CURS 3 - NASTEREA PREMATURA

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si

mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre
medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata de ce nasterea prematura este o
problema de sanatate publica.
A. Definitie
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta drept criteriu si greutatea neonatala <
2!!g "partial corect# deoarece $%& din acesti fetii sub 2!!g sunt maturi# dar hipotrofici'.
(imita inferioara acceptata "sub care este avort' variaza)
- 2*S+ in ,omania-
- $!!!g# &cm "./S'-
- 2! S+# !!g in 0S+ "1!g 2 3I4.'
B. Epidemioloie
1. INCIDENTA
$!-$25 ,omania
6-$25 0S+
2-5 Suedia# 3inlanda# .landa
2. FACTORI DE RISC
nivel socio-economic al gravidei scazut
provenienta din mediul rural
igiena si alimentatie deficitara
lipsa educatiei sanitare
carente in monitorizarea sarcinii
varsta < $7 ani sau 8 & ani
greutate inainte de gestatie < *9g
fumatul
consum cronic de alcool si droguri
antecedente de nastere prematura
gestatii multiple
avorturi spontane multiple# repetitive
vaginite bacteriene
incompetenta cervico-istmica
interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
malformatii uterine
placenta praevia
:PP;I
malformatii fetale
polihidramnios
infectii materne severe
sangerari vaginale in cursul gestatiei
C. Etiopatoenie
/ecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea uterina inaintea termenului nu sunt pe
deplin definitivate# dar se recunosc prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice)
contractilitate uterina anormala excesiva# probabil prin dezechilibrul uterotropine % uterotonine
hemoragia apreciabila dupa 22S+ impune evacuarea sarcinii in interes matern
ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan sau artificial "din cauza riscului
corioamniotitei'
+ceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature# ele fiind induse de factori determinanti si factori
favorizanti "factori de risc# prezentati mai sus'. Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in &-1!5 din nasterile
premature.
FACTORI DETERMINANTI
a! "#ula$i%
sarcina multipla "risc de nastere prematura !-1&5 in sarcina gemelara si $!!5 in cazul tripletilor'
polihidramniosul
malformatii fetale
anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare ,h
macrosomia fetala ":<'
ruptura prematura de membrane
corioamniotita "2!-&! 5 din cauze'
prezentatiile anormale "asezarea transversa# oblica'
placenta jos inserata
:PP;I
&! Mate$ni%
malformatii uterine "uter didelf# unicorn# septat'
leiomiom uterin-
incompetenta cervico-istmica
hiperexcitabilitatea uterina "identificata in &!5 din nasterile premature'
vulvo-vaginitele
traumatisme abdominale accidentale
arsurile tegumentare "risc 8 &!5- se produc eliberari mari de P4=2 din tegumentele arse# puternic factor ocitocic'
interventii chirurgicale abdominale
infectii severe "virale# microbiene# pulmonare# urinare# etc.'
patologie cardiaca "nastere prematura in 2!-&!5 din cardiopate'
patologie renala# respiratorie# digestiva# endocrina ":< tip I si :< gestational'
D. Mo$fopatoloie
=xamenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita acuta in caz de
corioamniotita# placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. Diano'ti(
1. SEMNE SI SIMPTOME
contractii uterine regulate "la fiecare -$! min'# dureroase sau nedureroase# ce persista 8 $ ora
jena# presiune sau dureri lombare si suprasimfizare
leucoree abundenta# modificata
pierderi de lichid amniotic
modificari ale colului uterin "stergere si dilatare'
2. PARACLINIC
bilant hematologic si biochimic
sumar de urina
uroculturi in suspiciunea de infectie urinara
serologie sifilis# >I?
examen citobacteriologic al continutului vaginal
p> vaginal# testul cristalizarii si proba <ei@ang in suspiciunea clinica de membrane rupte# pentru identificarea
lichidului amniotic in vagin
culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei
ecografie "aprecierea varstei de gestatie# greutatii fetale si a volumului de lichid amniotic'
amniocenteza la sarcinile cu varsta de &2-&*S+ pentru determinarea raportului lecitina % sfingomielina "(%S'. :aca (%S
8 2 boala membranelor hialine este putin probabila.
3. FORME CLINICE
+menintarea de nastere prematura 2 contractii uterine nesistematizate# sangerare redusa pe cale vaginala dar fara
modificari cervicale. =ste o stare reversibila sub tratament.
Iminenta de nastere prematura 2 contractiile uterine se sistematizeaza si incep modificarile cervicale. =ste o stare
potential reversibila sub tratament medical.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
contractii Araxton->ic9s
infectia urinara
gastroenterite
vulvovaginite
torsiunea anexiala
dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde
in cazul hipotrofiei fetale "Blo@ birth @eighC' 2 cu intarzierea de crestere "dismaturitate' 2 Bsmall for gestational ageB
"S4+'# la termen sau post-termen.
). E#olutie * Compli(atii
=secul tocolizei induce nastere prematura.
Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut 2 detresa respiratorie prin deficit de surfactant# hemoragia cerebrala
prin fragilitatea vasculara accentuata# hipotemia# dimetabolisme.
+. Conduita
=ste dictata de forma clinica) amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert.
1. PROFILAXIE
tratamentul infectiilor vaginale# in trimestrul II de sarcina
dispensarizarea corecta a gravidei
educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
cerclaj al colului uterin# in cazul incompetentei cervico-istmice
2. MASURI GENERALE
educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de nastere prematura in
scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora# a durerilor
lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic
spitalizare cu excluderea factorilor de risc
repaus la pat
interzicerea activitatii sexuale
regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta
antibioterapie in cazul membranelor rupte
daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta# gravida trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de
reanimare neonatala intensiva
administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 26-&*S+ pentru reducerea incidentei detresei respiratorii#
hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
a' To(oliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.
,ndi(atii
- amenintarea de nastere prematura
- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi
- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-nascutului
Chiar daca membranele sunt rupte# dar lipsesc semnele infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza "sub
antibioterapie' pana la *-1 zile.
P$oto(oale%
- Te$&utaline !.2-!.! mg subcutanat la fiecare &! min pana la & doze sau pana cand contractiile uterine dispar. Se
continua cu !#2 mg subcutanat la 7 ore sau cu 2#- mg po la *-7 ore. :aca contractiile persista si%sau pulsul 8 $2!%min
este necesar schimbarea tocoliticului. Contraindicatii relative) aritmii materne# :< prost echilibrat# hipertiroidia. Pot fi
utilizate si alte simpaticomimetice# care sunt considerate cele mai potente tocolitice# in special 2-simpaticomimetice
"fenoterol# salbutamol'.
- Sulfat de maneziu
Cont$aindi(atii%
- preeclampsia severa
- hemoragia
- corioamnionitita
- travaliu avansat
- limitarea cresterii intrauterine
- suferinta fetala acuta
Anti'pa'ti(e anti(oline$i(e "Scobutil & f%zi' si musculotrope "Papaverina & f%zi- ;o-Spa 2-& f%zi'
b' Anti&ioti(e pentru profilaxia infectiei amniotice# daca membranele sunt rupte.
c' +lu(o(o$ti(oizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale)
Betamet-azona# Dexamet-azona $2mg I/# 2 doze la interval de 2* ore
Betamet-azona $2mg I/# doza unica# care se repeta la fiecare 1 zile# pana se atinge varsta gestationala de &*S+
+dministrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie 8 &*S+ sau daca nasterea are loc in < 2* ore.
4. ASISTENTA LA NASTERE
=vitarea oricarui traumatism asupra fatului
=piziotomie larga
Scurtarea expulziei protecDia craniului fetal prin aplicatie de forceps in prezentatiile craniene
/anevre intense de reanimare neonatala 2 ventilatie mecanica si administrare de surfactant
.. Nou-na'(utul p$ematu$
In afara dimensiunilor si greutatii mici# prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si sistemelor# a caror maturizare
nu este completa. Punctele vulnerabile sunt)
:eficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar 2 boala membranelor hialine
:eficienta de termoreglare 2 hipotermia se instaleaza cu usurinta# datorita tesutului subcutanat slab reprezentat
3ragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale "in conditii de traumatism minim sau chiar in
absenta lui'# hemoragie digestiva
:eficienta in metabolismul glucidic 2 tendinta la hipoglicemie
:eficiente imunitare 2predispoziDie la infectii# care imbraca forme clinice de gravitate crescuta
:atorita acestor deficiente# asistenta la nastere trebuie sa fie calificata# de preferinta in centre de neonatologie pregatite
tehnic pentru ingrijirea acestor nou-nascuti.
,. P$ono'ti(
prognosticul matern este# in general# foarte bun.
prognosticul fetal este cu atat mai rezervat# cu cat varsta de gestatie este mai mica. Prematurul are o morbiditate si
mortalitate mai mare decat fetii la termen# cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul de
surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.
SARC,NA PRE/UN+,TA
:iagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din obstetrica. In absenta unei monitorizari
corecte a evolutiei sarcinii# clinicianul este adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea
gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului# chiar pana la decesul acestuia.
A. Definitie
Sarcina cu o durata 8 *2S+ "8 2E* zile'.
4estatia normala la specia umana dureaza 26! de zile "*! saptamani- $! luni lunare - E luni calendarisice' de la ultima
menstruatie sau 277 de zile de la ovulatie. ;asterea la termen este considerata nasterea care survine intre &6-*2S+.
B. Epidemioloie
1. INCIDENTA
+proximativ $!5 din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC
=xtremele varstei reproductive
/area multiparitate
/alformatii fetale de tub neural
C. Etiopatoenie
In prezent neelucidata. =xista ipoteze cum ar fi)
deficienta de secretie a +CF> fetal
deficit de sulfataza placentara
sexul fetal 2 1E5 masculin.
D. Mo$fopatoloie
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se descriu calcificari cotiledonare# edem vilos#
microinfarcte placentare# degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. Diano'ti(
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie# prin toate metodele ce stau la dispozitia clinicianului#
1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE
data ultimei menstruatii
data primelor /+3
examenul clinic al abdomenului gravidei "inaltimea fundului uterin'
biometria fetala ecografica "fideliate foarte buna in trimestrul I de sarcina'
2. SEMNE SI SIMPTOME
diminuarea circumferintei abdomenului gravid
/+3 - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
3. PARACLINIC
+nalizele uzuale de sarcina
Festul non-stress ";SF' este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale# bine corelat cu sanatatea fetala. 0n
F;S reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. =ste efectuat bisaptamanal.
Festul de stress la contractii "CSF' analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului sanguin placentar in
timpul contractiei uterine. +bsenta deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala.
+mnioscopie "aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta fetala'
=cografie "placenta hipermaturata# oligohidramnios# scor biofizic fetal# velocimetrie :oppler'
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
;asterea prematura
Sarcina la termen
,estrictia cresterii intrauterine fetale
). E#olutie * Compli(atii
Mo$talitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen "$#$ la *!S+')
2#25 la *& S+ "de 2 ori'-
7#75 la ** S+ "de 7 oriG'.
+. Conduita
1. PROFILAXIE
luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete crescuta a varstei de gestatie
supravegherea corecta a evolutiei sarcinii- monitorizarea corectH a starii fetale in cazul suspiciunii se sarcinH depasitH
2. MASURI GENERALE
,estrictia eforturilor fizice
4ravida se va odihni majoritar in decubit lateral stang
.xigenoterapie
vitaminoterapie
monito$iza$ea 'ta$ii fatului prin )
- test non-stress
- testul de stress la contractie
- amnioscopie
- ecografie
3. INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI
$. gel cu prostaglandine aplicat cervical
2. perfuzie ocitocica
4. MASURI CHIRURGICALE
nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei suferintei fetale acute
.. Nouna'(utul po'matu$
Cresterea fatului diminua la *!S+ si inceteaza la *2S+. Posmaturul este caracterizat prin)
Pierderea grasimii subcutanate
Piele uscata# zbarcita si crapata "maini de spalatoreasa'
?ernix caseosa in cantitate redusa
Fegumente acoperite de meconiu
0nghii# par lung-
?italitate neobisnuita.
,. P$ono'ti(
1. MATERN
Aun# dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina.
2. FETAL
4revat de)
Sufe$inta fetala
Compli(atiile fetale ale po'tmatu$itatii. Prognosticul se depreciaza odata cu cresterea varstei gestationale.
SARC,NA +EME/ARA
Sarcina multiplI este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane# datorita ciclului gonadic monoovulator.
.rganismul matern este mai puDin pregItit sI asigure dezvoltarea# naJterea Ji creJterea mai multor feDi. :in acest
considerent# sarcina multiplI este o sarcinI cu risc crescut# grevatI de o serie de complicaDii Kn timpul gestaDiei# naJterii Ji
perioadei de nutriDie lactotrofe. Ln general# din $! sarcini multiple obDinute spontan# trei evolueazH spre avort# Jase spre
naJtere prematurH Ji numai una spre naJtere la termen.
A. Defini0ie
Sarcina multiplI se defineJte ca dezvoltarea simultanI a doi sau mai mulDi produJi de concepDie Kn punga gestatorie.
B. Cla'ifi(a$e * Etiopatoenie
1. ETIOLOGIC
Sarcina multiplI poate fi obDinutI)
;atural
Prin procedee de reproducere asistatI
Cu excepDia incidenDei Ji a etiologiei# nu existH deosebiri majore Kntre cele douH tipuri.
2. SARCINA GEMELAR
?arietate particularI a sarcinii multiple# ea poate fi)
a' Diziot1) cei doi produJi de concepDie care se dezvoltI simultan Kn punga gestatorie au# fiecare# originea Kntr-un ovul
diferit# fecundat de cMte un spermatozoid. 3ecundarea poate avea loc Kn cursul aceluaJ raport sexual sau Kn momente
diferite " parteneri diferiDi'# Kn acelaJ ciclu menstrual - superfecundaDie. Cariotipul este particular fiecarui produs de
concepDie.
b' Monoziot1) originea sarcinii gemelare este Kntr-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid# care# la un
moment dat# se divide Kn douI ouI distincte. ProduJii de concepDie rezultaDi sunt identici genetic. :upI momentul Kn care
are loc scindarea oului# se descriu urmItoarele varietIDi anatomo-clinice)
Bi(o$ial12 &iamnioti(1 - scindarea se produce Kn primele 12h de la fecundaDie# prin dedublarea blastomerelor.
Sarcina este# anatomic# identicH celei dizigote.
Mono(o$ial12 &iamnioti(1 - diviziunea se produce Kn stadiul de morulI# ziua *-6- dedublarea intereseazI butonul
embrionar Ji amniosul# corionul fiind unic.
Mono(o$ial12 monoamnioti(1 - scindarea ovulului are loc dupI gastrulatie# Kn ziua 6-$2# numai la nivelul plIcii
embrionare# corionul Ji amniosul fiind constituite. Sarcina este predispusI la cel mai mare risc teratogenic.
Mono(o$ial12 monoamnioti(1 (u emeni (on3uati - scindarea - dupI a $2-$* zi de la fecundaDie# la nivelul discului
embrionar - este incompletI rezultMnd gemenii conjugaDi sau malformaDi "monJtri dubli'# alipiDi Kntr-o anumitI regiune cu
pierderea totalI sau segmentarI a individualitItii)
- to$a(opai) alipire Kn regiunea toracicI "cel mai frecvent'
- piopai) alipire Kn regiunea sacralI
- ($aniopai) alipire Kn regiunea cranianI
- xifopai) alipire Kn regiunea xifoidianI
- (efaloto$a(opai
C. Epidemioloie
1. INCIDENA
a' Sa$(ina emela$1) $%6! 2 $%E! din naJteri "$#2-$#75'- frecventa sarcinii multiple diagnosticate ecografic Kn trimestrul I
este aproape dublI faDI de cea observatI la naJtere "fenomen explicat prin avortul unui singur produs de concepDie sau
moartea intrauterinI cu resorbDia unui ou Kn timp ce produsul de concepDie rImas KJi continuI dezvoltarea'-
Sa$(ina emela$1 diziot1) 1!-15 din totalul sarcinilor gemelare-
Sa$(ina emela$1 monoziot1) $%2! naJteri)
- AicorialI# biamnioticI) &!5
- /onocorialI# biamnioticI) 1!5
- /onocorialI# monoamnioticI) $-25
b' )$e(#en0a 'a$(inii multiple "triple# cvadriple# etc.' se micJoreazI geometric# conform regulii >=((I; "$%6
n
')
Sarcina gemelarI - $%6 naJteri N $#$15.
SarcinI triplI - $%6
2
naJteri N !#!2&5
Sarcina cvadriplI - $%6
&
naJteri
Sarcina cvintuplI - $%6
*
naJteri
2. FACTORI FAVORIZANI
Pentru sarcina gemelarI dizigotI)
,asa) neagrI 8 caucazianI 8 asiaticI $%6! - $%$!! -$%$!'
=reditatea "sarcini multiple# Kn special pe linie maternI'
?Irsta maternI 8 & ani
Paritatea maternI 8 1
Falia mare a mamei
Fratamentul pentru sterilitate Ji infertilitate "Kn special prin stimularea ovulaDiei'
Contraceptivele orale Kn prima lunI dupI Kntreruperea lor "prin creJterea secreDiei endogene de 3S>'
D. E#olutie * Compli(a0ii
A#o$t 'pontan "uneori numai al unui produs de concepDie'
Na4te$e p$ematu$1 - la &!-7!5 din gravidele cu sarcini gemelare. Ln evoluDia sarcinii multiple nu se cunoaJte sarcina
prelungitI.
Poli-id$amnio' - $!5 din sarcinile gemelare "creJte riscul de naJtere prematurI# distocii de prezenDaDie# prolabare
de cordon Ji atonie uterinI Kn postpartum'
Pla(ent1 3o' in'e$at1
.TA-,S - de * ori mai frecventI decMt Kn sarcina unicI- Kn 2!-&!5 din sarcinile gemelare
Anemie fe$ip$i#1 maternI prin necesar crescut de 3e faDI de sarcina unicI
/imita$ea ($e4te$ii int$aute$ine fetale "(CI0' Ji p$ematu$itate fetalI
Anomalii (onenitale - de trei ori mai frecvente Kn sarcina gemelarI# Kn special Kn cea monozigotI
Sind$om t$an'fuzo$-t$an'fuzat - entitate patologicI particularI sarcinii gemelare monozigote monocoriale#
biamniotice "$5 din aceste sarcini'. 0nul dintre feDi este transfuzor "anemic# cu (CI0 Ji oligoamnios' Ji celIlalt este
transfuzat "poliglobulie# cardiomegalie# polihidramnios' datoritI OfurtuluiC de sMnge prin anastomozele vasculare arterio-
venoase cotiledonare profunde dintre cele douI circulaDii fetale. /ortalitatea perinatalI este de aproximativ !-6!5.
/oartea in utero a unui fIt induce leziuni viscerale de tip vascular la geamanul supraveDuitor# Kn special neurologice
"15'# digestive si renale "$5'# ca urmare a transferului de tromboblastinI de la fItul mort la cel viu.
E. Diano'ti(
:iagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil# datoritI raritIDii. Cel mai frecvent diagnosticul este o descoperire
ecograficI. =reditatea "sarcini gemelare pe linie maternI' sau antecedentele personale "sarcinile gemelare anterioare'
pot induce suspiciunea diagnosticI.
1. CLINIC
a' 'imptome "valoare diagnosticI mediocrI')
greDuri# vIrsIturi) mai intense# mai precocce Ji se Kntind pe o perioadI mai lungI de gestatie
astenie fizicI mai importantI-
miJcIrile fetale sunt descrise de mamI cu intensitate crescutI
b' in'pe(0ie
volum uterin mai mare decMt cel corespunzItor vMrstei de gestaDie- la termen inaltimea fundului uterin "I30' 8 *!cm-
circumferinta abdominala "C+' 8 $!!cm.
abdomen mare# globulos
vergeturi numeroase
diastaza drepDilor abdominali - constant intMlnitI
cicatrice ombilicalI deplisatI
edeme Ji varice membrelor inferioare - frecvente
c' palpa$e
/anevrele (eopold sunt dificil de efectuat datoritI hiperdistensiei Ji hipertoniei uterine. 3recvent sarcina gemelarI este
asociatI cu polihidramnios# care amplificI tensiunea pereDilor uterini. :iagnosticul este sigur cInd se palpeazI)
P & poli fetali
2 poli fetali dacI)
- au acelaJi nume
- sunt anormal de apropiaDi unul de celIlalt
- sunt foarte depIrtaDi
d' au'(ulta0ia - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre)
perceperea a douI focare distincte de auscultaDie a AC3
AC3 cu ritm Kn patru timpi dacI cele 2 focare se suprapun
e' ta(t #ainal
dehiscenDI precoce a colului uterin
ampliatia precoce a segmentului inferior
identificarea polului fetal prezent la strMmtoarea superioarI
2. PARACLINIC
a' 5n$ei't$a$ea 'imultan1 a dou1 $itmu$i (a$dia(e fetale diferite cu doi captatori fonocardiografici.
b' E(o$afia
investigaDia de elecDie pentru diagnosticul precoce "Q permite aprecierea creJterii fiecIrui fIt si identificarea precoce a
sindromului transfuzor-transfuzat# sau a malformaDiilor fetale'
identificI poziDia feDilor- stabileste relaDia intre feti)
- 3uxtapu'i) I situat intr-un flanc abdominal matern si II celIlalt Kn flancul abdominal opus-
- antepu4i) I situat spre abdomenul mamei iar II spre coloana vertebralI-
- 'up$apu4i) I localizat la fundul uterin si II respectiv la strMmtoarea superioarI.
c' Examenul $adioloi( "rar utilizat astIzi' - numai dupI 2* S+ Ji este util Kn identificarea poziDiei feDilor Kn sarcina
gemelarI.
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
0terul voluminos al sarcinii multiple trebuie# in special# diferentiat de)
a' 6n t$ime't$ul ,)
sarcina molarI "semiologie ecograficH specificH# fHrH activitate cardiacI'
fibrom uterin "FIS pozitiv'
fibrom uterin Ji sarcinI "ecografie'
chist de ovar Ji sarcinI "ecografia vizualizeaza formaDiunea chisticI Ji sacul ovular intrauterin'
b' 6n t$ime't$ul ,,,)
excesul de volum fetal "biometria fetalI - ecografie'
excesul de lichid amniotic "apreciere ecograficI'
). Conduita
:atoritI frecvenDei mai mari# intre sarcinile multiple# a sarcinii gemelare# conduita i se va adresa cu precIdere.
1. ANTEPARTUM
.biective)
p$e#eni$ea na4te$ii p$ematu$e)
- evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale
- adaptarea activitIDii profesionale
- repaus la pat dupI 21 S+
- R-mimetice
- cerclaj al colului
depi'ta$ea intrauterinI a /C,U Ji a anomaliilo$ (onenitale
p$e#eni$ea anemiei - administrarea profilacticI# mamei# de 3e# Ca Ji vitamine# cu doze mai mari cu !5 faDI de
sarcina unicI
2. INTRAPARTUM
;aJterea gemelarI poate fi consideratI Kn general o naJtere normalI dar Kn care fenomenele de acomodare fetalI sunt
mai complexe# cu risc de distocii dinamice Ji mecanice.
3. POSTPARTUM
,isc crescut de atonie uterina
:ificultate maternI Kn asigurarea hrInirii optime a doi gemeni prin alIptare - foarte importantI datoritI frecventei
prematuritIDi.
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE, CU > 2 FEI
IncidenDa este mai micI faDI de sarcinile gemelare# dar problemele sarcinii sunt amplificate odatI cu creJterea numIrului
de feDi suplimentari. .pinia generalI este Kn favoarea terminIrii naJterii prin operaDie cezarianI.
+. P$ono'ti(
Mo$talitatea pe$inatal1 Kn sarcina gemelarI este)
de ori mai mare decMt sarcina cu fIt unic-
semnificativ crescutI Kn cazul sarcinilor monozigotice "2# ori'-
direct proporDionalI cu gradul de prematuritate fetalI Ji indicele de discordanDI al greutIDii Kntre cei doi feDi gemeni.
Mo$talitatea mate$n1 este redusI# iar mo$&iditatea# deJi crescutI comparativ cu sarcina unicI# poate fi diminuatH prin
asistenDa prenatalI de calitate# atitudine adecvatI intra Ji postpartum.