. Ei trebuie s fie familiarizai cu aspectele patologice ale diagnosticului prenatal. Screeningul anomaliilor fetale trebuie s fie realizat la nivelul II pe baza unor formulare standard. Numrul i complexitatea structurilor anatomice investigate depind foarte mult de regulile fiecrui serviciu de screening. Momentul optim pentru screeningul malformaiilor severe, care d posibilitatea pacientei s opteze pentru o ntrerupere de sarcin, este ntre 1820 SA. n ultima vreme se utilizeaz ecografia de la sfritul trimestrului I, ceea ce nu exclude ns pe cea de 18-21 SA. n cazul detectarea unor anomalii care necesit investigaii suplimentare pacienta este ndrumat ctre o unitate de nivelul III.[22,28] Nivelul III . Examinarea este efectuat de un ecografist cu o mare experien n tehnica ecografic, i n diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale. Activitatea se desfoar integrat ntr-un Centru de Diagnostic Prenatal care ofer ecografistului posibilitatea de a colabora cu: genetician, cardiolog, neonatolog, pediatru, chirurg pediatric etc. Nivelul III de ecografie implic i ecografia intervenional respectiv coriocentez, amniocentez, cordocentez, tehnici invazive ce impun colaborarea cu servicii de genetic, de biologie celular, laboratoare de biochimie performante [14,17, 22, 28].
Ecografie de nivelul I
Ecografie de nivelul II
Un studiu francez, n care au fost incluse 8.000 de gravide la care s-a detectat ecografic o malformaie i la care s-au efectuat cariotipul, confirm importana ecografiei n depistarea anomaliilor congenitale. Urmtorul tabel reprezint relaia ntre malformaiile congenitale depistate ecografic i cariotipul fetal.
151
2. Screeningul ecografic al cromozomopatiilor Ideal orice suspiciune ecografic de malformaie fetal trebuie s fie urmat de investigarea cariotipului fetal. Aceast regul se aplic n mod special la acele cazuri unde se tie clar c malformaia este frecvent asociat cu anomalii cromozomiale (omfalocel, atrezie duodenal, higroma chistic, etc.) Incidena cromozomopatiilor este ntre 10-14% la malformaiile unice, crete la 26% cnd sunt detectate prin ecografie malformaii multiple. Mai mult cnd se asociaz cu insuficien de cretere intrauterin rata cromozomopatiilor crete la 17,6% pentru malformaiile unice i la 47,1% pentru malformaiile multiple[17; 22; 37]. n ultimii 15 ani cercettorii au ncercat s studieze rezultatele ecografiei utilizate ca screening n cromozomopatii pentru a defini grupurile de risc independent de vrst, antecedente sau condiii de via [29]. Unii dintre aceti markeri ecografici sunt de tip biometric (insuficien de cretere intrauterina de tip I, hipo- i hipertelorism, femur scurt, edem nuchal, etc.), alii se refer la trsturile faciale ale ftului (micrognaie, cheilo-gnato-palatoschizis, absena osului nazal i urechi jos inserate) sau la structura minii (polidactilie, clinodactilie, hipoplazia degetului 5). Ali markeri care pot sugera trisomie sunt: pielectazie, reducerea diametrului transversal al cerebelului, intestin hiperecogen, focare hiperecogene intracardiace [37]. n prezent nu exist un consens asupra valorii fiecrui marker. Unii markeri apar foarte trziu n sarcin iar despre alii nu exist evidene statistice privind utilitatea n populaiile cu risc sczut, chiar dac sau dovedit eficiente ntr-o oarecare msur n populaiile cu risc crescut [8; 9; 17; 22; 29].
Screeningul ecografic n trimestrul I Este bine cunoscut faptul c ecografia de trimestrul I are un rol deosebit n stabilrea vrsei gestaionale. n acelai timp ea permite i diagnostuicul sarcinilor multiple i evaluarea corect a corionicitii. Folosind sonda transvaginal la 12-13 sptmni putem vizualiza majoritatea structurilor anatomice, dar dignosticul de certitudine al unei anomalii se face doar n trimestrul II. [8; 9; 30; 31; 32;37] Introducerea ecografiei transvaginale, respectiv mbuntirea frecvenei de examinare n cazul ecografiei transabdominale a permis detectarea percoce a unor anomalii la vrste gestaionale mici. Intervalul optim pentru detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru este ntre 11-14 sptmni. n 1992, a fost observat pentru prima dat o asociere ntre acumularea de lichid subtegumentar (edem nuchal) i apariia trisomiilor n special sindromul Down, iar peste numai 2 ani a fost descris un nou screening pentru trisomii care s-a bazat pe msurarea edemului nuchal, corelat cu vrsta matern. Rata de detectare a sindromului Down prin acest metod este de 77 %, iar rata fals pozitiv de 2-5% [31; 32;37] Msurarea edemului nuchal depinde n mare msur de experiena examinatorului i respectiv de echipamentul folosit. Criteriile standard pentru msurarea edemului nuchal sunt: - LCP cuprins ntre 45-84 mm, la o sarcin de 11-14 sptmni. - O seciune sagital corespunztoare prin ft foarte corect care s permit msurarea
152
Capitolul 13
poziia ftului trebuie s fie neutr (trebuie evitat flexia sau hiperextensia) distincie clar ntre pielea fetal i amnios se msoar distana ntre pielea cervical i esutul moale ce acoper coloana cervical. trebuie evitat includerea cordonului n msurtori, dac acesta este n jurul gtului [33].
Creterea edemului nuchal poate fi un semn de apel nu numai pentru sindromul Down ci i pentru alte aneuploidii cum ar fi troisomia 13, 18 i monosomia X (Turner) [22; 37]. Modificrile hemodinamice precoce pot fi de asemenea un semn apel pentru aneuploidii. Apare o cretere a BCF urilor n trisomia 13 i monosomia X, indicele de pulsatilitate la nivelul cordonului ombilical este crescut n trisomia 18 i 13, iar indicel de pulsalititate la nivelul ductului venos este crescut n toate trisomiile. n predicia prenatal precoce a sindromului Down, doar ductul venos ne poate fi de folos. Rata de depistare a feilor cu sindrom Down pe baza modificrilor fluxului din ductul venos este asemntoare cu rata detectrii acestora prin msurarea edemului nuchal, dar introducerea ei n screening este destul de dificil datorit complexitii lui. Astfel, studiul ductului venos este folosit ca screening de linia a doua, pentru reducerea ratei de fals pozitive, necesitnd completarea ei i cu alte examinri [22]. Screeningul ecografic n trimestrul II Depistarea ecografic a malformaiilor fetale n trimestrul II respectiv rata fals pozitiv raportat de diveri autori este foarte diferit. Tabelul 13.3:
Autor Rosendahl & Kivenen (Finlanda) [34] Shirley et al. (UK) [35] Luck (UK) [36] An 1989 1992 1992 Nr. 9 012 6 183 8 523 Vrsta gestaional < 24 19 19 Sensibilitatea 58.1% 73 85 Specificitatea 99.9% 99.98% 99
153
Explicaia pentru aceast diferen ar fi: - experiena i ndemnarea examinatorului - vrsta gestaional la care s-a efectuat examinarea (dup 18 sptmni toate structurile anatomce fetale pot fi uor vizualizate) - complexitatea anomaliei. Defectele structurale reprezint un risc crescut pentru aneuploidii. Mai mult dect att, unele modificri subtile ale morfologiei fetale pot fi asociate cu aneuploidii, ele au primit denumirea de markeri ecografici [17; 22;37]. Primul marker ecografic descris, care se asociaz cu sindromul Down a fost femurul scurt, pe baza cruia se pot identifica aproximativ 65% din cazuri, astzi fiind descrise peste 100 de markeri ecografici cum ar fi: pielectazie renal bilateral, femur i humerus scurt, chist de plex coroid, arter ombilical unic, intestin hiperecogen, polidactilie, etc [17; 22; 37]. Ace;ti markeri ecografici le putem gsii n aproape toate aneuploidiile [18]. Intervalul optim pentru efectuarea screenigului de trimestrul II ar fi ntre 18-20 de sptmni, cnd toate structurile sunt bine vizualizabile. Examinarea trebuie efectuat pe baza unui protocol bine stabilit, n care s fie incluse verifiarea fiecrei structuri fetale [22]. n ceea ce privete rata depistrii anomaliilor, n cazul malformaiilor cranio spinale anencefalia este detectat 100%, restul anomaliilor avnd o rat mai sczut (80%). Recunoaterea semnului lmii sau bananei n spina bifid a crescut rata depistrii acestei anomalii, ns metodele biochimice sunt mai fiabile n depistarea ei. Anomaliile cardiovasculare, dei frecvente sunt rar depistate antenatal (50%) Screeningul ecografic n trimestrul III Examinarea ecografic n trimestrul III joac un rol deosebit n detectarea hipotrofiei fetale i apariia unor malformaii structurale tardive (atrezie duodenal su esofagian, hidronefroz, acondrodisplazia, hernie difragmatic). O hipotrofie fetal depistat n trimestrul II este n 10% din cazuri asociat cu o anomalie cromozomial [22].
Screeningul biochimic
1. Screeningul biochimic pentru defecte structurale A fost confirmat o corelaie linear ntre valorile nalte a AFP serice materne i unele anomalii fetale structurale. Aceast corelaie care la nceput s-a crezut ca este doar pentru defectele de tub neural n prezent a fost confirmat i pentru alte defecte congenitale[1; 22]. Situaiile asociate cu nivele crescute ale AFP din serul matern 1. Defectele de tub neural (anencefalie, spina bifid, etc). n toate cazurile nivelele crescute AFP n serul matern sunt nsoite i de nivele crescute de AFP n lichidul amniotic, consecin a transusdrii lichidului din esutul neural expus. 2. Expunerea altor structuri fetale la lichidul amniotic: defectele de perete abdominal, teratom sacrococcigian, higroma chistic, defectel ale tegumentului. 3. Obstrucii gastro-intestinale nalte. 4. Anomalii renale 5. Adenomatoze pulmonare 6. Unele anomalii cromozomiale 7. Calcularea incorect a vrstei sarcinii este cea mai frecvent cauz a rezultatelor fals pozitive.
154
Capitolul 13
8. Sarcinile multiple sunt rspunztoare de aproximativ 10% din valorile ridicate AFP din programele de screening, dar o valoare crescut a AFP n serul matern n asociere cu o sarcin multipl poate avea i o cauz patologic. Incidena defectului de tub neural la sarcinile gemelare este semnificativ mai mare (pn la de 20 de ori) fa de sarcinile unice [20; 38; 39;40]. Programe de screening biochimic n mai multe ri au fost introduse programele screening biochimic, respectiv determinarea de rutin la toate sarcinile a mai multor parametri biochimici n serul matern: n special AFP, eventual asociat cu beta HCG, asociate sau nu cu estriolul seric (screening triplu). Un asemenea program permite screeningul biochimic simultan pentru aneuploidii i defecte de tub neural. Pentru ca aceste programe s fie eficiente este necesar: 1. s se determine AFP ntre 15-18 sptmni de sarcin. 2. s se exprime valorile AFP ca i multipli ai valorii mediane (MoM), n felul acesta comparaiile sunt mai uor de efectuat. 3. control ecografic adecvat [39; 40]. Metodologia de diagnostic Dac se stabilete pragul de decizie la 2,5 MoM doar 3-5% dintre paciente cu un index mare al AFP serice sunt susceptibile pentru un defect congenital structural. n mod evident incidena anomaliilor congenitale crete cnd nivelul AFP seric crete, astfel nct dac parametrul biochimic este mai mare de 7,5 MoM 56% din defectele congenitale sunt confirmate [20; 39,40]. n termeni statistici se poate spune, la fel ca pentru majoritatea procedurilor screening, c determinarea de rutin a AFP serice are sensibilitate ridicat (85-100%) i specifiictate sczut (45%), necesitnd s fie combinat cu alte proceduri (ex. ecografia, care are o specificitate nalt 78-90% efectuat la nivelele 2 i 3). Cele mai adecvate proceduri sunt: 1. fiecare determinare a AFP serice trebuie corelat cu examinarea ecografic pentru a identifica vrsta gestaional corect, sarcina multipl, avort tardiv. 2. cnd sunt detectate nivele crescute de AFP serice (mai mult de 2 2,5 MoM n diferite programe) o examinare ecografic detaliat trebuie fcut la nivel 3. Rezultatele fals negative sunt destul de frecvente la nivelele 1 i 2. 3. dac valoarea AFP este ridicat (dar sub 3 MoM) iar examenul ecografic este efectuat la o unitate de nivelul 3 nu este neaprat necesar amniocenteza. n aceste cazuri riscurile asociate amniocentezei pot fi mai mari dect avantajele. n fiecare situaie pacienta trebuie informat nu doar n ceea ce privete riscurile dar i avantajele (de exemplu creterea sensibilitii i specificitii pentru defectele de tub neural datorit determinrii AFP i acetilcolinesterazei din LA i posibilitatea analizei cromozomiale etc.) 4. dac AFP seric este mai mare dect 3 MoM amniocenteza este obligatorie, indiferent de rezultatele ecografiei. Se determin AFP i acetilcolinesteraza din lichidul amniotic, putnd astfel depista defecte nchise de tub neural (spina bifida ocult) [20; 39;40;41].
2. Screening biochimic pentru anomaliile cromozomiale Unul dintre primele screeninguri pentru detectarea sindromului Down a fost cel propus de Stein i colab. n 1973, care sugerea introducerea amniocentezei la toate gravidele indiferent de vrst. Acest schem nu a fost implementat niciodat n totalitate, amniocenteza recomandndu-se-se doar la gravidele peste 35 de ani. Prin aceast metod de screening a fost posibil depistarea a aproximativ 30% din totalul feilor afectai [10; 42].
155
Aproape simultan cu propunerea lui Stein n 1972 Brock i Sutcliffe au demonstrat posibilitatea detectrii antenatale a unor malformaii fetale. Ei au introdus n diagnosticul antenatal screeningul defectelor deschise de tub neural bazate pe valori crescute ale AFP serice i au pus bazele unui studiu multicentric al crui rezultat a fost publicat n 1977. n urma acestui studiu s-a stabilit c perioada optim pentru determinarea AFP-lui este ntre 16-18 SA, rata de detecie fiind de 88% pentru anencefalie, 79% pentru spina bifida, rata fals pozitiv fiind 3%, iar valoarea predictiv pozitiv de 10%. [43] n 1982, o gravid de 28 de ani a nscut un ft cu trisomie 18. n timpul sarcinii ea a efectuat screeningul pentru detectarea defectelor de tub neural, rezultatul fiind o valoare a AFP mult sczut. Cu numai o lun mai trziu n 1984 Cuckle i colab. public un studiu n care a demonstrat c nivelele sczute de AFP pot fi asociate cu sindromul Down. [44] n urma acestor studii cele dou grupuri au sugerat corelarea nivelelor sczute de AFP cu vrsta matern, ncercnd mbuntirea screeningului pentru depistarea sindromului Down. Astfel ncepnd din 1984 screeningul sindromului Down s-a bazat pe vrsta matern (peste 35 ani) i AFP seric sczut. Dei utiliznd aceti doi markeri, rata depistrii anomaliilor cromozomiale a crescut la 35%, ea a rmas destul de nesatisfctoare. n 1987 ali doi markeri biochimici s-au dovedit sensibili pentru detectarea sindromului Down: hCG, (care are valori de 2 ori mai crescute n sarcini afectate) i free estriolul (care este cu aproximativ 25% mai sczut n sarcinile afectate). n acelai timp s-a mai demonstrat c aceti trei markeri pot fi folosii mpreun pentru detectarea i a altor anomalii cromozomiale cum ar fi trisomia 18. Introducerea celor trei markeri biochimici cunoscui ulterior sub numele de triplu test a crescut rata depistrii anomaliilor cromozomiale la 60% n cazul femeilor sub 35 de ani, respectiv la 75% n cazul femeilor peste 35 de ani. Dezavantajul acestui test este c nu poate fi efectuat dect n trimestrul II i are o rat fals pozitiv de aproximativ 30% n cazul sindromului Down respectiv 40% n cazul trisomiei 18. Dei Spencer ncepe s studieze noi markeri biochimici nc din 1994, doar din anul 1999 atenia a fost ndreptat spre detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru de sarcin utiliznd doi markeri specifici trimestrului I PAPP-A i free beta hCG asociat cu msurarea edemului nuchal. Aceast metod de screening, care este nc i acum n stadiul de studiu multicentric, pare s aib sensibilitate de 90% n detectarea sindromului Down la gravidele sub 35 de ani respectiv 95-97 % n cazul femeilor peste 35 de ani [6; 45; 46]. Prin introducerea unui nou marker, inhibina A, n triplul test clasic rata de depistare a anomaliilor cromozomiale pare s creasc la 70% n cazul femeilor sub 35 de ani respectiv la 87% n cazul femeilor peste 35 de ani, reducnd de asemenea rata fals pozitiv la 10-12% [47]. Parametrii biochimici nu sunt singurii markeri folosii n detectarea anomaliilor cromozomiale. n practica curent se folosesc i semnele de apel ecografic, care combinate cu markerii biochimici cresc rata de depistare a anomaliilor cromozomiale. Ideal testele screening pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuate la toate gravidele, dar datorit posibilitilor financiare precare a sistemului sanitar din Romnia testele de screening se propun doar la pacientele cu risc. ncadrarea pacientelor cu risc se bazeaz pe [1; 10;]; - vrst matern peste 35 ani; - expunerea la factori teratogeni; - anomalii cromozomiale n antecedente; - anomalii fetale detectate ecografic - msurarea unui edem nuchal peste 6 mm la screeningul ecografic de trimestrul I Dup selectarea pacientelor se va efectua un screening biochimic i ecografic n trimestrul I i II. Principalii markeri biochimici folosii sunt [6;7;10]: - AFP - Beta-hCG - E3
156
Capitolul 13
PAPP-A Inhibina A
Alpha feto proteina a fost descris pentru prima dat de Bergstrand i Czar n 1956 [48]. Sinteza de AFP este iniiat mpreun cu hemopoeza embrionar la nivelul sacului yolk. Mai trziu cnd hemopoeza embrionar este nlocuit cu hematopoeza fetal, sinteza AFP i a altor proteine serice este transferat la nivelul ficatului. AFP este excret prin urina fetal ajungnd n lichidul amniotic n concentraie redus. Prin transfer placentar intr n circulaia matern ea putnd fi determinat prin serul matern. Producia fetal maxim este atins ntre 10-13 SA, urmnd o scdere n trimestul II i III. AFP n serul matern crete treptat atingnd producia fetal maxim ntre 28-32 SA, iar dup aceast perioad scade pn la natere. n cazul sindromului Down i al trisomiei 18, concentraia seric a AFP este sczut. De asemenea trebuie inut cont c n diabetul matern de tip I, putem avea nivele sczute de alpha feto protein. Defectele de tub neural, sarcina gemelar, defectele de peretele abdominal de obicei sunt asociate cu nivele foarte crescute de alpha feto protein [10; 39]. hCG-ul este cel mai studiat hormon placentar. Este o glicoprotein cu o greutate molecular de 39 000 daltoni, format din 2 lanuri de aminoacizi (subunitile alfa i beta, legate ntre ele prin fore hidrostatice i hidrofobe), secretat la nceput de ovulul fecundat iar dup nidaie de sinciiotrofoblastul ovular i placentar. Subunitatea alfa este format din 92 de aminoacizi iar subunitatea beta de 145 de aminoacizi. Activitatea specific este dat de lanul beta care este foarte asemntor ca structur cu cel al LH-ului, diferind doar cei 30 de aminoacizi terminali. Biosinteza este realizat de trofoblastul placentar (sinciiotrofoblast). Placenta, serul matern i urina conin diferite concentraii de subuniti alfa i beta variabile pe parcursul sarcinii. Gena pentru sinteza hCG lui este pe cromozomul 6. Transcripia genic a hCG ului este prezent n celulele embrionare din stadiul de 8 celule i hCG este secretat imediat dup ecloziune cnd blastocitul s-a debarasat de zona pelucida. Gonadotropina corionic (hCG) poate fi detectat n circulaia matern din a 8-a zi de la fecundaie. Funcia primar al acestui hormon este meninera corpului galben, iar secundar stimularea la acest nivel producerea de progesteron i estrogeni pentru meninerea sarcinii. Corpul galben este dependent de secreia de hGC iar meninerea sarcinii reclam steroidogeneza de la nivelul corpului galben pn n sptmna a 7-a de sarcin. ntre sptmna 7 i 10 corpul galben gestaional treptat se atrofiaz i funcia sa este progresiv nlocuit de secreia placentar a steroizilor. Concentraia seric crete rapid n primele sptmni, atingnd valoarea maxim ntre 0 -90 de zile de gestaie i scade apoi progresiv pentru a atinge un platou la aproximativ 15-20 SA. Timpul de njumtire este de 32-37 de ore iar secreia e pulsatil la 2-4 ore. Concentraia este influenat de greutatea matern, paritate i vrsta gestaional. n sarcina precoce (pn la 6 SA) hCG ul i dubleaz valorile n aproximativ 1,4 zile iar ulterior aceast dedublare are loc 3,5 zile. Aproximativ 1% din subunitatea beta a hCG-lui se afl n form liber, aceasta este free beta hCG, care se dozeaz din serul matern. Concentraia medie a acestuia n cazul sarcinilor neafectate este de 1 MoM, iar n cazul sarcinilor cu Down, crete la 1,9 MoM i scade semnificativ la 0,18 n cazul trisomiei 18. Este singurul marker care este sensibil att n trimestrul I ct i n trimestrul II. Substan similar cu hCG a fost identificat n urina femeilor cu sterilet sugerndu-se c blastocistul este sursa acestui hormon. [1; 10; 39].
157
Estriol liber Estriolul este un hormon steroid derivat din colesterol. Este produs ntr-o prim etap de corpul galben i n acest perioad are rol n dezvoltarea vascularizaiei placentare i reglarea sistemului circulator matern. In etapa urmtoare estriolul este sintetizat la nivelul sinciiotrofoblastului dintr-un precursor fetal 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Suprarenalele fetale secret dehidroepiandrosteron care este hidroxilat la nivelul ficatului fetal de enzima 16 alfa hidroxilaz n 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Cnd 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat ajunge la nivelul placentei, grupul sulfat este scindat de enzima steroid sulfat i molecula deconjugat i este convertit n estriol printr-o serie de reacii ce implic prezena a 3 beta hidroxisteroid dihidrogenaz i aromataze. Estriolul este trecut apoi n circulaia matern fiind supus la nivelul ficatului matern unei conjugri glucuronide sau sulfate pentru ca apoi s fie excretat prin urina matern sub form conjugat. Aproximativ 10% din estriol rmne neconjugat n circulaia matern (estriol liber), acesta find folosit ca marker pentru depistarea unor anomalii cromozomiale. Concentraia seric a estriolului crete progresiv de-alungul sarcinii. n cazul anomaliilor cromozomiale, concentraia seric n trimestrul II este mult sczut [1; 10]. PAPP A (pregnancy associated plasmatic protein A) sau proteina plasmatic A asociat sarcinii este secretat de trofoblast chiar din ziua a 28-32-a de la fecundaie. Are rolul de proteaz cu efect inhibitor servind ca barier matern mpotriva atacului proteolitic al invaziei vilozitare. Proteina plasmatic asociat sarcinii este o glicoprotein cu o greutate molecular de 720.000 daltoni, care a fost descris pentru prima dat n 1974 de Lin i colaboratorii si. Gena PAPP-A este localizat pe cromozomul 9q33.1 (Silahtaroglu i colab. 1993) [8;9; 39]. Funcia ei exact nu este nc suficient de clar, dei studii recente au demonstrat secreia sa i la nivelul celulelor granuloase ale ovarului, fapt ce sugereaz c PAPP-A ar fi un factor favorizant n selectarea foliculului dominant i formarea corpului galben (Conover 2001). La gravide PAPP-A este secretat de celulele sinciiotrofoblastului i de celulele X placentare. n primul trimestru de sarcin concentraia PAPP-A n serul matern crete rapid cu avansarea vrstei gesaionale n cazul sarcinilor normale i este semnificativ sczut n cazurile cu sindrom Down sau trisomie 18. n primul trimestru de sarcin concentraia seric este de 1 MoM n sarcinile normale i scade semnificativ n sindromul Down i trisomia 18 la valori de 0,44 MoM. Trebuie inut cont i de faptul c la gravidele fumtoare, concentraia seric de PAPP-A este sczut, dar neatingnd nivelul sarcinilor afectate. Deoarece diferena este nesemnifiativ ntre sarcinile normale i cele afectate n trimestul II, acest marker nu are nici o relevan dup 12 SA. Brizot i colaboratorii au ncercat s studieze cauza pentru care PAPP A este sczut n sarcinile afectate. Ei au investigat legtura ntre expresia mARN lui placentar i concentraia PAPP-A att n sarcinile afectate ct i n cele normale. Concentraia PAPP-A a fost semnificativ sczut n grupul afectat, dei nu a existat o asociaie semnificativ ntre nivelul placental de mARN i concentraia PAPP-A la sarcinile normale i cele afectate. Acest argument vine n sprijinul teoriei c scderea concentraie de PAPP-A n sarcinile afectate se datoreaz att alterrii evenimentelor post translaionale ct i alterrii stabilitii proteinelor de transport. n urma acestor modificri se va deteriora transportul transplacentar sau se va modifica stabilitatea seric a PAPP-A. O alt ncercare de a explica valorile sczute a PAPP-lui n sarcinile cu trisomii este ipoteza compensrii placentare. Acest teorie sugereaz c, foarte devreme n sarcinile afectate cu trisomie 21, toi markerii placentari au o concetraie seric redus. Odat cu avansarea sarcinii, markerii placentari (nu cei fetali) treptat cresc i adesea ating sau depesc valorile normale.
158
Capitolul 13
Determinarea PAPP-A se poate face din serul matern prin metoda Eliza, metod binecunoscut la noi n ar i care nu ridic probleme deosebite [1; 10; 39]. Schema circuitului metabolic al estriolului n sarcin
Suprarenala dehidroepiandrosteron ficat 16-alfa hidroxi dehidroepiandrosteron-sulfat circulaie
rinichi FT urin LA
MAM
ESTRIOL
glucoronidaz sulfataz
rinichi
urin
ESTRIOL conjugat
Inhibina A Este un hormon glicoproteic heterodimeric, secretat de celulele granuloase din ovar la femeie , respectiv celulele Serolti la brbai. n timpul sarcinii este secretat i de placent mai precis de sinciiotrofoblast. Are o greutate molecular de 32.000 daltoni i prezint o subunitate alpha i una beta. Fiecare subunitate este codificat pe o alt gen, delimitndu-se astfel dou tipuri distincte: inhibina A i B n diagnosticul prenatal interesul principal este legat de inhibina A. Rolul acestui hormon n cazul femeilor aflate n perioada fertil este de a inhiba secreia de FSH, fiind folosit ca marker n depistarea diferitelor cancere respectiv n infertilitate.
159
n cazul femeilor nsrcinate Inhibina A este secretat n cantiti mari n primele 10 SA, se menine la un nivel stabil n intervalul 15-22 SA, dup care crete din nou. mpreun cu ali markeri biochimici poate fi folosit n depistarea trisomiei 18, 21, defectelor de tub neural respectiv preeclampsie i sindrom Turner, unde nivelul seric a fost foarte crescut. n cele mai multe protocoale de screening de trimetrul II pentru anomaliile fetale inhibina A este introdus ca al patrulea marker biochimic. Determinarea Inhibinei A se poate face din serul matern asemntor PAPP-A ului printr-o metod Eliza. Interpretarea ei nu ridic probleme deosebite, avnd valori crescute n trisomia 21 i valori sczute n trisomia 18 [2; 4; 39; 47]. Valoarea markerilor biochimici sugestive pentru aneuploidii este urmtoarea:
Trisomie 21 Trisomie 18 Triploidie (origine matern) Triploidy (origine patern) 45 X (hidrops) 45 X (fr hidrops)
E3 E3 E3
inhibina inhibina
PAPP-A
E3 E3
Screeningul imunologic
a. Screeningul imunologic pentru bolile infecioase cu potenial teratogen Apariia anumitor boli infecioase la o femeie gravid poate afecta ftul n diverse grade. Printre cele mai importante infecii care pot afecta ftul sunt: rubeola, citomegalovirusul, herpesul, varicela i complexul TORCH. Pentru toate infeciile amintite exist un protocol de screening relativ asemntor [18; 20;22 ]. Principul general al screeningului matern pentru bolile infecioase. Screeningul permite detectarea gravidelor cu risc de a dezvolta o anumit infecie sau pe cele care sunt deja infectate. Scopul screeningului pentru boli infecioase la gravide este de a demonstra existena infeciei curente, recente sau n antecedente. Prezena IgG i absena IgM arat o infecie veche n antecedente, fr existena unei imuniti complete. Detectarea ratelor crescute de IgG (care cresc de 2-3 ori n 2-3 sptmni) i pozitivitatea IgM certific o infecie prezent. Pentru toxoplasmoz, rubeol i varicel grupul cu risc include femeile sero-negative deoarece detectarea imunglobulinelor G confirm existena unei infecii anterioare i sugereaz faptul c riscul unei malformaii congenitale este minim. Pentru CMV i herpes simplex , recurena este posibil, nivelele semnificative de IgG nu le exclud din grupul la risc. Pentru HIV i sifilis seropozitivitea indic o infecie activ i risc de a dezvolta o infecie congenital.
160
Capitolul 13
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes simplex
Varicella
Programe de screening Screeningul trebuie restrns la infeciile cele mai teratogene. Trebuie cunoscut faptul c unele infecii sunt relativ rare, transmiterea lor la ft nu apare n toate cazurile iar dac ftul este infectat doar unii dezvolt anomalii congenitale. Screeningul serologic trebuie fcut n primul trimestru de sarcin i cnd este posibil chiar preconcepional. Proporia de femei gravide susceptibile de a dezvolta una dintre urmtoarele infecii difer de la o ar la alta, prin nivelul socio-economic i infeciile specifice rilor.
1. Toxoplasmoza Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi. Rezervorul de infecie este reprezentat de animalele domestice. Dintre femeile nsrcinate 12-35% sunt seronegative, depinznd de sensibilitatea testului utilizat. Seroconversia apare n timpul sarcinii la 1-10% dintre femei. Consilierea profilactic n timpul sarcinii poate reduce rata seroconversiei de la 6,5% la 2%. Testele screening trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni la femeile seronegative.
161
Riscul de a dezvolta o infecie congenital i anomalii congenitale consecutive este legat de vrsta gestaional la care apare infecia la mam [49]. Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin, iar malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (vezi tabelul 5). 2. Rubeola Este o afeciune benign pentru gravid dar cu aciune malformativ asupra ftului. Incidena rubeolei la gravide este n prezent sub 1% datorit vaccinului antirubeolic care este utilizat pe scar larg. Aceast boal, altdat comun, a devenit un risc doar pentru 5-10% dintre femei. Riscul de infecie congenital i anomalii este n relaie cu vrsta gestaional la care apare infecia la mam [18; 20; 49]. Riscul este aproape 100% n primele 11 sptmni, 35% n sptmnile 11-16, iar ulterior 0,5%. 3. CMV 50-95% din gravide sunt imune la CMV. Incidena infeciei materne primare n timpul sarcinii este de 1%, iar de infecie intrauterin este de 0,5%. Incidena recurenelor la gravide este ntre 5-15%. Transmiterea intrauterin poate aprea oricnd n timpul sarcinii, dar riscul de malformaii fetale este mai mare (ntre 10-15%) dac infecia apare n prima jumtate a sarcinii. Riscul fetal este mai mic dac infecia matern este recurent (vezi tabelul 5) [18; 20; 49]. 4. Herpes simplex Incidena infeciei primare cu herpes simplex este de 1%. n situaiile excepionale de transmitere intrauterin riscul de malformaii congenitale este de 50%. Infecia herpetic neonatal reprezint principalul risc la herpesul genital, putnd s duc la o encefalit herpetic neonatal (vezi tabelul 5). [18; 20; 49]. 5. Lues La 1,2-2,4 % dintre femeile gravide poate aprea lues n timpul sarcinii. Acestea sunt asimptomatice iar diagnosticul este pus obinuit prin screeningul serologic realizat n timpul sarcinii. Pentru a preveni sifilisul congenital femeilor gravide ar trebui s li se fac un screening de rutin ca i parte a evalurii antenatale. Monitorizarea unor grupuri de risc indic necesitatea repetrii screeningului n trimestul III. Dac VDRL este pozitiv diagnosticul trebuie confirmat printr-un test specific pentru Treponela [18; 20; 49]. 6. Ali ageni infecioi: varicela, HIV. Parvovirus beta 19. Doar 2% dintre femeile adulte nu prezint anticorpi pentru varicel. Infecia la gravide are o inciden foarte sczut (0,01 - 0,07%). Nu se cunosc cifre exacte pentru incidena HIV i parvovirus. Dac varicela sau parvovirusul apar n timpul sarcinii riscul de a inuce anomalii congenitale este ntre 10-12%. Aproximativ 50% din feii infectai cu parvovirus beta 19 dezvolt hidrops [18; 20; 49].
Procedee de diagnostic pentru depistarea afeciunilor fetale Schemele de diagnostic pentru o afectare fetal posibil includ: Diagnosticul infeciei materne Screeningul infeciei fetale se face doar dup confirmarea infeciei materne. Diagnosticul poate fi clinic (pe baza simptomatologiei) sau serologic. Diagnosticul serologic se bazeaz pe determinarea IgG i IgM -ului pentru infeciile suspicionate. Dac infecia se confirm se urmrete urmtorul algoritm. Dac infecia matern este confirmat urmeaz confirmarea sau excluderea unei posibile infecii fetale. 1.
162
Capitolul 13
Diagnosticul infeciei fetale Infecia matern nu se transmite obligatoriu ftului. Barierea placentar permite transmiterea doar a anticorpilor IgG, Ig M-ul netrecnd aceast barier, datorit greutii moleculare mari. S-a demonstrat c ftul sintetizeaz Ig M din sptmnile 15-16 dar nainte de sptmnile 19-20 nu apar n concentraie suficient i nu sunt suficient de specifice pentru ca agentul infectant s poate fi detectant. n prezent cordocenteza este singura tehnic disponibil pentru detectarea IgM specifice n serul fetal. Valorile Ig M n mod normal trebuie s fie negative; dac este pozitiv aceasta poate fi un semn de infecie fetal i necesit identificarea agentului infecios prin tehnica de hibridizare ADN. Diagnosticul anomaliilor fetale Pozitivitatea IgM n serul fetal nu indic neaprat un grad de afectare fetal. Tabelul IX rezum riscul de anomalii congenitale pe baza evidenei existente a infeciei materne. Literatura descrie cazuri de afectare fetal cu ser fetal Ig M negativ i invers: feii fr nici o patologie evident, cu ser Ig M pozitiv (de obicei negativ pentru Ig A.). Dar aceste diferene se reduc semnificativ cnd se folosete tehnica de hibridizare ADN. De aceea afectare fetal trebuie confirmat prin ecografie i alte mijloace biofizice, ea neputndu-se baza doar pe valoarea IgM. Cteva anomalii fetale produse de infecii sunt rezumate n tabelul 6. Tabelul 13.5:[20]
Infecia Toxoplasm Risc de transmitere < 6 sptmni 6-12 sptmni 13-24 sptmni > 24 sptmni < 8 sptmni 9-12 sptmni 13-16 sptmni 17-22 sptmni > 22 sptmni Primoinfecie Recuren Oro-labial Primoinfecie genital Primoinfecie Recuren 1% 4% 20% 20-80% 90% 70% 55% 36% <25% 25-50% 10% ? ? 20% ? 20-60% 50% 0-16 sptmni 17-42 sptmni 2% 0% Risc pentru anomalii congenitale 6-15%
2.
3.
Rubeol
90% 80% 18% 0% 0% 10-15% Sczut Crescut (50%) 4-5% fr risc ? 6-12% ?
b. Screeningul pentru Rh Screeningul antenatal pentru incompatibalitatea eritrocitar feto-matern se bazeaz pe fenotipizarea sistematic a sngelui matern asociat cu determinarea alo-antigenilor eritrocitari chiar de la nceputul sarcinii Principalele tipuri de imunizare potenial responsabile pentru izoimunizarea grav intrauterin sunt anti D sau C+D, anti c, i anti Kell. Pentru stabilirea situaiilor n care este necesar amniocenteza, examinarea serologic se asociaz cu examinarea ecografic i dac este necesar amniocenteza poate fi asociat cu cordocenteza. Obiectivul principal al ecografiei din trimestrul I este evaluarea anemiei fetale prin monitorizarea micrilor fetale i a cordului fetal. Scderea micrilor fetale i/sau apariia tahicardiei fetale n cazul sarcinilor mici i apariia hidramniosului, din trimestrul II sau III iar la sarcinile mai mari colecia pericardic
163
urmat de hidrops generalizat indic o anemie fetal sever. Un rol important n stabilirea suferinei fetale o are i examinarea Doppler. Obiectivul principal al amniocentezei este evaluarea concentraiei de bilirubin din lichidul amniotic, i gravittea se apreciaz prin raportarea la curba Liley. Transfuzia intrauterin se efectueaz cnd anemia fetal pune n pericol viaa acestuia [20].
Metode de studiu al purttorilor Testele disponibile pentru specificarea genotipului purttorului difer n funcie de natura afeciunii genetice i de cunotinele caracteristicelor metabolice i moleculare. Ele sunt foarte diverse i datorit marii complexiti ale multora dintre bolile Mendeliene este esenial s existe o colaborare ntre diferitele discipline care pot n oarecare msur s contribuie la acurateea diagnosticului cerut. Tabelul 7 rezum cele mai importante mijloace avute la dispoziie n momentul actual.
164
Capitolul 13
Tabelul 13.6:
Procedee Clinic Biochimic Fiziologic Radiologic Microscopic Citogenetic Analiza ADN Probe specifice Examinare clinic meticuloas Determinarea enzimelor, proteinelor i altor metabolii Electromiografie, electroretinografie RX, ecografie, RMN, CT Snge, biopsie
Indiferent de natura transmiterii Mendeliene strategia general a screeningului pentru bolile ereditare const n urmtoarele etape: 1. Diagnosticul precis al cazului, acordndu-se o atenie special pentru excluderea heterogenitii. 2. Studiul familiei prin realizarea arborelui genealogic indispensabil pentru identificarea potenialilor purttori sau al celor siguri 3. Aplicarea celui mai potrivit test pentru detectarea purttorilor pentru tulburarea genetic studiat. Dintre toate metodele utilizate pentru detectarea i studierea caracteristicilor purttorului fr ndoial analiza ADN a realizat o adevrat revoluie datorit specificitii sale, posibilitilor de aplicare i datorit faptului c a reuit s rspund unor probleme nerezolvate pn n momentul respectiv.(de exemplu cazuri fr markeri biochimici). Analiza ADN poate fi abordat prin studierea direct a genelor (dac se cunoate i dac heterogenitatea permite) sau indirect recurgnd la utilizarea markerilor genetici care sunt larg distribuii n genom. Aceti markeri localizai n principal n zonele necodificabile ale ADN (fr repercusiune asupra fenotipului), difer de la o persoan la alta. Ei sunt exprimai n genotip ca polimorfism, inserii, deleii, etc. i sunt depistate prin probe adecvate. Ei sunt codominani i sunt localizai n interiorul i n exteriorul genelor, permind identificarea unei mici poriuni din cromozom n pedigree . Aplicarea acestor teste necesit ndeplinirea urmtoarelor condiii : 1. avantajul unui studiu molecular pentru un individ afectat; 2. obligatoriu lrgirea studiului pentru a include i ali membri ai familiei prin care se va determina valoarea markerului i faza din gen; 3. studiul tatlui unei presupuse femei purttoare (n bolile recesive X linkate), ca fiind markerul unui cromozom X sntos; n acele sitaii n care tehnologia ADN nu este posibil aceasta va fi nlocuit cu o examinare clinic amnunit, studii biochimice (enzimatice sau metabolice) sau diferite alte tehnici care sunt prezentate n tabelul 7. n funcie de acurateea acestor metode ele pot nlocui analiza ADN sau pot complementa cu analiza acestuia. Boli cu transmitere AD Prin definiie, toi pacienii care au o boal care se transmite AD sunt definii ca heterozigoi. Identificarea clinic a bolilor AD este uneori dificil cnd expresia alelei mutante este inexistent (unele tulburri genetice sunt exacerbate prin medicaie), penetrarea i expresia sunt variabile (distrofie Duchene) sau cnd debutul apare dup ce descendentul a fost conceput (coree Hungtinton). Datorit acestor factori detectarea statutului de purttor, naintea unei sarcini viitoare, este important. Pe de o parte permite descoperirea cazurilor pre- sau asimptomatice, pe de alt parte permite diagnosticul prenatal pentru cei crora statutul de purttor a fost confirmat.
165
n prezent utilizarea markerilor genetici (intra sau extra genici, linkai cu gena cu gena studiat) permite detectarea prospectiv a purttorilor n unele boli precum: scleroz tuberoas, distrofie Duchene, neurofibromatoz, rinichi polichistic adult, coree Hungtonton i vor putea acoperii mai multe afeciuni n viitorul apropiat. Boli cu transmitere AR Bolile cu acest tip de transmitere constituie majoritatea cazurilor. n mod caracteristic cei cu statutul de purttor sunt aproape ntodeauna detectai retrospectiv dup o natere afectat. Interesul screeeningului purttorilor const n determinarea frecvenei bolii (care poate varia de la foarte rar la destul de frecvent), existena cosangvinitii sau posibila legrtur ntre subiectul afectat i ali membri ai familiei care sufer de acelai tip de boal. Doar n cazuri rare examinarea clinic singur poate descoperi purttorii, deoarece acetia fiind heteroziogoi sunt asimptomatici sau cel mult oligosimptomatici. Acelai lucru este valabil pentru majoritatea testelor biochimice (enzime proteine); rezultatele suprapunnd uneori homozigoii sntoi cu homozgoii bolnavi. Din acest motiv detectarea statutului de purttor prin metodele descrise anterior trebuie rezervate doar pentru acele boli pentru care sunt eficiente sau pentru cei la care tehnica ADN nu este nc disponibil. Exemplele acestei situaii sunt date de diagnosticul purttorilor de deficit de alfa anti tripsin, fibroza chistic, deficit de 21 hidroxilaz sau celor care prezint hemoglobinopatii. n prezent screeningul populaiilor este deja posibil pentru anumite minoriti etnice care prezint o frecven crescut pentru anumite alele mutante i care determin creterea probabilitii unei conexiuni heterozigot. Metodologia implicat este cea a markerilor genetici sau PCR, bazat pe amplificare genic i utilizarea oligoprobelor pentru mutaii genice, pentru bolile moleculare bine definite. Detectarea alelelor purttoare pentru boala Tay Sachs, siclemie, unele beta-talasemii i fibroza chistic reprezint o adevrat realizare datorit scderii incidenei la nivelul populaiei. TESTE DIAGNOSTICE Cnd rezultatul testelor de screening este pozitiv devine obligatorie efectuarea unui test de diagnostic. Cea mai utilizat metod de diagnostic prenatal folosit n Romania este amniocenteza. Principalele indicaii ale amniocentezei sunt: detectarea anomaliilor cromozomiale i detectarea bolilor genetice necromozomiale. Amniocenteza pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuat la toate gravidele peste 37 de ani, gravidele care au avut in antecedente un copil cu anomalii cromozomiale, cuplurilor care sunt purtatori unor translocatii sau inversii, respective celor care au prezentat teste de screening pozitve (ecografic, biochimic) Pentru detectarea bolilor genetice necromozomiale amniocenteza ar trebui efectuata la cuplurile cu risc crescut de a avea un copil cu talasemie, hemofilie, etc. Suspiciunea infeciei fetale cu CMV sau Toxoplasmoz este deasemenea o indicaie pentru un test diagnosatic. n timp ce pentru afeciunile genetice prelevarea de celule fetale din lichidul amniotic ofer rspunsuri foarte exacte, n cazul unor eventuale infecii fetale cordocenteza este superioar amniocentezei i reprezint n consecin metoda de referin.
166
Capitolul 13
Screening primar Cromozomopatii: Vrsta matern peste 35 ani Ft afectat n antecedente Anomalii cromozomiale n arborele genealogic ntrziere de cretere intrauterin simetric n antecedente Dublu i triplu test PAPP A Free beta HCG AFP Beta hCG E3
cariotip
cordocentez/amniocentez
cariotip
amniocentez cordocentez
Bibliografie
1. Benn PA. - Advances in prenatal screening for Down syndrome: I. General principles and second trimester testing. Clin Chim Acta 2002 Sep;323(1-2):1-16 2. Debieve F, Bouckaert A, Hubinont C, Thomas K.- Multiple screening for fetal Down's syndrome with the classic triple test, dimeric inhibin A and ultrasound. Gynecol Obstet Invest 2000;49(4):221-6 3. Hackshaw AK, Wald NJ. - Inaccurate estimation of risk in second trimester serum screening for Down syndrome among women who have already had first trimester screening. Prenat Diagn 2001 Sep 21(9):741-6. 4. Reynolds T, Zimmermann R, Wright E. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 5. Jenkins TM, Wapner RJ. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 6. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. - Antenatal screening for Down's syndrome. J Med Screen 1997;4(4):181246 7. Wald NJ, George L, Smith D, Densem JW, Petterson K. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. International Prenatal Screening Research Group. Br J Obstet Gynaecol 1996 May;103(5):407-12 8. Odibo A. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1173-4 9. Wallace EM. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1174-5 10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7 11. Bold HM; Overgaard M, Laursen Lisbeth S., K Mutational analysis of the proteolytic domain of pregnancyassociated plasma protein-A (PAPP-A): classification as a metzincin Biochem. J. (2001) 358, (359367)
167
168
Avortul Boala trofoblastic gestaional Sarcina ectopic Placenta praevia Abruptio placentae
Avortul
Capitolul 14
AVORTUL
Dan Ona
DEFINIIE Prin avort se nelege ntreruperea spontan sau provocat a cursului normal al sarcinii nainte de viabilitatea produsului de concepie. Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat, depinznd de condiiile de progres n puericultur. Astfel, OMS consider limita de viabilitate a produsului de concepie n condiii extrauterine, la 500g corespunznd la 20-22 sptmni de gestaie. Condiiile de asisten medical din ara noastr, impun ca avortul s fie considerat ca ntrerupere intempestiv a cursului unei sarcini nainte de 28 sptmni de gestaie sau expulzia unui ft sub 1000g. Frecventa avortului este de 15-20% din numrul total de sarcini. CLASIFICARE n funcie de forma anatomic, avortul se clasifica n: - ovular, ce se produce n primele sptmni de gestaie, cu eliminarea in toto a oului, ntr-un singur timp, - embrionar, cnd se elimin embrionul i anexele, de obicei n doi timpi cu retenie de resturi ovulare i manifestri clinice consecutive, - fetal, cu expulzia ftului i anexelor fetale, similar mecanismului naterii. n funcie de modalitatea de efectuare, avem urmtoarele forme: avortul spontan, n afara oricrei tentative voluntare de producere, ce apare fie izolat, accidental, fie n repetiie, habitual sau recurent. avortul provocat n scop terapeutic avortul provocat delictual
n funcie de manifestrile clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepie ajunge s fie expulzat din uter, avortul trece prin mai multe etape: - avort iminent - avortul incipient - avortul n curs de efectuare - avortul efectuat complet sau incomplet n funcie de cauza de efectuare i simptomatologia clinic, avortul poate evolua necomplicat sau complicat. MECANISMELE DE PRODUCERE Producerea unui avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare local sau general a organismului, la condiiile de sarcin, aprnd contracii uterine intempestive i precoce. Modificrile cromozomiale de numr, form, configuraie, anomaliile morfofiziologice ale gameilor duc la un produs de concepie neviabil, oul fiind expulzat. Nidaia defectuoas, anomaliile placentare, sunt consecina unor modificri survenite la nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine, ce mpiedic evoluia normal a oului.
170
Capitolul 14
Alterarea mecanismului imunologic de meninere a unei sarcini mediate prin inducerea factorului de blocare de progesteron (P1BF), datorit maturrii neadecvate a endometrului i reglrii inadecvate a mediatorilor inflamatori, genereaz o stabilizare insuficient a endometrului i relaxare a miometrului prin producia de prostaglandine endometriale i secreia de citokine i ali mediatori ai inflamaiei (1,2,3,4). ETIOLOGIE Factorii etiologici a unui avort sunt multiplii i deseori se intric, existnd cauze decelabile, probabile sau de etiologie necunoscut. Orice factori din mediul intern sau extern ce intervin asupra produsului de concepie i a organismului matern pot duce la ntreruperea cursului normal al unei sarcini. Avortul genetic este determinat de modificri de form, configuraie i numr al cromozomilor, aprnd cu o frecven de 50% n avortul de trimestru I (3). Cea mai des ntlnit anomalie cromozomial este trisomia autosomal 16,21,22 determinat de o nondisjuncie meiotic. Alte cauze le reprezint triploidia, asociat de obicei cu degenerescena hidropic a placentei, pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali (X0, Y0, 00) deleia sau ctigarea unor fragmente cromozomiale sau cromozomi (inserie, translocaie). Incidena modificrilor cromozomiale crete la femeile cu mai multe avorturi spontane n antecedente. (4) Factorii materni locali, anatomici sau funcionali pot aciona determinnd tulburri n mecanismul de nidaie i de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentai de anomaliile congenitale sau dobndite i de incompetena cervico-istmic. Anomaliile de fuziune a ductelor Mlleriene duc la malformaii ce pot conduce la modificri de excitabilitate a muchiului uterin. Anomaliile dobndite posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale, ce mpiedic dezvoltarea oului prin lipsa de extensibilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauz mecanic sau reflex de avort. Incompetena cervico-istmic este de obicei secundar dilatrii mecanice a colului cu alterarea fibrelor musculare circulare, sau n contextul unei anomalii congenitale a uterului, aprnd lipsa de contenie a sarcinii de ctre istm i col, cu deschiderea precoce a cavitaii uterine n trimestrul II de sarcin, alterarea polului inferior al membranelor i ruperea consecutiv a lor. Cerclajul colului fcut la timp la cazurile corect selectate, mpiedic accidentul (5). Cauze endocrine. Avortul endocrin este produs de un defect al relaiei corp galben-trofoblast, cu o insuficient secreie a endometrului pentru nidaie iar dezvoltarea insuficient a trofoblastului va produce o cantitate redus de hCG ce va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben. n sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obinuit generat de creterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncii tiroidiene i suprarenaliene, bolile hipofizei, influeneaz dezvoltarea produsului de concepie, pn la afectarea i eliminarea lui. Bolile infecioase acute, prin aciunea local a agentului microbian asupra produsului de concepie, hipertermie i oc septic sunt considerate o cauz de avort. Infeciile cronice cu Treponema pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcin. Infeciile latente uneori inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi o cauz de avort (12,13). Sunt incriminate ca i cauze posibile de avort, prin manifestrile clinice acute sau cronice, infecia cu virusul HIV i TBC-ul. Avortul de cauz imunologic. O serie de avorturi repetate de cauz inexplicabil au fost considerate ca avorturi determinate de reacii inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fa de alogrefa ovular, prin lipsa de formare de anticorpi protectori materni. Pentru un rspuns imunitar protector indus de ft sau
171
Avortul
trofoblast, acesta trebuie iniial s fie recunoscut ca esut strin pentru care nu exist nc factori imuni protectori. Reacia imunitar protectoare se poate traduce prin mascarea antigenelor strine prin anticorpi non citotoxici. Este principiul aplicat la administrarea anticorpilor anti D mamelor Rh negative cu fei Rh pozitivi. La o sarcin normal, ftul sau trofoblastul induc producerea de anticorpi protectori care impiedic fenomenul de rejet. (6,7). n cazurile n care exist o asemnare genetic ntre soi, cu multiple antigene HLA (Antigen leucocitar uman) diminuarea diferenei genetice ntre mam i ft poate mpiedica producerea de anticorpi protectori, aprnd avortul. Se descriu 2 mecanisme n explicaia avortului imunologic. Mecanisme autoimune. Printre etiologiile imunologice ale avortului spontan, au fost propuse att explicaii celulare ct i umorale. Conform primei ipoteze produsul de concepie poate fi inta rspunsului imun local mediat celular de ctre citokinele celulelor T helper 1 i T helper 2, ce inhib dezvoltarea embrionului sau contribuie la dezvoltarea unei sarcini normale. Citokinele sunt molecule importante mesagere ce controleaz i coordoneaz rspunsurile imune ale gazdei la diferii ageni patogeni. Aceste rspunsuri sunt reciproc inhibitoare, existnd o predilecie puternic a citokinelor TH1 la femeile cu avort habitual, sarcina fiind caracterizat de o predilecie a citokinelor TH2. n cadrul sistemului imun celular, sinteza citokinelor a limfocitelor T helper, este influenat de inducia de ctre antigenii ftului a limfocitelor ce n prezena progesteronului produc un factor de blocare (PIBF). Cu un rol important n meninerea unei situaii tipice de sarcin reuit conform ipotezei mecanismului imunitar umoral mediat prin anticorpi, n avortul habitual apar anticorpi antifosfolipidici ce prin creterea tromboxanului i scderea prostaciclinelor conduc la o cretere a aderentei plachetare la vasele placentare, cu infarct placentar i dezlipire placentar. (8,9,10,11) Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici n sarcin constituie un factor de risc deoarece aceti anticorpi sunt ndreptai mpotriva glicerofosfolipidelor, testele de coagulare dependente de fosfolipide sunt prelungite, (APTT = timpul parial de tromboboplastin activat) fiind n condiiile unui avort recurent sau episoade trombembolice, suficiente pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic. Mecanismul alogenic, consider ftul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai muli factori de meninere a alogrefei. Apariia unui rspuns imun anormal fa de antigenele placentare i fetale, sunt o cauz de avort. n condiiile unei sarcini normale, histoimunocompatibilitatea feto-matern este esenial. n cazul n care exist o cretere a fraciunilor asemntoare materne i paterne a antigenilor limfocitari, HLA de clasa I i HLA de clasa II, recunoaterea imunologic pe alogref poate s duc la rejet. Pentru meninerea unei sarcini este nevoie i de dezvoltarea de anticorpi circulani materni, cu rol de blocare a antigenelor paterne. S-a demonstrat lipsa acestor anticorpi blocani la femeile cu avorturi recurente i nuligeste, dar aceast supoziie nu este suficient de argumentat. Deficiena factorilor supresori locali secretai de limfocitele T supresoare, cu rol de a deprima rspunsul imun pot s fie o cauz de avort. Absena anticorpilor materni antileucocitozici antipaterni, necesari procesului imun de reinere a grefei duce la avort (6). Factorii de mediu extern, carenele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriie, hipoproteinemie) fie prin obiceiuri culinare, pot produce avorturi prin lipsa de elemente energetice biocatalitice. Aportul insuficient de aminoacizi, vitamine, acid folic, minerale, pot produce alterri sau malformaii ale oului. Intoxicaiile externe involuntare (saturnism, hidrargism, benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente) duc la alterarea oului cu afectarea procesului de morfogenez placentar. Consumul zilnic sau sptmnal de alcool i cafea duce la apariia riscului de avort spontan. Expunerea la radiaii poate fi o alt cauz de avort. Traumatismele fizice violente prin lovire sau cdere, precum i traumatismele minore repetate (trepidaiile) sunt considerate cauz de avort. Traumatismul psihic prin afectarea suportului emoional, declaneaz secreia de neuro-mediatori, ce poate fi cauz de avort. (14, 15, 16).
172
Capitolul 14
ECOGRAFIE Sac intrauterin Supraveghere echo Sarcin n evoluie ou clar Chiuretaj Chiuretaj Vilozit. Fr vilozit. = Avort SEU Laparoscopie SAC Supraveghere Fr sac Echo Fr sac intrauterin hCG > 6500 miu/ml hCG < 6.500 n cretere
staionar
Formele clinice de avort sunt diagnosticate pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i a examenului local. Prin anamnez se obin date legate de semnele subiective de sarcin, cu caracter prezumtiv la care se asociaz prezena durerilor abdominale cu localizare pelvin, cu caracter de cramp i succesiune intermitent. Circumstanele n care au aprut contraciile uterine, caracterul durerilor, demonstreaz debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort. La examenul obiectiv, trebuie cutai factorii materni generali incriminabili n declanarea unui avort, apreciindu-se starea clinic a bolnavei n contextul decelrii semnelor unei complicaii asociate. Examenul sferei genitale, cu aprecierea consistenei uterului sau dispariia semnelor locale de sarcin, caracterele hemoragiei, modificrile canalului cervical, contribuie la stadializarea clinic a avortului, apreciindu-se dac este vorba de un avort accidental, n repetiie (habitual) sau provocat. Metodele de explorare paraclinic a patologiei de prim trimestru de sarcin, sunt reprezentate de examenul ultrasonografic i dozrile hormonale a hCG. Prin explorarea ecografic se poate decela concordana ntre datele de cronologie i dimensiunile sacului ovular. Aprecierea vrstei gestaionale i a viabilitii produsului de concepie, precum i prezena modificrilor canalului cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluie a sarcinii. Dozarea valorilor hCG constituie un element important n stabilirea viabilitii sarcinii. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic i explorrilor paraclinice se poate stabili urmtorul algoritm n diagnostic i atitudinea n avort (fig.12.1).
173
Avortul
COMPLICAIILE AVORTULUI n funcie de forma anatomo-clinic de avort, spontan sau provocat, terapeutic sau empiric, sunt posibile complicaii ce afecteaz starea sntii sau pot pune n pericol viaa femeii. a. Dintre complicaiile imediate, trebuie amintit moartea prin inhibiie determinat la stimulii ce acioneaz pe zona reflexogen a colului, bogat inervat. Embolia amniotic aprut cnd se tenteaz declanarea avortului prin ruperea membranelor, poate s duc la accidente letale prin ptrunderea lichidului amniotic n circulaia matern. Emboliile toxice, grsoase, gazoase pot produce leziuni grase importante n tentativele de provocare de avort. b. Complicaiile hemoragice sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut i durata hemoragiei. Este o complicaie redutabil ce poate duce la anemierea bolnavei. c. Complicaiile infecioase apar de obicei mai tardiv, n funcie de circumstanele n care s-a efectuat avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni patogeni n uter, fie prin ascensionarea lor din flora patogen cervico-vaginal. Infecia poate fi iniial localizat, interesnd structurile oului ntreg i endometrul, apoi ea poate s intereseze uterul, iar n final poate s se generalizeze. O prim etap a infeciilor localizate chorioamniotita, reprezint afectarea ovular, membranar, placentar i a lichidului amniotic. Semnele clinice generale constau n febr moderat iar local apare o secreie cu aspect purulent. Propagarea infeciei la nivelul endometrului se manifest prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea strii generale iar local, uterul este mrit n volum, moale, sensibil la palpare i mobilizare. Depirea de ctre infecie a barierei endometrului o reprezint metrita, ce apare n cazul propagrii infeciei de la bariera endometrial cu invadarea muchiului uterin. Semnele generale se manifest printr-o alterare a strii generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu sensibilitate marcat la palpare. Infarctul uterin se caracterizeaz printr-o veritabil necroz a organelor genitale interne, secundar unor manopere mecanice, cu prezena pe un plan a elementelor toxice ce progreseaz rapid. Examenul local evcideniaz: metroragie cremoas, fetid, asociat cu durere spontan sau provocat n pelvis i fenomene de aprare muscular. Principiile terapeutice n cazul infeciei localizate o reprezint tratamentul cu antibiotice, antitermice, reechilibrare hidroelectric i atitudine fa de invazia procesului infecios la nivelul uterului, ce const n chiuretaj uterin sau histerectomie. Complicaiile secundare propagrii procesului infecios, de la nivelul uterului. Ele sunt reprezentate de pelviperitonite, peritonita generalizat, septicemiile i tromboflebitele. n pelviperitonit, febra este ridicat n concordan cu pulsul. Durerea abdominal este vie, cu predominen n pelvis. Apar manifestri locale digestive i urinare nsoite de alterarea strii generale. Netratat duce la peritonit generalizat cu simptome i semne clinice specifice. Depirea barierei uterine de ctre procesul infecios, cu trecerea germenilor n circulaia general duce la apariia tabloului clinic al septicemiei. Complicaiile septice: Insuficiena renal acut, este generat de aciunea ischemic i toxic. Coagularea intra-vascular diseminat declanat de ocul hemoragic, ocul toxic, septic, aciunea direct bacterian, este o complicaie deosebit de grav. Afectarea funciei hepatice, prin mecanismele mai sus amintite duc la fenomene de insuficien hepatic grav. Centralizarea circulaiei n stare de oc, ocul septic, microemboliile din CID, agresiunea microbian primar i secundar sunt mecanisme de instalare a plmnului de oc. d. Complicaiile tardive mbrac forme clinice diferite, locale, stri neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale, SEU, placentaii vicioase).
174
Capitolul 14
CONDUITA
Este impus de algoritmul anterior prezentat, necesitnd o atitudine imediat n funcie de forma clinic de avort i complicaiile ei, i o atitudine ulterioar aplicabil n cazul avorturilor n repetiie. n avortul iminent se face urmrirea ecografic n dinamic a evoluiei sarcinii i a modificrilor cervicale, completat cu monitorizarea HCG i a progesteronului seric. Aspectul sacului ovular, cu prezena sau absena ecourilor embrionare, coroborate cu dozrile serice sunt un indice de prognostic al evoluiei sarcinii. Se impune repausul la pat, iar tratamentul medicamentos const n administrarea de analgetice pentru combaterea durerilor. Pentru inhibarea contraciilor uterine se indic diverse tocolitice de tipul clorhidrat de papaverin, Scobutil, -mimetice i amestecuri litice. Eficiena tratamentului cu progesteron administrat oral sau parenteral este discutabil, i terapia trebuie aplicat cazurilor cu viabilitatea sarcinii confirmat. n formele n care hemoragia se accentueaz i apar modificrile de col, internarea este obligatorie. Se urmrete ecografic evoluia sarcinii, combaterea durerii, a contraciilor uterine i eventual corectarea anemiei dac este nevoie. n avortul n curs, se apreciaz integritatea membranelor, prezena dilataiei cervicale i cantitatea de snge pierdut. n sarcinile mici n care pierderea de lichid amniotic precede durerea i hemoragia, se recomand repausul la pat cu urmrirea ecografic a evoluiei sarcinii. n caz de persisten a pierderii de lichid amniotic, cu accentuarea durerii i a cantitii de snge pierdut sau n caz de apariie a febrei, avortul se considera inevitabil, impunndu-se evacuarea uterului. In avortul incomplet, se procedeaz la cateterizarea unei linii venoase, combaterea durerii i evacuarea sarcinii prin vacuum, aspiraie. Tratamentul cu antibiotice se aplic cazurilor cu suspiciune de infecie. Avortul complet, apanajul sarcinilor mici, nu impune chiuretajul cavitaii uterine. Avortul reinut se caracterizeaz prin apariia hemoragiei pe cale vaginal i dispariia simptomelor subiective i a semnelor obiective de sarcin, dup ce embrionul s-a oprit din evoluie. n cazul n care produsul de concepie reinut este avortat spontan, atitudinea este la fel ca n orice form de avort. Dac procesul dureaz cteva sptmni, produsul de concepie se ratatineaz i pot aprea grave tulburri de coagulare. n sarcinile mici, dup confirmarea clinic i paraclinic a diagnosticului, se practic evacuarea prin aspirare a coninutului uterin, iar n trimestrul II de sarcin se induce medicamentos avortul, sub controlul echilibrului fluido-coagulant. Avortul habitual, recurent, beneficiaz de un tratament profilactic. Dac avortul spontan poate fi considerat un fenomen ocazional, n avortul habitual, o condiie esenial o reprezint depistarea i tratamentul factorului cauzal. n contextul datelor furnizate de anamnez i examenul clinic, se apreciaz i se combat circumstanele etiologice ale avortului habitual. Se evit astfel, expunerea la noxe, factori traumatici fizici i psihici. Anomaliile uterine beneficiaz de tratament chirurgical pentru corectarea malformaiilor, rezecia histeroscopic a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase. Insuficiena cervico-istmic impune cerclajul colului. Operaia poate fi executat profilactic sau de urgen. Momentul interveniei este n trimestrul II de sarcin, rezultatele interveniei depinznd de modificrile cervicale. Se trateaz afeciunile materne infecioase cronice (sifilis, listerioz, toxoplasmoz) metabolice i endocrine (diabet, obezitate, hipo-hipertiroidism). Cazurile cu defect de meninere luteal se trateaz prin administrare de progesteron, util att n formele de avort iminent ct i n avortul n repetiie. n sarcina normal, raportul receptorilor de progesteron din limfocite celule pozitive, crete, iar n avortul spontan scade. Datorit induciei prin antigenii fetusului, limfocitele femeilor nsrcinate devin activate i dezvolt receptori de progesteron, producnd un factor de blocare indus.
175
Avortul
Progesteronul i derivaii lui induc n funcie de doz, producerea de limfocite a factorului de blocare, cu efecte imunologice celulare i umorale, ce se caracterizeaz printr-o producie de citokine T helper 2 mai mare ce favorizeaz o sintez crescut de imunoglobuline. Aceste cercetri demonstreaz utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston). n insuficiena luteal diagnosticat anterior prin biopsie de endometru, dozri hormonale, curba termic bazal matinal, se administreaz gonadotropine choriale. n suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament pe parcursul ntregii sarcini cu Aspirina (80mg / zi) i heparin (10.000 ui s.c./ zi) (17). TRATAMENTUL FORMELOR COMPLICATE DE AVORT n cazul complicaiilor imediate, reprezentate de anemia post-hemoragic i infecie, tratamentul este specific, de reechilibrare volemic, hidroelectrolitic i atitudine fa de invazia procesului infecios, ce const n evacuarea uterului sau extirparea lui. Tratamentul antibiotic energic va precede orice gest agresiv (chiuretaj). n cazul propagrii infeciei, se eradicheaz focarul septic cu tratamentul complicaiilor asociate iar complicaiile nespecifice beneficiaz de o atitudine medico-chirurgical n funcie de gravitatea lor. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Thellin O., Heinen E. Pregnancy and the immune system: between tolerance and rejection. Toxicology, 2003, Apr. 1, 185(3) 179-84. Sebire N.J., Backos M., Ed Gaddals, Goldin R.D., Regan L. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome n recurrent miscariage patients, Obst Gynecol, 2003, feb.101 (2) 258-63. Duzcan F., Atmaca M., Cetin C.O., Bagci H. Cytogenetic studies n patients with reproductive failure, Acta Obstet Gynecol Scand 2003, Jan, 82(1), 53-6 Yu M.Y., Chen Y.L., Qiu J. Cytogenetic analysis on patients with a history of spontaneous abortion Zhejiany Da Xue, Bao Yi, Xue Bau 2002, Aug, 31(5) 375-378 Owen J, Iams J.D., Hanth J.C. Vaginal sonography and cervical incompetence Am. J. Obstet Gynecol 2003, Feb 188(2) 586-96 Schwarzenau E. Aspects immunologique de lavortement, Triangle XXXI , 2, 1991 Jabara S., Baruhart K.T. Is immune globulin needed n early first-trimester abortion? A review, Am.J. Obstet Gynecol 2003, Mar, 188(3) 623-7 Kwak-Kim J.Y., Chung Dang H.S., Ntrivalas E.I. Increased T helper cytokine responses by circulating T cells are present n women with recurrent pregnancy loses and n infertile women with multiple implantations failures after IVF, Hum. Reprod 2003, Apr, 18(4) 767-73 Takakuwa K., Adachi H., Hataya I., Ischii K., Tamura M., Tanaka K. Molecular genetic studies of HLA-DRB 1 alleles n patients with unexplained recurrent abortion n the Japanese population, Hum. Reprod. 2003, Apr; 18(4) 728-53 Makino T. Recurrent reproductive wastage and immunologic factors, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Oct, 48(4) 266-8 Jablonowska B., Palfi M., Matthiesen L., Selbing A., Kjellberg S., Ernerudt J. T and B lymphocyte subsets n patients with unexplained recurrent spontaneous abortion: I.V.IG versus placebo treatment, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Nov, 48(5) 3128 Macmillan S., McKenzie H., Templeton A. Paralles observation of four methodes for screening women under 25 years of age for genital infection with chlamydia trachomatis, Eur. J. Obstet.Gynecol. Reprod.Biol. 2003, Mar (26) 107, 68-73 Corsaro D., Valassina M., Venditti D. Increasing diversity within chlamydiae, Crit. Rev.Microbiol. 2003, 29(1), 37-78 Rasch V. Cigarette, alcohol and caffeine consumption: risk factors for spontaneous abortion, Acta. Obste. Gynecol. Scand. 2003, Feb, 82(2) 182-8 Koren G. Exposure to electromagnetic fields during pregnancy, Cam.Fam.Physician 2003 , Feb 49, 151-153 Faghihzadeh S., Babace G., Lunyian M., Mansourian F., Rezasoltani P. Factors associated with unwanted pregnancy, J. Sex. Marital Ther., Mar-Apr, 29(2) 157-64 Triolo G., Ferrante A., Ciccia F., Accardo Palumbo A., Perino A., Castelli A. Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin versus intravenous immunnglobulin n the treatment of recurrent fetal loos associated with antiphospholipid antibodies, Artritis Rheum. 2003, Mar, 48(3) 728-31 Luca V. Hemoragiile obstetricale, Edit.Cerna 1994 Hacker N., Moore G.Essentials of Obstetrics and Gynecology, 1992 Danforths Obstetrics and Gynecology, Sixth Editions 1990
20.
176
Capitolul 15
Capitolul 15
ETIOPATOGENIA BTG Incidena global a BTG, este mai ridicat n rile asiatice i ale Americii de Sud, dect n Europa sau America de Nord, fiind cuprins pentru mol ntre 1-2000 i 1-120 de nateri iar pentru coriocarcinom, ntre 1-15.000 i 1-500 de nateri. Un rol important pare s revin factorului rasial i obiceiurilor alimentare, dezvoltarea economic i socio-medical, avnd la rndul lor o pondere important n incidena BTG (6). De un interes special sunt modificrile genetice, ce apar mai frecvent la femeile peste 35 de ani. Mola complet provine din fertilizarea unui ovul gol, de un spermatozoid 23X. care apoi se duplic (homozigot), rezultnd o structur cromozomial final 46XX de origine strict patern. Ocazional, fertilizarea ovulului gol se poate realiza i cu 2 spermatozoizi, rezultnd configuraia 46 XY (heterozigot). Mola parial reprezint cea mai frecvent triploidie, cu dou seturi cromozomiale paterne, i unul matern, ce rezult din fecundarea unui ovul cu 2 spermatozoizi. Ocazional mola parial poate fi diploid i rareori tetraploid, cu trei seturi cromozomiale paterne i unul matern. Trecerea din esut trofoblastic normal n cel tumoral este relativ uoar, trofoblastul normal avnd intrinsec caracter de esut neoplazic. Fenotipul tumorilor placentare benigne sau maligne apare asemntor cu al celulelor trofoblastice normale. El exprim numeroase protooncogene, factori de cretere, molecule imunoreglatoare, factori hematopoetici, hormoni, neuropeptide i reglare autocrin(8). Expresia protooncogenelor este cu att mai activ cu ct celulele trofoblastice sunt mai tinere, iar potenialul lor asemntor cu cel al celulelor tumorale. Exist o cretere autocrin a celulelor trofoblastice (in vivo i n culturi) la care contribuie factorii proprii de cretere. Chiar hormonii placentari (cum este HCG) sunt factori de cretere autocrini ai celulelor trofoblastice. Sinteza n exces a subunitii hCG poate face distincia ntre o sarcin normal, o mol, sau cazurile ce vor dezvolta metastaze. Cercetri recente sugereaz faptul c anumite gene ale trofoblastului cu activitate normal operative n sarcin sunt responsabile de protecia imunologic faa de rejetul alogrefei.
177
A. Clasificarea histopatologic Mola hidatiform traduce n esen o proliferare trofoblastic anormal i este definit histologic prin urmtoarele 3 elemente: degenerare hidropic i edem al vilozitilor stromale; absena vaselor sangvine n vilozitile edemaiate; proliferarea epiteliului trofoblastic. Se prezint sub forma a dou entiti distincte: mol complet i mol parial . Mola parial se difereniaz de forma complet prin prezena de structuri fetale sau embrionare. n mod curent sarcina (dac exist) nu este n evoluie sau nu are potenialul de a ajunge la termen. Mola invaziv este inclus n categoria tumorilor trofoblastice gestaionale, difereniindu-se de celelalte tipuri de mol prin potenialul su invaziv. Va penentra n profunzime miometrul, cu eventual extensie la peritoneu, n parametre sau inferior n vagin. Spre deosebire ns de neoplaziile adevrate, mola invaziv are o capacitate de metastazare mult mai limitat Coriocarcinomul se prezint din punct de vedere histologic prin celule cito i sinciiotrofoblastice cu diferite grade de anaplazie i n mod caracteristic prin absena unei organizri tisulare care s se apropie cel puin de aspectul vilozitilor coriale. n mod particular, gradul de displazie al acestor celule este mai puin definitorie pentru gradul de malignitate. Tumorile trofoblastice localizate placentar sunt relativ rare comparativ cu alte entiti maligne ale bolii trofoblastice gestaionale (BTG). Ele deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuite din celule citotrofoblastice cu puin sau absent sinciiotrofoblast fapt ce le difereniaz de coriocarcinoame i explic nivelele sczute de hCG. Forurile de specialitate recomand ca acest tip de neoplazie s fie ncadrat distict de celelalte tipuri de NTG avnd o evolutivitate i o expresie clinic.
Macroscopic n mola hidatiform vilozitile coriale degenerate hidropic apar sub forma conglomeratelor de vezicule translucide, de dimensiuni variabile, unite prin pediculi subiri, friabili, avnd ca suport o mas crnoas central. n mola total, nu exist embrion sau ft, dimensiunile ei variind n funcie de vrsta sarcinii, volumul uterului fiind mai mare dect vrsta gestaional. n mola parial, tumora poate fi i embrionat, degenerescena atingnd numai o parte a placentei. De obicei embrionul estre atrofiat sau mort. Coriocarcinomul apare ca o tumor sngernd, friabil, cu suprafa ulcerat, dezvoltat n peretele uterin cu o tendin exagerat la penetrare n miometru. Chistele luteinice apar ca formaiuni cu suprafaa neted, de culoare glbuie, cu dimensiuni variabile i posibilitate de torsiune, infarctizare i hemoragie.
DIAGNOSTICUL MOLEI HIDATIFORME Simptomatologia molei hidatiform este reprezentat de: Sngerri pe cale vaginal, cu caracter intermitent i n cantitate variabil. Hemoragia poate fi premonitorie unei stri abortive, sau trenant ducnd la anemierea bolnavei. Eliminarea de snge maroniu, sau rou proaspt, nu este nsoit n principiu de contracii uterine, semnul patognomonic constnd n eliminarea de vezicule molare. Pacienta nu percepe micri fetale, dei dimensiunile uterului pot ajunge s corespund unei sarcini peste 20 sptmni.
178
Capitolul 15
Exagerarea semnelor subiective de sarcin, poate realiza tabloul clinic al unei hiperemeze gravidice severe, rebel la tratament, cu tulburri hidro-electrolitice secundare. Preeclampsia aprut precoce, la nceputul trimestrului II de sarcin. Hipertiroidismul determinat de aciunea secreiei n exces de hCG, ce stimuleaz funcia tiroidian. Pacientele prezint tahicardie, tremurturi, tegumente calde i umede, iar diagnosticul este confirmat de nivelurile serice crescute de T3 i T4. Cu ocazia evacurii unei mole se poate declana o criz tireotoxic. Tulburrile respiratorii minore de tipul dispneii i tahipneii sunt destul de frecvente. Manifestrile severe ce sugereaz o embolie molar, dureri toracice, cianoza, tahicardia, hemoptizii i fenomene de insuficien ventricular dreapt dei foarte rar, pot totui s apar n timpul manoperelor de evacuare a unei mole.
n mola parial, simptomele subiective nu sunt de severitatea celor expuse anterior, tabloul clinic mbrcnd aspectul unui avort incomplet sau al unei sarcini oprite n evoluie. La examenul clinic colul este violaceu, moale, dehiscent. Prin el se evacueaz snge fluid, cheaguri sau vezicule molare. Uterul este mrit n volum, datorit proliferrii trofoblastice excesive discordant cu datele cronologice, globulos, de consisten sczut, flasc, cu variaii de volum de la o examinare la alta, (uter n acordeon) ( la peste 50% din cazurile cu mol complet) . Dimensiunile uterului depind de masa de esut molar. Semnele fetale de sarcin sunt absente. Palpatoric se pot decela chistele ovariene luteinice tecale, ce apar prin hiperstimularea ovarian. Ele sunt bilaterale, de dimensiuni variabile, se pot complica cu torsiune sau ruptur i regreseaz dup evacuarea molei. n caz de persisten, se suspicioneaz resturi molare sau transformare n boal trofoblastic tumoral. Este important de reinut faptul c acest mod de prezentare este reprezentativ n primul rnd pentru forma complet a molei hidatiforme. Mai mult chiar, n forma parial, din cauza placentaiei anormale embrionul/ftul are o dezvoltare necorespunztoare, motiv pentru care uterul poate avea chiar dimensiuni subnormale. n plus prezena chistelor ovariene este mult mai rar ntlnit. Diagnosticul paraclinic al molei Examinarea ecografic arat o cavitate uterin cu un coninut hiperecogenic, punctat de multiple imagini transonice, date de degenerescena chistic, cu dimensiuni variabile, n funcie de vrsta sarcinii cu sau fr prezena ecourilor embrionare, n funcie de tipul de mol. Latero-uterin, apar mase transonice multiloculare, de obicei bilaterale, ce reprezint imaginea chistelor luteinice. Examenul ecografic n dinamic, nainte sau dup evacuarea molei, este important n stabilirea prognosticului de evoluie (11). Aspectul clasic este de imagine ce sugereaz o furtun de zpad. Dozrile serice de hCG, cu valori peste 80.000 mUI/ml sunt un marker de valoare n diagnosticul i urmrirea dup tratament a BTG (9,10,19). n prezena unui tablou clinic tipic i a dozrilor serice de hCG, diagnosticul histopatologic nu mai este indispensabil pentru diagnosticul de certitudine. n schimb se va recurge la examinri suplimentare, concepute pentru obiectivarea unor eventuale metastaze. Radiografia pulmonar este absolut necesar n faa diagnosticului de mol hidatiform i n general al tumorilor trofoblastice gestaionale. Tomografia computerizat, ecografia abdominal pot decela metastaze cerebrale, hepatice, pulmonare, sau osoase fiind indicate n prezena unor simptome sugestive. Se recomand deasemenea un bilan serologic avnd ca puncte principale coagulograma (APTT, fibrinogenul), gradul de anemie, probele hepatice sau renale i eventual funcia tiroidian.
179
Diagnosticul diferenial Hemoragia i creterea n volum a uterului, ca manifestri clinice n mol trebuie difereniate de: - alte cauze de hemoragie din primul trimestru de sarcin; - sarcina gemelar, hidramnios, fibrom asociat sarcinii; Deasemenea trebuie excluse : - disgravidia din primul trimestru; - chistele ovariene sau fibromul uterin. Din punct de vedere histopatologic se impune diagnosticul diferenial cu dou entiti. Prima se refer la reacia placentar fiind un termen folosit pentru a descrie prezena de celule trofoblastice i inflamatorii n patul placentar. Este o stare pseudo-fiziologic i nu constituie o boal propriu-zis. A doua entitate se refer la edemaierea hidropic a stromei vilozitare fr hiperplazie trofoblastic i reprezint o afeciune benign fr sechele neoplazice. Evoluia i complicaiile molei Avortul spontan complet sau incomplet, cu completare instrumentar, fr complicaii imediate sau tardive este evoluia cea mai favorabil i este forma cel mai frecvent ntlnit n special pentru mola parial. Elementele de prognostic favorabil sunt: dispariia hemoragiei n 3-4 zile dup evacuare, involuia uterin, regresarea chistelor luteinice, mbuntirea strii generale i revenirea hCG la normal aproximativ n 9 sptmni. Persistena hemoragiei, subinvoluia uterin, chisturi luteinice cu diametru peste 6 cm, alterarea strii generale i apariia metastazelor denot o evoluie nefavorabil ( rar pentru forma parial, pn la 25% n forma complet) Meninerea n platou sau creterea nivelului seric de hCG suspicioneaz o degenerescen molar tumoral (13). n caz de evoluie sever, apar deseori hemoragii abundente complicate cu anemie i infecie, fenomene toxice, manifestri pulmonare, perforaia uterin cu inundaie peritoneal n molele invazive, fenomene de embolie pulmonar sau manifestri de metastazare pulmonar. Degenerescena malign n coriocarcinom este complicaia cea mai de temut. Apare n 6-32% din formele complete i n mai puin de 5% n formele pariale (1)
1.
2.
3.
4.
Tratamentul molei. Se instituie dup evaluarea corespunztoare a strii biologice a pacientei i corectarea eventualelor complicaii (anemie, infecii, HTA...) Indiferent de vrsta sarcinii, evacuarea uterului este tratamentul de elecie. n timp ce pentru sarcinile mici dilatarea i chiuretarea cavitii uterine este suficient i facil pentru sarcinile mai mari manoperele de dilatare i evacuare vor fi efectuate n sala de operaie, n anestezie cu monitorizarea funciilor vitale (15). Unii specialiti accept i varianta induciei travaliului prin perfuzie de Oxistin, ns complicaiile, cu precdere hemoragice limiteaz aceast opiune. Dup aspiraia coninutului uterin, uterul scade n volum i se recomand folosirea chiuretei pentru evacuarea esutului molar rezidual. n funcie de starea biologic i cantitatea de snge pierdut, este necesar transfuzarea bolnavei. Pacientele Rh negative vor beneficia de profilaxie cu imunoglobuline anti-Rh. Complicaii posibile sunt hemoragice, infecioase sau traumatice prin perforaii uterine. Histerectomia poate reprezenta o variant terapeutic pentru pacientele cu copii, urmrindu-se ns conservarea anexelor (14). Criteriile de supraveghere i conduit ulterioar Indiferent de tehnica terapeutic aplicat, dup evacuarea unei mole pacientele sunt monitorizate prin determinri sptmnale a hCG, pn se obin 3 rezultate negative, apoi lunar pn se obin valori normale timp de 6 luni consecutiv. n aceast perioad este ncurajat contracepia prin metode hormonale sau de barier (16,17).
180
Capitolul 15
Clinic se apreciaz oprirea hemoragiei, involuia uterin, dispariia chisturilor luteinice. Ecografic se urmrete dispariia maselor molare i a chisturilor luteinice. Chimioterapia nu trebuie recomandat de rutin cazurilor corect urmrite ntruct remisia este spontan n majoritatea cazurilor (peste 80%), iar agenii chimioterapici sunt recunoscui pentru complicaiile severe pe care pot determina. n schimb, aceasta devine util pentru pacientele ce nu pot fi urmrite prin monitorizarea hCG-ului sau n prezena unor elemente de risc: HCG peste 100000mUI/ml, dimensiunile uterului mult peste vrsta gestaional, respectiv ovare cu dimensiuni peste 6 cm. n aceste situaii rata de NTG post molar, dup tratament s-a redus de la 47% la 14,3% (18) GHID PENTRU MANAGEMENTUL MOLEI HIDATIFORME MOL HIDATIFORM BILAN INIIAL - Anamnez, Ex. clinic - Rx pulmonar - HCG - Probe sangvine
FR METASTAZE
METASTAZE
EVACUARE
REZOLUIE SPONTAN
PERSIST HCG CRESCUT - crete > 14 zile - plataou persistent > 21 zile -nivel HCG detectabil peste 6 luni
181
DIAGNOSTICUL TUMORILOR TROFOBLASTICE GESTATIONALE n general se accept c acest tip de neoplazie este precedat n peste 60% din cazuri de o mol hidatiform, n 30 % din cazuri de avort, pentru ca n 10 % din cazuri s urmeze unei sarcini normale duse la termen. Acest diagnostic este suspectat n prezena urmtoarelor elemente clinice - persistena de sngerri minime; - alterarea progresiv a strii generale; - colul violaceu, pstos; - oprirea involuiei uterului sau chiar mrirea lui n volum; O atenie deosebit trebuie acordat unor acuze ce pot reprezenta manifestri ale metastazelor. n mod curent metastazarea se realizeaz pe cale sangvin, pe plan secund aflndu-se interesarea direct prin continuitate. Localizarea lor n ordinea frecvenei sunt: plmnul 80%, vaginul 30%, pelvisul 20%, ficat i creier 10%, tract digestiv i urinar 5%. Metastazele pulmonare se manifest clinic prin dispnee, tuse hemoptoic, junghi toracic, fenomene ce pot avea o evoluie acut sau cronic. Diagnosticului radiologic este obligator. Metastazele vaginale sunt intens vascularizate, pot sngera n momentul biopsiei. Sunt localizate la nivelul fornixurilor sau suburetral i se manifest printr-o leucoree fetid sau sngerri neregulate. Metastazele digestive sunt localizate predilect la nivel hepatic, avnd manifestri dureroase epigastrice sau n hipocondrul drept, respectiv hemoragice cu evoluie dramatic prin ruptura hepatic. Metastazele cerebrale, apar n formele avansate i se pot manifesta prin fenomene neurologice de focar. Examenul paraclinic este de multe ori singurul element ce atrage atenia asupra acestei patologii: - nivele persistente crescute ale HCG-ului - examen histopatologic din produsul de chiuretaj De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistena hemoragiei putnd fi interpretat ca fiind determinat de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite postabortum sau postpartum. Alterarea strii generale i manifestrile de organ date de apariia metastazelor poate fi atribuit unei stri septice sau unei infecii specifice (TBC). Hemoragiile genitale de alt cauz dect obstetrical pot s mascheze sau s ntrzie diagnosticul. Evoluia acestui tip de tumor n era prechimioterapic era catastrofal: evoluie fulminant i o rat de deces ce se apropia de 90% pentru formele metastazate. Tergiversarea tratamentului permite tumorii s erodeze miometrul n profunzime i eventual chiar pedicolul vascular uterin determinnd hemoragie masiv. Deasemenea metastazarea are o mai mare anvergur. Algoritmul terapeutic recomandat de Societatea Ginecologilor Oncologi n faa acestui diagnostic presupune reevaluarea foarte riguroas a cazului avnd ca obiectiv stabilirea stadiului bolii respectiv a factorilor de risc. n acest sens se impune urmtorul bilan clinic, biologic i imagistic. anamneza, examenul clinic general, examen ginecologic; dozaj al valorilor serice a HCG; hemoleucograma, coagulograma, trombociii; bilan biologic hepatic, renal, tiroidian; radiografie pulmonar; ecografie abdominal sau alte mijloace imagistice (CT, RMN) n prezena metastazelor pulmonare sau atunci cnd exist suspiciuni clinice; Clasificarea FIGO adoptat n 1985, folosete un sistem avantajos prin simplitate i uniformitate, utiliznd criterii clinice i radiologice, stabilind o stadializare similar cu alte neoplazii genitale. Are inconvenientul de a nu specifica mijloacele de metastazare, monitorizarea hCG -ului i nu include factorii de prognostic.
182
Capitolul 15
Stadializarea tumorilor trofoblastice gestaionale : Stadiul I: TTG limitata la uter Stadiul II: TTG ce se extinde n afara uterului dar este limitat la anexe, vagin, ligamentele largi: Stadiul III: TTG extins la plmni, cu sau fr afectare cunoscut genital: Stadiul IV: Celelalte localizri ale metastazelor: Tabel 15.1. Factorii de prognostic (Scorul FIGO adaptat 2000) (2)
Scor Factori de prognostic Vrsta Antecedentele sarcinii Intervalul intre sfritul sarcinii i nceputul chimioterapiei (luni) HCG (mlU/ml) Tumora cea mai mare (cm.) Localizarea metastazelor Nr. Metastazelor identificate Chimioterapia anterioara < 39 Mola hidatiform <4 < 103 35 0 > 39 Avort 46 103 - 104 >5 Splina, rinichi 14 Tractul digestiv 48 1 CT Creier, ficat >8 = 2 CT Termen 7 12 104 - 105 > 12 > 105 1 2 3
Scorul total pentru o pacient este obinut prin adunarea scorurilor individuale pentru fiecare factor de prognostic. Un scor mai mic de <7 = risc sczut, , > 7 = risc crescut. Pacientele cu risc crescut necesit polichimioterapie. Diagnosticul histologic al carcinomului este un factor de prognostic slab i dup cum se observ nu este inclus n sistemele de clasificare i nici n cele de stabilire a prognosticului(3,4,5). Mijloacele terapeutice efective constau n chimiterapie (pe prim plan), chirurgie i n anumite circumstane radioterapie. Prognosticul acestor tumori s-a ameliorat enorm dup introducerea chimioterapicelor, astfel nct chiar i formele ncadrate n categoria de risc crescut prezint o supravieuire ce ajunge la 84% (24) Din acest motiv interveniile chirurgicale radicale au indicaii mai restrnse, fiind rezervate formelor rezistente la chimioterapie respectiv pacientelor cu vrst mai avansat ce nu mai doresc copii. Recurgerea la radioterapie este controversat, avnd un rol relativ bine stabilit n metastazele inabordabile chirurgical, cu o rat de vindecare de pn la 75% n cazul metastazelor cerebrale (25). Chimioterapia Exist numeroase scheme de tratament, de la utilizarea singur a methotrexatului sau actinomicinei D sau asociere cu acidul folinic, a methotrehatului, la chimioterapia combinat ntre etopozid, methotrexat, actinomicina D i ciclofosfamid i vincristin (EMA-CO) (21,22). Dei extrem de eficient, aceast asociere atrage un risc important de dezvoltare a leucemiei.(26) Dozrile HCG indic prin evoluia titrului, numrul de celule trofoblastice distruse, permind aprecierea tratamentului. Principiul polichimioterapiei const n aciunea diverilor ageni n moduri i momente diferite ale multiplicrii celulare. Ca monoterapie se utilizeaz cu succes: - Methotrexat 1mg/kg, i.m. n zilele 1,3,5,7,9 i - Acid folinic 0,1 mg/kg i.m. n zilele 2,4,6,10.
183
Acest ciclu, ce duce n 88% a cazurilor la normalizarea titrului de HCG, se repet o singur dat, dac nivelul HCG rmne n platou 3 sptmni sau crete. Administrarea chimioterapiei combinate impune evitarea apariiei unor efecte toxice, pn la obinerea a 3 nivele consecutive normale de HCG. Pacientele din grupa cu risc crescut, tratate cu EMA-CO au prezentat cel mai rapid ritm de remisie, rat de recidiv cea mai mic, respectiv nivelul cel mai redus de toxicitate : - Etoposid 100mg/ m2 - Methotrexat 200mg/m2 - Acid folic 15 mg - Actinomicina 0,5 mg la 7 zile - Citoxan 600 mg/m2 - Vincristin 1 mg/ m2 Tratamentul chirurgical const n histerectomia de urgen n cazul apariiei complicaiilor, i n histerectomia tardiv, dac persist valori ridicate ale HCG n ciuda tratamentul chimioterapeutic corect aplicat. (7, 18, 19, 23, 24, 25) Metastazele hepatice, pulmonare sau cerebrale ce nu remit dup chimioterapie pot s fie abordate radiologic i n ultim instan chirurgical (evident n funcie de numrul i localizarea lor). Principiile de urmrire i tratament n cazul pacientelor cu boal trofoblastic recomandate de FIGO au fost standardizate n funcie de stadiul bolii respectiv scorul FIGO. Sunt ncadrate n categoria de risc sczut pacientele cu NTG ce dateaz de mai puin de 4 luni, cu un nivel HCG sub 40000 mUI/ml, cu un scor FIGO sub 7 respectiv cu stadiul ntre I i III. n categoria de risc crescut se ncadreaz pacientele cu scor FIGO peste 7 sau aflate n stadiul IV. n stadiul I la pacientelor ce doresc s-i pstreze fertilitatea, li se aplic monochimioterapia sau n caz de rezisten, plurichimioterapia. Pacientelor ce nu i doresc meninerea fertilitii li se practic histerectomie cu chimioterapie adjuvant aplicat n momentul interveniei cu scopul de a reduce riscul de diseminare i de a trata metastazele oculte. Tumorile trofoblastice localizate placentar fiind rezistente la chimioterapie, necesit histerectomie. n stadiile II i III histerectomia se impune pentru controlul hemoragiilor pe cale vaginal i pentru ndeprtarea tumorii ce afecteaz organele genitale adiacente. La pacientele cu risc sczut se practic monochimioterapia, iar la pacientele cu risc crescut plurichimioterapia. Perioada de monitorizare hormonal depinde de rspunsul la chimioterapie. Aceasta se face sptmnal pn la obinerea a trei rezultate normale i lunar pn la obinerea a 12 rezultate consecutiv normale. n stadiul IV este indicat plurichimioterapia asociat selectiv cu radioterapia i tratamentul chirurgical. Monitorizarea HCG-ului se face 24 de luni. Se vor utiliza mijloace de contracepie (evident n cazul interveniilor conservatoare) pentru o perioad de cel puin 12 luni de la terminarea chimioterapiei.(22)
184
Capitolul 15
CORIOCARCINOM
DIAGNOSTIC DE NTG Investigaii clinice, biologice, imagistice pentru stabilirea stadiului i a grupei de risc
MONOCHIMIOTERAPIE
FR RSPUNS
Schimbarea agentului chimioterapic Asocierea unui alt chimioterapic Histercetomie total (dac exist leziune uterin)
POLICHIMIOTERAPIE Monitorizare cel puin 1 an (aceste cazuri sunt ndreptate spre centre specializate )
Tumora trofoblastic localizat placentar, este o form relativ rar, ce deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuit din celule citotrofoblastice cu puin sinciiotrofoblast ce poate chiar s absenteze (fapt ce le difereniaz de coriocarcinom), explicnd astfel nivelele sczute de hCG. Pot apare dup o mol complet, un avort non-molar sau o natere la termen (1, 20). Au o cretere mai lent, metastazeaz tardiv, dar n schimb au un grad mai mare de chimiorezisten. Pentru aceast form de NTG, histerectomia total constituie prima opiune terapeutic, n special pentru formele limitate la uter. Polichimioterapia EMA-CO este indicat n formele cu metastaze, izolat sau asociat chirurgiei.
185
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. The Society of Gynecologic Oncologists Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: Rationale and benefits: Trophoblastic disease Gynecol Oncol 2000 78 S13- 21 Kohorn, El, The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and clinical assessment. Int J Gynecol Canceer 2001 11 73-7 K.F.Tham, S.S. Ratnam- The classification of gestational trophoblastic disease; International Journal of Gynecology and Obstetrics; 60,Suppl.1, 1998, S 39-49 T.Hando, M.Ohno, T.Kurose Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan; Int. Journ. Of Obstetrics and Gynecology; Suppl.1, 1997, S 71-576. J.L.Lewis jr. Past, present and future of gestational trophoblastic diseases; Int. Journ. Of Gynecology and Obstetrics, Suppl.1 (1998) S 121-127 S.J.Kim, S.Bae, J.H.Kim Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic disease in Korea; Int. Journ. Gynecol.Obstet., Suppl 1, 1998, S 33-38 Alici S., Eralp Y., Saip T., Argon A. Clinical characteristics of gestational trophoblastic disease at a single institute; Tohoku J.Exp.Med., 2002 Jun., 197(2) 95-100; Fulop V., Mok S., Gati J., Berkowitz R., - Recent advances in molecular biology of gestational trophoblastic diseases. A review; J.Reprod..Med.2002, May 47(5) 369-70. L.A.Cole Production, structure, clinical detection and monitoring of .hCG in trophoblast disease; Int. J. of Gynecology and Obstetrics 60, Suppl.1 (1998), J.E. .Mok Tumor marker in the management of GTD; Int.J.of Gynec.Obstet., 60, Suppl.1, 1998, S 132 I.E.I. Kohorn D o imaging technique, grey scale ultrasound, color Doppler flow, provide clinically useful information during the therapy of nonmetastatic GTN; Int. J. of Obst., 60, Suppl.1, 1998, S 133 N.Y.S. Ngan, A. Cheung, D.Cheung, T.Y.Chenng Post molar hCG surveillance programme chemotherapy stratification in GTD; Int. J. of Gynec. And Obstet., 60, Supl.1, 1998, S 134 F.J.Paradinas The diagnosis and prognosis of molar pregnancy; Int.J. of Gynec. And Obst., 60, Supl.1, 1998, 557-64 Sebire N.J., Fisher R.A., Forkett M., Rees H. Risk of recurrent hydatiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete of partial hydatiform molar pregnancy; B.J.O.G., 2003, Ian. 110 (7) 22-6 Kim DS, Moon H, Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatiforme mole. Obstet Gynecol 1986 67 690-4 Suzuka K., Matsui H., Iitsuka Y., Sekiya S. Detection of submit hCG mRNA, in the peripheral blood of patients with nonmetastatic GTD; Gynecol. Oncol.2002, Jul, 86 (1) 53-6 Papadopoulos A.J., Foskett M., Seckl M., Mc Neish I. Twenty five years clinical experience with placental in trophoblastic tumors; J.Reproductive Med., 2002, Jun., 47(6), 460-4 A.H. Gerulath, Ehlen T.G., Besette P., Jolicoer L., Savoie R. Gestational trophoblastic disease; J.Obst.Gyn. Can., 2002, May, 24(5), 434-46 L.A.Cole, S.Butler Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience; J.Reprod.Med. 2002, June, 47(6) 433-44 L.B. Twiggs, E.Hartenbach, A.K. Saltzmann, L.A. King Int. J.Obst.Gyn., 60, Supl.1, 1998, S 51-55 E.S.Newlands, M.Bower, L.Holden, D. Short The management of high risk GTT; Int.J.Obst.Gyn., 60, supl.1, 1998; S6570 S.J. Kim, S.N. Bal, J.H.Kim, C.T.Kim - Effects of multiagent chemotherapy and independent risk factors n the treatment of high risk CTP; Int.J.Gyn.Obst., 60, suppl.1, 1998, S 85-96 V.Sivanesaratuam The management of GTD in developing countries such as Malaysia; Int.J.Gyn. Obst., 60, Suppl.1, 199X, S 105-109 N. Pisal, C. North, J. Tidy, B. Hancock - Role of hysterectomy in management of GTD; Ginecol. Oncol., 2002, Nov.87(2), 190-2 Soper JT, Evans AC, Evaluation of prognostic factors and staging in gestational trophoblastic tumor Obstet Gynec 1994 84 969-73 Evans AC, Soper JT, Gestational trophoblastic disease metastastatic to the central nervous system Gynecol Oncol 1995 59 226-30 Soto-Wright V, Goldstein DP, The management of trophoblastic tumors with etoposide, metotrexate, and actinomycin D, Gynecol Oncol 1997 64 156-9 F.Parazzini, S.Cipriani, G.Mangili, G. Garaveglia Oral contraceptives and risk of GTD; Contraception, 2002, Jun., 65(6), 425-427
186
Capitolul 16
Capitolul 16
SARCINA ECTOPIC
F. Stamatian Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural). n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauza de deces matern n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical. INCIDENA Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite pri ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate de 1 la 241 de nateri n SUA. n ultimii 2530 de ani se constat o cretere continu i dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4- 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: - 17 - 19,7/1000 de nateri n SUA; - 8,3/1000 de nateri n Marea Britanie; - 10,2/1000 de nateri n Olanda; - 15,8/1000 de nateri n Frana. Cauzele care au determinat aceasta tendin sunt: - incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic; - folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovarian, fertilizare in vitro). Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani. Riscul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35-44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10- 15% din sarcinile ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de face o sarcin ectopic este de 1,6-2 ori mai mare la negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice. FIZIOLOGIE n mod normal intre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alta parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale. Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o parte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alta parte capteaz ovulul prin fimbriile pavilionare i apoi l transport spre ampul unde este fecundat. Tot trompa asigura nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin.
187
Sarcina ectopic
Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate dintre care cele mai importante sunt cele secretoare. Proporia celulelor ciliate scade progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde deasemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea i frecvena micrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4-5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie ndeplinite cteva condiii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contractilitatea musculaturii tubare sa fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecundarea ovulului a avut loc n afara trompei; - migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului. ETIOPATOGENIE Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei/infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate sa apar i ntr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei morning after , a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pills), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie. Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini ectopice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcin tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente.
188
Capitolul 16
Boala inflamatorie pelvin - sarcina ectopic asociata cu BIP este bine documentat i a crescut dramatic n ultimii 15-20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este singura cauz bine stabilit de sarcin ectopic (16). Endosalpingita (cel mai des post-abortum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, tcut i n consecin netratat, determin leziuni ale mucoasei - distrugerea cililor sau a celulelor. Denudarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care pe de o parte duc la apariia unor buzunare, adevrai diverticuli, unde oul este prins i nu mai poate s scape, iar pe de alta parte altereaz motilitatea tubar i transportul oului spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin episoade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopic s creasc la 75%. Folosirea contraceptivelor - dispozitivele contraceptive intrauterine (IUD) inerte sau cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine cat i a celei extrauterine. Dar o purttoare de IUD care rmne nsrcinata are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai mare ca sarcina s fie ectopic dect o femeie care nu are IUD. IUD cu progesteron sunt mai puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din sarcinile care apar la purttoarele de acest tip de IUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata sarcinilor ectopice la femeile ce folosesc IUD cu progesteron este mai mare dect la femeile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv. Durata utilizrii unui IUD nu crete riscul absolut de apariie a unei sarcini ectopice. Totui, femeile care folosesc un IUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au un risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin pentru o perioad mai scurt (mai puin de 25 de luni). Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de IUD, cauza ar fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre mastocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar. Riscul ca o sarcin s fie ectopic la femeile ce folosesc contraceptive orale este de 0,5- 4%. Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant) protejeaz de apariia unei sarcini att intra- ct i extrauterine. Dac totui apare o sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopic este de 4-10% pentru mini pills i de pn la 30% pentru implant. Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp - chirurgia conservativ n caz de sarcina ectopic poate crete ansa de a avea o nou sarcin ectopic dei nu este clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopic este de vin. Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia, anastomoza i liza aderenelor peritubare i periovariene) determin un risc de apariie a unei sarcini ectopice de 2-7%. Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o statistic citata de Hill (14) identifica 22 poteniali factori de risc). Dintre acestia menionm: Procedurile de sterilizare tubar - s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopic la femeile care prezint o sarcina dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de electrocauterizare laparoscopic. Intervenii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin ectopic au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie sunt considerate factori de risc. Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopic i avortul spontan. n caz de avort recurent riscul de sarcin ectopic crete de 2 - 4 ori. n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopic este foarte crescut probabil datorit infeciei. Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului. Teoretic hiperstimularea
189
Sarcina ectopic
produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut de SE (prima sarcina obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar - (30)). Factorii predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni. - Salpingita istmic nodoas - este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie i semnificaie clinica nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins. - Expunerea la DES - femeile expuse in utero la dietilstilbestrol au un risc crescut de sarcin ectopic dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic. - Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6- 3,5 ori mai mare dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu cat numrul de igri fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme care ar juca un rol n apariia SE: ovulaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea micrii cililor, mecanisme imune. - Endometrioza tubar. CLASIFICARE n funcie de localizare, SE poate s fie: - tubar: ampular; pavilionar; istmic; interstiial. uterin: cervical; intramural; angular; cornual; n diverticul uterin. ovarian; abdominal; intraligamentar; sarcina ectopic multipl; sarcina heterotopic; sarcina n trompe accesorii; sarcina n corn rudimentar; sarcina dup histerectomie.
SIMPTOMATOLOGIE SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragic. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv.
190
Capitolul 16
Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor. SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea - apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuita (sfietoare), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crurala sau umr. Amenoreea secundara i/sau metroragiile - apar n aproximativ 75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb Gulissaz). Alte simptome: - semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendin la lipotimii (5-10% din cazuri); - durere rectal cu tenesme; - hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); - eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5-10%).
EXAMENUL FIZIC Palparea abdomenului este dureroas. Tactul vaginal: - un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas; - n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut pentru c crete la fel ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup durata amenoreei; - durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero- uterin se palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil. Semne secundare: - Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - ipatul Douglas-ului (semnul lui Proust); - semnul lui Solovij: consistena special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea vezical, mai ales la miciune; - semnul lui Herzfeld: senzaia imperioas de miciune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului; - semnul lui Meylan i Mossadegh: durere la nivelul anusului;
191
Sarcina ectopic
semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul; semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale; semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri; semnul lui Adler: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.
EXPLORRI PARACLINICE Examene hormonale diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c numai n 80% din cazuri reaciile sunt pozitive; actualmente se folosete dozarea cantitativ a subunitii beta a HCG-ului. Este o metod foarte specific (specificitate 99- 100%) i este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 1525 mUI/ml. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat n sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a pune diagnosticul de sarcin fr a putea preciza unde este localizat. Se consider c un nivel al beta HCG de sub 2000 UI/l este caracteristic pentru SE (22 ). n practic s-a introdus conceptul de timp de dublare care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal n timpul primelor 6-8 sptmni de sarcin, nivelul beta HCG seric creste exponenial, ceea ce face ca n aceast perioad timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3-3,5 zile (20). Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att ntr-o SE cat i ntr-o sarcin intrauterin. Totui, cnd valoarea beta HCG crete n primele 48 de ore cu peste 50% din valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea n platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG (30). dozarea progesteronului seric - n general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, n timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml (30). ali markeri: n efortul de a mbuntii diagnosticul precoce al SE s-au studiat numeroi ali markeri printre care estradiolul i creatin kinaza seric. Creatin kinaza matern este crescut n sarcinile tubare dar valoarea predictiv este doar de 52%, i nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.
Ecografia Dei ecografele de ultima generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic precoce al unei sarcini att intra- ct i extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28 de zile dup concepie (20). Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de sarcina nainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, aceasta din urm fiind superioar. Cu sonda abdominal un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni.
192
Capitolul 16
Rolul ecografiei este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent n caz de sarcina heterotopic, eventualitate foarte rar. n 8-29% din cazuri apare imaginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii cardiace ntr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se ntlnete doar n 18-27% din cazuri (30, 1). De cele mai multe ori se observ o formaiune inelar cu un mijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat n anex. La 15-35% din pacientele cu SE, n ciuda examenului ecografic meticulos, nu se observ formaiuni anexiale dar, n 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid n Douglas (examenul cu sonda vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca ntr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul Doppler color, n sperana de a mbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce informaii utile ntr-un numr limitat de cazuri cei mai muli specialiti nu susin utilizarea metodei pentru diagnosticul de SE. Chiuretajul uterin biopsic Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este suficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau valoarea beta HCG este n platou (2). Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini intrauterine iar examenul histopatologic ntrete suspiciunea de SE prin: - absenta vilozitilor coriale; - prezena deciduei cu eventuale atipii Arias Stella. Culdocenteza Datorita introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei transvaginale este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a determina prezena sngelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de SE rupt. n 70- 90% din cazuri este pozitiv. Exist cazuri (aproximativ 6%) cnd puncia este pozitiv i totui femeile nu au SE. Dac puncia este negativ nu nseamn ca nu poate s fie o SE. Laparoscopia Laparoscopia este considerat gold standard pentru diagnosticul SE. Diagnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3-4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic (30). Dei este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 4060% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar dect ca ultim soluie pentru diagnostic. Laparotomia Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.
DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii integritii funciei de reproducere. Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La o femeie care prezint triada: durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%). Urmtorii pai sunt: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginal. Interpretarea corect a imaginilor ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml. Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd
193
Sarcina ectopic
valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ ml indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin. Practic la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, nu avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG iar situaia clinic ne permite, cel mai bine este s repetam ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se schimb. Daca apare o simptomatologie sugestiv se practica laparoscopie. Dac situaia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ se face chiuretaj (cel mai probabil este un avort incomplet).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic diferenial cu o SE sunt: - avortul incomplet sau iminena de avort; - decolarea parial precoce a oului un rol important n evidenierea i localizarea hematomului periovular l are ecografia; - boala inflamatorie pelvin; - ruptura de corp galben; - apendicita; - metroragia disfuncional; - chist ovarian torsionat; - endometrioza. n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt i care au fost consultate anterior o dat (aproximativ 33%), de dou ori (aproximativ 11%) sau chiar de trei ori (aproximativ 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.
VARIETI ANATOMO CLINICE 1. SARCINA TUBAR Localizarea la nivelul trompei este cea mai frecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE. Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt la nivelul ampulei; urmeaz ca i frecven localizarea istmic (10-12%), infundibular (pavilionar + fimbriar) 5-7% i cea interstiial (aprox. 2%). Particularitile nidaiei i placentaiei Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa tubar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine. Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie limitat pe un singur pol fie pe toat circumferina ceea ce duce la obliterarea lumenului. Trofoblastul nu ntlnete nici caduca, nici vascularizaie propice pentru a constitui lacurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei. Histologic trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz n uter. Pe msur ce trofoblastul penetreaz peretele acesta devine extraluminal. Penetrarea n vasele sanguine din perete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge i prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu nainte s se rup trompa.
194
Capitolul 16
Reacia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule deciduiforme i limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului ca mucoasa tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri n evoluie i s fie rezorbit. Penetrarea i dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce la perforaia trompei i ruperea ei. Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale - Uterul: i mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias -Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate de endometru i sunt prezente pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din apariia unor mase sinciiale de celule cu nlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de balonizare, i nuclei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare. Endometrul din jur conine tubi glandulari n stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore fiind prezente n glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar n 3-100% din SE i nu sunt caracteristice, putnd s apar i n sarcina normal, n avort, coriocarcinom, carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioz sau paciente care fac tratament de lung durat cu preparate estroprogestative. - Ovarul: prezint corpul galben de sarcin; - Trompa contralaterala: poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie. Semne i simptome a. Sarcina tubar necomplicat (n evoluie) n aceast faz simptomatologia este inconstant i adesea neltoare ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea de intensitate diferit, continu sau colicativ este localizat deobicei ntr-un punct fix, predominant ntr-o fos iliac. Dei considerat semn de sarcin tubar rupt, semnul Laffont (durere n umr) poate s apar i n cazul n care iritaia peritoneal este produs de o mic revrsare de snge. Se descrie i semnul lui Adler: sensibilitate fix ntr-un punct cnd bolnava se ntoarce de pe o parte pe alta. Metroragiile apar deobicei dup o ntrziere a menstruaiei. De cele mai multe ori metroragia este continu, rareori intermitent, cu snge rou. Caracteristic este hemoragia redus cu snge negricios (hemoragia distilant Pozzi). Examenul fizic: - durere la palpare ntr-o fosa iliac Tactul vaginal: corpul uterin este uor mrit de volum, globulos, dar nu corespunztor vrstei de sarcin apreciat dup amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaz o masa tumoral de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un contur difuz, imprecis, de consisten redus, sensibil la palpare, i ale crei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard) Diagnostic diferenial: - Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de crazie sanguin). Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragie de implantare) sau s fie patologic (endometrit decidual). - Avortul: - sindrom de debut de sarcin; - sngerarea precede durerea sau apare concomitent; - tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri, - tueul vaginal: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei lipsa tumorii latero-uterine; - ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine - Boala trofoblastic gestaional:
195
Sarcina ectopic
sindrom de sarcin sever (hiperemeza); sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu, sngerarea domin tabloul clinic; uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei; n 30-50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale (chisturi luteinice); HCG foarte crescut; ecografic imagine tipic.
b. Sarcina tubar complicat Dezvoltarea oului la nivelul trompei determina apariia unui dezechilibru ntre creterea acestuia i posibilitile trompei de a-l gzdui. n caz c sarcina este localizat la nivelul ampulei sau este ampulopavilionar, de cele mai multe ori iniial se produce o hemoragie intratubar ce duce la formarea unui hematosalpinx n continuare, datorit decolrii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea n totalitate a peretelui cu ruptura trompei i inundaie peritoneal. - Avortul tubar (ruptura intracapsular Werth) Condiiile precare de irigaie ale oului duc la atrofie vilozitar, sinusurile sanguine n care sunt vilozitile se deschid producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat ntre peretele trompei i ou care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului n cavitatea peritoneal. Simptomatologie: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicat, sau la o pacient asimptomatic, apare o durere colicativ de intensitate mic sau moderat, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dup care i revine). Semnele de iritaie peritoneal i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arterial scade doar dup cteva zile. - Hematocelul Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului. Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al Douglas-ului) i mai rar peritubar sau anteuterin. Simptomatologia: este asemntoare celei din sarcina tubar necomplicat dar mai accentuat: - durere pelvin mai mult sau mai puin intens, uneori dureri n regiunea anal (semnul lui Meylan i Mossadegh); - stare de oboseal persistent i inexplicabil; - subfebriliti sau chiar febr 38,20 C; - paloare uneori subicter; - tulburri urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase); - tulburri ale tranzitului (constipaie, tenesme). Tactul vaginal: - n caz de hematocel al Douglas-ului: - colul ascensionat sub simfiz, uterul mpins spre peretele abdominal de o masa pelvin fr limite nete, consisten moale, inegal, care bombeaz n fundul de sac vaginal posterior i este foarte sensibil la palpare. Hematocelul peritubar sau anteuterin: - abdomen discret meteoristic uneori sensibil; - palparea unei mase renitente ntr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate crete n dimensiuni de la o examinare la alta; - uterul deplasat lateral de o mas tumoral ramolit (consistena aluatului), sensibil, difuz delimitat, care crete n volum ntr-un timp scurt putnd s ajung la dimensiunile unui pumn de brbat sau mai mare. Fundul de sac vaginal lateral corespunztor este dureros. Examinri paraclinice: - determinarea beta HCG poate sa fie negativ; - anemie progresiv;
196
Capitolul 16
- n hematocelele vechi poate sa creasc bilirubina; - ecografia i culdocentaza pun diagnosticul. Evolutie: - organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o retroversie uterin fix, dureroas; - continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal; - suprainfecia cu apariia tabloului clinic al unei colecii pelvine sau abdominale; - excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii. - Hematosalpinxul Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei. Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2-3 sptmni nainte de a se decola i s apar avortul tubar. Simptomatologia este aceeai cu cea din sarcina tubar necomplicat la care se adaug: - prezena, laterouterin, a unei mase tumorale mpstate, sensibile, ce crete n volum n pusee; - sindrom anemic important. Examinri paraclinice: - scderea progresiv a Hb i Ht; - ecografia. Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar. - Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth). Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul vital al femeii din primele minute i de aceea este ncadrat n urgenele chirurgicale absolute. Este deobicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc. Poate sa debuteze: - n plin sntate aparent; - n perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE; - agravnd un hematocel. Simptomatologie: forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: - durere ca o senzaie de ruptur, foarte intens, sincopal (taie respiraia) cu iradiere n etajul abdominal superior sub rebord i n umr (semnul Laffont); - sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid, pulsul este tahicardic i filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale i n flancuri. Mondor a descris pulsul paradoxal, ca un puls normal sau chiar bradicardic, dar care se accelereaz la cel mai mic efort. - abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare. Percuia este dureroas (semnul lui Stir), matitate deplasabil pe flancuri, nu exist contractur muscular. Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis (semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros (iptul Douglas-ului - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuen (semnul lui Solovij) Examinri paraclinice: - puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul)
197
Sarcina ectopic
- ecografia; - laparoscopie. Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de hemoragie intern, iptul Douglas-ului i culdocenteza pozitiv. Forme atipice de inundaie peritoneal: - Forma atenuat - este de 10 ori mai frecvent dect forma tipic. Se ntlnete n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent instalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii periombilicale i iptul Douglas-ului sunt semne constante. Laparoscopia confirm diagnosticul. - Forma pseudoapendicular - cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, subfebriliti sau chiar febr (37,5-380C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit; - Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular, hipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal - Forma pseudoocluziv - predomina vrsturile i meteorismul accentuat (radiografia pe gol are o valoare enorm); - Forma pseudohemolitic - cu icter; - Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat - Ruptura trompei pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul inferior. Diagnosticul diferential: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: - torsiune de tumor; - rupturi de tumori chistice; - peritonita; - infarct intestino-mezenteric; - ocluzie intestinal; - hemoragii interne de cauza genital: rupturi ale vascularizaiei unui nodul fibromatos, ruptura de chist folicular sau luteinic; - tumori maligne, infarct sau gangren uterin, perforaii uterine, endometrioza; - hemoragii interne de cauza extragenital: ruptura de splin, ficat sau de anevrism. c. Sarcina interstiial Reprezint implantarea oului n poriunea uterin a trompei, fiind o localizare rar (aproximativ 12% din SE). Oul se poate dezvolta strict n poriunea interstiial (sarcina intramural), s evolueze ctre tromp (sarcina tubo-interstiial), sau s evolueze ctre ostiumul uterin (sarcina tubo-uterin). Evoluia sarcinii deformeaz cornul uterin respectiv i duce de cele mai multe ori la ruptur i inundaie peritoneal cu stare de oc (poriunea respectiv este sediul terminal al arterei uterine). Este greu de diagnosticat clinic. n afara semnelor clinice generale i locale i a examinrilor paraclinice mai mult sau mai puin asemntoare cu cele din celelalte localizri tubare, apar unele semne specifice. Examenul genital descrie dezvoltarea oblic a fundului uterin ctre unul din coarne, i la nivelul acestui corn se constata apariia unei mase tumorale cu baz larga de implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale dect restul uterului i sensibil.
198
Capitolul 16
Laparoscopic se pune n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin, deplasarea fundului uterin de partea opus (semnul lui Ruge-Simon), rotaia uterului n axul sau longitudinal. Tumora se continu cu trompa iar inseria ligamentului rotund este situat nainte, inferior i median de tumor.
2. SARCINA OVARIAN Este o varietate foarte rar de SE n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin extrauterin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE. Etiopatogenia este nc extrem de discutat. Spre deosebire de sarcina tubar, sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete nici boal inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioz. Singurul factor de risc asociat de unii specialiti cu apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de mini pills. Cercetrile actuale n ceea ce privete biologia reproducerii confirm necesitatea maturizrii nucleare i citoplasmatice a ovocitului n afara foliculului de Graaf pentru a putea fi fecundat. Aceasta infirm ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin fecundarea unui ovul neexpulzat n interiorul unui folicul rupt. Actualmente se accept doar localizarea secundar, adic nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat i fecundat n afara foliculului (3). Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat i placenta cu ft. Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i s se vindece spontan prin rezorbie (mai rar se transform n litopedion). De regul se produce ruptur precoce. Se consider c atunci cnd localizarea este intrafolicular este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu (caz descris de Williams n 1982). Simptomatologia este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil. Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune laparoscopia iar diagnosticul de certitudine l pune examenul histopatologic. Exista patru forme histologice (26): - intrafolicular (sarcin ovarian intern); - juxtafolicular; - juxtacortical; - interstiiala. Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg n 1978: - trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte; - sacul fetal s ocupe poziia ovarului; - ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian; - peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.
3. SARCINA ABDOMINAL Reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cavitatea peritoneal. Frecvena este ntre 0,3-1% din SE. Este ntlnit mai frecvent la femeile n vrst cu paritate sczut i la rasa neagr. Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut, riscul de deces matern fiind de 7-8 ori mai mare dect la sarcina tubar.
199
Sarcina ectopic
Clasificare: - implantarea primar a oului n cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a putea fi etichetat ca i primar o sarcina abdominal trebuie s ndeplineasc criteriile stabilite de Studdiford n 1942: - trompe i ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni; - absena fistulei utero-placentare; - sarcina este n legtur doar cu peritoneul; - secundar: este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o sarcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici, fistul) sau ovarian. Grefarea oului se face cel mai des n fundul de sac Douglas i peretele uterin posterior, dar teoretic se poate face oriunde n cavitatea peritoneal inclusiv ficat, splin, hemidiafragm. Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de dezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu nglobnd organele vecine crora le altereaz pereii i vascularizaia. Nidaia se face pe o zon nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a hemoragiei la extracia placentei. Ftul este coninut n sacul amniotic mai mult sau mai puin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind coninut ntr-o pung virtual format de organele vecine foarte aderente. Nefiind protejat de peretele uterin ftul este adesea malformat (20-40% din cazuri) i n marea majoritate a cazurilor moare, evoluia dup luna a VI-a fiind rar. Dac ajunge la termen majoritatea nounscuilor prezint malformaii congenitale (hipoplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i resorbie, iar ftul poate fi expulzat ntr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de mumificare transformndu-se n litopedion ce poate fi reinut ca atare timp de foarte muli ani. Datorit contactului cu ansele intestinale sarcina abdominal se poate suprainfecta, dar ruptura urmat de inundaia peritoneala reprezint cea mai frecvent complicaie. Simptomatologia: difer n funcie de vrsta gestaional: - n primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. n caz c sarcina este secundar aceasta poate fi suspectat dac n antecedente au existat semne de sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar. - n sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare neobinuite, intense iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i sunt dureroase. Examenul fizic: - se palpeaz cu uurin pari fetale i se percep micrile fetale direct sub peretele abdominal; - ftul este sus situat de obicei ntr-o aezare anormal (transvers sau oblic); - se poate palpa separat ftul i uterul; - BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat; - tact vaginal: col lung, dur, deplasat Examinri paraclinice: - testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de oxistin; - radiografia abdominal pe gol: prezentaie nalt, scheletul fetal este de o claritate neobinuit; - ecografia.
200
Capitolul 16
4. SARCINA CERVICAL Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cervical intern. Este o localizare extrem de rar, reprezentnd aproximativ 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la ar, la noi fiind de 1 la 151.000 - 161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri (se pare ca este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia fiind puin folosit n Japonia). Etiologia rmne n continuare ipotetic (12): - s-a sugerat posibilitatea unui transport rapid al oului n cavitatea uterin, ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical nainte de a avea capacitatea de a se nida; - anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli cervicali, fibromiom uterin; - patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repetate - se ntlnesc n 50% din cazuri; - operaie cezarian n antecedente - n 10% din cazuri; - multiparitatea; - s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro. Patogenie: Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului pe care o strbate, invadnd i dilacernd fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze. Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii este regula. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca mortalitatea prin aceasta localizare s fie foarte ridicat (4060%). Simptomatologie: n general sarcina cervicala se prezint ca o iminen de avort sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis. Examenul fizic: - precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin. - la 7-8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis lsnd uneori sa se vad produsul de concepie. Tactul vaginal: colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit foarte net fa de corp (uter n clepsidr). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire. Criterii clinice de diagnostic: - uterul este mai mic dect colul destins; - orificiul cervical intern este nchis; - chiuretajul cavitaii uterine nu extrage esut placentar; - orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan. Criterii ecografice de diagnostic: - lipsa sarcinii intrauterine sau eventual un pseudo- sac gestaional; - transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens; - structura peretelui uterin este difuz; - form de sticl de ceas a uterului; - canalul cervical balonizat; - sacul gestaional n endocervix; - esut placentar n canalul cervical;
201
Sarcina ectopic
Rubin stabilete urmtoarele criterii histopatologice de diagnostic: - prezena glandelor cervicale n zona de ovoimplantaie; - viloziti coriale n structura colului; - situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale. Diagnostic diferenial: - se face n primul rnd cu un avort n curs sau avort incomplet. - clinic: n avort corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern este deschis. - ecografic: n cavitatea endometriala-hiperecogenitate data de produsul de concepie sau resturile post-avort. - orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul cervical ce continu cavitatea uterin. - mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai n col sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.
5. SARCINA ANGULAR Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei. Reprezint 0,65% din SE. Etiologie: - factori anatomici: uter malformat; - factori infecioi: endometrita; boala inflamatorie pelvin; - factori biologici: migrare lent a oului; - factori funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv. Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normal a oului, aprnd astfel tendina la avort, dezlipiri pariale, contractilitate uterin dureroas, ruptur spontan a uterului. Simptomatologie: metroragie moderat cu snge rou; dureri surde situate ntr-o fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse. Examen fizic: uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare delimitat de uter datorita nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul Hegar superior). Datorita posibilitii confuziei cu sarcina interstiial se pot lua n considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: - n sarcina angulara boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); - boselarea este anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n cea interstiial; - examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumor retrouterin n sarcina interstiial, i preuterin n cea angular. Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcina normal fie cu o sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajuta la confirmarea diagnosticului. Evoluia de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie.
202
Capitolul 16
6. SARCINA INTRALIGAMENTAR Este o form extrem de rar ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost definit de Kobak n 1955 (20) ca o sarcin ce este localizata sub tromp, mrginit de foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele micului bazin lateral i uterul medial. Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: - ruptura tubar - fistula uterin - sarcina ovarian La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic sau pereii micului bazin. Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal. La tactul vaginal uterul este deplasat spre partea opus sarcinii. Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.
7. SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT) Reprezint coexistenta sarcinii ectopice cu o sarcin n uter. Este extrem de rar, dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservat (pentru c o dat descoperit sarcina intrauterin nu se mai caut i una ectopic). Frecvena este variabila situndu-se n jurul la 1 la 30.000 de nateri. Incidena ei este n continua cretere odat cu utilizarea pe scara tot mai larga a tratamentelor de inducere a ovulaiei i a tehnicilor de reproducere asistat. n centrele de reproducere asistat sarcina heterotopic apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute. Sarcina heterotopic este o gestaie dizigotic, cu o ovulaie dubl, n care ambele ovocite provin din acelai folicul sau din foliculi separai i o dubl fertilizare care se efectueaz aproximativ n acelai timp (n timpul aceluiai coit). Diferena de mrime dintre cei doi embrioni, prezent n majoritatea cazurilor se datoreaz probabil condiiilor diferite de dezvoltare de la locul nidaiei. Clinic exista forme n care predomina semnele de sarcina ectopica i forme n care pe primul plan sunt semnele de sarcina intrauterina care la un moment dat i poate ntrerupe evoluia printr-un avort dar s persiste n continuare semnele de sarcin i n plus apar dureri i lipotimii. Diagnosticul este greu de pus pentru c de cele mai multe ori descoperind sarcina intrauterin nu se mai caut i o sarcin ectopic. Nivelul beta HCG nu ne este de nici un folos datorit prezenei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare, ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Dac diagnosticul este pus precoce, SE se poate rezolva (laparoscopic) i sarcina intrauterin poate evolua la termen.
8. SARCINA DUP HISTERECTOMIE Cea mai neobisnuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie vaginal fie abdominal. n histerectomia supracervical (subtotal) apare pentru c pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal.
203
Sarcina ectopic
EVOLUIE I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3 luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntampl acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG este n scdere. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar, dar posibil. De aceea este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios al piesei operatorii, monitorizarea clinic i prin HCG. Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n momentul diagnosticului exist deja metastaze. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retract, devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se ratatineaz i se mumific, ulterior calcificandu-se (litopedion), putnd s fie reinut astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt infecia i supuraia.
II.
III.
COMPLICAII Dei rata mortalitii n ultimele dou decade datorit diagnosticului i tratamentului precoce este n continu scdere, SE este nc o important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (n rile dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt n legtur cu o SE). Sarcina ectopic persistent apare dup un tratament chirurgical conservativ (dup o salpingostomie liniara, incidena este ntre 3-20%). n aceast intervenie chirurgical poate s rmn esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni dup evacuarea SE. Trofoblastul persistent se poate manifesta la locul de implatare sau se poate rspndi n cavitatea peritoneala. Incidena SE persistente a crescut odat cu folosirea pe scar tot mai larg a tehnicilor de chirurgie conservativ. De cele mai multe ori este asimptomatic, singurul indiciu fiind persistena n platou sau chiar creterea nivelului de beta HCG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin msurarea beta HCG n ziua 6-a postoperator i apoi tot la 3 zile interval. n unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominal care necesit laparotomie de urgen. TRATAMENT Rareori o SE poate fi doar inut sub observaie. Aceast atitudine este adoptat la pacientele la care suspiciunea de SE este puternic dar ecografia este negativ iar chiuretajul uterin nu ne ofer date concludente. Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul iniial al HCG este sub 1000 UI/l. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi inute sub observaie n siguran i care nu. SE poate fi tratata chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de care dispune serviciul respectiv. Tratamentul chirurgical Dei nu mai este singurul, continu sa fie cel mai folosit. n ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai conservativ care ncearc s pstreze funcia de
204
Capitolul 16
reproducere. Aceast atitudine a devenit posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate de laparoscopie. nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual, interstiial, ovarian sau abdominal. Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte, cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mai scurt, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai reduse. Sarcina tubar n evoluie Salpingostomia linear este procedura de elecie n cazurile care vor s-i pstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopic (este considerat ca i gold standard al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioar (ante-mezenteric) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau foarfece. Hemostaza la locul enucleerii se poate face prin folosirea unei soluii diluate de vasopresin, electrocoagulare, laser cu CO2 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutur. Dei exist riscul formarii unei fistule s-a constatat ca majoritatea inciziilor s-au nchis prin reepitelizare. Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul unde este sarcina este serios lezat. Se ndeparteaz poriunea respectiv din tromp i apoi se face o anastomoz terminoterminal, fie imediat fie tardiv la cteva luni. Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar. Salpingectomia continu sa fie cea mai folosit metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc cea mai ortodox metod de tratament a unei SE mai ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n special la pacientele cu o a doua SE, ntr-o trompa deja tratat conservativ, paciente care nu mai doresc sarcini, paciente care au un sindrom aderenial extins care nu justific o intervenie conservativ. Expresia tubar mulgerea trompei- se poate face n caz de sarcini mici, localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl, macroscopic normal. De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE recurent este dubl fa de salpingostomie. Sarcina tubar rupt Salpingectomia este procedeul de elecie n caz de leziuni severe i extinse sau n caz de hemoragie masiva, sau dac pacienta nu mai dorete o alta sarcin. Se poate face prin laparotomie dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate. Tratamentul medicamentos n anumite cazuri bine selectate se poate ncerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitor este methotrexatul. Acesta este un analog de acid folic care blocheaz sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat n urmtoarele condiii: - SE s aib dimensiuni de cel mult 4 cm (tumor anexial 4 cm); - s nu existe activitate cardiac fetal; - pacienta s fie stabila hemodinamic, i fr semne de hemoperitoneu; - titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.
205
Sarcina ectopic
MTX se poate administra fie ntr-un regim cu mai multe doze fie ntr-o doz unic. Regimul multi-doze const din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi n zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu citrovorum factor (Leucovorin) 0,1 mg/kg/zi n zilele 2, 4, 6, 8. Tratamentul se oprete dac dup dou doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel puin 15% din valoarea iniial. Dezavantajul dozelor mari de MTX este ca prezint numeroase i serioase efecte secundare: supresie medular (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate (creterea transaminazelor), stomatit, gastrit, fibroz pulmonara, alopecie, fotosensibilitate. Dup terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG sptmnal pn la negativare. Dac HCG rmne n platou sau crete din nou, se administreaz o nou cur cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure). Regimul n doz unic folosete o doz de 50 mg/m2 care rezolva SE n proporie de 85-95% cu efecte adverse minime i puine complicaii (apar la sub 1% din cei tratai). Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi- doze dar are avantajul ca este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac dup administrarea dozei, la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul iniial al HCG se mai administreaz o doza de MTX 50 mg/m2 n ziua 7-a. Dac nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmarit sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/l. Mai nou se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX. Criteriile pentru injectarea direct sunt (33): - sarcina tubar, cornual sau cervical, nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; - fr semne de hemoperitoneu; - pacient echilibrat hemodinamic, asimptomatic; - beta HCG sub 2000 UI/l; - vrsta sarcinii pn la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm). Se administreaz MTX 25-100mg sau KCl 20% 1-2 ml (nu exist evidene c doze mai mari dau rezultate mai bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile ce fac tratament cu MTX, n timpul tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore. Sarcina interstiial Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim. II) ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia. Sarcina ovarian Tratamentul depinde n general de precocitatea diagnosticului i de extinderea leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. n general este nevoie de ovarectomie (parial sau total), dar uneori ovarul este greu de difereniat n masa anexial ce nglobeaz i trompa i se face anexectomie. Actualmente
206
Capitolul 16
se ncearc tot mai des excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interveniile se fac prin laparotomie dar laparoscopia ctig teren (26). Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau prostaglandine. Sarcina abdominal Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical. ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem. Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri, ndeprtarea ei nu trebuie ncercat pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil, se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea de MTX n caz de placent rezidual, dar acest metoda este contraindicat datorita complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces. Sarcina cervical Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament. Hemoragia care este uneori redutabil, poate fi eventual controlata printr-un tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de 30-45 mm, sutura latero-cervical (la ora 3 i 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea vaselor cervico-vaginale. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei iliace interne ceea ce conduce la histerectomie. S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i KCl. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral poate fi adaugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. Sau raportat i cazuri ce au fost tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj. Sarcina angulara Este aproape imposibil s se evacueze o sarcina angular prin chiuretaj chiar i repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de tip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal (25). Se poate ncerca, uneori cu succes, injectarea n sarcin de MTX sau KCl. Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an. Sarcina intraligamentar Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie important care necesit chiar histerectomie. Sarcina heterotopic Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu existe semne sau simptome de avort, 75% din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand tratamentul cu injectarea n SE a KCl transvaginal sau laparoscopic.
207
Sarcina ectopic
REZULTATELE TRATAMENTULUI Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, n ceea ce privete posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin i care sunt riscurile ca aceasta s fie din nou ectopic. Rezultatele tratamentului SE sunt evaluate deobicei determinnd: permeabilitatea tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente. Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie cat i laparoscopie, ct i n caz de tratament cu MTX (16, 34). Rata unei sarcini ulterioare este n jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut o SE nu numai c prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt ameninate i de o sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile (30). Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea ambele trompe.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Burry K.A.,Thurmond S.Amy, Suby-Long T.D.,Patton P.E.,Rose P.M.,Jones Marla, Choffel J.K.,Nelson D.W. Transvaginal ultrasonographics findings n surgically verified ectopic pregnancy.Am.J.Obstet.Gynecol.1993;168:1796-1802. Buster J.E.,Carson A. Sandra Ectopic pregnancy:new advances n diagnosis and treatment, Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7 :168-176. Chahtane A.,Dehayni M.,Rhrab B.,Kharbach A.,El Amrani S.,Chaoui A.La grossesse ovarienne.Apropos de 4 observations avec revue de la litterature.Rev.Fr.Gynecol. Obstet.1993;88:35-38. Clausen I.Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy.A review.Acta Obstet Gynecol.Scand.1996;75:8-12. De Cherney A.H. Ectopic pregnancy.Aspen Publication 1986 Duchatel F.C.Ectopic pregnancy.Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7:472-476 Fernandez H.,Lelaidier C.,Doumerc S.,Fournet P.,Olivennes F.,Frydman R. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases.Fertil.Steril. 1993;60:428-432 Fishman D.A.,Padilla L.A.,Joob A.,Lurain J.Ectopic pregnancy causing hemotorax managed by thoracoscopy and actinomycin D.Obstet.Gynecol.1998;91:837-838. Frates C.Mary,Laing C.Faye.Sonographic evaluation of ectopic pregnancy:an update A.J.R.1995;165:251-259 Graczykowski J.W.,Mishell D.R.Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after consrevative treatment by salpingostomy.Obstet.Gynecol.1997; 89:118-22 Grainger D.A.,Seifer D.B.Laparoscopic management of ectopic pregnancy.Curr.Op. Obstet.Gynecol.1995;7:277-282. Guerrier C.,Wartanian R.,Boblet V.,Rohmer E.,Le Lirzin R.La grossesse cervicale Apport de lechographie au diagnostic et a la prise en charge therapeutique.Rev.Fr. Gynecol.Obstet.1995;90:7-9 Hagstrom H-G.,Hahlin M.,Bennegard-Eden B.,Sjoblom P.,Thorburn Jane,Lindblom B.Prediction of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy, Obstet.Gynecol.1994;84:798-802 Hill G.A.,Herbert C.M. Ectopic pregnancy n Textbook of Gynecology ( ed.Copeland L.J.) W.B.Saunders Company , Philadelphia 1993, pp:242-260. Horn L.C., Bilek K., Pretzsch G., Baier D. Choriocarcinoma n extrauterine tubal pregnancy. Gebyrts. Frauenheilkd. 1994; 54:375-377. Kadar N.Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancies.Raven Press, New York 1990 Kim M.H.Ectopic pregnancy n Current therapy n Obstet.and Gynecol. (ed Zuspan F.P.,Quilligan E.J.) W.B. Saunders Company, Philadelphia 1994 pp:245-248 Kircheler H.C., Seebacher S., Alge A.A., Muller-Holzner Elisabeth, Fessler S., Kolle D. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes n tubal blood flow evaluated by endovaginal color doppler sonography. Obstet.Gynecol.1993;82:561-565 Lipscomb G.H.,Bran D.Rita,McCord Marian,Portera C.,Ling F.W.Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate.Am.J. Obstet.Gynecol.1998;178:1354-1358 Margara R.A.,Trew G.H. Ectopic pregnancy n Gynaecology (ed Shaw R.W., Soutter W.P., Stanton S.L.) Churchill Livingstone, New York,1997;pp:329-342 Marinescu B.Sarcina extrauterina n Tratat de patologie chirurgicala vol.VII (ed Proca E.) Ed.Med.Bucuresti 1983;pp:387-408
208
Capitolul 16
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Milad P.Magdy, Klein E., Kazer R.R.Preoperative serum hCG level and intraopertive failure of laparoscopic linear salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet.Gynecol. 1998;92:373-376 Mishell D.R.Jr.Ectopic pregnancy n Comprehensive Gynecology (ed Herbst A.L., Mishell D.R.Jr., Stenchever M.A., Droege-Mueller W.) Mosby Year Book, St.Louis 1992;pp:457-490 Ransom M.X.,Garcia A.J.,Bohrer M.,Corsan G.H.,Kemmann E.Serum progesterone as a predictor of methotrexate succes n the treatment of ectopic pregnancy.Obstet. Gynecol.1994;83:1033-1037 Rica N.,Gherman V.,Vaduva C.Dificultati de diagnostic i tratament n sarcina angulara.Obstetrica i Ginecologie1995;nr 1-2:67-70 Riethmuller D.,Sautiere J.L.,Beniot S.,Roth P.,Schaal J.P., Maillet R.Ultrasonic diagnosis and laparoscopic tretment of an ovarian pregnancy.A case report and review of the literature.J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. (Paris)1996;25:378-383. Saraiya Mona,Berg J. Cynthia,Kendrick S. Juliette,Straus T. Lilo,Atrash K. Hani, Ahn Y.W.Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancyAm.J.Obstet. Gynecol.1998;178:493-498. Skjeldestad F.E.,Hagdu A.,Eriksson N.Epidemiology of repeat ectopic pregnancy:A population-based prospective cohort study.Obstet.Gynecol.1998;91:129-135. Stika S. Catherine,Anderson Lanetta,Frederiksen C. Marilynn Single-dose metho-trexate for the treatment of ectopic pregnancy:North-western Memorial Hospital three-year experience.Am.J.Obstet.Gynecol.1996;174:1840-1848. Stovall T.G.,McCord L. Marian Early pregnancy loss and ectopic pregnancy n Novak s Gynecology (ed Berek J.S.) Williams &Wilkins,Baltimore 1996; pp:487-523. Stovall T.G.mLing F.W.Single-dose methotrexate:An expanded clinical trial.Am.J. Obstet.Gynecol.1993;168:1759-1765 Svare J.,Norup P.,Thompsen S G.,Hernnes P.,Maigaard S.,Helm P.,Petersen K., Andersen A.N.Heterotopic pregnancies after n vitro fertilization and embrio transfer a Danish survey.Human Reproduction 1993;8:116-118. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo Ana, Lerner J.P. Ultrasound-guided transvaginal procedures Curr. Op. Obstet. Gynecol. 1996; 8:200-210 Trio D., Strobelt N., Picciolo C., Lapinski R.H., Ghidini A.Prognostic factors for succesful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1995; 63:469 472. Vandermolen D.T., Borzelleca J.F. Serum creatine kinase does not predict ectopic pregnancy Fertil. Steril.1996;65:916921, 36 Vartej P.Ginecologie Ed All 1997 pp:212-228.
209
Placenta praevia
Capitolul 17
PLACENTA PRAEVIA
M. Surcel
Hemoragiile reprezint, alturi de preeclamspie i infecii, principala cauz de morbiditate n timpul sarcinii. n mod particular hemoragiile obstetricale din partea a doua a sarcinii se constituie ntr-o mare provocare pentru clinicieni att datorit caracterului lor imprevizibil, ct mai ales prin prisma extrem de abundentei circulaii utero-placentare, ce poate atrage accidente fatale. Cauzele majore de hemoragie antepartum sunt reprezentate de: - placenta praevia 30 % - abruptio placentae 25 % - ruptura uterin < 5 % - vase praevia < 1 % Cauze minore de hemoragie: - cervicite 8-10 % - varicoziti vulvo-vaginale 2-4 % - traumatisme locale < 5 % - modificri cervicale aprute cu ocazia debutului de travaliu < 5% - alte cauze < 0.5% (fiecare) Trebuie reinut faptul c exist situaii n care, n ciuda unei evaluri riguroase, nu se poate pune n eviden sursa de hemoragie.
DEFINIIE Placenta praevia este definit ca inserie a placentei pe segmentul inferior i reprezint cauza cea mai important de hemoragie n partea a doua a sarcinii. Dup cum rezult i din definiie, acest diagnostic se poate stabili cu rigurozitate doar n trimestrul III, mai precis dup formarea segmentului inferior. n timp ce la 24 sptmni de sarcin 28% dintre gravide prezint o localizare joas a placentei, la termen aceai localizare se regsete doar la 3% din cazuri.(3) Din acest motiv, pentru orice situaie n care placenta se va gsi relativ apropiat de orificiul cervical, se va prefera cel puin pn n trimestrul III termenul de placent jos inserat. Mecanismul propriu-zis pentru aceast migrare placentar este n continuare disputat. n timp ce unii autori consider c acest fenomen este rezultatul dezvoltrii segmentului inferior, alii propun ca mecanism principal pentru acest fenomen ( n special pentru placenta cu localizare parial central) atrofia poriunilor de placent aflate la nivelul cervixului (vascularizaie slab) i dezvoltarea compensatorie n alte zone mai bine vascularizate proces definit ca trofotropism.(4)
CLASIFICAREA PLACENTEI PRAEVIA - placenta praevia central acoper orificiul intern; - placenta praevia parial central acoper parial orificiul intern; - placenta praevia marginal marginea placentei atinge orificiul intern; - placenta praevia lateral nu atinge orificiul intern;
210
Capitolul 17
Fig.17.1: I - placenta praevia lateral; II - placenta praevia marginal; III - placenta praevia parial central; IV - placenta praevia central Aceast clasificare are un mare rol prognostic, att n ceea ce privete amploarea unei hemoragii (placenta jos inserat la o distan mai mare de 3 cm de orificiul cervical are un risc mic de hemoragie abundent) (6) precum i n anticiparea cii de natere (dac marginea placentei se afl la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical se ajunge la seciune cezarian n 90% din cazuri)(3)(5). Din acest motiv se vorbete tot mai insistent n prezent de o limitare a terminologiei de placent previa doar pentru acele cazuri n care placenta se gsete la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical intern. INCIDENA Incidena placentei praevia este situat n jurul a 0,5% (1) (2), valoare relativ nemodificat n ultimii 20 ani, spre deosebire de mortalitatea matern i perinatal, care au sczut de la 5% la 0,1%, respectiv de la 126 la 42 (15). ETIOLOGIE Etiologia continu s rmn nelmurit. Foarte probabil anomaliile endometriale aprute la marile multipare, n prezena unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului ntr-o zon mai joas. Asocierea cea mai clar se face cu seciunea cezarian: o seciune cezarian atrage un risc de inserie placentar previa de 0.65 % n timp ce dup patru astfel de intervenii procentul crete la 10%.(8) Deasemenea, fumatul crete riscul dezvoltrii placentei previa de 2x, probabil prin hiperplacentoza dezvoltat reacional la hipoxia cronic.(13) Dezvoltarea sarcinii la nivelul segmentului inferior atrage dup sine o serie de riscuri materne i fetale. Principala cauz de morbiditate n placenta praevia o reprezint hemoragia. Mecanismele prin care aceasta se declaneaz difer n funcie de localizarea placentei, respectiv de momentul n care se manifest. Placenta previa lateral poate sngera n afara travaliului prin dezvoltarea disproporionat a segmentului inferior fa de placent. Rezultatul va fi punerea n tensiune a vilozitilor coriale urmat de ruperea acestora. n timpul travaliului o placent previa marginal sau lateral va sngera datorit decolrii placentei prin presiunea exercitat de membranele amniotice aflate n tensiune. n cazul unei placente previa centrale, sngerarea va aprea pe msur ce se va deschide colul. n perioada a IV-a a naterii, hemoragia poate fi cauzat de ineficiena ligaturii pe care o realizeaz fibrele musculare mai puin numeroase ale segmentului inferior, precum i de existena unor laceraii la nivelul segmentului inferior i chiar al colului n cazul unor placente mai aderente, cu precdere n situaiile n care este necesar extracia manual de placent.
211
Placenta praevia
Localizarea placentei n zona segmentului inferior atrage n plus i riscul unei inserii anormale. Invazia necontrolat a trofoblastului este favorizat de existena la nivelul segmentului inferior a unei decidue mai subiri cu un plan de clivaj foarte redus sau chiar absent (stratul fibrinoid ), cotiledoanele placentare aflndu-se n contact direct cu decidua bazal sau chiar cu miometrul, determinnd prin aceasta un grad de aderen mult crescut. n funcie de profunzimea la care se gsete esutul placentar se delimiteaz trei categorii: - placenta acreta: vili placentari ajung n contact cu miometrul dar fr a-l invada - placenta increta: vilozitile coriale invadeaz miometrul - placenta percreta: invcazia depete miometrul interesnd seroasa uterin, vezica urinar sau parametrele Dei incidena acestei patologii (condiionate frecvent de prezena placentei previa > 75%) este foarte redus 1 / 2500 de nateri, complicaiile extrem de grave pe care le atrage (mai cu seam n forma percreta) au transformat acest subiect ntr-un capitol al obstetricii de mare interes. Pentru a sublinia caracterul adesea dramatic pe care l constituie managementul placentei perccreta trebuie amintit fatul c peste 90 % din aceste paciente vor pierde intraoperator ntre 3000 i 5000 de ml (6), 80 % vor necesita histerectomie pentru controlul hemostazei (7) iar mortaliatea matern se situeaz n jurul a 10 % n ciuda tuturor mijloacelor de control a hemoragiei (9). Invazia extrauterin a placentei antreneaz dezvoltarea unei hipervascularizaii regionale n care sunt implicate, n afara vaselor uterine sau a pachetului lombo-ovarian i vase provenite de pe pereii pelvini.(6) n aceste condiii gesturile chirurgicale vor fi mult ngreunate att din cauza vascularizaiei extrem de abundente ct i prin modificrile anatomice induse respectiv prin pierderea spaiilor de clivaj. Observaiile acumulate n ultimii 50 de ani au pus n eviden o asociere foarte clar ntre placenta previa aprut pe un uter cicatriceal i placenta acreta / percreta. Astfel 25 % din pacientele cu placent previa ce au suferit n antecedente o seciune cezarian vor prezenta placent accreta / perccreta, procentul crescnd la 50 % la pacientele cu mai mult de dou seciuni cezariene.(8) Inseria placentar joas expune gravida la riscul dezvoltrii de vase previa. Aceast situaie patologic este definit de o dispoziie anormal a vaselor de origine fetal care traverseaz membranele fetale fr s aib suportul placentei sau al cordonului ombilical i sunt plasate sub prezentaie n dreptul sau proximitatea orificiului cervical intern. Ruptura spontan sau artificial de membrane, ante sau intrapartum conduce aproape invariabil la hemoragie fetal cu efect letal n aproape toate cazurile (10). Incidena raportat este de aproximativ 1 / 6000 de nateri. (11) Dei mecanismul efectiv prin care se dezvolt aceast patologie este neclarificat majoritatea specialitilor apreciaz c acest fenomen este legat de procesul de migrare placentar.(10) n acest sens Lee i colaboratorii public un studiu de mare anvergur (cel mai mare pn n prezent pe acest subiect) ce confirm asocierea ntre placenta cu inserie joas indiferent dac se menine sau nu previa pn la termen , sarcina multipl sau placenta bilobat i vasele previa (11). n condiiile n care la aceste paciente membranele amniotice sunt mai rugoase, riscul unei rupturi premature de membrane este semnificativ crescut. Naterea prematur se constituie n principala cauz de morbiditate i mortalitate perinatal, indiferent dac urmeaz unor episoade hemoragice ce impun terminarea sarcinii sau sunt rezultatul rupturii premature de membrane. Localizarea placentei n poriunea inferioar a uterului face ca prezentaiile distocice s fie cu mult mai frecvente la aceste gravide. Fr s existe o explicaie logic, este general acceptat faptul c feii provenii din sarcini cu placent previa au un risc de malformaii congenitale de 2x mai mare.(14)
MANIFESTRI CLINICE Semnul cardinal n placenta praevia este reprezentat de hemoragia cu snge rou aprut brusc i, foarte caracteristic, fr durere.
212
Capitolul 17
n general, cu ct este mai jos inserat placenta, cu att va sngera mai precoce, va recidiva mai frecvent i mai abundent, se va asocia mai des cu naterea prematur i n consecin va avea un prognostic mai rezervat (12). Cantitatea de snge pierdut se coreleaz cu starea mamei dar fr a afecta ftul, cu excepia hemoragiilor abundente ce determin oc hipovolemic la mam. n cazul apariiei contraciilor uterine hemoragia se va agrava. Examenul clinic va evidenia foarte caracteristic un uter relaxat (n afara travaliului), nedureros. Examenul cu valve ar putea obiectiva placenta praevia n cazul variantei centrale i a unui col uterin dilatat. La tueul vaginal se poate palpa o mas crnoas reprezentnd placenta (semnul saltelei). n prezent FIGO contraindic ferm acest mijloc de examinare din cauza riscului de hemoragie, n contextul existenei unor mijloace de diagnostic neinvazive (la 25 de cazuri examinate prin tueu vaginal rezult cel puin un caz de hemoragie masiv care se va solda cu oc hipovolemic)(14). DIAGNOSTIC Diagnosticul placentei previa are la baz examenul ecografic acesta precednd sistematic tueul vaginal la gravidele cu hemoragie n trimestrele II i III. n timp ce pentru ecografia abdominal rezultatele fals negative ajung pn la 7%, ecografia transvaginal reduce acest procent la sub 3% (17) fapt ce o impune ca investigaie de referin. Este deasemenea important de reinut faptul c aceast explorare nu atrage riscuri hemoragice(3). Eventualele rezultate fals pozitive sunt deobicei fie cheaguri de snge organizate fie reacii deciduale mai pronunate. Modul de prezentare clinic antepartum al placentei acreta / percreta este complet silenios. Chiar i n eventualitatea invaziei vezicii urinare, hematuria este prezent doar accidental. Cunoscute fiind riscurile majore pe care aceast afeciune le atrage, diagnosticul preoperator devine esenial pentru o conduit corespunztoare pregtire preoperatorie (rezerv de snge), consult multidisciplinar: obstetrician, urolog, anestezist, neonatolog, chirurg vascular. Suspiciunea de placent acreta va fi ridicat de asocierea placentei previa cu uterul cicatriceal. Etapa urmtoare este reprezentat de examenul ecografic, cu o atenie deosebit asupra interfeei uteroplacentare. Aspectele ecografice cele mai sugestive pentru placenta acreta / percreta sunt:
subierea / absena zonei miometriale (n mod normal aspect hipoecogen) mai ales n localizarea anterioar a placentei (sensibilitate 93 %, specifivitate 79%)(18) prezena lacunelor vasculare n parenchimul placentar aspect Swiss chease sensibilitate 87.5%(18) disrupia spaiului vezico uterin sau vizualizarea de esut placentar n afara uterului.
Fig 17.2 Aspecte ecografice sugestive pentru placenta acreta / percreta n mod adiional, cnd suspiciunea perist se va recurge la explorarea Doppler mod B i n ultim instan la RMN.
213
Placenta praevia
Elementele clinice pe care se pune diagnosticul de vase previa sunt reprezentate de: evidenierea direct n cadrul examenului cu valve, percepia digital a vaselor sau modificrile majore ale patternului cardiac fetal n contextul unei sngerri cu origine din aria colului. Prin prisma prognosticului ftului este esenial ns diagnosticul antepartum (bazat pe elemente paraclinice) cu o supravieuire neonatal de 97 %, fa de doar 44 %, cnd diagnosticul de pune intra sau postpartum.(19) Din acest motiv se consider c toate sarcinile, ce prezint factori de risc (placent jos inserat n trimestrul II, sarcini multilpe), vor trebui examinate cu mult atenie parcurgnd de rutin urmtoarele etape: identificarea zonei de inserie a cordonului ombilical, iar n cazul unei inserii joase evaluarea Doppler.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL Cele mai importante i frecvente afeciuni care se pot preta la confuzie sunt abruptio placentae i ruptura uterin. n ambele situaii durerea este prezent i este foarte exprimat iar ftul este afectat.Trebuie ns reinut faptul c n 10% din cazuri placenta praevia se asociaz cu dezlipirea prematur de placent, situaie n care durerea este prezent fcnd diagnosticul mai dificil. O atenie particular o necesit vasele praevia al cror mod de sngerare este foarte asemtor cu al placentei praevia. Diferena capital ntre cele dou afeciuni este dat de caracterul fatal pentru ft al hemoragiei n aceast ultim situaie. Diagnosticul diferenial de urgen se poate face foarte uor prin determinarea Hb fetale. Procedura APT test: - se recoltez o prob de snge din vagin cu o sering; - n 2 eprubete de 10 ml se pun cte 5 ml de ap distilat; - n prima eprubet se adaug 2 picturi de snge matern (proba martor); - n a doua eprubet se adaug snge din vagin pn se obine o nuan de rou similar cu cea din prima eprubet; - se adaug 1ml KOH 1% n fiecare eprubet; - n eprubeta martor culoarea va vira spre galbenmaroniu n 2 minute; - n a doua eprubet, n cazul prezenei sngelui fetal, datorit particularitilor hemoglobinei fetale culoarea se va menine mai mult timp CONDUITA TERAPEUTIC Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere atent. Apariia unor sngerri pasagere constituie argumente pentru internare i eventual supraveghere intraspitaliceasc chiar i dup sistarea acesteia. Dei singurul studiu prospectiv conceput s compare utilitatea internrii fa de ngrijirea la domiciliu nu a evideniat nici un beneficiu pentru prima variant (22), forurile de specialitate (Royal Colledge of Obstetritians and Gynecologists) opineaz totui pentru o abordare pruden. n acelai timp folosirea cerclajului ca mijloc de prevenie nu a convins, studiile realizate pn n prezent neavnd suficient putere pentru a putea impune o concluzie definitiv, n ciuda unor rezultate preliminare satisfctoare. (24) n cazul prezenei hemoragiei conduita terapeutic se va ghida dup urmtorii 4 parametri majori: 1) volumul de snge pierdut i impactul asupra mamei 2) starea ftului 3) vrsta gestaional 4) varietatea placentei praevia
214
Capitolul 17
Primul pas l reprezint estimarea volumului hemoragiei, att prin aprecierea direct a cantitii de snge care se exteriorizeaz, ct mai ales prin evaluarea strii materne (TA, puls, circulaie periferic, Hb, Ht). n cazul unei hemoragii masive, dup prealabila reechilibrare hemodinamic, sarcina se va finaliza prin seciune cezarian indiferent de vrsta ftului. n situaia unei hemoragii moderate sau reduse care nu duce mama n oc hipovolemic, decizia privind momentul naterii se va lua n funcie de starea ftului i de vrsta gestaional. n prezent recomandarea general este de a amna momentul naterii pn cnd ftul se dovedete a fi matur (vrsta gestaional >3436 SS sau, la o vrst mai mic, dar cu raportul lecitin/sfingomielin > 2). Pe durata internrii (pacientele cu hemoragie, indiferent de volumul acesteia, vor fi internate) se vor administra tocolitice (contraciile uterine agraveaz hemoragia) (16) respectiv glucocorticoizi pentru accelerarea maturrii pulmonare a ftului. Corectatea volemiei va fi o prioritate, ncercnd a se menine un nivel al Hb de minim 10g/dl i al Ht de 30%. Acest tendin la temporizare s-a dovedit a fi eficient, chiar i n situaiile cu hemoragie moderat, unii autori raportnd pe fondul administrrilor libere de produse de snge o morbiditate i o mortalitate serios ameliorate, fr afectarea prognosticului matern (21)(22). Calea de natere rmne la latitudinea clinicianului (recomandare RCOG), cu amendamentul csngerarea abundent sau o placent aflat la mai puin de 2 cm de orificiul cervical intern constituie contraindicaii pentru naterea vaginal. n cazul n care ftul se afl n prezentaie cranian, placenta este lateral i hemoragia lipsete sau este redus se poate tenta naterea pe cale natural cu ruperea artificial a membranelor ( suprim traciunea membranelor asupra placentei iar craniul fetal va comprima placenta limitnd hemoragia ) i administrarea de Oxistin. Chiar i pentru o placent previa marginal unii obstetricieni consider ca posibil naterea vaginal, evident cu o monitorizare foarte atent a modului n care se modific poziia placentei pe durata dilatrii. Celelalte varieti de placent praevia vor reprezenta indicaii de seciune cezarian. innd cont de complicaiile deosebite ce pot s apar intraoperator (hemoragie abundent n momentul inciziei parenchimului placentar placent cu localizare anterioar sau din patul placentar n varianta unei placente aderente) forurile de specialitate ACOG, RCOG recomand ca acast intervenie s fie realizat de un obstetrician cu mult experien. Hemoragiile importante (n varianta unei placente accreta) din patul placentar vor beneficia iniial de sutur local i n absena rspunsului se va recurge la alte gesturi chirurgicale mai agresive: ligatur bilateral uterin, ligatur iliac intern bilateral i n ulim instan histerectomie. n principiu anestezia regional este contraindicat acestor gravide (fiind preferat cea general), n ideea evitrii vasodilataiei periferice, ce ar scdea suplimentar tensiunea arterial. Totui pentru cazurile cu sngerare minor majoritatea anestezitilor o consider varianta de prim alegere. n postpartum riscul unor hemoragii majore este real, motiv pentru care se vor administra uterotone. Depistarea sau suspicionarea antepartum a unei placente percreta implic un mangement foarte riguros realizat de preferin de o echip care s includ: obstetrician, urolog, neonatolog, anestezist, hematolog i eventual ginecolog oncolog sau un chirurg vascular.(6) n general se accept c naterea se va realiza doar prin seciune cezarian dup 34-35SS n momentul confirmrii maturitii pulmonare. Rata deceselor materne crete semnificativ dup 35SS (ajunge la 50%) att datorit hemoragiilor mai abundente ct mai ales n urma creterii numrului mai mare de intervenii realizate n condiii de urgen.(25) Pregtirea preoperatorie este extrem de important: 8-10 uniti de snge prezente n sal la nceputul operaiei, cel puin 2 linii venoase prinse respectiv tratament cu glucocorticoizi administrai mamei cu cel puin 48 de ore mai repede. Anestezia va fi general iar n echipa operatorie se vor regsi obligator chirurgi cu mult experien (vasculari sau oncologi). Incizia recomandat pentru tegument este cea vertical, n timp ce pentru uter, mai ales n cazurile cu hipervascularizaie masiv pe segmentul inferior se va prefera o incizie fundic vertical. n cazurile de placent increta sau percreta, ( sugerat intraoperator de invazia efectiv a placentei, de deformarea segmentului inferior sau de vascularizaia masiv) imediat dup naterea ftului,
215
Placenta praevia
uterul va fi suturat fr a se mai ncerca eliminarea placentei;i se vor administra uterotone oxistin sau prostaglandine practicndu-se n timpul doi histerctomia. Pentru cazurile n care acest diagnostic rmne incert chiar i intraoperator, naintea oricrui gest de dislocare a placentei se recomand a se practica ligatura arterelor hipogastrice. Postoperator se va realiza obligator profilaxie antibiotic. n egal msur este esenial i profilaxia trombembolismului: operaii cu durat lung ce implic disecii lrgite. Morbiditatea prezent n aceste cazuri rmne redutabil chiar i n cazul unei conduite ireproabile: rata infeciilor ajunge la 50%, sindromul de detres respiratorie sau necroz tubular acut 3-5%, reintervenii chirurgicale pentru hemoragie 7%, reacii posttransfuzionale, fenomene trombotice sau de CID i o rat general de mortalitate de 10%(6).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Frederiksen MC, Glassenberg R; Placenta praevia, A 22 year analysis, Am J Ob Gy, 1999 180: 1432 Faiz AS, Etiology and risk factors for placenta previa an overview and meta-analysis of obsevational studies J Maternal Fetal and Neonatal Medicine 1 March 2003 vol 13 nr 3 175: Oppenheimer L, Holmes P Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18 100: Timor-Trisch IE, Yunis RA, Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa Obstet Gynecol 1993 81: 742: Blide A, Prefune F, Moore J; Placental edge to internal as distance in the latte third trimester and mode of delivery in placenta praevia; BJOG 2003, sep 110 (9): 860 Hudon Lynda, Belfort Michael Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A review Obstet Gynecol Survey vol 53 (8) Aug 1998 509: Finberg G, Williams J, Placenta accreta: Prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section J Ultrasound Med 1992 11 333: Clark S, Kooning P Placenta previa and prior cesarean section Obstet Gynecology 1985 66 89: Price F, Resnik E, Placenta previa percreta involving the urinary bladder: A report of two cases and review of the literature Obstet Gynecol 1991 78 508: Oyelse KO, Turner M Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol. Survey 1999 54 138: Lee W, Lee V Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome Obstet Gynecol 2000 95 572: Hibbard BM, Bleeding in late pregnancy. In Hibbard ed. Principles of Obstetrics 1988 Williams MA , Mittendorf R., Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta praevia Am J Ob Gy 1991 165 28: Fernando Arias; Practical guide to high risk pregnancy and delivery. Second edition 1992 Mc Shane PM., Heil PS., Maternal and perinatal mortality resulting from placenta praevia ; Ob Gy 1985 65: 176 Besinger RE, Moniak CW, The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa Am J Ob Gy 1995 172 1770: Leerentveld RA, Gilberts ECAM; Accurency and safety of transvaginal sonographic placental localization; Ob Gy 1990, 76 759: Gay G, Peisner S Ultrasonographic evaluation of utero-placental blood flow patterns of abnormally located and adherent placentas Am J Ob Gy 1990 163 723: Oyelse Y, Catanzarite V, Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes Obstet Gynecol 2004 103 937: Mc Clure N Dornan JC, Early identification of placenta praevia British J Ob Gy 1990 97 959: Silver R., Depp R., Placenta praevia : aggresive expectant management Am J Ob Gy 1984 150 15 : Wing DA, Paul RH Management of the symptomatic placenta previa: a randomised controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management Am J Ob Gy 1996 175 806: Cotton DB., Read JA The conservative aggresive management of placenta praevia Am J Ob Gy 1980 137 687: Arias F, Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta previa Obstet Gynecol 1988 71 545: O Brien JM, Barton JR, The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies Am J Ob Gy 1996 175 1632:
216
Capitolul 18
Capitolul 18
ABRUPTIO PLACENTAE
M. Surcel
DEFINIIE Abruptio placentae reprezint decolarea accidental a placentei normal inserate. Acest eveniment survine dup 20 SS i constituie alturi de placenta praevia principala cauz de hemoragie n partea a doua a sarcinii. INCIDENA Incidena sindromului este raportat ca fiind ntre 1/155 i 1/290 (2). Mortalitatea perinatal asociat dezlipirii premature de placent ajunge pn la 119 la 1000 de nateri n condiiile n care n mod obinuit aceasta se situeaz n jurul a 8,2 la 1000 de nateri i cumuleaz 15 20 % din totalul deceselor fetale antei intrapartum (1). Mortalitatea matern se gsete n prezent sub 1% (3). ETIOLOGIE Chiar dac etiologia continu s nu fie pe deplin neleas, majoritatea autorilor accept ca punct de pornire pentru aceast patologie anomalii n procesul de placentaie, respectiv malformaii n structura vaselor utero-placentare (5)(6). Pornind de la aceste considerente, apare ca foarte probabil faptul c iniierea fenomenelor implicate n dezlipirea prematur de placent s aib loc chiar din prima parte a sarcinii. n mod concret se invoc n primul rnd anomalii n invazia trofoblastic endovascular (5). n condiiile n care, cu excepia traumatismului abdominal, factorii etiologici rmn necunoscui, atenia cercettorilor s-a concentrat asupra situaiilor patologice ce ar putea favoriza declanarea acestui sindrom. Astfel se accept n prezent un risc relativ pentru hipertensiunea indus de sarcin de 2-4x, pentru hipertensiunea cronic de 1,8-3x, pentru ruptura prematur de membrane de 2,5-3x, fumat 1,4-1,9x iar pentru recurena dezlipirii premature de placent de 10-25x (4)(7). Cocaina, recunoscut pentru efectele sale vasospastice, atrage deasemenea un risc semnificativ statistic de dezlipire de placent (OR: 3.92 IC 2.77-5.4) la persoanele dependente de acest drog (8). Detectarea de nivelele crescute de alfa feto-protein n trimestrul II, explicabile n contextul anomaliilor de placentaie, poate fi un mijloc de identificare a pacientelor aflate la risc de a dezvolta aceast patologie (9). Au existat o mulime de ali factori suspectai a interfera cu aceast patologie ns fie au fost infirmai (vrsta avansat a mamei, deficiena de acid folic, alcoolismul, cordonul ombilical scurt), fie nu exist suficient documentare n sprijinul lor (multiparitatea, fibromul uterin retroplacentar) (4). n aceast categorie se gsete i trombofilia matern, rezultatele acumulate pn n prezent pe acest subiect fiind controversate (4). FIZIOPATOLOGIE Punctul de pornire n declanarea acestei patologii este reprezentat de un spasm arteriolar major la nivelul deciduei bazale i eventual a poriunii interne a muchiului uterin (artera spiralat). n linii mari mecanismele determinante pot fi grupate astfel: creterea brusc a tensiunii arteriale creterea receptivitii vaselor la factori vasopresori (HTIS ) creterea presiunii intraviloase (compresie pe vena cav inferioar )
217
Abruptio placentae
Indiferent de modul de iniiere, acest spasm va conduce la o serie de fenomene hipoxice / anoxice la nivelul deciduei bazale cu hemoragie consecutiv. Hematomul rezultat va diseca decidua i membranele fetale i va deveni un factor compresiv asupra zonelor placentare adiacente, cu impact negativ att asupra strii ftului ct i a mamei. Se descriu trei tipuri de hematoame: subchorionic (ntre placent i membrane), retroplacentar (ntre placent i miometru) respectiv preplacentar (ntre placent i amnion). Dimensiunile i localizarea acestora n raport cu structurile anexiale fetale sunt elemente importante de prognostic: un hematom de mari dimensiuni cu dispoziie subchorionic va determina o mortalitate fetal de 10%, n timp ce unul de dimensiuni similare dar cu localizare retroplacentar va atrage o mortalitate de 50% (14). Pornind de la descrierea iniial a lui Couvelaire acest proces poate fi submprit n trei perioade distincte. Etapa I este consecina imediat a spasmului vascular arterial i va cunoate iniial un episod de vasodilataie capilar i venoas urmat de lezarea i n ultim instan distrucia acestora cu hemoragie consecutiv. Aceast etap este de obicei lipsit de rsunet clinic. Etapa a II-a presupune decolarea propriu-zis (total / parial) a placentei i ncepe efectiv n momentul constituirii hematomului la nivelul deciduei bazale. n continuare hematomul se va extinde prin dislocarea altor vase i va crea compresiune asupra placentei limitndu-i i mai mult funcia. Insinuarea sufuziunilor sangvine spre miometru reprezint un moment important n evoluia clinic. Pe fondul efectului iritativ al sngelui precum i n prezena hipoxiei tot mai accentuate, funcia fibrei musculare va fi alterat. ntr-un prim stadiu, datorit reducerii ATP-ului, desfacerea fibrelor de actin i miozin (cel mai sensibil fenomen muscular la hipoxie) va fi prelungit i se va concretiza clinic prin hipercontractilitate i normotonie. n stadiile mai avansate hipercontractilitatea va asocia i hipertonie (> 30 mmHg) pentru ca n final s se poat ajunge la distrucia fibrei musculare cu atonie uterin (cazuri foarte rare). Etapa a III-a reprezint perioada complicaiilor generale cu rsunet clinic extrem de grav. Parcurgerea tuturor acestor etape nu este ns obligatorie. Dealtfel prezena complicaiilor materne cu posibil impact letal este limitat la un procent redus din cazuri. Complicaiil materne principale sunt reprezentate de ocul hipovolemic respectiv de coagularea intravascular diseminat. ocul hipovolemic, dei rar ntlnit, este o complicaie ce poate surprinde clinicianul, cu precdere n cazurile n care hematomul nu se exteriorizeaz. Volumul de snge acumulat depete n aceste situaii 1000 de ml. Afectarea hemodinamicii se va manifesta n special la nivel renal, scderea fluxului sangvin ducnd la IRA cu necroz tubular i n final necroz cortical. Coagulopatia de cosum aprut n sarcin este frecvent legat de abruptio placentae. Tromboplastina eliberat de la nivelul leziunilor ischemico-necrotice din decidu i miometru va declana coagularea intravascular rezultnd creterea depunerilor de fibrin cu risc major de microtromboze i hipofibrinogenemie. Consecutiv acestei reacii, n perspectiva protejrii microcirculaiei, fibrinoliza va fi stimulat prin activarea plasminei, la aceasta adugndu-se i fibrinolizinele eliberate la nivelul deciduei. n final va rezulta coagulopatia de consum, foarte sever, ce nu va putea fi corectat dect prin administrare de snge. Viteza de instalare a coagulopatiei precum i amploarea acesteia sunt dependente de gradul de dezlipire: odezlipire total de placent poate antrena n numai 2 ore o form fulminant. Complicaiile fetale sunt n mod surprinztor legate n primul rnd de prematuritate i doar pe plan secund de fenomene hipoxice.(22) Acest fapt se datoreaz ponderii sensibil mai mari a formelor uoare / medii (gradul I: 40%, gradul II: 45%, gradul III: 15%). O alt explicaie este dat de prezena unei forme particulare de dezlipire de placent, mult mai frecvente (Fox raporteaz existena a mici hematoame n 4-5% din totalul naterilor)(25), dar mai puin agresive care nu implic circulaia arterial de la nivelul deciduei. Totui n formele medii / severe cu afectarea circulaiei fetale riscul relativ de deces intrauterin este de 8.9, cel de ntrziere de cretere intrauterin de 2 iar cel de natere prematur de 4.(2) Feii proveni din sarcini complicate cu abruptio placente prezint mai frecvent encefalopatie hipoxic-ischemic, anemie i hierbilirubinemie.
218
Capitolul 18
Este important de menionat existena aa-numitei forme cronice de dezlipire prematur de placent. Dei titulatura este asemntoare, acest proces prezint o serie de particulariti care l disting de forma acut clasic. Astfel, mecanismul propriu-zis de sngerare nu are la baz o surs arterial (consecutiv spasmului) ci o disrupie a sinusurilor placentare periferice (canale venoase dilatate). n condiiile n care circulaia fetal nu este afectat, riscul principal la care sunt expui aceti fei este legat de prematuritate i nu de fenomene hipoxice. Acelai autor propune ca mecanism de declanare a naterii disecia progresiv a membranelor, cu alterarea progresiv a nutriiei chorionului i amnionului, cu necroz i ruptur consecutive (15). Incidena acestei forme o depete cu mult pe cea clasic i este foarte probabil rspunztoare de o mare parte din naterile premature considerate de cauz idiopatic. Cel mai frecvent se prezint sub forma unei sngerri pe cale vaginal ce nu are rsunet asupra strii ftului.
ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopie Hematomul retroplacentar este uneori singurul element obiectiv n susinerea diagnosticului i se afl n diferite stadii de organizare n funcie de vechimea accidentului. Foarte important este ns starea uterului din perspectiva deciziei pe care trebuie s o ia operatorul dup extragerea ftului prin seciune cezarian. Prezena unui uter cu aspect marmorat, cu eventuale echimoze dar care se contract spontan sau dup administrare de oxistin nu va reprezenta indicaie de histerectomie. n schimb un uter moale, necontractat, de culoare violaceu-negricioas, este considerat compromis. Microscopic Dei informaiile obinute provin de la studii de mic amploare (necesit confirmri) biopsiile placentare recoltate de la pacientele cu abruptio placentae form sever au evideniat n marea majoritate a cazurilor anomalii vasculare: invazie trofoblastic endovascular limitat, dispoziie i structur anormal (dilataie) i evident, semne recente de tromboz (5). TABLOUL CLINIC Forma clasic de apoplexie utero-placentar este definit de o serie semne i simptome inconfundabile: stare general alterat (eventual oc), durere abdominal extrem, metroragie cu snge negricios, necoagulabil, uter tetanizat i care i mrete volumul de la o examinare la alta, BCF absente. Acest tablou clinic este prezent ns, doar n formele severe (din fericire rare). n majoritatea cazurilor simptomatologia este incomparabil mai srac, de obicei limitndu-se la unul sau dou din semnele prezentate anterior i care n plus pot s nu aib amploare. Durerea este foarte probabil determinat de extinderea sufuziunilor sangvine la nivelul miometrului. n multe cazuri aceasta poate lipsi (forme uoare, localizare posterioar a placentei), la fel cum n unele situaii poate fi confundat cu debutul de travaliu. Hurd i colab. au raportat un procent important de cazuri (22%) de abruptio placentae care au fost interpretate iniial ca natere prematur idiopatic, diagnosticul real fiind stabilit dup reevaluarea cazului n momentul apariiei suferinei / decesului sau naterii ftului(10). Un alt element de confuzie l poate reprezenta suprapunerea acestui accident vascular peste durerile determinate de contraciile uterine din timpul travaliului ( n 50% din cazuri dezlipirea de placent survine n timpul travaliului). Fr s reprezinte un element decisiv, prezena a mai mult de 5 contracii n 10 minute orienteaz totui spre abruptio placentae(10). Sngerarea este, alturi de durere, principalul motiv pentru care pacientele se adreseaz medicului n cadrul acestei patologii i este descris n majoritatea cazurilor ca fiind redus cantitativ (discordant cu impactul hemodinamic), de culoare negricioas i cu snge necoagulabil (reducerea rezervelor de fibrinogen). Exist i un important numr de cazuri n care fie hemoragia nu se exteriorizeaz, fie dimpotriv, este abundent, cu snge rou, coagulabil (dezlipire prematur de placent jos inserat) (10).
219
Abruptio placentae
n cazul unor pierderi sangvine majore (peste 1000 ml), gravida poate suferi modificri hemodinamice care vor culmina cu ocul hipovolemic. Tahicardia este primul semn, urmat de hipotensiune iniial postural (pot exista factori asociai care s mascheze aceast manifestere HTA recional). Coagulopatia poate fi manifest clinic n aprox. 30% dintre formele severe (11). Trebuie reinut faptul c un numr mare de cazuri nu prezint nici un fel de acuze, diagnosticul stabilindu-se retrospectiv, n msura evidenierii postpartum a unui hematom retroplacentar aflat n diferite stadii de organizare. n mod concret cel mai frecvent tablou clinic pe care l prezint pacientele cu aceast patologie (forma cronic) este urmtorul: hemoragie uoar trenant n partea a doua a sarcinii cu sau fr contracii i sau durere de spate cu non-stress test fetal reactiv.(24) ntr-un studiu prospectiv Hurd raporteaz prezena sngerrii la 78% din cazurile cu dezlipire acut, sensibilitate uterin sau durere la 66%, contracii uterine cu frecven exagerat respectiv uter hiperton la 34%. EXAMINRILE PARACLINICE Examinrile paraclinice sunt recunoscute pentru ponderea lor mai redus n diagnosticul dezlipirii de placent normal inserat. Cu toate acestea, utilitatea ecografiei este n afara oricrei discuii. Astfel, n prezena unei sngerri pe cale vaginal primul gest diagnostic l constituie excluderea prin mijloace imagistice a placentei praevia ( a nu se uita c cele dou patologii pot coexista n 10% din cazuri). n plus hematoamele de dimensiuni semnificative pot fi obiectivate direct ( vizualizarea acestora) sau indirect prin punerea n eviden a ngrorii placentei (21). Aspectul ecografic al hematomului depinde foarte mult de momentul examinrii: hiperecogen/ izoecogen n comparaie cu placenta ( poate fi confundat cu o placent mai groas) imediat dup accident, hipoecogen la o sptmn i transonic la dou sptmni (13). n prezent, n contextul creterii performanelor tehnice n ecografie, exist o serie de autori care atribuie o valoare diagnostic important, cu o sensibilitate a acestei tehnici de peste 90% dar cu o specificitate redus, aproximativ 63% (12). Chiar i aceste studii atrag ns atenia asupra faptului c un examen ecografic normal nu exclude prezena dezlipirii de placent constituirea hematomului necesitnd o perioad de timp. Monitorizarea ritmului cardiac fetal (NST, CTG) este esenial n evaluarea strii fetale i realizarea unei atitudini terapeutice corecte. innd cont de caracterul acut al acestei patologii, un traseu reactiv nu poate dect s confirme buna stare a ftului n momentul examinrii, fr s poat fi o garanie i pentru perioada urmtoare (16), motiv pentru care, atunci cnd se suspicioneaz aceast patologie, se recomand o monitorizare foarte intens (CTG continu n timpul travaliului). Semnele i simptomele unei sngerri majore sunt frecvent camuflate de capacitatea extraordinar a gravidei ( hipervolemie) de compensare a pierderilor volemice. n consecin este adesea necesar i evaluarea unor ali parametri dect cei uzuali (frecven cardiac, TA): hemodinamici ( fluxul renal, PVC) i hematologici ( Hb, Ht). Coagularea este probabil segmentul cel mai delicat din aceast patologie, prin impactul major i extrem de greu de controlat pe care l dezvolt. Pentru anticiparea i evitarea evoluiei acestei complicaii sunt obligatorii urmtoarele determinri, ale cror valori normale le prezentm mai jos: fibrinogen = 300 - 400 mg/dl; trombocii = 150000 - 300000 /mm3; Produi de degradare ai fibrinei < 10 ng/ml; timp de trombin = 18 - 20 s; timp de tromboplastin parial activat = 30 - 35 s; timp parial de liz al cheagului < 3ore
220
Capitolul 18
CLASIFICAREA ABRUPTIO PLACENTAE gr.I - sngerare vaginal uoar - uoar sensibilitate uterin - stare matern neafectat ( TA n limite normale) - starea ftului bun ( BCF normale) - fibrinogen cu valori normale - sngerare vaginal uoar sau moderat - uter sensibil, cu contractilitate crescut i tendin la tetanie - starea matern uor afectat tahicardie - starea ftului uneori afectat - fibrinogenul = 150-250 mg/dl sngerare sever ( exteriorizarea nu este obligatorie) uter tetanizat, dureros hipotensiune matern ft mort fibrinogen < 150 mg/dl i alte anomalii ale testelor de coagulare
gr.II
gr.III
Diagnosticul diferenial va presupune n principal excuderea altor boli ce atrag sngerare uterin, respectiv durere abdominal. Afeciunile obstetricale ce preteaz cel mai frecvent la confuzie sunt: placenta praevia pentru formele de abruptio placentae n care hemoragia este elementul dominant, respectiv a rupturii uterine n formele dureroase. De multe ori ns diagnosticul este greu de stabilit din cauza formelor fruste sau a contraciilor uterine din timpul travaliului care mascheaz simptomatologia. Nu trebuie neglijate nici maladiile cu alt origine dect genital, cu att mai mult cu ct modul lor de prezentare este frecvent modificat de prezena sarcinii. CONDUITA TERAPEUTIC Conduita terapeutic va fi individualizat pe baza urmtoarelor 4 elemente: - severitatea bolii ( starea mamei n primul rnd) - starea ftului - vrsta gestaional - condiiile locale - stadiul travaliului (dilatare, nivel prezentaie) A) Forma uoar n cazul unui ft la termen, opinia general este n favoarea declanrii naterii pe cale natural dac sunt ndeplinite condiiile locale (prezentaie cranian flectat). Declanarea se poate face prin administrare de PG sau perfuzie cu Oxistin, ns cu deosebit atenie, existnd oricum o tendin la hipercontractilitate (10,16,26). Ruperea artificial a membranelor este un gest unanim acceptat (pentru ft la termen), att prin prisma favorizrii declanrii travaliului i a limitrii sngerrii ct mai ales printr-un presupus efect de limitare a transferului tromboplastinei n circulaia matern prin scderea presiunii intrauterine. Monitorizarea ritmului cardiac fetal este obligatorie, apariia suferinei fetale fiind indicaie de seciune cezarian. n cazul unui ft prematur, expectaia este considerat cea mai logic variant. Este obligatorie evaluarea sistematic a urmtorilor parametri: starea fetal, creterea fetal, evoluia hematomului (dimensiuni) precum i apariia hemoragiei. Alterarea unuia dintre aceti parametri necesit reevaluarea cazului i probabil ncadrarea sa ntr-un alt stadiu care va presupune o conduit corespunztoare noii situaii.
221
Abruptio placentae
Pornind de la premisa c tratamentului tocolitic n abruptio placentae poate duce la camuflarea simptomatologiei forurile de specialitate recomandau n mod constant evitarea acestui tratament(10). Totui datele acumulate n ultimii 15-20 de ani repun n discuie acest subiect. Astfel o serie de studii prospective au evideniat faptul c tocoliza administrat unor forme uoare/medii de abruptio placente, n condiiile unui NST fetal reactiv a condus la o amnare de cel puin 7 zile a naterii, fr s existe repercursiuni asupra strii ftului respectiv a mamei.(22,23) Cu toate aceste evidene ACOG i BCOG rmn n continuare rezervate cu privire la utilizarea acestui tratamentului, n ateptarea unor date mai concludente. B) Forma medie n multe din aceste cazuri suferina fetal este prezent, motiv pentru care, n ciuda tuturor dezavantajelor pe care le presupune (risc hemoragic n principal), seciunea cezarian va fi preferat naterii pe cale vaginal. Rezultatele studiilor efectuate pe acest subiect sunt covritoare, existnd o mortalitate perinatal de 52% n cazul naterii pe cale vaginal fa de 16% n cea prin seciune cezarian (17). Mai mult dect att, unii autori consider c eecurile ntlnite n seciunile cezariene s-ar datora tergiversrii cazului (18), pornindu-se de la observaia c majoritatea deceselor fetale au survenit n cazurile n care naterea s-a produs dup mai mult de 2 ore de la momentul internrii (19). Naterea pe cale vaginal va fi acceptat doar n cazul n care accidentul survine ntr-un moment n care travaliul este foarte avansat ( prezentaie cranian angajat). Ruperea artificial a membranelor poate fi un mod de dinamizare a travaliului iar n cazul meninerii unei dinamici uterine nesatisfctoare se poate recurge la perfuzie cu Oxistin (atenie ns la riscul de hiperstimulare!!!).(10,26) Concomitent vor trebui atent monitorizai parametrii hematologici i hemodinamici, corectnd ct mai prompt eventualele lor modificri. C)Forma sever Aceasta este o situaie extrem de grav din mai multe puncte de vedere: ftul este compromis, pierderile sangvine materne sunt mari (> 1500 ml) i de obicei asociaz tulburri de coagulare n stadiu latent dar i manifeste clinic (30%). Pornind de la aceste premise, tratamentul are pe prim plan reanimarea gravidei, att din punct de vedere hidric ct i hematologic. Reechilibrarea volemic va cuprinde n principal soluii cristaloide i bineneles snge ( de preferin proaspt). Uneori sunt necesare transfuzii majore ( 1-1,5 x volumul sangvin al pacientei, > 10 uniti de snge), avnd ca obiectiv final obinerea unui Ht > 30%, flux urinar > 60 ml/h, PVC = 10 cm H20. Tratamentul tulburrilor de coagulare a suscitat un enorm interes fr ns a se putea conveni asupra unui algoritm terapeutic clar. Tendina spre hipercoagulare din prima faz a sindromului CID concretizat prin apariia microtrombozelor (n special n teritoriul renal), va fi urmat relativ repede de faza hemoragic. Din acest motiv, administrarea iniial de heparin este aproape unanim contraindicat (20). Pe de alt parte, procesul fibrinolitic este evident unul reactiv, cu rol protector al microcirculaiei, astfel nct la rndul lor agenii antifibrinolitici se pot dovedi duntori (19). n concluzie, n prezent, conduita n CID este de: - corectare a tulburrilor de coagulare prin administrare de snge (4,19) i evitarea heparinei i a agenilor antifibrinolitici (n situaii excepionale microtromboze renale, tratamentul va fi condus de hematolog); - evacuarea sursei de factori ce altereaz homeostazia; - meninerea unui volum lichidian suficient Legat de conduita obstetrical, naterea pe cale vaginal este varianta cea mai sigur, chiar i pentru cazurile asociate cu hemoragie important. Argumentul principal pentru aceast opiune pornete de la premisa c ntr-o form sever este foarte posibil s existe o coagulopatie major care s nu poat fi controlat intraoperator. S-a observat c evoluia coagulopatiei nu a fost influenat, n principal de intervalul
222
Capitolul 18
de timp scurs de la debutul acesteia, cu ntreruperea ct mai precoce a cercului vicios, ci de calitatea reechilibrrii (4). Seciunea cezarian va fi preferat n formele cu hemoragie masiv, cnd exist o infarctizare major a uterului i deci se impune histerectomia de necesitate. n celelalte situaii ns, cnd sunt respectate condiiile locale, se va recurge la naterea pe cale vaginal. Declanarea se va face prin administrare de PG, ruptura artificial a membranelor, eventual administrare de Oxistin i se vor utiliza spasmolitice MgSO4 n caz de hipercontractilitate. n postpartum uterul i va regsi tonusul sub administrare de Oxistin sau n ultim instan dup masajul pe pumn, riscul unei hemoragii majore fiind incomparabil mai mic dect dup cezarian. Riscul unei hemoragii fatale este extrem de redus n cazul unui uter bine contractat chiar i n eventualitatea unei coagulopatii severe (4).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ananth CV, Wilcox AJ, Placental abruption and perinatal mortality in the United States Am J Epidemiol 2001 153 332: Ananth CV, Bercovitz GS; Placental abruptio and adverse perinatal outcomes; JAMA 1999 262, 1646: Department of Health 1996. Report on confidential enquires into maternal death in the Unied Kingdom 1991-1993. Kramer MS, Usher RH, Bllack R, Boyd M; Ethiologic determinants of abruptio placentae; Ob.Gy. 1997 89, 221: Dormissee J, Tiltman AJ, Placental bed biopsies in placental abruption Br j Ob Gy 1992 99 651: Ananth CV, Savitz DA, Influence of hypertensive disorders and cigarette smoking on placental abruption and uterine bleeding during pregnancy Br J Ob Gy 1997 104 572: Ananth CV, Snulian JC, Vintzileas AM; Incidence of placental abruption in relation to cigarettes smoking and hipertensive disorders during pregnancy. A meteanalysis of observstional studies;1999 Ob.Gy. 93, 622: Hulse GK, Milne E, Assessing the relationship between maternal cocaine use and abruptio placentae Adiction 1997 92 1547: Van Rijn M, Van der Schouw YT, Adverse obstetric outcome in low and high risk pregnancies: Predictive value of maternal serum screening Obstet Gynecol 1999 94 929: Hurd WW, Miodovnik M, Lavin GP ; Selective management of abruptio placentae: a prospective study; Ob.Gy. 1983 61, 467: Green -Thompson RW; Antepartum haemoragie; Ob and Gy 1982 9 479: Yeo L, Vintzileas DM; The sonographic diagnostic accuracy of abruptio placentae in pacients with premature rupture of membranes vs intact membranes; Am. J Ob Gy 1999 ; 33, 422: Nyberg DA, Cyn DA, Mack LA, Sonographic spectrum of placental abruption; Am J Ob Gy 1987 148 161: Nyberg DA, Mack LA, Placental abruption and placental hemorrhage: Correlation of sonopgraphic findings with fetal outcome Radiology 1987 358 357: Harris BA, Gore H, Flowers CE Peripheral placental separation: a possible relationship to premature labor. Obstet Gynecol 1985 66 774: Seski JC, Compton AA; Abruptio placentae following a negative oxitocin test; Am J Ob Gy 1976 125, 276: Okonafua FE, Olatubosun CA; Caesarean versus vaginal delivery in abruptio placentae associated with live fetuses; Int J Ob Gy 1985, 23, 471: Hibbard BM; Bleeding in late pregnancy/ Principles of Obstetrics, London 1988 Clark SL., Hankins GDV, Amniotic fluid embolism : Analysis of the National Registry Am J Ob Gy 1995 172 1159: Green JR, Placental abnormalities : Placenta praevia and abruptio placentae Creasy RK, Resnik R ,(eds) 1989 Kikutani Mariko, Ishihara Kaisuke Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption J Nippon Med Sch 2003 70(3) 227: Henderson CE, Goldman B, Divon MY, Rotodrine therapy in the presence of chronic abruptio placentae Obstet Gynecol 1992 80 510: Towers CV, Pircon RA, Heppard M Is tocolyisis safe in the third trimester bleeding? Am J Ob Gy 1990 180 1572: Scholl J Abruptio placentae Clinical management in non-acute cases Am J Ob Gy 1987 156 40: Fox H Pathology of the placenta London WB Saunders 1978 Hladkey Katherine, Yankowitz J, Placental abruption Obstet and Gynecol Survey 2002 vol 57 nr 5 299:
223
Abruptio placentae
224
COMPLICAIILE SARCINII
Bolile asociate sarcinii Hipertensiunea indus de sarcin Izoimunizarea Ruperea prematur de membrane Sarcina suprapurtat Suferina fetal cronic. ntrzierea de cretere intrauterin
Capitolul 19
Capitolul 19
La examinarea EKG se nregistreaz urmtoarele modificri: - devierea axului inimii spre stnga - aplatizarea sau negativarea undei T (n DIII) - subdenivelare ST n toate derivaiile - subvoltarea complexelor QRS - frecven mai crescut a extrasistolelor i a tahicardiei supraventriculare Diagnosticul afeciunilor cardiace se face cel mai frecvent anterior sacrinii. Cu toate acestea exist situaii n care o patologie cardiac aflat ntr-un stadiu latent se manifest clinic cu ocazia modificrilor induse de sarcin. Manifestrile cele mai sugestive pentru o afeciune cardiac sunt reprezentate de: dispnea progresiv i eventual ortopnee, tuse nocturn, hemoptizie i dureri precordiale. Examenul clinic se va concentra asupra urmtoarelor semne: cianoz, hipocratism digital, suflu sistolic peste gradul III, sufluri diastolice, aritmie persistent, cardiomegalie, turgescen jugular sau elemente sugestive pentru hipertensiunea pulmonar. Pentru stabilirea gradului rezervei funcionale cardiace se utilizeaz clasificarea NYHA: Stadiul I: la eforturile obinuite nu apar semne de decompensare. Capacitatea de munc nu este influenat Stadiul II: apar semne de decompensare cardiac la eforturi fizice mari, dar afeciunea rmne stabil, nu evolueaz n timp. Stadiul III: apar decompensri la eforturi fizice mici care evolueaz progresiv, alternd scderea capacitii de munc Stadiul IV: apar fenomene de decompensare cardiac chiar i n repaus, cu incapacitate total de munc
Examinrile paraclinice sunt ns determinante pentru afirmarea bolii i mai cu seam pentru aprecierea funciei cardiace. n mod concret se respect acelai algoritm diagnostic folosit la pacientele ce nu sunt gravide: EKG, RX, Ecocardiografia. Aceasta din urm este de departe cea mai frecvent utilizat, att pentru caracterul ei neinvaziv, ct i pentru acurateea ei n evaluarea eventualelor modificri structurale respectiv a hemodinamicii intracardiace. Influena bolii cardiace asupra sarcinii n cazul cardiopatiilor ncadrate n grupele I i II NYHA nu se nregistreaz modificri semnificative ale strii fetale. n schimb la grupele NYHA III mortalitatea fetal ajunge la 12%, iar la grupa IV la 31%. De asemenea n formele grave se nregistreaz o frecven crescut a retardului de cretere intrauterin i a prematuritii. Influena sarcinii asupra bolii cardiace (prototip stenoza mitral) Apariia i frecvena complicaiilor n cazul unei boli cardiace asociate sarcinii depind de nivelul rezervei funcionale cardiace.
227
Clase de risc pentru afeciunile cardiace (dup ACOG 1992) Grupa I: Risc minim mortalitate matern 0-1 % Defect de sept atrial Defect de sept ventricular Persistena canalului arterial Afectarea valvei pulmonare Tetralogia Fallot corectat Valve biologice Stenoz mitral NIHA clasa I, II Grupa III: Risc major - mortalitate matern: 25-30 % Hipertensiune pulmonar Coarctaie de aort cu interesare valvular Sindrom Marfan cu afectarea aortei Complicaiile cardiace posibile n cursul sarcinii sunt: - edemul pulmonar acut/ dispneea paroxistic - hemoptizii datorate edemului pulmonar acut, trombozelor, emboliilor - insuficiena cardiac global (cardiomiopatie) - aritmii (n special de tip supraventricular) - tromembolism - recurena reumatismului articular acut Mortalitatea matern este evident influenat de gravitatea patologiei de baz ajungndu-se la o rat de deces global ntre 5.6% i 15% (4). Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de cardiomiopatie, endocardit i de complicaiile pulmonare. Riscurile sunt mai mari: - n ultimul trimestru de sarcin - n timpul expulziei (cnd solicitudinea cordului este maxim) - imediat dup expulzie (cnd debitul cardiac crete cu 25-30%) - decomprimarea brusc a uterului din timpul operaiei cezariene constituie de asemenea un moment n care se poate produce decompensare cardiac (datorit creterii brutale a rentoarcerii venoase) VALVULOPATII Stenoza mitral este cea mai frecvent afeciune cardiac ntlnit la gravide. Modificrile cardiovasculare din timpul sarcinii au o influen profund negativ asupra bolii, ceea ce face ca n 25% din cazuri s apar staz pulmonar. Prognosticul matern depinde de clasa NYHA i de suprafaa util a orificiului mitral (5, 6). Deobicei simptomatologia este prezent la o suprafa util sub 2.5cm. Insuficiena mitral reprezint o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii. Scderea tensiunii arteriale i scderea rezistenei periferice duc la scderea volumului de snge regurgitat prin orificiul mitral, cu ameliorarea bolii. Prolapsul de valv mitral reprezint o afeciune congenital frecvent ntlnit la femei. De cele mai multe ori boala este asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la auscultaia cordului. Afeciunea se caracterizeaz printr-o regurgitare mitral.
228
Grupa II: Risc moderat mortalitate matern 5-15 % Stenoz mitral NIHA clasa III, IV Stenoz aortic Coarctaie de aort fr interesare valvular Tetralogia Fallot necorectat Imfarct miocardic anterior sarcinii Sindrom Marfan dar fr afectarea aortei
Capitolul 19
n timpul sarcinii nu se produc complicaii, afeciunea fiind n general bine tolerat. Stenoza aortic este o afeciune ce se ntlnete mai rar la gravide, dar este o boal cu gravitate crescut. Creterea debitului cardiac din timpul sarcinii duce la suprasolicitarea suplimentar a inimii stngi cu risc de decompensare. Formele uoare i medii de stenoz aortic sunt n general bine tolerate pe parcursul sarcinii, n schimb formele severe duc la o mortalitate matern de pn la 20%. Insuficiena aortic este considerat o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii, putndu-se nregistra chiar ameliorri ale bolii. Conduit i tratament Urmrirea i tratarea gravidei cardiopate trebuie fcut de ctre obstetrician i specialistul cardiolog. Pe parcursul sarcinii sunt necesare evaluri repetate ale strii cardiace materne. n primul trimestru de sarcin cardiologul va stabili gradul rezervei funcionale cardiace a gravidei i va recomanda n funcie de severitatea afeciunii necesitatea ntreruperii terapeutice a sarcinii. Decizia final va aparine ns mamei dup ce n prealabil a fost informat pe larg despre riscurile pe care le presupune gestaia n circumstanele date. Msuri generale Prezena unei afeciuni cardio-vasculare impune anumite msuri cu caracter preventiv: 1. repausul fizic i scoaterea gravidei dintr-un mediu stresant (concediu medical) 2. regim alimentar moderat hiposodat (1,5-2 g/zi) i normocaloric 3. prevenirea infeciilor i a recurenelor reumatismului articular acut. Se vor utiliza antibiotice din grupa -lactamicelor. 4. prevenirea/tratamentul anemiilor. Anemiile duc prin ele nsele la o suprasolicitare cardiac, de aceea tratamentul acestora reprezint o msur obligatorie n cazul gravidelor cardiopate. 5. Tratamentul anticoagulant cronic cu preparate heparinice cu greutate molecular mic mbuntete prognosticul matern n special n cazurile cu fibfilaie atrial respectiv n prezena valvelor mecanice(3, 6).
Tratamentul complicaiilor cardiace 1. Edemul pulmonar este cea mai frecvent complicaie. Tratamentul presupune digitalizare rapid, diuretice cu administrare intravenoas (Furosemid) 2. Aritmiile. Tulburrile de ritm care apar sunt de obicei de tip supraventricular (tahicardie, flutter sau fibrilaie atrial). Tratamentul indicat este reprezentat de digitalizarea rapid (0,125-0,250 mg Digoxin i.v. i apoi 0,125-0,250 mg oral sau Propranolol 1-3 mg i.v. urmat de 10-40 mg oral). Se poate utiliza la nevoie conversia electric. 3. Complicaiile trombembolice. Prevenirea i tratarea complicaiilor trombembolice se va face numai cu heparin (sau derivai). Derivaii cumarinici orali nu sunt recomandai n timpul sarcinii deoarece sunt teratogeni. 4. Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale se va face dac suprafaa orificiului este sub 1,5 cm2 (3). Mortalitatea fetal n cazul interveniilor pe cord la gravid este de 40% (7). Ca alternativ se poate utiliza valvuloplastia mitral percutanat cu balon care este mai puin riscant pentru mam i ft (8).
229
Atitudinea obstetrical n cazul gravidelor cardiopate se recomand n general naterea vaginal n condiiile unui travaliu declanat spontan, cu o durat normal, cu expulzia scurtat prin aplicaie de forceps. Naterea vaginal este recomandat i cardiopatelor din grupele III i IV NYHA, evident n absena unor alte indicaii materne, fetale sau obstetricale. Seciunea cezarian este preferabil a fi evitat ntru-ct aceste paciente au o capacitate foarte diminuat de a tolera o asemenea agresiune. Se recomand n aceste cazuri anestezia epidural (9). Supravegherea travaliului trebuie fcut de ctre obstetrician, cardiolog, medic anestezist i neonatolog. Pe parcursul travaliului se recomand: - administrarea continu de oxigen - corectarea contractilitii prin administrarea de ocitocin, pentru a se evita un travaliu prelungit, obositor - cuparea durerii prin utilizarea anesteziei peridurale continue. Aceasta trebuie atent condus i efectuat de un anestezist cu experien n domeniu. n acelai scop se pot utiliza doze mici de benzodiazepine, utile n special pentru ameliorarea anxietii - profilaxia infeciilor cu antibiotice cu spectru larg - monitorizare fetal - ruperea membranelor se face cu pruden pentru a se evita o decompresiune brusc a uterului Expulzia: - va fi spontan la multipare - scurtat la primipare prin efectuarea epiziotomiei i aplicare de forceps (sau vidextractor) Postpartum Se recomand administrarea de diuretice pentru evitarea apariiei edemului pulmonar acut. Dup natere ntoarcerea venoas crete cu pn la 40% i de aceea unii autori recomand aplicarea pe abdomen n zona vaselor mari a unei greuti (scule cu nisip). n primele zile postpartum se va continua administrarea profilactic de antibiotice i se va efectua profilaxia complicaiilor tromembolice prin administrarea de preparate heparinice cu greutate molecular mic (Clexane). Alptarea Va fi permis n funcie de starea cardiac, fiind recomandat cardiopatelor din grupa I NYHA i contraindicat celor din grupele II, III i IV.
CARDIOPATIILE CONGENITALE Cardiopatiile congenitale reprezint cele mai frecvente afeciuni cardiace la gravide n rile dezvoltate. Riscul este n special matern i const n decompensarea cardiac. Din puncte de vedere fetal exist posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliei cardiace (3-16%). Riscul de transmitere a cardiopatiei congenitale este de 50% n cazul bolilor autosomal dominante (sindrom Marfan, sindrom de QT prelungit congenital i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv). 1. Cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (necianogene) n cazul unui unt mic nu exist repercursiuni materne. n cazul defectelor cu debit stnga-dreapta mare apar: hipertensiunea pulmonar, insuficiena ventricular dreapt, aritmii i complicaii embolice. n timpul sarcinii nu se nregistreaz creteri ale debitului stnga-dreapta. a. Defectul de sept atrial este bine tolerat n timpul sarcinii. Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de aritmiile cardiace.
230
Capitolul 19
b. Defectul de sept ventricuar este o afeciune care se agraveaz n timpul sarcinii n special dac untul este mare, iar localizarea este n poriunea membranoas. Sarcina va fi permis doar la pacientele cu defect de sept ventricular mic i fr complicaii n circulaia pulmonar c. Persistena canalului arterial. Afeciunea este bine tolerat pe parcursul sarcinii dac boala nu este complicat cu hipertensiune pulmonar. n cazul prezenei complicaiilor riscul de deces matern devine considerabil. 2. Cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga (cianogene) Cardiopatiile congenitale cianogene apar n dou situaii: - obstrucie la ejecia sngelui din ventriculul drept, acesta trecnd n ventriculul stng printr-un defect de sept ventricular - inversarea untului n cazul cardiopatiilor congenitale necianogene complicate cu hipertensiune pulmonar (sindrom Eisenmeger) a. Sindromul Eisenmeger presupune existena n antecedente a unei cardiopatii congenitale necianogene care s-a complicat cu inversarea untului prin apariia hipertensiunii pulmonare. Riscurile materne sunt majore, mortalitatea fiind cuprins ntre 30-70%. b. Tetralogia Fallot este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen i const n asocierea mai multor leziuni cardiace: stenoz pulmonar, defect de sept ventricular nalt, aort clare pe septul interventricular i hipertrofia ventriculului drept. Riscurile materne sunt majore, n cursul sarcinii creterea untului dreapta-stnga fiind favorizat de scderea rezistenei vasculare periferice. Riscurile sunt maxime cnd hematocritul depete 60% i PaO2 este sub 80% (3), antrennd o rat a avorturilor ce se apropie de 100%. 3. Leziuni congenitale obstructive a. Coarctaia de aort apare datorit unei stenoze congenitale cu localizare variat la nivelul aortei. Se traduce clinic prin hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipoperfuzie i hipotensiune n jumtatea caudal. Afeciunea poate duce att la complicaii materne (formarea unui anevrism aortic care se poate rupe) ct i fetale (retard de cretere intrauterin datorit hipoperfuziei uteroplacentare). b. Stenoza valvei pulmonare apare mai rar izolat, fiind asociat de obicei altor anomalii congenitale cardiace. Formele uoare i medii sunt bine suportate, n schimb formele severe pot pune n pericol viaa mamei. Conduita n cardiopatiile congenitale Conduita obstetrical va fi individualizat n funcie de tipul cardiopatiei congenitale (necianogen sau cianogen) i gravitatea afeciunii. n principiu formele uoare sau medii de cardiopatii congenitale necianogene nu influeneaz evoluia sarcinii. n schimb n cazul formelor severe de cardiopatii congenitale necianogene sau a cardiopatiile congenitale cianogene se recomand corectarea chirurgical preconcepional, iar dac sarcina a aprut ntreruperea acesteia. n mod excepional se poate corecta chirurgical anomalia cardiac n timpul sarcinii (mortalitatea matern 3-8%). n toate cazurile de cardiopatie congenital asociat sarcinii se recomand profilaxia infeciilor prin administrare de antibiotice cu spectru larg. ALTE AFECIUNI CARDIACE 1. Hipertensiunea pulmonar Poate fi primar dar cel mai frecvent este secundar unor afeciuni cardiace (constituie Sindrom Eisenmenger) sau pulmonare (fibroza chistic). n formele severe hipertensiunea pulmonar are consecine nefaste att asupra sarcinii ct i asupra gravidei. Din acest motiv pentru aceste paciente sarcina este contraindicat.
231
n schimb, formele uoare sau moderate sunt relativ bine tolerate, cu simptomatologie minim ce remite cel mai frecvent la repaus i n ultim instan, la administrare de oxigen, diuretice sau vasodilatatoare. Urmrirea travaliului poate ridica ns serioase probleme: scderea ntoarcerii venoase cauzat de pierderi de snge sau vasodilatie periferic anestezie regional putnd conduce, pe fondul patologiei existente la insuficien cardiac i implicie deces. 2. Cardiomiopatie peripartum Este considerat o afeciune acut care se manifest peripartum, cel mai adesea printr-o insuficien cardiac de tip congestiv a crei etiologie rmne n continuare neclarificat. Diagnosticul acestei patologii este unul de excludere. Elementul diagnostic central l reprezint eco-cardiografia, respectiv examenul Doppler ce vor pune n eviden o scdere a fraciei de ejecie sub 45%.(14) Tratamentul este cel obinuit pentru o insuficien cardiac de tip congestiv (administrare de oxigen, diuretice, digoxin) i va fi condus de cardiolog. Prognosticul acestor paciente este unul rezervat, chiar dac n 50% din cazuri se constat postpartum o recuperare cel puin parial a funciei cardiace. 3. Endocardita infecioas Este o afeciune foarte rar ntlnit pe durata sarcinii cel mai adesea favorizat de existena unei valve mecanice. Se caracterizeaz prin afectarea endoteliilor cardiace cu vegetaii consecutive. Modul de manifestare este diferit n funcie de caracterul acut sau subacut al maladiei. Astfel formele subacute pot trece adesea neobservate, n timp ce formele acute atrag un tablou clinic mai zgomotos dar nespecific, cu subfebriliti / febr persistent, fatigabilitate, dureri precordiale difuze, nespecifice i nu rareori manifestri datorate emboliilor ( peteii tegumentare, fenomene neurologice). Diagnosticul se bazeaz pe hemoculturi (n plin frison germeni specifici: S. aureu, S. epidermis) i ecocardiografie. Este important de reinut c un aspect ecografic normal nu exclude aceast patologie. Tratamentul pentru formele acute const n penicilin G i gentamicin timp de 2 sptmni n administrare injectabil. Pornind de la gravitatea acestei afeciuni, Asociaia Cardiologilor Americani(15) recomand pacientelor aflate la risc profilaxia antibiotic dup orice procedur invaziv. Sunt ncadrate n categoria de risc crescut gravidele cu valv mecanic, cele cu endocardit n antecedente respectiv cele cu afeciuni cardiace cianogene. Profilaxia va consta n administrarea de ampicilin 2 gr inj + gentamicin 1.5 mg/kg 30 de min naintea procedurii respectiv doar ampicilin 1 gr inj la 6 ore dup prima doz. Se vor ncadra n grupa de risc medie paciente cunoscute cu alte afeciuni cardiace congenitale, cele cu cardiopatie hipertrofic respectiv cele cu disfuncii valvulare dobndite. n aceste cazuri profilaxia va respecta acelai orar dar va consta doar n administrarea de ampicilin.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. DeLaRosa J, Sharoni E, Guyton RA., Pregnancy and valvular heart disease, Heart Surg Forum. 2002;6(1):E7-9. Oechslin E, Turina J, Lauper U, Weiss B, Vogt P, Luscher T, Jenni R., Cardiovascular disease in pregnancy, Ther Umsch. 1999 Oct;56(10):551-60. Horstkotte D, Fassbender D, Piper C., Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy, Herz. 2003 May;28(3):227-39. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, Goodwin I, Zapadinsky N, Elkayam U., The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy, J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 1;37(3):893-9. Demir I, Yilmaz H, Basarici I, Altekin E, Zorlu G., Prognostic factors of mitral stenosis during pregnancy, Anadolu Kardiyol Derg. 2002 Sep;2(3):213-7.
5.
232
Capitolul 19
6. Ayala F, Murillo H, Lepe L, Solorio S, Almazan A, Enciso R, Madrid R, Antonio L, Martinez O, Garcia Manzano A., Low molecular weight heparin in pregnancy. Report of three cases with pure mitral stenosis, Arch Inst Cardiol Mex. 1999 Jul-Aug;69(4):344-9. Salazar E., Pregnancy in patients with rheumatic cardiopathy, Arch Cardiol Mex. 2001 Jan-Mar;71 Suppl 1:S160-3. de Andrade J, Maldonado M, Pontes Jr S, Regina Elmec A, Eduardo M R De So, The role of mitral valve balloon valvuloplasty in the treatment of rheumatic mitral valve stenosis during pregnancy, Rev Esp Cardiol. 2001 May;54(5):573-9. Kubota N, Morimoto Y, Kemmotsu, Anesthetic management for cesarian section in a patient with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension, Masui. 2003 Feb;52(2):177-9. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 433-443. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 103-138. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 351-362. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 51-68. Hibbard JU, Lindheimer M A modified definition for peripartum cardiomiopathy and prognosis based on ecocardiography Obstet Gynecol 1999 94 311: Dajani As, Taubert KA, Prevention of bacterial endocarditis Recomandation of the American Heart Association JAMA 1997 277 1794:
7. 8.
233
Capitolul 19
-anemia din bolile cronice -insuficiene endocrine: tiroidian, hipofizar -anemia din insuficiena renal
1. ANEMIA FERIPRIV Este cea mai frecvent anemie n sarcin, afectnd 3,5-7,4% din gravidele de prim trimestru i pn la 50% din gravide n trimestrul II i III.Anemia feripriv izolat sau n asociere cu deficitul de folai reprezint 85% din totalul anemiilor (2). Etiologie. Anemia feripriv din timpul sarcinii este corelat cu factori socio-economici i geografici. Se datoreaz n special unui aport necorespunztor (caren alimentar) de fier. Fumatul la gravide reprezint de asemenea un factor de risc (3). Fiziopatologie. Necesarul de fier este de 5-6 mg/zi n ultimul trimestru. Organismul are rezerve de aproximativ 1 g fier. De aceea anemia feripriv din timpul sarcinii apare n special la organisme cu depozite de fier preexistente deficitare. Apariia anemiei feriprive parcurge mai multe etape: 1. diminuarea depozitelor de fier cu scderea feritinei plasmatice la 16-20mg% 2. scderea fierului plasmatic sub 30 mg% i creterea capacitii de legare a fierului peste 350 mg/ml, dar fr anemie 3. apariia unei anemii normocrome normocitare 4. apariia unei anemii hipocrome microcitare caracterizat paraclinic prin: Hb sub 10 g/dl, Ht sub 33%, concentraia medie de hemoglobin (CMH) sub 28%, Fe sub 30 mg % i capacitate de legare a fierului peste 400 mg/ml. Riscuri fetale. Complicaiile fetale apar de obicei n formele severe de anemie (cu Hb sub 6 g/dl) i constau n creterea incidenei prematuritii, a retardului de cretere intrauterin i a mortalitii fetale (4). Anemia matern se asociaz mai frecvent cu hipertensiunea arterial indus de sarcin i hemoragiile din postpartum. Placenta este n general mai mare dect normalul. Exist studii care au ajuns la concluzia c o cretere a feritinei plasmatice se asociaz cu un risc crescut de natere prematur (5). Profilaxie. Tratament. Dozele indicate pentru profilaxia anemiei feriprive sunt de 30 mg/zi ncepnd cu luna a doua de sarcin. n ceea ce privete tratamentul acesteia se va face cu preparate de fier, n doze de 180-300 mg/zi i administrarea concomitent de vitamin C pentru a se facilita absorbia. n cazul terapiei parenterale se recomand administrarea intravenoas a preparatelor de fier, ducnd la rezultate superioare administrrii intramusculare (6).n formele severe de anemie se prefer transfuziile cu mas eritrocitar. 2. ANEMIILE MEGALOBLASTICE N SARCIN Anemiile megaloblastice se caracterizeaz prin prezena macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate n sngele periferic i apariia megaloblastozei n mduva hematopeotic. Cea mai frecvent cauz de anemie megaloblastic n timpul sarcinii este reprezentat de deficitul de acid folic i mult mai rar de deficitul de vitamina B12.
235
Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic Frecvena este estimat ntre 1-30%, fiind a doua anemie ca i frecven n timpul sarcinii. Incidena este n relaie direct cu nivelul socio-economic al gravidei.Exist ri, cum ar fi China, unde anemia prin deficit de acid folic ocup primul loc la gravide i copii (7). Etiopatogenie. Cantitatea zilnic necesar de acid folic este de aproximativ 50 g, sursa fiind exclusiv exogen, din alimentaie, organismul uman neputndu-l sintetiza. n organism exist rezerve de aproximativ 5 mg folai. Sarcina presupune un necesar crescut de folai, de aproximativ 100 g/zi. n condiiile unui aport alimentar insuficient, rezervele din organism se epuizeaz i se poate manifesta anemia megaloblastic prin deficit de acid folic. Afeciunea este mai frecvent la: - gravidele cu nivel socio-economic sczut - multipare - lipsa de spaiere a sarcinilor - sarcini gemelare - infecii urinare cu E . Coli (antreneaz un consum crescut de acid folic) Diagnostic Tabloul clinic se caracterizeaz prin: - instalare lent a afeciunii, ceea ce face s fie bine tolerat - paloare marcat cu tent icteric - glosita Hunter (limb roie, zmeurie, depapilat) - tulburri digestive: vrsturi, diaree - edeme, proteinurie - subfebriliti Paraclinic anemia megaloblastic prin deficit de acid folic se caracterizeaz prin: - prezena n sngele periferic a macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate - VEM (volum eritrocitar mediu) peste 110 3 - bilirubina, LDH i fierul crescut - scderea folailor intraeritrocitari sub 20 ng/ml i a celor serici sub 3 ng/ml Influena anemiei megaloblastice asupra sarcinii Deficitul de acid folic se asociaz cu o frecvena mai crescut a: - preeclampsiei - dezlipirii premature de placent normal inserat - retardului de cretere intrauterin - defecte fetale de tub neural - defecte de nchidere a boltei palatine Exist studii care gsesc o inciden crescut a sindromului HELLP la gravidele cu deficit sever de folai (8). Tratament. Gravidele cu risc de a dezvolta o anemie megaloblastic prin deficit de acid folic sau la cele cu antecedente de nateri cu fei malformai (tub neural, despicturi palatine) se recomand administrarea profilactic de 1-3 mg/zi acid folic.La gravidele cu anemie megaloblastic prin deficit de acid folic se recomand administrarea de acid folic 3-4 mg/zi, tratament administrat i n perioada de luzie i lactaie.Administrarea profilactic de acid folic scade riscul de apariie a retardului de cretere intrauterin (9).
236
Capitolul 19
Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 este mult mai rar dect cea prin deficit folic (1:6.000-8.500 nateri). Etiologie. Cauzele sunt fie lipsa factorului intrinsec (anemie Biermer), fie aportul insuficient de vitamin B12 (malnutriie, sindroame de malabsorbie intestinal, regim vegetarian). Clinic. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, n plus aprnd manifestri neurologice specifice. Diagnostic. Se stabilete paraclinic utiliznd aceiai parametri ca i la anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, diferenierea fcndu-se prin dozarea nivelului seric al vitaminei B12 (sub 50 pg/ml). Riscurile fetale. Sunt mult mai mici dect n cazul deficitului de acid folic. Se citeaz defecte de formare a sistemului nervos asociate cu deficitul de vitamin B12 (10). Tratament. Se va administra vitamin B12 100 gama/zi 1 sptmn i apoi 100 gama/sptmn, cure prelungite. 3. ANEMIILE PRIN PRODUCIE INSUFICIENT I CONSUM PERIFERIC Afeciunile cronice de tipul IR cronice, neoplaziilor, tratamentelor cu imunosupresoare sau chimioterapice antreneaz frecvent forme moderate de anemie, n primul rnd prin supresia medular mediat de rspunsul inflamator, determinat de boala de baz. Nu exist modificri medulare, motiv pentru care tratamentele cu eritropoetin recombinat sunt cel mai adesea eficiente. 4. ANEMIILE PRIN PIERDERE DE SNGE n cazul pierderilor acute de snge indiferent de cauz, obstetricianul trebuie s se concentreze n primul rnd asupra refacerii volemiei. Transfuziile sunt necesare doar n cazurile cu Hb sub 7 mg% sau atunci cnd n ciuda eforturilor de reanimare situaia nu se stabilizeaz. n toate celelalte circumstane anemia se va trata prin administrare oral de produse pe baz de Fe, timp de 3 luni. 5. ANEMIILE HEMOLITICE Anemiile hemolitice cuprind un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin distrugerea prematur a eritrocitelor, cu scurtarea duratei lor de via. Hemoliza se poate produce acut sau cronic, intravascular sau extravascular. Anemiile hemolitice pot fi congenitale sau dobndite. Manifestrile clinice ale anemiilor hemolitice includ: semnele generale ale anemiilor, apariia icterului hemolitic (cu creterea bilirubinei indirecte), hepato-splenomegalie, scderea duratei medii de via a eritrocitelor, reticulocitoz. n plus apar semnele caracteristice fiecrui tip particular de anemie hemolitic. Clasificarea anemiilor hemolitice Anemii hemolitice congenitale: 1. membranopatii: sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar, piropoikilocitoza ereditar 2. enzimopatii: deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaz, deficitul de piruvat kinaz 3. hemoglobinopatii calitative: drepanocitoza, alte hemoglobinopatii (cu afinitate crescut sau sczut pentru oxigen) 4. hemoglobinopatii cantitative: talasemiile
237
Anemii hemolitice dobndite: 1. mecanism imun: medicamentoase cu autoanticorpi sau alloanticorpi (anemii hemolitice neonatale sau posttransfuzionale) 2. mecanism mecanic traumatic: coagulare intravascular diseminat, turbulen local, tumori maligne, eclampsia, hipertensiunea malign, proteze valvulare, stenoze valvulare strnse, anemie microanghiopatic 3. n context infecios: endotoxine bacteriene (stafilococ auriu sau gram negativi), infecii parazitare, malaria 4. hemoglobinuria paroxistic nocturn Sferocitoza ereditar Sferocitoza ereditar este o afeciune genetic (defect al cromozomului 8) care duce la alterarea citoscheletului eritrocitar. Clinic afeciunea se caracterizeaz prin crize de hemoliz, care n cazul debutului n copilrie duc la dismorfism facial, deficit de dezvoltare somato-psihic i tulburri endocrine. Diagnosticul se face pe baza antecedentelor familiale, iar biologic prin prezena sferocitelor n frotiul periferic. De asemenea testele de fragilitate osmotic i autohemoliz sunt pozitive. Asocierea sarcinii cu sferocitoza ereditar are urmtoarele caracteristici: - de obicei sarcina nu influeneaz negativ evoluia sferocitozei ereditare - morbiditatea i mortalitatea fetal nu este de obicei influenat (11) - boala poate debuta n timpul sarcinii prin crize majore - exist posibilitatea motenirii afeciunii de ctre ft, cu apariia icterului neonatal intens ce pune probleme de diagnostic diferenial cu icterele din izoimunizarea Rh sau incompatibilitatea de grup ABO. Tratament Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei (prin transfuzii), administrarea de acid folic i colecistokinetice. n cazurile severe se recomand splenectomie. Nou-nscutul cu sferocitoz ereditar necesit exsanguino-transfuzie. Talasemiile Talasemiile sunt afeciuni congenitale prezente n populaie cu o frecven de 1/300-500 caracterizate prin sinteza necorespunztoare a lanurilor alfa i beta ale hemoglobinei. Exist 2 forme majore: alfa-talasemia i beta-talasemia. n cazul beta-talasemiilor se descriu 2 forme: forma major i respectiv forma minor. n cazul beta-talasemiei majore sarcinile sunt o raritate. n cazul apariiei sarcinii se recomand ntreruperea ei datorit riscurilor materne ridicate. n cazul formelor minore sarcina este bine tolerat. n toate formele de talasemie exist riscul de transmitere vertical la ft a afeciunii, fiind obligatorie efectuarea cariotipului la ft.(biopsie vilozitar ntre 9-13 sptmni) Drepanocitoza Drepanocitoza reprezint o hemoglobinopatie calitativ cu determinism genetic ce duce la apariia HbS. Aceast anomalie duce la modificarea formei eritrocitelor n condiii de hipoxie, cu hemoliz consecutiv. Crizele de hemoliz determin pe de-o parte apariia unei anemii hemolitice i pe de alt parte tromboze n diverse teritorii vasculare. Diagnosticul se bazeaz pe izolarea drepanocitelor pe frotiul periferic, izolarea HbS prin electroforez i testul de siclizare cu metabisulfit. Influena sarcinii asupra drepanocitozei Sarcina agraveaz drepanocitoza ducnd la o mortalitate matern de pn la 1,1% n SUA i 2-9% n Nigeria i una fetal de pn la 50%. Exist cazuri n care o drepanocitoz asimptomatic devine manifest
238
Capitolul 19
clinic doar n timpul unei sarcini (12).Starea de hipercoagulabilitate, staza vascular i prezena placentei accelereaz hemoliza i trombozele vasculare. Complicaiile materne posibile sunt reprezentate de: crizele aplastice, frecvena crescut a infeciilor, accidente trombembolice, preeclampsie i eclampsie, accidente hemoragipare.Transfuziile repetate pe parcursul sarcinii scad riscul complicaiilor de tipul preeclampsiei i a trombemboliei (13). Influena drepanocitozei asupra sarcinii Riscurile fetale sunt reprezentate de o rat crescut a avorturilor, a morilor in utero i a retardului de cretere intrauterin. Conduit i tratament Atitudinea profilactic presupune administrarea de acid folic, colecistokinetice i evitarea factorilor predispozani ai crizelor. n crize se administreaz analgezice, oxigenoterapie, hidratare. n trimestrul III de sarcin se recomand transfuzii periodice avnd ca obiectiv meninerea Hb peste 7 mg%, prin aceasta mbuntindu-se prognosticul fetal. La natere se recomand evitarea anesteziei generale sau efectuarea nainte a exsanguinotransfuziei. Ca i n cazul talasemiilor este obligatorie efectuarea cariotipului la nounscut (14). Anemia hemolitic autoimun Pe durata sarcinii afeciunea tinde s se agraveze. Se descrie deasemenea i o form de anemie hemolitic indus de sarcin a crei etiologie este ns necunoscut. Tratamentul are la baz administrarea de glucocorticoizi (1mg/kg/zi) Hemoglobinuria paroxistic nocturn Este o afeciune foarte rar, dar care atrage o morbiditate matern foarte important (tromboze venoase ) n pn la 50% din cazuri i o mortalitate de 10%. Din pcate, n afara transplantului de mduv nu exist nici un alt tratament eficient . 6. ANEMIA APLASTIC Este deasemenea o afeciune extrem de rar a crei asociere cu sarcina este strict o coinciden. Transplantul medular este singura opiune terapeutic. Bibliografie
Sifakis S, Pharmakides G., Anemia in pregnancy, Ann N Y Acad Sci. 2000; 900:125-36. Viteri FE., A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements, Biomed Environ Sci. 1998 Mar;11(1):46-60. 3. Chelchowska M, Laskowska-Klita T., Effect of maternal smoking on some markers of iron status in umbilical cord blood, Rocz Akad Med Bialymst. 2002;47:235-40. 4. van den Broek N., Anaemia in pregnancy in developing countries, Br J Obstet Gynaecol. 1998 Apr;105(4):385-90. 5. Goel A, Jain V, Gupta I, Varma N., Serial serum ferritin estimation in pregnant women at risk of preterm labor, Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Feb;82(2):129-32. 6. Wali A, Mushtaq A, Nilofer, Comparative study--efficacy, safety and compliance of intravenous iron sucrose and intramuscular iron sorbitol in iron deficiency anemia of pregnancy, J Pak Med Assoc. 2002 Sep;52(9):392-5. 7. Ronnenberg AG, Goldman MB, Aitken IW, Xu X., Anemia and deficiencies of folate and vitamin B-6 are common and vary with season in Chinese women of childbearing age, J Nutr. 2000 Nov;130(11):2703-10. 8. Walker SP, Wein P, Ihle BU., Severe folate deficiency masquerading as the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets, Obstet Gynecol. 1997 Oct;90(4 Pt 2):655-7. 9. de Onis M, Villar J, Gulmezoglu M., Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials, Eur J Clin Nutr. 1998 Jan;52 Suppl 1:S83-93. 10. Frenkel EP, Yardley DA., Clinical and laboratory features and sequelae of deficiency of folic acid (folate) and vitamin B12 (cobalamin) in pregnancy and gynecology, Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Oct;14(5):1079-100. 11. Brabec V., Cermak J., Pregnancy in patients with hereditary spherocytosis, Vnitr Lek. 1999 Apr;45(4):220-3. 12. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D., Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, Am J Obstet Gynecol. 2001 May;184(6):1127-30. 1. 2.
239
Capitolul 19
Tratamentul este cel al preeclampsiei/eclampsiei n general, rar fiind necesar administrarea de mas trombocitar. 2. Trombocitopenia gestaional Este o patologie cu etiologie imprecis conturat ce afecteaz n jur de 5% din gravide, caracterizat prin scderea moderat a trombocitelor (ntre 100.000-150.000/mm3) i nu este asociat cu fenomene hemoragipare. Trombocitopenia gestaional apare n ultimul trimestru de sarcin, fiind complet reversibil dup natere. Pacientele sunt asimptomatice. Afeciunea nu are impact fetal. 3. Trombocitopenia din distrofia acut hepatic din sarcin Distrofia acut hepatic din sarcin este o afeciune grav din timpul sarcinii cu manifestri asemntoare cu ale sindromului HELLP, n plus aprnd sindromul de hepatocitoliz leucocitar. Mortalitatea matern i fetal sunt impresionante. Trombocitopenii generale asociate sarcinii 1. Purpura trombocitopenic idiopatic Purpura trombocitopenic idiopatic aparine clasei de trombocitopenii cu etiologie neprecizat, probabil imun, al cror diagnostic se face prin excluderea altor stri patologice hematologice. Afecteaz 34% din gravide. Particulariti: - n general afeciunea este cunoscut naintea graviditii; - frecven mai mare are forma cronic de boal; - gravidele cu purpur trombocitopenic idiopatic au un risc mai mare de avort spontan; - pupura trombocitopenic idiopatic crete incidena complicaiilor hemoragice intra- i postpartum; - copii mamelor cu pupur trombocitopenic idiopatic prezint n 30-70% din cazuri trombocitopenie i hemoragii. Diagnostic. Aa cum am precizat diagnosticul pupurei trombocitopenice idiopatice este n cele din urm unul de excludere, nedepistndu-se alte etiologii posibile ale trombocitopeniei. Elementele de diagnostic pozitiv sunt reprezentate de: - clinic: sindrom hemoragipar cutaneo-mucus acut (rar) sau cronic; - biologic: trombocitopenie sub 100.000/mm3, hemoleucogram normal, probe de coagulare normale, mduv osoas normal, timp de sngerare crescut; - imunoserologic: prezena anticorpilor antiplachetari (PA-IgG). Riscuri materne Se consider c sarcina nu agraveaz purpura trombocitopenic idiopatic. n schimb n timpul naterii i al luziei sunt posibile complicaii hemoragice exprimate mai ales la nivelul plgilor de epiziotomie sau cezarian. Riscuri fetale Nou-nscuii provenii din mame cu form sever de pupur trombocitopenic idiopatic au un risc de 30-70% de a prezenta trombocitopenie la natere. Mortalitatea perinatal ajunge la 15-25% la nou-nscuii cu trombocitopenie, n special datorit hemoragiilor intracraniene. Frecvena hemoragiilor intracraniene la nou-nscut este estimat la 7% (2). Naterea pe cale natural constituie un factor suplimentar de risc neonatal pentru hemoragie intracranian. Conduit. Tratament
241
Obiectivul tratamentului este reprezentat de prevenirea crizelor de trombocitopenie, medicaia administrat trebuind s fie bine tolerat i de ctre ft. Tratamentul se introduce la apariia manifestrilor hemoragice sau n lipsa acestora dac trombocitele sunt sub 50.000/mm3. Posibilitile terapeutice ale purpurei trombocitopenice idiopatice pe parcursul sarcinii sunt reprezentate de: 1. Cortizon: sub form de prednison n doze de 0,5-1 mg/kgc/zi pn la remisia fenomenelor. n timpul travaliului se poate administra hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg. 2. Imunoglobulinele. Se realizeaz prin administrarea de IgG polivalente (Octagam) 400 mg/kgc/zi timp de 5 zile. Tratamentul cu imunglobuline este rezervat formelor severe de purpur trombocitopenic idiopatic precum i la cele refractare la tratamentul cortizonic. Eficiena tratamentului cu imnglobuline este n jur de 70%. 3. Splenectomia. Se va efectua la gravidele cu pupur trombocitopenic idiopatic care nu rspund la tratamentul cu cortizon sau imunglobuline. Riscurile splenectomiei pe parcursul graviditii sunt reprezentate de creterea incidenei avorturilor i o mortalitate fetal de 25%. n 70% din cazuri metoda este eficient. Exist autori care recomand administrarea concomitent de heparin cu greutate molecular mic (3). Din punct de vedere obstetrical se recomand naterea prin operaie cezarian pentru evitarea riscurilor hemoragice fetale, dei exist nc controverse privind relaia dintre numrul de trombocii din sngele fetal i alegerea modalitii de natere (4). naintea interveniei chirurgicale se recomand administrarea de mas trombocitar. Anesteziile rahidiene sunt contraindicate datorit riscului hemoragic (5).
2. Trombocitopenia din lupusul eritematos sistemic 20% din cazurile de lupus n timpul sarcinii se complic cu trombocitopenie. Tabloul clinic al trombocitopeniei din lupus este asemntor cu cel din purpura trombocitopenic idiopatic. 3. Trombocitopenia din infeciile virale O serie de infecii virale se pot complica cu trombocitopenie. Principalele boli virale care pot duce la trombocitopenie sunt: mononucleoza infecioas, rujeola, rubeola, hepatitele virale B i C. 4. Trombocitopeniile toxice O serie de medicamente pot s determine apariia unor trombocitopenii tranzitorii. Dintre tratamentele administrate pe parcursul sarcinii urmtoarele se pot complica cu apariia unei trombocitopenii: diureticele tiazidice, estrogenii, penicilina, ampicilina, rifampicina, heparina, aspirina, indometacinul,fenitoina, cimetidin, ranitidin, digitala. Trombocitopeniile aprute sunt n general uoare i rapid reversibile dup ntreruperea tratamentului. 5. Trombocitopenia din infecia cu HIV Infecia cu HIV se nsoete n aproape 25% din cazuri de trombocitopenie cu tablou clinic asemntor cu purpura trombocitopenic idiopatic.
2. COAGULOPATIILE I SARCINA Tulburrile de coagulare pot fi cauzate pe parcursul sarcinii, intra- i postpartum de boli ereditare ce afecteaz cantitativ sau calitativ factorii de coagulare sau se datoresc unor modificri complexe plurietiologice ce determin apariia coagulopatiei de consum (CID).
242
Capitolul 19
Datorit transmiterii ereditare a majoritii coagulopatiilor preexistente sarcinii este necesar sfatul genetic preconcepional precum i determinarea cariotipului nou-nscutului (6). n cazul tehnicilor de fertilizare in vitro se recomand chiar diagnosticul genetic preimplantare, acesta permind selectarea embrionilor sntoi genetic (7). Coagulopatiile ereditare i sarcina 1. Boala von Willebrandt Reprezint cea mai frecvent coagulopatie congenital ntlnit la gravide. Este o boal cu transmitere autosomal dominant. Factorul von Willebrandt are rolul de transportor plasmatic al factorului VIII i intervine n hemostaza primar. Clinic. Boala von Willebrandt se caracterizeaz prin hemoragii variate aprute n special posttraumatic i postoperator. Diagnosticul paraclinic se pune pe baza prelungirii timpului de sngerare, scderea nivelului de factor VIII:C i a factorului VIII:R.Ag. n sarcin. Datorit creterii marcate a factorului VIII n ultimul trimestru manifestrile hemoragice apar mai frecvent n trimestrul I i II de gestaie. Postpartum n 30% din cazuri apar complicaii hemoragice (8)..Au fost comunicate cazuri de hemoragie intracranian fetal aprute antepartum (9). Conduita. Se recomand naterea pe cale vaginal i evitarea pe ct posibil a epiziotomiei i a rupturilor perineale. Cezariana se va efectua doar din considerente obstetricale (10). Datorit transmiterii autosomal dominante se va avea n vedere examinarea genetica a nou-nscutului. 2. Hemofilia A i sarcina Hemofilia A este o boal cu transmitere gonosomal recesiv, defectul fiind situat la nivelul cromozomului X, ce duce la o sintez necorespunztoare a factorului VIII de coagulare. Boala este foarte rar la femei, cromozomul X sntos compensnd defectul. Manifestarea hemofiliei A la femeie se face doar n cazul inactivrii (lionizrii) cromozomului X. n sarcin ,datorit creterii fiziologice a factorului VIII , hemoragiile sunt excepionale. 3. Hemofilia C i sarcina Hemofilia C este o afeciune congenital ce afecteaz formarea factorului IX. Boala se caracterizeaz prin apariia hemoragiilor n special n condiii de traumatisme, operaii, natere. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe prelungirea PTT i determinarea factorului IX. n sarcin pot s apar hemoargii n special postpartum (la 46% din bolnave). Conduita. Se recomand administrarea antepartum de preparate de snge pentru creterea titrului factorului IX (optim 50 UI/dl). Pentru aceasta se administreaz plasm proaspt. Naterea este recomandat s se fac pe cale natural. Se va evita anestezia peridural.
Bibliografie
1. 2. Dager WE, White RH., Pharmacotherapy of heparin- induced thrombocytopenia., Expert Opin Pharmacother. 2003 Jun;4(6):919-40. Radder CM, Brand A, Kanhai HH., Will it ever be possible to balance the risk of intracranial haemorrhage in fetal or neonatal alloimmune thrombocytopenia against the risk of treatment strategies to prevent it?, Vox Sang. 2003 May;84(4):318-25. Bowles L, Cohen H., Inherited thrombophilias and anticoagulation in pregnancy, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Jun;17(3):471-89. Itoh H, Sagawa N, Fujii S., Management of pregnant women complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura, Nippon Rinsho. 2003 Apr;61(4):638-43.
3. 4.
243
244
Capitolul 19
245
Internarea este necesar n crizele prelungite, complicate cu confuzie mintal, semne de epuizare i puls paradoxal sau dac biologic PaO2 este sub 60 mmHg, PaCO2 este peste 40 mmHg sau dac pH-ul sanguin este sub 7,35. Tratamentul cronic sau al crizelor astmatice se bazeaz pe utilizarea bronhodilatatoarelor: mimeticele (salbutamol, fenoterol, terbutalin) i aminofilin (miofilin). Sunt utile antihistaminicele de prima generaie (chlorpheniramine sau tripelenamine) sau cele de generaia a doua (loratadine sau cetirizine) (5). Ambele categorii de medicamente sunt permise n sarcin. n formele severe de astm se pot utiliza i corticosteroizii, de asemenea fr efecte nocive fetale. Naterea se indic s se produc pe cale natural, cezariana fiind rezervat formelor severe de astm (stri de ru astmatic) ce produc modificri importante ale gazelor sangvine sau ale pH-ului sangvin. 2. TUBERCOLOZA PULMONAR I SARCINA Tuberculoza (TBC) reprezint o afeciune ntlnit la 0,6-1% din gravide. Incidena este n cretere att datorit condiiilor socio-economice ct i datorit creterii incidenei gravidelor HIV-pozitive (infecia cu HIV favoriznd apariia TBC). n SUA tuberculoza la gravide este cea mai frecvent form a acestei afeciuni (6). Majoritatea formelor de TBC la gravid sunt cele pulmonare. Foarte rar, la paciente imunodeprimate sau la cele infectate cu HIV, apar forme generalizate, extrapulmonare. Influena sarcinii asupra tuberculozei pulmonare De-a lungul timpului au existat controverse privind influena sarcinii asupra TBC. Astzi se accept c n condiiile unui tratament adecvat nu apare o accelerare a evoluiei bolii. Influena tuberculozei asupra sarcinii Tuberculoza pulmonar poate duce la creterea incidenei avorturilor i naterilor premature. Principala complicaie o constituie mbolnvirea nou-nscutului prin contactul cu mama infectat. Diagnostic Confirmarea infeciei tuberculoase se face prin metodele cunoscute: intradermoreacia la PPD, radiografie pulmonar i izolarea bacilului prin culturi din sput. Conduit. Tratament Prezena TBC nu modific atitudinea n timpul sarcinii i a naterii dac infecia este corect tratat. Indicaia de ntrerupere a sarcinii se va face doar n formele grave de TBC, cu insuficien respiratorie restrictiv sever. Tratamentul TBC n timpul sarcinii se va face innd cont de toxicitatea fetal a antibioticelor. Se recomanda tratarea doar a formelor active de tuberculoza, formele latente necesitnd doar supraveghere (7). Hidrazida i Etambutolul se pot administra pe toat perioada sarcinii. Rifampicina i Pirazinamida sunt contraindicate n primele 3 luni de sarcin, iar Streptomicina este contraindicat pe tot parcursul sarcinii. Schema de tratament are 2 etape: 1. prima etap, cu durata de 2 luni, presupune administrarea zilnic a asocierii: hidrazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol 2. etapa a doua: se va administra hidrazid i rifampicin de 2 ori pe sptmn timp de 4 luni Postpartum nou-nscutul va fi izolat de mam dac aceasta este bK pozitiv n sput. Se va administra nou-nscutului profilactic hidrazid timp de 3 luni, iar vaccinarea BCG se va face doar dup aceast perioad. Alptarea va fi permis la luzele BK negative.
246
Capitolul 19
3. PNEUMONIILE N SARCIN Frecven Frecvena pneumoniilor acute la gravide este estimat la 0,1-0,8%. n trecut pneumoniile bacteriene reprezentau una din princiopalele cauze de deces matern. n prezent o importan crescut au pneumoniile virale, n special cele gripale. Pneumoniile bacteriene Se manifest prin febr, frison, junghi toracic, sput productiv. Germenii cei mai frecvent implicai sunt: pneumococul, Klebsiella pneumoniae i stafilococul. Riscurile fetale in de declanarea prematur a travaliului datorit febrei. S-au nregistrat si cazuri de retard de cretere intrauterina (9). Cauza travaliului prematur este reprezentat de hipercapnie. Din punct de vedere matern evoluia este n general bun n condiiile unui tratament adecvat. Tratamentul este antibiotic n funcie de etiologie. Unul din obiective este reprezentat de scderea febrei n scopul evitrii travaliului prematur. Pneumoniile virale Etiologia este variat, cel mai frecvent fiind cauzate de virusurile gripale i paragripale. Tabloul clinic poate s fie frust, diagnosticul punndu-se doar pe baza modificrilor radiologice. Manifestri tipice se ntlnesc doar n cazurile complicate cu suprainfecie bacterian. Pneumoniile gripale erau pe vremuri responsabile de o mortalitate matern de pn la 30% n timp ce cele variceloase de 45%. Tratamentele actuale au sczut foarte mult mortalitatea, dar cu toate aceste pneumoniile rmn una din cele mai frecvente i mai importante cauze de morbiditate. Administrarea de acyclovir a dus la o ameliorare marcat a prognosticului matern n infeciile cauzate de varicela-zona zoster (10). Din punct de vedere fetal riscurile sunt reprezentate de avortul spontan, prematuritate i suferin fetal. 4. SARCOIDOZA Sarcoidoza reprezint o afeciune cu etiologie necunoscut ce afecteaz mai ales femeile, caracterizat prin dezvoltarea de granuloame necazeificate cu precdere n plmni i ganglionii limfatici. Se consider c nu exist interrelaii negative ntre sarcin i sarcoidoz, mai mult afeciunea putndu-se ameliora n graviditate datorit nivelurilor crescute de cortizon plasmatic (11). Sarcina este contraindicata doar dac sarcoidoza este complicata cu tulburri cardiace sau nervoase (12). Datorit restriciei pulmonare pot s apar probleme de anestezie n cazul necesitii naterii prin operaie cezarian (13). Tratamentul se face doar n formele avansate i const n administrarea de cortizon. Metotrexatul este contraindicat pe parcursul sarcinii.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, D'Amato M, D'Amato G, Passalacqua G., General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy, Respir Med. 2003 Jul;97(7):778-89. Beckmann CA., The effects of asthma on pregnancy and perinatal outcomes, J Asthma. 2003 Apr;40(2):171-80. Mihrshahi S, Belousova E, Marks GB, Peat JK; Childhood Asthma Prevention Team, Pregnancy and birth outcomes in families with asthma, J Asthma. 2003 Apr;40(2):181-7. Adams BK, Cydulka RK., Asthma evaluation and management, Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):315-30. Blaiss MS., Management of rhinitis and asthma in pregnancy, Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):1622.
247
248
Capitolul 19
1. INFECIILE URINARE N SARCIN Infeciile urinare n sarcin se definesc ca prezena a cel puin 100.000 germeni/ml n urocultur, prezena infeciei putnd fi simptomatic sau asimptomatic. S-a constatat c prezena infeciei urinare, chiar asimptomatice, se poate asocia cu unele complicaii materne sau fetale i de aceea trebuie depistat i tratat (1, 2). Frecven Se accept c n jur de 4-7% din gravide prezint o infecie urinar pe parcursul sarcinii. Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestndu-se ca cistite acute sau infecii nalte pielonefrite acute. Etiologie n jur de 90% din infeciile urinare n sarcin sunt determinate de E Coli, fiind vorba de o contaminare local n condiiile specifice graviditii. Aproximativ 9% din infeciile urinare sunt determinate de coci gram pozitivi (n special stafilococi) i sub 1% din cazuri se datoreaz infeciei cu germeni patogeni (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeroginosa). Condiii favorizante Frecvena mare a infeciilor urinare este explicat de condiiile specifice sarcinii, tolerana imunitar sczut, hipotonia i compresiunea cilor urinare. La acestea se pot aduga prezena unor eventuale malformaii renale, uretra scurt feminin i activitatea sexual. S-a constatat un risc crescut pentru infeciile urinare la gravidele cu vaginoz bacterian (3). Infeciile urinare pot s apar oricnd pe parcursul sarcinii, dar o frecven mai mare a acestora s-a constatat n trimestrul II de gestaie.
249
Clinica infeciilor urinare Infeciile urinare simptomatice se manifest ca i cistite sau pielonefrite acute. Cistita acut se manifest prin dureri suprasimfizare permanente sau n timpul miciunii, disurie, senzaie de arsur, polakiurie, miciuni imperioase, hematurie terminal. Urina este frecvent tulbure. Febra nu este prezent. Pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare intense uni- sau bilaterale, dureri abdominale cu caracter colicativ, loji renale sensibile, febr ridicat cu frisoane, transpiraii, cefalee, vrsturi, alterarea strii generale. Diagnostic Diagnosticul infeciilor urinare se face pe baza semnelor clinice (n formele simptomatice) i este confirmat prin mijloace paraclinice. Sumarul de urin cu sediment urinar are rolul de a orienta diagnosticul prin: prezena piuriei, leucociturie, hematurie, flor abundent, cilindri leucocitari. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezena a peste 100.000 germeni/ml. n formele grave de pielonefrit se poate nregistra scderea filtrrii glomerulare i creteri ale creatininei i ureei plasmatice. Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activ a infeciilor urinare prin efectuarea periodic a uroculturii (4). Consecine Infeciile urinare pot produce o cretere a incidenei naterilor premature i sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia i hipotrofia fetal. Exist studii care gsesc o cretere a mortalitii perinatale i un risc crescut pentru retard neuropsihic (5). Din punct de vedere matern formele grave de pielonefrit se pot complica cu insuficien renal acut (IRA). De asemenea exist posibilitatea recidivei infeciei urinare (n 15-20% din cazuri). Recidivele se datoresc n general preexistenei unei patologii urinare (malformaii, litiaz, tulburri funcionale). De aceea la aceste paciente este necesar investigarea postpartum a arborelui urinar prin metode invazive (urografie intravenoas). Tratament Tratamentul infeciilor urinare se bazeaz pe administrarea de antibiotice conform uroculturii i antibiogramei. Antibioterapia se impune i n formele asimptomatice de infecie urinar, deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrit acut (6).Infeciile urinare asimptomatice i cistitele manifeste clinic se pot trata n ambulator. n schimb pielonefritele acute necesit internare i completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice i antialgice, reechilibrare lichidian i electrolitic. Administrarea de antibiotice va ine cont de: 1. dozele vor fi crescute datorit creterii volumului plasmatic i creterii eliminrii renale a antibioticului 2. vor fi alese antibiotice fr efecte toxice fetale. n general se prefer administrarea de Colistin (3 mil./zi injectabil) sau a antibioticelor din grupa lactamicelor. Ca alternativ la administrarea de Colistin se recomand Nitrofurantoinul sau Depivmecilinam (7), deoarece administrarea de Colistin ar duce la selecionarea unor sue patogene, chimiorezistente de E Coli (8). Eficiena tratamentului va fi verificat prin urocultur de control la 10 zile dup tratament i periodic ulterior (lunar). n formele recidivate, dup cum am artat, sunt necesare investigaii postpartum mai amnunite ale aparatului urinar. 2. LITIAZA RENO-URETERAL Prezena litiazei urinare afecteaz ntre 0,05-0,35% din gravide. Mai multe studii au stabilit c sarcina nu constituie un factor de risc pentru apariia sau evoluia mai accelerat a litiazei reno-ureterale. La 10% din gravidele cu litiaz reno-ureteral s-a constatat prezena unui hiperparatiroidism. Afeciunea este mai frecvent la rasa alb i n majoritatea cazurilor rmne asimptomatic pe parcursul gestaiei (9).
250
Capitolul 19
Clinic: Litiaza reno-ureteral poate fi asimptomatic sau manifest sub forma colicilor reno-ureterale. ntre 20-45% din paciente prezint infecii urinare repetate.Exist autori care recomand efectuarea de rutin a urografiei intravenoase dup 32 de sptmni de gestaie pentru stabilirea tipului de obstacol urinar (10). Conduit. Tratament Gravidelor cunoscute cu litiaz reno-ureteral li se recomand efectuarea lunar de uroculturi i administrarea profilactic periodic de antibiotice (nitrofurantoin, ampicilin, amoxicilin). n cazul prezenei colicilor renale se recomand internare i administrarea de antispastice, sedative, antialgice. Uneori este necesar administrarea de antialgice majore (mialgin, morfin, fortral) sau efectuarea unei anestezii peridurale continue. De multe ori calculul se elimin spontan. n situaiile n care colicile se repet frecvent, apar dilataii importante ale arborelui urinar sau infecii urinare repetate se recomand tratament chirurgical minim invaziv (endoscopic). Se consider c n 57% din cazuri tratamentul conservativ este eficient, la 41% din gravidele cu litiaz renal i hidronefroz este necesar nlturarea endoscopic a obstacolului i n 2% din cazuri este necesar o derivaie urinar cutanat (11).
3. INSUFICIENA RENAL ACUT N SARCIN Insuficiena renal acut (IRA) reprezint un sindrom plurietiologic caracterizat prin incapacitatea rinichiului de a epura produii de metabolism ai organismului. Frecven Frecvena a sczut n ultima perioad n special datorit diminurii numrului de avorturi toxicoseptice din prima jumtate a sarcinii. Incidena este estimat la 0,02-0,25%. Clasificare Exist mai multe clasificri: A. n funcie de perioada de apariie: 1. IRA din primul trimestru este legat n special de avortul toxico-septic 2. IRA din ultimul trimestru: a. prepartum b. intrapartum c. postpartum B. n funcie de etiologie: 1. IRA de cauze generale (comune): infeciile urinare severe (pielonefrite), intoxicaii cu substane nefrotoxice, septicemii (mai ales cu germeni gram-negativi), dezechilibre hidro-electrolitice, ocul de diverse cauze, accidente posttransfuzionale 2. IRA de cauze specifice sarcinii: preeclampsia sever, eclampsia, apoplexia utero-placentar, embolia amniotic, CID, retenia uterin de ft mort, corioamniotit C. n funcie de tipul leziunilor anatomo-patologice: 1. IRA prin necroz tubular acut apare n general datorit unor cauze intercurente sau mai rar obstetricale: preeclampsie, dezlipire prematur de placent normal inserat. Leziunile sunt reversibile. 2. IRA prin necroz cortical bilateral sunt caracteristice celor de etiologie obstetrical: apoplexie utero-placentar, ft mort reinut, CID. Leziunile sunt ireversibile sau parial reversibile. 3. IRA prin microangiopatie trombotic. Se manifest ca un sindrom hemolitic-uremic. Este caracteristic preeclampsiei severe. Uneori manifestarea clinic se produce postpartum, aparent fr legtur cu preeclampsia.
251
Clinic: IRA se nsoete de hipertensiune arterial progresiv, purpur i anemie hemolitic (microangiopatic). Diagnostic Diagnosticul IRA se bazeaz pe prezena oligo-anuriei (diurez sub 100 ml/24 ore), reteniei azotate, creterea creatininei serice, hipercalciemie i hipermagneziemie, acidoz metabolic, scderea capacitii de concentrare renal.De multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia bolii de baz (preeclampsie, oc hemoragic, CID, etc.).IRA poate duce la instalarea unor complicaii variate: infecioase (pneumonii, tromboflebite), hidroelectrolitice, hemoragice. Conduit. Tratament n tratamentul IRA la gravide se urmresc 2 obiective: 1. tratarea afeciunii de baz (medico-chirurgicale sau obstetricale) 2. asigurarea epurrii substanelor toxice i refacerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic prin dializ. Tratamentul trebuie s fie energic i n general impune o atitudine obstetrical agresiv: evacuarea sarcinii n formele severe de preeclampsie, evacuarea sarcinii i histerectomie n apoplexia utero-placentar sau fei mori i reinui, corioamniotit, avort toxico-septic, etc. n jur de 10% dintre pacientele cu IRA necesit hemodializ (12).De mare importan este compensarea rapid, prin transfuzii, a pierderilor de snge pentru meninerea unui flux sangvin renal corespunztor. Prognostic Prognosticul matern depinde de gravitatea bolii cauzatoare, dar mortalitatea este ridicat. Evoluia pacientelor care supravieuiesc poate fi grevat de apariia insuficienei renale cronice. Mortalitatea fetal este ridicat i se datoreaz n parte prematuritii indus iatrogen. Mortalitatea variaz ntre 10% pentru feii la termen i 75% pentru prematuri. Forme particulare 1. IRA din avortul toxico-septic Reprezint forma cea mai frecvent din primul trimestru de sarcin. Tabloul clinic este dominat de starea septicemic, consecinele coagulrii intravasculare diseminate i IRA. Tratamentul presupune nlturarea focarului septic (histerectomie), tratament antiinfecios complex, corectarea tulburrilor de coagulare, dializ. Mortalitatea matern este n jur de 15-20%. 2. Degenerescena gras acut a ficatului este o complicaie grav, specific ultimului trimestru de sarcin sau primelor zile postpartum, manifestat prin insuficien hepato-renal. Etiopatogenia este neclar, fiind incriminai factori hemodinamici sau tulburri de coagulare. Tabloul clinic este dominat de semnele insuficienei hepatice, mortalitatea matern fiind important peste 70%. 3. Sindromul hemolitic uremic (insuficiena renal acut postpartum, insuficiena renal idiopatic postpartum, nefroscleroz malign postpartum) reprezint o complicaie specific sarcinii, cu debut la cteva zile pn la 1-2 luni dup natere. Sarcina i naterea decurg fiziologic pentru ca din postpartum s se instaleze HTA sever, uremie, anemie hemolitic microangiopatic i trombocitopenie. n evoluie pot s apar (n 40% din cazuri) tulburri neurologice manifestate prin: cefalee, confuzie, pareze sau parestezii, afazie, tulburri de vedere, convulsii, com. Etiopatogenia este necunoscut, fiind incriminate leziuni endoteliale vasculare renale ce ar declana procesul de CID local i apariia microangiopatiei trombotice. Au mai fost incriminate unele infecii virale sau administrarea unor medicamente (ergomet, ocitocice, anticoncepionale orale). Evoluia este nefavorabil chiar cu tratament, majoritatea pacientelor decednd. 4. IRA prin mecanism obstructiv este o situaie rar ntlnit caracterizat prin compresiunea ureterelor de ctre uterul gravid i blocaj renal bilateral. Apare n special la gravidele cu polihidramnios sau sarcin gemelar i se remite dup puncie evacuatorie sau dup natere.
252
Capitolul 19
4. BOLILE RENALE PREEXISTENTE SARCINII Un numr mare de afeciuni renale pot s complice o sarcin, dar principalul element comun care poate s influeneze evoluia gestaiei este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale i mai puin tipul lezional al bolii renale. Pe de alt parte influena sarcinii asupra bolii renale a fost se pare supraestimat. Frecven: Se estimeaz c n jur de 1% din gravide prezint o patologie renal preexistent sarcinii. Influena sarcinii asupra bolii renale Dup cum am precizat elementul cel mai important este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale. Se consider ca dac creatinina este sub 1,4 mg% i tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg sarcina nu va influena funcia renal. Mai fidel este msurarea ratei filtrrii glomerulare, care trebuie s fie de minim 25%. Prezena hipertensiunii arteriale i ale unor valori crescute ale creatininei (insuficien renal medie) duc de obicei la sterilitate, iar dac sarcina a aprut, prognosticul bolii renale este rezervat. Influena bolii renale asupra sarcinii Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de apariia sau agravarea hipertensiunii arteriale i a proteinuriei, consecinele fiind preeclampsia sau eclampsia. Consecinele fetale sunt reprezentate de riscul crescut pentru prematuritate, hipotrofie fetal, mortalitate in utero sau perinatal. Afectarea fetal este n relaie direct cu prezena i valorile hipertensiunii arteriale: Starea ftului este influenat n principal datorit fenomenelor vasculare placentare, cu formarea de microtrombi la acest nivel datorit hiperagregabilitii trombocitelor (13). Elementele comune ale diverselor boli renale preexistente asociate sarcinii sunt urmtoarele: 1. Boala renal nu se agraveaz dac se gsete ntr-un stadiu compensat sau dac funcia renal este uor alterat 2. Agravrile care apar pe parcursul sarcinii sunt n general reversibile dup natere 3. Prognosticul la distan al bolilor renale nu pare a fi influenat de ctre sarcin. 4. La gravidele la care apare hipertensiunea arterial sever, dar fr insuficien renal, funcia renal se poate altera tranzitoriu sau definitiv. 5. Prezena hipertensiunii arteriale severe poate duce la alterarea brutal a funciei renale, punnd n pericol viaa gravidei. 6. Evoluia sarcinii i starea fetal n cazul nefropatiilor cronice va fi n funcie de stadiul evolutiv al bolii renale precum i de tipul leziunii histologice glomerulare. 7. n cazul nefropatiilor cronice compensate evoluia matern i fetal este frecvent favorabil n condiiile unei atente supravegheri i a tratamentului complicaiilor aprute. Conduita n sarcina asociat cu boli renale preexistente Obiectivele n cazul asocierii sarcinii cu o boal renal preexistent sunt reprezentate de: 1. Evitarea agravrii bolii renale 2. Tratamentul complicaiilor, n special a hipertensiunii arteriale 3. Supravegherea strii fetale i depistarea alterrii acesteia 4. Alegerea momentului optim al naterii. 1. Evitarea agravrii leziunilor renale. Se realizeaz prin msuri generale: supraveghere atent, repaus fizic, regim dietetic i necesit cooperarea dintre obstetrician i nefrolog.Pe parcursul sarcinii este necesar depistarea infeciilor urinare i tratamentul antibiotic adecvat al acestora (cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate). Se recomand repaus fizic prelungit n scopul ameliorrii circulaiei utero-placentare. Regimul alimentar va fi n general hiperprotidic, pentru a compensa pierderile urinare, uor hiposodat. Exist situaii care impun puncia biopsie renal pe parcursul sarcinii, n scopul orientrii diagnosticului i a tratamentului . Biopsia renal permite stabilirea diagnosticului histologic al bolii renale, orienteaz tratamentul i permite stabilirea oportunitii ntreruperii sarcinii (14): a. Deteriorarea brusc a funciei renale, fr o cauz evident, nainte de sptmna 30-32 de sarcin.
253
b. Sindromul nefrotic aprut nainte de 30-32 sptmni de gestaie. n aceast situaie puncia biosie renal trebuie s precead nceperea corticoterapiei. c. n cazul gravidelor cu alterare moderat a funciei renale i proteinurie, fr o cauz evident. n aceast situaie exist o probabilitate crescut a unei colagenoze cu determinri renale (sclerodermie, poliartrit reumatoid sau lupus eritematos sistemic). d. Exist situaii care presupun riscuri majore ce pun n pericol viaa mamei. - nefropatiile inflamatorii floride; - sindromul nefrotic ce necesit administrarea de cortizon; - glomeruloscleroza diabetic; - nefropatiile lupice sau asociate altor boli de colagen; - scderea cu 50% a funciei renale n nefropatiile cronice; - hipertensiunea arterial malign de cauz renal. Meninerea sarcinii la aceste paciente se face dup prealabila informare a acesteia despre riscurile pe care le presupune gestaia. 2. Tratamentul complicaiilor. Hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent complicaie a bolilor renale asociate sarcinii. De multe ori pot s apar probleme de diagnostic diferenial ntre: - hipertensiunea arterial esenial complicat cu preeclampsie; - boal renal complicat cu hipertensiune arterial i proteinurie. Pot s ajute la diferenierea formelor amintite o serie de elemente: - preeclampsia apare frecvent la primipare, debutul hipertensiunii este dup 20 de sptmni de gestaie, nu exist antecedente de boli renale; - hipertensiunea arterial esenial asociat cu preeclampsie este caracteristic multiparelor obeze, cu antecedente familiale de hipertensiune arterial, apariia hipertensiunii se face frecvent nainte de 20 sptmni de gestaie sau este preexistent sarcinii, nu exist antecedente de boli renale; - bolile renale complicate cu hipertensiune arterial i proteinurie. De maxim importan este recunoaterea unor leziuni renale preexistente sarcinii, discordana ntre hipertensiunea arterial i proteinuria cu valori crescute. n practic diferenierea poate fi foarte dificil. Se consider c prezena insuficienei placentare i a retardului de cretere intrauterin sunt mai frecvent asociate bolilor renale complicate cu preeclampsie dect celorlalte dou forme. Tratamentul hipertensiunii arteriale de cauz renal trebuie s fie precoce i susinut. cele mai utilizate antihipertensive sunt metildopa i hidralazina, deoarece acestea au pe lng efectul hipotensor i o aciune de cretere a fluxurilor sangvin renal i utero-placentar. Ca i anticonvulsivant se va folosi sulfatul de magneziu. Persistena unei hipertensiuni arteriale severe, necorectate medicamentos, impune ntreruperea sarcinii. Diureticele sunt formal contraindicate, administrarea acestora fiind rezervat nefropatiilor grave complicate cu oligo-anurie, hipertensiune arterial sever cu retenie hidro-salin important. Prezena unei proteinurii masive necesit administrarea de preparate de albumin uman i derivate proteice. Administrarea de diltiazem (blocant al canalelor de calciu) este util pentru ameliorarea proteinuriei (15). n bolile renale grave cu decompensare sever se indic efectuarea dializei. Experiena este redus, fiind comunicate doar cteva cazuri de gravide dializate. Se recomand efectuarea mai precoce, mai frecvent, iar edinele de dializ s fie mai ndelungate. Prognosticul matern i fetal rmne ns rezervat (16). Rata de supravieuire a feilor provenii din mame cu hemodializ cronic este apreciat la 50% (17).
254
Capitolul 19
Anemia de cauz renal (frecvent asociat pielonefritelor cronice) se va trata prin administrare de fier i eritropetin uman recombinat (18). 3. Supravegherea strii fetale. Alegerea momentului naterii. Supravegherea fetal se realizeaz prin mijloacele cunoscute: - ecografie: urmrirea dezvoltrii fetale (biometrie), scor biofizic, examinare Doppler, depistarea unor eventuale malformaii. - non-stress test, ocitocin stress-test - maturitatea pulmonar fetal din lichidul amniotic prin metodele cantitative sau calitative Ca metod de natere se recomand calea vaginal n general n jur de 38 de sptmni de gestaie. Peste aceast vrst gestaional riscul de deces fetal crete datorit apariiei insuficienei placentare. Apariia complicaiilor grave, a decompensrii renale sau orice alt stare ce pune n pericol viaa gravidei va duce la terminarea imediat a sarcinii, chiar n condiiile compromiterii ftului. n cazul complicrii cu o form sever de preeclampsie la un ft viabil, se recomand operaia cezarian, rezultatele fetale fiind superioare unei nateri pe cale vaginal. Forme particulare 1. Glomerulonefrita acut difuz Etiologia este streptococic i se caracterizeaz prin apariia la 10-21 de zile de la o infecie streptococic acut faringian. Glomerulonefrita acut difuz este o situaie foarte rar ntlnit n timpul sarcinii i n general prognosticul matern i fetal nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. n cazul formelor rapid progresive prognosticul este sever, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 2. Glomerulonefritele cronice Cuprind un grup heterogen de afeciuni, cele mai frecvente fiind: glomerulonefrita membranoproliferativ, mezangio-proliferativ, scleroza focal i extramembranoas. Sarcina apare rar n formele de glomerulonefrit cronic cu insuficien renal. Evoluia sarcinii i respectiv a bolii renale este difereniat: a. Pacientele cu proteinurie i anomalii ale sedimentului urinar. Evoluia sarcinii este favorabil, iar boala renal nu se agraveaz. b. Pacientele cu proteinurie i hipertensiune arterial. Prognosticul sarcinii depinde de valorile tensiunii arteriale. Preeclampsia apare la aceste paciente n 70% din cazuri. Dac apar crizele eclamptice mortalitatea fetal ajunge la 60-70%. Boala renal are tendin de agravare. c. Pacientele cu proteinurie, hipertensiune arterial i insuficien renal cronic. Prognosticul matern i fetal este grav, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 3. Sindromul nefrotic Se caracterizeaz biologic prin proteinurie peste 3 g/24 ore, hipoproteinemie (sub 6 g%) i hipoalbuminemie (sub 3 g%) i hiperlipidemie. Clinic apar edemele. Etiologic sindromul nefrotic poate fi idiopatic (2/3 din cazuri) sau secundar (1/3 din cazuri). Sindromul nefrotic secundar n cursul graviditii poate fi cauzat de: preeclampsie, nefropatia lupic, nefropatia diabetic, amiloidoz, glomerulonefrita proliferativ, glomerulonefrita mezangio-capilar, nefrita membranoas, tromboza venei renale, intoxicaii. Sindromul nefrotic este una din situaiile n care este necesar puncia biopsie renal, deoarece o bun parte din formele de sindrom nefrotic nu rspund la tratamentul cortizonic. n evoluie pot s apar complicaii infecioase sau trombembolice. Sarcina duce la agravarea bolii renale datorit creterii fluxului renal i a permeabilitii glomerulare. Prognosticul fetal este grav n situaia n care se asociaz hipertensiunea arterial i insuficiena renal.
255
4. Nefropatiile tubolo-interstiiale Sunt consecina infeciilor urinare nalte (pielonefrit acut), sarcina constituind o stare favorizant pentru acest tip de patologie. Cronicizarea afeciunii se poate afirma n cazul unui istoric de peste 3 luni. n condiiile pstrrii unei funcii renale corespunztoare starea i prognosticul fetal nu sunt influenate. Din punct de vedere matern pielonefrita cronic constituie un factor de risc pentru apariia hipertensiunii arteriale secundare i a insuficienei renale cronice. 5. Tuberculoza renal Afeciunea este n general rar ntlnit, avnd o evoluie favorabil n cazul sarcinii n condiiile unui tratament adecvat. Prognosticul matern i fetal sunt bune n forma de tubercoloz renal focal. n forma diseminat i n cea n care leziunea tuberculoas se asociaz cu nefropatii nespecifice pot s se asocieze hipertensiunea arterial i insuficiena renal, prognosticul fetal fiind rezervat. 6. Transplantul renal ansele unei femei transplantate renal, fr alte acuze genitale, de a rmne gravid sunt estimate la 92% din cazuri. Complicaiile materne sunt reprezentate de apariia hipertensiunii arteriale, agravarea proteinuriei i rejetul grefei (9% din cazuri). Procentul de rejet nu este n mod semnificativ crescut fa de femeile negravide (19). Complicaiile fetale in de apariia hipertensiunii arteriale, dar ntr-o msur important i de tratamentul imunosupresor administrat gravidei. Criteriile pe care o pacient transplantat renal trebuie s le ndeplineasc pentru a duce o sarcin la termen sunt urmtoarele(20): - Funcie renal stabil timp de 1 an (n cazul donatorilor vii) sau 2 ani n cazul transplantului de pe cadavre. - Lipsa semnelor de rejet - Creatinin seric sub 1,5 mg% - Tensiune arterial normal - Valori reduse ale proteinuriei - Absena dilatrilor pielo-caliceale - Terapie imunosupresiv redus la doze de ntreinere (prednison sub 15 mg/zi, azatioprin sub 2 mg/kgc/zi, ciclosporin sub 5 mg/kgc/zi).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N., Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy?, Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(4):281-5. Wiersma TJ, Timmermans AE., Summary of the 'Urinary tract infections' guideline (first revision) of the Dutch College of General Practitioners, Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Apr 14;145(15):735-9. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V, Khandelwal M., Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis, Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):916-7. MacLean AB., Urinary tract infection in pregnancy, Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):273-6; discussion 276-7. McDermott S, Daguise V, Mann H, Szwejbka L, Callaghan W., Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary-tract infections, J Fam Pract. 2001 May;50(5):433-7. Smaill F., Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490 Christensen B., Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?, J Antimicrob Chemother. 2000 Sep;46 Suppl 1:29-34; discussion 63-5.
256
Capitolul 19
8. Arriaga-Alba M, Rivera Sanchez R, Romero Diaz G, Hernando Aguilar N, Garcia Jimenez E, Flores Paz R., Frequency of colicin and hemolysins in Escherichia coli isolated from pregnant patients with urinary tract infection, symptomatic and asymptomatic, Ginecol Obstet Mex. 2000 Jul;68:275-81. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM., Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome, J Reprod Med. 2003 Jan;48(1):28-32. Irving SO, Burgess NA., Managing severe loin pain in pregnancy, BJOG. 2002 Sep;109(9):1025-9. Micelyte S, Glinskis G, Cekauskas Z, Dasevicius V., Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volume, Medicina (Kaunas). 2002;38 Suppl 1:22-9. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J., Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit, Am J Obstet Gynecol. 2002 Feb;186(2):253-6. Kozlovskaia NL, Tareeva IE, Krylova MIu, Artem'eva VB., Platelet dysfunction and pregnancy in gestational exacerbation of chronic glomerulonephritis, Ter Arkh. 1999;71(6):43-5. Chen HH, Lin HC, Yeh JC, Chen CP., Renal biopsy in pregnancies complicated by undetermined renal disease, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):888-93 Khandelwal M, Kumanova M, Gaughan JP, Reece EA., Role of diltiazem in pregnant women with chronic renal disease, J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Dec;12(6):408-12. Luciani G, Bossola M, Tazza L, Panocchia N, Liberatori M, De Carolis S, Piccioni E, De Carolis MP, Caruso A, Castagneto M., Pregnancy during chronic hemodialysis: a single dialysis-unit experience with five cases, Ren Fail. 2002 Nov;24(6):853-62 Toma H, Tanabe K, Tokumoto T, Kobayashi C, Yagisawa T., Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide survey, Nephrol Dial Transplant. 1999 Jun;14(6):1511-6. Kashiwagi M, Breymann C, Huch R, Huch A., Hypertension in a pregnancy with renal anemia after recombinant human erythropoietin (rhEPO) therapy, Arch Gynecol Obstet. 2002 Nov;267(1):54-6. Tan PK, Tan AS, Tan HK, Vathsala A, Tay SK., Pregnancy after renal transplantation: experience in Singapore General Hospital, Ann Acad Med Singapore. 2002 May;31(3):285-9. Davison JM, Linheimer MD, Renal disorders Maternal -Fetal Medicine 4th ed Philadelphia Saunders 1999 Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 446-450. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 166-185. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 382-399. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 197-209. Zosin si colab., Rinichiul si sarcina, Ed.Facla,Timisoara,1985.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
257
Capitolul 19
Boala este benign pentru mam i ft. S-a inregistrat o frecven mai crescut a naterilor premature i respectiv a hemoragiilor din postpartum. S-a dovedit c hepatopatia colestatic de sarcin nu influeneaz circulaia feto-placentara i nici oxigenarea ftului.(2) Afeciunea nu modific conduita obstetrical. Tratamentul este doar simptomatic, recomandnduse administrarea de antihistaminice i colistiramin pentru combaterea pruritului precum i vitamina K n ultimele sptmni de sarcin, pentru prevenirea hemoragiilor intercraniene fetale. n ultima perioad s-a studiat aciunea acidului ursodezoxicolic n combaterea pruritului i scderea nivelului transaminazelor fr a se nregistra efecte adverse materne sau fetale.(3) 2. STEATOZA ACUT GRAVIDIC (degenerescena hepatic gras acut de sarcin) Steatoza acut gravidic este o afeciune sever cu o frecven de aproximativ 1/10.000 de nateri caracterizat prin apariia semnelor de insuficien hepatic acut i este asociat mai frecvent cazurilor cu preeclampsie sau sarcin gemelar. Incidena maxim a afeciunii este n ultimul trimestru de gestaie. Etipatogenia este necunoscut fiind incriminai factori virali, nutriionali sau toxici (administrarea de tetracicline). S-a sugerat existena unui deficit congenital al unei enzime (3-hidroxi CoA dehidrogenaza cu lan lung). Clinic afeciunea se manifest prin instalare brusc cu: astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi, prurit, urmat de apariia icterului i a semnelor encefalopatiei hepatice. n evoluie apar complicaiile insuficienei hepatice: hemoragiile digestive superioare, sindromul hemoragipar (CID), pancreatita acut, crizele de hipoglicemie, coma hepatic sau hipoglicemic. Mortalitatea matern i fetal este foarte ridicat atingnd 75% din cazuri. Biologic se nregistreaz creterea ureei, creatininei, acidului uric, transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, hipoglicemie. De asemenea se nregistreaz leucocitoz cu neutrofilie, trombocitopenie i alterarea probelor de coagulare. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu formele fulminante de hepatite virale acute, sindromul hemolitic-uremic, purpura trombocitopenic idiopatic. Probleme deosebite de diagnostic diferenial sunt n special cu formele fulminante ale hepatitelor virale acute. n tabelul de mai jos sunt redate criteriile de diagnostic diferenial (Shearman): Tabel 19. 1.
Manifestare Hepatomegalie Transaminaze Preeclampsie Leucocitoza CID Hemoliza Hipoglicemie Uremie Markeri virali Histopatologic SAG Rar Cretere sub 10X Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Negativi Steatoz HAV Frecvent Creteri peste 10X Rar Rar Rar Rar Rar Rar Pozitivi Necroz
Exist autori care recomand puncia biopsie hepatic n diagnosticul tuturor hepatopatiilor grave de sarcin cu etiologie neprecizat.(4) Se accept c singurul tratament eficient este reprezentat de ntreruperea imediat a cursului sarcinii. n rest tratamentul vizeaz meninerea i susinerea funciei hepatice. n formele severe se poate apela la transplantul hepatic. La pacientele care supravieuiesc recuperarea este bun, vindecarea fcndu-se
259
n general fr sechele. Afeciunea nu recidiveaz la urmtoarele sarcini i de aceea acestor paciente le este permis o noua gestaie. 3. SINDROMUL HELLP Sindromul Hellp (SH) este o afeciune rar care complic o sarcin, caracterizat prin asocierea urmtoarelor elemente: anemie hemolitic (H), hepatocitoliz (L liver) i trombocitopenie (low platelet). Afeciunea apare cu predilecie n ultimul trimestru de sarcin, la primipare i se asociaz n 15% din cazuri cu preeclampsia. Etiopatogenia bolii este necunoscut. Sunt incriminai factori vasculari (spasmul vaselor hepatice) ce ar conduce la lezarea celulelor endoteliale. SH se poate asocia cu tromboza carotidian. Tabloul clinic este necaracteristic, pacientele acuznd alterarea strii generale, fatigabilitate, dureri epigastrice, icter, grea, vrsturi, cefalee. Biologic se nregistreaz o cretere moderat a transaminazelor, creterea bilirubinei indirecte i a azotului. Hematologic nregistrm anemie hemolitic, CID, trombocitopenie. Se consider c trombocitopenia i reducerea activitii antitrombinei III precede instalarea tabloului clinic complet al sindromului Hellp, monitorizarea numrului de trombocii pe parcursul sarcinii fiind util pentru depistarea gravidelor cu risc (5) . Diagnosticul diferenial este dificil, fcndu-se cu hepatitele acute virale sau toxice, preeclampsie, purpura trombocitopenic ,sindromul antifosfolipidic. Conduita acceptat este aceea de ntrerupere prematur a cursului sarcinii, manifestrile bolii disparnd n postpartum. 4. INFARCTUL, HEMATOMUL INTRAHEPATIC I RUPTURA FICATULUI Sunt complicaii foarte rare (1/45000 nateri) asociate de obicei preeclampsiei/eclampsiei, steatozei acute gravidice sau sindromului Hellp. Apar mai frecvent la multiparele peste 35 ani. Ruptura hepatic se manifest printr-o durere acut n hipocondrul drept, nsoit de vrsturi i stare de oc. Diagnosticul se face de urgen prin examen ecografic sau computer tomografie. Mortalitatea matern este crescut, ajungnd la 60% din cazuri. Tratamentul const n intervenia chirurgical de urgen cu sutura i drenajul leziunii hepatice asociat cu operaie cezarian. Hematoamele intrahepatice se pot trata i conservativ sub o atent monitorizare ecografic. Infarctul hepatic se manifest prin dureri n hipocondrul drept i febr. Biologic se nregistreaz o cretere marcant a transaminazelor i trombocitopenie. Diagnosticul se face cu ajutorul tomografiei computerizate. Tratamentul presupune ntreruperea sarcinii. 5. SINDROMUL BUDD CHIARI Sindromul Budd-Chiari reprezint tromboza venelor suprahepatice cu apariia stazei i a necrozei centrolobulare hepatice. Afeciunea are o frecven mai crescut la gravide, datorit strii de hipercoagulabilitate caracteristic sarcinii (scderea antitrombinei III). Clinic afeciunea se manifest acut prin dureri, hepatomegalie cu dezvoltare rapid, ascit, creterea transaminazelor i a bilirubinei. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea Doppler ce evideniaz trombozele i punciabiopsie hepatic (exclude alte cauze). Tratamentul este medicamentos: tratament antifibrinolitic administrat pe calea arterei hepatice i tratament anticoagulant. n cazul eecului tratamentului conservativ se recomand intervenia chirurgical de tipul untului porto-cav sau transplantul hepatic. Din punct de vedere obstetrical se va recurge la ntreruperea cursului sarcinii.
260
Capitolul 19
6. HIPERBILIRUBINEMIILE CONGENITALE Hiperbilirubinemiile congenitale sunt reprezentate de sindromul Gilbert (n care crete bilirubina neconjugat) i respectiv sindromul Dubin-Johnson i Rotor (n care crete bilirubina conjugat). Evoluia sarcinii este bun. Tratamentul aplicat este doar simptomatic. 7. HEPATITELE CRONICE Hepatitele cronice (HC) au o etiologie variat, la femeile tinere fiind mai frecvente formele autoimune i cele de etiologie viral.(6) HC autoimune se pot agrava pe parcursul sarcinii. Se nregistreaz o cretere a ratei avorturilor (3033%) i a naterilor premature. Tratamentul recomandat este cu Prednison (10-20mg/zi) i Azothioprina (1,52 mg/kg/zi). HC de etiologie viral nu sunt n general influenate de sarcin. Din punct de vedere fetal exist riscul transmiterii bolii. Tratamentul formelor active apeleaz la terapia antiviral. 8. CIROZA HEPATIC Asocierea cirozei hepatice cu sarcina este excepional datorit sterilitii i infertilitii crescute a acestor paciente. Sarcina nu influeneaz n mod semnificativ evoluia bolii hepatice. Prognosticul cel mai bun l are ciroza biliar primitiv i cirozele postvirale. Cirozele hepatice determin o rat crescut a avorturilor (10%), naterilor premature (25%) i a mortalitii neonatale (7%). Din punct de vedere matern cea mai frecvent complicaie este reprezentat de ruptura varicelor esofagiene (13% din gravide) cu o mortalitate crescut (70%). n general se recomand ntreruperea cursului sarcinii n primul trimestru. La pacientele care doresc pstrarea sarcinii se recomand: repaus fizic 12-14 ore/zi, diet hipoproteic, hiposodat, evitarea consumului de alcool, administrarea de hepatoprotectoare i vitamine. Naterea nu pune probleme deosebite. Pentru evitarea complicaiilor hemoragice se recomand administrarea peripartum de vitamin K i plasm proaspat. 9. BOALA WILSON Sarcina este rar n cazul bolii Wilson datorit sterilitii i infertilitii. Dac sarcina a aprut se nregistreaz chiar ameliorri ale afeciunii. Este important continuarea tratamentului cu ageni chelatori: D-penicilamin (1500 mg/zi), asociat cu vitamina B6. 10. LITIAZA BILIAR Sarcina creeaz condiii favorizante suplimentare pentru apariia litiazei biliare. Bila devine mai litogen prin scderea secreiei de acid chenodezoxicolic. Estrogenii cresc sinteza hepatic de colesterol, dar scad secreia de sruri biliare. Progesteronul crete esterificarea colesterolului i determin hipotonie i hipochinezie veziculara. Consecinele sunt reprezentate de staza biliar i creterea litogenitii bilei (creterea concentraiei de colesterol). Litiaza biliar este considerat a doua afeciune chirurgical neobstetrical din timpul sarcinii (dup apendicita acut). Incidena ei este apreciat ntre 2,5 i 11% dintre gravide. Cel mai frecvent afeciunea este asimptomatic. Boala se poate complica cu colic biliar, colecistite acute (0,1% dintre gravide) sau pancreatit. Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice, iar paraclinic prin utilizarea ultrasonografiei.
261
Formele asimptomatice nu necesit tratament. n cazul formelor simptomatice (colici biliare) rezistente la tratamentele medicamentoase uzuale se recomand intervenia chirurgical. Aceasta se va efectua n trimestrul II de sarcin prin metoda clasic (laparotomie). Metoda laparoscopiei este considerat mai riscant datorit pneumoperitoneului, hipercapneei i necesitii anesteziei generale. Exist i autori care pe studii largi au demonstrat lipsa efectelor nocive la mam i ft ale chirurgiei biliare laparoscopice.(7) Colecistita acut se trateaz iniial conservativ prin administrarea de antibiotice, antispastice, antipiretice, analgetice, repaus alimentar i sond naso-gastric. n formele rezistente se recomand intervenia chirurgical. n cazul litiazei coledociene tratamentul de elecie este cel endoscopic, constnd n sfincterotomie i extragerea calculilor. Metoda este considerat sigur pentru mam i ft.(8) 11. HIPEREMEZA DE SARCIN Este o afeciune rar, cu o prevalen ce variaz semnificativ n funcie de zona geografic (ntre 3 i 1%). ncadrarea sa ntre afeciunile hepatice este oarecum artificial, neexistnd pn n momentul actual o teorie etiopatogenetic general acceptat. Majoritatea autorilor incrimineaz creterea rapid a nivelelor de HCG sau a estrogenilor (patologie mult mai des ntlnit n mola hidatiform) cu impact iritativ asupra tractului digestiv superior sau asupra ficatului. Sarcina asociaz n mod curent (peste 60% din gravide), pe durata primului trimestru acuze digestive de tipul greurilor i a vrsturilor, fr ca acestea s reprezinte un fenomen patologic. Astfel termenul de Hiperemez de sarcin trebuie rezervat pentru acele cazuri, aprute pn la 16 sptmni, n care acuzele sunt severe, nu remit la tratamentul antiemetic uzual (metoclopramid tb) i antreneaz alterarea strii generale, cu scdere n greutate (peste 3 kg), dezechilibre hidroelectrolitice deshidratare, acidoz (denutriie) sau alcaloz ( emez), hipopotasemie i necesit reechilibrare prin rehidratare intravenoas. Complicaiile pe care le poate provoca aceast boal vizeaz exclusiv mama: rupturi esofagiene, sindrom Mallory-Weiss sau dezhidratare masiv cu creterea azotemiei. Managementul acestor cazuri pornete de la o serie de msuri generale: mese reduse cantitativ la intervale mici, cu evitarea alimentelor ce nu sunt agreate de gravid i n ultim instan internare. De multe ori aceast patologie este augumentat de o serie de factori psihosociali, astfel nct scoaterea din mediu poate s fie suficient pentru ameliorarea suferinei. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face cu soluii cristaloide, glucoz, K, Na. Administrarea de antiemetice este adesea indispensabil, recurgndu-se la prometazin, clorpromazin sau metoclopramid injectabil. Persistena acuzelor dup un astfel de tratament oblig la cutarea unor alte patologii, deobicei digestive: gastroenterite, colecistite. Riscul de recuren la o nou sarcin este de pn la 50%.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales, Gut. 2002 Dec;51(6):876-80. Wang X, Liu S, Heng Z. Influence of placenta on fetal hypoxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2002 Jan;33(1):108-10, 114. den Dulk M, Valentijn RM, Welten CA, Beyer GP. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Neth J Med. 2002 Oct;60(9):3669. Loganathan G, Eapen CE, Chandy RG, Jasper P, Mathai M, Seshadri L, Ramakrishna B, Jana AK, John G, Chandy GM. Acute fatty liver of pregnancy: a report of two cases. Natl Med J India. 2002 Nov-Dec;15(6):336-8. Minakami H, Yamada H, Suzuki S. Gestational thrombocytopenia and pregnancy-induced antithrombin deficiency: progenitors to the development of the HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2002 Dec;28(6):515-8 Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):407-36, ix. Rizzo AG. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Feb;13(1):115.
6. 7.
262
Capitolul 19
Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, Ferrari AP, Lichtenstein DR, Van Dam J, Nawfel RD, Soetikno R, Carr-Locke DL. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003 Feb;98(2):308-11. 9. .Grigorescu M., Pascu O.. Tratat de gastroenterologie clinica, vol.II, ed. Tehnica, Bucuresti, 1997, pg.519-532. 10. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 505-512. 11. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 211-225. 8.
263
Capitolul 19
ntreruperea acestuia. Nu s-au dovedit efecte malformative dup administrarea de Bromcriptin. Cabergoline are eficien mai bun dect Bromocriptina i este mai bine tolerat (2). n macroadenoamele hipofizare cu modificri neurologice oculare se recomand terminarea naterii sau intervenia chirurgical de extirpare a tumorii hipofizare. La celelalte paciente se va supraveghea sarcina dup metodele cunoscute i n plus se va urmri dezvoltarea prolactinomului (examen neurologic, oftalmologic, CT). Naterea poate s decurg normal, dar se recomand aplicarea de forceps la parturientele cu macroadenoame, pentru evitarea apariiei hipertensiunii intracraniene. Alptarea la pacientele cu prolactinoame este permis deoarece s-a dovedit c aceasta nu influeneaz dezvoltarea tumorii. Acromegalia Acromegaliile reprezint boala determinat de hipersecreia de STH, cel mai frecvent datorit unui adenom eozinofil hipofizar. Acromegalia este o complicaie rar a sarcinii n special datorita fertilitaii sczute a bolnavelor secreia de FSH i LH este diminuat n acromegalie (3). n acromegalie este crescut secreia de prolactin de asemenea cu efecte inhibitorii asupra ovulaiei. Influena sarcinii asupra acromegaliei Se consider c n lipsa tratamentului, acromegalia se agraveaz. Influena acromegaliei asupra sarcinii Evoluia sarcinii nu pare s fie influenat de acromegalie. Nivelurile serice de STH fetale sunt normale. Acromegalia poate determina macrosomie fetal. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic, prezena tumorii hipofizare i dozarea STH. Conduit. Tratament Evoluia sarcinii si naterii la gravidele tratate nu pune probleme deosebite. Tratamentul const n administrarea de L-Dopa (Bromcriptin). n cazul macroadenoamelor i simptomatologiei neurologic sau oftalmologic se recomand extirparea chirurgical a adenomului. n formele severe ce determin deficit hormonal politrop se recomand substituie hormonal (cortizon, hormoni tiroidieni)
2. BOLILE TIROIDIENE I SARCINA Frecvena. Se consider c n jur de 5-10% dintre gravide prezint disfuncii ale glandei tiroidiene. Funcia tiroidian n sarcin Starea de graviditate determin modificri importante ale funciei tiroidiene i ale metabolismului iodului dar femeia gravid este o netiroidian Principalele modificri sunt: - creterea TBG (tiroane-binding globulina) protein sintetizat n exces n ficat sub influena creterii titrului de estrogeni. TBG reprezint transportul plasmatic al hormonilor tioroidieni - valorile TSH hipofizar sunt normale dar apar hormoni placentari cu funcie asemntoare - T4 total crete dar T4 liber rmane normal - glanda tiroid crete n volum Hipertiroidia (boala Graves) i sarcina Boala Graves reprezint o boal autoimun caracterizat prin apariia unor anticorpi cu efect stimulant asupra secreiei de hormoni tiroidieni. Frecvena afeciunii la gravide este de 1-2 %.
265
Aciunea sarcinii asupra bolii Graves Datorit supresrii rspunsului imun din timpul sarcinii se pot inregistra ameliorri ale afeciunii.n ultimul trimestru, postpartum i n perioada alptrii se pot inregistra agravri ale bolii Graves cu apariia cauzelor de hipertiroidism Aciunea bolii Graves asupra sarcinii Hipertiroidismul poate determina creterea incidenei avorturilor - 35% din cazuri (4), morii fetale in utero, retardul creterii intrauterine i a naterii premature. n cazul administrrii unui tratament adecvat riscurile sunt mult diminuate. Postpartum nou-nscutul poate prezenta crize de tireotoxicoza (5), datorit transferului transplacentar de anticorpi stimulatori tiroidieni, sau de hipotiroidism, datorit excesului de medicamente utilizate n tratamentul bolii Graves (6). Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe prezena semnelor clinice caracteristice (slbiciuni musculare, palpitaii, tahicardie, intoleran la caldur, labilitate psihic, scadere n greutate etc) i pe probele paraclinice (TSH sczut i anticorpi anti TPO pozitivi). Conduit i tratament. n timpul sarcinii boala Graves va fi tratat prin administrare de propiltiouracil n doze de 50-100 mg/ zi. Preparatul nu are efecte teratogene fetale. Dozele vor fi sczute dup 15 sptmni datorit riscului inducerii hipotiroidismului fetal (4). n formele severe se poate recurge la extirparea chirurgical a glandei tiroide. Se recomand continuarea tratamentului medicamentos pe toat perioada sarcinii. Complicaia majora a bolii Graves este criza de tireotoxicoz care apare n special n travaliu, postpartum sau n luzie i duce frecvent la decesul parturientei. Cauza se manifest prin hipertermie, tahicardie, vrsturi, tulburri venoase. Tratamentul trebuie s fie energic i const n reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea de propranolol, propiltiomacil in doze mari (300 mg), iodura de sodiu, hidrocortizon (300 mg). La gravidele cu boala Graves tratat naterea poate s decurg pe cale natural n bune condiii. Prin transferul de stimuleni de la mam la ft la 1% din nou nascui pot s apar manifestri de hipertiroidie tranzitorie. Alptarea este permis. Hipotiroidismul i sarcina Exist o multitudine de forme extrapatogenetice de hipotiroidie, cea mai frecvent fiind cea detreminat de mecanisme autoimune. Frecvena hipotiroidismului la gravide este de sub 1% Influena hipotiroidismului asupra sarcinii Hipotiroidismul netratat la gravide duce la avort n 50% din cazuri i la deces fetal n 20% din cazuri. Malformaiile sunt mai frecvente. 10-25% din nou nascui pot prezenta hipotiroidism. Hipotiroidismul determin tulburri n formarea structurilor cerebrale fetale (7). Studii pe animale au artat i influene asupra creterii normale a oaselor lungi (8).Travaliul este n general diskinetic, prelungit. Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice (astenie, fatigabilitate, bradipsihie, tegumente uscate, infiltrate etc) i pe teste paraclinice (anemie hipocrom, TSH crescut, T3, T4 sczute). Esenial pentru diagnostic este creterea TSH (9). Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de tiroxina (100-200 mg levotiroxina/zi). n sarcin nu este necesar suplimentarea datelor anterioare. Naterea se recomand s se fac prin operaie cazarian datorit tendinelor hipokinetice i posibilelor malformaii de bazin materne. Alptarea este permis.
266
Capitolul 19
3. BOLILE GLANDEI SUPRARENALE I SARCINA Pe parcursul sarcinii au loc o serie de modificri adaptative ale glandei suprarenale: - creterea n volum a glandei datorit hipertrofiei zonei fasciculate, responsabil de secreia glucocorticoizilor; - creterea ACTH-ului hipofizar i apariia unor hormoni placentari cu efect stimulator al secreiei de cortizon (10); - creterea proteinei plasmatice transportatoare a cortizonului (CBG) sub influena stimulului estrogenic; - creterea cortizonului total datorit creterii sintezei i creterea cortizonului liber datorit dislocrii acestora de ctre prostaglandin; - creterea secreiei de andosteron; - creterea secreiei de testosteron i andostendion. Dup cum se observ, sarcina fiziologic se caracterizeaz printr-o stare de hipercorticism. Insuficiena corticosuprarenal (Boala Addison) i sarcina Insuficiena corticosuprarenal este o afeciune plurietiologic, cel mai frecvent autoimun (85%) sau cauzat de TBC, tumori sau infecia meningococic grav. Influena sarcinii asupra bolii Sarcina are n general influene negative asupra insuficienei corticosuprarenale. Momentele diferite sunt reprezentate de primul trimestru (datorita vrsturilor i pierderilor de electrolii) i travaliul i postpartum prin efectele conjugate ale hipoglicemiei, hemoragiei, deshidratrii, tulburrilor hidroelectrolitice, infeciei i stresului. Complicaia major este reprezentat de criza addisonian. nainte de introducerea tratamentului cortizonic mortalitatea matern atingea 77%. n general persistena sindromului de vrsturi dup primul trimestru de sarcin trebuie s ne fac s ne gndim i la prezena unei insuficiene corticosuprarenale (11). Influena insuficienei corticosuprarenale asupra sarcinii n condiiile unui tratament corespunztor sarcina i ftul nu sunt influenai. Se inregistreaz greutai mai mici la natere, datorate hipoglicemiei materne.
Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice: cefalee, vrsturi, tendin la hipotermie i persistena, hiperpigmentare, scderea n greutate i persistena tulburrilor gastro-intestinale i dup primul trimestru de sarcin. Paraclinic se nregistreaz hipoglicemia (creterea ACTH-ului) scderea cortizonului
plasmatic i prezena anticorpilor specifici anti corticosuprarenalei. Conduit i tratament Tratamentul insuficienei corticosuprarenale const n administrarea de preparate cortizonice (Prednison 5 mg a.m. si 2,5 mg p.m.) i preparate mineralocorticoide (0,5 1 mg /zi). Intraoperator sau preoperator se recomand administrarea de preparate cortizonice injectabile hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg/zi. n condiiile n care nu se realizeaz suplimentarea tratamentului cortizonic perioperator exist riscuri majore de apariie a crizei addisoniene i de deces matern (12). Criza addisonian se manifest prin astenie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, hipotensiune arterial iar tratamentul const n reechilibrarea hidroelectrolitic, glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg iv. Prognosticul matern i fetal sunt bune n condiiile unui tratament adecvat (13, 14).
267
Sindromul Cushing i sarcina Sindromul Cushing se caracterizeaz printr-o hipersecreie de glucocorticoizi cauzat de hiperplazii sau tumori corticosuprarenale, adenoame hipofizare secretante de ACTH, tumori ectopice secretante de ACTH. Tumorile corticosuprareale reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului Cushing n sarcin (15). Frecvena sindromului Cushing la gravide este foarte mic n special datorit sterilitii i infertilitii cauzate de boal (16). n literatur sunt raportate 125 de sarcini aprute la femei cu sindrom Cushing (16). Influena sarcinii asupra sindromului Cushing Sarcina agraveaz evoluia bolii. Exist situaii n care graviditatea constituie momentul declanator al afeciunii. Prognosticul matern depinde de apariia hipertensiunii, preeclampsiei, diabetului i a complicaiilor sindromului Cushing (16). Influena sindromului Cushing asupra sarcinii i ftului Sindromul Cushing determin modificri vasculare placentare ce duc la o rat crescut a avorturilor, naterilor premature (50%). Principala complicaie este reprezentat de apariia HTA. Mortalitatea perinatal ajunge la 40%. Prognosticul fetal depinde de cel matern, fiind posibil apariia naterii premature, a hipotrofiei sau a morii fetale in utero (16). Diagnosticul bazeaz pe semnele clinice specifice i paraclinice (cortizonul crescut, testul de supresie la dexametazon, dozarea ACTH-ului. Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de cyproheptadin (Peritol -24mg/zi) n sindromul Cushing cauzat de o secreie crescut de ACTH. n formele tumorale se recomand adrenalectomia. Naterea se recomand s se produc pe cale natural.
4. BOLILE GLANDEI PARATIROIDE Aspecte ale metabolismului calciului n sarcina fiziologic Pe parcursul sarcinii necesarul de calciu crete datorit consumului fetal, hemodiluiei, creterea pierderilor renale de calciu, scderea aportului (pierderi datorate hiperemezei de prim trimestru). Meninerea unei calcemii normale pe parcursul sarcinii se realizeaz printr-o secreie crescut de parathormon (PTH) ce ns nu va duce la o mobilizare crescut a calciului din scheletul matern din cauza proteciei exercitate de nivelele crescte de estrogeni. Sarcina nu influeneaz nivelurile circulante ale vitaminei D2. Hiperparatiroidismul Prevalena hiperparatiroidismului primar n populaia general este de 0,15% (17). Hiperparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Afeciunea poate s fie primar (adenoame sau hiperfunciii paratiroidiene) sau secundar altor afeciuni (insuficien renal cronic, malabsorbii intestinale, deficit de vitamin D, etc.). Cea mai frecvent cauz este reprezentat de adenomul paratiroidian (18). Influena hiperparatiroidismului asupra sarcinii. La gravide hiperparatiroidismul poate determina hiperemez, contracturi musculare, hipertensiune arterial, astenie, calculoz renal, pancreatit, tulburri fetale (19). Hiperparatiroidismul poate determina o rat crescut a avorturilor spontane i o inciden crescut a morii fetale. n absena tratamentului apar complicaii materne n 67% din cazuri i fetale n 80% din cazuri (17). n condiiile unui tratament adecvat se consider c prognosticul matern i fetal este favorabil (18). Postpartum poate s apar criza de tetanie hipocalcemica a nou-nscutului.
268
Capitolul 19
Tratament Msurile generale n cazul hiperparatiroidismului asociat sarcinii sunt: - dieta hipocalcemic - hidratare (2,5- 4 l ser fiziologic/zi) La pacientele asimptomatice (50%) se recomand administrarea de calcitonin (4-8 UI/ kg la 6-12 ore i.m. sau s.c.) i bifosfonai (Etidronat 7,5 mg/kg i.v. sau Mithramycin 25 mg/kg la 48- 72 ore i.v.). La pacientele simptomatice (50%) la care tratamentul medicamentos nu da rezultate se recomand intervenia chirurgical (paratiroidectomia), acesta fiind considerat tratamentul optim i definitiv (17). Hipoparatiroidismul Hipoparatiroidismul se datoreaz cel mai frecvent distrugerii glandei paratiroide n cursul tiroidectomiilor (20). Hipoparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Manifestrile clinice la gravide sunt reprezentate de parestezii, stridor, crampe musculare, tulburri psihice. Semnele Chwostek i Trouseau sunt pozitive. Uneori singura manifestare poate fi criza sever de hipocalcemie aprut n postpartum (21). Complicaiile fetale ale hipoparatiroidismului sunt reprezentate de hiperparatiroidismul neonatal ce duce la demineralizare osoas i ntarzieri de cretere. Tratamentul const n administrarea de sruri de calciu (1- 1,5 g/zi) i vitamina D (50.000- 10.000 U/zi) ; nu este necesar ajustarea dozelor n timpul sarcinii (20).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soto-Ares G, Cortet-Rudelli C, Delmaire C, Pruvo JP., Pituitary adenomas and pregnancy: morphological MRI features, J Radiol. 2002 Mar;83(3):329-35. Mah PM, Webster J., Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis, and management, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):36574. Betea D, Valdes Socin H, Hansen I, Stevenaert A, Beckers, Acromegaly and pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):457-63. Dorangeon PH, Quereux C, Wahl P., Hyperthyroidism and pregnancy. A retrospective multicenter study Nord-PicardieChampagne. Report of 48 cases, Rev Fr Gynecol Obstet. 1989 Dec;84(12):905-13. Nicaise C, Gire C, Bremond V, Minodier P, Soula F, d'Ercole C, Palix C., Neonatal hyperthyroidism in a premature infant born to a mother with Grave's disease, Arch Pediatr. 2000 May;7(5):505-8. Schlienger JL, Dreyfus M., Pregnancy and the thyroid gland, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1993;22(5):521-7. Lavado-Autric R, Auso E, Garcia-Velasco JV, Arufe Mdel C, Escobar del Rey F, Berbel P, Morreale de Escobar G., Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny, J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82. Ahmed M, Janjua Z., Effect of hypothyroidism and thyroxin replacement on growth of long bones in prenatally treated albino rats, J Pak Med Assoc. 2003 Jan;53(1):18-21. Mitchell ML, Klein RZ, Sargent JD, Meter RA, Haddow JE, Waisbren SE, Faix JD., Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism, Clin Endocrinol (Oxf). 2003 May;58(5):612-6. Trainer PJ., Corticosteroids and pregnancy, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):375-80. Glazier MG, Waldron WM., An unusual cause of postpartum vomiting, Arch Fam Med. 2000 Mar;9(3):284-6. Schelling M, Schneider KT., Complications after cesarean section in untreated Addison disease, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993 Jun;53(6):416-9. Xia Y, Pan M, Zhang Z., Addison's disease in pregnancy: a report of six cases, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1996 Apr;31(4):226-8. Roth B, Kribs A, Kribs M, Solbach GH., Pregnancy in Addison disease and diabetes mellitus, Z Geburtshilfe Perinatol. 1990 Mar-Apr;194(2):95-7. Bertherat J, Billaud L, Guilhaume B., Cushing's syndrome and adrenal insufficiency in pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):452-6. Lubin V, Gautier JF, Antoine JM, Beressi JP, Vexiau P, Cushing's syndrome during pregnancy, Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1706-13.
269
270
Capitolul 19
Metabolismul glucidic n sarcina normal Starea de graviditate determin apariia unui nou echilibru al metabolismului glucidic datorat n special hormonologiei specifice gestaiei, modificrile fiind evidente n cea de-a doua jumtate a sarcinii.Creterea titrurilor de estrogeni i progesteron determin hiperplazia celulelor beta pancreatice i hiperfuncia acestora. n consecin va crete secreia de insulin cu efect hipoglicemiant. Totodat trebuie luat n considerare necesarul de glucoz al ftului.Pe de alt parte scade sensibilitatea periferic la insulin (insulinorezisten), crete secreia de hormoni diabetogeni: glucocorticoizi, hormonul lactogen placentar, estrogenii, somatotropii, prolactina, etc., iar placenta are o capacitate crescut de degradare a insulinei. Se
271
poate afirma c sarcina reprezint o stare de stress n ceea ce privete glicoreglarea, putnd constitui momentul declanator al unui diabet, latent pn n acel moment. Dei glicozuria poate s apar n mod fiziologic n sarcin (crete filtratul glomerular), obstetricianul trebuie s efectueze analize suplimentare (TTGO) ntruct aceast situaie poate avea semnificaia unui prediabet. Necesarul de insulin este maxim n ultima lun de sarcin. Pe de alt parte consumul de glucoz crescut din timpul travaliului poate expune parturienta la crize de hipoglicemie. Influena sarcinii asupra diabetului zaharat Sarcina are un efect nefavorabil asupra diabetului, la 90% dintre diabeticele gravide aprnd diferite complicaii n absena unei supravegheri i a unui tratament adecvat. Unii autori afirm c la aproximativ 10% din gravide apar ameliorri ale diabetului, datorit compensrii nivelului insulinei prin secreia fetal. Complicaiile materne posibile sunt: - hipoglicemia; - creterea frecvenei infeciilor urinare; - retinopatia; - nefropatia; - modificri tiroidiene. 1. Hipoglicemia este caracteristic n special primului trimestru de sarcin i se datoreaz scderii apetitului i vrsturilor. De asemenea aceast complicaie poate s apar n cursul travaliului i n postpartumul imediat datorit consumului crescut de glucoz din timpul travaliului. 2. Infeciile urinare sunt mai frecvente la gravidele diabetice. Alturi de ceilali factori favorizani din timpul sarcinii (compresiunea cilor urinare de ctre uterul gravid, hipotonia cauzat de creterea progesteronului), la diabetice se adaug glicozuria; prezena glucozei n urin constituind un mediu de dezvoltare a germenilor patogeni. 3. Retinopatia. n jur de 15% din gravidele diabetice acuz tulburri de vedere pe parcursul sarcinii cauzate de modificrile vasculare. Din fericire n marea lor majoritate sunt expresia clinc a unei forme benigne, complet reversibile postpartum background retinopathy, caracterizat prin prezena de microanevrisme cu microhemoragii punctiforme, exudat i un discret edem macular(2). Pentru gravidele cunoscute cu retinopatie proliferativ, sarcina pare s aib un efect agravant, n absena unui control metabolic foarte precis. 4. Nefropatia. Prezena nefropatiei crete riscurile materne i fetale direct proporional cu nivelurile serice ale creatininei (3). 5. Modificri tiroidiene. Studii recente arat c diabetul zaharat de tip I se asociaz frecvent (22,5%) cu prezena anticorpilor antitiroidieni i disfuncii tiroidiene importante (4). De aceea Gallai propune dozarea preconcepional a TSH i a anticorpilor antitiroidieni la femeile diabetice. Influena diabetului zaharat asupra sarcinii Se consider c fertilitatea femeilor diabetice nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. Complicaiile posibile sunt: 1. Frecvena crescut a avorturilor spontane. 2. Exacerbarea fenomenelor vegetative din primul trimestru (hiperemeza de sarcin). 3. Frecvena mai crescut a infeciilor urinare i a vulvo-vaginitelor. 4. Naterea prematur este de 5-6 ori mai frecvent datorit: hidramniosului cu ruperea prematur a membranelor, insuficienei placentare, iatrogen. 5. Preeclampsia complic aproximativ 25% din sarcini la diabetice. 6. Polihidramniosul apare la 25% din gravide. De asemenea se nregistreaz o cretere a volumului placentar. n formele severe de diabet complicat cu angiopatii sau nefropatii se pot nregistra placente hipotrofice cu oligoamnios.
272
Capitolul 19
7. Moartea intrauterin a produsului de concepie se datoreaz insuficienei placentare (3% pn n sptmna 25, 25% pn n sptmna 37-a). 8. Travaliul distocic cauzat n special de macrosomia fetal. Influena diabetului zaharat asupra ftului Diabetul zaharat are influene negative asupra dezvoltrii ftului. Un risc suplimentar l reprezint posibilitatea motenirii bolii de ctre ft. Cauza afectrii fetale este reprezentat de hiperinsulinismul acestuia determinat de hiperglicemia matern. 1. Macrosomia fetal este prezent la 50-80% din feii nscui din mame diabetice. Nou-nscuii sunt n medie cu 550 g mai grei (4000-5000 g). Lungimea fetal este de asemenea mai mare. Ftul este asemnat cu un gigant cu picioare de lut. Hiperinsulinemia fetal determin sintez crescut de glicogen, lipogenez i sintez crescut de proteine. Macrosomia este datorat n special adipozitii i edemelor, ftul avnd un aspect cushingoid. Vitoratos (5) sugereaz c un rol important n apariia macrosomiei l-ar avea nivelele leptinei din circulaia feto-placentar, aceasta avnd un rol antagonist fa de insulin. 2. Malformaiile congenitale. Frecvena malformaiilor congenitale la feii nscui din mame diabetice este de 3-4 ori mai mare dect media (6). Dezechilibrul diabetului n primele dou luni de sarcin conduce cel mai frecvent la apariia malformaiilor congenitale. Nu se cunosc exact mecanismele etiopatogenetice. Whittaker (7) arat c secreia inadecvat a relaxinei ar fi implicat n apariia anomaliilor fetale. Anomaliile pot s apar la nivelul oricrui sistem. Mai frecvent sunt descrise urmtoarele malformaii: -sindromul de regresie caudal: -agenezia i hipoplazia oaselor membrelor inferioare -malformaii articulare -malformaii genito-urinare -malformaii cardiace -malformaii renale -anencefalia i meningomielocelul 3. Retardul de cretere intrauterin apare n cazul formelor grave de diabet zaharat asociat cu afectri vasculare importante ce duc la insuficien placentar. 4. Patologie perinatal a) Sindromul de detres respiratorie i boala membranelor hialine este de 6 ori mai frecvent. Studii experimentale la animale au artat c hiperinsulinemia blocheaz secreia de surfactant. Maturitatea pulmonar la feii din mame diabetice apare n sptmna 37-38 de sarcin. Boala membranelor hialine este mai frecvent n cazul feilor nscui prin seciune cezarian. b) Hipoglicemia neonatal apare la aproximativ 50% din feii provenii din mame diabetice i se datoreaz persistenei perinatale a hiperinsulinismului n condiiile sistrii aportului matern de glucoz. c) Hipocalcemia neonatal 10-22% din nou-nscui d) Hiperbilirubinemia precoce a nou-nscutului 33% e) Policitemie f) Tromboza venei renale g) Hipomagneziemie h) Traumatismele obstetricale sunt mai frecvente n cazul naterilor naturale. Se datoreaz macrosomiei fetale. i) Mortalitatea neonatal este crescut ajungnd pn la 4,5%. Mortalitatea este direct influenat de greutatea fetal, fiind mult crescut la feii peste 4000 g (8). j) Transmiterea ereditar a diabetului zaharat la ft.
273
5. Studii recente arat c morbiditatea copiilor nscui din mame diabetice este mult crescut fa de medie. Aproximativ 20% dintre aceti copii au necesitat spitalizare pentru diverse afeciuni n primul an de via (9). Diabetul zaharat gestaional trebuie abordat distinct de DZ franc deoarece antreneaz riscuri sensibil mai mici att din punct de vedere matern ct i fetal. Se definete ca o form de intoleran la glucoz ce apare pentru prima dat n cursul sarcinii. n aceste condiii valori ale glicemiei peste 200 mg% sau aprute precoce (prima parte a sarcinii) sunt elemente ce orienteaz spre un DZ franc neglijat pn n momentul sarcinii. DZ gestaional nu atrage riscuri malformative(16). Pentru tipul A1 riscul de deces fetal antepartum este considerat a fi nesemnificativ ( similar populaiei generale). Pentru tipul A2 ns riscul de deces rmne la fel de mare ca i pentru DZ de clas B. Macrosomia fetal este prezent frecvent, dar are o amploare mai redus pentru tipul A1. Complicaiile materne descrise la DZ de clas cel puin D nu se regsesc n diabetul gestaional. Diagnostic Diagnosticul paraclinic al diabetului zaharat pe parcursul sarcinii se bazeaz pe: - dozarea glicemiei; - testul oral de toleran la glucoz (TTGO); - testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV); - decelarea glicozuriei; - dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c); - dozarea glucozei din lichidul amniotic. 1. Dozarea glicemiei este metoda cea mai facil. Se consider ca valori normale glicemiile a jeun de sub 90 mg%. Valorile a jeun ntre 140-180 mg% definesc diabetul gestaional, iar cele de peste 180 mg% diabetul clinic. n cazul valorilor ntre 100-120 mg% se recomand efectuarea TTGO sau TTGIV. 2. Testul de toleran la glucoz oral (TTGO) i testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV). Dup adminitrsarea a 100 g glucoz per os valorile normale ale glicemiei gravidei (n cursul celei de a doua jumti a sarcinii sunt urmtoarele: - a jeun 90 mg% - la 1 or: 165 mg% - la 2 ore: 145 mg% - la 3 ore: 125 mg% Modificarea unui singur parametru este considerat sugestiv pentru un diabet gestaional. TTGIV este considerat superior i const n administrarea i.v. a 0,5 g glucoz/kgc n 2 minute urmat de 4 determinri ale glicemiei la 15 minute interval. TTGO se poate utiliza i ca metod de screening. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand efectuarea TTGO ntre 24-28 sptmni de gestaie la gravidele cu risc crescut: - obezitate; - diabet zaharat n familie; - nateri premature repetate; - nateri de fei macrosomi; - glicozurie; - mori fetale inexplicabile; - nateri cu fei malformai; - preeclampsie;
274
Capitolul 19
polihidramnios; diabet la o sarcin anterioar; infecii urinare i vaginale repetate; fertilitate sczut.
Studii mai recente (10) arat c un factor major de risc pentru dezvoltarea unui diabet zaharat gestaional l constituie prezena diabetului zaharat tip II la prinii gravidei. De asemenea mai pot fi luai n considerare (10): - greutatea mic la natere a mamei; - creterea trigliceridelor plasmatice; - sedentarismul cu lipsa exerciiilor fizice. 3. Dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Glucoza sangvin se leag n form stabil ketaminic de azotul terminal al fraciunii C al lanului beta al hemoglobinei (HbA1c). La adult procentul de HbA1c este n mod normal de 5-6%. La gravid valorile ale HbA1c aflate sub 7% corespund unui control metabolic foarte bun. Valorile HbA1c permit i verificarea eficienei tratamentului cu insulin: - HbA1c 8-10% - control satisfctor - HbA1c 10-12% - control mediocru - HbA1c > 12% - control prost 4. Msurarea glicozuriei/24 ore este folosit n trecut att pentru diagnosticul diabetului zaharat ct i pentru ajustarea terapiei. n momentul actual utilitatea acestui test este limitat, fiind doar un indicator pentru ncadrarea gravidei ntr-o grup de risc ce necsit pentru lmurire TTGO. La gravidele normale glicozuria se accept pn la un maximum de 300 mg/24 ore. 5. Dozarea glucozei din lichidul amniotic. Hiperglicemia matern determin transferul glucozei spre lichidul amniotic, scderea ulterioar a nivelului glucozei n acest compartiment fcndu-se lent. Aceasta face ca nivelul glucozei din lichidul amniotic s reflecte nivelele glicemiilor materne din ultimele 7 zile. Nivelul glucozei din lichidul amniotic scade odat cu creterea sarcinii, iar valorile maxime admise sunt de 20 mg%. Nivelele crescute de glucoz n lichidul amniotic se asociaz frecvent cu scoruri Apgar mici la natere i sindroame de detres respiratorie ale nou-nscutului. Utilitatea n practic a acestui test este n momentul actual extrem de redus. Exist studii care arat c prezena diabetului zaharat gestaional se asociaz cu o cretere a proceselor inflamatorii nespecifice. Sandler gsete o cretere semnificativ a proteinei C reactive la gravidele diabetice (11). Conduita terapeutic este evident individualizat n funcie de tipul i clasa de DZ. Preconceptual pentru scderea la maximum a riscului malformativ se impune echilbrarea balanei glucidice avnd ca i inte concrete urmtoarele valori(17): Glicemie jeune: 70-100 mg% Glicemie la 1h postprandial: < 140 mg% Glicemie la 2h postprandial: < 120 mg% Hb A1: ct mai aproape de limitele normale Urmrirea i tratarea gravidei diabetice necesit colaborarea dintre obstetrician, diabetolog, neonatolog i anestezist. Pentru formele severe de diabet (clasele White D, F, R i H) meninerea sarcinii este la latitudinea pacientei dup o corect informare a riscurilor pe care le presupune gestaia n circumstanele respective. Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: - meninerea unui echilibru glucidic matern ct mai aproape de normal; - prevenirea complicaiilor materne; - supravegherea dezvoltrii fetale;
275
- detectarea apariiei suferinei fetale; - prevenirea prematuritii; - prevenirea complicaiilor neonatale precoce. Aceste deziderate sunt atinse, conform datelor ACOG (18) atunci cnd valorile glicemiei sunt meninute sub control: Glicemie jeune < 105 mg % Glicemie postprandial la 2 h < 120 mg % Gravida diabetic necesit internare periodic cu urmtoarea ritmicitate: - lunar n primele 5 luni; - de 2 ori pe lun n lunile 6-7; - permanent dup luna 7-a.
Regimul dietetic. Dieta trebuie s fie echilibrat cuprinznd 30 kcal/kgc, cu o cretere fiziologic n greutate pe parcursul sarcinii comparabil cu a gravidelor nediabetice. Alimentaia trebuie s asigure: 250-300 g/zi glucide, 1,5-2 g/kgc/zi proteine. Dieta trebuie s fie srac n grsimi. De asemenea trebuie asigurat un aport adecvat de vitamine (A, C, D, K i grupul B). Raia alimentar va fi repartizat n trei mese principale i 3 gustri, pentru a se evita strile de hiposau hiperglicemie. Deasemenea este important de reinut c pentru formele necomplicate exerciiile fizice uoare sunt binevenite facilitnd consumul periferic de glucoz Tratamentul medicamentos. Diabeticele cu valori glicemice sub 105 mg% a jeun nu necesit n general administrarea de insulin, echilibrarea metabolismului glucidic facndu-se doar prin diet. Peste valorile de 105 mg % a jeun ce nu se corecteaz prin diet i exerciii fizice forurile de specialitate (compuse din obstetricieni i diabetologi) indic nceperea administrrii de insulin. Tipul de insulin, modul de asociere, dozajul i ritmul de administrare vor fi stabilite de ctre diabetolog n aa fel nct glicemia s nu scad sub 80 mg%(29). Clasic se consider c antidiabeticele orale sunt contraindicate n sarcin deoarece ar fi teratogene. Studii recente arat ns c glyburidul poate fi un nlocuitor eficient al insulinei, iar metforminul administrat pe parcursul sarcinii ar avea calitatea de a preveni apariia diabetului zaharat gestaional (12). Terapia insulinic va ine cont de riscul hipoglicemiei din primul trimestru de sarcin i din travaliu i respectiv de hiperglicemia din ultimul trimestru de sarcin. Tratamentul complicaiilor. Cea mai grav complicaie a diabetului zaharat este reprezentat de cetoacidoza diabetic. Tratamentul trebuie s fie energic deoarece complicaia poate s fie letal att pentru ft ct i pentru mam. n cazul cetoacidozei diabetice tratamentul const n: 1) Insulin 10-20 UI i.v. n bolus i 5-10 UI/or intravenos, intramuscular sau subcutanat 2) Lichide: NaCl 0,9%: 1000 ml/or 3) Potasiu n funciei de nivelul potasemiei 4) Bicarbonat de Na se administreaz intravenos n funcie de pH (se administreaz la un pH < 7,2 i nu se administreaz la un pH peste aceast valoare). Coma hipoglicemic se trateaz prin administrarea de glucoz (20%, 33%) intravenos, aceasta fiind tamponat cu insulin. De mare importan este diferenierea clinic a celor dou forme de com. Redm mai jos principalele elemente de diagnostic diferenial:
276
Capitolul 19
-com mai superficial -deshidratare intens, oligurie -respiraie Kssmaul cu halen acetonic (patognomonic) -tahicardie, hipotensiune -parez intestinal cu sensibilitate abdominal -hipotonie, ROT diminuate, Babinski negativ -glicemie crescut -glicozurie, cetonurie -hiponatremie, hiperkaliemie -acidoz metabolic Fr efect
Paraclinic
-glicemie sczut -glicozurie, cetonurie inconstant -ionogram normal -echilibru acido-bazic normal Revine, cu efect spectacular
Perfuzie cu glucoz
Prezena diabetului poate s duc i la afectarea precoce n timpul sarcinii a cordului (13), fapt ce trebuie depistat i avut n vedere pentru a preveni complicaiile n timpul naterii. Supravegherea fetal Parametrii urmrii pe parcursul sarcinii vor fi urmtorii: - Detectarea malformaiilor congenitale ecografic; - Detectarea suferinei fetale cronice i a retardului de cretere intrauterin (RCIU) ecografie, non-stres test, ocitocin test, scor biofizic, monitorizare Doppler, monitorizarea micrilor fetale active; - Detectarea macrosomiei fetale ecografic; - Verificarea maturitii pulmonare prin amniocentez i teste calitative i cantitative ce msoar nivelul secreiei de surfactant (un raport lecitin/sfingomielin > 2 nu este suficient; este necesar i dozarea fosfatidilglicerolului cu valori peste 3%). Atitudine obstetrical. Atitudinea obstetrical prezint nc unele controverse privind momentul optim i calea de natere n cazul gravidelor diabetice. n general se consider c naterea trebuie s se produc (spontan sau declanat) nainte de 38 de sptmni de amenoree deoarece dup aceast vrst crete mult riscul decesului fetal cauzat de insuficiena placentar (14). Pe de alt parte maturitatea pulmonar fetal apare mai trziu la feii provenii din mame diabetice, n jur de 36-37 sptmni de amenoree, datorit hiperinsulinismului fetal care blocheaz secreia de surfactant. n consecin se recomand internarea gravidelor diabetice dup 35 sptmni de amenoree i monitorizare matern i fetal. Monitorizarea fetal va include:
277
- non-stress test de 2 ori/sptmn - scor biofizic sau ocitocin test 1 dat/sptmn - urmrirea creterii i greutii fetale - amniocentez sptmnal pentru determinarea maturitii pulmonare Calea de natere. Rata cezarienelor la gravidele diabetice este cuprins ntre 30-50%. Alegerea cii de natere va ine cont de: - vrsta gestaional i starea colului (scorul Bishop); - estimarea greutii fetale; - prezena complicaiilor acute sau cronice materne sau fetale; - prezena maturrii pulmonare fetale; - asocierea altor condiii morbide: bazine distocice, placent praevia, etc. La gravidele cu diabet controlat eficient, fr hipertensiune arterial, cu fei cu dezvoltare normal i fr semne de suferin cronic se prefer naterea pe ci naturale spontan sau declanat, dar fr a se depi 40 sptmni de amenoree. Se consider c naterea natural previne ntr-o oarecare msur complicaiile neonatale precoce. Una din complicaiile specifice ale naterii la gravidele diabetice este distocia de umeri care apare n aproximativ 16% din cazuri spre deosebire de 3-5% la gravidele normale. Datorit frecvenei crescute a acestei distocii, care confer naterii un grad crescut de hazard, Fournie (15) propune n cazul feilor macrosomi urmtoarea atitudine: - dac circumferina abdominal fetal (apreciat ecografic) este peste 38 cm natere prin operaie cezarian de principiu - dac circumferina abdominal fetal este ntre 35-38 cm declanarea naterii n momentul prezenai maturrii pulmonare fetale Decizia de natere imediat trebuie luat n urmtoarele condiii fetale sau materne: Condiii fetale: -non-stress test nereactiv cu ocitocin test pozitiv -ocitocin test pozitiv, reactiv, cu ft matur -semne ecografice de RCIU -oligoamnios -gestaie peste 40-41 sptmni de amenoree Condiii materne: -preeclampsie sever -preeclampsie form medie cu ft matur -afectarea funciei renale (clearence creatininic < 40%) Atitudinea n timpul travaliului i a naterii Naterea se caracterizeaz printr-un consum metabolic crescut datorat efortului muscular, stressului i durerii. Aceasta duce la riscul apariiei hipoglicemiei. Pe parcursul travaliului se recomand admnistrarea de glucoz 5% tamponat cu insulin cristalin (1 UI la 2 g glucoz) n perfuzie, care se menine pe toat durata naterii. Se recomand dozarea repetat a glicemiei i a glicozuriei pentru a se putea ajusta administrarea de insulin. n cazul naterii prin operaie cezarian se vor scdea dozele de insulin n dimineaa operaiei. n postpartum se vor reajusta dozele de insulin, necesitile fiind n mod fiziologic mai reduse. Alptarea la femeile diabetice este permis, asigurndu-se un supliment de 600-800 kcal/zi cu ajustarea corespunztoare i a dozei de insulin. Reintegrare. Contracepie n luzie i perioada de lactaie femeia cu diabet gestaional va fi supravegheat clinic i biologic pentru a se constata persistena strii diabetice.
278
Capitolul 19
La 2-3 luni de la natere sau la reluarea ciclurilor menstruale se va stabili metoda de contracepie. La femeile care au nscut prin operaie cezarian se poate opta (n funcie de paritate, gravitatea diabetului, dorina cuplului) pentru sterilizarea chirurgical definitiv. n rest, se vor expune pacientei riscurile contracepiei hormonale i se va recomanda utilizarea steriletului ca metod de elecie sau folosirea metodelor de barier (prezervativ, diafragm). Bibliografie :
1. 2. Vambergue A, Valat AS, Dufour P, Cazaubiel M, Fontaine P, Puech F., Pathophysiology of gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S3-4S10. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Kilavuz O, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen JW, Vetter K., Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus or impaired glucose tolerance, Diabetes Care 2003 Jan;26(1):193-8. Khoury JC, Miodovnik M, LeMasters G, Sibai B., Pregnancy outcome and progression of diabetic nephropathy. What's next?, J Matern Fetal Neonatal Med 2002 Apr;11(4):238-44. Gallas PR, Stolk RP, Bakker K, Endert E, Wiersinga WM., Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1, Eur J Endocrinol 2002 Oct;147(4):443-51. Vitoratos N, Chrystodoulacos G, Salamalekis E, Kassanos D, Kouskouni E, Creatsas G., Fetoplacental leptin levels and their relation to birth weight and insulin in gestational diabetic pregnant women, J Obstet Gynaecol 2002 Jan;22(1):29-33. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ., Maternal diabetes mellitus and infant malformations, Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):925-30. Whittaker PG, Edwards JR, Randolph C, Bullesbach EE, Schwabe C, Steinetz BG., Abnormal relaxin secretion during pregnancy in women with type 1 diabetes, Exp Biol Med (Maywood) 2003 Jan;228(1):33-40. Mondestin MA, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM., Birth weight and fetal death in the United States: the effect of maternal diabetes during pregnancy, Am J Obstet Gynecol 2002 Oct;187(4):922-6. Svenningsen L, Glerup M, Knudsen A, Klebe JG., Morbidity of infants born to diabetic mothers, Ugeskr Laeger 2002 Nov 18;164(47):5511-4. Ouyang F, Shen F, Jiang F, Hu H, Pan M., Risk factors in women with gestational diabetes mellitus, Diabetologia 2002 Nov;36(6):378-81. Wolf M, Sandler L, Hsu K, Vossen-Smirnakis K, Ecker JL, Thadhani R., First-trimester C-reactive protein and subsequent gestational diabetes, Diabetes Care 2003 Mar;26(3):819-24. Glueck CJ, Goldenberg N, Streicher P, Wang P., The contentious nature of gestational diabetes: diet, insulin, glyburide and metformin, Expert Opin Pharmacother 2002 Nov;3(11):1557-68. Schannwell CM, Schneppenheim M, Perings SM, Zimmermann T, Plehn G, Strauer BE., Alterations of left ventricular function in women with insulin-dependent diabetes mellitus during pregnancy, Diabetologia 2003 Feb;46(2):267-75. Lepercq J., Obstetrical management of progestational diabetes mellitus, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S11-4S7. Fournie A, Le Digabel JF, Biquard F, Vasseur C, Gillard P, Descamps P., Induce or not induce labor in gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S21-4S9. Reece EA, Hobins JC, Diabetic embriopathy ; Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention Obstet Gynecol Survey 1986 41 325: American Diabetes Associations: Clinical practice recomandation Diabetes Care 1999 23 S10 American College of Obsetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancies December 1994
279
- mediate celular explic frecvena bolilor virale n sarcin - imunitii umorale prin reducerea n special a IgG (transfer la ft i creterea catabolismului)
Influena sarcinii asupra bolii infecioase n sarcin bolile infecioase au tendina de agravare i generalizare n special n ultimul trimestru de sarcin. Luzia este de asemenea un moment dificil datorit anergiei consecutive travaliului, cu exacerbarea bolilor infecioase. Influena bolii infecioase asupra sarcinii Infeciile severe pot s duc la avort sau moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor uterine sunt mai frecvente naterile premature. Se consider c patologia infecioas este principala cauz a naterilor premature (25% din cazuri) (2).Luzia imediat se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale. Aciunea bolii infecioase asupra ftului Afectarea ftului se poate produce prin mai multe mecanisme: a) Transferul transplacentar al germenilor sau toxinelor acestora. Acest mecanism este posibil pentru toate virusurile i pentru majoritatea bacteriilor. Transferul transplacentar este mai accentuat n ultimul trimestru de sarcin cnd se produce mbtrnirea placentei. Este necesar bacteriemie/viremie, tradus clinic prin frison. Placenta are printre alte funcii i una de distrugere activ a germenilor patogeni. n plus ftul posed o imunitate activ proprie (datorit transferului de IgG de la mam).
280
Capitolul 19
b) Afectarea placentei i caducei cu producerea de infarctizri, hemoragii, dezlipiri pariale. Exist infecii care pot conduce la excluderi placentare, cum ar fi: TBC, sifilisul, malaria, rubeola, infecia cu virus citomegalic. c) Infectarea intra- i postpartum. Consecinele infeciilor fetale: - moartea intrauterin - avortul - naterea prematur - retardul de cretere intrauterin - aciune malformativ - infecii ale nou-nscutului Tabel 19.4. Consecinele infeciilor fetale transplacentare.
Efecte asupra ftului Agentul etiologic sau boala Rubeola Citomegalovirus Herpes simplex Virus varicelo-zosterian Oreion Rujeol Virus Coxsackie B Virus Echo Poliomielit Grip Hepatit Sifilis TBC Listerioz Febr tifoid Stafilococ auriu Leptospiroz, Pasteureloz, Toxoplasmoz Malarie Prematuritate + + + + + + + + + ? RCIU i greutate sczut la natere + + ? ? + Tulburri de dezvoltare + + ? ? Boal congenital + + + + ? + + + ? + + + + + + + Infecie persistent dup natere + + + + ? + + + +
Aciunea bolii infecioase asupra lactaiei n cazul infeciilor acute materne instalarea lactaiei se face mai trziu. Majoritatea germenilor infecioi trec n lapte i de aceea lactaia este n general contraindicat. Principiile tratamentului antibiotic n sarcin i lactaie Se apreciaz c ntre 17-40% dintre gravide primesc tratamente antibiotice pe parcursul sarcinii. Particularitile farmacodinamicii antibioticelor n sarcin Modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin duc i la aspecte particulare ale farmacodinamicii antibioticelor: a. Datorit creterii volumului plasmatic crete volumul de distribuie al antibioticelor
281
b. Datorit creterii clearence-ului renal crete eliminarea urinar a antibioticelor c. Datorit impregnrii progesteronice scade motilitatea intestinal cu absorbia ntrziat a antibioticelor i pe de alt parte crete metabolizarea hepatic a acestora. d. Nivelele serice ale antibioticelor scad i datorit transferului la ft. Datorit modificrilor amintite n cursul sarcinii se recomand: -administrarea antibioticului pe ct posibil pe cale parenteral -dozele trebuiesc crescute -intervalele de administrare trebuiesc reduse Categorii de antibiotice n funcie de efectele asupra ftului i deci de posibilitatea administrrii n timpul sarcinii antibioticele se mpart n 3 categorii: 1. antibiotice lipsite de risc 2. antibiotice contraindicate n anumite perioade ale sarcinii 3. antibiotice total contraindicate n sarcin. Tabel 19.5. Utilizarea antibioticelor n sarcin*
Antibioticele Penicilina G Ampicilina Amoxicilina Oxacilina Cefalosporine Macrolide (eritromicina, spira-micina, josamicina, azitromicina); excepie claritromicina Sinergistine (pristinamicina) Polipeptide (colistin) Lincomicina Clindamicina Tetraciclinele Cloramfenicol Cotrimoxazol Aminoglicozide (kanamicina, strep-tomicina, gentamicina) Chinolone (norfloxacina, pefloxa-cina, ciprofloxacina) Izoniazida Etambutol Rifampicina Pirazinamida Fosfomicina Acid fusidic Vancomicina Metronidazol Ketoconazol Amfotericina B Nitrofurantoin Trimestrul I + + + + + + + + + + + + + Trimestrul II + + + + + + + + + + +/+ + + + + Trimestrul III + + + + + + + + + + +/+ + + -
Capitolul 19
Antibiotice contraindicate, cu excepia infeciilor severe i a tratamentelor scurte Antibiotice de evitat n trimestrul I i III
. n principiu ori de cte ori germenele este sensibil se va administra un antibiotic din grupa lactamicelor, administrarea se va face parenteral n doze mari i la intervale minime. Excreia antibioticelor prin laptele matern n funcie de excreia lor prin laptele matern antibioticele se mpart n mai multe categorii: 1. Antibiotice care realizeaz concentraii mari n laptele matern (50-100% din cele serice): eritromicina, lincomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, izoniazida 2. Antibiotice ce realizeaz concentraii mici (2-20% din cele serice): -lactamice, metronidazolul 3. Antibiotice ce realizeaz concentraii foarte reduse n lapte: aminoglicozidele.
1. BOLILE DIN COMPLEXUL TORCH 1.Infecia herpetic i sarcina Afeciunea este cauzat de virusurile herpes simplex 1 i 2 (HSV1, HSV2) fiind o boal specific uman. Calea de transmitere este reprezentat de contactul interuman i n particular de contactul sexual. Particularitatea bolii const n caracterul ei persistent, primoinfecia este urmat de cantonarea virusului n ganglionii nervoi (sacrai pentru HSV2 i trigeminal Gosser pentru HSV1) cu instalarea infeciei latente. Reactivarea virusului apare n special n strile de imunodepresie, cu manifestrile cutanate specifice. La gravide o importan major o au infeciile acute genitale prezente n tipul naterii. Infeciile genitale sunt cauzate n 75% din cazuri de HSV2 i n 25% din cazuri de HSV1. Exist ri cum ar fi Olanda unde infeciile genitale sunt cauzate n special de virusul herpes simplex tip 1 (3). Evoluia infecei are caracter de boal viral persistent cu 3 stadii: - primoinfecie cu anticorpi abseni - primul episod genital dup primoinfecie, cu anticorpi ncruciai preexisteni; apare la aproximativ 12 zile de la primoinfecie - infecii recurente, cu anticorpi de acelai tip cu virusul Frecven. Importan Infecia herpetic genital afecteaz ntre 0,02-1% din femeile gravide.
283
Proporia populaiei adulte seropozitive pentru virusurile herpetice este foarte crescut: aproximativ 90% din aduli prezint anticorpi antiHSV1; 25% prezint anticorpi antiHSV2 (acest procent ajunge la 80% n rndul prostituatelor). Infecia herpetic genital prezint urmtoarele caracteristici: - transmiterea bolii se poate face i n absena semnelor clinice; - aproximativ 43% din infeciile herpetice sunt inaparente clinic (4); - diferenierea unei infecii primare de una recurent este foarte dificil; - n cazul infeciei primare incubaia este de aproximativ 3-6 zile; - clinic infecia herpetic genital se manifest printr-o faz prodromal caracterizat prin simptome locale (arsuri, prurit, dureri), urmat de apariia unui placard eritematos pe care apar vezicule cu coninut clar (perianal, perivulvar, cervical). Frecvent leziunile se pot suprainfecta, evoluia complicndu-se. - tratamentul antiviral (Acyclovir) nu mpiedic excreia virusului, bolnavul rmnnd contagios (5). Riscuri materne n general infecia herpetic n timpul graviditii este bine suportat, neaprnd complicaii majore. Rar sunt descrise complicaii, n special la gravide imunodeprimate, cu deficit alimentar sau consumatoare de toxice. Complicaii locale: ulceraii vulvare extinse cu coalescena labiilor mari; suprainfecia cu abcese vulvare; retenia acut de urin (datorat n special disuriei); boal inflamatorie pelvin acut; potenial oncogen al infeciei herpetice (cancer de col uterin). Complicaii generale: radiculomielopatie acut; meningit limfocitar benign aseptic; hepatit herpetic; extensia extragenital a infeciei (buze, cavitate bucal, ochi). Trebuie avut n vedere ntotdeauna i posibilitatea asocierii altor boli cu transmitere sexual (lues, HIV, etc.). Riscuri fetale Transmiterea infeciei la ft se poate face pe mai multe ci: - contaminare din secreiile genitale n timpul naterii (n peste 90% din cazuri); - infecia in utero prin transferul transplacentar al virusului (aproximativ 5% din cazuri); - contaminare postpartum, prin contacul nou-nscutului cu persoane infectate din anturaj (5% din cazuri). Dup cum se observ n majoritatea cazurilor este vorba de o infecie fetal intrapartum, de la o parturient cu infecie herpetic genital acut. Riscurile contaminrii sunt suplimentar crescute n cazul: prematurilor, ruperii premature de membrane, prezena de leziuni cutanate la ft (traumatism obstetrical), diverse metode invazive (cardiotocografie intern, pH-metrie din scalp). Riscurile de transmitere la ft sunt reduse prin evitarea manevrelor invazive n timpul sarcinii i naterii i prin utilizarea cezarienei ca metod de natere (6). Consecine fetale n cazul primoinfeciei materne n primele 2 sptmni de gestaie pot s apar: - avortul spontan (n 25% din cazuri) - moarte in utero - malformaii (?) efect controversat n cazul contaminrii ftului intrapartum, din secreiile genitale, apare herpesul neonatal. Herpesul neonatal reprezint cea mai frecvent form de afectare fetal. Incidena este de 1/5000-1/10.000 nateri (7) i are 3 forme: 1. Afectarea tegumentar, a ochilor i gurii (SEM: skin, eye, mouth) reprezint 50% din formele neonatale, fiind i cea mai uor de diagnosticat. Se manifest prin leziuni cutanate specifice (n special la nivelul prezentaiei), leziuni oculare (conjunctivit, keratoconjunctivit) i gingivo284
Capitolul 19
stomatite sau faringite herpetice. Semnele clinice apar n zilele 2-7 de via. Evoluia este grav n 90% din cazuri prin apariia complicaiilor nervoase. 2. Afectarea SNC (CNS: central nervous system) reprezint 40% din cazuri, debutul fiind tardiv (dup ziua 11-a de via). Clinic se manifest ca o meningo-encefalit grav. Mortalitatea este de 70%, iar nou-nscuii care supravieuiesc au o rat de sechelaritate neuro-psihic nalt (peste 90%). 3. Herpesul diseminat neonatal reprezint 10% din infeciile herpetice neonatale. Se manifest n primele sptmni de via sub forma unei septicemii neonatale cu afectare multivisceral. n 50% din cazuri apar erupii cutanate eritemato-veziculoase. Complicaiile cuprind: afectarea SNC 50% din cazuri, hepatit necrozant, miocardit, pneumonii interstiiale, cheratit. Mortalitatea este de peste 80%. Diagnosticul herpesului neonatal poate fi uneori dificil, acesta trebuind s fie suspectat la orice nounscut cu iritabilitate, stare letargic, febr, reflexe diminuate (8). Diagnosticul: recunoaterea bolii se poate face clinic prin prezena leziunilor specifice la gravid sau la nou-nscut. Deoarece n aproape jumtate de cazuri infecia neonatal nu se nsoete de erupii genitale materne specifice este necesar un diagnostic paraclinic al bolii. Acesta const n izolarea virusului, determinarea anticorpilor specifici i respectiv examen histopatologic. 1. Izolarea virusului: se realizeaz prin: - Evidenierea HSV n culturi de celule. Metoda asigur certitudinea diagnostic, dar este tardiv, nu face diferenierea ntre cele dou tipuri de virusuri herpetice i nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea particulelor virale: d rezultate tardive i incerte - Evidenierea antigenelor virale (ELISA): rezultatele sunt rapide, dar recoltarea se face din leziunile active, deci nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea ADN-ului viral prin hibridare molecular sau polimerase chain reaction (PCR): este cea mai modern i mai rapid metod, recoltrile se pot face din orice esut presupus infectat (diagnosticheaz i excreia asimptomatic), face diferenierea ntre cele 2 virusuri herpetice i precizeaz ce tulpini sunt rezistente la tratament. Este o metod costisitoare. 2. Diagnostic serologic apeleaz la dozarea anticorpilor specifici tip IgM i IgG. Anticorpii de tip IgM apar precoce i persist 3-8 sptmni. Anticorpii de tip IgG apar dup 7-21 de zile de la primoinfecie i persist nedefinit. Pentru infecia acut pledeaz prezena anticorpilor de tip IgM sau creterea titrului de 4 ori a anticorpilor de tip IgG la un interval de 2 sptmni. Teste serologice mai fidele sunt cele de tip Western blot (WB), acestea permind serotiparea tipului de virus (costisitoare). 3. Diagnostic histopatologic se realizeaz prin efectuarea unor frotiuri colorate hematoxilin-eozin din raclatul leziunilor suspecte. Frotiurile se caracterizeaz prin apariia unor celule gigante, balonizate, multinucleate i incluziuni eozinofilice intranucleare (celule Unna). Metoda este ieftin i rapid, dar cu sensibilitate mic. Conduit. Tratament Atitudine obstetrical n practic apar mai multe situaii: 1. Primoinfecia n prepartum (sau cu o lun naintea naterii). Este o situaie rar ntlnit, dar cu risc major de infecie neonatal. Se recomand evitarea manoperelor invazive (ex.: amniocentez) i natere prin operaie cezarian. Se recomand administrarea de Acyclovir la mam i la ft.
285
2. Recurena n prepartum (sau cu o sptmn naintea naterii). Este de asemenea o situaie rar ntlnit. Riscul de infecie neonatal este redus (2-5%). Se recomand naterea prin operaie cezarian. 3. Antecedente de herpes genital la gravid sau partener. Riscul de infecie neonatal este redus. Se recomand naterea natural. 4. Gravid fr antecedente de herpes genital i fr leziuni genitale sugestive. Este situaia cea mai frecvent ntlnit i care duce la cele mai multe cazuri de infecie neonatal. Naterea se produce pe cale natural i nu au fost descrise metode fiabile de limitare a cotaminrii produsului de concepie. Tratamentul medicamentos Medicaia specific face apel la: -Acyclovir (Zovirax) -Famcyclovir (Zamvir) -Valacyclovir (Valtrex) Din experiena de pn acum nu s-au nregistrat efecte teratogene sau toxice la ft indiferent de luna sarcinii n care s-a efectuat tratamentul cu Acyclovir. Tabel 19.7. Schemele de tratament ale infeciei herpetice
Acyclovir Primul episod 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 7-14 zile 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 5 zile Valacyclovir 1000 mg x 2/zi 7-14 zile 500 mg x 2/zi 5 zile Famcyclovir 30 mg x 3/zi 7-14 zile 25 mg x 2/zi 5 zile
Recuren
Dup cum am precizat tratamentul specific nu mpiedic excreia de virusuri i de aceea nu schimb conduita obstetrical (5). Herpesul neonatal se trateaz prin administrarea intravenoas de Acyclovir n doze de 30 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile. Profilaxia i pune speranele n apariia unui vaccin eficient mpotriva HSV2. n practic s-a dovedit c determinrile serologice preconcepionale nu amelioreaz apariia herpesului neonatal (9). 2. RUBEOLA I SARCINA Rubeola reprezint una dintre primele boli virale studiate n ceea ce privete efectele malformative asupra ftului. Importana ei este n scdere datorit introducerii vaccinrii obligatorii. Frecven. Importan n rile cu vaccinare obligatorie incidena rubeolei congenitale este n scdere fiind estimat la 0,45/100.000 de nateri n 1990 i de 0,1/100.000 n 1999 (10). n rile fr vaccinare obligatorie 15-20% din femeile tinere nu sunt imunizate pentru boal. Infecia rubeolic n copilrie confer imunitate pentru tot restul vieii. La gravid boala se manifest prin febr, erupie cutanat, microadenopatie i are ntotdeauna o evoluie favorabil. Consecinele asupra sarcinii i ftului Infecia rubeolic n timpul sarcinii poate avea mai multe consecine: 1. Frecven mai crescut a: -avortului spontan
286
Capitolul 19
-naterii premature 2. Efect malformativ: depinde de sptmna de sarcin n care s-a produs infecia, afectnd organele gsite n formare n acea perioad: - n primele 11 sptmni riscul malformativ este 100% - n sptmnile 12-16 risc malformativ 35% - n sptmnile 17-40 risc malformativ 0. Cele mai frecvente malformaii sunt: - oculare: microftalmie, glaucom, cataract, iridociclit - auditive: surditate - cardiovasculare: parsistena canalului arterial, stenoz de arter pulmonar, defect de sept ventricular, coarctaie de aort - neuropsihice: microcefale, encefalit, meningit, panencefalit cronic progresiv - renale 3. Rubeola congenital evolutiv. Este o infecie cronic a nou-nscutului cu evoluie de pn la 6 luni, timp n care sugarul este contagios.Manifestrile acestei forme sunt: - retard al creterii intrauterine, microftalmie, micrognaie, microcefalie - leziuni pluriviscerale: hepatomegalie (50% din cazri), splenomegalie (25%), adenopatii, meningit, pneumonie interstiial - purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, leucopenie Prognosticul este prost: 30% decedeaz, restul rmnnd cu diverse sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea bolii se poate face clinic, prin prezena semnelor la gravid, dar certitudinea este dat de dozrile serologice. O importan major o reprezint dozarea anticorpilor antirubeolici tip IgM (de faz acut). n cazul dozrii anticorpilor tip IgG (de faz cronic) este important creterea n evoluie de 4 ori a titrului la un interval de 2 sptmni. Izolarea virusului n culturi este puin utilizat. n cazul infeciilor din trimestrul II se recomand recoltarea de snge fetal prin amniocentez i dozarea ARN-ului viral (11). Conduit n cazul infeciei n primele 11 sptmni de sarcin se recomand avortul terapeutic. Dup aceast perioad gravida va fi informat asupra riscurilor i va lua decizia ntreruperii cursului sarcinii. Profilaxie. Cea mai bun metod este reprezentat de vaccinarea de rutin (dar nu i n timpul sarcinii). n cazul contactului gravidei cu un bolnav de rubeol se recomand administrarea de imunglobulin uman specific n doze de 0,3-0,5 mg/kgc n primele 72 de ore.
3. INFECIA CU VIRUS CITOMEGALIC I SARCINA Citomegalovirusul (CMV) face parte din grupul virusurilor ADN, din aceiai familie cu virusurile herpetice, avnd un efect citopatic, cu apariia celulelor gigante cu incluziuni intranucleare (ochi de bufni). Importan. Frecven Infecia cu CMV este o afeciune specific uman cu transmitere n special aerogen (dar i sexual), care traverseaz placenta.
287
CMV produce o infecie latent cu persisten pe tot parcursul vieii, care parcurge mai multe etape: - primoinfecia n copilrie, frecvent asimptomatic, cu apariia anticorpilor specifici dar care nu mpiedic reactivarea - persistena CMV n anumite esuturi ale organismului - reactivarea infeciei n special n strile de imunodepresie (ex.: sarcina) Se apreciaz c 80% pn la 100% din populaia adult prezint anticorpi specifici. n prezent CMV este considerat principalul agent infecios malformativ la om, afectnd ntre 0,52,5% din sarcini. Dintre copii infectai 10% sunt simptomatici de la natere, 90% nu prezint simptome, dar pot dezvolta ulterior diverse sechele neuro-psihice (n 10-15% din cazuri). Manifestarea infeciei. Riscuri La gravid Majoritatea infeciilor la adult sunt inaparent clinic. Formele manifeste pot mbrca diverse forme clinice: - sindrom febril prelungit (38-40C) care dureaz peste 15 zile, nsoit n general de adeno-hepatosplenomegalie. - tablou de mononucleaoz infecioas, dar cu reacia Paul-Bunell-Hngnuiu negativ - hepatit cu CMV La femeia gravid infecia cu virus citomegalic se manifest clinic n 60% din cazuri n situaia primoinfeciilor i la 19% n cazul infeciilor recurente (12). La ft i nou-nscut Cile de infectare ale produsului de concepie sunt multiple. Cel mai frecvent infectarea ftului se produce in utero prin transferul transplacentar al CMV. n cazul n care parturienta prezint o recuren a infeciei cu CMV, contaminarea se poate produce din secreiile genitale (n aproximativ 50% din cazuri). De asemenea alptarea poate constitui o surs de transmitere a infeciei (la 27,5% din luzele cu infecie acut). - Infecia in utero a ftului se poate manifesta prin: retard al creterii intrauterine, oligoamnios, anasarc feto-placentar, calcifieri intraventriculare, microcefalie, calcifieri intrahepatice, moarte fetal. Riscul de infecie depinde de trimestrul sarcinii: 40-50% n trimestrul I, 8-25% n trimestrul II, 0-7% n trimestrul III - Infecia prezent la nou-nscut a. Se manifest clinic n 10% din cazuri prin aa numita boal cu incluziuni citomegalice a nounscutului, cu urmtoarele aspecte: hipotrofie (30-50% din cazuri), hepato-splenomegalie (7080% din cazuri), purpur trombocitopenic (70-80% din cazuri), microcefalie (50% din cazuri), alte anomalii ale SNC (convulsii, paralizii, encefalit, hidrocefalie), pneumonie interstiial, corioretinit (15% din cazuri).Mortalitatea este estimat la 30%, restul copiilor care supravieuiesc vor dezvolta sechele neuro-senzoriale importante. b. 90% nu se manifest clinic de la natere (13). Pe parcursul vieii 5-15% dintre ei vor dezvolta sechele n special auditive (surditate), retard psihic, corioretinit. n cazul sarcinilor de prim trimestru infecia cu virus citomegalic determin modificri ale nivelurilor oxidului nitric (14) . Diagnostic Confirmarea infeciei cu CMV se bazeaz pe: a. izolarea virusului b. diagnosticul serologic, confirmarea bolii fcndu-se dac: - apar anticorpi de tip IgM - titrul anticorpilor de tip IgG crete de 4 ori la un interval de 2 sptmni
288
Capitolul 19
Profilaxie. Conduit. Tratament n prezent nu exist un vaccin eficient mpotriva infeciei cu CMV. Pe de alt parte, datorit transmiterii aerogene a virusului nu se poate vorbi de o profilaxie eficient pe parcursul sarcinii. n cazul infeciei acute, confirmat serologic, n primul trimestru de sarcin, se recomand avortul terapeutic. La femeile cu infecie acut virusul se excret prin lapte, ns nu s-au dovedit mbolnviri ale nounscuilor alimentai natural (15). n ultima perioad s-au descoperit i introdus n practic o serie de chimioterapice eficiente mpotriva CMV, dar care sunt contraindicate la gravid i nou-nscut (Gancyclovir, Cygalovir, Foscarnet, etc.). Screeningurile serologice preconcepionale i n primele luni de sarcin nu i-au dovedit eficiena n practic (16).
4. TOXOPLASMOZA I SARCINA Toxoplasmoza reprezint o zoonoz produs de protozoarul Toxoplasma Gondi, parazit intracelular cu tropism preferenial pentru celulele nervoase i retiniene. Infecia la om are o importan redus, cu excepia persoanelor imunodeprimate i a gravidelor. Importan. Frecven Toxoplasmoza este o boal a carnivorelor i cu precdere a pisicilor domestice, la care infestarea ajunge la 100%. Omul i alte mamifere (porcii, ierbivorele: vaci, oi) sunt gazde intermediare ale parazitului, la ele avnd loc multiplicarea asexuat a Toxoplasmei Gondi. Infestarea n rndul populaiei, cu prezena anticorpilor specifici, atinge cote foarte ridicate: 85% n Frana, 40% n Anglia, 30% n SUA, 45% n Romnia. Se consider ns c doar primoinfecia prezint risc malformativ la om. Infestarea omului se poate face pe mai multe ci: - ingestia de ap contaminat - contactul direct cu pisica infectat - consumul de carne (porc, vit, oaie) infestat - transfuzii, transplante Infecia fetal se produce prin transferul transplacentar al Toxoplasmei Gondii, riscurile crescnd spre sfritul sarcinii. Nu exist dovezi concludente n ceea ce privete rolul toxoplasmozei n etiopatogenia bolii abortive (17). Incidena primoinfeciei toxoplasmice la gravide este estimat la 0,2-1%. Riscuri materne Primoinfecia toxoplasmic este n 80% din cazuri asimptomatic. Cnd se manifest (20%) poate mbrca diverse forme: - stri febrile de etiologie neprecizat - poliadenopatie persistent - splenomegalie - tablou hematologic mononucleozic - foarte rar form sistemic cu miocardit, sindrom nefrotic, poliradiculonevrit, cu evoluie frecvent infaust Riscuri fetale
289
Toxoplasmoza acut poate determina avorturi n repetiie (efect controversat), moartea produsului de concepie i malformaii. Efectul malformativ al Toxoplasmei Gondii depinde de perioada sarcinii n care s-a produs infecia. 1. Infecia n primul trimestru de sarcin are un risc malformativ de pn la 17%, anomaliile aprute purtnd denumirea de leziuni de stadiu teriar: microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale cu convulsii, leziuni oculare 2. Infecia n trimestrul II de sarcin are un risc malformativ de 25%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu secundar, manifestate prin encefalomielit progresiv. 3. Infecia n trimestrul III de sarcin are un risc malformativ de 65%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu primar, manifestate prin hepato-splenomegalie, icter, erupii cutanate, adenopatie, purpur trombocitopenic, pneumonii, defecte osoase. Manifestrile clinice sunt evidente numai la 30% din nou-nscuii infectai, restul putnd dezvolta ulterior sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea infeciei cu Toxoplasma Gondii se bazeaz pe dozrile anticorpilor specifici de tip IgM i IgG. Dozarea concomitent a celor dou tipuri de anticorpi permite stabilirea fazei bolii i conduita optim de urmat. Tabel 19.8. Interpretarea serologiei n toxoplasmoz
IgG 10 UI 10-300 UI 300-3000 UI 0-300 UI 300-3000 UI IgM negativ negativ negativ pozitiv pozitiv Interpretare Subiect neinfectat, neprotejat Infecie veche, subiect protejat Infecie evolutiv, infectare n urm cu 2-4 luni Infecie evolutiv foarte recent Infecie evolutiv recent A 2-a prelevare Supraveghere lunar n caz de sarcin Inutil Util pentru a urmri evoluia anticorpilor Idem Idem
Profilaxie. Conduit Pentru detectarea gravidelor susceptibile se recomand dozarea naintea sarcinii a anticorpilor antitoxoplasma gondii (IgG i IgM). La gravidele seronegative (IgG negativ) se recomand dozarea lunar a acestora pentru a se putea diagnostica o primoinfecie toxoplasmozic. Igiena sarcinii const n: - Evitarea contactului (ndeprtarea) cu animalele domestice, n special pisici - Igiena minilor - Igiena alimentaiei: pregtire termic corespunztoare a preparatelor de carne, splarea fructelor i legumelor, etc. Se consider c femeile care au nscut un copil cu toxoplasmoz congenital au un risc minim de a mai nate un ft afectat. n sarcinile mici cnd se confirm serologic infecia acut se recomand ntreruperea sarcinii doar dac apar anomalii fetale evideniabile ecografic (18). Tratament Infecia cu Toxoplasma Gondii beneficiaz de tratament specific. n timpul sarcinii se recomand administrarea de Spiramicin (Rovamicin) 3 g/zi n 2 prize n cure de 30 de zile, cel puin 2 cure pn la natere. Spiramicina este un antibiotic din grupa macrolidelor, fr efecte teratogene la ft.
290
Capitolul 19
n afara sarcinii se recomand administrarea de Biseptol 4 tb./zi + Pirimetamin 15-20 mg/zi n cure prelungite. 2. INFECIA CU HIV I SARCINA HIV (Human Immunodeficiency Virus) este un virus ARN din familia retroviridae, cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (limfocitele T CD4 helper cu predilecie) i care este capabil s transcrie ARN-ul viral n ADN proviral (prin intermediul reverstranscriptazei), acesta din urm fiind integrat n genomul limfocitelor T CD4 infectate. Renceperea multiplicrii virale va distruge limfocitele T CD4 cu efecte nefavorabile asupra imunitii. Prbuirea sistemului imunitar i marea variabilitate genetic a HIV fac ca tratamentul s nu fie cu eficien maxim i au mpiedicat pn n prezent punerea la punct a unui vaccin eficient. Inciden Procentul gravidelor HIV pozitive variaz mult ntre diferitele zone ale globului i de asemenea ntre diversele pturi sociale. Incidena n rndul gravidelor este estimat ntre 30-40% n Africa de SE i 0,030,3% n SUA. n Romnia incidena este necunoscut. Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV Dei clasic se consider c bolile infecioase se agraveaz n timpul sarcinii, nu exist dovezi concludente c infecia cu HIV ar avea o evoluie mai accelerat la gravide comparativ cu femeile negravide. Evoluii grave n timpul graviditii s-au nregistrat doar la cazurile la care limfocitele T CD4 au fost sub 300/mm3. Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii i ftului Infecia cu HIV crete riscul pentru natere prematur, retard al creterii intrauterine, mortalitate peripartum. Nu s-au dovedit efecte malformative ale HIV. Principalul risc al infeciei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale a infeciei la produsul de concepie. Cile de transmitere sunt reprezentate de: 1. Calea transplacentar cu un risc de 25-30%. Transferul viral este posibil n orice perioad a sarcinii 2. Peripartum din secreiile genitale i snge, cu un risc de 50-60% 3. Postpartum prin laptele matern, cu un risc de 25-30%. Factorii de risc ai transmiterii infeciei sunt reprezentai de: 1. Factori materni: - ncrcarea viral matern crescut; - concentraie sczut a limfocitelor T CD4 i CD8; - stadiile avansate ale infeciei cu HIV; - nivele serice sczute ale vitaminei E. 2. Factori obstetricali: - ruperea precoce a membranelor asociat cu travalii prelungite (19); - manevre obstetricale invazive; - hemoragiile din timpul naterii; - naterea vaginal; naterea prin operaie cezarian scade riscul transmiterii infeciei. Creterea nivelurilor -fetoproteinei i a -hCG se coreleaz cu formele evolutive ale infeciei cu HIV (20)
291
Formele de manifestare ale infeciei neonatale 1. Forma rapid evolutiv apare n 20% din cazuri i are un debut precoce dup natere. Evoluia este grav, cu deces n primele 18 luni de via. 2. Forma lent progresiv apare n 80% din cazuri i are un debut mai tardiv. Evoluia bolii este asemntoare cu a adultului, cu apariia SIDA n 2-10 ani. Conduit. Tratament n cazul diagnosticrii infeciei n primele sptmni de sarcin gravidei i se va recomanda avortul terapeutic. Pe parcursul sarcinii se recomand tratament specific antiviral cu urmtoarele preparate: Tabel 19.9. Chimioterapice antiretrovirale existente n prezent
Clasa Inhibitori ai reverstranscriptazei, din familia analogilor nucleozidici Inhibitori ai reverstranscriptazei non- nucleozidici Denumirea comun internaional Zidovudina (AZT) Dideoxiinozina (ddI) Dideoxicitidina (ddC) Stavudina (D4T) Lamivudina (3TC) Nevirapina Delavirdina Efavirez Denumiri comerciale (firma productoare) Retrovir (Glaxo-Wellcome) Didanozina, Videx (Bristol-Myers) Zalcitabina (Roche) Zerit (Bristol-Myers) Epivir (Glaxo-Wellcome) Nevirapina Delavirdina Stocrin
S-a dovedit c cel mai bun efect l are Zidovudina (AZT Retrovir), aceasta scznd riscul de transmitere materno-fetal a infeciei. Tratamentul antiretroviral este obligatoriu pe perioada sarcinii i a luziei, dar s-au nregistrat efecte malformative (5,7% malformaii majore i 30% malformaii minore) dup aceste preparate (21). n ceea ce privete modalitatea de natere s-a dovedit c operaia cezarian scade riscul de infecie al nou-nscutului. Anestezia regional nu este contraindicat n sarcin (22). Alptarea este contraindicat. Tratamentul antiviral specific nu mpiedic excreia HIV n lapte (23). n ceea ce privete msurile de profilaxie, acestea sunt cele general acceptate pentru infecia cu HIV.
3. HEPATITELE VIRALE I SARCINA Hepatitele acute virale cuprind un grup polimorf de afeciuni avnd ca i element comun afectarea ficatului. Sunt descrise n prezent 5 forme: hepatit acut viral A, B, C, D i E, iar n ultimii ani se vorbete i de hepatit acut viral F i G. ntre cele 5 forme exist diferene majore privind etiologia, modul de transmitere, gravitatea, evoluia, precum i influenele asupra sarcinii i ftului. Hepatita acut viral A i sarcina Virusul hepatitic A face parte din familia Picornaviridae, cu transmitere fecal-oral. Infecia are aproape ntotdeauna evoluie benign, conferind imunitate definitiv. Se consider c datorit viremiei scurte hepatita acut viral A nu are influene negative asupra ftului sau gravidei. Tratamentul este doar simptomatic. Hepatita acut viral B i sarcina Virusul hepatitic B este un virus ADN din familia heapadnaviridae cu transmitere predominent parenteral, ce determin o infecie cu evoluie variat, cu potenial crescut de cronicizare.
292
Capitolul 19
Cile de transmitere sunt: - parenteral; - sexual; - vertical: mam-ft; - obiecte de uz comun (rar) Frecven: procentul gravidelor HBS pozitive variaz ntre 2% n rile dezvoltate pn la 20% n rile srace (Africa, Asia). Influena sarcinii asupra hepatitei acute virale B n general sarcina nu agraveaz evoluia hepatitei. Sunt descrise mai frecvent forme colestatice prelungite. Sarcina nu reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Influena hepatitei acute virale B asupra sarcinii i ftului Riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: - trimestrul I risc 0% - trimestrul II risc 10-25% - trimestrul III risc 80-100% Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul de transmitere la ft. Cile de transmitere sunt reprezentate de: - pasaj transplacentar - la 3-10% din cazuri - din secreiile genitale n timpul naterii 90% din cazuri - contactul cu mama infectat a nou-nscutului 5% din cazuri Riscurile fetale n cazul infeciei cu virus hepatitic B sunt: - avortul spontan - prematuritatea - mortalitatea perinatal crescut - hepatita viral acut a nou-nscutului manifestat clinic doar n 10% din cazuri. Evoluia este spre cronicizare n 40% din cazuri. Diagnostic Stabilirea formei hepatitei se va face clinic, prin prezena simptomelor la gravid i va fi confirmat serologic prin dozrile antigenilor i anticorpilor specifici. Profilaxie Exist n prezent mijloace eficiente de profilaxie a hepatitei virale B la gravide. n cazul contactului infectant al gravidei cu un bolnav de hepatit viral B se recomand administrarea de imunoglobulin specific anti-HbS 0,08 ml/kgc, intramuscular n primele 24 de ore (eficien de 90%). Vaccinarea specific (Engerix B) a populaiei reprezint probabil cea mai eficient metod pe termen lung de scdere a incidenei hepatitei virale B. Vaccinarea se poate efectua i n timpul sarcinii, conferind o bun imunitate gravidei (24). Conduit. Tratament Dup cum am prezentat, principalul risc fetal este reprezentat de posibilitatea transmiterii virusului hepatitic B de la mam n timpul naterii. Nu este dovedit c naterea prin operaie cezarian ar scdea incidena transmiterii bolii. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima lun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod eficient i sigur de reducere a riscului de transmitere vertical a infeciei (25). Nou-nscutului provenit din mam purttoare de virus hepatitic B i se va administra urmtorul tratament:
293
1. Imunglobulin specific anti-HbS n primele 12 ore dup natere, intramuscular 100 UI/kgc dac mama este antigen Hbe negativ i 200 UI/kgc dac mama este antigen Hbe pozitiv 2. Vaccinul antivirus hepatitic B 10 g la 12 ore dup imunglobulin, urmat de alte 2 rapeluri la 1 lun i 6 luni de via. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%. Alptarea este contraindicat. Hepatita acut viral C i sarcina Hepatita acut viral C este cauzat de un virus ARN din familia Flaviviridae, caracterizat printr-o mare variabilitate genetic; infecia avnd un mare risc de cronicizare (60-80%). Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei (5%), cu precdere n timpul naterii i n postpartum prin contactul cu mama infectat. Transmiterea vertical a infeciei este posibil doar dac apare viremia (26). Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de transmitere a infeciei (27). n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.
4. INFECIA CU PARVOVIRUSUL B19 I SARCINA Parvovirusul B19 determin la om: - boal eruptiv (megaleritemul epidemic) - artropatia parvoviral - crize de eritroblastopenie la bolnavi cu anemii hemolitice cronice Frecven. Importan Prezena anticorpilor pentru parvovirusul B19 este crescut n rndul populaiei adulte: 50-75%. Gravidele care nu au fcut boala (25-50%) sunt susceptibile de a face aceast infecie n timpul sarcinii. Infecia se transmite aerogen, riscuri mai crescute prezentnd gravidele care lucreaz n colectiviti de copii. Parvoviroza afecteaz 1% dintre gravide (28). Riscuri fetale Infecia acut a gravidei determin transferul transplacentar al virusului cu afectarea ftului. Principala consecin a infeciei fetale este reprezentat de apariia unei anemii aplastice care se traduce clinic prin prezena hidropsului fetal neimun. Riscul de afectare fetal n cazul gravidelor cu parvoviroz este estimat la 10%. Diagnostic se bazeaz pe evidenierea anticorpilor specifici n sngele gravidei. n faa unei gravide cu anemie i trombocitopenie trebuie s avem n vedere i posibilitatea unei parvoviroze. Metoda cea mai sigur de diagnostic a afectrii fetale este hibridizarea ADN din sngele fetal obinut prin cordonocentez (29). Tratament. Profilaxie: Nu exist vaccin specific i nici tratament etiologic eficient. n cazul apariiei hidropsului fetal singurul tratament posibil este reprezentat de transfuzia intrauterin (30). 5. INFECIA LUETIC I SARCINA Sifilisul este o infecie specific uman cauzat de treponema pallidum, afeciunea avnd o transmitere preponderent sexual, dar i prin snge sau secreii din leziunile specifice. Frecven.Importan Incidena afeciunii n rndul gravidelor este estimat la 1,5-2,7. n ultima perioad se observ o recrudescen a bolii n ara noastr, n absena unor mijloace active de depistare. Ftul se poate infecta prin transferul transplacentar al treponemei, posibil dup sptmna 18 de sarcin (prin celulele trofoblastice placenta realizeaz o barier n primele 4 luni de sarcin). Studii mai
294
Capitolul 19
recente au descoperit treponema la ft i nainte de 18 sptmni, dar fr apariia sifilisului congenital (probabil datorit imaturitii sistemului imun fetal). Riscuri fetale Consecinele infectrii in utero a ftului sunt multiple: 1. avortul (2-7% din totalul avorturilor spontane) 2. natere prematur 3. moarte intrauterin (25% din feii infectai) 4. sifilisul congenital al nou-nscutului apare la 50% din feii nscui din mame luetice (25% sunt doar seropozitivi, iar 25% nu sunt infectai). Manifestrile clinice se datoresc aciunii directe a treponemei pallidum, dar i consecinelor rspunsului imun declanat. Manifestrile sifilisului congenital mbrac 2 forme: sifilisul prenatal precoce i sifilisul prenatal tardiv. a. Sifilisul congenital precoce. Manifestrile clinice apar n primii 2 ani de via cuprinznd: - la natere: greutate mic, hepato-splenomegalie, icter, trombocitopenie - rinit persistent cu ulcerarea septului nazal - leziuni osoase: osteocondrit, fracturi ale metafizei oaselor lungi, cu dureri (acestea determin pseudoparalizia lui Parrot), craniotabes - leziuni muco-cutanate: asemntoare celor din sifilisul secundar - limfadenopatie generalizat - corioretinit, glaucom, uveit - afectarea SNC: rigiditate muscular, iritabilitate b. Sifilisul congenital tardiv. Apar leziuni asemntoare cu sifilisul teriar al adultului. Se manifest clinic dup 2 ani de via prin: - anomalii dentare (dinii Hutchinson) - keratit interstiial - surditate bilateral - tulburri neurologice variate - modificri osoase - hemoglobinurie paroxistic la rece - gome cutanate c. Sifilisul postconcepional. Se datoreaz infeciei gravidei pe parcursul sarcinii. - infecia n primele 3 luni determin avort n aproape 100% din cazuri - infecia dup luna 4-a determin mortalitate fetal n circa 85% din cazuri Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea treponemei n leziunile active (prin ultramicroscopie) i dozri serologice. a) Teste nespecifice: - reacia VDRL (este nespecific, fiind pozitiv i n alte afeciuni)r - testul carbolipidic la rece - RPR (rapid plasma reagin), etc. b) Teste specifice (cu specificitate i sensibilitate apropiate de 100%): - FTA-Abs (flourescent treponemae antibody absorbtion) - ELISA - dozarea IgM antitreponemice Tratament Tratamentul sifilisului se bazeaz pe administrarea de penicilin V sau peniciline retard. La persoanele alergice se poate administra eritromicin (cu eficien mai redus).
295
Exist diverse scheme de tratament, toate innd cont de posibilitatea apariiei reaciei Herxheimer. n Romnia se folosete urmtoarea schem de tratament: 1. Pentru gravid: - Penicilin V: -1/2 tb n prima zi -1 tb ziua 2-a -2 tb ziua 3-a - Ziua 4 pauz - Penicilin G 1.600.000 UI/zi 20 zile - Pauz 2 luni - Repetarea schemei 2. Pentru nou-nscut: a. Sifilisul congenital precoce Penicilin G: -100 UI x 2 ziua 1 -1000 UI x 2 ziua 2 -10.000 UI x 2 ziua 3 -50.000 UI x 2 ziua 4 -50.000 UI x 4 12-15 zile b. Sifilisul congenital tardiv: -Penicilin G: -200 UI ziua 1 -25.000 UI ziua 2 -50.000 UI ziua 3 -100.000 UI din ziua 4 pn n ziua 12, urmat de -Moldamin 600.000 UI la 3 zile, 6 injecii -pauz 2 sptmni -se repet cura cu Moldamin Complicaii ale tratamentului antibiotic: 1. Reacii alergice la Penicilin 2. Reacia Herxheimer se datoreaz eliberrii masive de antigeni microbieni. Se manifest la 6-12 ore de la prima injecie cu penicilin prin: febr, cefalee, transpiraii, curbatur, rar colaps cardiovascular. Profilaxia const n administrarea de doze progresiv crescnde de penicilin i Prednison 30-40 mg 6. LISTERIOZA Listerioza reprezint o afeciune cauzat de infecia cu Listeria monocytogenes, bacil gram-pozitiv, cu evoluie benign la adult dar cu impact negativ asupra ftului dac boala survine n timpul sarcinii. Etiopatogenie Listeria monocytogenes se gsete pe sol, plante, ap, de unde contaminarea se face pe cale digestiv sau mai rar aerogen. n general germenele nu produce infecii la adult, acetia fiind purttori sntoi ai Listeriei monocytogenes. La imunodeprimai (copii, btrni, gravide, transplantai, tratamente cu imunosupresoare) poate produce infecii severe, principalele organe afectate fiind ficatul, sistemul nervos central i placenta (la gravide). Frecven: se consider c 2-5% dintre gravide sunt purttoare de Listeria monocytogenes.
296
Capitolul 19
Manifestri clinice la gravide n majoritatea cazurilor listerioza la gravide are manifestri nespecifice: tulburri gastro-intestinale, stri febrile cu aspect pseudogripal, cistite, pielonefrite. Rar pot s apar meningite sau septicemii. Se consider c orice sindrom febril la o gravid, fr o cauz evident, trebuie suspicionat ca fiind produs de Listeria monocytogenes. Riscuri fetale Infectarea produsului de concepie se poate produce: - transplacentar - transmembranar - intranatal din secreiile vaginale - postnatal (rar) prin contactul cu persoanele infectate Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Consecinele fetale sunt reprezentate de: 1. avort, cu un risc de 4% n trimestrul I i 23% n trimestrul II 2. hipotrofie fetal i natere prematur (54%), dac infecia survine tardiv 3. suferin fetal intrapartum 36% (31) 4. listerioza neonatal cnd infecia se produce antepartum. Exist 2 tipuri de manifestare a listeriozei neonatale: a. forma precoce (granulomatoza septic infantil) cu debut n primele 4 zile de via i mortalitate crescut (75%). Starea nou-nscutului este profund alterat, cu prezena strii septice, pneumonie, conjunctivit, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar b. forma tardiv cu debut dup ziua 7-a de via i mortalitate 25-30%. Clinic se manifest ca o meningit acut purulent. Copii care supravieuiesc prezint un risc crescut de sechelaritate neuro-psihic. Diagnostic n cazul listeriozei manifestrile clinice sunt puin sugestive pentru diagnostic. De aceea este necesar diagnosticul de laborator care se bazeaz pe izolarea din culturi a Listeriei monocytogenes. Recoltrile se fac din snge, LCR, sput exudat faringian, secreie vaginal. Se vor efectua prelevri multiple i de la nounscuii suspectai de infecie. Diagnosticul serologic are o importan redus n cazul listeriozei. Tratament n scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de Ampicilin 6 gr/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide (32). n cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i tratament antibiotic. Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria monocytogenes este rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar bacteriostatice. Schemele de tratament recomandate sunt: 1. Tratamentul gravidei: - fr atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 6-12 gr/zi i.v. + gentamicin 2 mg/kg/zi timp de 10-15 zile - cu atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 200 mg/kg//zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 15 zile 2. Tratamentul nou-nscutului: Ampicilin sau Amoxicilin 200-300 mg/kg/zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 2-3 sptmni
297
Tabel 19.10.
Tipul vaccinului Numele vaccinului Cale de administrare Intra-dermic Oral Oral Populaia int Utilizarea la gravid
La natere, la toi nou-nscuii Subieci expui, voiajori n ri endemice Copii, nc de la natere, aduli voiajori n ri endemice Copii dup vrsta de 9 luni Idem Idem Copii imunodeprimai (forme severe), dup 6 luni Voiajori n ri endemice
NU NU NU
V. antirujeolic V. antirubeolic V. antiurlian V. antivaricelos V. antiamaril (antifebra galben) Vaccinuri inactivate bacteriene a) complete V. antipertusis
NU NU NU NU NU
Copii, dup vrsta de 6 spt.; contraindicat dup vrsta de 3 ani Subieci expui, voiajori n ri endemice (dup 1 an) Subieci expui, dup 6 ani Dup vrsta de 6 spt, la orice vrst Dup vrsta de 6 spt. n caz de epidemie, contact infectant; dup 1 an Risc de infecii pneumococice severe, dup vrsta de 2 ani Copii, dup 2 luni Subieci expui, dup 5 ani Copii dup 6 spt.
NU
V. antiholeric V. antileptospirotic b) fracionate antitoxice Anatoxina tetanic (ATPA) Anatoxina difteric polizaharidice Antimeningococic (AC) Antipneumococic (23valent) Anti-haemophilus (H. influenze) Anti-tifoidic Vi Altele Vaccinuri virale inactivate a) complete Antipertusis acelular
Posibil, la risc mare de infecie Idem DA, rapel n luna 7 de sarcin pt. a preveni tetanosul neonatal Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie (infecii severe) Posibil, la risc mare de infecie Idem De evitat
IM/SC
IM/SC IM IM/SC IM
b) recombinate (fracionate)
Antihepatit B
Risc de infecii severe Subieci expui Subieci expui, voiajori n ri endemice Subieci expui, la orice vrst (nc de la natere)
DA, caz de contact sau voiaj n ri endemice DA DA, la nevoie DA, la nevoie DA, la nevoie
298
Capitolul 19
Bibliografie
1. 2. 3. Gerber S, Hohlfeld P., Screening for infectious diseases, Childs Nerv Syst. 2003 Jun 14. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J., Micronutrients and intrauterine infection, preterm birth and the fetal inflammatory response syndrome, J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1668S-1673S. Gaytant MA, Steegers EA, van Laere M, Semmekrot BA, Groen J, Weel JF, van der Meijden WI, Boer K, Galama JM., Seroprevalences of herpes simplex virus type 1 and type 2 among pregnant women in the Netherlands, Sex Transm Dis. 2002 Nov;29(11):710-4. Morand P., Natural history of HSV1 and HSV2 infection. Asymptomatic viral excretion. Mother-infant transmission. Indirect transmission, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):577-85. Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L., A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):836-43. Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A., Selke S., Zeh J., Corey L., Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant, JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9. Braig S, Chanzy B., Clinical management of genital herpes: what can be done in pregnancy?, : Pathol Biol (Paris). 2002 Oct;50(8):472-6. Rudnick CM, Hoekzema GS., Neonatal herpes simplex virus infections., Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42. Huraux JM., Genital herpes and pregnancy. Preventive measures for neonatal HSV infections: 1993 consensus conference and new proposals, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):646-51. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee Opinion: number 281, December 2002. Rubella vaccination, Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1417. Tang JW, Aarons E, Hesketh LM, Strobel S, Schalasta G, Jauniaux E, Brink NS, Enders G., Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy, Prenat Diagn. 2003 Jun;23(6):509-12. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV., Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection, BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7. Leung AK, Sauve RS, Davies HD., Congenital cytomegalovirus infection, J Natl Med Assoc. 2003 Mar;95(3):213-8. Wang H, Wen L, Ling X., Relationship of nitric oxide with intrauterine human cytomegalovirus active infection during early pregnancy, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Nov;37(11):663-5. Yasuda A, Kimura H, Hayakawa M, Ohshiro M, Kato Y, Matsuura O, Suzuki C, Morishima T., Evaluation of cytomegalovirus infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay, Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1333-6. Audibert F., Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile?, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1 Suppl):1S50-5. Qublan HS, Jumaian N, Abu-Salem A, Hamadelil FY, Mashagbeh M, Abdel-Ghani F., Toxoplasmosis and habitual abortion, J Obstet Gynaecol. 2002 May;22(3):296-8.. Wallon M, Gaucherand P, Al Kurdi M, Peyron F., Toxoplasma infections in early pregnancy: consequences and management, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 Sep;31(5):478-84. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V., Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission, Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):17-23. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Kuczkowski KM., Human immunodeficiency virus in the parturient, J Clin Anesth. 2003 May;15(3):224-33. Ogundele MO, Coulter JB., HIV transmission through breastfeeding: problems and prevention, Ann Trop Paediatr. 2003 Jun;23(2):91-106. Gupta I, Ratho RK., Immunogenicity and safety of two schedules of Hepatitis B vaccination during pregnancy, J Obstet Gynaecol Res. 2003 Apr;29(2):84-6. Zonneveld M, Nunen AB, Niesters HG, Man RA, Schalm SW, Janssen HL, Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection, J Viral Hepat. 2003 Jul;10(4):294-7. Ferrero S, Lungaro P, Bruzzone BM, Gotta C, Bentivoglio G, Ragni N., Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a 10-year survey (1990-2000), Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Mar;82(3):229-34. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H., Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood, J Infect Dis. 2003 Feb 1;187(3):345-51. Epub 2003 Jan 08. Jensen IP, Thorsen P, Jeune B, Moller BR, Vestergaard BF., An epidemic of parvovirus B19 in a population of 3,596 pregnant women: a study of sociodemographic and medical risk factors, BJOG. 2000 May;107(5):637-43.
4. 5.
21.
28.
299
300
Capitolul 19
Consecintele fetale sunt: prematuritatea, suferina fetal, retardul creterii intrauterine, moartea produsului de concepie, boala lupic neonatal, efect malformativ (controversat).
Lupusul neonatal se datoreaz transferului transplacentar de anticorpi tip IgG i se manifest de la natere prin: bloc atrio-ventricular, trombocitopenie, leucopenie, anemie hemolitic i manifestri cutanate (rush discoidal). Este prezent la 2-5% din fei i conduce la un prognostic rezervat, n special n cazurile cu afectare cardiac (8). Prognosticul acestor sarcini este inflenat major de starea bolii, precum i de eventuala patologie dezvoltat pe parcursul gestaiei. Prezena nefropatiei lupice este un element de prost augur, asociind frecvent HTA de cauz renal, preeclampsie sau afectarea suplimentar a funciei renale. n schimb meninerea bolii ntr-un stadiu latent pentru cel puin 6 luni anterior sarcinii, absena unei afectri renale importante (nu apare proteinuria sau alte tipuri de disfuncie renal), lipsa dezvoltrii preeclampsiei sau a sindromului antifosfolipidic pe durata sarcinii sunt premise pentru un prognostic foarte bun.
Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice (vezi criteriile la capitolul boli autoimune) i a probelor biologice: n primul rnd anticorpilor antinucleari (AAN) i antimitocondriali, scderea complementului seric (n special C3) leucopenie, trombocitopenie, anemie precum i alte probe renale sau hepatice. Conduit i tratament Sarcina este contraindicat n formele grave de LES complicate cu glomerulonefrite lupice severe, endocardit Libman-Sacks, miocardit, pericardit, vasculite, polinevrite, crize epileptiforme. Supravegherea acestor sarcini se va face n echip: obstetrician i reumatolog atenia acestora fiind centrat pe de o parte pe semnele de activare a bolii, iar pe de alt parte asupra ritmului de cretere i a strii ftului. Testele biologice se vor repeta frecvent pe parcursul sarcinii, o valoare predictiv avnd titrul de anticorpi AAN, fraciunea C3 a complementului, (scderea C3 se asociaz cu agravrile LES). n egal msur vor fi evaluai i parametrii hematologici, renali si hepatici, precum i titrul de anticorpi lupus anticoagulant i anticardiopinici specifici sindromului antifosfolipidic. Supravegherea sarcinii se va face cu mijloacele cunoscute, dar cu ritm mai intens i o atenie sporit spre circulaia fetal i placentar (examen Doppler ombilical) S-a dovedit c administrarea cronic de aspirin n doze mici i heparin previne avorturile (9, 10). Tratamentul LES n timpul sarcinii se va face cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, acetaminofen) n formele usoare. n formele grave se vor administra prednison (15-200 mg/ zi n funcie de gravitatea bolii). Azothioprina precum i celelalte imunosupresoare sunt n principiu rezervate pentru pacientele care nu sunt gravide. Naterea se recomand s se fac pe ci naturale. Intra i postpartum se va crete doza de corticoizi, se vor administra profilactic antibiotice cu spectru larg i se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor hemoragice. Alptarea este permis. Contracepia recomandat este cea de tip mecanic sau cea hormonal bazat strict pe progesteron.
2. ARTRITA REUMATOID I SARCINA Artrita reumatoid este o boal imunologic cu etiologie neprecizat, caracterizat prin afectarea n principal a sinovialei articulaiilor, dar i a altor organe (piele, aparat respirator, cord, sistem nervos, rinichi, etc.). Se consider c n etiopatogenia bolii un rol important l au factorii genetici i de mediu (11). Artrita reumatoid este cea mai frecvent artropatie de tip inflamator, afectnd cu precdere sexul feminin. Afeciunea este n general bine suportat pe parcursul sarcinii, asistnd chiar la remisiuni ale bolii (70-75%), probabil datorit creterii titrului de cortizon. Din punct de vedere fetal nu s-au nregistrat creteri
302
Capitolul 19
semnificative ale morbiditii sau moratalitii. S-a constatat o rat mai crescut a macrosomiei fetale la pacientele cu poliartrit reumatoid (12). n luzie n schimb apar frecvent recderi ale bolii, datorit creterii titrului prolactinei (aceasta avnd funcie imunoreglatoare important). De aceea n formele severe de boal se recomand ablactare. Tratament O serie de medicamente larg utilizate n tratamentul artritei reumatoide nu pot fi folosite n timpul sarcinii datorit efectului lor teratogen. n aceast categorie intr: srurile de aur, antimalaricele de sintez, D-penicilamina i metotrexatul (13). n timpul sarcinii sunt recomandate antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoterapia sau tratamentul cu Azathioprin.
3. SPONDILITA ANCHILOZANT Spondilita anchilozant este o afeciune reumatismal acut ce afecteaz n special coloana vertebral i articulaiile bazinului. Afeciunea este mai frecvent la brbai. Debutul este de obicei la nivelul articulaiilor sacroiliace. Sarcina nu influeneaz negativ evoluia bolii. Din punct de vedere fetal se nregistreaz un procent mai crescut al avorturilor (15%).Tratamentul se bazeaz pe administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene i a cortizonului.
4. SCLERODERMIA Sclerodermia este o boal a esutului colagen determinat de leziuni fibrotice ale arteriolelor i capilarelor tegumentare i ale unor viscere (tract digestiv, rinichi, plmn, cord). Boala afecteaz n special femeile tinere. Influenele asupra sarcinii depind de forma evolutiv a sclerodermiei. n cazul formelor cutanate limitate evoluia sarcinii nu este influenat. n schimb n formele cu afectare visceral evoluia gestaiei este grevat de mai multe complicaii. Afectarea rinichiului duce la apariia preeclampsiei. Afectarea plmnului duce la disfuncie respiratorie de tip restrictiv, hipertensiune pulmonar i insuficiena cardiac dreapt.. Uterul gravid exacerbeaz refluxul gastro-esofagian aprnd sindrom Mallory-Weiss. Tratamentul este doar simptomatic, deoarece medicamentele utilizate n mod curent (Dpenicilamina, colchicina) sunt teratogene pentru ft.
5. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC I SARCINA Sindromul antifosfolipidic (SAF) reprezint o entitate patologic cu etiopatogenie incomplet elucidat, caracterizat prin apariia unor autoanticorpi (anticoagulantul lupic i anticorpii anticardiolipinici), principalele consecine fiind reprezentate de apariia strii de hipercoagulabilitate cu tromboze arteriale i venoase, trombocitopenie i pierderi recurente de sarcin. Afeciunea este mai frecvent la femei (sex ratio 1/15). n condiiile unui tratament adecat 70% din sarcini au o evoluie bun (14). Clasificare Sindromul antifosfolipidic recunoate mai multe forme: 1. Forma primar: apare ca o boal distinct, diagnosticul fiind unul de excludere 2. Forma secundar, se asociaz cu alte afeciuni: - boli autoimune: lupus eritematos sistemic, purpur trombocitopenic imun, sindrom Sjgren, sindrom Behet - neoplazii
303
infecii: hepatita C, HIV, rujeol, rubeol, varicel, adenoviroze, malarie, infecia cu mycoplasme - postmedicamentoase: fenitoin, chinidin, hidralazin, procainamid, fenotiazine, interferon n funcie de implicarea factorului factorului genetic SAF se clasific n: - forme sporadice - forme familiale (cu transmitere ereditar) Manifestri clinice Tabloul clinic este polimorf, putnd fi practic afectat orice organ sau sistem. Exist i forme asimptomatice. Manifestrile mai frecvente sunt reprezentate de: trombozele venoase (n 22% din cazuri), prezente n special la nivelul membrelor inferioare; manifestri cutanate: livedo reticularis: manifestare considerat specific, cianoz digitala, gangrena degetelor, ulcer gambier; tulburri neurologice: ischemii tranzitorii, AVC, demen; tulburri cardio-vasculare: angin, infarct miocardic, etc. (15) Diagnostic Se bazeaz pe detectarea n ser la pacienii cu manifestri clinice sugestive a anticorpilor antifosfolipidici: anticorpul lupus anticoagulant, anticorpii anticardiolipinici i anticorpii anti-beta-2glicoproteina 1 (16). Originea anticorpilor aFL nu este nca cunoscuta, dar se pare c se datoreaz imunizrii cu antigene de origine bacterian sau viral ce determin infecii intercurente la om. Detectarea anticorpilor se face prin metode directe ELISA sau indirecte prin teste de coagulare, dar metoda optim n prezent este considerat tehnica PCR (polymerase chain reaction). Influena sarcinii asupra SAF Se consider c sarcina nu influeneaz evoluia SAF. Influena SAF asupra sarcinii SAF poate influena evoluia sarcinii prin mai multe mecanisme (17): - afectarea vaascular placentar ce determin tromboze, infarcte i vasculopatii ale arterelor spiralate - consecinele trombocitopeniei - efectul direct al autoanticorpilor asupra ftului - efectul malformativ - consecinele negative ale bolii care a determinat SAF (n cazul formelor secundare) Influenele SAF asupra sarcinii sunt: 1. avorturile recurente, risc cuprins ntre 10-48% (18). Mecanismele incroiminate sunt reprezentate de patologia vascular placentar i mecanismul imunologic. 2. moartea fetal in utero 15-20% (18) 3. RCIU (30%) 4. suferina fetal ante- i peripartum (50%) 5. naterea prematur (12%) 6. inciden crescut a preeclampsiei 18-48% (16) 7. efect malformativ Creterea titrului anticorpilor anticardiolipinici duc la o morbiditate crescut n timpul sarcinii (19). n postpartum exist un risc crescut pentru tromboze i poate s se manifeste un sindrom pseudogripal sau lupus-like (febr, frisoane, dispnee, serozite, cardiomiopatie). Conduit i tratament Consultaia preconcepional are un rol important n prevenirea complicaiilor obstetricale ale SAF. Se recomand n acest sens un screening al anticorpilor aFL la pacientele cu avorturi n repetiie sau boli care se pot asocia cu SAF (LES, infecii, etc.).
304
Capitolul 19
Supravegherea gravidelor cu SAF va urmri apariia complicailor materne (tromboze, preeclampsie, etc.) sau fetale (RCIU, suferin fetal). Mijloacele de supraveghere fetal sunt cele cunoscute. Tratamentul medical al gravidelor cu SAF este controversat. Se consider c pacientele cu SAF fr antecedente obstetricale nu necesit tratament. La gravidele cu antecedente obstetricale se recomnad administrarea cronic de aspirin n doze mici (80 mg/zi). Unii autori recomand asocierea de cortizon (Prednison 5-80 mg/zi) i heparin (5000-10.000 UI la 12 ore) tratamentul continundu-se i n timpul naterii i n postpartum (14). Rata de eec a tratamentului aspirin + heparin este n jur de 30% (16). Dozajul heparinelor cu greutate molecular mic pe parcursul sarcinii trebuie adaptat datorit modificrilor n activitatea factorului Xa activat (20). Ali autori recomand administrarea de cortizon doar n cazul LES sau alt boal autoimun asociat cu SAF. n cazul n care asocierea aspirin-heparin nu este eficient se recomand administrarea de gama-globulin i.v. (Octagam, Sandoglobuline) n doze de 1-3 g/lun. n cazul tratamentelor cu gama-globuline rata de supravieuire comunicat este de 70-100%. Postpartum se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor trombembolice, fiind necesar profilaxia cu heparin sau anticoagulante orale.Contracepia hormonal este contraindicat, preferndu-se mijloacele de barier.
SaFL fr pierderi anterioare de sarcin sau tromboze AaFL fr SaFL lupus anticoagulant (LA) sau IgG aCL medii sau mari
Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB., Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1998; 25: 1526-30. Julkunen H, Kaaja R, Palosuo T, Gronhagen-Riska C, Teramo K., Pregnancy in lupus nephropathy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 258-63. Packham DK, Lam SS, Nicholls K, Fairley KF, Kincaid-Smith PS., Lupus nephritis and pregnancy. Q J Med 1992; 83: 315-24. Lockshin MD, Druzin ML, Goei S, Qamar T, Magid MS, Jovanovic L, Ferenc M., Antibody to cardiolipin as a predictor of fetal distress or death in pregnant patients with systemic lupus erythematosous. N Engl J Med 1985; 313: 152-6. Loitzou S, Byron MA, Englert HJ, David J, Hughes GR, Walport MJ., Association of quantitative anticardiolipin antibody levels with fetal loss and time of loss in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1988; 68: 525-31. Lockshin MD., Pregnancy does not cause SLE to worsen. Arthritis Rheum 1989; 32: 665. Burkett G., Lupus nephropathy and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 310-23.
305
9. 10.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
306
Capitolul 20
Capitolul 20
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
I.V.Surcel
GENERALITI Se definete prin: - valori ale TA 140/90 mmHg. - complic 6-20% din sarcini - figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern[ - este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii - hipertensiunea arteriala poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii (n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%) - recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin pot ameliora prognosticul matern i fetal. CLASIFICARE Terminologia utilizat pentru definirea acestei patologii a creeat de-a lungul timpului numeroase confuzii i a condus la abordri terapeutice duntoare att pentru ft ct i pentru mam. nc din 1972 International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO), propune o clasificare orientat etiopatogenetic, delimitnd formele cronice, anterioare sarcinii de cele induse de sarcin. ntr-o variant mbuntit, principalele foruri n domeniu, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) i Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) respectiv American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) convin n 1986 asupra urmtoarei clasificri(1): I. Hipertensiunea indus de sarcin: A. Preeclampsia: 1. Forma uoar; 2. Forma sever; B. Eclampsia. II. Hipertensiunea arteial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii III. Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcina supraadugat. A. Preeclampsie supraadugat B. Eclampsie supraadugat IV. Hipertensiunea tranzitorie n anul 2000 NHIBPEP revine asupra clasificrii iniiale cu o serie de ajustri, concepute pentru a sublinia compexitatea acestei maladii i a atrage atenia asupra faptului c HTA este n sine doar un marker al bolii, rezultat al modificrilor globale ce afecteaz ntregul organism.(2) Se delimiteaz astfel urmtoarele categorii: I. Hipertensiunea tranzitorie (gestaional) II. Preeclampsie III. Eclampsie IV. Preeclampsie supra-adugat Hipertensiunii arteriale cronice V. Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii
307
Hipertensiunea n sarcin
n timp ce primele trei tipuri reprezint forme clinice diferite de expresie ale aceluiai proces patologic, HTA cronic are o alt linie patogenetic de aciune, respectiv un prognostic diferit, motiv pentru care va fi abordat separat.
Proteinurie de novo sau agravarea unei proteinurii preexistente sau creterea nivelului TA sau Sdr. Hellp
Proteinurie prezent
Proteinurie absent
HTA CRONIC
PREECLAMPSIA Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoza, nefropatie gravidic, sindrom vascular renal gravidic). n prezent este definit (2, 3,52) : afeciune multisistemic ce se dezvolta dup sptmna 20-a de sarcin; recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic = 90 mmHg. asociat cu proteinurie; apare de obicei la primipare evoluia cuprinde un spectru larg de posibiliti: de la vindecare complet, fr sechele, pn la complicaii grave posibil fatale (sindrom HELLP, ficatul gras acut de sarcin, eclampsia); reapariia la o sarcin urmtoare este legat strict de existena unor forme severe care implic leziuni organice importante. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: apariia bolii nainte de sptmna 20 n dou situaii: la o sarcin cu degenerescen molar i n prezena sindromului antifosfolipidic. (3) sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg. (2)
308
Capitolul 20
EPIDEMIOLOGIE Frecvena este raportat, ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona geografic, ras, standarde socio-economice i modul de evaluare i raportare. (n SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%). Studii de epidemiologie au identificat o serie de factori de risc, vrsta tnr (5x), nuliparitatea (6x), rasa neagr (12x), sarcina gemelar (5x), antecedente familiare de preeclampsie (6x), obezitatea (3x), n timp ce standardul socio-economic sczut i subnutriia atrag evoluii mai severe a bolii (2). n schimb, avorturile anterioare i fumatul ofer o uoar protecie, prin expunerea la antigene fetale respectiv prin influena nicotinei asupra sintezei de prostaglandine (4, 5). PATOGENEZA Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz dup natere, survine la sarcini cu hiperplacentoz (s. gemelar, n mol, chiar i fr ft), sau la sarcinile abdominale. La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala constatare este alterarea procesului de invazie trofoblastic a arterelor spiralate, ce are loc n mod normal (n primul trimestru i apoi dup sptmna 16), pn la originea lor n 1/3 intern miometrial (decidualizarea arterelor spiralate), transformndu-le n conducte vasculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenti vasomotori, i care asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale din circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu preeclampsie i conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori vasomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin de 2-3 ori fa de sarcinile la femei normotensive (7). Ischemiei uteroplacentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar, denumite atherosis acut i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie: leziuni ale endoteliului vascular, cu fragmentarea membranei bazale, necroz fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, cu depuneri de trombi intravascular, vasospasm i diminuarea lumenului vascular (8). Ischemia utero-plecentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale, cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelar, anasarca placentar, sarcina molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen, boli vasculare). Rolul central al ischemiei uteroplacentare n apariia preeclampsiei este susinut de studii experimentale citate n literatur (9), care au produs modificri asemntoare bolii la om, prin reducerea volumului uterin i implicit a perfuziei placentare. Placentaia anormal, este mediat imunologic (sarcina este o alogref), fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor de toleran imunitar matern. n acest sens pledeaz dezvoltarea bolii la primipare, protecia oferit de un avort anterior, riscul crescut la o nou paternitate i reducerea acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat, creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie, iar leziunile placentare sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe (10,11,12). Caracterul familial al bolii, care apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de snge, fa de cele prin alian pune n discuie existena unui determinism genetic n transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet (13,14), dar care explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordan n apariia bolii la gemenii monozigoti i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali factori implicai n patogeneza preeclampsiei (15). n prezent se accept ca din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul interaciunii ntre genotipul matern i fetal asemntor cu situaia din izoimunizarea Rh (16). Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, fapt susinut i de modificrile ntlnite n preeclampsie ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron (24).
309
Hipertensiunea n sarcin
CONSECINE FIZIOPATOLOGICE Hipoperfuzia placentar din preeclampsie reprezint o stare de stress oxidativ pentru celule, cu producie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care trecnd n circulaie determin o disfuncie a celulelor endoteliale vasculare. Cercetri din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, i n relaie cu severitatea bolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale i o scdere a activitii antioxidante n sngele bolnavelor cu preeclampsie (17,18,19,20,21). Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu muli ani n urm n rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c dispar dup natere. Aceast endotelioz glomerular, cum a denumit-o Sparco (22), se caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale, cu depuneri de derivai de fibrinogen subendotelial i fragmentarea membranei bazale i explic apariia proteinuriei, ca simptom esenial al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemanatoare cu cele descrise la nivel uteroplacentar i se ntlnesc i n alte organe (ficat, creier), demonstrnd caracterul generalizat al disfuncei endoteliale. Disfuncia endotelial, crete reactivitatea vascular la factorii vasopresori, altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagularii, iar consecutiv apare vasospasmul generalizat, hemoconcentraia, coagularea intravascular, considerate principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie (23). Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresin (24). Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama unei producii crescute de tromboxan A2 (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei i a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional (25,26). n plus sunt studii (27,28) care au evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii (23). Creterea permeabilitii vasculare: n preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic, care precede apariia semnelor clinice. n condiiile n care volumul lichidelor intracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown i Gallery (29), scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale cu creterea permeabilitii capilarelor. Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea hematocritului i sunt n acord cu severitatea bolii (30). Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organe la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atragnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. ntradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai multe cazuri de preeclampsie, fr a conduce ns la tulburri de hemostaz, dect n formele foarte severe (30). Trombocitopenia este o constatare constant n formele severe de preeclampsie, existnd situaii n care precede debutul clinic (32). Studii n vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu vasopresin nc din primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu au dezvoltat preeclampsie (33).
310
Capitolul 20
Activitatea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explic nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III i 2 antiplasmin la bolnavele cu preeclampsie (34,35). n formele severe de preeclampsie s-au identificat factori de risc trombogen la 40% din paciente (anticorpi antifosfolipidici, proteina C rezistent la activare, hiperhomocisteinemie), factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare (35). n concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de complicaii materne i fetale.
Cauz imunogenetic
Trofoblast excesiv
Vasospasm
Activarea coagulrii
HTA Oligurie Abruptio placentae Ischemie hepatic ICIU (adaptat dup Friedman)(36) Trombocitopenie
311
Hipertensiunea n sarcin
MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, sistemul nervos central, ficatul i evident patul uteroplacentar. Implicaiile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaional i asocierea cu alte afeciuni medicale. Manifestri clinice ale preeclampsiei : Consecine cardiovasculare: Principala modificare vascular este reprezentat de vasoconstricia sistemic i are ca i consecin alterarea generalizat a perfuziei. Dac n mod obinuit, ntr-o sarcin normal exist hipervolemie asociat cu hemodiluie, n preeclampsie expansiunea volemic este mult diminuat (29). Tensiunea arterial 140/ 90 mmHg. este markerul clinic cel mai important; Apariia edemelor generalizate, respectiv creterea brusc n greutate (peste 2,5 kg / sptmn) este cauzat de asocierea dintre leziunile vasculare periferice ce induc creterea permeabilitii vasculare i scderea presiunii oncotice (prin pierderea de proteine la nivel renal). Insuficiena cardiac de tip congestiv poate s apar, cu precdere iatrogen, n cazurile n care se ncearc ameliorarea parametrilor hematologici prin ncrcare hidric. Consecine hematologice Creterea permeabilitii vasculare este responsabil de apariia hemoconcentraiei i deci un risc mai crescut pentru trombembolism (n forme severe) i CID. Subiectul de cel mai mare interes din perspectiva clinicianului l reprezint ns coagulopatia. Trombocitopenia este prezent la 15-30% din pacientele cu preeclampsie, dar numai cnd coboar sub 100000 se poate vorbi de risc hemoragipar. Explicaia cea mai plauzibil pentru aceast constatare este legat de consumpia periferic a trombocitelor n cursul procesului de activare endotelial. Hemoliza microangiopat este apanajul formelor severe i antreneaz anemie i trombocitopenie. Alterarea factorilor coagulrii (fibringenul) este prezent n cazul dezlipirii de placent normal inserat. Consecine renale: Endotelioza glomerular va conduce n prim faz la creterea proteinelor urinare (Valori patologice > 0,3 g/litru). n formele foarte severe, cu scdere major a perfuziei rinichiului, funcia renal este alterat cu consecine att asupra biochimiei serice ct i asupra fluxului urinar. Astfel poate s apar oligurie, creterea nivelului seric de produi de azot, creatinin sau acid uric i n ultim instan insuficien renal acut cu necroz tubular(48). Este important de reinut faptul c n sarcin, n mod normal, nivelul creatinemiei este mai sczut, motiv pentru care, o revenire la normal a acestui parametru este un semn de agravare. Dei iniial acidul uric a fost folosit ca un mijloc de predicie al preeclampsiei, n prezent se consider c ar fi mai degrab util n diferenierea unor forme cronice de HTA(68). Consecine asupra aparatului digestiv: Afectarea ficatului este ntotdeauna apanajul unor forme severe de preeclampsie. Ischemia hepatic este principalul factor agresional determinnd necroz hemoragic periportal. n funcie de amploarea acestor fenomene modul de prezentare poate varia ntre forme subclinice cu transaminaze crescute, pn la forme acute i supraacute cauzate de apariia hemoragiei: hematom subcapsular, ruptur hepatic i inundaie peritoneal. Pacienta va acuza n aceste condiii o stare general alterat, greuri, vrsturi i oarecum specific pentru distensia capsulei Glisson: durerea epigastric. Prezena hemoragiei de origine hepatic presupune un prognostic rezervat chiar i n cazul unei intervenii chirurgicale prompte(54). Icterul este o prezen inconstant pentru aceast patologie. Asocierea dintre leziunea hepatic (creterea transaminazelor),
312
Capitolul 20
sindromul hemolitic i trombocitopenie constituie sindromul Hellp. Consecinele asupra sistemului nervos: n spatele manifestrilor clinice se gsete n primul rnd vasospasmul cerebral. n funcie de gradul de ischemie, esutul cerebral poate fi afectat minor cu rezultat clinic: cefalee, tulburri de vedere sau major cu leziuni cerebrale hemoragice avnd ca i consecin clinic apariia convulsiilor, comei i n final decesul. Clinicianul trebuie s se alerteze n momentul n care obiectiveaz prezena hiper-reflexivitii sau al altor manifestri cerebrale. Consecine respiratorii Sunt ntlnite arareori, dar exprim situaii dramatice cauzate de apariia edemului. Edemul pulmonar ntlnit n preeclampsie este cel mai frecvent de tip necardiogen. Nu trebuie uitat ns, nici posibilitatea apariiei unor fenomene respiratorii obstructive cauzate de ngustarea edematoas a cilor respiratorii superioare. Consecine uteroplacentare Alterrile aprute n procesul de placentaie, invazia necorespunztoare a trofoblastului, recrutarea insuficient de artere spiralate respectiv meninerea tunicii musculare n cele recrutate se gsesc la baza perfuziei necorespunztoare utero-placentare. Dup cum se tie, originea lanurilor patogenetice dezvoltate n preeclampsie se gsete n zona placentei. n acelai timp ns, este evident faptul, c n paralel cu fenomenele specifice acestei patologii, ftul ar putea avea la rndul su de suportat o reducere a fluxurilor de schimb ntre el i mam. Consecinele acestei restricii se vor concretiza n apariia suferinei fetale cronice. (vezi capitol corespunztor) Cele mai redutabile complicaii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, edemul pulmonar acut, insuficiena renal acut, dezlipirea de placent normal inserat. Eclampsia Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la o valoare a TA < 140/90 mm Hg. Incidena eclampsiei este raportat la 1/1600 sarcini fiind mai ridicat n rile n curs de dezvoltare. Survine n 50% din cazuri antepartum i ctre termen, n 25% intrapartum i 25% din cazuri imediat postpartum (23). Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum, impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral, tumor cerebral, meningoencefalit. Apariia crizelor eclamptice se datoreaz vasospasmului arterelor cerebrale, cu ischemie acut, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descrcri electrice ce se rspndesc i produc convulsii. Clinic, criza de eclampsie se manifest prin crize tonicoclonice generalizate precedate de fasciculaii ale musculaturii feei i micri ritmice ale globilor oculari i ale limbii, crize care sfresc ntr-un somn profund cu respiraii stertoroase sau com. n condiiile unei supravegheri defectuoase a sarcinii, criza de eclampsie poate aprea brusc i pe neateptate ca un trznet pe cer senin. De cele mai multe ori semnele de severitate a preeclampsiei, avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, edem acut, dureri violente n etajul abdominal superior. Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut gastric, tulburri neurologice, psihoz postpartum i sunt cauz de deces matern n 0,5-14% din cazuri(78).
313
Hipertensiunea n sarcin
Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor semne ale bolii: hemoliz (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului de plachete sanguine (LP) (37). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav caracterizat fizio-patologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze n vasele mici ale ficatului (38). Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) i creterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor serice peste 70 UI/l i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/l, precum i scderea trombocitilor sub 100.000/ mm3. Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%) (42). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: durerea n bar n etajul abdominal superior cu aprare muscular n hipocondrul drept (86-90%), greuri i/sau vrsturi (45-84%), cefalee (50%) (37). Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, ficatul gras acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic (40). Mortalitatea este raportat la peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic)(39) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent. Mortalitatea matern Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele trei cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% n SUA pn la 41,7% n Panama (44), reflectnd n mare msur standardul socio-economic al populaiei i calitatea asistenei prenatale. n Romania (45) la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/ 100.000 nateri n 1992, preeclampsia a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragic. n majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest caz cauza principal fiind hemoragia cerebral favorizat i de trombocitopenie ( <50.000/ mm3 )(41,46). Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese (47). Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile hipovolemiei prezente n preeclampsie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut, pentru corectarea hemodinamicii, reprezint un alt factor agravant ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. n sfrit, insuficiena renal acut este cauz de deces mai ales n formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP (43,48). Complicaii fetale Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg., i de apte ori cand se asociaz cu o proteinurie semnificativ (2). Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio placentae, sunt circumstane de risc major pentru ft. n 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane agravante pentru ft, care este expus unuei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sanghin.
314
Capitolul 20
Evolutia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), respectiv greutate mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu (49). Mult timp s-a considerat c boala membranelor hialine, este mai rar, n contextul stress-ului dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic. Studiile ultimilor 10 ani au infirmat ns aceast teorie. (vezi capitol Suferina fetal cronic)
DIAGNOSTICUL PREECLAMPSIEI Diagnosticul pozitiv Criteriile de diagnostic au cunoscut o serie de modificri n ultimii ani: (49) hipertensiunea arterial 140/90 mmHg,.; valori crescute ale tensiunii arteriale trebuie s fie nregistrate de cel puin 2 ori la interval de 6 ore. proteinurie 300 mg/l n urina colectat pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l determinat la cel puin dou probe diferite, efectuat la 6 ore sau mai mult. simptomele survin la o gravid cu sarcin peste 20 sptmni i dispar dup natere. nregistrarea tensiunii arteriale este supus unor erori de msurare, care in de poziia gravidei, braul folosit, i situaia fa de nivelul inimii, mrimea manetei, repausul dinaintea msurrii. De aceea, se recomand ca tensiunea arterial s fie luat la nivelul braului drept, situat la nivelul inimii, cu gravida n poziie eznd sau semieznd, nregistrndu-se presiunea sistolic la primul zgomot clar, iar presiunea diastolic la prima asurzire a zgomotelor (faza IV Karatkoff). Constatarea unor valori ridicate impune reluarea nregistrrii dup 10 minute de repaus. Determinarea calitativ a proteinuriei se face cu testul la acid sulfosalicilic 30% i se apreciaz dup gradul de turbiditate astfel: + 1 (0,3g/l) turbiditate fin; + 2 (1 gr/l) turbiditate granular; + 3 (3 gr/l) turbiditate cu flocoane; + 4 (>10 gr/l) cu depozite solide n eprubet. Erorile n aprecierea proteinuriei se datoreaz unei urini prea diluate (D <1010) sau prea concentrat (D >1030), cu un pH >8, recoltate ntr-un recipient contaminat, sau dup eforturi fizice mari. Creterea valorii sistolice a tensiunii arteriale pe durata gestaiei cu > de 30mmHg respectiv a celei diastolice cu > 15mmHg nu mai este privit ca un element diagnostic pentru preeclampsie (49). n egal msur i edemele au fost scoase din criteriile indispensabile pentru acest diagnostic. Aceste decizii au la baz o serie de studii care au surprins modificri ale celor doi parametrii la paciente care nu au dezvoltat preeclampsie: peste 75% din gravidele normale vor avea o cretere a valorii(50) diastolei de peste 15mmHg, n timp ce edemele sunt prezente la peste 80% din acestea. (51) Diagnosticul de form clinic Hipertensiunea tranzitorie (gestaional), apare deobicei ctre sfritul sarcinii sau imediat n puerparium, nu se nsoete de proteinurie i retrocedeaz n primele sptmni postpartum. Dei este privit ca o form mai uoar de boal, clinicianul nu trebuie s scape din vedere i posibilitatea apariiei de complicaii (sugerate de dureri n epigastru, cefalee sau alterarea diferiilor markeri biologici). Formele uoare de preeclampsie se definesc prin TA diastolic sub 100 mmHg Proteinurie uor peste limit: 1+ Absena semnelor i simptomelor clinice: cefalee, durere n epigastru...) Absena oricror semne de laborator
315
Hipertensiunea n sarcin
Forma sever de preeclampsie se recunoate prin: hipertensiune arterial cu valori 160/110 mmHg.; proteinurie persistent peste > 3-5 gr/l; 3 +,. 4 + oligurie < 400- 500 ml/ 24 ore; tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin), edem pulmonar sau cianoz; durerea n bar, n etajul superior abdominal; alterarea funciei hepatice; trombocitopenie < 100.000/ mm3; creterea transaminazelor, a creatinemiei retard n creterea intrauterin a ftului. Preeclampsia supraadaugat, survine la gravide cu hipertensiune arterial cronic preexistent sarcinii. Este o form clinic particular, pe care Ness i Roberts (9), o ncadreaz n acelai sindrom al preeclampsiei, dar care are o alt istorie natural i alte implicaii materno-fetale (13,23). Se distinge de preeclampsia esenial, de cauz pur placentar prin urmtoarele: hipertensiunea este deobicei anterioar sarcinii debuteaz nainte de 20 de sptmni (nu a fost documentat anterior) survine i la multipare cnd apare la primipare, se va repeta la sarcinile urmtoare hipertensiunea ia forme mai severe (cu TAD > 100 mmHg). i asociaz modificri organice: hipertrofia ventricolului stng, leziuni de nefroscleroz persist dup 6 sptmni postpartum
Supraadaugarea preeclapsiei la gravide cu hipertensiune arterial cronic i cu diabet, crete rata mortalitii perinatale la 101/1000, respectiv 60/1000 nateri. Diagnosticul diferenial n ciuda unor criterii precise, ce definesc preeclampsia, lipsa specificitii simptomelor, ca i asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor, fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd difereniere de afeciuni cu manifestri asemntoare. Hipertensiunea arterial cronic se caracterizeaz prin faptul c apare nainte de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i este descris mai frecvent la multipare. Absena proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial, dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug preeclampsia. n aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru afeciunile renale sau de afectare a altor organe, din preeclampsie. n formele severe de preeclampsie, cu afectare hepatic, i cu durere n hipocondrul drept, diferenierea de ficatul gras acut de sarcin este foarte dificil n condiiile n care ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie, hiperuricemie, iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de sarcin (54). Asemnarea dintre cele dou entiti patologice ridic problema existenei a dou forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grav n ambele situaii, impun terminarea rapid a naterii i msuri energice de terapie intensiv, ceea ce este mai important pentru pacient, dect a le diferenia. Purpura trombotic trombocitopenic n timpul sarcinii se diferentiaz foarte greu de preeclampsia n form sever, pentru c se manifest prin trombocitopenie, afectare renal i semne neurologice cu
316
Capitolul 20
tulburri de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu este cunoscut dinaintea sarcinii, chiar n absena semnelor certe de preeclampsie, se consider rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indus de sarcin s se adauge plasmaferez (55). Sindromul hemolitic uremic se manifest prin hemoliz microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal, tuburri de contiin i uneori convulsii. n acest caz ns se recunoate o infecie viral sau bacterian gastrointestinal n trecutul imediat, iar insuficiena renal apare precoce i este deobicei sever. Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intr n discuia diagnosticului diferenial cu crizele de eclampsie: convulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilaie. Diferenierea este dificil n absena semnelor de preeclampsie, i cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale (56). Cu toate dificultile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, n evitarea greelilor este bine de avut n vedere urmtoarele (53): preeclampsia sever nu este obinuit la o multipar. n acest caz prezena unei hipertensiuni severe, suspecteaz existena unei afeciuni de baz: hipertensiunea arterial cronic, afectare renal, boal autoimun; cu ct hipertensiunea sever survine mai timpuriu n sarcin, cu att este mai probabil s fie cauzat de o condiie independent de sarcin; hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni cu manifestri asemntoare preeclampsiei severe ce pot aprea n sarcin epilepsie, hepatit, purpur trombocitopenic i altele nu se nsoesc de valori crescute ale TA; n schimb orice tablou clinic cu aspect neobisnuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie dac hipertensiunea arterial este prezent. Aceast observaie nu trebuie ns absolutizat, existnd cazuri de preeclampsie sever ce nu au asociat creteri tensionale importante. Diagnosticul precoce Recunoaterea timpurie a preeclampsiei reprezint unul din cele mai importante obiective ale asistenei prenatale. Pn n prezent au fost propuse peste 100 teste clinice, biofizice i biochimice, care s prevad dezvoltarea bolii. Din pcate un test ideal, simplu, uor de efectuat, neinvaziv i cu mare sensibilitate i valoare predictiv nc nu s-a gsit. n prezent, studiile sunt ndreptate n trei direcii: identificarea unor factori clinici de risc, recunoaterea reactivitii vasculare crescute i evidenierea unor markeri biochimici ai disfunciei endoteliului vascular, caracteristic preeclampsiei. Printre factorii clinici de risc sunt mentionai n prezent (57): primiparitatea; riscul de a face preecampsie este de 10-20 de ori mai mare la prima sarcin; antecedentele familiale de preeclampsie; o nulipar a crei sor a fcut preeclampsie are un risc de 100 ori mai mare, ca o multipar, a crei mm i surori nu au avut preeclampsie; hipertensiunea arterial decelat nainte de sptmna 20 de sarcin crete de 10 ori riscul de a face preeclampsie (9); diabetul zaharat i testul de toleran la glucoz pozitiv s-au corelat cu risc crescut de hipertensiune n sarcin (53,58); obezitatea crete de 2,7 ori riscul de preeclampsie (59).
317
Hipertensiunea n sarcin
Reactivitatea vascular a fost testat prin civa parametrii clinici n trimestrul II de sarcin: creterea presiunii arteriale medii (PAM = (PS + 2PD)/3 ) la valori peste 90 mmHg., a fost considerat un factor de risc pentru dezvoltarea mai trziu a preeclampsiei (60); schimbarea presiunii sanguine diastolice cu peste 20 mmHg. de la poziia de supinaie a gravidei, la cea de decubit lateral drept (rollover test), alturi de PAM > 90 mmHg crete riscul de preeclampsie de 2-4 ori (61). Din pcate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slab specificitate i sensibilitate n predicia preeclampsiei(49). Testul la angiotensina II se bazeaz pe scderea strii refractare a sistemului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg. la gravidele normotensive, care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficient o doz mai mic de 8 ng/kg/minut, fa de 13,5-14,9 ng/kg minut, ct este necesar la gravidele care vor rmne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o specificitate de 90% i respectiv 91%, el nu se preteaz la o folosire de rutin (62,63). Velocimetria Doppler color a arterelor uterine a evideniat creterea impedanei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificrilor specifice preeclapmsiei. Prezena unei notch diastolic la nivelul ambelor artere uterine n sptmnile 24-26 de sarcin a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, naintea apariiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3% i o specificitate de 93,9% (64). Efectuarea ultrasonografiei Doppler color, n trimestrul II de sarcin, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii n acest sens. Disfuncia endoteliului vascular a fost testat prin determinarea unor markeri biochimici: fibronectina, endotelina, acidul uric. Fibronectina este o glicoprotein ce constituie o component a esutului conjunctiv i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s-a sugerat c precede apariia semnelor clinice de preeclampsie (64). Studii mai recente (Sud i colab. 1999) (66) au demonstrat o cretere progresiv a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar nainte de sptmna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie ns s se stabileasc valoarea de referin a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiv pentru preeclampsie. Endotelina 1 este o peptida vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II. ntr-un studiu recent, Shaarawy i colab. (1999) (67) au testat nivelul plasmatic al endotelinei 1 n primul trimestru de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5% din gravidele cu risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie) n trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2%. ntr-un alt studiu Paternoster i colab. (1999) (68) au urmrit 6 markeri biochimici din snge i urin (fibronectina, antitrombina III, l-microglobulina, u-N- acetil beta-glucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie albuminal) la gravide ntre sptmna 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/24 ore. Din cei 6 markeri doar fibronectina, acidul uric i microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta preeclampsie, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv i specificitatea cea mai mare (87,5%, respectiv 98,9%). n concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil doar prin combinarea mai multor teste.
318
Capitolul 20
CONDUITA TERAPEUTIC Msuri preventive Carenele existente n cunotinele privind etiopatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii evoluiei severe a bolii i anume: Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze de o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar. Repausul la pat n decubit lateral de cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero-placentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este recomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II de sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg., a celei diastolice > 10 mmHg., sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei. Diminuarea anxietii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei. Regimul alimentar are n vedere un aport corespunzator de proteine, care s asigure cel puin o balan azotat la 0 (1g proteine/kg corp/zi). Restricia de sare nu este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin-angiotensin, ce conduce la vasoconstrictie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice . Suplimentrile alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente(1)(3) ( 54). Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune sunt recomandate de necesitatea evalurii strii materne i fetale i pentru individualizarea conduitei. Tratamentul profilactic Se face cu Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi), fiind justificat prin efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei eseniala n sinteza prostaglandinelor, i n primul rnd a Tromboxanului A2, cu potenial vasoconstrictor. Efectul benefic n reducerea preeclampsiei comunicat de primele cercetri (69), nu a fost clar demonstrat nici chiar pentru gravidele cu risc, ntr-un studiu efectuat pe 9.364 gravide (CLASP) (70). Tratamentul curativ Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib n vedere cteva principii: terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv; traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadaugat unui spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente; iar starea ftului nu trebuie s primeze fa de apariia complicaiilor materne. Obiectivele tratamentului sunt: 1. Prevenirea sau controlul convulsiilor i stabilizarea statusului cardiovascular. 2. Aprecierea gradului de afectare matern i fetal. 3. Stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai bine procesul naterii, iar ftul s aib ans maxim de supravieuire. 1. Prevenirea/combaterea convulsiilor i stabilizarea tensiunii arteriale Sulfatul de magneziu (MgSO4) este la ora actual, preferat celorlalte anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) (1), n
319
Hipertensiunea n sarcin
prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice, n formele severe de preeclampsie, n timpul naterii i n perioada postpartum. Mecanismul de aciune const n blocarea tensiunii la nivelul jonciunii neuromusculare i n plus i sa demonstrat i un efect anticonvulsivant central. Dei nu este antihiperensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan A2 (71) i prin inhibarea activrii plachetare (72), contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect protector asupra ftului. Se desciu mai multe scheme de tratament (75, 76): Protocol Pritchard 4 g. i.v. n 5-10 minute urmat de 10g. i.m., 5g n fiecare fes 5 g i.m. la interval de 4 ore Protocol Sibai 6 g i.v. n 20 minute
Doza de atac
Doza de ntreinere
2-3 g/h i.v. n perfuzie continu (10 g / 1000 ml glucoz 5%), cu un ritm de 200 ml/or (2g/h)
* 1 fiola de Mg SO4 = 2 g/ 10 ml. Se prefer administrarea intravenoas, n perfuzie continu nefiind astfel nevoie de doze mari care s afecteaze activitatea cardiac. Monitorizarea tratamentului cu MgSO4 urmrete ca: - reflexele osteotendinoase s diminue (dar nu s fie abolite!!) - frecvena respiraiilor > 12 /minut - nivelul magneziemiei s fie ntre 4-8 mg% n ciuda eficienei incontestabile n prevenirea i combaterea convulsiilor, tratamentul cu MgSO4 se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei (76). Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doz > 6 g. administrat n bolus, sau cnd nivelul plasmatic > 9-12 mg%. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen, vedere dubl, greutate n vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10% 1 f. (1 g.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei. Combaterea hipertensiunii arteriale severe urmrete evitarea complicaiilor materne i n primul rnd accidentul vascular cerebral. O scdere nejudicioas a tensiunii arteriale se va repercuta n primul rnd asupra perfuziei utero-placentare cu diminuarea transferurilor de gaze i nutrieni ctre ft. ACOG recomand iniierea tratamentului antihipertensiv doar atunci cnd presiunea arterial diastolic > 105 mmHg. avnd ca i int o valoare de 100 mmHg. pentru TA diastolic, respectiv ntre 140-160 mmHg. pentru cea sistolic. (73) Sunt mai multe posibiliti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea oral n formele mai puin severe folosete preparatele de metyldopa, beta-blocani (labetalol) i blocani ai canalelor de calciu (nifedipin). n formele acute de hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta-blocani (labetalol), nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente n tabelul urmtor:
320
Capitolul 20
Tabel 20.1
Preparat Hidralazina (scade rezistena vascular periferic) Metildopa (cu efect control de diminuare a descrcarilor simpatice) Labetalol (beta-blocant) Doza/ calea de administrare - 5 mg i.v.; apoi 5-10 mg tot la 20-30 minute pn TA = 140-150/ 90-100 mmHg - 2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi per os Efecte secundare - cefalee, tahicardie, vrsturi, trombocitopenie la nou nscut - tratamentul de ales n administrarea pe lung durat - greuri, vrsturi, colaps i hipostenie la nou nscut
- 3x 100 mg pn la 3x 800 mg/ zi per os sau - 20 mg i.v. apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn la max. 300 mg total 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi 1x 20 mg la 3-6 h per os - 0,5 mg/ kg/min. n perfuzie continu
- congestie facial, cefalee, tahicardie, MgSO4 poteneaza efectul su cu hipotensiune marcat - rezervat numai pentru secia de terapie intensiv.
n vederea limitrii suferinei fetale n timpul tratamentului cu hipotensoare, se recomand un aport de fluide n perfuzie de 400 500 ml, care s previne scderea brusc a perfuziei arteriale la pacientele hipovolemice. Exist dificulti n creterea efectiv a volumului vascular, din cauza presiunii coloid osmotice sczute i a permeabilitii vasculare crescute, motiv pentru care aportul de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei i al presiunii venoase centrale. Riscul de apariie al edemului pulmonar n aceste condiii este unul major. Corectarea volumului sanguin, n condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este i mai dificil la gravida n travaliu cnd pentru siguran se recomand un ritm de perfuzare de 50 ml/or. O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulaia pulmonar) i a arterei radiale (pentru circulaia sistemic) este rezervat doar formelor complicate de preeclampsie (77): edem pulmonar; oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic; hipertensiune arterial rezistent la hidralazin; asocierea unor alte indicaii medicale pentru monitorizare hemodinamic. 2. Aprecierea gradului de afectare materno-fetal Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare n spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi transferate n secia de terapie intensiv. Aprecierea strii materne se face prin: evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de vedere, dureri n bar, parestezii); examenul clinic, n afara nregistrrii TA, urmrete evidenierea hipereflectivitii osteotendinoase, sensibilitii dureroase la nivelul hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteiilor sau oliguriei; examinri paraclinice: examen oftalmologic al fundului de ochi (edem, spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal, computer tomograf / rezonan magnetic, pielografie;
321
Hipertensiunea n sarcin
teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/24h, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de tromboplastin parial activat. Starea ftului se apreciaz prin ultrasonografie simpl i Doppler, cardiotocografie, amniocentez.(vezi capitol suferin fetal cronic) Este important de stabilit: vrsta gestaional i eventualul retard de dezvoltare fetal; prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios); flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppler color a arterei ombilicale; gradul de maturitate fetal (raport lecitin/sfingomielin > 2,3, shake test, tap test pozitive n lichidul amniotic)
3. Atitudinea obstetrical Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul naterii se apreciaz n funcie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului (49,74). Naterea imediat (n 72 ore) este indicat n urmtoarele situaii: agravarea evoluiei preeclampsiei: hipertensiune arterial sever necontrolat crize de eclampsie trombocitopenie < 100.000 mm3 probe hepatice de 2 ori mai mari dect valorile materne, asociate cu durerea epigastric sau sensibilitatea dureroas n hipocondrul drept edem pulmonar compromiterea funciei renale (Azot > 30 mg%, creatinina > 1,2 mg%, oligurie) cefalee sever persistent sau tulburri de vedere gravidele peste 35 sptmni cu semne de suferin fetal cronic n curs de acutizare (NST areactiv, OCT pozitiv, profil biofizic anormal, - flux diastolic inversat) gravide cu vrst gestaional mai mic, dar care prezint semne de maturitate fetal Nasterea poate fi amnat cnd: hipertensiunea arterial este controlat oliguria care se amelioreaz prin aport adecvat de fluide probele hepatice uor modificate i fr s asocieze durere epigastric sau sensibilitate n hipocondrul drept sarcin sub 32 sptmni sau ft cu semne de imaturitate pulmonar dar cu o stare acceptabil (profil biofizic 6, n doza de lichid amniotic > 2) n ce privete modalitatea de natere se prefer calea vaginal n: formele uoare i medii ale preeclampsiei; n formele severe cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7); nu sunt contraindicaii obstetricale, Seciunea cezarian este indicat cnd declanarea naterii a euat, sunt semne de disproporie fetopelvin, ft n prezentaie pelvin, ft < 1500g, ft cu suferin acutizat, uter cicatricial.
322
Capitolul 20
Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru ft, n condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei. Anestezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru c se nsoete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei coninutului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea hipertensiunii arteriale (78).
4. Atitudinea terapeutic n funcie de gravitatea bolii Severitatea bolii se apreciaz n practic dup valoarea presiunii arteriale diastolice cu/fr celelalte semne de preeclampsie. 4.1. Forma uoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin TAD ntre 90-99 mmHg., fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (n ambulator): gravida este examinat de dou ori/sptmn: greutate, TA , examen urin; aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, n fiecare sear, n decubit lateral, timp de o or (VN = 6 micri percepute); se recomand alimentaie bogat n proteine, fr restricie de sare; activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, n decubit lateral 1 or/zi, postprandial; gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii. 4.2. Forma medie, cnd TAD = 100-110 mmHg. i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l: necesit internare n spital; se face evaluarea strii materne i fetale; tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale constant crescute > 100 mmHg. i se prefer medicaia oral cu Metildopa sau Nifedipin; dac travaliul se prevede a fi declanat prematur se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi , Betametazona 2x 12 mg/zi); n prezena unei condiii stabile a gravidei, se ateapt declanarea naterii sau se induce travaliul.
4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg., proteinurie > 3g/l., hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere "n bar", respectiv modificri de laborator sugestive pentru o afectare pluriorganic. Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare, cu internare n secie de terapie intensiv. Conduita presupune : evaluarea strii materne clinic i biologic; monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal; tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la doza de 1g/or i cu atenta monitorizare a semnelor de intoxicaie; tratament antihipertensiv cu hidralazin n bolus de 2,5-5 mg, repetat la nevoie la 20 minute, pn la obinerea valorilor TAD ntre 90-100 mmHg.; HELLP, convulsii tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom eclamptice; declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8-12 ore, n lipsa contraindicaiilor obstetricale.
323
Hipertensiunea n sarcin
4.4. Combaterea crizelor eclamptice are n vedere: evitarea mucrii limbii; poziionarea gravidei n decubit lateral; controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu, 4 g i.v. n timp de 5'-10', aspirarea secreiilor orofaringiene, asigurarea ventilaiei, corectarea hipoxiei i acidozei (oxigen pe masc); decizia terminrii naterii n urmtoarele 4 ore, continuarea tratamentului anticonvulsivant nc 24 de ore postpartum, pentru evitarea repetrii crizelor. 4.5. Sindronul HELLP, beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva particularitii (53, 78): iniierea imediat a inducerii naterii; corectarea trombocitopeniei la valori < 50.000/ mm3; perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i coagulopatiei; pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide n perfuzie trebuie fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase centrale; n cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi (80), n administrare continu i plasmaferez (81).
PROGNOSTICUL PREECLAMPSIEI / ECLAMPSIEI Prognosticul nefavorabil al preeclampsiei este determinat de 3 factori menionai de Zuspan (82): subestimarea gravitii bolii; ncredere exagerat n tratamentul medical; ezitare n naterea gravidei.
Mortalitatea matern se datoreaz eclampsiei (0,4-5,8%), sindromului HELLP (2-4%) sau edemului pulmonar 10% (83). Morbiditatea matern este determinat de principalele complicaii ale preeclampsiei: hemoragii grave din abruptio placentae complicat cu coagulopatie de consum, pneumopatie de aspiraie, insuficien renal acut, hemoragie cerebral, ruptur de ficat, deslipire de retin. Mortalitatea perinatal este grevat de hipotrofia fetal i prematuritatea condiionat de agravarea bolii, la care se adaug hipoxia acut indus de stressul naterii sau secundar unei hipotensiuni materne prin decolarea prematur a placentei, sau printr-o vasodilataie, provocat de medicaia antihipertensiv. n continuare, evoluia neonatal este influienat de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicaiei primite de mam. Prognosticul ndepartat se refer la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltrii ulterioare a unei morbiditi cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991) (84), rezult c probabilitatea de recuren la viitoarea sarcin este n mare msur influenate de vrsta gestaional la care a debutat preeclampsia; Acelai autor arat c incidena dezvoltrii hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare dac preeclampsia s-a repetat i la sarcina urmtoare (25%), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 sptmni de sarcin.
324
Capitolul 20
Aceste date indic faptul c dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate fi anticipat la multiparele cu preeclampsie, la cele cu recidive i la cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcin (9).
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC N SARCIN Definiie. Hipertensiunea cronic se definete prin existena unei TA 140/90 mmHg., la o sarcin nainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum. Recunoaterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii arteriale n sarcin, n trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru o bun parte din timpul sarcinii. Incidena hipertensiunii cronice este raportat ntre 0,5-3% (85). n 90% din cazuri este vorba de hipertensiune arterial esenial. Alte cauze de HTA cronic sunt: bolile endocrine (diabet, tireotoxicoza, feocromocitom), bolile de colagen cu component vascular (lupus eritematos sistemic), precum i bolile renale. Riscul materno- fetal n formele uoare i necomplicate riscul de morbiditate materno-fetal i mortalitate nu este crescut fa de populaia general. n schimb acesta crete dramatic n urmtoarele situaii : - formele severe de hipertensiune (valori ale TA > 160/110 mmHg.); - la femeile peste 40 ani; - durata hipertensiunii de peste 15 ani; - asocierea cu diabet, boli ale esutului conjunctiv, coarctaia de aort; - supraadaugarea preeclampsiei (este de 10 X mai frecventa la gravidele cu hipertensiune arterial cronic)(9). Tratamentele cu medicaie antihipertensiv nu previn dezvoltarea preeclampsiei i nici a abruptio placentae (86), n schimb supraadugarea ei unei hipertensiuni cronice anterioare crete riscul matern prin: accentuarea hipertensiunii, insuficien cardiac congestiv, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, tulburri de coagulare. Decesul fetal n trimestrul II de sarcin este mai frecvent la gravidele cu hipertensiune cronic (3). Asistena prenatal Gravidele cunoscute cu hipertensiune arterial cronic, sau care au fost depistate n primul trimestru de sarcin vor fi ncadrate n categoria gravidelor cu risc i vor beneficia de o asisten prenatal special. La prima consultaie se evalueaz antecedentele gravidei privind bolile cardiace, renale, tiroidiene, diabet i modul cum au evoluat sarcinile anterioare. n funcie de caz se vor face investigaii pentru elucidarea cauzei hipertensiunii i/sau pentru evaluarea gradului de afectare sistemic (analize de urin, proteinurie, cleareance creatininic, examen oftalmologic, EKG, testarea anticorpilor antinucleari i antifosfolipidici, explorri imagistice pentru evaluarea rinichilor sau excluderea unui feocromocitom). Evaluarea prognosticului sarcinii se va face n consult cu specialitii cardiologi, nefrologi, iar la cazurile cu risc mare intr n discuie i ntreruperea cursului sarcinii. Dispensarizarea gravidei are n vedere : - recunoaterea semnelor de agravare a hipertensiunii, asocierea manifestrilor de preeclampsie; - Tratamentul antihipertensiv poate fi ntrerupt pn cnd tensiunea arterial diastolic nu depete 100110 mmHg. n formele severe de hipertensiune se prefer administrarea oral de Metildopa i Labetalol i se evit tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei i diureticele;
325
Hipertensiunea n sarcin
Supravegherea ftului include pe lng monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, ultrasonografii repetate pentru evaluarea creterii fetale i aprecierea profilului biofizic ncepnd cu sptmna 34-a pentru formele uoare de hipertensiune i din sptmna 26-a de sarcin n formele severe sau cu preeclampsie supraadaugat.
Atitudinea obstetrical n formele uoare de hipertensiune, cnd nu se suprapune preeclampsia, iar starea ftului este bun, inducerea naterii nu intr n discuie dect dup sptmna 41 de gestaie. Asocierea preeclampsiei confer gravidei un risc crescut iar pentru evitarea complicaiilor se recomand declanarea naterii dup atingerea maturitii fetale. n formele severe cu preeclampsie supraadugat i cu debut precoce, meninerea sarcinii va fi condiionat de starea mamei, care primeaz fa de riscul fetal. Asistena intrapartum va fi condus astfel: - controlul hipertensiunii cu Hidralazin i.v. (n formele severe) sau cu aceiai medicaie din timpul sarcinii cu administrare oral (n formele uoare i medii); - administrarea de perfuzii se face cu precauie sub controlul TA; - monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal, pulsoximetria, EKG fetal pentru aprecierea modului n care ftul tolereaz naterea. Asistena postnatal Primele 48 de ore dup natere sunt importante de a fi supravegheate pentru riscul creterii hipertensiunii cu encefalopatie, edem pulmonar i chiar insuficien renal. n acest sens se poate folosi medicaia antihipertensiv cu administrare i.v. i asocierea diureticelor, n special cnd crete riscul edemului pulmonar. n perioada alptrii se permite continuarea tratamentului cu antihipertensive ntruct prezena acestora n lapte este minimal, fr efect asupra nou-nscutului (86). Se vor evita diureticile tiazide, care sau dovedit c inhib secreia lactat (87). La 6 sptmni postpartum, luzele care rmn hipertensive sau la care persist proteinuria, vor necesita investigaii obligatorii pentru stabilirea potenialului funcional. Este deosebit de important aprecierea funciei renale (proteinuria/l pe 24 ore, clearance creatininic, ecografie renal, pielografie) i excluderea celorlalte cauze secundare de hipertensiune (stenoza de arter renal, hiperaldosteronism primar, feocromocitom). Decizia pentru o nou sarcin ine cont n primul rand de starea funciei renale. Femeile cu nivel de creatinin seric < 0,8 mg% i cu valori tensionale normale pot avea o nou sarcin, fr o amnare inutil. Femeile cu hipertensiune i cu alterri grave a funciei renale trebuie n schimb sftuite s evite o nou sarcin. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. American College of Obstetrics and Gynecologists (1986) Management of preeclampsia. Technical bulletin no. 91 Report of the National High Blood Presure Education Program Working Group on High Blood Presure in Pregnancy Am J Ob Gy 2000 183 S1: Wagner Lana, Diagnosis and Management of Preeclampsia Am Fammily Phisician 2004 vol 70 nr 12 2317: Strickland DM, Guzick DS, Cox K et al. The relationship between abortion n the first pregnancy and development of pregnancy induced hypertension n the subseqment pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 154: 146-8 Marcoux S, Brisson J, Fabian J The effect of cigarette smoking on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. Am. J. Epidemiol. 1989; 130:950-7 Pierin WF, Garancis JG, Becker CG, et all Preeclampsia related to a functioning extrauterine placenta: raport of a case and 25 year follow up. Am. J. Kidney Dis. 1993; 21: 310-13
326
Capitolul 20
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Brosens JA- Morphological changes n the utero-plecental bed n pregnancy hypertension. Clinical Obstetrics and Gynecology 1977; 4: 573-593 De Wolf, Robertson WB, Brosens I The ultrastructure of acute atherosis n hypertensive pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol 1975; 123: 164-174 Ness B. Roberta Heterogeneong causes constituing the single syndrome of preeclampsia: A hypothesis and its implications. Am. J. Obstet Gynecol 1996; 175 (5): 1366-1370 Marti JJ, Herman U Immunogestosis: a new etiologic concept of essential EPH gestosis, with special consideration of the primigravid patient Am.J. Obstet. Gynecol 1977; 128(5): 489-493 Robillard PV, Deker GA, Hulsey TC Primipatrenities n families: is the incidence of pregnancy induced hypertensive disorders n multigravidas an anthropological marker of reproduction? Aus NZJ Obstet .Gynecol 1998; 38(3): 284-7 Massobrio M, Benedetto C, Bertini E, Tetta C, Camussi G Immune complexes n preeclampsia and normal pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 1985; 152: 578-83 Chesley LC, Cooper DW Genetics af hypertension n pregnancy, possible single gene control of preeclampsia and eclampsia n the descendans of eclamptic women. Br. J. Obstet. Gynecol. 1986; 93: 898-908 Arngrimsson R, Bjornsson S, Geirsson RT, Bjornsson H, Walker JJ, Snaedal G Genetic and familal predisposition to eclampsia and preeclampsia n a defined population. Br. J. Obstet. Gynecol 1990; 97: 762-769 Symonds EM Genetics of hypertension n pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 1986; 93:897 16.Cooper W, Brennecke SP, Wilton AN Genetics of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 1993; 12: 1-23 Lutnicki K, Zych I, Rola R, Paszkowski T, Wrobel J Levels of lipid peroxidation products n blood serum and placental tissue of women with pregnancy induced hypertension. Ginekol Pol. 1998; 69(12): 895-901 Yanik FF, Amanvermezr R, Yanik A, Celik C, Kockcu A Preeclampsia and eclampsia associated with increased lipid peroxidation and decreased serum vitamin E levels. Int. J. Gyn. Obstet 1999; 64: 27-33 Wang Y, Walsh SW, Kay HH Placental lipid peroxides and tromboxan are increased and prostacyclin is decreased n woman with preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 946-949 Shaarawy M, Aref A, Emadsalem M, Sheiba M Radical scavenging antioxidants n preeclampsia and eclampsia. Int. J. Gynecol. Obstet 1998; 60: 123-128 Sagol S, Orkinay E, Ozsener S Impaired antioxidant activity n women with preeclampsia. Int. J. Gynecol Obstet. 1999; 64: 121-127 Spargo B, Mc Cartney CP, Winemiller - Glomerular capilary endotheliosis n toxemia of pregnancy Arch. Pathol. 1959; (689): 593-594 Sibai BM Preeclampsia eclampsia. Curr. Probl. Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45 Talledo OE, Chesley LC, Zuspan FP - Renin- angiotensin system n normal pregnancies. III Diferential sensitivity to angiotensin II and norepinephrine n toxemia of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1968; 100:218-221. Walsh SW preeclampsia: An imbalance n placental prostacyclin and tromboxane production. Am.J. Obstet.Gynecol 1985; 152:335-340 Liu HS, ChuTY, Yu MH, Chang YK, Ko CS, Chao CF Tromboxane and prostacyclin n maternal and fetal circulation n preeclampsia, Int. J. Obstet. Gynecol. 63 (1998): 1-6 Poston L Maternal vascular function n pregnancy. I. Hum. Hypertension. 1996; 10:391-4 de Groot CJM, Taylor RN The role of endotelium n pregnancy and pregnancy related disease. Current Obstetric Medicine, St. Louis, Moshy 1993; 2:107-40 Brown MA, Gallery EDM Volume homeostasis n normal pregnancy and preeclapsia: phisiology and clinical implications. Bailliers Clin. Obstet Gynecol. 1994; 8:287-310 Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia evaluation of 245 cases. Am. J. Obstet. Gynecol 1984; 148:951-963 Perry KG, Martin JN Abnormal hemostasis and coagulopathy n preeclampsia and eclampsia. Clin. Obstet. Gynecol 1992;35:338-63 Redman CWG, Bonnar J, Beilin L Early plateled consumption n preeclampsia. Br. Med. J. 1978; 1: 467-9 Zemel MB, Zemel PC Correction: plateled calcium metabolism n the prediction of preeclampsia. N. Engl. J. Med 1992; 326: 647 Stubbs TM, Latarchick J, Horger EO Plasma fibronectine levels n preeclampsia: a possible biochimical marker of vascular endohelial damage Am. J. Obstet Gynecol 1984; 150:885-887 van Pampus MG, Dekker GA, Wolf H, Huijgens PC, Koopman MW, von Blomberg BM, Buller HR High prevalence of hemostatic abnormalities n women with a history of severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol 1999; 180 (5): 1146-50 Friedman SA, Taylor RN Pathophysiology of preeclampsia Clin Perinat 1991 18 661: Weinstein I.- Sindrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count : a severe consequence of hipertension n pregnansy, Am. J. Obstet.Gynecol ,1982; 142: 159 - 67 Stratta P, Canavese C, Vercellone A HELLP microangiopatic hemolitc anemia and preeclampsia. Hypertens. Pregnancy. 1993; 12: 487-96 Barton JR, Riely CA, Adamec TA et al. Herpetic histopatologic condition does not correlate with laboratory abnormalities n HELLP syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-43
327
Hipertensiunea n sarcin
40. Martin JN, Stedman CM Imitators of preeclampsia and HELLP syndrom. Obstet. Gynecol. Clin.North Am. 1991; 18: 181-98 41. Vigil De Garcia P, Garcia- Caceres E Trombocytopenia and mortality by eclampsia. Int. J. Obstet. Gynecol 1997; 56: 61-62 42. Zuberi NF, Arif K, Khan FM, Pal JA A comparison of severe pre-eclampsia/ eclampsia n patients with and without HELLP Syndrome. JPMA J. Pak. Med Assoc. 1998: 48(2): 29-35 43. Sibai BM, Ramadan MR Acute renal faillure n pregnancies complicated by hemolysis , elevated liver enzymes , and low platelets . Am. J. Obstet. Gynecol 1993; 168 (6Pt 1): 1682 7 44. Vigil De Garcia P Maternal mortality n Panama City. Int. J. Obstet. Gynecol 1998; 61: 283-284 45. Prevenirea mortalitii materne n Romnia Proiect realizat de Ministerul Sntii Direcia pentru Asistena Mamei i Copilului, Fondul Naiunilor Unite pentru copii, OMS, mai/iunie 1993 46. Zhou BH Analysis on the cause of maternal death with pregnancy induced hypertension n Shanghai from 1981 to 1990. Chinese J. Obstet. Gynecol. 1993; 28 (5): 269-271 47. Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH The postpartum period: the key to maternal mortality. Int. J. Gynec. Obstet 54 (1996): 1-10 48. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC Acute renal failure n hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy outcome and remote prognosis n thirty-one consecutive cases. Am. J. Obstet. Gynecol 1990; 162: 777-783 49. American College of Obstetricians and Gynecologists Management of preeclampsia ACOG Tech Bull 1996 219 50. Villar MA, Sibai BM; Clinical significance of elevated blood presure in second trimester and threshold increase in systolis and diastolic blood presure during third trimester Am J Ob Gy 1989 160 419: 51. Mishra DP The effect of pregnancy induced hypertension on fetal growth: a review of literature. Paediatr. Perinatal Epidemiol. 1996; 10: 244-63 52. Rippmann ET Definition of edema, proteinuria and hypertension n pregnancy Obstetrica i Ginecologie XLVI (1996) nr. 3: 89-90 53. Arias F. - Practical Ghide to High Risk Pregnancy and Delivery . Mosby Year Book 1993; 184- 207 54. Rolfes DB, Ishak KG Liver diseases n toxemia of pregnancy. Am. J. gastroenterology 1986; 81: 1138-1144 55. Schwartz ML, Brenner WE The obfuscation of eclampsia by thrombotic thrombocitopenic purpura. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 131: 18-24 56. Sibai BM Eclampsia. n Rubin PC (ed). Handbook of hypertension; Hypertension n Pregnancy 1988 p. 320-340 57. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, Mc Nellis D et all Risk factors for preeclapsia n healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. Am. J. Obstet Gunecol 1995; 172: 642-8 58. Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ, Clemens JD, Ewell MG, Sibai BM, Calacano PM The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy n healthy nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179(4): 1032-7 59. Eskenazi B, Fenster I, Sidney SA A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia . JAMA 1991; 266: 237-41 60. Page EW, Christianson R The impact of mean arterial pressure n the middle trimester upon the outcome of pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol 1976; 125: 740-745 61. Gant NF, Chand S, Worley RJ, Whalley PJ, Grosby UD, Mac Donald PC A clinical test useful for predicting the development of acute hypertension n pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1974; 120: 1-7 62. Decker GA, Makovitz JW, Wallenberg HCS Prediction of pregnancy- induced hypertensive disorders by angyotensin II sensitivity and supine pressor test. Br. J. Obstet. Gynecol 1990; 97: 817- 821 63. Nakamura T, Ito M, Matsui K, Yoshimura T, Kawasaki N, Macyama M Significance of angiotensin sensitivity test for pregnancy induced hypertension. Obstet. Gynecol. 1986; 67: 388-394 64. Harrinston K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching n the prediction of preeclampsia, placental abruption or delivery of a small for gestational age baby. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996; 7: 182-188 65. Lockwood CJ, Peters JH Increased plasma levels of EDI celular fibronection procede the clinical signs of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol 56 (1997); 1: 3-7 66. Sud GS, Gupta I, Dhalival LR, Kaur B, Ganguly NK Serial plasma fibronectin levels n preeclamptic and normo tensive women. Am. J. Obstet. Gynecol1990; 162: 358-362 67. Shaarawy M, Abdel Magid MA Plasma endothelin-1 and mean arterial pressure n the prediction of pre-eclampsia. Int. J. Gynecol Obstet. 68(2000) 105-111 68. Paternoster DM, Stella A, Mussap M, Plebani M, Gambaro G, Grella PU Predictive markers of pre-eclampsia n hypertensive disorders of pregnancy. Int. J. Gynaekol Obstet. 1995; 66(3): 237-43 69. Imperiale TF, Stollenwerk Petrulisa A A meta-analysis of low dose aspirin for the prevention of pregnancy induced hypertensive disease. J. Am Med.Assoc. 1991; 266: 261- 5 70. CLASP (Collaborative Low Dose Aspirin Study n Pregnancy) A randomised trial of low dose aspirin for prevention and treatment of preeclampsia among 9364 prezent women lancet 1994; 343: 619-29 71. Walsh SV, Romney AN, Wang Y, Walsh J- Magnesium sulfate attenuates peroxid induced vasoconstrictions n the human placentae -Am.J.Obstet.Gynecol. 1998; 178: 7-12
328
Capitolul 20
72. Leparth WL, Hall SR - Adhenosine diphosphate - induced plateled activation inhibited by magnesium n a dose -dependent manner- Obstet. Gynecol. 1998; 91: 422-425 73. Report of the National High Blood Presure in Pregnancy Am J Ob Gy 2000 183 (1) S1: 74. Pritchard JA Management of severe preeclampsia and eclampsia Seminars n Perinatology 1978; 2: 83-97 75. Sibai BM Magnesium sulfat is the ideal anticonvulsivant n preeclampsia eclampsia. Am J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 1141-1145 76. Witlin AG, Sibai BM Magnesium sulfate therapy n preeclampsia and eclampsia Obstet. Gynecol. 1998; 92(5): 883-9 77. American College of Obstetricians and Gynecology (1998) Invazive hemodynamic monitoring n obstetrics and gynecology. Technical Bulletin no. 125 78. Repke JT, Robinson JN The prevention and management of preeclampsia and eclampsia. Int. J. Gynecol. Obstet 62 (1998): 1-9 79. Wallace DH, Leveno KY, Cunningham FG et all randomized comparision of general and regional anesthesia for caesarean delivery n pregnancyes complicated by severe preeclampsia- Obstet.Gynecol. 1995; 86: 193-9 80. Magann EF, Bass D, Chauhann SP et al. -Antepartum corticosteroids : disease stabilization n patients with the sindrom of hemolysis, elevated liver, enzymes and low platelets ( HELLP)- Am.J.Obstet.Gynecol. 1994; 171: 1148- 1153 81. Martin JN, Files JK, Blake PG et al - Plasma exchange for preeclmpsia I Postpartum use for persistently severe preeclampsia with HELLP syndrom- Am.J. Obstet.Gynecol. 1990; 152:126-137 82. Zuspan FP - Preeclampsia - Eclampsia . Manual of Obstetrics and Gynecology Jans YD, Zuspan FP,C.V.Mosby Company 1990 : 173- 174 83. Sibai BM Preeclampsia - eclampsia , maternal and perinatal outcomes. Comtemporary Obstetrics and Gynecology ,1998 ; 32:109-118 84. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C.- Severe preeclampsia n the second trimester-Reccurrance risk and long term prognosis .Am.J.Obstet.Gynecol 1991; 165: 1408-1412 85. Sibai BM- Chronic hypertension n pregnancy . -Clinics n perinatology , 1991; 18: 833- 844 86. American Academy of Pedeatrics Committee on Drugs.Transfer of drugs and other chemicals n human milk.- Pedeatrics 1989; 84:924-936 87. Healy M.- Suppresing lactation with oral diuretics. -Lancet : i,1353 -1354
329
Capitolul 21
Principalul rol al sistemului imunitar este meninerea integritii corpului prin reperarea i distrugerea invadatorilor cu proprieti antigenice de origine extern. Realizarea acestui deziderat presupune o bun funcionare a sistemului imunitar n a distinge n sens biologic ce este propriu i strin. Dac abilitatea distingerii antigenelor self de non-self este perturbat, rezult o boal autoimun. Dei fiina uman are un sistem imunitar eficient, este bine cunoscut acceptarea dezvoltrii tumorilor, a alogrefelor, a unor infecii i a dezvoltrii intrauterine a ftului. Pe de alt parte este bine cunoscut lupta mpotriva eliminrii grefelor de esuturi i organe. Aparatul imunitar este capabil de rspuns gradual de la toleran complet pn la competen imunitar maxim. Modificrile imunologice n sarcin ncep din momentul fertilizrii, oul fecundat fiind hipoantigenic pentru a nu fi vulnerabil n faa reaciei materne. n primele 6 sptmni de sarcin trofoblastul menine antigenia redus, motiv pentru care nu apare fenomenul de rejet nici n implantrile ectopice, dect dup aceast perioad. Implantarea sarcinii n endometrul matern n multe privine este analog cu alogrefa de tegument, dei este clar c unitatea fetoplacentar nu va fi ca i alte alogrefe convenionale. Uterul este nzestrat cu un suport vascular i limfatic capabil s eludeze imunitatea transplantrii. Studiile recente au demonstrat existena unor factori specifici imunologici de protejare a ftului mpotriva rejetrii, att n serul matern, ct i n decidu. Cele mai des ntlnite probleme imunologice n sarcin sunt urmtoarele situaii patologice: 1. gravide purttoare de transplant 2. izoimunizarea Rh 3. bolile autoimune n sarcin (lupus eritematos, artrita reumatoid, miastenia gravis, purpura trombocitopenic) 4. bolile neoplazice n sarcin. 1. SARCINA LA FEMEILE PURTTOARE DE TRANSPLANT Sfritul secolului XX a fcut ca medicina s fie confruntat din ce n ce mai des cu problema alogrefelor. Se pot efectua grefe de dimensiuni mici cum ar fi corneea, cristalinul, pn la organe mari, vitale, cum ar fi ficatul, cordul, rinichii. Numrul bolnavilor transplantai crete vertiginos incluznd i categoria femeilor la vrsta de reproducere, punnd medicii n postura de a sftui i de a ngriji aceast categorie de bolnave. Cel mai des ntlnit transplant la femeia n perioada reproductiv este transplantul renal. Boala de baz care a impus transplantul deseori a atras dup sine tulburri menstruale; sunt obinuite amenoreile n IRCr datorit creterii nivelului de creatinin de la 5 la 10 mg%. De asemenea i n perioada de dializ se poate menine amenoreea, dei nivelurile de FSH sunt normale i LH moderat crescute, asemntor bolii polichistice a ovarului. Amenoreea este varianta mai bun a tulburrilor de ciclu, probleme mai serioase n dializ se pun n cazul apariiei tulburrilor de ciclu n exces. Metroragiile disfuncionale n special sub form de hipermenoree pot duce la anemie marcat. Chiar dac tratamentul hormonal este de obicei cu rezultate bune se administreaz contraceptive bihormonale monofazice sau progestative de sintez n cur intermitent sau continu exist eecuri din cauza dializei intermitente i a tratamentului anticoagulant saltant cu aceste ocazii.
330
Capitolul 21
Faza posttransplant poate restabili ciclurile menstruale normale n strns corelaie cu funcia renal, nefiind exclus restabilirea chiar i a ciclurilor ovulatorii cu posibilitatea apariiei sarcinilor. Astfel chiar dac dup transplanturi reuite femeile rmn cu cicluri neregulate, contracepia se impune. Administrarea imunosupresoarelor crete de 100 de ori riscul apariiei neoplaziei. Din punct de vedere ginecologic cea mai expus zon la neoplazii este cervixul. Cancerul de col are o rat de apariie de 14 ori mai mare fa de populaia general, ceea ce impune dispensarizarea acestei categorii de femei prin examinare repetat i screening citologic. Dac pentru a-i crete calitatea vieii, femeia transplantat cu cicluri ovulatorii restabilite alege asumarea riscului reproducerii, rolul medicului este de ncurajare i insuflarea optimismului, pe lng aducere la cunotin a tuturor problemelor existente i posibile s apar n cursul sarcinii. Femeia trebuie s tie c transplantul nu este obligatoriu s funcioneze n stare bun sau s fie tolerat pn cnd viitorul copil ar putea ajunge la maturitate. Acceptarea unei sarcini va fi permis minim dup 2 ani de la transplant, timp n care nivelul creatininei a variat sub 2 mg%. Se va considera inoportun apariia unei sarcini n cazul coexistenei altor probleme medicale cum ar fi infeciile repetate, apariia de efecte secundare din partea imunosupresoarelor, coexistena cu diabetul. Dispensarizarea unei gravide cu transplant renal are o periodicitate aparte i anumite particulariti. Luarea n eviden trebuie s fie ct mai precoce, iar odat sarcina stabilit va avea o dubl supraveghere de specialitate, att din partea nefrologului, ct i din partea obstetricianului. Medicului de familie i revine rolul de centralizator de informaii, orientarea gravidei pentru efectuarea investigaiilor i a tratamentelor propuse. De asemenea va trebui s intermedieze ntre specialitii amintii, anumite indicaii contradictorii (ex. regim hiposodat sau normosodat, regim hipoproteic sau nu, felul tratamentului hipotensiv dac se impune, ntreruperea sau schimbarea imunosupresoarelor, etc.) Graficul dispensarizrii se modific n felul urmtor: I. prima vizit la luarea n eviden este recomandabil s fie ct mai precoce. Se impune: a) anamneza amnunit legat de boala de baz b) examen general i ginecologic (eventual asociat cu ecografia) pentru confirmarea unei sarcini n evoluie ntr-o situaie normal c) nregistrarea greutii i a TA d) examinri de laborator ca punct de plecare - examen sumar de urin - urocultur - proteinuria pe 24 ore - clearance creatininic - hemoleucograma - grup sanguin i Rh - RBW (sau VDRL) - test HIV - ionogram, Astrup, azot, creatinina, glicemie, GPT, GOT, fosfataza alcalin, bilirubina - test Babe-Papanicolau. II. vizitele urmtoare se fac din 3 n 3 sptmni pn la 28 de sptmni de sarcin, apoi sptmnal, i se urmresc: - starea general de sntate cu evaluarea apariiei oricrei infecii - greutate, TA, proteinurie, glicemie - nlimea fundului uterin i BCF - clearance creatininic i urocultura periodic (la 2-3 ntlniri) - examinarea ecografic lunar pentru biometrie fetal urmrirea dezvoltrii intrauterine pe baza unor parametri: diametrul biparietal (DBP), lungimea femurului (LF), circumferina abdominal (CA), circumferina craniana (CC), diametrul toracic transvers (DT), raportul diametrului biparietal i cel abdominal, etc.) i screening (malformaii, anomalii de anexe fetale, apariia unor semne predictive nefavorabile ex. modificri de col, maturaie placentar)
331
repetarea analizelor de snge la 32 de sptmni de sarcin repetarea citologiei vaginale la 32 de sptmni de sarcin, asociat eventual cu culturi bacteriologice i virusologice din col determinarea maturitii fetale i spitalizare la nevoie.
Gravidele se vor spitaliza la primele semne de anomalii. Filtratul glomerular crete n mod normal i de obicei i revine la normal dup natere, cu rare excepii. Se ntlnete mai frecvent asocierea disgravidiei tardive, naterii premature, hipotrofiei fetale, ruperea prematur a membranelor. Poziia pelvian a rinichiului transplantat nu este neaprat un obstacol n naterea normal mai ales dac survine prematur sau este un ft hipotrofic. Indicaia pentru natere prin seciune cezarian se face de la caz la caz, n primul rnd din considerente obstetricale, dar ea se preconizeaz cnd travaliul este declanat i craniul nu s-a angajat putnd fi vorba de o distocie de pri moi, intrapelvian, legat de actul transplantului. De asemenea se va lua n considerare c ftul este preios, mai fragil din cauza imunosupresiei la care s-a expus i va avea nevoie de o evaluare atent a sistemului imunitar i o urmrire pe timp ndelungat. Chiar dac studiile pe animale au artat o posibil cretere a anomaliilor sub imunosupresoare, n statistica literaturii de specialitate nu exist o inciden crescut semnificativ la gravidele cu transplant renal. Au fost gsite totui ceva mai frecvent: stenoza arterei pulmonare, stenoza piloric, hernia diafragmatic, cromozomopatii, supresia corticosuprarenal, infecii cu virus hepatitic i citomegalovirus.(18)
II. IZOIMUNIZAREA DE GRUP ABO I RH Incompatibilitatea de grup sanguin sau de Rh este o situaie care definete genitorii incompatibili ai unui produs de concepie. Este condiia de baz pentru apariia unei incompatibiliti n cadrul binomului mam-ft i ulterior a izoimunizrii care ns survine doar n 5% din cazuri. Izoimunizarea matern se definete prin prezena unor alo-anticorpi n circulaia matern fa de care hematiile fetale nu posed antigeni corespunztori. Izoimunizarea Rh presupune ptrunderea stimulului antigenic n circulaia matern cu rspuns de producere a izo-anticorpilor i aciunea acestora asupra hematiilor-int, n timp ce n sistemul ABO acioneaz anticorpii serici preformai. Izoimunizarea Rh este o boal specific uman care din cauza unitii binomului mam-ft poate fi considerat chiar o boal autoimun. Istoric Prima descriere a unui nou-nscut cu posibil boal hemolitic dateaz din 1609. Aceast boal misterioas este posibil s fi lsat multe case regale fr urmai. n 1938 incompatibilitatea Rh este nc necunoscut, dar legat de un caz de anemie inexplicabil asociat cu eritroblastoz important la un nounscut, autoarea Ruth Darrow lanseaz ipoteza originii imunologice. n 1940 Landsteiner descoper antigenul eritrocitar D i astfel se descoper grupele Rh. n acest mod s-a lmurit misterioasa boal a serului indus la iepuri prin injectarea unor eritrocite provenite de la maimuele Maccacus Rhesus, care nu a fost altceva dect reproducerea experimental a izoimunizrii. n prima jumtate a secolului XX, boala hemolitic perinatal a fost cauz a peste 45% din decesele perinatale. (Actualmente acest procentaj a sczut pn la 5% datorit elucidrii etiopatogeniei, tehnologiilor perinatale avansate dar n primul rnd profilaxiei.) Formele grave de izoimunizare de grup i Rh au fcut multe victime att n perioada ante- ct i postnatal. 1946 este anul unui pas salutar n terapia anemiei hemolitice grave n perioada neonatal prin efectuarea primei exsanguino-transfuzii. n timp ce n literatura de specialitate se anun decelarea unor noi tipuri de antigene eritrocitare capabile de izoimunizare, anul 1960 este anul unei noi premiere: se efectueaz prima amniocentez cu determinarea bilirubinemiei din lichidul amniotic i se coreleaz gravitatea hemolizei fetale cu nivelul bilirubinei, deschizndu-se noi orizonturi n conduit. n 1962 Liley execut prima transfuzie intraperitoneal la un caz de anasarc imun, fiind considerat prima terapie fetal intrauterin.
332
Capitolul 21
Corectnd anemia fetal n ciuda riscurilor, a reuit ctigarea unui timp preios pn la o posibil natere prematur. Profilaxia prin administrare de Ig antiD, singura metod eficient n faa evoluiei de cele mai multe ori imprevizibil a izoimunizrii, a prins contur din 1967. Prima ar care si-a asumat rolul de pionier n profilaxie a fost Anglia, la care s-a raliat din 1969 i ara noastr. Considerndu-se c reprezint o problem de sntate public, profilaxia a fost susinut financiar de stat. Din 1970 se introduce i n Frana, iar n anii care au urmat putem vorbi de o generalizare rapid n lume, perfecionndu-se metodologia. n ara noastr, odat cu schimbrile sociale survenite dup 1990, dezmembrarea conducerii centralizate n paralel cu ineficiena economic au condus la incapacitatea statului de a susine un astfel de program costisitor. n aceste condiii efortul financiar necesar asigurrii profilaxiei izoimunizrii a fost preluat fie de programe extraguvernamentale, fie a revenit cuplurilor n cauz. Din 1995 un nou tip de izoimunizare dezarmeaz obstetricienii. Este vorba de izoimunizarea antiplachetar, care nu aduce probleme de tipul anemiei fetale, ci un risc hemoragic n plus, lundu-i un serios tribut perinatal. Antigenele grupului Rh Cercetrile efctuate pentru lmurirea complexului Rh, au identificat o serie de antigene eritrocitare care pot juca un rol identic, cum ar fi: antigenele Weinstein, Kell, Kidd, Duffy, complex MNS, Diego, Lutheran, Ika, Ikb, Fya, Vell, Cellano, Tj, Xg. Conform statisticilor lui Chavinie din 1993 n incidena izoimunizrii exist o distribuie diferit a antigenelor implicate n izoimunizare: Antigen D (C E) 48% E 26% CW 6% c (E) 5% M 5% Kell 3,5% Ika 2,5% C 2% Fya 1% S,e,Ikb < 1% Pentru grupul antigenic Rh locusul genetic este pe braul scurt al cromozomului nr. 1, dar numrul genelor care controleaz sinteza antigenului Rh nu este nc elucidat complet. Antigenele pasibile de izoimunizare, rspndite pe membrana fosfolipidic a eritrocitului, respectiv numrul locurilor antigenice specifice depind de genotip. S-au propus multe tipuri de terminologii genetice pentru a defini antigenitatea eritrocitar, dar universal acceptat este doar nomenclatura Fischer-Race care a fost ulterior recomandat i de OMS. Nomenclatura Fischer-Race accept prezena a 3 locusuri genetice pentru sistemul antigenic Rh, n cadrul crora, fiecrei gene i corespunde o pereche de gen alel. Astfel cele 6 gene se grupeaz n 3 perechi: cC, dD, eE, iar acestea pot forma urmtoarele complexe genice: CDc, cDE, cde, cdE, Cde, CDE. i CdE. Genotipurile sunt perechile de gene alele (triplete ale genelor alele) n care perechile de gene pot fi de tip homozigot (CC, DD, dd, etc.) sau heterozigot (cC, Dd, Ee, etc.). Toate variantele cu prezena genei D duc la apariia antigenului de suprafa a eritrocitului care se traduc clinic n apartenena la grupa Rh pozitiv. Exist un polimorfism n secvena aminoacizilor ce alctuiesc genele sistemului Rh n special n poziiile 103 i 226, ceea ce face posibil conversia genelor. S-a putut observa chiar deleia de gene, fcnd s apar fenotipul Rh-nul, care nu are ns putere antigenic. S-au mai descris i gene suprapuse sau gene multiple pe un singur locus, care de asemenea modific valoarea antigenic. Exist multiple variante ale antigenelor D din punct de vedere morfologic (genotipic) care formeaz grupul variantelor Du (cum a fost denumit de autorii Kochenour i Scott n 1984). Din acest grup expresia antigenic (fenotipic) poate varia de la o expresie puternic de tip D (tip Rh pozitiv) pn la o expresie tip d (tip Rh negativ fa de care se disting cu
333
mare dificultate). Aceste variante explic i diferenele n rspunsul imunologic. Eritrocitele Rh negative au o fragilitate osmotic crescut i deseori i o form anormal. Antigenele sistemului ABO Antigenelor de pe suprafaa eritrocitului (numite i aglutinogene datorit efectului lor biologic) de grup ABO le corespund o serie de aglutinine serice. Pentru grupul A(II) i B(III), aglutininele, deci anticorpii preformai, sunt nite imunoglobuline IgM cu greutate molecular mare (19S) incapabili de a strbate bariera placentar. La grupul O(I) aglutinina este o imunoglobulin IgG cu greutate moleculara mic (7S), care poate trece transplacentar i poate afecta ftul dar de cele mai multe ori minor sau moderat. Tabel 21.1.
Antigen eritrocitar Grupa O (I) Grupa A (II) Grupa B (III) Grupa AB (IV) A B AB Aglutinina seric i (sau antiA i antiB) (sau antiB) (sau antiA) -
Epidemiologie Populaia Romniei are 85% din indivizi Rh pozitivi i 15% Rh negativi, rat asemntoare existnd i n Anglia. n SUA rata persoanelor albe Rh pozitive depete 85% din care incompatibilitatea genitorilor albi atinge rata de 10%, fa de cuplurile incompatibile de culoare care este de doar 5%, iar n cazul orientalilor este de 1%. n SUA femeile albe Rh negative ajung s fie incompatibile cu partenerul n 60% din cazuri, dar i fr profilaxie doar 12% vor dezvolta izoimunizare. Izoimunizarea la prima sarcin este extrem de rar (1-2%), la sarcinile ulterioare n absena profilaxiei riscul crete la 15-20%. n Argentina 13% din cupluri sunt incompatibile, rata izoimunizrii variaz ntre 7-14%, dar boala hemolitic apare cu o frecven de 1:150 de nateri.
Patogenie
Izoimunizarea este o patologie imunologic care cunoate mai multe etape de dezvoltare: A. Factorul etiologic este reprezentat de existena incompatibilitii de sistem Rh sau grup ABO. B. Declanarea procesului de izoimunizare difer n sistemul ABO i Rh. Pentru gravidele cu incompatibilitate n sistemul Rh elementul determinant este reprezentat de ptrunderea stimulului antigenic n circulaia femeii vulnerabile (Rh negative), riscul imunizrii fiind n proporie direct legat de volumul sngelui transferat. Mecanismul principal este reprezentat de microtransfuzia feto-metern. Aceasta poate surveni excepional i cu ocazia unei sarcini extrauterine dar n sarcina normal, probabilitatea este sensibil mai mare. n cursul sarcinii n trimestrul I riscul apariiei microtransfuziei feto-materne este de 5%, n trimestrul II riscul este de 15-16% dar n trimestrul III crete pn la 28-30%, iar n travaliu i expulzie ajunge la 47%. Prognosticul transfuziei feto-materne la o natere spontan este de 36,2%, care crete la 58% cnd se utilizeaz perfuzie ocitocic sau manevre obstetricale. Delivrena prin dezlipire i extracie manual de placent crete riscul la 70,8%, cifr atins i cu ocazia seciunii cezariene. Explorrile obstetricale invazive (cordocenteza, amniocenteza, biopsia de viloziti coriale), traumatismele abdominale la gravide precum i apoplexia uteroplacentar pot reprezenta momente de transfuzie feto-matern. Transfuzia materno-fetal este o variant de inducere a izoimunizrii, mult mai rar, dar nu neglijabil i presupune ptrunderea n circulaia unui ft de sex feminin, Rh negativ de hematii materne Rh pozitive. Volumul transfuziei materno-fetale este deobicei mic, rspunsul imunologic fetal nu prea vehement, dar se
334
Capitolul 21
va nate o viitoare femeie Rh negativ imunizat deja intrauterin, proces cunoscut sub termenul de imunizarea congenital. Aceast patogenie este cunoscut i sub termenul de sindromul bunicii buclucae (grandmother theory) i este combtut de autorii americani. Dac femeia Rh negativ imunizat i un brbat Rh pozitiv vor deveni genitori, pot avea surpriza apariiei izoimunizrii n ciuda absenei antecedentelor favorizante (hemotransfuzie, gref cu antigen neeritrocitar, avort sau natere). Condiiile pentru apariia izoimunizrii sunt ndeplinite i atunci cnd n antecedentele unei femei Rh negative (plauzibil viitoare gravid cu un partener Rh pozitiv) se regsesc transfuzii de snge sau grefri de esuturi sau organe. C. Mecanismul efectiv de realizare a procesului de izoimunizare Gravidele cu grup O(I) sunt purttoare de anticorpi serici antiA i antiB care sunt de tip IgG, deci cu greutate molecular relativ mic. n consecin strbat placenta i se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice eritrocitare A sau B fetale. Avnd n vedere ca aceti antigeni A sau B se gsesc i la alte nivele celulare (antigene neeritrocitare), n special pe epiteliile mucoaselor, efectul se disperseaz determinnd o afectare mai redus a hematiilor fetale. Incompatibilitatea de grup ABO duce mult mai rar la izoimunizare, doar n 2% din sarcini apare hemoliza eritrocitelor fetale. Eritroblastoza este rar, hiperbilirubinemia moderat. Forme grave apar doar dac este alterat clearence-ul placentar pentru bilirubin. Pentru grupul A(II) i B(III), aglutininele, deci anticorpii preformai, sunt imunoglobuline IgM cu greutate molecular mare (19S) incapabili de a strbate bariera placentar. n sistemul Rh, indiferent de ce constelaie antigenic este vorba (Cc, Dd, Ee, Cu, cw, Du, Eu), categoria Rh negativ nu posed anticorpi preformai. Pentru a se declana procesul izoimunizrii, este nevoie de apariia n organismul femeii Rh negative de antigene Rh pozitive neeritrocitare (grefe) sau eritrocitare (transfuzie de snge, microtransfuzie feto-matern). Cantitatea minim de snge fetal care poate declana formarea de anticorpi este de 0,05- 0,1 ml snge Rh pozitiv, riscul imunizrii crescnd proporional cu volumul sngelui transfuzat i cu vrsta sarcinii. n primele 72 ore hematiile Rh pozitive ajunse n circulaia femeii Rh negative, circul liber reliznd momentul optim al profilaxiei izoimunizrii. Doar dup acest interval se va declana sistemul imunitar: fagocitarea particulelor Rh pozitive, prelucrarea antigenelor de plasmocite, limfocite i sinteza de anticorpi n replic. Primii anticorpi formai sunt de tip IgM cu greutate molecular mare, fr pasaj transplacentar. Ulterior vor fi nlocuii de anticorpi de tip IgG cu greutate molecular mult mai mic ce nu recunosc placenta drept barier ajungnd rapid la int: hematia fetal. Odat iniiat procesul acesta este ireversibil, sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie este reglat prin mecanisme de tip feed-back. Orice repetare a stimulului antigenic determin o puternic reactivare a sintezei, evoluia procesului putnd deveni implacabil, proces cunoscut sub termenul de reacie amnestic. La femeile neimunizate rspunsul imun dup stimulul antigenic apare relativ tardiv; cel mai devreme la 6 sptmni, cel trziu dup 6 luni. Este logic presupunerea c n cursul primei sarcini posibilitatea apariiei trzii a izoimunizrii nu poate duce la forme prea grave, iar de cele mai multe ori n cursul sarcinii nu survine microtransfuzia feto-matern dect n ultimul trimestru: n travaliu sau n delivren cnd nu mai acioneaz asupra primei sarcini. De aici se ajunge la confirmarea c prima sarcin n viaa unei femei Rh negative este cea mai preioas, avnd ansa s fie i cea mai sntoas. D. Impactul fetal al izoimunizrii: anticorpii materni (indiferent de tipul lor) ce traverseaz placenta se fixeaz de hematiile fetale i atunci cnd sunt n cantitate suficient, n prezena complementului seric, vor induce hemoliza acestora. Anemia hemolitic rezultat va declana mecanismele compensatorii conducnd astfel la hiperfuncia organelor hematoformatoare, chiar i a celor de rezerv. Hematopoeza hepatic este predominant ntre 10-24 sptmni. Dei din sptmna 16 apare i hemaopoeza medular, ficatul rmne totui un organ hematoformator de rezerv pn la sfritul sarcinii, ceea ce face posibil apariia hepatospenomegaliei. n funcie de capacitatea ftului de a face fa procesului de hemoliz se descriu dou perioade: etapa anemiei compensate i cea a anemiei decompensate.
335
ecografic hepatomegalie
Cnd se depete limita, aceast mecanism se constituie ntr-o autoagresiune aprnd insuficiena hepatic cu hipoproteinemie i tulburri de coagulare. n consecin apar edemele fetale, ascita, care se accentueaz cu instalarea hipertensiunii portale i a insuficienei cardiace. Placenta prin edem i staz devine o megaplacent dar insuficient funcional pe linie metabolic, hormonal i circulatorie ceea ce se repercut asupra troficitii i dezvoltrii ftului. Anasarca fetoplacentar este indubitabil forma cea mai grav a izoimunizrii chiar dac acest tablou clinic poate avea i etiologie nonimun (infecii congenitale, talasemie, afeciuni cardiovasculare congenitale, tromboza venei ombilicale, afeciuni congenitale ale aparatului urinar, diabet matern, etc.). II. Etapa anemiei decompensate ANOXIE insuficien cardiac funcional insuficien renal METAPLAZIE ERITROPOETIC HEPATIC leziuni endoteliale insuficien hepatic hipertensiune portal
pierderea de proteine
Sindrom edem + ascit = anasarc edem cutanat transsudat pleural i pericardic edem placentar hidramnios
Feii la natere i n perioada neonatal pot dezvolta tablouri clinice variate. Eritroblastoza congenital n funcie de gravitate poate avea corespondent clinic fetal diferit: nou-nscut aparent sntos, nou-nscut cu anemie hemolitic i implicit icter congenital moderat, anemia hemolitic grav congenital a nou-nscutului (boala Ecklin) sau icterul grav congenital al nou-nscutului (boala Pfannenstiel cu icter nuclear). ansele de recuperare din impasul congenital in de capacitatea ftului de conjugare a bilirubinei, de clearence-ul renal, de ali factori agravani (prematuritate, hematoame n resorbie, coexistena cu malformaii, enzimopatii, coafectarea hepatic) i bineneles de promptitudinea i complexitatea interveniei terapeutice n perioada neonatal.
336
Capitolul 21
Gravitatea formelor de eritroblastoz fetal ine de etiologia bolii. n cadrul sistemului ABO formele ntlnite sunt uoare sau medii, datorit implicrii n patogenie a imunoglobulinelor cu greutate mare care nu trec bariera placentar, antigenele tisulare i umorale rein o mare cantitate de anticorpi limitnd intensitatea procesului. Nu trebuie s uitm nici faptul c factorii eritrocitari A i B fetali au o capacitate antigenic slab, dar mama putea s fie imunizat anterior prin produse biologice ce conin fraciuni antigenice A i B (cum ar fi vaccinul antitetanic, antidifteric) sau de produse biologice provenite de la bacterii coagulazopozitive (cum ar fi bacilul coli). n cadrul sistemului Rh factorii care vizeaz limitarea patogenitii antigenelor rmn n continuare neelucidai. Cert este c incompatibilitatea de grup surclaseaz incompatibilitatea Rh i limiteaz desfurarea acestuia. Cnd ftul i mama au acelai grup sanguin, hematiile fetale ajunse n circulaia matern au o durat mai mare de supravieuire deci timp mai ndelungat de aciune ca stimul antigenic. Timpul de aciune a stimulului antigenic este se pare un factor important n gravitatea formei clinice, ns Santarelli a demonstrat c, cu ct mai trziu apare izoimunizarea n sarcin, cu att mai bun este prognosticul i forma mai uoar. Un alt factor de limitare este coexistenta izoimunizrii i la nivel antigenic C sau E. Capacitatea antigenic a factorului D este reprimat de antigenele C sau E, sistemul imunitar fiind pus n situaia s lupte pe mai multe fronturi, noiune cunoscut sub termenul de peristazia Race. Celelalte antigene eritrocitare au capacitate antigenic slab i n consecin tabloul clinic niciodat nu mbrac aspectul sever, excepie fcnd antigenele Kell. E. Mecanismele care regleaz sinteza de anticorpi n cursul sarcinii au punct de plecare comun: starea imunologic special a sarcinii care este modificat pentru tolerarea unei hemiheterogrefe. Starea de graviditate reduce rspunsul imun n general, deci i formarea anticorpilor n general. Sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie depinde de nivelul anticorpilor circulani, deci este o relaie de feed-back. Scderea titrului dup un pasaj transplacentar va revigora sinteza, dar creterea necesitilor metabolice va duce ulterior la stagnarea produciei.
dezvoltare uterin se poate asocia cu accentuarea circulaiei abdominale colaterale, ntinderea exagerat a tegumentelor pe abdomen i cu semne de insuficien respiratorie la sarcina avansat. Hidramniosul apare de obicei doar dup sptmna a 30-a de sarcin, constituirea este treptat, excepional galopant, cnd fenomenele respiratorii se instaleaz acut. Fa de excesul de lichid, ftul este disproporionat de mic i deseori asocierea hipotrofiei i suferinei fetale se poate depista. Din cauza hidramniosului, se ntmpin uneori dificuti n palparea unui ft disproporionat de mic i situat atipic, deoarece legile acomodrii ftului n uter nu acioneaz n aceste condiii. BCF-urile sunt greu perceptibile i din cauza distanei focarului cardiac fa de peretele abdominal. MF rare sau absente pot fi considerate semne de alarm. Ulterior i ritmul de baz poate deveni bradicardic. Prezena hidramniosului va altera percepia MF de ctre mam. 3. Diagnosticul paraclinic al izoimunizrii n timpul sarcinii are o importan mult mai mare dect cel clinic care este de fapt o constatare incomplet i retrospectiv a evenimentelor patologice, fr valoare prospectiv i utilitate prognostic redus n dispensarizare. a. Determinarea titrului de anticorpi anti Rh a fost prima metod de diagnostic antenatal al izoimunizarii. Are avantajul c este repetabil, are valoare diagnostic prin faptul c exprim boala i n afara semnelor fetale i totodat are i o valoare prognostic fetal chiar dac nu exist un paralelism ntre titru i gravitatea afectrii fetale. Tehnicile de identificare i dozare a anticorpilor antieritrocitari sunt reacii de aglutinare. Astfel: - anticorpii de tip IgM, cu greutate molecular mare se aglutineaz n mediu salin, motiv pentru care anticorpii astfel depistai se numesc anticorpi salini cu prognostic mai favorabil, netrecnd bariera placentar. Este cazul anticorpilor antiD de prim faz, nainte de a fi nlocuii de IgG-uri. - tehnica de hemaglutinare n mediu albuminos evideniaz i titreaz anticorpii de tip IgM i IgG fr diferenierea acestora. Poate fi un indicator al afectrii fetale, dar necesit o investigaie ulterioar prin tratarea hematiilor cu o enzim (ex. papaina) care i difereniaz. - Testul antiglobulinic Coombs sau testul Coombs direct a fost introdus n practic n 1945 de autorii Coombs, Mourant i Race pentru determinarea anticorpilor anti Rh de tip IgG. Testul pune n contact serul antiglobulin uman a lui Coombs ce conine anticorpi anti Rh preformai (obinui de la animale sensibilizate), cu sngele gravidei, iar hemaglutinarea obinut evideniaz anticorpii IgG fixai pe eritrocite. Testul Coombs direct nu este util n diagnosticul izoimunizrii antiD, dar este util n alte izoimunizri n care se demonstreaz mai fidel dect cu celelalte teste de aglutinare nivelul anticorpilor IgG - Testul Coombs indirect pune n contact serul Coombs cu sngele fetal, deci este un test util n postpartum. Serul Coombs va precipita acele hematii fetale care au ataai anticorpi materni IgG la aceste celule. - Tehnica incubrii eritrocitelor cu papain urmrete eliberarea situsurilor antigenice membranare prin digestia parial a lipoproteinelor membranei eritrocitare. Aceste situsuri libere, neblocate vor reaciona prin hemaglutinare n momentul n care se pun n contact cu sngele gravidei ce conine anticorpi IgG Evidenierea prezenei anticorpilor prin metode calitative (cum ar fi tehnica hemaglutinrii n mediu albuminos) necesit cuantificarea ulterioar a procesului (metoda cantitativ a eritrocitelor papainate). Identificarea aglutininelor, deci a anticorpilor care au aprut n urma imunizrii fa de antigenii eritrocitari au i un rol prognostic asupra apariiei i a gravitii bolii hemolitice. n acest sens autorii francezi recomand repetarea lunar a titrurilor n grupa cu risc redus i bilunar n grupa cu risc crescut. b. Ultrasonografia diagnostic este o metod frecvent utilizat n evaluarea izoimunizrii. Examinarea ecografic transabdominal este un mijloc de investigaie neinvaziv foarte agreat de paciente i
338
Capitolul 21
aparintori, repetabil i dovedit inofensiv asupra ftului. Face parte n mod curent din protocolul supraveghere a oricrei gravide i n special din supravegherea gravidelor cu incompatibilitate. Dac acceptm ideea c la 16 sptmni de sarcin 95% din hematopoez este extramedular iar la 40 sptmni de sarcin 95% devine medular, este clar c primele semne ale hemolizei vor consta n hipertrofia organelor de hematopoez extramedular. Deci primul semn detectabil ecografic n izoimunizare va fi hepatomegalia care se traduce prin creterea dimensiunii abdominale (DAT i respectiv circumferina abdominal). Pentru ca biometria fetal abdominal s devin de valoare real i s nu fie dependent de dezvoltarea fetal, se utilizeaz raportarea la dezvoltarea polului cefalic, deci: DAT/ DBP; CA/ CC < 0,880.90. O limitare major a utilizrii raportului CC/CA apare din faptul c valorile normale se modific cu vrsta sarcinii i n plus exist o mare variabilitate individual n dinamica dezvoltrii fetale. De aceea muli autori consider c dac vrsta gestaional este bine cunoscut, pentru a cuantifica creterea dimensiunii abdomenului pe seama hepatomegaliei ne este suficient msurarea CA pe o seciune corect. n vederea creterii acurateii ecografiei ca mijoc de evaluare n izoimunizare unii autori au propus realizarea unui profil de cretere al parametrilor urmrii. Nu exist date suficiente pentru a spune care este momentul optim al msurtorii i nici numrul optim al acesteia. Ca pentru orice gravid cu risc crescut conduita adecvat a diagnosticului ecografic ar fi: stabilirea vrstei sarcinii n sptmna 10-12 cnd nc sigur nu acioneaz imunizarea. Evaluarea parametrilor ecografici n cretere se repet la 6 sptmni interval ntre 18 i 30 sptmni i la 3 sptmni interval ntre 30-40 sptmni. Dac n paralel titrul de anticorpi se modific sau dac apar valori anormale, intervalul dintre msurtori se scurteaz. nc din 1979 Tarro a stabilit elementele dispensarizrii ecografice a izoimunizrii: - biometria placentar, adic msurarea grosimii maxime placentare i aprecierea calitativ a extinderii sale, deci a suprafeei, arat depirea limitei (normale la termen) de 5 cm. Edemul placentar se traduce printr-un aspect mai transsonic al acesteia, lipsind gradele de maturaie. - Biometria fetal permite depistarea hepatosplenomegaliei i a ascitei fetale nainte ca acestea s devin clar vizibile. Se urmrete raportul DBP/DAT (DBP = diametrul biparietal, DAT= diametrul abdominal transvers) care are valoare normal de 0,88-0,9. Cnd valoarea scade pe seama creterii DAT hepatosplenomegalia devine o certitudine. Din cauza modificrilor DAT n cursul micrilor respiratorii fetale se poate recurge la utilizarea raportului: circumferina cranian (CC) / circumferina abdominal (CA). - Vizualizarea ascitei fetale, a coleciei pleurale, pericardice i a edemului generalizat contribuie la conturarea diagnosticului de hidrops fetal. Chiar i la ftul viu, conturul craniului devine dublu, prin edemul scalpului. Din cauza abdomenului mrit i a edemului membrelor ftul nu-i poate flecta membrele n poziie fetal i adopt o atitudine tip Buddha prin lipsa flexiunii. Concluziile studiilor din literatura de specialitate pentru a gsi un parametru ideal care s certifice proporionalitatea corpului fetal sunt ns dezarmante. Principalul neajuns al ecografiei este legat de incapacitatea acesteia de a diferenia formele uoare de anemie, de cele severe.(23) n egal msur hematocritul fetal se poate schimba foarte rapid n urma unui transfer masiv de anticorpi, astfel nct ftul s devin hidropic n mai puin de o sptmn de la o ultim examinare ecografic de aspect normal.(24) Din punct de vedere strict ecografic, Wiener a clasificat n 3 grupe de gravitate afectarea fetal: - afectarea uoar, tradus prin moderat hepatomegalie, ascit minim sau nedetectabil; - afectare medie, tradus prin hepatosplenomegalie, ascit moderat, hidramnios moderat; - afectarea sever, cuprins n tabloul ecografic de anasarc fetoplacentar (hepatosplenomegalie, ascit apreciabil, eventual poliserozit, edem generalizat fetal i edem placentar, hidramnios masiv). Ultrasonografia standard tinde s se mbogeasc cu posibilitile ecografiei Doppler care are ansa diagnosticrii unor tulburri de flux placentar nc naintea apariiei placentei cu anasarc. Exist ansa de a depista modificri de flux n cordon dup apariia hipertensiunii portale, untul portocav ce duce la agravarea
339
splenomegaliei. De asemenea semnele insuficienei cardiace consecutive anemiei pot fi recunoscute prin reducerea fluxului aortic care se asociaz att cu agravarea edemelor ct i cu suferina fetal iniial compensat prin centralizarea circulaiei.(10) Ultrasonografia standard n unele cazuri se asociaz cu ecografie intervenional att cu scop diagnostic (amniocentez, biopsie de viloziti, cordocentez) ct i terapeutic fetal (transfuzie fetal, exsanguinotransfuzie endouterin). c. Amniocenteza n izoimunizare are scop preponderent diagnostic i doar rarisim terapeutic, impus de tulburrile respiratorii materne asociate unui hidramnios acut, galopant. Amniocenteza diagnostic se impune ori de cte ori nivelul critic al titrului de anticorpi a fost depit sau se asociaz cu elemente diagnostice nefavorabile (creterea sau scderea brusc a titrului de anticorpi, apariia sau agravarea semnelor ecografice de izoimunizare, depistarea suferinei fetale prin monitorizare). Din lichidul amniotic extras se determin: hemoglobina (VN= 1,67 g%), bilirubina (VN 0,42mg%), proteinele, titrul anticorpilor, nivelul LDH, transaminazelor, colinestrenazelor (fr valoare predictiv), sau raportul lecitin/sfingomielin (VN peste 2) dac se impune cunoaterea maturaiei pulmonare. Determinarea spectrofotometric a nivelului bilirubinei din lichidul amniotic dei mult controversat, rmne totui cea mai util metod a evalurii prognostice a ftului. Dei bilirubina nu se excret prin urina fetal n cantiti semnificative, ea apare n LA prin difuziune transplacentar, transtegumentar i prin cordonul ombilical. Bilirubina, la apariia hidramniosului, i pierde valoarea real, motiv pentru care puterea sa predictiv pierde mult din precizie la sarcina avansat. Tehnica amniocentezei este relativ simpl, cu riscuri reduse, indiferent de calea aleas (abdominal sau vaginal transsegmentar). Odat cu apariia erei sonografiei, tehnica amniocentezei transabdominale echoghidate aduce un plus de siguran prin controlul evitrii punciei placentei, iar cnd acest lucru nu este posibil se va alege calea transvaginal (n ultim instan se poate trece chiar i prin placent). Riscurile amniocentezei sunt relativ reduse (10-20% din cazuri), dar cresc exponenial cu repetarea metodei, lucru necesar de cunoscut att de pacient ct i de obstetrician. Accidentele cele mai importante sunt: - transfuzia fetomatern (motiv pentru care la o gravid neimunizat se va administra imunoglobina anti D profilactic) - hematom placentar cu compromiterea evolutivitii sarcinii - declanarea avortului sau al naterii premature fie prin modificarea presinii intrauterine, fie prin traumatizarea miometrului, care induce ulterior contractilitatea Amniocenteza precoce (pentru izoimunizare) se efectueaz n trimestrul II de sarcin (dup Arias la 24 sptmni, dup Wiener la 22 sptmni de sarcin) i are o acuratee prognostic ridicat n afara prezenei hidramniosului. Deoarece amniocenteza precoce este mai dificil de executat tehnic i cu riscuri mai mari, ea se impune doar n cazul evoluiei patologice a sarcinii n curs (asocierea cu hidramnios sau cu o alt patologie a sarcinii cum ar fi hipertensiunea cu debut n trimestrul II) sau cnd anamnestic au existat semne grave de izoimunizare la sarcinile precedente. Determinarea cantitativ a bilirubinei din LA se face printr-o metod indirect dar foarte precis a spectrofotometriei LA i calcularea indicelui optim de absorbie () n lumin monocromatic cu lungimea de und de 450 milimicroni (). Densitatea optic se calculeaz din curba lui Liley (vezi fig. 21.1a) i n scop prognostic se ncadreaz n diagrama lui Liley (vezi fig. 21.1b). Aceast diagram raporteaz nivelul bilirubinei din LA la vrsta sarcinii, prognosticheaz afectarea fetal n minim, moderat i sever i recomand conduita cea mai favorabil. O nou variant a diagramei lui Liley (vezi fig. 21.1c) prognosticheaz prezena sau absena anemiei fetale doar dup 22 sptmni cnd intr n discuie amniocenteza i determinarea bilirubinemiei.
340
Capitolul 21
Fig. 21.1b
Fig. 21.1 c Studiind evaluarea LA obinut prin amniocentez, s-a observat de multe ori o discordan ntre nivelul de bilirubin (oglinda hemolizei) i nivelul de hemoglobin (oglinda anemiei fetale). Corelarea actual a impus modificarea diagramei lui Liley (fig 21.1c.), care a primit denumirea de diagrama Liley modificat, sau prelungit. Difereniem urmtoarele zone: - deasupra liniei superioare - anemia fetal sever este foarte probabil - dedesuptul liniei inferioare absena anemiei fetale - zona intermediar a. partea joas - absena unei anemii severe b. partea superioar - anemie fetal sever probabil prezent.
341
O alt metod a aprecierii afectrii fetale a fost propus n 1965 de Breda, metod ce coreleaz valoarea absolut a indicelui optic al bilirubinei cu concentraia bilirubinei n LA.
Grupele de afectare fetal sunt etalate n 4 grade lsnd, n funcie de statusul fetal prognosticat, alegerea conduitei considerate optime n condiiile existente, la latitudinea obstetricianului. d. Cordocenteza este o metod invaziv, ce comport riscuri semnificative, dar este singura metod ce poate aprecia gradul real al anemiei fetale avnd n acelai timp avantajul altor informaii suplimentare: grup sanguin, Rh, trombocii, efectele hipoxiei. Metoda fiind riscant, i pstreaz indicaia doar n prezena nevoii i posibilitilor de efectuare a transfuziei fetale. n ultimii ani ns, s-au dezvoltat o serie de centre de profil care raporteaz rezultate excelente prin utilizarea acestei tehnici cu un numr limitat de accidente.(25)(26) e. Biopsia placentar i recoltarea de probe din vilozitile coriale au fost considerate metode tehnic dificile i riscante, cu utilitate diagnostic redus. Totui marele avantaj al punciei vilozitilor coriale este precocitatea unui diagnostic genetic i a determinrii fenotipului de Rh al produsului de concepie ceea ce este un indiciu prognostic valoros la gravida cu izoimunizri severe la sarcinile precedente. Tot ca indiciu prognostic ar fi determinarea din viloziti a PCR-ului, acel sistem de amplificare care poate modifica fenomenul izoimunizrii spre evoluie implacabil. f .Amniografia este o evaluare radiologic a sarcinii dup nlocuirea unei cantiti de LA cu o substan radioopac. Substana radioopac este lipofil i se ataeaz de vernix conturnd limitele ftului, ptrunde n tubul digestiv i-l vizualizeaz, delimiteaz marginea placentar. Este o metod adjuvant amniocentezei i transfuziei intrauterine. g. Amnioscopia este o metod de diagnostic calitativ n izoimunizare i n unitile mai puin utilate poate nlocui amniocenteza. Amnioscopul, prin transparena membranelor, apreciaz aspectul optic al LA, care se coloreaz glbui n prezena bilirubinei. Valoarea metodei (oricum redus) scade suplimentar n prezena unor patologii de anexe fetale (placenta praevia, membrane opace, rugoase, oligoamnios); precum i a colorrii LA meconial n suferina fetal cronic. h. Monitorizarea cardiotocografic a strii intrauterine a ftului se impune att n cursul trimestrului III ct i n travaliu, cunoscut fiind c un ft cu izoimunizare este suferind i fragil. n ultimul trimestru al sarcinii NST-ul i scorul biofizic ecografic evalueaz satisfctor starea ftului, dar necesit personal i aparatur. Ocitocin-stress-testul (OST) i respectiv contractil-stress-testul (CST) sub monitorizare cardiotocografic permit evaluarea rezistenei ftului la contracia uterin i oportunitatea declanrii naterii pe cale natural. Din pcate nu se poate afirma existena unui pattern al BCF care s aprecieze cu rigurozitate gradul de anemie respectiv cel de oxigenare.(29)
342
Capitolul 21
Efectuarea TIU necesit o echip complex format din obstetrician + hematolog + anestezist, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie n sala de operaie. Sub ecoghidaj, n anestezie local se face amniocentez apoi cordocentez cu un ac de 22G, ct mai aproape de inseria placentar a cordonului. Din sngele prelevat se determin dozarea hemoglobinei, titrul de anticorpi, fenotipul Rh i eventual cariotipul. Dac anemia este confirmat (hemoglobina fetal ntre 8-10 gr%) se administreaz n cordon Norcuron 0,1 mg/kg ft pentru a obine imobilizarea ftului urmnd apoi pe o perioad maxim de 20 minute s se fac TIU propriu-zis. Se utilizeaz snge O (I) Rh negativ concentrat i lipsit de leucocite, compatibilizat cu sngele matern. Acest snge trebuie s fie negativ pentru CMV, HIV, HBS i HCV. Volumul transfuziei se calculeaz cu formula: V = Vfp (Hbf - Hbi) / Hbc
343
Ritmul transfuziei este de 2-3 ml/ minut, supravegherea ftului realiznsu-se prin monitorizarea ritmului cardiac fetal, respectiv a parametrilor fluxului din cordonul ombilical. Determinnd la intervale regulate hemoglobinemia, aceasta se poate aduce n funcie de vrsta sarcinii pn la 15-17 gr %. Cele mai frecvente incidente ale TIU sunt eecul (se permit maximum 3 tentative de cordocentez), urmnd hemoragia de la locul punciei (care nu are voie s dureze mai mult de 5 minute), leziunea ireversibil sau trombozarea cordonului. Bradicardia fetal n cursul TIU poate fi tranzitorie sau prelungit i se datoreaz fie hTA materne n cadrul unui sindrom de ven cav inferioar fie unei reacii reflexe datorit puncionrii cordonului. Complicaii suplimentare sunt reprezentate de: decesul fetal 4-9%, corioamniotita, ruptura prematur a membranelor respectiv de riscul unui transfer major de snge fetal n circulaia matern cu o cretere consecutiv a titrului de anticorpi.(25) Marele avantaj al TIU este corectarea anemiei fetale ceea ce va permite dublarea masei corporeale ntre 20-24 sptmni i 24-30 sptmni de sarcin. Trebuie ns inut cont c urmeaz o inhibare a eritropoezei medulare fetale, iar hematiile fetale au o rat de degradare de 1 gr./ sptmn ceea ce va impune repetarea TIU. Intervalul dintre dou TIU se calculeaz n funcie de: - vrsta sarcinii - hemoglobina fetal de la sfritul TIU i acesta variaz ntre 2-5 sptmni. - test Kleihauer-Betke Rezultatele raportate de centrele de profil sunt entuziasmante: o supravieuire de peste 80% (25)(26) chiar pentru forme severe i o rat sczut a accidentelor. n acelai timp ns, trebuie reinut faptul c aceste performane sunt atinse doar n centrele de profil. Exsanguinotransfuzia intrauterin (ETIU) este o metod terapeutic de combatere a anemiei fetale care este utilizabil i n anasarca fetoplacentar, existnd un echilibru ntre intrare i ieire, fr riscul ncrcrii circulaiei. Practic printr-o cordocentez se extrage o cantitate de snge fetal care se nlocuiete cu o cantitate asemntoare de snge izogrup Rh negativ compatibil matern, preparat i verificat ca pentru TIU. ETIU este o metod mai dificil de realizat, dar permite obinerea unor nivele mai ridicate ale hemoglobinemiei (ntre 16-18 gr. %) fr riscul suprancrcrii. Durata unei ETIU este mai mare, se poate prelungi pn la 45 min., existnd de asemenea riscul mai mare al afectrii cordonului ombilical (leziuni vasculare la cordocentez, tromboz). Volumul transfuzat variaz n funcie de vrsta sarcinii ntre 2 i 15 ml la sarcina cuprins ntre 18 i 34 sptmni i trebuie repetat pn la obinerea unei hemoglobinemii de 15-18 gr. %. Aceast corecie bun permite spaierea ETIU-lor la 3-4 sptmni. Riscul posttransfuzional este activarea allo-imunizrii n curs sau apariia altor allo-imunizri noi. n ciuda acestor riscuri deja la nivelul anului 1995 s-au obinut rezultate favorabile n 98% din cazuri, dac sarcinile au fost luate n eviden la timp, dispensarizare biologic i ecografic de un specialist calificat i dac tratamentul intervenional prin TIU sau ETIU s-a instituit la timp. ntreruperea cursului sarcinii are drept scop extragerea ftului din mediul intrauterin neprielnic pentru a putea fi expus metodelor terapeutice mai eficiente ale perioadei postpartum. Trebuie avut n vedere c suntem n faa unor fei afectai, fragili i de cele mai multe ori prematuri. Inducerea naterii pe cale natural este logic prin prisma riscurilor mai reduse a unei noi transfuzii fetomaterne i se aplic doar n cazul sarcinilor ajunse la 36-37 sptmni cu maturaia pulmonar verificat prin determinarea raportului lecitin/sfingomielin, ntr-o stare fetal bun cu traseu de monitorizare fr cusur. De cele mai multe ori ns ftul este prematur, cu rezervele srcite, predispus la traumatism hipoxic i din cauza unui col nepregtit respectiv a unei dinamici uterine mai puin fiziologice. Dac mai adugm i faptul c de cele mai multe ori nou-nscutul are nevoie de terapie imediat, eficient i competent este clar c managementul ideal se poate realiza doar prin programarea naterii ntr-un centru teriar. Doar aa se poate asigura echipa cea mai competent format din obstetrician, neonatolog, anestezist adecvat profilului i nu n ultimul rnd hematolog.
344
Capitolul 21
Dac o sarcin cu izoimunizare minor sau moderat ajunge n travaliu prematur sau la termen monitorizarea ftului trebuie s fie riguroas i la orice semn nefavorabil se va indica cu mult larghee seciunea cezarian n scop vital pentru ft. Dac o gravid cu incompatibilitate Rh, dar fr izoimunizare (deci fr anticorpi) ajunge la natere, va fi supravegheat printr-o monitorizare atent respectndu-se anumite reguli menite s-i protejeze viitorul obstetrical tiut fiind c momentul cel mai critic al realizrii transfuziei feto-materne este n travaliu i n special n delivren. Se recomand: - natere pe cale natural fa de cezarian; - evitarea pe ct se poate a manevrelor obstetricale (versiuni, aplicare de forceps, extracie manual de placent, mic sau mare extracie); - evitarea folosirii ocitocicelor i implicit a analgeziei peridurale care poate impune folosirea acestora; - clamparea ct mai rapid a cordonului ombilical dup expulzia ftului; - evaluarea situaiei transfuziei feto-materne prin determinarea titrului de anticorpi i testul KleihauerBetke din sngele matern iar testul Coombs direct din sngele fetal. La ft se impune determinarea grupei ABO i Rh-ului, dozarea hemoglobinei i bilirubinei n evoluie, precum i efectuarea testului Coombs indirect. Nou-nscutul va fi evaluat de neonatolog i supravegheat ndeaproape pentru a decide necesitatea unei terapii. CONDUITA TERAPEUTIC n sarcinile cu incompatibilitate de grup sau Rh i izoimunizare, astzi este bine codificat i este inadmisibil diagnosticul retrospectiv al acestei patologii n urma afectrii grave fetale. Conduita n sarcinile cu incompatibilitate de grup i Rh mparte responsabilitatea medical ntre medicul de familie i obstetrician. Prima vizit medical cnd din partea obstetricianului se cere doar confirmarea sarcinii i eventual o evaluare de prim trimestru, trebuie s fie complectat din partea medicului de familie cu o evaluare general anamnestic, clinic i paraclinic care selecteaz grupa de risc de incompatibilitate. Dac gravida nu se adreseaz dect obstetricianului - ceea ce nu trebuie ncurajat acestuia i revine toat aceast sarcin. La toate gravidele luate n eviden se determin grupa i Rh-ul, iar la cele din grupa O(I) (pentru eventuala incompatibilitate de grup) i la cele cu Rh negativ (pentru eventuala incompatibilitate de Rh) se va cere obligatoriu determinarea grupei i Rh-ului genitorului. Pe baza acestor investigaii gravidele se vor ncadra n categoria de risc pentru: a. izoimunizare de grup; dac gravida este de grup O (I) iar partenerul de grup A (II), B (III) sau AB (IV), respectiv gravid A (II) cu genitor B (III) ori gravid B (III) cu genitor A (II). Pentru o evaluare mai bun a riscului ar fi util la grupele A i B s se cunoasc varietatea homozigot (AA) sau heterozigot (AO) b. izoimunizare Rh; dac gravida este Rh negativ i genitorul Rh pozitiv. Se consider factor de gravitate apartenena ambilor genitori la grupa O (I), grup lipsit de antigeni hematici i incapabil de a induce izoimunizare de grup, lsnd cmp liber izoimunizrii Rh. Aflarea Rh-ului fetal se poate efectua prin biopsia vilozitilor coriale; hematiile din capilarele trofoblastice permit precizarea fenotipului de Rh. Din LA sau din trofoblast pot fi determinate nite proteine specifice ale genei D, c i E (numite PCR) care acioneaz ca adevrate sisteme de amplificare a fenomenului izoimunizrii. Aceste tehnici dei utile nu prezint un interes major pentru urmrirea gravidelor cu izoimunizare i au doar rol prognostic (sunt recomandate doar pentru gravidele ce au prezentat forme severe de izoimunizare la sarcinile anterioare). ntrun cuplu cu incompatibilitate Rh apartenena ambilor genitori la acelai grup sanguin A (II), B (III) sau AB (IV) trebuie considerat factor de gravitate. Ali factori de risc trebuie cutai n anamneza femeii Rh negative: transfuzii, grefe, avorturi, nateri, sarcini ectopice, fei cu icter neonatal sau izoimunizare dovedit. Din anamnez se pot obine i informaii despre factorii limitani ai procesului de izoimunizare Rh: imunizarea profilactic anti D la o sarcin precedent, apartenena genitorilor la diferite grupe n sistemul ABO sau trecerea a peste 2-3 ani de la o precedent sarcin, timp necesar scderii memoriei imunitare. Odat cu ncadrarea gravidei n categoria de risc se va face o contientizare a situaiei i riscurilor existente printr-o educaie sanitar n cuplu, militnd pentru pstrarea primelor sarcini cu riscurile cele mai
345
mici de izoimunizare. Gravida informat este cooperant i evaluarea mai atent a sarcinii nu i se va prea o povar agasant. Metodologia dispensarizrii sarcinii cu risc de izoimunizare de grup nu difer cu nimic de orice alt sarcin, n schimb grupa de risc de izoimunizare Rh va avea nevoie de determinarea titrului de anticorpi anti Rh i evaluare ecografic la intervale regulate (corespunde Decretului 92-143 din 14 februarie 1992 din Frana): - sfritul primului trimestru (sptmna 10-12) - sfritul trimestrului II (sptmna 26-28) - sptmna 36 Diagnosticul izoimunizarii Rh este certificat prin prezenta anticorpilor anti D determinate initial prin metode calitative, nlocuite apoi prin metode cantitative ce permit totodat i cuantificarea gravitii izoimunizarii i a consecinelor sale n riscul anemiei fetale. Dozarea titrului de anticorpi prin tehnica incubrii eritrocitelor cu papain efectuat din sangele matern este un mijloc excelent de cuantificare a riscului fetal. Astfel se certifica lipsa riscului anemiei fetale majore sub urmatoarele titruri n functie de vrsta sarcinii. Tabel 21.2.
Titru anticorpi < 3 g/ ml sau 750 U CHP* < 2 g/ ml sau 500 U CHP < 1 g/ ml sau 250 U CHP < 0,7 g/ ml sau175 U CHP Varsta sarcinii 24 SS 28 SS 35 SS 40 SS
* dup Centrul de Hemobiologie Perinatal din Paris Aceste date sunt considerate suficiente pentru evitarea altor explorari fetale intervenioniste abuzive i periculoase (amniocenteza, cordocentez). Dup uzana local (i n acelai timp a marii majoriti a centrelor de profil) titrul se exprim n fracii, unde numitorul este multiplu de 2. Sub titrul de anticorpi de 1/8 afectarea fetal este deobicei absent, n timp ce peste 1/16 este deja posibil dar oricum este minor. Se consider titrul critic valoarea de 1/32-1/64, care pe lng obinuita evaluare ecografic, de cutare a semnelor anemiei fetale, impune fie terminarea sarcinii fie o evaluare intervenionist pentru aprecierea gravitii anemiei fetale. Ecografia fetal i a anexelor fetale trebuie s depisteze cele mai mrunte semne ecografice care trdeaz decompensarea i apariia anemiei: anse intestinale anormale sau ecogene, vizualizarea pereilor intestinali, colecie pericardic discret, creterea moderat a cantitii de LA. Agravarea hemolizei i a anemiei fetale poate fi rapid, motiv pentru care la pacientele cu titru crescut, reevaluarea ecografic se va face sptmnal. Prezena formelor grave (colecii seroase importante) consituie indicaie de terminare a sarcinii respectiv de transfuzie intrauterin. La sfritul primului trimestru un titru de anticorpi negativ i o evaluare ecografic favorabil, este un fapt linititor nsemnnd lipsa stimulului antigenic n antecedentele femeii. Un titru pozitiv poate nsemna o imunizare anterioar, restant sau foarte puin probabil aprut n cursul sarcinii actuale. Are un prognostic nefavorabil pentru izoimunizare trezind reacia amnestic a procesului imun cu posibil evoluie grav. Singura situaie favorabil ar putea fi prezena unui ft Rh negativ care nu interfereaz n procesul imun. Gravida informat despre riscurile sarcinii pe care o poart trebuie s decid asumarea sau nu a riscurilor, iar n cazul continurii sarcinii va fi dispensarizat i reevaluat lunar . Dac la sfritul trimestrului II nu au aprut anticorpi i evaluarea ecografic a sarcinii este bun, prognosticul este favorabil, probabilitatea apariiei izoimunizrii dei nu este exclus, deobicei se va ajunge la rezultat fetal pozitiv, viabilitatea fetal fiind mult mai apropiat. Prezena anticorpilor certific izoimunizarea i evaluarea paraclinic a situaiei fetale va decide conduita.
346
Capitolul 21
Dac pn la 36 sptmni de sarcin nu au aprut anticorpii, se poate garanta rezultatul fetal favorabil. Apariia titrului de anticorpi i determinarea lor cantitativ impune o evaluare paraclinic mai amnunit i o conduit n consecin. Amniocenteza / cordocenteza sunt mijloace de evaluare a ftului mult mai consistente dect ecografia sau orice alt examinare neinvaziv i vor fi indicate n prezena unui titru crescut de anticorpi sau n prezena unor elemente suplimentare de risc(creterea sau scderea brusc a titrului de anticorpi, apariia sau agravarea semnelor ecografice de izoimunizare, existena n antecedente a unei sarcini ce a dezvoltat o form sever de izoimunizare). Pe baza rezultatelor obinute din LA n urma amniocentezei se va obiectiva gradul de afectare fetal i se va stabili conduita corespunztoare: - zona I - afectare fetal minim sau absent (ft Rh negativ); Se recomand supraveghere neinvaziv sau invaziv, n funcie de evoluia titrului de anticorpi sau al aspectului ecografic. - zona II afectare fetal moderat, ft sigur Rh pozitiv, necesit repetri sptmnale n expectativ, eventual asocierea unei terapii conservatoare. Staionarea n zona II peste vrsta obinerii maturaiei pulmonare impune extragerea ftului; - zona III afectare fetal sigur i sever impune transfuzia intrauterin, grbirea maturrii pulmonare i extragerea ftului. O evaluare i mai pretenioas a afectrii fetale prin izoimunizare este ncadrarea indicelui optic al bilirubinei n schema lui Robertson (1969) care ofer o conduit complex n funcie de zona de ncadrare
A = amniocenteza se repet la fiecare patru sptmni, iar naterea se produce la termen B1 + B2 = amniocenteza se repet la fiecare patru sptmni i naterea se produce la termen C1 = amniocenteza se repet la fiecare trei sptmni C2 = amniocenteza se repet la fiecare trei sptmni, iar naterea se declaneaz la 39 sptmni D1 + D2 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni i naterea se provoac la 38 sptmni E = amniocenteza se repet n fiecare sptmn sau la fiecare dou sptmni i naterea se provoac ntre 36-38 sptmni F1 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni pn n momentul cnd este posibil s se declaneze naterea F2, G1, G2 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni pn cnd este posibil sa se declaneze naterea sau oblig la transfuzie intrauterin X1 = transfuzie intrauterina (TIU) X2 = natere imediat sau TIU Y = natere imediat
Algoritmul managerial propus de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor(29) A. Gravide cu risc sczut paciente ce nu au n antecedente o sarcin complicat cu morbiditate fetal sau neo-natal prin izoimunizare (hiperbilirubinemia corectat prin fototerapie nu este considerat patologic):
347
titrul de anticorpi va fi evaluat la I vizit medical prenatal, la 20 de sptmni i ulterior la intervale de 4 sptmni meninerea titrului de anticorpi sub 1/8 nu oblig la investigaii suplimentare naterea se face la termen, de preferat pe cale natural creterea titrului de anticorpi peste 1/32 oblig la investigaii suplimentare neinvazive (ecografia) i invazive (amnicentez)
B. Gravide cu risc crescut sarcini anterioare complicate cu afectare fetal ce a necesitat exsangvinotransfuzie sau transfuzie fetal intrauterin: - amniocenteza / cordocenteza se va efectua independent de valoarea titrului de anticorpi cu 4-8 sptmni nainte de momentul din care s-a manifestat boala n cursul sarcinii precedente Rezultatele amniocentezei (interpretate pe diagrama Lilley adaptat) vor conduce la urmtoarea schem de monitorizare i tratament: Zona III i zona II (poriunea superioar): semnific hemoliz sever cu deces n 7-10 zile - se recomand natere imediat (pentru ft cu maturizare pulmonar documentat) - transfuzie fetal intrauterin (pentru ft imatur) cu repetarea procedurii la interval de 7-14 zile (la nceput), 21-28 zile ulterior i natere n momentul maturrii pulmonare Transfuzia este considerat indispensabil de la valori ale Ht-ului fetal sub 25% i se va repeta n momentul n care se apreciaz c nivelul Ht-ului a ajuns n intervalul 20-25%.(27) n general se estimeaz o scdere a Ht-ului cu 1 % / zi.(28) Zona I: este considerat o zon de relativ siguran - se recomand monitorizarea neinvaziv (titrul de anticorpi, ecografie, NST) Nu exist date cu privire la oportunitatea unor noi amniocenteze (n absena unor semne de alarm), repectiv la intervalul dintre acestea. - exsanginotransfuzia poate fi uneori necesar pentru aceti nou-nscui - se accept contiunuarea sarcinii pn la termen Zona II (mijlocie / inferioar): reprezint o zon intermediar - monitorizarea neinvaziv este obligator completat de cea invaziv la intervale ce variaz ntre 1-4 sptmni (n funcie de evoluie) - se recomand natere la termen pentru zona II inferioar, respectiv 36-38 sptmni pentru zona II mijlocie. Calea de natere recomandat este cea natural i se poate tenta inducerea medicamentoas a travaliului.
Boala hemolitic neonatal prin imunizare anti D poate mbrca forme de la cele mai uoare pn la formele grave ale tabloului clinic cunoscute sub termenii de: - boala Eckstein sau anemia grav neonatal - boala Pfannenstiel sau icterul grav neonatal n zilele noastre este o raritate apariia acestor forme grave de boal hemolitic neonatal din cauza unei dispensarizri atente. n schimb n viitor trebuie s ne ateptm din ce n ce mai mult la naterile programate ale unor fei tratai din viaa intrauterin. Preluarea unui asemenea nou-nscut de ctre neonatolog dup o pensare rapid a cordonului ombilical i aspirarea cilor respiratorii superioare impune un prim examen general care caut semnele de anemie, icterul, edemele sau hepato-splenomegalia. Urmeaz apoi evaluarea gradului agresiunii izoimunizrii prin determinarea titrului de anticorpi de la mam i ft, iar din sngele recoltat de la ft se dozeaz gradul de anemie i bilirubinemia (total, liber i conjugat).
348
Capitolul 21
Supravegherea postnatala difer foarte mult n funcie de timpul trecut de la natere: a. primele 10 zile b. de la 10 pn la 90 zile. Urmeaz apoi o perioad de recuperare, ca dup vrsta de 3 luni izoimunizarea s rmn doar un antecedent fr consecine sau repercusiuni asupra viitorului, dac conduita urmat a fost prompt i corect. a. Perioada primelor 10 zile de via debuteaz cu momentul naterii decis i realizat de echipa format din obstetrician + anestezist + neonatolog + hematolog, cnd nou nscutul intr n atenia echipei neonatolog + hematolog pentru examinri i decizia conduitei necesare; - Exsanguinotransfuzia postnatal nlocuiete o cantitate de snge fetal cu snge izogrup Rh negativ verificat imunologic, srcit de leucocite i compatibil cu sngele matern. Este de fapt o mas eritrocitar, care la asocierea icterului este recomandabil s aib plasm solidarizat. Exsanguinotransfuzia se indic n caz de: o titru crescut de anticorpi sau creterea recent a titrului de anticorpi o hiperbilirubinemie situat n zonele superioare ale diagramei Liley o antecedente familiare de anemie grav, icter grav sau moarte fetal n postpartum o existenta tulburrilor ritmului cardiac la monitorizarea fetal prenatal, mai ales dac acest traseu a fost sinusoidal - Fototerapia are rolul de a transforma bilirubina neconjugat n biliverdin fr toxicitate nuclear. n prezena icterului neonatal fototerapia se instituie de urgen i intensiv, pentru siguran, minimum 3 zile fr ntrerupere, care la nevoie se poate prelungi pn n ziua a 4-a sau a 5-a postpartum. Nu exist indicaie de exsanguinotransfuzie pentru icter, cu excepia cazurilor ajunse tardiv ntr-un serviciu corespunztor sau dup o fototerapie inadecvat cnd icterul este asociat cu un grad oarecare de anemie. Dup exsanguinoterapie apare tranzitoriu o trombocitopenie cu posibile complicaii. - Fenobarbitalul joac un rol n inducia enzimatic a glicuroniltransferazei ce conjug bilirubina reducnd pericolul icterului nuclear. b. De la a 10-a pn la a 90-a zi de via nou-nscutul trebuie supravegheat n familie, monitoriznduse micrile, gradul de anemie i reticulocitele, existnd riscul deglobulinizrii care necesit o nou exsanguinotransfuzie. Acest risc este major la o sptmn dup procedeu, n ciuda suplimentrii cu preparate de Fe. Din pcate aceast supraveghere hematologic nu ntotdeauna se efectueaz, motiv pentru care este bine de rechemat nou-nscutul la control hematologic la 4-5 sptmni interval, iar la o hemoglobinemie < 5 gr.% se impune de urgen o nou transfuzie. La sfritul intervalului se recomand reevaluarea titrului de anticorpi iregulari, tabloului sanguin i gradului de anemie, transaminaze, HIV, HBS i HBC. Profilaxia izoimunizrii Rh este metoda cea mai eficient de evitare a agresiunii fetale prin aceast maladie. Profilaxia general este etapizat pentru perioada preconcepional, n cursul sarcinii i la natere urmrind anihilarea condiiilor ce pot genera izoimunizare. a. perioada preconceptional cuprinde toat perioada parcurs de o femeie pn la prima sarcin. Ideal ar fi ca orice persoan de sex feminin s aib determinat grup i Rh-ul din momentul naterii, ceea ce ar fi prea costisitor i greu de realizat. n orice caz transfuziile i grefele de esuturi i organe dac nu pot fi evitate, trebuie realizate n maxim siguran imunologic, lucru pe deplin realizabil n zilele noastre. Totui transfuziile iterative necesare n anumite boli hematologice pot avea drept urmare apariia imunizrii anti c sau anti Kell. Un rol important n evitarea situaiilor generatoare de izoimunizare i revine educaiei sanitare n familie, n coal i n societate prin mijloacele mass-media.
349
Prenupial viitoarelor cupluri li se determin grupa i Rh-ul, iar cu aceast ocazie este necesar educaia cuplurilor incompatibile asupra riscurilor ce-i ateapt n procreere. Importana profilaxiei speciale dup avort sau natere dac este neleas de genitori - va depi inconvenientul efortului financiar deseori lsat doar pe seama familiei. Spaierea sarcinilor la peste 3 ani chiar i n prezena izoimunizrii are efect favorabil prin reducerea reaciei amnestice. b. n cursul sarcinii gravidele cu incompatibilitate Rh vor fi ncurajate la pstrarea primei sarcini, educate pentru contientizarea situaiei lor particulare care necesit o dispensarizare special n grupa de risc crescut, obinndu-se astfel i colaborarea pentru o profilaxie special. c. La naterea unei gravide incompatibile sau slab imunizate se va prefera calea natural cu evitarea manevrelor obstetricale, a perfuziilor ocitocice. Profilaxia este conceput pentru prevenirea izoimunizrii gravidei antiD i const n administrarea unei gammaglobuline specifice sau imunoglobulin anti D. Este indicat femeilor Rh negative neimunizate (fr anticorpi) care au trecut printr-o situaie obstetrical cu risc de transfuzie feto-matern cum ar fi: avort spontan, la cerere sau provocat, sngerri de prim trimestru, sarcina extrauterin, recoltare de viloziti coriale (biopsie de trofoblast), cerclaj, amniocentez (mai ales transplacentar) sau cordocentez, traumatism n cursul sarcinii n zona abdomino-pelvin, intervenii chirurgicale, natere. Indicaia sistematic a imunoglobulinei antiD n trimestrul III de sarcin la femeia Rh negativ neimunizat este discutabil. Se aplic n Statele Unite i Anglia, nu se aplic n Frana sau Romnia. Aceast profilaxie este menit s anihileze n perioada cea mai riscant transfuzia feto-matern (ultimul trimestru, expulzie, delivren) prin administrarea fie a dou doze de 100 g n sptmna 28 i 34 fie a unei doze unice de 300 g la 28 sptmni. Modul de prezentare a imunoglobulinei este n fiole de 50 g, 100 g i 300 g administrabile i.m. sau i.v. Momentul administrrii este n primele 72 ore de la evenimentele amintite mai sus, timp n care hematiile Rh pozitive nu au fost nc atacate de sistemul de aprare imunologic. Doza necesar variaz n funcie de situaia obstetrical i vrsta sarcinii. Se va folosi doza de 50-100 g imunoglobulin la evenimentele din primul trimestru, la amniocentez, cordocentez sau traumatisme. Doza unic standard de 200-300 g imunoglobulin anti D se recomand deja la avorturile mari de trimestrul II i la natere, cnd se mplinesc urmtoarele condiii: - femeile Rh negative cu ft Rh pozitiv compatibili n sistemul ABO; - anticorpi negativi n sngele matern (Papaianat negativ); - anticorpi maternali negativi n sngele fetal (test Coombs direct). Doza standard asigur profilaxia izoimunizrii dup natere n 85-90% din cazuri. Pentru a crete eficiena preveniei se poate recurge la evaluarea efectiv a volumului de snge transferat din circulaia fetal n cea matern. Determinarea microtransfuziei, adic a prezenei hematiilor fetale n circulaia matern s-a realizat prima dat prin metoda KLEIHAUER- BETKE care a reuit s diferenieze hematiile fetale de cele materne. Acest test se bazeaz pe expunerea hematiilor materne i fetale pe un mediu tampon acid care prin permeabilitatea marcat a membranei eritrocitare adulte duce la distrugerea hemoglobinei i decolarea acestuia, ceea ce nu survine la hematia fetal. Volumul sngelui transferat s-a calculat prin urmtoarea formul: = X (volumul transfuziei n ml) nr. hematii fetale nr. hematii materne volumul total al sngelui matern O apreciere mai puin precis dar mai simpl se face prin numrarea hematiilor fetale la 1000 hematii materne. Pentru cte o hematie fetal numrat considerndu-se c s-au transfuzat 7 ml snge fetal. Dup autorii francezi (Milliez) numrarea unei hematii fetale la 10.000 hematii materne ar nsemna 0,5 ml snge transfuzat n circulaia matern. Cu ct mai precoce n cursul sarcinii intervine aceast transfuzie cu att este mai grav, nu trebuie s uitm c volumul sanguin al unui ft de 20 sptmni este de 50,5 ml n total.
350
Capitolul 21
Doza de 100 g imunoglobulin asigur anihilarea a 20 hematii fetale/10.000 hematii materne, adic 7-10 ml snge fetal transfuzat. Doza standard de 200-300 g este suficient pentru blocarea unui pasaj de 15-25 ml snge fetal. Dac transfuzia depete aceast cantitate, se poate mari doza de imunoglobulin, cu administrare la 12 ore, maximum admis fiind 4 doze a 300 g. O alt posibilitate de verificarea eficienei preveniei este repetarea testului Kleihauer-Betke dup 24 ore de la administrarea imunoglobulinei cnd testul ar trebui s se negativeze. n caz contrar se va administra o nou doz necesar. Administrarea imunoglobulinei este considerat inutil n urmtoarele situaii: - prezenta anticorpilor n sistemul Rh; - coexistena incompatibilitii n sistemul ABO; - depirea celor 72 ore de la evenimentul obstetrical. Izoimunizarea feto-matern n sistemul ABO este mult mai frecvent dect izoimunizarea Rh, dar in utero nu produce niciodat afectarea grav a ftului. Din acest motiv nu necesit o supraveghere special n cursul sarcinii. Cele mai obinuite situaii de apariie sunt sarcinile cu mam de grup O(I) i ft cu grupa A(II) sau B(III). Titrul anticorpilor preformai anti A() sau anti B() din serul matern nu are nici o valoare diagnostic, i nici prognostic pentru ft. Tabloul clinic fetal al izoimunizrii din sistemul ABO este unul asemntor formelor minore de izoimunizare Rh dominnd o hiperbilirubinemie cu debut mai tardiv, fa de o anemie moderat regenerativ. Ca mijloace terapeutice se apeleaz doar la fototerapie i eventual la mijloace terapeutice adjuvante (fenobarbital, supliment alimentar de Fe). n sistemul ABO nu exist profilaxie, anticorpii implicai fiind deja prezeni. Diagnosticul de anasarc fetoplacentar. Forma cea mai grav a afectrii fetale prin izoimunizare, const n placentomegalie, hidramnios i anasarc fetal, caracterizat prin edem generalizat cu poliserozit (ascit, colecie pericardic) i hepatosplenomegalie adunate ntr-un tablou clinic numit anasarc fetoplacentar imun. Prima descriere a unui caz de anasarc fetoplacentar dateaz din 1892 de Ballantyne, iar primul caz de hidrops non-imun descris n literatur, dateaz din 1943 i aparine lui Potter. Pn n 1982 doar 298 de cazuri au fost publicate i analizate de Turkel. Odat cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal s-a putut demonstra o varietate mare de cauze non-imune generatoare de hidrops, cum ar fi: hematologice, cardiovasculare, pulmonare, renale, gastrointestinale, hepatice, neoplazice, cromozomiale, ereditare, infecioase i placentare. n concluzie anasarca fetoplacentar i hidropsul fetal se mpart n 2 categorii: - imune prin incompatibilitatea fetomatern i - non-imune cu etiologie polimorf mprit n: o cauze genetice i o non-genetice. Clasificarea hidropsului fetal dup etiologie arat astfel: anasarca fetoplacentar imun (hidrops imun) anasarca fetoplacentara non-imun (hidrops non-imun) A. de cauz genetic boli cromozomiale (sindrom Down sau trisomia 21, sindrom Turner, trisomia 18, 13, 16, triploidie) boli hematologice ( thalasemie, hemoglobinopatia Bart) displazii scheletale (sindromul membrelor scurte Noonan, acondrogenezis, condrodistrofia tip I, osteogeneza imperfecta tip III) disfuncii lizozomale i metabolice (enzimopatii, sindrom Gaucher, mucopolizaharidoze) sindroame noi neclasificabile (sindrom Pena- Shokeir tip I, sindromul pterigiumului multiplu, sindromul congenital de artrogripoza) B. de cauz non-genetic infecioas (CMV, parvovirus B19, toxoplasma, sifilis, herpes simplex tip I, rubeola, leptospiroza)
351
I. II. 1. 2. 3. 4. 5.
1.
2. 3. 4. 5. -
matern polihidramnios idiopatic (familiar) HTA indus de sarcin anemia matern infecii urinare hemoragii n sarcin diabet zaharat (inclusiv gestaional) fetal anomalii cardiace i aritmii anomalii genitourinare anomalii respiratorii anomalii gastrointestinale i hepatice anexial anomalii placentare i ale cordonului ombilical sindromul transfuzor-transfuzat din sarcina gemelar iatrogen abuz de indometacin pentru tratamentul iminenei de natere prematur supradoza diureticelor
Patogenia hidropsului imun are ca punct de plecare anemia hemolitic care va induce hematogenez extramedular cu hepatosplenomegalie i hipertensiune portal, cord hiperdinamic. Apare edemul placentar, insuficiena hepatic i cardiac cu acumularea de lichid n spaiul extracapilar i n cavitile fetale naturale. Hidropsul non-imun survine prin urmtoarele mecanisme fiziologice: - creterea presiunii hidrostatice intravasculare - scderea presiunii oncotice a plasmei - creterea permeabilitii capilare - obstrucie limfatic Anasarca fetoplacentar imun este definit prin: 1. Hidrops fetal a. revrsate seroase: - ascita este cel mai sigur semn, dnd contur dublu organelor cavitare (vezica urinar, intestine, vezica biliar, stomac) i zone transsonice interileale triunghiulare. Trebuie difereniat de pseudoascita diafragmului, unde de obicei nu se acumuleaz lichid dect tardiv; - colecia pericardic este cel mai precoce semn, dar ca s fie semnificativ trebuie s fie peste 3-4 mm; - colecia pleural nu apare fr ascit, este mai tipic pentru hidropsul non-imun; b. edemul subcutanat este cel mai tardiv semn, pentru a fi semnificativ trebuie s depeasc 5 mm (se msoar abdominal, frontal sau occipital) c. hepatosplenomegalia - hepatomegalia este semnul cel mai tipic al hidropsului imun i cel mai precoce. Este sigur cnd ficatul ajunge la creasta iliac i se urmrete prin msurarea n dinamic a circumferinei abdominale sau diametrul transvers abdominal la nivelul seciunii de la nivelul bifurcaiei venei porte, raportat la dimensiunile craniului; - splenomegalia este secundar hepatomegaliei, apare dup instalarea hipertensiunii portale, este semnificativ cnd depete rebordul cu 2 cm.
352
Capitolul 21
Creterea velocitii (viteza de circulaie a sngelui) n vena ombilical i aorta descendent (n special n zona toracic) depistat la Doppler este semnul precoce al instalrii anemiei fetale i valoros n diagnostic. 2. Hidramniosul poate preceda semnele fetale i placentare. Rareori se ntlnete oligoamniosul (index de LA sub 10) prevestind stadiul terminal. 3. Anasarca placentar poate fi afirmat atunci cnd grosimea placentei depete 4 cm. Structura placentei se modific i treptat ctig aspect de sticl mat, pierznd arhitectura cotiledonar. Placa corial se cudeaz accentuat, dispar lacunele de la placa bazal. Anasarca fetoplacentar non-imun prezint aceleai semne ecografice ca i cea imun cu excepia hepatosplenomegaliei care poate lipsi. Pentru diagnostic diferenial ne bazm pe semne ecografice directe: - edem cutanat; - ascit i revrsat n cel puin 2 caviti seroase; - edem placentar; - edem al cordonului ombilical; - hidramnios; i indirecte: - tulburri de ritm cardiac - turgescena vaselor mari (ombilicale, carotide) Diagnosticul hidropsului non-imun este incomplet fr un diagnostic etiologic, ceea ce este extrem de dificil i se impun anumite etape de diagnostic: A. Etapa de diagnostic matern - hemoleucograma - hemoglobinemia - titrul Atc antivirali (CMV, parvovirus B19, herpes tip I, sifilis i grupul TORCH toxoplasma, rubeola, chlamydia) - testul de toleran la glucoz B. Etapa de diagnostic fetal - eco-morfologie pentru malformaii - ecocardiografie cu ECG + Doppler la ft - amniocenteza pentru cariotip, culturi, -fetoproteina - cordocenteza i analiza sngelui fetal (cariotip, analize metabolice, hematologice, albumina) Diagnosticul hidropsului imun pe lng aspectul ecografic necesit i stabilirea criteriilor pentru: a. prognosticul gravitii izoimunizrii (din anamnez i conform titrului de anticorpi) b. prognosticul anemiei fetale (anamneza, antecedentele obstetricale, eco Doppler, amniocentez, cordocentez) c. prognosticul suferinei fetale (monitorizarea cardiotocografic, scorul biofizic ecografic) Pe baza tabloului ecografic i al profilului biofizic (NST, scor biofizic), Harman i colaboratorii au clasificat stadiul de anasarc n 5 clase de gravitate:
353
Tabel 21.3.
Clasa Placenta 0 1 2 3 4 + + + + Aspect ecografic Ascita + + + Revrsate + + Edeme + + + Profil biofizic anormal
FORME ATIPICE DE IZOIMUNIZARE Izoimunizrile de alt tip dect D, realizeaz afectri fetale de gravitate variat, dup cum reiese i din tabelul urmtor: Tabel 21.4.
Risc de anemie sever intrauterin Anti D (+C sau + E) Anti c (sau c+ E) Anti Kell Risc redus de boal hemolitic postnatal Anti Fya, Fyb Anti Jka, Jkb Anti S, s, M Anti E Anti C Anti e Fr risc de boal hemolitic Anti Lea, Leb Anti P1 Anti H, H1
Imunizrile anti Kell, anti c i anti E sunt capabile s genereze anemii fetale la fel de grave i precoce ca i anti D. Izoimunizarea anti Kell de origine transfuzional are ans de incompatibilitate feto-matern redus (1:20) n msura n care genitorul are ansa de a fi Kell-pozitiv doar ntr-un procent de 1:10 i aproape ntotdeauna heterozigot. Dac izoimunizarea este gestaional riscul este mare, partenerul obligatoriu trebuie s fie Kell pozitiv i deobicei homozigot. Anemia fetal produs poate fi sever i precoce, supravegherea special trebuie declanata din luna a IV-a la titru de 1/128, din luna VI-a la titru de 1/64 i din luna a VII-a la titru de 1/16. Supravegherea se bazeaz pe ecografie i cardiotocografie. Dac exist antecedente de izoimunizare sau titrul de anticorpi de la nceput este foarte ridicat este recomandabil cordocenteza, eventual TIV. Izoimunizarea anti c este a doua cauz ca frecven de imunizare non ABO. Poate fi de etiologie transfuzional sau gestaional, n 2-5% din cazuri realizeaz forme clinice severe. Titrul de anticorpi deobicei nu depete 1/8 - 1/16, dar dozarea cantitativ n uniti CHP este la valori ridicate n jur de 750, fiind singura modificare cert. Supravegherea i conduita este identic ca la izoimunizarea anti D. Izoimunizarea anti E este pe locul trei ca frecven n izoimunizarea non ABO. De cele mai multe ori are cauz natural prin heteroimunizare, genernd anticorpi la titru neglijabil. Doar determinarea cantitativ n uniti CHP poate depi 500 UI. Supravegherea atent se impune doar n ultimele 2 luni de sarcin, pentru c numai n aceast perioad este posibil instalarea unei anemii severe.
354
Capitolul 21
Izoimunizarea cu anticorpi particulari individuali. Rarisim poate apare o imunizare mpotriva unui antigen de origine parental cu rspndire foarte restrns, nefiind detectat prin testele obinuite. Se suspicioneaz cu ocazia unei mori intrauterine sau la o anasarc fetal. La o sarcin urmtoare se recomand dispensarizarea ecografic din luna a IV-a, cordocenteza impunndu-se la 20-25 sptmni de sarcin pentru ncadrarea nosologic pe baza testului Coombs direct, chiar i n absena modificrilor ecografice. Genitorul obligatoriu se dovedete a fi heterozigot. Izoimunizarea unui grup de indivizi cu anticorpi particulari este excepional de rar n forma sever. Femeile de ras neagr prezint anticorpi anti U ce devin agresivi doar peste titrul de 1/128. Dei mijloacele terapeutice n izoimunizare nu difer ntre formele etiologice nici n perioada intrauterin i nici postpartum, singura diferen semnificativ este c nu exist mijloace de profilaxie specific dect pentru izoimunizare anti D. II. Incompatibilitatea fetomatern antiplachetar este echivalentul plachetar al incompatibilitii eritrocitare feto-materne n cursul sarcinii, ce expune unui conflict imunologic ntre anticorpii materni i trombociii ftului rezultnd o trombocitopenie cu risc de hemoragie fetal sau neonatal. Pe suprafaa trombocitelor se gsesc antigene din clasa ABO (niciodat implicate n allo-imunizare plachetar), din clasa HLA (excepional sau niciodat implicate) i antigenele specifice care stau la originea allo-imunizrii plachetare ntotdeauna de origine gravidic, explicnd cvasitotalitatea trombocitopeniilor fetale i neonatale izoimune. Din fericire este o patologie relativ rar. Se descriu cinci sisteme principale: HPA 1, HPA 2, HPA 3, HPA 4, HPA 5. Cele mai frecvente imunizri antiplachetare ntlnite n populaia Europei occidentale sunt cauzate de antigenul PlA1 - clasa HPA 1(80% din cazuri) i de antigenul Bra clasa HPA5(15% din cazuri). Izoimunizarea anti PlA1 se realizeaz i se manifest la prima sarcin, ceea ce se explic prin prezena antigenelor PlA1 i pe alte tipuri de celule (endoteliale, fibroblati, fibre musculare netede). Incidena naterilor cu acest tip de izoimunizare este de 1:1000 nateri, din nou-nscui fiind simptomatici, existnd risc de hemoragie intracranian, ceea ce poate s apar deja n cursul sarcinii, uneori chiar din luna a IV-a. (rata de 1: 20.000-50.000 sarcini). Acest accident hemoragic survine doar la trombocitopenia grav (< 100.000 trombocii/ml) i este responsabil de fei mori intrauterin sau sechele neurologice. Accidente similare pot fi ntlnite i n grupul antigenic HPA3 i HPA 4, dar mult mai rar n HPA 5 (Bra i Brb). Sarcinile urmtoare n 80-90% din cazuri repet afectarea fetal de acelai grad sau i mai sever. Tabloul clinic la natere este aspectul tipic al unui copil trombocitopenic cu purpur echimotic i peteii. Forma gravissim cu hemoragii viscerale i cerebrale este foarte rar, ea poate surveni deja in utero ducnd la deces. Diagnosticul este sugerat de: - trombocitopenia grav cu nr. trombocii ntre 30-50.000/ ml; - absena trombopeniei n antecedentele mamei. Diagnosticul va fi confirmat de: determinarea fenotipului trombocitar la nou-nscut ceea ce uneori este imposibil de efectuat din cauza trombocitopeniei grave; punerea n eviden a anticorpilor antiplachetari maternali, prin punerea n contact cu antigenele plachetare paterne; efectuarea fenotipului plachetar al prinilor.
Trombocitopenia necesit un tratament de urgen cnd numrul este < 30.000/ ml. Cel mai bun tratament const din transfuzie de mas plachetar matern splat i iradiat, dar uneori urgena oblig la practicarea unei exsanguinotransfuzii cu snge proaspt provenit de la un donator plachetar PlA1 negativ.
355
Corticoizii (Prednison 10 mg/zi) i imunoglobulinele administrate i.v. (1g./kg corp/spt) reduc durata trombocitopeniei dup natere. Urmrirea unei sarcini cu izoimunizare plachetar se refer la acele gravide care au nscut un copil trombocitopenic, ocazie cu care s-a confirmat imunizarea. n lipsa posibilitii efecturii sptmnal n cursul sarcinii de TIU cu trombocii din cauza accidentelor hemoragice, se poate efectua: - amniocentez simpl pentru efectuarea fenotipului de grup plachetar - supraveghere clinic i ecografic sub tratament corticoid - efectuarea sistematic de TIV cu trombocii la 37 sptmni de sarcin pentru a limita riscul hemoragiei cerebrale - luarea n tratament imediat al nou-nscutului cu posibilitatea transfuziei i exsanguinotransfuziei plachetare la natere. La ora actual depistarea prenatal sistematic a izoimunizrii PlA1 este prea dificil, dar se impune n contextul trombocitopeniilor familiare i la femeile cu imunizare cunoscut. Schema de dispensarizare a sarcinilor cu izoimunizare antiplachetar cunoscut, propus de CHP Hopital Saint Antoine din Paris arat astfel:
SS = 20 Determinarea fenotipului plachetar din sngele fetal
Trombocitopenie
Cezarian
IV. Bolile autoimune i sarcina au o relaie reciproc nefavorabil: n timpul sarcinii bolile autoimune se pot agrava sau pot influena negativ cursul sarcinii. 1. Lupusul eritematos sistemic este o boal frecvent ntlnit n perioada reproductiv, care necesit cel puin 4 din urmtoarele criterii de diagnostic:
356
Capitolul 21
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
roea malar (eritemul lupoid) lupusul discoidal fotosensibilitate artrit prezena celulelor lupice, anticorpi anti ADN, test serologic fals pozitiv pentru sifilis proteinurie pleurit sau pericardit ulceraii bucale (aftoz bucal) psihoz sau tulburri psihice anemie hemolitic, leucopenie sau trombocitopenie titru anormal de anticorpi antinucleari
Cele mai frecvente manifestri clinice sunt artritice (90%), dermatologice (70-80%), renale (46%), hematologice (50%) sau cardiovasculare (30-50%). Complicaiile materne legate de lupus n puerperium sunt date de implicaiile cardiace sau renale. n sarcin glomerulonefrita lupic predispune la afectare renal, hipertensiune i disgravidie tardiv grav. Sunt mai frecvente avorturile, naterile premature, moartea intrauterin la gravidele cu lupus. Paradoxal exist o tendin trombotic mai ales la nivelul placentei i totui feii vii se obin preponderent sub tratament cu prednison (40-60 mg/zi) i aspirin (75 mg/zi). i n aceste condiii deseori apare hipotrofia fetal, suferina fetal, trombocitopenia, preeclampsia, febra i bolile cardio-pulmonare n luzie. Totui dac sarcina pornete de pe un teren de remisie a lupusului, rata de obinere a unui ft viu depete 90%. Sarcina asociat lupusului este o sarcin cu risc crescut. Dispensarizarea prin analize urinare, nivelul creatininei, proteinuriei sunt utile pentru statusul renal, dar evolutivitatea bolii se monitorizeaz prin nivelul complementului. Dispensarizarea ecografic, monitorizarea fetal ante i intrapartum sunt utile pentru depistarea hipotrofiei fetale i reducerea riscului de pierderi fetale. Calea naterii trebuie s aib indicaie obstetrical, lupusul nu este o indicaie de cezarian. Cele mai comune manifestri fetale legate de lupus eritematos, sunt dermatologice i cardiace. Manifestrile dermatologice n lupusul neonatal sunt leziunile tegumentare discoidale i eritematoase la nivelul feei i toracelui superior care dispar dup vrsta de 12 sptmni. Tulburarea cardiac cea mai uzual este blocul cardiac complet congenital, aprut pe fondul unei fibroze endomiocardice sau fibroelastoze. Deseori un asemenea copil nscut dintr-o mam sntoas este primul avertisment al lupusului care va debuta la mam dup civa ani. 2. Artrita reumatoid este o boal inflamatorie cronic care afecteaz mai multe organe, dar n primul rnd punctele sinoviale care se ngroa i devin dureroase. Dintre urmtoarele 11 criterii pentru diagnosticul artritei reumatoide clasice sunt necesare 7, deja 5 definesc, 3 fac probabil i 2 criterii fac posibil diagnosticul. Aceste criterii sunt : 1. rigiditate matinal 2. durere, sensibilitate articular 3. inflamarea unei articulaii 4. inflamarea altei articulaii 5. inflamarea articulaiilor simetrice (perechi) 6. noduli subcutanai 7. modificri tipice radiologice pentru artrita reumatoid 8. test pozitiv al factorului reumatoid 9. lichidul sinovial srac n precipitat de mucin 10. modificri histologice tipice sinoviale 11. modificri histologice tipice ale nodulilor
357
Avnd n vedere c 1% din aduli pot fi afectai de boal cu preponderen pentru sexul feminin, artrita reumatoid este o asociere posibil strii de graviditate. Din punct de vedere imunologic bolnavele de artrit reumatoid prezint factorul reumatoid, o imunoglobulin IgM care nu traverseaz placenta, deci nu afecteaz ftul. Tratamentul n cursul sarcinii pe lng repausul relativ i exerciiile indicate, cldura i fizioterapia, se bazeaz pe administrare de salicilai (3-6 gr/zi). Chiar dac apar modificri moderate de coagulare la ft i posibila prelungire a termenului, aspirina rmne cea mai util terapie antiinflamatoare la aceste paciente. Corticoterapia n cur cronic va fi acceptat doar la cazurile acutizate, la care celelalte metode terapeutice au fost ineficiente. 3. Bolile sistemice reumatismale, sau colagenoza vascular definesc acele tulburri autoimune care se asociaz produciei de autoanticorpi ori altor aberaii imunologice. Acest grup include variate afeciuni ale esutului conjunctiv, sindromul Sjrgen, poliartrita nodoas, dermatomiozita i sclerodermia. Semnificaia lor n sarcin seamn cu a lupusului eritematos. Exist risc att matern ct i fetal, mortalitatea perinatal fiind maxim la bolnavele cu poliartrit nodoas i sclerodermie. 4. Hipertiroidismul autoimun i boala Hashimoto implic modificri imunologice att umorale ct i celulare. n serul acestor bolnave se gsesc imunoglobuline cu efect stimulator tiroidian care prin pasaj transplacentar afecteaz semnificativ ftul. S-a demonstrat recent c gravidele care au prezentat tireotoxicoz dau natere unor copii cu manifestri similare. Prognozarea acestora din viaa intrauterin se va face pe baza ritmului cardiac fetal care este tahicardic i pe baza testului imunoglobulinelor stimulatoare tiroidiene la mam. Situaia hipertiroidismului neonatal va fi apreciat la natere prin recoltarea unei probe de snge din cordon pentru determinarea TSH-ului i a tiroxinei (T4). De asemenea aceste determinri se vor repeta peste 2 zile din sngele nou-nscutului dac semnele de hipertiroidism sunt prezente. Tireotoxicoza neonatal se manifest printr-o greutate mic i curb ponderal sczut, tahicardie, tahipnee, gu i diaree. Recuperarea din aceast situaie nu depete 3 luni, chiar i cei mai afectai copii recupereaz fr incidente. 5. Miastenia gravis este o boal autoimun neuromuscular manifestat prin fatigabilitate i hipotonia muchilor palpebrali, faciali, faringeali i respiratori. Boala deseori se asociaz cu tumori timice, hiperplazie de timus i alte afeciuni autoimune. Evoluia n cursul sarcinii este variabil, chiar dac n luzie exist o tendin la ameliorare. Se trateaz prin repaus relativ i inhibitori ai colinesterazei ai cror doz se ajusteaz n funcie de necesiti, adic pn la obinerea unei puteri musculare optime. Semnele supradozrii sunt crampele abdominale, flatuena, diaree, grea i vom, secreie salivar i lacrimal excesiv. Dozele insuficiente duc la apariia greutii n respiraie, n cazuri grave se poate instala criza miastenic mimic care poate fi i fatal. n timpul sarcinii se recomand un repaus de activitate fizic limitat, combaterea agresiv a tuturor infeciilor deoarece n cursul infeciilor boala se agraveaz. Se vor evita antibioticele din categoria aminoglicozidelor pentru c pot provoca criza miastenic. Pentru natere se va prefera calea vaginal, travaliul i expulzia deobicei decurg normal, uneori chiar prea rapid, cezariana este de evitat. Dac n cursul travaliului apar tulburri respiratorii se recomand protezarea. Aceste paciente sunt extrem de sensibile la sedative, tranchilizante, narcotice, de asemenea este contraindicat sulfatul de magneziu, i nu anestezicele locale. Aproximativ 15-20% din copii nscui din mame miastenice vor prezenta un tablou asemntor care dureaz de la cteva ore pn la zile. Fenomenele deobicei nu apar n prima sau a doua zi de via, nou-nscuii par sntoi i numai mai trziu dezvolt insuficien respiratorie pn la asfixie. Devin atoni, nu mic, reflexul Moro este slab sau absent, copii sunt incapabili s plng, s sug i respir dificil. La mame cu forme grave au fost ntlnite i cazuri de artrogripoz din cauza lipsei micrilor intrauterine.
358
Capitolul 21
6. Purpura trombocitar imunologic (sau autoimun) Cea mai frecvent boal hemolitic imunologic asociat sarcinii este purpura trombocitopenic care se diagnosticheaz pe baza urmtoarelor criterii: 1. trombocitopenie sub 100.000/mm3 cu sau fr prezena megatrombocitelor n frotiul periferic. 2. puncia sternal cu megacariocite 3. excluderea altor boli trombocitopenice sau a utilizrii unor droguri cu asemenea posibile efecte n cursul sarcinii se impune inerea bolii n remisiune. Acest deziderat se realizeaz prin administrare de doze mari de corticoizi (prednison 1-2 mg/kg corp), care trebuie s in trombociii n jur la 100.000/ ml. Se ncearc reducerea dozei dac numrul plachetelor rmne n jur la 100.000/ml. Splenectomia este adesea utilizat pentru asigurarea remisiei chiar i la cazurile rebele la corticoterapie. Splenectomia este util chiar i n cursul sarcinii, dei trebuie efectuat n trimestrul II, sau n timpul seciunii cezariene. n cursul sarcinii se mai poate utiliza terapia cu imunoglobuline n doze mari i.v. (400 mg/ kg corp la 5 zile). Chiar dac teoretic aceast terapie are efecte benefice asupra ftului, ea nu garanteaz un nivel normal de trombocii, dealtfel sau raportat fei cu trombocitopenie i la mame tratate astfel. Boala nu se agraveaz n cursul sarcinii, principalul risc matern rmnnd totui hemoragiile din leziunile canalului de natere sau la seciune cezarian. Riscul fetal const n pasajul transplacentar al anticorpilor antiplachetari ceea ce duce la 50% din nou-nscui la trombocitopenie i la riscul manifestrii acesteia prin purpur, hematurie, melen sau hemoragie cerebral, care este cauza cea mai frecvent a decesului perinatal. n literatura de specialitate este mult controversat calea de natere din cauza eventualei traume a polului cefalic fetal la naterea natural. Se consider totui c cezariana nu este necesar la 50% din cazuri, dac nivelul trombociilor fetali este normal. Dar numrul trombocitilor materni nu poate fi corelat cu numrul plachetelor fetale. Dac determinarea numrului de trombociti fetali nu se poate realiza tehnic prin puncia cordonului sau dac numrul este sub 50.000/ml va fi preferat cezariana. Oricare s fie situaia, pentru natere trebuie s fie pregtit snge integral, mbogit cu trombocii i plasm proaspt congelat. Neonatologii vor fi pui n gard s poat interveni prompt la orice complicaie hemoragic. Purpura trombocitar izoimun va fi suspectat cnd mamele au numr normal de trombocii iar copii nscui au trombocitopenie. Boala poate surveni prin izoimunizarea mamei cu un antigen plachetar n cadrul incompatibilitii materno-fetale. n contrast cu izoimunizarea Rh aceast patologie survine la primipare neimunizate anterior. Chiar dac purpura trombocitopenic autoimun i izoimun au o patogenie diferit, rezultatul fetal este similar deci msurile obstetricale i neonatale sunt identice (vezi subcapitolul incompatibilitate feto-matern antiplachetar). V. Bolile neoplazice i sarcina. Incidena neoplasmului la vrsta reproducerii este de aproximativ 0,06% i acesta nu se modific cu sarcina. Rata de supravieuire peste 5 ani de asemenea nu este modificat nici n leucemie, boala Hodgkin sau tumori solide, nici chiar n neoplaziile hormonodependente cum ar fi cea de sn. Metastazarea fetoplacentar nu a devenit niciodat problem, nu s-a raportat niciodat invazia placentei nici mcar la neoplasmul de col. Doar melanomul malign iese din aceste coordonate, nivelele rmnnd necunoscute. De asemenea neoplaziile fetale (ex. neuroblastomul, melanomul, leucemia) nu se transmit mamei. Se pare c sistemul vilozitar al placentei este o adevrat barier. Dac totui aceast barier a fost depit de vreo celul neoplazic matern, aceasta va fi sechestrat n ficatul fetal. Deoarece esuturile materne i fetale sunt diferite, celula metastazat n mod logic - ar trebui considerat o alogref. Grefarea celulei se ntmpl naintea dobndirii imunocompetenei fetale, motiv pentru care celulele tumorale materne nu vor fi recunoscute ca strine. Astfel se pot explica regresiile spontane dup natere ale melanoamelor materne metastazate la ft, printr-un real proces de respingere a grefei, dup ctigarea imunocompetenei. Poate acest proces se ntmpl destul de frecvent dar nu se diagnosticheaz.
359
Bibliografie
G. Chamberlain Obstetrics by Ten Teachers (17th Edit)- Edit. Arnold, London, 1995 F.A. Chervenak, A. Kurjak Fetal Medicine; The clinical Care of the Fetus as a Patient Edit. Pantheon, New York- London 1994 3. A.C. Fleischer, F.A. Manning, P. Jeanty, R. Romero Sonography n Obstetric and Gynecology: Principles and practices Edit Prent. Hall. Internat. Inc. Appleton& Lange, 1996 4. H.L. Frederickson, L. Wilkins- Hang - Ob/Gyn Secrets- Edit. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 1991 5. Huchet J Immunisation antirytrocytaire chez la femme enciente Concurs Medical 1994, 116-16: 1349- 1354 6. J. D. Iams, Fr. P. Zuspan, E.J. Quilligan Manual of Obstetrics and Gynecology (sec. Edit) Edit Mosby, St. Louis, 1990 7. Jacquetin B, Meyer JL, Furbain M and al. Intrauterine exchange transfusion of the fetus under ultrasound guidance: First succesful report- Fetal Ther. 1986, 1: 181-185 8. E. Jauniaux, L. Van Maldergen, Claudine De Munter, G. Mosco, Y. Gillerot Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalies- Obstet Gynecol, vol 75, No 3, part2, march 1990, pg 568-571 9. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Morce- Kopp M.C., Tehernia G Management of fetal and neonatal trombocytopenia, Vox. Sang. 1994; 67-53; 85-88 10. A. Kurjak, S. Kupesis Textbook on Color Doppler n Gynecology, Infertility and Obstetrics Edit. Panthenon, 1994 11. Liley A.W. Intrauterine transfusion of the fetus n haemolytic disease BMJ, 1963, 2: 1107- 1109 12. Luca V-Diagnostic i conduita n sarcina cu risc crescut 1989 13. K.A. May, L.R. Mahmeister Comprehensive Maternal Nursing (Sec. Edit)- Edit. Lippincot Comp, Philadelphia, 1989 14. J. Milliez Formation Medicale Continue; Progres recent en medicine Foetale: les Transfusion Intra Uterines- CHP, Hospital Saint Antoine, Paris 2 oct. 1997 15. D. Pelinescu- Onciul- Ecografia n obstetrica Edit. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998, pag 122-126 16. Poissonier M.H., Brossard Y, Demeideros N et al- Two hundred intrauterine exchange- transfusion n severe blood incompatibilities AJOG, 1989, 61: 709-713 17. Rodeck C.H., Nicolaides K.H., Warsof S.L. et al The management of severe Rhesus isoimunisation by foetoscopic intravascular transfusions AJOC, 1984, 150: 769-774 18. J.R. Scott, Ph. J. Di saia, Ch. B. Hammound, W.N. Spellacy Danforths Obstetrics and Gynecology (Six Edit)- Edit Lippincot Comp, Philadelphia, 1990 19. Sender A, Maigret P- Mise on oeuvre rationelle de la phototerapie La Medicine Infantile, Maloine, fevr. 1987, 153- 172 20. J. Studd Progress n Obstetrics & Gynaecology. Vol 12 Edit Churchill, Livingstone, New York 1996 21. Vladareanu R Afeciunile medicale asociate sarcinii; Bucureti; Infomedica 1999 22. Garrey M., Goran ADT, Hodge C., - Obstet. Illustr. Sec. Ed. Chuirchill Livingstone, Edinburgh, London, New York 1974 23. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimunisation Am J Ob Gy 1988 158 920: 24. Vintzelos AM, Campell WA, Fetal liver ultrasound measurements in isoimmunized pregnancies Obstet and Gynecol 1986 68 162: 25. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis Outcome of treatment Am J Ob Gy 1991 165 1302: 26. Harman CR, Bowman JM, Intrauterine transfusion intraperitoneal versus intravascular approuch: a case control comparison Am J Ob Gy 1990 162 1053: 27. Nicolaides KH, Studies on fetal physiology and pathophisiology in Rhesus disease. Semnin Perinatol 1989 13 328: 28. Reece EA Copel JA, Diagnostic fetal umbilical blood sampling in the management of isoimmunisation Am J Ob Gy 1988 159 1057: 29. ACOG educational bulletin Management of isoimmunisation in pregnancy Nr 227 Int J Ob Gy 1996 55 183: 1. 2.
360
Capitolul 22
Capitolul 22
Ruptura prematur de membrane este n mod comun definit ca o soluie de continuitate la nivelul membranelor aprut cu cel puin o or naintea declanrii travaliului. Elementul fundamental n stabilirea evoluiei, riscului i atitudinii terapeutice este constituit de vrsta gestaional. n funcie de acest parametru se disting dou entiti: A. Ruptura la termen a membranelor (vrsta gestaional >37SS) este varianta cea mai favorabil, att din perspectiv matern ct i fetal, deoarece: 1. perioada de laten pn la momentul declanrii travaliului este redus, deci riscul de infecie sau alte complicaii este redus 2. ftul este matur B. Ruptura membranelor nainte de termen Acest capitol se va orienta cu precdere asupra celei de a doua situaii datorit problematicii extrem de complexe pe care o ridic, n special asupra riscurilor majore materno-fetale precum i a controverselor legate de management. Incidena rupturii premature de membrane este situat ntre 2 i 12%, n ara noastr fiind acceptat o valoare medie situat n jurul a 10-11% (1). n majoritatea cazurilor ns, evenimentul se produce la termen i doar n 2% din totalul sarcinilor nainte de termen (3). Ruptura membranelor nainte de 26SS reprezint o complicaie prezent la doar 0,6-0,7% din sarcini (4). Etiopatogenie RPM continu s rmn un subiect nelmurit. Se ncearc o sistematizare a factorilor implicai, n dou categorii: A) Factori ce cresc solicitarea mecanic asupra membranelor: - distensia uterin excesiv (hidramnios, sarcin gemelar) - traumatisme locale (de importan mai redus) - incompetena cervico-istmic B) Factori ce scad rezistena membranelor: - infecia vaginal; - placenta praevia ( membrane rugoase, inextensibile); - aderene anormale ntre amnios i corion (explic ruptura membranelor la alt nivel dect polul inferior); - deficiena de calciu. n ncercarea de a anticipa ruptura de membrane nainte de termen s-au efectuat o serie de studii orientate spre evidenierea unor elemente ce ar putea fi corelate cu aceast patologie. n prezent se consider c cele mai frecvente asocieri cu RPM le prezint(4,29): - cervixul scurtat (<25 mm); - test pozitiv la fibronectina fetal; - antecedente de RPM.
361
Multiparele care asociaz aceste 3 elemente au un risc de RPM de 31x mai mare (8). O meniune particular este necesar n cazul factorului infecios. Literatura de specialitate publicat pe acest subiect insist asupra legturii strnse ntre infecia bacterian subclinic a tractului genital i ruptura prematur de membrane, respectiv apariia a o serie de complicaii n timpul sarcinii precum i n puerperium. n ceea ce privete mecanismul prin care agentul microbian se constituie ntr-un factor favorizant n fragilizarea membranelor fetale, experimentele efectuate susin aciunea distructiv a bacteriilor, la care se adaug o serie de ali factori din partea organismului gazd.(29) Majoritatea microorganismelor cervico-vaginale au capacitatea de a produce proteaze (metaloproteaze 1, 8, 9) cu efect explicit colagenolitic, la aceasta adugndu-se eliberarea de fosfolipaz A2, enzim ce va determina producerea de PG cu rol n maturarea colului i declanarea travaliului (4). Deasemenea germenii responsabili de vaginoza bacterian (bacteroides, peptostreptococi) produc mucinaze, respectiv IgA proteinaze, enzime ce distrug cele dou componente eseniale de protecie cervical, mucina i IgA din mucoas. n plus rspunsul inflamator local i general al organismului matern se constituie ntr-o form de agresiune, macrofagele activate de la nivel coriodecidual elibernd o serie de citokine (IL 1, 6, 8, TNF) creterea acestor proteine fiind asociat cu o intens activitate colagenolitic.(29)
CONSECINELE RUPTURII PREMATURE DE MEMBRANE A) Riscuri materne Corioamniotita Incidena corioamniotitei (confirmat prin culturi pozitive din lichidul amniotic) este de aproximativ 28% i antreneaz consecine impresionante - infecii neonatale grave, sindrom de detres respiratorie, respectiv morbiditate matern infecioas de pn la 59% (n absena tratamentului).(31) Tabloul clinic complet al corioamniotitei cuprinde asocierea urmtoarelor elemente: febr > 38C, sensibilitate uterin spontan i la palpare, scurgere cervical purulent, cu miros alterat, semne de suferin fetal obiectivat la cardiotocograf. Din pcate acest stadiu asociaz un risc mult crescut de mortalitate materno-fetal, fapt ce susine necesitatea unui diagnostic n forme incipiente (eventual subclinice). ncercarea de a detecta semnele precoce ale acestui sindrom include elemente clinice: tahicardie fetal (cel mai frecvent), ascensiune termic matern i n special paraclinice (proteina C reactiv (PCR), determinarea n dinamic a numrului leucocitelor sangvine, cultur din lichidul amniotic, modificarea comportamentului fetal). Vrtej P. et al. au evaluat eficiena determinrii PCR prin tehnica Mancini n determinarea precoce a infeciei chorioamniotice ajungnd la urmtoarea concluzie: PCR este un marker sensibil (mai cu seam variaiile rapide ale acestuia), pe baza cruia se poate decide necesitatea demarrii tratamentului antibiotic respectiv oportunitatea terminrii sarcinii(2). Creterea nivelului PCR precede cu 2-3 zile debutul clinic. Modificarea comportamentului fetal este deasemenea un element sugestiv pentru aceast patologie cu o bun aplicabilitate practic, innd cont de precocitatea acestei manifestri. Se explic prin hipoxia tisular determinat de produii de faz acut ai inflamaiei (IL 1) din lichidul amniotic. Raussia i colab.(6) raporteaz prezena infeciei n 75% din cazurile n care timp de 30 min. se evideniaz doar o micare respiratorie sau o singur micare fetal n prezena unui NST nereactiv. Cea mai riguroas evaluare a acestor teste a fost obinut n urma unui studiu randomizat condus de Lewis (17): specificitate bun (84.6 % pentru NST i 92.6% pentru scorul biofizic) dar sensibilitate slab (39.1 % pentru NST i 25% pentru scorul biofizic). Au fost evaluate deasemenea o serie de proteine ce s-ar putea constitui n factori predictivi ai chorioamniotitei (valori ale defensinei serice >1500 ng/ml cu sensibilitate 76% i specificitate 95%)(5).
362
Capitolul 22
n ciuda acestor performane continu s lipseasc un algoritm unanim acceptat n diagnosticul corioamniotitei subclinice. Abruptio placentae - apare n 4-7% din cazurile cu RPM fa de doar 2% la pacientele cu membrane intacte. Aceast complicaie este frecvent asociat oligohidramniosului prelungit i sever. Dei nu este foarte riguros stabilit, mecanismul de apariie este probabil legat de scderea progresiv a suprafeei uterine, urmat de decolarea progresiv a placentei. Fr s reprezinte o form sever de abruptio placentae (deces fetal, CID), aceast complicaie poate atrage dup sine suferin fetal i trebuie s fie exclus la fiecare examinare. Tot din acest motiv, orice hemoragie aparut n contextul RPM trebuie evaluat foarte serios, excluznd n primul rnd aceast patologie. Prezentaiile distocice, mult mai frecvent ntlnite n cadrul RPM, se pot constitui n complicaii intrapartum. Deasemenea, afectarea dinamicii uterine (pe fondul scderii presiunii intrauterine) la care se poate aduga patologie legat de compresia cordonului ombilical ( n contextul prematuritii fetale i deci a unei rezistene la hipoxie mai sczute) explic frecvena mai crescut a seciunilor cezariene. B) Riscuri fetale Prematuritatea este cel mai important factor asociat cu creterea morbiditii i mortalitii perinatale la nou-nscuii rezultai din sarcini complicate cu RPM. Latena declanrii travaliului este n majoritatea cazurilor invers proporional cu vrsta gestaional. Tratamentul antibiotic reprezint cel mai energic mod de prelungire a acestui interval (de la 5,3 la 8,9 zile) (8), n timp ce, surprinztor, tratamentul tocolitic s-a dovedit a fi ineficient (7). Infeciile neonatale reprezentate n special de pneumonii, meningit i n ultim instan chiar septicemii, sunt cele mai grave complicaii survenite la nou-nscut. Din fericire chorioamniotita (fiind incluse i formele subclinice) atrage sepsisul n doar 2-4% din cazuri(7). Streptococii de grup B sunt cel mai des incriminai n apariia acestor infecii, motiv pentru care chiar i n prezena unor culturi ano-vaginale negative este recomandat administrarea de antibiotice intrapartum, cu rol profilactic. Postpartum medicul neonatolog va trebui s demareze analizele cu rol de screening n depistarea infeciilor nou-nscutului. Modificarea florei intestinale fetale prin tratament antibiotic cu spectrul larg faciliteaz apariia unor tulpini bacteriene neobinuite i extrem de agresive (cu rezisten deosebit). Deasemenea pornind de la alterarea florei comensale, se speculeaz prezena mult mai frecvent a alergiilor la copiii din rile vesteuropene (13). Dei cel mai solid studiu realizat pe RPM (Oracle1) a evideniat o foarte bun eficien a eritromicinei (9), nu a stabilit care sunt consecinele pe termen mediu i lung asupra copilului. Din acest motiv muli autori recomand n continuare tratamentul cu ampicilin, cu risc minor pentru dezvoltarea unor germeni cu multiple rezistene. Asocierea amoxicilin acid clavulanic este unanim contraindicat datorit riscului mare de dezvoltare a enterocolitei necrozante la nou-nscut. Reducerea major a nivelului LA pentru o durat lung de timp (mai cu seam n situaia de ruptur prematur de membrane sub 28 SS) este cauza aa-numitului sindrom tetrada oligoamniotic neonatal(4) care cuprinde anomalii faciale, defecte pariale ale membrelor, hipoplazie pulmonar, respectiv o cretere fetal inadecvat. Acest sindrom reprezint forma extrem a patologiei induse de oligohidramnios. n practic, acesat situaie este foarte rar ntlnit, mult mai des fiind prezent hipoplazia pulmonar izolat. Patogenia hipoplaziei nu este pe deplin clarificat fiind invocate pe rnd compresiunea toracic sau absena micrilor respiratorii fetale, factori ce diminu circulaia pulmonar. O teorie recent reia n discuie rolul direct al lichidului amniotic n aceast patologie, att datorit efectului mecanic, de expansiune pulmonar, ct i al celui umoral prin coninutul de factori de cretere indispensabili dezvoltrii structurale . Suferina fetal poate s apar intrapartum datorit compresiei cordonului ombilical.
363
CONDUITA N RMP Etapa I - Confirmarea diagnosticului se constituie n primul pas necesar managementului RPM. Cel mai sigur mod de a confirma ruptura membranelor este evidenierea la examenul cu valve a scurgerii de lichid amniotic prin orificiul cervical. n multe situaii ns examenul clinic este neconcludent ( pierderea unei cantiti mari de LA urmat de un nivel lichidian restant foarte redus sau o ruptur minor), motiv pentru care se recurge la examinri paraclinice. 1. Determinarea pH-ului vaginal (n sarcin VN sunt 4,5-5,5). n condiiile scurgerii de LA, pH-ul alcalin al acestuia va modifica pH-metria vaginal. Din pcate exist o serie de situaii ce determin reacii fals pozitive: vaginoza bacterian, prezena sngelui sau a mucusului cervical; 2. Testul ferigii: uscarea srurilor din lichidul amniotic este urmat de dispunerea cristalelor ntr-o form caracteristic, asemntoare unei ferigi. 3. Testul Zeiwang : tratarea cu eozin a produilor recoltai din vagin va induce o coloraie roz a tuturor elementelor (se obine un fond roz), cu excepia celulelor fetale, care daorit particularitilor lor (dein cantii mari de lipide ) nu vor fixa eozina i deci, nu i vor modifica aspectul 4. Determinarea fibronectinei fetale n secreiile cervico-vaginale este o evaluare foarte pretenioas, necesar n cazul unor pierderi de LA foarte reduse(30). Se speculeaz ns c acest test ar sugera mai degrab disrupii ale deciduei dect ruptur a membranelor i n consecin tinde s fie folosit ca marker pentru diagnosticul naterii premature. Datorit preului crescut acest test nu se recomand a fi folosit de rutin. Etapa a II-a n acest stadiu se realizeaz o evaluare clinic riguroas absolut indispensabil pentru stabilirea oportunitii meninerii sau terminrii sarcinii: a) excluderea unor complicaii majore ale RPM (chorioamniotita, abruptio placentae, suferina fetal acut); b) excluderea unui stadiu avansat al naterii; c) stabilirea vrstei gestaionale; d) evaluarea riguroas a strii de bine a ftului. Etapa a III-a presupune selecionarea propriu-zis a abordrii terapeutice. Expectativa se limiteaz la monitorizarea atent a strii materno-fetale. Detectarea chorioamniotitei n stare preclinic se va realiza prin examinri paraclinice sptmnale (proteina C reactiv, culturi din lichidul amniotic, modificarea comportamentului fetal). Evaluarea strii fetale se va realiza n funcie de vrsta sarcinii prin ecografie sau monitorizare a ritmului cardiac. De o importan deosebit, cel puin n cazul RPM sub 24 SS este evaluarea indexului LA precum i a gradului de dezvoltare al plmnilor n contextul oligoamniosului persistent-(circumferina toracic, raportul circumferin toracic / circumferin abdominal). Recomandarea repausului la pat, dei sprijinit de raionamente viabile scderea pierderilor de LA, refacerea integritii membranare n cazul unor rupturi minore nu are i suport faptic (nu exist studii concludente pe acest subiect(30)). n schimb, crete semnificativ riscul de tromboflebit. Managementul activ (tratament conservator) aduce suplimentar fa de varianta anterioar (monitorizare) o serie de gesturi terapeutice efective. Antibioticele dein un rol central n tratamentul RPM, att prin prisma limitrii complicaiilor infecioase ct i a prelungirii sarcinii (8,9,14,15,20). Morbiditatea fetal (sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventricular, enterocolit necrotizant, displazie bronhopulmonar) este indicatorul cel mai bine corectat prin tratament antibiotic energic.Tipul de antibiotic cel mai des recomandat este Ampicilina, dei rezultate foarte bune s-au obinut i cu Eritromicin (9,10). Rezerva care mai persist fa de Eritromicin se datoreaz absenei unor studii care s evalueze pe timp lung riscul selectrii unor tipuri mai
364
Capitolul 22
agresive de germeni. n ceea ce privete durata acestui tratament s-a convenit c nu sunt necesare mai mult de 7 zile (dup unii autori chiar sub 5 zile (11)). naintea demarrii tratamentului se recomand efectuarea unor culturi pentru Streptococul de grup B, Gonorrhea i Chlamidia din produsul recoltat n timpul examenului cu valve, precum i realizarea unei uroculturi. Se iniiaz tratamentul profilactic, care va cuprinde n primele 48 h Ampicilin i.v. 2 g la 6 h pentru ca n urmtoarele 3 zile s primeasc 500 mg p.o. la fiecare 6 h. n infeciile cu Streptococ tratamentul profilactic deja iniiat se consider a fi suficient, dar n timpul travaliului pacienta va primi nc o doz de Ampicilin (8). n prezena unor culturi pozitive pentru Chlamidia se recurge la tratament adjuvant cu Azitromicin p.o. 1 g n doz unic. n infeciile cu Gonorrhea : Ceftriaxon i.m. 250 mg n doz unic; n cazul prezenei ambelor infecii : Azitromicin + Ceftriaxon. Tratamentul cu glucocorticoizi este unanim acceptat (Dexametazon 5 mg i.m. la 12h timp de dou zile). n urma evalurii a 15 trialuri (1400 paciente), Harding and co.(16) au obiectivat o scdere semnificativ a detresei respiratorii, a hemoragiilor intraventriculare i a enterocolitei necrotizante fr s existe un risc suplimentar de infecie matern sau fetal. Reluarea tratamentului dup 1 sptmn n cazul n care naterea nu s-a declanat (dei practicat de majoritatea clinicienilor) este n continuare un subiect de disput . Tratamentul tocolitic, dei aplicat de rutin, are slabe rezultate chiar i n formele cele mai agresive. Administrarea MgSO4 i.v. nu a reuit s prelungeasc sarcina mai mult de 48 h (7). Cu toate acestea este prescris n continuare n vederea obinerii timpului necesar pentru ca tratamentul cu glucocorticoizi s devin eficient. Amnioinfuzia const n infuzia de soluii cristaloide (250-500 ml n timp de 30-60 min), n ideea refacerii volumului lichidian intraamniotic. Este folosit cel mai frecvent n timpul travaliului, n contextul oligohidramniosului, pentru evitarea compresiei cordonului ombilical. Eficiena acestei abordri a fost evaluat prin numeroase studii,cel mai consistent fiind realizat de Pierce care a cuprins n metaanaliza 13 studii randomizate(26). Rezultatele acestui studiu au evideniat utilitatea acestui tratament la gravidele cu RPM care prezentau lichid meconial vscos (consistent crescut): reducie important a patologiei de cordon, a sindromului de aspiraie meconial, a acidemiei neo-natale precum i a numrului de seciuni cezariene pentru suferin fetal. Complicaiile posibile, dei rar ntlnite, includ: hipertonia uterin, corioamniotita, prolabarea de cordon. Cea de a doua indicaie este reprezentat de oligohidramniosul sever persistent la vrste gestaionale mici. Aminoinfuzia profilactic n cazul rupturii premature de membrane sub 25 SS, a indus o reducie a cazurilor cu hipoplazie pulmonar de la 86 % la 46%(27). Cu toate acestea continu s existe rezerve fa de aceast abordare terapeutic, datorit numeroaselor aspecte neclarificate: vrsta sarcinii la care se demareaz tratamentul, intervalul dintre infuzii i nu n ultimul rnd, criterii clare de selecie pentru cazurile cu RPM care se preteaz la acest tratament. Managementul agresiv se refer la terminarea sarcinii, indiferent de modalitate. Se impune n urmtoarele trei situaii : - apariia complicaiilor materne sau fetale (corioamniotit, abruptio placentae, suferin fetal) sau n cazul unui travaliu avansat - atingerea maturitii pulmonare (RPM dup 34 SS sau documentarea maturitii prin amniocentez + raport lecitin / sfingomielin >2)
365
- sarcini mici, sub limita viabilitii sau ndeprtate de termen care prezint oligohidramnios respectiv hipoplazie pulmonar sever cnd amnioinfuzia nu se poate aplica sau este ineficient RPM sub 23 SS (nainte de atingerea viabilitii) este o situaie deosebit de critic ntruct ansele meninerii sarcinii pn spre termen sunt foarte mici iar riscul dezvoltrii complicaiilor este mare. Astfel, mai mult de 50% vor avorta n prima sptmn i doar 22% vor mai menine sarcina peste 1 lun (4). Riscul hipoplaziei pulmonare severe depete 30% n timp ce riscul chorioamniotitei este de 39%. Dezvoltare neonatala normal se va regsi n mai puin de 40 % din supravieuitori chiar i dup cele mai optimiste studii (23). n aceste condiii prinii vor trebui s fie informai despre riscurile pe care le presupune meninerea sarcinii. n varianta n care prinii si vor asuma acest risc, expectativa este conduita de recomandat, evident dup excluderea complicaiilor. Dup o scurt perioad de spitalizare n care va fi evaluat exhaustiv, pacienta va fi externat urmnd a se prezenta sptmnal pentru monitorizare clinic i paraclinic (22). n momentul n care sarcina va depi limita viabilitii pacienta va fi reinternat pentru iniierea managementului activ. Un argument pentru recomandarea expectativei, n special n cazurile cu ruptur minor este dat de existena unor cazuri (rare:4%) de refacere spontan a integittii membranelor amniotice. Aceste situaii au fost raportate la gravide tinere, cu vrst gestaional mic i care au prezentat de la prima examinare un index LA bun. Evoluia ulterioar a sarcinii a fost lipsit de complicaii(28). Obiectivarea oligohidramniosului sever persistent sau a hipoplaziei pulmonare sunt indicaii de amnioinfuzie, iar n cazul eecului, de terminare a sarcinii. Inducia travaliului se poate face cu perfuzie de Oxistin respectiv administrare de PG. Dilatarea i evacuarea vor fi utilizate n cazul eecului induciei medicamentoase i vor necesita un obstetrician cu experien. RPM ntre 24 i 31 SS (departe de termen) este deasemenea asociat cu un prognostic fetal rezervat, prin prisma prematuritii, hipoplazia pulmonar letal fiind descris n 20% din cazuri (23). n aceast situaie tratamentul conservator (management activ) este unanim acceptat i apreciat. Suplimentar mijloacele de monitorizare fetal vor prezenta o serie de particulariti. n prezena oligohidramniosului, pe fondul riscului compresiei cordonului ombilical, NST va fi efectuat zilnic, chiar i n eventualitatea unor teste anterioare reactive (riscul de compresie 31-76% (4). Dac sunt surprinse episoade intermitente de compresie, chiar dac nu exist afectare fetal, amnioinfuzia se impune iar monitorizarea trebuie s devin continu. Pentru sarcinile mai mici, n care centrii de control a ritmului cardiac nu sunt maturizai, evaluarea fetal prin scor biofizic este cea mai bun soluie. n prezenta complicaiilor se impune naterea. Calea de natere se va decide n funcie de starea ftului precum i de prognosticul su. n cazul feilor cu greutate mic s-a constatat c nu exist o diferen semnificativ n ceea ce privete mortalitatea neonatal dup naterea pe cale vaginal n comparaie cu cea prin seciune cezarian (24). n schimb, n cazul prezentaiilor pelviene la fei sub 32SS de greutate corespunztoare, seciunea cezarian a atras dup sine o reducere a incidenei hemoragiei intraventriculare (25). RPM ntre 32-36 SS asociaz o morbiditate perinatal mult diminuat. Tratamentul conservator (antibiotic, corticosteroizi, tocolitic) continu s fie recomandat sarcinilor sub 34 de SS. Peste aceast dat (sau n cazul confirmrii maturitii pulmonare), managementul agresiv este considerat a fi soluia de elecie: complicaii neonatale similare cu cele rezultate n urma tratamentului conservator dar un risc mult mai mic de corioamniotit (2% fa de 12%)(4). Legat de modalitatea de natere n afara cazurilor de suferin fetal sau prezentaii distocice se tenteaz naterea pe cale vaginal. Se va recurge la administrarea de PGE2 local, instrumental (se evit contactul manual), respectiv perfuzie cu Oxistin, rezultatele fiind bune n ambele variante (12). n absena rspunsului sau n cazul existenei suferinei fetale se va practica seciune cezarian. Expectativa poate deasemenea s fie luat n considerare, ntruct n majoritatea cazurilor declanarea travaliului este spontan (80 % travaliu declanat n primele 24 h). Amnioinfuzia este tot mai des
366
Capitolul 22
recomandat n cazurile cu oligohidramnios sever, datorit rezultatelor bune (scade incidena compresiei cordonului ombilical) i a riscurilor mici (21).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. Munteanu I, Tratat de obstetric 2000 Vrtej P Valoarea proteinei C reactive n depistarea infeciei amniotice n caz de ruptur prematur de membran Rev Obst i Ginec vol XL 1992 nr 3 48: Mercer B, Miodovnik M, Thurnau-Mordi Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm prelabour rupture of the membranes: a randomised controlled trial YAMA 1997 278 989: Mercer B ;Preterm Premature Rupture of the Membranes Ob Gy 2003 101 178:
367
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
368
Capitolul 23
Capitolul 23
SARCINA SUPRAPURTAT
M Surcel
Prin definiie, sarcina suprapurtat presupune depirea limitei de 42 SS ( 294 zile) de la data ultimei menstruaii (ACOG 1997)(1). Dup cum se observ, este vorba de o noiune cronologic, care fr a impune obligatoriu prezena unei stri patologice atrage atenia asupra intrrii ntr-o perioad cu riscuri suplimentare. Termenul de sindrom postmatur, dei definitoriu pentru sarcina suprapurtat, nu poate fi utilizat dect postpartum, n urma examinrii nou-nscutului. Aceast insuperpozabilitate dintre cei 2 termeni: sarcin suprapurtat/ sindrom postmatur poate fi explicat i prin imposibilitatea stabilirii cu rigurozitate a datei exacte a fecundaiei, respectiv implantrii (exceptnd FIV) din cauza variaiilor ciclurilor menstruale. INCIDENA n funcie de modul de stabilire a vrstei gestaionale ( data ultimei menstruaii, examen ecografic n primul trimestru), incidena variaz ntre 3% i 10% (1), n timp ce sindromul de postmaturitate este prezent la doar 10-20% dintre sarcinile suprapurtate(3). ETIOLOGIE Cu excepia unui numr redus de cazuri n care prezena unor malformaii fetale (anencefalie, hipoplazie de gland suprarenal) se pot constitui ntr-un factor etiologic, n majoritatea situaiilor acesta este complet necunoscut. Dei s-au ncercat o serie de corelaii cu vrsta, paritatea, respectiv nivelul socioeconomic, singura asociere confirmat statistic a fost reprezentat de existena n antecedente a unei sarcini suprapurtate(7). n consecin efortul de a prevedea suprapurtarea este cel puin n momentul de fa aproape inutil(1). CONSECINE FIZIOPATOLOGICE Degenerescena placentar reprezint foarte probabil primum movens n derularea evenimentelor ce ar putea conduce la afecterea fetal. Dei n 85% din cazuri aspectul macroscopic este normal, la nivel microscopic se pot obiectiva elemente ce confirm nceputul senescenei placentare (vascularizaie vilozitar srac, fibrozarea stromei, depozite la nivelul sinciiului previlozitar)(13). n spatele degenerescenei placentare se afl foarte probabil un fenomen codat genetic cu debut n jurul vrstei de 41-42 SS, i anume apoptoza celulelor placentare(5). Consecutiv, va rezulta disfuncie / insuficien placentar, urmat de uoar hipoxie fetal, obiectivat iniial prin creterea eritropoietinei(6), iar ulterior (pe fondul agravrii hipoxiei), prin modificri hemodinamice, concretizate prin scderea fluxului renal(17). Aceste fenomene sunt minore sub 42 SS(creterea fetal continu pe aceast perioad), ns pot deveni importante peste aceast dat. n concluzie, feii rezultai din sarcini suprapurtate sunt mai fragili datorit hipoxiei cronice la care sunt supui. Reducerea volumului lichidului amniotic - (se numete oligohidramnios cnd indicele de lichid amniotic este sub 5) n sarcinile ce depaesc termenul este frecvent asociat cu nceputul maturizrii renale fetale (crete capacitatea de a concentra urina) sau cu aciunea a o serie de hormoni responsabili de controlul volumului lichidului amniotic prin modularea transferului apei la nivelul membranelor amniotice (Prolactina, Ocitocina precum i ali factori paracrini sintetizai la nivel de chorion laeve i decidu) (5)(18). Impactul acestor hormoni este tot mai consistent pe msur ce sarcina avanseaz, ca o consecin a maturizarii celulare (crete potenialul metabolic, apar receptori pentru aceti hormoni). Suplimentar, senescena placentar, prin modificrile hemodinamice renale compensatorii pe care le induce va antrena i o scdere a fluxului urinar .
369
Sarcina suprapurtat
O meniune particular este necesar i pentru ritmul foarte accentuat n care scade LA dup 42 SS. La 40 SS LA este ~800 ml, la 42 SS - 480 ml, la 43 SS - 250 ml, la 44 SS - 160 ml(7). Rezultatul imediat al scderii nivelului lichidului amniotic va fi riscul mult mai mare de a se dezvolta o patologie de cordon antepartum i mai ales intrapartum. Deasemenea, pe fondul oligohidramniosului, volumul lichidian prezent va fi insuficient pentru o diluare corespunztoare a meconiului, motiv pentru care va rezulta un lichid amniotic meconial, cu o consisten vscoas i care se asociaz mult mai frecvent cu disfuncii pulmonare severe n contextul unui sindrom de aspiraie. Scderea lichidului amniotic poate reprezenta n sine un fenomen patologic, n msura n care exprim centralizarea circulatiei fetale cauzat de hipoxie. Din acest motiv, innd cont de viteza cu care evenimentele se pot derula, trebuie cunoscut faptul c decesul fetal poate surveni brusc chiar i n condiiile unor teste prealabile favorabile (deces sub 1 zi de la un NST reactiv ! )(8).
RISCURI MATERNE Pe prim plan se afla o inciden mult mai mare a naterilor prin seciune cezarian, fie pentru suferin fetal, fie pentru imposibilitatea iniierii travaliului n condiiile depirii semnificative a termenului. Deasemenea, riscul unor nateri prelungite, laborioase respectiv cel al unui traumatism matern prin distocia umerilor este semnificativ mai mare pe fondul frecvenei crescute a macrosomiei fetale (43% la 42 SS fa de 10% la 40 SS)(7). RISCURI FETALE Suferina fetal obiectivat prin creterea semnificativ a decesului perinatal reprezint principala problem a sarcinilor suprapurtate. Riscul de deces crete dup 40 SS triplndu-se (creterea este accelerat dup 42SS) ntr-un interval de trei sptmni(3). Cele mai frecvente cauze de deces (3/4) sunt reprezentate de asfixia intrapartum respectiv sindromul de aspiraie meconial (1). Un aspect interesant este reprezentat de frecvena mai mare a deceselor intra i postpartum fa de cele antepartum, fapt justificat n principal de existena unei suferine latente prealabile (hipoxie cronic) care fragilizeaz ftul (1). Sindromul de postmaturitate, dei specific este ntlnit n doar 10-20% din cazuri i const n: - piele ridat, uscat, n special palmar i plantar, descuamabil; - aspect de copil slab, cu esut adipos subcutan mult redus, dar de lungime normal; - ochi deschii, privire alert, cu facies matur; - unghii lungi. CONDUITA TERAPEUTIC Prima etap este reprezentat de stabilirea cu maxim rigurozitate a vrstei gestaionale n vederea confirmrii suprapurtrii. n acest sens, cel mai util element de reper l costituie un examen ecografic n primul trimestru de sarcin. Deasemenea sunt folositoare: data ultimei menstruaii, un examen ginecologic n primul trimestru, fr a avea ns aceai acuratee. Un element suplimentar l-ar putea constitui evidenierea unor puncte de osificare: Todt (tibial superior), Beclard (femural inferior), prezente la 38 SS, respectiv punctul de osificare humeral prezent la 41 SS. n funcie de vrsta gestaional, respectiv starea ftului se va opta pentru o variant conservatoare sau pentru o variant agresiv. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL CERT PESTE 41 SS Dei o sarcin de 41 SS nu este considerat ca fiind prelungit patologic, exist o serie de obstetricieni care consider c apropierea de data limit de 42 SS necesit o atenie sporit, mergnd chiar mai departe, n a susine avantajele induciei travaliului n aceast perioad, lipsit de riscuri majore. Meta370
Capitolul 23
analiza elaborat de Crowely (19) a evideniat o scdere a mortalitii perinatale n cazurile cu inducie a travaliului de rutin dup 41SS, fr s existe o cretere a numrului seciunilor cezariene. Dei consistent din puct de vedere statistic (i n aceai linie cu alte studii de amploare (15)) acest studiu nu rspunde la problema de fond : n ce msur este necesar intervenionismul nainte de 42SS. Adepii tratamentului conservator consider c riscul declanrilor medicamentoase nu a fost suficient evaluat (i n consecin nu poate fi ignorat) i n orice caz, n marea majoritate a cazurilor este un gest inutil, ntruct travaliul demareaz spontan n cteva zile. n aceste condiii atitudinea cel mai frecvent utilizat este monitorizarea strii materno-fetale, declanarea naterii fiind rezervat doar cazurilor n care coexist i o afeciune legat de sarcin ( placenta praevia, preeclampsie) sau n eventualitatea obiectivrii unor semne de suferin fetal. Fr s existe dovezi n ceea ce privete utilitatea intensificrii evalurii fetale dup 41 SS, aceata se practic totui de rutin.(21,22) Dei a fost confirmat ca un marker eficient pe durata sarcinii, monitorizarea micrilor fetale active nu s-a dovedit la fel de util i n suprapurtare(10). Acest fapt se datoreaz n principal modului relativ brutal de instalare a suferinei fetale (compresie cordon ombilical). NST are la rndul su (din aceleai motive) o valoare limitat n suprapurtare, existnd situaii cnd n ciuda unui test reactiv s-a nregistrat deces fetal la mai puin de o sptmn de la examinare (11). Cu toate acestea,valoarea de predicie pozitiv poate fi considerat suficient de bun, pentru ca n prezena unui NST areactiv, mai cu seam n context de oligohidramnios (!), s fie suspicionat afectarea fetal. Aspectele cardio-tocografice patologice cel mai frecvent ntlnite care au necesitat seciune cezarian nu au fost reprezentate de deceleraii tardive ci de deceleraii prelungite, precedate n marea majoritate a cazurilor de deceleraii variabile (obiectiveaz compresia de cordon)(8) i n unele situaii de variabilitate bazal mai mare de 25 bti / min. n absena acceleraiilor. n aceste condiii, n suprapurtare se recomand efectuarea NST de 2x/sptmn(1). Efectuarea unui test de stimulare cu ocitocin, n prezena unui test areactiv este privit cu rezerv de unii autori, datorit caracterului su invaziv.(22) Evaluarea ecografic Scorul biofizic este unul din markerii frecvent utilizai n sarcina suprapurtat. Evaluarea micrilor fetale, a tonusului fetal, a micrilor respiratorii i a volumului de lichid amniotic, n asociere cu NST ( fiecare dintre aceste variabile primind o not ntre 0 i 2 ) a condus la o apreciere bun a strii fetale (vezi capitol ntrziere de cretere intrauterin). Interpretarea acestui scor este bine stabilit (12): scor > 8 : testare peste 3 zile scor ntre 6 -8 : retestare peste 6 ore scor < 4 : indicaie de teminare a sarcinii Din cauza timpului uneori ndelungat pe care l necesit efectuarea scorului biofizic, unii obstetricieni au recurs, cu rezultate foarte bune, la evaluarea strii fetale prin combinarea NST-ului cu indexul lichidului amniotic ILA (20) . ILA sub 6 este un element de alarm n condiiile n care, pe de o parte, poate reprezenta un debut de suferin fetal, iar pe de alt parte, chiar dac oligohidramniosul nu e rezultatul centralizrii circulaiei, rmne riscul de afectare fetal prin compresia cordonului ombilical sau prin dezvoltarea unui sindrom de aspiraie mult mai sever(20).
371
Sarcina suprapurtat
NST echivoc NST reactiv ILA < 5 ILA >5 ILA > 5 scor biofizic Natere >8 repetare NST 2 x/spt. ILA <6
NST patologic
Natere
Examenul ecografic al placentei (Pl. gr. III dup clasificarea Grannum) nu s-a dovedit a avea utilitate n stabilirea afectrii fetale(1,22). Amnioscopia poate ridica suspiciunea de suprapurtare prin obiectivarea scderii volumului LA, dispariiei flocoanelor de vernix caseosa precum i evidenierea LA meconial. Examenul Dopller poate obiectiva relativ precoce suferina fetal (mai ales cea datorat insuficienei placentare) fr s aib ns un rol foarte bine precizat n protocolul de urmarire a gravidelor cu suprapurtare. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL CERT PESTE 42 SS Confirmarea riguroas a unei vrste gestaionale de peste 42SS impune declanarea travaliului, chiar dac exist autori ce consider c expectativa poate fi prelungit n contextul unor parametri de monitorizare a strii fetale n limite normale. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL INCERT Expectativa este varianta cea mai agreat, cu respectarea ritmului i tipului de monitorizare descris mai sus. Declanarea travaliului se va face odat cu apariia semnelor de alarm. Declanarea artificial a travaliului a fost privit mut timp cu reinere, n primul rnd datorit riscului de apariie a distociilor de dinamic ( avnd ca rezultat final creterea numrului seciunilor cezariene), pe plan secund aflndu-se un eventual risc de hipercontractilitate uterin. Studiile care au evaluat rezultatele induciilor medicamentoase nu au gsit ns justificate aceste temeri, numrul seciunilor cezariene la pacientele care au preferat expectativa fiind similar (dup unii autori chiar mai mare ) cu cel al pacientelor care au urmat inducia (15)(19). Factorii de prognostic importani pentru rezultatul induciei sunt: paritatea, scorul cervical Bishop i tipul induciei (Oxistin + Ruperea artificial de membrane vs Prostaglandine)(21). Multiparele rspund bine chiar i n condiiile unui col insuficient pregtit pentru natere. n cazul nuliparelor cu un scor Bishop sub 7 rezultatele induciei prin perfuzie cu Oxistin respectiv ruperea artificial de membrane a fost n jur de 55%(23). Inducia prin perfuzie cu Oxistin + RAM are avantajul de a induce travaliul mult mai prompt, motiv pentru care este preferat n situaiile n care naterea se impune n timp scurt. Dezavantajul principal este legat de necesitatea supravegherii cu atenie sporit n vederea surprinderii unei eventuale suferine fetale, validat
372
Capitolul 23
mai repede dup iniierea induciei. Din acest motiv este contraindicat n cazurile n care se suspecteaz afectare fetal. Tabel 23.1.
Scor Bishop Dilatare (cm) Grad tergere Consisten Poziie Poziie prezentaie 0 0 < 30 % ferm posterioar nalt : -3 1 1-2 40-50 % medie central -2 2 3-4 60-70 % moale anterioar -1 joas : +1, + 2 3 >5 >80 %
Administrarea de Prostaglandine intravaginal este varianta preferabil n cazurile n care nu exist elemente de alarm care ar viza mama sau ftul. Avantajele acestei inducii privesc posibilitatea relurii tratamentului de mai multe ori - n eventualitatea eecului - , precum i un efect de maturare a colului. Surprinztor ns, dei maturarea suplimentar a colului nu a fost confirmat pe studii ample (24), rezultatele induciei au fost mulumitoare (superioare perfuziei cu Oxistin)(16). ACOG recomand n consecin administrarea de PGE2 (eventual mai multe zile consecutiv cte 2mg) urmat dup a 3-a tentativ euat de declanarea naterii prin RAM i administrarea de Oxistin. ncercarea de declanare a travaliului prin Mifepriston s-a dovedit ineficient, n schimb decolarea polului inferior la 38-40 SS s-a soldat cu o scdere a frecvenei sarcinilor suprapurtate fr s existe un risc suplimentar de infecie matern sau fetal (14). Managementul intrapartum prezint o serie de particulariti care trebuie reinute: - Monitorizarea ritmului cardiac fetal trebuie nceput ct mai devreme i cu o frecven mai mare dect n mod obinuit (la 1-2 ore n absena complicaiilor i chiar continuu dac exist factori de risc suplimentari aspecte cardiotocografice suspecte, perfuzie cu Oxistin... ). - Amniotomia rmne un subiect de disput n condiile n care, pe fond de oligohidramnios, diminuarea i mai mare a lichidului prin RAM ar putea precipita colabarea cordonului ombilical. Pe de alt parte, cu aceast ocazie s-ar putea stabili cu mai mult precizie prezena suferinei fetale (prezena meconiului) i s-ar putea plasa un electrod pe craniul fetal pentru o monitorizare mai precis. Prezena lichidului meconial este o contraindicaie explicit pentru administrarea de Oxistin! n cazul unei nulipare care prezint lichid amniotic meconial i distocie de dinamic sau se suspicionea o disproporie cefalo-pelvin, ansa unei nateri vaginale reuite pare a fi redus, motiv pentru care se recomand seciune cezarian(16). - n vederea reducerii patologiei de cordon, respectiv a severitii sindromului de aspiraie s-a ncercat infuzia intraamniotic de soluie salin la pacientele cu sarcina suprapurtat care intr n travaliu i asociaz oligohidramnios respectiv un debut de suferin fetal obiectivat cardiotocografic. Meta-analiza studiilor realizate pe acest subiect a evideniat o reducere important a numrului de sceiuni cezariene cauzate de afectare fetal precum i o reducere a cazurilor de afectare pulmonar sever n urma sindromului de aspiraie(25). Din pcate lipsesc date foarte precise n ce privete momentul efectiv n care trebuie iniiat acest tratament. - Aspiraia naso-faringian trebuie realizat imediat ce capul fetal apare la nivelul perineului matern ( nainte ca ftul s respire ), mai cu seam dac s-a pus n eviden lichid meconia(4) . - Macrosomia fetal este frecvent cauza distociilor de umeri. n cazul unei distocii unilaterale (umrul posterior a depit strmtoarea superioar) se recomand manevra Mc Roberts: accentuarea abduciei coapselor i flectarea lor pe abdomen, exercitarea unei presiuni suprasimfizar (nu fundic) nspre n jos i lateral de ctre un ajutor, concomitent cu tracionarea
373
Sarcina suprapurtat
constant a capului fetal. n cazul distociei bilaterale (ambii umeri sunt deasupra strmtorii superioare) se va tenta reintroducerea capului fetal n vagin urmat apoi de seciune cezarian(4).
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists:Management of postterm pregnancy. Practice Pattern No 6 Oct 1997 Eik Mes SH, Okland C, Aure JC; Ultrasound screening in pregnancy: a randomised controlled trial; Lancet I, 1984, 1367-1370 Divon MY, Haglund B, Perinatal outcome in a large cohort of postadates pregnancies Am J Ob Gy 1996 174 726: Bakketeig LS, Bergsjo; Postterm pregnancy: Magnitude of the Problem. Effective care in pregnancy and childbirth; Oxford 1991 Ruxandra Stnculescu; Inflamaia i infecia sistemului paracrin la nivel de amnios, chorion i decidu 2000 Jazayeri A, Tsibris Jc, Spellacy WN; Elevated umbilical cord plasma eritropoietin levels in prolonged pregnancy; Ob Gy 1998 92: 61-67; Obstetrics : Normal and Problem pregnancies; sec. edition 1991 Diculescu D; Monitorizarea ritmului cardiac fetal 2002 Grubb DK, Rabello YA; Postterm pregnancy ; Fetal death rate with antepartum surveillance; Ob Gy 1992; 79: 1024 -1026 Grant A, Elbourne D, Valentin L; Routine formal fetal mouvement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons; Lancet I 1989 345-346 Flynn AM, Kelly J; A randomised controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography; Br J Ob Gy 1982 89 427432 Manning FA, Morrison I; Fetal assesment based on fetal biophysical profile scaring: experience in 19221 referred high risk pregnancies; Am J Ob Gy 1987 157 880-885 Leveno KJ, Quirk JG; Prolonged pregnancy. Observations concerning the causes of fetal distress; Am J Ob Gy 1984 150 465-470 Boulvain M, Irion O, Marcan S; Sweeping of the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour. A sistematic review; Br J Ob Gy 1999 106: 481-484 Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J; Induction of labour as compared with serial antenatal monitoring in postterm pregnancy N Engl J Med 1992 326 1587 Krup A, Shua S, Anulkmaran S; Induction of labour in multiparus with poor cervical score; Oxytocin or Prostaglandin vaginal pessaries?; Australian and New Zeeland Journal of Ob and Gy 1991 31: 223-226 Veille J., Penry M., Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies Am J Ob Gy 1993 169 882: Stroe M, Gozariu L ; Prolactina. Afeciuni mamare benigne 1997 Crowely P. Intervention to prevent or improve outcome for deliveries at or at beyound term The Cochrane Library Issue 4 Oxford : Update Software 1997 Anandakumar C., Biswas A., Should assesment of amnitic fluid volume form an integral part of antenatal fetal surveillance of high risk pregnancy Austral. and New Zealand J Ob Gy1993 33 272: Bresadola M., LO-Mastro F., Arena V., Prognostic value of biophisical profile score in postdate pregnancy Clinic. and Experimental Obstetetrics and Gynecolgy 1995 22 330: Damarawz H., Sibaie F., Antepartum fetal surveillance in postdate pregnancy Int J Ob Gy 1993 43 145: Arulkman S., Gibb DMF., Failed induction of labour Australian New Zealand J of Ob Gy 1985 25 190: National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal -Fetal Medicine Units: A clinical trial of induction of labour versus expectant management in postterm pregnancy Am J Ob Gy 1994 179 716: Hofmeyr GJ., Amnioinfusion in intrapartum umbilical cord compresion The Cochrane Collaboration ;Issue 2 Oxford Update Software 1995
374
Capitolul 24
Capitolul 24
Suferina fetal cronic este n continuare termenul cu cea mai larg accepiune pentru a descrie hipoxia fetal progresiv, care n absena nlturrii agentului cauzal va conduce la decompensarea mecanismelor fiziologice de protecie, cu leziuni organice permanente i n ultim instan deces. ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU) este prima form de manifestare a suferinei fetale cronice i constituie unul din cele mai delicate subiecte ale obstetricii patologice. Importana deosebit care i se acord este legat de impactul foarte mare pe care aceast patologie l are asupra prognosticului ftului i nou-nscutului: un retard de cretere ce plaseaz ftul la limita de 10 percentile (pe normograma adaptat regiunii respective) asociaz un risc de deces n post-partum de 4x mai mare dect la feii normali; n cazul unui retard situat ntre 3 i 10 percentile riscul este de 8x mai mare, pentru ca n cazul unui retard major (sub 3 percentile) riscul s fie de 20x mai mare i evident o morbiditate proporional crescut.(1) n plus rata prematuritii (natere impus de starea grav a ftului) este deasemenea mai mare dect cea ntlnit n populaia general, constituindu-se ntr-un factor agravant suplimentar.
n esen acest subiect se adreseaz unei patologii extrem de complexe, ce presupune incapacitatea ftului de a-i atinge potenialul de dezvoltare. n realitate, afirmarea acestui diagnostic ntmpin multe greuti i n consecin terminologia este n continuare n disput. Se utilizeaz n prezent termenii: mic pentru vrsta gestaional, greutate mic la natere respectiv ntrziere de cretere intrauterin. Dei parial superpozabili, aceti termeni au totui individualitate, subliniindu-se prin aceasta dificultile ntlnite n stabilirea unor limite fiziologice precise, n contextul multiplelor variabile implicate: zestre genetic, ras, regiune, sex. Termenul greutate mic la natere este uzitat pentru nou-nscuii cu greutatea sub 2500 gr. (definiia OMS pentru un ft cu retard de cretere). Are avantajul de a fi uor de folosit, dar este din pcate prea rigid, nedifereniind prematurii cu dezvoltare corespunztoare pentru vrsta de sarcin. Diagnosticul de mic pentru vrsta gestaional (mic se refer la greutate), propus de Lubchenco nc din 1967 (2) se stabilete deasemenea dup natere i este n fond o definiie statistic ce are la baz o normogram adaptat la vrsta de sarcin. Utilizarea n practic este relativ facil considerndu-se ca i limit inferioar percentila 10 a normogramei reprezentative pentru populaia din care provin. (zona 1).
Fig.24.2: Repartiia feilor n funcie de greutatea la natere Termenul de ntrziere de cretere intrauterin se folosete antepartum i are o conotaie patogenetic afirmnd existena unei anomalii de dezvoltare. Modul de utilizare a acestui termen are la baz evaluarea biometric a ftului considernd ca i patologic aceai limit de 10 percentile. Obiectivul principal al definiiei este de a delimita din populaia general feii care nu s-au validat corespunztor i care vor necesita o supraveghere mai atent ante i post partum. Problema cea mai dificil const n diferenierea antepartum a feilor mici constituional de cei agresai. Introducerea indecelui ponderal (definit prin raportul dintre greutate i cubul lungimii cranio-caudale) are valori relative constante fiind recunoscut pentru faptul c depete inconvenientele trsturilor particulare ale unor subpopulaii a reuit s rezolve cel puin parial acest subiect. Astfel, cea mai realist formul de diagnostic de ntrziere de
376
Capitolul 24
cretere se afirm prin abaterea sub limita de 10 percentile a acestui index. Au existat i alte forme de definire pentru eliminarea cazurilor de fei mici constituional dar au fost considerate prea limitate (sub 2 DS echivalent sau sub 3 percentile), pierzndu-se multe cazuri de ICIU. Pe de alt parte este deasemenea posibil ca o parte dintre feii agresai s nu se regseasc n categoria de ICIU ntruct n ciuda unei deficiene de cretere, dimensiunile lor s fie totui peste limita inferioar stabilit. Incidena acestei afeciuni, dup rapoartele OMS, este foarte variabil, n funcie n primul rnd de regiune, gama de posibiliti oscilnd de la 31.1% n Sudul Asiei, 14% n Africa, la 6.8% America de Nord i 6.5% n Europa ( cu 2.9% i 4.1% n Islanda respectiv Finlanda) (3). Pentru Romnia cifra raportat n 1993 a fost de 8.2% (penultimul loc din Europa). Creterea i dezvoltarea ftului este unul dintre cele mai interesante i n acelai timp greu accesibile subiecte din punctul de vedere al fiziologiei umane. Derularea acestui proces este departe de a fi unul uniform. Din acest motiv agresiunile externe (suplimentar fa de particularitile lor) pot conduce la rezultate foarte variate n funcie de momentul n care acioneaz. Pe durata primului trimestru creterea produsului de concepie ( embrion, ulterior ft) se realizeaz n primul rnd prin multiplicarea celulelor. Diviziunile celulare se realizeaz aproape simultan n toate structurile embrionare/fetale prezente. Per ansamblu, n aceast perioad crete foarte mult numrul celulelor i implicit cantitatea de ADN, ns gradul lor de maturare este foarte redus. Deasemenea matricea intercelular are o pondere foarte redus. Pe msur ce sarcina avanseaz procesele hiperplazice au o pondere mai redus n timp ce cele de hipertrofiere ( de maturizare ) ctig o importan mult mai mare. n consecin, creterea ftului n trimestrul III va avea la baz n principal creterea masei celulare. Matricea intercelular va cunoate la rndul su o ampl dezvoltare. n partea a doua a sarcinii dezvoltarea celular i pierde caracterul sincron, astfel nct se vor descrie perioade specifice pentru fiecare aparat sau sistem, n care dezvoltarea va fi mai accentuat ( i vor fi deci mai vulnerabile la agresiuni). Din considerente didactice se delimiteaz dou categorii de fenomene: creterea i dezvoltarea. Creterea este un termen care subliniaz modificrile privind dimensiunile fetale (prin hiperplazia, hipertrofia celulelor, respectiv prin apariia substanei intercelulare) n timp ce dezvoltarea exprim maturizarea acestora, avnd ca rezultat achiziia diferitelor funcii. Evoluia n parametri fiziologici a produilor de concepie se poate afirma prin 2 elemente definitorii pentru cele dou procese: greutate, respectiv comportament fetal. Greutatea la natere a ftului este adesea parametrul cel mai important pentru prognosticul su. O greutate sub 400 gr. nu este compatibil cu supravieuirea (se recomand renunarea la resuscitarea nounscutului American Academy of Pediatrics). Performanele serviciilor de pediatrie sunt deasemenea de o importan covritoare prin posibilitatea compensrii disfuncionalitilor cauzate de imaturitate. n SUA ansele de supravieuire a unui nou-nscut cu greutatea de 1000 gr.sunt sensibil mai mari comparativ cu alte zone n care mijloacele de asisten neonatal sunt mai modeste. Prin termenul de comportament fetal se definete suma tuturor aptitudinilor fetale. Sistematizarea acestora conduce la delimitarea urmtoarelor categorii de funcii: 1. Funcii bazale - asigurarea homeostaziei; - manipularea (managementul ) resurselor: - implicare direct asupra resurselor proprii - implicare indirect asupra distribuiei materne a nutrienilor (n cadrul modificrilor adaptative materne); - controlul efectiv al propriei creteri i dezvoltri
377
2. Funcii vitale pentru viaa extrauterin dar care au o importan minor in utero: - producia de urin; - micri respiratorii; - digestie; 3. Reacii motorii: - micri ample de trunchi, membre; - micri fine; - alte tipuri de micri; 4. Atitudini comportamentale condiionate de anumite circumstane: stimulare acustic, prin administrare de glucoz sau prin modificarea poziiei mamei sau legate de ritmul circadian, respectiv de starea ftului n momentul respectiv: - modificarea ritmului cardiac; - rapid eye movement; (REM) - reacii motorii; 5. Dezvoltarea a o serie de aptitudini: - senzoriale: tactile, auz, miros, gust; - capacitatea de a nva; - gesturi aparent inutile: supt, nghiit .a.m.d. Marea majoritate a acestor funcii sunt prezente ( n diferite stadii ) nc de la 20 SS, evident urmnd a se mbunti progresiv ulterior. Cu toate acestea, ncercarea de a anticipa o eventual suferin fetal prin evaluarea comportamentului fetal este departe de a avea rezultate concrete. Aceasta se datoreaz n principal gamei foarte largi de variante comportamentale pe care o poate prezenta un ft (variabilitate individual, n funcie de vrsta gestaional sau de momentul consultului n raport cu ritmul circadian al ftului). n aprecierea strii ftului este obligatoriu s se in cont de faptul c acesta prezint un bioritm similar adultului, cu ciclicitate circadian, respectiv modificri comportamentale adaptative la diferite conjuncturi (acustic, metabolic- hiperglicemie). Profilul biofizic este, cel puin pn n momentul actual, singurul mijloc prin care se poate surprinde o alterare comportamental fetal major. Din pcate, n afara faptului c surprinde de obicei doar forme foarte avansate de suferin fetal, are i dezavantajul de a avea o specificitate discutabil. Evaluarea antepartum a creterii i dezvoltrii fetale se va face prin biometrie pentru estimarea greutii ftului, respectiv prin profilul biofizic - pentru aprecierea strii fetale, ambii parametri avnd din pcate o sczut valoare de predicie. Etiopatogenie Creterea i dezvoltarea fetal este controlat genetic i mediat prin factori de mediu. Pornind de la acest element generic, ICIU poate fi definit ca o anomalie de cretere primar cnd exist o alterare intrinsec a celulelor, i respectiv secundar (precoce sau tardiv) cnd sub aciunea unui agent agresor, fie sunt afectate direct diviziunile celulare (aciune precoce), fie sunt alterate resursele structurale sau energetice indispensabile validrii potenialului genetic existent aciune tardiv). De-a lungul timpului s-au ncercat multiple moduri de a clasifica ICIU, nu doar n ideea sublinierii liniei patogenetice, ct mai ales pentru anticiparea atitudinii obstetricale optime, respectiv a prognosticului fetal. Cunoscndu-se particularitile de dezvoltare embriofetal (etapele dezvoltrii cuprind fenomene hiperplazice iniial i preponderent hipertrofice ulterior), respectiv modul de aciune a diferiilor ageni agresori (alterarea potenialului genetic, respectiv limitarea resurselor energetice) s-a considerat c o delimitare pe criterii biometrice a feilor cu ICIU ar avea un serios suport teoretic. Astfel, este de ateptat ca alterrile genetice mpreun cu agresiunile precoce (n prima parte a sarcinii) s aib repercusiuni asupra diviziunilor celulare determinnd un ft cu retard de cretere datorat n
378
Capitolul 24
primul rnd unui numr redus de celule. Cunoscut fiind faptul c n aceast perioad, dezvoltarea sistemelor i organelor este sincron, restricia de cretere este uniform: CC / CA = VN. n schimb agresiunea tardiv se va manifesta n principal printr-o reducere a resurselor fetale cu afectarea progresiv a diferitelor organe n funcie de mijloacele de adaptare fetale. n consecin, circumferina abdominal va fi prima afectat, ca rezultat al consumului de glicogen depozitat n ficat, n timp ce creierul va fi menajat, cel puin pentru o perioad de timp: CC / CA sczut. n aceste condiii s-au descris urmtoarele tipuri de ICIU: a) Forma simetric (ICIU tip I); Debutul retardului este precoce, dimensiunile fetale sunt reduse uniform i nu se pun n eviden modificri hemodinamice fetale (se exclude hipoxia). Cauzele principale pentru aceast form sunt reprezentate de alterrile genetice (cromozomiale, mendeliene, datorate unor factori teratogeni), respectiv de feii mici constituional. Prezena anomaliilor genetice este deobicei sugerat de debutul foarte precoce al retardului (sub 22 de sptmni) i mai cu seam de dezvoltarea progresiv a dismorfismelor. Feii mici constituional prezint un decalaj de cretere de maximum 2 sptmni i cu debut mai tardiv dect forma anterioar (30 de sptmni). Caracteristic pentru acetia este meninerea unei dinamici de cretere cvasinormale, precum i faptul c nu exist anomalii structurale. b) Forma asimetric ICIU extrinsec (tip II) este forma cea mai frecvent ntlnit (peste 50%) i se caracterizeaz printr-un debut mai tardiv (frecvent trimestrul III), cu inducerea unei dezvoltri asimetrice: diametrul abdominal este afectat preponderent, CC/CA este sczut ntr-un context de hipoxie ( obiectivat prin modificri adaptative hemodinamice) sau n urma unor carene alimentare materne. c) Forma intermediar este definit de existena unei scderi relativ uniforme a dimensiunilor fetale dar cu menajarea femurului. Are ca i mecanism etiopatogenetic intricarea mai multor factori. n realitate ns delimitarea simetric/asimetric nu s-a validat ca i mod de stabilire riguroas a etiopatogeniei motiv pentru care aceast clasificare are doar valoare desciptiv. Complexitatea deosebit a procesului de cretere este n continuare departe de a fi neleas, astfel nct nu trebuie s surprind faptul c se descriu afeciuni cromozomiale ce conduc la fei cu ICIU tip asimetric, respectiv fei cu ICIU tip simetric provenii din sarcini ce au dezvoltat insuficien placentar (context preeclampsic). Speculaiile potrivit crora feii asimetrici ar fi protejai de afectarea hipoxic cerebral suplimentar fa de cei simetrici au fost infirmate categoric de o serie de studii de mare anvergur.(4) Din acest motiv, n momentul actual se prefer o clasificare patogenetic a ICIU. Tabel 24.1
379
Cea mai frecvent cauz de ICIU este fr ndoial insuficiena placentar (50-60%). n acest cadru se regsete o varietate foarte larg de afeciuni care altereaz funcia placentei prin dou mecanisme principale: scderea perfuziei utero-placentare (adic a segmentului placentar matern) respectiv prin alterarea suprafeei de schimb (adic a segmentului placentar fetal). Afectarea placentar poate s fie primar sau secundar unor afeciuni materne. Patologia vascular matern de tipul HT induse de sarcin ( preeclampsia) sau preexistente sarcinii, DZ clas F (cu leziuni vasculare) este rspunztoare pentru aproape jumtate din cazurile de insuficien placentar. Examenul macroscopic va evidenia hipotrofie placentar i adesea chiar i teritorii infarctizate. Deobicei consecinele sunt evidente din trimestrul III i induc o ICIU cu tendin spre asimetrie. n cazul unor afeciuni materne foarte severe, manifestarea poate fi ns mai precoce. Leziunile inflamatorii vilozitare dezvoltate n urma unor infecii specifice sau nespecifice reprezint o a doua mare cauz de afectare placentar. Acest diagnostic se poate pune doar n urma evidenierii histologice a modificrilor inflamatorii, respectiv dup depistarea microorganismului la nivelul membranelor, deciduei sau vilozitilor coriale. Vilita cronic specific se definete ca un tip de patologie placentar inflamatorie asociat unei infecii fetale cronice documentate. Cel mai frecvent aceste infecii specifice antreneaz germeni aparinnd sindromului TORCH (n primul rnd CMV) i Treponema pallidum. Modul de prezentare depinde de agentul agresor: - placente excesiv de mari, cauzate de edemul vilozitar, n cazul infeciei sifilitice (cel mai frecvent) i infeciei cu toxoplasma - placente excesiv de mici, caracterizate histologic prin scleroz vilozitar sunt descrise n cazul Herpes Simplex, CMV, rubeol. Vilita de etiologie necunoscut (idiopatic), este definit ca un proces inflamator distructiv ce afecteaz predominant vilozitile terminale n absena unei imagini histologice caracteristice, respectiv n absena unor elemente clinice sau de laborator sugestive pentru infecia specific (12). Aspectul macroscopic este frecvent similar unei placente normale (doar n ICIU sever exist modificri notabile). Examenul histopatologic evideniaz doar fibroz, aglutinarea vilozitilor afectate i infiltrat mononuclear de origine matern (fr s pun n eviden un aspect infecios sau vreun alt tip de agresiune). Mecanismul de apariie este evident nelmurit. Este posibil ca aceast patologie s fie rezultatul unei reacii inflamatorii disproporionate i autoaugumentate a organismului matern fa de un agent minor care ntre timp a fost anihilat. Atenia care i se acord acestei afeciuni placentare rezid din frecvena relativ mare a acestora (35% din sarcinile la termen) (13), respectiv pentru faptul c este considerat cauza cea mai important a ICIU la gravidele nehipertensive (20). ntr-o msur mai mic sunt luate n discuie ca i cauze de insuficien placentar localizarea anormal a placentei (placenta praevia), dezlipirea progresiv de placent normal inserat sau anomaliile structurale placentare ( placenta circumvalat). Un subiect relativ recent aprut este constituit de aa numitul mozaicism limitat la placent, reprezentnd segmentul de afeciuni placentare intrinseci. Dac n mod obinuit trisomia 16 este considerat incompatibil cu supravieuirea, n varianta limitat la placent, posibila afectare fetal este consecutiv alterrilor structurale placentare. Fr s fie cunoscut frecvena real a acestei patologii este de ateptat s se ncadreze, alturi de infecia vilozitr ( ce nu afecteaz ftul), n categoria afeciunilor practic nedetectabile antepartum care constituie substratul patogenetic pentru diagnosticul de insuficien placentar stabilit prin excluderea altor cauze. Contribuia afeciunilor trombofilice la apariia ICIU este discutat tot mai intens n ultima perioad. Chiar dac nu se cunoate foarte precis dinamica acestui proces patologic, majoritatea autorilor consider c n principal este rezultatul apariiei de microtromboze n teritoriul placentar.(8) Sindromul antifosfolipidic poate fi suspectat n urmtoarele circumstane: context de boal autoimun, debut al preeclampsiei nainte de 20 de sptmni (deobicei forme severe), decese fetale de
380
Capitolul 24
trimestrul II neexplicate sau recurente, retard de cretere fr o cauz evident. n aceste cazuri se impune evaluarea Ac anticardiolipinici, respectiv Lupus anticoagulant, prezena lor fiind sugestiv pentru acest diagnostic.(nu trebuie uitat faptul c prezena acestor anticorpi a fost observat i la gravide sntoase)(5). Mecanismul patogenetic nu este foarte precis definit, cea mai pertinent explicaie pornind de la alterarea agregrii plachetare cu formare de microtrombi, microinfarcte placentare i n cele din urm afectare fetal cauzat de apariia microtrombozelor la nivelul placentei. n paralel se discut i de implicarea acestor anticorpi n dezvoltarea placentei, prin blocarea sintezei deciduale de vasodilatatoare(6). n acest mod s-ar putea justifica absena tulburrilor hemodinamice (artera ombilical fr modificri) la feii cu ICIU determinat de acest sindrom. Afeciunile materne pot induce ICIU (fr implicarea major a circulaiei placentare) prin incapacitatea organismului matern de a se adapta la rigorile strii de graviditate. Perioada critic (din perspectiva acestei patologii) este plasat la nceputul sarcinii, att prin prisma organogenezei ct mai ales prin consumul energetic deosebit pe care l reclam fenomenele de angiogenez de la nivelul placentei. n absena unei adaptri corespunztoare (expansiune volemic, creterea filtratului glomerular, dezvoltarea circulaiei uterine, .a.m.d. vezi capitol Modificri adaptative n sarcin) placentaia va fi alterat, vascularizaia uteroplacentar deficitar i n consecin va rezulta un transfer insuficient de oxigen i nutrieni Cele mai frecvent incriminate cauze sunt: hipoxia cronic matern (indiferent de cauz - de la regiuni aflate la altitudini mari pn la patologii cardiace cianogene), anemia matern, afeciuni renale, malnutriia matern respectiv un context socio-economic nefavorabil. Dei este rar ntlnit n regiunile dezvoltate, malnutriia reprezint cauza principal de ICIU pentru rile lumii a treia. Implicarea fumatului (prin mecanism vasoconstrictor n teritoriul placentar) n retardul de cretere este chiar cuantificat - fumatul a mai mult de 10 igri/zi duce la o greutate mai mic cu 150-300 gr.(1) Un ctig ponderal necorespunztor (<8 kg la 32SS) la o gravid cu un indice ponderal < 20, respectiv restricia caloric < 1500 k cal/zi atrage sistematic ICIU.(7) Mamele mici constituional prezint frecvent fei ce sunt ncadrai sub limita celor 10 percentile. n afara contribuiei genetice muli specialiti iau n considerare i riscul efectiv al unei dezvoltri inadecvate pe fondul unei capaciti de adaptare matern la sarcin mai limitate. Sarcina multipl este deasemenea frecvent asociat cu ICIU. n mai mult de 20% (chiar pn la 50%) din cazuri cel puin unul din fei prezint retard de cretere. Sindroamele malformative reprezint cea de-a doua mare cauz de ICIU. Anomaliile cromozomiale sunt ntlnite cu o frecven de 7-10% la feii cu ICIU sub 10 pecentile, respectiv 19% la cei cu retard de cretere care i plaseaz sub limita de 5 percentile(39). n ciuda numeroaselor anomalii cromozomiale detectate antepartum, interesul clinicienilor este concentrat spre cele 3 forme ( trisomia 21- sindrom Down, trisomia 13 i 18) care sunt compatibile cu naterea unui ft viu (39,40). Din aceste 3 tipuri, ultimele 2 asociaz retard de cretere chiar din trimestrul II. Deleia cromozomului X (sindromul Turner) poate la rndul su antrena o dezvoltare subnormal, fr s ating ns amploarea din formele precedente . Anomaliile mendeleene (o singur gen afectat) pornesc de la un anumit pattern patologic motenit i prezint dou forme principale: displazie nonscheletic cu o dezvoltare proporionat a ftului, respectiv forma clasic cu displazie scheletic cel mai frecvent prezentnd o dezvoltare disproporionat (10). Afeciunile genetice multifactoriale sunt, dup cum le spune i numele, alterri genetice rezultate n urma interrelaiei mediu gene. Una din cele mai frecvente malformaii este de natur cardiac, care ns pe plan secundar asociaz i ICIU(11). Orice substan toxic poate fi considerat ca potenial teratogen i s induc n consecin malformaii congenitale i ICIU. Gama posibilitilor este foarte larg i cuprinde medicamente (n primul rnd anticonvulsivante), toxice (alcool, cocain, e.t.c.) i n ultim instan infecii virale sau bacteriene. Incriminarea medicamentelor n aceast patologie este mai degrab exagerat, ntruct cu excepia ctorva clase dovedite a fi teratogene anticonvulsivante: fenitoin (9), carbamazepin, trimetadion, acid valproic;
381
warfarin; antineoplazice; thalidomid celelalte medicamente discutate (anumite antibiotice n principal) sunt doar suspectate pe baza unor cazuri izolate i n consecin, n cazul gravidelor vor fi rezervate doar pentru situaiile foarte grave. Infeciile fetale nu sunt o cauz direct frecvent de ICIU (sub 10%) (13) ntruct n majoritatea cazurilor au o evoluie rapid concretizat prin avort, natere prematur, deces fetal sau rezoluie complet fr sechele. Cei mai frecvent implicai ageni sunt virusul rubeolei ( afectarea endoteliilor vasculare), respectiv CMV (implicat n citoliz). Mai frecvent ns, infeciile materne atrag retard de cretere prin afectarea izolat a placentei (dup cum a fost prezentat anterior). Infecie matern
Infecie placentar
Avort spontan
Malformaii congenitale
Natere prematur
ICIU
NN normal
Fr consecine aparente
Deces
ntr-o formul sintetic, asimilabil marii majoriti a cazurilor de ICIU ntlnite, se descriu trei categorii principale: A) fei mici constituional, cu evoluie i prognostic similar populaiei generale 20% B) fei cu ICIU datorate unei alterri genetice ( cromozomiale, mendeliene, teratogene) 40% C) fei cu ICIU datorate transferului neadecvat de nutrieni i gaze (insuficien placentar) 40% Aceast ultim categorie se constituie n aa numitul grup de fei aflai la risc de deces perinatal prevenibil i reprezint teritoriul de maxim interes prin prisma posibilitilor actuale de management. Din acest motiv acestui subiect i se va atribui un spaiu suplimentar.
382
Capitolul 24
MECANISMUL INSUFICIENEI PLACENTARE Placenta este un organ hemocorial esenial pentru meninerea sarcinii, att prin asigurarea unor funcii vitale fetale (respiraie, excreie, nutriie), ct i prin implicarea n recalibrarea funciilor materne n vederea adaptrii homeostaziei la un alt nivel funcional (vezi capitol anexe fetale). Rolul placentei n transferurile de gaze i nutrieni este departe de a fi unul pasiv, distribuia acestora ctre ft fiind manageriat activ, printr-un mare consum energetic (placenta utilizeaz pentru propriul consum aproximativ jumtate din cantitatea de oxigen i glucoz ce ajunge la acest nivel). Datorit rolului su major n realizarea unui transfer constant ctre ft, placenta este obligat nu doar s rspund acestor necesiti, dar i s fie capabil de reacii adaptative prompte n cazul apariiei unor circumstane nefavorabile. n condiiile unui nivel inadecvat de nutrieni, placenta va folosi preferenial aminoacizii pentru cheltuielile energetice proprii, asigurnd ftului, cel puin temporar, glucoza necesar cheltuielilor energetice curente.(14) Deasemenea, este cunoscut faptul c aminoacizii necesit pentru transferul n circulaia fetal (contra-gradient) un mare consum energetic, motiv pentru care n condiiile deficienelor energetice ce apar n malnutriie, dar i n alte situaii debilitante ce atrag hipoxie placentar, primele transferuri sacrificate vor fi cele ale aminoacizilor(15,16). n plus, placenta se poate constitui ntr-o ultim form de protecie prin asigurarea de nutrieni din rezervele proprii sau n ultim instan poate oferi ftului substratul pentru propriile sale sinteze (capacitate care se dezvolt pe msura maturizrii sistemelor enzimatice ). Pe plan structural sunt de reinut o serie de modificri specifice pentru acest organ. n vederea realizrii unei perfuzii ct mai abundente, vasele ce asigur fluxul sangvin spre camera vilozitar vor cunoate o dezvoltare de mare amploare la toate nivelele (capilare, arteriole). Fenomenele de angiogenez sunt controlate n primul rnd paracrin, VEGF, FGF sau angiopoetina fiind factorii cei mai importani(18). Suplimentar arterele spiralate vor cunoate i modificri structurale (vezi capitol anexe fetale) n urma crora fluxul sangvin utero-placentar se menine la un nivel constant crescut (600-800 ml/min la termen), independent de factorii vasopresori. Segmentul fetal al placentei prezint la rndul su o serie de particulariti structurale: capilarele au diametre sensibil mai mari dect n alte organe i prezint o dispoziie sinusoidal. n acest fel la acest nivel viteza de circulaie a sngelui va fi mai sczut iar suprafaa de schimb va crete favoriznd prin aceasta o ct mai bun dinamic a schimburilor ntre ft i placent. n plus arteriolele provenite din arterele ombilicale posed tunic muscular fapt ce va permite dirijarea sngelui fetal preponderent spre zonele n care placenta este mai bine oxigenat. n prezena hipoxiei primele reacii adaptative vor viza modificri ale tonusului vascular (vilozitar) prin mecanisme locale avnd la baz factori paracrini endoteliali. Ulterior va fi stimulat suplimentar angiogeneza conducnd la hipercapilarizarea vilozitar reactiv. Mecanismele prin care afeciunile descrise antereior (capitol etio-patogenie) sunt responsabile de apariia insuficienei placentare sunt reprezentate de(19,20): - scderea perfuziei utero-placentare - alterarea suprafeei de schimb Vascularizaia utero-placentar poate fi afectat primar din cauza unei anomalii de structur a celulelor trofoblastice sau secundar n urma unei agresiuni ce limiteaz angiogeneza (aciune precoce) sau altereaz funcia endotelial a vaselor deja formate. n aceast categorie se regsesc toate anomaliile materne sistemice care direct, prin eliberarea de substane cu aciune asupra endoteliilor (tromboxani) sau indirect ca urmare a incapacitii organismului matern de a se adapta strii de gestaie limiteaz transferul de oxigen i nutrieni spre placenta i conduc la hipotrofie, hipoxie i n cele din urm insuficien placentar. Preeclampsia va determina insuficien placentar cel mai frecvent spre sfritul trimestrului II, respectiv trimestrul III chiar dac afectarea vascular debuteaz precoce n perioada invaziei trofoblastice a arterelor spiralate(19). Indiferent care este cauza primordial, hipoxia placentar rezultat antreneaz sistematic modificri ale endoteliului cu alterarea sintezelor factorilor reglatori avnd ca i rezultat final,
383
vasoconstricia, agregarea plachetar cu activarea local a coagulrii i n final depunerea de depozite de fibrin i de lipide cu obliterarea vaselor i scderea fluxului sangvin. Cea mai frecvent constatare fcut cu ocazia examenului histopatologic al placentelor provenite de la feii cu ICIU ce nu au o patologie malformativ a fost scderea numrului de arteriole la nivelul vilozitilor teriare. Acest fenomen poate fi cauzat de o dezvoltare deficitar per primam (angiogenez deficitar) sau rezult din obliterarea vascular secundar unor afeciuni ce acioneaz asupra vilozitilor. Trebuie reinut faptul c, n definitiv, chiar i agresiunile ndreptate iniial asupra sectorului matern vor conduce n final, dup epuizarea mijloacelor de aprare placentar (incluznd hipercapilarizarea vilozitar iniial), la leziuni ale vilozitilor teriare, ca urmare a hipoxiei placentare. n stadii avansate vasele vilozitare sufer pe scar larg un proces de hiperplazie a tunicii medii a vaselor urmat de obliterarea acestora, pentru ca n formele finale s apar: hemoragii vilozitare stromale, endovasculit hemoragic, necroze placentare extinse fenomene ce reduce dramatic suprafaa de schimb placentar.(18). Modificrile cele mai importante ale flancului placentar matern sunt legate de apariia preeclamsiei. n afara unei conversii vasculare deficitare ( din artere spiralate n artere uteroplacentare doar 80 fa de 120 pentru un ft sntos), se descriu (pentru formele severe) i fenomene de ateroz acut leziuni vasculare necrotizante.(19) Evaluarea macroscopic a acestor placente va evideniaz cel mai frecvent , zone extinse de fibroz i foarte caracteristic o greutate placentar redus O distrucie placentar ce depete un anumit nivel (40-60% din suprafaa placentei) va atrage inevitabil o reducere a schimburilor de gaze i nutrieni. n cazul unei reduceri cu 80% a numrului de viloziti se nregistreaz stoparea circulaiei n artera ombilical la sfritul diastolei. (19) n mod obinuit organismul fetal este capabil de o reacie compensatorie care s limiteze carenele aprute. Modul lent progresiv n care se instaleaz hipoxia permite ftului o ealonare relativ sistematic a reaciilor de adaptare i n acelai timp ofer medicului posibilitatea de a distinge diferite etape n evoluia strii fetale. Mecanismele principale de adaptare sunt hemodinamice i biochimice. n linii mari, derularea modificrilor vasculare parcurge un traseu relativ bine stabilit. Iniial, ca rezultat al reducerii patului placentar se constat o cretere a rezistenei vasculare pe artera ombilical. Pe msur ce se instaleaz hipoxia, modificrile neuro-endocrine aprute reacional vor determina centralizarea progresiv a circulaiei, cu menajarea teritoriilor nobile: inim, creier, suprarenal, n detrimentul altor organe cu rol mai puin important: plmni rinichi, intestin. Pn la un anumit punct se consider c acest mecanism protejeaz suficient de bine organismul meninndu-i homeostazia. n schimb cnd vasoconstricia periferic antreneaz fenomene ischemice, se consider c acest mod de aprare nu este nu doar depit ci chiar periculos, innd cont de alterrile biochimice suplimentare pe care le presupune acest fenomen. Debitul cardiac este meninut mult timp la un nivel normal n ciuda modificrilor prezente n periferie. Prima reacie adaptativ este reprezentat de creterea presarcinii prin direcionarea preferenial a fluxului sngelui venos ombilical spre ductul venos (de la 40% crete la 60%).(20,24) n acelai timp acest mecanism este implicat i n protecia creierului prin asigurarea unui flux sangvin un coninut mai mare de oxigen ( sngele ajuns n ductul venos evit pasajul ficatului) direcionat de o manier foarte specific prin foramen ovale spre atriul stng ventriculul stng i n final la creier. (fig.3) La nivel cardiac se descriu o serie de modificri hemodinamice cauzate de noile circumstane presionale periferice. Dup cum se tie, sngele pornit prin artera pulmonar din ventriculul drept, are dou direcii principale: direct spre plmni, respectiv n urma untrii plmnilor, a inimii stngi i a primelor trunchiuri vasculare ce se desprind din aort trunchiul brahiocefalic drept, artera carotid comun stng, artera subclavie stng prin ductul arterial spre periferie. n acelai timp din ventriculul stng sngele pornete spre periferie prin aort, asigurnd ns i perfuzia creierului, respectiv a segmentelor superioare. n condiiile n care rezistena vascular periferic este crescut pe seama distruciilor placentare, respectiv a vasoconstriciei adaptative, iar vasele cerebrale sufer un proces de dilatare, va rezulta apariia
384
Capitolul 24
unei diferene presionale intracardiace - ventriculul drept ntmpin o rezisten mult mai mare dect ventriculul stng fenomen ce va conduce la redistribuia fluxurilor intracardiace cu ncrcarea preferenial a ventriculului stng. Fracia de ejecie a ventriculului stng va fi meninut ntre limite normale pn cnd fenomenele hipoxice i mai ales acidotice vor depi mijloacele de adaptare local, determinnd leziuni miocardice cu scderea n consecin a contractilitii.
Fig.24.3 Direcia fluxului sangvin la nivelul atriului drept n funcie de provenien Apariia de modificri n teritoriul venos (pulsaii), echivalat cu arterializarea circulaiei venoase traduce apariia insuficienei cardiace, sistematic asociat cu decompensarea homeostaziei fetale. Mecanismele invocate sunt creterea excesiv a postsarcinii ventriculului drept i evident disfuncia contractil. n formele foarte avansate (practic depite) vasele i pierd reactivitatea i rezult o vasoplegie generalizat ce antreneaz intrarea n circulaie a produilor de distrucie celular ( radicali acizi). Modificrile biochimice sunt probabil elementele cu cel mai mare impact asupra prognosticului fetal ntruct este cunoscut faptul c leziunea organic propriu-zis este indus n special de acidemie. Scderea transferurilor placentare determin n primul rnd o reacie de adaptare endocrinometabolic care n linii mari respect acelai tipic ntlnit i la adult: o conversie de la o stare anabolic pe toate liniile (fiziologic) spre una catabolic. Tendina organismului n faa unei deprivri nutritive (directe sau ca rezultat al hipoxemiei cronice care antreneaz un consum nejudicios al nutrienilor) este de a-i conserva energia pentru esuturile nobile n detrimentul creterii (iniial), apoi n formele mai avansate prin consumul rezervelor proprii de energie i n final prin convertirea n energie a diferitelor structuri organice. n mod concret ftul afectat cronic va prezenta un nivel crescut al hormonilor de stress hiperglicemiani (cortizol, catecolamine), respectiv o scdere a hormonilor anabolizani, n principal insulin i IGF I. Una dintre primele reacii de adaptare a organismului fetal la hipoxie cronic o reprezint creterea nivelului de eritropoietin.(21) Sinteza acestui hormon este amorsat att de hipoxie ct i de ctre nivelul sczut al glucozei, respectiv al aminoacizilor. Aceasta va determina accentuarea hematopoiezei cu ameliorarea consecutiv a nivelului de oxigenare fetal, dar avnd ca i efect secundar creterea hematocritului. n formele foarte avansate (ce presupun un nivel foarte crescut al Ht ) va crete mult i riscul trombozelor.
385
Este arhicunoscut rolul covritor al insulinei pe toate liniile metabolice ale organismului fetal: sinteze proteice (rol structural), depunerea de lipide i evident facilitarea consumului de glucoz ( sursa principal de energie). n condiiile unui stress cronic se va dezvolta o tendin spre hipoglicemie pe care organismul va ncerca s o compenseze prin creterea rezistenei periferice la insulin, mediat prin hormoni hiperglicemiani. Reducerea consumului periferic de glucoz va avea ca i consecin blocarea sintezelor periferice cu redirecionarea glicemiei pentru esuturile vitale n vederea meninerii necesarului energetic pe o perioad ct mai larg. n formele trenante sinteza de insulin va scdea progresiv, constituindu-se astfel ntr-un marker foarte bun pentru aprecierea amplorii procesului(21). Catecolaminele i corticosteroizii sunt principalii hormoni de stress, acionnd n principal prin blocarea insulinei. Dei aciunea lor iniial este benefic, pe termen lung, n condiiile apariiei anaerobiozei, vor antrena o spoliere energetic major. Un alt marker al deprivrii nutritive, cruia i se acord o mare atenie n ultimul timp este leptina. Valori crescute ale acesteia au fost gsite la feii cu ICIU sever(21). n mod obinuit ftul are o capacitate superioar adultului de a tolera hipoxia. Aceasta se datoreaz unui sistem enzimatic mai bine adaptat anaerobiozei precum i rezervelor energetice mai importante dect cele ale adultului ( n special n trimestrul III). Din pcate acest sistem de obinere a energiei este unul cu un randament slab i asociaz producerea de acizi. Astfel, n timp ce n condiii de oxigenare normal, dintr-o molecul de glucoz rezult 38 molecule ATP i 6 molecule de CO2 i H2O, n anaerobioz energia obinut din aceeai cantitate de glucoz este de doar 2 molecule ATP, aprnd n schimb i 2 molecule de acid lactic. Din acest motiv funcionarea sistemelor fetale n condiii de anaerobioz este fr ndoial o soluie satisfctoare pe termen scurt, dar meninut pe termen lung conduce invariabil la spolierea resurselor energetice i apariia acidemiei. ntr-o prim etap acidoza este respiratorie, fiind cauzat de incapacitatea organismului de a elimina CO2, n timp ce ulterior devine metabolic pe fondul conversiei metabolismului fetal spre anaerobioz. Sistemele tampon constituie ultima form de rezisten n blocarea acidemiei. Efectul Bohr (eliberarea unor cantiti mai mari de oxigen n prezena acidozei) este extrem de util att prin creterea nivelului de oxigen ct i prin utilizarea hemoglobinei ca i sistem tampon. Utilizarea, ct mai ales refacerea rezervelor de ATP necesit prezena oxigenului. Carenele celulare de ATP vor afecta integritatea membranelor i transferurile de ioni. Modificarea concentraiei ionilor intra i extracelular va altera potenialul electric al celulei i se va solda cu depolarizri i deschiderea consecutiv a canalelor de calciu. ncrcarea excesiv cu calciu va afecta progresiv organitele celulare ( calciul n exces este toxic), pentru ca n final s determine distrucie celular. Deasemenea, n condiii de hipoxie cAMP nu mai poate fi convertit napoi n ATP i va urma calea degradrii, rezultnd iniial adenozin i inozin, ulterior hipoxantin (considerat ca marker de hipoxie), pentru ca n final, sub aciunea a o serie de enzime s conduc la eliberarea de acid uric i radicali liberi. Asocierea dintre acidemie i diferiii produi toxici va conduce la moarte celular. Celulele distruse vor constitui la rndul lor o surs foarte important de toxine. Se delimiteaz 3 categorii principale: - PG, TX, radicali liberi - produi rezultai din degradarea hipoxantinei - aminoacizi excitatori n formele finale cnd se instaleaz vasoplegia generalizat cu reluarea circulaiei, aceti produi vor invada ntregul sistem, cu precdere acele teritorii care au fost protejate prin arsenalul de adaptare al ftului. Apariia disfunciilor i n ultim instan a distruciilor organice este rezultatul aciunii concertate a hipoxiei, acidemiei i al toxinelor. Debutul agresiunii celulare este legat de acel nivel de hipoxie la care vasoconstricia periferic adaptativ depete nivelul de protecie i atrage apariia ischemiei.
386
Capitolul 24
La nivel renal modificrile iniiale sunt strict funcionale, cu rol n meninerea unui volum circulator suficient filtrarea glomerular scade i crete reabsorbia tubular. La fel ca i n cazul adultului, persistena/accentuarea vasoconstriciei va atrage distrucii celulare glomerulare i tubulare. Pasajul preferenial al fluxului sangvin dinspre venele ombilicale spre ductul venos are drept consecin scderea fluxului sangvin hepatic cu scderea consecutiv a funciilor hepatice. Prezena vasoconstriciei pulmonare va altera dezvoltarea fiziologic a plmnilor, imaturitatea pmneumocitelor conducnd la o deficien a sintezei de surfactant. Afectarea miocardului i a cortexului este prezent doar n formele foarte avansate. Depresia miocardului, respectiv alterarea comportamental major (profil biofizic < 4) traduc existena leziunilor organice. Prima care cedeaz este relaxarea miocardic din diastol, determinnd scderea fluxului sangvin la nivelul miocardului i ischemie consecutiv. Afectarea celulei miocardice este obiectivat n plan biochimic prin creterea nivelului seric de NT-proANP (peptidul N-terminal al prohormonului natriuretic atrial), ca i creterea nivelului CTnT (troponina T). Prezena acestor markeri n artera ombilical poate fi decelat odat cu redistribuirea fluxurilor sangvine intracardiace, ridicnd suspiciunea unei leziuni miocardice la nivel celular nc din stadii adaptative relativ precoce(1). n ncercarea de a avea o imagine de ansamblu despre mecanismele ce stau la baza adaptrii fetale vom distinge urmtoarele 4 perioade majore: A) Perioada silenioas agresiune asupra placentei B) Perioada precentralizrii crete fluxul n artera ombilical C) Perioada centralizrii acutizarea suferinei cronice D) Perioada descentralizrii circulaiei leziuni organice ireversibile A) Perioada silenioas este dup cum i spune i numele o faz linitit, fr nici o manifestare clinic sau biochimic i care este diagnosticat retroactiv. Durata este variabil (ntre 2 i 6 sptmni), n funcie de agresivitatea agentului respectiv i de capacitatea de adaptare a placentei. Att timp ct distruciile placentare sau de viloziti teriare n principal nu depesc pragul de 60% se consider c rezerva funcional a placentei este suficient pentru a asigura necesitile fetale(4,44,50). n consecin perioada silenioas se va caracteriza printr-o hemodinamic fetal n limite normale, cu valori biochimice nealterate. Probele funcionale fetale sunt normale iar mortalitatea perinatal a feilor aflai n acest stadiu este similar populaiei generale. B) Perioada de precentralizare se caracterizeaz prin depirea mijloacelor de protecie placentar i reprezint debutul agresiunii efective asupra ftului. Prima modificare notabil n registrul endocrin este creterea treptat a eritropoietinei. n plan hemodinamic elementul principal l reprezint creterea rezistenei vasculare pe traseul arterei ombilicale (n principiu fr s fie implicate i alte teritorii). Deasemenea trebuie reinut i prima modificare adaptativ hemodinamic: meninerea/redeschiderea ductului venos ca mijloc de amnare a centralizri circulaiei. Nici n aceast perioad nu sunt modificri biochimice semnificative, nivelul de oxigenare fetal fiind n limite acceptabile. Dei probele funcionale fetale sunt nealterate, ritmul de cretere este diminuat (crete ponderea ICIU), iar rata de suferin aprut intrapartum este semnificativ crescut fa de populaia general. n esen precentralizarea definete acea perioad n care ftul recurge i epuizeaz rezervele proprii de energie. C) Centralizarea circulaiei reprezint din punct de vedere fiziopatologic un mijloc suplimentar de adaptare hemodinamic, necesar n momentul n care celelalte mecanisme au fost depite (deschiderea ductului venos, eritropoietina crescut) i se instaleaz hipoxia. Redistribuia circulaiei se va desfura progresiv, cu o cretere treptat a rezistenei n teritoriile periferice i respectiv o cretere a fluxului coronarian i mai ales cerebral. ntr-o form iniial, alturi de creterea rezistenei pe artera ombilical, se mai observ o scdere a indicelui placento-cerebral, pentru ca ulterior creterea fluxului pe artera cerebral medie s fie franc iar nivelul fluxului ombilical n telediastol s se apropie de 0. Concomitent, n aceast
387
perioad mecanismele neuroendocrine alimentate de produii eliberai din zonele afectate de hipoxie vor declana la rndul lor reacia de adaptare metabolic. Ultima faz abordabil terapeutic se caracterizeaz prin modificri hemodinamice i pe traseul venos, n timp ce la nivelul arterei ombilicale se descrie fenomenul de reverse-flow. Din punct de vedere biochimic hipoxia este moderat/sever asociind diferite grade de acidemie(23). Prezena modificrilor biofizice (BP, NST) este legat n principal de prezena acidemiei. Indexul amniotic este frecvent sub 5. Prognosticul acestor fei depinde foarte mult de vrsta gestaional respectiv de atitudinea obstetrical. Marea majoritate vor avea la natere diferite grade de acidemie iar rata morbiditii i mortalitii n post partum este mult mai mare dect la ceilali nou-nscui. Naterea pe cale vaginal este aproape imposibil, rata seciunilor cezariene pentru aceste cazuri fiind de ~ 100%. D) Descentralizarea circulaiei reprezint n esen pierderea controlului nervos asupra vaselor ca i consecin a agresiunii hipoxice i mai ales acidotice. Reluarea circulaiei n condiiile distruciilor celulare masive va conduce practic la o autointoxicare ce va viza n special teritoriile vitale: creier, cord. Reprezint un stadiu depit, cu modificri ireversibile, decesul fiind doar o problem de timp. Din punctde vedere hemodinamic, suplimentar fa de faza anterioar se costat revenirea fluxului arterial diastolic pe artera cerebral medie la valori similare perioadei de precentralizare. Evaluarea biochimic pune n eviden sistematic forme foarte severe de acidemie. Probele funcionale sunt alterate major ( aspect preterminal). Prognosticul este foarte prost, practic ftul este considerat compromis, motiv pentru care n unele centre se prefer naterea pe cale natural (63).
uor ICIU (ecografie) + + Doppler arterial N N Prezent Doppler venos N N N CTG antenatal N N N Distrucie tisular Nu Nu Nu
388
Capitolul 24
COMPLICAIILE ANTEPARTUM, INTRAPARTUM I POSTPARTUM sunt n principal rezultatul hipoxiei. Decesul intrauterin Chiar dac hipoxia cronic (indiferent de originea ei) nu contribuie foarte mult la rata deceselor in utero (vezi capitol deces fetal intrauterin), asocierea ICIU- deces antepartum este indubitabil i reprezint evoluia natural a acestui proces patogenetic. Astfel studii de mari proporii au stabilit pentru feii cu retard de cretere un risc de deces antepartum de 10 x mai mare. (1) Asfixia fetal intrapartum reprezint, la fel ca i forma anterioar o etap previzibil n derularea procesului hipoxic. Dei exist situaii n care asfixia poate apare antepartum (forme severe) n majoritatea cazurilor decompensarea unei suferine fetale cronice este declanat de asocierea unui stress suplimentarcontraciile uterine. n aceste cazuri, reducerea fiziologic a fluxului sangvin placentar nu va putea fi compensat de rezerva placentar, conducnd astfel la hipoxie sever i acidemie. Rezultatul final va fi o cretere a naterilor prin seciune cezarian cu > 5% (4) cu toate consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical (vezi capitol traumatism matern).(25) Oligohidramniosul nu este o complicaie n sensul real, ci mai degrab un marker al agravrii patologiei hipoxice existente. Complicaiile neonatale pot s apar ca rezultat al fenomenelor asfixice ante sau intrapartum (persistena circulaiei de tip fetal, sindromul de aspiraie meconial, encefalopatie hipoxic-ischemic), al inadaptabilitii metabolice cauzate de prematuritate i agravate de hipoxemie (hipoglicemie, hipocalcemie, hipotermie), respectiv al cauzei primare ce a determinat suferina fetal ( infecie, cromozomopatii). 1.Sindromul de detres respiratorie este ntlnit mai frecvent la copiii cu retard de cretere, n special n cazurile care asociaz i prematuritate. Aspiraia de lichid meconial poate contribui la rndul ei la apariia acestui sindrom. Amnioinfuzia este n acest sens o opiune terapeutic pentru situaiile n care lichidul amniotic este mult diminuat. n mod clasic se considera c un ft cu RCIU prezint dimensiuni mai reduse ca rezultat al unor fenomene adaptative care n paralel i confer o rezisten mai mare fa de complicaiile obinuite neonatale (n special n situaia prematuritii). Studiile efectuate n ultima decad au evideniat ns n mod surprinztor rezultate opuse fa de cele ateptate. Astfel nou-nscuii prematuri cu ICIU s-au dovedit a fi mai vulnerabili dect prematurii de aceai vrst (nscui prematur din alte motive) att prin prisma mortalitii (RR: 2.69 IC: 2.26-3.19), ct i a complicaiilor pe care le presupune prematuritatea: sindromul de detres respiratorie (RR: 1.34 IC: 1.19-1.52) enterocolita necrozant sau hemoragia intraventricular (26) 2. Persistena circulaiei fetale este ntlnit mult mai frecvent n contextul preexistenei acidozei. Apariia att a vasoconstriciei periferice, ct mai ales a vasodilataiei cerebrale n fenomenul de adaptare a circulaiei la hipoxie, induce redistribuii ale fluxului sangvin cu modificri presionale importante. Persistena acestor diferene presionale la nivelul arterei pulmonare respectiv a aortei va favoriza meninerea circulaiei n ductul arterial ( unt dreapta-stnga). 3. Encefalopatia hipoxic-ischemic este un termen destul de larg ce cuprinde modificrile cerebrale induse de hipoxie intrapartum. Gama leziunilor prezente variaz de la edem cerebral pn la sngerare intracranian. Prezenei encefalopatiei hipoxic ischemice este considerat markerul cel mai valoros pentru suferina hipoxic intrapartum. 4. Hipoglicemia neonatal este influenat direct de gradul de prematuritate i de amploarea agresiunii hipoxice antepartum iar n mod adjuvant de o serie de ali factori (hipotermia). Mecanismul principal const n spolierea antepartum a resurselor de glicogen, pe plan secund aflndu-se alterarea
389
enzimatic hepatic hipoxic. Modul de manifestare const, n ordine descresctoare n: letargie, anomalii de respiraie, hipotonie, convulsii. 5. Hipocalcemia devine o problem real doar pentru copiii cu retard de cretere care au suferit intrapartum. Simptomatologia indus este similar hipoglicemiei. 6. Tulburrile de termoreglare sunt deasemenea rezultatul spolierii resurselor energetice, la aceasta adugndu-se i lipsa proteciei conferite de ctre esutul adipos. 7. Hipervscozitatea este prezent n formele cu hipoxemie cronic prelungit i poate antrena complicaii severe (tromembolice), cnd se depete pragul limit Ht>65 (22). CONSECINE PE TERMEN LUNG Evoluia pe termen lung a feilor cu greutate mic la natere depinde n primul rnd de cauza ce a determinat retardul de cretere. Feii mici constituional au un prognostic excelent att ante sau intrapartum ct i postpartum, neexistnd diferene fa de populaia general (fr risc)(37). n schimb prognosticul feilor cu ICIU de cauz genetic sau rezultat n urma unei agresiuni precoce este n general unul rezervat. Pentru cea de a treia categorie (insuficien utero-placentar) concluzia general este c un rol determinant l au gradul retardului i n special cel al prematuritii. Dezvoltarea fizic ulterioar a acestor copii este influenat n primul rnd de cauza ce a condus la retardul de cretere. Astfel feii cu un potenial genetic diminuat primar mici constituional, anomalii genetice, sau secundar aciune precoce a teratogenelor, vor avea o statur sub medie pe ntreaga lor via. n schimb feii cu retard de cretere cauzat de un transfer necorespunztor de nutrieni (insuficien uteroplacentar) vor recupera relativ repede, n postpartum (n primele 6 luni 90%), decalajul de dezvoltare(30). Handicapul psihomotor a fost frecvent legat de ICIU, n special pentru formele severe (sub 3 percentile) sau/i care asociaz prematuritate important (sub 30 sptmni). Chiar i dup excluderea feilor cu leziuni cerebrale primare (anomalii cromozomiale, alte tipuri de malformaii, infecii fetale) ICIU prin insuficien placentar rmne o cauz important de patologie psiho-neurologic prin leziunile cerebrale induse de hipoxia ante sau intrapartum respectiv prin eventuala prematuritate. Evaluarea masei cerebrale a acestor copii (RMN) a evideniat reducerea volumului cerebral. Consecinele psiho-motorii propriu-zise au inclus: tulburri de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, afectarea funciei cognitive sau tulburri de vorbire.(28,29) Agresiunea antepartum a axului neuro-endocrin pare s atrag modificri cu caracter permanent n structura i fiziologia organelor implicate (ficat, pancreas). n acest fel suferina cronic antepartum este responsabil de afeciuni metabolice i consecinele inerente, n perioada vieii adulte. Urmrirea pe termen lung a pus n eviden un risc sensibil mai mare de dezvoltare a aterosclerozei, HTA, cardiopatiei ischemice sau a DZ tip II(30,31). MIJLOACE DIAGNOSTICE Stabilirea ct mai precoce a diagnosticului de ICIU este primul pas pentru un management corect. n acelai timp ns reprezint i o modalitate de precizare sau cel puin orientare etiologic element foarte important prin prisma prognosticului acestei sarcini sau al urmtoarelor . Aprecierea cu maxim rigoare a vrstei gestaionale este absolut indispensabil pentru afirmarea unei eventuale ntrzieri de cretere intrauterin (ICIU). n acest sens un examen ecografic de prim trimestru este extrem de util. Suspiciunea de ICIU pornete de la o serie de elemente reinute din anamnez: - existena n APP a unor sarcini anterioare cu retard de cretere intrauterin - cretere n greutate necorespunztoare (<5 kg n primele 24 de sptmni sau < 8 kg n primele 32 de sptmni) a unor mame ce intr n sarcin cu deficit ponderal (2) - scderea micrilor fetale
390
Capitolul 24
creterea AFP (analiz efectuat cu ocazia screeningului pentru cromozomopatii) se asociaz cu o cretere de 5-10 x a riscului de ICIU (vezi capitol diagnostic prenatal).
Anamneza este deasemenea n msur s ofere informaii ce pot orienta asupra cauzei ICIU i n acest sens se va insista pe urmtoarele elemente: - existena unor afeciuni materne ce au rsunet general (induc hipoxemie), - expunerea mamei la diferite noxe, sau consumul de substane toxice - prezena n cursul acestei sarcini a unor simptome ce sugereaz o eventual infecie - consagvinitatea (poate valida anomalii genetice autosomal recesive) A doua etap n depistarea ICIU o reprezint examenul clinic. Dup vrsta de 18-20SS se poate stabili o corelaie satisfctoare ntre dimensiunile uterului i modul de dezvoltare a ftului. Un decalaj mai mare de 3 cm ntre nltimea preconizat a fundului uterin pentru o vrst gestaional dat i valoarea real obinut trebuie vzut ca semnal de alarm. Prin prisma ratei crescute a rezultatelor fals pozitive sau negative examenul clinic nu se constituie ntr-un mijloc propriuzis de diagnostic, fiind privit n principal ca un mijloc de sereening (3,4). n marea majoritate a cazurilor, examenul clinic izolat nu aduce date edificatoare pentru patologia ce st la baza ICIU. Dincolo de anumite afeciuni materne ce au putut fi neglijate cu ocazia examinrilor anterioare, examinarea clinic poate pune n eviden talia redus a ambilor prini sugernd diagnosticul de ft mic constituional, sau diferite tipuri dismorfisme - n condiiile n care retardul de dezvoltare se poate stabili cu certitudine doar dup natere, evaluarea ecografic antepartum (biometria) rmne instrumentul cel mai performant pentru afirmarea acestui diagnostic. n afara celor trei examene ecografice obligatorii, feii vor fi evaluai biometric ori de cte ori vor exista elemente de suspiciune (anamneza, examen clinic). Parametrii biometrici folosii n prezent sunt: DBP, circumferina cranian (CC), circumferina abdominala (CA), LF, raportul LF/CA. Dintre acetia circumferina abdominal reflect cel mai bine starea de nutriie fetal (5)(6), cu o sensibilitate de 72,9-94,5% i o specificitate de 50,6-83,8%(7). Dei au fost privite iniial cu mult entuziasm, combinaiile dintre mai muli parametri nu au reuit s cresc puterea de diagnostic a ICIU (s-au cumulat factorii de eroare). S-au imaginat o serie de formule pentru estimarea ct mai aproape de realitate a greuttii la natere a ftului. Cele mai eficiente s-au dovedit a fi formulele propuse de Shephard (parametri utilizai:DBP i CA), Aoki (parametric utilizai: DBP, LF i aria abdominal fetal) i Hadlock (parametri utilizai: CA, LF, DBP) (8). n afara diagnosticului de ICIU (cu limitele menionate anterior) ecografia este n msur s dea informaii i despre patologia de baz (morfologie fetal) respective de gradul de afectare fetal. Examinarea ecografic a ftului la 20 de sptmni, cu o abordare sistematic a principalelor organe ar trebui s surprind complexele malformative specifice diferitelor cromozomopatii. Exist ns numeroase situaii n care ICIU asociaz malformaii discrete, ce pot scpa examinrii ecografistului, cu precdere n cazurile n care acesta nu suspecteaz o patologie genetic sau teratogen. Din acest motiv, forururile de profil au fcut o serie de recomandri cu privire la anumite situsuri ce necesit o explorare mai amnunit, subliniind n acelai timp existena unor aspecte ecografice ce trebuie s atrag atenia clinicianului asupra unei eventuale patologii malformative: - microcefalie (frecvent cauzat de anomalii cromozomiale sau agresiuni teratogene)(40); - hidramnios (apare n multe sindroame malformative i e prezent cvasiconstant n trisomia 18 )(9); - prezena unor anomalii faciale: macroglosie, nas hipoplazic, hipotelorism, hipertelorism, microftalmie, cheilopalatoschizis (10); - prezena unor anomalii a extremitilor membrelor superioare (trisomia 13) : degete supranumerare, tulburri de postur(39).
391
Explorarea Doppler a cunoscut o dezvoltare exploziv n ultimii 15 ani i ocup n momentul de fa un rol extrem de important n managementul ICIU, devansnd foarte clar celelalte mijloace de evaluare a strii fetale: CTG, profil biofizic. Analiza semnalului Doppler (semnal emis cu o anumit frecven, reflectat de o int aflat n micare - hematiile din snge - i recaptat cu frecvena modificat, ca rezultat al acestei interaciuni) i propune s ofere informaii cu privire la viteza de curgere a sngelui. Interpretarea acestor rezultate trebuie s stabileasc statusul hemodinamic (sistola legat de fracia de ejecie, diastola - determinat de rezistena vascular). Indicatorii cel mai des utilizai sunt: - Indicele de pulsatilitate - IP = Vs-Vd / Vm - Indicele Stuart - IS = Vs/Vd
IR = Vs-Vd / Vs Vs -viteza maxim din sistol Vd - viteza minim din diastol Vm - viteza medie
Dup cum a fost prezentat anterior, teritoriul vascular fetal precum i cel utero-placentar se caracterizeaz printr-o rezisten relativ redus a vaselor, fenomen ce se traduce hemodinamic printr-un flux vascular crescut chiar i la sfritul diastolei. Afeciunile ce induc ICIU prin hipoxie atrag din partea organismul o serie de reacii adaptative biochimice, metabolice i evident hemodinamice. Creterea progresiv a rezistenei vasculare n teritoriile periferice reprezint primul pas adaptativ hemodinamic ce poate fi evaluat antepartum. Pe fondul agravrii hipoxemiei (apare hipoxia) modificrile hemodinamice vor cuprinde i teritoriile specializate (creier, cord, suprarenal) pentru ca n final (acidoz metabolic), odat cu instalarea insuficienei cardiace s fie interesat i teritoriul venos. Explorarea Doppler monitorizeaz foarte bine modificrile vasculare i n consecin poate stabili relativ precoce prezena suferinei fetale de natur hipoxic i gradul de compensare hemodinamic. Teritoriile care prezint un interes deosebit pentru examenul Doppler sunt: artera uterin, artera ombilical, artera cerebral medie, respectiv vena ombilical, ductul venos i vena cav inferioar. Explorarea altor situsuri (aorta fetal, artera renal, .a.m.d.) nu au dovedit cel puin pn n prezent a avea importan practic. Explorarea Doppler a arterei uterine evalueaz fluxul sangvin utero-placentar i urmrete s stabileasc, la modul concret, n ce msur invazia trofoblastic a arterelor utero-spiralate s-a desfurat n condiii normale. n urma acestei invazii rezistena acestor vase scade foarte mult (i n egal msur i
392
Capitolul 24
reactivitatea la factori vasopresori), permind un flux sangvin de la mam spre ft constant, practic independent de eventualele situaii de stress pe care le poate ntlni mama. n consecin, aspectul doppler al arterelor uterine dup 22SS (cnd se finalizeaz invazia) evideniaz prezena unui important flux sangvin cu direcie anterograd chiar i n perioada diastolei. Existena unor anomalii pe parcursul acestui proces atrage dup sine modificri de diferite grade ale hemodinamicii uterine. Semnalul cel mai precoce l reprezint persistena Notch-ului (incizura protodiastolic ce se menine i dup sptmna 24-26), agravarea ulterioar fiind surprins cel mai corect de indicii prezentai anterior. n acest sens o valuare a IR > 0.6 peste 26 ss trebuie interpretat ca patologic.
Cnd alterarea fluxului placentar este evident, devine esenial evaluarea impactulului eventualei insuficiene placentare asupra strii ftului. Legat explicit de rolul examenul Doppler al arterei uterine n predicia retardului de cretere sau a mortalitii perinatale datele accumulate sunt contradictorii. Metaanaliza efectuat de Chien (nivel de eviden Ia) a stabilit lipsa oricrui beneficiu pentru populaia fr risc i un rol discutabil (sau n orice caz minor) pentru populaia cu risc(41). Dopplerul ombilical este considerat n present cel mai bun mijloc de apreciere a strii fetale n ICIU, devansnd foarte clar toate celelate teste existente n prezent(ecografie, NST)(1,44,45,56). Pornind de la faptul c placenta este singurul organ n aval de artera ombilical, s-a considerat c evaluarea velocimetric a acestui vas reflect de o manier foarte precis rezistena vascular placentar. n mod normal rezistena arterei ombilicale este relativ redus, cu tendina la scdere progresiv pe durata sarcinii. Factorii agresori induc creterea impedanei vasculare doar dup ce mai mult de 60% din patul placentar este alterat(11). Dei aprecierea cantitativ (prin indici) are limitele ei (i n plus trebuie raportat la normograma adaptat vrstei gestaionale ) se accept ca o valoare a IS peste 3,5 la o vrst de sarcin mai mare de 24 sptmni este considerat patologic. Cu toate c scderea fluxului sangvin ombilical traduce n mod cert un fenomen patologic, s-a constatat c, cel puin pn la un anumit punct, prognosticul fetal nu este afectat. Concret, cu impact asupra morbiditii i mortalitii perinatale vor fi doar acele aspecte velocimetrice n care fluxul sangvin n diastol devine 0 (AFSD) sau este inversat (reverse flow - RF). Din momentul apariiei modificrilor hemodinamice majore trec n medie 14 zile (spectrul de variaie 1-26) pn la primele modificri funcionale - alterarea scorului biofizic, NST (1,44).
393
Nicolaides (44) a constatat (dup efectuarea cordocentezei) la feii cu AFSD o prezen a hipoxemiei n peste 80% din cazuri respectiv a acidemiei n 46% din cazuri i (citndu-l pe Kardorf) afirma un risc relativ de mortalitate perinatal de 1 - pentru alterri uoare-medii ale diastolei (comparative cu un ft normal de aceeai vrst), 4 - pentru diastola nul i 10 - pentru reverse flow. Acest fapt subliniaz buna corelaie dintre aceste aspecte eco-doppler i acidemie (incomparabil mai bune dect oricare din mijloacele de investigare neinvazive), n condiiile n care vrsta gestaional, greutatea la natere i evident acidemia sunt singurii factori care pot fi asociai direct cu prognosticul nou-nscutului (43,44,45). n acelai timp este evident faptul c aceast legtur nu trebuie totui absolutizat, motiv pentru care, renunarea la celelalte teste de evaluare fetal (profil biofizic), cu precdere pentru populaia cu risc major de afectare fetal, este privit cu reticien. Analiza rezultatelor acumulate pe acest subiect, reunite sub forma unei mataanalize de clas Ia a fost covritoare. Astfel ACOG indic Doppler-ul ombilical ca examinarea cea mai important n managementul ICIU (45). n acelai timp ns, subliniaz lipsa oricror avantaje prin folosirea sa pe scar larg, n populaia considerat fr risc. Deasemenea atrage atenia asupra utilitii discutabile a acestei examinri n alte patologii cronice: sarcin suprapurtat, diabet, LES sau sindrom antifosfolipidic (1). Evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii devine indispensabil n momentul n care apar modificri pe artera ombilical. n timp ce evaluarea arterei ombilicale ofer informaii n principal legate de schimburile placentare (flanc fetal), examinarea arterei cerebrale ofer date despre prezena unei forme avansate de hipoxie ce necesit forme locale de protecie pentru menajarea centrilor nervoi. Chiar dac mecanismele propriu-zise de adaptare local nu sunt pe deplin clarificate, majoritatea specialitilor consider c principalii factori implicai sunt nivelul sczut al presiunii pariale de O2 i mai ales presiunea parial crescut a CO2.(22) Vasodilataia cerebral instalat reactive anticipeaz cu aproximativ 2 sptmni modificrile ritmului cardiac fetal.(1,44).
Dup ce mecanismele de adaptare sunt epuizate, aspectul velocimetric revine, aparent paradoxal, la forma iniial. Acest fenomen are ns la baz o alterare vascular sever cu edem cerebral i compresie vascular consecutiv. Apariia cefalizrii" circulaiei crete foarte mult valoarea de predicie pozitiv a Doppler-ului ombilical, dar din pcate nu ofer informaii despre gradul de decompensare cardiac (dect n forma extrem). Din acest motiv utilitatea acestei explorri este limitat la confirmarea hipoxiei fr ns s aib, cel puin n prezent, un rol bine precizat n deciziile ce privesc managementul feilor cu ICIU. Explorarea sistemului venos devine esenial n momentul n care circulaia cerebral este modificat sau cnd Doppler-ul ombilical surprinde AFSD. Apariia modificrilor n sistemul venos (pulsaii monofazice / bi / trifazice ) traduce decompensare cardiac, asociat sistematic cu acidemie sever (24,61). n aceste condiii decesul fetal survine n cel mult 24 de ore. Chiar dac nu este nc stabilit cea mai important ven pentru examinarea Doppler, valoarea explorrii sistemului venos este de necontestat, cu precdere pentru sarcinile sub 32 de sptmni, cnd eficiena testelor biofizice este limitat.
394
Capitolul 24
Profilul biofizic a fost conceput ca o metod de evaluare a strii ftului ce integreaz elemente despre mediul intrauterin respectiv informaii despre starea ftului i poate fi echivalat, n linii mari, cu o replic antepartum a scorului APGAR. Elementul agresional principal este hipoxia. Aceasta induce modificri la nivelul SNC, att direct (scderea nivelului de O2 induce depresia funciilor celulare) ct i indirect prin diminuarea perfuziei. Componentele scorului biofizic sunt controlate de centrii diferii ai SNC. n acest mod se poate realiza o evaluare mai corect (exhaustiv) a amplitudinii injuriei hipoxice. S-a dovedit faptul c cele mai sensibile teritorii la hipoxie sunt de obicei cele care controleaz abilitile mai recent achiziionate. Astfel primele modificri vor privi centrul de control al RCF, maturat la sfritul trimestrului II- 28-30 SS); urmeaz MRF (devin ritmice la 20-21 SS) n timp ce micrile fetale, respectiv tonusul fetal sunt considerate achiziii vechi (7,5-9 SS) i n consecin vor fi ultimele afectate(59). ncercnd un paralelism ntre nivelul acidemiei i teritoriile cerebrale afectate s-a observat supresia reactivitii cardiace, respectiv a MF la un pH < 7,2 n timp ce abolirea micrilor fetale sau a tonusului fetal a aprut la un pH < 7,1.(59) Utilizarea profilului biofizic pe scar n larg, n populaia general s-a dovedit a avea o utilitate redus, n principal din cauza specificitii limitate a acestui test (70,71). Mortalitatea perinatal i scorul biofizic
(dup Manning FA i colab) (70)
SCOR 8-10 6 4 2 0
MORTALITATE PERINATAL/1000 1,86 9,76 26,3 94,0 285,7 0,8/1000 pentru feii normali structural i test normal la 7 zile
SCOR 8-10 6 4 2 0
Principalul rol al BPP este de a afirma starea de bine fetal excluznd un deces in utero pentru cel puin o sptmn. ncercarea de a determina cauzele de deces intrauterin n condiiile unui BP bun a condus sistematic la identificarea unei patologii cu instalare acut prezentate n ordinea frecvenei (72): - Matern: abruptio placentae, cetoacidoz diabetic, siclemie (criz), supradoz de droguri, traumatism, infarct miocardic, ingestie exagerat de alcool.
395
Fetal: hemoragie feto-matern, prolabarea cordonului ombilical, ruptur de membrane, vase previa, strangulare prin cordon ombilical, tromboz de arter ombilical Pe de alt parte rezultatele fals pozitive sunt n majoritate cauzate de interpretarea eronat a strii de somn linitit a ftului drept stare patologic. Astfel, n cazul unor rezultate echivoce/neconcludente/anormale (dar n absena unei maladii de fond) se recomand repetarea examinrii. Dei n majoritatea studiilor (prospective randomizate) care au folosit ca mijloc de urmrire a strii fetale scorul biofizic nu s-a putut pune n eviden vreun beneficiu privind mortalitatea perinatal (26)!!, exist o mare reinere n renunarea la acest mijloc de evaluare fetal. Convingerea forurilor de specialitate este c pe loturi mai strict selectate (ICIU cu modificri Doppler) evaluarea biofizic se constituie ntr-un mijloc suplimentar de siguran (are o bun valoare predictiv negativ) (7). Evaluarea LA este acceptat n continuare ca o investigaie util n stabilirea gradului de afectare fetal. Rezultatul unei meta-analize a peste 10000 de cazuri (58) a evideniat un risc mai mare de afectare fetal la pacientele cu ILA < 5.(RR : 5,2 IC 2,4-11,3) Monitorizarea electronic a BCF are la baz aceleai principii de evaluare ca i n cazul profilului biofizic n definitiv patternul de reacie al cordului se ncadreaz n categoria de reacii comportamentale. Avnd n spate un serios suport teoretic aceast tehnic a strnit un deosebit entuziasm n urm cu 40 de ani i a constituit pentru mult timp pilonul principal n supravegherea strii ftului. Pe msura trecerii timpului i acumularea de date tot mai solide, euforia iniial a fost mult temperat astfel c n momentul de fa exist numeroase voci care i contest utilitatea. Thacker i colab. comparnd monitorizarea electronic cu ascultaia intermitent au constat n urma metaanalizei ce a cuprins toate studiile randomizate publicate n intervalul 1966 1994 un beneficiu minim asupra sechelelor pe termen lung a asfixiei la natere, dar cu o cretere important a ratei seciunilor cezariene(85). Majoritatea autorilor convin c predictibilitatea negativ este foarte bun ( 93 - 99%) (75) cazurile de decesul fetal fiind rezultatul unei agresiuni asfixice acute ce nu poate fi anticipat prin NST similare cazurilor de deces fetal cu profil biofizic normal(73). n schimb rezultatele privind predictibilitatea pozitiv au strnit numeroase controverse cifrele obinute situndu-se ntre 8-25% dup unii autori (74) i 30-40 % dup alii (75). Din cei patru parametri ai RCF, prezena deceleraiilor tardive repetitive, respectiv absena variabilitii (traseu plat ) par s fie elemente cu predictibilitate mai bun, n special cnd sunt asociate( 77). Una din explicaiile pentru capacitatea limitat de predicie pozitiv a acestui test este dat de faptul c apariia hipoxiei (cauzatoare a cel puin unei pri din aspectele patologice a CTG) nu este sistematic asociat acidemiei (care este factorul agresional principal). Astfel chiar i n cazul traseelor considerate cel mai periculoase (tahicardie sever, scderea variabilitii, deceleraii tardive severe repetitive), doar 50-60% au prezentat acidoz (74). n plus Fleicher consider c, din momentul apariiei deceleraiilor tardive, obstreticianul are la dispoziie 125-145 minute pn la apariia acidemiei, n timp ce n cazul unui traseu aplatizat timpul este de 180 minute (78). Exist deasemenea un curent puternic de opinie ce consider c apariia n timpul travaliului a unui grad redus de acidemie poate fi vzut i ca un mecanism adaptativ ce demonstreaz prezena resurselor de rezerv, astfel nct un element fundamental pentru prognosticul acestor fei l va reprezenta capacitatea individual de adaptare (86). Un element comun rezultat din toate aceste studii este reprezentat de necesitatea completrii investigaiei prin alte mijloace (77). Cardiotocografia utilizat izolat n ICIU este vzut n prezent ca o msur nefolositoare sau chiar duntoare prin creterea nejustificat a ratei interveniilor. n spatele acestei concluzii surprinztoare se gsesc studii de mare anvergur conglomerate ntr-o metaanaliz - nivel eviden Ia (60). Interpretarea controlat de computer a acestor diagrame pare s revitalizeze aceast explorare ( studii suplimentare fiind ns necesare). Cordocenteza este n mod cert mijlocul cel mai corect de evaluare a biochimiei fetale. Pe de alt parte, prin prisma invazivitii pe care o presupune, aceast explorare atrage serioase riscuri fetale. Din acest motiv exist o ampl disput pe acest subiect cu privire la oportunitatea cordocentezei la feii cu ICIU. Rezervele fa de acesat investigaie sunt susinute de o serie de alte elemente: - riscuri fetale: hematom la locul punciei, bradicardie sever - evaluarea doppler ofer informaii cu valoare apropiat
396
Capitolul 24
cariotipizarea se poate realiza i la celule recoltate prin amniocentez depistarea unor titruri de anticorpi specifici pentru anumii ageni dei certific etiologia infecioas nu modific abordarea terapeutic antenatal a acestor sarcini
n aceste condiii ACOG recomand limitarea cordocentezei la cazurile cu malformaii importante (45). Explorri suplimentare sunt necesare n vederea stabilirii etiologiei retardului de cretere. Algoritmul de evaluare cuprinde: - probe biologice materne (hemogram, coagulogram, probe hepatice, probe renale, glicemie) - explorri serologice materne pentru diferii ageni infecioi (rubeol, CMV, toxoplasma) - depistarea anticorpilor specifici sindromului antifosfolipidic - cariotipizare (celule recoltate prin amniocentez) - examenul histopatologic al placentei n postpartum !!
CONDUITA N NTRZIEREA DE CRETERE INTRAUTERIN n momentul actual nu exist un tratament cu adevrat eficient pentru ICIU, indiferent de cauza acesteia. Din multitudinea de gesturi terapeutice ncercate pentru prevenirea/limitarea retardului de cretere, singurele care s-au dovedit a fi eficiente au fost: renunarea la fumat (46), respectiv asiguarea unei balane nutritive corespunztoare n zonele afectate de malnutritie (47). n schimb spitalizarea, sau examinrile repetate la intervale mult mai scurte, repausul la pat (54), tratamentele cu vaso-dilatatoare (51), hormonoterapia (52), ncrcarea volemic (53) sau terapia nutriional (la gravide fr semne de malnutriie)(50) nu au avut nici un rezultat. Terapiile avnd la baz hiperoxigenarea matern (49), respectiv administrarea de Aspirin (100mg/zi) (48) au condus la rezultate contradictorii i n consecin nu pot fi impuse, cel puin n prezent ntr-un algoritm de management. Utilizarea Aspirinei a fost confirmat ca fiind util doar ca mijloc de prevenia i aceasta doar pentru grupe selectate.(15,48) Singura intervenie medical care a mbuntit efectiv prognosticul acestor sarcini (dei nu acioneaz asupra cauzei) a fost administrarea de glucocorticoizi. Mult timp s-a considerat c un ft cu ICIU beneficiaz, n urma stressului cronic, de un nivel de corticosteroizi mult peste normal. Pornind de la acest principiu s-a conturat imaginea unui organism fetal cu un grad de rezisten mai mare comparativ cu cea a unui ft neagresat de vrst similar. Datele acumulate n ultimii 10 ani au infirmat foarte tranant aceast ipotez. ntr-un studiu de foarte mare anvergur Bernstein (26) subliniaz fragilitatea nou-nscuilor cu retard de cretere (fa de cei cu greutate normal pentru VG) i n egal msur confirm eficiena tratamentului cu glucocorticoizi prin scderea mortalitii perinatale (RR: 0,54 IC: 0,48-0,64), scderea riscului de detres respiratorie (RR: 0,51 IC: 0,44-0,58) respectiv scderea riscului de detres respiratorie (RR: 0,67 IC:0,61-0,73). n aceeai direcie Colegiul Regal de Obstetric i Ginecologie recomand acest tratament chiar i la vrste gestaionale avansate (pn la 36SS)(46). Deasemenea se discut n prezent de o evaluare a strii fetale i n funcie de rspunsul la corticosteroizi (ameliorarea circulaiei pe A. ombilical). ntr-un studiu recent Simchen(55) distinge dou tipuri de rspuns la feii cu retard de cretere ce asociaz modificri hemodinamice importante (absena fluxului pe A. ombilical la sfritul diastolei): o prim categorie cu rspuns tranzitor (obiectivat prin examen Doppler) i o a doua categorie, fr rspuns - cu risc foarte mare de a dezvolta acidoz. Stratificarea managementului ftului cu o dezvoltare necorespunztoare conduce la trei etape distincte. A. Identificarea pacientelor ce dezvolt aceast patologie presupune parcurgerea traseului descris anterior : anamnez (factori de risc), examen clinic, ecografie ( programat sau n prezena unor elemente clinice de alarm). B. Depistarea feilor mici constituional respectiv a celor cu malformaii congenitale
397
pornete de la o examinare ecografic foarte atent (n afara biometriei se va realiza i o evaluare morfologic exhaustiv) continu prin examen Doppler al arterei ombilicale i se va ncheia prin explorri adiionale, menite s stabileasc etiologia, atunci cnd dubiile persist. Tabel 24.2
FEI MICI CONSTITUIONAL FEI CU MALFORMAII (CROMOZOMIAL, TERATOGENE) Rata de dezvoltare mult diminuat Deobicei anormal Normal / Hidramnios / Oligo (rar, cnd exist afectare renal) D. ombilical normal, PB variabil Kariotipizare / Teste de detectare a infeciilor FEI CU ICIU DE CAUZ PLACENTAR
Linia de dezvoltare este sub limita normal dar paralel cu aceasta Normal Normal
Un ft mic constituional are un deficit ponderal minor, Doppler ombilical normal (toi parametrii bunstrii fetale n limite normale), dinamic de dezvoltare relativ constant i nu prezint malformaii. (1) Feii cu defecte cromozomiale asociaz frecvent retard sever de cretere (peste 20% din feii cu greutate estimat sub limita celor 5 percentile aparin acestei categorii), anomalii structurale importante, avnd n schimb o circulaie sangvin respective un nivel al lichidului amniotic n limite normale.(39) C. n faa unui ft cu dimensiuni aflate sub limita normal conduita va fi dirijat n primul rnd n funcie de etiologie. Feii mici constituionali nu vor necesita investigaii suplimentare, iar atitudinea ante/intra/postpartum va fi similar feilor provenii din sarcini fr risc. Pentru feii cu malformaii atitudinea se va individualiza n funcie de severitatea anomaliilor structurale, de posibilitile de asisten pediatric (chirurgie!) i nu n ultimul rnd de dorina prinilor. Evaluarea i tratarea feilor infectai antepartum rmne extrem de delicat. Cu excepia cazurilor n care exist o interesare placentar extins, aceti fei se bucur n general de un nivel de oxigenare satisfctor, motiv pentru care, toate mijloacele actuale direcionate n principal spre depistarea hipoxiei au o valoare modest n aprecierea strii reale a acestor fei. Tratamentul propriu-zis al acestor infecii se afl n continuare la stadiul de experiment. n post-partum este recomandat izolarea tuturor nou-nscuilor asupra crora planeaz suspiciunea infeciei, chiar i n absena unor semne evidente de boal. Interesul maxim este ns concentrat n jurul feilor cu ICIU cauzat de transferul necorespunztor transplacentar. Din pcate n momentul de fa nu exist nici un tip de intervenie medical care s poat frna cursul fenomenelor hipoxice. Din acest motiv, stabilirea momentului propice pentru natere rmne punctul cardinal al atitudinii medicale n ICIU. n varianta ideal ftul ar trebui extras ct mai matur posibil, dar nainte de a se dezvolta acidemia. n aceste condiii obstetricianul se afl n situaia de a pune n balan riscul unei prematuriti nejustificate ( atitudine agresiv exagerat) i riscul dezvoltrii de leziuni organice datorate acidemiei n cazul unei atitudini de expectativ prelungit. n ceea ce privete mijloacele respectiv secvenialitatea acestora, se poate vorbi de un consens de principiu al lumii medicale.
398
Capitolul 24
Astfel examinarea Doppler a arterei ombilicale reprezint primul i dealtfel i cel mai important gest n faa unui ft suspectat (pe baza biometriei) de ICIU. Paii urmtori, indispensabili n cazul unor rezultate anormale, sunt deasemenea concentrai spre teritoriul vascular, urmrindu-se rezistena la nivelul arterei cerebrale medii (n cadrul fenomenului de centralizare), respectiv, n formele foarte avansate, teritoriul venos (cnd se suspecteaz insuficiena cardiac). Probele de evaluare efectiv a funcionalitii (NST, PB) sunt folosite curent, chiar i n forme compensate. n ciuda absenei oricror dovezi privind utilitatea lor n formele incipiente (n definitiv alterarea acestor teste apare doar cnd exist hipoxie sever/acidemie ) clinicienii recurg la ele sistematic, privindu-le n principal ca un mijloc suplimentar de siguran Ritmul de examinare este influnat de vrsta gestaional i evident de gradul de afectare fetal. n cazul unui retard de cretere ce nu asociaz modificri hemodinamice (Doppler ombilical n limite normale / uor alterat dar fr interesarea circulaiei cerebrale) monitorizarea sarcinii va presupune: - Doppler ombilical 1x/2 sptmni (62) - profil biofizic (include i NST) 1x/sptmn, - evaluarea creterii fetale 1x/2 sptmni Acest regim de supraveghere va continua pn la termen, respectiv pn la apariia semnelor ce sugereaz agravarea bolii interesarea altor teritorii vasculare. n absena unei formule stas de supraveghere a formelor care se degradeaz s-au propus o serie de sisteme de monitorizare. Harman i Baschat au delimitat 5 categorii de severitate. (61) Forma I: caracterizat prin prezena retardului de cretere (confirmat prin biometrie CA), probe funcionale fetale normale Scor biofizic > 8, ILA normal i modificri hemodinamice minore D. ombilical anormal dar cu circulaie cerebral nealterat (D a. cerebral medie: normal ) Interpretare: ICIU prezent, fr hipoxie, cu risc practic nul antepartum, dar posibil intrapartum. Atitudine: D. ombilical 1x / 2 sptmni, profil biofizic sptmnal Forma II: caracterizat prin retard de cretere, profil biofizic fetal normal, dar cu modificri hemodinamice mai ample: D. ombilical AFSD sau chiar RF respectiv scderea rezistenei vasculare cerebrale (ACM) Interpretare: ICIU cu fenomene de centralizare, hipoxemie posibil, risc important de suferin intrapartum. Atitudine: D. ombilical, D ACM, D. venos 1x / sptmn; profil biofizic realizat de 3x / sptmn. Forma III : caracterizat prin ICIU cu modificri hemodinamice ce confirm cefalizarea circulaiei, dar fr interesarea teritoriului venos, probele funcionale fetale cu nceput de alterare (Scor biofizic 6, oligohidramnios. Interpretare: ICIU cu centralizarea important a circulaiei, hipoxemia prezent n mod constant, acidemia posibil. Atitudine: peste 34 SS natere imediat; sub 34 SS administrare de sterozi (recomandat deasemenea de ACOG (45) i repetarea zilnic a tuturor testelor. Forma IV : similar formei anterioare, dar la care se adaug creterea indicilor venoi (vena cav inferioar sau ductul venos) dar cu flux ombilical venos normal. Interpretare: ICIU cu centralizarea important a circulaiei, hipoxemia prezent n mod constant, acidemia probabil, risc mare de afectare fetal. Atitudine: peste 34 SS natere imediat; sub 34 SS individualizarea tratamentului: administrare de sterozi, CTG continu, administrare de oxigen, amnioinfuzie i repetarea tuturor testelor de 3x pe zi. Forma V: caracterizat prin compromiterea accelerat a strii fetale, probe hemodinamice alterate la toate nivelele (inclusiv prezena de pulsaii la vena ombilical)
399
Interpretare: decompensarea ftului instabil cardiovascular, hipoxemie cert, axfixie frecvent, deces imminent Atitudine: natere imediat Dei este un algoritm foarte bine structurat, acceptabilitatea sa este n discuie. n absena unor studii convingtoare, muli clinicieni consider c o atitudine de expectativ n forme avansate de degradare hemodinamic va conduce la apariia de leziuni neurologice cu consecine pe termen lung. Dac pentru un ft cu maturare pulmonar dovedit (peste 36SS sau cu test pozitiv dup amniocentez) naterea este unanim acceptat, n cazul feilor premature atitudinea este controversat. n acest sens Universitatea din Missuri a propus urmtorul ghid(63): Internarea acestor paciente cu sarcin sub 32 SS va fi indicat n urmtoarele circumstane: - Doppler ombilical - flux sangvin la sfritul diastolei: absent - ILA < 5 (sau sub 2,5 percentile fa de valoarea normal pentru VG) chiar dac Dopple-rul ombilical este n limite normale Naterea se va impune n momentul n care apare cel puin 1 din urmatoarele situaii : - anhidramnios peste 30SS - deceleraii repetitive ale ritmului cardiac fetal - absena unei creteri fetale pentru mai mult de 3 sptmni (de preferat dup verificarea maturizrii pulmonare) Pentru fei cu ICIU aprut dup 32 sptmni Spitalizarea va fi recomandat n urmtoarele situaii: - Doppler ombilical - flux sangvin la sfritul diastolei: absent/reverse flow - ILA < 5 - profil biofizic < 6 (din 10) Naterea este indicat: - Doppler ombilical anormal la vrsta gestaional peste 36SS - Doppler ombilical cu flux absent n diastol la vrsta gestaional peste 34SS - Doppler ombilical cu reverse flow la vrsta gestaional peste 32SS - Doppler ombilical flux absent n diastol ce asociaz NST anormal sau oligohidramnios - scor biofizic sub 4/10 sau scor biofizic 6/10 repetitiv - NST : deceleraii tardive - absena creterii fetale >3 sptmni - peste 36SS: oligohidramnios <5 - anhidramnios n ciuda avalanei de date acumulate n ultimii 20 de ani legat de managementul ICIU nu au existat studii prospective care s stabileasc efectiv momentul naterii. Exceptnd cazurile extreme cu alterare foarte clar a parametrilor funcionali ( NST deceleraii tardive, BP<4), sau sarcinile aflate la termen (atitudinea este foarte clar: natere imediat) obstetricianul se afl de multe ori n situaii considerate la limit, n care trebuie s decid n ce msur se impune naterea imediat, avnd ns de nfruntat riscurile prematuritii sau se poate temporiza naterea cu riscul de a apare leziuni organice ireversibile sau chiar deces. n acest sens FIGO a sprijinit dezvoltarea unui grup de studiu compus din specialiti n perinatologie The growth Restriction Intervention Trial Group avnd ca obiectiv final stabilirea momentului optim al naterii. Studiile elaborate de acest colectiv sunt fr ndoial cele mai consistente n domeniu. Cu toate acestea rezultatele sunt din pcate neconclusive: n urma comparaiei dintre varianta agresiv- natere imediat, sub 48 h i varianta expectativ- natere amnat cu 4 zile) rezultatele obinute au fost similare: o uoar cretere a patologiei legate de prematuritate n favoarea primei variante, cu o rat a mortalitii perinatale aproape egal pentru cele dou variante. (65)
400
Capitolul 24
n ceea ce privete calea de natere ACOG recomand o abordare difereniat n funcie de starea ftului. n varianta n care nu sunt elemente ce ar susine decompensarea strii fetale este indicat naterea pe cale vaginal (sau cel puin o prob de travaliu). Pe durata travaliului este ns necesar foarte mult atenie ntruct rezistena acestor fei la stresul pe care l presupune n mod obinuit naterea, este mult diminuat. Astfel instalarea unei posibile hipotensiuni arteriale facilitate de anestezia regional (dar i de compresia exercitat de uterul n decubit dorsal) sau reducerea suplimentar a fluxului placentar pot avea consecine letale aspra unui ft cu fragilizat. Din aceste motive se dorete ca aceste travalii s se desfoare n centre teriare, pentru potenialul superior de supraveghere, cu monitorizare cardiotocografic permanent (66), cu posibilitatea realizrii seciunii cezariene n regim de urgen i nu n ultimul rnd pentru o asisten pediatric de calitate. n cazul apariiei unor semne de suferin fetal atitudinea terapeutic va fi direcionat iniial pe urmtoarele 4 direcii: a) corectarea poziiei materne b) corectarea volemiei ( terapie fluide chiar vasoconstrictoare), efedrin- 25-50 g (fr efect asupra circulaiei fetale) (67). c) scderea tonusului uterin oprirea Oxistinului - simpaticomimetice d) administrare de O2 10 l/min pe masc Dac suferina persist sau se agraveaz, evident se va recurge la o natere pe cale abdominal. Pornind de la riscurile sensibil mai mici pe care le presupune o anestezie regional, anestezitii recomand limitarea indicaiei de anestezie general doar pentru cazurile cu deces fetal iminent. n condiiile n care se recurge la seciunea cezarian anestezia regional este varianta de preferat avnd n vedere rata sensibil mai mic de decese (32,3 la 1 milion fa de 1,8 la 1 milion) sau complicaii intra sau postoperatorii (68). Cu toate acestea anestezia general i pstreaz un rol bine definit pentru cazurile de urgen obstetrical. Pornind de la premisa c majoritatea seciunilor cezariene pentru suferin fetal au fost anticipabile este de presupus c o planificare mai riguroas n colaborare cu anestezistul ar limita numrul anesteziilor generale. DECESUL FETAL Terminologia utilizat pentru a defini moartea ftului este n continuare n disput . Acest eveniment trebuie privit ntotdeauna ca un eec al asistenei sarcinii care atrage n plus consecine psihologice majore asupra prinilor i pune medicul curant ntr-o situaie foarte delicat. Aceste cazuri necesit o abordare foarte atent, att n privina stabilirii ct mai corecte a cauzei decesului ( pentru corectarea unor eventuale patologii materne ce ar putea afecta i viitoarele sarcini) ct i pentru a ajuta cuplul s depeasc acest moment ntr-o manier ct mai puin traumatizant. n mod clasic, OMS recomand din raiuni de sistematizare statistic urmtoarea clasificare: - gr. I sub 20 SS ( deces fetal precoce) - gr. II 20-28 SS ( deces fetal intermediar) - gr. III - > 28 SS ( deces fetal tardiv) - gr. IV vrst de gestaie ce nu poate fi inclus n niciuna din cele trei grupe anterioare dar care probabil depete 20 SS Pornind de la ncercarea de a separa avorturile spontane la vrst gestaional mic de cazurile de deces fetal, OMS i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie au propus ulterior rezervarea termenului de deces fetal doar pentru decesele aprute n uter la feii ce cntresc peste 500 g sau cnd apar dup 22 SS . Dei este definiia cel mai frecvent ntlnit ea nu este i general acceptat (doar definiia ACOG), existnd i alte moduri de raportare ( peste 350 g Arizona i peste 20 SS Alaska, Alabama).
401
Incidena variaz semnificativ n funcie de ar. Astfel, n SUA aceasta este de aproximativ 6,5/1000 de nateri (80). Factorii de risc cel mai frecvent asociai cu decesul intrauterin sunt (81) : factori materni - vrsta prea mic sau prea avansat a mamei, statutul marital ( este mai frecvent la mamele necstorite), marea multiparitate; factori fetali sexul masculin, alt tip de prezentaie dect cea cranian. Cauzele de deces fetal pot fi sistematizate astfel (82): Materne ( 5-10%) afeciuni sistemice : - HTIS - HTA esenial - afeciuni metabolice decompensate (DZ mai frecvent) - afeciuni materne cauzatoare de septicemie cu hipotensiune Fetale (15-30%) - malformaii structurale / cromozomiale - infecii virale / bacteriene - hemoliza mediat autoimun - accidente ale cordonului ombilical Pacentare i anexiale (cordon ombilical) (10-20%) - insuficien placentar cronic asociind hipoxie - abruptio placentae - placenta praevia - sindrom transfuzor-transfuzat - hemoragie fetalo-matern Neelucidat ( >25% 50% !!) Diagnosticul de deces fetal este cel mai frecvent suspectat n situaiile n care mama observ lipsa micrilor fetale. Examenul clinic completat de ecografie nltur orice dubiu legat de evolutivitatea sarcinii. Conduita terapeutic cuprinde 2 etape deosebit de importante: evaluarea mamei i a ftului, respectiv naterea ftului. Analizele necesare n aceste situaii sunt structurate pe direcia afeciunilor cel mai des ntlnite. Cu ct evaluarea este mai riguroas cu att ansa unui diagnostic corect crete. I. n momentul constatrii decesului intrauterin se vor efectua: - anamneza ampl - ecografie: - evalueaz eventualele malformaii fetale - evalueaz volumul lichidului amniotic - amniocentez: - investigaii citogenetice - culturi din lichidul amniotic (CMV, bacterii aerobe / anaerobe) - examen sanvin complet: - atenie suplimentar: - glicemie jeun - trombocite, fibrinogen - probe hepatice - probe renale - serologie - Citomegalovirus - Toxoplasma - Parvovirus - VDRL - test Kleihauer - test Coombs indirect - anticorpi anticardiolipinici i lupus anticoagulant
402
Capitolul 24
n egal msur o contribuie foarte important n afirmarea cauzei decesului o poate avea examinarea i autopsia ftului. n acest sens este de dorit ca naterea s aib loc ct mai repede iar ftul s fie evaluat ct mai prompt, pentru a evita fenomenele de macerare care vor limita mult acurateea examinrii. II. Imediat dup natere - examinarea extern a ftului de ctre neonatolog / anatomopatolog (descrierea ftului malformaii, culoarea pielii, grad de macerare) - examinare detaliat macroscopic a placentei i a cordonului ombilical - cariotipizare ( dac nu a fost efectuat antepartum ) - culturi faringiene / din sngele fetal / din produs obinut prin pucia cordului tabel 24.3
Grade de macerare 0 I II Caracteristici piele roie aspect "fiert" piele flasc cu nceput de descuamare descuamare extins a pielii efuziuni sero-sangvinolente la nivelul toracelui i al abdomenului ficat cu aspect gaben-maroniu efuziuni cu un coninut turbid poate fi mumificat Durata de la deces < 8 ore > 8 ore 2-7 zile
III
> 8 zile
III. Explorri suplimentare n cazul n care nu se gsete nici o cauz evident: - test de toleran la glucoz - test pentru detectarea trombofiliei ( 8-12 sptmni post partum) Din cauza contextului emoional n care se desfoar naterea, ansa omiterii unor elemente importante fetale sau anexiale este suficient de mare pentru a impune obligativitatea unui algoritm de evaluare (care s urmreasc parametrii descrii anterior). Terminarea sarcinii ct mai repede este justificat nu doar de plusul de acuratee diagnostic al unei evaluri ct mai apropiate de momentul decesului fetal ci i de scurtarea presiunii emoionale induse de prezena ftului mort. n schimb riscul de a se dezvolta o coagulopatie pe fondul fenomenelor de macerare din teritoriul fetal sunt considerate n prezent nesemnificative, cel puin pentru primele 3 sptmni dup moartea ftului. n mod spontan, naterea / avortul se declaneaz spontan n primele 2-3 sptmni n peste 90% din cazuri(82). Totui, pornind de la argumentele prezentate anterior, varianta activ de tratament este preferat expectativei. Pentru sarcini sub 15 sptmni dilatarea i chiuretajul repreznit soluia de referin.(chiar dac nu aparin conform definiiei iniiale categoriei de deces fetal) Pentru toate celelalte cazuri se prefer inducia travaliului. Aceasta este cu att mai dificil cu ct sarcina este mai departe de termen. Administrarea izolat de oxistin s-a dovedit ineficient, cu precdere pentru sarcinile mici, n schimb introducerea n practic a PGE pe cale oral sau vaginal a scurtat foarte mult perioada de laten. Relativ frecvent acest mod de inducie a asociat fenomene secundare de tipul greurilor i vrsturilor. Pe baza datelor acumulate n ultimii 10 ani ACOG recomand utilizarea fr rezerve a prostaglandinelor pentru toate sarcinile sub 28 de sptmni (atenie doar n caz de uter cicatriceal peste 24 de sptmni) cu rezultate n peste 80-90% din cazuri (83). Peste aceast vrst exist n continuare
403
rezerve, n ciuda faptului c rezultatele majoritii studiilor sunt favorabile acestor tehnici i utilizarea lor este aproape universal. Utilizarea serului hiperton prin injectare intraamniotic este o metod n retragere din cauza riscului de deces pentru mam. Pentru toate situaiile n care nu se reuete declanarea travaliului n 3 sptmni devine obligatorie, monitoriarea sptmnal a fibrinogenului i trombociilor materni. Cazurile reprezentate de decesul unui ft dintr-o sarcin gemelar sunt abordate separat. (vezi capitol sarcina gemelar). Psihoprofilaxia deine un rol esenial n tratamentul acestor paciente. Este foarte important ca medicul s ncurajeze pacientele pornind de la faptul c riscul recurenei ( n afara anomaliilor cromozomiale i dup corectarea unor eventuale afeciuni materne) este totui unul mic.
Bibliografie
1. Resnik R., Intrauterine growth restriction Obstet Gynecol 2002 vol 99 nr 3 490: 2. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M Intrauterine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation pediatrics 1963 32 793: 3. National Center for Health Statistics Advance report of final natality statistics , 1991 Monthly Vital Statistics Report vol 42 No 3 Public Health Service 1993 4. Crane JP, Kopta MM, Comparative newborn anthropometric data in symmetric versus asymmetric intrauterine growth retardation Am J Ob Gy 1980 138 518 5. Kutteh WH, Rote NS, Antiphospholipid antibodies and reproduction : The antiphospholipid antibody syndrome AJRI 1999 41 133 6. Pierro E, Cirino G, Bucci A Antiphospholipid antibodies inhibit prostaglandin release by decidual cells of early pregnancy: Possible involvement of extracellular secretory phospholipase A2 Fertil Steril 1999 71 342: 7. Abrahams BF, Laros RK, Pre-pregnancy weight, weight gain and birthweight Am J Ob Gy 1980 154 503: 8. Martinelli P, Grandone E, Familial thrombophilia and the occurance of fetal growth restriction. Haematologica 2001 86 428: 9. Hanson JW, Myriantopoulos NC, Risks to the women treated with hydantoin anticonvulsivants with emphasis on the fetal hydantoin syndrome J Pediatrics 1976 89 662: 10. Mahoney BS, Ultrasound evaluation of the fetal musculoskeletal system Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 3rd ed Philadelphia WB Saunders Company 1994 258: 11. Rosentthal GL, Wilson PD, Birth weight and cardiovascular malformation : A population-based study Am J Epidemiol 1991 133 1273: 12. Altshuler G Russell P The human placenta villitides: a review of chronic intrauterine infection In Grundman, Kirstein eds Current topics in pathology Berlin 1975 13. Russell P, Inflammatory lesions of the human placenta Placenta 1980 1 227: 14. Owens JA, Owens PL, Experimental fetal growth retardation Advances in Fetal Physiology Fetal Physiology Ithaca Perinatology Press 1989 263: 15. Milley JR, Uptake of exogenous substrates during hypoxia in fetal lambs Am J Phsiology 1988 254: E572 16. Carver TD Leucine metabolism in chronically hypoglycemia growth restricted fetal sheep Pediatric Res 1993 33, 44A, 251: 17. Giles WB, Trudinger BJ, Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance correlation Br J Ob Gy 1985 92 31: 18. Salafia C. M., Pezzulo J. C., Minior V. K., Divon M. Y. Placental pathology of absent and reversed end-diastolic flow in growth restricted fetuses. Obstet Gynecol 1997 ;90 :830-6. 19. Maigaard S. Contraction and relaxion of human uterine and placental smooth muscle. Acta Ostet. Gynecol. Scand. 1987; Suppl. 143: 1-39. 20. Redline RW, Patterson P Patterns of placental injury: correlations with gestational age, placental weight and clinical diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1994 118 698: 21. Nordstrom L., Arulkumaran S. Intrapartum fetal hypoxia and biochemical markers : a Review. Obstet Gynecol Surv 1998 Oct ;53(10) :645-57. 22. Potts P, Connors G, The effect of carbone dioxide on Doppler flow velocity in the human fetus, J Dev Physiol 1992 17 119: 23. Ferrazzi E, Bozzo M, Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus Ultrasound Obstet Gynecol 2002 19 140: 24. Tchirov M, Rybakovski C Blood flow through the ductus venosus in sing pregnancies and in fetuses with intrauterine growth retardation Am J Ob Gy 1998 178 943: 25. Thornberg E, Thiringer K Birth asfixia: incidence, clinical course and outcome in Swedish population Acta Paediatr. 1995 84 927:
404
Capitolul 24
26. Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Morbidity and mortality among very-1 birth-weight neonates with intrauterine growth restriction: the Vermont Oxford netw~ Am J Ob Gy 182 (1)198: 27. Singh H, Singal PK, Policytemia in the newborn: do asymmetric babies need exchange transfusion ? Indian Pediatr 1990 27 61: 28. Pena IC, The premature small-for-gestational-age infants during the first year of life: comparison by birth weight and gestational age. J Pediatr 1988 113 1066: 29. Wieerroither H, Steinder H, Intrauterine blood flow and long term intellectual, neurologic, and social development Obstet Gynecol 2001 97 449: 30. Reynolds RH, Phillips DIW, Long term consequences of intrauterine growth retardation Hormone Research 1998 49 28: 31. Fraser R, Creswell J, What should obstetricians be doing about the Barker hypothesis? Br J Ob Gy 1997 104 645: 32. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Changes of pulsatility index from vessels preceeding the onset of late decelerations in growth retarded fetuses. Obstetetrics and Gynecology 1992 79 605: 33. Abrams BF, Laros RK, Pre-Pregnancy Weight, Weight Gain and Birthweight Am J Ob Gy 1980 154 503: 34. Gardosi J., Francis A., Controlled trial of fundal hight measurement platted on customised antenatal growth charts. Br J Ob Gy 1999 106 309: 35. Neilson JP, Symphsis-fundal height measurement in pregnancy Cochrane DatabasE Syst Rev 2000 CD000944 36. Snuth GCS., Smith MFS, The relation between fetal abdominal circumference birthweight: Findings in 3512 pregnancies Br J Ob Gy 1997 186 104: 37. The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus Royal College of Obstetricians and Gynecologists Guideline No. 31 Nov 2002 38. Rebecca Smith-Bindman, Chu P., Ecker J., US evaluation of fetal growth : prediction of neonatal outcomes. Obstetric Imaging 2002 vol 223 no 1. 153: 39. Snijder RJM, Sherrod C, Gosden CM, Fetal growth retardation : Associated malformations and cromosomial abnormalities Am J Ob Gy 1993 168 547: 40 Nicolaides KH, Salvesen DR, Snijders RJ Fetal facial defects: Associated malformations and cromosomial abnormalities Fetal Diagn 1993 8 1: 41. Chien PF, Owen P, Validity of ultrasound estimation of fetal weight Obstet Gynecol 2000 95 856: 42. Zelop Cm, Richardson DK, Heffner LJ, Outcomes of severely abnormal umbi artery Doppler velocimetry in structurally normal singleton fetuses Obstet GYnecol 87: 434 43. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview BJOG 2000 107 196: 44. Nicolaides K, Rizzo J, Hecker J, Doppler in Obstetrics 2002 - medline 45. American College of Obstetricians and Gynecologysts Intrauterine growth restriction Practice bulletin interventions. Am J Ob Gy 1994 171 1328: 46. Dollan-Mullen P., Ramirez G., A meta-analysis of randomised trials of prenat smoking cessation interventions. Am J Ob Gy 1994 171 1328: 47. Gulmezoglu M., de Onis Mo, Villar J., Effectiveness of interventions to preve~ treat impaired fetal growth. Obstet Gynecol Surv 1997 feb 52(2) 139: 48. Leitich H., Egarter C., Husslein P., A meta-analysis of low-dose aspirin for tl~ prevention of intrauterine growth retadation Br J Ob Gy 1997 104 450: 49. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000137 50. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Nutrient treatment for suspected impaired fetal growth Cochrane Database Syst Rev 1997 (1) 51. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Betamimetics for suspected impaired fetal grc Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000036 52. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Hormones for suspected impaired fetal grow Cochrane Database Syst Rev 2000 CD00109 53. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Plasma volume expansion for suspected impai fetal growth Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000167 54. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Hospitalization for bedrest for suspected impa~ fetal growth Cochrane Database Syst Rev 1997 55. Simchen MJ., Alkazaleh F., The fetal cardiovascular response to antenatal steroids in severe early-onset intrauterine growth restriction Am J Ob Gy 2004 feb 1 (2) 296. 56. Alfirevic Y., Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Ob Gy 1995 172 1379: 57. Gudmunson S, Tulzer G, Huhta GT, Venous Doppler velocimetry in fetuses with absent end-diastolic blood velocity in the umbilical artery J Maternal Fetal Investigation 1993 3 196: 58. Cauhan SP., Sanderson M., Hendrix NW., Perinatal outcome and amniotic index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis Am J Ob Gy 19 181 1473: 59. Alfirevic Z, Neilson JP, Biophisical profile for fetal assesment in high-ri~ pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 1997 (4) 60. American College of Obstetricians and Gynecologisits Intrauterine growth restriction Practice Bulletin No 12 Jan 2000a. 61. Pattison N, McCowan L, Cardiotocography for antepartum fetal assesment Cochrane Database Syst Rev 2000 CD 001068 62. Harman CR, Baschatt AA, Arterial and venous Dopplers in IUGR Clin Obstet Gynecol 2003 dec 46(4) 931:
405
406
NATEREA NORMAL
Fiziologia naterii Naterea n prezentaie cranian Naterea n prezentaie pelvian Conduita n naterea normal
Fiziologia naterii
Capitolul 25
FIZIOLOGIA NATERII
I.V. Surcel
Naterea se definete prin totalitatea fenomenelor active i pasive, care conduc la expulzia ftului i anexelor sale, cnd acesta atinge vrsta viabilitii. Naterea este considerat : Prematur (ntre 24-37 sptmni recomandare OMS sau ntre 28-37 sptmni dup legislaia romn); La termen (ntre 37-42 sptmni ); Cu termen depit (peste 42 sptmni). Naterea este spontan, cnd se declaneaz prin mecanisme naturale sau poate fi indus artificial prin mijloace farmacodinamice, cnd sunt exist indicaii materne sau fetale de terminare a cursului sarcinii. Determinismul naterii Factorii incriminai n declanarea naterii sunt incomplet elucidai; printre ei se numr factori imunologici, biochimici, mecanici, hemodinamici, hormonali. Rolul lor este de a pregtii momentul declanrii naterii. Din punct de vedere imunologic naterea apare ca un moment n care tolerana imunologic de sarcin se pierde, iar alogrefa, reprezentat de unitatea fetoplacentar, este rejetat de mecanismele imunocompetente materne. n acest sens vin cu argumente o serie de lucrri (1,2,3) care evideniaz o activare a reaciilor imuno-inflamatorii, reglate de celulele imunocompetente materne, n preajma naterii. Factorii biochimici sunt reprezentai de creterea concentraiei proteinelor contractile actina i miozina, i a depozitelor de glicogen n celula muscular neted a miometrului, sub efectul estrogenilor. Ca urmare are loc o cretere a masei musculare prin hipertrofia celulelor musculare cu o cretere a lungimii de la 50 la 500 m i a grosimii la 2.5 la 5-10 m. Factorii mecanici acioneaz n principal prin supradistensia uterin, n special la nivelul regiunii cervicoistmice i induc creterea reactivitii fibrelor musculare la potenialele electrice de aciune i eliberarea a o serie de substane implicate n inducerea contraciilor uterine (ocitocina). Factorii hemodinamici intervin prin modificri ale circulaiei uteroplacentare, cu hipoxie decidual, locul principal de sintez de prostaglandine (E2, F2), importante n iniierea contraciei uterine (4) Factorii hormonali au fost mprii n uterotropine, care promoveaz relaxarea muscular (progesteron, hCG, CRH, relaxina) i uterotonine care stimuleaz contracia uterin (ocitocina, endotelina-1, prostaglandine); predominena ultimilor (prin creterea lor efectiv sau scderea hormonilor protectori) precede declanarea naterii. Declanarea naterii Inducerea travaliului este supusa interveniei multiplelor variabile reprezentate de : - Schimburile biochimice dintre mama i ft, cu evenimente endocrine, paracrine i autocrine; factorii implicai n actul naterii au origine matern i fetal; - Implicarea i a altor esuturi dect fibra muscular (membranele fetale, esutul conjunctiv uterin); este cazul, de exemplu, al endotelinei-1 care este sintetizat de amnios, corion, decidu, macrofage. - Declanarea naterii pare mai mult un efect de dispariie a influenelor inhibitorii ale sarcinii asupra miometrului, dect un proces activ susinut de factorii de stimulare a contraciei uterine; scderea
408
Capitolul 25
progesteronului, s-a demonstrat la animale c se nsoete de declanarea naterii. La om aceast scdere a progesteronului, premergtoare declanrii naterii nu s-a dovedit. n schimb a fost identificat de ctre Casey i Mac Donald n 1996 (citai de 5) un agent selectiv, cu specificitate genic, cu efect de inhibiie a aciunii progesteronului de relaxare miometrial, i care este transforming growth factor-beta (TGF-). n acest fel se suprim i efectul de activare a enzimelor de inactivare a uterotoninelor (ocitocinaza, prostaglandin dehidrogenaza, endotelin-enkefalinaza), care astfel vor iniia procesul parturiiei. Se acord un rol tot mai mare ftului n iniierea travaliului. Ftul este privit ca un ceas biologic de programare a momentului declanrii naterii, mecanismele materne (mai degrab de tip neuronal dect hormonal) avnd doar un rol de modulare a acestui moment la cteva ore din zi sau noapte. Astfel prin maturarea hipofizei fetale crete sinteza de ACTH i ocitocina fetal; ca urmare apare o producie crescut de cortizol fetal ce va activa aromatazele placentare, cu virarea steroidogenezei spre estrogeni i schimbarea raportului estrogeni/progesteron. Aceast nou configuraie hormonal va stimula formarea canalelor transmembranare (gap junctions) ntre celulele miometriale, sinteza receptorilor pentru ocitocin n miometru i membranele fetale i biosinteza prostaglandinelor E2 i F2. La rndul ei i ocitocina de origine iniial fetal i apoi i din surs matern, hipofizar (declanat prin distensia segmentului inferior, reflexul Ferguson) va stimula sinteza acelorai prostaglandine. Eliberarea de prostaglandine la nivel decidual este favorizat i de hipoxia uteroplacentar, (prin modificrile de senescen a placentei), de formarea pungii amniotice i de expunerea membranelor la flora vaginal. Prostaglandina F2 este principalul activator al evenimentelor mecanice ale naterii, contraciile uterine i ramolirea colului.
Din pcate, marea majoritate a teoriilor legate de determinismul i declanarea efectiv a naterii au la baz studii de anvergur redus, cu rezultate adesea contradictorii sau experimente realizate pe animale (fiecare specie prezint particulariti, motiv pentru care extrapolarea la om atrage inevitabil un grad de eroare). n aceste condiii subiectul este considerat, n continuare deschis. Fiziologia contraciei uterine Contracia miometrului se realizeaz prin interaciunea dintre proteinele contractile, miozin i actin n prezena adenozin trifosfatului (ATP) i a calciului (Barany i colab. 1990, Sanborn i colab 1994, citai de 5). Miozina este o protein cu greutate molecular de 500.000 Daltoni, format din 4 lanuri grele i 2 lanuri uoare dispuse ntr-o nlnuire n ax helicoidal n filamente groase (aproximativ 200 molecule). Actina are o greutate molecular de 42.000 Daltoni i formeaz filamente subiri, prin nlnuirea a 300 molecule. Din filamentele groase de miozin se desprind puni transversale, formate din lanurile uoare ce conin ATP, ca surs de energie necesar contraciei musculare. Interaciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin punile lanurilor uoare de miozin i va conduce la activarea enzimei ATP-aza, cu hidroliza ATP-ului i eliberare de energie. Unirea miozinei cu actina presupune un proces enzimatic de fosforilare a lanului uor de miozin, indus de myosin light chain kinase, activat de calciu. (Fig. 22.1 dup Cunningham i colab. Ref. bibl. 5). Creterea concentraiei intracelulare a Ca ionic, legat de proteina sa reglatoare, calmodulina, este esenial pentru iniierea contraciei miometriale. Ea se realizeaz prin deschiderea canalelor de calciu, sub efectul potenialelor de aciune i prin activarea rezervelor intracelulare, sub efectul stimulrii de ctre prostaglandine i ocitocin, a cror receptori au fost evideniai n reticulul endoplasmatic, unde este stocat calciul ionic. Prin urmare factorii care cresc concentraia de calciu intracelular, uterotoninele - ocitocina prostaglandina i endotelina-1, vor induce contracia uterin, n schimb cele care scad concentraia de calciu prin creterea concentraiei intracelulare de adenozin monofosfat ciclic (AMPc) i guanozin monofosfat
409
Fiziologia naterii
ciclic (GMPc), vor promova relaxarea miometrial (uterotropinele - progesteron, hCG, relaxina, CRH). Mecanismul prin care AMPc i GMPc scad concentraia de calciu intracelular nu este complet elucidat.
Capitolul 25
Din punct de vedere biofizic contracia miometrial se realizeaz prin glisarea filamentelor subiri de actin printre filamentele groase de miozin prin activarea punilor transversale a lanurilor uoare (micare de vsl) de pe filamentele groase (Fig. 22.2 dupa Fuchs i colab. Ref. bibl. 6) Declanarea contraciei musculare se realizeaz prin potenialele de aciune emise n mod spontan din pacemakeri existeni n miometru i care, cnd ating un anumit prag, vor induce depolarizarea membranelor celulare, care se va transmite de la celul la celul prin canalele intercelulare (gap junction), iniiind creterea calciului intracelular. Unele particulariti ale muchiului neted cresc eficiena contraciilor uterine: gradul de scurtare a fibrelor musculare este mai mare dect cel al muchilor striai; filamentele de miozin i actin sunt dispuse n toate direciile i nu n axul celulei ca n cazul muchiului striat; prin urmare forele exercitate de contracia muscular se exercit n toate direciile, ceea ce confer muchiului uterin posibilitatea direcionrii forelor spre expulzia ftului, indiferent de aezarea i particularitile lui. n aceste condiii contracia uterin este unic, global i se caracterizeaz printr-o anumit amplitudine sau intensitate (msurat n mmHg peste tonusul de baz) i frecven (numrul de contracii pe unitatea de timp). Ramolirea colului Pregtirea colului pentru natere presupune modificri importante a structurii sale. n mod normal acesta este format din fibre de cloagen dispuse ntr-o matrice de proteoglicani. Modificrile biochimice constau ntr-o fragmentare a fibrelor de colagen, care vor fi solubilizate prin enzime proteolitice, n timp ce la nivel de matrice glicosaminoglicanii dermatan i condroitin vor fi nlocuii cu acidul hialuronic mai hidrofil, ce va atrage apa n spaiul intercelular. Consecina acestor modificri va fi o nmuiere a colului, ce devine mai distensibil, favorabil dilatrii n travaliu. Ramolirea colului este sub control hormonal. Studiile experimentale cu antagoniti de progesteron (RU486) au evideniat un efect marcant de nmuiere a colului, demonstrnd astfel, n mod indirect, rolul inhibitor al progesteronului asupra ramolirii cervicale (7). La fel utilizarea curent a prostaglandinelor E2 i F2, administrate intravaginal sau intracervical pentru pregtirea colului n vederea declanrii naterii (8,9), demonstreaz implicarea lor i n procesul natural de ramolire cervical. n concluzie evenimentele parcurse de miometru cu ocazia sarcinii au fost sistematizate n 4 faze (Casey i Mac Donald 1966, citai de 5): Faza 0 de linite miometrial, cnd muchiul uterin este refractar la stimulii contractili. Aceast faz dureaz din momentul nidaiei pn, aproximativ cu dou sptmni nainte de natere i se datoreaz influenelor inhibitorii ale sarcinii asupra miometrului, guvernate de o serie de factori, dominai n principal de progesteron; Faza 1 de activare a miometrului, cnd au loc modificri morfologice i funcionale, pregtitoare pentru declanarea naterii: sub efectul predominent al estrogenilor cresc receptorii de ocitocin, cresc proteinele de legtur ntre fibrele musculare (gap junctions), uterul devine iritabil, se nmulesc contraciile nedureroase, se formeaz segmentul inferior i prezentaia coboar, iar colul se ramolete; Faza 2 de stimulare a travaliului, cnd sub efectul uterotoninelor (ocitocina, prostaglandine endotelina-1), se iniiaz activitatea contractil a uterului i dilatarea colului, cu expulzia ftului i a anexelor; Faza 3 a puerperiului, cnd are loc involuia uterului, lactaia i restabilirea spre final a fertilitii.
411
Fiziologia naterii
Fenomenele naterii Naterea reprezint confruntarea dintre mobilul fetal i rezistena canalului de natere, sub efectul contraciilor uterine expulzive. n acest proces sunt implicate fenomene active i pasive. Fenomene active - contraciile uterine - contracia muchilor abdominali Fenomene pasive - formarea segmentului inferior - tergerea i dilatarea colului - formarea pungii amniotice - ampliaia vaginului, vulvei, perineului - atitudini i micri ale mobilului fetal (mecanismul naterii) - modificrile plastice ale ftului Contraciile uterine sunt spontane i involuntare, dureroase, ritmice i intermitente, progresive ca intensitate dureroas i frecven. Se msoara n uniti Montevideo: 1UM = o contracie care crete tonusul bazal cu 1 mmHg. Contraciile nedureroase (Braxton Hicks) ating 30 UM, iar n travaliu contraciile uterine sunt ntre 80 400 UM. Contracia muchilor abdominali este o contracie voluntar, care se adaug contraciilor uterine n efortul expulziv. Pacienta este educat n pregtirea pentru natere i este dirijat n perioada de expulzie a ftului. Formarea segmentului inferior rezulta din istm, care se ntinde, (aproximativ 8 cm) i se subiaz. Prin formarea lui se distinge poriunea superioara a uterului, mai groas i mai ferm i care va reprezenta partea activ a uterului n travaliu i segmentul inferior, cu rol pasiv ce va favoriza acomodarea ftului pentru natere i va reprezenta poriunea de mic rezisten ce va permite dirijarea efectelor contraciilor uterine spre expulzia coninutului uterin. ntre cele dou poriuni se poate palpa inelul de retracie, care ntr-o natere distocic va ascensiona mult i va lua caracterul anormal al inelului Bandl . tergerea i dilatarea colului este facilitat de ramolirea sa prealabil. tergerea i apoi dilatarea colului se realizeaz sub presiunea hidrostatic exercitat prin membrane, sau direct de prezentaie, (dac membranele sunt rupte), ca urmare a forei imprimate de contraciile uterine. Structurile cervicale sunt supuse unei continue distensii prin traciunea centrifug exercitat de contraciile uterine asupra colului. Astfel, iniial are loc tergerea colului, prin distensia orificiului cervical intern i prin includerea structurilor sale n segmentul inferior, apoi urmeaz dilatarea orificiului cervical extern (devenit prin tergerea colului, orificiu uterin) prin acelai efect al contraciilor uterine. La multipare aceasta secven este mai puin respectat, dilatarea orificiului intern i extern efectundu-se aproape concomitent. Formarea pungii amniotice are loc n procesul de tergere i dilatare a colului i reprezint principalul factor de dilatare, nainte de coborrea prezentaiei. Prin traumatismul realizat prin clivajul pungii amniotice la nivelul deciduei parietale, a fragmentelor de decidu devascularizate, rmase ataate de punga amniotic, ca i prin expunerea lor la flora vaginal, se elibereaz prostaglandina F2 i mediatori ai reaciei inflamatorii (interleukina-1 i interleukina-6) care ar facilita dilatarea colului (Winkler i Rath 1999, citat de 5). Ampliaia vaginului, vulvei i perineului se realizeaz sub presiunea de distensie exercitat de membrane i, dup ruperea lor, de ctre prezentaie, fiind favorizat de imbibiia gravidic. Aceasta distensie exagerat presupune o ntindere a muchilor ridictori anali i o subiere a perineului, care ajunge, nainte de expulzie, aproape ca o membran, mai puin de 1 cm grosime. Prin ampliaia vaginului, vulvei i perineului se desvrete canalul de natere, prin care ftul i anexele vor fi expulzate (Fig.10.3 dup Wiliams Obstetrics, Ref. bibl.5).
412
Capitolul 25
Mecanismul naterii cuprinde totalitatea micrilor pe care le execut ftul n timpul naterii i anume: micarea de propulsie, schimbrile de atitudine respectiv de orientare i care se produc pe baza unor legi fizice, ca urmare a corelaiei dintre activitatea contractil a uterului, forma canalului de natere i forma mobilului fetal. Toate fenomenele mecanice ale naterii se petrec conform legii rezistenei celei mai mici, enunat de Gauss i aplicat de Selheim la mecanismul naterii (10); Astfel, ftul i orienteaz n aa fel diametrele sale, n diferitele etaje ale filierii pelvi-genitale, nct s i se adapteze ct mai bine, pentru a fi supus unei ct mai slabe compresiuni i pentru a avea atitudinea cea mai comod. Forma complicat a filierei pelvi-genitale i a mobilului fetal va face s acioneze legea tendinei spre concordana formelor i legea tendinei spre concordana curburilor. n conformitate cu aceste legi ftul i va orienta diametrele n diametrele cele mai mari ale filierei pelvi-genitale (oblice, la strmtoarea superioara i diametrul anteroposterior, la strmtoarea inferioar) i va schimba atitudinea prin flectarea unor segmente pentru reducerea diametrelor i va face o micare de rotaie intern pn cnd sensul celei mai uoare ndoiri a diferitelor segmente fetale va coincide cu sensul curburii canalului genital. Astfel principalele micri efectuate de ft n drumul su prin canalul de natere sunt orientarea, flectarea unor segmente i rotaia intern, toate efectuate prin tensiunea realizat asupra filierei pelvigenitale i a mobilului fetal sub presiunea contraciilor expulzive n conformitate cu legea minimei rezistene.
413
Fiziologia naterii
Modificrile plastice ale ftului reprezint o modelare a mobilului fetal sub presiunea la care este expus n timpul naterii. Modificrile intereseaz mai ales craniul i ele se refer la ngustarea suturilor, pn la nclecarea lor (n cazul unei preiuni excesive), formarea bosei serosanghinolente ntre tegumente i calot ( nu respect suturile), ce-i confer craniului aspectul de caput succedaneum, iar n naterile traumatizante formarea cefalhematomului (acumulare serosanghinolent sub periostal, cu conservarea suturilor). Perioadele naterii Principalele evenimente ale naterii au fost mprite n patru perioade distincte: Perioada I-a sau de dilatare Perioada II-a, de expulzie a ftului Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale (Delivrena) Perioada IV-a, de stabilizare a parturientei
Perioada I-a, de dilatare a colului ncepe cnd contraciile uterine sunt suficient de frecvente, de intense (sunt dureroase) i corespunztoare ca durat pentru a induce scurtarea, tergerea i dilatarea colului. Aceast perioad este anticipat de dureri n etajul inferior abdominal, sub forma de presiune pelvian i de o scurgere vaginal mucoas, sanghinolent (nsemnare), reprezentnd eliminarea dopului mucos cervical. Perioada de dilatare se consider terminat la o dilatare suficient a colului (aproximativ 10 cm) pentru a permite expulzia ftului. n funcie de ritmul dilatrii, n anii 50 Friedman mparte aceasta perioada ntr-o faz latent i o faza activ. n faza latent dilatarea colului este lent i, dei nceputul naterii este adesea dificil de stabilit, ea dureaz n medie 8 ore, cu o limit de 20 ore pentru primipare i 14 ore pentru multipare i se consider terminat la o dilatare de 3-4 cm, cnd contraciile devin mai frecvente i mai intense (11,12,13). Faza activ se caracterizeaz prin accelerarea dilatrii, curba nregistrat (Fig.10.4.) lund o pant ascendent, pn la o dilatare de 8-9 cm, dup care dilatarea devine un proces pasiv, rezultat din retracia colului pe prezentaia care coboar (faza de deceleraie). Ritmul dilatrii nu difer mult la primipare (1 cm/or) de multipare (1,2 cm/or). Reevaluri mai recente ale curbei naterii (14,15) arat c durata fazei active este mai lung dect cea menionat de Friedman (2,5 ore), fiind ntre 4,4 i 5,5 ore, iar faza de deceleraie nu mai este considerat constatat.
Fig.25.4.
414
Capitolul 25
Perioada II-a, de expulzie a ftului, ncepe la dilatare complet i se termin dup expulzia ftului. n aceast perioad fenomenul naterii cel mai important este coborrea prezentaiei. La multe primipare prezentaia se fixeaz i chiar se angajeaz nainte de nceputul naterii (aproximativ cu dou sptmni) i coborrea are loc trziu n timpul naterii. Prezentarea grafic a naterii, cu marcarea coborrii prezentaiei, conduce la formarea unei curbe de tip hiperbol n care se poate distinge o faz latent i una activ. n faza latent coborrea este lent, cu 1-2 cm/or i dureaz pn la sfritul dilatrii; ea este urmarea efectului contraciilor uterine. Faza activ a coborrii ncepe n plin faz de accelerare a dilatrii colului, atinge maximum la sfritul dilatrii, cu un ritm de 3,3 cm/or pentru primipare i 6,6 cm/or pentru multipare. Acest ritm continu pn cnd prezentaia ajunge la planeul perineal i cnd coborrea este susinuta i de efortul expulziv al contraciilor muchilor abdominali generat de senzaia de screamt dat de compresiunea prezentaiei pe rect. Durata acestei perioade este foarte variat: ntre 30 minute i 3 ore la o primipar i 5 minute i 30 minute la o multipar, cu o medie de 50 minute la o primipar i 20 minute la o multipar. Aceasta variaie de durat este sub influena calitii contraciilor uterine, a utilizrii analgeziei i chiar a unor particulariti etnice (16). Perioada III-a, a delivrenei. Separarea placentei are loc n primele 2-10 minute dup expulzia ftului. Prin reducerea drastic a volumului i retracia uterului dup expulzia ftului; placenta, ca mas inextensibil, nu urmeaz pereii uterini i la nivelul deciduei se formeaz nenumrate falduri care se vor rupe, sub efectul unor contracii uterine insesizabile, cu formarea unui hematom retroplacentar care, prin cretere, va duce la decolarea ntregii placente. Aceast decolare poate s aibe loc spre centrul placentei (mecanismul Schultze), cnd hematomul retroplacentar se exteriorizeaz dup expulzia placentei, sau separarea placentei se face dinspre periferie (mecanismul Duncan) cnd sngerarea hematomului se exteriorizeaz prin vagin. Dup separare placenta alunec n vagin, de unde sub efectul contraciilor abdominale, este expulzat din vagin cu faa fetal (ntoars ca un deget de mnu), i cu membranele centrate de orificiul prin care a fost nscut ftul. n funcie de etapele decolrii placentei se vorbete de o delivren spontan, cnd placenta se dezlipete, alunec n vagin i de acolo este expulzat prin efortul de screamt determinat de presiunea pe rect, o delivren natural, cnd dup ce alunec n vagin este expulzat prin presiunea exercitat pe fundul uterin i o delivrena artificial, cnd placenta nu se dezlipete spontan i trebuie extras manual sau instrumental. Perioada a IV-a, de luzie imediat, este perioada primelor 6 ore dup natere, cnd starea parturientei se stabilizeaz dup efortul naterii. n aceast perioad uterul este bine contractat (globul de siguran a lui Pinard), este situat sub ombilic, iar sngerarea vaginal global este estimat ntre 250 300 ml.
Bibliografie
1. 2. Athayde N, Romero R, Maymon E, et al A role for the novel cytokine RANTES n pregnancy and parturition. Am. J. Obstet Gynecol 1999; 181(4): 989-94. Steinburn A, Sohn C, Heger S et al Labor associated expression of intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) in placental endothelial cells indicates participation of immunological processes in parturition. Placenta 1999; 20 (7): 56773. Steinburn A, Sohn C, Sayehli C et al Spontaneous labor at term is associated with fetal monocyte activation. Clin Exp Immunol 1999; 117(1): 147-52. Cheung PYC, Challis JRG Prostaglandin E2, metabolism in human fetal membranes. Am. J. Obstet Gynecol 1989; 160: 973. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill p: 251-290
3. 4. 5.
415
Fiziologia naterii
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Fuchs AR, Fuchs F Physiology of parturition. OBSTETRICS Normal and problem pregnancies Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL . Churchill Livingstone Inc New York 1991 p:147-170. Wilf JP, Sinosich M, Anderson TL et al Progesterone antagonist (RU 486) for cervical dilatation labor induction and delivery in monkeys: effectiveness in combination with oxyticin. Am. J. Obstet. Gynecol 1987,160:45. Rayburn WF Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor. A critical analysis Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 529. Sanchez-Ramos L, Kunitz AM et al Misoptostol for cervical ripening and labour induction. A meta-analysis.Obstet Gynecol 1004; 89:633. Martius H Naterea normal, Manual de Ostetric Ed. Medical Bucureti 1966 p: 323-325. Kilpatrick SJ, Laros RK Characteristics of normal labor. Obstet. Gynecol 1989; 74: 85. Peisner DB, Rosen MG Latent Phase of Labor in Normal Patients. A Reassessment. Obstet.Gynecol.1985; 66:644 Peisner DB, Rosen MG Transition from Latent to Native Labor Obstet. Gynecol 1986; 68:448. Zhang J, Troendle JF, Vancey MK Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187(4): 824-8. Jones M, Larson E Length of normal labor in women of Hispanic origin. J. Midwifery Womens Health 2003; 48 (1): 2-9. Diegman EK, Andrews CM, Niemczura CH The length of second stage of labor in uncomplicated nulliparous. African American and Puerto Rican women. J. Midwifery Womens Health. 2003; 45 (4): 351-2.
416
Capitolul 26
Capitolul 26
Prezentaia cranian este o prezentaie cefalic cu craniul flectat. Este cea mai frecvent prezentaie (96%) iar naterea n prezentaie cranian este cea mai eutocic, fiind considerat prototipul naterii normale. Varietile de poziie ale prezentaiei craniene se stabilesc n funcie de reperul de pe craniul fetal (occiputul) i reperele de la strmtoarea superioar a bazinului reprezentate de extremitile diametrelor oblice, eminenele ileopectinee i articulaiile sacroiliace. Astfel vor fi varieti anterioare i posterioare (Fig.26.1 dup DHalluin. Ref. Bibl.1):
Fig.26.1.: Varietile prezentaiei craniene Varieti anterioare o Occipito-iliac stng anterioar (OISA) o Occipito-iliac dreapt anterioar (OIDA) Varieti posterioare o Occipito-iliac stng posterioar (OISP) o Occipito-iliac dreapt posterioar (OIDP).
Cele mai frecvente varieti sunt cele n care craniul folosete diametrul oblic stng pentru acomodare i anume OISA, 57% i OIDP, 33%.
417
Naterea n general reprezint confruntarea dintre mobilul fetal i rezistena bazinului mamei sub efectul contraciilor uterine expulzive. Mobilul fetal Extremitatea cefalic este partea cea mai voluminoas a mobilului fetal, care trebuie s-i adapteze diametrele cele mai mari la dimensiunile unei filiere pelvigenitale ncurbat i mai ngust. Craniul este format din 7 oase, dou frontale, dou parietale dou temporale i osul occiput, separate ntre ele prin suturi i fontanele cartilaginoase, ce permit o modelare a craniului n timpul naterii (Fig.11.2 dup Bochner, Ref.bibl.2). Se descriu: sutura sagital situat ntre cele dou oase parietale, cu dispoziie antero-posterioar ce se ntinde ntre fontanela anterioar sau bregmatic i fontanela posterioar, lambdoid. Sutura transversal sau coronal separ parietalul de oasele frontale, iar sutura lambdoid sau parietooccipital se situeaz ntre oasele parietale i occiput. Se descriu dou fontanele: fontanela mare, anterioar sau bregmatic, are form rombic i se afl la ntretierea suturilor sagital cu transversal i cu sutura ce separ cele dou oase frontale; fontanela mic, posterioar sau lambdoid are form de Y i se gsete la jonciunea dintre sutura sagital i parietooccipital. nchiderea fontanelelor are loc dup natere, cea posterioar la aproximativ 6 sptmni iar cea anterioar la 18 luni. Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt urmtoarele; occipito-frontal de 12 cm, care se ntinde de la occiput la glabel (proeminena dintre arcadele orbitare) i este diametrul craniului deflectat; suboccipito-bregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat; supraoccipito-mentonier, cel mai mare diametru antero-posterior, de 13,5 cm; submento-bregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la maximum, ca n prezentaia facial. (Fig.26.2. dupa Bochner, Ref. bibl.2)
Capitolul 26
Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm i diametrul bitemporal de 8 cm. Circumferina craniului, msurat n planul occipito-frontal, este n medie de 34,5cm. Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului, sunt mai puin importante pentru mecanica naterii, fiind inferioare diametrelor craniene. Forma mobilului fetal este ovoid i rezult din modelarea pe care o sufer intrauterin i n timpul naterii prin flectarea membrelor, flectarea craniului n articulaia occipito-atlantoidian, sub efectul forei de rezisten opus de bazin asupra unei articulaii cu prghii inegale i prin ndoirea dorsal a coloanei cervicale. La aceasta atitudine se adaug modificrile plastice din timpul naterii. Bazinul mamei Este reprezentat de bazinul obstetrical (filiera pelvigenital) cu importan pentru mecanismul naterii i const ntr-un canal dur, bazinul osos, tapetat i nchis n partea sa inferioar de formaiuni musculoaponevrotice ce alctuiesc bazinul moale. Bazinul osos este o centur format din cele dou oase coxale, sacru i coccige articulate prin dou amfiartroze (simfiza pubian i articulaia sacrococcigian) i dou diartroze (articulaiile sacroiliace), articulaii, care n condiiile modificrilor de sarcin, ctig o oarecare mobilitate ce confer bazinului proprietatea de a fi configurabil n timpul naterii. Liniile nenumite ale oaselor coxale mpart bazinul osos n bazinul mare i bazinul mic, sau excavaia. Bazinul mare are forma unei plnii incomplete, situat deasupra liniilor nenumite i care are o valoare mai mic n mecanismul naterii, dar care constituie obiectul msurtorilor externe (pelvimetria), ce permit o apreciere a dimensiunilor ntregului bazin. Bazinul mic este un canal curb anterior, excavaia, delimitat de strmtoarea superioar i de strmtoarea inferioar. Strmtoarea superioar este delimitat de marginea superioar a pubelui, crestele ileopectinee, liniile nenumite, articulaia sacroiliac, aripioarele sacrului i promontoriul (prima vertebr sacrat). Are forma oval i i de desrciu urmtoarele diametre (Fig.26.3. dup Bochner Ref.bibl.2) :
Promonto-suprapubian (conjugata anatomic) se ntinde de la promontoriu la marginea superioar a simfizei i are 11 cm; Promonto-retropubian (conjugata obstetrical) unete promontoriul cu mijlocul feei posterioare a simfizei i are 10,5 cm; Promonto-subpubian (conjugata diagonal) reprezint distana dintre promontoriu i marginea inferioar a simfizei, are 10,5 cm i servete pentru msurarea diametrului util al excavaiei (conjugata obstetrical) la pelvimetria intern. Diametrele oblice, unesc eminena iliopectinee cu articulaia sacroiliac opus; se denumesc ca diametru oblic stng (dup eminena iliopectinee) i drept i au 12-12,5 cm; Diametrul transvers maxim are 13,5 cm i definete distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale liniilor nenumite; Diametrul transvers anterior situat ntre eminenele iliopectinee, msoar 11 cm.
Planul de nclinare al strmtorii superioare este de 600 fa de orizontal, iar axul su corespunde unei linii ce unete ombilicul cu coccigele. Excavaia osoas este delimitat anterior de faa posterioar a simfizei pubiene i de cele dou fose obturatoare i are 4-5 cm nlime; posterior este format din sacru i coccige cu nlime de 12-15 cm; iar lateral de suprafaa patrulater a coxalului (cavitatea cotiloid), spinele sciatice i ischioane i are 10 cm. La nivelul spinelor sciatice se definete strmtoarea mijlocie, cu un diametru transvers de 10,5 cm. Planul i axa strmtorii mijlocii corespund aproximativ cu cele ale strmtorii inferioare. Strmtoarea inferioar este delimitat de marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischiopubiene, tuberozitile ischiatice, ligamentele sacrosciatice i coccige. (Fig.23.4. dup Bochner Ref.bibl.2). Diametrul anteroposterior, cocci-subpubian are 9,5 cm dar se poate extinde prin micarea de mutaie a coccigelui. Diametrul transvers este biischiatic i msoar 11 cm. Planul strmtorii inferioare are o nclinaie de 100 fa de orizontal, iar axul ei trece la 1 cm anterior de promontoriu i la 1 cm posterior de orificiul anal. n ansamblu axa excavaiei rezultat din suprapunerea tuturor axelor planurilor suprapuse, are forma unei curbe cu concavitatea anterioar.
Capitolul 26
Forma bazinului osos. Are importan n mecanismul naterii i n conduita de adoptat. Caldwel i Moloy (citai de 3), descriu 4 tipuri normale de bazin osos, care sunt valabile i astzi (Fig.26.5. dup Niswander Ref.bibl.3)
Fig.26.5. Tipurile de bazin osos Ginecoid: are strmtoarea superioar cu diametrul anteroposterior uor mai mic dect diametrul transvers, ceea ce i confer o form aproape rotund. Pereii laterali sunt drepi, arcul pubian este larg, diametrul interspinos nu este micorat, iar sacrul este bine ncurbat i scobitura sacrosciatic este larg. Acest tip de pelvis este varianta cea mai frecvent la femeie; Android: n timp ce diametrele anteroposterioare i transverse ale strmtorii superioare sunt la fel ca la tipul ginecoid, cu un aspect mai triunghiular, arcul pubian este ngustat pereii laterali sunt convergeni i cu spine sciatice mai proeminente i cu curba sacrului puin exprimat. Antropoid: prezint un diametru anteroposterior mult mai mare ca diametrul transvers, la strmtoarea superioar, arcul subpubian ngustat, pereii laterali nu converg dar spinele sciatice pot fi mai proeminente, iar sacrul este drept, nclinat posterior. Platipeloid.: exceptnd o micorare marcat a diametrului anteroposterior al strmtorii superioare, cei d o form oval, n rest are aceleai caracteristici ca la tipul ginecoid.
Bazinul moale sau planeul pelviperineal, este o formaiune musculo-aponevrotic romboid, strbtut de uretr, vagin i rect, prin fanta pubococcigian a lui Farabeuf i Varnier. Este format din planul profund al muchilor ridictori anali i planul superficial al diafragmului urogenital (vezi i morfologia aparatului genital). n timpul naterii, sub presiunea craniului, planeul pelvian este lrgit i destins i este transformat mpreun cu vaginul i vulva ntr-un tub moale, care prelungete canalul pelvigenital, realiznd canalul de natere, curb anterior. (Fig.26.6. dup Martius Ref.bibl.4)
421
Fig.26.6. Canalul de natere Mecanismul naterii Naterea n cranian este consecina corelaiei dintre activitatea contractil a uterului, forma canalului genital i forma mobilului fetal. Fenomenele mecanicii naterii, aa cum am mai amintit, se supun legii minimei rezistene realizat prin tendina de concordan a formelor i tendina de concordan a curburilor. Ca urmare trebuie avut n vedere c la nivelul bazinului, la strmtoarea superioar diametrele cele mai ncptoare, deci utile, sunt cele oblice, n timp ce la strmtoarea inferioar este diametrul anteroposterior. n consecin ftul va trebui s-i micoreze diametrele prin flectare, s se orienteze n diametrele cele mai accesibile ale bazinului i, prin urmare s efectueze o micare de rotaie intern. n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare, restul segmentelor respectnd mai puin secvena lor i fiind oricum ajutai prin manopera de moit. (Fig.26.7. dup Williams ref.bibl.5) Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior. Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern, ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar se poate efectua i posterior spre sacru. Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s se nasc nasul, gura i brbia.
422
Capitolul 26
Fig.26.7. Timpii naterii Rotaia extern a craniului readuce craniul la poziia sa de la nceputul naterii i se nsoete de o rotaie intern a umerilor, care ajung la strmtoarea inferioar cu diametrul lor biacromial n diametrul anteroposterior. Degajarea umerilor se realizeaz n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare Iniial se elibereaz umrul anterior iar apoi cel posterior. Naterea trunchiului i a pelvisului nu mai respect timpii naterii, fiind extrai prin moit.
Variaii ale mecanismului naterii survin n funcie de factori individuali ce in de forma bazinului, forma i mrimea mobilului fetal respectiv de calitatea contraciilor uterine.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. DHalluin G, Magnin G Accouchement normal en presentation du sommet. La Revue de Praticien 2000; 50: 1579-1586. Bochner C - Anatomic Characteristics of the Fetal Head and Maternal Pelvis. Essentials of Obstetrics and Gynecology, Haecker and More 3rd Ed.p140-149, Niswander KR Obstetrics Essentials of Clinical Practice Little, Brown and Company 1975 p: 241-261, Martius H Naterea normal. Manual de obsteric, Ed. Medical Bucureti, 1966 p: 367 i 373-374. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill p: 302
423
Capitolul 27
Prin prezentaie pelvian se nelege situaia n care ftul, fiind n aezare longitudinal, se prezint la strmtoarea superioar cu polul su caudal. Naterea spontan este posibil, dar riscul fetal este de 3-4 ori mai mare comparativ cu cel ntlnit la o prezentaie cranian, fapt ce o situeaz la limita dintre eutocic i distocic; Frecventa este de 3-5% i ajunge la 25% la naterile premature. Varieti Se descriu dou varieti principale. (Fig.27.1.).
Fig.27.1. Varieti ale prezentaiei pelviene. A. Modul feselor, B. Pelvi-podalic, C. Modul picioarelor
1. Prezentaia pelvian complet n care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectai i ncruciai pe coapse, astfel nct la strmtoarea superioar apar pelvisul i picioarele (pelvipodalic). 2. Prezentatia pelviana incomplet cu diferite moduri: modul feselor n care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fetal, cu gambele n extensie, astfel c la strmtoare se prezint numai pelvisul; modul genunchilor, cu coapsele n extensie, iar gambele flectate; modul picioarelor (prezentaie podalic) n care la strmtoarea superioar se prezint cu unul sau ambele picioare, gambele i coapsele fiind n extensie.
Varietile de poziie rezult din raportul punctului de reper al pelvisului sacrul (S) cu extremitile diametrelor oblice i transverse ale strmtorii superioare: SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SISP.
424
Capitolul 27
Etiopatogenie. Prezentaia pelvian este rezultatul perturbrii mecanismului de acomodare al ftului n uter : - ftul este mai mobil i nu pstreaz atitudinea luat dup culbut: feii mici, prematuri, hipotonia uterului sau a peretelui abdominal (la multipare), hidramnios; - ftul este mai puin mobil, mpiedicndu-se efectuarea culbutei: oligoamnios, cordonul scurt (sau scurtat prin circulare), sarcinile multiple; - anomalii de form ale uterului sau ale ftului care perturb culbuta: malformaii uterine, tumori praevia (fibromiom), placenta jos inserat, malformaiile fetale (hidrocefalia, anencefalia) i anomaliile de bazin. DIAGNOSTICUL PREZENTAIEI PELVIENE Diagnosticul prezentaiei pelviene difer n timpul sarcinii de cel din timpul travaliului. Diagnosticul n timpul sarcinii - Anamneza relev uneori o jen dureroas n epigastru sau n hipocondru, precum i existena n antecedente (n 20-21%) a unor nateri n prezentaie pelvian. - Inspecia sugereaz o aezare longitudinal i evideniaz cteodat un uter cu o morfologie deosebit (cilindric, cordiform); - Palparea rmne metoda esenial de diagnostic. Ea permite identificarea pelvisului la strmtoarea superioar, sub forma unui pol fetal cu contur neregulat, voluminos i de consisten mai moale. La fundul uterului polul fetal are caracterele craniului: este dur, rotund, regulat i baloteaz. ntre cei doi poli, pe unul din flancurile uterine se palpeaz un plan rezistent, convex, continuu, neted, care este spatele. ntre spate i cap se constat o depresiune semnul anului cefei (Pinard). - Ascultaia nu furnizeaz date importante, focarul de ascultare a BCF-urilor se gsete mai frecvent la nivelul ombilicului sau deasupra, pe linia costo-ombilical, de partea spatelui. - Tueul vaginal arat o excavaie goal, cnd prezentaia nu este angajat sau permite evidenierea de pri mici fetale, cnd pelvisul fetal coboar sub strmtoarea superioar Diagnosticul n timpul travaliului. Elementele de diagnostic cele mai importante sunt obinute prin tueul vaginal. Pelvisul se recunoate prin palparea a dou mase moi i netede, care sunt fesele, separate prin anul interfesier, ce se termin la o extremitate printr-o ridictur triunghiular, care este piramida sacro-coccigian, iar la cealalt extremitate printr-o adncitur, corespunznd organelor genitale. Cutarea membrelor inferioare este indispensabil pentru a diferenia o prezentaie pelvian complet de una incomplet, iar recunoaterea lor se face prin palparea a trei proeminene osoase (maleolele i calcaneul), identificarea unghiului calcaneului i dispoziia n aceeai linie a degetelor, fr opoziia degetului mare. Diagnosticul de poziie se face repernd dispunerea spatelui, focarul de ascultaie i apoi orientarea crestei sacrate fa de diametrele bazinului. Diagnosticul diferenial se face cu : prezentaia cranian cu bos voluminoas, cnd se recunosc suturile; prezentaia facial foarte tumefiat, dar la care nasul, arcadele orbitare i dentare rmn nemodificate; prezentaia umeral, unde se recunosc anul axilar i grilajul costal.
425
Examinri paraclinice Ultrasonografia este important n luarea deciziei asupra modului de natere n prezentaia pelvian. Ea confirm prezentaia, poate localiza placenta, detecteaz anomaliile fetale, precum hidrocefalia i hiperextensia craniului, stabilete numrul de fei i apreciaz greutatea fetal i volumul lichidului amniotic. Aplicat de rutin dup sptmna 34, ultrasonografia este o metod de screening pentru proba de natere i a sczut numrul de cezariene efectuate de urgen, traumatismul fetal i mortalitatea perinatal (1). Examenul radiologic permite o evaluare a bazinului mamei i evideniaz hiperextensia craniului fetal. Pelvimetria beneficiaz de tehnicile moderne radiologice (inclusiv tomografia computerizata), mai exacte i cu expunere mai mic la iradiere. Ea este indicat la primipare cu talia sub 160 cm, la multipare cu trecut de nateri distocice i n toate cazurile cnd exist suspiciunea unui bazin la limit. Criteriile radiologice pentru un bazin normal, stabilite de Todd, Steer i Gimovsky (2), un diametru antero-posterior mai mare de 11 cm i diametru transvers mai mare de 12 cm, la strmtoarea superioar, iar la strmtoarea mijlocie diametrul bispinos peste 10 cm, fac posibil o natere n pelvian n 85% din cazuri cu o mortalitate perinatal acceptabil (1 din 200). Hiperextensia craniului se ntlnete n aproximativ 5% din prezentaiile pelviene i se datoreaz mai multor cauze: circulare multiple de cordon n jurul gatului, tumori cervicale, torticolis, anomalii neurologice. Ea este diagnosticat cnd unghiul dintre mandibul i coloana cervical este mai mare de 105 grade. Identificarea acestei anomalii contraindic o natere pe cale vaginal i creaz probleme chiar i la extracia ftului prin cezarian. MECANISMUL NATERII N PREZENTAIA PELVIAN Micrile pasive pe care le execut segmentele mai voluminoase ale mobilului fetal (pelvis, umeri craniu), urmeaz cei trei timpi ai naterii n cranian, cu unele diferene. Pelvisul fiind separat de umeri printr-o distan mai mare dect lungimea bazinului, va executa timpii naterii independent (mecanism disociat). Umerii i craniul vor efectua micri simultane (mecanism asociat), ntruct gtul este mai scurt dect lungimea bazinului. Naterea pelvisului Timpul I const n angajarea pelvisului i se realizeaz prin orientarea diametrului sacro-pretibial n unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrohanterian n celalalt diametru al bazinului mamei. Aceast orientare se efectueaz concomitent cu o reducere, prin tasare, a diametrului sacropretibial de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face, deobicei, n asinclitism, fesa posterioar intrnd prima n excavaie. Timpul II de coborre a pelvisului n excavatie. La sfritul acestui timp, cnd pelvisul atinge planeul, se efectueaz rotaia intrapelvian, astfel c diametrul bitrohanterian ocup diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare. Timpul III comport degajarea pelvisului i se efectueaz cu diametrul sacro-pretibial n diametrul transvers al strmtorii inferioare. Coapsa anterioar se degajeaz prima i se fixeaz sub simfiz, urmnd apoi degajarea coapsei posterioare, dup ce a destins perineul. Naterea umerilor i a craniului. Sub aciunea contraciilor uterine capul i umerii formeaz un bloc unitar, solidar i care constituie o condiie necesar pentru degajarea spontan a acestor ultime dou segmente fetale. n acest fel timpul IV, de angajare, se face prin orientarea craniului ntr-unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare, iar umerii n cel opus. Timpul V coborrea se realizeaz fr desolidarizarea celor dou segmente i printr-o rotaie intrapelvian. Timpul VI, de degajare, se va face cu umerii n diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-frontal n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare.
426
Capitolul 27
Anomalii ale naterii n pelvian. Se apreciaz c durata travaliului este mai lung dect la prezentaia cranian (9-16 ore) i aceasta se datoreaz n primul rnd formrii defectuoase a segmentului inferior, pelvisul fetal fiind un agent dilatator mai puin eficace dect craniul. n plus rata de anomalii ale naterii este semnificativ mai mare: ruptura prematur sau precoce de membrane se nsoete de tulburri n declanarea travaliului, riscul infeciei amniotice, prolabarea unui membru sau a ambelor, prolabarea de cordon; - distociile de dinamic, sub forma travaliilor hipotone hipochinetice, datorate stimulrii defectuoase a regiunii cervico-istmice de ctre pelvis; - mecanismul naterii poate fi perturbat prin craniul din urm, cu diametre mai mari dect pelvisul, cu un grad de extensie i care nu are timp pentru a suferi modelrile trecerii prin filiera pelvigenital ca n prezentaia cranian. Se mai adaug riscul rmnerii braelor pe lng cap, reinerea craniului la strmtoarea superioar datorit unor traciuni intempestive pe ft, hiperextensia capului, rotaia posterioar a craniului, cu nclecarea mentonului pe simfiz. Conduita la naterea n pelvian Conduita ideal la naterea n pelvian nu este nc standaridzat i constituie un motiv de dezbatere privind locul seciunii cezariene planificate, rolul versiunii externe respectiv al naterii asistate vaginal. Cezariana planificat este justificat n condiii obstetricale i patologice nefavorabile, asociate prezentaiei pelviene; printre ele se regsesc bazinul distocic, inseria joas de placent, uterul cicatricial, perineul cicatricial, primiparitate n vrst, sterilitate sau infertilitate tratat, fei mari sau prematuri, deflexiunea primitiv a craniului, boli asociate sarcinii (hipertensiune arterial, diabet). Prematurii ntre 1500gr i 2000gr beneficiaz de extragere prin seciune cezarian, naterea vaginal fiind mai traumatizant, din mai multe motive: circumferina cranian este disproporionat mai mare dect circumferina abdominal, ceea ce face dificil adaptarea craniului din urm la forma i dimensiunile bazinului matern; varietile pelviene, mai puin favorabile naterii (modul genunchilor, modul picioarelor) sunt mai frecvente i expun mai des la riscul prolabrii de cordon; frecvena mai mare a rupturii premature de membrane perturb dilatarea colului, compromite circulaia ombilical i placentar; prematurii suport mai greu stressul naterii; dificulti n diferenierea ntre retardul n cretere la termen i prematuritate. n ultimele decenii se constat o extindere a indicaiilor de cezarian la naterea n pelvian. Astfel n SUA, frecvena cezarienei a crescut de la 10% n anii 60 la peste 80% n 1980. Aceast tendin a fost mai recent susinut de trialul internaional efectuat n 121 de centre din 26 de ri (3), care evideniaz o reducere semnificativ a mortalitii perinatale, neonatale i a morbiditii perinatale la 1,6%, comparativ cu 5,0%, la naterile asistate vaginal. Ca urmare a acestui studiu, Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) recomand n 2001 (4) naterea prin cezarian planificat n prezentaia pelvian cu ft la termen, excepiile fiind pelviana n travaliu avansat i al doilea ft din gemelar n pelvian. Aceast atitudine exclusivist nu a fost mprtit de toata lumea, mai ales n Europa i rile n curs de dezvoltare, unde versiunea extern i naterea vaginal, judicios indicate constituie alternative ale naterii prin cezarian, cu rezultate perinatale i neonatale comparabile (5, 6). Versiunea extern cefalic, cunoscut de pe vremea lui Hipocrate, revine n actualitate cu scopul transformrii prezentaiei pelviene n prezentaie cranian, accesibil naterii vaginale, i reducerea astfel a frecvenei seciunii cezariene. Este recomandat (8) n prezentaiile pelviene cu ft unic, care au mplinit 36 de sptmni, cnd perioada culbutei spontane a trecut, riscul reducerii spontane este mai mic, iar apariia unei complicaii n timpul versiunii ce indic cezarian de urgen este fr riscul extragerii unui ft imatur. Contraindicaiile versiunii sunt date de pelvian n travaliu, uterul malformat, uterul cicatricial, membranele rupte sarcina gemelar i cnd sunt alte indicaii de cezarian. Condiiile de efectuare presupun: un tonus i o conformaie uterin normal, o stare bun fetal, cu un scor biofizic linititor i existena condiiilor pentru o cezarian de urgen. Adjuvantele versiunii, tocoliza i anestezia peridural, cresc ansele reuitei interveniei (12).
427
Din punct de vedere tehnic (13), versiunea cefalic presupune doi timpi: mobilizarea pelvisului de la strmtoarea superioar ntr-una din fosele iliace i apoi mutarea pelvisului spre fundul uterin prin aciunea asupra celor doi poli fetali, n sensul flectrii fetale (Fig.27.2.).
Fig. 27.2. Versiunea cefalic extern Intervenia trebuie abandonat cnd nu poate fi efectuat cu uurin i este fr succes n scurt timp, produce discomfort la mam sau se nsoete de o bradicardie fetal semnificativ. Postoperator se efectueaz o evaluare a strii fetale, se monitorizeaz pacienta pn la o stare stabil, iar la gravidele cu Rh negativ se administreaz imunoglobulina anti-D. Declanarea imediat a naterii nu a minimalizat riscul reducerii spontane a prezentaiei pelviene. Rata de succes comunicat oscileaz ntre 51% i 75,68%, cu o medie de 58% (9,10,11), fiind afectat de nuliparitate, greutatea ftului mai mic de 2500gr., situaia anterioar a placentei, prezentaia jos situat. Dei riscul complicaiilor majore este mic, potenial ele sunt posibile i de aceea trebuie pruden n aplicarea interveniei i asigurarea condiiilor pentru o cezarian de urgen pentru un ft n suferin sau o decolare de placent (de exemplu). Modificri ale traseului CTG sunt obinuite n timpul versiunii, dar efectele negative severe nu sunt frecvente, iar decese fetale nu s-au asociat cu intervenia atunci cnd a existat o bun monitorizare a ftului. Cu toate ca reprezint o soluie demn de luat n considerare, versiunea cefalic extern se impune cu greu ca o metod de asisten a prezentaiei pelviene, opiunea obstetricienilor (de multe ori sub presiunea pacientelor) fiind pentru seciunea cezarian din raiuni fetale, cu riscul unei morbiditi materne, substanial crescute (peste 50%). Naterea pelvian asistat vaginal este atitudinea de preferat pentru un ft la termen n prezentaie pelvian, dar ea presupune o prob de natere prin care sunt selecionate cazurile care se preteaz la o natere pe cale vaginal, cu minimum de risc fetal i neonatal. Proba de natere presupune o bun evaluare a bazinului (clinic, radiologic), estimarea greutii fetale i determinarea atitudinii ftului (varietatea de pelviana, flectarea craniului) prin ecografie. Condiiile probei de natere, acceptate cvasiunanim sunt(5, 6): prezentaia pelvian complet sau modul feselor, bazin normal, stare bun fetal cu posibilitatea monitorizrii electronice continue a ritmului
428
Capitolul 27
cardiac, greutatea fetal apreciat ntre 2000-4000 gr., cu un diametru biparietal sub 10 cm, craniul flectat, absena uterului cicatricial i consimmntul parturientei. Se urmrete progresiunea dilataiei cervicale (1,2 cm/or la primipare i 1,5 cm/or la multipare), coborrea prezentaiei i se respect punga amniotic. Utilizarea analgeziei la natere trebuie fcut cu pruden, iar perfuzia ocitocic este recomandat adesea pentru stimularea travaliului. Aproximativ 50% dintre prezentaiile pelviene se preteaz la o prob de travaliu, din acestea, cam jumtate pot s ajung la cezarian de urgen, pentru lipsa de progresiune a naterii (semn dedisproporie feto-pelvin), ruperea precoce de membrane cu prolabare de cordon sau a unui picior. Dintre tehnicile de asisten vaginal a prezentaiei pelviene cea mai practicat la noi este metoda descris de Erich Bracht n 1935 (14). Este o metod de ajutor manual, prin care se evit complicaiile naterii n pelvian (rmnerea braelor pe lng cap, deflectarea craniului) asigurnd naterea n bloc a umerilor, (n diametrul transvers al strmtorii inferioare) i a craniului (n diametrul antero-posterior).Tehnic, metoda parcurge urmtoarele etape: se ateapt naterea spontan a pelvisului i a trunchiului fetal pn la vrful omoplailor, fr a se face ans la cordonul ombilical i fr a se atinge ftul (se susine numai pelvisul n cazul prezentaiei complete). La apariia omoplailor se face priz invers pe pelvis (policele pe coapse i celelalte degete pe sacru, coapsele fiind flectate pe abdomen) i, accentundu-se lordoza, ftul se rstoarn pe abdomenul mamei, timp n care un ajutor apas craniul transabdominal.(Fig.27.3.).
Fig.27.3. Manevra Bracht (dup D.Alessandrescu, ref.biblio.13) n condiiile unei probe de natere pozitiv asistena expulziei se asigur n echip, obstetrician, neonatolog, anestezist, i consta n: - continuarea monitorizrii ritmului cardiac fetal (eventual ascultarea BCF dup fiecare contracie); - se aplic o perfuzie ocitocic, pentru controlul dinamicii uterine; - se face o epiziotomie larg, dup naterea pelvisului fetal; - se las se evolueze spontan naterea pn la ombilic, cnd se face sau nu ans de cordon; - cnd naterea trunchiului a ajuns la vrful omoplailor, se face manevra Bracht. Incidentele posibile constau n: rmnerea braelor pe lng cap, care este semnalat de oprirea expulziei la nivelul ombilicului (peste 6 minute); se corecteaz cu o manoper de extragere a braelor (Muller, Lvset) (Fig.27.4),
429
reinerea capului din urm, n timpul efecturii manoperei Bracht; se va extrage prin manevra Mauriceau (Fig. 27.5). Manevra Mauriceau presupune urmtorii timpi: se face priza prin nclecarea ftului pe antebra i introducerea a dou degete n cavitatea bucal. Extragerea se efectueaz prin flectarea i orientarea craniului n diametrul bun al bazinului, se trage n jos pn cnd occiputul ajunge sub simfiz, dup care trgnd n sus de ft, se extrage restul feei.
Fig.27.4. Degajarea umerilor. Manevra Lvset (dup D.Alessandrescu, ref.biblio.13) A. extragerea braului anterior prin rotaie ventral a ftului B. extragerea celuilalt membru prin rotaia n sens opus primei rotaii
Capitolul 27
O situaie particular o reprezint asistena n prezentaia pelvian la feii foarte mici, sub 26 sptmni (sub 1500 gr.), unde o seciune cezarian nu este recomandabil din mai multe motive: valoarea biologic a feilor este foarte precar, riscul mai mare al malformaiilor, iar seciunea cezarian s-ar face pe un segment inferior incomplet format, ceea ce ar necesita o incizie longitudinal, cu o calitate ulterioar a cicatricii ndoelnic. De aceea metoda en caul propusa de Royal Victoria Hospital, Montreal Canada (15), de asisten vaginal a sarcinilor sub 26 sptmni, n travaliu cu membrane intacte, apare ca o soluie rezonabil, care ofer o ans mai mare de supravieuire fetal, fr a expune mama la neajunsurile cezarienei. Principalele elemente ale metodei sunt: - Gravida este aezat n Trendelenburg pentru a minimaliza efectul forelor gravitaionale asupra membranelor n tensiune; - Se asigur o buna tocoliz (cu sulfat de magneziu n perfuzie) pentru a reduce activitatea uterin i a diminu senzaia de screamt a gravidei; - Se menajeaz pe cat posibil membranele - Dilatarea colului se face prin punga amniotic; - Se administreaz cortizon; - Perfuzia cu tocolitice se ntrerupe cnd pelvisul fetal a ajuns pe perineu i apoi se ncurajeaz mama sa mping. Cu aceasta metod Richmond i colab. comunic un procent de 55% de fei nscui cu Apgar sub 7, din care 22% au decedat n prima sptmn dup natere, comparativ cu un procent de 66% de feti cu Apgar mai mic de 7 i un procent de 50% decese, dup natere prin cezarian. EVOLUIA COPIILOR DIN NATERI N PREZENTAIE PELVIAN Mortalitatea perinatal este raportat n literatura de specialitate (16) ntre 9-25%, fiind de trei, patru ori mai mare dect n prezentaia cranian. Principalele complicaii care greveaz naterea n pelvian sunt: asfixia intrapartum, prolabarea de cordon, traumatismul obstetrical, rmnerea capului din urm, hiperextensia capului, prematuritatea i malformaiile fetale. Dac se exclud prematuritatea (16-33%) i malformatiile (6-18%), morbiditatea neonatal nu a fost major influenat de calea naterii. Kayem i colab. (2002) nu constat diferene importante privind morbiditatea sever neonatal dup naterea vaginal (4,5%) i cezarian (4%), traumatismul obstetrical (leziuni ososase sau nervoase) nu a fost semnificativ mai mare la naterea asistat vaginal (0,9%) comparativ cu seciunea cezarian (0,06%); mortalitatea neonatal nu a fost mai mare n naterea vaginal (7), iar 75% din copii cu Apgar mic la natere nu au avut sechele neurologice (17). n schimb mortalitatea perinatal n pelvian la termen a fost influenat de calitatea asistenei perinatale i de selectarea cazurilor pentru calea de natere cea mai adecvat. Se consider (18) c 58% din decesele neonatale pot fi evitate printr-o bun asisten prenatal a retardului n creterea uterin, a preeclampsiei, apoplexiei placentare, a sarcinilor suprapurtate, precum i a momentului deciziei pentru seciunea cezarian. n ce privete selectarea cazurilor pentru o anumita modalitate a naterii, ea poate fi sistematizat astfel (Fig.7.6.): - sarcinile ntre 26 32 sptmni sunt cel mai bine asistate pe cale vaginal; - sarcinile de 32-35 sptmni ca i sarcinile suprapurtate beneficiaz mai bine de seciunea cezarian; - sarcinile ntre 36-42 sptmni se preteaz la o prob de versiune cefalic extern i la o prob de natere.
431
Aceast conduit poate fi optimizat printr-o evaluare individualizat (clinic, ecografic, radiologic, cardiotocografic) a cazurilor de prezentaie pelvian. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Seffach JD, Armach JO Antenatal ultrasonography for breech delivery. J.Gynecol.Obstet. 2000; 68(1):7-12. Gimovsky ML, - Breech Presentation.Operative Obstetrics. OGrady JP, Gymovsky ML, McIlharge CJ.Williams&Wilkins, A Waverly Co.1995, p.219. Hannah ME, Hannach WJ, et al Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentric trial. Term Breech Collaborative Group. Lancet 2000; 356:1375-1383 ACOG Committee Mod of term singleton Breecfh Delivery. No 265, 2001. Int.J.Gynec.Obstet.2002; 77:65-66. Hauth JL, Cunningham FG Vaginal breech delivery, is still justified?, Obstet. Gynecol.2002; 99(6): 1115-1116. Giuliani A,Wolfgang MJ,et al Mod of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries. Am. J. Obstet, Gynecol. 2002; 187(6):1695 Kayem G,Goffinet F,Clement D et al Breech presentation at term: morbidityand mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity Hospital from 1993 through 1999. Eur. J Obstet.Gynec.Reprod Biol. 2002; 102(2):137-142 ACOG practice bulletin External cephalic version. No13 2000,Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int. J. Gynec.Obstet. 2001; 72(2)198-204. Karatanis E,Alcock D et al Introducing external cephalic version to clinical practice. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynecol. 2001; 41(4):395-7. Ruangchainikom W, Charfontorn C External cephalic version at Bhumibol Adulyadej Hopital J. Med. Asoc. Thai 2001; 84(9):1258-62. Tunde-Byass M,Hannach MF, - Breech vaginal delivry at or term. Semin. Perinatol. 2003; 27(1): 34-45. Hofmeyer GJ, - Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst.Rev. 2002(2) CD 000184. Alessandrescu D, Luca V.Gheorghiu D, Dumitrescu A. Probleme de practic i tehnic obstetrical. Ed. Medical Bucureti, 1965, p.338. Dunn M,- Erich Bracht (1882-1969) of Berlinb and his Breech manoeuvre. Arch Dis. Child Fetal Neonatal.Ed.2003; 88(4):F56-7. Richmond JP, Morin L, Benjamin A Extremely Preterm Vaginal Breech Delivery en caul Obstet.Gynecol.2002;99(6):102530. Seeds JW Malpresentations. Obstetrics normal & problem pregnancies. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Churchill Livingstone Inc.1991 p.558-9. Krebs L,Langhoff-Roos J,Thorngrre-Jerneck K Long-term uotcome n term breech infants with low Apgar score a populationbased follow-up. Eur.J. Obstet. Gynecol Reprod Biol.2001; 100(1): 5-8. Krebs L,Langoff-Roos J,Bedker B. Are intrepartum and neonatal deaths n breech delivery at term potentially avoidable ? a blind controlled audit. J. Perinat Med 2002; 30(3):220-4.
432
Capitolul 28
Capitolul 28
Clasic prin natere normal se nelegea naterea care se termina fr complicaii materne sau fetale. Majoritatea naterilor n cranian decurg dup un mecanism fiziologic, dar care n anumite momente prezint mici tulburri funcionale care prelungesc naterea i istovesc parturienta. Adesea parturientele termin naterea mult prea obosite i dei nu au fost subiectul unor intervenii obstetricale, ele pot fi greu convinse s repete experiena. Pe de alt parte, n cursul naterii ftul este expus unor agresiuni multiple, ce constituie un risc potenial. S-a demonstrat c durata hipoxiei este mai periculoas dect intensitatea ei. Prin urmare ncadrarea naterii ntr-un interval de timp, considerat optim, reprezint un deziderat al conduitei la naterea normal. Definirea naterii normale a suscitat multe discuii (4) i n final s-au acceptat urmtorii parametri principali: Sarcina cu evoluie fr complicaii; Declanarea spontan a naterii; Vrsta sarcinii ntre 37-42 sptmni; Sarcina monofetal cu ft n cranian; Lichid amniotic clar; Debutul unor contracii regulate, ce cresc n intensitate i frecven; tergerea i dilatarea progresiv a colului; Punga amniotic n tensiune n timpul contraciei uterine; Coborrea progresiv a craniului cu naterea spontan a unui ft fr suferin; Delivrena complet a placentei i a membranelor. n obstetrica modern s-a adoptat o atitudine mai activ la naterea n prezentaia cranian i care are ca obiective: Supravegherea n deplin cunotin i nelegere a fenomenelor fiziologice ale naterii; Corectarea n timp util a oricrei anomalii de contracii, ce ar prelungi travaliul peste limitele considerate optime; Menajarea pe ct posibil a parturientei prin suprimarea sau diminuarea durerii; Evitarea i corectarea suferinei fetale. CONDUITA LA NCEPUT DE TRAVALIU Are n vedere (5): Asigurarea confortului psihic i fizic al parturientei prin - o comunicare plin de nelegere din parte personalului slii de natere; - ncurajarea participrii la natere a unei persoane agreate din anturajul gravidei; - instruirea gravidei n tehnicile de respiraie pentru natere, iar a persoanei de nsoire n masajul zonelor de percepere a durerii n timpul contraciilor uterine; - asigurarea cureniei parturientei prin du, toaleta organelor genitale; - evacuarea cu regularitate a vezicii urinare i eventual clisma evacuatorie atunci cnd rectul este plin de schibale;
433
Primul examen obstetrical urmrete : - aprecierea strii de sntate a gravidei; - situaia obstetrical prezent, diagnosticul de declanare a naterii (contracii regulate ce nu cedeaz la antispastice, modificri de col), situaia prezentaiei, starea colului, a membranelor, starea ftului; - stabilirea prognosticului de natere; pentru prognostic bun pledeaz parturienta tnar n prezentaie OISA fixat sau angajat, un segment inferior bine format, bazin normal, stare buna fetal; Examinri de efectuat : - parametrii clinici: temperatur, puls, TA; - testarea sensibilitii la anestezice locale; - verificarea grupei sanguine i Rh; - efectuarea primei cardiotocografii, pentru aprecierea strii ftului i ca examinare de reper pentru restul naterii.
CONDUITA N PERIOADA DE DILATARE Se recomand : - mobilizarea gravidei dup preferin, iar n pat poziia de decubit lateral pentru a nu afecta circulaia utero-placentar; - ingestia de lichide i alimente n perioada latent a naterii; - monitorizarea strii materne, la cel puin, 4 ore (TA, puls, temperatur, mai ales dac membranele s-au rupt); Controlul calitii contraciilor uterine se face prin palparea uterului la 30 minute, apreciindu-se frecvena ntr-un interval de 10 minute i durata contraciei. n caz de monitorizare electronic aprecierea contraciilor se face pe cardiotocogram. Frecvena i durata contraciilor cresc pe msur ce naterea progreseaz, ajungnd, n faza activ, la interval de 3 minute i durat pn la 60 secunde. Supravegherea dilatrii colului se efectueaz prin examenul cu valve i mai ales, tueul vaginal, efectuat la cel puin 4 ore, n faza de laten i la 2 ore n faza activ a naterii. Se urmrete supleea i extensibilitatea colului (n mod normal colul este subire i extensibil) i ritmul de dilatare, care, n faza activ este de 1-2 cm/or. Estimarea dilatrii se efectueaz n centimetrii, considerndu-se dilatarea complet la 10 cm. Evoluia dilatrii colului se nregistreaz pe partogram (Fig.28.1.); Progresiunea prezentaiei intereseaz din punct de vedere al orientrii prezentaiei, al gradului de flectare si, mai ales al raportului cu strmtorile pelvisului ( gradul de angajare). Orientarea i gradul de flectare se apreciaz prin tueul vaginal urmrind dispunerea suturii sagitale i situaia micii fontanele; cu ct mica fontanel (se percepe ca un Y unde se ntlnesc trei suturi) este mai aproape de centrul excavaiei cu att prezentaia este mai bine flectat. n varietile posterioare se poate palpa la nceputul naterii i marea fontanel (locul de unire a patru suturi) la extremitatea opus diametrului de angajare. Angajarea craniului este cel mai important element n supravegherea mecanismului naterii n aceast perioad a ei. Angajarea prezentaiei semnific o evoluie normal a naterii, din punct de vedere mecanic i face posibil o extracie instrumentar, la nevoie. Craniul se consider angajat cnd a depit stramtoarea superioar, iar cele dou oase parietale se afla sub diametrul promonto-retropubian.
434
Capitolul 28
Fig.28.1. Partograma
435
Angajarea craniului, pe ct de important este, pe att de greu se apreciaz, deoarece se bazeaz numai pe elemente clinice, expuse subiectivismului examinatorului i ngreunate de prezena bosei serosanguinolente. Clasic s-au descris mai multe semne: Semnul lui Farabeuf (Fig.28.2. dup Gernez Ref.bibl.3) apreciaz posibilitatea introducerii a trei degete (craniu neangajat) sau a dou degete (craniu angajat), ntre craniu i faa anterioar a sacrului;
Fig.28.2. Regula lui Farabeuf Semnul Demelin semnific angajarea craniului dac degetul palpator la tueul vaginal, perpendicular i razant cu simfiza ntlnete partea cea mai decliv a craniului (Fig.28.3. dup Gernez Ref.bibl.3);
Capitolul 28
Semnul Fabre (sau Le Lorier) este operant cnd exist bosa sero-sanguinolent; se apreciaz distana dintre umrul anterior i marginea superioar a simfizei i se consider c prezentaia este angajata cnd aceast distan este mai mic de trei degete sau 6 cm.;
Fig.28.4. Semnul Fabre n literatura anglosaxon se prefer o cuantificare a situaiei prezentaiei innd cont c prezentaia este angajat cnd partea decliv a craniului este la nivelul spinelor sciatice, ceea ce se noteaz cu cifra 0 (a se vedea cap. Naterea distocic). Aceast modalitate de apreciere a progresiunii craniului se preteaz pentru ntocmirea partogramei. ntr-un studiu recent (7) se evalueaz acurateea examinrii clinice fa de evaluarea ultrasonografic a poziiei craniului fetal n faza activ a naterii i se raporteaz o concordan n 58% din cazuri, estimarea clinic nefiind semnificativ influenat de paritate, vrsta sarcinii, anestezia peridural, dilatarea colului, greutatea ftului i experiena examinatorului. Starea membranelor i aspectul pungii amniotice sunt indicatori semnificativi pentru evoluia naterii. O punga amniotic plat, ce se pstreaz pn aproape de dilatarea complet a colului nseamn o natere cu evoluie normal. n schimb dac punga este voluminoas, membranele se rup precoce (sub 5 cm de dilatare a colului), iar colul se retract, are semnificaia unei proaste acomodri a prezentaiei la bazinul mamei. Ruperea artificial a membranelor se recomand cnd faza activ a naterii este trenant, sau la dilatare complet; ea se efectueaz n timpul unei contracii uterine, pentru a evita o prolabare de cordon ombilical i n condiiile unei pungi plate, cnd craniul este angajat iar dilatarea este de cel puin 6 cm. Modificrile plastice ale craniului ntr-o natere normal se limiteaz la formarea unei bose care s modeleze mobilul fetal, fr o nclecare a oaselor craniene. Menajarea parturientei se refer la diminuarea durerilor de natere. n afara mijoacelor de analgezie (a se vedea cap. Analgezia obsterical), benefice sunt unele msuri mai simple. Astfel: se sugereaz schimbarea poziiei; se ncurajeaz mobilizarea parturientei; respiraia controlat i masajul zonelor dureroase, duul cald pot oferi un grad mai mare de confort gravidei. Monitorizarea strii fetale se realizeaz prin ascultarea btilor cordului fetal la interval de 30 minute, la sfritul unei contracii uterine. Acelai lucru se poate face i prin nregistrarea cardiotocografic. n plus aspectul lichidului amniotic este i el un indicator al strii fetale: aspectul clar,
437
ca apa de stnc semnific o stare bun fetal. Modificarea ritmului cardiac fetal impune schimbarea poziiei gravidei n decubit lateral i verificarea TA, care n condiii normale restabilesc ritmul normal al BCF-urilor. CONDUITA N PERIOADA DE EXPULZIE Este perioada cnd colul este complet dilatat, craniul coboar pe planeul pelvian i este apoi expulzat prin eforturile conjugate ale contraciilor uterine i al contraciilor abdominale voluntare. Pregtirea pentru natere : - se ncurajeaz poziia preferat de gravid, de obicei poziia stnd pe vine sau decubit lateral drept. Cnd capul ftului este n vulv i bombeaz perineul, iar gravida are bine senzaia de a mpinge, se recomand poziia cu coapsele bine flectate pe abdomen, pentru favorizarea micrii de mutaie a coccigelui i mrirea diametrului anteroposterior al strmtorii inferiore; - eforturile expulzive ale parturientei sunt susinute de echipa de asisten a naterii i de ctre aparintor; - se face toaleta vulvoperineal, iar raderea pilozitii pubiene i vulvare nu este obligatorie; - pregtirea echipei i a trusei pentru asistena expulziei; Supravegherea progresiunii craniului urmrete rotaia i coborrea craniului, care ajunge cu sutura sagital n diametrul anteroposterior, iar mica fontanel orientat ctre simfiz, urmnd ca expulzia s se efectueze n poziie de OP. Coborrea este considerat realizat cnd conform regulii lui Farabeuf ntre craniu i sacru este acceptat doar un deget, craniul ocup toata faa posterioar a simfizei, transabdominal nu mai poate fi palpat, iar BCF sunt percepute suprasimfizar. ntr-un studiu recent (8), care a luat ca reper aprecierea ecografica a progresiunii craniului n perioada a II-a naterii, se arat c rata de eroare este de 65%, fr o diferen semnificativ ntre medicii specialiti i rezideni. Monitorizarea strii materne se refer la decelarea unor semne de suferin, cum sunt: tahicardia, semne de deshidratare care necesit aport oral sau n perfuzie de lichide; hipotensiunea arterial sugereaz o hemoragie; halena de aceton suspecteaz o slaba nutriie i impune perfuzie cu glucoz. Monitorizarea strii ftului se face continuu, prin nregistrarea ritmului cardiac fetal, sau intermitent, la 5 minute, prin ascultaia BCF-urilor. n mod normal n timpul contraciilor apare o bradicardie (prin compresiunea craniului i a cordonului ombilical), dar care dispare dup contracie. Persistena deceleraiilor, sau o revenire lent a BCF-urilor impun o manoper de extracie a ftului. Expulzia ftului este asistat i se urmrete evitarea unei degajri brute sau rapide a capului pentru evitarea ruperii perineului. n acest sens perineotomia de rutin nu se recomand, deoarece s-a constatat un risc mai mare al rupturii sfincterului anal i deirarea rectului, n schimb manevra Ritgen (Fig.28.5. dup Martius Ref.bibl.10) permite o degajare dirijat a capului fetal, respectnd timpii naterii: astfel, cnd capul fetal a luat punct fix sub simfiz i nu se mai retrage ntre contracii, cu mna posterioar, prin presiune dinspre rect, se faciliteaz deflectarea craniului, care este controlat cu cealalt mn anterioar, prin contrapresiune pe occiput; manopera este de preferat s fie efectuat ntre contracii numai sub efectul contraciilor abdominale voluntare. Degajarea capului n poziie occipitosacrat solicit i mai mult perineul, de aceea, dup ce ia punct fix cu fruntea sub simfiz, se favorizeaz degajarea occiputului prin flectare, i pivotare n jurul simfizei, dup care se controleaz deflectarea restului feei i a brbiei. Dup degajarea capului se elibereaz caile respiratorii, prin aspirarea, sau tergerea mucozitilor din gur i nas.
438
Capitolul 28
Fig.28.5. Manevra Ritgen Se verific prin tueu vaginal prezena unei eventuale circulare de cordon n jurul gtului, care este ndeprtat prin trecerea peste capul ftului, cnd este lax, sau se secioneaz ntre dou pense, cnd este foarte strns. n continuare urmeaz degajarea umerilor, precedat de rotaia extern a capului, n poziia iniial de la nceputul naterii, dup care tracionnd cu blndee de cap n jos se degaj umrul anterior, apoi, prin traciune n sus, se degaj i umrul posterior (Fig.28.6. dup. Ross Ref.bibl.9).
Fig.28.6. Degajarea umerilor Dup degajare ftul este culcat pe abdomenul mamei, este acoperit i i se acord primele ngrijiri. Clamparea i secionarea cordonului ombilical poate fi amnat 3 minute (excepie fac doar cazurile cu Rh negativ), timp n care are loc o transfuzie de snge dinspre placent (aproximativ 80 ml), binevenit pentru evitarea anemiei neonatale. Clamparea i secionarea se face cam la 20 cm de inseria lui la ft.
439
CONDUITA N PERIOADA DE DELIVREN Are ca scop asigurarea unei decolri complete a placentei, cu eliminarea ei i a membranelor fr lipsuri. Este perioada marilor hemoragii i de aceea asistena ei reclam rbdare i blndee din partea obstetricianului; ori ce gest intempestiv poate deveni periculos (!). Conduita clasic prevede o expectativ atent cu urmrirea mecanismului decolrii placentei i eliminarea ei cu minimum de gesturi. Semnele decolrii placentei sunt: - uterul devine globulos i ferm i este ascensionat de placenta cobort n segmentul inferior; - apare brusc un val de snge prin vagin; - cordonul ombilical coboar (semnul Alfeld), iar ascensionarea uterului prin presiune suprasimfizar nu este urmat i de ridicarea cordonului (semnul Kustner). Expulzia placentei se face prin efortul de mpins al parturientei, sub efectul contraciilor muchilor abdominali, sau prin presiune asupra fundului uterin, care acioneaz ca un piston. n lipsa semnelor de decolare, dup 30 minute se face extracia manual de placent. Conduita activ a delivrenei a fost adoptata de multe coli printre care i coala romaneasc prin profesorii Svulescu i O. Rusu. Aceast atitudine urmrete dirijarea medicamentoas a delivrenei, cu asigurarea unei bune dezlipiri a placentei i limitarea sngerrii. Ea const n: asigurarea unei bune retracii a uterului prin administrarea i.v. a 10 u de Oxystin sau de 0,2 mg Ergomet, imediat dup expulzia ftului (Ergometul se va evita la gravide cu preeclampsie i hipertensiune arterial); se ateapt semnele de dezlipire a placentei dup care placenta este expulzat prin eforturile parturientei sub efectul contraciilor abdominale voluntare, sau prin presiunea exercitat pe fundul uterului, care acioneaz ca un piston;
Fig.28.7. Delivrena dup Brandt Andrew o variant de extracie a placentei este traciunea controlat a cordonului (manevra Brandt Andrew) (Fig.28.7. dup Niswander Ref.bibl.6) i care se practic dup administrarea ocitocicului i presupune: o traciune lejer i continu pe cordon cu una mini, n timp ce cu cealalt mn se mpinge transabdominal uterul n sus; delivrena se realizeaz n aproximativ 5 minute.
440
Capitolul 28
Controlul integritii placentei este un timp foarte important i necesar pentru evitarea hemoragiilor din post partum. Faa fetal a placentei se examineaz prin suspendarea ei de ctre cordon. Se urmrete orificiul de rupere a membranelor care trebuie s fie regulat i fr lipsuri; membrane franjurate, cu lipsuri i cu vase placentare deschise la marginile lor, sugereaz retenia unui lob placentar aberant i impune un control manual uterin. Mai intereseaz inseria cordonului, care poate fi la marginea placentei sau chiar pe membrane (inserie velamentoas) Faa matern a placentei se examineaz cu placenta expus pe un plan plat. Se evideniaz prezena cotiledoanelor, cu suprafa lucioas; lipsa unui cotiledon este evident prin prezena unor arii mate, neregulate; La nivelul cordonului intereseaz lungimea lui (50-70 cm), prezena unor noduri adevrate, sau a unor tumori i, mai ales dispoziia normal a vaselor: dou artere i o ven ombilical. PRIMELE NGRIJIRI ALE NOU NSCUTULUI Atitudinea fa de nou nscut n sala de natere are n vedere: asigurarea unei bune adaptri la viaa extrauterin i a strii de normalitate a nou nscutului, favorizarea instalrii relaiei mam-copil. Adaptarea nou nscutului se apreciaz la 1 minut, la 5 minute respectiv la 20 de minute dup natere i se face i n prezent dup scorul Apgar, prin care se consemneaz ca principali parametrii: ritmul cardiac, micrile respiratorii, tonusul muscular, reactivitatea la stimuli, coloraia tegumentelor. Se consider un nou nscut normal cu un Apgar peste 7. Cnd se poate efectua pH din sngele arterial fetal atunci imediat dup expulzie se clampeaz cordonul cu dou pense, de partea matern i partea fetal, nainte de secionarea lui. Cu semnificaie de normalitate este un pH > 7,20. Gesturile urmtoare prevd evitarea hipotermiei, completarea dezobstruciei bucofaringiene, identificarea copilului, msurtorile, profilaxia oftalmiei gonococice cu instilare de nitrat de argint 1%, administrarea de vit. K pentru prevenirea bolii hemoragice a nou nscutului. Nou nscutul se pred mamei care poate deja s-l pun la sn. CONDUITA N PERIOADA IV-A Dup natere luza este inut n observaie n sala de natere 2 ore. Se urmrete retracia uterului (globul de siguran a lui Pinard), cantitatea de snge pierdut, constantele hemodinamice, temperatura, evacuarea vezicii urinare. Imediat post partum este de recomandat un control al parilor moi, mai ales cnd sngerarea vaginal este mai mare sau luza se plnge de dureri pelviene, iar pulsul i TA se modific (sugereaz formarea unui hematom vaginal). Identificarea unor leziuni de pri moi impune rezolvarea lor chirurgical. Nu se recomand efectuarea de rutin a controlului instrumental uterin post partum (!). Refacerea perineotomiei o preferm (7) s fie efectuat dup tehnica Rucker, care este o sutur cu fir continuu, fr noduri i care are avantajul c se efectueaz dinspre profunzimea planurilor, evit creerea unor spaii libere, cu formarea de hematoame iar, prin lipsa nodurilor, sutura este supl i bine tolerat de ctre luz. Tehnic sutura Rucker presupune (Fig.28.8. dup Christhilf. Ref.bibl.8): se ncepe din unghiul inferior al plgii, lsnd pentru ultimul strat 1/4 din fir, se sutureaz muchiul transvers superficial al perineului, apoi fasciculele longitudinale ale muchilor ridictori anali, se continu cu sutura fasciei rectovaginale pn la unghiul superior vaginal al plgii; se trece firul prin mucoasa vaginal i se sutureaz vaginul pn la inelul himenal; se ptrunde din nou n planurile profunde suturndu-se planul submucos al vulvei, refcnd foseta navicular pn la originea perineal a labiilor mici; se continu sutura planurilor superficiale ale perineului pn la unghiul inferior al plgii, unde este scos prin tegumente la distan de orificiul anal; apropierea tegumentelor se face cu firul restant, suturndu-se stratul subcutanat pn la foseta navicular, unde se exteriorizeaz prin tegumente. Capetele firelor nu se nnoad (!).
441
5.
6. 7. 8. 9. 10.
442
NATEREA PATOLOGIC
Naterea distocic Naterea n aezare transvers Naterea n prezentaii cefalice deflectate Distocia umerilor Sarcina gemelar Naterea prematur
Naterea distocic
Capitolul 29
NATEREA DISTOCIC
I.V.Surcel
Naterea anormal este definit n prezent (22) ca o natere ce nu se efectueaz pe cale natural, sau care dureaz mult timp, provoac lezri psihologice i fizice majore sau/i permanente mamei i copilului i constituie o experien extrem de neplcut pentru mam. Din 1989 Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) prin buletinul informativ (2,3) recomand utilizare unui termen comun - distocia - pentru toate anomaliile naterii care privesc colul i uterul, ftul, pelvisul matern sau combinaia lor. n felul acesta se prevenea folosirea inadecvat a mai multor termeni (disproporie feto-pelvian, naterea prelungit, lipsa de progresiune a naterii, travaliu hipotonic, travaliu hipertonic), care au pretat la confuzie n interpretarea evenimentelor naterii i au condus la creterea incidenei cezarienei primare. n mod tradiional naterea distocic are trei cauze: contracii uterine slabe sau ineficiente, ft prea mare sau n aezare anormal, pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i consisten. Din nefericire recunoaterea acestor cauze, n practic, nu este uoar ntotdeauna i adesea nu este suficient pentru a estima evoluia naterii. Aprecierea activitii uterine prin palpare, tocodinamometrie, extern sau, i mai sofisticat, prin senzori de presiune intrauterin, permite identificarea unor contracii anormale, dar i contracii cu amplitudine mai mic i cu frecven neregulat, suficiente, ns, uneori pentru o natere vaginal cu succes. Evaluarea ftului n relaie cu distocia const n estimarea mrimii lui, a poziiei i atitudinii. n lipsa unor anomalii majore (aezare transvers, hidrocefalie) aprecierea mrimii craniului chiar i ecografic este inexact, iar gradul de asinclitism i de deflectare sugereaz doar importana modelrii lui n travaliu i nu compatibilitatea fa de un anumit bazin. n aceeai msura sunt limitate i mijloacele de apreciere a bazinului matern. Anomaliile majore ale bazinului sunt rare, iar pelvimetria clinic i radiologic ofer date numai privind dimensiunile bazinului osos i mai puin rezistena esuturilor moi. n plus dimensiunile craniului fetal n cauz pot fi diferite de cele raportate n mod obinuit. Clasic se spunea c: cel mai bun pelvimetru este craniul fetal. Pornind de la aceast ultim aseriune apare ca raional un alt mod de abordare a aprecierii evoluiei unei nateri, i anume, prin fenomenele ei mai bine definite: dilatarea colului i coborrea prezentaiei, evenimente care reflect n acelai timp i calitatea dinamicii uterine. Datorita lucrrilor lui E.A. Friedman din anii 60 (5-9), completate ulterior de alii, s-a impus ca metod de supraveghere a naterii nregistrarea pe partogram a dilatrii colului i coborrea prezentaiei raportate la timp. Analiza statistic a unui mare numr de partograme i-a permis lui Friedman s stabileasc o curb a dilatrii, ce caracterizeaz naterile normale. Ulterior s-a realizat i o curb a progresiunii prezentaiei, care se suprapune n bun msur, ca timp, pe cea a dilatrii colului. Partograma naterii normale Curba Friedman, rezultat din nregistrarea pe abscis a dilatrii colului, de la 0 la 10 cm (dilatare complet), iar pe ordonat a timpul de natere n ore (Fig. 29.1), are un aspect sigmoid i distinge, pentru prima perioad, a naterii dou faze: o faz latent i o faz activ de progresiune a dilatrii colului.
444
Capitolul 29
Fig.29.1. Partograma normal n faza latent dilatarea colului este lent i ncepe odat cu instalarea unor contracii uterine eficiente, chiar dac sunt mai rare i neregulate. Dei nceputul naterii este adesea dificil de stabilit, ea dureaz n medie 8 ore, cu o limit de 20 ore pentru primipare i 14 ore pentru multipare i se termin la o dilatare de 3-4 cm., cnd contraciile devin mai frecvente i mai intense (17,23). Faza activ se caracterizeaz prin accelerarea dilatrii, curba lund o pant ascendent, aproape vertical, pn la o dilatare de 8-9 cm., dup care dilatarea este un proces pasiv, rezultat din retracia colului pe prezentaia care coboar. n aceast faz ritmul dilatrii colului este n funcie de paritate: 1,2 cm./or la primipare i 1,5 cm./or la multipare. Corespunztor dilatrii colului, dar nu n concordan deplin cu el, are loc i coborrea prezentaiei, care descrie o curb hiperbolic rezultat din nregistrarea situaiei prezentaiei raportat la planurile pelvisului matern. Pentru a fi n coresponden cu notarea colului, aprecierea situaiei prezentaiei se face de la 5 pentru prezentaia aplicat, spre 0, cnd este angajat n dreptul spinelor sciatice i cu + 5 cnd a cobort pe perineu. i la curba de progresiune a prezentaiei se recunoate o faz latent, cnd coborrea este lent cu 12 cm./or i dureaz pn aproape de sfritul dilatrii. Faza activ de coborre ncepe n plin faz de accelerare a dilatrii colului, atinge maximum la sfritul dilatrii cu un ritm de 3,3 cm./or pentru primipare i 6,6 cm./or pentru multipare i continu n perioada a II-a a naterii. Prin urmare partograma unei nateri normale se caracterizeaz printr-o interrelaie constant ntre curba dilatrii i cea de coborre a prezentaiei. Anomaliile survenite n natere se vor exprima prin ntrzierea sau oprirea dilatrii colului i/sau coborrea prezentaiei i vor realiza configuraii particulare ale partogramei (Fig. 29.2). Anomaliile naterii survin deci n perioada de dilatare i n perioada de expulzie i se descriu mai multe tipuri de anomalii (26), cu semnificaie diferit pentru prognosticul naterii i care beneficiaz de o conduit selectiv.
445
Naterea distocic
Prelungirea fazei latente A fost definit de Friedman ca o lips a modificrilor colului sau de progresiune a dilatrii peste 20 ore la o primipar i 14 ore la o multipar, din momentul n care parturienta percepe contracii uterine dureroase. Se ntlnete cu o frecven de 1,45% la primipare i 0,33% la multipare i are drept cauze un col nepregtit pentru natere i o sedare excesiv, n timp ce n peste 50% din cazuri se dovedete a fi fost un fals travaliu.
Fig.29.2. Anomaliile naterii. A prelungirea fazei latente; B dilatare ntrziat; C coborre ntrziat; D oprirea secundar a dilatrii; E oprirea coborrii; F lipsa coborrii Diagnosticul este dificil de fcut, pentru c nu sunt criterii obiective de estimare a nceputului de natere i, de aceea, se consider o prelungire a fazei latente atunci cnd, dup 8 ore de la prezentare n sala de nateri, nu se realizeaz o dilatare a colului de 3-4 cm. (25). Diferenierea de un fals travaliu se poate face dup o observaie de 2 ore, timp n care pacientele n travaliu prezint contracii regulate, care cresc n intensitate i frecven i se nsoesc de unele modificri de col. Oricum o recunoatere retroactiv a unui fals travaliu nu are prea mare importan, atta timp ct o prelungire a fazei latente nu are o semnificaie prognostic nefavorabil. Conduita terapeutic trebuie individualizat dup situaia obstetrical i dup starea de anxietate i fatigabilitate a parturientei. Sunt dou atitudini recomandate: expectativ cu sedarea parturientei sau stimularea cu ocitocice a travaliului. Expectativa i sedarea cu Mialgin 50 mg. se recomand parturientelor anxioase i obosite, cu membrane intacte i fr anomalii de prezentaie sau bazin distocic evident. Aceasta atitudine permite ca aproximativ 85% din parturiente s se relaxeze ntr-un somn de 4-5 ore, dup care se trezesc n plin faz activ a naterii, iar 10% din ele se dovedesc a fi fost doar ntr-un fals travaliu. Stimularea dinamicii uterine cu perfuzie ocitocic rmne rezervat pentru aproximativ 5% din parturiente care i dup sedare au o dinamica insuficient, precum i n cazurile care sunt cu membrane rupte n faza latent a naterii.
446
Capitolul 29
Amniotomia pentru accelerarea naterii nu este recomandat, pentru c aduce un beneficiu prea mic fa de riscul infeciei amniotice; cum tot la fel de neindicat este i seciunea cezarian n aceasta faz a travaliului, n absena altor indicaii obstetricale. Prognosticul acestei anomalii a naterii este bun pentru 75% din parturiente, care vor avea o natere normal. O parte din ele ns vor putea dezvolta ulterior alte anomalii ale naterii, precum prelungirea fazei active sau oprirea secundar a dilataiei. Anomaliile fazei active Perioada de dilatare a naterii se poate complica: cu o prelungire a fazei active (naterea disfuncional primar), cnd ritmul este mai lent (sub 1,2 cm./or pentru multipare), cu oprirea secundar a dilatrii pentru 2 sau mai multe ore, sau cu o combinaie a celor dou anomalii. Prezentarea acestor anomalii mpreun este justificat de asocierea lor n peste 70% din cazuri, avnd aceleai cauze i beneficiind de aceeai conduit terapeutic. Frecvena acestor anomalii se apreciaz ntre 2-4% din toate naterile, iar oprirea secundar a dilatrii este considerat cea mai comun anomalie, ce survine la 6,8% din primipare i la 3,5% din multipare (28). Factorii cauzali incriminai cel mai frecvent sunt anomaliile de poziie fetal, disproporia fetopelvian (DFP), contracii uterine hipotonice, anestezia de conducie. Pentru conduita terapeutic este important de tiut ca DFP este prezent la 20-50% din cazuri, iar malpoziiile fetale se ntlnesc la 78,8% din situaii (6,7). Analgezia peridural efectuat nainte de o dilatare de 5 cm. s-a nsoit de o prelungire a perioadei de dilatare i de o inciden crescut a seciunii cezariene la primipare (29). Printre celelalte cauze mai sunt menionate, sarcina peste 41 sptmni, cu un col necopt pentru natere (18), amniotomia efectuat prematur sau precoce (6). Diagnosticul anomaliilor fazei active a naterii presupune recunoaterea lor i identificarea cauzelor ce le-au determinat, pentru o atitudine adecvat. Pentru diagnosticul de anomalie de dilatare este necesar ca parturienta s fie n faz activ, cu o dilatare de cel puin 4-5 cm. i aprecierea s se fac prin examinri repetate la interval de 1 or, timp de 2-3 ore. O metod simpl i practic de diagnostic a anomaliilor de faz activ a fost introdus la Maternitatea din Dublin, Irlanda (25). Ea consta n nregistrarea pe partogram a evoluiei dilatrii colului raportat la dou linii ghid: linia de alert ce indic o rata de dilatare de 1cm./or, ceea ce este sub rata normal, i n paralel, la 2 ore, este linia de intervenie a crei intersectare cu curba de dilatare, indic o distocie avansat, ce reclama o intervenie obstetricala (Fig. 29.3). Dup recunoaterea distociei, cel mai important este s se exclud o DFP, care indic seciunea cezarian. n lipsa unor mijloace obiective i precise de evaluare a raportului ft/bazin, diagnosticul de DFP se bazeaz pe semne indirecte (Tabel 29.1) (1): debordarea craniului peste simfiz, gradul modificrilor plastice a craniului i lipsa progresiunii lui n bazin. Pentru evaluarea compatibilitii craniu/bazin se recomand manevra Mller-Hillis, modificat de Philpott-Vacca (21), care const n aprecierea prin tueu vaginal a coborrii, flectrii i rotaiei craniului n timpul unei contracii uterine, completat cu o presiune aplicat pe fundul uterului. Lipsa progresiunii prezentaiei cu cel puin 1 cm., asociat cu important nclecare a oaselor craniene fetale, ce nu se reduce la presiune digital, face foarte posibil diagnosticul de DFP.
447
Naterea distocic
Fig.29.3. Cervicograma cu linii ghid (dup Philpott) Tabel 29.1. Semnele DPF Examen abdominal Ft mare Capul fetal debordeaz simfiza Examen pelvian Col retractat dup amniotomie Edem al colului Craniu neaplicat pe col (craniu sus situat) Craniu neangajat (nu atinge spinele sciatice) Craniu cu bos Oase craniene nclecate Craniu deflectat (se palpeaz fontanela mare) Asinclitism cranian Altele Eforturi expulzive la mam naintea dilatrii complete Anomalii ale ritmului cardiac fetal Manevra Muller-Hillis negativ
Situaia nalt a craniului mai este semnalat i de golul lsat n scobitura sacrat (tradiionalul Farabeuf III), precum i imposibilitatea palprii urechii ftului. n absena DFP adevrate, se caut o malpoziie fetal (varieti transverse sau posterioare) sau o dinamic insuficient, pentru care se indic un examen ultrasonografic respectiv o nregistrare tocografic a contraciilor uterine. Conduita terapeutic oscileaz ntre expectativ i stimularea naterii prin amniotomie i perfuzie ocitocic.
448
Capitolul 29
Expectativa asociat cu un suport psihologic i social important i cu reinere de la orice medicaie, ce ar putea afecta i mai mult travaliul, este recomandat tocmai de Friedman, iniiatorul probei terapeutice la ocitocin (16). S-a luat n considerare, c beneficiile stimulrii uterine nu justific riscurile accenturii unui deficit de oxigenare fetal, printr-o insuficien utero-placentar sau compresiune pe cordon, necunoscute anterior. Proba de travaliu consta n observaia pe o perioad de 4 ore a evoluiei dilatrii colului i a progresiunii prezentaiei, n condiiile stimulrii dinamicii uterine prin amniotomie i perfuzie ocitocic. Aceasta atitudine este recomandat i de ACOG (3) i are ca scop recunoaterea unei DFP relativ (cnd proba de travaliu este negativ) sau susinerea progresiunii dilatrii i a prezentaiei, prin stimularea unor contracii hipotone i/sau corectarea unei anomalii n mecanismul naterii. Amniotomia este indicat, pentru c singur poate accelera travaliul, permite evidenierea aspectului lichidului amniotic i face mai eficient efectul ocitocicelor, cu evitarea emboliei amniotice pe membrane intacte. n ce privete administrarea de ocitocin, s-au descris mai multe regimuri, cu doze reduse sau cu concentraii mai mari (1,4,27). Mai important este ca administrarea de ocitocice s ating eficiena (adic 5 contracii n 10 minute) i s evite hiperstimularea (contracii la 1 minut sau cu durata de 2 minute). Pentru aceasta, se realizeaz o concentraie de 10 UI/1000 ml. ser fiziologic i se ncepe administrarea la un ritm de 10 picturi/ min., cu o cretere progresiv la 15 minute, pn la atingerea dozei eficiente, dar nu mai mult de 60 picturi/ minut. n timpul probei se urmresc progresiunea dilatrii i progresiunea craniului fetal i se monitorizeaz ritmul cardiac fetal la 15 minute. n lipsa progresiunii naterii n 2-4 ore (3 ore pentru Friedman), sau dac apar anomalii ale ritmului cardiac fetal (tahicardie, deceleraii tardive sau variabile), ce nu se corecteaz prin reducerea dozei de ocitocin, la schimbarea poziiei parturientei, prin creterea fluidelor perfuzate sau la administrare de oxigen la mam, proba de travaliu este considerat negativ i se recurge la seciune cezarian. Din fericire o mare parte din parturiente (70-80%) rspund la stimularea cu ocitocice prin progresiunea naterii. Dirijarea activ a naterii a fost iniiat de Kieran ODriscoll la Maternitatea din Dublin n 1968 i s-a generalizat i n alte centre din lume (4). Metoda are un caracter, mai degrab profilactic, pentru prevenirea anomaliilor naterii din prima perioad i const n utilizarea sistematic a amniotomiei la un nceput cert de travaliu (contracii regulate, col ters, dilatare mai mare de 3 cm.), n afara semnelor de DFP. Dac dilatarea colului nu progreseaz cu 1 cm./or, la aproximativ 40% din parturiente este necesar s se adauge perfuzia ocitocic cu doze crescute (6-44 mU/ minut). Supravegherea ftului se face prin ascultaie, la interval de 15 minute. Dac n aceste condiii, naterea nu s-a efectuat ntr-un interval de 12 ore, se recurge la seciune cezarian. Rezultatele comunicate de Boylan din dou centre diferite (Dublin i Houston) n 1989, sunt ncurajatoare: rata naterii pe cale vaginal a crescut la aproape 75%, cu o reducere a duratei travaliului de la 12,7 ore la 7,7 ore, incidena seciunii cezariene s-a redus la 5-7%, cu o scdere a indicaiei pentru distocie de la 16,7% la 7,4%, iar mortalitatea perinatal s-a pstrat la 14,5/1000 de nateri. Prognosticul. Conform datelor comunicate de Friedman i Sachtleben (6,7), 42% din parturientele cu distocie de faz activ a naterii au necesitat seciune cezarian, iar la 20% a fost nevoie de o aplicaie de forceps. Prognosticul depinde de paritate i de dilataia colului n momentul instalrii distociei. Dac anomalia survine nainte de o dilatare de 6 cm., prognosticul este mai nefavorabil; iar multiparele rspund mai bine la conduita de stimulare dect primiparele.
449
Naterea distocic
Anomaliile perioadei a II-a a naterii Perioada a II-a a naterii reprezint intervalul de la dilatarea complet a colului pn la expulzia ftului. Clasic se accept o durat de dou ore, cu o medie de 20 minute pentru multipare i 50 minute pentru primipare (21). n condiiile anesteziei peridurale se accept o prelungire cu 1 or, fa de regula de 2 ore. Doar 3% din nateri depesc 2-3 ore durata expulziei i n acest caz se suspicioneaz o anomalie de natere. Anomaliile acestei perioade se manifest prin: - prelungirea coborrii prezentaiei la un ritm de 1 cm./or la primipare, i 2 cm. la multipare (normal ritmul este ntre 3,3-6,6 cm./or) - oprirea coborrii prezentaiei caracterizat prin lipsa progresiunii la 2 consultaii consecutive, la interval de 1 or - lipsa coborrii prezentaiei la dilatare complet ntr-un interval de 1 or. Se asociaz frecvent cu oprirea secundar a dilatrii (94,1%) i cu prelungirea perioadei de dilatare (78,4%) (1). Frecvena apariiei acestor anomalii este ntre 3,6% pentru lipsa coborrii prezentaiei i 5-6% pentru oprirea coborrii prezentaiei (16). Cauzele implicate sunt aceleai ca la anomaliile perioadei I-a naterii: n peste 50% este vorba de DFP, varietile de poziie posterioare i transverse se ntlnesc la 75,9% din cazuri, iar anestezia peridural a fost asociat la 80,6% din travaliile complicate cu oprirea coborrii prezentaiei. De cele mai multe ori, sunt asociai mai muli factori (1). Diagnosticul nu este uor de fcut, pentru c aprecierea coborrii prezentaiei este mai puin precis ca la col, lungimea pelvisului variaz ntre 11-15 cm., iar apariia bosei serosanghinolente ofer o fals impresie a coborrii prezentaiei. Pentru aceste motive, este recomandat ca evaluarea situaiei prezentaiei s se fac att prin palpare abdominal, ct i prin examen vaginal. La palparea abdominal se apreciaz situaia craniului fa de simfiz. Philpott recomand metoda Steward de notare n cincimi din suprafaa craniului ct este deasupra simfizei: la 5/5 craniul este mobil, 4/5 este aplicat, 3/5 fixat, 2/5 angajat i la 0/5 este cobort pe perineu. La examinarea vaginal raportarea se face fa de spinele sciatice, la nivelul crora craniul este angajat. Conform scalei ACOG din 1990 situaia craniului se noteaz de la 5, cnd craniul este mobil la strmtoarea superioar a bazinului, la nivelul 0 al spinelor sciatice i + 5 cnd este cobort pe planeul perineal (Tabel 29.2). Tabel 29.2. Estimarea situaiei prii prezentate Scala ACOG (cm) Prezentaia cranian -5 La strmtoarea superioar -4 -3 -2 -1 0 Spinele iliace (angajat) +1 La perineu +2 +3 +4 +5 In vulv Diagnosticul distociei reclam apoi o reevaluare a contractilitii uterine, a strii mamei i ftului i a compatibilitii feto-pelviene.
450
Capitolul 29
Pentru diagnosticul de DFP, esenial pentru conduit, elementele cercetate sunt: situaia prezentaiei deasupra simfizei, mrimea bosei craniene i amploarea nclecrii oaselor craniene, pentru care Philpott propune notarea de la 0 la + 3 (Tabel 29.3). n acelai sens, March i colab. (1996), recomand folosirea metodei Mller- Hillis i pentru perioada a II-a a naterii: se determin gradul de coborre a craniului prin tueu vaginal n plin efort expulziv, sprijinit de expresia manual pe fundul uterului. n lipsa progresiunii prezentaiei cu peste 1 cm., s-a considerat proba ca fiind negativ i s-a asociat cu anomalii ale expulziei n 68,4% din cazuri i cu o inciden a seciunii cezariene de 42,1%. Tabel 29.3. Modificrile plastice ale craniului n timpul naterii 0 Formarea bosei sanguine nclecarea oaselor craniului Absent Separate 1 Mic Apropiate 2 Moderat nclecate reductibil 3 Exagerat nclecate ireductibil
Conduita este dictat i n aceast perioad a naterii tot de prezena sau absena DFP. n absena DFP o prelungire a expulziei peste 2 ore (respectiv 3 ore la analgezie peridural), se datoreaz unui glob vezical, rezisten crescut a perineului, eforturi expulzive ineficiente, sedare excesiv i dinamic insuficient. Fiecare din aceti factori beneficiaz de msuri specifice precum: sondajul vezical, perineotomie, ncurajarea eforturilor expulzive, reducerea anesteziei i stimularea contraciilor cu ocitocice. Majoritatea parturientelor rspund favorabil la aceste msuri, n timp de 1-2 ore. Dac expulzia nu se realizeaz n 3 ore, la o dinamic uterin bun, posibilitatea unei DFP este foarte mare. n ce privesc interveniile obstetricale de extracie a ftului (aplicaie de forceps sau vacuum), majoritatea autorilor (1,16,20), recomand reinere n utilizarea lor, cu o expectativ prelungit, suport psihologic susinut, atta timp ct nu sunt semne de suferin fetal. Cnd sunt condiii pentru o aplicaie joas de forceps, la un craniu cobort i cu indicaie de terminare a naterii rapide, pentru o suferin acut matern sau fetal, intervenia de extracie este soluia de ales. Prognosticul naterii depinde de natura anomaliei pentru c la o prelungire a coborrii prezentaiei, cu o expectativ susinut de o stimulare ocitocic, aproximativ 65% din parturiente vor nate, fr complicaii, pe cale vaginal, n schimb, cnd se adaug i staionarea prezentaiei n expulzie, rata de seciune cezarian ajunge la 43%, iar n 18% din cazuri naterea se termin printr-o aplicare de forceps. Prognosticul matern i fetal este rezervat la asocierea anomaliilor, pentru c: sngerrile n postpartum se ntlnesc la 12,5% din paciente, se nregistreaz un scor Apgar mic la 21,9% din nou-nscui, iar riscul distociei umerilor crete la 14,1% din aceste cazuri (1). Naterea precipitat Definiie. Naterea precipitat se caracterizeaz printr-o rat crescut exagerat a dilatrii colului i coborrea prezentaiei mai mare de 5 cm./or la primipare i 10 cm./or la multipare. Diagnosticul se stabilete deobicei retroactiv, din analiza partogramei. Prezena unei suferine fetale poate ateniona asupra caracterului anormal al evoluiei naterii. Etiologie. Nu sunt clare condiiile determinante. Dei importana unei stimulri cu ocitocice poate fi luat n vedere, Friedman i colab. raporteaz asocierea probei de travaliu cu ocitocice la naterea precipitat, doar la 11,1% din cazurile studiate (9). Conduita se refer doar la situaiile cnd diagnosticul de natere precipitat a fost fcut naintea expulziei, fiind sesizata de prezena suferinei fetale.
451
Naterea distocic
Conduita prevede ntreruperea unei perfuzii ocitocice i administrarea de tocolitice intravenos, din categoria beta-simpaticomimeticelor (Ritodrine 300 g/minut), relaxante ale musculaturii netede (sulfat de magneziu n doza iniiala de 6 g., susinut apoi de 2 g./or). Prognosticul de natere este bun n general, dar riscul rupturilor de col i de vagin este mai mare ca la o natere normal. Prognosticul fetal i neonatal este periclitat de hipoxia consecutiv unor contracii uterine frecvente i intense i de aceea crete riscul suferinei intrapartum, a detresei respiratorii sau a bolii membranelor hialine (1). Evoluia imediat i ndeprtat a copiilor din natere distocic Riscurile fetale ale unei nateri prelungite au fost sesizate nc din 1920, cnd De Lee a recomandat limitarea duratei naterii, mai ales n perioada de expulzie. De atunci i pn n prezent au fost numeroase studii care au vizat suferina intrapartum i impactul ei asupra evoluiei neonatale i ndeprtate a copiilor. Singurul studiu prospectiv, ce a urmrit efectul anomaliilor de natere asupra evoluiei feilor i copiilor n timp, este cel al colectivului condus de Friedman (6). Pe un lot de 1194 parturiente au fost urmrite evoluia copiilor imediat la natere, la 8 luni i la 3-4 ani. Evoluia imediat a fost studiat prin prisma mortalitii perinatale i a detresei respiratorii neonatale. Rata mortalitii perinatale a fost de 34,8/1000 de nateri, la naterile anormale, comparativ cu 18,6/1000 de nateri necomplicate. Interesant este, c la naterile cu evoluie clinic normal, rata mortalitii a crescut de 4 ori atunci cnd partograma a fost anormal (40,6/1000 v.s. 10,3./1000 de nateri). Aceeai situaie s-a constatat i n ce privete detresa neonatal, care a fost de 2 ori mai frecvent la cazurile cu anomalii ale partogramei. Efectele ndeprtate au fost urmrite, n principal, prin indicele de inteligen (IQ). Acesta a fost influenat de tipul de anomalie i de modul de terminare a naterii. Astfel dac IQ a fost echivalent pentru naterea normal i pentru anomaliile fazei latente, n schimb IQ cel mai sczut a fost constatat la cazurile cu anomalii ale fazei active a dilatrii i n perioada a II-a a naterii. Cel mai sczut scor al inteligentei s-a obinut printre naterile terminate prin aplicaie de forceps la strmtoarea mijlocie i la extracia n pelvian. Observaia este valabil i n ce privete mortalitatea perinatal, care crete de peste 3 ori la naterile cu aplicaie de forceps. n concluzia acestor studii, Friedman remarc posibilitatea existenei unor factori intrinseci periculoi pentru ft, n anomaliile de natere, iar efectul lor nefavorabil, se accentueaz n ncercarea terminrii naterii cu orice pre pe cale vaginal. n rezumat este de apreciat c naterea distocic/disfuncional reprezint o ncercare pentru obstetricianul care trebuie s aleag ntre o natere pe cale natural i una prin seciune cezarian. n afara unor indicaii absolute de cezarian (prezentaii anormale, placenta praevia, bazinul distocic), decizia de natere se ia dup evaluarea activitii uterine, mrimea ftului n relaie cu canalul de natere, ce nseamn bazinul osos, dar i rezistena esuturilor moi. La aceasta se adaug i ali factori, mai puin precii, precum: excesul de lichid amniotic, infecia uterin i, mai ales, analgezia i anestezia la natere (n mod special anestezia peridural). n lipsa unor mijloace obiective de apreciere a acestor factori, s-a recomandat supravegherea evoluiei unei nateri prin nregistrarea grafic a dilatrii colului i a progresiunii prezentaiei. Diagnosticul acestor anomalii este uurat de analiza partogramei, dar pentru conduit, mai important este identificarea semnelor de disproportie feto-pelvian, completat cu o prob de travaliu de 2-4 ore, pentru cazurile incerte. Dup excluderea DFP i corectarea unei dinamici insuficiente, prin reducerea unei sedri excesive i prin amniotomie i perfuzie ocitocic, conduita recomandat este expectativa, cu un suport psihologic adecvat, n condiiile posibilitilor actuale de monitorizare a strii ftului (Fig. 29.4).
452
Capitolul 29
Fig.29.4. Conduita fetal din anomaliile fazei active i perioada a II-a a naterii
Regula de doua ore pentru perioada a II-a a naterii se poate prelungi dac se utilizeaz analgezie peridural, i atta timp ct nu sunt semne de suferin fetal. Fa de interveniile de extracie pe cale vaginal (forceps, vacuum) se manifest mult reinere, de cnd s-au constatat efecte nefavorabile neurologice i de dezvoltare asupra feilor i copiilor. Atitudinea activ la natere, preconizat de Maternitatea din Dublin, i care presupune utilizarea sistematic a conducerii naterii prin amniotomie i/sau perfuzie ocitocic, a fost preluat de tot mai multe centre, pentru c a reuit s creasc rata naterilor pe cale vaginal, s scad incidena seciunii cezariene i, n mod special, a celor efectuate pentru distocii ale naterii.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. Arias F: Abnormal Labor and Delivery, Practical Guide to high risk pregnancy and delivery, 1993 p. 385-411 American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia, ACOG technical bulletin 137- Washington DC 1989 ACOG: Distocia and the augumentation of labor, technical bulletin N. 218. December 1995. Int. J. Obstet Gynecol 53 (1996) 73-80 Boylan P.C.: Active Management of labor: Results n Dublin, Houston , London, New Bronswick, Singapore and Valparaiso, BIRTH 1989; 16: 114-118
453
Naterea distocic
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor I. Prolonged latent Phase n the Nullipara, Obstet Gynecol. 1961; 17: 135-148 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor II. Protracted Active Phase Dilatation n the Nullipara, Obstet Gynecol 1961; 17: 566-578 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor III. Secondary Arrest of Dilatation n the Nullipara, Obstet Gynecol 1962; 19: 576-590 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor IV. Combined Aberrant Dilatation Patterns n the Nullipara, Obstet Gynecol 1962; 20: 761-773 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor V. Therapeutic Trial of Oxytocin n Secondary Arrest, Obstet Gynecol, 1963: 21: 13-21 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Station of the fetal presenting part V. Protracted descent patterns, Obstet Gynecol 1970; 36: 558 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Station of the fetal presenting part VI. Arrest of descent n nullipara, Obstet Gynecol, 1976; 117: 942 Friedman E.A.: Labor: Clinical Evaluation and Mangement 2nd ed. New York Appleton. Century. Crafts 1978 Friedman E.A., Sachtleben M.R, Bresky P.A.: Dysfunctional labor XII. Long term effects on infant. Am J. Obstet Gynecol 1977; 127:779-783. Friedman E.A., Niswander K.R., Sachtleben M.R: Dysfunctional labor XI. Neurologic and Developmental effects on Surviving Infants. Obstet Gynecol 1969; 63: 785-791 Friedman E.A., Niswander K.R., Sachtleben M.R, Naftaly N: Dysfunctional labor X. Immediate Results to Infant. Obstet Gynecol 1969; 33: 776-784 Friedman E.A: Graphic control of normal and abnormal labor. Textbook of Perinatal medicine. Asim Kurjak 1998: 17051731 Kilpatrick S.j., R. K. Laros: Characteristics of Normal Labor, Obstet Gynecol , 1989;74: 85 Magann E.F., Chauhan S.P., Mobley S. A., Klausen J. H, Martin Jr. J. N., Morrison J. C.: Risk factors for Secondary arrest of labor among woman > 41 weeks gestation with an unfavorable cervix, undergoing membrane sweping for cervical ripening. Int. J. Obstet Gynecol 65 (1999): 1-5 March M. r., Adair C.D., Veile J.C., Burrus D.R.: The modified Mller- Hillis maneuver n predicting abnormalities n second stay labor. Int. J. Obstet Gynecol 55(1996): 105-109. OBrien W.F., Cefalo R.C.: Labor and Delyvery- Obstetrics normal and problem pregnancies. Churchill Livingstone. 1991 p. 427-440 OGrady J.P., Petrie R.H., Gimovsky M.L., Knee D.G., Les Weissbroad J.D.: Normal and Abnormal labor. Operative Obstetrics Ed. Williams & Wilkins 1995: 153-176 Pajnar M: Normal and abnormal labor. Textbook of Perinatal Medicine. Volume 2. Parthenon Publishing 1998 p. 17051708 Peisner D.B., M. S. Rosen: Latent Phase of Labor n Normal Patients: A Reassessment. Obstet Gynecol 66: 644, 1985 Peisner D.B., Rosen M.G.: Transition form Latent to Native Labor. Obstet Gynecol 68: 448, 1986 Philpott R.H., Castle W.M.: Cervicographs n the management of labor n primigravidae. The action line and the treatment of abnormal labor. J. Obstet Gynecol Br. Commonw 1972, 79: 592-598 Schfrin B.S., W.R. Cohen: Labors disfunctional lexicon. Obstet Gynecol 1989.74; 1: 121-124 Seitchik J, Amico J.A., Castillo M: Oxytocin augumentation of dysfunctional labor V. An alternative Oxytocin regimen. Am. J. Obstet Gynecol 1985; 151: 757-61 Sokol R.S., Stojkov J, Chir L et al.: Normal and abnormal labor pregress: I. Quantitative assessment and survey of the literature. J. Reprod. Med. 1977; 18: 47-53. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M, McNitt J., Meyer B.A., Cohen G.R. et all.: The effect of intrapartum epidural anagesia on nuliparous labor. A randomized controlled, prospective trial. Am. J. Obstet Gynecol. 1992; 169: 851-858.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
454
Capitolul 30
Capitolul 30
Aezarea transvers sau transversal a ftului n timpul naterii definete acea prezentaie distocic n care axul longitudinal al ftului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului, astfel nct n fosele iliace sau n flancuri se regsesc craniul i pelvisul, iar strmtoarea superioar este atins de una din laturile trunchiului. Aceast situaie a permis folosirea termenului de prezentaia trunchiului, drept sinonim a aezrii transverse. Termenul s-a perimat deoarece n cursul travaliului partea premergtoare a trunchiului care depete strmtoarea superioar este umrul, astfel termenul a fost nlocuit cu prezentaia umrului. Frecvena cu care apare aceast distocie de prezentaie la natere variaz ntre 0,3-0,5%, adic 1:200300 nateri, atingnd un procent n jur de 10% la al doilea ft n gemelar. n funcie de condiiile de apariie exist dou tipuri etiologice n aezarea transvers (AT): 1. AT primitiv apare cnd ftul, prin legile acomodrii , va fi obligat s ocupe diametrul transvers mai mare al uterului.Asemenea situaii ntlnim la uterele malformate (bicorn, septat, cordiform), tumori uterine sau tumori ale organelor pelvine ce modific, prin compresiune, forma si volumul uterului. Predispune la repetiie cu ocazia naterilor viitoare. 2. AT secundar sau accidental apare prin lipsa aciunii legilor de acomodare. n asemenea situaii pot aciona factori care fac ca ftul s nu fie obligat la acomodare (multiparitate, hidramnios, ft mort, prematuritate) sau care tulbur procesul de acomodare (vicii de bazin, tumori praevia, placenta praevia, malformaii sau tumori fetale, cordon scurt absolut sau relativ). Definirea varietilor existente n aezarea transvers se poate face fie dup nomenclatura german, fie dup cea francez. Nomenclatura german recunoate drept reper matern fosa iliac n care se gsete polul cefalic al ftului, iar reperul fetal este coloana vertebral care, n travaliu, din cauza tendinei de angajare a umrului, poate fi orientat anterior sau posterior. Astfel, avem cele 4 varieti cunoscute:
455
Nomenclatura francez ia drept reper fetal acromionul, existnd 2 varieti ale prezentaiei humerale: a umrului drept i a umrului stng. Punctele de reper ale strmtorii superioare sunt reperele materne care dau cte 8 varieti de poziie pentru fiecare acromion, respectiv umr. De remarcat este faptul c umrul drept este mai des implicat dect cel stng. Avnd n vedere c definirea varietii de poziie n AT dup terminologia german satisface pe deplin nevoile practicii curente n diagnostic, marea majoritate a serviciilor din SUA i Europa folosesc aceast nomenclatur. Naterea n AT prezint riscuri majore i pentru mam i pentru ft, avnd particularitatea de a fi cea mai distocic dintre toate prezentaiile distocice, considerndu-se chiar imposibil naterea pe cale natural a unui ft eutrofic. Diametrele fetale expuse n cursul naterii depesc cu mult diametrele bazinului, deci nu exist mecanism de natere pentru un ft normal , doar realizarea situaiei de transvers neglijat. Naterea pe ci naturale este extrem de rar i survine de obicei doar la multipare cu fei mici (prematuri sau hipotrofici). Exist 3 posibiliti de rezolvare spontan a AT n travaliu i o situaie grav de impas. 1. Versiunea spontan la declanarea travaliului ntr-o aezare longitudinal, fie n cranian, fie n pelvian. Aceast rezolvare spontan survine de obicei la multipare unde ftul, doar n acest moment va fi obligat s se supun legilor acomodrii. Pentru aceast rezolvare spontan exist nite semne prognostice favorabile pe fondul multiparitii, pe care le cuprindem n termenul de AT instabil. La manevrele Leopold ftul este gsit cnd n transvers cnd n oblic, iar creterea tonusului uterin are tendina s deplaseze polul cefalic fie spre fundul uterului fie ntr-una din fosele iliace. Mecanismul naterii -n continuare- depinde de partea prezentat. Nu ne putem atepta la aceast rezolvare dect dac membranele sau rupt deja. 2. Conduplicatio corpore este un mecanism de natere spontan ce poate avea loc doar n cazul feilor vii mici sau avortoni , respectiv n cazul feilor mori i macerai. Poate avea loc prin plierea extrem a feilor n aa fel nct polul cefalic s turteasc accentuat toracele sau abdomenul pentru a avea compatibilitate cu dimensiunile bazinului i ansa de expulzie.
Fig. 30.2. Condublicatio corpore. a. Plierea craniului pe torace; b. Plierea craniului pe abdomen Derularea mecanismului naterii n situaia corpului conduplicat este urmtoarea:
456
Capitolul 30
Fig. 30.3. angajarea ftului cu corpul conduplicat i cu un membru superior procident; derularea trunchiului conduplicat i transformarea AT ntr-o aezare longitudinal cu polul pelvian expulzat i partea din urm compus din polul cefalic i membrele inferioare, eventual i din membrul inferior restant; degajarea membrului restant i a prii din urm, compus din craniu i membrele inferioare.
3. Naterea spontan n AT - posibil doar n condiiile amintite mai sus - recunoate un mecanism ce deruleaz ftul n jurul umrului angajat i degajat. Are urmtorii timpi: angajarea umrului i a membrului superior cnd polul cefalic i cel pelvian se gsesc n cele dou fose iliace opuse. Ca timp secundar este coborrea umrului pn ce acromionul prinde punct fix sub simfiz. Acesta presupune n acelai timp, flectarea trunchiului fetal i rotarea craniului anterior, pe marginea superioar a pubelui pn ce occiputul ajunge la simfiz;
Fig. 30.4.
457
angajarea i coborrea toracelui merge n paralel cu rotarea i coborrea occiputului pn pe marginea superioar a pubelui i a acromionului sub simfiz. Urmeaz apoi naterea toracelui ce merge n paralel cu angajarea prii din urm compus din polul cefalic i cellalt membru superior ridicat lng craniu.
Fig. 30.5. naterea pelvisului este asociat cu coborrea prii din urm
Fig. 30.6. Naterea umrului restant i a polului cefalic cu membrul ridicat ncheie mecanismul naterii.
Fig. 30.7.
458
Capitolul 30
4. n situaii normale cu fei eutrofici n travaliu spontan, fr norocul versiunii spontane, se poate ajunge n situaia transversei neglijate. Sub influena contraciilor uterine, n punga apelor se acumuleaz o cantitate mai mare de lichid amniotic din cauza lipsei de parte prezentat voluminoas care s mpiedice acumularea. Aceast pung voluminoas dilat parial sau considerabil colul, pierzndu-i astfel piedica i survine ruperea spontan a membranelor. Decompresiunea rapid favorizeaz prolabarea cordonului cu valul de lichid amniotic evacuat i n scurt timp colul, nc flasc, se va mula pe partea prezentat-membrul superior angajat. Dup o scurt pauz de lips de contractilitate, treptat se instaleaz contracia uterin , ceea ce face ca uterul s se muleze pe ft i s compromit orice tentativ de manevr obstetrical. Consecinele retraciei uterine sunt foarte grave, compromit circulaia utero-placentar i n consecin ftul permite destinderea segmentului inferior, favoriznd apariia rupturii uterine. Diagnosticul AT n timpul travaliului nu este ntotdeauna simplu fa de faza neglijat. Totui, o conduit optim se bazeaz pe un diagnostic corect. 1. Diagnosticul clinic are drept scop stabilirea AT i a varietii de poziie. Anamneza are o valoare relativ n diagnostic, putnd s aduc date subiective despre vrsta sarcinii, prezena i locul micrilor fetale i modul de declanare i derulare a travaliului. Valoarea acestor date nu este foarte important n diagnostic, dar amenoreea calculat n comparaie cu inspecia abdomenului este un prim element surprinztor, suspectndu-se existena unei sarcini mai mici. Msurarea nlimii FU i a circumferinei abdominale arat un uter puin ascensionat supraombilical i cu un diametru transversal mult mrit, ceea ce face ca circumferina abdominal s corespund cu amenoreea sau chiar s-o depeasc. Palparea polilor fetali este dificil ntr-un abdomen obez, ntr-un uter mulat pe ft sau n cursul contraciei uterine. n perioadele dintre contracii, la manevrele Leopold se constat c fundul uterin este insuficient ascensionat i nu conine parte fetal. Flancurile uterine sunt locul unde se gsesc cei doi poli fetali, n pri opuse, ei putnd fi situai n fosa iliac, n flanc sau n hipocondru. Spatele fetal cu orientarea anterioar se palpeaz ca o suprafa regulat ce unete cei doi poli fetali; n cazul orientrii posterioare este posibil doar palparea de pri mici fetale. Auscultaia deceleaz focarul btilor cardiace n jurul ombilicului, la dreapta sau la stnga i, cel mai frecvent, sub ombilic, cu o frecven variabil, n funcie de gradul de alterare a strii ftului. Examenul intern al parturientei, care const din examen cu valve i tueu vaginal, d indicii diferite n funcie de evoluia travaliului: a. ntr-un travaliu incipient, modificrile de col sunt absente sau doar incipiente. Membranele sunt de obicei ntregi sau rupte recent. Segmentul are deja coninut, dar partea prezentat este nc sus situat i greu de definit. Pentru certificarea diagnosticului, obligatoriu se apeleaz la ajutorul ecografiei. b. n travaliul mai avansat colul prezint dilatare care nlesnete explorarea coninutului uterin. Membranele pot fi rupte dar pot fi i ntregi, punga apelor n tensiune realiznd dilatarea, dar face dificil palparea prii angajate a ftului. Punga poate fi piriform, prolabnd n vagin, sau dimpotriv, rigid i n tensiune. n niciuna dintre variante nu este favorabil ruperea artificial a membranelor. n aria colului fie direct fie prin intermediul membranelor, se poate palpa umrul, cotul sau mna. Diagnosticul diferenial se face ntre umr, fes sau chiar fa; pentru mai mult precizie ajut palparea grilajului costal n apropierea umrului. Orientarea axilei, a cotului sau depistarea n aria colului sau n vagin a prezenei uneia dintre mini ajut la clarificarea varietii de poziie. n obstetrica clasic pe baza tueului vaginal s-au identificat varietile evolutive ale AT i respectiv a prezentaiei humerale: varietatea acromial, cu prezena umrului; varietatea cubital, cu prezena cotului; varietatea brahial, cu prezena mini.
459
Astzi se consider lipsit de interes aceast varietate, putnd fi chiar faze intermediare de evoluie, fr impact asupra conduitei de urmat. 2. Diagnosticul paraclinic este deseori salutar cnd diagnosticul clinic nu poate preciza situaia. Pe primul plan este ecografia care cu mare acuratee poate stabili aezarea i varietatea de poziie, viabilitatea ftului i eventual cauzele neefecturii culbutei; tumori praevia, placent praevia, cordon scurt, hidramnios. Astzi radiografia a pierdut complet terenul n faa ecografiei, se utilizeaz ns cardiotocografia care poate certifica starea intrauterin a ftului pentru luarea deciziilor de conduit terapeutic. Obstetrica modern a clarificat pe deplin conduita n diferitele situaii survenite n travaliu cu un ft n AT, lund n calcul toate posibilele riscuri materne i fetale. Exist 4 opiuni: a. versiunea extern sau mixt b. versiunea intern cu marea extracie c. seciunea cezarian d. embriotomia a. Versiunea extern a fost susinut de obstetricienii clasici i reluat de coala american. Din cauza tendinei la recidiv a intrat n penumbr fa de alte metode. Indicaia sa major era la multipare dup 34 sptmni, dar obstetrica modern a modificat-o la 38 de sptmni. Ea necesit prezena condiiilor favorabile pentru natere din partea colului, moment n care versiunea extern obligatoriu se continu cu declanarea naterii pentru a reduce riscul recidivei. Deseori versiunea se realizeaz spontan la multipare la declanarea travaliului sau la ruperea spontan a membranelor. n travaliu versiunea extern necesit condiii optime i nu este o indicaie de elecie. Ea a fost nlocuit cu versiunea mixt pentru care se recomand asigurarea analgeziei prin anestezie peridural sau intravenoas, cu inducerea unei atonii uterine de scurt durat prin administrarea i.v. de Nitroglicerin, pentru realizarea condiiilor locale de manevr.
Fig. 30.8. Versiunea extern sau combinat se adreseaz doar multiparelor la debut de travaliu, sarcin unic cu ft uor mobilizabil, bazin matern normal. Se prefer membranele intacte, eventual rupte recent, dar fr mularea uterului pe ft. Riscurile manevrei sunt: euarea sau recidiva ce impune rezolvarea ulterioar prin seciune cezarian; lezarea cordonului ombilical; dezlipirea prematur a placentei normal inserate; ruptura uterin.
460
Capitolul 30