HEMORAGIA DIGESTIVA

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta

pierdera de sange produsa de leziuni, localizate la
nivelul tubului digestiv superior (pana la nivelul jonctiunii
duodeno-jejunala-unghiul Treitz)

Hemoragia digestiva inferioara (HDI) se produce prin
leziuni la nivelul tubului digestiv inferior, localizate sub
jonctiunea duodeno-jejunala

HDS se exteriorizeaza prin hematemeza si/sau melena

HDI se exteriorizeaza prin melena

Hematemeza se traduce prin eliminarea de sange, prin
eforturi evidente de voma. Voma poate fi insotita de
greturi, dureri epigastrice, balonari.

Pentru a declansa reflexul de voma, cantitatea de
sange provenita din hemoragie trebuie sa fie mai mare
de 200 ml.

Daca sangerarea este lenta, sangele eliminat poate fi
partial digerat si atunci varsatura are aspect de zat de
cafea
Melena reprezinta scaune negre, moi, lipicioase.

Pentru a produce scaun melenic este necesar minim
60-80 ml de sange, iar sangerarea sa se produca cu cel
putin 8h in urma.

Eliminarea de scaune melenice poate continua 3-4 zile
dupa oprirea hemoragiei.

In cazul in care sangerarea este masiva, exteriorizarea
se realizeaza prin hematochezie (eliminarea de sange
partial digerat datorita unui tranzit intestinal accelerat,
sub 8h).



Clinic HD se manifesta diferit in functie de:

- cantitatea de sange pierduta
- perioada de timp in care se realizeaza hemoragia
- cantitatea de Hb existenta inaintea instalarii
hemoragiei
- repetarea hemoragiei
- patologie asociata

Simptomele care pot atrage atentia supra HD:
- ameteli
- astenie fizica rapid instalata
- senzatii de frig
- transpiratii reci
- palpitatii
- senzatii de voma
- acufene
- tulburari de vedere
- lipotimie

Examinarea pacientului cu HD consta in:
- Anamneza: antecedente personale de UD si/ UG,
afectiuni hepatice, eventuale hemoragii digestive;
tratamente cu antinflamatorii, corticosteroide sau
nonsteroide si/ anticoagulante; alte manifestari
hemoragice.

- Examen obiectiv: inspectia tegumentelor in
vederea evidentierii circulatiei colaterale, stelute
vasculare, echimoze, purpura, etc; palparea in
vederea evidentierii zonelor dureroase,
hepatosplenomegalie, formatiuni tumorale, etc.
Examinari paraclinice:
- endoscopie digestiva superioara (se recomanda
dupa 24h de la inceputul hemoragiei si la 2h dupa ce
pacientul a fost echilibrat hemodinamic); la pacientii cu
sangerari repetate cu hemoragii de cauze neprecizate si
pacienti cu varste peste 60 de ani, endoscopia se poate
efectua in primele 12h; este cea mai sigura metoda de
precizare a diagnosticului si are avantajul ca poate
preciza daca sangerarea s-a oprit sau nu.
- ecografie
- tranzit baritat
- HLG, TC, medulograma
- arteriografia selectiva
Aprecierea gravitatii HD:

- hemoragii usoare sub 1250ml:
tahicardie (AV pana la 100/min)
TAS sub 90mm/hg
indice de soc (raport puls/TA sub 1)

- hemoragie medie sub 1750ml:
AV pana la 120/min
TAS sub 70mm/Hg
indice de soc 1-1,5
tegumente reci palide umede
diureza scazuta



- hemoragie severa pana la 2500ml:
AV peste 120/min
TAS sub 60mm/HG
IS peste 1,5
oligurie
tegumente reci umede palide

- dozarea Hb, Ht, L poate oferi relatii indiferent de
gradul de severitate al hemoragiei


Evolutia HDS:
- netratata evolueaza spre exitus

- 70-80% au tendinta de vindecare spontana

- HDS din cauza varicelor esofagiene are tendinta
de repetare in 70% din cazuri

- HDS din ulcere hemoragice au tendita de
repetare 50-60%

Complicatile HDS:
- anemie posthemoragica

- imfarct miocardic (prin hipoperfuzie)

- ischemiecerebrala

- insuficienta renala acuta

- coma hepatica in ciroza hepatica cu HDS
Tratamentul HDS:
- internare obligatorie intr-un serviciu cu posibilitati
de reanimare (gastroenterologie sau chirurgie generala)

- imobilizare la pat in decubit lateral

- abord venos

- aspiratie gastrica

- repauz digestiv obligatoriu

- clisma obligatorie in cazul HDS din ciroza
hepatica
Tratament medicamentos HDS

- i.v.: 500ml in primele 15 min si apoi 4000-6000
ml in 4-6 h cu: ser fiziologic 9% (cu restrictie la cardiaci
si renali) sau glucoza 5sau10% (la persoane cu DZ
solutia glucozata va fi tamponata cu 1U.I./5g glucoza)
- vitamina K fi 1ml, 1-3 fi / zi (in ciroza hepatica)
- adrenostazin fi 5ml cu efect hemostatic capilar
- venostatin fi 1ml, 1-2 fi/zi, s.c. sau i.m. (enzima
care transforma fibrinogenul in fibrina)
- dicynone fi 2ml i.m. sau i.v. 2-4 fi/zi (hemostatic
capilar, nu are contrindicatii)
Tratament etiologic:
- in HDS din ciroza: scleroterapie endoscopica, ligatura
endoscopica
- HDS nonvarice: electrocauterizare, laserocoagulare,
injectare solutii hemostatice

Tratamentul bolii de baza:
- ulcerul gastric: tratament medical in cazul certitudinii de
afectiune benigna; tratament chirurgical daca sangerarea continua
- ulcer duodenal: la pacientii sub 45 ani tratament medical;
daca sangerarea persista peste 24h se intervine chirurgical;
pacienti peste 45 de ani interventie chirurgicala dupa echilibrare
volemica
- ciroza hepatica: prevenirea instalarii encefalopatiei portale
(clisma+neomicina) si tratamentul bolii de baza

Diagnosticul pozitiv al HD:

- clinic se stabileste prin exteriorizarea hemoragie
(hematemeza si/ melena)

- evidentierea semnelor de anemie in contextul
bolii de baza cu potemtial hemoragic

- confirmarea obligatorie a HD prin aspiratie
nazogastrica sau endoscopie digestiva superioara
Diagnostic diferential
- epistaxis masiv
- sangerare esofagiana
- modificari de culoare ale scaunului dupa: sfecla
rosie, sangerete sau medicamente cu continut de fier
sau bismut
- diverticuloza: hemoragie sange rosu + chiaguri
(culoarea vinului rosu)
- cancerul colorectal: rectoragii (sange+materii
fecale sau hematochezie cu sange partial digerat si
aspect rosu caramiziu sau melena)
- polipoza intestinala: rectoragie cu sange curat
- rectocolita ulcerohemoragica: sange rosu,
proaspat separat de materii fecale sau in formele extinse
sange partial digerat amestecat cu puroi