Sef lucrari dr.

Codrina Ancuta
Curs Reumatologie
PATOLOGIA DISCALA
GENERALITATI COLOANAVERTEBRALA
rol important n statica &dinamica organismului
atitudinea fiziologic 3 curburi (cervical, toracical
&lombar)
biomecanic particular ce se desfoar permanent n
condiii de stress mecanic: presiunea pe disc crete
foarte mult.
Hernia de disc: definitie
Disc intervertebral ( shock absorber)
inel fibros & nucleu pulpos
Inelul fibros = rol n rezisten
Nucleul = rol n micrile coloanei
vertebrale
Inelul - are o structur foarte bine
reprezentat antero-lateral &
puin consistent posterior, unde
lamele nu se mai difereniaz i
formeaz un singur strat puin
rezistent.
HD = fisurarea inelului fibros al
discului permite deplasarea
gradata a nucleului pulpos spre
canalul vertebral
Web-site
Cauze de durere vertebrala cu/fara iradiere
radiculara
Hernia de disc (80% lombo-sciatice & 60% pt lombaro-
cruralgie)!!!
hiperostoz vertebral Forestier
spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ)
stenoz vertebral
fracturi vertebrale
spondilartrite
infecii (abcese epidurale, osteomielite, etc)
tumori primitive sau metastatice
osteoporoza, osteomalacia
boala Paget, mielom multiplu, etc
Web-site
Red flags (Williams)
traumatism semnificativ sau moderat la o vrst mai
mare de 50 ani;
scdere inexplicabil n greutate;
febr de etiologie neprecizat;
neoplazii n curs de evoluie/ pre-existente;
osteoporoz / tratament cr cu corticoizi;
vrst > 70 ani;
deficit neurologic focal;
durat > 6 spt a simptomatologiei vertebro-
radiculare
PATOLOGIA DISCALA A
SEGMENTULUI VERTEBRAL
LOMBAR
Clinica: sindromvertebral +iradiere
radiculara
Durere
Durerea vertebral
origine in: fibrele
externe inel fibros,
ligament longitudinal
posterior, capsula AIP,
periost, fascii,
aponevroze, dura mater,
esutul adipos epidural
debut brutal, caracter
hiperalgic, ritm mecanic
Durere
Durerea radicular;
rdcina nerv
lezat/iritat/comprimat;
dermatom, sclerotom&
miotomul corespondent
parestezii pe
dermatomul, intense
distal
Clinica
Contractura
musculara
Contractura
reflexa a
musculaturii
paravertebrale
cercul vicios
durere-
contractur-
durere.
Pozitie vicioasa
tulburari de
static
vertebral
scolioza,
redresarea,
cifoza sau
hiperlodoza
Limitarea
mobilitatii
pe dou/trei
direcii de
micare
Examen obiectiv
Sindromvertebral
tulburare de static a
unui segment sau a
rahisului n totalitate;
contractur muscular
paravertebral;
limitarea mobilitii
segmentare;
.
Sindromradicular
manevre de elongaie
ale nervului pozitive;
tulburri neurologice, de
sensibilitate, reflexe,
tonus i for muscular
n teritoriul nervului
afectat;
tulburri de mers:
antalgic, stepat, derobri
ale genunchiului.
Forme clinice
Lombalgia (lumbago) acuta/cronica
Lombosciatica (sindromlomboradicular)
Lombosciatica L5 (SPE, sciatic popliteu extern)
Lombosciatica S1 (SPI, sciatic popliteu intern)
Lombocruralgie
durere de spate intensa accentuata de miscare,
ameliorata de repaus
tulburari de statica ale coloanei lombare,
sensibilitate la palparea si percutia segmentului
vertebral lombar, contractura musculara, limitara
partial a mobilitatii vertebrale
Lombalgia
Lombosciatica L5 & S1
sindrom dureros lombar cu iradiere radicular rezultat al
iritrii / compresiunii rdcinilor L5 i S1
92% sciatica discala
antecedente: multiple episoade lombalgice/lombo-
radiculare
etiologie: hernia disc L4-L5 sau L5-S1, patol inflam
reumatismal (sciatica simptomatica in spondilatrtrite),
proliferative, infecioase, postraumatice, etc
patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu
iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective
element declanator: ridicare de greuti, micare agresiv
Lombosciatica L5 & S1
Sindromul vertebral
durere lombar/ lombo-sacro-fesier de intensitate
uoar-sever, cu iradiere n membrul inferior pe
dermatomul L5 i/ sau S1;
contractur muscular paravertebral lombar;
atitudine vertebral patologic: cifoz, scolioz, redresare;
sensibilitate la palparea vertebral, identificarea discului
dureros, sensibilitate la palparea emergenei sciaticului;
semnul soneriei pozitiv;
limitarea mobilitatii pe 2-3 axe de micare (flexie,
extensie, lateralitate)
Lombosciatica L5 - sindromul radicular
Durere pe dermatom L5 (faa laterala coapsa, antero-
externa gamba, faa dorsal piciorului, haluce)
Parestezii si furnicturi
teste elongaie sciatic positive (Lasegue, Bragard,
Bonnet) si punctele Valleix dureroase
tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie),
reflexe (vii, hiporeflexie, areflexie) & motricitate
tonus si forta musculara: L5 scdere F musc ant-ext
gamba, NU pe clcie, NU extensia halucelui cu
rezisten (semnul halucelui L5)
Nu sunt interceptate reflexe
Lombosciatica S1: sindromul radicular
Durere dermatom S1 (faa posterioara a membrului
inferior si talon)
Parestezii, furnicturi
teste elongaie sciatic + (Lasegue, Bragard, Bonnet);
punctele Valleix dureroase;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie),
reflexe (vii, hiporeflexie, areflexie) & motricitate
S1 NU mers pe vrfuri (pareza/paralizia loja post
gamba)
reflexul Achilian poate fi diminuat sau absent n S1
Web-site
Web-site
Durere
Parestezii
Afectare
musculara
Reflexe
Web-site
Web-site
Web site
Web-site
Web-site
Nevralgia de crural (L3 i L4)
Sdr dureros lombar cu iradiere radicular ca urmare a
lezrii rdcinilor L3 i L4;
30% suferine lombo-radiculare discale
Etiologie discal = 60%, alte leziuni vertebrale sau
viscerale, din micul bazin;
patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau
compresiunea rdcinei; artroza AIP limiteaz defileul
inter-disco-ligamentar i contribuie la agravarea
conflictului;
Nevralgia de crural (L3 i L4)
SINDROMULVERTEBRAL
durere lombar joas, lombo-sacro-fesier de obicei sever;
+ atitudine n hiperlordoz/ hiperextensie;
contractur muscular paravertebral;
micarea de extensie a coloanei dureroas i limitat.
SINDROMUL RADICULAR
Durere pe f ant coapsa, intens la nivelul genunchi (rdcinii
L3) i f ant-int gamba (rdcina L4)
parestezii faa anterioar a copsei;
derobri ale genunchiului;
hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului;
manevra de elongaie n crural +: hiperextensia coapsa
(Lasegue inversat);
reflex rotulian diminuat/ abolit;
tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4
Sciatica discala versus simptomatica
Sciatica discala
Sciatica simptomatica
Factor declansator (efort,
traumatism, etc)
Debut brusc
Durere vertebrala +
radiculara mecanica
Traiect uniradicular
Raspuns bun la repaus si
AINS/simptomatice
Fara fact trigger evident
Debut insidios
Durere caracter mixt,
accentuare nocturna
Multiradiculara
Fara ameliorare in repaus /
trat clasic
TABLOU CLINIC coloana cervicala
Cervicalgia acuta
Cervicalgia cronica
Nevralgia cervicobrahiala C
Cervicalgia acut cu sau fr
torticolis
durere intens cervical post i/sau post-lat, cu iradiere
occipital, pre-auricular sau brahial i inter-scapular
+ torticolis (contractura muscular pe muchii sterno-
cleido-mastoidian, splenius, angular);
etiologie: multfactorial, discal, discartrozic, stenoz de
canal cervical, inflamatorie, tumoral, traumatic; cauzele
declanante frecvente sunt micarea excesiv de
hiperextensie sau rotaie, expunerea la frig,
suprasolicitarea, etc;
debutul: adesea brutal: durerea cervical post + contractura
musc paravert + limitarea mobilitii
Cervicalgia cronic
Durere persistenta, localizat sau difuz; poate iradia
occipital, mastoidian, brahial, scapular;
patogenie: proces degenerativ disco-somatic,
anomalii congenitale (bloc vertebral, anomalii de arc
posterior);
tablou clinic: durere cervical cronic (iradiat
occipital, brahial) + cefalee + vertij + acufene,
insomnii, stri depresive, dureri precordiale;
examenul obiectiv: redresare, hiperlordoz;
contractur musc, sensibilitate la palpare spinoase,
limitare moderat a amplitudinii de micare
Nevralgia cervico-brahial
definiie: sdr dureros cervical + memb sup prin
iritarea/ compresiunea rdcinilor C5, C6, C7 sau C8;
etiologie: hernia de disc, cervicartroza, leziuni
tumorale, infecioase discovertebrale;
tablou clinic: durere, parestezii, scdere de for
muscular pe teritoriul radicular
Nevralgia cervico-brahial
radiculopatia C5: durere la nivelul umrului ce coboar
pn la cot; scdere de for pe deltoid (abducia i
rotaia extern a umrului deficiente);
radiculopatia C6: durere pe faa antero-extern a
braului, antebraului, pn la police i index, reflexul
stilo-radial deteriorat, scderea forei musculare a
bicepsului i deteriorarea reflexului bicepsului;
Nevralgia cervico-brahial
radiculopatia C7: durere pe faa posterioar umr, bra,
antebra index, medius, deteriorare reflex tricipital,
scdere de for n executarea extensiei cotului, flexiei
pumnului i a degetelor;
radiculopatia C8: durere pe faa antero-intern a
braului, antebraului, degetelor 4 i 5, la care se
asociaza scdere de for a flexiei degetelor.
radiculopatia D1 hipoestezie partea medial a braului,
deteriorarea abduciei i adduciei degetelor.
Web-site
Web-
site
Web-site
Web-site
Web-site
Explorare paraclinica
Radiografie coloana fata & profil
triada Barr = scolioza, redresare, pensare discala
Mielografia zona de hernie
IRM discul & impactul asupra structurii nervoase
CT disc herniat
poziia fragmentului discal, integritatea ligamentului londitudinal,
compresiunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
Viteza de conducere motorie SPI, SPE, crural (> 40 m/sec pt
MI, > 50 m/sec MS)
EMG
Web-site
Web-site
Obiective terapeutice
ameliorarea durerii (+ inflamatiei vertebrale &
radiculare)
reducerea compresiunii pe nerv
limitarea contracturii musculare reflexe
redobndirea amplitudinii de mobilizare a
segmentului vertebral afectat
reinsertia socio-profesionala
insusirea regulilor de protectie a coloanei lombare
pentru o profilaxie eficienta
Tratament farmacologic
Antalgice
Opioide
tramadol po/
im100-200
mg
Non-
opioide
Combinatii
(acetaminofen
+ tramadol)
Dexketopro
-fen im, iv, po
AINS + CS
Clasice
diclofenac,
ketoprofen/
coxibi, im, iv,
piv, po
Corticoizi
iv pulse
metilprednisol
on
Oral 30-40
mg/zi, per
scurta
Infiltratii im
paravertebrale
intratecale
Decontractu-
rant
Tolperizona,
150mgx3/zi
Clor-
proetazina
Diazepam
Tetrazepam
Trofice
nervoase
Complex
vitamine B
milgama
acid alpha
lipoic
pregabalin
(Lyrica )
Tratament de reeducare
Fizioterapie (curenti pentru
scaderea durerii & inflamatiei;
joasa, medie frecventa); rol
antalgic, antiinflamator &
miorelaxant
Hidro(kineto)terapia (bai sulf,
plante) post etapa acuta
KT de rechilibrare i tonifiere
muscular: Kabat decontracturant,
Williams progresiv;
school back = program teoretic i
practic de fizio-kinetoterapie i
terapie comportamental;
tehnici facilitare neuromotorie in
sciatica paretica
Pre/ postoperator
Web-site
Tratament chirurgical
Indicatii
sciatica paretica /paralitica recent instalata
sciatica hiperalgica anticamera sciaticii paretice
tratamentul conservator corect aplicat nu remite
simptomatologia
dezvoltarea progresiv a fenomenelor neurologice
(pareze, paralizii, incontinen urinar)
sindromul de coad de cal
alte indicaii: stenoz spinal; spondilolitezis-ul grad
inalt.
Tratament chirurgical
Metode
discectomie - micro-discectomie, discectomie
percutan
laminectomie
nucleotomie percutana
foraminotomie
spinal fusion (implantare de disc artificial)
Web-site
Web site