CURS 6

LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE

Dei colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se face
n stadii tardive. Este, deci, posibil i important depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaii de sntate
public nu numai prin severitatea / incidena patologiei, ci i prin ncadrare, n prezent, a cancerului de col n categoria
bolilor cu transmitere sexual ! datorit implicrii "P# $"uman Papiloma #irus% n etiologia bolii.
A. Oncogeneza - Factori favorizani
1. VIRALI
"P# cu risc crescut& '(, '), *' $risc sczut& (, '', +*%
,-# $citomegalovirus%
. /erpes simplex 0 $cofactor, nu este direct carcinogen%
2. IMUNITARI
"1#
tratament imunosupresiv $citostatice, cortizonice, imunosupresoare%
HORMONALI
estrogeni
. No!enc"at#ra
-odificrile displazice ale epiteliului pavimentos $anomalii de structur i atipii celulare% p2n la stadiul de ,13 $carcinom
in situ% sunt grupate dup diverse sisteme, cu semnificaie diagnostic, prognostic i terapeutic&
CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART, 1968
,14 ' 5 modificri la nivelul 6 profunde a epiteliului
,14 0 5 modificri p2n la 6 medie a epiteliului
,14 * ! modificri pe tot grosimea epiteliului, inclusiv ,13
BETHESDA (1989)
78 5 317 $lo9 grade s:uamous intraepit/elial lesions% leziune de grad sczut, corespunde ,14 ' i leziunilor "P#
"8 5 317 $/ig/ grade s:uamous intraepitelial lesions% ! grad sczut, corespunde ,14 0 i ,14 *
C. Evo"#ie
regresie
persisten
agravare
FACTORI DE RISC
Parteneri multipli
;emei cstorite cu un brbat care a avut o soie $partener% bolnav de cancer de col $se presupune existena unui
agent oncogen n sperma%.
Debutul precoce al vieii sexuale& < '(!'= ani $epiteliu cervical imatur%.
>li factori& fumatul? nivel socio!economic sczut? carene vitaminice $>, ,%
$. Eta%e &iagno'tice
1. FROTIU CITOLOGIC BABEPAPANICOLAU
prelevare de frotiuri de la nivelul exo! i endocolului care sunt fixate imediat i colorate $coloraia Papanicolau%.
C"a'ificarea froti#ri"or
tip 1& lipsa atipiilor
tip 11& atipii, fr semne de malignitate
tip 111& atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident
tip 1#& celule cu mare probabilitate malign
tip #& citologie sigur malign
A'%ecte cito"ogice care '#gereaz( infecia c# )PV.
existena @oilocitelor $celule cu /alou perinuclear clar%&
citoplasm spre periferie
nucleu mrit /ipercrom, contur neregulat
mai muli nuclei
Examenul citologic reprezint !eto&a &e 'creening in depistarea precoce al cancerului de col uterin.
>vantaAe&
,ost redus
;iabilitate
>cceptabilitate
3e practica la femeile care au nceput viata sexuala sau la cele B ') ani
Daca nu exist leziuni suspecte examenul citologic se practic annual $dup * frotiuri normale, frecvena poate fi rrit%?
pentru femeile cu risc crescut, examenul rm2ne anual.
;rotiuri tip 111 ! repetarea examenului dup tratament $n special antiinflamator / tratarea colpitelor specifice%? dac
persist ! coposcopie
;rotiuri tip 1# ! se trece la etapa a 11!a de investigare& colposcopie / biopsie&
2. TEST L!HMSCHILLER
Ceprezint bandiAonorea colului cu o soluie iod!iodurat $7ugol%. Epiteliul normal exocervical se va colora brun!cafeniu
$celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul%. 7ipsa colorrii $zone iod!negative% identific arii suspecte unde,
datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de glicogen sunt reduse. Din aceste zone suspecte se va preleva
biopsie $c/iar n imposibilitatea colposcopiei%.
". COLPOSCOPIE
Ceprezint vizualizarea colului cu un sistem optic care mrete de 'D!+D ori &
etapa 1& examinare direct
etapa 11& examinare dup badiAonaA cu acid acetic *!EF.
etapa 111& examinare dup badiAonaA cu soluie 7ugol.
A'%ecte co"%o'co%ice nor!a"e&
e%ite"i# 'c#a!o' %"#ri'tratificat ! la nivelul exocolului
e%ite"i# ci"in&ric $columnar% ! la nivelul endocolului
zona &e tran'for!are $Aonciunea scuamo!cilindric% 5 la nivelul exocolului sau n interiorul canalului cervical
$menopauz, pubertate ! Aonciunea nu se vizualizeaz%
!eta%"azie ! capacitatea Gcelulelor de rezervH $la nivelul zonei de transformare% de a se evolua, n funcie de
necesiti, n celule epiteliale pluristrastificate sau n celule ale epiteliului cilindric unistratificat.
A'%ecte co"%o'co%ice anor!a"e
Iona de transformare atipic 5 cu leziuni displazice.
Epiteliul aceto!alb ! dup badiAonarea cu acid!acetic *F.
Punctaia 5 capilarele apar ca nite puncte de culoare roie
-ozaicul 5 linii ntretiate de culoare roie
"iperc/eratoz 5 formaiuni albe, supradenivelate, vizibile i cu oc/iul liber $numit, n trecut, leucoplazie%.
#ascularizaia anormal 5 vase Gn tirbuonH cu calibru neregulat care i sc/imb brusc direcia.
A'%ecte co"%o'co%ice care '#gereaz( infecia c# )PV& epiteliul aceto!alb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic
A'%ecte co"%o'co%ice ce '#gereaz( cancer#" invaziv $depirea membranei bazale%& vase atipice, proeminene
nodulare
#. BIOPSIE
Preferabil 5 intit, sub colposcop, din zonele suspecte
Conizaia $conbiopsia% ! n situaia n care Aonciunea scuamo!cilindric este pofund n canalul cervical / nu se
vizualizeaz? const n excizia leziunii de la nivelul exocolului p2n la esutul sntos, incluz2nd i canalul cervical? poate
fi realizat cu bisturiul sau cu ans diatermica $electrorezecie%.
E. *rata!ent
Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser ! numai n condiiile n care leziunile depistate citologic i
colposcopic nu sunt suspecte.
,onizaia / electrorezecia ! implic i studiul anatomo patologic prin prelevarea de probe de la nivelul exocolului,
Aonciunii scuamo!cilindrice i endocolului.
II. CANCERUL $E COL CLINIC +ANIFES*
Jcup locul 11 n ara noastr dup cancerul de s2n la femei.
A. E%i&e!io"ogie
v2rsta medie +E ani
tendina de cretere spre v2rste mai tinere
FACTORI DE RISC
debut precoce al vieii sexuale
parteneri multipli
prostituate
vrst t2nr la prima sarcin
multiparitate
factorii de risc ai leziunilor precanceroase
. Etio%atogenie
necunoscut
implicarea "P#
rolul spermei $existena unui agent cancerigen n sperm%
"1#, tratament cu citostatice i imunosupresoare
leziunea debuteaz la nivelul Aonciunii scuamocilindrice, trec2nd prin fazele ,14 ' ! ,14* $care include i ,13% i apoi
cancer clinic manifest, ntr!un interval de =!'D ani
C. Evo"#ie , Pro%agare
1. LOCAL$
din aproape n aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi $cu obstrucia ureterelor, vezic, rect%.
2. LIMFATIC$
staii ganglionare implicate&
a. 'taia I&
gg. iliaci externi $n special gg. obturator ! 7eveuf!8oddard%
gg. /ipogastrici $n special ,unKo!-arcile ! la bifurcaia venei iliace comune%
gg. 7ucas!,/ampionniKre 5 ncruciarea ureterului cu artera uterin $inconstant%
b. 'taia II&
gg. iliaci primitivi
gg. promontorieni
gg latero!sacrai
c. 'taia III& extrapelvin& gg. aortici, pericavi
". HEMATOGEN$
pulmon i oase $corpuri vertebrale% n stadii tardive ale bolii
$. Anato!ie %ato"ogic(
1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos 5 exocervical%&
c/eratinizat 5 prognostic favorabil
nec/eratinizat, cu celule mici 5 prognostic mai puin favorabil
nec/eratinizat, cu celule mari 5 prognostic intermediar
2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro!cubic 5 endocol%? prognostic mai prost i invazie limfatic mai frecventa.
a% for!e %ri!itive-
adenocarcinom endocervical endometrial
adenocarcinom cu celule clare
adenocarcinom adenoid c/istic
adenocarcinom scuamos
b% for!e !eta'tazate ! n cancerul&
endometrial
ovarian
mamar
intestinal
". GRADDING CELULAR
8' 5 tumoare bine delimitat 5 pronostic bun
80 5 tumoare moderat difereniat
8* 5 slab difereniat 5 pronostic slab
E. $iagno'tic
1. SIMPTOME
asimptomatic mult timp
leucoree murdar, ur2t mirositoare $pete stricat%, galben!verzuie $se poate asocia cu tric/omoniaz vaginal%
s2ngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal
durere 5 semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii
tenesme vezicale sau rectale 5 tardiv
2. E%. GINECOLOGIC
E.a!en c# va"ve- leucoree . s2ngerare, col cu leziuni proliferative $exo! sau endofitice%, vegetante, ulcerate, leziuni
s2nger2nde la atingere.
*act vagina"
consistena colului
consistena i mrimea uterului
infiltrarea pereilor vaginali $cartonati%
*act recta" ! infiltrarea parametrelor $rol n stadializare%
$e%i'tare %recoce&
screening 5 citologie Papanicolaou
test 7L/m 3c/iller, colposcopie, biopsie cervical, c/iuretaA biopsic fracionat $endocol M cavitate uterin%, ecografie
". PARACLINIC BILAN& DE E%TENSIE
radiografie pulmonar
urografie
cistoscopie
irigografie
rectoscopie
,N, C-4
#. CLASIFICARE STADIAL$
'ta&i#" / 5 ,13 $neoplazia nu depete membrana bazal%
'ta&i#" I 5 carcinom limitat la col&
- I A 5 diagnostic /istologic, leziunea nu se vizualizeaz cu oc/iul liber si const n distrugerea membranei bazale
i invazie spre corion&
- 1 > ' 5<*mm
- 1 > 0 5 B *!Emm
- I 5 leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion B Ecm
'ta&i#" II 5 carcinom n afara colului
- II A 5 extins la vagin, 0/* superioare
- II 5 extins n parametre $Auxtauterin%, fara a aAunge la peretele excavaiei
'ta&i#" III 5 evoluie extracervical, intrapelvin
- III A 5 vagin n totalitate $inclusiv '/* inferioara%
- III 5 parametru n totalitate $p2n la peretele excavaiei% sau rinic/i mut funcional / /idronefroz
'ta&i#" IV extinderea n afara pelvisului
- IV A ! invadarea rect/vezic
- IV ! metastaze la distan
F. *rata!ent
1. RADIOTERAPIE
a0 Ira&iere e.tern(&
Nelecobaltoterapie 5 ,obalt (D
>cceleratori liniari, betatroane $acceleratori de electroni%
Sco%
reducerea tumorii pelvine
sterilizarea '/* externe a parametrelor
aciune asupra gg. limfatici
$oza +DDD!EDDD c8O $8OP8raO? 'c8O P ' Cad%, fracionat pe parcursul a +!Esptm2ni
10 Ira&iere intracavitar(& $curieterapia uterovaginal%
>plicarea intravaginal i endometrial a unor perle de radiu 00(, cesiu '*= sau iridiu 'Q0 ! meninute +)!=0/
De obicei se practica 0 aplicaii la interval de 0 sptm2ni& sterilizeaz tumora i parametrele in 0/* interne
c0 Ira&ierea inter'tiia"( se realizeaz prin implantri de ace de iridiu 'Q0 n masa tumoral cervical
2. CHIRURGIE
n stadiile D!11, cu agresivitatea te/nicii dependent de stadiu
". CHIMIOTERAPIE
n scop paliativ, n cancerele avansate sau recidivate
3c/eme& /idroxiuree, cisplatin, met/otrexat sau misonidazol pentru sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor.
#. INDICA&II TERAPEUTICE IN FUNC&IE DE STADIALITATE
! stadiu D 5 conizaie, amputaie de col / /isterectomie
! stadiu 1 > 5 /isterectomie
! stadiul 1R i 11&
curiterapie 5 pauz +!( sptm2ni
limfadenocolpo/isterectomie total lrgit $extirparea uterului, paracervixului, vaginului ! '/* superioar,
limfadenectomie pelvin% i anexectomie
iradiere extern 5 dup +!( sptm2ni de la intervenie, n funcie de examenul /istopatologic al piesei operatorii
$metastaze ganglionare%
! stadiul 111 i 1#&
iradiere extern
iradiere intracavitar
. c/imioterapie
intervenii c/irurgicale paleative $derivaii urinare sau intestinale, evisceraii pelvine%
2. Progno'tic
Cata supraveuirii la E ani&
1. 'N FUNC&IE DE STADIALITATE
stadiul 1 5 )DF
stadiul 11 5 E)F
stadiul 111 5 *+F
stadiul 1# 5 QF
2. IN FUNC&IE DE INVA(IA GANGLIONARA
fr invazie ganglionara 5 QDF
cu invazie ganglionara este EEF
". V)RSTA
prognostic mai slab pentru femeile tinere? mai ales n cancerul de col asociat cu sarcina
). Cancer#" &e co" a'ociat c# 'arcina
INCIDEN&$
D,D0!D,+F
TRATAMENT
n funcie de&
- stadialitate
- v2rsta gestationala
- >titudinea mamei fa de sarcin
pentru ,13 i microinvazie&
- pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic& naterea prin operaie cezarian, apoi
limfadenocolpo/isterectomie total lrgit
v2rsta gestationala < 0D 3>&
- 1radiere extern 5 dup care apare avortul spontan
- 7a ( sptm2ni dup iradiere 5 limfadenocolpo/isterectomia total lrgit
B 0(!0) 3>
- se poate atepta +!'0 sptm2ni p2n la maturitate fetal& operaie cezarian? dup operaie la + sptm2ni,
iradiere apoi limfadenocolpo/isterectomie total
I. Cancer#" &e 1ont re'tant
$col rmas dup /isterectomie subtotal%
dac leziunea apare la mai puin de * ani de la operaie ea a existat nainte de operaie
tratament n funcie de stadialitate
3. Reci&ive"e cancer#"#i &e co"
supraveuire la ' an de la apariia recidivelor 'D 5 'EF
tratament paleativ& c/imioterapie / radioterapie pelvin