Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Mdicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de chirurgie OMFi Implantologie oral Arsenie Guan


Patologia articulaiei
temporo-mandibulare

Dr.med., confereniar universitar
Dumitru Srbu
Articulaia-Temporo-Mandibular (ATM) component
a sistemului stomatognat

este singura articulaie mobil a craniului, cea mai
evoluat i cea mai complex articulaie a
organismului.

ATM este considerat special, prin arhitectur,
biomecanic i implicaii funcionale care favorizeaz
masticaia, deglutiia, fonaia.

Din punct de vedere structural ATM cuprinde:
suprafee osoase articulare de tip condil, fosa glenoid, tubercul articular
meniscul inter-articular,
elemente de unire (capsula i ligamentele: ligamentele colaterale, ligamentul
capsular, ligamentul temporo-mandibular; ligamente accesorii: sfeno-,
stilomandibular),
sinoviala,
elemente vasculare i nervoase.
1. Condilul mandibular
2. Meniscul
3. Fossa glenoid
4. Tuberculul articular
5. Canalul auditiv
n cadrul afeciunilor inflamatorii i
degenerative ale ATM sunt incluse artropatiile
acute nespecifice sau specifice (gonococice,
luetice, tuberculoase

Capsulita i sinovita
Retrodiscita
Artritele

Capsulita, sinovita
Proces inflamator ce intereseaz capsula articular i sinovia care o
captuete cu modificari n componena lichidului sinovial.
Ca factori etiologici incriminai :
- traumatizmele acute exercitate pe structurile articulare sau
adiacente articulaiei.
- deschiderile exagerate ale gurii cu tensionarea capsulei i sinoviei.
- micrile masticatorii exagerate efectuate n vederea triturrii unor
alimente dure la nivelul molarilor , care presupun o ndepartare
a capetelor articulare i deci o elongare a capsulei articulare.
-Capsulitele pot fi i consecina modificarilor adaptrii structurilor
discale , care antreneaz tulburri n mecanica articulaiei , cu
alungirea capsulei i inflamarea sinoviei.
- cu totul excepional pot fi incriminate procese inflamatorii de
vecintate (conduct auditiv extern, tegumente, glanda
parotid)



Simptome Debutul poate fi un discomfort n timpul micarilor
de masticaie, care ulterior se agravez, aprnd durerea
localizat la nivelul articulaiei. Aceasta este continu,
putnd iradia n regiunile adiacente. Durerea poate fi nsoit
de spasme musculare.
Micarile mandibulei sunt dureroase fapt ce determin pe pacient
sa evite deschiderea gurii. Palparea articulaiei de partea
afectat este dureroas .
Radiologic se poate observa o largire a spaiului articular, fr
modificari ale poziiei discului sau ale structurilor osoase.
Tomografia computerizat i RMN evideniaz prezena lichidului
n articulaie, asimetria poziiei structurilor osoase i a
discului, afeciunea fiind de regul unilateral.


n capsulitele aprute dup traumatisme acute, pacientul i
limitez micrile de deschidere a gurii, ca i eforturile
masticatorii, prefernd alimente moi.
Sunt indicate analgezicile, ca i medicaia antiinflamatorie
nesteroidian, unde ultrascurte administrate pe zona
articulaiei i lazer cu Co2 n doze antiinflamatorii aplicat pe
articulaie.
n cazul n care factorul etiologic este un proces infecios al
structurilor tisulare adiacente capsulei, se recurge la
antibioterapie asociat cu limitarea deschiderii gurii i
analgezice.

Retrodiscita(retromeniscita)

Este un proces inflamator localizat
la nivelul esutului retrodiscal , a crui
inervaie senzitiv este foarte bogat.
Afeciunea apare n urma unor
cauze extrinseci ca traumatizmul acut,
sau n urma unei malocluzii instalat
brusc (aplicarea unei proteze
defectuase).
Retrodiscita produce, pe lng
tumefierea acestuia i o deplasare
anterioar i inferioar a condilului cu
inocluzie molar. n cazurile severe
discul articular poate fi deplasat mult
anterior astfel c marginea posterioar a
acestuia va veni n contact cu capul
condilian.
Aceast deplasare brusc este nsoit
de regul i de apariia unei hemartroze
care poate favoriza apariia anchilozei.

Retrodiscita poate aparea n urma unor cauze intrinseci , n
special a deplasrilor anterioare exagerate a discului,
determinnd condilul s se sprijine pe marginea posterioar a
acestuia , n acest fel realizndu-se o tensionare a esuturilor i
ligamentelor retrodiscale. Simptomul comun al retrodiscitelor
este durerea care se activez n momentul plasrii mandibulei n
ocluzie centric molarii de partea afectat nu sunt n contact , n
timp ce molarii de pe partea contrlateral i incisivii sunt n
contact.
Diagnostic diferenial
- cu capsulita i artritele acute este dificil att n retodiscitele de
cauz extrinsec (traumatic) ct i n cele de cauz intrinsec.
n afeciunile de cauz extrinsec se poate stabili mecanismul de
producere, dar n cele de cauz intrinsec
- numai investigaiile ocluziei, cele radiografice i mai ales
tomografice, rezonan magnetic nuclear i artroscopia
stabilesc afectarea tuturor structurilor
Tratament
n retrodiscitele de cauz extrinsec este indicat
repaosul funcional pentru cteva zile(3-4) pn la
stabilirea relaiilor ocluzale normale, dup care se
ncep micri att de deschidere ct i de
lateralitate i protracie, pentru a preveni apariia
anchilozei. Nu este indicat injectarea de
corticosteroizi intraarticular.
n afeciunile de cauz intrinsec este indicat
repoziionarea discului i fixarea sa la condil,
asociat sau nu cu intervenia pe ligamentele
retodiscale.

Artrita
proces inflamator care afecteaza toate structurile ATM, i
n dependen de form, se pot produce modificri
degenerative. Sunt ca urmare a proceselor inflamatorii
acute specifice i nespecifice.

Se cunosc urmatoarele forme de artrite:
Artrite traumatice (plagi articulare n care se poate
produce deshiderea articulaiei).
Artrite infectioase (specifice i nespecifice (gonococice ,
sifilitice, tuberculoase, actinomicotice)).
Artrite reumatoide.
Artrite hiperuremice (gutoase).
Artrite degenerative de tip artrozic.
Atritele acute temporo-mandibulare de
origine nespecific se datoreaz ptrunderii
n cavitatea articular a germenilor pe cale
direct prin traumatizme deschise sau prin
extinderea unor procese infectioase din
vecinatate.
Osteite mandibulare, osteite a osului
timpanic, frunculul conductului auditiv
extern, otite medii supurate, abcese ale
fosei temporale, abcese parotidiene.
Pe cale hematogen din cursul bolilor
infecioase (scarlatin, febr tifoid,
rujeol).
Tabloul clinic
Este definit de 3 semne caracteristice:
1. Durerea
2. Limitarea micrilor mandibulare
3. Semne de inflamaie acut




Durerile sunt localizate n regiunea articulaiei bolnave snt spontane, intense, pulsatile cu iradiere n ureche,
regiunea temporal i regiunea genian.
Micarile n articulaia temporo-mandibular snt la nceput reduse apoi devin imposibile, din cauza durerii i
trismusului instalat.
Bolnavii au o atitudine antalgic: gura ntredishis, mandibula uor deviat de partea bolnav.
Masticaia este imposibil, iar fonaia dificil, salivaie abundent deglutiie dificil.
Semne de inflamaie acut:
Tumefacie preauricular care poate bomba i n conductul auditiv extern. Tegumentele care acoper
articulaia snt congestionate.
La palpare se percepe o mpstare dureroas, uneori chiar fluctuen.
Palparea n conductul auditiv extern este extrem de dureroas.
Bolnavii prezint stare septic cu febr frisoane.




Diagnosticul diferenial :

*Foliculita sau frunculul
pretragian - aspect clinic ,
caracteristic tumefacia este
redus .
*Limfadenita pretragian nu
este nsoete de tulburri de
dinamic a mandibulei , nici
de dureri la mobilizarea ei.
*Parotiditele acute prezint
semne clinice caracteristice
interesarea articular este
redus.
*Otomastoiditele supurate -
prezint o tumefacie cu
localizare retro-auricular
micarile mandibulare nu sunt
reduse.
*Nevralgiile trigeminale -
caracterizat prin dureri lipsa
semnelor de inflamaie.

Tratament

n stadiul iniial presupurativ se indic
antibioticoterapia i un tratament local care const
din comprese umede aplicate intermitent.
Articulaia poate fi pus n repaus cu ajutorul unei
fronde mentoniere.
n formele purulente care sunt comfirmate prin
puncie se va practica incizia-drenajul la polul cel
mai decliv al tumefaciei.
Drenajul va fi asigurat cu lame de dren.
Dup ce inflamaia a retrocedat , este util
mecanoterapia pentru a se preveni instalarea
constriciei sau a anchilozei temporo-mandibulare.

Artrita traumatic cronic de tip artrozic cauzate de
microtraumatizmele funcionale a dezichilibrului ocluzal.
Dei lipsesc semnele clinice al inflamaiei acest tip de
afeciune induce schimbari la nivelul tuturor elementelor
componente ale articulaiei avnd un caracter distrofic-
degenerativ.
Aceste afeciuni au ca origine de debut artrite subacute
nespecifice care au evolutie ndelungat urmnd s treac
n afeciuni cronice.
Aceasta a determinat unii autori s le considere ca cronice.
Tabloul clinic predomin durerea crepitaii i dereglri n
mecanica articular.
Durerea este fenomenul care predomin i este variat dup
localizare i intensitate.
Durerea poate fi:
Cu localizare numai n regiunea articulaiei se declaneaz
la micrile mandibulare sau are aspectul de nevralgie
facial fr localizare precis apare neregulat i cu iradieri
diferite.
Durerea poate iradia n ureche tmpl frunte regiunea
suborbital , gonion , limb gt.

Tabloul clinic
Pacienii acuz dureri continue sau apariia unui fond
dureros alternariv de intensitate variabil descriindu-le
ca senzaii de presiune sau dureri lancinate.
Uneori durerile mai puternice pot fi dimineaa la micarile
mandibulei alteori seara cnd articulaia este obosit.
Presiunea pe articulaia temporo-mandibular poate
provoca durerea spontan.
Afeciunea poate fi tradat de presiunile exercitate pe
maseter i temporali pterigoideanul extern care pot fi
dureroas ce-ia ce demonstreaz implicarea
musculaturii n dezechilibrul ocluzo-articular
Crepitaiile sau pocniturile intra-articulare pacientul le
percepe mai rar de obicei se simt la palpare n timpul
micrilor de nchidere sau deschidere.
Cracmentul se manifest ca o pocnitur aspr-i aparte
mai frecvent la deschiderea dect la inchiderea cavitii
bucale
Tulburri de mecanic se manifest prin limitarea i
adesea dedublarea micrii de deschidere care const
ntr-o ntrerupere a deschiderii la amplituda de
5-15mm, dup care deschiderea e mai ngreuiat.
Fora micrii de deschidere a gurii scade micarea
devenind evitant.
Bolnavii au tendina de prodenie inferioar cu ocluzie
cap la cap i de deplasare lateral a mentonului de
partea opus leziunii sau dac artoza este bilateral
ctre partea cel mai puin afectat.
Pacienii mai pot acuza : cefalee, migren hemispazm
facial, tulburri ale senzaiilor gustative.
Semne sinusale - senzaie de nas nfundat rinoree, dureri
infraorbitale;
Semne auriculare otalgii, ameeli
Semne salivare sealoree sau asealie.

Diagnosticul diferenial

-Artritele acute, prezint
alterarea strii generale, iar
local sunt prezente semnele
de inflamaie.
-Nevralgia trigeminal se
caracterizeaz prin dureri
foarte puternice, lipsesc
semnele de inflamaie acut.
-Algiile vasculare ale feei apar
n special noaptea se
localizaez la nivelul orbitei.



Tratamentul presupune profilaxia artritelor temporo - mandibulare
cu nlaturarea factorilor ocluzo- articulari traumatizani prin proteze
i protezri corect efectuate , lefuiri selective nalarea sau
coborrea ocluziei realizarea ghidajului mandibular.
Medicaia const n suprimarea senzailor dolore acuzate de pacient
cu stabilirea remediului. Se vor aplica gutiere sau placi palatinale cu
plan retroincizival ce-ia ce va crea o stare de repaos a articulaiei
temporo- mandibulare i deci remiterea durerilor. Durerile pot reveni
dac nu se intervine n timp scurt la nlaturarea factorilor cauzali .
Durerile se linititesc prin administrarea de analgetice intraarticular
i este recomandat ca articulaia s fie n repaos prin aplicarea
frondei mentoniere.
Tratamentul medicamentos se efectuiaz cnd predomin leziuni ale
capetelor articulare prin administrare intraarticulare ale
hidrocortizonului i a antibioticelor.

Utilizarea acestor substante timp ndelungat poate contribui la dezvoltarea necrozei
capetelor osoase.
La epuizarea tuturor remediilor de tratament ca metode de excepie se va recurge
la meniscotomie, capsulografie, sau rezecia condilului mandibular.
Tratamentul chirurgical urmrete de regul optimizarea funciei articulare,
adresndu-se att aparatului discal i discului ct i a suprafeelor articulare dac
acestea sunt afectate.
Discectomia (meniscectomia) este indicat n cazul fragmentrii discale, cu o
degenerescen mucoid a acestora.
Intervenia a fost mult practicat cu interpoziia n locul discului a unui implant
acrilic sau din teflon.
Acest tip de tratament este urmat de diminuarea micarilor mandibulare cu o
redoare articular marcat prin nfundarea capului condilian n cavitatea
glenoid.
Are o evoluie spre anchiloz, tulburri ocluzale prin ascensionarea ramului
ascendent al mandibulei i contact molar precoce.
Suprancrcarea articulaiei sanatoase n caz de intervenie unilateral prin
hipermobilitatea articulaiei.
Acest tip de intervenie asupra articulaiei nu i-a dovedit utilitatea ei in timp.



= alterare distructiva a cartilagiilor sau fibrocartilagiilor
articulare, de natura degenerativa, denotnd un fel de
mbatrnire prematura.

-pe masura ce artroza progreseaza, suprafata cartilagiilor
si a osului de dedesubt devine neregulata, apar
excrescente osoase ("ciocuri", "noduri")
-consecinta este imposibilitatea culisarii fine a
suprafetelor articulare care n schimb se freaca ntre ele,
mai ales cu ocazia miscarilor solicitante

SIMPTOME
durere - simptomul care apare primul. Uneori este foarte intens.
Uneori iradiaza n regiunile nvecinate.
rigiditate - apare dimineata sau dupa repaus. Dispare dupa 1-2
minute de miscare.
limitarea miscarilor - devine dificila efectuarea miscarilor
mandibulei cum ar fi deschiderea gurii i micrile laterale.
uneori semne de inflamatie apare n artroza, datorita inflamatiei
consecutive suprasolicitarii articulatiei.
Metode paraclinice de
diagnosticare
Ortopantomografie
CT
RMN(rezonanta magnetica nucleara) = metoda
de electie neinvaziva, prin punerea n evidenta a
structurilor musculare, discoligamentare si
cartilaginoase.
Artroscopie = diagnosticarea unor modificari
degenerative, a perforatiilor si chiar si n
dislocarile discului.
Diagnosticul diferential:
Osteoartrita = inflamatie a
articulatiilor; termen general care
include peste 100 de afectiuni
care afecteaza forte multe
persoane de orice vrsta, si care
se manifesta prin durere,
inflamatie si limitarea miscarilor.

Reumatism = termen vag atribuit
unui grup de afectiuni, acute sau
cronice, de cauze diverse,
afectnd de obicei articulatiile. n
limbaj medical, se foloseste
numai nsotit de un calificativ
(reumatism inflamator, r.articular
acut, r.degenerativ, etc.).

Metodele de tratament:
Metodele simple (acasa)
Compresele reci sunt foarte eficiente pentru reducerea
senzatiei de durere n primele zile ale reactivarii.
Dieta alimentarea bazata pe produse de origine vegetala,
bogata n fibre si saraca n grasimi, care ofera toate substantele
nutritive necesare.
Protejarea articulatiilor
Tratamentul medicamentos
Tratament Clasic:
Dupa eliminarea cauzelor directe se
practica tratament
antiinflamator (nesteroidiene - reduc
durerea si inflamatia = aspirina,
ibuprofen, indometacin, diclofenac,
ketotifen),
antialgic = unguente (cu
fenilbutazona, diclofenac, piroxicam,
etc.) care se aplica pe zona dureroasa,

Tratamente Laser :
Este indicat pentru ameliorarea mai rapida a bolii prin efectul antiinflamator si
analgezic, biostimulant
Tratamentul cu laser de joasa putere este complet nedureros, neinvaziv si aplicat
corect nu are efecte secundare notabile in afectiunile in care are indicatii
I n timpul tratamentului cu laser atat pacientul cat si medicul curant poarta
mijloace de protectie ale ochilor.



Tratamente
NATURI STE
Tratamente naturiste pe
baza de plante
medicinale (extract
natural, ceaiuri, amestec
de ceaiuri)
APITERAPIE

Bibliografie :

1. G.Timoca , C.Burlibaa Chirurgie Buco-Maxilo-facial.
2. Marius Pricop, Emil Urtil Infeciile buco-maxilo-faciale.