RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE ( RCR )

RCR reprezint un sistem standardizat de manevre, tehnici i droguri, care se aplic n cazul stopului cardio circulator i/sau respirator i care au drept scop asigurarea transportului sngelui oxigenat la esuturi pentru protejarea unciei organelor vitale i pentru crearea condiiilor avora!ile relurii circulaiei spontane" #topul respirator $apneea% reprezint a!sena micrilor respiratorii" #topul cardiac presupune ncetarea unciei de pomp a inimii, oprirea circulaiei, pierderea contienei $dup &' (' sec"%, apoi apnee $la )' sec"%, precedat uneori de respiraii agonice i instalarea midriazei $dup *' +' sec"%" ,oartea clinic corespunde momentului n care s a produs stopul cardiac i respirator" -ac nu se ncepe resuscitarea n ) . minute survin leziuni ireversi!ile la nivelul celulelor care marcheaz momentul morii !iologice, celulare" RCR se practic de (''' de ani" /ehnica respiraiei gur la gur a ost descris n 0i!lie" &1+( ,22## descrie tehnica compresiunii toracice externe pentru resuscitarea stopului cardiac indus de cloro olm" &1++ 3revost demonstreaz c i!rilaia ventricular se poate reduce i se poate resta!ili ritmul sinusal prin aplicarea curentului alternativ pe cord" &+*' se olosesc toate aceste metode com!inate $ventilaie, compresiune toracic extern i de i!rilare % pentru resuscitarea unui pacient de 4. ani cu 5i 6" 2cest moment marcheaz epoca resuscitrii moderne" Cauzele stopului cardiac : 2" Stopul cardiac primar se instaleaz dup producerea unor tul!urri de ritm i de conducere severe" 5ormele de stop cardiac primar sunt7 5i!rilaia ventricular i tahicardia ventricular r puls 8 2sistolia8 2ctivitatea electric r puls $2953%, care cuprinde disociaia electro mecanic $-9,% i pseudo -9, , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare" ,ecanismul cel mai recvent al stopului cardiac este 5i 6 $*) :% care se instaleaz pe ondul unui eveniment coronarian ischemic acut8 apoi urmeaz !radi asistolia $)' :% i -9,"Cauzele cele mai recvente ale -9, sunt7 &" ;ipovolemia, (" 3neumotorax8 )" /amponada cardiac8 4" 9m!olia pulmonar8 ." /ul!urri electrolitice severe $hipopotasemie sever, hipocalcemie, hipomagneziemie%" *" 2cidoz <" #upradozri de droguri $!eta !locante, !locante ale canalelor de calciu, sul at de magneziu %"

B Stopul cardiac secu!dar: rapid indus, apare n caz de as ixie prin o!strucie a cilor aeriene, electrocutare, nec" #topul cardiac lent indus apare prin insu icien pulmonar, leziuni cere!rale acute,etc" 9lemente clinice n stopul cardiac7 2!sena pulsului la arterele mari $carotid, emural%8 3ierderea strii de contiin n &'sec, traseu 99= plat n &. )' de secunde" Respiraii agonice i apnee n &' )' sec" ,idriaz n *' +' sec" 2!sena pulsului la carotid i pierderea contienei sunt su iciente pentru un diagnostic rapid n primele &. sec de la oprirea cordului i nceperea RCR8 midriaza este un semn tardiv, care reduce semni icativ intervalul util pentru aplicarea RCR" Stopul respirator: >nima i plmnii vor continua livrarea sngelui oxigenat la esuturi timp de cteva minute, pn se epuizeaz rezerva alveolar de oxigen, permind n acest timp pstrarea unciei creierului i a celorlalte organe vitale" -e o!icei aceti !olnavi au puls arterial prezent iniial8 necorectat la timp, stopul respirator determin stop cardiac secundar prin hipoxie n . &' minute" Cauze de stop respirator7 ?!strucia cilor aeriene superioare $la pacientul n com prin cderea !azei lim!ii i o!struarea oro aringelui, prin aspirarea de corpi strini sau vrstur, snge sau laringo spasm 8 ?!strucia cilor aeriene in erioare7 !ronhospam sever" "iziopatolo#ie: #topul cardio circulator implic o reducere marcant a per uziei tisulare i hipoxie celular urmate de moarte celular, dac nu se ntrerupe RCR n timp util" ;ipoxemia determin o scdere rapid a nivelului de 2/3 i alterarea transportului ionic transmem!ranar activ de sodiu i potasiu, acumularea de ioni de calciu n celul, care activeaz o cascad de reacii !iochimice ce produc leziuni celulare ireversi!ile" #ensi!ilitatea celulelor la hipoxie este varia!il" Cel mai vulnera!il organ este creierul ale crui rezerve de oxigen sunt epuizate n &' secunde, iar rezervele de 2/3 i glucoz n . minute, iar n 1 minute 3; ul neuronal ajunge la *,( iind incompati!il cu supravieuirea" @n celula miocardic epuizarea rezervelor de 2/3 apare dup (' minute" #e citeaz cazuri n care pacienii au ost resuscitai i r leziuni cere!rale semni icative dup (' minute de la stopul cardiac i chiar dup 4' minute n condiii de hipotermie" Aansele supravieuirii cresc la 4) : dac RCR ncepe n primele 4 minute, cu aplicarea msurilor de suport vital !azal $masaj cardiac extern i ventilaie gur la gur % i n primele 1 minute cu aplicarea suportului vital avansat" 9lementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de resuscitare ce asigur reluarea circulaiei spontane i a unei uncii neurologice adecvate post resuscitare" /he 2merican ;eart 2ssociation utilizeaz meta ora Blanul supravieuiriiB pentru descrierea succesiunii de evenimente care tre!uie aplicate de urgen7

&" (" )" 4" 3rincipii7

2cces precoce8 RCR precoce $suport vital !azal%8 -e i!rilare precoce8 #uport vital avansat precoce 8 -ac unul din elemente este inadecvat rata supravieuirii scade8 -ei toate elementele sunt importante de i!rilarea rapid este cel mai important actor"

Tratame!tul RCR $aze %i o&iecti'e: 2" Suportul 'ital &azal prima az a resuscitrii asigur resta!ilirea arti icial a circulaiei i ventilaiei" 0" Suportul 'ital a'a!sat a doua az a RCR urmrete reluarea activitii spontane a cordului i a ventilaiei prin aplicarea de droguri i echipamente adecvate" C" #uportul vital i meninerea unciilor vitale post resuscitare realizeaz suportul 'ital prelu!#it 2lgoritmul de RCR propus de 3eter #a ar n &+1& cuprinde7 A(air(a) co!trol): asigurarea li!ertii cilor aeriene" B ( &reat*i!#): asigurarea ventilaiei" C (circulatio!): asigurarea circulaiei" D (dru#s a!d $luids): medicaie i per uzie intravenoase" E (electrocardioscop)): monitorizarea 9C=" " ($i&rilatio! tratame!t): tratamentul i!rilaiei ventriculare" + (#au#i!#): diagnosticarea i tratarea cauzei i evaluarea anselor de supravieuire" , ( *uma! me!tatio!): protecia cere!ral" I ( i!te!si' care): terapia intensiv post resuscitare" A @n prima az, suportul 'ital &azal S-B, tre!uie asigurate 2, 0, C,avnd la dispoziie doar minile li!ere, meninnd ventilaia i circulaia arti iciale pn la sosirea serviciului de am!ulan" >ndicaii pentru #627 #topul respirator primar, n care inima i plmnul continu s primeasc snge oxigenat cteva minute dup producerea stopului respirator8 de o!icei n acest caz pacientul are puls" Cauze mai recvente de stop respirator7 &" 2spiraia de corpi strini n cile respiratorii8 (" @necul8 )" 2ccidentul vascular cere!ral8 4" 9piglotite8 ." #u ocare 8 *" 9lectrocutare8 <" >n arctul miocardic acut8 1" Coma de orice cauz"

#topul cardiac primar care produce oprirea circulaiei i ntreruperea aportului de oxigen la organele vitale" Cauzele stopului cardiac7 &" 5i!rilaia ventricular8 (" 2sistolia8 )" 2ctivitatea electric r puls"

&% (% )%

4%

Sec'e!.ele resuscit/rii 0! $aza S-B: 9valuarea strii de contien prin stimulare ver!al i stimulare !lnd, dar erm, aplicnd mna pe umrul victimei8 2nunarea serviciului de am!ulan, n cazul adultului C B call irst B , iar n cazul copilului nti se ncepe RCR i apoi se anun am!ulana C B call astB" 3oziionarea victimei7 -ac se suspicioneaz c su!iectul are ractur de coloan cervical $n cazul unui accident de circulaie cu accelerare sau decelerare n care este riscul hiperextensiei sau hiper lexiei capului sau prin cdere de la nlime % mo!ilizarea se produce n !loc, evitnd deplasarea lateral a capului" 6ictima se poziioneaz n decu!it dorsal pe un plan dur $dac este un pat se plaseaz jos%8 3entru situaia de posi!il ractur de coloan cervical se plaseaz n jurul gtului sculei cu nisip pentru a ixa capul $tre!uie s evitm lezarea mduvei%" #alvatorul se plaseaz n partea dreapt a victimei la nivelul extremitii ce alice, poziie ce i permite deplasarea cu uurin ntre cap i torace n cursul manevrelor de resuscitare" 2sigurarea li!ertii cilor aeriene7 cel mai recvent cile aeriene sunt o!struate prin cderea !azei lim!ii pe peretele posterior al aringelui $ la persoanele n stare de incontien apare hipotonia musculaturiice susine !aza lim!ii%" #e realizeaz manevre de eli!erarea a cilor aeriene7 ;iperextensia capului este cea mai simpl manevr8 se execut aplicnd o mn pe runtea !olnavului i cealalt n regiunea occipital8 1U se ace dac se suspecteaz o ractur cervical" Ridicarea mandi!ulei prin aplicarea a dou degete $index i medius de la mna dreapt% pe poriunea mijlocie a mandi!ulei $su! menton% i exercitarea unei micri de traciune n sus spre zenit pn cnd arcada dentar in erioar o depete pe cea superioar8 /ripla manevr de eli!erare a cilor aeriene #a ar7 salvatorul se poziioneaz la capul victimei, plaseaz coatele de o parte i de alta a capului, aplic podul palmei $regiunea tenar% pe arcada zigomatic iar degetele pe mandi!ul ast el7 degetul mic i inelarul pe gonion, iar mediusul i indexul pe ramul mandi!ulei, policele se aplic pe menton i se realizeaz o traciune a mandi!ulei n sus producndu se ast el o su!luxaie anterioar a mandi!ulei @n cazul suspiciunii de ractur de coloan cervical se realizeaz o sta!ilizare a capului n axul coloanei, capul este meninut n poziie neutr,

nu se ace hiperextensia capului, nu se ac micri laterale ale capului" #alvatorul st la capul victimei, realizeaz o uoar traciune n exul coloanei cu palmele am!elor mini aplicate pe tmple, apoi coatele de o parte i de alta a capului cu palmele pe arcada zigomatic i degetele pe ramul montant al mandi!ulei, mpingnd mandi!ula anterior su!luxnd o " 3entru a ndeprta corpii strini din cavitatea !ucal se introduce degetul cut crlig n gur i se scot, iar pentru eliminarea lichidului de vrstur se ntoarce capul n lateral $nu se ace dac exist suspiciunea de ractur de coloan cervical%" .% 9valuarea respiraiei7se evalueaz prin aplicarea o!razului i urechii la gura !olnavului pentru a simi i auzi luxul de aer expirat de victim, privind din aceast poziie toracele pentru a o!serva expansiunea acestuia $privete ascult simte %" -ac victima respir, se menine li!ertatea cilor aeriene i se aeaz n poziie de siguran $n decu!it lateral cu mem!rul in erior n contact cu solul n extensie, iar cel de deasupra lectat la +'D n articulaia genunchiului, iar mem!rul superior de deasupra lectat la +'D n articulaia cotului cu palma pe sol su! o!razul victimei8 ast el, trunchiul este aplecat spre sol, lim!a nu mai cade pe peretele posterior al aringelui, iar eventualele secreii sau lichid de vrstur nu mai pot i aspirate%" -ac persoana respir, se ncepe ventilaia arti icial gur la gur sau gur la nas " 2eznduCne n partea dreapt, la nivelul capului, se menine o mn pe runte $ se menine extensia capului li!ertatea cilor aeriene% i se penseaz nasul, iar cu indexul i mediusul de la cealalt mn se ine mandi!ula ridicat, apoi, dup un inspir amplu, se aplic etan gura peste gura victimei $sau peste nasul victimei, dac nu poate deschide gura exemplu n caz de trismus meninnd gura nchis%8 se realizeaz o insu laie cu un volum de 1'' &''' ml $du!lul volumului curent% cu durata de &,. ( sec" 9xpirul este pasiv i dureaz ( 4 sec" #e ncepe ntotdeauna cu dou insu laii deoarece rezistena cilor respiratorii scade la a doua insu laie" >nsu laiile se realizeaz !lnd pentru a evita creterea presiunii intragastrice $rezistena cii digestive este mai mic dect a celei respiratorii i aerul insu lat cu putere va trece mai rapid n stomac iind posi!il producerea vrsturii i aspiraiei n cile respiratorii E sdr" ,endelson"%" #e ncepe resuscitarea cu realizarea respiraiei arti iciale pentru c asigur un aport de oxigen la nivel pulmonar avoriznd oxigenarea sngelui pulmonar, care ajunge la cord i este trimis la organe prin activitatea cardiac spontan sau prin masaj cardiac extern" 5recvena insu laiilor este &' &( pe minut" E'aluarea e$icacit/.ii: @n inspir 7 urmrirea expansiunii toracice" -ac nu se destinde exist ( cauze mai recvente7 cile aeriene nu sunt li!ere $se repoziioneaz capul i se veri ic prezena corpilor strini% sau lipsa etanietii" @n expir 7micarea toracelui, ascultarea i simirea luxului de aer" -ac acestea nu se produc cea mai recvent cauz este aceea c palatul moale se
.

comport ca o valv i o!strueaz nrile8 de aceea se va menine gura deschis n expir" *% 9valuarea circulaiei se ace prin veri icarea prezenei pulsului la arterele mari, carotid sau artera emural8 pentru artera carotid se aplic indexul i mediusul de la mna dreapt pe cartilajul tiroid de unde alunec n anul dintre cartilajul tiroid i muchiul sternocleidomastoidian8 se palpeaz timp de ) . sec8 dac pulsul este a!sent se ncepe masajul cardiac extern" <% ,asajul cardiac extern7 3oziia salvatorului7 la dreapta victimei, n dreptul toracelui7 cu dou degete parcurge re!ordul costal in erior pn la vr ul apendicelui xi oid, apoi indexul i mediusul de la mna stng se aplic pe apendicele xi oid, iar deasupra lor se poziioneaz palma minii drepte pe jumtatea in erioar a sternului8 peste ea se suprapune mna stng, degetele sunt inute n extensie i nu se aplic pe peretele toracic8 !raele sunt meninute per ect ntinse $nu se ndoaie din articulaia cotului% perpendicular pe torace8 micarea se execut din articulaia coxo emural $ nu din umeri%8 #e execut compresiuni toracice ritmice numrnd F&G i F(G etc" $& reprezint compresiunea iar FiG decompresiunea sistola i diastola %8 pentru a realiza o presiune arterial e icient compresiunea tre!uie s ai! o durat de .' : din ciclul compresiune decompresiune " -epresiunea sternului tre!uie s ie de 4,. * cm la adult "$ la copil ( cm8 la nou nscut & cm% 5recvena compresiunilor tre!uie s ie 1' &'' /min la aduli" 9xplicarea mecanismului de aciune al masajului cardiac extern7 a% /eoria de pomp cardiac7 prin compresiunea sternal se produce o comprimare a cordului ntre stern i coloana verte!ral8 ast el cordul devine o cavitate nchis, valvele atrio ventriculare sunt nchise, iar cele sigmoide se deschid i sngele trece din cord n aort i asigur per uzia tisular8 !% /eoria de pomp toracic $este mai acceptat%7se !azeaz pe o!servaia c, n momentul compresiunii presiunea intratoracic crete i se transmite structurilor vasculare8 venele se vor cola!a mpiedicnd re luxul sangvin dinspre cord spre vene, retrograd $venele prezint i un sistem de valve care mpiedic acest re lux%8 arterele au o rezisten mai mare i nu se cola!eaz, ci rmn deschise permind trecerea luxului sangvin8 se realizeaz ast el o di eren de presiune arterio venoas extratoracic care asigur circulaia sngelui spre esuturi" ,oduri de resuscitare sta!ilite standard7 &" -ac sunt doi resuscitatori se ac . compresiuni i o ventilaie $.7&%8 resuscitarea este condus de cel care ace masajul cardiac7 dup ce a e ectuat insu laiile, al doilea salvator veri ic e iciena masajului prin palparea pulsului la artera carotid tre!uie s simt unda pulsatil sincron cu masajul cardiac8 (" -ac este un singur salvator, acesta ace &. compresiuni i dou insu laii $&.7(%"

Cnd putem veri ica dac victima i a reluat sau nu activitatea cardiac spontanH -up e ectuarea unui ciclu de 4 serii de masaje i insu laii n ritmul adecvat $.7& sau &.7(% se veri ic prezena pulsului la artera carotid i reluarea respiraiei spontane $privete ascult simte %" -ac pulsul i respiraia nu sunt prezente se continu resuscitarea pn la sosirea am!ulanei, cnd va i posi!il de i!rilarea, oxigenarea, administrarea de droguri, monitorizare 9C= cu scopul de a asigura reluarea activitii cardiace spontane" B Suportul 'ital a'a!sat (medicalizarea ) Cuprinde utilizarea de tehnici i ehipament special pentru sta!ilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei adecvate, precum i aplicarea terapiilor menite s induc reluarea unciei cardio respiratorii spontane" >" ,eninerea li!ertii cilor aeriene7 3ipe oro C i naso aringiene =uedel8 veri icai e iciena prin simirea luxului expirator la nivelul captului distal al pipei 8 dac sunt prea scurte nu susin !aza lim!ii, dac sunt prea lungi captul proximal se poziioneaz n eso ag" #unt considerate intervenii terapeutice clasa > i vor i utilizate ntotdeauna cnd pacientul nu poate i intu!at" >ntu!aia traheal este cea mai e icient, de aceea va i practicat ct mai curnd posi!il" ? er multiple avantaje7 ,enine li!ertatea cilor aeriene8 3revine aspirarea coninutului gastric8 3ermite ventilarea cu ?( &'' :8 2spirarea secreiilor traheo !ronice 2dministrarea de medicaii 9limin necesitatea sincronizrii insu laiilor cu masajul cardiac" >ntu!aia va i e ectuat numai de personal antrenat i nu tre!uie s dureze mai mult de < &' secunde, alt el se trans orm din manevr terapeutic clasa > n manevr terapeutic clasa a > > > a " -ac o prim tentativ eueaz, se continu asigurarea ventilaiei printr o alt metod, timp de ( minute i apoi se ncearc din nou" 2lternative pentru meninerea li!ertii cilor aeriene 7 o!turatorul eso agian Com!itu! $ com!inaie ntre un tu! eso agian i unul traheal%, etc" Cnd niciuna din precedentele metode nu dau rezultate, se poate recurge la cricotirotomie $ secionarea mem!ranei crico tiroidiene i introducerea unei canule% sau insu larea trans laringian cu oxigen n jet $ pe un ac cu diametrul &( &* ,introdus prin mem!rana crico tiroidian %" 2ceste manevre tre!uiesc executate numai de ctre persoane cu experien" #urse de aspiraie, mo!ile sau ixe, care s asigure presiuni negative de peste )'' mm ;g, dotate cu sonde de aspiraie cu deschidere lateral $pentru a evita crearea vidului % vor i ntotdeauna prezente n zona n care se des oar o resuscitare"

<

>>" 6entilaia arti icial7 #e pot utiliza !aloane autogon la!ile care permit adaptarea la o surs de ? ( i ventilarea cu ?( &'' :" 9le pot i cuplate la masc sau la sonda de intu!aie " 2parate de ventilaie arti icial porta!ile se cupleaz la sonda de intu!aie" ,tile C uureaz manevrele de susinere a ventilaiei" 9le tre!uie s ie de di erite mrimi, con ecionate din material transparent $ se poate o!serva vrstura, coloraia !uzelor %, s poat i aplicate etan pe aa pacientului" 6entilaia pe masc se poate ace cu gura sau cu !alonul autogon la!il" Resuscitatorul tre!uie s stea la capul victimei, deci sunt necesari doi resuscitatori" ?( &'': tre!uie administrat ct mai precoce n cursul RCR, el iind cotat ca medicaie clasa >" 2dministrarea de ? ( &'' : va corecta hipoxemia i hipoxia sever nstalate n cursul stopului cardio respirator i a ventilaiei gur la gur, cu aer expirator care conine &* &< : ?(" >>>" ,etode alternative de suport circulator7 -ispoztive mecanice de masaj cardiac pot i manuale sau automate8 nu iCau dovedit superioritatea a de compresiunile manuale" ,asajul cardiac intern presupune necesitatea unei echipe multidisciplinare" -etermin presiuni de per uzie aproape normale la nivelul cordului i creierului i amelioreaz rata de supravieuire, cu condiia s ie aplicat precoce, nu mai trziu de (. de minute de la stopul cardio C r espirator" -up toracotomie i pericardotomie, ventriculul stng va i cuprins de palma minii drepte a resuscitatorului, cu policele plasat deasupra i celelalte patru degete dedesuptul acestuia" @ntruct manevra poate genera, ea nsi, multiple complicaii, va i aplicat doar n cazuri speciale7 pacient a lat n cursul unor intervenii chirurgicale pe a!domen sau torace sau care necesit oricum o ast el de intervenie $ traumatisme penetrante%" @n cursul laparotomiei se poate tenta masajul cardiac trans dia ragmatic" 0Ipass cardio pulmonar de urgen se poate aplica la nivelul venei i arterei emurale" Crete rata de supravieuire" >6" ,onitorizarea 9J= i de i!rilarea -ei erau prezentate n algoritmul lui #a ar a!ia la punctele 9 i 5, tind astzi s ie asociate cu suportul vital !azal" -eterminarea ormei electrice de oprire cardio circulatorie i de i!rilarea imediat, nainte de nceperea RCR, poate i salvatoare n caz de i!rilaie ventricular i tahicardie ventricular r puls" ,onitorizarea 9J= are drept scop recunoaterea ormelor de oprire cardio circulatorie, a tul!urrilor de ritm n context clinic $ puls,/2, respiraii, stare de contien%, recunoaterea arte actelor" /R2/2K> 32C>9L/MN A> LM /MN0MR2R92 -9 R>/, -9 39 ,?L>/?R O ea va i iniiat ct mai rapid , de pre erin prin intermediul padelelor de i!rilatorului" 3adelele pentru de i!rilare extern tre!uie s ai! la adult diametrul de 1 &( cm i vor i plasate ast el nct s genereze un lux adecvat de curent transmiocardic7 una su!clavicular drept, laterosternal, cealalt n spaiul 6 i"c" pe linia medio C axilar "
1

3entru a reduce impedana transtoracic $ rezistena la curgere a curentului electric% padelele vor i unse cu gel / crem sau nvelite n comprese m!i!ate n ser iziologic $ scade impedana cutanat% i vor i aplicate erm pe torace $ scade distana pe care o are de parcurs curentul electric%" @n cazul 56/ /6 r puls se vor aplica pn la ) ocuri electrice cu energii progresiv crescnde $('' P8 ('' )'' P8 )'' P %" 3rimul oc scade impedana transtoracic, de aceea un al doilea oc cu aceeai energie are anse mai mari de reuit" -e i!rilarea este cea mai important intervenie n urgenele cardiace la adult" /otui, de i!rilarea este ine icient dac nu se asigur o ventilaie corect" ,ajoritatea succeselor n RCR la adult depind de de i!rilarea precoce, deoarece n peste 1' +': din situaiile de stop cardiac nontraumatic la adult,sunt produse de tahiaritmii" #copul de i!rilrii precoce este de a administra ocul electric nainte de apariia unui ritm cardiac nonvia!il $ care are loc n cteva minute %" 3rezena pe monitor a 5!"6 / /6 impune aplicarea ocurilor electrice $ unu pn la trei ocuri n caz de persisten sau recurena aritmiilor%" "& -2T- a&se!t/ pe mo!itor2 de$i&rilator 3 I!tu&a.ie Co!$irmarea plas/rii so!dei Co!$irmarea 'e!tila.iei Determi!area ritmului cardiac %i a cauzei

@n a!sena 5!" 6//6, reanimatorul tre!uie s continuie s se concentreze asupra 20C ului7 intu!aie,con irmarea poziiei sondei, a excursiilor toracice adecvate i a ventilaiei, determinarea ritmului cardiac i a cauzei" 2lgoritmul universal nu se re er la accesul venos pentru pacienii r puls,deoarece reanimatorul tre!uie s considere medicaia ca iind secundar 20C ului i de i!rilrii" -eterminarea cauzei o!lig la evaluarea pacientului i situaiei clinice n ansam!lu" Clinicianul tre!uie s determine dac pacientul a luat o supradoz de medicament, ce tratament urmeaz, dac prezint insu icien renal sau dac are un istoric care s sugereze severe de iciene hidroelectrolitice sau acido !azice" -e asemeni, tre!uie veri icat existena unor situaii ca7 hipovolemie, >,2 masiv, em!olie pulmonar masiv, tamponad cardiac, pneumotorax su ocant, anevrism disecant de aort" @n inal, clinicianul va veri ica din nou poziia sondei endotraheale" 2 iarea unei linii izoelectrice pe monitor, impune diagnosticul di erenial7 3ierderea unei derivaii8 3acient neconectat la monitor/ de i!rilator8 >nexistena curentului electric8 5!" 6 //6 izoelectric8 2sistolie adevrat" Rareori, 5!" 6 / /6 pot avea un F vector al 5!" 6 F care produce o F als asistolieG n una din derivaii" 2cest enomen poate i detectat prin veri icarea a mai mult de dou derivaii sau prin reorientarea axelor padelelor la un unghi de +'D"

#tudiile au demonstrat totui, c erorile de utilizare ale echipamentului sunt o cauz mult mai comun de F als asistolie G dect un Fvector izoelectric al 5!" 6G" - al#oritmul A E P dac/ e4ist/ acti'itate electric/ - al#oritmul asistoliei dac/ !u e4ist/ acti'itate electric/ -ac n acest punct al resuscitrii, monitorul a ieaz asistolie adevrat, se va trece la algoritmul respectiv" @n schim!, dac exist activitate electric se veri ic pulsul, i dac acesta este a!sent, se trece la algoritmul corepunztor" - 5edica.ii %i $luide utilizate 0! RCR Ci de administrare7 &" >ntra venoas 7 #60 , de i!rilarea i meninerea li!ertii cilor aeriene sunt eseniale i nu vor i ntrziate pentru a o!ine accesul venos8 accesul venos va i o!inut dup e ectuarea acestor manevre sau concomitent, dac exist mem!rii disponi!ili ai echipei de resuscitare" #e poate apela la7 2!ordul venos peri eric7 2vantaje7 uor de o!inut, complicaii reduse" -ezavantaje7medicaia ajunge n circulaia central dup & ( minute, de aceea va i urmat de un !olus de (' ml de ser iziologic i ridicarea mem!rului superior" 2!ordul venos central7 2vantaje7 medicaia ajunge rapid n circulaia central" -ezavantaje7 necesit personal antrenat, consum timp, impune oprirea temporar a RCR, poate determina complicaii grave" 9ste descurajat la nivelul capitalului venos al mem!rului in erior la nivelul cruia luxul sangvin n cursul RCR este oarte redus" (" Calea endo traheal util la pacientul intu!at" #e pot administra adrenalin, atropin, xilin n doze de ( (,. ori mai mari dect cele intra venoase, diluate n &' ml ap distilat i urmate de cteva insu lri rapide care s aerosonizeze medicaia i s > gr!easc a!sor!ia," )" Calea intra osoas C util la copil, cnd nu exist a!ord venos8 dozele sunt aceleai ca i pentru administrarea intra venoas 8 locuri de elecie7 5aa antero intern a ti!iei la ( ) cm su! tu!erozitatea ti!ial anterioar" 5aa anterioar a emurului la ( cm deasupra condilului emural intern" 5luidele sunt necesare n volum mare doar atunci cnd se suspecteaz o hipovolemie $ snge, soluii cristaloide, soluii macromoleculare%" ,edicaia ca i pentru celelalte intervenii terapeutice se menine clasi icarea n7
&'

&% >ntervenii clasa > 7indicat de o!icei8 sigur util" (% >ntervenii clasa >>7 >>a accepta!il8 pro!a!il util" >>! accepta!il8 posi!il util" )% >ntervenii clasa >>>7 inaccepta!il, poate i duntor" a% ?xigenul este cotat medicaie clasa > n resuscitare8 va i administrat ct mai repede n cea mai mare concentraie posi!il" !% 2drenalina e ect sigur avora!il n resuscitare, mai ales datorit stimulrii Q& adrenergice care induce vasoconstricie cu centralizarea volumului circulant i creterea /2 diastolice, am!ele ameliornd per uzia cere!ral i miocardic" -oze7 & mg n !olus i"v" la iecare ) . min8 dac aceast doz nu d rezultate se poate apela la doze intermediare $ ( . mg % progresiv crescnd $ & ) . mg % sau mari $ ',& mg/Rg corp%" Lu se administreaz concomitent cu !icar!onatul de sodiu, care o inactiveaz" 2dministrarea intra cardiac este permis numai n cursul masajului cardiac intern alt el se risc dilacerarea coronarelor, producerea pneumotoraxului sau a tamponadei pericardice i impune oprirea RCR" c% 2tropina 7 indicat n asistolie i !radicardie" -oze7 & mg n !olus i"v" la iecare ) . min pn la o doz total de ','4 mg/ Rg corp $ produce !locad vagal total%" d% Silina 7 indicaii n 56 i/68 -oze7 &,. mg/ Rg corp n !olus i"v"8 se pot repeta doze de ',. &,. mg /Rg corp pn la o doz total de ) mg/Rg corp" Lu se administreaz n per uzie continu n RCR, intervalul dintre dozele terapeutice i cele toxice iind mic" e% Calciul nu se administreaz de rutin n RCR ntruct poate produce e ecte de avora!ile" Rmne indicat doar n caz de hiperpotasemie, hipocalcemie sau intoxicaie cu !locante ale canalului de Ca" #e utilizeaz soluie de calciu clorat &': ) 4 mg/ Rg corp care se poate repeta dup 1 &' min" % 0icar!onatul de sodiu7 nu se utilizeaz de rutin n RCR8el are numeroase e ecte de avora!ile7 3roduce alcaloz extracelular" 3roduce acidoz intracelular paradoxal $ prin eli!erarea de C? ( care di uzeaz intracelular%" >nduce hiperosmolaritate " ;ipernatremia scade eli!erarea de ?( la nivel tisular $ prin devierea cur!ei de disociere a ;!%" -oze7 &m9T/ Rg corp8 administrrile ulterioare vor i ghidate de determinarea gazelor sangvine i a 3; lui" 2lte medicaii utilizate n cursul RCR vor i detaliate la prezentarea algoritmelor" Particularit/.ile resuscit/rii la copil: ,asajul cardiac extern se e ectueaz la nou nscut cu dou degete plasate pe linia intermamelonar, la copil cu o singur mn plasat n treimea in erioar a sternului8 n am!ele situaii deplasarea sternului va i de & ( cm , iar recvena masajului va i U &''/min" Respiraia arti icial recvena U ('/min, durata insu laiei & &,. sec, volumul ct s determine expansionarea toracelui"
&&

,edicaii 7adrenalin &' &'' micrograme/ Rg corp" 2tropina (' micrograme / Rg corp" SUPORTU6 -ITA6 DE BA78 ( S-B )

>nclude manevre care7 &" 3revin insu iciena /stopul respirator sau insu iciena/stopul circulator printr o recunoatere prompt a situaiilor critice i o intervenie rapid" (" 2sigur suportul ventilaiei n caz de stop respirator i suportul ventilaiei i circulaiei n caz de stop cardio C respirator" >ndicaiile #607 &" #topul respirator" Cauze7 ?!strucia cilor aeriene superioare7 cderea lim!ii pe peretele posterior al aringelui $ cel mai recvent la pacientul n stare de incontien%, corpi strini, laringospasm ,epiglotit" ?!strucia cilor aeriene in erioare !ronhospasm sever, secreii, edem, corpi strini aspirai" @nec, inhalare de gaze toxice, intoxicaii medicamentoase, electrocutare, come de di erite cauze" Clinic7 apnee $privete, ascult, simte%, cianoz $!uze, unghii%" (" #topul cardio circulator" 5orme de stop cardiac7 a% 5i!rilaie ventricular/tahicardie ventricular r puls" !% 2sistolie" c% 2ctivitate electric r puls $ include7disociaia electro mecanic, pseudo disociaia electro mecanic , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare, ritmuri !radiasistolice%" #ecvenele #607 &" 9valuarea strii de contien" (" 2ctivarea sistemului medical de urgen" )" 20C ul resuscitrii cardio respiratorii" &" 9valuarea strii de contien E prin rspuns la stimuli ver!ali $F suntei n regulHG% i tactili $ scuturarea uoar a umrului%" (" 2ctivarea sistemului medical de urgen" A ( air(a) co!trol) 9valuarea respiraiei7 reanimatorul tre!uie s veri ice dac victima respir sau nu" 2cest lucru nu este ntotdeauna posi!il, de aceea, este necesar ca nainte s se aplice manevre de deschidere a cilor aeriene" ,anevre de deschidere a cilor aeriene7 3oziia victimei7

&(

3entru ca evaluarea i e orturile de resuscitare s ie e iciente victima tre!uie s ie aezat pe un plan dur n decu!it dorsal" 2tenie la cei cu ractur de coloan cervical, a cror mo!ilizare necorespunztoare poate induce/agrava leziunile medulare" ,o!ilizarea se ace meninnd capul, gtul,spatele n acelai plan$ rostogolire n !loc%" 3oziia reanimatorului7 @n dreapta, n dreptul extremitii ce alice, pentru a > permite realizarea att a tehnicilor de reanimare a respiraiei, ct i e ectuarea masajului cardiac extern" -eschiderea cilor aeriene7 @n lipsa tonusului muscular, lim!a i epiglota pot o!strua cile aeriene superioare $ cderea lim!ii pe peretele posterior al aringelui este cauza cea mai racvent de o!strucie a cilor aeriene la victima incontient%" -ac nu exist suspiciune de traumatism de coloan cervical se e ectueaz manevra de extensie a capului i de ridicare a !r!iei" 3rezena corpilor strini/vrsturi necesit ndeprtarea lor7 #olidele cu indexul cut crlig, din lateral spre undul gurii" Nichidele ntoarcerea capului pe o parte $ O atenie la cei cu ractur de coloan cervical% a% 9xtensia capului i ridicarea !r!iei7 mna stng se plaseaz pe runtea victimei, aplicnd o presiune ctre napoi pentru a realiza extensia capului" >ndexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz su! !r!ie, pa care o ridic,dar r s apese esuturile moi de su! !r!ie, pentru a nu o!strua cile aeriene" !% #u!luxaia mandi!ulei7 reanimatorul st cu coatele pe acelai plan cu cel pe care este aezat victima" 3odurile palmelor se ixeaz pe pomeii victimei" #e ixeaz degetele pe ramurile ascendente ale mandi!ulei, se prind unghiurile mandi!ulei, su!luxnd o i n acelai timp se e ectueaz extensia capului $ nu i dac exist suspiciunea de leziune de coloan cervical%" Cu ajutorul policelui putem menine gura ntredeschis" /ehnic e icient de deschidere a cilor aeriene superioare, dar este o!ositoare i mai di icil de executat"

B ( &reat*i!#) 9valuarea respiraiei7 respir sau nu H ,eninnd cile aeriene deschise prin una din cele dou manevre, reanimatorul se plaseaz cu o!razul deasupra gurii i nasului victimei, privind ctre toracele victimei i evalund prezena sau a!sena respiraiei prin metoda7 3rivete micrile cutiei toracice8

&)

2scult luxul de aer din cursul expirului8 #imte luxul de aer" -urata evalurii ) . secunde" -ac7 3acientul ace e orturi pentru a respira, exist posi!ilitatea persistenei o!struciei cilor aeriene8 se veri ic deci corectitudinea executrii manevrei de deschidere a cilor aeriene superioare" 3acientul respir agonic7 respiraii super iciale, rare, neregulate, nsoite de micri de extensie a capului8 este necesar aplicarea ventilaiei arti iciale8 3acientul i reia respiraia i circulaia spontan, reanimatorul va continua s menin cile aeriene deschise i apoi va aeza victima n poziie de siguran $ nu i dac se suspicioneaz traumatism de coloan cervical%" Realizarea ventilaiei arti iciale7 /rans er de aer din plmnii reanimatorului $ conine su icient ? ( pentru a suplini necesitile victimei7 cam &* &< : ?(% n plmnii victimei" 6olumul curent administrat la iecare insu lare E 1'' &('' ml8 >niial se realizeaz dou insu laii lente $ previn distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric%, iecare cu o durat de &,. ( secunde" 9 iciena ventilaiei se veri ic prin metoda F privete, ascult, simte F" -ac primele ncercri de ventilaie eueaz, ie capul sau !r!ia nu sunt corect poziionate ie, exist un corp strin n cile aeriene , iind necesare manevre speciale de ndeprtare $ ex manevra ;eimlich%" Cum se poate realiza ventilaia arti icialH =ur la gur7 meninnd cile aeriene deschise prin manevra de extensie a capului i ridicare a !r!iei, se penseaz nrile victimei cu indexul i policele minii de pe runtea pacientului8 reanimatorul inspir pro und i i aplic gura pe gura victimei, avnd grij s realizeze o etaneizare per ect" =ur la nas7 cnd metoda anterioar nu se poate aplica7 3acientul prezint trismus sau leziuni severe ale cavitii !ucale8 >mposi!ilitatea realizrii unui contact etan ntre gura reanimatorului i cea a victimei" =ur la traheostom8 =ur la sonda endotraheal8 =ur la dispozitiv tip !arier $ sunt oarte !une mai ales dac sunt prevzute cu un mecanism tip valv, care mpiedic aerul expirat de victim s intre n plmnii reanimatorului%

&4

3revenirea regurgitrii prin aplicarea unei presiuni pe cricoid " -ei este o metod simplm, necesit asisten din partea personalului medical cali icat i poate i realizat numai cnd exist doi reanimatori"

Recomandri pentru reanimarea respiraiei7 iniial, dou insu laii lente a &,. ( secunde iecare8 dup insu lare se ace pauz pentru expir $ enomen pasiv E ( 4 secunde %" 5recvena insu laiilor E &' &( / minut" >nsu laiile s ie lente pentru a preveni distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric" Raportul insu laii 7 compresiuni toracice7 ( 7 &. cnd exist un singur reanimator8 & 7 . cnd exist doi reanimatori" C ( circulatio!): 9valuarea circulaiei 7 are puls sau nu are puls H #topul cardiac este recunoscut prin a!sena pulsului la nivelul arterelor mari7 artera carotid, emural $ nu radial, nu !rahial, nu pedioas% -e ce pre erm artera carotid H pentru c este accesi!il, uor de localizat, are cali!ru mare ast el nct pulsul poate i perceput chiar cnd pulsaiile arterelor peri erice nu mai pot i palpate" Cum localizm carotida H meninnd o mn pe runtea victimei, cu dou sau trei degete de la cealalt mn, se localizeaz cartilajul tiroid $ Fmrul lui 2damG%8 degetele alunec apoi uor n anul creat de laringe i muchiul sterno cleido mastoidian , dar r a apsa cu putere pentru a nu comprima artera" ,asajul cardiac extern $,C9% Const n aplicarea unor compresiuni ritmice, secveniale la nivelul jumtii in erioare a sternului" 2sigur circulaia sngelui prin creterea presiunii intra toracice i/sau prin comprimare direct a cordului ntre coloana verte!ral i stern" #ngele ajuns la plmni se va ncrca cu su icient ? ( pentru meninerea vieii, dac ,C9 este asociat cu o reanimare corespunztoare a respiraiei" 3oziia pacientului7 -ecu!it dorsal, pe un plan dur $ atenieO Capul nu tre!uie s se a le pe un plan situat mai sus dect cel al inimii, deoarece luxul sangvin cere!ral care este redus chiar n condiiile unui ,C9 corect ar putea s scad suplimentar/ s ie a!sent% 3oziia minilor7 #e identi ic cu dou degete re!ordul costal, pn la xi oid" #e plaseaz dou degete pe xi oid" 3alma celeilalte mini se aeaz lng cele dou deget, cu axul transversal al minii n lungul axului longitudinal al sternului $ ast el

&.

se realizeaz ora maxim a compresiunilor i scade riscul racturilor costale%" Cealalt mn se aplic peste prima 8 degetele pot i intercalate sau nu, dar nu tre!uie s se sprijine pe coaste" Mmerii, coatele, palmele vor i n acelai ax i perpendiculare pe jumtatea in erioar a sternului $ n cazul nerespectrii acestei condiii, corpul victimei tinde s se rostogoleasc, o parte din or se pierde, iar ,C9 este mai puin e icient%" #ternul tre!uie s ie depresat cu ),1 . cm, cu variaii de la o persoan la alta" Compresiunea optim este cea care genereaz puls la carotid/ emural $ dar un singur reanimator nu poate determina aceasta, de aceea va lua n considerare recomandarea de a comprima sternul cu 4 . cm % " -up iecare compresiune se ace pauz, pentru a permite toracelui s revin la poziia iniial" /ensiunea arterial este maxim n cursul ,C9 , atunci cnd durata compresiunii reprezint .': din durata ciclului compresiune decompresiune" 5recvena ,C9 E 1' &''/ minut" -ac ,C9 este !ine executat7 /2s E *' 1' mm;g /2d este redus /2m la nivelul arterei carotide, rareori este U 4' mm;g -C reprezint V C &/) din -C normal $ adic (. )) :% @n situaia n care exist un singur reanimator,dup e ectuarea a 4 cicluri de &. compresiuni7 ( insu laii, se reevalueaz pulsul la carotid $ timp de ) . sec%" -ac RCR continu, la interval de cteva minute se va veri ica revenirea pulsului i a respiraiei spontane" @n situaia n care exist doi reanimatori,unul este aezat lateral de victim i execut ,C9 ,iar cellalt, la capul !olnavului i7 ,enine cile aeriene superioare deschise" 6eri ic e iciena ,C9 $ prin palparea pulsului la carotid% Realizeaz ventilaia arti icial" /usea poate autoiniia resuscitarea cardio respiratorie7 Mtilizare limitat la situaiile clinice n care pacientul monitorizat cardiac prezint un stop cardiac, recunoscut nainte de pierderea contienei" 3acientul tre!uie s ie capa!il s tueasc cu putere" 9 icient doar n primele &' &. sec de le stopul cardiac" 5urnizeaz lux sangvin ctre creier i menine starea de contien" DE"IBRI6AREA -e i!rilarea rapid este determinanta major a supravieuirii n stopul cardiac datorit 5!"6"

&*

Pri!cipiu: -epolarizarea glo!al a miocardului, printr un oc electric8 potenialul electric se reduce la ' , permindu se nodului sinusal s preia comanda" E!er#ia !ecesar/ de$i&ril/rii: -e i!rilarea depinde de selectarea energiei corespunztoare pentru a genera un curent adecvat transmiocardic8 dac energia este prea mic, ocul nu va stopa aritmia, iar dac este prea mare va produce leziuni mor ologice i uncionale ale miocardului" 9nergia recomandat pentru7 3rimul oc E ('' P" 2l doilea oc E ('' )'' P $ pentru iecare energie exist o anumit pro!a!ilitate ca de i!rilarea s ie realizat"2st el, pentru ocuri repetate, pro!a!ilitatea ar tre!ui s ie aditiv" @n plus, impedana $ rezistena% transtoracic scade cu repetarea ocurilor i la aceeai energie, va i generat un curent mai mare la ocul ulterior" Concluzia ar i ca al doilea oc s ai! aceeai energie cu a ocului anterior, dac acesta nu a stopat aritmia" -ar exist nc discuii, cum c impedana transtoracic nu ar scdea su icient, iind mai sigur c se va o!ine un curent electric mai mare dac se crete energia" -e aceea al doilea oc va avea ntre ('' )'' P%" 2l treilea oc E )*' P" -ac iniial 5!" 6 este stopat, dar reapare, ocul administrat va avea aceeai energie cu ocul care a reuit s stopeze 5!" 6" 9nergia ocului va i crescut numai dac ocul anterior nu a reuit s stopeze aritmia" -up cum am menionat mai sus, de i!rilarea iind determinanta major a supravieuirii, imediat ce de i!rilatorul este disponi!il se e ectueaz de i!rilarea, chiar dac resuscitarea nu a nceput"-ac ) ocuri rapide succesive nu reuesc de i!rilarea 7 RCR 2cces venos 2dministrare de adrenalin 6entilaie meninut Repetarea ocurilor Impeda!.a tra!storacic/ (9 :; <; =) Curentul electric depinde de7 9nergia aleas >mpedana transtoracic $ rezistena la curentul electric% care depinde la rndul ei de 7 9nergia selectat" ,rimea electrozilor $ la adult, 1 &( cm n diametru% Lumrul ocurilor anterioare i intervalul de timp 5aza ventilaiei -istana dintre electrozi $ mrimea toracelui% Contactul erm i prin intermediul unor crWme i geluri ntre electrozi i torace" Pozi.ia electrozilor:
&<

Mn electrod lng marginea dreapt a sternului imediat su!clavicular" $ electrodul negativ% Cellalt electrod $ pozitiv% n spaiul 6 i"c" stng, cu centrul electrodului pe linia medio axilar " Cardio'ersia si!cro!izat/: #incronizarea energiei urnizate reduce posi!ilitatea inducerii 5!" 6 $ care poate s apar n caz de aplicare a ocului n perioada re ractar e ectiv unda / %" 9ste posi!il de realizat numai n /#6, 5!" 6, 5i" 2" @n 5!" 6 i /6 practic este imposi!il de realizat sincronizarea, de aceea se recomand ocuri nesincronizate, pentru a evita ntrzierea asociat cu ncercarea de a de i!rila sincronizat" De$i&rilarea oar&/ reprezint de i!rilarea n a!sena unui diagnostic electrocardiogra ic" 6o'itura precordial/: /6 poate i convertit n ritm sinusal, prin aceast manevr n && (. : din cazuri, iar 5!" 6 ntr un procent mai mic" 3entru c se aplic repede i uor, es poate i aplicat la pacientul cu stop cardiac, dac un de i!rilator nu este imediat disponi!il, dar nu se permite ntrzierea de i!rilrii pentru a aplica manevra" 2plicat pe un cord hipoxic, poate induce 5!"6, asistolie" Recomandarea este ca lovitura precordial s ie aplicat numai su! monitorizarea 9J=" SUPORTU6 -ITA6 A-A1SAT ( S - A ) >nclude7 &" #60" (" 5olosirea de echipamente i tehnici speciale pentru sta!ilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei spontane" )" ,onitorizarea 9J= i recunoaterea aritmiilor pe 9J=" 4" #ta!ilirea i meninerea accesului venos" ." /erapia de urgen n stopul cardio respirator $ incluznd sta!ilizarea n etapa post resuscitare % *" /ratamentul speci ic al !olnavilor suspectai de >,2" Dispoziti'e pe!tru o4i#e!are> 'e!tila.ie %i me!.i!erea li&ert/.ii c/ilor aerie!e: 2" dispozitive de oxigenare i ventilaie7 se recomand administrarea ct mai precoce a oxigenului &'': $ 5i ? (H &': att n #60 ct i n #62 %, iind considerat intervenie terapeutic clasa > $ reanimarea ventilaiei cu aer expirat urnizeaz pacientului &* &< : ? (, ceea ce produce, ideal, o 3a ? ( E 1' mm;g8 hipoxemia rezultat conduce la meta!olism anaero!, cu apariia acidozei meta!olice care are drept consecine scderea e icienei terapiei chimice i electrice i a anselor de reluare a circulaiei spontane" ,tile7 Mureaz manevrele de meninere a ventilaiei"

&1

/re!uie s ai! di erite mrimi, s ie con ecionate din materiale transparente $ permit vizualizarea vrsturii%, s poat i aplicat etan pe aa pacientului8 reanimatorul va sta la capul victimei, aplicnd masca pe aa acestuia, meninnd n acelai timp permea!ilitatea cilor aeriene superioare" 6entilaia se poate ace cu gura, cu !alonul autogon la!il $ dar necesit doi reanimatori% sau prin etanarea ventilatorului arti icial porta!il" 0aloane autogon la!ile7 Mtile cnd exist doi reanimatori" #e pot adapta la masc, la sonda de intu!aie traheal,etc" 2parate de ventilaie arti icial porta!ile #e pot ataa la masc, la sonda de intu!aie traheal, etc"

Dispoziti'e pe!tru asi#urarea li&ert/.ii c/ilor aerie!e: 3ipe oro C i nazo aringiene =uidel tre!uie utilizate atunci cnd este posi!il la pacientul neintu!at, dar se monteaz numai de personalul instruit i numai la pacieni incontieni $ n caz contrar pot determina vrsturi, laringospasm%" >ncidente la utilizarea lor7 -ac sunt incorect plasate, mping !aza lim!ii, care o!strueaz hipo aringele" -ac sunt prea scurte, nu susin !aza lim!ii" -ac sunt prea lungi, captul distal poate ajunge n eso ag" O -eci, tre!uie eri icat e iciena prin simirea luxului de aer n expir la captul distal al pipei" >ntu!aia oro traheal7 cea mai e icient deoarece7 3ermite meninerea patenei cilor aeriene8 3revine aspiraia coninutului gastric8 3ermite7 C 6entilaia cu concentraii mari de oxigen8 C 2spiraia traheoC!ronic" Lu necesit sincronizarea insu laiilor cu ,C9 $ n plus, ventilaia se ace asincron cu &( &. insu laii/minut%8 2sigur o cale de administrare a drogurilor8 3ermite administrarea unui volum curent de &' &. ml/Rg" >ntu!aia traheal se va practica ct mai precoce, dar numai de ctre personal antrenat n e ectuarea acestei manevre7ea nu tre!uie s dureze mai mult de )' sec"-ac o prim tentativ de intu!aie eueaz,se continu asigurarea ventilaiei printr o alt metod, cel puin ( minute i apoi se ncearc o nou intu!aie" ?ri de cte ori este posi!il,din cauza riscului mare de regurgitare i aspirare a coninutului gastric, n timpul intu!aiei se va aplica o presiune cricoidian $ de ctre un al doilea reanimator%, presiune care se va menine pn cnd se va introduce aer n maneta sondei de intu!aie" 6eri icarea poziionrii sondei7 Cel mai important E vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale8 2scultarea am!elor arii pulmonare $ n axil%8 2!sena sunetelor la nivelul epigastrului, provocate de insu larea stomacului8 ?!servarea ridicrii i co!orrii toracelui8

&+

9xamen radiologic8 -etectarea C?( expirat cu ajutorul capnogra ului8 2!sena hipoxemiei detectat cu pulsoximetrul8 6izualizarea inelelor traheale cu !ronhoscopul introdus prin sonda traheal" @n caz de eec al intu!aiei traheale, se pot olosi urmtoarele alternative7 ,asca laringian8 >ntu!aia nazo traheal" Cricotiroidotomia pe ac" Cricotiroidotomia chirurgical" Dispoziti'e pe!tru circula.ia arti$icial/ ( alter!ati'e pe!tru suportul circulator): Compresiuni a!dominale intermitente $ n aza de relaxare a ,C9%8 6entilaia simultan cu ,C9 $ !azat pe aptul c luxul sangvin n RCR rezult mai mult din creterea presiunii intratoracice , dect din comprimarea direct a cordului%7 Creterea recvenei compresiunilor de la 1' &'' / minut la &('/minut" Toate acestea necesit mai multe studii clinice pentru a putea fi recomandate n RCR. 9chipament mecanic pentru realizarea compresiunilor sternale7 ,anual/ automatic8 3entru a i montat necesit ntreruperea ,C9" 6esta de resuscitare $ pornete de la teoria pompei toracice n generarea luxului sangvin% @i propune s m!unteasc hemodinamica n RCR8 #tudiile clinice nu au artat o cretere a ratei de supravieuire8 9ste considerat o tehnic experimental i nu este recomandat de rutin n RCR7 9chipamentul pneumatic antioc7 Realizeaz o compresiune circum erenial asupra mem!relor in erioare i a!domenului, crescnd R63 i /2,8 5olosit n special n ocol hipovolemic secundar sngerrii n X in erioar a corpului8 Lu exist studii care s ateste creterea supravieuirii la victima cu stop cardiac, de aceea nici aceast tehnic nu este larg recomandat" ,asajul cardiac intern$,C>% /ehnic special care poate urniza o per uzie aproape normal a creierului i cordului" #tudii experimentale arat c ,C> aplicat precoce n sropul cardiac, dup o scurt perioad de ,C9 ine icient, poate crete supravieuirea8 Lu mai este e icient dac este aplicat tardiv $ U (. minute %8 Lecesit o echip multidisciplinar, antrenat, n mediul spitalicesc8 /oracotomia este indicat n7 /raumatism toracic penetrant cu stop cardiac8 /raumatism a!dominal penetrant cu tul!urri hemidinamice i stop cardiac8 #top cardiac produs prin7 hipotermie, em!olie pulmonar, tamponad cardiac, hemoragie a!dominal8 -i ormiti ale cutiei toracice, unde ,C9 este ine icient"

('

 0I pass cardio pulmonar de urgen" 0alon de contrapulsaie aortic" ?xigenare extracorporeal" 5o!itorizare cardiac/ %i recu!oa%terea aritmiilor: /re!uie iniiat ct mai devreme, de pre erin prin electrozii de i!rilatorului" ,onitorizarea, recunoaterea, tratamentul tul!urrilor de ritm se ace n context clinic7 /2, puls, respiraii, stare de contien8 tratai pacientul , nu tul!urarea de ritm de pe ecranul monitoruluiO #copul monitorizrii7 Recunoaterea ormelor de oprire cardiac $ 5!" 6 / /6 r puls, asistolie, reactivitate electric r puls%" Recunoaterea aritmiilor $ esenial, ntr un prim moment este recunoaterea sediului supraventricular sau ventricular al aritmiei%" Recunoaterea arte actelor" 2ritmii o!ligatoriu de recunoscut7 /ahicardie i !radicardie sinusal8 9xtresistole atriale i ventriculare8 /ahicardie paroxistic supraventricular $/3#6%8 5lutter i i!rilaie atrial8 Ritm joncional8 0locuri atrio ventriculare de di erite grade8 /ahicardie ventricular $ inclusiv torsada vr urilor% 5i!rilaie ventricular $ 5!" 6 % C/i de admi!istrare a dro#urilor 0! stopul cardiac: 2ccesul venos datorit avantajelor sale7rapiditatea instalrii, uurina a!ordului8 calea venoas peri eric este pre erat celei centrale" /impul de & ( minute necesar ajungerii su!stanelor de la peri erie n circulaia sistemic, poate i scurtat prin administrare rapid urmat de un !olus de (' ml #5 i ridicarea mem!rului la care s a cut injectarea" 2dministrarea intratraheal7 dac pacientul este intu!at i a!ordul venos ntrzie, adrenalina, atropina, xilina pot i administrate pe sonda traheal, cu respectarea urmtoarelor condiii7 -oza administrat s ie de ( (,. ori mai mare dect cea peri eric8 #u!stana s ie diluat n &' ml #58 2dministrarea s se a c pe un cateter care s ajung pn dincolo de vr ul sondei i s ie urmat de cteva insu laii rapide $ care aerosolizeaz su!stana %" @ntreruperea compresiunilor cardiace pe durata administrrii drogului" Calea intraosoas7 5olosit mai ales la copii8 -ozele necesare sunt aceleai ca pentru calea i"v" $ excepie adrenalina care ar necesita doze mai mari%"

(&

Electrostimularea: /ranscutan7 rapid de instalat, neinvaziv8 /ransvenoas7stimulare endocardic la nivelul vr ului ventriculului drept cu un electrod introdus printr o ven central $ su!clavicular, jugulara intern%

PARTICU6ARIT8?I A6E RESUSCIT8RII 6A COPI6 #e consider adult orice persoan peste 1 ani vrst" #u! 1 ani se disting ( categorii7 Y & an" & 1 ani" Copiii nu tre!uie privii ca aduli mai mici, deoarece exist di erene nota!ile ntre acetia7 -i erene anatomice7 9xtremitate ce alic mai voluminoas cu occiput proeminent8 ,andi!ul mic8 9piglot larg, care adeseori mpiedic vizualizarea laringelui8 Naringe n orm de con, n poziie mai nalt i mai anterior $ la nivelul C( %8 3artea cea mai ngust a laringelui este situat su! corzile vocale8 /raheea este moale, scurt i se comprim uor8 /oracele este relativ mic n comparaie cu a!domenul" -i erene iziologice7 3ierdere rapid de cldur datorit supra eei corporale mari raportat la greutate8 Lecesiti crescute de oxigen/ Rg corp8 Lecesiti calorice crescute/ Rg corp8 Respiraie predominant dia ragmatic8 >maturitate pulmonar pn la 1 ani8 Cile aeriene mici se nchid uor, producnd tul!urri 6/Z" Epidemiolo#ia stopului cardiac la copil este di erit de cea a adultului7 ?prirea cardiac primitiv este rar ntlnit8 5!" 6 apare n mai puin de &': din cazuri i mai ales la copiii cu !oli cardiace congenitale complexe8 Na nou nscut, cauzele comune ale decesului sunt datorate ie unor actori asociai cu prematuritatea $ imaturitate respiratorie, hemoragie cere!ral, in ecii determinate de imaturitatea rspunsului imun%, ie unor anomalii congenitale8 @n primul an de via, cauza cea mai comun este aa numita F moarte n ptuG $ Fcot deathG%8 umele victime au !oli respiratorii sau meta!olice nediagnosticate

((

anterior n timp ce la altele nu poate i decelat nici o cauz a decesului $ #udden >n ant -eath #Indrome%8 -up vrsta de & an, cauza comun a deceselor este reprezentat de traumatisme" Recu!oa%terea i!su$icie!.ei respiratorii %i circulatorii: #emne sugestive de insu icien respiratorie7 /ahipnee8 Mtilizarea muchilor respiratori accesori8 Retracia toracic sever8 [gomote respiratorii a!sente/ diminuate8 2gitaie, scderea nivelului de contien8 ;ipotonie8 Cianoza $semn tardiv i preterminal%" #emne sugestive de insu icien circulatorie7 3uls rapid, ili orm8 Respiraii pro unde, rapide8 2gitaie sau diminuarea nivelului de contien8 /egumente palide, reci cu timp de reumplere capilar prelungit8 ?liguria8 ;ipotensiunea $ semn tardiv%" -ei principiile sunt aceleai, exist o serie de tehnici speciale necesare n resuscitarea copilului" Suportul 'ital de &az/ (S-B): 9valuarea strii de contiin7 n acelai mod ca la adult cu di erena c odat determinat starea de incontien, reanimatorul va e ectua RCR timp de un minut nainte de a activa sistemul medical de urgen" #e vor lua aceleai msuri de precauie cu cele de la adult, n cazul n care se suspicioneaz traumatisme ale gtului i coloanei verte!rale" A (air(a)): -eschiderea cilor aeriene7 ;iperextensia capului i ridicarea !r!iei8 #u!luxaia mandi!ulei \ hiperextensia capului, dup cum exist sau nu traumatism al coloanei cervicale" -eseori cauza de o!strucie o reprezint prezena unui corp strin n cile aeriene8 este necesar aadar doar ndeprtarea acestuia8 tehnica F inger s]eepG $Fdegetul care mturG% nu se olosete la copil $poate produce traumatisme i sngerare la nivelul palatului moale, mpingerea corpului strin mai jos n cile aeriene, ceea ce va ace ndeprtarea lui mai di icil%" B (&rea*i!#): 9valuarea respiraiei7 3rivete ridicarea i co!orrea toracelui i a!domenului8 2scult luxul de aer expirat8

()

 #imte luxul de aer expirat" Realizarea ventilaiei arti iciale7 Y & an respiraie gur la gur i nas8 & 1 ani respiraie gur la gur, cu pensarea narinelor" C (circulatio!)7 9valuarea circulaiei7 are sau nu are puls H Y & an se veri ic pulsul la artera !rahial $la nivelul anului !icipital intern%" & 1 ani se veri ic pulsul la artera carotid" OOO -ac pulsul este prezent, dar copilul nu respir, se e ectuez (' de insu laii, iar dac respiraia spontan nu apare, se activeaz sistemul medical de urgen"2!sena pulsului implic reanimarea ventilaiei i a circulaiei $prin ,C9 %" ,asajul cardiac axtern $,C9%7 3oziia copilului7 n decu!it dorsal, pe un plan dur" Na copiii mici, planul dur poate i reprezentat de ante!raul reanimatorului, n timp ce palma susine capul, iar cealalt mn e ectueaz ,C9" ,C9 la copilul Y & an vrst7 @n &/) in erioar a sternului $compresiunea se execut la nivelul sternului, cu mediusul i inelarul, la distan de un deget su! linia care unete cele dou mameloane% 5recvena &''/minut $1'/minut%" 3ro unzimea &,(. (,. cm" ,C9 la copiii & 1 ani7 #e identi ic re!ordul costal cu mediusul8 mediusul se plaseaz pe apendicele xi oid8 indexul aceleiai mini se plaseaz lng medius, pe stern8 compresiunea se execut cu podul palmei plasat pe stern, imediat deasupra locului indicat de index8 3ro unzimea (,. ),<. cm" 5recvena &''/minut $1'/minut%" -urata compresiunii va egala cu durata relaxrii" Raportul compresiuni 7 insu laii este de .7& $indi erent dac este unul sau doi reanimatori%" Reevaluarea circulaiei i respiraiei se ace dup (' de ast el de cicluri $aproximativ un minut%" A (air(a)) @ A a! 9xtensia capului i ridicarea !r!iei" #u!luxaia mandi!ulei" ( insu laii la &,. ( minute iecare" ('/minut 2 !rahial/ emural A < a!i >dem >dem >dem >dem 2rt carotid &' &( /minut 2 carotid / emural a adult

B (&reat*i!#) I!i.ial Ulterior C (circulatio!)

(4

Aria compresiu!ii Compresiu!e cu: Pro$u!zime : "rec'e!./ Raport Corpi str/i!i

&/) in stern ( ) degete &,(. (,. cm &''/minut .7&

>dem ? palm (,. ),<. cm >dem >dem

0tut pe spate/ ,anevra ;eimlich mpingerea toracelui

X in stern -ou mini 4 . cm 1' &'' /minut &. 7 ( $un salvator% . 7 & $ doi salvatori% ,anevra ;eimlich

Acti'area sistemului medical de ur#e!./: dup un minut de resuscitare" O&struc.ia c/ilor aerie!e pri! corpi str/i!i: se suspicioneaz prezena unui corp strin cnd insu iciena respiratorie se instaleaz !rusc, cu tuse i stridor8 semne i simptome de o!strucie a cilor aeriene pot s apar n caz de in ecii $epiglotite, crup di terie% ceea ce produce edem al cilor respiratorii8 in ecia va i suspectat n prezena e!rei, rguelii, asteniei8 n acest caz se solicit serviciul de urgen, r a mai ncerca dezo!strucia cilor aeriene8 iniial tre!uie ncurajat tusea8 numai cnd aceasta devine ine icient, e ortul respirator crete sau copilul i pierde starea de contien, se ncearc manevrele de dezo!strucie, concomiten cu activarea sistemului medical de urgen7 Y & an7 se ncepe cu una pn la cinci lovituri pe spate $copilul iind n decu!it ventral, ci capul n jos pe ante!raul reanimatorului%8 n caz de eec, se schim! poziia copilului n decu!it dorsal, meninndu se poziia /rendelen!urg i se aplic una pn la cinci compresiuni n &/) in erioar a sternului" Corpul strin se ndeprteaz numai dac este vizualizat8 dup e ectuarea acestor manevre se ncearc deschiderea cilor aeriene i ventilaia8 dac o!strucia persist $toracele nu se ridic% se reevalueaz deschiderea cilor aeriene i se reventileaz" 9ecul implic repetarea secvenei descris anterior, pn cnd corpul strin este mdeprtat i reanimarea ventilaiei devine e icient sau pn cnd sistemul medical de urgen intr n aciune" & 1 ani7 manevra ;eimlich" @ndeprtarea manual a corpilor strini7 Curirea oar!, cu degetul, a cavitii !ucale,este interzis la copii, deoarece corpul strin poate i mpins n cile aeriene, accentund ast el o!strucia" Corpul strin va i ndeprtat numai dup deschiderea cilor aeriene i numai dac este vizualizatO De$i&rilarea ,rimea electrozilor7 1 &' cm n diametru la copiii U &' Rg $aproximativ & an vrst%" 9lectrozi cu diametrul mai mic la cei Y & an" 9nergia recomandat7 iniial ( P/Rg8 n caz de eec energia tre!uie du!lat $ 4 P/Rg %8 dac este necesar administrarea celui de al >>> lea oc , energia acestuia va avea tot 4 P/Rg"
(.

3rimele trei ocuri se administreaz ntr o succesiune rapid8 dac aritmia nu este stopat se corecteaz acidoza, hipoxemia, hipotermia, se administreaz adrenalin, xilin i se repet de i!rilarea cu 4 P/Rg" Cardio'ersia si!cro!izat/: 9nergia iniial este de ',. P/Rg8 creterea energiei se ace numai dac ocul anterior nu a reuit s opreasc aritmia" Suportul 'ital a'a!sat (S-A ) 2lgoritmsele !radicardiei, asistoliei"

(*