2900-461.hepatita Cronica Virala C

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
HEPATITA CRONIC VIRAL C LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................................................ 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul.................................................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............................... 5 A.8. Definiiile folosite n document .................................................................................................................................................... 6 A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL ....................................................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................................................. 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator................................................................................................................ 10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .................................................................................................................................... 12 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT .................................................................................................................................................... 14 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV ............................................................................................... 14 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ...................................................................................................................... 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................................................................. 16 C.2.1. Clasificarea HCV C ................................................................................................................................................................. 16 C.2.2. Factori de risc .......................................................................................................................................................................... 17 C.2.3. Screening-ul HCV C ................................................................................................................................................................ 18 C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 19 C.2.4.1. Anamneza ........................................................................................................................................................................ 19 C.2.4.2. Examenul clinic .............................................................................................................................................................. 19 C.2.4.3. Investigaii paraclinice .................................................................................................................................................... 19 C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice........................................................................................................................... 19 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ........................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C .................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului ................................................................. 21 C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C .............................................................................................. 21 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................................... 22 C.2.4.5. Criterii de spitalizare....................................................................................................................................................... 22 C.2.4.6. Tratamentul HCV C faza latent i reactivare ................................................................................................................ 23 C.2.4.6.1. Modificri de comportament ................................................................................................................................... 23 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ......................................................................................................................................... 23 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, n faza de reactivare........................................................................... 23 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos............................................................................................................. 25 C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral .................................................................................................................................. 26 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare .............................................................................................................. 28 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor............................................................................................................................................... 28 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ...................................................................................................................... 30 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 30 D.1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................................................... 30 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator............................................................................................ 31 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale 31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane; Spitalul Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb .................................................................................................................. 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................................................... 33 ANEXE ................................................................................................................................................................................................... 35 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale......................................................................................................................................... 35 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 36 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................................................... 38
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD Ac ADN ALT AMA ANA anti-HBc anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBs anti-VHC anti-VHC IgM anti-VHD anti-VHD IgM anti-LKM anti-VHS 1,2 IgG sau IgM anti-VCM IgG sau IgM ARN AST CH ECG ELISA FA FGDS GGTP AgHBc AgHBe AgHBs VHC VHB HCV B HCV C HDLC VHD IFN Ig A Ig M Ig G LDLC PCR RIBA Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre antigenul cor al VHB anticorpi ctre antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulin M anticorpi ctre antigenul e a VHB anticorpi ctre antigenul s al VHB anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anticorpi ctre virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G sau M anticorpi ctre virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz antigenul cor (c) al virusului hepatitic B antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infeciozitate) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafa) virus hepatic C virus hepatic B hepatita cronic viral B hepatita cronic viral C colesterolul lipoproteinele cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatic D interferon imunoglobulina A imunoglobulina M imunoglobulina G colesterolul lipoproteinele cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
SLA SMA TC USG
anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) tomografie computerizat ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai Catedrei de Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita cronic viral C la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult

Faza bolii: reactivare i latent Complicaii: fr complicaii Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt: ARN VHC 3.000.000 UI/ml), activitate nalt. Hepatit cronic viral C, faza reactivare a VHC (viremie redus: ARN VHC 102.000 UI/ml), activitate minim, cu crioglobulinemie secundara.
Exemple de diagnostic clinic:
A.2. Codul bolii (CIM 10):

B18.2 Hepatita cronic viral C
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infecionist, internist); asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infecionist); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb (infecioniti). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A mbunti depistarea pacienilor cu infecia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de risc 2. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii hepatitei viral C 3. A ameliora calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu HCV C fr complicaii 4. A reduce ponderea complicaiile la pacienii cu HCV C
A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, tel:205-540 Dr. urcanu Adela, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. Holban Tiberiu, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 205-362 Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Funcia deinut ef catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al MS asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase al MS, tel: 205-362 cercettor coordonator, laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor confereniar, catedra Medicin intern nr. 4, USMF n medicin Nicolae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemianu Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia hepatologie, SCR Chifleac Nina pacient
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Hepatita cronic viral C este o afeciune inflamatorie a ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, care dureaz 6 luni sau mai mult, cu potenial evolutiv spre ciroz. Hepatita cronic viral C cu viremie joas ARN VHC< 400000 UI/ml. Hepatita cronic viral C cu viremie nalt - ARN VHC > 400000 UI/ml.
A.9. Informaie epidemiologic

Virusul hepatic C este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz c 3% de populaie, pn la 170 mln. sunt infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boal cronic a ficatului. HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuia geografic a infeciei cu VHC este neuniform [15]: zona de endemie redus (<2%): Marea Britanie, rile scandinave (0,1-0,5%), rile din Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-African; zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul M. Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China; zona de endemie nalt (>5%): Libia >7%. Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri. n Republica Moldova genotipul 1 domin infeciile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15] Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evoluie mai sever (comparativ cu hepatita B) manifestat prin rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaii versus HCV B) [2, 5, 7].
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Profilaxia primar n caz de infecia viral C Obligatoriu: presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare i Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC: informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei (caseta 3) cronice [14,15]. screening-ul i testarea sngelui, a produselor de snge i a organelor donatorilor; utilizarea intravenoas a medicamentelor cu utilaj medical steril; evitarea tatuajelor i a piercing-ului; evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli; informarea lucrtorilor medicali cu privire la contracararea infeciei cu VHC (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.). Informarea populaiei referitor la modul sntos de via: limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut)1 meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; abandonarea fumatului; Examinarea activ a grupurilor de risc (tab.4)
Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului
I 1.2. Profilaxia secundar
II Profilaxia secundar este direcionat spre ncetinirea progresrii maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum i spre diagnosticul i tratamentul adecvat al pacienilor cu HCV C [11,13,15]
III Obligatoriu: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacieni cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infeciei cu VHC prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) ( C 2.4.3.1)
1.3. Screening-ul
n 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2, 14,17]
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C
Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [7,9,11,12,13]
II
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii
3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [16,17]
III Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (C 2.4.3.1) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic, (2) cu HCV C i manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima dat (boli autoimune, manifestri cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapid a bolii; (4) pentru iniierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)
Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 15)
Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de Obligatorii: profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de funciei hepatice, micorarea progresrii procesului medicul specialist hepatolog/gastrolog patologic n ficat i prevenirea complicaiilor [6, (tab. 6) 7,9,11,14]. Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu hepatoprotectoare antifibrotice antioxidani imunomodulatoare; (tab.7,8) Recomandat (dup indicaii sau prelungirea tratamentului, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; 9
I 4. Supravegherea
II Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16]. citostatice; etc.
III Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (tab. 15);
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia secundar Motive (repere) II Profilaxia secundar este direcionat spre ncetinirea progresrii maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum i spre diagnosticul i tratamentul adecvat al pacienilor cu HCV C [14,15,16] Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice (din tab.2) Recomandat: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacieni cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infeciei HCV prin contact sexual, folosirea condoamelor.
10
I 1.2. Screening-ul
II n 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2, 15,17]
III Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (C 2.4.3.1) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7, C2.4.3.1) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 12,13) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) n caz de manifestri neurologice se recomand consultaia psihoterapeutului; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14) Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 15) Obligatorii: Tratamentulu antiviral (iniiat n staionar) (tab. 7) Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu:
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C
Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [6,7,9,10,11,16]
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos
Tratamentul manifestrilor neurologice amelioreaz prognosticul bolii [10, 11]. Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [16,17] Este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor
11
I [6,7,13,15,17].
II
III hepatoprotectoare antifibrotice antioxidani imunomodulatoare (tab.7,8) Recomandat (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. (tab.7) Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (tab. 15);
4. Supravegherea
Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie [13,15].
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive (repere) II Spitalizare este necesar pentru efectuarea interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, etc.) Spitalizarea este raional pentru pacieni cu apariia i progresarea rapid a manifestrilor extrahepatice i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.) [7,17] 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV C Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [14, 17] Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tab. 5,6) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7,tab.5,6) Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 14)
12
II
III Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) Recomandat: n caz de manifestri neurologice se recomand consultaia psihoterapeutului;
3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos
Optimizarea regimului i respectarea dietei micoreaz Recomandat: progresarea procesului patologic n ficat i previn Regim de staionar, care implic restricia activitii dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [12,17] fizice la bonavii cu activitate moderat i maximal; Dieta 5 dup Pevzner (anexa 1) Tratamentul vizeaz eradicarea VHC, (din toate compartimentele: ser, esut hepatic, celule mononucleare periferice) prevenirea cirozei i carcinomului hepatocelular i ameliorarea calitii vieii [14,16,17]. Obligatorii: Iniierea tratamentului antiviral dup indicaii (tab. 8) Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu: hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante imunomodulatoare;(tab.9) Recomandat (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.
3.2. Tratamentul medicamentos
4. Externarea
La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului.
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV Anamneza Datele obiective, biochimice i instrumentale Pacienii din grupul de risc pentru VHC negativ
Luai n consideraia alte cauze de dezvoltare a hepatitei
ELISA generaia II, III (Ac antiVHC) pozitiv PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex) (ARN VHC calitativ sau cantitativ) Aprecierea genotipului (genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6)
negativ Monitorizare n dinamic.

O singur determinare calitativ a ARN VHC confirm replicarea viral activ, dar o singur determinare negativ nu exclude viremia i poate reflecta doar o scdere tranzitorie a ncrcturii virale sub pragul de detecie a metodei de determinare.
pozitiv
Biopsie hepatic
Luai n consideraie tratamentul antiviral
C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C Ac anti-VHC pozitiv Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR) VHC, genotip 1,4 Terapia antiviral PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/spt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi VHC, genotip 2,3 Terapia antiviral PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/spt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
Determinarea ARN VHC cantitativ la a 12-a sptmn
Determinarea ARN VHC cantitativ la a 24-a sptmn
ARN VHC s-a redus cu > 2 log 10 sau este negativ
ARN VHC nu s-a redus sau s-a redus cu < 2 log 10
ARN VHC este pozitiv
ARN VHC este negativ
Continuie terapia pna la 48 sptmni Finisarea terapiei
Stop terapie (tratament ineficace) Finisarea terapiei
Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 sptmni de la finele terapiei
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV C

Clasificarea actual a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor cronice este redat n caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA) 1. Hepatita cronic B 2. Hepatita cronic B cu D 3. Hepatita cronic C 4. Hepatita cronic asociat (B cu C, B cu C cu D) 5. Hepatita autoimun 6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun 7. Hepatita medicamentoas sau toxic 8. Boala Wilson 9. Insuficiena de 1-antitripsin 10. Ciroza biliar primitiv 11. Colangita sclerozant primar Caseta 2. Clasificarea anatomopatologic a hepatite cronice Hepatita cronic persistent Hepatita cronic activ, cu forma uoar i sever Hepatita cronic lobular Hepatita cronic septal Pentru aprecierea gradrii i stadializrii n hepatita C, n Europa se utilizeaz cu precdere scorul Metavir. Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate) Necroza lobular Activitate (A)
Hepatita de interfa Absent 0 Minim 1 Moderat 2 Sever 3
Absent 0
A0 A1 A2 A3
Moderat 1
A1 A1 A2 A3
Sever 2
A2 A2 A3 A3
Not: Scorul Metavir are avantajul scorificrii continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate nalt.
16
Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza) Absena fibrozei Fibroz portal stelat fr septe Fibroz portal cu septe rare Fibroz portal cu septe Ciroz F0 F1 F2 F3 F4
Tabelul 3. Indicele de activitate histologic (Ishak i colab.,1995)[8,10] Hepatita de interfa periportal sau periseptal Absent 0 Minim (focal, cteva spaii porte) 1 Uoar (focal, majoritatea spaiilor porte) 2 Moderat (continu, <50% din spaiile porte sau septe) 3 Severa (continue, >50% din spaiile porte sau septe) 4 Necroza confluent Absent 0 Necroza conflent focal 1 2 Necroza zonei 3 n unele arii 3 Necroza zonei 3 n majoritatea ariilor 4 Necroza zonei 3 + puni ocazionale portal-centrale Necroza zonei 3 + puni multiple portal-centrale 5 Necroza panacinar sau multanacinar 6 Necroza focal, apoptoz i inflamaia focal Absent 0 1 Un focar sau mai puin per cmp 2 Pn la patru focare per cmp De la 5 pn la 10 focare per cmp 3 Mai mult de 10 focare per cmp 4 Inflamaie portal Absent 0 Minim 1 2 Uoar Moderat 3 Sever 4 Not: n prezent se utilizeaz diverse scoruri, care evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice. Gradarea apreciaz activitatea necroinflamatoare n funcie de extinderea sa, exprimat prin scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologic). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12), sever (13-18)
C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factori de risc n achiziionarea hepatitei virale C Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipieni de snge i organe (transplant de organe, hemodializ) Tatuaje, piercing i acupunctur Copii nscui de mame VHC infectate Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat 17
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat Caseta 4. Factori de risc n progresia hepatitei virale C Viremia nalt, Genotipul 1b, Vrsta n care s-a petrecut infectarea cu VHC (dac infectarea a fost la vrsta mai naintat maladia progreseaz mai lent), Sexul masculin, Coinfecia cu VHB, HIV, Alcoolismul i narcomania, Steatoza hepatic.
C.2.3. Screening-ul HCV C

n 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema examinrii persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C nr. Grupuri de risc Metode Frecvena 1. Persoanele, care administreaz Screening serologic: anti-VHC sum, o dat/an medicamente i droguri AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indicaii injectabile 2 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an USG ficatului, splinei i sistemului portal 2. Recipienii de snge i organe Screening serologic: anti-VHC sum, o dat/an (transfuzii repetate de snge, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indicaii hemofilie, transplant de organe) ALT, ST, bilirubin, albumin, 2 ori/an protrombin, hemogram i trombocite 3. Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indicaii GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an
4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piersing, acupunctura
18
5. Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat
USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal
o dat/an
o dat /an
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau substitueni de snge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC Lucrtori medicali (preponderent din seciile chirurgicale, seciile de hemodializ, seciile hepatologice, boli infecioase, etc.)
C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronic viral B la aduli caseta 7,8)
Manifestrile clinice n HCV C sunt n mare msur dependente de activitatea procesului hepatic. n 60-70% de cazuri pacienii cu HCV C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional. Hepatomegalia de diferite grade este prezent la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15% cazuri. Caseta 6. Manifestrile extrahepatice n HCV C Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat; Hematologice: crioglobulinemia mixt, trombocitopenia idiopatic, limfoame, anemia aplastic, sindromul hipereozinofilic; Cutanate: vasculita necrotizant cutanat, porfiria cutanat tardiv, eritema multiform, eritema nodoas, vitiligo, urticarie; Renale: glomerulonefrita de diferit variant ; Autoimune: periarteriita noduroas, alveolita fibrozant, vasculita pulmonar, cardiomiopatia hipertrofic i dilatativ, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimun, sindromul Behcet, dermatomiozita; Articulare i musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferic, sindrom Barre, artrita, artralgii.
C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronic viral B la aduli caseta 9,10)
19
Tabelul 5. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total Screening serologic (anti-VHC sum i anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti HBe, anti VHD i alt. dup indicaii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Frecvena 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile O dat (repetat dup indicaii) o dat
o dat repetare dup indicaii
Tabelul 6. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Diagnostic de laborator suplimentar: ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN VHD prin PCR-dup indicaii) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, antiLKM, anticardiolipinici, crioglobuline Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Calciul, Mg, P Fibrinogenul, timp de protrombin (Quick), INR Proteina total i fraciile ei Acidul uric Statutul imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antiTPO) USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Endoscopia digestiv superioar 20 Indicaii Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), i ncrcturii virale Aprecierea manifestrilor autoimune i sunt obligatorii de apreciat nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificrilor dismetabolice etc.
Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor
Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portal Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei Diagnosticul diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat Evaluarea hipertensiunei portale
Laparoscopia
Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite Diagnostic diferenial al hepatomegaliei Diagnostic diferenial al etiologiei bolilor hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar Confirmarea sau excluderea proceselor de focar Diagnostic diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar
Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie
Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C

Caseta 7. Sindromul ce reflect activitatea infeciei virale C
Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu VHC. Prezena anticorpilor anti-VHC IgG
pozitivi ne sugereaz ideia despre prezena infeciei cronice cu VHC, Ac anti-VHC IgM pozitivi caracteristici pentru hepatita acut sau reactivarea hepatitei cronice virale C (dac vor fi asociai cu antiVHC IgG). Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripia (Cobas Amplicor VHC monitor, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripia (VHC SuperQuant). Determinarea genotipului VHC este obligatorie avnd n vedere schemele terapeutice diferite n funcie de genotipul identificat.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului (vezi PCN Hepatita cronic viral B la aduli caseta 13, tab. 9,10, 11,12) C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita cronic viral B la aduli casetele 15,16,17, tab.13)
Caseta 8. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul HCV C. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate n tabelul 1, 2, 3. Trsturile histologice sugestive n HCV C sunt: prezena agregatelor limfoide dense n spaiile
21
porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangit nesupurativ; modificri degenerative hepatocitare steatoza macrovezicular. Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 9. Diagnosticul diferenial al HCV C HCV C necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita cronic de genez viral B sau cauzat de ali virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatit cronic autoimun Hepatit medicamentoas Hepatita alcoolic Steatoza hepatic Fibroza hepatic Ciroz hepatic Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitar a ficatului Colecistit sau colangit cronic Cancerul hepatic
Caseta 10. Momente cheie n diagnosticul diferenial al HCV C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune portal clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic i/sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice CH. Pentru diferenierea ct mai reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit aprecierea pozitivitii markerilor virali specifici infeciei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.
C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare Hepatita cronic viral C primar depistat (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat. Necesitatea interveniilor diagnostice i de tratament, care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (biopsia ficatului, laparascopia, iniierea tratamentului antiviral etc.). Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia antiviral n hepatita cronic viral C. Asocierea altor infecii (cu VHB cu sau fr VHD; VHS 1,2; VCM), ce influeneaz evoluia VHC. Apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune n hepatita cronic viral C. Faza de reactivare a VHC pe fond de tratament ambulator. Not: n HCV C exist o disociere ntre nivelul activitii serice ALT i substratul morfologic. La persoanele cu ALT normal sau evideniat modificri histologice sugestive sau severe de hepatita cronic C n 30-40% cazuri.
22
C.2.4.6. Tratamentul HCV C n faza latent i reactivare C.2.4.6.1. Modificri de comportament

Caseta 12. Modificri de comportament la pacieni cu HCV C Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). Evitarea strict a consumului de alcool sau droguri.
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas

Tratamentul medicamentos nu este necesar n faza latent a hepatitei cronice virale C. Aceti pacieni sunt supravegheai n dinamic, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, n faza de reactivare

Tabelul 7. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector i Pentru efect hepatoprotector, antifibrotic: antioxidant 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 Silimarina ori/an Pentru efect antifibrotic i 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 Pentoxifilina* antitumor necrozis factor mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Tratamentul antioxidant*: Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an Vitamine: tocoferol acetat, retinol, acid ascorbic Acidul ursodeoxicolic n HCV C cu component 10-15mg/kg masei corp colestatic 3 luni, 2 ori/an * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate Tabelul 8. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratament antiviral n HCV C, faza reactivare Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate conform indicaiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulator (tab. 16,17).
23
n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau contraindicaiilor la preparatele antivirale, la pacienii nonresponderi sau parial responderi la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare: Aminoacizi Aspartat de arginin: 1-2 g/zi (1-2 Pentru reducerea fiole buvabile), 2 sptmni, 2-3 dezechilibrului Aspartat de arginin ori/an aminoacizilor i efect hepatoprotector, 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Ademetionina dezintoxicant ori/an BioR** pentru efect antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an imunoreglator i membranostabilizator Pacovirina** pentru efect hepatoprotector 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni i antiviral * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale Tabelul 9. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital. Msuri terapeutice Indicaii Posologie Interferon alfa Pacieni cu hepatit cronic 3 mln. UI de 3 ori/spt. (12 luni) asociat cu Ribavirina C cu nivelul crescut de ALT, care corespund urmtorilor 1,5 mcg/kg/spt. subcutan Peginterferon alfa-2b parametri: (p/u genotipul 1- 48 spt. i genotipul 2 asociat cu Ribavirina vrsta mai mare de 18 ani; i 3- 24 spt) Peginterferon alfa-2a Ac anti-VHC i ARN VHC 180 mcg/spt. subcutan (24-48 asociat cu Ribavirina sptmni) pozitivi; Ribavirin biopsia ficatului (efectuat 10,6 mg/kg/zi per os n 2 prize- pentru la indicaii) relev hepatit genotipul 2 i 3 cronic (scor F2-F3 13-15 mg/kg/zi per os n 2 prize dac Metavir, scor F3 Knodell); masa corpului < 65 kg n genotipul I, lipsa unei maladii 1000 mg/zi la masa corporal 65-85 kg autoimune active; lipsa encefalopatiei, a 1200 mg/zi, cu masa corpului >85 kg hemoragiilor din varicele 1400 mg/zi la masa corpului >105 kg esofagului, a ascitei etc.; pentru pacienii mai n vrst de 60 ani tratamentul se indic cu precauie, deoarece efectele adverse sunt mai exprimate. Pacienii cu VHC cu activitatea ALT normal, genotipil 1, prezena fibrozei scor F2, simptome clinice prezente vrsta <65 ani n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau contraindicaiilor la preparatele antivirale, la pacienii nonresponderi sau parial responderi la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, se va
24
recomanda terapia cu hepatoprotectoare: Silimarina Pentoxifilina* Pentru efect hepatoprotector, antioxidant i antifibrotic 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 ori/an 10-15mg/kg masei corp timp ndelungat
Tocoferol, acid ascorbic, retinol, Selen*etc. Acid ursodeoxicolic
Pentru efect hepatoprotector, antiapoptotic, anticolestatic, antiproliferativ Pentru efect 1-2 caps de 3 ori pe zi, 3-6 luni Fosfolipidele eseniale membranostabilizator, de detoxifiere, antisteatozic BioR** Pentru efecte: 1.0 i/m, 10 zile, apoi forma capsulate membranostabilizator, cte 5 mg in zi timp de 3-6 luni imunomodulator, posibil 1 caps pe zi, timp ndelungat Pacovirina** aciune antiviral indirect Inosina * pentru efect anabolizant i Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 zile imunoreglator. * - eficacitatea preparatelor nu este dovedit n studii mari multicentrice, n studii randomizate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale
Tabelul 10. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament de staionar Posologie, durata i periodicitatea Metode terapeutice Indicaii tratamentului Aminoplasmal N Hepa 500 ml, i/v, perfuzii Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v Aminoacizi pentru efect hepatoprotector Aspartat de arginin: 1-2 g/zi (1-2 fiole i corecia disechilibrului buvabile) aminoacizilor 400-800 mg/zi i/v sau i/m, apoi per os Ademetionina 400-1600 mg/zi
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos

Caseta 13. Formele tratamentului hepatic Terapia antiviral n HCV C este divizat n dou forme i anume: terapia de eradicare, aplicat n stadiul de hepatit uoar sau moderat, care abolete infectivitatea, mpiedic evoluia progresiv a bolii hepatice, scade severitatea nflamaiei i necrozei, diminu rata de progresiune a fibrozei i restaureaz caliateate vieii; terapia supresiv, aplicata n stadiul precirotic, care poate realiza eradicarea viral, ncetini progresiunea bolii, preveni sau ntrzia apariia complicaiilor i ameliora rata supraveuirii. Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresare i agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic, ademetionin etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirin) etc.. Tratament simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, acid ursodeoxicolic, ademetionina, etc.
25
C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral

n HCV C, faza de reactivare a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate. Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic C Pn la iniierea n timpul terapiei Dup terapia antiviral terapiei antivirale Hemograma obligator la spt. 1,2 i a 4-a i apoi la fiecare 2 luni timp de 6 la fiecare 4 spt luni, Control biochimic obligator la spt. 1,2 i a 4-a i apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1 ALT, AST la fiecare 4-8 spt an, apoi - odat la 6 luni Fer seric obligator la 6 luni de tratament obligator Control serologic obligator, la a 12 sptm de tratament ARN VHC se testeaz la a 6 ARN VHC (PCR), ARN VHC pentru genotip 1, lun dup sistarea cantitativ, tratamentul se ntrerupe sau tratamentului se modific, dac nivelul ARN VHC nu s-a micorat cu cel puin 2 uniti log10. genotipul VHC Control histologic Biopsia hepatic Anticorpii autoimuni: anti tiroidienti i hepatita autoimun obligator la indicaie pentru genotip 1, excepia genotip 2 i 3 obligator nu se testeaz nu se recomand nu se testeaz nu se recomand
la fiecare 3 -6 luni
dup indicaii
Caseta 14. Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la IFN Vrsta tnr de infectare <40 ani Sexul feminin Genotipul 2,3 ncrctura viral redus Declinul rapid sau precoce al ncrcturii virale (pozivitivitatea rspunsului virologic la a 4-a sau a 12-a sptmn de tratament) Infecia de dat recent Absena cirozei Caseta 15. Contraindicaiile tratamentului cu IFN patologie cardiac, renal, psihic grav; epilepsie necontrolat medicamentos; neutropenie (sub 1500); trombocitopenie (sub 90000); transplant de organ (cu excepia transplantului hepatic); ciroz hepatic decompensat; reacii alergice; diabet zaharat, necontrolat medicamentos maladii autoimune 26
infecii bacteriene grave; orice maladie grav cu risc major pentru via; deficit imun; heparinoterapie; narcomanie; hipersensibilitate la interferon; HC non-viral; Tabelul 12. Efectele adverse ale tratamentului antiviral n hepatita cronic C Efectele adverse ale interferonterapiei Efectele adverse ale ribavirinei boal autoimun (n special tiroidit anemie hemolitic autoimun); astenie fizic i iratibilitate infecii bacteriene severe; prurit trombocitopenie sever; erupii cutanate neutropenie sever; rinit, sinusit, tuse depresii cu idei suicidale; retinopatie (microhemoragii). Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, n special prima administrare, apoi efectele secundare se diminueaz. Pentru controlul efectelor adverse ale terapiei antivirale se recomand: micorarea dozei de Ribavirin (cu 200 mg la un timp), dac apare o anemie semnificativ (hemoglobina mai mic de 10 g/dL sau hematocritul<30%) i sistarea ribavirinei, dac se dezvolt anemie sever (hemoglobina<8,5g/dL sau hematocritul<26%); reducerea dozei Peginterferonului, dac apar efecte secundare intolerabile, aa ca astenie fizic sever, depresii sau iritabilitate, ori scderea marcat a leucocitelor (numrul absolut al neutrofilelor< 500 celule/mm3) sau a trombocitelor <30.000 celule/mm3; n cazul utilizrii PegInterferonului alfa-2a doza poate fi redus de la 180 la 135 i apoi la 90 mcg pe spt; n cazul Peginterferonului alfa-2b, doza poate fi redus de la 1,5 la 1,0 i apoi la 0,5mcg pe kilogram pe sptmn; controlul strict al conceperii copiilor n timpul tratamentului i dup 6 luni de la sistarea tratamentului; Tabelul 13. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n HCV C Rspunsul virusologic susinut (RVS) Rspuns virusologic rapid (RVR) Rspuns virusologic precoce (RVP) lipsa ARN-VHC n ser la 6 luni de la sfritul terapiei antivirale, apreciat printr-o metod de determinare cu sensibilitate <50 UI/ml. Rata de RVS pentru genotip 1 este de 42-46%, pentru genotip 2 i3 76-82%. scderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil dup 4 sptm de terapie antiviral. scderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil dup 12 sptm de terapie antiviral. RVP este un indicator pentru RVS i de conduit terapeutic. La pacienii care nu obin RVP se indic stoparea terapiei. lipsa oricruia dintre semne enumerate dup cel puin trei luni de terapie reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei reapariia unuia dintre semnele enumerate mai sus dup rspunsul pozitiv pe parcursul terapiei se definete prin nivele nedetectabile de ARN-VHC la sfritul perioadei de tratament. 27
Lips de rspuns Recdere Spargere (Breakthrough) Rspuns la sfritul tratamentului
Rspuns biochimic Rspuns histologic
normalizarea nivelului ALT, AST scderea scorului necroinflamator cu > de dou puncte fa de valoarea de strat i regresia sau staionarea fibrozei.
C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare

Caseta 16. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu HC. n caz de hepatit cronic C, cu activitate de divers grav a procesului inflamator n ficat, se recomand pentoxifilina i silimarina, care au efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector. n caz de HCV C cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 515mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi. n terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector, antioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator. Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral deasemenea se recomand n HCV C. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) i acid ascorbic (C). Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) se recomand cnd se constat asocierea HCV C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de diferit genez.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu HCV C necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat i prevenirea complicaiilor HC (ciroza hepatic sau cancer hepatocelular). Tabelul 14. Supravegherea pacienilor cu HCV C de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic de familie Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, timpul de protrombin Anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBcor sum, i alt. dup indicaii lfa-fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Recomandat Diagnostic de laborator suplimentar: anti-VHC IgM, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, 28 o dat/an o dat/an o dat/an La toi bolnavii cu HCV C o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an Indicaii Frecvena
aprecierea fazei virale;
o dat/an
colesterol total, uree, glucoza seric fosfataza alcalin, GGTP proteina total i fraciile ei FGDS
precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor evaluarea hipertensiunii portale (varice esofagiene, gastropatia portal)
o dat/an
o dat/an
Tabelul 15. Supravegherea pacienilor cu HCV C de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, timp de protrombin, albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterol total Ani-VHC IgM, ARN VHC cantitativ (PCR) AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, ADN VHB, Indicaii pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic evaluarea fazei VHC i ncrcturii virale pentru aprecierea posibilei asocieri dintre VHC i VHB pentru screening-ul cancerului hepatic primar pentru aprecierea varicelor esofagiene /gastrice i evaluarea riscului de hemoragie Frecvena 2 ori/an 2 ori/an o dat n an sau n caz de agravare
-fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului
2 ori/an 2 ori/an 1-2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterol total, glucoz Recomandat Diagnostic de laborator suplimentar: Markeri virali suplimentari: anti-HBc sum i anti-HBc IgM, ADN VHB sau ARN VHD - dup indicaii, Ac anti VHS tip 1,2 IgG i IgM, anti VCM Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, anti tireoglobulin, antiperoxidaz etc. Crioglobuline Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar
1-2 ori/an aprecierea posibilei asocieri dintre HCV C i infecia cu VHB, VHD, VHS tip1,2, VCM determinarea manifestrilor autoimune i extrahepatice dup indicaii pentru excluderea hemocromatozei. Pentru excluderea bolii Wilson-Conovalov pentru stabilirea tratamentului antifibrotic pentru aprecierea statusului imun umoral i celular pentru determinarea duratei
Marcherii indireci de fibroz hepatic: procolagen I,III; apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc. T i B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC. Genotipul viral
29
USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 sau Au197
Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG
Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear
terapeutice aprecierea prezenei hipertensiunei portale. diagnostic diferenial hepatomegaliei i splenomegaliei. diagnostic diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic. pentru evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic. diferenierea hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar; confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)
o dat/an
dup indicaii
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 17. Complicaiile HC Ciroza hepatic cu consecinele sale Cancerul hepatocelular
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medical de familie laborant Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza, colesterolul total, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, fetoproteina; acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD.
D.1. Instituiile de asisten medical primar
30
Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale, BioR, Pacoverin Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): aspartat de arginin, ademetionina, Vitamine: tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc. Personal: medic gastroenterolog certificat, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, medic de laborator, asistente medicale Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a D.2. sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, Instituiile/seciile fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, Na, K, Cl, de asisten Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC, medical trigliceride, fosfolipide; specializat de laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai ambulator hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale, BioR, Pacovirina Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): aspartat de arginin, ademetionona, Vitamine: (tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc.) Personal: medic internist D.3. Instituiile de medic specialist n diagnostic funcional asisten medical medic specialist n ultrasonografie i endoscopie spitaliceasc: secii medic-imagist asistente medicale de terapie i secii acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, infecionist, de boli infecioase neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. ale spitalelor Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i raionale, municipale procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, 31
aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor autoimuni: ANA, AMA,SMA, antiLKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN HDV prin PCR, laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitin; Soluii de electrolii i coloide: K, Na, dextran-70 etc.; Personal: D.4. Instituiile de medic gastrolog/hepatolog asisten medical medic specialist n diagnostic funcional spitaliceasc: secii medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist de gastrologie/hepatolo asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, gie ale spitalelor chirurg/gastrochirurg. municipale i Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i republicane; procedurilor: Spitalul Clinic tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, Republican de Boli aparat pentru USG abdominal, Contagioase Toma fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, Ciorb laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide ; endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat
32
laborator de urgen laborator virusologic (determinarea cantitativ a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i virusurilor hepatotrope) laborator bacteriologic Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Antivirale: interferoanele recombinante alfa2A i alfa2B, interferoanele pegilate, ribavirina; Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitina; Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A mbunti depistarea pacienilor cu infecia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de risc Indicatorul 1.1. Proporia persoane din grupul de risc crora li sa efectuat screening-ul pentru depistarea infeciei VHC pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total de persoanelor din persoane din grupul grupul de risc de risc pentru crora li sa dezvoltarea efectuat screening- infeciei VHC care ul pentru se afl la depistarea infeciei supravegherea VHC pe parcursul medicului de ultimului an x 100 familie pe parcursul ultimului an Numrul Numrul total de pacienilor persoane din grupul depistai cu de risc pentru infecie VHC pe dezvoltarea parcursul ultimului infeciei VHC care an x 100 se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul Numrul total de pacienilor cu pacieni cu infecie infecie cronic cu cronic cu VHC VHC crora, n care se afl la mod documentat, supravegherea li s-a oferit medicului de informaie familie pe
1.2. Proporia pacienilor depistai cu infecie VHC pe parcursul unui an
2.
A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii infeciei cronice cu VHC
2.1. Proporia pacienilor cu infecie cronic cu VHC crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie
33
No
Scopul
3.
A ameliora calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu HCV C fr complicaii
A reduce ponderea complicaiile la pacienii cu HCV C
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor (discuii, ghidul (discuii, ghidul parcursul ultimului pacientului etc.) pacientului etc.) an privind factorii de privind factorii de risc al progresrii risc al progresrii bolii hepatice de ctre bolii hepatice de medicul de familie ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 3.1. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor cu infecie pacienilor cu pacieni cu infecie cronic cu VHC infecie HCV cronic cu VHC examinai i tratai cronic examinai care se afl la conform i tratai conform supravegherea recomandrilor PCN recomandrilor medicului de HCV C la aduli n PCN HCV C la familie pe condiii de ambulator aduli n condiii parcursul ultimului pe parcursul unui an de ambulator pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul total de 3.2. Proporia Numrul pacienilor cu infecie pacienilor infecie pacieni cu infecie cronic cu VHC cronic cu VHC cronic cu VHC examinai i tratai cronic examinai care au fost tratai conform i tratai conform n staionar pe recomandrilor PCN recomandrilor parcursul ultimului HCV C la aduli n PCN HCV C la an condiii de staionar aduli n condiii pe parcursul unui an de staionar pe parcursul ultimului an x 100 3.3. Proporia Numrul Numrul total de pacienilor cu infecie pacienilor infecie pacieni cu infecie cronic cu VHC cronic cu VHC cronic cu VHC tratai cu preparate tratai cu preparate care se afl la antivirale conform antivirale conform supravegherea recomandrilor PCN recomandrilor medicului de HCV C la aduli pe PCN HCV C la familie pe parcursul unui an aduli pe parcursul ultimului parcursul ultimului an an x 100 4.1 Proporia Numrul Numrul total de pacienilor cu infecie pacienilor infecie pacieni cu infecie cronic cu VHC care cronic cu VHC cronic cu VHC pe parcursul unui an care au dezvoltat care se afl la au dezvoltat ciroza i ciroza i cancerul supravegherea cancerul hepatic hepatic pe medicului de parcursul ultimului familie pe Indicatorul
34
No
Scopul
Indicatorul
4.2 Rata mortalitii prin infecia cu VHC cronic pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor an x 100 parcursul ultimului an Numrul de decese Numrul total de prin infecia cu pacieni cu infecie VHC cronic pe cu VHC cronic parcursul ultimului care se afl la supravegherea an x 100 medicului de familie pe parcursul ultimului an
ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animal. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50 ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu microunde.
35
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C

GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATIT CRONIC VIRAL C Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este hepatita cronic? Hepatita cronic se definete ca o boal inflamatorie hepatic, cu persistena semnelor clinice i biochimice mai mult de ase luni. Cauzele hepatitei cronice: Cel mai frecvent hepatita cronic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a virusurilor hepatice (B,C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmaceutice), precum i unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistat, i atunci hepatita cronic este numit neclasificabil ca viral sau autoimun. Ce este hepatita cronic C? Hepatita cronic C este o boal inflamatorie hepatic determinat de virusul hepatic C, cu durat de mai mult de 6 luni, cu potenial de progresie spre ciroz hepatic. Cile de transmitere a infecie cu VHC sunt: percutan (prin administrarea intravenoas a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctur, prin manopere chirurgicale, stomatologice, n caz de transplant de organe i esuturi), sexual (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatal (de la mam infectat cu VHC la copil nou-nscut). Persistena VHC i cronicizarea hepatitei depinde de factorii virali (mrimea inoculului, calea de transmisie, nivelul viremiei, genotipul viral) i ai gazdei (sexul (rata de cronicizare este mai mare la brbai), vrsta (infectarea la vrsta mai naintat), coinfecia cu VHB sau HIV, asocierea etilismului, prezena unui deficit imun. Care sunt semnele hepatitei cronice? n marea majoritate a cazurilor hepatita cronic, o lung perioad de timp poate decurge fr careva manifestri clinice. Doar n 20-30% de cazuri pacienii pot prezenta careva semne. 36
Ce plngeri poare avea un bolnav cu hepatita cronic?: Obosete repede Slbete (scade n greutate) Subfebrilitate Scderea capacitii de munc Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat. Dureri musculare Dureri n articulaii Erupii cutanate, alergii Complicaiile hepatitei cronice virale C sunt: - ciroza hepatic care se dezvolt la 20% dintre cazuri, timp de 20 de ani, - cancerul hepatocelular, se dezvolt dup o evoluie de 30 ani la 4-5% de cazuri de HCV pe an. Care sunt msurile de prevenire a hepatitei cronice C? Actualmente hepatita C nu are o form eficace de profilaxie, datorit heterogenitii sale. Msurile pentru ncetinirea progresrii hepatitei cronice: o evitarea folosirii alcoolului; o evitarea folosirii medicamentelor fr prescripia medicului; o vaccinarea contra hepatitei A i B. Msuri pentru reducerea riscului transmiterii infeciei cu virusul hepatic C altor persoane: o nu donai snge, organe, esuturi, lichid seminal; o nu folosii periue de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; o bandajai leziunile de pe piele; o discutai cu partenerii sexuali despre riscul transmiterii infeciei HBV prin contact sexual, folosii condoamele. Concluzie Hepatita cronic C nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu hepatic cronic C trebuie s fie sub control medical permanent. Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. Este dovedit rolul obezitii, consumului de alcool ca factori de progresie i ca factori poteniali de rezisten la tratamentul antiviral n HCV C, ceea ce argumenteaz eliminarea sau tratarea acestor factori. Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului se poate obine succes n tratamentul pacienilor cu hepatit cronic.
37
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , Pages 1364 - 1366 American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007 American Gastroenterological Association medical position statement: Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology Volume 123, Issue 5, 2002, Pages 1702-1704 Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007 Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539 Dhumeaux, D., Marcellin, P., Lerebours, E. Treatment of Hepatitis C. The 2002 French Consensus. Gut 2003, 52: 1784-87 Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007 Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Manns, M P, Wedemeyer, H, Cornberg, M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects, and complications. Gut 2006, 55: 1350-1359 Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava, Chiinu 2007. NIH Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C. Hepatology 2002;36;S3-S20 Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), 2004. Wong, T., Lee, S. S. Hepatitis C: a review for primary care physicians. Can Med Assoc J 174:2006, 649-659 WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat. 1999;6:3547. 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . , 2007, . 238-272.
1
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=8572&nbr=4765 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827 3 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5260
38

2900-461.hepatita Cronica Virala C

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2900-461.hepatita Cronica Virala C

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA CRONIC VIRAL C LA ADULT

Protocol clinic naional

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

SLA SMA TC USG

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaie epidemiologic

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I 1.2. Profilaxia secundar

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos

Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 15)

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

II Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16]. citostatice; etc.

III Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (tab. 15);

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie [13,15].

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

negativ Monitorizare n dinamic.

Luai n consideraie tratamentul antiviral

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 12-a sptmn

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 24-a sptmn

ARN VHC s-a redus cu > 2 log 10 sau este negativ

ARN VHC nu s-a redus sau s-a redus cu < 2 log 10

ARN VHC este pozitiv

ARN VHC este negativ

Continuie terapia pna la 48 sptmni Finisarea terapiei

Stop terapie (tratament ineficace) Finisarea terapiei

Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 sptmni de la finele terapiei

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV C

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.2.2. Factori de risc

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.2.3. Screening-ul HCV C

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

5. Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. Anamneza

Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008